Nomor RM : …………………………………………….

Nama : …………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SYSTEM (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
(MEOWS) CHART
Tanggal/Bulan :
Waktu :
> 25 3 > 25
21 – 25 2 21 – 25
Frekuensi Pernapasan
12 – 20 0 12 – 20
< 12 3 < 12
> 95 0 > 95
SpO2 92 – 95 2 92 – 95
< 92 3 < 92
% O2 inspirasi / suplemen O2 YA 2 YA
> 37,7 3 > 37,7
37,3 – 37,7 2 37,3 – 37,7
Temperatur
36,1 – 37,2 0 36,1 – 37,2
< 36 3 < 36
> 160 3 > 160
151 – 160 2 151 – 160
Tek. Darah Sistolik 141 – 150 1 141 – 150
90 – 140 0 90 – 140
< 90 3 < 90
> 110 3 > 110
101 – 110 2 101 – 110
Tek. Darah Sistolik
91 – 100 1 91 – 100
60 – 90 0 60 – 90
> 120 3 > 120
111 – 120 2 111 – 120
101 – 110 1 101 – 110
Denyut Nadi
61 – 100 0 61 – 100
50 – 60 2 50 – 60
< 50 3 < 50
Alert 0 Alert
Tingkat Kesadaran
V/P/U 3 V/P/U
Normal 0 Normal
Skala Nyeri (bukan nyeri persalinan)
Abnormal 3 Abnormal
Normal 0 Normal
Pengeluaran Lochea
Abnormal 3 Abnormal
+ 2 +
Protein Urine
> ++ 3 > ++
SKOR TOTAL SKOR TOTAL
Gula Darah Gula Darah
Urine Output Urine Output
Frekuensi Monitoring Frekuensi Monitoring
Rencana Eskalasi Rencana Eskalasi
Paraf/Inisial PPA Paraf/Inisial PPA

V = Verbal ( suara ) ; P = Pain ( Kesakitan ) ; U = Unresponsive ( Kurang memberi respon )

Keterangan:
1. Apabila saturasi turun dan pasien mendapat suplemen oksigen : Skor 2
2. Terdapat temuan kondisi klinis dengan kesesuaian dengan hasil laboratorium : Skor 3