Download the full version of the ebook now at ebookultra.

com

Pediatric Psycho Oncology A Quick Reference

on the Psychosocial Dimensions of Cancer
Symptom Management 2nd Edition Lori S. Wiener

https://ebookultra.com/download/pediatric-psycho-
oncology-a-quick-reference-on-the-psychosocial-
dimensions-of-cancer-symptom-management-2nd-
edition-lori-s-wiener/

Explore and download more ebook at https://ebookultra.com

 Recommended digital products (PDF, EPUB, MOBI) that
you can download immediately if you are interested.

Evidence Based Pediatric Oncology 2nd Edition Ross

Pinkerton

https://ebookultra.com/download/evidence-based-pediatric-oncology-2nd-
edition-ross-pinkerton/

ebookultra.com

Psycho Oncology Second Edition Jimmie C. Holland

https://ebookultra.com/download/psycho-oncology-second-edition-jimmie-
c-holland/

ebookultra.com

Psycho Oncology 3rd Edition Jimmie C. Holland

https://ebookultra.com/download/psycho-oncology-3rd-edition-jimmie-c-
holland/

ebookultra.com

Ayurveda A Quick Reference Handbook Manisha Kshirsagar

https://ebookultra.com/download/ayurveda-a-quick-reference-handbook-
manisha-kshirsagar/

ebookultra.com
Algorithms in a Nutshell 2nd Edition A Desktop Quick
Reference George T. Heineman

https://ebookultra.com/download/algorithms-in-a-nutshell-2nd-edition-
a-desktop-quick-reference-george-t-heineman/

ebookultra.com

Trail Guide to the Body s Quick Reference to Trigger

Points 2nd Edition Andrew Biel

https://ebookultra.com/download/trail-guide-to-the-body-s-quick-
reference-to-trigger-points-2nd-edition-andrew-biel/

ebookultra.com

Treatment and Management of Cancer in the Elderly Basic

and Clinical Oncology 1st Edition B. Muss Hyman

https://ebookultra.com/download/treatment-and-management-of-cancer-in-
the-elderly-basic-and-clinical-oncology-1st-edition-b-muss-hyman/

ebookultra.com

Windows XP For Dummies Quick Reference 2nd Edition Greg

Harvey

https://ebookultra.com/download/windows-xp-for-dummies-quick-
reference-2nd-edition-greg-harvey/

ebookultra.com

Manual of pediatric hematology and oncology 4th ed Edition

Philip Lanzkowsky

https://ebookultra.com/download/manual-of-pediatric-hematology-and-
oncology-4th-ed-edition-philip-lanzkowsky/

ebookultra.com
Pediatric Psycho Oncology A Quick Reference on the
Psychosocial Dimensions of Cancer Symptom
Management 2nd Edition Lori S. Wiener Digital Instant
Download
Author(s): Lori S. Wiener, Maryland Pao, Anne E. Kazak , Mary Jo Kupst,
Andrea Farkas Patenaude, Robert J. Arceci
ISBN(s): 9780199335114, 0199335117
Edition: 2
File Details: PDF, 11.97 MB
Year: 2015
Language: english
Pediatric
Psycho-Oncology
APOS CLINICAL REFERENCE HANDBOOKS
Psycho-Oncology: A Quick Reference on the Psychosocial Dimensions of Cancer
Symptom Management, 2nd edition, Jimmie C. Holland, Mitch Golant,
Donna B. Greenberg, Mary K. Hughes, Jon A. Levenson, Matthew
J. Loscalzo, William F. Pirl
Pediatric Psycho-Oncology: A Quick Reference on the Psychosocial Dimensions
of Cancer Symptom Management, 2nd edition, Lori Wiener, Maryland Pao,
Anne E. Kazak, Mary Jo Kupst, Andrea Farkas Patenaude
Geriatric Psycho-Oncology: A Quick Reference on the Psychosocial Dimensions
of Cancer Symptom Management, Jimmie C. Holland, Talia Weiss Wiesel,
Christian J. Nelson, Andrew J. Roth, Yesne Alici
Pediatric
Psycho-Oncology
A Quick Reference on the Psychosocial
Dimensions of Cancer Symptom
Management
second edition

Edited by
Lori Wiener, PhD, DCSW
Maryland Pao, MD
Anne E. Kazak, PhD, ABPP
Mary Jo Kupst, PhD
Andrea Farkas Patenaude, PhD
Robert J. Arceci, MD, PhD

1
1
Oxford University Press is a department of the University of
Oxford. It furthers the University’s objective of excellence in research,
scholarship, and education by publishing worldwide.
Oxford New York
Auckland Cape Town Dar es Salaam Hong Kong Karachi
Kuala Lumpur Madrid Melbourne Mexico City Nairobi
New Delhi Shanghai Taipei Toronto
With offices in
Argentina Austria Brazil Chile Czech Republic France Greece
Guatemala Hungary Italy Japan Poland Portugal Singapore
South Korea Switzerland Thailand Turkey Ukraine Vietnam
Oxford is a registered trademark of Oxford University Press
in the UK and certain other countries.
Published in the United States of America by
Oxford University Press
98 Madison Avenue, New York, NY 006
© Oxford University Press 205
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in
a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, without the prior
permission in writing of Oxford University Press, or as expressly permitted by law,
by license, or under terms agreed with the appropriate reproduction rights organization.
Inquiries concerning reproduction outside the scope of the above should be sent to the
Rights Department, Oxford University Press, at the address above.
You must not circulate this work in any other form
and you must impose this same condition on any acquirer.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Quick reference for pediatric oncology clinicians
Pediatric psycho-oncology : a quick reference on the psychosocial dimensions of
cancer symptom management/edited by Lori Wiener, Maryland Pao, Anne E. Kazak,
Mary Jo Kupst, Andrea Farkas Patenaude; with the American Psycho-Social Oncology
Society.—2nd edition.
p. ; cm.
Preceded by: Quick reference for pediatric oncology clinicians/senior editors, Lori
Wiener, Maryland Pao. c2009. Includes bibliographical references and index.
ISBN 978–0–9–9335–4 (alk. paper)
I. Wiener, Lori, editor. II. Pao, Maryland, editor. III. Kazak, Anne E., editor.
IV. Kupst, Mary Jo, editor. V. Patenaude, Andrea Farkas, editor. VI. American
Psychosocial Oncology Society. VII. Title.
[DNLM: . Child. 2. Neoplasms—psychology. 3. Age Factors. 4. Family
Relations. 5. Neoplasms—therapy. 6. Social Support. QZ 275]
RC28.C4
68.92′994—dc23
204022636
This material is not intended to be, and should not be considered, a substitute for medical
or other professional advice. Treatment for the conditions described in this material is
highly dependent on the individual circumstances. And, while this material is designed to
offer accurate information with respect to the subject matter covered and to be current
as of the time it was written, research and knowledge about medical and health issues
is constantly evolving and dose schedules for medications are being revised continually,
with new side effects recognized and accounted for regularly. Readers must therefore
always check the product information and clinical procedures with the most up-to-date
published product information and data sheets provided by the manufacturers and the
most recent codes of conduct and safety regulation. The publisher and the authors make
no representations or warranties to readers, express or implied, as to the accuracy or
completeness of this material. Without limiting the foregoing, the publisher and the authors
make no representations or warranties as to the accuracy or efficacy of the drug dosages
mentioned in the material. The authors and the publisher do not accept, and expressly
disclaim, any responsibility for any liability, loss or risk that may be claimed or incurred as a
consequence of the use and/or application of any of the contents of this material.

9 8 7 6 5 4 3 2 
Printed in the United States of America
on acid-free paper
This book is dedicated to all children and families affected by pediatric can-
cer. Those we have worked with have taught us what we are now sharing
with others in this volume.
LW
MP
AEK
MJK
AFP
RJA
 Contents

Foreword xi
Preface xiii
Acknowledgments xv
Contributors xvii
Introduction xxiii
Jimmie C. Holland
I. Cancers of Childhood 
. Leukemias and Lymphomas 3
Nirali N. Shah and Alan S. Wayne
2. Neuroblastoma 11
Giselle Saulnier Sholler
3. Wilms Tumor 19

vii
Jeffrey S. Dome
4. Retinoblastoma 27
Debra L. Friedman and Anna T. Meadows
5. Sarcomas and Other Solid Tumors 31
Melinda Merchant and Matthew Wright
6. Tumors of the Central Nervous System 39
Katherine E. Warren
II. Hereditary Cancers 47
7. Hereditary Cancer Syndromes 49
David Malkin
8. Genetic Counseling for Hereditary Cancer in
Childhood 59
Anu Chittenden and Jaclyn Schienda
9. Psychosocial Aspects of Pediatric Hereditary Cancer
Syndromes 65
Andrea Farkas Patenaude
Contents III. Specific Symptom Management 77
0. Nausea, Vomiting, Anorexia, and Fatigue 79
Marilyn J. Hockenberry and Cheryl C. Rodgers
. Pain 91
Lonnie Zeltzer and Elliot J. Krane
2. Anxiety and Depression 105
Maryland Pao and Anne E. Kazak
3. Fertility and Sexuality 119
Jennifer M. Levine, Kevin C. Oeffinger, Jennifer S. Ford, and
Charles A. Sklar
4. Psychiatric Emergencies 127
Travis Mickelson, D. Richard Martini, and Maryland Pao
IV. Treatment Issues and Interventions 39
5. Medical Aspects of Transplantation 141
Allistair Abraham and Terry J. Fry
6. Psychosocial Issues for Transplant Patients and
viii

Donors 149
Sean Phipps
7. Medication Adherence 157
Ahna L. H. Pai and Dennis Drotar
8. Cognitive Sequelae of Cancer Treatment 165
Brian P. Daly and Ronald T. Brown
9. Psychotherapeutic Interventions 177
Barbara Sourkes, Anne E. Kazak, and Lori Wiener
20. Electronic Interventions 187
Kristina K. Hardy and Martha A. Grootenhuis
2. Integrative Oncology 199
Olle Jane Z. Sahler, Hilary McClafferty, and Marilyn A. Rosen
V. Communication and Supportive Care Considerations 219
22. Talking to Children and Adolescents about Cancer 221
Joanna Breyer
23. Coping with Pediatric Cancer 241
Mary Jo Kupst and Andrea Farkas Patenaude
24. Impact of Cancer on Family and Siblings 253
Avi Madan-Swain and Pamela S. Hinds
 25. Special Considerations in Working with Families 271

Contents
Lori Wiener, Steven K. Reader, and Anne E. Kazak
26. Spiritual and Religious Considerations 281
Mary Lynn Dell and Daniel H. Grossoehme
27. School and Peer Relationships 291
Robert B. Noll and William M. Bukowski
28. School and Academic Planning 297
Ernest R. Katz
VI. Special Issues in Pediatric Oncology 31
29. Ethical Issues in Pediatric Oncology 313
Julia A. Kearney and Marguerite S. Lederberg
30. Integrating Palliative Care 325
Sarah Friebert, Todd Dalberg, and Lori Wiener
3. Caring for International Patients 335
Maria E. Radulovic
32. Social Media and Health Care 345

ix
Rachel A. Tunick and Sarah R. Brand
33. Pediatric Cancer Survivors: Moving Beyond Cure 357
Lisa A. Schwartz, Julia H. Rowland, and Aziza Shad

Appendix: Health-related Quality of Life in

Pediatric Oncology 383
Diana Nora, Rebecca A. Prengler, and Lisa M. Horowitz
Index 391
 Foreword

I vividly recall, as a second-year medical school student, accompanying my

clinical advisor to visit a 2-year-old child who had been hospitalized with
acute leukemia. My advisor was a relatively newly appointed faculty mem-
ber in pediatric hematology-oncology—a field very much in its infancy at
that time. The suffering of the child and family was apparent even to me,
a novice medical student, and I wondered how anyone could pursue a
career focusing on children with such a catastrophic disease. Although I was
touched by the sensitive way in which my advisor interacted with the child
and his family, I was still frightened by the likely life-threatening illness that
this child faced and how he and his family would cope with its consequences.
Only a few years later, as a newly minted intern in pediatrics at the same
children’s hospital where my clinical advisor had trained me, I found myself
drawn to the care of the very children toward whom I had such a wor-
ried reaction as a young medical student. In the few short years that had
intervened, incredible progress had been made in the care of children with

xi
acute leukemia. The role of combination chemotherapy and the prospect
for preventing central nervous system relapse with prophylactic radiation
therapy was being defined and providing hope. I found myself drawn to the
excitement of working in a field of medicine that was changing rapidly and
where research could impact patient outcomes in meaningful ways. Having
been educated in a medical school that had defined the biopsychosocial
model of care, I also appreciated the importance of combining psycho-
social care with medical treatment. In many ways, this challenging area of
medicine brought together all my interests and passions—basic and clini-
cal research, challenging multisystem medical disease management, along
with interdisciplinary psychosocial care and intervention. I don’t think I ever
questioned whether a child diagnosed with cancer should receive psycho-
social support; I believed that this was necessary for every child and family
to have comprehensive care.
Over the decades that have followed my early entry into the field of pedi-
atric oncology, I have witnessed, over and over again, the impact of serious
disease on the child, adolescent, and young adult. In tandem, the impact of a
serious childhood disorder on the parents, siblings, grandparents, relatives,
and the community of friends is also abundantly apparent. It is implausible
to think that any child or family facing the diagnosis of cancer will be unaf-
fected emotionally and psychologically. Regardless of one’s background,
resources, social strata, professional status or knowledge, every child and
every family requires help and support. No amount of inner strength or
resilience can cope with the impact of cancer and its treatment without
psychosocial support. From my perspective, psychosocial support is as
important as medical care and treatment—both are needed to successfully
Foreword manage catastrophic disease. I was fortunate to witness this over and over
again during the many years that I worked at the National Cancer Institute
where we formed a team with social workers, psychologists, recreation
therapists, and others to bring our respective skills and knowledge into
a compassionate unison on behalf of the children and families we treated.
I have long viewed the management of fears and feelings of children, ado-
lescents—no matter how resistant—and young adults, about their illness
and its consequences, and the ability to support the child within the family
constellation and community not as ideal care (even though it is) but as the
standard of care for the child with cancer.
Coping with cancer requires the ability to face the prospect of death
along with numerous physical and emotional alterations. Learning how to
cope with these challenges is a prerequisite to survival and should be part
of every program of care for children with cancer (and I believe adults with
cancer as well).
Since I began, much research has been brought to bear on many impor-
tant aspects of caring for children with cancer including developmental and
educational needs, impact on family, and the adverse psychological and
social sequelae of cancer and its therapy. Many psychosocial specialists and
researchers have dedicated their lives and careers to caring for children
and families with cancer and catastrophic diseases. Their work has con-
tributed as much to the quality survival of children as has the medical care
xii

that has been administered. Every pediatric oncologist must be conversant

in the psychosocial dimensions of cancer management delineated in this
book. I am honored to provide a personal introduction and affirmation of
this important book.
Philip A. Pizzo, MD
David and Susan Heckerman Professor of Pediatrics,
Microbiology, and Immunology
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
February, 204
 Preface

We are pleased to provide the second edition of this comprehensive refer-

ence book written to provide pediatric oncologists, pediatric nurse prac-
titioners and nurses, psychologists, psychiatrists, and social workers with
an overview of the many facets that comprise excellent psychosocial care
for children and adolescents living with cancer and their family members.
It is not meant to be an exhaustive reference; rather, we aim to provide
helpful recommendations and best-practice models for management of the
emotional reactions of children undergoing cancer treatment and of the
psychological, cognitive, and social outcomes for children with cancer and
of the emotional burdens of pediatric cancer care on siblings and parents.*
This book is unique in covering a broad range of topics in pediatric psy-
chosocial oncology in a handbook format geared toward answering specific
clinical questions. An international group of experts in each area have writ-
ten chapters to help clinicians review, anticipate, and respond to emotional
issues that often arise in the context of treating pediatric cancer patients.

xiii
The chapters may also help pediatric oncologists and nurses recognize
when it may be best to refer patients to their behavioral health colleagues.
We hope it will be useful for those who are establishing pediatric oncology
services or adding psychosocial components to existing clinics to recognize
the range of ways in which psychological services are important for the pro-
vision of comprehensive care to children and families.
All the chapters have been updated since the first edition, and they cover
a wide range of topics including psychological aspects of particular pediatric
cancers and their treatments; how to talk to a child and family at critical
times during the disease course; new information in the area of genomics
and genetic testing; individual, family, educational, psychological and psychi-
atric interventions; and how to assist the international family. This second
edition includes additional clinically relevant chapters on stem cell trans-
plantation, social media, and electronic psychosocial interventions. Each
chapter recognizes the necessity of embracing an interdisciplinary approach
to ensure that each child with cancer has the best opportunity for a satisfy-
ing, productive life and, when cure is not possible, that the period of time
prior to, at the time of, and following death occurs with as much dignity as
possible for the child and family.
We have assembled the handbook in concise, practical, and highly read-
able brief chapters. The “bullet point” format is to facilitate a quick read.
We anticipate most clinicians will turn to specific chapters for guidance on
managing the psychosocial care of their patients. Some readers, however,
may read this book more comprehensively. Such readers may find that simi-
lar issues such as diagnosis, treatment completion, and survivorship are
addressed in multiple chapters. Each chapter stands on its own, but we have
Preface cross-referenced places in other chapters where similar issues are dealt
with in depth to avoid unnecessary repetition.
We recognize that not every child and family will have access to a full
range of psychosocial services. We have described state-of-the-art care
as practiced in cancer centers that have the greatest resources, and we
acknowledge that providers elsewhere will know how best to adapt these
principles to their own circumstances, possibly through developing referral
connections to trusted mental health colleagues in their community.
We hope this book conveys and extends the warm spirit of collegiality
and mutual respect that exists in many centers and regions between pedi-
atric oncology clinicians and mental health professionals who have produc-
tively worked together over the past 30 years.
We recognize that children are cared for by adults with many different
relationships to them. We use the term parents to refer to all adult caregiv-
ers who have parenting responsibilities.

The pharmacological dosage information in this handbook has been carefully

reviewed. However, the drug manufacturers’ current indications, dosage infor-
mation, and drug interaction warnings should be consulted prior to prescribing
any drug listed in this work.
xiv

Lori Wiener, PhD, DCSW

Maryland Pao, MD
Anne E. Kazak, PhD, ABPP
Mary Jo Kupst, PhD
Andrea Farkas Patenaude, PhD
Robert J. Arceci, MD, PhD
 Acknowledgments

The editors thank those who support access of psychosocial support

­services to all patients and families coping with cancer.
We especially acknowledge the support of Vicki Sardi-Brown and
Peter Brown who established the Mattie Miracle Cancer Foundation,
which focuses on improving psychosocial care and on the development of
­psychosocial standards of care for children with cancer.
Jimmie C. Holland, MD, is widely recognized as the founder of
“psychooncology”. She is also the driving force behind the creation of the
first and second editions of Pediatric Psycho-Oncology: A Quick Reference
on the Psychosocial Dimensions of Cancer Symptom Management. While
Dr. Holland’s recent research focus has been geriatric oncology, she has
consistently challenged clinicians and researchers to investigator and
focus on the needs of children with cancer. We will be forever be indebted
to Dr. Holland for her insight, wisdom, perseverance, and commitment to
the needs of children with cancer and their families and for helping to pave

xv
the road for the field of Pediatric Psychooncology to develop, expand,
and thrive.
 Contributors

Allistair Abraham, MD Ronald T. Brown, PhD

Attending, Division of Blood and President
Marrow Transplantation University of North Texas
Center for Cancer and Blood at Dallas
Disorders Dallas, Texas
Children’s National Health System
William M. Bukowski, PhD
Assistant Professor of Pediatrics
The George Washington Research Chair in Psychology
University Medical Center Concordia University
Washington, D.C. Montreal, Quebec

Robert J. Arceci, MD, PhD Anu Chittenden, MS, CGC

Director Genetic Counselor
Children’s Center for Cancer and Center for Cancer Genetics
Blood Disorders and Prevention

xvii
Director of the Ron Matricaria Dana-Farber Cancer Institute
Institute of Molecular Medicine Boston, Massachusetts
Phoenix Children’s Hospital Todd Dalberg, DO
Department of Child Health
Division of Pediatric
University of Arizona College
Hematology-Oncology
of Medicine
Oregon Health and Science
Phoenix, Arizona
University
Sarah R. Brand, PhD Doernbecher Children’s
Instructor of Psychology Hospital
Harvard Medical School Portland, Oregon
Staff Psychologist
Brian P. Daly, PhD
Department of Psychosocial
Oncology and Palliative Care Assistant Professor of
Dana Farber Cancer Institute Psychology
Boston, Massachusetts Drexel University
Philadelphia, Pennsylvania
Joanna Breyer, PhD
Mary Lynn Dell, MD, DMin
Assistant Professor of Psychiatry
Harvard Medical School Department of Psychiatry
Pediatric Psychosocial Unit Nationwide Children’s
Dana-Farber Cancer Institute Hospital
Boston, Massachusetts Columbus, Ohio
Contributors Jeffrey S. Dome, MD, PhD Martha A. Grootenhuis, PhD
Professor of Pediatrics Pediatric Psychosocial Department
George Washington University Emma Children’s Hospital
School of Medicine and Health Academic Medical Center
Sciences University of Amsterdam
Thomas Willson and Lenore Amsterdam, the Netherlands
Williams McKnew Professor of
Pediatric Oncology Daniel H. Grossoehme,
Chief, Divisions of Hematology DMin, MS
and Oncology Chaplain
Children’s National Medical Division of Pulmonary Medicine
Center Assistant Professor of Pediatrics
Washington, D.C. University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Dennis Drotar, PhD
Professor of Pediatrics Kristina K. Hardy, PhD
University of Cincinnati Neuropsychology Division
Clinical Psychologist, Behavioral Children’s National Medical
Medicine and Clinical Psychology Center
Cincinnati Children’s Hospital The George Washington
Cincinnati, Ohio University School of Medicine
Washington, D.C.
xviii

Jennifer S. Ford, PhD

Clinical Psychologist Pamela S. Hinds, PhD,
Department of Psychiatry and RN, FAAN
Behavioral Sciences Department of Pediatrics
Memorial Sloan-Kettering Cancer The George Washington
Center University
New York, New York Department of Nursing Research
Sarah Friebert, MD and Quality Outcomes
Director of Pediatric Palliative Care Children’s National Medical Center
Akron Children’s Hospital Washington, D.C.
Akron, Ohio Marilyn J. Hockenberry, PhD,
Debra L. Friedman, MD RN, PNP-BC, FAAN
Associate Professor of Pediatrics Bessie Baker Professor of
Vanderbilt University School of Nursing
Medicine Duke University School of
Vanderbilt-Ingram Cancer Center Nursing
Monroe Carell Jr. Children’s Durham, North Carolina
Hospital at Vanderbilt
Lisa M. Horowitz, PhD, MPH
Nashville, Tennessee
Staff Scientist and Clinical
Terry J. Fry, MD Psychologist
Center for Cancer Research National Institute of Mental
National Cancer Institute Health
National Institutes of Health National Cancer Institute
Bethesda, Maryland Bethesda, Maryland
Mary Jo Kupst, PhD Marguerite S. Lederberg, MD

Contributors
Emeritus Professor of Pediatrics Psychiatrist
Medical College of Wisconsin Department of Psychiatry and
Milwaukee, Wisconsin Behavioral Sciences
Memorial Sloan-Kettering Cancer
Ernest R. Katz, PhD
.

Center
Adjunct Professor of Clinical New York, New York
Pediatrics and Psychology
Keck School of Medicine and the Jennifer M. Levine, MD, MSW
Dornsife College Assistant Professor of Pediatrics
University of Southern California Columbia University Medical
University Center of Excellence in Center
Developmental Disabilities New York, New York
Children’s Hospital of Los Angeles
Founder, School Transition and Avi Madan-Swain, PhD
Re-Entry Service Associate Professor of Pediatrics
Children’s Center for Cancer and University of Alabama at
Blood Diseases Birmingham
Los Angeles, California Children’s Hospital of Alabama
Birmingham, Alabama
Anne E. Kazak, PhD, ABPP
Center for Healthcare Delivery David Malkin, MD

xix
Science Professor of Pediatrics and Medical
Nemours Pediatric Health System Biophysics
Wilmington, Delaware University of Toronto
Professor The Hospital for Sick Children
Department of Pediatrics Toronto, Ontario
Sidney Kimmel Medical School of
D. Richard Martini, MD
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania Division Chief of Behavioral
Health
Julia A. Kearney, MD Department of Pediatrics
Child Psychiatrist and University of Utah School of
Pediatrician Medicine
Department of Psychiatry and Director of Psychiatry and
Behavioral Sciences Behavioral Health
Memorial Sloan-Kettering Cancer Primary Children’s Medical
Center Center
New York, New York Salt Lake City, Utah

Elliot J. Krane, MD Hilary McClafferty,

Professor of Anesthesiology MD, FAAP
Perioperative and Pain Medicine Assistant Director of the
Stanford University Medical Center Integrative Medicine Fellowship
Professor of Pediatrics Arizona Center for Integrative
Lucile Salter Packard Children’s Medicine
Hospital University of Arizona
Stanford, California Tucson, Arizona
Contributors Anna T. Meadows, MD Maryland Pao, MD
Emeritus Professor of Pediatrics Clinical Director and Deputy
and Medicine Scientific Director
University of Pennsylvania School National Institute of Mental Health
of Medicine Bethesda, Maryland
The Children’s Hospital of
Andrea Farkas Patenaude,
Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania PhD
Associate Professor of Psychology
Melinda Merchant, MD, PhD Harvard Medical School
Pediatric Oncology Branch Clinical Director, Psychology Research and
Director Clinical Services
Center for Cancer Research Center for Cancer Genetics and
National Cancer Institute Prevention
Bethesda, Maryland Dana-Farber Cancer Institute
Boston, Massachusetts
Travis Mickelson, MD
Assistant Professor of Pediatrics Sean Phipps, PhD
University of Utah Chair & Member, Department of
Salt Lake City, Utah Psychology
St. Jude Children’s Research
Robert B. Noll, PhD Hospital
xx

Professor of Pediatrics Memphis, Tennessee

University of Pittsburgh School of
Rebecca A. Prengler, MD
Medicine
Children’s Hospital of Pittsburgh National Institute of Mental
Pittsburgh, Pennsylvania Health
National Cancer Institute
Diana E. Nora, BS Bethesda, Maryland
National Institute of Mental
Maria E. Radulovic,
Health
CMI-Spanish
National Cancer Institute
Bethesda, Maryland Department of Social Work
National Institutes of Health
Kevin C. Oeffinger, MD Bethesda, Maryland
Director, Adult Long-Term
Steven K. Reader, PhD
Follow-Up Program
Memorial Sloan-Kettering Cancer Nemours Center for Healthcare
Center Delivery Science
New York, New York Assistant Professor
Department of Pediatrics
Ahna L. H. Pai, PhD Sidney Kimmel Medical School of
Associate Professor of Pediatrics Thomas Jefferson University
University of Cincinnati Philadelphia, Pennsylvania
Clinical Psychologist, Behavioral Division of Behavioral Health
Medicine and Clinical Psychology Nemours Alfred I. duPont
Cincinnati Children’s Hospital Hospital for Children
Cincinnati, Ohio Wilmington, Delaware
Cheryl C. Rodgers, PhD, Nirali N. Shah, MD

Contributors
RN, CPNP Pediatric Oncology Branch
Assistant Professor of Nursing Center for Cancer Research
Duke University School of National Cancer Institute
Nursing National Institutes of Health
Durham, North Carolina Bethesda, Maryland

Marilyn A. Rosen, MLS Charles A. Sklar, MD

University of Rochester Medical Director
Center Long-Term Follow-Up Program
Rochester, New York Department of Pediatrics
Memorial Sloan-Kettering Cancer
Julia H. Rowland, PhD
Center
Director, Office of Cancer New York, New York
Survivorship
National Cancer Institute Giselle Saulnier Sholler,
Bethesda, Maryland MD, MSc
Department of Pediatric
Olle Jane Z. Sahler, MD
Hematology-Oncology
Professor of Pediatrics, Psychiatry, Helen DeVos Children’s Hospital
Medical Humanities, and Oncology Grand Rapids, Michigan
University of Rochester Medical

xxi
Center Barbara Sourkes, PhD
Rochester, New York Professor of Pediatrics
Stanford University Medical
Lisa A. Schwartz, PhD Center
Psychologist Lucile Salter Packard Children’s
University of Pennsylvania School Hospital
of Medicine Stanford, California
The Children’s Hospital of
Philadelphia Rachel A. Tunick, PhD
Philadelphia, Pennsylvania Instructor of Psychology
Harvard Medical School Staff
Jaclyn Schienda, ScM, CGC
Psychologist
Genetic Counselor Department of Psychiatry and
Center for Cancer Genetics and Children’s Hospital Primary
Prevention Care Center
Dana-Farber Cancer Institute Boston Children’s Hospital
Boston, Massachusetts Boston, Massachusetts
Aziza Shad, MD Katherine E. Warren, MD
Amey Distinguished Professor of National Cancer Institute
Neuro-Oncology and Childhood Pediatric Oncology Branch
Cancer Bethesda, Maryland
Georgetown University
Lombardi Comprehensive Cancer
Center
Georgetown University Hospital
Washington, D.C.
Contributors Alan S. Wayne, MD Matthew Wright, MD
Professor of Pediatrics Chief of Hospital Medicine
Keck School of Medicine Western Regional Medical Center
University of Southern Goodyear, Arizona
California
Lonnie Zeltzer, MD
Director
Children’s Center for Cancer and Professor of Pediatrics,
Blood Diseases Anesthesiology, and Psychiatry and
Head, Division of Hematology, Biobehavioral Sciences
Oncology and Blood & Marrow David Geffen School of Medicine
Transplantation University of California
Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California
Los Angeles, California UCLA Mattel Children’s Hospital
UCLA Jonsson Comprehensive
Lori Wiener, PhD, DCSW Cancer Center
Co-Director Los Angeles, California
Behavioral Science Core
Director
Psychosocial Support and Research
Program
Pediatric Oncology Branch,
Center for Cancer Research
xxii

National Cancer Institute,

National Institutes of Health
Bethesda, Maryland
Introduction
Jimmie C. Holland

It is a pleasure to write the Purpose and Overview for the second edi-
tion of the Pediatric Oncology Handbook relating to the psychiatric and psy-
chosocial care of the child with cancer. The first edition was published in
2009 by the American Psychosocial Oncology Society. This second edition
is being published by the Oxford University Press as part of its series of
handbooks for psychiatric and psychosocial care of the adult, child, and
elder with cancer. Because these handbooks depend strongly on tables and
rapid learning formats, they are ideal not only for the busy clinic staff but
also for teaching students, residents, and fellows in pediatric oncology and
its subspecialties. Every child at every visit presents psychological and social
issues that, if handled well, result in enhanced trust, reduced distress, and
greater adherence to treatment. If handled poorly, the converse too often
results in greater distress, distance from the staff, and poorer adherence.
The consequences are too great to be neglected as we progress to truly

xxiii
xxiii
patient-centered care.
The psychological care of children with cancer has for far too long lacked
both standards of quality and clinical practice guidelines to assure that
pediatric staff take care of the whole child with the optimal tools available.
This volume goes a long way to assuring that this goal is reached. The edi-
tors are five outstanding clinical investigators in pediatric psycho-oncology.
They have chosen authors to write on specific critical areas of clinical care:
how to talk to parents and children; psychological and social problems by
site of cancer; management of common psychological and physical symp-
toms; psychotherapeutic approaches; cognition problems, their impact
and treatment; school issues; spiritual and religious issues. Taken together,
these chapters contribute greatly to the development of the first practice
guidelines for psychosocial care of children with cancer. This is a goal that
we can all celebrate as a benchmark of progress.
Jimmie C. Holland, MD Wayne E. Chapman
Chair in Psychiatric Oncology Department of Psychiatry and
Behavioral Sciences
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York,
New York
February, 204
Section I

Cancers of Childhood
Chapter 

Leukemias and Lymphomas

Nirali N. Shah and Alan S. Wayne

Leukemia is the most common pediatric cancer diagnosis, comprising

approximately 25% of all childhood malignancies. Lymphomas account for
about 5% of pediatric cancer. In general, cure rates for leukemias and lym-
phomas in childhood exceed 75%. However, the outcome varies between
subtypes and prognostic groups, and hematologic malignancies remain the
most common cause of cancer-related mortality in pediatrics.2
Although leukemias and lymphomas are highly curable in pediatrics,
given the intensive nature of therapy that these children receive, they are
at risk for a multitude of acute and late effects associated with both the
therapy and the underlying disease (Table .). 3–5 Diagnosis and treatment
confer significant physical, neurocognitive, psychological, and social risks

3
that can have life-long impact. Accordingly, children and adolescents with
leukemia and lymphoma should receive systematic and serial neurocogni-
tive and psychosocial assessments during and after treatment as part of
comprehensive multidisciplinary care. This chapter will focus specifically on
these particular issues.

Epidemiology and Treatment

Acute lymphoblastic leukemia (ALL) accounts for about 75% and acute
myelogenous leukemia (AML) about 20% of pediatric leukemia, whereas
chronic myelogenous leukemia (CML) and juvenile myelomonocytic leu-
kemia (JMML) are infrequent (Figure .),6,7 with Hodgkin disease slightly
more prevalent than non-Hodgkin lymphoma (NHL). There are three pre-
dominant subtypes of NHL in pediatrics, each occurring with approximate
equal frequency: lymphoblastic (LBL), large cell, and Burkitt lymphoma.
Treatment regimens, which are specific to the disease subtype and
risk-adapted based on clinicopathologic prognostic features, in most cases
consist of combination chemotherapy (Table .2). Initial treatment phases
are commonly more intensive, with the goal of inducing and consolidating
a remission. Such “induction” and “consolidation” chemotherapy is usually
administered in an inpatient setting. Individuals with ALL require long-term
low-dose outpatient chemotherapy (“maintenance” or “continuation”). The
duration of therapy is also subtype specific and may be quite prolonged (e.g.,
2–3 years for ALL and LBL). Central nervous system (CNS) involvement
is common in ALL, AML, LBL, and Burkitt lymphoma, and CNS-directed
Cancers of Childhood
Table . Common Acute and Late Effects for Patients
Diagnosed with and Treated for Leukemia or Lymphoma
Effect Risk Factors Monitoring
Cardiomyopathy Anthracyclines (e.g., doxorubicin) Electrocardiogram
(cumulative dose) Echocardiogram
Cyclophosphamide (high-dose)
Radiation (thoracic)
Younger age
Pulmonary Bleomycin (cumulative dose) Oxygen saturation
Section I

dysfunction Busulfan Pulmonary function

Radiation (thoracic) tests
Stem cell transplantation Imaging studies
Endocrinopathies Alkylators (e.g., cyclophosphamide) Growth
(cumulative dose) Sexual
Radiation (CNS, glandular) development
Corticosteroids & fertility
Stem cell transplantation Hormone levels
Altered body Corticosteroids (cumulative dose) Growth and
appearance and Systemic chemotherapy development
composition (e.g., Body mass index
Stem cell transplantation
alopecia, Cushing’s,
Radiation Lipid profile
obesity),
4

Metabolic syndrome Reduced physical activity

High caloric intake
Female sex
Infection (e.g., Systemic chemotherapy Blood counts
opportunistic, Corticosteroids Surveillance
bacterial, fungal, for infection
Stem cell transplantation
viral) Prophylactic
Hodgkin lymphoma
interventions
Central venous catheter for prevention
of infectious
complications
during periods of
highest risk
Cytopenias with Systemic chemotherapy Blood counts
need for transfusion Stem cell transplantation Surveillance for
and associated bleeding
complications
(e.g., transfusion-
transmitted
infection; iron
overload)
Neurocognitive Intrathecal chemotherapy Neurodevel‑
dysfunction, (e.g., Methotrexate, Cytarabine, opmental,
Neuropsychologic Psychosocial,
Corticosteroids)
dysfunction, Cognitive,
Leukoen­ Radiation (CNS) Educational, and
cephalopathy Female sex Vocational
Younger age assessments
Environmental/Familial/Social
(continued)
 Leukemias and Lymphomas
Table . (Continued)
Effect Risk Factors Monitoring
CNS hemorrhage, L-asparaginase Neurologic
Stroke Hyperleukocytosis examination
Radiation (CNS) Imaging studies
Neuropathies Vinca alkaloids (cumulative dose) Neurologic
Cranial nerve infiltration examination
Ophthalmologic: Corticosteroids (cumulative dose) Visual acuity
Cataracts, Stem cell transplantation Ophthalmologic
Glaucoma, Radiation (eye) examination
Visual impairment Cranial nerve infiltration

Chapter 
Orbital infiltration
Osteopenia, Corticosteroids (cumulative dose) Bone mineral
Osteonecrosis Stem cell transplantation density
Caucasians Imaging studies
Adolescents
Secondary Alkylators (e.g., cyclophosphamide) Complete blood
malignancy (cumulative dose) count
Epipodophyllotoxins (e.g., Imaging studies
etoposide)
Stem cell transplantation

5
Radiation

Prevalence of Hematologic Malignancies in Pediatrics

90
ALL
80 AML
CML
70
NHL
Average rate/million

60 Hodgkin

50

40

30

20

10

0
0 5 10 15 20
Age (years)

Figure . Age-Related Prevalence. Data from: Gloeckler L, Percy C, Bunin

GR. Introduction. In: Cancer Incidence and Survival among Children and
Adolescents: United States SEER Program 975–995, NIH Publication 999;
(99-4649): –6.
Cancers of Childhood Table .2 General Approach to Treatment: Treatment Is
Stratified Based on Diagnostic Subtype and Clinicopathologic
Prognostic Risk Factors
Diagnosis Therapy
ALL & LBL Treatment phases (excluding mature B-cell)
• Induction chemotherapy
• Consolidation/Re-induction chemotherapy
• Maintenance chemotherapy, total treatment duration 2–3 years
Section I

• CNS treatment: intrathecal chemotherapy; +/- XRT if CNS

involvement
Mature B-ALL: as per Burkitt lymphoma regimens
AML Treatment phases (excluding promyelocytic)
• Induction chemotherapy
• Consolidation chemotherapy
• CNS treatment: intrathecal chemotherapy; +/- XRT if CNS
involvement
• Matched-sibling donor SCT (higher risk subtypes)
Promyelocytic: Include all-trans-retinoic acid during induction and
maintenance
JMML Allogeneic SCT
6

CML Tyrosine kinase inhibitors (e.g., imatinib mesylate)

Allogeneic SCT
Burkitt Chemotherapy
lymphoma CNS treatment: intrathecal chemotherapy; +/- XRT if CNS
involvement
Large cell Chemotherapy
lymphoma
Hodgkin Chemotherapy +/- local XRT
lymphoma

therapy is required for all individuals with those diagnoses. Allogeneic stem
cell transplantation (SCT) is commonly utilized for individuals with the high-
est risk features (e.g., relapse). Radiation therapy (XRT) is infrequently
employed in pediatric hematologic malignancies. Its use is reserved for local
control of active disease involving the CNS or testes, certain cases of lym-
phoma, and for pretransplant conditioning (total body irradiation).

Neurocognitive and Psychosocial Concerns

Because disease prevalence is age related (Figure .), the risks of long-term
side effects, or late effects, are influenced by the state of organ develop-
ment at the time of diagnosis and during treatment. Patients with leukemia
and lymphoma are at particularly high risk for long-standing neurocognitive
and neuropsychologic dysfunction due, in part, to the intensive therapy
that these children receive. This is especially notable in those patients
receiving CNS-directed therapy.8–0 More recent retrospective evaluations
of cohorts of patients treated for childhood ALL have demonstrated

Leukemias and Lymphomas

impairment rates of up to 60% across various neurocognitive domains
in adult survivors, likely related to a combination of intensive intrathecal
methotrexate and CNS radiation therapy.0, Girls and younger children
are at greatest risk of neurocognitive toxicities (Table .3). 8,9 As these
impairments are often persistent and significant, ongoing monitoring of
neurocognitive and psychological function is needed well into adulthood.
(See Chapter 8, Cognitive Sequelae.)

Table .3 Common Neurocognitive and Psychosocial Effects

Chapter 
Effect Intervention
Neurocognitive dysfunction Educational approaches (e.g., individualized
education plans, accommodations, special
• IQ
services, assistive technologies, targeted
• Memory learning and “re-training” approaches,
• Executive functions selective environment)
Compensatory techniques (e.g.,
• Problem solving organizational tools, environmental
• Organizational skills supports, occupational therapy)
• Visual perceptual and motor Vocational training
function

7
• Information processing
Neuropsychological dysfunction Mental health specialist, neuropsychologist
• Attention, concentration Behavioral therapy
Risky behaviors Behavioral therapy
Adjustment (school, work, Support groups
relationships) Social work and/or school counselor
support
• Social isolation
Psychosocial service consultation for
• Adherence psychotherapy, cognitive behavioral therapy
Pharmacologic approaches
Psychiatric manifestations Mental health specialist
• Anxiety Individual and group therapy
Pharmacologic approaches
• Depression
• Post-traumatic stress
School absenteeism Homebound schooling
School re-entry program
Financial concerns Social work assessment
• Healthcare expenses Referral to local and national resources
• Unemployment
• Parental loss of work
• Lack of insurance
Healthcare concerns Coordinated oncologic care followed by
cancer survivorship care
• Complex multidisciplinary care
needs Social work support
• Inadequate insurance
Cancers of Childhood The diagnosis and treatment of leukemias and lymphomas not only
impacts the affected child, but also parents, siblings, extended family mem-
bers, and their communities.2 (See Chapter 24, Impact of Cancer on Family
and Siblings.) In addition to the direct psychological effects that the diagno-
sis of cancer confers, there are substantial psychosocial consequences of
the demands of treatment and associated toxicities (Tables . and .3).3
Specific to ALL therapy, for instance, the use of steroids may lead to a
Cushingoid appearance with altered body image, in addition to a sequale
of medical complications including but not limited to the development of
Section I

obesity, metabolic syndrome, and osteoporosis.

Prolonged school absenteeism can be anticipated during induction and
consolidation chemotherapy and after stem cell transplantation, and the
ability to arrange for intermittent school attendance is often restricted due
to concerns about infection during periods of neutropenia and especially
after bone marrow transplant. Homebound schooling can be arranged,
but may further contribute to the sense of isolation due to reduced direct
interaction with peers. Videoconferencing and other innovative strategies
of communication that allow improved integration of the affected child into
the school system may prove especially effective in patients with leuke-
mia or lymphoma. (See Chapter 27, School and Peer Relationships, and
Chapter 28, School and Academic Planning.) Maintenance therapy for ALL,
which usually begins 9–2 months after the start of treatment, is often a
8

good time for children to re-enter the school system and return to their
usual routine.
Adolescents and young adults (AYA) are at particularly high risk for
adverse consequences, for both medical and psychosocial issues.4 The
AYA population generally has worse outcomes, and may be at higher risk
of relapse.5 A specific emphasis on medication adherence, which may be
especially challenging during the long periods of ALL maintenance therapy
and also posttransplant, is an important consideration for which innovative
strategies of monitoring may be indicated.6 (See Chapter 6, Psychosocial
Issues for Transplant Patients and Donors, and Chapter 7, Medication
Adherence.) After completion of therapy, the AYA population often has
significant barriers to obtaining healthcare during survivorship follow-up
and monitoring. Specific attention to obtaining resources and medical
insurance is needed to optimize their long-term care and overall quality of
health. (See Chapter 33, Pediatric Cancer Survivors.)

Summary
Although leukemias and lymphomas are highly curable in pediatrics, diag-
nosis and treatment confer significant physical, psychological, and social
risks that can have life-long impact.
• C
 hildren and adolescents with leukemia and lymphoma should receive
systematic and serial neurocognitive and psychosocial assessments
during and after treatment as part of comprehensive multidisciplinary
care.
• L ong-term follow-up is essential to monitor for possible relapse,

Leukemias and Lymphomas

treatment- and disease-associated toxicities, and secondar y
malignancies.
• Recommended guidelines for healthcare providers and patients/fami-
lies are available from a number of sources (e.g., http://www.survivor-
shipguidelines.org).

References
. Gloeckler L, Percy C, Bunin GR. Introduction. In: Cancer Incidence and
Survival among Children and Adolescents: United States SEER Program
975-995. NIH Publication 99-4649. Bethesda, MD: National Institute of

Chapter 
Health; 999: –6.
2. Gloeckler Ries L, Mortality CC. In: Reis LAG SM, Gurney JG, et al. eds.
Cancer Incidence and Survival among Children and Adolescents: United States
SEER Program 975-995. National Cancer Institute, SEER Program. NIH Pub
No. 99-4649. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 999: 65–70.
3. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Chronic health conditions in
adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med. 2006;355(5):572–582.
4. Pui CH, Cheng C, Leung W, et al. Extended follow-up of long-term
survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med
2003;349(7):640–649.
5. Leung W, Hudson MM, Strickland DK, et al. Late effects of treat-

9
ment in survivors of childhood acute myeloid leukemia. J Clin Oncol.
2000;8(8):3273–3279.
6. Pui CHe. Childhood Leukemias. 3rd ed. Cambridge, UK: Cambridge
University Press; 202.
7. Smith MA, Gloeckler Ries LA, Gurney JG, Ross J. Leukemia. In: Reis LAG
SM, Gurney JG, et al., eds. Cancer Incidence and Survival among Children
and Adolescents: United States SEER Program 975-995. National Cancer
Institute, SEER Program. NIH Pub. No. 99-4649. Bethesda, MD: National
Cancer Institute; 999: 7–34.
8. Butler RW, Mulhern RK. Neurocognitive interventions for children and
adolescents surviving cancer. J Pediatr Psychol. 2005;30():65–78.
9. Nathan PC, Patel SK, Dilley K, et al. Guidelines for identification of, advocacy
for, and intervention in neurocognitive problems in survivors of childhood
cancer: a report from the Children’s Oncology Group. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2007;6(8):798–806.
0. Duffner PK, Armstrong FD, Chen L, et al. Neurocognitive and neuroradiologic
central nervous system late effects in children treated on pediatric oncology
group (POG) P9605 (standard risk) and P920 (lesser risk) acute lymphoblas-
tic leukemia protocols (ACCL03): a methotrexate consequence? A report
from the children’s oncology group. J Pediatr Hematol Oncol. 204;36():8–5.
. Krull KR, Brinkman TM, Li C, et al. Neurocognitive outcomes decades after
treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia: a report from the st
jude lifetime cohort study. J Clin Oncol. 203;3(35):4407–445.
2. Buchbinder D, Casillas J, Krull KR, et al. Psychological outcomes of siblings
of cancer survivors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study.
Psychooncology 20;20(2):259–268.
3. Zebrack BJ, Zeltzer LK, Whitton J, et al. Psychological outcomes in
long-term survivors of childhood leukemia, Hodgkin’s disease, and
Cancers of Childhood non-Hodgkin’s lymphoma: a report from the childhood cancer survivor
study. Pediatr. 2002;0( Pt ):42–52.
4. Zebrack B, Isaacson S. Psychosocial care of adolescent and young adult
patients with cancer and survivors. J Clin Oncol. 202;30():22–226.
5. Keegan TH, Tao L, Derouen MC, et al. Medical care in adolescents and
young adult cancer survivors: what are the biggest access-related barriers?
J Cancer Surviv. 204;8(2):282–292.
6. Rohan JM, Drotar D, Alderfer M, et al. Electronic monitoring of medication
adherence in early maintenance phase treatment for pediatric leukemia and
lymphoma: Identifying patterns of nonadherence. J Pediatr Psychol. 203;
Section I

Epub ahead of print.

10
Chapter 2

Neuroblastoma
Giselle Saulnier Sholler

Neuroblastoma is the most common malignant solid tumor of childhood,

and may be diagnosed as early as the prenatal period (by fetal ultrasound)
or as late as young adulthood (Table 2.). Most patients are from 3 months
of age to 6 years.,2 Children may present with symptoms related to an
abdominal mass, back or bone pain with limping, malaise, anemia, and
occasionally orbital ecchymoses or skin nodules. Diagnosis is by surgical
biopsy, or by bone marrow biopsy and urine sample for tumor markers
(catecholamines). The child’s treatment, which depends on the age, stage,
and tumor biology, may range from biopsy only followed by observa-
tion for regression (low risk) to surgery, high dose chemotherapy, stem
cell transplant, and immune therapies for advanced disease (high risk).

11
11
Children diagnosed at less than one year of age usually have early stage
disease with good outcome (survival may exceed 80–90%) and require
minimal therapy. Children diagnosed after 2–8 months of age often have
disease that has spread and require extensive therapy with lower chance
of survival. 3,4

Therapy
Large studies have shown that patients treated on clinical trials tend to
have better survival. Most children will be eligible for such trials. These
clinical trials (often called “protocols”), which include standard thera-
pies as well as a novel component, are designed to improve survival.
Sometimes protocols involve a randomization between standard therapy
and standard therapy plus experimental therapies. During the proto-
col consent discussion between physicians and family, the parents will
require time and professional help in order to understand the therapies
and side effects (Tables 2.2 and 2.3). Parents should be informed that, if
they decline to consent, they will be given the best known therapy with
full medical staff support. Treatment of side effects is also an important
component of treatment (Table 2.4). In some instances, in disorders with
a particularly poor prognosis, discussions of palliative care are initiated at
the time of diagnosis.
Cancers of Childhood
Table 2. Specific Neuroblastoma Syndromes
Perinatal neuroblastoma • Neuroblastoma may be detected as
a suprarenal mass by fetal ultrasound
before birth, or in the newborn.
• Current practice is to inform parents
that most of these infants do not
need treatment and to observe with
repeated radiological scans.
Stage IVS • Infants have small primary adrenal
tumors but with liver infiltration and/or
Section I

(IV = Four and S = Special)

cells in the marrow cavity and/or in pale
skin nodules.
• Encourage parents that these infants do
well in more than 90% of cases.
• This unique kind of tumor shrinks over
about 6 months without treatment,
although rare cases may need surgical
intervention or chemotherapy because an
enlarged liver may compromise breathing.
• Explain to parents that some patients
have disease that may progress initially,
and “watching” the tumor shrink may
be stressful.
Opsoclonus-Myoclonus • It is very likely their child will survive;
12

(neurological syndrome of ’dancing’ this neurological syndrome can improve

eye movements and/or muscle with chemotherapy and immunotherapy
jerks with dis-coordination almost with prednisone and gammaglobulin,
always associated with early Stage but some children can have life-long
I-II tumors) neurological complications.
Spinal Cord compression by tumor • If treated rapidly, the nerve damage
improves over time with surgery,
radiation, or chemotherapy.
• Patients may have residual weakness or
paralysis.
Horner’s Syndrome (unilateral facial • This mild asymmetry of the face may be
paralysis from neck tumor) permanent.
Profuse diarrhea secondary to • This syndrome abates with
increased hormone (VIP) secretion chemotherapy.

Table 2.2 Common Questions Asked by Parents During the

Diagnostic Period
Question Parent Education and Management Suggestions
What caused • Neuroblastoma occurs in all populations throughout the world.
the tumor? • Provide parents information that the cause is currently unknown.
• Recent studies have linked an inherited gene, ALK, with
neuroblastoma in approximately 7% of patients. Children
may be tested for this.
What about • Environmental studies have not found a cause.
envi­ronment/
diet?
(continued)
 Neuroblastoma
Table 2.2 (Continued)
Question Parent Education and Management Suggestions
Was my child • There is evidence that occasionally neuroblastoma may start
born with the in the fetus, but no links have been found to maternal health.
disease?
Could the • Timing of diagnosis has not been shown to change the
cancer have outcome.

Chapter 2
been found • High-risk neuroblastoma is a rapidly arising tumor in children
earlier? greater than one year at diagnosis. It is often not present long
before diagnosis.
What will the • Diagnostic testing by several different radiologic procedures
diagnostic are required. These often require sedation so the child will
testing be like be able to remain still. The child may be hungry and irritable
for my child? beforehand and when he or she wakes up. Biopsy of the
tumor and bone marrow will be done under sedation and
may require pain medication afterwards.
Will my child • The child may require a central venous line placement for
need surgery? chemotherapy.
• Surgery to remove all or part of a tumor may be needed. The
child’s pain will be treated hour by hour with medicine and he
or she will be up and about usually in –3 days depending on
the extent of surgery.
Will I be able • The impact of intensive treatments should be discussed with

13
to continue parents, particularly with regard to support available to the
working? family and employment options.
• One parent may be required to take time away from work to
be with the child throughout treatment.
• Offer to call, write letters to employers, and assist with
family medical leave forms.
• Assist with communication with the child’s school. It may be
possible for the child to keep up with schoolwork in hospital
if hospital educators are present.
What about • Suggest the parent(s) ask family and friends for help, shared
my other parenting if possible (weekdays, weekends, week nights).
child(ren)? • Encourage the involvement, understanding, and frequent
presence of siblings.
• Refer siblings to sibling support programs within the hospital
if available or within the community.
Will my child • At diagnosis, the therapy given is expected to cure the child.
die? • Support with encouragement that survival is the goal and
therapies continually improve.
• It is important to remain aware that some tumors will be
resistant to therapy and not all children will survive; this will
only be known months to years after the initial diagnosis.
Cancers of Childhood
Table 2.3 Concerns Surrounding Initiation of Treatment
Concern Parent Education and Management Suggestions
Will the • Provide information that many children play and have no
chemotherapy side effects as the drugs infuse.
cause immediate • Supportive medicines are given to prevent nausea before it
sickness, occurs and can be adjusted for each child as needed.
vomiting and/or
• Nausea or pain may develop over days, but will be treated
pain?
to minimize or omit their symptoms.
What will happen • Children will not be discharged until it is considered
Section I

when we go safe. Some patients may require IV nutrition and/or pain

home? medication, which may be able to be given at home.
• Some children will require daily subcutaneous shots with
G-CSF to help boost the immune system. Nurses can help
teach parents how to administer injections.
• Due to risk of infections, lifestyle adjustments will be
necessary. Fevers can be life threatening and parents need
to be instructed to call their physician immediately if a
fever occurs.
• Most children will resume normal activities, including
eating, and many return to school as their energy
rebounds.
Should I make my • Certain vitamins may interact with chemotherapy and it is
child eat? Should important to encourage parents to discuss all supplements
14

he/she follow a with their physician before taking them.

certain diet or • Chemotherapy may change the child’s taste preferences.
take vitamins? Encourage parents to have their child try different foods to
find those he/she likes to eat. Encourage children to help
choose foods to eat and eating times.
What should I be • Caution that the parent should call the medical-care team
concerned about at any time for any fever or any new symptoms.
at home? • Parents should call if they are worried about their child for
any reason.
How quickly will • Most children may have fewer symptoms from the cancer
the tumor shrink? as early as the first few weeks after chemotherapy,
suggesting improvement.
• Radiology scans and other repeat tests are generally
scheduled 2–3 months later, when future therapies need to
be determined and scheduled.
 Neuroblastoma
Table 2.4 Common Chemotherapy Side Effects
Side Effect Parent Education and Management
Suggestions
Vincristine: Constipation • Parents should keep track of stool frequency
Peripheral neuropathy and consistency.
Pain • Therapy with prescribed laxative medications
should be given.

Chapter 2
• Numbness, tingling, or mild weakness in the
hands or feet is possible and usually resolves
over time.
• Pain is reversible and will subside over several
days to a week if Vincristine is decreased or
omitted.
• Inform parents that Tylenol should not be
given unless they have spoken with the child’s
physician and only after a temperature check,
since it may mask the presence of fever and
infection.
• Opiates may be prescribed if pain is
significant.
Platinum: • Hearing loss can increase over time with
Hearing Loss recurrent exposures of this drug.
• Patients will be monitored with hearing tests

15
to prevent significant loss, but some children
will need hearing aids.
Retinoic Acid • Side effects such as dry, chapped lips can be
treated topically.

Bone Marrow Transplant (BMT)

Bone Marrow Transplant includes very high dose chemotherapy with stem
cell rescue for Stage IV and high-risk Stage III patients, given as one or two
transplants successively (Table 2.5).
Therapeutic Options for the Child Who Relapses
There is currently no standard therapy for children who relapse. Explore
options with the family taking into consideration those that are most suit-
able for the child and family’s expectations:
• New chemotherapy with standard drugs.
• E xperimental therapies, including Phase I and II trials, should also be
considered if part of a clinical trial.
• Radiation therapy to sites of symptomatic masses or to bone disease to
help with pain and symptoms.
• Nonstandard holistic therapies chosen from outside of the medical cen-
ter (see Chapter 2, Integrative Oncology).
• No therapy with curative goal—Supportive care to manage symptoms
and promote quality time with family including family trips and time for
increased sibling involvement (see Chapter , Pain, and Chapter 30,
Integrating Palliative Care).
Cancers of Childhood
Table 2.5 Concerns Surrounding BMT
Concern Parent Education and Management Suggestions
Fear of “high dose” • Children will experience similar side effects as with
therapy standard chemotherapy, although older patients may
have more nausea-vomiting during therapy. Other side
effects, such as mucositis, may be more severe.
Fear of the early • Patients will be given almost daily transfusions,
weeks after stem cell antibiotics, and will be given IV nutrition as well as
infusion when the opiates for mucositis mouth pain.
child has very low
Section I

• The child may prefer to rest in bed most of the day, but
blood cells many patients feel better in the third week.
• Gently inform parents that fatalities are rare but may
occur.
Distress with • Shared parent-family “shifts” may help to give
isolation in specially caregivers a break.
filtered room, • A planned daily schedule (washing up, mouth care, out-
boredom, inability of-bed-to-chair, TV time, book time, craft time, etc.) is
to have visitors, helpful.
exhaustion
• Daily phone calls or e-mails to and from family and
friends are helpful.
• Creating a free, personalized webpage through
programs such as Care Pages or Caring Bridge can help
families keep others abreast of their child’s progress.
16

Antineuroblastoma • Side effects of pain and numbness during infusion will

antibody therapy be treated aggressively.
posttransplant

Symptom Relief for the Child Who Is Dying

• Children with neuroblastoma may experience worsening bone pain,
fever-infections, massive liver enlargement, lung infiltration, or some-
times bony growths on scalp and trunk. This may occur over weeks to
months.
• Reassure family that aggressive pain and symptom control will be pro-
vided and involvement with a hospice team is recommended.
• Decision for continuation of transfusions is individual. Transfusions can
help alleviate some side effects such as fatigue from anemia and bleed-
ing due to low platelet counts, but it may become difficult and painful to
transport child to the hospital and the decision to stop transfusions is
acceptable. A balance of the advantages and disadvantages are usually
different for each family.
• Communicate openly with parents and encourage honest discussions
with relatives, siblings, and the patient, if age appropriate.
• Encourage sibling involvement, even if distressing, to alleviate future
survival guilt.
• Integrate palliative care principles. (See Chapter 30, Integrating Palliative
Care).
References

Neuroblastoma
. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta, GA: Author;
2008.
2. Bernstein ML, et al., A population-based study of neuroblastoma inci-
dence, survival, and mortality in North America. J Clin Oncol. 992:
0(2):323–329.
3. Brodeur GM, et al., Revisions of the international criteria for neuroblas-

Chapter 2
toma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol. 993:
(8):466–477.
4. Park JR, Eggert A, Caron H. Neuroblastoma: biology, prognosis, and treat-
ment. Pediatr Clin North Am. 2008;55():97–20.

17
Chapter 3

Wilms Tumor
Jeffrey S. Dome

Pediatric kidney tumors comprise approximately 7% of cancers in children

and adolescents. The vast majority are Wilms tumor, though other tumor
types such as renal cell carcinoma, clear cell sarcoma of the kidney, malig-
nant rhabdoid tumor, congenital mesoblastic nephroma, and renal sarco-
mas are occasionally encountered. Wilms tumor is historically important
because it was one of the first malignancies to be treated with a multidis-
ciplinary approach involving surgeons, pediatric oncologists, and radiation
oncologists. With multimodality therapy, cure rates have risen to 85–90%.2
Additionally, biological studies of Wilms tumor have provided a paradigm for
our understanding cancer genetics.2 Although the majority of patients with
Wilms tumor are cured, patients and families face significant psychosocial

19
19
challenges at diagnosis, during treatment, and after completion of therapy
(Table 3.). The total care of a patient involves a multidisciplinary approach
that includes family support measures to optimize the quality of life.

Diagnosis of Wilms Tumor

• The average age of a child at the time of Wilms tumor diagnosis is
about 3.5 years, although older children and adults may develop the
disease. 3
• In North America, there is a slight predisposition to Wilms tumor in
girls compared to boys.
• The tumor presents as an abdominal mass and is often discovered inci-
dentally by parents giving their child a bath or by a healthcare provider
during a routine physical exam.
• C hildren with Wilms tumor usually appear healthy but may have
abdominal pain, fever, or hematuria.
• P hysical examination reveals high blood pressure in about 25% of
patients.
• O nce an abdominal mass is detected, patients undergo an abdominal
ultrasound and computed-tomography (CT) scan.
• T he most common sites of spread for Wilms tumor are the lymph
nodes, lung, and liver.
• Wilms tumor can also migrate through blood vessels and grow into the
renal vein, inferior vena cava, and, occasionally, the heart.
Cancers of Childhood • B ased on this pattern of spread, Doppler ultrasound of the abdominal
veins and CT scan of the chest have become a routine part of the initial
evaluation.
• Wilms tumor cannot be distinguished from other kidney tumors on the
basis of imaging studies alone—the diagnosis must be made by obtaining
a tissue sample.
• T he Children’s Oncology Group (COG), based in North America,
advocates surgical resection at the time of diagnosis in order to yield the
most accurate staging information. The International Society of Pediatric
Section I

Oncology (SIOP), based in Europe, recommends several weeks of pre-

operative chemotherapy with the aim of decreasing tumor size to facili-
tate the surgery.

Table 3. Medical and Psychosocial Considerations

throughout Wilms Tumor Therapy
Phase of Medical Considerations Psychosocial
Therapy Considerations
Diagnosis • Radiology studies (x-rays, Parents:
ultrasounds, CT scans) • Difficulty accepting and
to evaluation extent of adjusting to the diagnosis
20

disease
• Guilt associated with not
• Surgery to remove the making the diagnosis sooner
tumor or biopsy to
• Guilt about what caused the
establish the diagnosis
tumor and whether it could
• Placement of central have been prevented
catheter to administer
• Questions about risks to
chemotherapy
other family members
On Treatment • Favorable Wilms For both favorable and
tumor: 9–3 weeks of anaplastic Wilms tumor
outpatient chemotherapy; Child:
radiation therapy for stage
• Disruption to the patient’s
III/IV disease
schooling and activities
• Anaplastic Wilms
• Hair loss and other changes
tumor: 25–36 weeks of
in appearance, affecting
inpatient and outpatient
the patient’s image and
chemotherapy; radiation
self-esteem
therapy for all patients
Parents:
• Disruption to the parents’
jobs and the normal family
routine
• Financial concerns from
costly treatment and
absence from work
Completion of • Radiology studies and • Acclimation back to normal
Therapy physical exam at the end routine
of therapy and every • Anxiety about tumor
3–6 months for 4 years recurrence
• Monitoring for late effects • Anxiety about long-term
of treatment effects of therapy
Other documents randomly have
different content
 Hän oli näillä sanoilla esittänyt heille asian niin selvästi, ettei
tarvinnut kauvan sitä miettiä. Komankhit olivat ääneti, paitsi heidän
johtajansa, joka lyhyeltä neuvotteli kuuden valkoihoisen kanssa ja
lausui sitten apakhille:

"Me ratsastamme 'Ryöväri-Rotkoon' ja seuraamme siis

mejikkolaisten jälkiä. Onko punainen veljeni myös sitä mieltä?"

Vinnetuu nyökkäsi myöntyväisesti ja ohjasi sitten hevostaan itään

vieville jäljille. Jos olisivat hevosiaan hoputtaneet, olisivat he kyllä
pian saavuttaneet mejikkolaiset, mutta se ei ollut Vinnetuun
tarkoitus. Mitä pikemmin hän heidät saavutti, sitä vähemmän toivoa
hänellä oli saada tietoa "Ryöväri-Rotkon" paikasta. Hän halusi kovin
saada nähdä tätä paikkaa, ja kulki sentähden samaa vauhtia, kun
hän jäljistä saattoi nähdä mejikkolaisten kulkeneen.

*****

Vähän enemmän kuin päivämatkan päässä köynnösmajasta

koilliseen liikkui pitkä jono. Se kulki suorassa linjassa hiekan halki,
joka näillä paikoin oli sangen syvää. Siinä oli 20 härkävaunua,
aseellisten ratsastajien seuraamina.

Vaunut olivat lujarakenteiset ja jokaisen eteen oli valjastettu kuusi

tahi kahdeksan härkää, jotka hyvin hitaasti laahasivat raskaita
kuormia perässään. Eläimet olivat väsymyksestä ihan uupuneet.
Ratsuhevosetkin jaksoivat tuskin enää kantaa ajajaansa. Kielet
riippuivat niitten suusta, ne läähättivät ja sääret vapisivat.

Ajajatkin kävelivät ihan näännyksissä horjuvien härkien vieressä.

He kulkivat pää riipuksissa ja näyttivät tuskin jaksavan heiluttaa isoja
piiskojansa pakottaakseen juhdat viimeisiin ponnistuksiin. Koko
karavaani näytti olevan nääntymäisillään.

Ainoastaan etunenässä ajavan oppaan ratsu oli niin vilkas, ettei

siinä huomattu väsymyksen merkkiäkään. Mutta ratsastaja istui yhtä
raskaasti ja etukumarassa satulassa kuin toisetkin, ikäänkuin hän,
samoinkuin muutkin kärsisi kauheasta vedenpuutteesta; mutta kun
joku vaunuissa istuvista naisista tahi lapsista päästi jonkun
valitushuudon, oikasihe hän voimakkaasti ja hänen ohuet huulensa
vetäytyivät pirulliseen hymyyn.

Tällä miehellä oli intiaanin tavoin pitkä tukka ja ruumiinmukainen,

punaisenruskea, tummaraitainen trikoopaita, niin että hän kaukaa
katsottuna näytti intiaanipäälliköltä. Päässään oli hänellä pitkät
kotkansulat, joka vielä enemmän lisäsi tätä yhdennäköisyyttä; kasvot
ja niskakin olivat punaisenruskeat. Tämä mies ei ollut kukaan muu
kuin Topias Taivola, hurskas mormooni-lähetyssaarnaaja. Hän oli
tarjoutunut ja otettu karavaanin oppaaksi sekä oli nyt ohjaamassa
sitä varmaan kuolemaan.

Nyt kannusti ensimmäinen ratsastaja hevosensa ja pääsi, kovasti

ponnistaen, Taivolan viereen.

"Tämä ei enään käy päinsä", lausui hän tälle. "Me ihmiset emme
toissa päivästä asti ole saaneet tippaakaan vettä, kun meidän täytyi
säästää viime jäännöksen eläimillemme. Ja tämäkin loppui jo tänä
aamuna, kun molemmat viimeiset astiat selittämättömällä tavalla
olivat tyhjiin juosseet."

"Se oli kuumuuden syy", selitti Taivola. "Tynnyrinvanteet eivät ole

tiiviit, kun ne ovat kuumuudesta ravistuneet."
 "Asian laita ei ole niin. Niin kauvan kuin astiassa on vettä, ei se
ravistu. Joku on nävertänyt niihin reiän, niin että vesi on yöllä
huomaamatta juossut pois. Meidän joukossa on joku, joka tahtoo
saattaa meidät turmioon."

"Mahdotonta! Joka salaa päästää veden poisjuoksemaan,

täytyyhän sen itsekin janoon nääntyä.

"Sen olen kyllä itselleni sanonut, mutta kuitenkin on asia niin. En

ole tästä puhunut sanaakaan toisille, etteivät he vielä enemmän
hätääntyisi. Vielä olen salaa pitänyt jokaista tarkasti silmällä, mutta
en ole nähnyt mitään semmoista, josta voisin ketään syyttää Eläimet
kuolevat janoon; ne jaksavat tuskin eteenpäin, naiset valittavat ja
lapset itkevät vedenpuutetta — mutta kaikki turhaan! Ei löydy
tippaakaan enää jäljellä. Katsokaa taivasta kohti! Tuolla liitelevät
korppikotkat, ikäänkuin tietäisivät meidän pian joutuvan heidän
saaliikseen. Oletteko sitäpaitsi varma siitä, että olemme oikealla
tiellä?"

Taivolahan itse juuri oli yöllä nävertänyt reiän molempiin

vesiastioihin. Silloin oli hän itse juonut ja juottanut hevosensakin.
Sitten hän oli täyttänyt ison läkkisen kotelon, joka nyt, vuotaan hyvin
käärittynä oli hänen satulansa taakse kiinnitettynä, jotta hän
tänäänkin, pimeän tultua, voisi salaisesti virvoittaa itsensä ja
hevosensa.

"Olen ihan varma", sanoi hän, viitaten tolppiin, jotka seisoivat

sannassa, yhtä kaukana toisistaan. "Tuossahan näette oppaamme,
joihin levollisesti saamme luottaa."

"Levollisesti? Olemmehan kaikin kuulleet puhuttavan siitä, että

Ljaano-kotkat toisinaan kiskovat tolpat maasta ja asettavat ne ihan
toiseen suuntaan, johtamaan matkustajaa turmioon."

"Niin, semmoista tapahtui ennen maailmassa, mutta ei nyt enään,

kun noitten roistojen toimi on lopetettu. Muuten tunnen minä tämän
seudun sangen hyvin, ja tiedän, että tämä on oikea tie."

"Sanoittehan aamulla, että olemme aavikon hedelmättömimmällä

alalla. Mistä syystä ovat viitat juuri tänne asetetut? Tulisimmehan
jollekin toiselle suunnalle noitten suurten kaktusvainioitten luo,
joitten hedelmät sisältävät niin paljon kosteutta, että niillä voisimme
virvoittaa itsemme ja eläimemme."

"Se tekisi liian suuren mutkan. Rauhoittaakseni teitä, voin

vakuuttaa, että jos vähän kiirehdimme, niin joudumme illalla
tuommoiselle vainiolle. Huomenna saavumme lähteen luo, jolloin
kärsimyksemme loppuvat."

"Jos vähän kiirehdimme! Näettehän, etteivät eläimet enää pääse

pikemmin kulkemaan."

"No, sitte pysähdymme, että ne saavat levätä."

"Ei, sitä emme uskalla. Jos pysähdymme, emme enään saa niitä
liikkeelle. Jos ne panevat maata, niin ne varmaan eivät enää koskaan
nouse. Meidän täytyy pakoittaa niitä eteenpäin, kunnes joudumme
mainitsemallenne kaktusvainiolle."

"Niinkuin tahdotte, herrani. Minua ei janota vähemmän kuin teitä,

näen kuitenkin lohdutuksekseni, että tässä on äskettäin muitakin
kulkenut. Katsokaa jälkiä, jotka aamulla tapasimme. Ne osoittavat
suurta ratsastajajoukkoa, joka tuskin olisi uskaltanut ruveta tässä
kulkemaan, jos se ei olisi varmasti tiennyt olevansa oikealla tiellä.
Meillä ei ole mitään peljättävää. Huomenna tähän aikaan on kaikki
ohi."

Hän puhui totta, sillä tuon aiotun hyökkäyksen piti tapahtua ennen
tätä aikaa. Että nuo mainitut ratsastajat olivat hänen liittolaisensa,
jotka olivat muuttaneet viitat väärälle suunnalle, sitä hän tietysti ei
maininnut. Hän hymyili itsekseen, kun nuo kaksimieliset sanat
näyttivät toista rauhoittavan.

Tuon jo monesti ennen mainitun köynnösmajan ja Murha-Rotkon

välillä levisi pituudelleen ja leveydelleen monen tunnin kestävä
kaktusvainio. Siitä ei päässyt hevonen eikä ratsastaja lävitse
kulkemaan. Siinä syy, miksi Veri-Repo ei koskaan ratsastanut tähän
suuntaan, eikä siis milloinkaan joutunut Murha-Rotkoon. Hän kiiti nyt
tämän vainion läntistä laitaa pitkin pohjoiseen suuntaan. Jos hän
silloin olisi sen pohjoisesta laidasta poikennut itään, olisi hänen
täytynyt keksiä se notko, joka jo niin monelle oli turmion tuottanut.
Mutta hän tiesi, että hänen pelastettavansa olivat koillisessa ja
sentähden hän ratsasti siihen suuntaan, jättäen kaktus-vainion
taaksensa.

Päivä oli polttava. Kuumuus oli uuvuttava; hevoset hikoilivat,

mutta hän ei sallinut niiden levähtää. Yhtämittaa taivaanrantaa
silmäten, ratsasti hän yhä eteenpäin.

Siihen, missä taivas koillisessa näytti maahan yhtyvän, ilmestyi nyt

joukko tummia pisteitä.

"Nuo ovat siirtolaiset!" huudahti hän iloisesti. "Minä tiesin heidän

tulevan sieltä päin ja minä kohtaan heidät juuri oikeaan aikaan."
 Hän kannusti ratsuansa ja luikkasi kuormahevosille niin, että ne
lensivät aavikon yli.

Mutta hetken päästä huomasi hän, että vastaantuliat olivatkin

ratsastajia, vaunuja ei ollut. Kuitenkin luuli hän näitä ratsastajia
siirtolaisten etujoukoksi ja ajoi sentähden suoraan heitä vastaan.

Vasta sitten kun hän oli tullut heitä jotenkin lähelle, herättivät
ratsastajien sekä luku että heidän käytöksensä hänen ihmettelynsä.
He olivat nyt myös hänet huomanneet. Mutta sen siaan, että olisivat
rauhallisesti hänen tuloaan odottaneet, jakaantuivat he kolmeen
osaan. Yksi osa jäi paikalleen; molemmat muut ratsastivat oikealle ja
vasemmalle Veri-Repoa vastaan; ikäänkuin tahtoisivat hänet piirittää
ja katkaista häneltä paluumatkan.

Nyt hän huomasi erehdyksensä. Hän nousi satulassa ja katseli

asemaa.

"Taivahinen!" huudahti hän. "Heitä on enemmän kuin 30 henkeä.

Eihän siirtolaisetujoukko voi niin lukuisa olla. Heillä on
kuormahevosia muassaan, joihin on sälytetty viittatolppia. Voih! Nuo
ovat juuri Ljaano-kotkia, ja niitten ansaan olen minä ratsastanut. He
aikovat vangita minut. Noin monta minä en voi vastustaa. Minun
täytyy paeta."

Hän kääntyi ja ajoi takaisin. Mutta yhteensidotuilla hevosillaan hän

ei voinut kulkea tarpeeksi nopeasti, varsinkin kuin ne jo olivat ihan
väsyksissä. Vainoojat yhä lähenivät. Nyt alkoivat kuormahevoset
juonittelemaan, kiskoivat ohjaksista ja hihnoista sekä potkivat. Tämä
viivähdys oli turmiollinen: ensimmäiset ratsastajat olivat jo melkein
ampumamatkan päässä. Silloin katkesi ratsuhevosen häntähihna,
johon ensimmäinen kuormahevonen oli sidottuna ja nyt kaikki neljä
kuormahevosta hyökkäsi sivulle.

"Ne ovat hukassa ja vesi samoin!" valitti Repo. "Mutta minä kostan
heti." Hän viihdytti hevosensa ja sai sen pysähtymään. Hän tarttui
kaksipiippuseen pyssyynsä, tähtäsi, sitten kuului laukaus, vielä
toinenkin ja molemmat etumaiset vainoojat putosivat hevosiltaan.

"Nyt taas eteenpäin! Eiväthän taas aivan heti tule niskaani. Nyt en
voi muuta tehdä, kuin hakea Vanhaa Kovakouraa ja johtaa hänet
siirtolaisraukkojen jäljille."

Näin lausui hän kiukkuisena ja lähti täyttä laukkaa ajamaan

pohjoiseen. "Kotkat" seurasivat häntä vielä hetken vimmatusti
kirkuen; mutta pian he huomasivat Revon hevosen paremmaksi ja
palasivat takaisin ammuttujen luokse.

Ja vielä kerran: yhden päivämatkan päässä pienestä

köynnösmajasta, mutta siitä pohjoisessa, oli vielä yksi
ratsastajajoukko, matkalla etelään. Sen voima ei ollut miesten
luvussa, vaan heidän älyssään, ne olivat Vanha Kovakoura
seuralaisineen.

He seurasivat syviä jälkiä höllässä hiekassa. Nämät olivat niitten

"kotkain" jäljet, jotka olivat kiskoneet maasta tolpat ja asettamassa
ne Murha-Rotkoon vievälle suunnalle.

Vanha Kovakoura ratsasti tapansa mukaan ensimmäisenä; hänen

rinnallaan ratsasti Terässydän, nuori komankhi, Jimi ja Timi, Hono-
veljekset ratsastivat heidän takanaan ja sitten tulivat Ontuva Rankko
ja Paksu Paavo. Muut olivat jälkijoukkona.
 Vanha Kovakoura oli ääneti. Hän silmäili taukoamatta jälkiä ynnä
sitä kohtaa taivaanrannalla, jonne ne johtivat. Hän näytti olevan
kokonaan siihen toimeen kiintynyt.

Sitä kovaäänisemmät olivat toiset, varsinkin Rankko. He

keskustelivat asiasta, johon hänen huomionsa oli erittäin kiintynyt, ja
josta kumppaninsa näytti olevan toista mieltä, sillä pikku
saksenilainen puhkesi vihaisesti sanomaan:

"Tieteellisissä asioissa olet sinä ihan typerryksissä. Jollet olisi

minua tavannut, istuisit vielä kurkkujasi myöden tietämättömyyden
liejussa ja ravitsisit pimeätä sieluasi harakanvarpailla ja
kilpikonnahöystöllä. Heikko pääsi on saanut nykyisen ajatuskykynsä
vaan minun älykkäästä kirnupiimästäni. Sentähden on minulla oikeus
vaatia, että myönnät minun hevoseni paremmaksi. Sinun mielipiteesi
on ihan päin mäntyä! Tulipallo, jonka näimme, olisi tullut
ilmakehästä! Niinkuin ilmankannella ei olisi muuta tehtävää kuin
valaista sinun pimeätä sieluasi tulipallolla ja raketeilla!"

"No, sano sinä sitte mielipiteesi!" kehotti Jimi nauraen.

"Sitä en huoli tehdä."

"Miksi et?"

"Koska silloin tekisin sinut muutaman Selsiuksen asteen

viisaammaksi, etkä sinä sitä kuitenkaan kiitollisuudella tunnustaisi."

"Tahi, koska et itsekään tiedä siihen mitään selitystä."

"Voi, voi! Minä osaan, niinkuin kuningas Salomo, selittää kaikki,

seetripuusta aina siirappiin asti.. Ja mitä tuohon tulipalloon tulee,
niin sille minä tempun teen. Se on muodostunut sulikiven pitoisesta
rikistä ja — — —"

Häntä keskeytti Vanhan Kovakouran huudahdus. Tämä osoitti

etelään ja virkkoi:

"Tuolla tulee yksinäinen ratsastaja. Sen, joka täällä yksin

ratsastelee, tarvitsee olla erinomaisen rohkea ja sangen tarkoin
tuntea aavikon."

"Kuka tuo lienee?" kysyi Timi. "Hän näyttää kiirehtivän meitä

vastaan."

Vanha Kovakoura pysäytti hevosensa, otti esille kiikarinsa ja

tarkasti sillä ratsastajaa, joka täyttä laukkaa läheni. Sitten sanoi hän
iloisesti:

"Se on Veri-Repo, joka on ollut meiltä niin kauvan kadoksissa. Me

odotamme häntä tässä."

Hetken päästä tunsi Repokin heidät, heilutti kättänsä

tervehdykseksi ja huusi jo kaukaa:

"Mikä onni, että teidät tapasin! Minun täytyy pyytää teiltä pikaista
apua."

"Kenelle?" kysyi Vanha Kovakoura.

"Eräälle saksalaiselle siirtolaisjoukolle, jonka kimppuun 'kotkat'

luultavasti jo tänään hyökkäävät."

Tätä sanoessaan oli hän jo ehtinyt paikalle, pysäytti hevosensa ja

ojensi kätensä tervehdykseksi.
 "Ne ovat luultavasti samoja, joita me etsimme."

"Missä ne ovat?"

"Kaakkoisessa täältä. He näyttävät suuntaavan matkaansa suoraan

isoa kaktusvainiota kohti."

"Sitä en tunne."

"Se on laajin koko aavikolla. Minä olen lukenut yli kolmekymmentä

kotkaa, ja olen ampunut niistä kaksi. He ovat kiskoneet tolpat
maasta ylös ja asettaneet ne viemään kaktusvainiolle. Siitä on
mahdotonta lävitse päästä ja tästä saa varmasti päättää että
siirtolaiset viedään sinne kuolemaan."

"Kuinka kauvan tulee meidän ratsastaa, päästäksemme sinne?"

"Kolme tuntia, jos nelistämme."

"Hyvä! Eteenpäin siis! Älkäämme hukatko aikaa. Puhukaamme

ratsastaessamme!"

Nyt kiiti tuo pieni joukko tuulen nopeudella aavikon yli. Veri-Repo
ratsasti Vanhan Kovakouran rinnalla ja kertoi hänelle tavanneensa
"kotkat" ja menettäneensä neljä hevosta. Metsästäjä katsoi häneen
tutkivasti, ja sanoi, merkitseväisesti hymyillen:

"Teillä on viisi hevosta, sanotte, Repo? Täällä keskellä erämaata!

Kuuluuko teille sekin, jolla Kostava Henki äskettäin ajoi."'

"Kyllä, herrani", nyökkäsi Repo.

"Kyllä minä sitä ajattelin."

 "Nyt en enään voi salaisuuttani säilyttää, koska te kaikissa
tapauksissa saatte nähdä 'Hengen asunnon'. Ei tarvitse myös enää
teeskennellä, koska toivon meidän nyt onnistuvan hävittää koko tuon
roskajoukon viimeiseen mieheen. Ainoastaan yksi minulta vielä
puuttuu."

"Kuka?"

"Sen joukon johtaja, joka murhasi vanhempani, jolloin ainoastaan

minä jäin eloon."

"Kukaties hänen luunsa jo ovat vaalenneet! Repo, te olette,

nuoruudestanne huolimatta, oikea sankari. Minä kunnioitan teitä.
Sitten tulee teidän joskus kertoa meille kaikki. Mutta nyt jo tiedän,
mikä mies te olette, ja mitä vaaroja vastaan te voitollisesti olette
taistelleet. Mutta koska teillä on näin monta hevosta, ja koska noin
mielinmäärin voitte mennä ja tulla, täytyy teillä välttämättä itse
aavikolla olla joku paikka, jossa on vettä, puita, ruohoa ja hedelmiä."

"Semmoinen minulla todella onkin. Asun erään pienen järven

luona, kaktusmetsän tuolla puolen."

"Vai järven rannalla! No, tuo vanha taru on siis totta puhunut.
Kertoisitteko minulle tuosta paikasta?"

Veri-Repo teki niin. Ei kukaan muu paitsi Vanhaa Kovakouraa

kuullut sitä, ja tämä päätti olla tätä salaisuutta vielä ilmaisematta.

Pitemmän ajan päästä saivat hevoset kulkea hitaammin, koska ei

uskallettu niitä liiaksi rasittaa; mutta sitten täytyi niitten taas laukata.

Juuri kun päivä meni mailleen, tultiin vaunujen jäljille, joita nyt
seurattiin suoraan etelään. Tämä ei ollut vaikeata, sillä kuu nousi
pian ja levitti valoaan yli seudun. Kun oli noin tunnin ajan
ratsastettu, pysäytti Vanha Kovakoura äkkiä hevosensa, osoitti
suoraan eteensä ja lausui:

"Tuossa ovat siirtolaiset. Näen heidän vaunuvarustuksensa. Jääkää

tänne! Minä hiivin heidän luoksensa ja tuon sitten sieltä tietoja."

Hän astui satulasta ja hiipi pois. Hän viipyi puolen tuntia

ennenkuin hän palasi. Silloin hän kertoi:

"Siellä on kaksitoista suurta härkävaunua, asetetut neliskulmaan ja

sen sisäpuolella istuvat ihmiset. Heillä ei ole ruokaa, ei juomaa, eikä
polttopuita. Heidän oppaansa on heidät pettänyt, muutenhan heillä
olisi tuota kaikkea. Härät makaavat ähkyen maassa; ne ovat janoon
kuolemaisillaan, eivätkä varmaan jaksa huomenna minnekään.
Meidän vesivarastomme ei riitä ihmisillekään. Pelastaaksemme
eläimet, tulee meidän välttämättömästi hankkia sadetta."

"Sadettako? kysyi Ontuva Rankko Luuletteko ehkä täällä keskellä

Ljaano estakaadoa voivanne hankkia sadetta?"

"Luulen!"

"Mi — mi — mi — mitä nyt? Se ei pysty minun järkeeni. Olette

tosin hyvin välttämätön henkilö, mutta en sittenkään luule, että noin
vaan mielin määrin, voitte puhaltaa pilviä taivaalle. Millainen
'pilvenpiirtäjä' teillä sitten on?"

"Sähkö. Ei nyt ole aikaa selittää teille tuota. Saadakseni vettä,

tarvitaan tulta, niin laaja, palava ala kuin suinkin. Veri-Repo puhui
laajasta kaktusmetsästä tuolla etelässä. Siellä toivon voivani hankkia
aimo sateen. Mutta seuratkaa nyt minua!"
 Hän nousi taas satulaan ja ajoi vaunuvarustuksille. Toiset
seurasivat häntä, epäillen päätään pudistaen tuolle luvatulle sateelle,
sekä uteliaina näkemään noita ihmisraukkoja, joita he tulivat
pelastamaan.

Vaunut olivat lykätty kokoon, eikä niitten väliin päässyt ketään

ratsastajaa; mutta he kuulivat pelastajien tulon. Nämät astuivat
hevosiltaan alas vaunuvarustuksen ulkopuolella. He kuulivat jonkun
sisäpuolella huutavan:

"Kuule! Ihmisiä tulee! Herra Jumala, jos toisivat apua! Tahi ovatko
ryöväreitä?"

"Emme ole ryöväreitä. Me tuomme teille ennen kaikkea vettä",

vastasi Vanha Kovakoura lujalla äänellä. "Tulkaa tänne ja päästäkää
meidät sisään."

"Tuhat tulimmaista!" huudahti eräs suuttunut ääni. "Olisiko se

ehkä…
Odottakaa te muut. Minä katson."

Mies tuli, nojasi väliaisan yli ja kysyi:

"Keitä te, vieraat, olette?"

"Minä olen Vanha Kovakoura ja nämät ovat kumppanini, pelkkiä

rehellisiä ihmisiä."

"Vanha Kovak — — — —. Senkin vietävä?"

Tämä mies, joka sadatellen vastaanotti pelastajat, siunaamisen

sijasta, ei ollut kukaan muu kuin Topias Taivola.
 "Vai niin, tekö se olette!" sanoi Vanha Kovakoura, joka tunsi hänet,
pimeydestä ja intiaanipuvusta huolimatta. "Sangen hupaista tavata
teidät täällä!"

Mutta Taivola oli jo poissa. Hän ymmärsi, ettei hänen nyt pitäisi
viipyä silmänräpäystäkään kauvemmin. Sentähden hän hiipi toiselle
puolelle, veti äkkiä pari vaunua syrjään, päästäkseen neliöstä ulos,
heittäysi satulaan ja ryntäsi pois.

Takanaan kuuli hän siirtolaisten ilohuudot hänen poistumisestaan.

"Odottakaa vaan!" sähisi hän. "Palaan pian takaisin, ja silloin ovat

nekin hukassa, jotka ovat teitä pelastamaan tulleet. Vanha
Kovakoura! Semmoinen saalis!"

Hänen ei tarvinnut pitkälle ratsastaa. Tuskin neljännestunnin

kuluttua, tapasi hän tovereitaan, jotka odottivat hänen käskyänsä:
suorittamaan joukkomurhaamista.

He eivät ensinkään saaneet silmiänsä auki siitä, että niin kuuluisa

metsästäjä, kuin Vanha Kovakoura oli, nyt oli saapunut siirtolaisten
avuksi, vaan iloitsivat yhä uuden saaliin toivosta. He eivät pitäneet
yrityksensä epäonnistumista mahdollisena. Tosin eivät he taistelutta
uhriansa voittaisi, mutta voittaa heidän tuli, jos vaan aamuhämärää
odottaisivat, jolloin paremmin kuin yöllä eroittaisi ystävän
vihollisesta.

Vale-mejikkolaiset olivat myös jo täällä. He olivat Murha-Rotkossa

löytäneet vaan yhden ainoan etuvartian ja tämä oli vienyt heidät
tänne. He kertoivat seikkailustaan Laulavassa laaksossa ja herätti
sillä suurta iloa. Päätettiin ensin voittaa siirtolaiset, sitten etsiä
Vinnetuuta ja hyökätä hänen ynnä tämän seuralaisten kimppuun ja
täten saada runsaan saaliin.

He eivät ensinkään ajatelleet apakhin saattavan olla ihan lähellä;

ja lähellä hän kuitenkin oli.

Hän oli joukkoineen saapunut Murha-Rotkoon ja löytänyt sen

tyhjänä Tämä "murharotko" oli jotenkin syvä ja jyrkkä alanne
maassa, jonka pohjana oli samera vesirapakko. Ehkä tämä kosteus
johtui läheisestä järvestä "Erämaan Hengen asunnon" luona. Vaikka
vesi olikin sakeata, olisi se kuitenkin erinomaisen arvoista täällä
aavikon keskellä, ja sentähdenpä "kotkat" käyttävät tätä paikkaa
vasituisena asemapaikkanaan. Missä paikoin he aavikolla
retkeilivätkin, aina palasivat he tänne ja aina täytyi jonkun jäädä
tänne antamaan toisille tarpeellisia tietoja.

Tänä päivänä oli tämä tiedonantaja ratsastanut mejikkolaisten

mukana ja siitä syystä ei Vinnetuu löytänyt siellä ketään. Mutta
hänen harjaantunut silmänsä sanoi hänelle kuitenkin heti, mille
suunnalle hänen oli kääntyminen. Seuraten noitten kolmen miehen
jälkiä, löysi hän illalla sen paikan, jonne "kotkat" olivat leiriytyneet.

Hänen väkensä sai pysähtyä. Itse hän mateli kuin käärme

ryövärijoukon luokse. Hän näki erään intiaanin tulevan ja yhtyvän
heihin. Hänen terävä silmänsä tunsi heti miehen. Mutta valitettavasti
hän ei uskaltanut mennä niin lähelle, että hän olisi käsittänyt
"kotkien" puheen; mutta hänen onnistui kuitenkin lukea heidät.
Sitten hän palasi.

"Kolmekymmentäviisi kotkaa", ilmoitti hän. "Huomenna tähän

aikaan ovat nämät jo oikeitten kotkien ruokana."
 "Mitä ne tekevät?" kysyi Ben Uusikuu.

"Ne vaanivat saalista ja sitä on pohjoisessa, sillä mejikkolaiset

ratsastivat sinne, ja äsken tuli sieltä tieto, että murhaaminen on
aloitettava. Veljeni ratsastakoon nyt minun kanssani pohjoiseen,
siellä tapaamme varmaan ne ihmiset, jotka he aikovat murhata."

Hän nousi taas satulaan ja ratsasti ensin suuressa kaaressa, ettei

häntä ynnä väkeänsä nähtäisi: sitten lähti hän taas äsken
määräämäänsä suuntaan.

Ratsastettuaan jonkun aikaa, näkivät he vaunuvarustuksen

edessään. Sinne oli asetettu vartioita. Vanha Kovakoura oli ryhtynyt
varokeinoihin. Kun vartiat huusivat heille, vastasi Vinnetuu:

"Valkoisten miesten ei tarvitse olla levottomia. Tässä tulee

Vinnetuu, apakhien päällikkö, tuoden heille apua, lihaa ja vettä."

Hänen sointuva äänensä kuului selvästi. Tuskin oli hän loppuun

puhunut, kun jo vaunuvarustuksesta kuultiin Ontuvan Rankon
iloisesti huudahtavan:

"Vinnetuu! Silloin saamme soittaa voitonvirttä! Ja siinä, missä

apakhi on, siellä on myös Karhunampuja ynnä hänen pikku poikansa,
Martti. Päästäkää minä ulos! Minun täytyy oikopäätä halata heitä.
Tämmöinen juhla! Onhan tuo liian suuri ilo, kun täällä keskellä
Saharaa, pikimustassa yössä, kohtaa parhaita ystäviään!"

Hän kiipesi erään vaunun yli ja hyppäsi siitä maahan, mutta

pysähtyi hämmästyneenä, nähdessään komankhijoukon.

"Tuli ja leimaus, mitä tämä merkitsee?" kysyi hän. "Täällähän on

koko pataljoona ratsuväkeä. Se näyttää epäilyttävältä. Tulkaa tänne,
herra Vanha Kovakoura, saatte nähdä aaveita hevosten selässä!"

Mutta Martti sulki hänet jo syliinsä ja samoin teki Karhunampuja.

Nyt syntyi iloa ja riemua. Vinnetuukin tervehti iloisesti vanhaa
tuttavaansa ja sanoi sitten:

"Täytyy kai veljeni Kovakourankin olla täällä. Eikö hän ole ääntäni
kuullut?"

"Olen kyllä, tässä olen!" huudahti tämä, joka muutamien avulla oli
äkkiä lykännyt kaksi vaunua sivulle ja nyt astui esille, sulkemaan
punaisen ystävänsä syliinsä. Häntä seurasivat Paavo, Pekka,
Silmänkääntäjä-Reitto, Jimi ja Timi, toiset tervehtiäkseen ystäviään,
toiset saadakseen mahdollisen pian nähdä Vinnetuun. Siinä syntyi
nyt vilkas elämä, sydämmellisiä kätten puristuksia, kysymyksiä ja
vastauksia, vaikka ilman melutta, niinkuin tila vaati.

Mutta totisena ja suruissaan seisoi nuori Terässydän komankhiensa

luona, jotka ihmetellen näkivät hänen täällä olevan, ja hän kertoi
heille isänsä murhasta. He kuuntelivat sanaa lausumatta, mutta
itsekseen vannoivat he kotkille kuoleman.

Nyt alkoivat he kiihkeästi, mutta äänettöminä toimimaan

vaunuvarustuksen sisäpuolella. Se laajennettiin, jotta komankhitkin
sinne mahtuivat. Kotkat eivät saisi etäältä nähdä, että heillä oli niin
lukuisa vastustajajoukko. Hevosetkin vietiin varustuksen sisäpuolelle.
Komankhit jakelivat siirtolaisille lihaa ja vettä, jota viimemainittua ne
olivat kuljettaneet koverretuissa kurpitsipulloissa, mutta Vanha
Kovakoura lupasi pian toimittaa enemmän vettä, sillä tämä ei
riittänyt tyydyttämään noitten ihmisraukkojen janoa.
 Täällä tapahtui myös odottamattomia tapauksia, niinkuin esim.
silloin kun Ben Uusikuu tunsi Silmänkääntäjä-Reiton, joka kerran oli
pelastanut hänet Voro-Revon käsistä. Pian vallitsi täydellinen
hiljaisuus vaunuvarustuksen ympärillä. Tosin ei kukaan nukkunut,
mutta nämät kaikki, joilla oli toisilleen niin paljon kerrottavaa,
puhuivat vaan kuiskaamalla, joten vaunuvarustuksen ulkopuolella ei
kuulunut hiiskaustakaan.

Vanha Kovakoura oli ruvennut näitten kaikkien johtajaksi. Hän oli

istunut Veri-Revon viereen, kuuntelemaan kun tämä mitä tarkemmin
kertoi elämänsä vaiheet, ja siitä seudusta, jossa nyt oltiin. Jos
mahdollista ei nyt kukaan kotkista pääsisi pakoon, jotta heidän
katalasta toimestansa nyt kerrassaan tehtäisiin loppu.

Häntä huvitti erinomaisesti kuulla, että tuon ennen mainitun ison

kaktusvainion tasalla löytyi vielä toinen kapeampi ja että näitten
molempien välissä oli kapea hiekkakaistale, joka johti "Erämaan
Hengen" asunnolle.

"Hyvä", sanoi Vanha Kovakoura, "silloin ei kukaan noista konnista

pääse pakeneman. Jos he liian varhain huomaavat ylivoimaamme,
tahi jos ensi hyökkäyksessä pakenevat, ajamme heidät noitten
molempien kaktuskenttien väliin ja pistämme ne sitten tuleen. Siten
saamme samalla juhdille vettä, sillä muuten ne nääntyvät."

"Mutta silloin joutuvat 'kotkat' minun järveeni asti, ja voivat sitä

tietä paeta."

"Eipä niinkään, Repo; teidän tulee heti lähteä kymmenen

komankhin kanssa sinne, vastaanottamaan ne miehet, jotka me
sinne ajamme. Te ehditte sinne aikanaan, sillä minä lyön vetoa siitä,
että hyökkäys tulee vasta aamupuoleen tapahtumaan."
 Tämä tuuma pantiin heti toimeen. Repo ja komankhit päästettiin
ulos vaunuvarustuksesta ja sitten vallitsi taas mitä syvin hiljaisuus.

Vaunuvarustuksen ympärille asetettiin vartioita, ja näitten tuli heti

vihollisten lähestyessä äänettöminä hiipiä pyörien väliin. Siellä
seisoivat satuloidut hevoset valmiina silmänräpäyksessä ajamaan
pakenevia takaa, ja jokainen ratsastaja oli saanut eri määräyksensä.

Näin kului yö. Idässä alkoi päivä koittaa, ja vaunujen ja muitten

esineitten hahmot näkyivät yhä selvemmin. Aamu-usvasta ei ollut
merkkiäkään. Päivä yhä valkeni ja nyt nähtiin etelässä "kotkat"
hevosten selässä, enemmän kuin tuhannen askeleen päässä.

He pitivät nyt ajan otollisena ja lähtivät hevosineen liikkeelle. He

luulivat, että ainoastaan joku vartia pysyttelisi valveilla
vaunuvarustuksen sisäpuolella.

Vartiat olivat vetäytyneet takaisin ja kaikki miehet seisoivat nyt

sillä puolella, josta hyökkäys tapahtuisi.

"Älkää ampuko hevosia, vaan ratsastajia!" käski Vanha Kovakoura.

Nyt olivat "kotkat" sadan askeleen päässä, nyt

kahdeksankymmenen, nyt viidenkymmenen.

"Ampukaa!" huusi Vanha Kovakoura.

Enemmän kuin kolmekymmentä laukausta paukahti. "Kotkat"

joutuivat heti epäjärjestykseen. Kuolleita ja haavoitettuja putosi
hevosilta maahan; vapautuneet hevoset juoksivat pois. Vähän tahi ei
ensinkään haavoittuneita oli tuskin yli kymmenen.
 "Eläköön, eläköön Vanha Kovakoura ja Vinnetuu!" huusi Ontuva
Rankko.

Kun kotkat nyt kuulivat tämän viimemainitunkin nimen ja käsittivät

äkkinäisen tappionsa koko suuruuden, tekivät he äkkiä koko
käännöksen ja ryntäsivät etelään, etunenässä Topias Taivola, joka
helposti tunnettiin heiluvista kotkansulistaan ja joka oli peljästynein
kaikista.

"Ulos! Ja jokainen paikoilleen!" käski Vanha Kovakoura.

Kaksi vaunua vedettiin heti erikseen, jotta kaikki pääsivät ulos.

Siirtolaiset kiirehtivät ennen saaneitten käskyjen mukaan kuolleitten
ja haavoittuneitten luokse. Toiset alkoivat ajaa pakenevia takaa,
alussa ei kovin kiirettä pitäen.

Ainoastaan kaksi heistä kulki minkä hevosten kavioista lähti

lounaiseen suuntaan, pistämään kaktuskentän tuleen. Nämät kaksi
olivat Hono-veljekset, Jimi ja Timi.

Kymmenen komankhia ratsasti itään, poiketakseen sitten etelään

ja sulkeakseen pakolaisilta tien, joten näitten täytyi poiketa
kaktuskenttien väliin. Muut ratsastivat Vanhan Kovakouran ja
Vinnetuun johdossa etelään "kotkien" takana, jotka laukkasivat ja
näyttivät olevan pakoon pääsemässä.

"Kotkat" olivat raivoissaan, kun heidän aikeensa oli näin huonosti

onnistunut. He kiitivät eteenpäin kauaakaan keskenään puhumatta.
Ainoastaan kirouksia kuului heidän huuliltaan. Vasta sitten kun
saapuivat Murha-Rotkoon pysähtyivät he.
 "Mitä nyt on tehtävä?" kysyi Taivola läähättäen. "Tänne emme voi
jäädä, sillä koirat ovat takanamme."

"Emme suinkaan", myönsi Kaarlo Korteijo, joka samoin kuin

veljensäkin oli haavoittumatta. "Tännepäin!"

He poikkesivat hänen osoittamaansa suuntaan, mutta näkivät pian

kaukaa paksun savun nousevan.

"Perhana!" huusi Eemeli. "Siellä he ovat ennen meitä. He ovat

sytyttäneet kaktukset tuleen. Takaisin siis!"

He ryntäsivät taas takaisin, sivu Murha-Rotkon, itäiseen suuntaan.

Tuskin kymmenen minuutin päästä näkivät he vasemmalla Vanhan
Kovakouran tulevan joukkoineen vinosti heitä vastaan. He
kauhistuivat.
He kannustivat hevosiaan ponnistamaan viimeisiä voimiaan, ohi
päästäksensä, joka myös näytti onnistuvan.

Sitten aikoivat he raivata itselleen tien sivulta, mutta käsittivät pian

tämän mahdottomaksi, kun näkivät tänne asetetut kymmenen
komankhia, jotka sulkivat heiltä tien.

"Tänään on piru merrassa", huusi Taivola. "Luulenpa tuon

Vinnetuunkin olevan muassa. Ainakin kuulin hänen nimensä
mainittavan. Meidän on mentävä oikealle, kaktusten sekaan."

"Pääseekö sieltä pois? Eiköhän se vaan ole umpikuja?" kysyi

Kaarlo.

"En tiedä. En ole milloinkaan siellä ollut. Mutta muuta neuvoa ei

meillä ole."
 "Mutta pian vaan, ettei tuli pääse sinne ennen meitä!"

Nyt he ratsastivat juuri sinne, mihin Vanha Kovakoura heidät

tahtoi. Ja nyt hänkin kannusti hevostansa. Vasemmalta tulivat nuo
kymmenen komankhia, oikealta Timi ja Jimi, jotka nyt olivat
tehtävänsä toimittaneet, ja kaikki nelistivät "kotkien" jälestä
kaktuskentille, etäistä "Erämaan Hengen" asuntoa kohti.

Kaarlo Korteijo oli ollut oikeassa, varoittaessaan tulesta. Se

lähestyi, ensin hitaasti, mutta sitten yhä nopeammin.

Vuosisatoja olivat nuot rutikuivat kaktusjäännökset tuossa

maanneet ja aika ajottain oli niistä noussut uusia vesoja. Kaikki oli
kuin taulaa. Liekit loimusivat ensin hiljalleen, sitten alkoivat ne
rynnätä eteenpäin, hypätä ja nousta pilviin asti. Pian oli koko kenttä
tulessa ja räiske kuului kaukaiselta ukkoselta. Kuumuudesta syntyi
ilmavirta, joka yhä kiihtyi ja muodostui tuuleksi. Mitä enemmän tuli
levisi ja mitä kauvemmaksi se etelään ulettui, sitä enemmän näkyi
Vanhan Kovakouran toivo toteutuvan. Taivas kadotti sinisen värinsä,
kävi ensin kalpean keltaiseksi, sitten harmaaksi, sitten yhä
tummemmaksi ja tummemmaksi; ja todellakin kokoontui nyt
raskaita, tummia ainejoukkoja, jotka eivät olleet savua. Kova tuuli
kokosi ne paksuiksi pilviksi, jotka vähitellen levisivät yli koko taivaan.

Ilma oli painostavan kuuma; santa tuntui polttavan. Salamoita

alkoi pilvissä risteillä; nyt putosi muutama pisara, sitten yhä
useampia; nyt jo satoi ja lopuksi tuli vettä kuin saavista kaatamalla.

Siirtolaiset olivat muitta mutkitta ampuneet pahimmin

haavoittuneet vihollisensa kuoliaiksi, anastaneet heidän tavaransa ja
koonneet hevosensa. Nyt tuli heidän odottaa ystäviensä tuloa, mutta
— ilman vettä. Silloin näkivät he tulen, näkivät miten pilvet
muodostuivat ja tunsivat putoavat pisarat. Lopuksi valui sade virtana
heidän ylitsensä ja he toivat esille kaikki astiansa, täyttääksensä ne.
Janoon nääntyväiset härät saivat uutta eloa. Ne ammuivat ilosta,
petaroivat sateessa ja saivat juodakseen. Ne olivat pelastetut,
samoinkuin heidän herransakin, jotka ilman eläimiä eivät olisi
vaunuineen mihinkään päässeet. Ja tämän oli Vanha Kovakoura
saanut aikaan!

Veri-Repo ynnä kymmenen komankhia olivat heti päivän valjettua

saapuneet köynnösmajalle. Sanna ei peljästynyt intiaanien tulosta,
hän vaan iloitsi, nähdessään ihmisiä. Hän kysyi silmänräpäyksessä
nuorelta isännältään Veijo-neekeriä. Tämä elähytti hänen toivoaan ja
sitten hän meni majaan. Kun hän sieltä palasi, oli hänellä yllään
valkoinen puhvelinnahka.

"Timo-ua-ungva — Erämaan Henki!" huudahti Terässydän, joka

myös oli mukana.

Näin oli siis tuo arvoitus ratkaistu, josta he niin usein olivat
keskustelleet. Muutkin tuijottivat siihen, mutta he eivät puhuneet
mitään. Veri-Repo nousi taas hevosensa selkään ja ratsasti toisten
kanssa pois keitaalta, kaktusmetsän kaakkoiskulmaan, jonne hän
asettui. Hän tähysteli pohjoiseen.

Nyt yleni tumma seinä, jota vastaan kirkkaita liekkejä leimusi.

"Nyt ajaa tuli kotkat tänne", sanoi hän Terässydämmelle. "Ehkä

punainen veljeni niissä löytää jonkun isänsä murhaajista."

Hän tarttui aseeseensa. Terässydän teki samoin.

 Pilvenseinä läheni; sen edellä kulki tuli. Ilma kävi yhä
raskaammaksi.
Tuli ei päässyt edemmäs, sen täytyi pysähtyä kaktusmetsän rajaan.

"Uh!" huudahti eräs intiaani, pohjoiseen osoittaen. "Ne tulevat."

Niin, "kotkat" tulivatkin, mutta heitä oli nyt vaan kolme. Toiset oli
tapettu. Heidän hevosensa olivat vaahdossa; itse he vaan vaivoin
pysyivät satulassa. Vähän matkan päässä heidän takanaan näkyivät
Vanha Kovakoura ynnä Vinnetuu ja heitä seurasivat kaikki muut.
Näin lähestyi tuo hurja metsästys. Johtajat eivät hevosiaan
rasittaneet. He tahtoivat säästää kolme viimeistä "kotkaa" Veri-
Revolle ja hänen komankhilleen.

Ensimmäisenä tuli Taivola, paljon muitten edellä. Hän huomasi

puut, jotka näillä paikoin olivat varsin ihmeellisiä esineitä, ja ohjasi
suoraan niitä kohti. Repo lähti hänen perässään. Kun mormooni näki
hänet, huusi hän kauhusta ja pakotti hevosensa ponnistamaan
viimeiset voimansa päästäkseen puitten luo.

Nyt saapuivat molemmat toiset. Heidän täytyi kulkea

Terässydämmen ohi ihan läheltä. Hän tunsi heidät osallisiksi isänsä
murhaan. Hän tähtäsi — kaksi laukausta ja he olivat pudonneet
maahan. Hän ratsasti heidän luoksensa ja otti heiltä päänahat.

Tällä välin ajoi Veri-Repo "hurskaan" Taivolan, pahimman pedon

heistä kaikista, edellään puita kohti ja edelleen aina majalle esti.
Tämä ratsastus oli niin tuima, että Repo siinä pudotti valkoisen
puhvelinnahkansa. Majan edessä kaatui "kotkan" hevonen ja Taivola
lensi satulasta. Seuraavassa silmänräpäyksessä oli Repo hänen
vieressään, tempasi veitsen vyöstään ja kohotti kätensä, antaakseen
hänelle kuolon iskun. Mutta silloin hän säpsähti ja huudahti
kauhusta. Pudotessaan oli Taivolan intiaanipääkoriste irjenryt ja
silloin huomasi Repo, että senkin alla oli tekotukka, sillä se putosi
pois, ja näkyviin tuli luonnollinen, lyhyeksi leikattu tukka. Kasvonsa
olivat rasittavasta ratsastuksesta vääntyneet ja pöhöttyneet; silmissä
jäykkä, lasimainen katse — hän oli taittanut niskansa. Nyt tunsi Veri-
Repo vanhempainsa murhaajan. Hän oli silloin kuullut tämän miehen
nimen huudettavan, ja tämä nimi, Repo, oli ainoa, joka oli hänen
muistoonsa jäänyt. Hän oli mainitsemistaan sitä maininnut ja
sentähden oli hän Helmiaholta itse saanut sen nimen.

Revon astuessa taas satulaan, mennäkseen pudonnutta

puhvelinnahkaansa
etsimään, saapuivat muut rynnäten paikalle. Kaikki muut, paitsi
Vanha
Kovakoura, ihmettelivät suuresti nähdessään valkoisen
puhvelinnahan
Veri-Revon yllä.

"Henki — Erämaan Henki — se oli siis Veri-Repo", huusivat he

toisilleen.

Veri-Repo ei heitä kuunnellut. Hän osoitti Taivolan ruumista ja

lausui:

"Tuossa on murhaaja. Sentähden näytti hän minusta niin tutulta.

Nyt hän on kuollut, enkä milloinkaan saa tietää, kutka vanhempani
olivat."

Ben Uusikuu katseli kuollutta ja huudahti:

"Voro-Repo! Nyt on hän vihdoinkin vaaraton! Vahinko, että hän

niskansa taittoi, sillä nyt jään ainaiseksi hänelle kuulan velkaa."
 "Jumalan kiitos, että hän on kuollut!" sanoi Vanha Kovakoura
vakavasti. "Hänen kanssaan ovat kaikki 'kotkat' poissa ja nyt tulee
Ljaano-estakaadolla olemaan rauhallista. Ja jos vieläkin olisi
joitakuita jälellä, on helppo karkoittaa heidät täältä pois. Ei kukaan
voisi aavistaa tämmöisen keitaan täällä löytyvän."

Veijo oli tietysti myös mukana. Mutta, hän ei katsellut kuollutta,

eikä Ljaano-Henkeä. Hän katseli neekerivaimoa, ja tämä häntä.
Neekeritär kiirehti hänen luokseen ja kysyi kiihkeästi:

"Ollako sinä neekeri Veijo?" Ja kun tämä myönsi, jatkoi hän:

"Ollako äitisi nimi Sanna? Ollako sinä joskus nähnyt tämän kuvan
Sannasta ja hänen pikku Veijostaan?"

Sanna piti tuon vanhan kuvan Veijon edessä. Hän katsahti siihen
ja hyppäsi ilosta huutaen hevoselta alas. He syleilivät toisiaan,
eivätkä voineet pitkään aikaan ilmoittaa iloansa muuten kuin
tolkuttomilla äänillä.

On enään vaan vähän lisättävää. "Kotkat" olivat voitetut, ja

komankhijoukko ratsasti noutamaan siirtolaiset, että saisivat täällä
köynnösmajan luona virvoittaa itsensä, ennenkun he saatettiin
Ljaano estakaadon yli. Tuli sammui, kun ei sillä, enään ollut ravintoa,
ja koko laaja kaktuskenttä oli tuhkana.

Mutta Erämaan Hengen asunnossa ja sen ulkopuolella oli vilkas

elämä. Veri-Repo oli päivän sankari; hänen täytyi laajasti kertoa koko
elämänhistoriansa. Siinä oli melkein pelkkiä surullisia kohtia.
Kuitenkin lausui hän vakavan päätöksensä ainiaaksi jäädä tänne,
pitämään aavikkoa "kotkista" vapaana. Sanna ynnä Veijo sanoivat
tahtovansa jäädä hänen luokseen.
 Hänen kertomuksensa oli niin huvittava, ettei tuo muuten niin
puhelias Ontuva Rankkokaan häntä ainoatakaan kertaa keskeyttänyt.
Mutta kun tuo pikku saksenilainen sitten Paavon ja Hono-veljesten
seurassa käveli järven ympäri, kysyi Timi:

"No, Rankko, nyt olemme saapuneet itse henkimaahan; vieläkö

luulet
Erämaan Hengen aaveeksi?"

"Ole vaiti!" vastasi Rankko. "Jos nyt sattumalta olen tänne

eksynyt, löytyy kuitenkin muualla korkeampia Siirius-seutuja, ja mitä
ei järjellisten järki näe, sen näkee jokainen Saksenilainen, niin pian
kuin se tapahtuu."

"Niinpä niinkin, Sakseni ja varsinkin Meritsburg ovat mielelle

makeimmat", nauroi Jimi.

"Mene hiiteen mielinesi, vanha Hono! Sinä et ole vielä tarpeeksi

kauvan minua tuntenut, mutta koska joudumme olemaan vielä
muutaman kuukauden yhdessä, opit sinä minua sekä tuntemaan että
kunnioittamaan. Minun persoonani herättää jokaisessa kunnioitusta.
Eikö totta, Paavo?"

"Ihan varmaan", sanoi tämä hymyillen.

"Tuossa sen nyt molemmin kuulette. Ja oikeastaan tulee teidän

kiittää minua kaikesta, sillä jos minä en olisi tavannut Veri-Repoa
Helmiahossa, ette koskaan olisi päässeet Erämaan Hengestä selville.
Sen tunnustuksen minä nyt jo tinkimättä, vaadin. Tulevien
sukupolvien on sallittu valaa minut ynnä 'Henki' rautaan, tahi veistää
meidät marmoriin, jotta nimeni kultakirjaimissa säteilisi niinhyvin
täällä, kuin tuolla Kansallispuistossa, jossa maailma luultavasti
piankin saa hämmästyksellä minun muistopatsastani katsella."
 *** END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK ERÄMAAN HENKI
***

Updated editions will replace the previous one—the old editions will
be renamed.

Creating the works from print editions not protected by U.S.

copyright law means that no one owns a United States copyright in
these works, so the Foundation (and you!) can copy and distribute it
in the United States without permission and without paying
copyright royalties. Special rules, set forth in the General Terms of
Use part of this license, apply to copying and distributing Project
Gutenberg™ electronic works to protect the PROJECT GUTENBERG™
concept and trademark. Project Gutenberg is a registered trademark,
and may not be used if you charge for an eBook, except by following
the terms of the trademark license, including paying royalties for use
of the Project Gutenberg trademark. If you do not charge anything
for copies of this eBook, complying with the trademark license is
very easy. You may use this eBook for nearly any purpose such as
creation of derivative works, reports, performances and research.
Project Gutenberg eBooks may be modified and printed and given
away—you may do practically ANYTHING in the United States with
eBooks not protected by U.S. copyright law. Redistribution is subject
to the trademark license, especially commercial redistribution.

START: FULL LICENSE

THE FULL PROJECT GUTENBERG LICENSE
Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade

Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.

Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and

personal growth!

ebookultra.com