BOSHA

La Radioprotection

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 La Radioprotection
BOSHA

Cours présenté par:

ALI-PACHA MANCEF HSE Manager et Expert
Consultant en HSE.
Bureau of Occupational Safety & Health Algeria

0550 463 463 021 38 75 46

[email protected]
siteweb: www.bosha-algerie.com
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A l’issue de cette présentation , les
participants comprendront :
 Le phénomène de la radioactivité et
 sauront appliquer les règles de la
radioprotection.
 SOMMAIRE
Visualisation d’un accident radiologique

NOTION DE RADIOACTIVITE.
DANGERS DES RAYONS IONISANTS.
MODES D’EXPOSITION.
LEGISLATION.
MESURES DE PROTECTION.
RADIOGRAPHIE INDUSTRIELLE.
RADIO PROTECTION SUR CHANTIER.
Radiological Incident

February 20th, 1999

 Incident Synthesis
Location
Hydroelectric Construction Site in Yanango.
Distance from Lima: 300km (East)
District: San Román, Department of Junín.
What Happened
A non-authorised person unscrewed the screws of the security lock to free the
radioactive source of a Gammagraph.
No key is needed to remove the source, it can be done with an screwdriver.
 Equipment’s Characteristics

Security
Lock

Type: SPEC T-2

Radionucleid: Ir192
Activity Max: 3.7 TBq
Equipment’s Characteristics

With a screwdriver, the safety lock can be

removed and so the source is accessible
 Chronology
Welder

- 4:00 pm: A worker (welder) finds the source of gammagraphy (192 Ir)
abandoned in a water pipe. He puts it in the back pocket of his trousers.
- He works for six hours with the source in his pocket and his assistant nearby
- 10:00 pm: He leaves work, takes a bus and travels home (he felt little pain in
his right leg). During his return, he travelled for 30 minutes with 15 people.
- He thinks that the red skin is due to an insect sting.
- His wife sat on the trousers for 10 minutes to feed their baby. Two kids slept
nearby.
- 11:00 pm: The welder, takes the trousers off the room.
 Chronology
Operator

- 10:30 pm: The operator makes a gammagraphy. The radiation detector

doesn’t detect any readings. He assumes the equipment is not working well
and stop to have dinner.
- 00:00 am: He enters the water pipe, checks the gammagraphy equipment
and finds the no screws nor radioactive source. They start looking for the
source.
- 1:00 am: They find the welder in his house (February 21st). He gets out with
the source in his hands. The operator hits the welders hand, throws the source
to the street and puts a stone to cover it.
- The source is recovered and secured in a container with iron walls 2” thick.
 Chronology

What was done?

Initially, the welder was hospitalised in the Cancer

Centre of Lima.
He was then sent to the Military Hospital “Precy de
Claart” Grave Burns Treatment Centre in France.
 Consequences

Overradiation: 1 Person Exposed: 18 People

16 Days After Effects on Leg

the incident (70 days after the
incident 5/3/99)
Effects on Leg 3/8/99
(13:00pm 2/21/99)
Consequences

Leg Amputation Severe Infection

(10/18/99) 12/14/99
 What Went Wrong?
Organisation
- Procedures were not implemented.
- Absence of Safety Culture in the Company’s Management.
- Source inspection and measures were inadequate.
- Lack of training and qualification of the operators.
NATIONAL AUTHORITIES ESTABLISH:
The evaluation of the authorisations and inspections should be developed by an
experienced and trained team.
NOTION DE RADIOACTIVITE
 1.L’homme et la radioactivité

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2.Rayons ionisants
 La matière radioactive émet
des ondes électromagnétiques
pénétrantes dont la grande
énergie éjecte des électrons de
leurs orbites autour du noyau
des atomes de nos cellules et
deviennent de ce fait des ions
chargé respectivement positif
et négatif. Cette modification
de charge va engendrer des
réactions chimiques qui
altéreront les cellules.
Pour cette raison, on parle de
rayons ionisants
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 3.Unités et grandeurs

La radioactivité d’un corps se mesure en Becquerel(Bq).

1curie(Ci)=3.7x104Bq
Dose absorbée: quantité de radiation absorbée par la
matière et se mesure en GRAY(Gy)=1joule absorbé/Kg de
matière.
Dose équivalente: dose absorbée X facteur de pondération
de rayonnement et se mesure en Sievert(Sv)
Dose efficace: dose équivalente X facteur de pondération
Tissulaire et se mesure en Sievert(Sv)

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 4.Pouvoir de pénétration

• Particles alpha: Penetration tres faible dans l’air. Une simple feuille de
papier est suffisante pour arreter les noyaux d’helium.

• Particules beta moins : Pénétration faible. Parcourent quelques metres

dans l’air. Une feuille d’aluminium de quelques millimetres peut arreter
les electrons.

• Rayonnements X et gamma: Pénétration très grande, en fonction de

l’énergie du rayonnement : plusieurs centaines de mètres dans l’air.
Une forte épaisseur de béton ou de plomb pèrmet de s’en protéger.
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 DANGERS DES RAYONS IONISANTS

Les effets d’un rayonnement ionisant dépendent de:

Ø sa nature
Ø la dose absorbée par l’organisme
Ø l’organe exposé
Ø la durée d’exposition
Ces effets lorsqu’ils sont brefs et localisés peuvent être
bénéfiques pour l’homme comme en radiothérapie ou
utiles comme en radiographies industrielles (contrôle non
destructif).
A certaines doses et durées d’exposition ,elles deviennent
dangereuses pour la santé et l’environnement.
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Ces effets néfastes se classent en 2 catégories:
Effet à incidences déterministes(systématiques):
Ces effets se produisent d’une manière certaine et
rapide. leur gravité augmente avec la dose absorbée
et se produisent lors d’une exposition unique a forte
dose dans le cas de situations accidentelles en
général.
Effets à incidences aléatoires(stochastiques).
Le temps de latence est en moyenne de dizaines
d’années ,l’exposition a dose plus ou moins élevées
peuvent engendrées des cancers ou des mutations
génétiques
Les effets d’une exposition sur un organisme dépendent
de la nature du rayonnement comme l’indique le tableau:
Rayonnement Particules α β β énergie>70KeV X et y β énergie
énergie<70KeV élevée

Pénétration Environ 10m: Traverse l’épiderme Très pénétrants

dans les tissus Ne franchissent pas Touche
la couche cornée éventuellement le
derme
Effet Aucun danger en Ne provoque « que » Tissus ou organes
exposition externe des lésions cutanées atteint

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23
MODES D’EXPOSITION
Exposition externe:IRRADIATION
La source est a l’extérieur de l’organisme
intentionnelle: radiothérapie
involontaire :incident
Exposition interne: CONTAMINATION
La source est absorbée a l’intérieur ou a
la surface de l’organisme. Une
Contamination est nécessairement le
résultat d’une dissémination d’une
Substance radioactive, donc d’un
incident ou accident

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On distingue 2 modes de contamination
 Contamination corporelle externe
Dépôt de substances radioactives sur la peau ou
les cheveux
 Contamination corporelle interne
Dépôt de substances radioactive a l’intérieur de
l’organisme par:
ØInhalation
ØIngestion
ØCutanée (blessure)

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Le tableau suivant résume les effets propres a chaque
type de rayonnement selon qu’il s’agit d’une exposition
externe ou interne:

Rayonnement Exposition Exposition

externe interne

α inoffensif Le plus nocif

β peau organe cible

y Organisme entier organisme entier

 Législation
 Décret présidentiel n°07/171 :Modifiant et complétant le décret présidentiel n°05-117 du
11avril 2005 relatif aux mesures de protection contre les rayonnements ionisants.
 Décret présidentiel n°05-118 du 11 avril 2005 relatif à l’ionisation des denrées alimentaires.

 Décret présidentiel n°05-119 du 11 avril 2005 relatif a la gestion des déchets radioactifs.

 Décret exécutif n°03-452 du 1 décembre 2003 fixant les conditions particulières relatives
au transport routier de matières dangereuses.
 Décret n°86-132 du 27 mai 1986 fixant les règles de protection des travailleurs contre les
risques de rayonnements ionisants ainsi que celles relatives au contrôle de la détention et
de l’utilisation des substances radioactives et des appareils émettant des rayonnements
ionisants.
 Arrêté interministériel du 10/02/88 :
Ø fixant les méthodes de contrôle en matière d’utilisation des sources radioactives et des
appareils émettant des rayonnements ionisants.
Ø fixant la délimitation et la signalisation particulière des zones réglementées et
interdites.
Ø portant classification des principaux radio nucléides.
Ø fixant les modalités de détention et d’utilisation des substances radioactives et des
appareils émettant des rayonnements ionisants a des fins médicales.
Ø fixant les limites de doses annuelle d’exposition aux rayonnements ionisants.
Ø précisant les conditions d’utilisation des dosimètres individuels destines au contrôle
des équivalents de doses reçus par les travailleurs soumis aux risques d’exposition
externes.
 MESURES DE PROTECTION
La radioprotection désigne l’ensemble des
Mesures prises pour assurer la protection
de l’homme et de son environnement contre
les effets néfastes des rayonnements
ionisants en évitant l’application des effets
déterministes et en réduisant au maximum
les effets aléatoires.
la dose absorbée reçue par une personne dépend de deux
paramètres: temps d’exposition et débit de dose absorbée.

PROTECTION CONTRE L’EXPOSITION EXTERNE

consiste a minimiser ces 2 paramètres:
Minimisation du temps d’exposition
Ø Bien planifier son intervention ou son expérience.
Ø Simuler au préalable son intervention.
Ø Si possible, partager le temps d’exposition (chacun sa dose) .
Ø Tenir compte de l’enseignement du passé.

Minimisation du débit de dose absorbée :

Ø distance avec la source.
Ø atténuation par les écrans
 PROTECTION CONTRE L’EXPOSITION INTERNE

Contrairement à l’exposition externe, elle est permanente

jusqu’à sa découverte et son élimination. ceci souligne:
ØL’importance de contrôles fréquents avec des détecteurs
adaptées.
ØLa mise en place de moyens de protection tels que les
boite à gants a usage unique, les blouses, sur bottes et
les appareils respiratoires.
 Radiographie industrielle gammagraphie

 La radiographie industrielle est

utilisée pour les contrôles non
destructifs :vérification des
soudures, repérage d’une non
homogénéité d’un matériau, état
d’avancement de corrosions,
mesures d’épaisseurs…..
 Pour des épaisseurs importantes
des matériaux a contrôler, on a
recours a la gammagraphie.
La gammagraphie nécessite
l’emploi de source radioactive
de type Iridium192 dont
l’activité maximale est de
3,7TBq (100curie) chargée
dans des gamma graphe de
type B(U) qui sont composés
De trois éléments:
ØPorte source
ØTube d’éjection
ØCommande mécanique d’une
longueur de 14m.
GAMMA DENSIMETRE ET HUMIDIMETRE
Il permet les mesures ponctuelles
de la teneur en eau et de la masse
volumique moyenne apparente
sur les sols naturels, les assises
traitées (au bitume, au ciment,…)
ou non traitée (sable, matériaux
concassés, les couches de forme et
les matériaux de terrassement.
Balisage de la zone de travail
 INCIDENT
Le mardi 27 mars 2007, l'ASN a été informée d'un incident survenu le 26 mars 2007 sur un gamma
densimètre utilisé sur le chantier de rénovation de la chaussée de l'autoroute A4, au niveau de
l'embranchement de Sémécourt. Cet appareil, destiné à la mesure de la densité et de la teneur en eau
des revêtements de chaussée a été écrasé par un véhicule de chantier de 15 t.
L'appareil, appartenant à la société EUROVIA, est équipé de deux sources scellées 1 l'une de
césium 137 présentant une activité nominale d'environ 370 MBq2, l'autre d'Américium 241 -Bérillium
d'environ 1850 MBq.
L'appareil, partiellement écrasé, a été immédiatement remis par le technicien de la société EUROVIA
dans son coffre de transport et a été transféré à l'agence de Woippy.
Le 27 mars 2007, l'ASN s'est rendue sur le site d'EUROVIA à Woippy afin d'y effectuer une inspection
portant principalement sur la vérification du respect des règles de radioprotection et des procédures en
cas d'incident.
L'appareil ayant été manipulé à mains nues par différents intervenants sans précaution particulière,
l'Autorité de sûreté nucléaire a demandé qu'un contrôle de l'absence de contamination soit
immédiatement réalisé sur l'appareil par un organisme agréé pour s'assurer de l'intégrité des sources. Le
contrôle effectué a permis de démontrer l'absence de contamination .
L' Autorité de sûreté nucléaire a par ailleurs demandé qu'une formation sur les consignes d'urgence soit
dispensée à l'ensemble du personnel avant toutes nouvelles utilisations des appareils.
 1 Source scellée : source dont la structure ou le conditionnement empêche, en utilisation normale,
toute dispersion de matières radioactives
 2 MBq : Mégabecquerel.
 VII. radioprotection sur chantier
Pour une prévention maximale, prendre en
compte les paramètres suivants:
ØStockage de la source radioactive.
ØTransport de la source radioactive.
ØPlanification des interventions.
ØDélimitation de la zone d’intervention.
ØProtection des opérateurs.
ØPlan d’urgence en cas d’incident.
 Stockage sur chantier

Le stockage sur chantier de la source se fait dans des abri spéciaux

(blockhaus) ,c’est une portion de tube de 28’’ et d’un mètre(1m) de
profondeur, dont le fond étanche est constitué par une plaque
métallique, muni d’un système de verrouillage(cadenas),le tout scellé
dans du béton ,clôturé ,éclairé, avec panneaux de signalisation et le
gardiennage doit être assuré en permanence.
 Transport de la source radioactive
Équipements présent a l’intérieur du véhicule

- Détecteur (débitmètre)

- Dosimètre

- Pince de manipulation a distance

- Bande rouge de balisage et cônes

- Tablier et gants en plomb

- Extincteur a poudre

- Boite a pharmacie

- Consignes a suivre en cas d’accident ou incident

 Le conducteur et le convoyeur doivent être apte a
transporter et manipuler les sources radioactives, en outre
ils sont tenus avant le départ de
-retirer la clé de verrouillage du gammagraphie.
-arrimer le colis contenant le gammagraphe.
-procéder a la signalisation externe du véhicule sur les parois
latérales et a l’arrière .
-contrôler visuellement l’état externe du colis et signaler
toute détérioration.
-vérifier la conformité de l’étiquetage du colis, nom du radio
élément, son activité.
-contrôler l’équivalent de débit de dose sur les cotés latéraux,
l’avant et l’arrière du véhicule. Elles ne doivent pas excéder
20uSvh dans la cabine du conducteur et 100uSvh a 1 mètre
du véhicule.
 Planification des interventions
Ø Coordination avec tout les sous-traitants: transmettre
information

Ø Choix des heures d’intervention: en dehors des horaires de

travail (nuit)

Ø Préparation des postes d’intervention: échafaudage, éclairage

Ø Repérage au préalables des postes: marquage

 Délimitation des zones de travail
Zone interdite:  à25uSvh
Zone réglementée: 25uSvh
Zone contrôlée: <25uSvh
Zone surveillée: 7,5uSvh
Zone public: 2,5uSvh

Le périmètre surveillé doit

être balisé , comportant des
panneaux normalisés de
signalisation et une lampe
clignotante lors de l’éjection
de la source.
 Protection des opérateurs

Les opérateurs sont munis de:

Protection collective:
Øradia mètre
Øcollimateur
Protection individuelle:
Ødosimètre
Ødétecteur sonore
 Plan d’urgence en cas d’incident

 Faire prévenir:
Ø la protection civile
Ø la gendarmerie
Ø la personne compétente
Ø le CRNA(commissariat à l’énergie atomique)
 Établir un périmètre d’isolement autour de
la source ou du véhicule.
 Prendre les mesures nécessaires.
 Irradiation d’un aide électricien sur un chantier naval

Circonstances :
L’entreprise A fabrique dans ses ateliers une barge (6 m x 20 m) pour le compte d’un client.
Elle sous-traite la fourniture et la mise en œuvre d’équipements hydrauliques à l’entreprise
B. Aucun plan de prévention n’est établi entre les deux parties bien que la durée du
chantier dépasse les 400 heures.
Cette entreprise B sous-traite elle-même la réalisation du câblage électrique d’une armoire
de commande à la société C (aucun plan de prévention n’est associé).
L’entreprise A mandate la société D pour réaliser des contrôles de soudures par
gammagraphie sur la barge. Un plan de prévention est formalisé et signé entre les deux
parties avant le début des travaux.
Le jour de l’accident, deux électriciens de l’entreprise C, un chef d’équipe et un apprenti,
travaillent dans la barge ainsi que de nombreux salariés (15 personnes) de l’entreprise
utilisatrice A. Il y a du retard dans le chantier et les électriciens travaillent dans le bruit
(travaux de soudure, meulage, …). Ils portent des protections auditives.
Vers 14h00, le chef d’équipe électricien (entreprise C) est appelé sur un autre chantier pour
le même client. L’apprenti travaille seul dans la barge le reste de l’après-midi, toujours
entouré des salariés de l’entreprise A.
Vers 16h30, deux personnes de la société D arrivent dans l’atelier pour réaliser un contrôle
de soudures, planifié pour 17h00 (l’entreprise utilisatrice est informée de ce tir depuis
plusieurs jours). Ils réalisent le balisage de l’atelier et font évacuer le personnel par une
personne de l’entreprise A. Les salariés de l’entreprise A quittent la barge et évacuent
l’atelier. Personne ne pense à prévenir l’apprenti de la société C.
Un salarié de l’entreprise D descend dans la barge pour mettre en place le film
(radiogramme) au droit de la zone à contrôler et ne remarque pas la présence de
l’électricien (le ponton est cloisonné en plusieurs compartiments difficiles d’accès).
Avant de procéder à la sortie de la source radioactive, un des deux intervenants crie pour
s’assurer que personne ne se trouve dans le périmètre balisé. L’apprenti électricien, qui n’a
pas été informé du tir, n’entend pas les appels puisqu’il porte des protections auditives. Il
continue donc son travail en attendant le retour de son chef d’équipe.
La zone est alors irradiée pendant 7 minutes 30, l’apprenti électricien également.
A la fin du contrôle, un intervenant récupère le film dans la barge. Le balisage de l’atelier
est retiré. Les opérateurs de la société D informent l’entreprise utilisatrice de la fin de
l’opération et quittent les lieux sans se douter de l’incident qui vient de se produire.
Alors qu’il effectue une ronde, le chef d’atelier de l’entreprise A constate le mouvement
d’un câble électrique de baladeuse sur le ponton. Il prend alors conscience qu’une
personne était présente dans la barge durant le tir.
Conséquences radiologiques
L’apprenti a reçu une dose de 0,38 mSv. Cette dose est basée sur les informations
déclaratives de la société de contrôle et sur un calcul réalisé après un relevé topo métrique
de la situation d’éxposition. Ce salarié, qui n’était pas directement concerné pas l’opération
de contrôle, ne portait aucun dosimètre et ignorait tout des finalités et des risques
inhérents aux contrôles par gammagraphie.
Leçons à tirer
L’élaboration de plans de prévention entre une entreprise utilisatrice et une entreprise
intervenante est obligatoire lors d’opérations à risque . Ces plans doivent permettre de définir au
mieux les mesures et les précautions qui sont à prendre par et pour chaque intervenant. Dans
cet incident, en plus de l’absence de plans de prévention entre les entreprises A et B, et les
entreprises B et C, il apparaît que les différents interlocuteurs ne connaissaient pas bien le
planning des différentes interventions. Ce cas illustre un manque de communication évident
entre l’entreprise utilisatrice et les différentes entreprises intervenantes sous-traitantes.
L’existence de plan de prévention ne dispense pas de l’obligation de vérifier que personne ne se
trouve dans la zone de tir. L’operateur est ainsi responsable de s’assurer, par tous les moyens
possibles, de l’évacuation complète de la zone de tir. Cette tâche peut s’avérer difficile,
notamment si la zone d’exclusion est importante ou si des intervenants sont présents sur des
chantiers parallèles. Idéalement, il faut réaliser une visite de l’ensemble des locaux concernés
par la zone de tir. Dans cet exemple, le chantier avait pris du retard ce qui peut expliquer que la
visite de tous les compartiments de la barge n'a pas été correctement réalisée. L'entreprise de
contrôle s'est contentée de s’appuyer sur le compte-rendu d'évacuation réalisé par l'entreprise
utilisatrice, qui n'était pas informée que des salariés de l'entreprise C étaient sur le chantier.
Les agents des entreprises intervenantes et utilisatrice doivent être informés des risques et des
conséquences potentielles d’une exposition lors de tirs radiographiques. L’objectif est que
chaque personne amenée à côtoyer des contrôles radiographiques soit parfaitement consciente
des risques encourus. Ici, l’apprenti de l’entreprise C n’avait jamais été sensibilisé à cette
problématique.
Incident de contamination dans une industrie agro-alimentaire

Circonstances
Pour mesurer le niveau de remplissage des cuves, un industriel de l’agroalimentaire
dispose d’une jauge de niveau contenant une source de césium 137 (activité 37
MBq).
Le dispositif de contrôle de niveau ne fonctionnant pas, un nouvel ingénieur de la
société fournisseur du matériel concerné (seule habilitée à intervenir sur cette
jauge),scie le stylo contenant la source radioactive croyant raccourcir l’obturateur. Il
ne connaît pas le type de matériel sur lequel il intervient.
Après l’intervention, le système ne fonctionne toujours pas, ce qui conduit
l’intervenant à suspecter un défaut sur une carte électronique. Après mise en place
de la nouvelle carte électronique (2 jours plus tard), l’essai de l’appareil de contrôle
n’est pas concluant. L’intervenant alerte alors la société fournisseur de la source. Au
cours de la conversation téléphonique, la société se rend compte que l’intervenant
a agi sur la jauge en pensant qu’il s’agissait d’un autre modèle.
L’établissement agroalimentaire fait appel le soir même à une société spécialisée
pour localiser les zones contaminées. La direction de l’établissement prévient la
préfecture et est contactée immédiatement par la DRIRE.
Conséquences radiologiques
L'intervenant et deux salariés de l’établissement agroalimentaire qui sont
directement intervenus sur la source ont subi une exposition externe ainsi qu’une
contamination interne et externe. La dispersion de matière radioactive est à
l’origine de la contamination significative de plusieurs personnes qui ont été prises
en charge sur le plan médical par l’IRSN, avec le concours du CEA Cadarache et des
Cellules Mobiles d’Intervention Radiologique (CMIR).
Trois zones contaminées ont été identifiées dans l’établissement :
- L’atelier mécanique dans lequel la source a été sciée à la scie à métaux sur un
étau.Le débit de dose mesuré au contact du sol est compris entre 40 et 50 μSv/h,
- Dans le bureau d’un contremaître, une contamination au césium de 2 tapis a été
mise en évidence (probablement transportée par ses semelles),
- La zone de mesure présente quelques points de contamination.
Les résultats des mesures concernant les personnels potentiellement exposés n’ont
révélé aucune contamination interne et n’ont donc pas nécessité de prise en
chargemédicale.
Le niveau de radioactivité de la source endommagée était de 37 MBq. Les
conséquences radiologiques auraient pu s’avérer plus sérieuses s’il avait été
question d’une source d’activité beaucoup plus importante (certaines jauges
contiennent des sources allant jusqu’à plusieurs centaines de GBq).
Leçons à tirer de l'incident
L’établissement était en règle et l’activité était soumise à déclaration. Il n’a été
relevé aucun manquement à la réglementation pour ce qui concerne l’exploitant.
La société fournisseur du matériel, seule habilitée pour intervenir, reconnaît sa
responsabilité. Néanmoins, l’exploitant n’a pas réalisé de contrôle de fin de chantier,
ce qui aurait évité la dispersion de la contamination dans l’atelier. L’organisation de
la formation au sein de cette société semble être la cause principale de l’incident.
Sont listées ci-dessous différentes mesures qui auraient - sans doute - permis
d’éviter l’incident :
- Rédiger un manuel destiné aux opérateurs identifiant les différents organes des
appareils. Dans le cas de figure étudié, l’intervenant a confondu l’obturateur et le
porte source,
- Compléter la formation radioprotection dispensée aux opérateurs par des
éléments pratiques sur les appareils,
- Equiper les opérateurs d’appareils de mesures des rayonnements ionisants, ce qui
aurait permis dans ce cas de figure à l’opérateur de se rendre compte de son erreur.
Incident lors de la réintroduction d’une source en gammagraphie
Circonstances
L’incident s'est déroulé de nuit sur un chantier d’extension d'une entreprise. Au cours d'une
manœuvre de rentrée de la source d’iridium 192 (8,51 102 GBq) d’un appareil de
gammagraphie dans son projecteur, le câble s'est désolidarisé du porte-source. Monsieur A,
sans s'assurer que la source est rentrée dans son projecteur par une mesure du débit de
dose ambiant, verrouille le barillet, désaccouple la gaine d'éjection du projecteur et ramène
l'ensemble de l'équipement auprès de son aide, Monsieur B. Ce dernier désaccouple la
télécommande et se rend alors compte que le porte-source n'est pas solidaire du câble.
Monsieur A effectue alors un contrôle radiologique qui montre que la source n'est pas dans
le projecteur. Il pense avoir perdu la source et évacue les lieux avec Monsieur B. Les deux
agents vont chercher de l'aide auprès de Monsieur C (seul opérateur CAMARI sur les trois)
qui travaille dans un autre bâtiment.Munis d’un château de secours et une pince à distance,
Messieurs A et C reviennent sur les lieux. A l'aide du radiamètre, Monsieur C repère la
source dans le flexible. Prenant alors l'embout d'éjection de pleine main, il l'agite pour faire
glisser la source. Vu la longueur de flexible (environ 3 mètres) il lui faut monter sur une
échelle. La source alors libérée, tombe au sol. Avec une pince à distance, elle est introduite
dans le château de secours, mais le couvercle ne peut pas être refermé à cause des 10 cm
de câble qui dépassent. Il est alors fait appel à la personne compétente en radioprotection
D. Les trois opérateurs se rendent en salle de contrôle et décrivent la situation. La personne
compétente, estimant que ces agents ont pu recevoir une dose importante, récupère leurs
films et se rend avec eux sur les lieux. A leur arrivée, la source est dans le château de
secours et le bout du câble fixé au porte-source empêche la fermeture du couvercle.
Après discussion, il est décidé de couper le câble. L’opération s’avérant impossible, le
câble est tordu, introduit dans le château et le couvercle est refermé. Le château et la
source sont alors placés dans une enceinte blindée.
L'examen de l'ensemble des films radiologiques réalisés par l'équipe de contrôleurs cette
nuit-là dans un ordre chronologique, montre que l'accident a débuté vers 0 heure 15,
soit une heure trois quart environ avant sa détection vers 2 heures, et montre que la
source a été alternativement à l'extrémité de la gaine d'éjection et en bas de cette gaine,
près de l'entrée du conteneur sans jamais pouvoir regagner son « logement ».
L'enquête technique a permis de reconstituer certains faits. La partie filetée à l'extrémité
de la télécommande mesurait 18 mm à l'origine. Elle a été cassée et ne faisait plus que 4
mm. La partie manquante de la tige filetée n'a pas été retrouvée dans la partie femelle.
L'extrémité brisée de la télécommande a été remontée sans écrou faute de place pour
l'insérer. Le va-et-vient du porte-source dans la gaine d'éjection a suffi pour que la
télécommande se dévisse, et ce d'autant plus facilement qu'il ne restait que 5 filets sans
écrou.
Un incident de ce type est normalement détecté par l'impossibilité de verrouiller le
conteneur : c'est la partie arrière du porte-source qui, dans son mouvement de rentrée,
dégage la culasse mobile du barillet et permet sa rotation. Le porte-source n'étant pas
rentré, le barillet aurait dû rester bloqué. Après examen du conteneur, il a été mis en
évidence qu'en forçant sur le barillet, il était possible de le verrouiller en l'absence de la
source.
Lors de l'accident, le système a mal fonctionné et la culasse mobile n'a pas joué son
rôle. De ce fait, Monsieur A n'a pas été alerté du décrochement du porte-source.
Par ailleurs, Monsieur A avait débranché son détecteur sonore pendant les
contrôles gammagraphiques.
Conséquences radiologiques
Trois personnes ont été exposées durant cet incident. Le développement en urgence
des dosimètres des trois agents a indiqué les résultats suivants :
- Monsieur A : équivalent de dose corps entier de 155 mSv (si la source avait été au
contact du corps, cette valeur serait à multiplier a minima par un facteur 3),
- Monsieur B : équivalent de dose corps entier de 4,65 mSv,
- Monsieur C : équivalent de dose corps entier de 4,30 mSv (il convient de noter par
ailleurs que Monsieur C était équipé d’un dosimètre attribué à un autre salarié de sa
société).
Une dosimétrie biologique, par recherche d'aberrations chromosomiques, a
également été pratiquée sur Monsieur A. La fréquence des anomalies
chromosomiques observées était comparable à celle produite par 0,2 Sv de
rayonnement du cobalt 60 (rayonnement homogène).
Monsieur A a présenté des effets déterministes à la suite de cet incident. Il a eu une
lymphonémie.
Leçons à tirer de l'incident
Pendant les séances de gammagraphie, les opérateurs doivent
laisser branchés leurs détecteurs sonores (dosimètres en temps
réel). Ces appareils permettent de mesurer les débits de doses en
temps réel et de les prévenir immédiatement en cas d'incident.
A la fin d'une séance de gammagraphie, les opérateurs sont tenus
de contrôler la bonne réintroduction de la source radioactive dans
son conteneur à l'aide d'un appareil de mesure adapté.
Quand un appareil est dans un état défectueux, les opérateurs
doivent le signaler à leur employeur (qui doit alors le renvoyer à
son fournisseur pour une révision) et non pas essayer de le réparer
sommairement par eux-mêmes.
Les doseifilms attribués aux opérateurs doivent impérativement
être nominatifs.
Les opérateurs doivent être sensibilisés à la dosimétrie aux
extrémités, le port des dosimètres poignet à la poitrine est un
manque évident de formation et témoigne de la non prise de
conscience des risques encourus.
 L’Institut BOSHA vous
remercie de votre attention.