Поздняя дискинезия
Поздняя дискинезия | |
---|---|
МКБ-10 | G24.0 |
МКБ-9 | 333.85 |
OMIM | 272620 |
DiseasesDB | 12909 |
MedlinePlus | 000685 |
eMedicine | neuro/362 |
MeSH | D000071057 |
По́здняя дискинези́я (тарди́вная дискинези́я, ПД) в широком смысле — любые насильственные непроизвольные движения, которые развиваются на фоне чаще всего длительного приёма лекарственных средств, блокирующих дофаминовые рецепторы (нейролептики, метоклопрамид и др.), и стойко сохраняются после отмены препарата по меньшей мере в течение одного месяца[1], а порой нескольких месяцев или лет[2]. Это может быть «хореоподобный» или «хореоатетоидный» гиперкинез, дистония, тик, акатизия, миоклония[1], стереотипии, тремор или их сочетание[3].
В узком смысле под поздней дискинезией понимаются хореоподобные насильственные движения, включающие в себя жевательные и причмокивающие движения губ и языка, гримасничанье из-за поражения мышц лица и рта[4].
Поздняя дискинезия в некоторых случаях бывает необратима, поэтому в борьбе с ней главную роль играют профилактические меры.
Клиника
[править | править код]Чаще всего поздняя дискинезия проявляется насильственными непроизвольными движениями хореоподобного характера, вовлекающими ротовую, лицевую область и язык (так называемый букко-лингво-мастикаторный синдром — щёчно-язычно-жевательный[5]). Характерно незаметное начало в виде едва уловимых движений языком и двигательного беспокойства в периоральной области (зона вокруг рта). В более выраженных случаях отчётливо видны почти постоянные движения языка, губ и нижней челюсти. Эти движения часто принимают характер двигательных автоматизмов (самопроизвольных действий), облизывания, сосания, жевания с чавкающими, причмокивающими, жующими и лакающими движениями, иногда с губными пришлёпывающими звуками, придыханием, покряхтыванием, пыхтением, стоном и другими неартикулированными звуками[5]. Нередки также надувание щёк[6], перекатывание и высовывание языка, более сложные гримасы преимущественно в нижней половине лица. Дискинезии, как правило, могут произвольно подавляться на короткий промежуток времени — например, прекращаться, когда больной подносит пищу ко рту, пока он жуёт, глотает или разговаривает[5].
Кроме того, может возникать блефароспазм, движения бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание[6]; речь при этом прерывистая, наблюдаются придыхания и охриплость голоса[7]. В тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания[6] (дизартрия и дисфагия), возможно развитие выраженной дыхательной недостаточности[3].
Хореоподобный характер дискинезии становится более очевидным, когда она генерализуется: вовлекает не только мышцы лица, но и мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия)[6]. Может наблюдаться поднимание плеч, выпячивание груди[7]. Движения в конечностях могут быть двусторонними (асимметричными или симметричными) либо односторонними. Пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы. У многих пациентов наблюдаются более сложные стереотипные движения: потирание рук, поглаживание головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде, движения пальцев, имитирующие игру на пианино или гитаре, и т. п. Своеобразны изменения ходьбы: причудливость ходьбе придают повторяющиеся хореиформные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг. Останавливаясь, пациент переминается с ноги на ногу или, высоко поднимая ноги, имитирует ходьбу («марш на месте»).[3] Пациенты могут стереотипно приплясывать. Могут наблюдаться гиперкинезы типа жестикуляции, например в виде псевдоэкспрессивных, выразительных движений — «вздымания», «заламывания» рук и др.[7]
Поздняя дискинезия может проявляться в том числе в форме дистонии (поздняя дистония), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия), тремора (поздний тремор). Поздняя дистония и поздняя акатизия представляют собой два наиболее инвалидизирующих варианта поздней дискинезии[1]. Часто перечисленные варианты ПД могут сочетаться друг с другом — эта одна из самых характерных особенностей нейролептических дискинезий. Примерно у трети больных с ПД выявляются лёгкие признаки нейролептического паркинсонизма: гипомимия (бедность мимики, застывшее, маскообразное выражение лица), парадоксально сочетающаяся с дискинезией мышц лица, а также короткий шаркающий шаг и согбенная поза. Чаще всего эти признаки наблюдаются в тех случаях, когда поздняя дискинезия начинается на седьмом или восьмом десятилетии жизни.[3] У пациентов с ПД, как правило, можно выявить неравномерное повышение пластического тонуса мышц с симптомом «зубчатого колеса»[7] (прерывистостью, ступенчатостью движений).
Поздняя миоклония наблюдается редко, обычно имеет постуральный (возникающий при удержании определённой позы) характер, вовлекает верхние конечности, иногда мышцы лица и шейные мышцы. Зачастую она возникает после отмены нейролептика и длится в течение нескольких месяцев. Поздний тремор тоже относится к числу редких форм поздней дискинезии, он представляет собой постурально-кинетическое (возникающее при движении) дрожание или дрожание покоя (при отсутствии других признаков паркинсонизма), может вовлекать одну из конечностей, но бывает и генерализованным (распространяющимся на всё тело). Как правило, возникает на фоне приёма нейролептика, однако усиливается после его отмены.[3]
Симптомы поздней дискинезии исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых пациентов симптоматика усиливается в состоянии волнения и в психотравмирующих ситуациях[8].
В большинстве случаев симптомы поздней дискинезии не прогрессируют и проявляются достаточно умеренно, однако у некоторых пациентов они могут быть настолько выражены, что это приводит к инвалидизации больного[8]. При тяжёлой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приёма пищи, артикуляции, передвижения и дыхания[9].
Помимо неврологических изменений, стойкие изменения при поздней дискинезии возникают и в психической сфере: их совокупность описана как проявления психофармакотоксической энцефалопатии (И. Я. Гурович, Э. П. Флейс, 1969). Эти изменения характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, замедлением интеллектуальных процессов[10], аспонтанностью, снижением побуждений. У некоторых пациентов наблюдаются признаки персеверации мышления с монотонной, торпидной назойливостью. Проявляется также эмоциональная неустойчивость в сочетании с психической гиперестезией. Легко, по малейшему поводу могут возникать вспышки волнения, тревожного беспокойства с резким усилением неврологических проявлений поздней дискинезии. При этом возникает ажитация, речь становится маловнятной, смазанной, пациенты хотят что-то произнести и не могут, тяжело дышат, ритм дыхания нарушен. Иногда эти состояния внешне похожи на раптоидные[прим 1]: тревожное суетливое возбуждение, при котором больные бесцельно топчутся на месте, с «перехватыванием» дыхания, невозможностью отвечать на вопросы. Тревога быстро угасает, если пациентов оставить в покое, и они вновь возвращаются к прежнему пассивному состоянию[7].
При поздней дискинезии происходит выраженное ухудшение когнитивных функций[7][11]. Во всех случаях у пациентов наблюдаются расстройства памяти и внимания (что обнаруживается и при поведении психологического обследования), отмечается некоторое затруднение осмысления, иногда бестолковость. Интеллектуальное снижение более заметно при обилии неврологических проявлений поздней дискинезии, при этом доминируют отвлекаемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость внимания. У части пациентов с ПД присутствует замедление темпа психических процессов и их инертность, иногда аспонтанность и непродуктивность мышления[7].
Кроме того, может наблюдаться «истеризация» психики с психогенным усилением симптомов ПД в присутствии медперсонала. Истероподобные черты у лиц с поздней дискинезией не удаётся связать с преморбидными особенностями личности пациента; по-видимому, они представляют собой не результат усиления преморбидных свойств личности, а новое качество, возникшее одновременно с другими неврологическими и психическими проявлениями ПД[7].
Хотя выраженная тревога у пациентов с поздней дискинезией наиболее часто проявляется на этапе сразу после отмены нейролептиков, тревожная окраска настроения иногда сохраняется годами. Отношение больных к имеющимся у них дискинезиям также разнообразно: у некоторых пациентов дискинезии сопровождаются мучительным ощущением в теле (в том числе конечностях), пациенты фиксированы на них, постоянно просят о помощи, другие пациенты, напротив, обычно не замечают нарушений моторики, подобно пациентам с хореей Гентингтона[7].
Язык | волнообразные (червеобразные) движения — ранний признак поздней дискинезии скручивание заметающие движения при закрытом рте (симптом «конфеты во рту») неравномерные отрывистые протрузионные движения (симптом «мухоловки») искажение произвольных протрузионных движений, принимающих вид «тромбонных» |
Губы | сморщивание выпячивание (включая симптом «заячьей губы») втягивание, пыхтение причмокивание латеральная ретракция (симптом «трензеля») |
Челюсть | открывание рта стискивание челюстей (тризм) скрежетание зубами (бруксизм) передняя латеральная протрузия |
Выражение лица | гримасничанье блефароклонус блефароспазм нерегулярное поднятие бровей нахмуривание |
Наклоны шеи (кинетические, конвульсивные или статические) |
антероколлис (вниз с приведением подбородка) ретроколлис (запрокидывание головы кзади) латероколлис (наклон к плечу) тортиколлис (ротация головы к плечу) |
Туловище | унилатеральная дистония (боковой наклон туловища — синдром «Пизанской башни») спинальная гиперэкстензия аксиальный гиперкинез («копуляционные» движения) |
Верхние конечности | тики в плечах гиперпронация хореоатетоидные движения отдельных пальцев и всех кистей |
Нижние конечности | «беспокойные ноги» движения большими пальцами (вывернутые пальцы) ротация в колене выворачивание стопы наружу/внутрь топающие движения ногами |
Ротоглотка | дисфагия |
Диафрагма/межрёберные мышцы | нерегулярное дыхание |
Осложнения
[править | править код]Развитие поздней дискинезии может сопровождаться возникновением у пациентов как физических, так и психосоциальных осложнений. К физическим осложнениям относятся:
- прикусы языка, губ, слизистой щёк, разрушение зубов[3], травматическая язва или инфицирование языка, губ, щёк[13]
- приглушённая, порой невнятная речь[13]
- расстройства глотания[13] с нарушением питания, риском аспирации (проникновения желудочного содержимого в дыхательные пути)[3]
- респираторные расстройства в виде нарушения скорости, глубины и ритма дыхания, сопровождаемые рефлективным хрюканьем, фырканьем, затруднённым дыханием[13], обструкция верхних дыхательных путей[3]
- в тяжёлых случаях — частая рвота, аэрофагия, сокращение и растяжение мышц брюшной стенки[13]
- потеря веса — редкое осложнение тяжёлых дискинезий[13]
- склонность к падениям, травмам в результате нарушения походки[13]
Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия[13], а также риск суицида[14].
Распространённость
[править | править код]По данным одного из исследований (1995 год), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма классических (т. н. типичных) нейролептиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60 %, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11 %. Риск развития ПД у пациентов пожилого возраста высок даже при относительно непродолжительном лечении низкими дозами классических нейролептиков.[15]
Систематизированный обзор 2004 года показал, что при лечении атипичными нейролептиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0 % у детей, 0,8 % у взрослых, 6,8 % в смешанных группах взрослого и пожилого населения, 5,3 % у пациентов возрасте 54 лет и старше, а при лечении типичным антипсихотиком галоперидолом — 5,4 % у взрослых. Результаты 11 исследований подтверждают, что антипсихотики второго поколения (атипичные) несут меньший риск развития дискинезии, хотя отмечается, что в сравнительных исследованиях использовались относительно высокие дозы галоперидола.[16]
Кумулятивная оценка, проведённая в исследовании Quinn и соавторов (2001), показала, что распространённость поздних экстрапирамидных расстройств на протяжении жизни может приближаться к 100 % для групп пациентов, получающих длительную многолетнюю терапию типичными антипсихотиками[12].
Течение заболевания
[править | править код]Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1—3 месяцев терапии[1]. Иногда она проявляется вскоре (через несколько дней или недель)[3] после отмены антипсихотика, способного до некоторого момента «маскировать» её проявления[1]; отмена антипсихотика может также приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или появлению новых дискинетических симптомов[2]. По данным D. Jeste и R. Wyatt (1982), через 3 месяца после отмены препарата у 36,5 % больных с дискинезией отмечается выздоровление: отмена сначала приводит к усилению дискинезии, которая, достигнув пика интенсивности в течение 1—2 недель, затем постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Таким образом, выделяют обратимую и необратимую, или персистирующую, позднюю дискинезию[2].
Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии. Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести симптомов ПД.[3]
Для поздней дискинезии характерны следующие особенности[2]:
- симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены;
- симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы;
- холинолитические препараты не облегчают состояние пациентов и часто ухудшают проявления поздней дискинезии.
Факторы риска и причины
[править | править код]К факторам риска развития поздней дискинезии относятся:
- наличие острых экстрапирамидных расстройств[12][17]
- женский пол[17]
- пожилой возраст[12][17]
- детский возраст[18]
- предшествующие началу терапии заболевания ЦНС[7][17] (менингоэнцефалит в анамнезе, арахноидит, черепно-мозговая травма, церебральный атеросклероз и т. п.[7])
- болезнь Паркинсона в семейном анамнезе[12]
- аффективные нарушения[17] (особенно депрессия[19])
- выраженные когнитивные нарушения[3]
- задержка умственного развития[20]
- постменопауза[19]
- сахарный диабет[19]
- высокая доза антипсихотика[2][12]
- большая длительность нейролептической терапии[2][12]
- «лекарственные каникулы» (прерывистая терапия антипсихотиком)[2]
- длительное применение холинолитиков вместе с антипсихотиками[2]
- злоупотребление алкоголем[2]
- курение[13]
- проведение электросудорожной терапии[21]
Метоклопрамид (препарат, используемый для лечения желудочно-кишечных расстройств), как и нейролептики, нередко может вызывать позднюю дискинезию, в большом проценте случаев сохраняющуюся у пациентов длительное время после отмены этого лекарственного средства[13]. Иногда поздняя дискинезия может развиваться даже вследствие применения антидепрессантов, в том числе и антидепрессантов современных поколений[22]: отмечены случаи возникновения ПД вследствие приёма пароксетина[12], флуоксетина[3][12], кломипрамина, амоксапина[англ.], доксепина[3]. В редких случаях позднюю дискинезию вызывает также приём фенитоина, препаратов лития, дифенгидрамина (димедрола)[3].
Особенности принимаемого антипсихотика
[править | править код]Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (в особенности сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D2-рецепторам в стриатуме[2], таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже[10]. Наблюдения в течение года показали, что риск возникновения поздней дискинезии при применении атипичного антипсихотика оланзапина в 17 раз меньше, чем при применении галоперидола.[17] Поздняя дискинезия отмечалась при приёме всех доступных типичных антипсихотиков.[23]
Высказывается также (на основе некоторых данных) мнение, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков снижается значительно меньше, чем предполагалось ранее: разница, возможно, лишь в два-три раза по сравнению с приёмом классических нейролептиков или даже менее. Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (то есть таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D2-рецепторам, например неулептил, тиоридазин). Рисперидон и его активный метаболит палиперидон (инвега) в больши́х дозах могут обладать высоким риском поздней дискинезии, в то же время этот риск невелик при приёме клозапина и, вероятно, кветиапина и арипипразола.[24]
Патогенез
[править | править код]Патогенез поздней дискинезии остаётся неясным, однако, согласно традиционным представлениям, в основе её предположительно лежит компенсаторное увеличение числа дофаминовых рецепторов и развитие гиперчувствительности D1-рецепторов в стриатуме вследствие продолжительной блокады рецепторов дофамина нейролептиками[4]. Гиперчувствительность D1-рецепторов приводит к усилению активности так называемого «прямого пути», который следует от стриатума непосредственно к выходным структурам базальных ганглиев (медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части чёрной субстанции) и далее через таламус к коре, в норме облегчая адекватные в данный момент движения, инициированные в премоторной коре. Альтернативное или дополняющее объяснение — дисфункция ГАМК-ергических нейронов в стриатуме и снижение активности берущего от них начало «непрямого пути», который следует от стриатума к выходным структурам базальных ганглиев через латеральный сегмент бледного шара и субталамическое ядро и в норме приводит к торможению неадекватных движений. Важную патогенетическую роль, возможно, играет также окислительный стресс, индуцируемый нейролептиками[1][6].
Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы. Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности. Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме[13]. В результате блокады дофаминовых рецепторов может усиливаться высвобождение глутамата, который в высокой дозе способен оказывать токсическое действие на клетки-мишени (в частности ГАМКергические стриарные нейроны)[3].
Предполагают также, что одним из основных факторов, которые способствуют повреждению нейронов базальных ганглиев при длительном приёме нейролептиков, является индуцируемый ими окислительный стресс — резкое увеличение продукции свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающее возможности антиоксидантной защиты организма. Благодаря своей липофильности нейролептики могут встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм клеток; вызывать дисфункцию митохондрий и усиливать продукцию активных форм кислорода, запускающих структурные и функциональные изменения в нейронах[3].
Диагностика
[править | править код]Критерии DSM-IV
[править | править код]Диагноз нейролептической поздней дискинезии устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:
- А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролептиков.
- В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:
- хореиформные движения;
- атетоидные[прим 2] движения;
- ритмические движения (стереотипии).
- С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены депо-нейролептиков.
- D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
- E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа, бромокриптин).
- F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии).[10]
Дифференциальная диагностика
[править | править код]Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.[20]
- Неврологические расстройства
- Болезнь Вильсона[20].
- Болезнь Хантингтона[20].
- Новообразования мозга[20].
- Синдром Фара (Fahr)[20].
- Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, оромандибулярную дистонию[прим 3], лицевые тики)[20].
- Синдром Мейжа[прим 4] (Meige)[20].
- Торсионная дистония[20].
- Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы[20].
- Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства
- Антидепрессанты[20].
- Литий[20].
- Антихолинергические средства[20].
- Фенитоин[20].
- L-допа и агонисты дофамина[20].
- Амфетамины и родственные им стимуляторы[20].
- Магний и другие тяжёлые металлы[20].
- Оральные контрацептивы[5].
- Алкоголь[5].
- Соматические заболевания
(Необходимость дифференциального диагноза возникает в тяжёлых случаях — при генерализованных движениях)
Важно отличать букко-лингво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от «синдрома кролика»[прим 5] и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии». «Синдром кролика» является разновидностью нейролептического паркинсонизма и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика. «Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными стереотипиями, хореоподобным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика. Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает).[3]
Лечение и профилактика
[править | править код]Лечение поздней дискинезии затруднительно[4], те или иные меры зачастую не приводят к положительному результату[12]. Поэтому следует акцентировать внимание на её профилактике, которая включает в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии[4]. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны[20][24][25].
Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения[24][26]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать классические нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии. Кроме того, следует избегать длительного применения классических нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.[20] Осторожность следует соблюдать при применении нейролептиков у пациентов, у которых наблюдается склонность к развитию острых экстрапирамидных гиперкинезов (острой дистонии, акатизии)[7].
При необходимости использовать нейролептики следует применять наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы[24][25], особенно в пожилом возрасте[24]. Следует, если возможно, назначать атипичные нейролептики, а не классические[27].
Перед началом терапии нейролептиками необходимо обследовать пациентов на предмет наличия дискинезий, затем обследовать каждые 6 месяцев либо же при изменении дозы, а также при возникновении подозрительных движений[23]. При обследовании желательно использовать стандартизированные оценочные шкалы непроизвольных патологических движений[25].
В случае развития поздней дискинезии необходимо предпринять один из следующих вариантов:
- отменить нейролептик;
- уменьшить дозу;
- заменить его каким-либо другим нейролептиком, с которым связан меньший риск поздней дискинезии[4][26] (атипичные нейролептики: оланзапин, кветиапин, клозапин и т. п.[1] — или производные бензамида: сульпирид, тиаприд[3]).
Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений. Чем моложе пациент и чем короче был курс лечения нейролептиком, вызвавшим дискинезию, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.[1]
У тех больных с поздней дискинезией, чьё состояние не позволяет продолжать приём антипсихотиков, эффективное ослабление как двигательных, так и психотических симптомов возможно при применении лития, карбамазепина или бензодиазепинов[25].
Иногда отмена нейролептика провоцирует усиление дискинезии. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приёма в той же дозе шансы на улучшение состояния значительно уменьшаются.[1]
Следует отметить, что в целом резкая отмена антипсихотика обычно не рекомендуется: желательно постепенное снижение дозы во избежание риска синдрома отмены или обострения психической симптоматики, для терапии которой был назначен нейролептик.[28] Постепенное снижение дозы некоторые авторы рекомендуют и при поздней дискинезии.[29]
Лечение. Мнения представителей мировой медицины
[править | править код]Согласно заключению ряда исследователей, систематически оценивавших различные варианты исходов при поздней дискинезии, в настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения этого расстройства[12].
Для лечения поздней дискинезии в США одобрен валбеназин, эффективность которого была доказана в клинических испытаниях, прошедших с участием 234 пациентов. По сравнению с плацебо валбеназин, применявшийся в течение 6 недель, значительно снизил выраженность дискинезии. Однако этот препарат может вызывать серьёзные побочные эффекты, включая сонливость, проблемы с сердечным ритмом (удлинение интервала QT)[30]. Также есть данные о пользе при поздней дискинезии другого препарата со сходным действием — тетрабеназина, побочными эффектами которого являются депрессия, паркинсонизм и сонливость[31]. Дейтированная форма тетрабеназина — деутетрабеназин[англ.] — является вторым препаратом, одобренным для лечения поздней дискинезии[32].
В руководстве, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией в 2004 году, отмечается, что позднюю дискинезию пытались лечить множеством препаратов, обычно безуспешно: в небольших клинических испытаниях исследовали бензодиазепины, антихолинергические средства, антагонисты кальция, стимуляторы ГАМК-рецепторов, незаменимые жирные кислоты, эстрогены и инсулин, но ни одно из этих средств не оказало влияния на течение поздней дискинезии[19].
Кохрановские обзоры не выявили доказательств в пользу антагонистов кальция[33], витамина Е[34], средств, усиливающих холинергическую передачу[35], применения[36][37] либо отмены антихолинергических средств[36], применения ботулинического токсина, эндорфина, жирных кислот, инсулина, лития, налоксона, эстрогенов, пирацетама, триптофана, нейрохирургии, электросудорожной терапии[38]. Отмечается, что необходимы дальнейшие исследования действия этих лекарственных средств при ПД. Не обнаружено также достаточных доказательств в пользу бензодиазепинов[39] и агонистов ГАМК (вальпроат натрия, баклофен и др.)[40].
Систематизированный обзор и мета-анализ, результаты которого были опубликованы в журнале Schizophrenia Research[англ.] (1999), показал эффективность леводопы, оксипертина[англ.], вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е и в то же время продемонстрировал неэффективность баклофена, диазепама и деанола.[41]
По данным на 1997 год (Schizophrenia Bulletin), отмечается слабый эффект клозапина, который тем не менее, видимо, может быть действительно эффективен при длительном лечении. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина[42]. Позднее в Schizophrenia Bulletin отмечалось, что риск агранулоцитоза, смертельно опасного осложнения, характерный для клозапина, существенно ограничивает применение этого препарата в лечении ПД: он должен использоваться только при тяжёлой поздней дискинезии (в особенности — поздней дистонии)[13].
Есть данные о возможной эффективности мелатонина, высоких доз витаминов, а также различных антиоксидантов как средства профилактики и лечения поздней дискинезии. Необходимы дальнейшие исследования, однако исследования показали, что при приёме этих препаратов поздняя дискинезия у лиц, принимающих нейролептики, развивается значительно реже[43].
В рекомендациях Американской академии неврологии[англ.] сделан вывод о том, что при лечении поздней дискинезии, вероятно, полезен экстракт гинкго билоба; однако данные, подтверждающие это, ограничены стационарными пациентами с шизофренией[44].
Существуют данные о возможности лечения поздней дискинезии методом поведенческой психотерапии: проводились исследования такого рода, причём, в отличие от фармакологического и нейрохирургического лечения, поведенческая терапия характеризуется отсутствием риска значительных побочных эффектов[45].
Лечение. Мнения российских медиков
[править | править код]По утверждениям, содержащимся в публикациях российских авторов, симптоматическая терапия должна зависеть от типа гиперкинеза:
- При хореоподобном гиперкинезе (а также при стереотипиях[3]) нужно отменить холинолитики, которые могут в этом случае усугублять проявления дискинезии[1]. Некоторые авторы утверждают, что при данном типе дискинезии необходимо:
- В первую очередь назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу: клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин.[1]
- Возможно, также назначить эффективные в ряде случаев центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид или оланзапин.[1]
- В резистентных случаях — карбамазепин, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препараты магния, клонидин[1]; иногда улучшения можно добиться с помощью эстрогенов, налоксона, препаратов магния, папаверина, антисеротониновых средств (ципрогептадина[англ.]), опиатов, глицина и др.[3]
- Также у отдельных пациентов удавалось добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин[англ.]), меклофеноксата (ацефен).[1]
- При поздней дистонии холинолитики могут быть, напротив, полезны — наряду с симпатолитиками, клоназепамом, клозапином[1], баклофеном и инъекциями ботулотоксина[3]. При поздней акатизии наиболее эффективными могут быть бета-блокаторы, резерпин[1] и клозапин[3]. При поздней миоклонии — клоназепам, вальпроат натрия, при поздних тиках — нейролептики и клонидин, при позднем треморе — резерпин, бета-блокаторы (пропранолол) и бензодиазепины (клоназепам)[3].
В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности российские авторы советуют включать в схему терапии препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и т. п.), методы общеукрепляющей терапии и физиотерапии[6][10].
Указывается, что некоторого уменьшения выраженности дискинезий можно добиться при применении акинетона внутримышечно или внутривенно, применения лития, лецитина, физостигмина[6], амантадина сульфата, клоназепама[2]. Рекомендуется и использование при поздней дискинезии таких нейролептиков, как тиоридазин, клозапин, в низких дозах[10]. Некоторые авторы рекомендуют использование метилдопы, антидепрессанта кароксазона[англ.], витаминов группы B[46], тиаприда, дексетимида[47].
Учитывая участие окислительного стресса в патогенезе дискинезии, в комплексное лечение советуют включать антиокислительные препараты: витамин Е и другие антиоксиданты[4][6].
Особые трудности могут возникнуть при комбинации ПД с паркинсонизмом: антидискинетические средства (нейролептики, резерпин) могут усиливать паркинсонизм, антипаркинсонические (в частности, холинолики) — усиливать дискинезию. В этих случаях рекомендуют искать компромисс, в первую очередь воздействуя на более выраженное расстройство, приносящее пациенту наибольшие неудобства[3].
См. также
[править | править код]- Нейролептические экстрапирамидные расстройства
- Острая дистония
- Акатизия
- Нейролептический дефицитарный синдром
- Синдром отмены антипсихотиков
- Нейролептическая депрессия
Сноски
[править | править код]- Примечания
- ↑ Под раптусом в психиатрии понимают приступы острого, исступлённого возбуждения, обусловленного сильным аффектом (тоски, страха).
- ↑ Атетоз — экстрапирамидное расстройство, проявляющееся постоянными медленными червеобразными движениями в дистальных отделах конечностей, шее, языке, мышцах лица.
- ↑ Дистония мышц рта, языка, диафрагмы рта, щёк, жевательных, шейных и дыхательных мышц.
- ↑ Синдром Мейжа (краниальная дистония) — идиопатический вариант дистонии; проявляется сочетанием блефароспазма с оромандибулярной дистонией, иногда с вовлечением мышц шеи.
- ↑ Тремор, охватывающий только околоротовую часть лица и напоминающий жующие движения у кролика.
- Источники
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Шток В. Н., Левин О. С. Лекарственные экстрапирамидные расстройства // В мире лекарств. — 2000. — № 2. Архивировано 19 января 2008 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Фёдорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006. Архивировано 14 октября 2011 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Рыженко И. М. «Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств» Архивная копия от 2 сентября 2017 на Wayback Machine // Провизор, 2003, № 15.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. — Москва: Эйдос Медиа, 2002. — 832 с. — 5000 экз. — ISBN 5-94501-008-1.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Плотникова Е.В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 192—199.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Фармакотерапия психических заболеваний: монография / Г.Я. Авруцкий, И.Я. Гурович, В.В. Громова. — М. : Медицина, 1974. — 472 с.
- ↑ 1 2 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
- ↑ Экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия при шизофрении (результаты трёхлетнего европейского исследования исходов у амбулаторных больных шизофренией). Реферат // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6. Архивировано 6 октября 2012 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 6. Архивировано 8 декабря 2012 года.
- ↑ Wu JQ, Chen DC, Xiu MH, Tan YL, Yang FD, Kosten TR, Zhang XY. Tardive dyskinesia is associated with greater cognitive impairment in schizophrenia : [арх. 24 октября 2018] // Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. — 2013.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ястребов Д.В. Экстрапирамидные расстройства, осложняющие проведение терапии антипсихотическими препаратами (современное понимание вопросов клиники, патогенеза и коррекции) // Психиатрия и психофармакотерапия. — Т. 15, № 1. Архивировано 2 августа 2014 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jeste D.V., Caligiuri M.P. Tardive dyskinesia (неопр.) // Schizophr Bull. — 1993. — Т. 19, № 2. — С. 303—315. — PMID 8100643. Архивировано 14 июля 2012 года.
- ↑ Jeste DV. Tardive dyskinesia rates with atypical antipsychotics in older adults // J Clin Psychiatry. — 2004. — Т. 65 Suppl 9. — С. 21—4. — PMID 15189108. Архивировано 4 марта 2016 года.
- ↑ Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS et al. Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients // Arch Gen Psychiatry. — 1995 Sep. — Т. 52, № 9. — С. 756—765. — PMID 7654127.
- ↑ Correll C.U., Leucht S., Kane J.M. Lower Risk for Tardive Dyskinesia Associated With Second-Generation Antipsychotics: A Systematic Review of 1-Year Studies (англ.) // The American Journal of Psychiatry : journal. — 2004. — Vol. 161, no. 3. — P. 414—425. — doi:10.1176/appi.ajp.161.3.414. — PMID 14992963. Архивировано 23 февраля 2012 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Цыганков Б. Д., Агасарян Э. Г. (2006) «Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов» Архивная копия от 21 сентября 2013 на Wayback Machine. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: 9.
- ↑ Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.
- ↑ 1 2 3 4 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112. Архивировано 25 сентября 2013 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6. Архивировано 15 августа 2012 года.
- ↑ Сольтц Б., Маргарет Дж. и др. Побочные эффекты антипсихотических лекарств: как избежать или свести к минимуму их проявления у пожилых больных? // Международный медицинский журнал. — 2000. — № 5. Архивировано 8 декабря 2011 года.
- ↑ Dubovsky S.L., Thomas M. Tardive dyskinesia associated with fluoxetine (неопр.) // Psychiatric Services[англ.]. — 1996. — Т. 47, № 9. — С. 991—993. — PMID 8875667.
- ↑ 1 2 Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ / Под общ. ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 576 с. — ISBN 5-98322-216-3.
- ↑ 1 2 3 4 5 Tarsy D, Lungu C, Baldessarini RJ. Epidemiology of tardive dyskinesia before and during the era of modern antipsychotic drugs // Handb Clin Neurol. — 2011. — Т. 100. — С. 601—616. — PMID 21496610.
- ↑ 1 2 3 4 Клиническая психиатрия: [Учебное пособие]: Пер. с англ., перераб. и доп / Х.И. Каплан, Б.Дж. Садок; Ред. и авт. доп. Ю.А. Александровский, А.С. Аведисова, Л.М. Барденштейн и др.; Гл. ред.: Т.Б. Дмитриева. — Москва : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 505 с. — ISBN 5-88816-010-5. Оригинал: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry / Harold I Kaplan, Benjamin J Sadock. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. — ISBN 0-683-04583-0.
- ↑ 1 2 Kane JM. Tardive Dyskinesia Circa 2006 (англ.) // The American Journal of Psychiatry. — 2006. — Vol. 163, no. 8. — P. 1316—1318. — doi:10.1176/appi.ajp.163.8.1316.
- ↑ Давыдов А.Т., Петрова Н.Н., Агишев В.Г. Типичные антипсихотические препараты, их преимущества, роль и место в психиатрической практике // Психофармакология и биологическая наркология. — Т. 6, вып. 2006, № 4. — С. 1376—1390. Архивировано 21 сентября 2013 года.
- ↑ Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — С. 25. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.
- ↑ Skidmore F, Reich SG. Tardive dystonia // Current Treatment Options in Neurology. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 231—236. — PMID 15814076. Архивировано 5 марта 2016 года.
- ↑ FDA approves first drug to treat tardive dyskinesia . Дата обращения: 13 апреля 2017. Архивировано 12 апреля 2017 года.
- ↑ Leung JG, Breden EL. Tetrabenazine for the treatment of tardive dyskinesia // Ann Pharmacother. — 2011 Apr. — Т. 45, № 4. — С. 525—531. — PMID 21487088.
- ↑ Главные новости нейропсихофармакологии за 2017 г. Архивная копия от 15 ноября 2019 на Wayback Machine // Психиатрия & Нейронауки Архивная копия от 15 ноября 2019 на Wayback Machine
- ↑ Essali A, Deirawan H, Soares-Weiser K, Adams CE. Calcium channel blockers for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011 Nov. — Vol. 9, iss. 11. — doi:10.1002/14651858.CD000206.pub3. — PMID 22071797.
- ↑ Soares-Weiser K, Maayan N, McGrath J. Vitamin E for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011 Feb. — Vol. 16, no. 2. — doi:10.1002/14651858.CD000209.pub2. — PMID 21328246. Архивировано 14 июля 2014 года.
- ↑ Tammenmaa I, McGrath J, Sailas EES, Soares-Weiser K. Cholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — May 17, 2002. — No. 3. — doi:10.1002/14651858.CD000207. — PMID 12137608. Архивировано 14 июля 2014 года.
- ↑ 1 2 Soares-Weiser K, Mobsy C, Holliday E. Anticholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — June 1, 2000. — No. 2. — doi:10.1002/14651858.CD000204. — PMID 10796321. Архивировано 22 июля 2014 года.
- ↑ Bergman H. et al. Anticholinergic medication for antipsychotic-induced tardive dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 17;1:CD000204. doi: 10.1002/14651858.CD000204.pub2.
- ↑ Soares-Weiser K, Irving CB, Rathbone J. Miscellaneous treatments for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — Vol. 2. — doi:10.1002/14651858.CD000208. — PMID 12804390. Архивировано 22 июля 2014 года.
- ↑ Bhoopathi PS, Soares-Weiser K. Benzodiazepines for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Vol. 3. — doi:10.1002/14651858.CD000205.pub2. — PMID 16855954. Архивировано 14 июля 2014 года.
- ↑ Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Gamma-aminobutyric acid agonists for neuroleptic-induced tardive dyskinesia (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011 Apr. — Vol. 13, no. 4. — doi:10.1002/14651858.CD000203.pub3. — PMID 21491376. Архивировано 22 июля 2014 года.
- ↑ Soares KVS, McGrath JJ. The treatment of tardive dyskinesia—a systematic review and meta-analysis (англ.) // Schizophrenia Research[англ.]. — Elsevier, 23 August 1999. — Vol. 39, no. 1. — PMID 10480663.
- ↑ Egan MF, Apud J, Wyatt RJ. Treatment of Tardive Dyskinesia // Schizophrenia Bulletin. — APA Journals, 1997. — Т. 23, № 4. — С. 583—609. (недоступная ссылка)
- ↑ Lerner, V. (2011). Antioxidants as a treatment and prevention of tardive dyskinesia Архивная копия от 2 сентября 2017 на Wayback Machine. In M. Ritsner (Ed.), Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders, Volume III (pp. 109—134). Springer Netherlands.
- ↑ Ginkgo biloba (англ.). Drugs.com. Дата обращения: 16 февраля 2021. Архивировано 6 марта 2021 года.
- ↑ Johnson PR. A Behavioral Approach to Management of Neuroleptic-induced Tardive Dyskinesia: Progressive Relaxation Training. — The University of Arisona, 2009.
- ↑ Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. — Москва: Литтерра, 2014. — 1080 с. — (Рациональная фармакотерапия). — ISBN 978-5-4235-0134-1.
- ↑ Организационные и методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции». Пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья / Под редакцией проф. В.С. Ястребова. — Москва: МАКС Пресс, 2008. Архивировано 4 июня 2016 года.