PRACA.GOV.
PL ZC-WWZ
Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. kod jednostki 30UW0
Data złożenia wniosku (dd / mm / rrrr):
31 / 10 / 2023
Nazwa urzędu:
Wielkopolski Urząd Wojewódzki w Poznaniu
Data wpływu wniosku:
Sygnatura sprawy:
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA PRACĘ CUDZOZIEMCA
NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
(zaznaczyć odpowiednie pole)
WNIOSEK KOREKTA WNIOSKU
Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednie pole):
A - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umowy
z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej
działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
B - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę polegającą na pełnieniu funkcji w zarządzie osoby prawnej
wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką kapitałową w organizacji albo prowadzeniu spraw spółki
komandytowej lub komandytowo-akcyjnej jako komplementariusz albo w związku z udzieleniem mu prokury
i przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres przekraczający łącznie 6 miesięcy w ciągu
kolejnych 12 miesięcy
C - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu
podmiotu zagranicznego albo podmiotu powiązanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych, z pracodawcą zagranicznym
D - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego nieposiadającego oddziału,
zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa
eksportowa)
E - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym w innym celu niż wskazany
w zezwoleniach typu B, C, D.
▌1. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI
1.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwisko:
nazwa: DAB WORK SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWA
1.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem):
kraj: POLSKA, kod pocztowy: 60-171, województwo: wielkopolskie, powiat: m. Poznań, gmina/dzielnica: Poznań, miejscowość: Poznań, ulica:
Żmigrodzka, nr budynku: 41 / nr lokalu: 49
1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania):
kod pocztowy: 02-512, województwo: mazowieckie, powiat: m.st. Warszawa, gmina/dzielnica: M.st. Warszawa, miejscowość: Warszawa,
ulica: Puławska, nr budynku: 14 / nr lokalu: P.III
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 1 z 7
PRACA.GOV.PL ZC-WWZ
1.3. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail) o charakterze służbowym:
1.4. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi
1.4.1. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej:
SPÓŁKI KOMANDYTOWE
1.4.2. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
nazwa rejestru: KRS, nr: 0000738349
1.4.3. Numer NIP: 9112028155 1.4.4. Numer REGON: 380629700
1.4.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, w tym osoby prowadzącej działalność gospodarczą):
1.4.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ) (dotyczy agencji zatrudnienia):
1.4.7. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez
cudzoziemca:
symbol: 5210B — opis: Magazynowanie i przechowywanie pozostałych towarów
1.4.8. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi ogółem: 70
w tym liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę: 10
1.5. Informacje dotyczące osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej, powierzającej wykonywanie
pracy cudzoziemcowi
1.5.1. Numer PESEL:
1.5.2. Dokument tożsamości
Nazwa:
Seria i numer:
(dd / mm / rrrr) (dd / mm / rrrr)
Data wydania: Data ważności:
Organ wydający:
1.6. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art.
88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (dotyczy
zezwoleń typu C, D, E):
1.6.1. Imię lub imiona i nazwisko:
1.6.2. Obywatelstwo:
1.6.3. Dokument tożsamości
Nazwa:
Seria i numer:
(dd / mm / rrrr) (dd / mm / rrrr)
Data wydania: Data ważności:
Organ wydający:
1.6.4. Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
1.6.5. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail):
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 2 z 7
PRACA.GOV.PL ZC-WWZ
1.7. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, lub pracodawcy użytkownika w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję
pracy tymczasowej
1.7.1. Nazwa / imię lub imiona i nazwisko:
1.7.2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
kod pocztowy:
1.7.3. Telefon oraz adres poczty elektronicznej (e-mail):
1.7.4. Forma prawna działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, do którego cudzoziemiec jest delegowany, lub pracodawcę użytkownika:
1.7.5. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot, do którego cudzoziemiec jest delegowany, lub pracodawca użytkownik:
1.7.6. Numer NIP: 1.7.7. Numer REGON:
1.7.8. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej będącej pracodawcą użytkownikiem):
1.7.9. Dokument tożsamości (dotyczy osoby fizycznej będącej pracodawcą użytkownikiem)
Nazwa:
Seria i numer:
(dd / mm / rrrr) (dd / mm / rrrr)
Data wydania: Data ważności:
Organ wydający:
1.7.10. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany, lub pracodawcy użytkownika związanej z
wykonywaniem pracy przez cudzoziemca:
▌2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA
2.1. Imię / imiona:
imię: MD RUHUL
2.2. Nazwisko:
AMIN
2.3. Płeć: kobieta / mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole): kobieta / mężczyzna
2.4. Data urodzenia (dd / mm / rrrr): 01 / 01 / 1996
2.5. Obywatelstwo: Bangladesz
2.6. DOKUMENT PODRÓŻY:
Nazwa: paszport
Seria i numer: A11859451
(dd / mm / rrrr) (dd / mm / rrrr)
Data wydania: Data ważności: 19 / 08 / 2033
▌3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI
3.1. Stanowisko / rodzaj pracy:
stanowisko: magazynier, rodzaj pracy:
3.1.1. Numer informacji starosty, jeżeli jest wymagana:
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 3 z 7
PRACA.GOV.PL ZC-WWZ
3.1.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku
pracy dostępną na stronie www.psz.praca.gov.pl):
nazwa: Magazynier — kod: 432103
3.2. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy):
kod pocztowy: 62-023, województwo: wielkopolskie, powiat: poznański, gmina/dzielnica: Kórnik, miejscowość: Żerniki, ulica: Gutenberga, nr
budynku: 3
— Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy:
3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma
zamiar nawiązać z cudzoziemcem):
Umowa zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy
cywilnoprawnej):
liczba godzin pracy w miesiącu: 160
3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto (w przypadku, gdy wynagrodzenie jest określone stawką godzinową należy także podać
wynagrodzenie miesięczne; gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych):
stawka godzinowa: 27.70
stawka miesięczna: 4432.00 PLN
słownie: cztery tysiące czterysta trzydzieści dwa zł 00/100
3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy:
przyjmowanie towarów do magazynu, wydawanie towarów z magazynu, rozmieszczanie i układanie przyjętych towarów,
dbanie o porządek w magazynie
3.7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
Data od (dd / mm / rrrr): Data do (dd / mm / rrrr):
15 / 12 / 2023 14 / 12 / 2026
▌4. ZAŁĄCZNIKI (wymienić)
[x] 1. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których
mowa w art. 88j ust. 1 pkt 3–7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Treść oświadczenia znajduje się na końcu dokumentu) [wypełniony w formie elektronicznej]
▌5. OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia podana we wniosku nie jest niższa:
a) od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju lub na porównywalnym stanowisku
(dotyczy zezwolenia typu A) lub
b) o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez
Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 26 października 1995 r.
o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego, a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie
odbywać się na warunkach zgodnych z art. 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 5–8 oraz art. 5 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r.
o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);
2) według jego wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek: (zaznaczyć odpowiednie pole)
był / nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
3) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.
imię: DARIUSZ, nazwisko: KOSTYRA
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 4 z 7
PRACA.GOV.PL ZC-WWZ
Imię i nazwisko osoby fizycznej działającej w imieniu podmiotu powierzającego wykonywanie
pracy cudzoziemcowi oraz jej funkcja (np. członek zarządu, prokurent, pełnomocnik)
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez: DARIUSZ KOSTYRA.
Warszawa 31 / 10 / 2023 ..................................
(miejscowość) (data - dd / mm / rrrr) (podpis)
POUCZENIE
1) Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy
cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.
2) Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych
w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej czy też nie.
3) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
4) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.
5) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego
wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
6) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 5 z 7
PRACA.GOV.PL ZC-WWZ
ZAŁĄCZNIK
PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI:
Imię i nazwisko / nazwa:
nazwa: DAB WORK SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWA
Adres zamieszkania / siedziby:
kraj: POLSKA, kod pocztowy: 60-171, województwo: wielkopolskie, powiat: m. Poznań, gmina/dzielnica: Poznań, miejscowość: Poznań, ulica:
Żmigrodzka, nr budynku: 41 / nr lokalu: 49
OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI
DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 88J UST. 1 PKT 3–7 USTAWY Z DNIA 20 KWIETNIA 2004 R.
O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.
Oświadczam, że podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:
1) był(a) / nie był(a)* prawomocnie ukarany(-na) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
2) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
był(a) / nie był(a)* ponownie prawomocnie ukarany(-na) za podobne wykroczenie;
3) był(a) / nie był(a) ukarany(-na)* za popełnienie czynu z art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –
Kodeks karny;
4) był(a) / nie był(a) ukarany(-na)* za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –
Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również
jest / nie jest* podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego
czynu;
5) był(a) / nie był(a) ukarany(-na)* za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu
o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i
dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej
przestępczości zorganizowanej, jak również
jest / nie jest* podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego
czynu.
imię: DARIUSZ, nazwisko: KOSTYRA
(imię i nazwisko)
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez: DARIUSZ KOSTYRA.
Warszawa 31 / 10 / 2023 ..................................
(miejscowość) (data - dd / mm / rrrr) (podpis podmiotu powierzającego
wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 6 z 7
PRACA.GOV.PL ZC-WWZ
POUCZENIE
1. Oświadczenie składa podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który występuje z wnioskiem o:
a) wydanie zezwolenia na pracę,
b) wydanie zezwolenia na pracę sezonową,
c) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę,
d) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.
2. Oświadczenie składane pod rygorem odpowiedzialności karnej nie może zostać złożone przez pełnomocnika
niebędącego prokurentem podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi.
3. Pkt 2 oświadczenia nie wypełnia się w przypadku:
a) wniosku o wydanie zezwolenia na pracę sezonową,
b) wniosku o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.
* Zaznaczyć odpowiednie pole.
Identyfikator dokumentu: 44833302 Strona: 7 z 7
