陽光行動-老了醫療誰來顧／「高齡」病體族群 更難投保

商業醫療險跟不上醫療科技進步，導致保單與醫療現場出現落差，不僅民眾的理賠爭議增加，保險公司的醫療險損失率惡化，真正需要醫療保障的高齡者與病體族群，也愈來愈難買到商業保險保障。

政大風管系兼任助理教授、新光人壽副總廖晨旭指出，新藥成本極高，導致商業醫療險損失率一度飆至200%；當保險公司支付的理賠金額遠超過保費收入，將迫使業者不得不調整保費，以維持商保經營的永續性。

而保費提高又將開啟另一個惡性循環：健康族群恐因保費增加而降低投保意願，留下高風險族群持續投保，進一步推升整體理賠成本，形成保險學上的「逆選擇」。

此外，傳統保單多嚴格要求「住院事實」，但現代精準醫療，例如標靶藥物、門診手術等，多可在門診完成，凸顯商業醫療險跟不上醫療科技進步。

癌症希望基金會副執行長嚴必文說，多數醫療險商品仍以過去「住院與手術」為核心設計，保單條款更新速度遠落後醫療科技進展；另外，長年期或終身型保單銷售後，缺乏動態調整機制，保障內容長期固定，未能隨醫療技術與費用結構變化而更新。

嚴必文認為，當保單設計與實際醫療需求脫節，不僅削弱保障功能，也容易造成理賠爭議，現行醫療保險制度亟待調整。

廖晨旭表示，傳統醫療險的精算模型，大多建立在住院率、手術率、平均醫療費用等，也就是「可統計化的大量事件」。但新興醫療科技的特性是：低頻但極高額，例如CAR-T基因治療、客製化癌症疫苗等，可能一次數百萬甚至上千萬元，這對保險公司來說，看到的不是穩定風險，而是動態科技衝擊。