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(Ebook) Five Steps to Start Your Refractive Surgery:

A Case-Based Systematic Approach by Mazen M Sinjab
ISBN 9782031708919, 9789350909874, 2031708910,
9350909871, 9741283608
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1743365578, 1925268497

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Heikne, Sanna Bodemyr ISBN 9789127456600, 9127456609

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(Ebook) SAT II Success MATH 1C and 2C 2002 (Peterson's SAT II Success)

by Peterson's ISBN 9780768906677, 0768906679

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(Ebook) Master SAT II Math 1c and 2c 4th ed (Arco Master the SAT
Subject Test: Math Levels 1 & 2) by Arco ISBN 9780768923049,
0768923042

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(Ebook) Cambridge IGCSE and O Level History Workbook 2C - Depth Study:
the United States, 1919-41 2nd Edition by Benjamin Harrison ISBN
9781398375147, 9781398375048, 1398375144, 1398375047

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workbook-2c-depth-study-the-united-states-1919-41-2nd-edition-53538044

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(Ebook) Textbook of Critical Care by Yatin Mehta ISBN 9789351529682,

9782031708919, 2031708910, 9351529681, 9741283608

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(Ebook) Reading Pentacam Topography (Step By Step: Basics and Case

Study Series) by Mazen M. Sinjab ISBN 9788184488043, 8184488041

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(Ebook) The Physics of Radiology and Imaging by K., Ph.D. Thayalan

ISBN 9789351521716, 9782031708919, 2031708910, 9351521710, 9741283608

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(Ebook) Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery by Rajiv M. Borle

ISBN 9789351520092, 9782031708919, 2031708910, 9351520099

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Five Steps to Start Your
REFRACTIVE
SURGERY
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3. The author accepts no liability whatsoever for any direct or consequential loss arising from
any use of the information contained in this book.
 Five Steps to Start Your
REFRACTIVE
SURGERY
A Case-Based Systematic Approach

Mazen M Sinjab MD MS CAB (Ophth) PhD

Professor of Ophthalmology in Damascus University Damascus, Syria
Senior Consultant in Anterior Segment and Refractive Surgery
Senior Consultant in Oculoplastic Surgery

JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS (P) LTD

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Five Steps to Start Your Refractive Surgery: A Case-Based Systematic Approach

First Edition: 2014
ISBN 978-93-5090-987-4
Printed at
 Dedicated to
My wounded country, Syria
All the rebellious people who are seeking freedom in this biased world
The martyrs who irrigate homeland by their blood for us to live free.
My dear Father Mahamed (may God rest his soul),
who planted in my soul the love of excellence.
I will mention his name with my name all my life.
My Mother Almasah (may God rest her soul),
who planted in my heart the love of poor and helping others
My Wife Ruba (may God save her),
whose unwavering support was critical for this book
Preface

Refractive surgery is one of the major fields in ophthalmology. It is a rapidly growing and
developing field. A better understanding of corneal biomechanics, etiology of complications
and pathophysiology has added a lot to this field in terms of improving diagnostic devices,
laser profiles, surgical techniques and IOL technology; but above all, a better approach of the
candidate.
The reader will find in this book a modern perspective on this field. A five-step systematic
approach is applied in this book.
Step one consists of chapters 1 to 4 dealing with corneal imaging and its clinical application in
refractive surgery. It deals with corneal topography, tomography, wavefront science and anterior
OCT. What is new and unique in this regard is that any information is presented in relation to its
clinical application in terms of diagnostic, avoiding complications or management purposes. To
achieve this purpose, abundant images of high quality are included.
Step two consists of chapter 5, which deals with major refractive procedures. Laser
procedures, phakic IOL implantation and refractive lens exchange were discussed in terms of
new technologies, new laser ablation profiles, surgical techniques, indications, conditions,
contraindications, advantages, pitfalls in addition to clinical hints and pearls. This chapter is
supported with a high number of tables that compare between refractive options and aid the
reader to take the right decision.
Step three consists of chapter 6. This step was designed to be a step before approaching the
candidate. All rules, laws and recommendations in the refractive field were assembled, supported
with examples and presented in a manner that is easy to access and easy to apply.
Step four is the start-off step. It includes chapters 7 and 8. Chapter 7 presents a thorough
detailed approach of the candidate in relation to refractive applications, clinical and surgical
aspects, and avoiding complications. Chapter 8 presents complications that can be avoidable.
It discusses every complication in terms of etiology, predisposing factors, symptoms and signs,
and management. This chapter is supported with high quality and informative images.
Finally, step five that consists of chapter 9 is a clinical case study. Nine clinical examples were
carefully selected. They are presented in a practical method, and discussed in a systematic critical
thinking in order to build in readers the skills that are necessary in their practice.
It is my hope that readers will find in this book the requisite links between the science and practice
of refractive surgery. The surgical outcomes and quality of life of patients undergoing refractive
surgery has steadily improved. The promise of refractive surgery rests in our singular focus on our
patients’ quality of life and quality of vision. Continued improvements in our field are dependent on
enhanced technologies and superior training. To this end, I offer this book as a complement in order
to assist ophthalmologists in becoming better educated about the ever-developing field.
Although this book is aimed at all those who need some initial assistance in starting their
refractive surgery, this book is also aimed at providing current and future refractive surgeons
with up-to-date information.
There are sure to be some errors, as the ophthalmology editor, I take full responsibility for
these and look forward to being further educated.

Mazen M Sinjab
Acknowledgments

I would like to acknowledge ophthalmology residents in Damascus University who encouraged

me to write this book and have had a great role in selecting some of the topics that have been
written in this book.
I would like to acknowledge Al Zahra Medical Center in Damascus, for providing me with
most figures included in the book.
Contents

Step One: Corneal Imaging

Chapter 1 Topography and Tomography Science 3

Main Tomographic Maps and Profiles 3
Topographic and Tomographic Features in Ectatic
Corneal Disorders 42
Chapter 2 Wavefront Science 51
Principles of Wavefront and Wavefront Analysis 51
Types of Aberrations 53
Measurement of Aberrations 61
Wavefront Maps 71
Changes of Aberrations with Age 75
Wavefront in FFKC Detection 77
Chapter 3 Optical Coherence Tomography (OCT) 79
Introduction 79
Normal Anterior Eye 79
Clinical Application of Anterior OCT 80
Chapter 4 Corneal Biomechanics 100
Introduction 100
Clinical Impact of Corneal Biomechanics 101
Measuring Corneal Biomechanics 106

Step Two: Main Refractive Options

Chapter 5 Main Refractive Options 117

Photo Refractive Treatment (PRT) 117
Surface Ablation combined with Corneal
Collagen Cross Linking 152
Phakic IOL (PIOL) 154
Refractive Lens Exchange (RLE) 156
xii Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Step Three: Rules and Guidelines in Refractive Surgery

Chapter 6 Rules and Guidelines in Refractive Surgery 173

Thickness Rules 173
K-reading Rules 179
Disparity between Topographic Astigmatism (TA) and Manifest
Astigmatism (MA) 184
Suboptimal Correction Rule 191
Q-value Rule and Assis Nomogram 192
Pupil Centre and Angle Kappa Rule 195
Pupil Diameter Considerations 197
Cyclotorsion 197
Amblyopia 198
Enhancement Concepts 199

Step Four: Start Off

Chapter 7 Clinical Approach 205

Psychosocial Approach 205
Medical Approach 206
Examination 216
Chapter 8 Avoidable Refractive Surgery Complications 225
Complications Related to PRT 225
Complications Related to PIOL 245
Complications in Refractive Lens Exchange 247

Step Five: Case Study

Chapter 9 Case Study 259

Introduction 259
Reading and Interpreting Corneal Tomography 259
Reading and Interpreting Wavefront 260
 Contents xiii
Case No. 1 261
Case No. 2 269
Case No. 3 277
Case No. 4 285
Case No. 5 301
Case No. 6 310
Case No. 7 323
Case No. 8 336
Case No. 9 351

Index 365
Abbreviations

AB: Asymmetric bowtie ICR: Intra corneal ring

ACA: Anterior chamber angle Irr: Irregular
ACD: Anterior chamber depth I-S: Inferior–Superior
ACV: Anterior chamber volume IS: Inferior steep
AD: Ablation depth IT-SN: Inferiotemporal–Superionasal
AM: Acuity map IWF: Internal wavefront
AMD: Age-related macular degeneration K1: flat K
AOD: Angle opening distance K2: Steep K
ArF: Argon-fluoride K-avg: Average K
Astig.: Astigmatism KC: Keratoconus
ATR: Against-the-rule Kf: Flat K reading
BCL: Bandage contact lens Km: Mean K
BFS: Best fit sphere K-max: Maximum K
BFTE: Best fit toric ellipsoid Ks: Steep K reading
BSS: Balanced salt solution LA: Lamellar ablation
CA: Cycloplegic astigmatism LASEK: Laser sub epithelial keratomileusis
CAM: Correction all aberration map LASIK: Laser in situ keratomileusis
CCT: Central corneal thickness LOA: Low order aberration
CDVA: Corrected distance visual acuity MA: Manifest astigmatism
CET: Central epithelial thickness MD: Macular degeneration
CH: Corneal hysteresis MFIOL: Multifocal intraocular lens
CHOM: Correction high order aberration map MMC: Mitomycin C
CL: Contact lens MMK: Mechanical microkeratome
CNV: Choroidal neovascularization MR: Manifest refraction
CR: Cycloplegic refraction MRI: Magnetic resonance imaging
CRF: Corneal resistance factor MRSE: Manifest refractive spherical equivalent
CS: Cycloplegic sphere MS: Manifest sphere
CT: Computed tomography MTF: Modulation transfer function
CTK: Central toxic keratitis NSAID: Non-steroidal anti-inflammatory drugs
CWF: Corneal wavefront O: Oval
CXL: Corneal crosslinking OCT: Optical coherence tomography
D: Diopter ORA: Ocular response analyzer
DALK: Deep anterior lamellar keratoplasty OWF: Ocular wavefront
DCC: Dynamic cyclotorsion compensation OZ: Optical zone
DES: Dry eye syndrome PCI: Partial coherence interferometry
DOF: Depth of focus PCO: Posterior capsule opacification
EffRP: Effective refractive power PET: Peripheral epithelial thickness
Epi-LASIK: Epipolis LASIK PIOL: Phakic intraocular lens
FFKC: Forme Fruste keratoconus PISK: Pressure induced interface
HCL: Hard contact lens stromal keratitis
HOA: High order aberration PMD: Pellucid marginal degeneration
xvi Five Steps to Start Your Refractive Surgery

PMT: Post mydriatic test SLA: Surface lamellar ablation

PRK: Photo refractive keratectomy SND: Salzman’s nodular degeneration
PRT: Photo refractive treatment SR: Strehl ratio
PSF: Point spread function SRAX: Skewed radial axis
PTK: Photo therapeutic keratectomy SS: Superior steep
R: Round TA: Topographic astigmatism
RD: Retinal detachment TBUT: Tear film break up time test
RGP: Rigid gas permeable TE-PRK: Transepithelial photorefractive
RLE: Refractive lens exchange keratectomy
RK: Radial keratotomy TISA: Trabecular iris space area
RMS: Root mean square UBM: Ultrasound biomicroscopy
RSB: Residual stromal bed UDVA: Uncorrected distance visual acuity
SA: Surface ablation VA: Visual acuity
SB: Symmetric bowtie WFGT: Wavefront guided treatment
SBCs: Sub-Bowman calcifications WHOM: Wavefront high order aberrations map
SBK: Sub-Bowman keratomileusis WTR: With-the-rule
SCC: Static cyclotorsion compensation ZC: Zernike coefficient
SCL: Soft contact lens
Step One

Corneal Imaging
Chapter 1
Topography and Tomography Science

Core Message
• Study parameters and maps
• K-readings are important for qualification, quantification and flap measurements
• Q-value is important for qualification and treatment planning
• Pupil center co-ordinates are important for angle Kappa assessment and for decentration
• Pupil diameter is important for optical zone (OZ)
• Thinnest location is important for qualification and quantification
• Anterior chamber depth and angle are necessary when phakic IOLs are considered
• Anterior chamber angle and volume are important for glaucoma assessment

Corneal tomography is a new term addressed today to the maps and images given by
Scheimpflug-based machines, while corneal topography is an old term kept now for maps
given by Placido-based machines consisting of two maps: anterior sagittal (axial) and anterior
tangential (instantaneous) curvature maps. Corneal tomography includes the mentioned
topographic maps beside more maps and profiles of both corneal surface in addition to corneal
pachymetry map.
Corneal tomography is the most important screening test for refractive surgery to detect
abnormalities, diagnose early cases of ectatic corneal diseases and classify these diseases,
diagnose post keratorefractive ectasia and put the plan for the best choice in refractive surgery.
In spite of this, it should be complimented by other investigations.

Main Tomographic Maps and Profiles

Figure 1.1 represents corneal tomography consisting of two parts: corneal parameters on the left
side and four composite colored maps on the right side.

Corneal Parameters
Figure 1.2 represents corneal parameters; the followings are the abbreviations and what they
stand for:
•• Qs: Quality specification. It specifies the quality of the tomographic capture; it should be “OK,”
otherwise there is some missed information which was virtually reproduced (extrapolated)
by the computer and the capture should preferably be repeated.
•• Q-val: Value of Q, which represents the asphericity of the anterior surface of the cornea. The ideal
value is measured within the central 6 mm zone as shown between two brackets. Normal value is
4 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.1 Corneal tomography. On the left: Corneal parameters; on the right: the four composite maps.

(–1 to 0). Plus Q (>0) is found in oblate corneas (e.g. after > – 4D myopic photoablation and after
radial keratotomy (RK). Extra minus Q (< –1) is found in hyperprolate corneas (e.g. after >+3 D
hyperopic photoablation and in keratoconus (KC). Both oblate and hyperprolate corneas produce
spherical aberrations. Refer to Q-value law in chapter 6.
•• K1: Curvature power of the flat meridian of the anterior surface of the cornea measured within
the central 3 mm zone and expressed in diopters (D). Normal K1 is >34 D. It is important for
myopic ablations: each –1 D correction reduces flat K by 0.75 D, final flat K should be >34 D.
Refer to K-reading rules in chapter 6.
•• K2: Curvature power of the steep meridian of the anterior surface of the cornea measured
within the central 3 mm zone and expressed in diopters (D). Normal K2 is <47 D. It is important
for hyperopic ablations: each +1 D correction will add 1.2 D to steep K, final steep K should be
<49 D. Refer to K-reading rules in chapter 6.
•• Km: Mean curvature power of the anterior surface of the cornea within the central 3 mm
zone expressed in diopters (D). In some machines, Km is displayed as average K (K-avg). It is
important for flap measurements: Km <40 D may result in free flap, Km >46 D may result in
button hole. Refer to K-reading rules in chapter 6.
•• K-max: Maximum curvature power of the whole anterior surface of the cornea expressed
in diopters (D). Normal K-max is <48 D. Normal difference in K-max between both eyes is
<2 D. Normal (K-max-K2) difference is <1 D. K-max is important to avoid post photorefractive
irregularities and for hyperopic ablations. Refer to K-reading rules in chapter 6.
 Topography and Tomography Science 5

Fig. 1.2 Corneal parameters

•• Astig: Amount of corneal (topographic) astigmatism (TA) on the anterior surface of the
cornea, i.e. the amount of difference between the two curvature radii (K2 - K1) within the
central 3 mm zone. The normal amount is <6 D. Compare with manifest astigmatism (MA).
Refer to astigmatism rules in chapter 6.
•• Axis: The axis of anterior corneal astigmatism within the central 3 mm zone. Compare with
manifest axis. Refer to astigmatism rules in chapter 6.
•• Pachy Apex: It represents thickness at the apex of the cornea. The computer considers the
apex as the origin of the coordinates, where X is the horizontal and Y is the vertical. Therefore,
zero is displayed in both squares of pachy apex coordinates. The direction of axis X is from
the patient’s right to his/her left when the patient is seated opposite to the physician. The
direction of axis Y is from the bottom up. Example: a point “e” in the left cornea is located
at “+0.3, –0.5” position, i.e. this point is located 0.3 mm temporal to and 0.5 mm inferior to
corneal apex.
•• Pupil Center: Corneal thickness corresponding to pupil center location is displayed in
addition to the coordinates of pupil center. These coordinates are important for angle
kappa and decentration. Normal pupil center x-coordinate is ≤200 µm, x >200 µm indicates
6 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

decentered pupil and a significant angle Kappa, hence, the need for decentration. Refer to
pupil center and angle kappa rule in chapter 6.
•• Pupil diameter: It is the diameter of pupil in the circumstance of capture (photopic, mesopic
or scotopic according to the amount of illumination). Pupil size is important for adjusting
optical zone (OZ) diameter; it should be adjusted at least 0.5 mm larger than the scotopic
size. Refer to pupil diameter considerations in chapter 6.
•• Thinnest location: Thickness and location of the thinnest point of the cornea. Thickness of
>500 μm, 450-500 μm, or <450 μm is usually normal, suspected or abnormal respectively. A
difference in thickness of >25 µm at the thinnest location between both eyes is found in <5%
of normals and a difference of >34 μm is found in only <0.5% of normals; therefore, a normal
difference is <30 μm in average. The difference in thickness between thinnest location and
pachy apex is normally ≤10 µm. Y-coordinate is most often normal, suspected or abnormal
when it is <0.500 mm, 0.500 to 1.000 mm, or >1.000 mm respectively; the important algebraic
sign is the minus indicating inferior displacement of the thinnest location. Refer to thickness
rules in chapter 6.
•• Anterior Chamber Volume (ACV), Angle (ACA) and Depth (ACD): ACV of <100 mm3, ACA
of <24o, or ACD of <2.1 mm may indicate the risk of angle closure glaucoma. On the other
hand, if phakic IOL (PIOL) is indicated, ACD should be >3.0 mm and ACA should be >30°.

Take-Home Message
• Look at flat K for myopic treatment: each –1D correction reduces flat K by 0.75 D, final flat K should be >34 D
• Look at steep K for hyperopic treatment: each +1 D correction will add 1.2 D to steep K, final steep K should be
<49 D
• Look at Km (K-avg) for flap measurement: Km <40 D may result in free flap, Km >46 D may result in button hole
• K-max >47 D is abnormal, a difference of >1 D between K-max and steep K is abnormal and a difference of >2 D in
K-max between both eyes is abnormal
• Normal TA is <6 D, compare TA with MA, there are 9 probabilities of TA~MA relationship
• Normal Q-value within the central 6 mm zone of anterior corneal surface is (–1 to 0), correcting beyond –4 D and
+3 D necessitates special profiles to avoid corruption in Q-value and production of spherical aberrations
• Normal pupil center x-coordinate is ≤200 µm, x >200 µm indicates decentered pupil and a significant angle
Kappa, hence the need for decentration
• Normal corneal thickness at the thinnest location is >500 µm, 450–500 µm is suspected, <450 µm is abnormal
• Normal difference in thickness between pachy apex and thinnest location is <10 µm
• Normal difference in thickness at the thinnest location between both eyes is <30 µm
• Normal y-coordinate of thinnest location is <–500 µm, y=(–500 µm to –1000 µm) is suspected, y>–1000 µm is
abnormal
• Optical zone (OZ) of refractive surgery should be adjusted at least 0.5 mm larger than the scotopic pupil diameter
• Normal anterior chamber angle is >24°
• Normal anterior chamber volume is >100mm3
• Normal anterior chamber depth is >2.1mm. PIOLs are contraindicated when anterior chamber depth is <3.0 mm

Maps
Core Message
• Study the main four maps: the anterior curvature sagittal map, the anterior and posterior elevation maps and the
pachymetry map
• Study the pachymetry profiles
• Study both eyes
• Study the tangential map in case of corneal irregularities, keratoconus and ectatic corneal disorders
 Topography and Tomography Science 7
Figure 1.3 represents the four composite maps: the anterior curvature sagittal map, the anterior
and posterior elevation maps and the pachymetry map. Occasionally, the anterior curvature
tangential map should also be studied.

The Anterior Curvature Sagittal Map

Core Message
• The sagital curvature map represents patterns of corneal surface power
• The normal pattern is the symmetric bowtie (SB) representing regular astigmatism, but not every SB is necessarily
normal
• Study the pattern and study the inferior ~ superior difference on the steep axis at the central 5 mm circle
• Study both eyes for enantiomorphism
• The anterior tangential map describes irregularity, determines cone pattern in keratoconus and ectatic corneal
disorders

Figure 1.4 represents anterior surface dioptric power measured with the sagittal method. Steep
areas are displayed with hot colors (red and orange), while flat areas are displayed with cold
colors (green and blue). On the other hand, red segments are displayed on steep areas, while
blue segments are displayed on flat areas. The cross point of this segmentation represents

Fig. 1.3 The four composite maps. Anterior curvature sagittal map, anterior and posterior elevation maps and
pachymetry map.
8 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.4 Anterior curvature sagittal map. Notice the steep and flat axes, the two opposing points on the steep axis at
central 5 mm circle, cornea apex (center) and image of pupil border on the map.

apex (anatomical center) of the cornea. Beside the shape of the map, values should be studied
particularly on the steep axis at the central 5 mm circle.
The normal pattern is the symmetric bowtie (SB), which has the following characteristics:
a. Two lobes “a” and “b” (Fig. 1.5).
b. The axes of the lobes are aligned or there is an angle of < 22o between them.
c. On the steep axis, there are two opposing points at the central 5 mm circle: the superior (S)
and the inferior (I) as shown in Figure 1.4. The normal S-I is <2.5 D and the normal I-S is <1.5 D.
The SB pattern represents regular astigmatism, which can be one of three types:
i. Vertical (Fig. 1.5); i.e. the steep axis is on or within ±15° of the vertical meridian of the
cornea; it is named “with-the-rule astigmatism (WTR).”
ii. Horizontal (Fig. 1.6); i.e. the steep axis is on or within ±15° of the horizontal meridian
of the cornea; it is named “against-the-rule astigmatism (ATR).” This type is considered
suspicious.
iii. Oblique (Fig. 1.7); i.e. the steep axis is neither vertical nor horizontal; it is named “oblique
astigmatism.”
The SB pattern is not always normal, it can occasionally be encountered in KC; therefore, it is
not only the shape but also the values which are important.
Figure 1.8 represents the abnormal patterns of this map. Abnormal patterns are better seen
when using the tangential map as shown in Figure 1.9. Abnormal patterns include the followings:
1. Round (R) (Fig. 1.10).
2. Oval (O) (Fig. 1.11).
3. Superior Steep (SS) (Fig. 1.12).
 Topography and Tomography Science 9

Fig. 1.5 Bowtie pattern consisting of two lobes, “a” and “b.” In symmetric bowtie (SB), “a” equals “b” in shape and values.
Vertically oriented SB represents with-the-rule (WTR) astigmatism.

Fig. 1.6 Horizontal symmetric bowtie (SB) representing against-the-rule (ATR) astigmatism.
10 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.7 Oblique symmetric bowtie (SB) representing oblique astigmatism.

Fig. 1.8 Abnormal patterns of the anterior curvature sagital map.

 Topography and Tomography Science 11

Fig. 1.9 The anterior curvature sagittal and tangential maps of the same cornea. The tangential map is more noisy and
bettor to show irregularities. Notice the pattern on both maps; it seems as symmetric bowtie (SB) on left while it is claw
pattern on the right.

Fig. 1.10 Round hot spot (R). A round area of relatively high K-readings.
12 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.11 Oval hot spot (O). An oval area of relatively high K-readings.

Fig. 1.12 Superior steep pattern (SS). A superior area of relatively high K-readings.
 Topography and Tomography Science 13
4. Inferior Steep (IS) (Fig. 1.13).
5. Irregular (Irr) (Fig. 1.14).
6. Abnormal Symmetric Bowtie (SB) (Fig. 1.15).
7. Symmetric Bowtie with Skewed Radial Axis >22° (SB/SRAX) (Fig. 1.16).
8. Asymmetric Bowtie/Inferior Steep (AB/IS); the I-S difference is >1.5 D (Fig. 1.17).
9. Asymmetric Bowtie/Superior Steep (AB/SS); the S-I difference is >2.5 D (Fig. 1.18).
10. Asymmetric Bowtie with Skewed Radial Axis >22° (AB/SRAX) (Fig. 1.19).
11. Butterfly (B) (Fig. 1.20).
12. Claw pattern (C) (Fig. 1.21).
13. Junctional (Vertical D) (Fig. 1.22).
14. Smiling face (SF) (Fig. 1.23).
15. Vortex (Fig. 1.24).
Occasionally, some border line irregularities may exist; therefore, it would be helpful
to compare between the sagittal maps of both eyes; if almost the same irregularity is found
as a mirror shape in the other eye, the border line irregularity can be accepted. This is called
“enantiomorphism phenomenon” as shown in Figure 1.25.

Fig. 1.13 Inferior steep pattern (IS). An inferior area of relatively high K-readings.
14 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.14 Irregular pattern (Irr). Multiple areas of relatively high K-readings.

Fig. 1.15 Abnormal symmetric bowtie (SB). It is abnormal due to abnormal high K-readings.
 Topography and Tomography Science 15

Fig. 1.16 Symmetric bowtie with skewed radial axis (SB/SRAX). A significant skew is >22°.

Fig. 1.17 Asymmetric bowtie inferior steep (AB/IS). The inferior lobe is steeper and larger than the superior lobe.
16 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.18 Asymmetric bowtie superior steep (AB/SS). The superior lobe is steeper and larger than the inferior lobe.

Fig. 1.19 Asymmetric bowtie with skewed radial axis (AB/SRAX). A significant skew is >22°.
 Topography and Tomography Science 17

Fig. 1.20 Butterfly pattern (B).

Fig. 1.21 Claw pattern (C). The lobes are joined inferiorly.
18 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.22 Junctional pattern or vertical D. The lobes are joined laterally.

Fig. 1.23 Smiling face.

 Topography and Tomography Science 19

Fig. 1.24 Vortex pattern. Red segments (steep) and blue segments (flat) are distributed in a vortex pattern.

Fig. 1.25 Enantiomorphism. Each cornea is a mirror image of the other cornea in same subject.
20 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

The Anterior Curvature Tangential Map

As mentioned before, this map helps in describing corneal irregularities. On the other hand,
it is useful for determination of morphologic patterns of the cone in ectatic corneal disorders.
Depending on this map, there are three patterns of the cone (Table 1.1):
a. Nipple (Fig. 1.26).
b. Oval (Fig. 1.27).
c. Globus (Fig. 1.28).

Table 1.1 Morphological Patterns of Keratoconus and Ectatic Diseases

Morphology Cone Size Cone Shape Displacement of Cone Apex
Nipple 5 mm steep inferonasally
Oval 5-6 mm ellipsoid inferotemporally
Globus >6 mm generalized generalized

Fig. 1.26 Nipple cone in keratoconus, better seen on the anterior curvature tangential map.
 Topography and Tomography Science 21

Fig. 1.27 Oval cone in keratoconus, better seen on the anterior curvature tangential map.

Fig. 1.28 Globus cone in keratoconus, better seen on the anterior curvature tangential map.
22 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Take-Home Message
• On the anterior sagittal map:
– Normal corneal pattern is SB, it is usually vertical (WTR astigmatism), sometimes oblique (oblique astigmatism)
and not commonly horizontal (ATR astigmatism); the latter is suspicious
– Not every SB is normal; it may be seen in KC; therefore, values are important
– I-S >1.5 D or S-I >2.5 D are abnormal.
– SRAX >22° is abnormal
• On the anterior tangential map:
– Cone pattern is either nipple, oval or globus
– Irregularities are better described

The Elevation Maps

Core Message
• Study the elevation maps with best fit sphere (BFS) and best fit toric ellipsoid (BFTE) float modes
• Study the shape with BFS float mode
• Study the values with BFTE float mode
• In KC and ectatic corneal disorders, the cone is located with BFS float mode

Elevation maps describe the height details of the measured corneal surface by matching it with
a reference surface above which points are considered elevations and expressed in plus values
and below which points are considered depressions and expressed in minus values as shown
in Figure 1.29. On the other hand, in WTR astigmatism, the vertical meridian is steeper than
the horizontal one and lies under the surface of the reference body contrary to the horizontal
meridian which lies over the reference surface (Fig. 1.30).
There are several shapes of the reference surface, but the most important are best fit sphere
float (BFS) which describes (qualifies) the shape of the measured surface and best fit toric ellipsoid
float (BFTE) which estimates (quantifies) values. The ideal diameter of the best fit reference body
is 8 mm and the ideal mode is the float mode.

Shape (BFS float mode)

The normal shape of a cornea that has regular WTR astigmatism is the symmetric sandy watch
shape as shown in Figure 1.31.

Fig. 1.29 Principle of the elevation map. A reference body is matched to the measured corneal surface. Parts that are
above the reference body are considered elevations and plotted with hot colors and plus values, whereas parts that are
below the reference body are considered depressions and plotted with cold colors and minus values.
 Topography and Tomography Science 23

Fig. 1.30 With-the-rule (WTR) astigmatism. The vertical meridian of the cornea is displayed in minus values and cold
colors since it lies below the reference surface.

Fig. 1.31 Elevation map with best fit sphere reference body. It describes the shape. The normal shape is the
symmetric sandy watch pattern representing WTR astigmatism.

Abnormal shapes include:

a. Skewed sandy watch (Fig. 1.32), it can be normally seen with large angle Kappa, misalignment
during capture or in abnormal distorted corneas.
b. Tongue-like extension and irregular sandy watch (Figs 1.33 and 1.34), it is seen in abnormal
distorted corneas.
c. Isolated island (Fig. 1.35), it is seen in abnormal distorted corneas with central or paracentral
protrusion.
24 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.32 Skewed sandy watch pattern.

Fig. 1.33 Tongue-like extension. It can be considered as severely skewed sandy watch indicating an abnormal
distorted cornea.
 Topography and Tomography Science 25

Fig. 1.34 Different patterns of tongue-like extensions.

26 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.35 Isolated island. It is an indicator of an abnormal surface with central or paracentral protrusion.

Values (BFTE float mode)

Values are estimated in two ways:
a. Values within the central 5 mm zone on both corneal surfaces (Fig. 1.36). Normal values are
<12 μm and <15 μm on the anterior and posterior elevation maps, respectively.
b. Values corresponding to the thinnest location. These values can be seen by pointing with
the cursor at the thinnest location symbol on the map and left click on the mouse to see the
corresponding anterior and posterior elevation values. Normal values are presented in Table 1.2.
It is clear in this table that there is a difference in normal values between myopic and
hyperopic eyes.

Table 1.2 Values of Elevations Corresponding to Thinnest Location (>95% of normal population)
Anterior Posterior
Myopia ≤ 6 µm ≤13 µm
Hyperopia ≤4 µm ≤22 µm
 Topography and Tomography Science 27

Fig. 1.36 Elevation map with BFTE reference body. It describes values. On this map, elevations take plus values and
coded with yellow, whereas depressions take minus values and coded with blue.

Cone location
It can only be determined by the elevation maps. The best to locate the cone is the BFS and the
best to evaluate the height of the cone is the BFTE (Fig. 1.37). On the BFS, the cone can be central,
paracentral or peripheral depending on its location in relation with the central 3 mm or 5 mm
circles as shown in Figure 1.38. This classification is important for treatment. See ectatic corneal
disorders below.

Take-Home Message
• Normal elevation shape on BFS mode is the sandy watch
• Exclude tongue-like extension and isolated island on BFS mode
• On BFTE mode, normal elevation values within the central 5 mm zone are:
– ≤ 12 µm on the anterior surface
– ≤ 15 µm on the posterior surface
• In KC and ectatic corneal disorders use the BFS mode to locate the cone:
– within 3 mm, it is central
– between 3 mm and 5 mm, it is paracentral
– out of 5 mm, it is peripheral
28 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.37 Difference between elevation map with BFS (on the left) and BFTE (on the left). In keratoconus, the former
locates the cone and the latter measures its height.

Fig. 1.38 Classification of cone location by elevation map with BFS reference body. The cone is central, paracentral or
peripheral when its apex falls within central 3 mm, 3–5 mm or out of 5 mm, respectively.

The Difference between the Curvature and the Elevation Maps

Although, the curvature means power and the elevation means height, it is not that easy to
understand the relationship between both maps. The idea can better be explained when studying
an illustration of a keratoconus case. Figure 1.39 represents a keratoconus with paracentral cone.
The dotted lines in this figure are elevation contours similar to those in the height maps of the
earth. A cross section is made through this surface to show the cone and the flat superior area.
Unlike the elevation map, the sagittal curvature map depends on a reference axis, which in
optimal situations co-insides with the visual axis. The red spot in Figure 1.39 is the fixation point
 Topography and Tomography Science 29
through which visual axis passes. From this point, the sagittal curvature map starts as shown in
Figure 1.40. Figure 1.41 is the sagittal curvature map presented in relation to the cone. Notice
that the curvature power over the cone may be low as shown in this figure and the explanation
is very simple; both maps are of different concept. On the other hand, the shape of the curvature
map differs according to the shape of the elevation map; see Figures 1.42 and 1.43; the cone is
central and accordingly the bowtie is more symmetric.

Fig. 1.39 Elevation contours in a keratoconic cornea. Contours are closer to each others in steep areas such as the
cone and vice versa in flat areas.

Fig. 1.40 The relationship between elevation contour map and curvature sagittal map. The latter is related to the
visual reference axis.
30 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.41 The relationship between elevation contour map and curvature sagital map. Notice that the curvature
power may be low over the cone such as in pellucid marginal degeneration.

Fig. 1.42 Another example of an elevation contour map.

 Topography and Tomography Science 31

Fig. 1.43 Another example of the relationship between elevation contour map and curvature sagittal map. Since the
cone is central, the bowtie is more symmetric.

The Pachymetry Map

Core Message
• Study shape of and values of the pachymetry map
• Study the S-I deference on the vertical meridian at the central 5 mm circle
• On the thickness profiles:
– study the shape
– see the average

There are three main land marks on the pachymetry map (Fig. 1.44): cornea apex, thinnest
location, and the two opposing points on the vertical meridian at the central 5 mm circle. The
relationship between the first two landmarks was described previously. The two opposing points
are superior (S) and inferior (I); the normal S-I difference is <30 μm.
Abnormal shapes of the pachymetry map are:
a. Horizontal displacement of the thinnest location (Fig. 1.45).
b. Dome shape. The thinnest location is vertically displaced (Fig. 1.46).
c. Bell shape. A thin band in the inferior part of the cornea (Fig. 1.47); it is specific for PMD.
d. Keratoglobus. A generalized thinning reaching the limbus (Fig. 1.48).
32 Five Steps to Start Your Refractive Surgery

Fig. 1.44 The pachymetry map with the three main landmarks, thinnest location, corneal apex and the two opposing
points at the central 5 mm circle.

Fig. 1.45 Horizontal displacement of the thinnest location.

 Topography and Tomography Science 33

Fig. 1.46 Dome shape of the pachymetry map.

Fig. 1.47 Bell shape of the pachymetry map.

Exploring the Variety of Random
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 Daniel était un peu impressionné par le maître d’hôtel. Chez lui,
c’était une bonne qui faisait le service. Comme on lui enleva sa
fourchette après le poisson, il crut qu’il en serait de même après
chaque plat et, l’entrecôte achevée, laissa sa fourchette sur son
assiette. Mais il eut l’ennui de voir que Mme Voraud avait posé la
sienne sur la nappe. Pour arriver à remettre sa fourchette sur la
nappe, sans que ce geste fût remarqué, il dut le décomposer en
plusieurs autres, dont chacun parut être machinal. Il commença
donc par poser légèrement la main sur sa fourchette, puis la souleva
doucement, comme s’il lui prenait fantaisie de jouer avec elle. Enfin,
comme s’il eût été las de ce jeu, il la posa doucement à côté de son
assiette.
Au poulet sauté, une nouvelle inquiétude le saisit. Un esprit
superficiel, fort des données de l’expérience précédente, eût
simplement posé la fourchette sur la nappe. Mais n’était-ce pas
marquer ainsi, de façon indiscrète, que l’on attendait un autre plat,
alors que le poulet sauté pouvait être le dernier ? Aussi mangea-t-il
avec une lenteur extrême le morceau qu’il s’était choisi, afin d’avoir
fini après Mme Voraud et de régler sa conduite sur la sienne.
Au dessert, Daniel ne s’était pas encore décidé à dire, selon les
instructions de Louise, que ses parents désiraient louer une villa à
Bernainvilliers. Il osait à peine parler à M. et Mme Voraud, et on
voulait qu’il leur mentît déjà ! Louise, regardant le jeune homme en
face, lui dit brusquement :
— Alors, monsieur Henry, vos parents ont l’intention de venir
louer ici cet été ?
— Mais ce serait une idée charmante, dit Mme Voraud.
— Il faut les presser un peu, dit Louise. Et savez-vous ce que
vous devriez faire ? Vous devriez revenir ces jours-ci dans le pays
pour voir des maisons, parce que si vous attendez tard dans la
saison, vous ne trouverez plus rien de bien… Ne venez pas vendredi
ni samedi, je dois aller à Paris… Tenez ! une idée !… Revenez
demain jeudi, nous vous aiderons à chercher.
 — C’est ça, revenez demain, dit Berthe doucement, pour ne pas
se compromettre.
— Revenez demain, dit avec malice M. Voraud, puisque ça fait
tant plaisir à Mlle Loison.
— Vous, taisez-vous, vous êtes un méchant, dit Louise Loison.
Après dîner, elle proposa un petit tour sur la route. Mais M.
Voraud, à la consternation d’une partie des assistants, prétendit se
joindre au groupe, pour achever sa digestion. La nuit tombait. Louise
s’approcha de Daniel et lui dit à la dérobée : « Soyez tranquille. On
s’arrangera pour le laisser en route. Et, Berthe et moi, nous vous
reconduirons à la gare. » Puis comme elles montaient toutes deux
mettre leur chapeau, elle dit à voix très haute : « Monsieur Daniel,
venez chercher votre chapeau et vos gants que vous avez laissés à
la maison. » Daniel la suivit, un peu inquiet. Il était heureux qu’on
l’aidât ainsi dans ses amours, mais il trouvait qu’on l’aidait trop
précipitamment et avec trop d’audace.
Ils entrèrent tous les trois dans le cabinet de toilette, où il faisait
sombre. Comme Berthe se coiffait devant la glace, Louise entendit
M. Voraud qui montait l’escalier pour chercher son pardessus.
« Embrassez-la vite », dit-elle à Daniel. Daniel, dans la demi-
obscurité et pressé par le danger, appuya sur la joue de Berthe un
baiser rapide.
Il n’eut pas le temps d’en éprouver aucune émotion. Mais c’était
en somme un baiser de plus ; il y goûta au moins une satisfaction
honorifique.
 XI
LE RETOUR

Louise Loison prit le bras de Daniel pour détourner les soupçons.

Elle avait ainsi des accès de prudence, parmi des imprudences
folles. M. Voraud marchait à gauche de Daniel et s’appuyait sur le
bras de sa fille. Tous quatre gagnèrent ainsi, sur le même rang, la
grande route, où le clair de lune méticuleux alignait les ombres des
arbres, en raies obliques et sensiblement parallèles. Une horloge
sonna neuf coups, si lents et si graves, que chacun des promeneurs,
en les comptant dans son for intérieur, fut un peu déçu qu’il n’y en
eût pas douze.
Daniel, comme personne ne parlait, se dévoua et sortit
bravement du silence. Il lisait tous les matins les journaux de sport et
savait que M. Voraud suivait les courses ; il demanda au banquier si
la réunion du dimanche avait été intéressante. La journée se trouvait
avoir été mauvaise pour M. Voraud, qui avait « passé à travers » des
six courses. Il émit néanmoins, sur la valeur des chevaux de l’année,
une opinion assez optimiste. Daniel l’écoutait avec attention.
M. Voraud s’arrêta un instant pour endosser le pardessus qu’il
avait pris sur son bras. Louise Loison pinça le bras de Daniel :
« Croyez-vous qu’il est raseur et assommant avec ses courses ? »
dit-elle tout bas. Daniel hésita, et répondit : « Oui, un peu. »
 Louise, à chaque instant, lui pinçait ainsi le bras, pour souligner
certaines paroles du banquier. Ça ne se voyait pas et Daniel n’en
était pas trop gêné. Mais elle coupait parfois brutalement la parole à
M. Voraud pour adresser une question au jeune homme sur
n’importe quel sujet. Daniel lui répondait alors brièvement, et se
tournait vers M. Voraud, en redoublant l’expression d’intérêt que
marquait son visage. Fallait-il être mal élevé avec ce monsieur,
parce qu’on faisait la cour à sa fille ?
Louise Loison n’avait pas de ces scrupules. Semblable à
beaucoup de dames, elle n’usait de tact que pour les êtres aimés :
elle traitait les gêneurs sans merci, sans la moindre nuance
d’égards, et joignait férocement l’impolitesse à la trahison. Il est vrai
que les dames n’ont pas à rendre compte de leurs grossièretés et
qu’en ces occasions elles peuvent mieux que nous se passer de
délicatesse.
Que cette condescendance eût ou non à son origine un
sentiment de crainte, Daniel ne maudissait pas la présence du
banquier : il souhaitait même que la conversation se prolongeât, et
que M. Voraud les accompagnât jusqu’à la gare, d’autant qu’il
désirait ne plus se trouver seul, ce jour-là, avec Louise Loison et sa
bien-aimée. Il n’avait rien à dire à Berthe. Il pourrait bien l’embrasser
encore une fois, mais quoi ? Toujours sur la joue ? On l’accuserait
sans doute de se répéter et de manquer d’audace. D’autre part,
entre le baiser commun, sur la joue, et le baiser sur les lèvres, il y
avait, évidemment, une étape trop importante, qui ne pouvait être
franchie aussi rapidement.
On repassa devant la maison pour que Daniel fît ses adieux.
Louise profita de ce qu’on se retrouvait en présence de Mme Voraud
pour rappeler à Daniel qu’il devait revenir le lendemain. M. Voraud
proposa de les accompagner à la gare. « Nous irons bien toutes
seules ! » dit Louise. « Non, dit Mme Voraud. Pour aller, ce sera bien,
puisque M. Daniel sera avec vous. Mais je ne veux pas que vous
reveniez toutes seules sur la grande route. » Daniel s’était mis à
l’écart. Il n’osait pas ne pas insister pour que M. Voraud se joignît à
eux et n’osait pas, en insistant, s’attirer les reproches de Louise
Loison.
Comme ils arrivaient au bas de la petite montée tournante qui
conduisait au côté du départ, ils entendirent un coup de sifflet.
— Ça doit être 9 h. 52. Voici votre train, dit M. Voraud. Il faut vous
dépêcher.
Daniel s’apprêta à prendre rapidement congé, ravi que la tendre
formalité des adieux fût écourtée. Il avait hâte de quitter ces gens,
pour qui il dépensait tant d’amour, tant d’amitié et tant d’estime.
Pendant que M. Voraud attendait au bas de la montée, les deux
jeunes filles accompagnèrent Daniel en courant jusqu’à la gare, où
un cadran lumineux leur apprit impassiblement qu’il était dix heures
moins vingt. M. Voraud s’était trompé. Il y avait encore un bon quart
d’heure à attendre.
— Il faudrait peut-être que j’aille prévenir monsieur votre père, dit
Daniel à Berthe. S’il ne vous voit pas redescendre tout de suite, il ne
va pas savoir ce que cela veut dire.
— Laissez donc, dit Louise. Est-ce qu’il n’est pas bien en bas ?
S’il s’impatiente, il saura nous retrouver.
Il y avait dans la salle d’attente un voyageur entouré de sacs et
de valises, et dont la présence obligeait les amoureux à une certaine
tenue. Ils s’assirent avec Louise sur le solide canapé de velours vert
qui formait avec quatre fauteuils l’austère ameublement de la salle
des premières. Louise dicta à Daniel ses instructions pour le
lendemain : « Vous arriverez à trois heures. Nous vous attendrons à
la gare. Vous ne viendrez pas tout de suite à la maison, parce qu’on
trouverait moyen de nous coller un chaperon. Nous irons tous les
trois visiter des maisons à louer. Tâchez d’ici demain de décider vos
parents à venir habiter le pays. »
Daniel avait pris la main de Berthe. C’était la seule marque de
tendresse que lui permettait la présence du voyageur importun. Mais
il goûtait assez ces manifestations contenues.
 Il regarda Berthe, et lui demanda : « M’aimez-vous ? » Elle ne
baissa pas les yeux, et lui répondit : « Je vous aime ». Ce fut à partir
de ce jour-là le mot d’ordre qu’ils échangèrent, à chacune de leurs
rencontres, ainsi que deux factionnaires bien stylés.
Cependant, neuf heures cinquante-deux entrait en gare. Daniel,
après avoir secoué énergiquement la main de Louise et serré la
main de Berthe d’une longue étreinte, monta dans un compartiment
vide. Quand le train se mit en marche, il tendit son bras hors de la
portière comme un signe sémaphorique, et bien que la nuit fût
sombre, il agita son chapeau pendant plus de trois cents mètres, par
mesure de précaution.
Il s’assit ensuite dans un coin du compartiment. La situation avait
changé depuis l’aller. Il regarda fièrement le coin d’en face, où aurait
pu être M. Voraud.
Daniel avait passé brusquement de la catégorie des déshérités
d’amour dans le clan des privilégiés qui plaisent aux dames.
L’humanité, pour lui, se partageait strictement en ces deux
catégories. Il n’eût pas admis que la faveur d’être distingué par une
belle pût être le prix d’une honnête application. C’était un don du
ciel : on était aimé, ou l’on n’était pas aimé. Il était aimé.
Il situait généralement ses rêves de gloire à la gare du Vésinet,
l’été, à l’arrivée du train de sept heures. C’est là que les dames et
les jeunes filles en villégiature venaient attendre, qui un père dans
les rubans, qui un frère dans les blés, qui un époux dans les pierres
précieuses. Daniel avait toujours passé inaperçu dans cette foule. Il
se voyait maintenant traversant les groupes, avec le prestige de
l’homme aimé, un monocle à l’œil et une cigarette aux doigts. Il ne
portait pas de monocle et ne fumait pas ; il méprisait avec ses amis
les poseurs qui se collent un verre dans l’œil et trouvait que c’était
élégant de ne pas fumer ; mais la cigarette et le monocle n’en
demeuraient pas moins des attributs indispensables pour la belle
attitude de maîtrise et de désinvolture qu’il souhaitait dans la vie.
A l’arrivée du train, il se demanda où il irait passer la soirée. Il lui
fallait une distraction qui lui changeât les idées ; il était las de son
bonheur, comme d’un bel habit neuf, qu’il est si agréable de
remplacer, une fois l’effet produit, par l’habit précédent, fatigué et
commode, et dont les tares et les plis ne vous font plus horreur, du
moment qu’ils ne vous sont plus imposés par la nécessité.
Sa première idée fut d’aller retrouver son ami Julius, et de lui
raconter sa journée. Mais il ne le rencontra ni à la brasserie du
faubourg Montmartre, où il allait tous les soirs, ni au Moulin-Rouge.
Il ne pouvait vraiment pas aller se coucher aussi simplement,
après une journée si importante.
C’est alors qu’après avoir donné à son cocher l’indication d’une
rue, il lui dit un numéro qui n’était pas exactement celui où il voulait
aller. Quand la voiture s’arrêta, il demeura un instant sur le trottoir, et
feignit de chercher des lettres dans ses poches, pour laisser au
cocher le temps de s’éloigner. Puis il remonta à pied jusqu’à une
maison dont le rez-de-chaussée était occupé par une boutique de
teinturerie et par l’entrée d’un couloir obscur. Daniel accéléra le pas
et tourna brusquement dans le couloir. Comme il montait l’escalier, il
aperçut à une dizaine de marches au-dessus de lui, un soldat du
génie qui sonnait timidement à une porte, où Daniel avait déjà lu
plusieurs fois cette carte de visite : « Mme Léontine, modiste. »
Daniel attendit que la porte se fût ouverte et refermée sur le
soldat du génie. Puis, un instant après, il alla sonner à son tour.
Pendant les dix minutes qu’il passa dans cette maison, Daniel ne
prononça pas un mot. Il était parfaitement capable, dans des
réunions d’amis, de s’exprimer avec abondance sur des sujets
littéraires, philosophiques ou obscènes. C’est qu’il y avait en lui deux
personnages distincts : le monsieur qui parlait, et le faible jeune
homme que l’engrenage des circonstances entraînait à agir. Faute
d’avoir reçu une éducation commune, ces deux personnages ne
travaillaient jamais ensemble. Le monsieur qui parlait était un brillant
soliste. Il tenait à dire des choses sincères et définitives. Mais il était
tout à fait nul comme accompagnateur et ne savait pas plaquer des
accords sans prétention sur des sujets inopinés.
 Étendu sur un divan de reps, Daniel regardait aller et venir dans
la chambre une personne assez corpulente, que, sans l’extrême
simplicité de son costume, on eût prise pour une diligente femme de
ménage, tant elle mettait de sûreté et de promptitude à remuer des
brocs et des seaux. « Ce n’est pas tout ça, pensait le jeune homme.
Il va falloir retourner demain à Bernainvilliers. Voilà deux jours que je
ne suis pas allé au magasin de papa. Et comment vais-je décider
mes parents à aller louer là-bas ? »
 XII
EN FAMILLE

En se réveillant le lendemain dans sa chambre, Daniel ne se

rappela pas tout de suite s’il était heureux ou malheureux.
Trois petits ennuis, trois efforts à faire, l’attristaient. Il aurait à
demander de l’argent à sa mère, puis à couper au magasin sans se
faire attraper par son père, puis à trouver un moyen de décider ses
parents à louer à Bernainvilliers.
Tous ces tracas, décemment, ne devaient pas contrebalancer sa
grande joie d’être aimé de Berthe : il se répéta avec énergie qu’il
fallait être heureux.
Il lui restait sur sa semaine vingt-quatre francs. Il avait besoin de
s’acheter une chemise neuve. Celle qu’il avait portée la veille n’était
pas assez fraîche, et celles de l’armoire avaient toutes des
manchettes et cols éraillés. Mme Henry y veillait avec vigilance. Son
désespoir était que la blanchisseuse les abimât aussi vite. C’était à
croire que les blanchisseuses étaient de connivence avec les
chemisiers. Mme Henry, pour remédier à ce désastre, espaçait le
plus qu’elle pouvait les commandes de chemises neuves. La
sollicitude qu’elle avait pour son fils n’allait pas toujours jusqu’à la
coquetterie maternelle. Et son désir de le voir bien tenu ne
l’emportait pas sur un souci bien naturel de faire durer le linge le plus
longtemps possible.
 La chemise coûterait bien dix francs. Le voyage en coûtait sept.
Daniel ne pouvait pas s’en aller à Bernainvilliers avec sept francs
seulement. Il résolut de demander vingt francs à sa mère ; puis,
après réflexion, cinquante francs. Il se dit enfin qu’il faudrait au
moins cent francs afin de parer à l’imprévu. Comme il allait passer
une bonne journée, il sentait le besoin, en bon sybarite, d’être
complètement tranquille et d’avoir sur soi de quoi faire face aux
éventualités les plus chimériques.
Mais cent francs, c’était une telle somme, qu’il n’eut pas le
courage de la demander et qu’il ne demanda rien du tout. Il préféra
aller acheter une chemise à crédit chez son chemisier.
Malheureusement, M. Malus, en fait de chemise toute faite,
n’avait que de la chemise sans col. Daniel aurait voulu une chemise
avec un col droit et très haut. « Attendez, dit M. Malus, attendez
donc… J’ai là quelque chose qui serait peut-être susceptible de faire
votre affaire. Une chemise qui m’a été laissée pour compte parce
qu’elle était trop étroite. »
Daniel passa dans l’arrière-boutique pour essayer cette chemise.
Le col était décidément trop juste. M. Malus parvint à le boutonner,
mais Daniel suffoquait… « Attendez donc, dit encore le chemisier.
J’ai là quelque chose d’autre. Seulement, c’est un col rabattu. Voici,
par le fait, la saison chaude. Vous n’aurez donc pas à vous en
repentir. Et c’est une chemise toute en toile, une chemise de dix-huit
francs, que je vous laisserai à dix francs. »
Il alla chercher une chemise qui, certainement, avait été faite
pour un homme de deux mètres de haut. Daniel était obligé de
remuer le cou comme une autruche, afin de prendre successivement
contact avec tous les points de la circonférence du col. La jupe lui
tombait aux talons. Malgré un pliage minutieux, c’est à peine s’il put
fermer son pantalon sur cet amas de linge. On lui fit un point à
chaque manche pour les raccourcir et il fallut de grands efforts pour
faire passer ses manchettes dans les manches de la jaquette. Le
poignet de Daniel jouait là-dedans comme dans les manchettes
classiques de l’amant d’Amanda ; on lui voyait le bras jusqu’au
coude.
 Il profita de ce qu’il était chez le chemisier pour acheter une
garniture en nacre pour son devant de chemise. Entre autres
modifications qu’avait produites dans son âme l’aveu d’amour de
Mlle Voraud, figurait désormais le besoin impérieux d’avoir toutes les
boutonnières de son plastron garnies de boutons.
Tout ceci se passait à neuf heures et demie du matin. Daniel se
fit envoyer la chemise géante à son domicile et se rendit auprès de
son père. M. Henry, dans son bureau, causait avec l’oncle Émile, qui
passait par là ce matin. En apercevant Daniel, M. Henry dit à
l’oncle :
— Permets que je te présente le haut patron, le commanditaire
de la maison, M. Daniel Henry. Monsieur vient de temps en temps
au magasin, pour voir si nous travaillons bien, et si tout va suivant
son idée. Voulez-vous nous faire l’honneur de vous asseoir,
monsieur le comte. On va vous montrer les livres de la maison. Par
quoi voulez-vous que l’on commence ?
Allons ! il n’était pas de trop méchante humeur. Daniel, qui ne
l’avait pas encore vu le matin, l’embrassa sur le front. Puis il s’en alla
du côté de son bureau. En traversant le bureau du comptable, il vit
que M. Fentin n’était pas là. « Daniel ! cria M. Henry. »
Il revint près de son père. « Comme M. Fentin ne vient pas ces
jours-ci, — oui, il a une angine — je vais te donner du travail pour
cet après-midi. Tu vas me faire trois copies de ces listes
d’échantillons et tu me les enverras aux clients dont je te dirai les
noms. »
— C’est que… papa…
— Qu’est-ce qu’il fait, papa ?
— C’est que… papa… j’ai absolument promis à M. Voraud d’aller
aujourd’hui à Bernainvilliers.
— Comment ? Mais tu en sors, de Bernainvilliers. Qu’est-ce que
tu as maintenant avec ces gens-là ?
Daniel rougit. Puis un gracieux petit mensonge lui surgit dans
l’esprit, à point nommé.
 — M. Voraud a beaucoup insisté pour que je vienne aujourd’hui,
parce qu’il doit me présenter à un de ses amis, un professeur, qui
me recommandera, au moment des examens.
— C’est tout de même curieux que je ne peux compter sur ce
jeune homme pour aucune chose dont j’ai besoin, dit M. Henry.
Quand est-ce que tu vas un peu songer à te rendre utile à ton père ?
— Si tu veux, je viendrai demain de bonne heure, et je copierai
ces listes.
— Demain, monsieur ? Non. L’année prochaine. Je vous assure
que ça sera grandement temps. Je regrette infiniment, monsieur. On
fera son possible pour s’organiser en se passant de vos estimables
services.
Il s’inclina profondément. Puis il se mit à signer des papiers.
Daniel s’esquiva en douceur, en marchant de côté pour ne pas
élargir l’entre-bâillement de la porte. Il gagna son petit bureau. Il
s’installa sur son fauteuil, devant le vieux bureau recouvert de
moleskine usée, puis, après avoir bâillé deux ou trois fois, il expédia
quelques affaires courantes, telles que l’enfoncement du crin sous la
moleskine, au moyen d’un porte-plume introduit dans un accroc, ou
bien l’agrandissement d’une tache d’encre sur le mufle en cuivre du
lion de l’encrier.
Il prit une feuille de papier à en-tête, où il écrivit : J’aime Berthe,
en anglaise cursive, puis en imitation de ronde.
Il déchira cette feuille compromettante et en prit une autre sur
laquelle il écrivit : « M. et Mme Henry ont l’honneur de vous faire part
du mariage de M. Daniel Henry, avec Mlle Berthe Voraud. » Il ajouta,
à côté de son nom : « Docteur en droit. » Puis il biffa cette indication,
parce que ç’aurait été trop long d’attendre son doctorat.
— Daniel ! On rentre déjeuner !
Daniel froisse précipitamment son projet de faire-part et le jette
dans le panier à papier.
Il retrouve son père au milieu du magasin. M. Henry demande à
un employé : Est-ce qu’on est venu de chez Harduin ?
 — Non, monsieur, pas encore.
— Non !… non !… Et alors vous allez attendre tranquillement, en
vous croisant les bras ? Quand est-ce donc que vous aurez pour
deux sous d’initiative ? Vous allez me faire le plaisir de vous y rendre
tout de suite. Vous déjeunerez quand vous pourrez. Et si vous
n’avez pas le temps, vous déjeunerez par cœur. Ça sera une leçon
pour vous pour avoir un peu de tête… et d’initiative, ajoute encore
M. Henry, très content d’avoir trouvé ce mot.
— Bon ! pense Daniel. Je ne suis pas le seul à être engueulé.
Ils sortent tous deux dans la rue Lafayette. Daniel, qui est un peu
plus grand que son père, se voûte légèrement pour ne pas le
dépasser.
— Hé bien ! tu ne nous racontes rien de ta visite à
Bernainvilliers ? dit, quand on s’est mis à table, Mme Henry. Est-ce
qu’ils sont bien installés ?
— Magnifiquement, dit Daniel.
— Il paraît qu’il s’y trouve bien, dit M. Henry, puisqu’il retourne
encore aujourd’hui.
— Je te promets, maman, que c’est un autre pays que le Vésinet.
— Ça doit être plus campagne, dit Mme Henry.
— Et si tu voyais la différence des villas ? Il y a des jardins très
grands, et des arbres, au moins ! Et c’est beaucoup moins cher
comme location qu’au Vésinet. Voilà ce qui s’appelle une
villégiature !
— Tu ne veux pourtant pas, dit Mme Henry que nous quittions le
Vésinet, où nous allons depuis dix-huit ans ?
— Laisse-le donc parler, dit M. Henry. Lui, tu comprends, ça lui
sera complètement égal, si je fais chaque jour une heure en plus de
chemin de fer pour aller au magasin.
— Tu exagères, papa. Ça ne fait jamais une heure en plus.
Combien mets-tu pour aller au Vésinet ? Trente-cinq minutes. Sais-
tu combien mettent les express pour aller à Bernainvilliers ? Trois
quarts d’heure. Et la gare du Nord est bien plus avantageuse pour
toi que la gare Saint-Lazare. C’est à cinq minutes du magasin.
Il s’avance un peu en évaluant le trajet de Paris à Bernainvilliers
à trois quarts d’heure. Tous les trains mettent un peu plus d’une
heure, à l’exception d’un seul, qui fait la distance en quarante-neuf
minutes, un train de luxe qui vient de Lille deux fois par semaine, et
passe à quatre heures du matin à Bernainvilliers, où, dit la note W
de l’indicateur, il descend des voyageurs sans en prendre.
Cependant, Daniel s’enhardit, car la résistance est plus faible
qu’il n’aurait cru.
— Mme Voraud m’a dit qu’elle serait enchantée que vous veniez.
— Est-ce que ce sont des gens à fréquenter pour nous ? dit M.
Henry. Ils sont trop huppés.
— M. Voraud, dit Daniel, m’a répété je ne sais combien de fois
qu’il avait beaucoup de sympathie pour toi et que tu étais un
négociant de premier ordre.
— Je n’ai rien à dire contre lui, affirme énergiquement M. Voraud.
C’est un homme tout ce qu’il y a d’intelligent.
— Enfin, dit Daniel, qu’est-ce que je risque de visiter cet après-
midi quelques villas, puisque je vais là-bas ? Je verrai ce qu’il y a de
bien, et vous n’aurez plus qu’à choisir.
Ils ne répondent rien. Mme Henry ne s’engage pas sans la parole
de M. Henry, et M. Henry ne s’engage pas inutilement. Mais Daniel
sent que l’affaire est en bonne voie.
 XIII
MAISON A LOUER

Daniel, pendant que le train l’emmenait à Bernainvilliers, éprouva

vraiment une grande joie à la pensée de revoir Berthe. Il avait besoin
d’elle maintenant, besoin de la voir, de l’entendre parler. Il eut, en
pensant à sa voix, une espèce de vertige, provoqué peut-être en
partie par les émanations de charbon qui s’échappaient de la
locomotive.
Un instant, il pensa aussi à André Bardot. Était-ce vrai qu’elle
avait flirté pendant un an avec André ? D’après Julius, André
prétendait être aimé d’elle. Non, il n’était pas possible qu’elle eût
aimé quelqu’un avant Daniel.
Le bonheur de Daniel était encore trop violent, pas assez
paisible, pour être troublé par de tels soupçons. Son besoin de
tranquillité le poussait à écarter de son esprit les dangers réels. Il ne
commençait à être inquiet que lorsqu’il avait touché la quiétude.
Alors il voyait autour de lui des périls imaginaires qui menaçaient la
cassette de son bonheur parfait.
Il était, ce jour-là, tout à la joie d’aller vers la fiancée de son
choix. Ce n’était plus la force expansive de la vapeur d’eau, mais
l’amour de Daniel qui animait la locomotive et entraînait entre deux
interminables talus les quatorze wagons du direct no 124. Et,
vraiment, avec une telle force motrice, le matériel de la Compagnie
était inexcusable de ne pas rendre davantage.
Quand le train arriva en gare de la seule localité intéressante du
territoire français et du monde, Daniel regarda la barrière. Les deux
jeunes filles n’y étaient pas. Louise Loison lui avait pourtant bien
répété qu’elles seraient à la gare à l’arrivée du train. Il descendit du
wagon, sortit de la gare. Personne sur la place. Est-ce qu’il ne s’était
pas trompé de train ? Louise avait pourtant bien parlé du train de
trois heures. Mais c’était peut-être le train qui arrivait à trois heures,
et non celui qui partait de Paris à cette heure-là. Pourquoi ne s’était-
on pas expliqué mieux ? gémit Daniel. C’est toujours comme ça. On
se quitte hâtivement, on se donne des explications sommaires, et
l’on s’aperçoit qu’elles ne suffisent pas, quand on a perdu contact.
Les femmes sont énervantes avec leur légèreté. L’attente est
insupportable. Il leur montrerait qu’il n’était pas content… Mais il les
aperçut au bout de la rue, et courut, épanoui, à leur rencontre.
Il serra la main de Berthe pendant une demi-minute. Il avait
toujours peur de ne pas en donner assez.
— Eh bien ! dit Louise Loison, avez-vous décidé vos parents à
louer ici ?
— A peu près, dit Daniel.
— Commençons notre tournée, dit Louise. Le plus raisonnable
serait peut-être d’aller chez Beau, à l’agence de locations.
C’était tout à côté, en face la gare. Ils entrèrent dans une petite
boutique où était installé un bureau. Ils virent là une dame maigre,
ornée d’un pince-nez, et dont les coins de bouche tombaient un peu.
Pour corriger l’expression revêche, et bien nuisible au commerce
des locations, que cette conformation donnait à son visage, Mme
Beau avait adopté un continuel sourire affable.
— Dans quel prix voulez-vous mettre ? dit-elle.
Daniel ne répondit rien tout d’abord. Il ne s’était muni chez lui
d’aucune indication, et il n’y avait pas d’homme moins renseigné que
lui sur les prix des villas, chalets, et, d’ailleurs, sur les prix de quoi
que ce fût. Il ne savait pas quand on devait marchander, se hâtait le
plus souvent d’en finir, et était tracassé, une fois le marché conclu,
par la crainte de s’être fait voler.
Ne sachant que dire à Mme Beau, il se raccrocha éperdument à
la vérité, et renonça à l’air assuré et important qu’il avait pris en
entrant dans l’agence.
Il répondit donc humblement : « Ce n’est pas moi qui dois louer.
Ce sont mes parents. Je voudrais voir ce qu’il y a de bien.
J’indiquerai les adresses à mes parents, qui viendront louer
définitivement. »
— Vous savez au moins combien il vous faut de chambres ?
— C’est selon, dit Daniel. Il se pourrait que mon oncle Émile et
ma tante Amélie viennent habiter avec nous. Alors il nous faudra
quatre chambres.
— Beau ? cria Mme Beau.
Une porte s’ouvrit au fond et Beau parut. Il n’était ni beau, ni laid.
Ce n’était donc pas sur son propre visage qu’il fallait chercher
l’origine de son nom patronymique, qu’il ne méritait ni par
acclamation, ni par ironique antiphrase.
— Avons nous les clefs du chalet Pilou ? dit Mme Beau.
— Mais non, dit Beau. Puisqu’il est occupé. Mme Pilou est
revenue d’hier.
— Je vais y conduire ces messieurs et dames.
— Prends toujours les clefs de la villa Mauvesin, puisque c’est
sur le chemin. Tu auras meilleur temps de les y mener d’abord. Ils
pourront comparer avec le chalet Pilou.
Ils passèrent devant la villa des Marguerites, dont le nom
printanier et les balcons en bois séduisaient beaucoup les âmes
juvéniles. Mais elle était humide, paraît-il, mal meublée, et la
propriétaire était folle. Puis, ils visitèrent la villa Mauvesin, que les
propriétaires habitaient toute l’année et louaient pendant trois mois
d’été. Le jardin ne manquait pas d’ombrage. La maison, toute
blanche, avait un aspect un peu triste. « Vous allez voir comme c’est
bien meublé », dit Mme Beau. Elle ouvrit le vestibule, poussa les
volets du salon obscur. Il était encombré de photographies. Les
locataires étaient introduits du jour au lendemain au milieu des
souvenirs tout chauds d’une famille, comme dans un lit dont on n’a
pas changé les draps. Ces gens-là vous louaient pour une saison
leur idéal d’art, avec les gravures qu’ils avaient choisies pour les
panneaux, le culte de leurs parents morts, et même celui de leurs
animaux défunts : un épagneul empaillé et mal épousseté était
couché en rond au pied d’une console, dans la posture qu’il
affectionnait tant.
Ils sonnèrent ensuite au chalet Pilou. Et ce fut Mme Pilou elle-
même qui vint leur ouvrir, Mme Pilou, la miniaturiste, avec sa haute
stature, ses cheveux coupés courts, et qui, malgré ses allures et son
détachement d’artiste, passait pour être inexorablement rapia dans
l’inventaire de la vaisselle. Le chalet Pilou, en briques, leur parut
confortable et convenablement meublé. Le salon était constitué par
l’atelier de la propriétaire. La salle à manger était claire. Il y avait une
bonne place à l’ombre, pour déjeuner dans le jardin, et c’est
l’agrément de la campagne. La cuisine était vaste, avec l’eau de la
ville. Les chambres du haut étaient plaisantes, bien qu’il y eût un peu
trop de rideaux autour des lits. Enfin, Daniel, en examinant à la
dérobée les cabinets, vit, non sans plaisir, qu’ils étaient tapissés
avec des dessins de journaux amusants.
Le chalet Pilou faisait bien l’affaire. Ils redescendirent tous en
conférence dans le salon du bas. Sur la cheminée, Uranie, la muse
bien connue de l’astronomie, siégeait de profil sur un fauteuil doré
qui marquait l’heure, appuyait sa main sur une sphère étoilée, et
feignait de lire sans relâche, pour n’avoir pas l’air de voler son titre,
une belle édition sur bronze d’un traité de cosmographie.
Daniel sentit le besoin d’étonner les jeunes filles par son habileté
commerciale et, devant Pilou, se mit à dénigrer la maison d’une
façon telle, que le parti pris s’y voyait de vingt lieues à la ronde.
« Enfin, acheva-t-il, je dirai à ma mère de venir visiter la villa. Mais je
crains bien qu’elle ne lui plaise pas. »
Comme il était cinq heures à peine, et qu’ils ne voulaient pas
rentrer si tôt, ils allèrent encore visiter une autre maison sur la route
de Beauvais. Daniel, le choix de la villa étant à peu près arrêté,
n’avait plus qu’à penser à sa bien-aimée. Louise Loison et Mme Beau
marchaient devant. Il resta un peu en arrière avec Berthe.
Il lui dit : « Vous êtes contente que je vienne habiter ici ? » Elle
répondit : « Oui, très contente. »
Il était, lui aussi, bien heureux. Il aurait voulu l’embrasser, la
serrer très longtemps dans ses bras. Ils arrivèrent devant la maison
de la route de Beauvais. Louise Loison, toujours avisée, jeta un
regard dégoûté sur le rez-de-chaussée et dit à Daniel : « Je vais
toujours voir les chambres du haut avec Mme Beau. Je vous
appellerai, si ça en vaut la peine. »
Il resta donc seul avec Berthe dans le salon à moitié obscur. Il
s’approcha d’elle et lui prit la main, sa main nue qui tremblait un peu.
Berthe le regarda, les lèvres entr’ouvertes et sans haleine. La
pendule de marbre et de cuivre vibra, sous son globe, de cinq petits
coups glacés. Berthe avait les yeux défaillants, les lèvres tendres et
douloureuses. L’amour qu’il avait pour elle, l’amour qu’elle avait pour
lui, se cherchèrent et se joignirent enfin sur leurs bouches unies.
Ce baiser, enivrant pendant plusieurs secondes, dura très
longtemps. Berthe s’abandonnait, comme épuisée, et Daniel, par
politesse, ne voulait pas s’en aller le premier. Il prit enfin le prétexte
d’un léger bruit à l’étage au-dessus pour relever la tête.
Quand ils furent de nouveau sur la route, ils quittèrent Mme Beau.
On lui promit une prompte réponse pour le chalet Pilou. Puis, ils
rentrèrent chez Mme Voraud, à qui Daniel présenta les compliments
de sa mère.
« C’est bientôt l’heure de mon train, dit Daniel à Berthe, comme
ils se promenaient dans une allée. — Mais vous restez dîner, dit-elle
impérieusement. — Madame votre mère ne m’a rien dit. — Moi, je
vous le dis, répondit-elle. Attendez. »
Elle s’en alla près de sa mère et se mit à causer à voix basse
avec elle. Daniel était très gêné, parce que les négociations se
prolongeaient, et qu’il y avait probablement du tirage. A la fin, Mme
Voraud, tout en continuant de sourire de loin au jeune homme, fit à
Berthe un petit signe d’acquiescement lassé. Berthe revint à Daniel :
« Vous restez dîner. » Il s’inclina. Sa fierté n’était plus en jeu.
L’amour a droit à tous les sacrifices. C’est du moins ce qui est
entendu avec les dames, qui sont, en somme, les juges naturels de
notre dignité.
Le dîner fut sensiblement moins somptueux que celui de la veille.
Le domestique servit à table, en simple gilet de livrée. La grand’mère
était en petite tenue de molleton brun. Il n’y avait qu’un poulet, des
petits pois et le bœuf de la soupe. Mme Voraud s’excusa de leurs
goûts grossiers. « On sert le bouilli, parce que mon mari s’en
régale. » Elle n’ajouta pas que ça faisait un plat de plus.
Un plumcake de renfort, le seul entremets qu’on pût trouver dans
le pays, arriva un peu tard, apporté par le groom, au moment où tout
le monde allait se rattraper sur le fromage.
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