Fire Department ■ Fire and Environmental Protection Division ■ 500 Castro Street ■ City Hall – 4th Floor 

Mountain View, CA 94041‐2010 ■ (650) 903‐6378 ■ FAX (650) 962‐1430 
 
 
ANNUAL FIRE ALARM SERVICE/TEST REPORT 
(Updated 2011) 
 
The National Fire Alarm and Signaling Codes require periodic inspection, testing and maintenance of fire alarm 
systems. In the City of Mountain View, fire alarm system inspection, testing and maintenance reports shall be 
submitted annually, with a record of the report maintained on the premises. The following test report shall be 
completed and submitted to the Mountain View Fire Department. The inspection, testing and maintenance shall be 
conducted by a qualified California State Licensing Board Licensed Contractor (C‐7/C‐10). 
 
If deficiencies in any portion of the fire alarm system are found, they should be noted in the appropriate 
“Deficiencies Noted” section. In the “Additional Remarks” section, indicate how the deficiency was corrected. Also 
note any other modifications made to the fire alarm system or other problems encountered that were repaired. 

BUILDING INFORMATION  

Address of Building:               

Building or Complex Name:               

Building Owner/Manager:               

Mailing Address:               

Phone:               
 

SYSTEM INFORMATION 

Location of Main Fire Alarm Panel:               

Manufacturer:              Model #:               

No. of Zones or Addressable Points:              110 VAC Volt Only:               
                  12/24 VDC:              

Location of Fire Alarm As Built Drawings:               

Location of Owners Manual:               

Type of NFPA Monitoring (be specific):               

Other Systems Interconnected to Alarm System (tamper, flow, halon, egress control devices,    
lock box, etc):               

Name of Monitoring Company:              Phone #:               

UL Central Certification (if central station monitored):         
 

1
 Annual Fire Alarm Service/Test Report 

ALARM TEST INFORMATION   

Name of Company Conducting Annual Test:               

Address:          

Phone #:            

State Contractors License #:            

Person Conducting Test:              Date of Test:               
 
 
 
 
 
MANUAL PULL STATIONS 
Number of Manual Pull Stations in the Entire Facility:               
 

√  #  Check Points  Deficiencies Noted 
       

Proper annunciation (alarm/trouble/supervisory conditions) at fire 
                    
alarm panel and remote panel 
                        Activates all assigned devises (bells, magnetic holds, etc.)        
                        General condition (accessible, no damage, UL Listed, etc.)        
                        “Local Alarm Only” signs posted. Note ‐ Local alarms must have        
signs posted to read the following: “Local Alarm Only” – Call 911 
 

Additional Remarks: 
      

 
 
SMOKE DETECTORS 
Number of Smoke Detectors in the Entire Facility:               
 

√  #  Check Points – Note if activated by smoke or test  Deficiencies Noted 
       

Proper annunciation (alarm/trouble/supervisory conditions) at fire 
                    
alarm panel  
                        Activates all assigned devises (bells, magnetic holds, etc.)        
                        General condition (damaged, dirty, painted, etc.)        
 

Additional Remarks: 
      

 
 
 
 
 
 
√ = In compliance with stated criteria 
# = Total number of devices tested for the specific criteria 
 

2 
 Annual Fire Alarm Service/Test Report 

HEAT DETECTORS and/or DUCT DETECTORS (indicate) 
Number of Heat Detectors in the Entire Facility:               
Number of Duct Detectors in the Entire Facility:               
 

√  #  Check Points  H/D  Deficiencies Noted 

         

Proper annunciation (alarm/trouble/supervisory conditions) at 
                          
fire alarm panel and remote panel 
                        Activates all assigned devises (bells, magnetic holds, dampers, etc.)              
                        General condition (damaged, dirty, painted, etc.)              
                        “Local Alarm Only” signs posted. Note ‐ Local alarms must have              
signs posted to read the following: “Local Alarm Only” – Call 911 
 

Additional Remarks: 
      

 
 
SPRINKLER WATER FLOW DEVICES 
Number of Sprinkler Water Flow Devices  in the Entire Facility:               
 

√  #  Check Points  Deficiencies Noted 
       

Proper annunciation (alarm/trouble/supervisory conditions) at fire 
                    
alarm panel and remote panel 
              Proper annunciation at remote panel        
              Activates all assigned devises (bells, magnetic holds, etc.)        
              Proper trouble notification once device/s are rendered inoperable        
              Flow switch activates within 90 seconds after water flow        
              General condition (damaged, dirty, painted, etc.)        
 

Additional Remarks: 
      

 
 
TAMPER (SUPERVISORY ALARMS) 
Number of Tamper(Supervisory Alarms) in the Entire Facility:               
 

√  #  Check Points   Deficiencies Noted 
       

Proper annunciation (trouble/supervisory conditions) at fire alarm 
                    
panel and remote panel 
                        General condition (damaged, dirty, painted, etc.)        
 

Additional Remarks: 
      

 
 

√ = In compliance with stated criteria 
# = Total number of devices tested for the specific criteria 
 

3 
 Annual Fire Alarm Service/Test Report 

 
VISUAL/AUDIBLE DEVICES – FIRE ALARM 
Number of Visual/Audible Devices in the Entire Facility:         Audible:                   Visual:               
 

√  #  Check Points  Deficiencies Noted 
       

                        Device activated only on fire alarm condition        
                        All visual alarms are operating        
                        Audible devices produce a sound that exceeds the prevailing        
equivalent sound level in the room or space by 15 decibels, or 
exceeds any maximum sound by 5 decibels minimum, whichever 
is louder. Audible devices shall not exceed the maximum decibels 
in effect at the time the system was installed 
                        General device condition (damaged, dirty, painted, etc.)        
 

Additional Remarks: 
      

 
 
MAIN FIRE ALARM PANEL 
√  #  Check Points  Deficiencies Noted 
       

              All lamp test        

              Proper zone identification (accurate, legible)        
              Proper connection between alarm & remote annunciation panel        
              Power test – 110v, Back‐up battery test        
A/C Voltage:                                        Battery Voltage:            
 

Battery Load Test:                               Battery Expires:           
              Trouble function test – All systems        
              Fire alarm panel switches – All tested        
              Spare keys to all panels and pull stations located adjacent to FACP        
              Proper operating instructions (including a diagram of the complex)        
              Spare glass pull station rods        
              General condition (damaged, clean, dirty, painted, UL listed, etc.)        
              Supervisory alarm test        
              Proper reset instructions posted at panel        
              Approved central station placard posted at the panel and up‐to‐date        
              Source of dedicated power labeled at control panel (electrical        
panel and circuit number) 
                        Dedicated circuit provided with circuit breaker lock at electrical panel        
                        Door to room provided with sign indicating “Fire Alarm Control        
Panel Inside” 
                        Panel clear of alarm, trouble and supervisory conditions at        
completion of test 
 

Additional Remarks: 
      

√ = In compliance with stated criteria 
# = Total number of devices tested for the specific criteria 
 

4 
 Annual Fire Alarm Service/Test Report 

ANNUNCIATOR/REMOTE PANEL 
√  #  Check Points  Deficiencies Noted 
       

              All lamp test        

              Proper zone identification (accurate and legible)        
              Proper connection between remote and fire alarm panel        
              Trouble function test – All Systems        
              General device condition (damaged, dirty, painted, UL listed etc.)        
 

Additional Remarks: 
      

FIRE ALARM SYSTEM WIRING 
√  #  Check Points   Deficiencies Noted 
       

                        Proper rated wiring installed        
                        Consistent method of wiring, all J‐Boxes, no pigtails        
                        Label all conduit and J‐Boxes; properly marked fire alarm system,        
etc. 
                        General condition (damaged, dirty, painted, UL listed, etc.)        
                        A voltage drop of 10% or less for all circuits in fire alarm condition        
                        Ground fault conditions corrected        
 

Additional Remarks: 
      

OTHER SYSTEMS 
(FM‐200, Halon, Preaction, dry chem, west chemical, etc.) 
Type of Systems:          
 

√  #  Check Points  Deficiencies Noted 
                      
                        All components rated for use        
                        Installation per NEC 760, NFPA, State, Local and manufacturer        
specifications 
                        System is properly monitored for alarm, supervisory and trouble        
conditions 
 

Additional Remarks: 
      

√ = In compliance with stated criteria 
# = Total number of devices tested for the specific criteria 
 

5 
 Annual Fire Alarm Service/Test Report 

Please indicate ONLY ONE CHOICE below: 
 
I certify under penalty of perjury that the company I represent has tested the fire alarm system at the above 
 
listed address and it MEETS all applicable codes and standards. 
 

Signed:              Date:        

Title:          

 
I certify under penalty of perjury that the company I represent has tested the fire alarm system at the above 
 
listed address and it DOES NOT MEET all  applicable codes and standards. 
 

Signed:              Date:        

Title:          

 
Deficiencies Remaining: 
      

Return completed form to: 
City of Mountain View  
Fire and Environmental Protection Division 
500 Castro Street, City Hall – 4th Floor 
Mountain View, CA 94041‐2010 
Attn: Fire Marshall 

√ = In compliance with stated criteria 
# = Total number of devices tested for the specific criteria 
 

6