Form No.

OPA-BG-SPD 15-A1
Jul 2024
Rev 03
Reference Code: SUC / LC
STATE /LOCAL UNIVERSITIES AND
COLLEGES
Control No. ___________

“TULONG PANG-EDUKASYON PARA SA BULAKENYO”

PHOTO
PGB_Gov. Daniel_Scholarship Program
Follow us on facebook: Tulong PangEdukasyon para sa Bulakenyo 1X1
Website: http://tulongpangedukasyonparasabulakenyo-gov.com

SCHOLARSHIP A P P L I C A T I O N F O R M
STATE / LOCAL UNIVERSITIES AND COLLEGES
(Republic Act No. 10173 or the Data Privacy Act of 2012 (DPA) “to protect the fundamental human rights to privacy of communication
while ensuring free flow of information to promote innovation and growth [and] the [State’s] inherent obligation to ensure that
personal information in information communications systems in government and the private sector are secured and protected”)
Ang iyong personal na impormasyon at karapatang pampribado ay aming pinahahalagahan, kung kaya’t ang Pamahalaang
Panlalawigan ng Bulacan, Tanggapan ng Panlalawigang Tagapangasiwa – Barangay Governance and Special Project Division ay
naghahangad na makasunod sa mga batas at obligasyong pampribado tungkol sa pangongolekta, paggamit, pagbabahagi,
paghahayag, pag-iingat at pagpapasiya ng mga kaugnay na impormasyong personal bilang pagtalima sa itinagubiling pamantayan
ng R.A 10173 (DATA PRIVACY ACT 2012).
Ito ay ang pagbibigay mo ng pahintulot sa aming tanggapan sa pangongolekta, paglikha, paggamit, pagpoproseso, pagtatago at
pagpapanatili ng iyong mga personal na datos para sa hangarin o mga hangaring tinutukoy sa dokumentong ito para sa pagpoproseso
ng iyong scholarship application at tulong pang-edukasyon*.
Ito ay pagpapatunay na aking nauunawaan ang lahat ng nakasaad alinsunod sa itinatakda ng Republic Act No. 10173 o Data Privacy
Act 2012. Pinatutunayan nito ang aking paglagda.
__________________________________________
Lagda at Pangalan ng Benipisyaryo/Estudyante
Devotion to Duty By putting People’s First.
Edukasyon Tungo sa magandang kinabukasan
“Layunin ng PGB Scholarship program na buksan ang pagkakataon ng mga kabataang bulakenyo sa biyaya ng karunungna at makabagong
kaalaman. Ang mas pinalawak na tulong pang-edukasyon ang magsisilbing pinakamahalagang instrument na ibibigay natin sa ating mga
kabataan at sa mga susunod pang henerasyon tungo sa isang liounang may kaunlaran, katatagan at kaalaman”.—Gobernador Daniel R.
Fernando
============================================================================================================================================================

Datos ng Estudyante / Aplikante

(Mangyaring itala ang lahat ng kinakailangang impormasyon para sa maayos na dokumentasyon)
I. PERSONAL INFORMATION (PERSONAL NA DATOS)
1. Pangalan ng Estudyante / Aplikante
TAAN MICHELLE ANNE L
(Last Name) (First Name) (Middle Name)
2. Tirahan:
PUROK 2 STA.LUCIA CALUMPIT
No. / Street / Subd. Barangay City /Municipality

1 BULACAN 3
Congressional District Province Region

3. Kapanganakan: 11 /01 /2006 4. Kasarian: Lalaki Babae

MM / DD / YY
5. Cellphone No. / Telephone No./ Email Address
09054895963 [email protected]
6. Parents/Guardian (Magulang/Tagapag-Alaga):
BARRY M. MALLARI
Father (Ama): _______________________________________________Date APRIL 14,1985
of Birth: ____________________
(Petsa ng Kapanganakan)
JACKELYN L. MALLARI
Mother (Ina): _______________________________________________ Date of Birth:DECEMBER 09,1987
____________________
(Petsa ng Kapanganakan)
JACKELYN L. MALLARI
Guardian (Tagapag-Alaga): ____________________________________Date DECEMBER 09,1987
of Birth: ____________________
(Petsa ng Kapanganakan)

II. EDUCATIONAL BACKGROUND

STA. LUCIA NATIONAL HIGH SCHOOL
Paaralang pinagtapusan: ____________________________________________________________
BULACAN STATE UNIVERSITY MAIN CAMPUS
Paaralan/Kolehiyo/Unibersidad na pinapasukan: _________________________________________
MANUFACTURING ENGINEER
Kurso: ____________________________________________ FIRST YEAR COLLEGE
Antas o Year level:________________
87
Marka o General Weighted Average (GWA) sa Certificate of Grades o Report card: _______________

1st Floor, Capitol Building, Antonio S. Bautista Bulacan Provincial Capitol Compound, City of Malolos,
Bulacan 3000 Telephone Nos.: +63 44 791 8142
Email Address: [email protected]
MARKAHAN NG AT SAGUTAN ANG MGA KATANUNGAN
III. Sino ang nagpapa-aral sa iyo?
Magulang Working Student
Kamag-anak / Legal Guardian Iba pa
IV. Ilan ang miyembro ng inyong pamilya na kapisan sa bahay? ________
V. Pangalan ng kapatid/(anak) na nag-aaral at anong antas o grado o year level?
Name Antas/Grade/Year Level Relationship
1. EMMIEL JERBY L. MALLARI
1. GRADE 7 2. BROTHER 3.
2.
4. 5. 6. 7.
3.
8. 9. 10. 11.
VI. Income Status:
Tatay Nanay Legal Guardian
Pirmihan Pirmihan Pirmihan
Hinde Pirmihan Hinde Pirmihan Hinde Pirmihan
Iba pa. Isulat Iba pa. Isulat Iba pa. Isulat
VII. Bakit ka karapat-dapat na mapabilang na benepisyaryo ng programa?___________________________
Dahil kulang at hindi sapat ang aming finacial
__________________________________________________________________________________________
Bilang isang Bulakenyo, ano ang iyong maiaambag sa komunidad, pamayanan at Pamahalaan?
Bilang isang mamamayan, maraming paraan upang makapag ambag sa comonida
______________________________________________________________________________________
tulad ng pagiging responsableng mamamayan, pakikilahok sa mga aktibidad ng komunidat etc.
VIII. Bilang isang gender responsive program, ano ang iyong pagkaunawa sa Gender Sensitivity at bakit ito
mahalaga? Mahalaga
____________________________________________________________________________
ang Gender sensivity dahil ito ay nag tataguyod ng respeto, pantay-pantay na
pag trato, at pagkilala sa pagkakaiba -iba ng mga kasarian
______________________________________________________________________________________
POLISIYA NG SCHOLARSHIP PROGRAM:
1. Ang aplikante ay dapat na lehitimong residente ng lalawigan ng Bulacan anumang kasarian, edad, estado, lahi, kultura at relihiyon;
2. Ang aplikante ay kinakailangang mag-aaral sa mga otorisadong institusyon, paaralan, kolehiyo o unibersidad sa loob man o labas ng lalawigan;
3. Ang iskolar o benepisyaryo ay dapat walang BAGSAK NA MARKA sa alinmang asignatura sa loob ng kanyang pag-aaral. Kasama na din dito ang hinde
pagkakaroon ng INCOMPLETE GRADES o UNOFFICIALLY DROPPED na magiging batayan din upang otomatikong matanggal sa opisyal na talaan;
4. Ang iskolar o benepisyaryo na nasa kategoryang Academic ay kinakailangan na hinde bababa sa 1.5 ang lahat ng subject. Gayundin, kinakailangang
panatilihin ang GWA o gradong 1.5 o pataas (base sa sistema ng pagmamarka ng paaralan). Sa pagkakataon na ito ay bumaba sa 1.5, ito ay nangangahulugan
ng otomatikong pagkatanggal sa opisyal na talaan;
5. Ang aplikante ay sasailalim sa prosesong mayroon ang programa. Kinakailangan din na magsumite ng mga kaukulang dokumento kada semestre sa
Scholarship Office, Tanggapan ng Panlalawigang Tagapangasiwa, Barangay Governance and Special Projects Division na rekwisito sa pagpoproseso ng tulong
pang-edukasyon. At ang lahat ay kinakailangan na magsumite ayon sa itatakdang iskedyul na nakatalaga sa bawat distrito/bayan at lungsod na
kinabibilangan;
6. Lahat ng Iskolar na nasa opisyal na talaan ay dudugtungan ng Pamahalaang Panlalawigan sa ilalim ng programa hanggang sa ang Iskolar ay makapagtapos
ng kanilang pag-aaral maliban kung ito ay sasaklaw sa polisiya o alituntunin na nakasaad sa blg. 3, 4, 5 at 9;
7. Lahat ng panawagan o anunsyo ay dadaan sa opisyal na facebook at website account ng programa;
Follow us on facebook: Tulong PangEdukasyon para sa Bulakenyo
Website: http://tulongpangedukasyonparasabulakenyogov.com
8. Lahat ng Iskolar ay tinatagubilinan na makiisa at dumalo sa mga programang inilulunsad ng Pamahalaang Panlalawigan kung kinakailangan;
9. Lahat ng Iskolar/benepisyaryo ay kinakailangang dumalo (COMPULSORY/REQUIRED) sa “SCHOLARS’ GENERAL ASEMBLY” na patawag ng Pamahalaang
Panlalawigan ng Bulacan at kinakailangan na dumalo sa Gender Sensitivity Training (GST) upang mas ganap na maunawaan ang gampanin ng lalake at
babae sa ating lipunan at mapataas ang lebel ng kaalaman patungkol sa gender and development.

Ito ay pagpapatunay na aking nauunawaan ang lahat ng nakasaad sa alituntunin ng Scholarship program ng Pamahalaang
Panlalawigan ng Bulacan at aking susundin ang lahat ng patakaran at polisiya na mayroon ang programa. Ang lahat ng datos o
impormasyon na aking ibinigay ay pawang totoo lamang. Pinatutunayan nito ang aking paglagda.
MICHELLE ANN L. TAN
_____________________________________________
(Isulat ang buong pangalan sa itaas ng linya at lagdaan)
Petsa:________________________
========================================================================================================================
Pls. do not fill out this portion. For PGB-Scholarship use only Office of the Provincial Administrator
Barangay Governance and Special Projects Division
Email Add: [email protected] / Telephone #: (044)791-8100
Provincial Capitol Bldg., Ground flr.,Barangay Guinhawa, City of Malolos, Bulacan

Checklist of Requirements: Lagyan ng tsek √ ang box.

1. Filled-up Scholarship Application form na may kasamang 1x1 picture ng aplikante 7. Photocopy of Identification Card (ID), School ID or National ID ( Front & Back)
2. Letter address to the Governor (Hand written) 8 *Filled out LBP PISO SAVINGS ACCOUNT Application Form w/ 2x2 picture.
3. Barangay Certificate of Indigency (Original) (Downloadable/Strictly 1 page only back to back)
4. Certificate of Registration (Current Semester) (Original & Photocopy)
5. Certificate of Grades and/or Class Card (Previous Semester / Original & Photocopy) or Report card (Grade 12) photocopy
6. Certificate of Registration (Previous Semester / Original & Photocopy) or Diploma (Grade 12) photocopy
Kinakailangan na kumpleto at tama ang mga rekwisito o dokumento na ipapasa upang ang Aplikasyon ay maging balido. Ang mga otorisadong kawani ng Scholarship Office, Tanggapan ng
Panlalawigang Tagapangasiwa, Barangay Governance and Special Projects Division ang siya lamang susuri para sa tamang ebalwasyon ng mga dokumento.
Name of Evaluator / Staff:___________________________________________ Date Accomplished:________________
Findings: Complete Requirements Incomplete Requirements Invalid documents
Recommendation/s:_________________________________________________________________________________________________________________
Signature : _______________________s2024