About the Individual: Name: s Sex: 1D: Grade (if applicable): Highest Grade Completed (if applicable): School or Other Facility (if applicable): Present Classification or Diagnosis: Language Spoken at Home: Age: Year Month Day ‘Age Used for Starting Points: Interview Date: Type (circle one): Chronological Birth Date: Mental Chronological Age: Social Data from Other Tests: Intelligence Achievement ‘Adaptive Behavior Other REV) Xray ae Booklet Rao Tienes Sara S. Sparrow, Domenic V. Cicchetti, and David A. Balla A revision of the Vineland Social Maturity Seale by Edgar A. Dell About the Respondent: Name: | Sex: Telephone: lationship to Individual: PEARSON Copyright © 2005 NCS Pearson, Inc. Al rights reserved. @PsychCorp Product Number 31006 89101112BCOEBefore beginning administration, read Chapter 2 in the Survey Forms Manual carefully. General Directions: In each adaptive behavior subdomain, begin scoring with the item designated for the individual’ age. Score each item “2,” “I,” *0,” “DK,” or “N/O” (see Appendix E of the Vineland—II Survey Forms Manual for scoring criteria) + Circle “2” if the individual usually performs the behavior independently (that is, without physical help or reminders). ‘+ Circle “1” if the individual sometimes performs the behavior independently or partially performs the behavior independently. + Circle “0” if the individual never performs the behavior or never performs it independently. * If the respondent has no knowledge of the individual's performance of a given behavior, circle “DK” for Don't Know. + Ifan item includes a Scoring Tip, use the guidelines in the tip to help determine the appropriate score. + Ifan item includes a Scoring Tip that says you may circle “N/O” for No Opportunity, you may circle that option, if appropriate, instead of a “2,” “1, 0," or “DK.” + Some subdomains do not apply to children younger than three years of age. If the child being assessed is younger than the age of the first start point, do not administer that subdomain Record each score in this booklet by circling the applicable response option Ifyou have a question about any item, put a check mark on the line to the right of that item’s response options, When you have completed administration of that subdomain, you can write in the Comments area about the item(s) in question. Basal and Ceiling Rules: For each subdomain, establish a basal of four consecutive items scored “2” and a ceiling of four consecutive items scored “0.” The basal item is defined as the highest item in the highest set of four consecutive items scored “2.” The ceiling item is defined as the lowest item in the lowest set of four consecutive items scored “0.” If no basal is established, treat Item 1 as the basal item. If no ceiling is established, treat the last item in the subdomain as the ceiling item,e) 2 Bs ba go ms Es Comments Communication Domain FH Understanding @ tistening and attending © Following Instructions Voltea la cabeza y mira en direcci6n del sonido. ‘Mira hacia la madreypadte o persona que lo cuida cuando escucha su voz. Responde a su nombre dicho en voz alta (por ejemplo: voltea hacia la persona que habla, sontie, etc) ‘Demuestra comprensidn del significado de no, 0 alguna palabra o gesto con el mismo significado (por ejemplo: deja de hacer lo que esté haciendo por un corto tiempo). Demuestra comprensién del significado de sf 0 alguna palabra o gesto con el mismo significado (por ejemplo: continua su actividad, sonrre, etc) Fscucha un cuento por fo menos durante 5 minutos (es decir: permanece quietofa y callado/a y presta atenci6n) ‘Sefala por io menos tres partes importantes del cuerpo cuando alguien | se lo pide (por ejemplo: nariz, boca, manos, pies, etc). Sometimes or Partially, 0 =Never, DK =Don't Know Bee B21 M21 met wo 921 Bes Check for Com- ments below 10 " 2 Sefiala objetos comunes dentro de un libro o una revista cuando se nombran (por ejemplo: perro, carro, taza lave, etc). Escucha instrucciones, Sigud instrucciones con una accién y un objeto (por ejemplo: Tréeme ellibro’, “Cierra la puerta’ etc. ‘Sefiala por fo menos cinco partes de menor importancia del cuerpo cuando alguien se lo pide (por ejemplo: dedos, codos, dientes, dedos el pie, etc Sigue instrucciones con dos acciones 0 una accion y dos objetos (por ejemplo: "Tedeme las crayolas y el papel”, "Siéntate y comete la comida", ete). met p21 OBS Bo: 13 Sigue instrucciones que contienen una condicion (por ejemplo: “Si 4 quieres jugar afuera, entonces guarda tus cosas", etc.). Escucha un cuento por lo menos durante 15 minutos. 15 Escucha un cuento por lo menos durante 30 minutos. 16 7 18 19 20 Sigue Instrucciones que contienen tres pasos (por ejemplo: “Cepillate los dientes, vistete y tiende tu cama,” etc). Sigue instrucciones o indicaciones que escuch6 $ minutos antes. ‘Comprende expresiones que no deben interpretarse en forma literal (por ejemplo: ir al grano," o, en inglés, "Hit the road,” etc). Escucha un discurso informativo por lo menos durante 15 minutos. Escucha un discurso informativo por lo menos durante 30 minutos, “ifthe total of DK and/or Mising is greater than 2, do nok core susdomain, Receptive Raw Score,‘Comments Response Options: 2= Usually, 1=Sometimes or Partially, 0 @ rre-speech Expression VW Beginning to Talk $9 interactive Speech speech skills ¥¥ Expressing Complex ideas lever, DK = Don’t Know "2Qué es eso?", "zAdénde va el perro?”, etc). @2 @2 Emite sonidos de placer (por ejemplo: hace gorgorites 0 se @2 4| Emite sonidos como un bebé (es decir, balbucea). @? Emite sonidos o gesticula (por ejemplo: mueve los brazos) para llamarle la'atencion. ies * @? Emite sonidos o gesticula (por ejemplo: mueve la cabeza) si quiere que tuna actividad pare o continde, _ @? Dice adiés con la mano cuando otra persona le saluda con la mano 0 cuando la madreipadre o persona que lo cuida le dice que salude con la mano, @71 es: Dice *Pa-pai"*Ma-md”u otro nombre para llamar ala madre/padre o ce persona que lo cuida (como el nombre de la madre/padre o persona We 21 0 De que lo cuida,o el ap kes Sefiala un objeto que desea y que no puede alcanzar. 2108 Sehala o hace gestos para indicar lo que prefieresise le olrece algo ae para escojer (por ejemplo, “:Quieres éste 0 ése?", etc) @7:°R Repite o tata de repetir palabras comunes inmediatamente después de i escucharlas (por ejemplo: pelta, carro, vamos, ete) we | Nomibra por lo menos tres objetos comunes (por ejemplo: biberén, j eae aa a eee | ide cosas usando una palabra (por ejemplo: "apa", “mis” ouera’ etc). ie? Usa el nombre o el apodo de sus hermanoslas o amigos/as 0 dice sus 5 nombres cuando sees pregunian a 2 Responde o intenta responder con palabras cuando Te hacen 2 tuna pregunta ¥ Nombra por lo menos 10 objetos. we 2 Dice su propio nombre o apodo apres Be Usa frases que contienen un sustantivo y un verbo (por ejemplo: “Papa sequeds! racy ete) *o Hace preguntas cambiando la entonacién de las palabras o frases [Libor ejemplo:*aMio2", "2¥o voy?" et.) la gramatica no es importante. RE o | Dice porlo menos 50 palabras reconocibles, 2 - Usa palabras sencillas para describir cosas (por ejemplo: sucio, Bont, "| grande, fuerte, etc _ Ae Hace preguntas que comienzan con qué o dénde (por ejemplo: weCommunication Domain, continued sometimes or Partially, O=Never, DK=Don‘t Know v Response Options: 2 = Usually, @ Pre-speech Expression VW Boginning to Talk — S® interactive Speech Y speech skills YY Expressing Complex Ideas he] Us pegaconss ev cranes CNosoy no es importante, al Cuenta acerca de sus experiencas en oraciones (por ejemplo, “Gabiy SH) soriagamos'; Daniel me fey un libro" ete). *No tomo", etc) la gramatica ta indo se la preguntan. 25) Dice su edad cor We__26) Dice por io menos 100 palabras reconocibles. Usa, sobre o dejo en frases w oacones ipa ejemplos ta peota D2 | por debajo del silo, “Ponlo en la me Usa y en frases u oraciones (por ejemplo: “Mama y Papa, “Quiero N28) hreladoy pastel ee). 29) Dice su nombre y apellido cuando se lo preguntan. J/%| J) 2 e/%)e |e ‘denifca y nombra la mayorla de los colores ms comunes (es deci, rojo, azul, verde, amarillo, anaranjado, morado, marron y negro. ‘Marque 2" el individu nombre 6a 8 colores marque “1° ie Seeing Tp einllun nombras 2s colon marque “O"stelfnvloo noma 062 colo ace preguntas que comienzan con quién o por qué (por ejemplo *2Quién es 6, Por qué tengo que ie” ete). Usa correctamente la terminacién -ando,""-iendo" (por ejemplo, “Est cantando"; "Estécomiendo”, et. Usa los posesivos en frases u oraciones (por ejemplo: Eee es su bro”, *éste es el perro de Carlos, etc) 3 32 3, ek 4 5 Usa pronombres en frases uoraicnes debe usar el gonero correo 34] Ia forma correcta del pronombre, pero lag oraciones no tienen que estar & 5 a EXPRESSIVE, continued. {gramaticalmente correctas (por ejemplo: “Eo hizo’, “Ells fueron’, etc: Hace preguntas que comienzan con cudndo (por ejemplo: “;Cuando, estard la cena?®, ";Cuando podemos itnos para la casa’ etc). Usa verbos regulares en el tiempo pasado (por ejemplo: caminé, cociné, etc.); puede usar los verbos irregulares en el tiempo pasado incorrectamente (por ejemplo: “Poni la mesa’, etc). Usa dewas de o frente a en frases u oraciones (por ejemplo: *Caminé frente a ella’, “Tatiana esta detras de Ud’, etc). Pronuncia las palabras claramente sin substituciones de sonidos (Por ejemplo: no dice “yegalo” para “regalo”, “cacha” para “casa, etc). ‘Cuenta las partes basicas de una historia, cuento de hadas 0 un programa de televisién; no es necesario que lo narre en perfecto orden o que dé muchos detalles. Dice el mes y el dia de su cumpleafos cuando se lo preguntan, ‘Modula apropiadamente al hablar el tono de su voz, el volumen y el ritmo (por ejemplo: no habla en vor muy alta, de una manera suave ‘© monétona, etc). 2% + |Z) 2) 2/8) 2] aJa% CommentsComments Response Options: 2= Usually, 1 @ Pro-specch Expression We Beginning to Talk interactive Speech Sometimes or Partially, 0 Speech Skis 9 Bxpressing Complex ideas Y spo Expressing Comp J Guenia io que sucedi6 con detalles (por ejemplo: dice quién partiip6, Y_42| nde se lleva cabo la actividad ete. Check for Com- ments below GE_a3] Dalnstrucciones sencils (por ejemplo: come jugar un juego o como acer algo). S55 Marae 2" «las instuciones on sfcenemente clas para Scoring Te Compender marque "1" sie! individyo ariel instucciones, pew no Son sftinicmente clas parm comprender marc 0 sie inviduo runeaitniaarfelarintrucciones ‘Usa entre en frases u oraciones (por ejemplo: "La pelota se fue por entre los carros", etc.) 43] Dice su nmero de teléfono cuando se lo preguntan. 46) Cuando esté hablando, pasa de un tema a otro con facilidad, ‘Se queda enfocado en el tema de conversaciones; no se va por 47) Tatangente. ‘4a| Explica sus ideas en mds de una manera (por ejemplo, dice: Ese libro estuvo bueno. Fue emocionante y divertido leerlo", etc Tiene conversaciones que duran por lo menos 10 minutos (por ejemplo: 49) cuenta sus experiencias, presenta sus ideas, comparte sus emaciones, etc). Usa correctamente los plurales irregulares (por ejemplo: peces, manies, 5 tépices, rubies o, en inglés, chilcken, geese, mice, 0 women, etc). Dice la direcci6n completa de su casa (es decir: calle o ruta rural, 51] némero de apartamento, ciudad y estado), con o sin el cédigo postal, cuando se la preguntan. Explica una meta a corto plazo y lo que necesita hacer para alcanzarla 52| (por ejemplo dice: “Quiero obtener una buena calficacién en mi examen, asi que voy aestudiar mucho", etc). Da instrucciones complejas a otras personas (por ejemplo, como llegara lugares alejados, recetas de cocina con muchos ingredientes 0 pasos, etc). Marque "2 sas nsucciones son sufcientemesne claras para com (Gebg TP rete; mrque“t sl beidvo avin sections po Son sufcientemente chars para comprender; marque “0 fl ingviduo nunca intota areata instruciones, ele | & [2] D+ |S 2 33 Describe metas a largo plazo que quiere realizar en 6 meses 0 mas (por ejemplo, dice, “Quiero comprarme una bicicleta, asi que voy FE 54] Tuidarnivos ya hacer mandados para otras personas para tenet suficiente dinero para comprarmela.” “ifthe wotal of DK and/or Bsn s restr than 2, dono score subdomalo. +1 | & 1D] 21+ | BSS 2 Expressive Raw ScoreCommunication Domain, continue Comments ‘Response Options: 2= Usually, 1=Sometimes or Partially, 0=Never, DK =Don't Know & ae ES beginning toRead GB Reading skills. 2 writing Skills & ments Below 7] entice una o mis Tes dl alaboto comoTetasy dwinguelaslevasde a [py 21 # 1 tra iprentalletrade mode. #2 scribe en letra de imprenta o cursiva usando la orientacion correcta 4] (es deiy de equtrd a devectal me iL e11 | Copiasu nombre et T identifi todas las otras del allabeto tanto en mayasculas Como en ra | mindsculas, escritas en letra de imprenta. G21 oF Escribe en letra de imprenta por lo menas tres palabras sencillas copiadas be 7| de un ejemplo (por ejemplo: gato, agua, ojo, etc). @ 2104 7[Fscribe su nombre yapelido de memoraenlevadeinprenaocmha > 2 1 0 (BK 3 Lee por lo menos 10 palabras en vor ata, #2 to oe “Fe | Beribe de memoria por lo menos 10 palabras sencilas en letra de : © _10| imprenta (por ejemplo: gato, casa o mama) 2108 ea | Lee cuentos sencillos en voz alta (es decir, cuentos que contienen_ iB SL, 11] Craciones de tres a cinco palabras) 21 0B Tscribe oraciones sencillas de tres o cuatro palabras en letra de imprentay a J _12| rede comoter algunos onores de ortowata i: 21 0 /BK Ge 1a Eseribe de memoria mas de 20 palabras en letra de imprenta; puede 2 cometer algunos errores de ortograffa, 18 ‘menos una pagina; puede usar una computadora. _ Sv 19) del remitenteen cartaso paquetes. ea "| electronico, etc.); puede usar la computadora, @ 2 e Lee y comprende material para nifios de por lo menos de un ni | segundo grado. Ordena lstas de palabras segin el orden alfabético. Tscribe correspondencia sencilla de por lo menos tres oraciones por ejemplo: tarjetas postales, notas de agradecimiento, correo Tey comprenide maleral para nos de pr lo menos un nhl de arto gato, scribe reportes, trabajos de investigacion o composiciones dep scribe en forma completa las direcciones de correo del destinatario y 0 | 6B 6 PO) O [6 lee) 6 | sey comprende mater para nnos de porlo menos un vel de vexto gad. T Corrige su propio trabajo escrito antes de entregario (por ejemplo: revsa | fapuntuacion ortograta, gramatien, et) Escribe correspondencia avanzada de por lo menos To oraciones puede tsar una computadora ey comprende material para nifios de porlo mend de un nivel de noveno grado, Tee por lo menos dos anculos de periddico cada semana en version impresa 0 electrSnea) Escribe carta comerciales (por ejemplo, pide informacion, escribe una uefa oreclamo, efecida un pedio, ete), puede usar una computador, “Ute total of DK and/or Missing is restr than 2, do no score subdomain ‘Witten Raw Score =POETS MALE aRY RPE) Response Options: 2= Usually, 1=Sometimes or Partially a @ Eating and Drinking —- ® Toileting ¥ dressing for 7 ° a ‘Com Bathing = Grooming 4 Health Care ment below W__1] Abre la boca cuando se le ofrece comida. ‘Come comidas s6lidas {por ejemplo: verduras cocldas, carne pada, ? fratas, ete. . _ Chupa o masiica comidas que se pueden comer con lanano (Gor ejemplo: galletitas salads, galletas dulces,tostadas, et) 4] Bebe de una taza o un vaso; puede derramar, | Le avisa a alguien que tiene el pafal o pantalén mojado a sucio | (bor ejemplo: sefala hacia ellos, hace ruidos, se jaa el p ® _ 6| Sealimenta por st solo con « e 7| Sorbe con un popote (0 pajita/sorbeto/canita) 7 gh Se auita la ropa que se abrocha por delante (por ejemplo: un abrigo 0 in suéteri no tcne que desabotonarseo abrir el cere dela prema Se sube la ropa con pretina eléstica (por ejemplo: ropa interior 0. lones de gin Se alimenta por si solo con cuchara, sin derramar, 13] Orina en el inodoro o en la bacinilla Se pone ropa que se abrocha por delante (por ejemplo: un abigoo Lun Suéterna tee que abotonarseo cera el cierre de In pend © _15| Pide usar el aro © _16| Defeca en el inodoro o en la bacinila, @ _17| Vasolo a baro durante el da (es deci, yarno se hace en a ropa) ' Marque 2" sel inviduo us el bato sin aad y sin accents REET ranqe “1 all indo nevesa ayuda (or elem, con Timp, o ene ocientes marge Usted nesta yu sempre en nexdets fecuents | Cierra cierres que se encuentran unidos en la parte de abajo ierres de los pantalones, de las mochilas, etc.) fs _19| Se limpia o suena la nariz usando pafuelos desechables o de tela ¥ Usa el Baro durante la noche (es deci, ya no mojala cama durante @ 7 ianoches ! 71| Se pone los zapatos en los pies correctos; no tiene que atarse 21) jos cordones o las agujetas. 22| Cierra broches de presién. » z rectamente la cuchara, el tenedor y el cuchillo. 24) Selavay se usando agua y jabon. Comments 10Comments, Response Options: 2= Usually, 1= Sometimes or Partially, 0= Never, DK=Don'tKnow N/O =No Opportunity v check @ cating and Drinking Toileting ¥ Dressing ae Se. Bathing % Grooming “Health Care pens a Se cepilla los dientes. > az Marque “2” sel individu se cepilla los dientes sin ayuda, incluye poner “Searing Tip: Ia asia de dientes en el cepillo,y sin decile que hay que cepillarse; ‘marque °T” stl indvidgo necesta ayuda al capliarseo poner Ia pasta ce lentes en el cepill, o necesita que se le recuerde copilase los dentes; ‘marque “0” sit individvo nunca se ceplla sin ayuda o sin recordatorios ‘Abotona botones grandes de la parte delantera de su ropa usando los ojales correctos. Se tapa la boca y la nariz cuando tose y estornuda. ‘Aboiona botones pequefios de la parte delantera de su ropa usando los ojales correctos. Une y cierra los cierres que no se encuentran unidos en la parte de abajo (por ejemplo: los cierres de las chaquetas deportivas o chamarras, sudaderas con cierre). ‘Ajusta la temperatura del agua ahadiendo agua caliente 0 fra ‘Usa ropa apropiada cuando llueve o cuando hace frfo (por ejemplo: tun impermeable, botas, un suéter, etc) Se baa ose ducha y se seca solo. se} Marque" sel indvtuo se baa ose dcha sn ayia ince aby ‘Searing TP cerarel agua; marque “1” sel individuo necesita ayuda con alguna pase Gel bot, Soca, cabo cararel aga; marque 0” sel ndidue nunca sbata oe duca nay, Encuentra y usa apropiadamente los bafos pablicos que corresponden a su sexo. Se lava y seca el pelo (con una toalla 0 secadora). ‘Se cura heridas pequeiias (por ejempio: impia la herida, se coloca tuna venda, etc). _ "Toma los medicamentos de acuerdo a las instrucciones (es decir, sigue las instrucciones de las etiquetas de los medicamentos). Usa el termémetro para tomar su propia temperatura 0 la de otra persona, ‘Busca ayuda médica en casos de emergencia (por ejemplor reconoce los sintomas de una enfermedad 0 herida grave, tales como la falta de aliento, dolores de pecho, sangrado fuerte, etc) vrais! Puede macar “NO” para indcar No ha babido Oportunidads Searing Te Hihitdus ota ero uns eneigenci midis Sigue instrucciones para el cuidado de la salud, dietas especiales 0 tratamientos médicos. ve Puede marcar “N/O™ pata indicat No ha habido Oporunidad si Scoring Teh l'intviduo no tiene un problema de salud que requiee procedimientos * lions especiales, diets 0 taorintos expec Tidal tanto de sus medicaments (con recetay sin receta) y los vuelve a surtir cuando es necesario. Hace citas para chequeos médicos y dentales regularmente. “Ufa ol of DK and/or Mising is restr than 2, ont score sublomain Personal Raw Score uDaily Living Skills Domain, “Response Options: 2= Usually, 1= Sometimes or Partially, 0 = Neve Wsaferyartiome o Kitchen Chores git Housekeeping bel TTiene cuidado cuando esta cerca de cosas calientes (por ejemplo: a estufa, el homo, un fuego, etc). ‘Ayuda con los quehaceres sencillos de Ia casa (por ejemplo: limpia el polvo, recoje la ropa o juguetes, da de comer a las mascotas, etc). Retira de su lugar en la mesa objetos irrompibles. Timpia ef drea de juego 0 de trabajo al final de Ia actividad (por ejemplo: después de pintar con los dedos, consiruir modelos, etc). ‘Guarda sus pertenencias personales (por ejemplo: sus juguetes, libros, revistas, etc.) Tiene cuidado al usar objetos cortantes o punzantes (por ejemplo: tijeras, cuchillos, etc). Retira de su lugar en la mesa objetos que se pueden romper. (7 _ 6 Ajuda prepararcomidas que se tienen que mezclarycocinar (por ejemplo: ‘una torta o pastel, mezcla para galletas, macarrones con queso, etc). (7 9| Usa aparatos elecirodomésticos senclls (por ejemplo: fa tostadora@ ee eltostapan, ef abrelatas) Usa el homo de microondas para clea, Hornearocodnar fe dec, ccpeciicnel termpo yatem eratureteh Sartag fits ter NO" pre Nos atid Opry IEP: homo de microondas en la casa 11 Gutdaa ropa impia en el gar correct por ejempio en on Siropere, ot ganehon, etch Usa heramentas (por ejemplor un marilo para poner Gavos oun 12) destornillador para meter o sacar tornillos, etc.) (L _13[ Lava los platos a mana o pone los patos en ellaaplatos avtomsice Barre, trapea o pasa la aspiradora por todo el piso. % + Marque "2" si! inv pea, bare ops a aeprador tan bien que 90 Scoring Tip: hy que volver a hacer a tre, marque “t= se ladwido no suele complete In'ares bien; marque “0 sel indiiduo aurea tapes, barre o pasa ta Sspiradora, 0 hace fate tan mal que sempre hay que vole" a hace, Timpia la mesa completamente (por ejemplo: limpia yapila los platos, los objetos desechables ala basura, etc) Usa los productos de limpieza correctamente (por ejemplo, el jabon para ropa ellustramuebles, el limpiador para vidros, etc) Prepara comidas basicas que no necesitan ser mezcladas pero si Cocinadas (por ejemplo: arroz, sopa, verduras, etc). Limpia una o mas habitaciones ademds de la suya Usa cuchillos filosos para preparar comida. Usa la estufa 0 el horno para calentar, hornear 0 cocinar (es decir, enciende apaga los quemadores, controla la temperatura del horn, etc). Prepara comidas con ingredientes que tienen que ser medidos, mezclados, ‘cacinados, Lava ropa cuando es necesario. Realiza tareas de mantenimiento segn sea necesario (por ejemplo: reemplaza las lamparillas 0 focos de luz, cambia la bolsa de la aspiradora, etc). Planea y prepara la comida principal del dia. “Ihe total of DK andor Ming i greater than 2, donot score subdomain. Domestic Raw Score P1FrllResponse Options: 2= Usvally, 1 Sometimes or Partially, 0=Never,_DK=Don(t Know. N/O=No Opportunity B telephone skits @ tutes Rigs. andsatey TD rimeand dares W fob skis bef Computer Skills S$ money skills Restaurant Skills Oitetevision and Radio Going Places independently Vv Check for Com- ments below. Demuestea entender de la funci6n del telefono (por ejemplo: finge Saul Hamar por teléfono, etc). = Conversa por teléfono con alguna persona conocida e210 3| Usa el televisor 0 el radio sin ayuda (por ejempio, enciende el equipo, D210 escoje el canal o estacién, selecciona el programa, etc) Sarg Tp, Pode mora "NO" par indir No ha bio Ono Cuenta por lo menos 10 objetos, uno por uno. std consciente y demuestra una conducta apropiada cuando viaja en automévil (por ejemplo: se deja su cinturdn de seguridad abrochado, se abstiene de distraer al conductor, etc). _ Demuestra entender la funcién del dinero (por ejemplo, dice: “Se 6 necesi ida" etc). as Usa la acera o banqueta de la calle (0 el arcén cuando no hay acera disponible) para caminar 0 usar algiin equipo con ruedas (por ejemplo: patines, patineta, tricicio, et. Demuestra saber la funcion del reloj (por ejemplo, dice: “El reloj sirve para saber la hora’, "A qué hora podemos ir?" etc) Sigue las reglas del hogar (por ejemplo: no coreer en la casa, no sata en 3s miuebles, etc). Demuestra destrezas de computadora necezarias para jugar juegos © abre los programas con la computadora ya encendida; no tiene que encender Ia computadora por s solo. Puede area NO" para indcar No ha hablo Oportnida sno SeerinG TP hay una computadorn ena 3s, * Llama al teléfono a la persona que recibe una llamada o indica que la persona no esta disponible. Identifica las monedas penny, nickel, dime y quarter si se le pide que lo ‘haga; no es necesario que sepa el valor de cada moneda Mira hacia ambos lados al cruzar la calle COMMUNITY. cuando se le pregunta Demuestra comprender el derecho alla privacidad personal paras 5 mismo y para otras personas (por ejemplo: cuando usa el bao 0 al cambiarse la ropa; etc) oe Demuestra saber el numero de telefono al que debe de llamar en caso ®| de una emergencia cuando se le pregunta, Dice la hora usando un reloj digital Dice el valor de un penny (1 centavo), un nickel (5 centavos), un dime | (10 centavos) y un quarter (25 centavos). Distingue entre billetes de diferentes denominaciones (por ejemplo: se _refiere a billetes de 1 do etc). Obedece a los seméfores y las sefales de Pasar y No pasarla calle | Sefala la fecha actual o cualquier otra fecha en el calendario cuando se lepregunta, Demuestra saber que algunas cosas cu que otras (por ejemplo: dice, “Tengo suficiente dinero para comprar una barra de chocolate pero no para comprar chicles”; ;Qué lpiz cuestamenos?";etc., > Comments 13on COMMUNITY, Comments Response Option: Bielephone skiils — @ Rules, Rights, and Safety Daily Living Skills Domain, continued Usually, ;ometimes or Partially, O=Never, DK )Timeand Dates W job skills jon’tKnow N/O- (0 Opportunity fed computer skills S Money skills Restaurant Skills Ditetevision and Radio & Going Places independently Chee for com ment belo. 231 Dice fa hora por segmentos de treinta minutos usando un Fela) analégico (por ejemplo: la 1 y media, las 2y media, etc.) 24] 25 Hace llamadas telefonicas usando teléfonos fijos 0 celulares. Pide una comida completa en un restaurante de comida rapida. | [Getrag Tap! se puede marcar “NiO” para indicar No ha habide Oportnida 26 eva 0 guarda dinero de manera segura (por ejemplo, en una billetera, tuna cartera o bolsa, o un cinturdn con cierre) _. Dice la hora en segmentos de cinco minutos usando un reloj analogico (por ejemplo: la 1y cinco, la 1y diez, etc) 28 (Obedece horarios de regreso que establece la madrelpadre o persona que lo cuida. 30 ‘Mira 0 escucha programas para obtener informacion (por ejemplo él pronéstico del tiempo, noticia, programa educativos, ete) SESH Peds marcar “NO para indcar No ha abo Cportnidad sno SEETTR hay un wis orto cola casa, Cuenta el vuelto después de comprar algo. | Demuestra destrezas de computadora necesarias para realizar tareas, @ Oo T be _35| problemas legitimos cuands 31} complejas (por ejemplo: procesar un texto, entrar a la Internet, instalar | programas de computacion ete. sped Puede marcar “NIO" para indicar No ha habido Oportunidad sino SSeS TH jy ana computaora ona cas 32| Evalia la calidad y el precio cuando escoje cosas para comprar. ‘Obedece los limites de tiempo para los descansos (por ejemplo: pi 331 comer, tomar un café, etc). 334] Viaia por lo menos 5 a 10 millas aun sitio conocido (es deci, va en bicicleta, usa transporte publica o conduce por sh mismo} Demuesira comprenderel derecho a reclamaro informarsobr Le avsa al personal dela escuela oa supervisor cuando legar tarde 0 faltard ala escuelacontinued 3S = ca 2) = = Comments, Response Options: 2= Usually, = Sometimes or Partial "O=Never, DK= Don't Know NO No Opportunity Bretephone skis — @ Rules, Rights, and safety P) time and Dates W job skills ral Computer sills $ Money skis Restaurant Skills Dtetevision and Radio & Going Places Independently Usa cuentas bancarias de cheques o de ahorros de manera responsable 4 7| (porejemplor mantiene algo de dinero en la cuenta de ahorros conttola el saldo cuidadosamente, ete) 30) V's por fo menos 5a 0 mila aun destino desconocido (es decir, va en bicicleta, usa transporte piiblico, o conduce por si mismo) . Gana dinero en un trabajo de tiempo parcial (es decir trabaja por lo %9| menos 19 horas por semana) durante un afo, [Gering Tip Do not mark 1 yao] tena mejorar su desempeno en su Waa despues de reair ca a 42 Bei eerie ete merar-NO" pasa inca Noh abide praia (SGP iid no tno un tsb ‘Adiinistra su propio diner (pr ejemplo: paga fa mayora o Todos RSet Aer ED Ing ecesite ete) Ha mantenido un trabajo de tempo complete durante 1 afo SEB vo notre 43 Presupuesta sus gastos mensuales (por ejemplo: los servicios pablicos: cuentas de luz, agua, etc, fa renta, etc.) 4s Solicita y usa la tarjeta de crédito personal de manera responsable (por ejemplo: no excede los limites del crédito y paga a tiempo, etc) “ifthe total of DK and/or Missing greater than 2, do nt score subdomain, BbINTERPERSONAL RELATIONSHIPS. Comments flesponse Options: 2= Usually, 1 Sometimes or Partly, O=Never, | OK= Don't Know v7 Chee [© Responding to Others ® Expressing and Recognizing Emotions De imitating for Social Communication ‘Thoughtfulness Friendship © Dating ment @ Mira a la cara a la madre/padre o persona que lo cuida. | Observa (es decir, sigue con los ojos) si alguien se mueve cerca de su cuna o cama durante 5 segundos 0 mas. Expresa dos 0 mas emociones (por ejemplo: se rie, llora grita, etc.) Sonrie o emite sonidos cuando se le acerca una persona conocida, Hace o intenta hacer contacto social (por ejemplo: sonrie, emite sonidos, etc.) | Trata de alcanzar personas conocidas cuando éstas le extienden | tos brazos. ‘Demuestra preferencia por ciertas personas y objetos (por ejemplo: sonrie, agarra o se acerca hacia una persona u objeto, etc.) Demuestra afecto hacia personas conocidas (por ejemplo: las toca, abraza, tc) imitar las expresiones faciales que hac ona que lo culda (por ejemplo: sont, frunce ‘Se mueve por todas partes para buscar a la madre/padre o persona que lo cuida, o a alguna persona conocida que esté cerca Demuestra interés por otros nifios de la misma edad que no son sus hermanos (por ejemplo: los observa, les sonrie, etc). Imita movimientos sencillos (por ejemplo: aplaude o dice adids| con la mano). Usa acciones para demostrar placer o interés por los demas (por ejemplo: aplaude o dice adiés con la mano) madrelpadre o Demuestra deseo por complacera otros (por ejemplo: compare tun bocadillo 0 juguete, trata de ayudar aunque no puede, etc) BeE_ 16] persona (por ejemplo: hace cuenta de afeitarse, ponerse maquillje, Demuestra comportamientos que indican que quiere hacer amistades 15| con otras personas de su misma edad (por ejemplo, dice: * Quieres jugar?” o toma de la mano a otro nifio, etc) Imita acciones relativamente complejas mientras que las hace otra clavar clavos, etc).Comments INTERPERSONAL RELATIONSHIPS, continued: below ‘Response Options: 2 Usually, 1 Sometimes or Partially eee Wy 2! Responding to Others ® Expressing and Recognizing Emotions Be imitating a D social Communication _ fi Thoughtfulness Wrriendship Dating ments Responde cuando adultos conocidos Ie hablan (por ejemplo sise 17) le pregunta, “yCémo estas?” dice “Bien*; si le dicen “Estas muy guapola’, dice "Gracias? etc). Repite frases que escucho decir antes a un adulto (por ejemplo: Be 18] “Carino, ya llegué", “No puedes comer postre hasta que te termines la comida’, ete. ee | Usa palabras para expresar sus sentimientos (por ejemplo: "Estoy contento", “Tengo miedo’ et) Tiene un mejor amigo/a o demuestra preferir ciertos amigos (de cualquier sexo) sobre otros. Imita acciones relativamente complejas horas después de ver a otra 21) persona hacerlas (por ejemplo: hace cuenta de afeltarse, ponerse maquilaje, clavar clavos, etc.) Usa palabras para expresar felicidad o preocupacién por otras personas (por ejemplo: dice: "iBravo! jGanaste!”, "Estas bien?” etc). | Acta cuando otra persona necesita ayuda (por ejemplo: mantiene la puerta abierta 0 levanta algin objeto que se cay6, etc), Reconoce [o que le gusta o no le gusta a las demas (por ejempl “A Carlos le gusta el futbol”, "Susie no come pizza, et Demuestra el mismo nivel de emocién que otros que se encuentran 25} a su alrededor (por ejemplo: no exagera, ni le da poca importancia a una situacién, etc). ‘Mantiene una distancia adecuada entre él y otras personas en 26] situaciones sociales (por ejemplo: no se acerca demasiado a otra persona cuando esté hablando, et Conversa con otras personas acerca de intereses comunes (por ejemplo: deportes, programas de televisién, o planes para el verano}. dice: Empieza conversaciones sociales cuando se encuentra con alguien que cconoce (por ejemplo: dice: ";Cémo estas?”, “;Qué pasa?” etc 23| Se rede con amigos regularmente | Pretiere no decir cosas que sean penosaso crveles hacer preguntas | inapropiads en publico, _ _ 7= Never, DK = Don't know Usually, 4=Sometimes oF Partially, Responding to Others @ Expressingand Recognizing Emotions BE Imitating ® Social Communication _ fl Thoughtfulness Wrriendsrip Dating Pide cosas razonables de sus amistades (por ejemplo: no pretende ser el nico amigo de una persona o tener a su amigo siempre a su Baa disposicion, etc). ‘Comprende que los demas no pueden saber lo que piensa a menos que se los diga. me 23) Tiene cuiado cuando habla acerca de coms personales, a4 sal Cooper con ova personas para nea oer pre de una aed _orejempoune fests de completa, on evento deport, Demuesaencndensinuacionesondeca en una conversion + 4 borcompler abe que un besesopuedosgniea‘Esoyburidoto ng fue slalguien cambiarapidamente de tema puede sgnficar Noquiero hablar acerea de e30" ete). me ‘Comienza una conversacién hablando de cosas que le interesan a 36] los demas (por ejemplo" Tomas me djo que te gustan las, computadoras’, etc.). © 37| Sale con grupos de amigos. wrt 38) Saleen citas solo con otra persona. wrt Comments Interpersonal Relationships Raw Score = fqn 18PLAY AND LEISURE TIME Comments Socialization Domain, continued. Response Options: jsually, 1=Sometimes or Partially, 0 SB praying °W Sharing and Cooperating 7 Going Places with Friends @ Playing cames __F Recognizing Social Cues Com- ments below GA ae Responde cuando la madre/padre o persona que lo cuida le juega (por ejemplo: sonre, se rie, o aplaude, etc.) Demuestra interés por el lugar donde se encuentra (por ejempl se mueve alrededor, toca objetos 0 personas, etc). Juega juegos sencillos de interacci6n con otras personas (por ejemplo: a las escondidillas, a hacer tortillas, etc). mira Juega cerca a otro nifio; cada uno realiza una actividad diferente. Sete Bre A 13 4 15 lige jugar con otros nifios (por ejemplo: no se queda fuera del grupo ni evitaa los demas) |iega cooperativamente con uno o mas nifios durante un periodo de hasta 5 minutos. . Juega cooperativamente con mas de un nifio durante un periodo de més de 5 minutos. "Sigue jugando con otro niio, protestando muy poco, cuando la madre/ padre 0 persona que lo cuida se va. ‘Comparte sus juguetes o posesiones cuando se lo piden. Juega con otros bajo supervisién minima. Usa objetos comunes del hogar o de otro tipo, para imaginar que son otra cosa (por ejemplo: se imagina que un cubo es un carro, que una caja es tuna casa, etc). : Se protege alejéndose de personas que destruyen cosas 0 pueden lastimarfota (por ejemplo: aquellos que muerden, pegan,atrojan cosas, jalan el pelo, ete Juega a realizar actividades sencilas dela vida real (por ejemplo: se dlisiraza, pretende ser un supeshéroe, etc : Busca a otros para jugar o para que le hagan compatia (por ejemplo: invita a otros a su casa, vaa la casa de otros, juega en el parque, etc) Respeta los turos durante un juego o un deporte cuando se le pide. 1B |ste 16 7 18) 19) Juega juegos de grupo que son informales y que se juegan afuera (por ‘ejemplo: jugar ala mancha o corre que te plo, a saltar la cuerda, coger ta pelota, ete). ‘Comparte sus juguetes 0 cosas sin que se lo pidan, Sigue las reglas en los juegos sencillos (por ejemplo: carreras de relevos, concursos de ortografia, juegos electrénicos, etc) ‘Toma turnos sin que se lo pidan. |uega juegos sencillos de cartas o de mesa que son exclusivamente de | 13: fot 0G: [b> azat (por ejemplo: Go Fish, Uno, parchis, etc).RYE EUIPeL ee pause Response Options: 2= Usually, 1=Sometimes orPartially, 0=Never,, DK= Don't Know ow & Playing © sharing and Cooperating 7 Going Places with Friends et © Praying Games 2 Recognizing Social Cues met Sale con amigos durante el dia bajo la supervision de un adulto (por ) ee ejemplo: a.un centro comercial, un parque, un centro comunitario, etc). _“t ‘ Pide permiso antes de usar cosas que no le pertenecen o que estin siendo usadas por otra persona, _ Se abstiene de integrarse a un grupo cuando las acciones de los, Integrantes le indican que no es bienvenidola Juega juegos sencillos que requieren mantener el puntuaje (por ejemplo: & patear la pelota, basquetbol improvisado, etc.) Demuestra tener buen espiritu deportivo (es decir, sigue las reglas, no es demasiado agresivo, felicita al otro equipo cuando gana y no se enoja cuando pierde}, Juega mas de un juego de mesa, cartas o juego electronico que requieren destreza y toma de decisiones (por ejemplo: Monopolio™, cribbage, etc) Sale con amigos por la noche bajo la supervision de un adulto (por ejemplo: a.un concierto, una conferencia, un evento deportivo, al cine, etc.) Sigue las reglas de juegos o deportes complejos (por ejemplo: de futbol americano, futbol, voleibol, etc). i: Sale con amigos durante el dia sin la supervisiOn de un adulto (por ejemplo: a un centro comercial, un parque, un centro comunitario, etc.) Planea actividades de diversién que requieren organizar mas de dos ‘cosas (por ejemplo, ira la playa o al parque, lo cual requiere organizar el transporte, la comida y las cosas para jugar, etc). Sale con amigos por la noche sin la supervision de un aduito (por ejemplo: a tun concierto, una conferencia, un evento deportivo, al cine, etc). PLAY AND LEISURETIME, continued l é 5 8 Iv “Ifthe total oF OK and/or Missing is greater than 2, do no score subdomain 20in Domain, continued Comments eaponse Options 25 Usa 1s Someniniey Or STAIN: lever DK 2 Dan'tkaew agi (2 Manners ® Apotogizing & Responsibility <2 Appropriate Social Caution £ S Transitions 4 Controlling impulses ¥ Keeping Secrets ment () 2 Dice “gracias” cuando le dan algo. s{ 3 familia que Cambia facilmente de una actividad a otra en el hoger. ‘Cambia su comportamiento segdn su grado de confianza con la otra persona (por ejemplo: acta de manera diferente con miembros de su ‘on petsonas desconocidas, etc) Mastica con la boca cerrada, Dice “por favor" cuando pide algo ‘Termina las conversaciones de manera apropiada (por ejemplo: “Adi6s’, “Hasta luego", et Se lava o limpia la cara y las manos durante y/o después de las comidas. Responde apropiadamente cuando hay cambios razonables en sus actividades rutinarias (por ejemplo: se abstiene de quejarse, etc) Se disculpa cuando comete errores sin querer (por ejemplo: cuando se choca con alguien, etc.) Ege no burlarse, molesta ointimidar a otras personas. ‘Acta de manera apropiada cuando le presentan personas desconocidas (por ejemplo: saluda con la cabeza, sonrie, dala mano, los saluda, etc _ Varia el nivel de Ta voz segin el lugar donde esté ola situacion (por ejemplo: en una biblioteca, durante una pelicula u obra de teatro, ete.) Se disculpa después de lastimar los sentimientos de otta persona, Se abstiene de hablar con la boca llena. Habla con los demas sin interrumpir ni ser descortés. 21: RCE etic MPO ET Reale Response Options: 2= Usually, 1 sometimes or Partially, = Never, DK = Don't Know ; c ©) Manners © Apologizing © Responsibility 35 Appropriate Social Caution ss S c ZA Transitions 4 Controlling Impulses % Keeping Secrets TAcxpia aie ls deme ofverzan augreociasowlarones es DEE Daa ‘Controla sus sentimientos dle enojo 0 dolor cuando es necesario cambiar los planes por razones fuera de su control (por ejemplo, por mal tiempo © problemas con el carro, etc.) | Guarda secretos 0 confidencias durante més de un dia. M21 Se disculpa después de cometer errores involuntarios (por ejemplo: ©» cuando excluye a alguien de un juego sin querer ete). Ors BS 29] Pemuestra comprender que hacer bromas suaves con a familia oamigos puede ser una forma de expresar humor o afecto.. e Le cuenta ala madre/padre o persona que lo culda acerca de sus planes 3 _21| (orejemplo:a que horavaasairg regresay donde vet) O78 Elige evitar actividades peligrosas o riesgosas (por ejemplo: saliar desde sitios altos, recoger a una persona que pide un aventén, manejar sin cuidado, ete ‘Controla sus sentimientos de enojo o dolor cuando no se sale con la suya (por ejemplo: cuando no le dan permiso para ver televisién o ira una fiesta, cuando un amigo 0 supervisor rechaza su sugerencia, etc). ‘Cumple con planes que ha hecho (por ejemplo: se encuentra con alguien silo promete, etc.) Interrumpe 0 se aleja de relaciones o situaciones que son hirientes 0 535 25| peligrosas (por ejemplo: que lo intimiden, se burlen de él o ella, que se aprovechen de é! 0 ella sexual o financieramente, etc). Controla sus sentimientos de enojo 0 dolor a causa de critica J5| constructiva (por ejemplo: cuando le corrigen su mala conducta, la discusién sobre el puntaje o su calificacién en un examen, una critica de su rendimiento en una actividad, etc) DME (oldini 1X _27| Guarda secretos o confidencias durante el tiempo que sea necesario. “A___| Considera is consecuencias de fo que podria pasar antes de tomar {>> 28) decisiones (por ejemplo: se abstione de actuar de manera impulsiva, considera ta informacion importante, tc) Es consclente y procede con cautela cuando encuentra situaciones 22 29] sociales riesgosas (por ejemplo: ira estas de parranda con alcohol, usar Demuestra respeto por sus compaieros de trabajo (por ejemplo: llega €3. 30] atiempo.a reuniones, no dstrae ointecrumpe cuando otros estan Om trabajando etc) Comments “ifthe rota of DK and/or Msgs greater then 2, do no score subdomain.Motor Skills Domain Response Options: 2 = Usually, @ suing Fp Walking and Running Bplay Activity — Standing SF Creeping and Crawling 1.= Sometimes or Partially, 0= Never, DK =Don'tKnow com: ments Below ‘Mantiene la cabera erguida darante por lo menos 5 segundos cuando Ee lamadrefpadre ola persona que lo culda lo sostiene guido enlosbrazox @ ? 1 9 i Se sienta con apoyo (por ejemplo: en una sila, con almohadas, etc) por lo menos durante 1 minute. _ D210 | Permanece sentado sin apoyo durante por lo menos 1 minuto @ 21 0 pK Se arrastra ose mueve sobre su estémago por el piso. 21 0 Be 5| Permanece sentado sin apoyo durante por lo menos 10 minutos. @21 ° Be ‘Se levanta por sf solo para sentarse y se sienta por lo menos durante minuto sin apoyo. —" Oars Galea por lo menos 5 pies (un metre y medio) con las manos y ae las rodillas, sin que el estémago toque el piso. 8] Se impulsa para levantarse y ponerse de pie. ‘9) Sube las escaleras gateando. ‘Camina por lo menos 2 pasos. ‘Se mantiene de pie solo de 1 a3 minutos, Hace rodar una pelota mientras esta sentado. Se sube y se baja de objetos bajos (por ejemplo: una silla, una escalera de tijera, un tobogsn, etc: ce Baja las excaleras gateando 2 Se mantiene de pie por lo menos durante § minutos € 210 pK ‘Camina a lo largo de una habitacidn; puede estar inestable y caerse 4 eS de vez en cuando. hee Tira una pelota. p05 ‘Camina para moverse a su alrededor; no necesita agarrarse de nada. Se sube y se baja de una silla para adultos. ‘Corre sin caerse; puede presentarse un poco lorpe o con falta de coordinacién. Sube las escaleras poniendo ambos pies sobre cada escalon, puede usar la baranda. Patea una pelota. ‘Corre coordinadamente sin caerse. Baja las escaleras mirando hacia adelante colocando ambos pies sobre ‘cada escalén; puede usar la baranda. Salta en el piso con ambos pies. _ Tira una pelota de cualquier tamaho en una direccion especifica hacia un blanco especifico. ‘Atrapa una pelota del tamafio de una pelota de playa con las dos manos [| (0° 10" abe Pade 5) abe |e Comments, 2s! ; Motor Skills Domain, continued | Response Options: 2= Usually, NO = No Opportunity. ® siwing Fe watkingand Running Bplay Activity #% standing SF Creeping and Crawling & me bel Sube las escaleras alternando los pies; puede utilizar la baranda. Bedale en triciclo w otro juguete de 3 ruedas porlo menos 6 pies (cerca de 2 metros). Jha Tp, Pde mercer "NO" para indcar No a habe Oportnided si Seer TH ol inividuo no tiene un wiciclo 0 juguete de 3 ruedas. Sin embargo, Imarqe 0" sel indvidv tene un sehicla de et to pero noo 80 por eslqie azn. ncayendo sex quel marepate ola persne {elo culdn cre qu ella no et tla pra war Salta o brinea hacia adelante con los dos pies por lo menos tres veces Salta con un Solo pie por lo menos una vez sin caerse; puede sujelarse de algo para equilibrarse. Se sube y se baja de objetos altos (por ejemplo: de una estructura de barras para juegos infantiles o una escalera de por lo menos 4 pies (un poco mas de 1 metto) de altura etc). Baja las escaleras alternando los pies; puede usar la baranda. Corre en forma coordinada cambiando de velocidad y direccién. ‘Anda en bicicleta con ruedas de apoyo o estabilizadores por lo menos 10 pies (3 metros) > ing Tip, Pee Marea "AIO" pa indear Noha habldo Oportunided Sert4 TP CTindv no ene un bitlet. Sn embargo, tel indica tone tuna bicieleta pero no la usa por cualquier razén,incluyend ses que la madrevpadee ola persona que lo. cuida cree que 6! 0 ella no esis lista para usaa, ‘Atrapa una pelota del tamafio de una pelota de playa con ambas manos | desde una distancia de por lo menos 6 pies (casi 2 metros). Salta fécilmente hacia adelante sobre un pie. es = a S S 5 S Ma is) fe c Brinea por lo menos 5 pies (1,5 m). ‘Atrapa una pelota de tenis o béisbol desde una distancia de por lo menos 10 pies (3 metros), moviéndose para cogerla si es necesario. ‘Anda en bicicleta sin ruedas de apoyo o estabilizadores, y sin caerse. fps! Puede marear °NV0" para indicar Noha hablo Oportunidad sel indivi ISTE co tiene una bcilta Sin bar, sl el indviouo ene una icilea peo ‘no [a usa por cualquier razén, inluyendo si es que la madietpadre 0 la persona que o cud cree que él ellano est listova para usarla”\ ‘Comments Gross Raw Score = 4Comments PC aed ee ME Eee ieieel SK Manipulating Objects BS Drawing and Using Scissors #44 Using Keyboard aretineso Petal % [3% base [3e/ 3 [Re | 7] Aargarestira la mano para coger un juguete w objeto, ‘Levanta objetos pequenios (no mas grande que 2 pulgadas (5 centimetros) de cualquier lado); puede usar las dos manos. Pasa un objeto de una mano a otra, Aprieta juguetes u objetos que hacen ruido al oprimirlos Puede levantar un objeto pequefio con el pulgar y los dedos. SSaca un objeto (por ejemplo: un cubo o una pinza de ropa) de un tecipiente. Pone un objeto (por ejemplo: un cubo o una pinza de ropa) en’ un recipiente. Pasa las hojas de un libro de papel, tela 0 cartén, una por una. ‘pila por lo menos cuatro bloques u otros objetos pequenos; la pila no debe caerse. ‘bre las puertas girando las perillas. Desenvuelve objetos pequefios (por ejemplo: chicle o caramelos).. ‘Arma completamente un rompecabezas sencillo de por lo menos dos piezas 0 formas. Pasa las hojas de un libro o una revista una por una. {Usa el movimiento de girar la mano y la mufeca (por ejemplo: da cuerda aun juguete, atornilla 0 destornila la tapa de un frasco, etc.) ‘Agarra un lapiz en la posicién correcta (no lo sujeta con el punto} para escribir o dibujar. : Colorea figuras sencillas; puede colorear por fuera de las lineas. ‘Construye estructuras de tres dimensiones (por ejemplo: una casa, tun puente, un carro, etc.) con cinco cubos pequerios por lo menos. Abre y cierra las tijeras con una mano. Pega dos 0 mas piezas para unirlas para un proyecto (por ejemplo: tun proyecto de arte, de ciencias, ec.) (Usa cinta adhesiva para unir cosas (por ejemplo, una hoja rota, tun proyecto de arte, et) WH | 28 | 98 [8] 98 [| H | 28 [ae] 98 [8/28] 98 fe Dibuja mas de una figura de forma reconocible (por ejemplo: tuna persona, una casa, un arbol, etc) eae Marque "2" sie incividuo cibuja dos o mis figures deforma Serle TEP reconocibes marque 1" sel inv dbuja una figuras marque 0” sit individuo no dibula ninguna figura de forma reconocible 25Comments 26 Sometimes or Partially, 0 = Never, DK=DontKnow N/O 9 Drawing and Using Scissors Using Keyboard Escribe letras 0 numeros en forma legible y reconocibles. Dibuja un circulo a pulso mientras mira un ejemplo. Usa tijeras para cortar papel siguiendo una linea recta Colorea figuras seneillas sin salirse de los bordes. Recorta figuras sencillas (por ejemplo: circulos, cuadrados, rectingulos, etc). Usa la goma de borrar sin romper el papel. Dibuja un cuadrado a pulso mientras mira un ejemplo. Dibuja un tridngulo a pulso mientras mira un ejemplo. Sabe amarrar nudos. Dibuja lineas rectas usando una regla o un elemento recto. ‘Abre puertas que tienen cerradura de cerrojo fijo, de lave, inacion que requieren girarlas. Sap Puede macar"NIO” para indict No ha habe portunities TEES no hay puertas que tienen cerradura de cerrojo fj, de lave, 0 de combinacion en la casa Corta figuras con formas complejas (por ejemplo: estrellas, animales, letras del alfabeto, etc: Usa el teclado, la maquina de escribir 0 un panel tactil ((ouch pad) para tun nombre o palabras cortas. Puede mirar las teclas. Puede marcar “NiO” para indicar No ha habido Oportunidad si no hay una computadoa en la casa, Hace mofos que no se desatan. Usa el teclado para escribir hasta 10 lineas; puede mirar las teclas. 33 Puede marcar“NVO* para indicat No ha habido Oportunidad s ae a Opa EEEEES TERS oo hay una compuiadova en la cas,Maladaptive Behavior Index ‘Comments Response Options: 2= Usually, 1=Sometimes, 0 = Never ne. ‘Check for Com. ments below | | & demasiado dependiente (es decir se aferra la persona quelo cuida, Tee al maestro o al hermano/a). _ : 2| Evita los demés y prefiere estar solo. (ee 3] Tiene difcultades al comer (por ejemplo: come muy rapido o lento, 1 acapara la comida, come demasiado, se niega a comer, etc) 1a| Tiene dificultades al dormir (por ejemplo: camina dormido, tiene pesadillas So frecuentes, duerme mucho mas o menos de fo que es tipico para su edad). | Se niega air alla escuela oal trabajo porque siente miedo, se siente oS _rechazado 0 alslado, etc. 6 Es demasiado ansioso nervioso. On a2 7| Llora o se rie muy faciimente. 0712 3| Tiene contacto visual deficiente (es decir, no mira ono le da la cara alos A demas cuando habla o le hablan). _ : ee 9| Esta triste sin haber una razén clara. Ot 2 10| Evita interacci6n social oi 11 | Tiene paca energia o interés por la vida. on Internalizing Raw Score a7for Con belo Es impulsivova (es decir, actda sin pensar). Tiene bertinches, wtencionalmente y desafia a quienes tienen autoridad, Provoca a, se burla intimida a otras per Es desconsiderado 0 insensible con los demas. Miente, hace trampa o roba. 7 | Es fisicamente agresivo (por ejemplo: golpea, patea, muerde, etc). 8| Fs testarudo o hurano, Dice cosas o hace preguntas inapropiadas (por ejemplo: “Eres gordo” 0 cosa rojay grande que tienes en la nariz?”). 10] Se comporta de manera inapropiada cuando lo ink Externalizing Raw Score CommentsMaladaptive Behavior Index, continued. Comments ‘Se chupa el pulgar 0 los dedos. ‘Moja la cama o tiene que usar pafal cuando duerme, ‘Acta de manera confianzuda con extrafos (por ejemplo: les toma la mano, los abraza, se sienta en su regazo 0 plernas, etc Se muerde las ufas. Tiene tics (es decir, tiene parpadeos involuntarios, pequefios tembiores involuntarios 0 sacude la cabeza sin querer, etc). Rechina los dientes durante el dia o la noche. Le cuesta trabajo prestar atencién. Es mas activo o inquieto que otros individuos de su edad. Usa cosas que son propiedad de la escuela o del trabajo (por ejemplo: el teléfono, acceso ala Internet, artculos de oficina, etc) para ppropésitos personales no autorizados. 10 Dice groserias o malas palabras. 1 Se escapa (es decir, Se ausenta por 24 horas 0 mis) 2 B Falta ala escuela o al trabajo. No hace caso o no presta atencidn a quienes se encuentran asu alrededor. 14 15 Usa regalos 0 dinero para “comprar” el afecto de otros. Usa alcohol o drogas ilegales durante los dias de escuela o de trabajo. -Maladaptive Behavior Index Raw Score" *Sum the Intemalizng, xteratizing, ‘and Other Raw Scores 0 obtain the Maladapeve Behavior Inox Raw Score 29i | Tiene comportamientos sexuales inapropiados (por ejemplo: se exhibe desnudo, se masturba en puiblico, hace sugerencias de tipo sexual de manera indecorosa, etc.) Estd obsesionado con objetos o actividades (por ejemplo: repite palabras 0 frases constantemente, esté fascinado con objetos mecanicos, etc) Expresa pensamientos que no tienen sentido (por ejemplo: dice que escucha voces, tiene alucinaciones, etc). Tiene habitos 0 comportamientos raros (por ejemplo: hace ruidos repetidamente, mueve las manos de manera extratia, etc). Consistentemente prefiere objetos en lugar de personas (por ejemplo: le presta mas atenci6n a los objetos que a las personas, et Exhibe comportamientos que causan que se lastime o hiera (por ejemplo: se | golpea la cabeza, se golpea o muerde a si mismo, se rasguiha la piel, etc) Destruye a propésito sus pertenencias y las de los demas. ‘Usa lenguaje extrafio (por ejemplo: tiene conversaciones consigo mismo en piblico, dice frases u oraciones que no tienen significado, repite a palabra o frase una y otra ver, etc.). No esté consciente de lo que sucede a su alrededor (por ejemplo: parece estar “en las nubes”, mira al vacio, etc). * Se mece de acd para alld repetidamente. Tiene un temor inusual a sonidos, objetos o situaciones corrient Recuerda informacién extrafa en detalle muchos afios después. No puede compietar un dia de escuela o de trabajo normal por razones de dolor o cansancio crénico. No puede completar un dia de escuela 0 de trabajo normal por sintomas psicoldgicos. The Maladaptive of Vineland-It re ‘Comments 30 Behavior Critical Items section does not yield a raw or derived score. To include this section in your interpretatio sults, transfer responses of 2 or 1 (and the severity rating, S or M) to the Vineland-I Score Summary page.About the Interview: Respondent's Estimate ofthe Individual’s Functioning: Language Used in the interview: Special Characteristics of the Individual: Estimate of the Rapport Established with the Respondent: Estimate of the Respondent's Accuracy: General Observations: 31VINELAND=II PAIRWISE COMPARISONS | freq. of Standard | Stat. Sign. pifference Standard) <, >, | Standard Score | Level | itxreme 16 Domain Comparisons Score |or=| Score Difference \a5or01) | 10.5.0 1% ‘Communication Daily Living Skills I | ‘Communication | _ | Socialization Tt Daily Living Skis | Socialization | | Commmunication | ‘Motor Skills I] ~ Socialization ‘Motor Skil | oe “Daily Living Skills [Motor skis T | a sea score | cued” | maerens Subdomain Comparisons _| score Difference] ‘050-00 | 10.50%) Communication | Expressive Receptive] | Witten “Expressive| i Written | | ~ Personal | Domestic I al ar — ait Godalation ‘Interpersonal Relationships Play and Leisure Time [ | Interpersonal Relationships ~ | Coping Skills | Play and Leisure Time | [ ‘Coping Skills, | 1 (ota Sts : Gross) | Fine ] vescale | stat sign. | pincer Selected Across-Domain | yscale |<,>,, vScale score | evel | ener Subdomain Comparisons | ‘Score | or=__‘Seore Difference | caser'on | inser) = [speeen cio cpanel eer | Fine Weitten I Fine Downes Fine | | Personal | t | 33Individual: Date Age: Foxn: __ Survey Interview ParentCaregiver Rating VINELAND=II SCORE SUMMARY SUBDOMAIN and DOMAIN SCORES STRENGTHS and SUBDOMAIN/ : | site | adupive | cata fins | Ses DOMAIN one Seon ineratank | “evel “Tent stanine| | Median* __wWieanes Receptive Expressive | Written, Communication Personal | Interpersonal Relationsh Sum of Domain Standard Scores. * For instructions on how to determine the median score, see Chapter 3 of the Vineland-H! Survey Forms Manual. Adaptive Behavior Composite | same Domain Strengths! Raw |v-Seale| Cont. | Weaknesses: Score | Score | interval | Level § = Standard Score = Median 2 10 W = Standard Score Median <-10 ere Subdomain Strengths! ‘Weaknesses: § = vScale Score Median > 2VINELAND=II SCORE PROFILE i 38D 430 3 180 28D 88D 45D Domain Score Profile 1 st cai ww score Cont % Adaptive Behavior pete aa Composite ! ‘Communication opty tet t | | | ' i | | Soxiiation Ht tH i Heal Mt tt Notorskie HEEL HAE HEHE EERE EHH HEH ww | we wo | a toot nao do aso | as al ii aca aca aa ce Subdomain Score Profile | | 1 | ee : + - fps oo} 4 “4 | “bt foe ten Interpersonal Relationships Play and Leis Time Coping Sls Gross Fine won 2 a a 8 1 20 2 mr 2 35ineland-Il Survey Interview Form Score Report Vineland Adaptive Behavior Scales, Second Edition Individual: Chronological Age: REN A; soscrnelit| Dats, =a aaa Ean Grade (if applicable): Highest Grade Completed: Respondent: Examiner: Pearson Exacutive Office 5601 Green Valley Drive Bloomington, MN 55437 800.627.7271 www.PsychCorp.com Copyright © 2005 NCS Pearson, Inc, Al rights reserve. 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