TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR OSOASE
T. BENIGNE-- CHIURETAJ / PLOMBAJ -- REZECTIE MARGINALA
T.MALIGNECHIR CONSERVATOARE RECONSTRUCTIVA
-- AMPUTATIA EVOLUTIA MAJORA A TM
STRATEGIA TERAPEUTICA
* BIOPSIA * PROTOCOL CHIMIO, RADIO * TRAT. CHIRURGICAL EMBOLIZARE Rx.TERAP PREOP
PLANUL PREZENTARII
TERMINOLOGIE CHIURETAJ PLOMBAJ REZECTIA
DEFINITII
DEFINITII
PRINCIPIILE LUI ENNEKING
COMPARTIMENT CAPSULA
COMPARTIMENTAL = LIMITAT DE STRUCTURILE ANATOMICE
(NU NEOFORMATE) CORTICALA APONEVROZE PERETII LOJELOR CAPSULA ARTICULARA CARTILAJ DE CRESTERE
TUMORA
Intra COMPARTIMENTALA
Extra
COMPARTIMENTALA
= TRECE DE LIMITA C = SPATIU DESCHIS
Ex. AXILAR
POPLITEU
CAPSULA TUMORALA =
STRUCTURA REACTIONALA PRODUSA DE TES INCONJURATE
In TUM agresive = perforata = distrusa
TIPURI DE REZECTIE TUMORALA (Enneking) : 1. radicala 2. larga 3. marginala 4. intralezionala
ENNEKING
CHIR INTRA
LEZIONALA (Intra Caps) Ex. Chiuretaj
CHIR MARGINALA = LA RAS DE LEZIUNE
NU PENETREAZA IN LEZIUNE
Ex. Excizia simpla (exereza limitata)
ENNEKING
CHIR
LARGA = LA DISTANTA IN TESUT SANATOS
(DAR RAMANE IN COMPARTIMENT)
CHIR RADICALA= EXTRACOMPARTIMENTALA
= ABLATIA INTREG COMPARTIMENT (FARA A-L DESCHIDE) Ex. Tot femur, amput de gamba
REZECTIA
= IN BLOC A TUMORII FARA A O PENETRA = REZECTIA LA RASUL CAPSULEI = REZECTIA LARGA = LA DISTANTA CU O MARJA DE TES. SANATOS (INTRACOMP)
!!! NU VEDEM TUMORA SAU CAPSULA
REZECTIA RADICALA
= Extra COMPARTIMENTALA
Ex: O.SARCOM FEMUR DISTAL cu invazie in qvadriceps = ABLATIA TOT FEMURUL + LOJA ANTER. DINCOLO DE APONEVROZE !!! EXCEPTIE
REZECTIA CONTAMINATA
= PENETRARE ACCIDENTALA PRIN FRAGMENTARE - TUMORI VOLUMINOASE
!!! REZECTII NECARCINOLOGICE RISC CRESCUT DE RECIDIVE REZECTII PALEATIVE DELIBERARI INCOMPLETE
AMPUTATIA- DEZARTICULATIA
POATE FI : MARGINALA, LARGA, RADICALA,CONTAMINATA !! NU ADUCE PLUS DE SECURITATE CARCINOLOGICA
INDICATII: - INVAZIE MONSTRUOASA
- INTERVENTII MULTIPLE - INFECTII - SECHELE RADIOTERAPIE
CHIURETAJ- PLOMBAJ
CHIRURGIA INTRA LEZIONALA !! GEST EXTREM DE MINUTIOS TB
2 TIMPI EXEREZA INTRA LEZIONALA PLOMBAJ EMBOLIZARE / RED. SANGERAREA VS HEMOSTAZA PRIN GAROU
METASTAZA TUMOARE GRAWITZLA UN PACIENT DE 54 ANI : CHIURETAJ + PLOMBAJ CIMENT + OSTEOSINTEZA LAMA - PLACA
METASTAZA HUMERUS : CHIURETAJ + PLOMBAJ CU CIMENT + OSETOSINTEZA CU PLACI INSURUBATE
CHIURETAJUL
TREPANATIE LARGA (EFECT DE SURPLOMBA) IN AXUL OSULUI = SEPTURILE SE REZECA = AVIVAREA PERETILOR CU FREZA/ DALTA CAUTERIZARE (CEL.T RESTANTE)
SER HIPOTON, APA DISTILATA, FORMOL, AZOT LICHID, ELECTROCAUTER
PLOMBAJUL
= DESFIINTAREA SPATIULUI = REFACE REZISTENTA OSULUI Osteo-Sinteza
PLOMBAJ
AUTOGREFE SPONGIOASE GREFA CORTICALA O.S.
AUTOGREFE
CAVITATI MARI CONSOLIDARE LENTA FRAGM.MARE + LIPSURI
CIMENT CHIRURGICAL ANTIBIOTIC
REZISTENTA MECANICA ACTIVITATEA ANTITUMORALA (CALDURA) NU PE TERMEN LUNG ( METASTAZE)
BIOMATERIALE AUTOGREFE
O.S. < 2/3 DIN CORTICALA
RECIDIVE ?
= DURERI, FEBRA = IMAG. GEODICE, LIZA GREFEI
!! CT imediat POSTOP DE REFERINTA = Hiper Captare Scintigrafica !! O NOUA BIOPSIE
STRATEGIA OPERATORIE OBIECTIVE:
* CALEA DE ABORD !! BIOPS INSUF. I timp CHIMIO -- PROTEZA PERSONALIZATA -- ALLOGREFA MASIVA !! BILANTUL EXTENSIEI LEZIUNII : CT os+ parti moi RMN- skip meta, vase ANGIOGRAFIA- invazie vase METASTAZELE
STRATEGIE
OBIECTIVUL CHIRURGIA CONSERVATOARE VS AMPUTATIE + PROTEZA PERFORMANTA !! DECAT UN MEMBRU RIGID, PARALIZAT, INSENSIBIL,
INFECTAT
CALEA DE ABORD
ABLATIA CICATRICILOR BIOPSIEI CONTROLUL TUMORII VASE, NERVI RECONSTRUCTIA
!!
2 CAI DE ABORD
EXEREZA
MONOBLOC
POSIBIL
I TIMP
* OSTEOTOMIE SUB SI DEASUPRA TUMORII ( TUM SE ROTEAZA PE EA INSASI)
!!! CALITATEA TES. PERIFERIC NU GROSIMEA
NU ATINGE / PENETRA TUMORA!!! SA NU O VEZI
DACA RAMAN NODULI
SE REIA EXCIZIA CARCINO
A ZONEI
PIESA ORIENTATA, NESEGMENTATA PT A IDENTIFICA ZONA DE REZ. LIMITA/ INSUF
RECONSTRUCTIA
ALLOGREFE POT FUZIONA (Merle DA,
OHolenghi, Parish, Volkov) PSEUDARTROZE, FRACTURI, REZORBTII, SEPSIS
!!! NUMAI ZONA SUPERFICIALA ESTE REABITATA
SARCOM PAROSTEAL LA UN PACIENT DE 44 ANI : RECONSTRUCTIE CU ALOGREFA MASIVA FIXATA CU PLACA INSURUBATA
REZORBTIA
* ? REACTIE IMUNITARA * ? TRANSFUZIE FACT. IMUNIZANT
* RESPECTAREA HLA ( HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN)
= O MAI BUNA INTEGRARE A GREFEI
ALLOGREFE MASIVE
* MASURAREA * FIXAREA RIGIDA / SOLIDA !! INTEGRARE LENTA * ZONA DE CONTACT -- AUTOGREFE
-- CHEVRON -- INCASTRARE METAFIZARA
SARCOM PAROSTEAL LA UN PACIENT DE 18 ANI : RECONSTRUCTIE CU GREFA INTERCALARA + OSTEOSINTEZA CU TIJA CENTROMEDUALARA
GREFE META-EPIFIZARE CU CARTILAJ
* ALLOGREFA PERIPROTETICA
BAZIN /GENUNCHI
ALLOGREFA + P. T.
ARTROPLASTIA MASIVA
* PREFERATA LA M.inf, SOLD, GENUNCHI
* ARTRODEZA Mb.Superior
OSTEOSARCOM CONDROBLASTIC : RECONSTRUCTIE CU ALOGREFA MASIVA + PERONEU AUTOLOG + FIXARE MIXTA
ARTROPLASTIA SOLD
* PROTEZE MODULARE DE RECONSTRUCTIE PERSONALIZATE
*COMPLICATII !!! SEPSIS LUXATIA CUPA RETENTIVA
SARCOM PAROSTEAL : RECONSTRUCTIE CU CILINDRU DE TITANIU UMPLUT CU ALOGREFA MORSELATA
OSTEOSARCOM EXTREM. PROX TIBIE CU INVAZIA AP. EXTENSOR LA UN PACIENT DE 21 ANI
TUMOARE CU CELULE GIGANTE LA UN PACIENT DE 37 ANI : RECONSTRUCTIE CU ALOGREFA, FARA LEZAREA CARTILAJULUI ARTICULAR
PLASMOCITOM SOLITAR LA UN PACIENT DE 56 ANI : RECONSTRUCTIE CU O MEGAPROTEZA MANSONATA CU O ALOGREFA STRUCTURATA
ARTROPLASTIA GENUNCHI
* PROTEZE CU BALAMA BALAMA ROTATORIE
!!! POZITIONAREA ROTATORIE
= INALTIMEA ROTULEI
PROTEZE DE CRESTERE
OSTEOSARCOM LA UN PACIENT DE 19 ANI : RECONSTRUCTIE CU MEGAPROTEZA SI ALOGREFA STRUCTURATA DE GENUNCHI ( REFACEREA AP. EXTENSOR)
OSTEOGENEZA PRIN DISTRACTIE ILIZAROV
TRANSFER OSOS VASCULARIZAT -- FIBULA -- ARIPA ILIACA
REZECTII ARTICULARE
*UMAR *GENUNCHI JUVARA 1921 *BAZIN MERLE DA
AMPUTATIA
A SCAZUT IN FRECVENTA
* T. CU EXTENSIE LOCALA F IMPORTANTA
* INVAZIA PEDICULILOR VASC-NERV.
* CAND REZECTIA LARGA
REZULTAT FUNCT DEZASTRUOS
AMPUTATATIA
A SCAZUT IN FRECVENTA
* T. CU EXTENSIE LOCALA F IMPORTANTA * INVAZIA PEDICULILOR VASC-NERV. * CAND REZECTIA LARGA
REZULTAT FUNCT DEZASTRUOS
PRINCIPII
* M. Inferior REZ. FUNCT MAI BUNE DISTAL * INVERS AMPUT. COAPSEI * DEZARTIC SOLD INTERILIO-ABD
DEFICIT MAXIM
AMPUTATATIA MEMB. SUP
!!! CAT MAI DISTAL POSIBIL
REZULTATE MEDIOCRE
PIERDEREA COTULUI DEFICIT IMPORTANT
CONCLUZIA
* MAJORITATEA INDICATIILOR = CONSERVAREA MEMBRELOR !!! CONSERVAREA FUNCTIILOR
(MAI IMPORTANT DECAT CANSERVAREA CU ORICE PRET A MEMBRULUI)
* AICI INCEPE DISCUTIA AMPUTATIA
TUMORI OSOASE MALIGNE
57
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
58
Osteosarcomul
Tumora maligna ce produce tesut osos Cea mai frecventa (30%) din TOM Localizare: oase lungi, metaepifizar in jurul genunchiului, humerus Varsta: primele doua decade de viata Sex: M/F = 4/1 Clinic: - durere cu caracter osteocop, nocturna; tumefactie; atitudini vicioase; fractura - fara adenopatie
59
Osteosarcomul
Rx: zona osteolitica metafizara fara contururi nete; corticala intrerupta; reactie periostala; spiculi
60
Osteosarcomul
Rx: - OS osteolitic
61
Osteosarcomul
Rx: - OS osteocondensant
62
Osteosarcomul
Rx: - Os mixt
63
Osteosarcomul
Dupa localizare: - forma centrala - forma periferica
Biologie: saraca; VSH crescut; fosfataze alcaline (Fal) crescute
64
Osteosarcomul
A.P.: macroscopic - aspect carnos, cenusiu, encefaloid +/calcificari microscopic - celule sarcomatoase cu tesut osteoid, travee osoase anarhice
65
Osteosarcomul
A.P.: Trei forme majore: - OS osteoblastic - OS condroblastic - OS fibroblastic
Diag. diferential: OS parosteal, OS cu cel. gigante, fibrosarcom, osteomielita
66
Osteosarcomul
BILANT : - C.T.
- R.M.N. - scintigrafie
- arteriografie - meta?? (plaman, creier, ficat, os)
67
Osteosarcomul
Tratament:
Chimioterapie - preop. - polichimioterapie - adriamicina, cisplatinium, MTX - postop. (in functie de indicele de citonecroza) Chirurgical - conservator - rezectie largita +/- reconstructie - radical - amputatie/dezarticulatie Radioterapie - putin eficace
68
69
70
71
72
73
* JUVARA
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Osteosarcomul parosteal
Osteosarcom juxta-cortical Grad scazut de malignitate; pana in 5% din TOM Localizare: diafizo-metafizara genunchi 65%, rar extremitati Varsta: intre 20 si 30 de ani Sex: M/F = 1/1 Clinic: durere, tumefactie, stare generala buna
85
Osteosarcomul parosteal
Rx: imagine densa, omogena cu contur regulat, localizat extracortical metafizar cu baza sesila de implantare, sant radiotransparent tumora si corticala osoasa (patognomonic)
Biologie: fara modificari specifice
86
intre
Osteosarcomul parosteal
A.P.: macroscopic - masa osoasa ce alterneaza cu zone fibroase sau condroide microscopic - os tumoral de neoformatie in lamele cu aspect pagetoid Diag. diferential: - miozita osifianta - osificari postraumatice - exostoze osteogenice - condrosarcom juxta-cortical
87
Osteosarcomul parosteal Tratament:
Chirurgical
- rezectie oncologica extracompartimentala - reconstructie cu - proteze, grefe sau ciment acrilic - amputatie sau dezarticulatie in recidivele locale Chimioterapie - in curs de evaluare
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
104
Condrosarcomul
Tumora maligna ce produce tesut cartilaginos A doua tumora maligna primitiva ca frecventa Poate fi primitiv sau secundar (15%) Localizare: spre radacina membrelor - 40% pe oasele late ale centurilor - 60% Varsta: 30 - 40 de ani Sex: M/F = 3/2 Clinic: durere cu semne de compresiune; tumefactie discrepanta cu imaginea radiologica; stare generala buna
105
Condrosarcomul
Rx: Trei forme: - CS central - geode de talie variabila, contur policiclic neregulat - CS periferic - cresterea densitatii osoase a partilor moi, mici zone de calcifiere - CS cu cel. clare - osteoliza epifizara cu extensie metafizara, fara lezarea corticalei Biologie: saraca
106
Condrosarcomul
Rx: - CS central - geode de talie variabila, contur policiclic neregulat
107
Condrosarcomul
Rx: - CS periferic - cresterea densitatii osoase a partilor moi, mici zone de calcifiere
108
Condrosarcomul
Rx: - CS cu cel. clare - osteoliza epifizara cu extensie metafizara, fara lezarea corticalei
109
Condrosarcomul
A.P.: macroscopic - tumora incapsulata, culoare alb-cenusie, pe sectiune zone de calcificari, necroze si hemoragii microscopic - trei grade de malignitate: - gr. I cu calcificari frecvente - gr. II cu calcificari ocazionale - gr. III fara calcificari Diag. diferential: exostoze osteogenice, displazie fibroasa, plasmocitom, metastaze
110
Condrosarcomul
Tratament:
De electie chirurgical: - rezectie oncologica +/- reconstructie - rezectie +/- grefa vasculara - amputatie in recidivele repetate
REZISTENT LA CHIMIO SI RADIOTERAPIE !
111
112
113
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
114
Fibrosarcomul
Tumora maligna dezvoltata din celulele fibroblastice Nu produce tesut osos sau cartilaginos 3 - 8% din TOM 25% din FS se dezvolta pe lez. preexistente (Paget, DF, TCG irad) Localizare: 60% pe oase lungi in jurul genunchiului, metafizar cu extensie metafizo-epifizar Varsta: 35 - 40 de ani Sex: M/F = 1/1 Clinic: durere cu caracter osteocop, nocturna; tumefactie; fractura pe os patologic (25-30%) 115
Fibrosarcomul
Rx: nu exista imagine tipica - osteoliza masiva mono/poligeodica - aspect de os mancat de molii - corticala normala sau erodata, efractionata sau disparuta - rectie periostala minima Biologie: saraca, VSH crescut, F.al. crescuta
116
Fibrosarcomul
A.P.: macroscopic - tumora infiltrativa gri-albicioasa sau gri-galbuie microscopic - celule limfoide mari, in plaje, cu nuclei voluminosi Diag. diferential: osteomielita, metastaze, boala Hodgkin, sarcom Ewing Stadializare : 4 grade ~ celularitate, atipii nucleare, mitoze
117
Fibrosarcomul
Tratament:
Chimioterapie: - pre. si postoperator cu eficacitate neprecizata Chirurgical: - rezectii largite +/- reconstructie - amputatie sau dezarticulatie in recidive locale, in fracturi pe os patologic, in forme gigante Radioterapie: - putin eficace la doze uzuale - doze crescute in formele inoperabile
118
119
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
120
Sarcomul Ewing
A doua tumora maligna la tineri dupa OS Clasificat in grupul sarcoamelor cu cel. rotunde mici (limfoame nehodgkiniene) Localizare: pe oase lungi si oase plate, centura pelvina, femur, tibie, peroneu, sediu meta sau diafizar Varsta: 20 - 30 de ani, exceptional la populatia de culoare neagra Sex: M/F = 3/2 Clinic: durere recenta sau cu evolutie indelungata, tumefactie uneori cu aspect inflamator (10%)
121
Sarcomul Ewing
Rx: - osteoliza prost delimitata cu distrugerea corticalei - rectie periostala plurilamelara in bulb de ceapa cu invazia partilor moi Biologie: saraca, VSH crescut, LDH crescut ce indica starea de evolutivitate tumorala
122
Sarcomul Ewing
A.P.: macroscopic - tumora moale cu aspect encefaloid de culoare gri, zone de necroza microscopic - cel. rotunde in gramezi precum icrele de caviar, citoplasma cel. contine glicogen 80% Diag. diferential: osteomielita, granulom eozinofil, fibrosarcom, OS juxta-cortical
123
Sarcomul Ewing
Tratament:
Radioterapia: tumora radiosensibila la doze de 30-40 de gray
Chimioterapia: preop. reduce incidenta metastazelor (pulm) * VAC : vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida
Chirurgical: - rezectii segmentare si reconstructii Prognostic VSH, leucocitoza, varsta
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
138
Limfosarcomul Parker Jackson
Limfosarcom cu cel. mari (provine din limfocite) Localizare: metafizo-diafizar, predomina oasele lungi Varsta: 15 - 70 de ani, cu peak-uri in decada II si V Sex: M/F= 1/1
Clinic: durere in punct fix cu caracter cronic, tumefactie palpabila numai pe oasele superficiale
139
Limfosarcomul Parker Jackson
Rx: osteoliza patata cu sau fara disparitia corticalelor (os mancat de molii)
Biologie: VSH crescut, leucocitoza, CRP crescut
140
Limfosarcomul Parker Jackson Tratament:
Radioterapia: tumora radiosensibila la doze de 40-50 de gray
Chimioterapia: preop. reduce incidenta metastazelor
Chirurgical: - rezectii segmentare si reconstructii
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
153
Mielomul multiplu
Hemopatie maligna cu proliferare de plasmocite secretoare 3% din TOM Forma localizata - 5% = plasmocitomul solitar Forma generalizata - 95% = mielom multiplu Localizare: cutie craniana, col. vertebrala, coaste, bazin 75%; oase lungi, centura scapulara 25% Varsta : >50 ani Sex: M/F = 2/1 Clinic: dureri osoase difuze sau localizate, radiculalgii; alterarea starii generale in stadii avansate
154
Mielomul multiplu
Rx: geode fara lizereu de condensare periferica
Biologie: VSH crescut (> 100mm/h); anemie normocroma, normocitara Imunoglobuline crescute (2, , IgG, IgA) Proteina Bence Jones in urina Proliferare plasmocitara la mielograma
155
Mielomul multiplu
A.P.: macroscopic - tumora moale, friabila, gri-rosiatica microscopic - proliferare plasmocitara cu nuclei excentrici sau polilobati
Diag. diferential: granulom eozinofil, osteita, metastaze
156
Mielomul Tratament: multiplu
Chimioterapie: -de electie Chirurgical: -plasmocitomul solitar - rezectie largita + radioterapie - mielom - osteosinteze profilactice, laminectomii decompresive, osteosinteze Radioterapie: - adjuvanta, cu scop antalgic sau terapeutic in doze de 30 - 40 gray
157
158
159
Tumori osoase maligne
Osteosarcomul Condrosarcomul Fibrosarcomul
Sarcomul
Ewing Limfosarcomul Parker-Jackson Mielom multiplu Metastaze
160
Metastazele osoase
Metastazele provin din doua surse: - tumori maligne viscerale cunoscute - tumori maligne viscerale necunoscute
Etapele metastazarii: 1. Separarea cel. tumorale din tumora primara 2. Patrunderea in vasele sanguine sau limfatice 3. Circulatia celulelor tumorale 4. Fixarea cel. tumorale circulante in vasele mici ale organului tinta
161
Factori de stimulare a osteoclastelor: - interleuchina 1 - factor PTH-like - prostaglandinele (PGE 2) - factori de transformare si crestere (TGF) conduc la osteoliza metastatica - TGFs stimuleaza activitatea osteoblastica - somatomedina C - PGE 2 conduc la osteocondensarea metastatica
162
Metastazele osoase
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
Institut Rizzoli Mta OstoS ChondroS Ewing Myelomes Lymphomes MFH FibroS Chordomes
163
Metastazele osoase
ETIOLOGIA METASTAZELOR 1. Osteocondensante: - cancerul de san - cancerul de prostata
2. Osteolitice: - cancerul tiroidian (aspect pseudochistic) - cancerul bronhopulmonar - cancerul renal (aspect cloazonat cu calcificari)
164
Metastazele osoase
CLINIC: - localizata sau difuza, exacerbata nocturn - fractura spontana - tulburari neurologice
BIOLOGIC: - VSH crescut - F.al. crescuta - F.ac. crescuta - hipercalcemie
165
Metastazele osoase
RX: 3 forme : - osteolitica, radiotransparenta omogena, ruperea corticalei cu invadarea partilor moi - osteocondensanta, rara, apect de os de marmura - mixta, 10% din cazuri, aspect pagetoid LOCALIZARE: - loc de electie - 1/3 prox. a femurului si col. vertebrala - bazin, centura scapulara - oase craniene, stern, coaste, clavicula
166
Metastazele osoase
TRATAMENT: 1. Metastaza unica: - rezectie + reconstructie / chiuretaj + plombaj - osteosinteza
2. Metastaze multiple: - osteosinteza de confort
167
168
169
