¯Ö׸ü׿Ö™ü 2

Îú´ÖÖӍú ¿ÖÖÃÖ­Ö ×­ÖÖÔµÖ, ÃÖÖ¾ÖÔ•Ö׭֍ú †Ö¸üÖêµÖ ×¾Ö³ÖÖÖ Îú´ÖÖӍú ‹´Ö‹•Öß/1084/116/¯Öß‹“Ö-9 ‹

פü­ÖÖӍú 21-7-84

¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö "†"
-------------------------------------------------------- µÖê£Öê ­ÖÖêú¸üßŸÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ¾Ö ÁÖß / ÁÖß´ÖŸÖß
----------------------------------------- µÖÖÓ“Öß ¯ÖŸ­Öß/µÖÖÓ“ÖÖ ¯ÖŸÖß / µÖÖÓ“ÖÖ ´Öã»ÖÖÖ / µÖÖÓ“Öß ´Öã»ÖÖß / µÖÖÓ“Öß †Ö‡Ô / µÖÖÓ“Öê
¾Ö›üᯙ / µÖÖÓ“Öß ²Ö×ÆüÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ÁÖß /ÁÖß´ÖŸÖß/ãú´ÖÖ¸ü/ãú´ÖÖ¸üß/ ---------------------------------------------------
-------------------- µÖÖÓ­ÖÖ ¯Öãœüᯙ ¯ÖÏ´Ö֝Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö ¤êüµÖÖŸÖ µÖêŸÖ †ÖÆêü.
( ˆ¯Ö“ÖÖ¸üÖÓÃÖÖšüß ¤üÖÖ»Ö ú¸üµÖÖŸÖ ­Ö †Ö»Ö껵ÖÖ ¹ýÖÖÓ“µÖÖ ²ÖÖ²ÖŸÖßŸÖ ªÖ¾ÖµÖÖ“Öê )
´Öß,›üÖò.--------------------------------------------------------------------- µÖÖ«üÖ¸êü †ÃÖê ¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üŸÖÖê úß,
(†) µÖÖ ¹ýÖÖ¾Ö¸ü ---------------------- ¹ýÖÖ»ÖµÖÖŸÖ / ´ÖÖ—µÖÖ ¸üÖêÖ דÖ׍úŸÃÖÖ úÖÖŸÖ (ú­ÃÖ»™üàÖ ¹ý´Ö) ˆ¯Ö“ÖÖ¸ü ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»Öê
ÆüÖêŸÖê †Ö×Ö ¹ýÖÖÃÖ ²Ö¸êü ¾ÖÖ™üÖê ú¸üߟÖÖ /ŸµÖÖ“Öß Ûã֟Öß †×¬Öú ÖÖ»ÖÖ¾Öæ ­ÖµÖê µÖÖ ú׸üŸÖÖ µÖÖ ²ÖÖ²ÖŸÖßŸÖ ´Öß ×»ÖÆæü­Ö פü»Öê»Öß, ÖÖ»Öß
ˆ»»Öê׏ֻÖê»Öß †ÖîÂÖ¬Öê †ŸµÖÖ¾Ö¿µÖú ÆüÖêŸÖß. ×¾ÖÆüßŸÖ êú»Öê»Öß †ÖêÂÖ¬Öê Æüß, ¿ÖÖÃÖ­Ö ×­ÖÖÔµÖ Îú´ÖÖӍú ‹´Ö‹•Öß-1068-60511 (‹)-¯Öß,
פü­ÖÖӍú 11-2-1971, ‹´Ö‹•Öß-1068-60511-‹-¯Öß, פü­ÖÖӍú 29-4-1972 †Ö×Ö ¿ÖÖ.×­Ö.Îú.‹´Ö‹•Öß-1072-‹ÃÖ, פü­ÖÖӍú 24
ÃÖ¯™êüÓ²Ö¸ü 1973 µÖÖ †­¾ÖµÖê (¾ÖúßµÖ Ö“ÖÖÔ“Öß) ¯ÖÏן֯ÖæŸÖá ×´ÖôûµÖÖ•ÖÖꐵÖÖ †ÖîÂÖ¬ÖÖÓ“µÖÖ ¯ÖϾ֐ÖÖÔŸÖ ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»Öß †ÃÖ­Ö ŸÖß
¹ýÖÖÓ­ÖÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ú¸üµÖ֍ú¸üߟÖÖ --------------------------------- (¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“Öê ­ÖÖ¾Ö) µÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“µÖÖ ÃÖÖšüµÖÖŸÖ ­ÖÖÆüßŸÖ ¾Ö
ŸµÖÖ´Ö¬µÖê •µÖÖÓ“µÖ֍ú¸üߟÖÖ ÃÖ´ÖÖ­Ö ˆ¯Ö“ÖÖ¸ü¿ÖÖáÖßµÖ ´Ö»µÖ †Ã֝ÖÖ¸êü ( ¸üÖêÖ×­Ö¾ÖÖ¸üÖ ú¸üµÖÖ“Öß ×ŸÖŸÖúß“Ö Ö´ÖŸÖÖ †Ã֝ÖÖ¸ê ) †×¬Öú
þÖÃŸÖ ¯Ö¤üÖ£ÖÔ ˆ¯Ö»Ö²¬Ö †ÖÆêüŸÖ †¿ÖÖ ¤ãüúÖ­ÖÖŸÖ“Ö ŸÖµÖÖ¸ü ú¹ý­Ö ×´ÖôûÖÖ-µÖÖ †ÖîÂÖ¬ÖÖÓ“ÖÖ ŸÖÃÖê“Ö ´Öã»ÖŸÖ: †®Ö¯Ö¤üÖ£ÖÔ, ¿ÖŒŸÖß¾Ö¬Öԍú
(™üÖò×­ÖŒÃÖ) ؍ú¾ÖÖ •ÖÓŸÖã­Öֿ֍êú µÖÖÓ“ÖÖ ÃÖ´ÖÖ¾Öê¿Ö ÆüÖêŸÖ ­ÖÖÆüß.
†­Öãú´ÖÖӍú פü­ÖÖӍú †ÖîÂÖ¬ÖÖÓ“Öê/ˆ¯ÖµÖÓ¡ÖÖ“Öê ­ÖÖ¾Ö ¾Ö ŸµÖÖ“ÖÖ ¯ÖϾ֐ÖÔ ¤ü¸ü¸üÖê•Ö“Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ Øú´ÖŸÖ
1 2 3 4 5
1
2
3
4
(²Ö) ¹ýÖÖÃÖ ------------------------ ÆüÖ †Ö•ÖÖ¸ü †ÃÖæ­Ö / ÆüÖêŸÖÖ ¾Ö ------------------------- ¯ÖÖÃÖæ­Ö ------------
------------------------------¯ÖµÖÕŸÖ ´Öß ŸµÖÖ“µÖÖ¾Ö¸ü /ן֓µÖÖ¾Ö¸ü ˆ¯Ö“ÖÖ¸ü ú¸üßŸÖ †ÖÆêü/ÆüÖêŸÖÖê.
(ú) ¹ýÖÖ¾Ö¸ü ¯ÖÏÃÖæŸÖ߯Öæ¾ÖÔ /¯ÖÏÃÖ柵Öã¢Ö¸ü ˆ¯Ö“ÖÖ¸ü ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»Öê ­ÖÖÆüߟÖ/†Ö»Öê ­Ö¾ÆüŸÖê.
(›ü) Ö-׍ú¸üÖ “Ö֓֝µÖÖ, ¯ÖϵÖÖêÖ¿ÖÖôûÖ “Ö֓֝µÖÖ ‡ŸµÖÖ¤üߍú¸üߟÖÖ ¹ý¯ÖµÖê --------------------- ‡ŸÖúÖ Ö“ÖÔ
ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ ¾Ö ŸÖÖê ú¸üÖê †Ö¾Ö¿µÖú ÆüÖêŸÖê ¾Ö ´ÖÖ—µÖÖ ÃÖ»»µÖÖ¾Ö¹ý­Ö ----------------------------- (¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“Öê ؍ú¾ÖÖ
¯ÖϵÖÖêÖ¿ÖÖôêû“Öê ­ÖÖ¾Ö) µÖê£Öê µÖÖ “Ö֓֝µÖÖ ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»µÖÖ.
(‡) ¹ýÖÖÃÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖŸÖ ¤üÖÖ»Ö ú¸üÖê †Ö¾Ö¿µÖú ­ÖÖÆüß/­Ö¾ÆüŸÖê.

ךüú֝Ö:- ¾ÖúßµÖ †×¬ÖúÖ-µÖÖ“Öê ­ÖÖ¾Ö, ÃÖÆüß ¾Ö ¯Ö¤ü­ÖÖ´Ö

פü­ÖÖӍú:- (†×¬ÖúÖ¸üß) •µÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ¿Öß /¤ü¾Ö֏ÖÖ­ÖÖ
‡ŸµÖÖ¤üà¿Öß ÃÖÓ²ÖÓ×¬ÖŸÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“Öê
/¤ü¾Ö֏ÖÖ­µÖÖ“Öê ­ÖÖ¾Ö ¾Ö ׿֌úÖ

1
 FORM ‘B’
Certificate granted to _____________________________________________________
(self) of ______________________________________________ employed in District Hospital
Jalgaon as a Health Supervisor.

C E R T I F I C A T E ‘B’

(To be issued in the case of patient who are admitted to Govt. Hospital for treatment)
I, Dr. _________________________________________________________________
____________________________________________________________ hereby certify that ;
a) This Patient is treated by Dr. ______________________________________________
has admitted in this Hospital.
b) The patient has been under treatment at _____________________________________
/ My Consulting Room and that, the under mentioned medicines prescribed by me in this
condition of the patient. The medicines prescribed are are included in the category of medicines
which are reimbursable under G.R.NO.MAG/1058/60511/(a) P, dated 11.02.1971, (ii)
MAG/1058/60072/(a) P, dated 29.04.1972, and (iii) MAG/1072/60072/S, dated 24.09.1973,
and are not stocked in the _________________________________ for supply to patients and
do not include proprietary preparation for which cheaper substance of equal therapeutic value
are available for preparations which are primarily foods tonics or disinfectants.

A PARTICULARS VR.NO. AMOUNT

1)

Total of (A)

Place: Signature of Medical Officer

Date: Hospital Stamp

2
 ¯Ö׸ü׿Ö™ü 1
ú´ÖÔ“ÖÖ¸üß †ÖÛÖ ŸµÖÖÓ“Öê ãú™Óüæ²ÖßµÖ µÖÖÓ“Öß ¾Öîª×úµÖ ¤êüÖ³ÖÖ»Ö †Ö×Ö /׍úÓ¾ÖÖ ˆ¯Ö“ÖÖ¸ü µÖÖÓ“µÖÖ ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖÖŸÖ ú¸üµÖÖÓŸÖ
†Ö»Öê»ÖÖ ¾Öîª×úµÖ Ö“ÖÖÔ“µÖÖ ¯Ö¸üŸÖÖ¾µÖÖ“Öß ´Ö֐֝Öß ú¸üµÖ֍ú׸üŸÖÖ ú¸üÖ¾ÖµÖÖ“µÖÖ †•ÖÖÔ“ÖÖ ­Ö´Öã­ÖÖ
( ™üß¯Ö :ú ¯ÖÏŸµÖêú ¹ýÖ֍ú׸üŸÖÖ Ã¾ÖŸÖÓ¡Ö ­Ö´Öã­ÖÖ ¾ÖÖ¯Ö¸üÖ¾ÖÖ. )
1. ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö ¾Ö ¯Ö¤ü­ÖÖ´Ö (šüôûú †Ö¸üÖŸÖ) :
2. ú´ÖÔ“ÖÖ¸üß •µÖÖ úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖŸÖ ­ÖÖêú¸üßŸÖ †ÖÆêü ŸµÖÖ úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö :
3. ×¾Ö¢ÖßµÖ ×­ÖµÖ´ÖÖ­¾ÖµÖê ¾µÖ֏µÖÖ êú»µÖÖ¯ÖÏ´Ö֝Öê ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öê : ¹ý.
¾ÖêŸÖ­Ö ¾Ö ‡ŸÖ¸ü ×¾Ö¢Ö»Ö²¬Öß Ã¾ÖŸÖӡ֯֝Öê ¤ü¿ÖÔ׾֝µÖÖŸÖ µÖÖ¾µÖÖŸÖ.
4. úÖ´ÖÖ“Öê ךüúÖÖ :
5. ¯ÖÏŸµÖÖ ×­Ö¾ÖÖÃÖ Ã£ÖÖ­ÖÖ“ÖÖ ¯Ö¢ÖÖ :
6. ¹ýÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö †Ö×Ö ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öê ŸµÖÖ“Öê/ן֓Öê ­ÖÖŸÖê :
(™ü߯Ö- ´Öã»ÖÖ“µÖÖ ²ÖÖ²ÖŸÖßŸÖ ¾ÖµÖ ÃÖ㬤üÖ ­Ö´Öæ¤ü ú¸üÖ¾Öê.)
7. •µÖÖ ×šüú֝Öß ¹ýÖ †Ö•ÖÖ¸üß —ÖÖ»ÖÖ †ÃÖê»Ö ŸÖê ךüúÖÖ :
8. †Ö•ÖÖ¸üÖ“Öê þֹý¯Ö ¾Ö úÖ»ÖÖ¾Ö¬Öß : ŸÖê
9. ´Ö֐֝Öß êú»Ö껵ÖÖ ¸üú´Öê“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ : ¹ý.
10. ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“µÖÖ ×­ÖµÖ㌟Öß“ÖÖ ×¤ü­ÖÖӍú :
11. ÃÖê¾ÖÖ×­Ö¾Ö¢Ö ú´ÖÔ“ÖÖ¸üß †ÃÖ»µÖÖÃÖ ÃÖê¾ÖÖ×­Ö¾Ö¢Öß“ÖÖ ×¤ü­ÖÖӍú :
¾Öîª×úµÖ ¤êüÖ³ÖÖ»Ö
1) ¸üÖêÖ »ÖÖÖÖÃÖÖšüß ÃÖ»»ÖÖ ¤êüꝵÖÖ“Öß ±úß ªÖ¾Öß.
†) •µÖÖ ¾Öîª×úµÖ †Û¬ÖúÖ-µÖÖ“ÖÖ ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖêŸÖ»ÖÖ †ÃÖê»Ö :
ŸµÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö ¾Ö ¯Ö¤ü­ÖÖ´Ö †Ö۝Ö •µÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ¿Öß ×úÓ¾ÖÖ
¤ü¾Ö֏ÖÖ­µÖÖ¿Öß ŸÖÖê ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖßŸÖ †ÃÖê»Ö ŸµÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“Öê
׍úÓ¾ÖÖ ¤ü¾Ö֏ÖÖ­µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö
²Ö) ׍úŸÖß ¾ÖêôûÖ ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖꝵÖÖÓŸÖ †Ö»ÖÖ ŸÖß ÃÖӏµÖÖ :
†Ö×Ö ŸµÖÖÓ“µÖÖ ŸÖÖ¸üÖÖ †Ö×Ö ¯ÖÏŸµÖêú ÃÖ»»µÖÖÃÖÖšüß
פü»Öê»Öß ±úß
ú) ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“µÖÖ ¾Öîª×úµÖ †Û¬ÖúÖ-µÖÖ“µÖÖ ¸üÖêÖ- :
דÖ׍úŸÃÖÖ úÖÖŸÖ (ú­ÃÖ»™üàÓÖ ¹ý´Ö )ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖꝵÖÖÓŸÖ
†Ö»ÖÖ úß, ¹ýÖÖ“µÖÖ ×­Ö¾ÖÖÃÖãÖÖ­Öß ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖꝵÖÖŸÖ
†Ö»ÖÖ ŸÖê ­Ö´Öæ¤ü ú¸üÖ¾Öê.
2) ¸üÖêÖ ×­Ö¤üÖ­Ö ú¸üŸÖÖÓ­ÖÖ ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»Ö껵ÖÖ ×¾ÖéúŸÖß
דÖ׍úŸÃÖÖ ×¾ÖÂֵ֍ú, †Öã•Öß¾Ö ¿ÖÖáÖßµÖ, Ö-׍ú¸üÖ
¿ÖÖáÖßµÖ ×Óú¾ÖÖ ‡ŸÖ¸ü ŸÖŸÃÖ´Ö “Ö֓֝µÖÖÃÖÖšüß
†ÖúÖ¸üµÖÖŸÖ †Ö»Öê»Öß ±úß ŸµÖÖ´Ö¬µÖê ¯Öãœüᯙ ÖÖê™üß
­Ö´Öæ¤ü ú¸üÖ¾µÖÖŸÖ.
†) •µÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖŸÖ ×úÓ¾ÖÖ ¯ÖϵÖÖêÖ ¿ÖÖôêûŸÖ “Ö֓֝µÖÖ :
‘ÖꝵÖÖŸÖ †Ö»µÖÖ ÆüÖꟵÖÖ ŸµÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“Öê ׍ú¾ÖÖ
¯ÖϵÖÖêÖ¿ÖÖôêû“Öê ­ÖÖÓ¾Ö
²Ö) ¤ü¾Ö֏ÖÖ­ÖÖ ¾Ö ŸÖ¯ÖÖÃ֝µÖÖ Ö“ÖÔ : ¹ý.
3) ²ÖÖ•ÖÖ¸üÖŸÖæ­Ö Ö¸êü¤üß êú»Ö껵ÖÖ †ÖîÂÖ¬ÖÖÓ“ÖÖ Ö“ÖÔ
(†ÖîÂÖ¬ÖÖÓ“Öß ÃÖæ“Öß ¾Ö ¸üÖêÖß“µÖÖ ¯ÖÖ¾ÖŸµÖÖ •ÖÖê›üµÖÖŸÖ µÖÖ¾µÖÖÓŸÖ.) : ¹ý.

3
×¾Ö¿ÖêÂÖ–ÖÖÓ“ÖÖ ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖêÖê -
×¾Ö¿ÖêÂÖ–ÖÖ»ÖÖ Øú¾ÖÖ ¯ÖÏÖ׬֍éúŸÖ ¾Öîª×úµÖ ¤êüÖ³ÖÖ»Ö †×¬ÖúÖ-µÖÖ¾µÖןÖ׸üŒŸÖ ‹ÖÖªÖ †­µÖ ¾Öîª×úµÖ
†×¬ÖúÖ-µÖÖ»ÖÖ ¤êüµÖÖŸÖ †Ö»Öê»Öß ±úß ŸµÖÖ´Ö¬µÖê ¯Öãœüᯙ ÖÖê™üß ¤ü¿ÖÔ׾֝µÖÖŸÖ µÖÖ¾µÖÖŸÖ.
†) •µÖÖ“ÖÖ ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖꝵÖÖÓŸÖ †Ö»ÖÖ †ÃÖê»Ö ŸµÖÖ :
×¾Ö¿ÖêÂÖ–ÖÖ“Öê ؍ú¾ÖÖ ¾Öîª×úµÖ †×¬ÖúÖ-µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö
¾Ö ¯Ö¤ü­ÖÖ´Ö ¾Ö ŸÖÖê •µÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ¿Öß ÃÖӻ֐­Ö
†ÃÖê»Ö ŸµÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö
²Ö) ׍úŸÖß ¾ÖêôûÖ ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖꝵÖÖÓŸÖ †Ö»ÖÖ ŸÖß ÃÖӏµÖÖ ¾Ö :
•Öê¾ÆüÖÓ ÃÖ»»ÖÖ ‘ÖꝵÖÖÓŸÖ †Ö»ÖÖ ŸÖß ŸÖÖ¸üßÖ ¾Ö ¯ÖÏŸµÖêú
ÃÖ»»µÖÖÃÖÖšüß †ÖúÖ¸üµÖÖÓŸÖ †Ö»Öê»Öß ±úß.
ú) ÃÖ»»ÖÖ ¹ýÖÖ»ÖµÖÖŸÖ Øú¾ÖÖ ×¾Ö¿ÖêÂÖ–ÖÖ“µÖÖ Øú¾ÖÖ
¾Öîª×úµÖ †×¬ÖúÖ-µÖÖ“µÖÖ ¸üÖêÖ דÖ׍úŸÃÖÖ úÖÖŸÖ
(ú­ÃÖ»Ö™üàÖ ¹ý´Ö) ؍ú¾ÖÖ ¹ýÖÖ“µÖÖ ×­Ö¾ÖÖÃÖãÖÖ­Öß
‘ÖꝵÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ ÆüÖêŸÖÖ Øú¾ÖÖ úÃÖê ?
›ü) ŸµÖÖ ¯ÖÏÖŸÖÖÓ“µÖÖ ´ÖãµÖ ¯ÖÏ¿ÖÖÃ֍úßµÖ ¾Öîª×úµÖ :
†×¬ÖúÖ-µÖÖ“µÖÖ ¯Öæ¾ÖÔ ´ÖÖ­µÖŸÖê­Öê ¾Ö ÃÖ»»µÖÖ­Öê
×¾Ö¿ÖêÂÖ–ÖÖÓ“ÖÖ Øú¾ÖÖ ¾Öîª×úµÖ †×¬ÖúÖ-µÖÖ“ÖÖ ÃÖ»»ÖÖ
‘ÖꝵÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ ÆüÖêŸÖÖ Øú¾ÖÖ úÃÖê ? ŸÖÃÖÖ ÃÖ»»ÖÖ
‘ÖꝵÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ †ÃÖê»Ö ŸÖ¸ü †¿ÖÖ †£ÖÖÔ“Öê
¯ÖÏ´ÖÖÖ •ÖÖê›üµÖÖŸÖµÖÖ¾Öê.

10) ´Ö֐֝Öß êú»Öê»Öß ‹æúÖ ¸üŒú´Ö ¹ý. :

11) ÃÖÆü¯Ö¡ÖÖÓ“Öß µÖÖ¤üß : ±úÖò´ÖÔ A/B/C/D ¾Ö †ÖîÂÖ¬Öß ¤êüµÖêú
12) ãú™æÓü²ÖÖŸÖᯙ ¾µÖŒŸÖà“Öß ÃÖӏµÖÖ ´ÆüÖ•Öê“Ö 15 †ÖòÖÙü 1) 2)
1968 ¸üÖê•Öß †Ö×Ö ŸµÖÖÓ­ÖŸÖ¸ü ו־ÖÓŸÖ †ÃÖ»Öê»Öß ´Öã»Öê 3) 4)

------------------------------------------------
ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ­Öê ÃÖÆüß ú¹ý­Ö ªÖ¾ÖµÖÖ“Öê ¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö¡Ö
´Öß µÖÖ«üÖ¸êü •ÖÖÆü߸ü ú¸üŸÖÖê úß, µÖÖ †•ÖÖÔ´Ö¬µÖê êú»Öê»Öß ×­Ö¾Öê¤ü­Öê ´ÖÖ—µÖÖ ÃÖÓ¯ÖæÖÔ ´ÖÖ×ÆüŸÖ߯ÖÏ´Ö֝Öê ×¾ÖÀ¾ÖÖÃÖÖ¯ÖÏ´Ö֝Öê Ö¸üß
†ÃÖæ­Ö •µÖÖ ¾µÖŒŸÖß¾Ö¸ü ¾Öîª×úµÖ Ö“ÖÔ ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»ÖÖ ŸÖß ¾µÖŒŸÖß ¯ÖæÖԯ֝Öê ´ÖÖ—µÖÖ¾Ö¸ü †¾Ö»ÖÓ²Öæ­Ö †ÖÆêü.
µÖÖ ÃÖÖê²ÖŸÖ ¾ÖúßµÖ Ö“ÖÖÔ“Öß ´Öæôû ¯ÖÏ´Ö֝֍êú/ú֐֤ü¯Ö¡Öê (ÃÖӏµÖÖ_____) úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖÃÖ ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üßŸÖ †ÃÖæ­Ö
Ö“ÖÖÔ“Öß ¯ÖÏן֯ÖæŸÖá ´ÖÓ•Öæ¸ü ú¸üµÖÖÃÖ ×¾Ö­ÖÓŸÖß †ÖÆêü.

E.mail: ¿ÖÖÃ֍úßµÖ ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß ¾Ö פü­ÖÖӍú

³Öϴ֝֬¾Ö­Öß/¤æü¸ü¬¾Ö­Öß Îú:

(ú´ÖÔ“ÖÖ¸üß) •µÖÖ úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ¿Öß ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖßŸÖ †ÖÆêü ŸµÖÖ

úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö

4
 CERTIFICATE FORM ‘C’
Certificate of expenses for emergency medical treatment is Government Servant
( To be issued by attending private practitioners )

This is to certify that,

Shri / Smit. ____________________________________________________________

address ______________________________________________________________

________________________________________________________ employed in the

_________________________________________________________________ as a

_____________________________________________________________________

was treated by the ______________________________________________________

at _____________________________________________________________ w.e.f.

_____________________ to _______________________ as emergency patient for the

complaints of Vital Sign observed __________________________________________

Necessary emergency investigation ________________________________________

With results ___________________________________________________________

The Diagnosis was _____________________________________________________

Total expenditure (Annexure D) incurred for the treatment was Rs. __________
and details of which are given in form ‘D’

Certified that after the emergency treatment the patient was advised to attend authorised
Medical (Authority) attend for treatment.

Place: Signature of Medical Officer

Date: Hospital Stamp

5
 CERTIFICATE FORM ‘D’
(CERTIFICATE OF EXPENDITURE INCURRED IN DETAILS FOR THE
GOVERNMENT SERVANT TREATED FOR EMERGENCY IN PRIVATE HOSPITAL)
(TO BE FILLED IN BY TREATING DOCTOR AND TO ATTACH WITH ANNEXURE ‘C’)
Name of Patient :
Date of Admission :
Date of Discharge :
Hospital Registration No. :
Bed Cat :
A) CHARGES
1) i) Admission Charges w.e.f. to @ Rs.
ii) Total Days
2) Surgeon Charges / Dr. Charges
3) Assistant Charges Dr.
4) Anesthesia charges
5) Operation Theatre Charges
6) O.T. Assistant Charges
7) Anesthesia Assistant Charges
8) Nursing Charges
9) INS. Infusion and Transfusion Charges
10) Visit Charges @ Rs. Total Visits
11) Special Visits by Dr.
12) Monitor Charges
13) Pathology Charges
14) Oxygen Charges
15) Pulse Oxy.Charges
16) Radiology Charges

Total of (A)

Place: Signature of Medical Officer

Date: Hospital Stamp

6
 MEDICINE
B) NAME OF DRUG CAT NO. QTY.REQ. AMOUNT

TOTAL OF (B)

TOTAL (A+B)

i.e.

Place: Signature of Medical Officer

Date: Hospital Stamp

7
 ¯ÖŸÖß / ¯ÖŸ­Öß / †Ö‡Ô / ¾Ö›üᯙ ÃÖê¾ÖêŸÖ †ÃÖ»µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ /
­ÖÃÖ»µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ
´Öß. ÁÖß. ______________________________________ ÃÖŸµÖ ¯ÖÏן֖Öê¾Ö¸ü ¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üߟÖÖê úß,
´ÖÖ—Öê ãú™ãÓü²ÖÖŸÖ ´Öß ‹ú™üÖ“Ö __________________________________________ µÖÖ
úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ´Ö¬µÖê ___________________ µÖÖ ¯Ö¤üÖ¾Ö¸ü ÃÖê¾ÖêŸÖ †ÖÆêü.
´ÖÖ—Öß ¯ÖŸÖß / ¯ÖŸ­Öß / †Ö‡Ô / ¾Ö›üᯙ / ÃÖÖî. _____________________________ Æüß
úÖêÖŸµÖÖÆüß Ö֕֐Öß / ×­Ö´Ö¿ÖÖÃ֍úßµÖ / ¿ÖÖÃ֍úßµÖ ×¾Ö³Ö֐ÖÖŸÖ ÃÖê¾ÖêŸÖ †ÖÆêü / ­ÖÖÆüß. †£Ö¾ÖÖ ×­Ö¾Öé¢Öß ¾ÖêŸÖ­Ö¬ÖÖ¸üú ¾Ö
ãú™ãÓü²Ö×­Ö¾Öé¢Öß ¾ÖêŸÖ­Ö¬ÖÖ¸üú †ÖÆêüŸÖ / ­ÖÖÆüߟÖ.ŸÖÃÖê“Ö ŸµÖÖ­ÖÖÓ úÖêÖŸÖÖÆüß ¾ÖúßµÖ ³Ö¢ÖÖ /¾ÖúßµÖ ¯ÖÏן֯ÖæŸÖá ×´ÖôûŸÖ ­ÖÖÆüß.
ŸÖß / ŸÖê µÖÖ úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ´Ö¬µÖê ________________________________________ µÖÖ
____________________________ ¯Ö¤üÖ¾Ö¸ü ÃÖê¾ÖêŸÖ †ÖÆü.

ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß
úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö ______________________________________________________
úÖê›ü ­ÖÓ.

- Æü´Öß ¯Ö¡Ö -
´Öß _______________________________________________________________
ÃÖŸµÖ ¯ÖÏן֖Öê¾Ö¸ü ×»ÖÆæü­Ö ¤êüŸÖÖê úß, ÃÖ¤ü¸ü“Öê ¾Öîª×úµÖ ¯ÖÏן֯ÖæŸÖá ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖÖŸÖß»Ö ×²Ö»Ö »ÖêÖÖ ¯Ö׸üÖÖÖŸÖ ­ÖÖ´ÖÓ•Öæ¸ü ú¸üµÖÖŸÖ
†Ö»µÖÖÃÖ ŸµÖÖ“Öê ¾ÖÃÖã»Öß“µÖÖ ¸üŒú´Öê“Öß ‹ú ¸üú´Öß ³Ö¸ü¯ÖÖ‡Ô ú¹ý­Ö ¤êü‡Ô­Ö.
ŸÖÃÖê“Ö ´Öß ÆüµÖÖ ¤üÖ¾µÖÖŸÖ ´Ö֐֝Öß êú»Ö껵ÖÖ ¸üú´ÖêÃÖÖšüß úÖêÖŸµÖÖÆüß Ö֕֐Öß †£Ö¾ÖÖ ¿ÖÖÃ֍úßµÖ ×¾Ö´ÖÖ
Óú¯Ö­Öߍú›êü ¤üÖ¾ÖÖ ¤üÖÖ»Ö êú»Öê»ÖÖ ­ÖÖÆüß ¾ÖÖ ú¸üÖÖ¸ü ­ÖÖÆüß.

ךüúÖÖ :
פü­ÖÖӍ :
ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß

8
 ãú™ãÓü²Ö ¯ÖÏ´Ö֝֯֡Ö
úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö __________________________________________________

1) ¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üµÖÖŸÖ µÖêŸÖê úß, ÁÖß. / ÃÖÖî.__________________________________ µÖÖÓ­ÖÖ

15-8-86 ¯Öæ¾Öá ________ ´Öã»Öê - ´Öã»Öß ¾Ö 15-8-68 ­ÖÓŸÖ¸ü __________ ´Öã»Öê - ´Öã»Öß †ÖÆêüŸÖ.
2) ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖÓ­ÖÖ ¤êüµÖÖŸÖ µÖêÖÖ-µÖÖ ¾Öîª×úµÖ Ö“ÖÔ ¯ÖÏן֯ÖæŸÖá ÃÖ¾Ö»ÖŸÖ ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖÖŸÖß»Ö ×­ÖµÖ´ÖÖ­ÖãÃÖÖ¸ü †­Öã–ÖêµÖ
†ÃÖ»Ö껵ÖÖ ÃÖ¾Ö»ÖŸÖß ×´ÖôûµÖÖÃÖ ŸÖê ¯ÖÖ¡Ö †ÖÆêüŸÖ / ­ÖÖÆüߟÖ.
3) ÃÖÓŸÖŸÖß ×­ÖµÖ´Ö­Ö ¿ÖáÖ׍ÎúµÖÖ ×¤ü. ¸üÖê•Öß ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»Öê»Öß †ÃÖæ­Ö ÃÖÖê²ÖŸÖ ¯ÖÏ´Ö֝֯֡Ö
•ÖÖê›ü»Öê †ÖÆêü.

ãÖôû
פü­ÖÖӍú ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß

- Ö“ÖÖÔ“Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö -

ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö __________________________________________________________

Æãü§üÖ _________________ ÃÖÓãÖê“Öê ­ÖÖÓ¾Ö ________________________________________
¹ýÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö _________________________________________ ¾ÖµÖ _____________ ¾ÖÂÖì
­ÖÖŸÖê _________________________
ÃÖŸµÖ ¯ÖÏן֖Öê¾Ö¸ü ¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üŸÖÖê úß, _____________________________________________
______________________________________________________________________
Æêü ´ÖÖ—Öê¾Ö¸ü †¾Ö»ÖÓ²Öæ­Ö †ÃÖæ­Ö ŸµÖÖÓ“µÖÖ †Ö•ÖÖ¸ü¯ÖÖÖÃÖÖšüß“ÖÖ †ÖîÂÖ¬ÖÖê¯Ö“ÖÖ¸üÖ“ÖÖ ¾Ö ÆüÖòÛï֙ü»Ö“ÖÖ ÃÖ¾ÖÔ Ö“ÖÔ ´Öß Ã¾ÖŸÖ:
êú»ÖÖ †ÖÆêü.

ãÖôû
פü­ÖÖӍú ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß

9
 ãú™ãÓü²ÖÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öß»Ö

ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö __________________________________________________________

Æãü§üÖ ___________________________________________________________

¸üÖÆüµÖÖ“ÖÖ ¯Ö¢ÖÖ ___________________________________________________________

___________________________________________________________

†. ­ÖÓ. ÃÖ¤üõÖÖÓ“Öß ¯ÖæÖÔ ­ÖÖÓ¾Öê ­ÖÖŸÖê •Ö­´ÖŸÖÖ¸üßÖ ¾ÖµÖ ¾µÖ¾ÖÃÖÖµÖ

¾Ö¸üß»Ö ×¤ü»Ö껵ÖÖ ´ÖÖ×ÆüŸÖß´Ö¬Öᯙ †.­ÖÓ. 1 ŸÖê ¯ÖãÖԯ֝Öê ´ÖÖ—Öê¾Ö¸ü †¾Ö»ÖÓ²Öæ­Ö †ÖÆêüŸÖ. ¾Ö פü»Öê»Öß ÃÖ¾ÖÔ ´ÖÖ×ÆüŸÖß †“Öæú †ÃÖæ­Ö
ŸµÖÖ»ÖÖ ´Öß ÃÖ¾ÖÔÃ¾Ö •Ö²ÖÖ²Ö¤üÖ¸ü ¸üÖÆüß»Ö.

ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö ¾Ö ÃÖÆüß

10
 ¹ýÖÖ»ÖµÖÖŸÖᯙ ¾ÖÖß־µÖÖ“ÖÖ ¤ü֏ֻÖÖ
¤ü¾Ö֏ÖÖ­µÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö :- ____________________________________________________

†Ö•ÖÖ¸üÖ“ÖÖ úÖ»ÖÖ¾Ö¬Öß :- ____________________________________________________

¹ýÖÖ“Öê ­ÖÖÓ¾Ö :- ____________________________________________________

†.Îú. ¾ÖÖß־µÖÖ“ÖÖ ¯ÖύúÖ¸ü פü­ÖÖӍú ¤ü¸ü ‹æúÖ

1. •Ö­Ö¸ü»Ö ¾ÖÖ›Ôü (ÃÖ¾ÖÔÃÖÖÃÖÖ´ÖÖ­µÖ úÖ)

2. •Ö­Ö¸ü»Ö ¾ÖÖ›üÖÔ“µÖÖ ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ´ÖÖ­µÖ úÖÖ“µÖÖ ²ÖÖ•Öæ“ÖÖ

²ÖÖ£Ö¹ý´Ö ­ÖÃÖ»Öê»ÖÖ úÖ (ÃÖê´Öß ¯ÖÏÖµÖ¾Æêü™ü)
3. ²ÖÖ£Ö¹ý´ÖÃÖÆü þ֟ÖÓ¡Ö úÖ (¯ÖÏÖµÖ¾Æêü™ü ¹ý´Ö)

4. ²ÖÖ£Ö¹ý´ÖÃÖÆü ›ü²Ö»Ö ²Öê›ê›ü úÖ (¯ÖÏÖµÖ¾Æêü™ü ïÖê.¹ý´Ö)

5. ²ÖÖ£Ö¹ý´ÖÃÖÆü ¾ÖÖŸÖÖ­Öãæú×»ÖŸÖ úÖ (¯ÖÏÖµÖ¾Æêü™ü ‹.ÃÖß ¹ý´Ö)

6. †×ŸÖ¤üÖŸÖÖ úÖ (†ÖµÖ.ÃÖß.µÖã.)

7. ‹­Ö.†ÖµÖ.ÃÖß.µÖã.

8.

‹æúÖ

Ã£Ö»Ö : ¾ÖúßµÖ †×¬ÖúÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß

פü­ÖÖӍú : ¾Ö ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“ÖÖ ×¿ÖŒúÖ

11
 CERTIFICATES
This is to certify that,

Mr./Mrs. ______________________________________________________________

is under my treatment from _______________________________________________

He/She is suffering from _________________________________________________

______________________________________________________________________

He/She was admitted to this Hospital from _______________ to _________________

as an EMERGENCY CASE

Drugs prescribed to during his/her hospitalization on period wef to __________

do not contain food, Alcohol, tonic & Blood supplements.

The equipments & IV Sets, Medicines used exclusively for him only. They were

not reused.

Place: Signature of Medical Officer

Date: Hospital Stamp

12
 Nursing Certificate
This is to certify that Smt. /Shri _______________________________

Admitted under my case in this hospital his condition was critical and hence

required special nurse to take proper care of her / him Nursing was provided

from this hospital.

Place: Signature of Medical Officer
Date: Hospital Stamp

×¾Ö¿ÖêÂÖ ¯Ö׸ü“ÖµÖÖÔ ¯ÖÏ´Ö֝֯֡Ö

¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üµÖÖŸÖ µÖêŸÖê úß,
__________________________________Æêü/ÆüµÖÖ ›üÖò.
___________________________________µÖÖÓ“Öê _______________
____________µÖê£Öᯙ ¤ü¾Ö֏ÖÖ­µÖÖŸÖ ×¤ü­ÖÖӍú _________ŸÖê__________¯ÖµÖÕŸÖ
³Ö¸üŸÖß ÆüÖêŸÖê/ÆüÖꟵÖÖ. µÖÖ úÖ»ÖÖ¾Ö¬ÖßŸÖ ¿ÖáÖ׍ÎúµÖÖ ú¸üµÖÖŸÖ †Ö»Öê»Öß †ÃÖæ­Ö ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•µÖ
ÃÖê¾ÖÖ ¾ÖúßµÖ ¤êüµÖú ×­ÖµÖ´Ö 1961 ×­ÖµÖ´Ö 2 (7-‡) ­ÖãÃÖÖ¸ü ­ÖÙÃÖÖ (¯Ö׸ü“ÖµÖÖÔ) †Ö¾Ö¿µÖú
†ÃÖ»µÖÖ“Öê ÃÖÖ´Ö ¾ÖúßµÖ ¯ÖÏÖ׬֍úÖ-µÖÖ“Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö ¤êüµÖúÖÃÖÖê²ÖŸÖ •ÖÖê›üÖê †Ö¾Ö¿µÖú
†ÃÖ»µÖÖ­Öê ÃÖ¤ü¸ü ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö ¤êüµÖÖŸÖ µÖêŸÖ †ÖÆêü.

¾ÖúßµÖ †×¬ÖúÖ-µÖÖ“Öß Ã¾Öցָüß

¾Ö ¹ýÖÖ»ÖµÖÖ“ÖÖ ×¿ÖŒúÖ

13
 †¯Ö‘ÖÖŸÖ ¯Öύú¸üÖß ¯ÖÏ´Ö֝֯֡Ö
ÃÖ¤ü¸ü ¯Öύú¸üÖß ´Öß__________________________________¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üŸÖÖê / ú¸üŸÖê
úß, †¯Ö‘ÖÖŸÖÖ“Öê þֺþ¯Ö ¯Öãœüᯙ ¯ÖÏ´Ö֝Öê †ÖÆê ü:-
1) †¯Ö‘ÖÖŸÖÖ“Öê ãÖôû :- ___________________________________________
2) †¯Ö‘ÖÖŸÖÖ“Öß ¾Öêôû :- ___________________________________________
3) †¯Ö‘ÖÖŸÖÖ“ÖÖ ×¤ü­ÖÖӍú :- __________________________________________
4) †¯Ö‘ÖÖŸÖÖ“Öê úÖ¸üÖ :- ___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

­µÖÖµÖ»ÖµÖß­Ö ¯Öύú¸üÖ

´Öß, ______________________________________ ¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üŸÖÖê / ú¸üŸÖê úß

ÃÖ¤ü¸ü ¯Öύú¸üÖß ­µÖÖµÖ»ÖµÖÖŸÖ ¯Öύú¸üÖ ¤üÖÖ»Ö êú»Öê †ÖÆê ü/ ­ÖÖÆüß. ŸÖÃÖê“Ö ÃÖ¤ü¸ü †¯Ö‘ÖÖŸÖ ¯Öύú¸üÖß ´Ö»ÖÖ
†£Ö¾ÖÖ ´ÖÖ—µÖÖ ãú™üãÓײֵÖÖÓ­ÖÖ úÖêÖŸµÖÖÆüß ¯ÖύúÖ¸üü“Öß ­ÖãúÃÖÖ­Ö ³Ö¸ü¯ÖÖ‡Ô ×´ÖôûÖ»Öß †ÖÆêü / ­ÖÖÆüß ¾ÖÖ ÃÖ¤ü¸ü
­ÖãúÃÖÖ­Ö ³Ö¸ü¯ÖÖ‡Ô“ÖÖ ¤üÖ¾ÖÖ †Ö´Æüß êú»Öê»ÖÖ †ÖÆêü /­ÖÖÆüß ¾Ö µÖÖ¯ÖãœêüÆüß ú¸üÖÖ¸ü †ÖÆêü /­ÖÖÆüß.

ãÖôû :
פü­ÖÖӍú : ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß

14
 ´Ö×Æü»ÖÖ ú´ÖÔ“ÖÖ¸üß / †×¬ÖúÖ-µÖÖÓÃÖÖšüß ¯ÖÏ´Ö֝֯֡Ö

¾ÖúßµÖ ¤êüÖ³ÖÖ»Ö ×­ÖµÖ´Ö 1961 ×­ÖµÖ´Ö 3(3) †­¾ÖµÖê ´Öß,__________________________

¯Ö¤ü­ÖÖ´Ö_________________¯ÖÏ´ÖÖ×ÖŸÖ ú¸üŸÖê úß, ´ÖÖ—Öß †Ö‡Ô / ´ÖÖ—Öê ¾Ö›üᯙ Æêü ÃÖ¾ÖÔþÖß ´ÖÖ—Öê¾Ö¸ü
†¾Ö»ÖÓ²Öæ­Ö †ÃÖæ­Ö ŸÖê ´ÖÖ—µÖÖ²Ö¸üÖê²Ö¸ü ¸üÖÆüÖŸÖ †ÖÆêü. ŸÖÃÖê“Ö ´Öß ´ÖÖ—µÖÖ ãú™ãÓü²ÖÖ´Ö¬µÖê ´ÖÖ—µÖÖ ÃÖÖÃÖæ-ÃÖÖÃÖ-µÖÖÓ“µÖÖ
‹ê¾Ö•Öß †Ö‡Ô-¾Ö×›ü»ÖÖÓ“Öß ×­Ö¾Ö›ü êú»Öß †ÖÆêü. ÃÖ¤ü¸ü ׾֍ú»¯ÖÖ“Öß ´ÖÖ—µÖÖ ÃÖê¾ÖÖ¯Öãß֍úÖÓŸÖᯙ ­ÖÖë¤üß“Öß
ÃÖցÖÖÓ׍úŸÖ ¯ÖÏŸÖ ÃÖ¤ü¸ü ¯ÖÏ´Ö֝֯֡ÖÖÃÖÖê²ÖŸÖ •ÖÖê›üµÖÖŸÖ µÖêŸÖ †ÖÆêü.

ãÖôû :-
פü­ÖÖӍú :- ú´ÖÔ“ÖÖ-µÖÖ“Öß ÃÖÆüß

15