Manajemen

Trauma Thoraks
 Penanganan Secara Umum

Pemeriksaan Fisik meliputi:

– Airway and Breathing

– Circulation: Hemorrhage Control
– Disability: Neurological Examination
– Exposure: Complete Examination
– Gastric Dilation: Decompression
– Urinary Catheterization

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition. . Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
 Trauma Thoraks

– Dapat menyebabkan mortalitas secara signifikan

– Kurang dari 10% trauma tumpul thoraks dan 15-30% trauma penetrasi pada
thoraks yang membutuhkan operasi

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition..
Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
 Patofisiologi

• Trauma dada dapat menyebabkan:

– Perubahan anatomi normal dari toraks
– Distorsi ini mencederai sistem tubuh dan menyebabkan perubahan fisiologis.
– Hypoxemia, hypercapnea biasa terjadi pada trauma dada.
• Pada akhirnya, terjadilah kematian pada tingkat sel

Jalota Sahota R, Sayad E. Tension Pneumothorax. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
 Trauma Thoraks

Life Threatening Injuries Potentially Life Threatening

– Obstruksi jalan nafas – Simple Pneumothorax

– Cedera pada tracheobronchial – Hemothorax

– Flail Chest
– Tension Pneumothorax
– Pulmonary Contusion
– Open Pneumothorax
– Blunt Cardiac Injury
– Massive Hemothorax
– Traumatic Aortic Disruption
– Cardiac Tamponade – Traumatic Diaphragmatic Injury
– Traumatic Circulatory Arrest – Blunt Esophageal Rupture

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition. Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
 Hambatan
jalan napas

Tension
Hemotoraks
Pneumo
masif
thorax

Immediate
(Lethal)

Open
Flail Chest Pneumo
thorax

Pericardial
Tamponade
Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S.
& Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life
Support 10 th Edition..
Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
 Thoracic
Aortic
Disruption

Tracheo
Kontusio
broncial
Pulmo
injuries

Potential
(Hidden)

Blunt
Oesophageal
Myocardial
Injury
Injury

Diaphragm
Injuries
Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S.
& Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life
Support 10 th Edition..
Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
 Trauma Penetrasi

• Energi rendah
• panah, pisau, pistol sederhana
• Luka yang terjadi akibat kontak
langsung
• Energi tinggi
• Senjata laras panjang (rifles)
militer atau pemburu dan pistol
bertenaga tinggi
• Luka ekstensif akibat kavitasi
bertekanan tinggi.

Jalota Sahota R, Sayad E. Tension Pneumothorax. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Contusio pulmonum
Contusio Pulmonum

– Contusio pada jaringan parenkim paru

– 30 – 75% pasien dengan trauma tumpul toraks yang signifikan
– Biasanya disertai dengan fraktur costae
– Tipe MOI
– Deselerasi
– Trauma tumpul
– Mikrohemorargik dapat menyebabkan kehilangan darah hingga 1 – 1,5 dari jaringan
alveolar
– Biasanya disertai dengan batuk darah

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition. Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
X-Ray pada kasus Contusio Pulmonum
 Tatalaksana

– Tidak ada terapi spesifik yang signifikan untuk menurunkan kejadian ARDS pada
kontusio pulmonum
– tujuan utama terapi dari kontusio pulmonum adalah
– mencegah terjadinya gagal nafas dan menjamin oksigenasi jaringan adekuat dengan
menggunakan positif pressure ventilation
– menghilangkan nyeri
– memanajemen agar airway tetap clear
– manajeman hipovelemia dengan cairan IV

Szilárd Rendeki, Tamás F. Molnár. 2018. Pulmonary contusion : Review Article. Journal of Thoracic Disease
Frakture Costae
Fraktur Costae

• >50% kasus trauma dada yang signifikan diakibatkan trauma tumpul.

• Gaya Kompresional akan memelintir dan mematahkan tulang-
tulang iga pada titik terlemahnya.
• Tulang Kosta 1-3 memerlukan gaya besar untuk terjadi fraktur
• Kemungkinan yang mendasari cedera pada paru – paru dan pembuluh darah besar seperti
arota
• Tulang kosta 4-9 paling sering terjadi fraktur.
• Tulang kosta 9-12 kemungkinan kecil terjadi fraktur.
• Menyalurkan energi trauma ke organ interna.
• Jika terjadi fraktur, waspadai cedera liver dan limpa

• SERING TERJADI Hipoventilasi akibat adanya NYERI

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition. Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022
X-Ray Fraktur Costae
 Tatalaksana

– Damage Kontrol (tatalaksana kontusio pulmonum jika ada)

– manajemen nyeri
– fiksasi kostae

He Zhe et al. 2019. The ideal methods for the management of rib fractures : Review Article. Journal of Thoracic Disease
 Indikasi Fiksasi Costae

– 3 atau lebih fraktur kostae dengan displacement 1 atau lebih diameter kortikal
– flail segment
– perburukan kondisi paru dengan hilangnya volume pada pemeriksaan CXR
– intubasi atau penggunakan mekanikal ventilation
– menggunakan analgesia narkotika
– nyeri yang tidak terkontrol dengan analgetik atau VAS>6
– defek terbuka bagian dada
– herniasi pulmonal

He Zhe et al. 2019. The ideal methods for the management of rib fractures : Review Article. Journal of Thoracic Disease
Fiksasi Costae (SHAPPY CLIP) Modifikasi SHAPP CLIP
Fiksasi Costae
Pneumotoraks
 Tension Pneumothorax

• Mekanisme terjadi akibat adanya mekanisme

ventil.
• Tanda-tanda klinis :
• GCS yang berubah, hipotensi, takikardia
• Distensi vena jugularis
• Deviasi trakhea
• Hypersonor pada auskultasi
• Absennya suara napas.
• Jangan menunda Penanganan untuk mendapat
konfirmasi radiologis

Immediate decompression 🡪
Needle

Henry S. 2018. ATLS : Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. American College of Surgeons (ACS).
 Pada tension pneumothorax, udara terus menerus mengisi spatium pleura, paru-paru
kolaps, tekanan naik, dan udara yang terjebak akan menekan jantung dan paru-paru yang lain.

• Tension pneumothorax
• Disrupsi pleura viseralis
• Akumulasi udara intratoraks
• Kolapsnya jaringan paru
• Bergesernya mediastinum
• Perubahan hemodinamik

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

Dekompresi Jarum
Gunakan Teknik aseptik
Masukan jarum dengan sudut
90o
• Pada 5th ICS anterior axillary
line
• Kedalaman 5cm pada dewasa
• Kedalaman 8 cm pada
dewasa besar atau subkutan
yang tebal

• Bisa juga dengan finger

Thoracostomy, dilanjutkan
dengan chest tube insertion

Henry S. 2018. ATLS : Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. American College of Surgeons (ACS).
 Open pneumothorax

Terjadi akibat:
– Adanya kerusakan pada pleura parietal di dada  Akumulasi udara
intratorakal  Jaringan paru mengalami kolaps

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

 PADA OPEN PNEUMOTHORAX, UDARA MASUK KEDALAM
RONGGA DADA MELALUI LUKA TERBUKA PADA DADA
ATAU KEBOCORAN DARI ROBEKAN ORGAN PARU.
KEMUDIAN PARU TIDAK DAPAT MENGEMBANG.

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

 Pneumotoraks Terbuka
Pemasangan selang
dada “chest tube”
Segera tutup luka

Henry S. 2018. ATLS : Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. American College of Surgeons (ACS).
Flail Chest
 Flail chest

• Tulang iga patah (2 atau lebih pada 2 tempat di masing masing

costae)
• Menyebabkan bagian dada mengambang bebas “free floating”
• Gerakan paradoksikal mencegah ventilasi adekuat
• Menyebabkan kontusio paru

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

 Flail chest terjadi ketika trauma tumpul menyebabkan fraktur pada 2
atau lebih tulang iga, pada 2 tempat atau lebih

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

X-Ray Fraktur Costae
 Pada flail chest, (a) segmen “flail” tertarik ke dalam saat paru mengembang ketika
proses inhalasi; (b) segmen “flail” terdorong keluar saat paru mengkerut ketika
proses ekshalasi

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

 Tatalaksana
– terapi dari flail chest masih kontroversial
– flail chest dengan multiple trauma memerlukan kontrol airwaiy dengan intubasi
– manajemen nyeri
– surgical stabilisasi / physiologic stabilisasi (positive pressure ventilation), atau
keduanya
– Supportive Care (drain the hemo/pneumothorax)

Jena RK et al. 2016. Understanding of flail chest injuries and concepts in management. International Journal of Students
Clipping Costae
Hemotoraks
 Pada hematotoraks, darah bocor ke kavitas toraks dari pembuluh darah yang robek atau paru itu
sendiri, dan menyebabkan paru tertekan

• Hemotoraks
•Mirip seperti pneumotoraks
•Kavum toraks terisi darah
Jaringan paru kolaps
menghasilkan hipoventilasi
•Dapat menyebabkan
hipovolemi

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

 Massive Hemothorax
Hemotoraks Masif

– Akumulasi darah lebih

dari 1500ml dalam 1
hemitoraks
– Mendesak paru paru,
mengganggu oksigenasi
sehingga tidak adekuat

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition..
Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
X – Ray Hematothorax sebelum dan setelah
pemasangan chest tube
Tatalaksana
– Pada Hematotoraks tatalaksana yang dapat dilakukan adalah dengan
mendrainase hematotoraks dengan pemasangan drain toraks
– Indikasi dilakukan operasi torakotomi eksplorasi bila:
– perdarahan dengan inisial >1500 ml
– perdarahan 200ml/jam selama 3 jam berturut-turut

Stewart, R. M., Rotondo.,Michael, F., Henry, S. & Drago, M., 2018. ATLS Advanced Trauma Life Support 10 th Edition. Chicago: American College of Surgeons, p. 78.
Tamponade Jantung
 Tamponade Jantung

• Efusi perikardial merupakan akumulasi darah, pus dan cairan pada ruang
perikardial
• Peningkatan tekanan intraperikardium oleh akumulasi cairan dapat
menyebabkan Tamponade Jantung
• Penurunan volume sekuncup, cardiac output, dan perfusi sistemik
menyebabkan disfungsi organ yang mengancam jiwa

Imazio, M., & Adler, Y. (2013). Management of pericardial effusion. European Heart Journal, 34(16)
 Pada tamponade jantung, penumpukan darah menekan jantung kedalam “inward”

•Tamponade jantung akut

• Cedera pada jantung
menyebabkan
penumpukan darah pada
kantong perikardium
•Kantong perikardium tidak
dapat menggembung
“nondistendable”
•Ventrikel kolaps, volume
sekuncup rendah

Pearson. Chapter 37. Vermont Departement of Health. Access 2022

 Penyebab Kardiak tamponade

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 36(42), 2921–2964.
 DIAGNOSIS
• Tamponade adalah diagnosis • Modalitas diagnosis lainnya
yang ditegakkan secara klinis • EKG
TRIAS BECK : • CXR
• Hipotensi dengan pulsus
• TTE
paradoksus
• CT-Scan
• Peningkatan JVP
• MRI
• Suara jantung menjauh

( Ramos Y and Lily L.S,2007; Le Winter et al.,2012; Hoit B.D, 2015)

CXR

Pelebaran siluet jantung “erlenmeyer shape” dengan paru-paru bersih

Pericardiocentesis
Dipandu oleh ekokardiografi atau
fluoroskopi
• Bedside, ICU, Lab kateterisasi
jantung, atau ruang operasi
• Arteri interkostal harus dihindari
• Pendekatan subxiphoid (Jarum
panjang diarahkan ke bahu kiri pada
sudut 30° terhadap kulit)

Imazio, M., & Adler, Y. (2013). Management of pericardial effusion. European Heart Journal, 34(16)
 Pericardiosintesis
• Hentikan jarum segera setelag efusi teraspirasi
• Ganti dengan Guiding Wire J-tip yang lunak dan kateter
pigtail
• Alirkan cairan < 1 L bertahap untuk menghindari dilatasi
akut RV
• Lakukan drainase perikardial terus menerus sampai
produksi drain <25ml/hari

Imazio, M., & Adler, Y. (2013). Management of pericardial effusion. European Heart Journal, 34(16)
 Drainase dengan Pembedahan

Indikasi untuk terapi tamponade jantung dengan

pembedahan urgent meliputi:
• Hemopericardium dengan etiologi diseksi aorta tipe A
• Ruptur dinding bebas ventrikel pada infark miokard akut
• Trauma, atau efusi purulen pada pasien sepsis yang tidak stabil
• Efusi loculated yang tidak dapat dikelola secara perkutan

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 36(42), 2921–2964.
LASERASI PARU
 Pemeriksaan fisik
– Gejala klinis yang dapat ditemui pada pasien dengan trauma penetrasi toraks ini
bervariasi, hemodinamik dapat stabil sampai dengan dating dengan henti
jantung
– Pasien dengan penetrasi pada paru dapat menunjukkan tanda – tanda dari
hematopneumotoraks atau bahkan dapat berupa tension pneumotoraks

Petrone, Patrizio and Asensio, Juan A. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:8
 Modalitas diagnosis
– Non-invasive
– FAST (dapat digunakan untuk mengevaluasi adanya cedera pada jantung atau
adanya hematotoraks)
– CxR
– CT – Scan
– EKG
– Invasive
– Torakostomi
– VATS

Petrone, Patrizio and Asensio, Juan A. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:8
 Tatalaksana
– Mayoritas trauma toraks yang membutuhkan tatalaksana dengan
pembedahan adalah trauma akibat penetrasi
– Luka tembak
– Luka tusuk

Petrone, Patrizio and Asensio, Juan A. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:8
 Tatalaksana pembedahan

– Insisi yang sering digunakan:

– Insisi torakotomi anterolateral
– Insisi torakotomi posterolateral
– Median sternotomi

Petrone, Patrizio and Asensio, Juan A. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:8
 Tatalaksana Pembedahan

– Dalam menatalaksana laserasi paru ini dapat dilakukan repair pada laserasi paru
atau sampai dengan dilakukan reseksi paru
– Pada repair paru dapat dilakukan pneumorrhaphy dengan Running Locked Suture
atau dengan stapler
– Untuk reseksi paru dapat dilakukan dari reseksi anatomical hingga non-anatomical

Petrone, Patrizio and Asensio, Juan A. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:8
 Tehnik dengan menggunakan steppler

Petrone, Patrizio and Asensio, Juan A. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:8
 Prosedur Reseksi
– Diindikasikan untuk control perdarahan, reseksi jaringan paru yyang telah rusak, control air leak
mayor.
– Lobektomi
– Setiap fissura paru dipisahkan
– Identidikasi pembuluh daru lobus paru, seluruh pembuluh darah paru dapat diligasi dengan Teknik kontinu
menggunakan non-absorbable suture, alternatif lainnya adalah dengan menggunakan stepler.
– Bronkus, baik itu bronkus utama, lobar ataupun segmental bronkus, harus di stapler dan ditranseksi.
Bronkus dapat di klamp dan dijahit menggunakan benag 4-0 Tev-Dek sintetik. Teknik jahitan termasuk
dengan mengklamp distal bronkus ke lokasi dimana akan di reseksi, bronkus dipotong transversal 4-5 mm,
dan akhir potongannya dijahit dan diikat. Setelah menempatkan 2 jahitan dilanjutkan dengan
menambahkan jahitan 2-3 mm dari jarak awal.
– Pneumektomi

Petrone, P. and Asensio, J. A. (2009) ‘Surgical management of penetrating pulmonary injuries.’, Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 17, p. 8. doi: 10.1186/1757-7241-17-8.
Trauma Toraks pada Cedera
Kardiovaskular
Trauma Toraks pada Cedera
Kardiovaskular
Kontusio Myocardium
– Terjadi pada 76% pasien dengan trauma tumpul toraks yang berat
– Kebanyakan mengenai atrium kanan dan ventrikel kanan
– cedera mungkin mengurangi kekuatan kontraksi jantung
– gangguan konduksi listrik jantung akibat gangguan sel miokardium
– Problem progresif:
– Hematoma
– Hemopericardium
– Nekrosis miokardium
– Disritmia
– Gagal jantung dan kardiogenik syok
Trauma Toraks pada Cedera
Kardiovaskular
Ruptur Aorta
– Aorta merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul berat
atau tembus
– Mortalitas 85-90%
– Gejala Klinis dapat berupa penurunan tanda vital yang terjadi sangat cepat dan
dapat pula terjadi perbedaan nadi antara ekstremitas atas dan bawah atau
kanan dan kiri
Take Home Message

– 20% hingga 25% kematian akibat trauma pertahunnya disebabkan oleh

trauma toraks.
– Mekanisme tersering trauma toraks adalah kecelakaan lalu-lintas.
– Trauma toraks baik penetrasi ataupun non penetrasi dapat mencederai
organ manapun di intratorakal
– Penegakan diagnosis secara sistematis berdasarkan klinis dan
penunjang sangat penting dalam menentukan tatalaksana yang akan
dilakukan
TERIMA KASIH