UNDERGRADUATE PROGRAM FORMULIR APLIKASI PROGRAM

PERSONAL DATA DATA PRIBADI ame Nama )ddress (!me Alamat Rumah P!stal )ddress Alamat Surat Menyurat Pla&e * +ate !$ Birth : Tempat & Tanggal Lahir Marital Status Status Pernikahan Se, Jenis Kelamin : : Palembang, 28 September 1992 Belum Menikah Laki-laki : : : Randy Septiansyah

EDUCATIONAL BACKGROUND E KEABSAHAN LATAR BELAKANG P

%he -ndergradute Pr!gram !$ %hiess .!ntra&t!rs #nd!nesia /%.#0 is !pen t! all #nd!nesian students in their minim re3uirements as establish and managed by %.#4 Program Undergraduate PT Thiess Contra tors !ndonesia "TC!# ter$uka $agi mahasis%a S& di !ndonesia minimal mana)emen TC!* -ni"ersity !$ #nd!nesia 5akarta Bandung #nstitute !$ %e&hn!l!gy Bandung -P 67eteran8 5!g9akarta -ni"ersity Uni+ersitas Sepuluh !"ember #nstitute !$ %e&hn!l!gy Surabaya

-ni"ersity !$ Sebelas Maret S!l! -ni"ersity !$ (asanuddin Makassar

'

:ther, please spe&i$y name !$ uni"ersity and its l!&ati!n: -ni"ersitas #s Lainnya, mohon dise$utkan nama uni+ersitas dan lokasi Mining <ngineering Teknik Pertam$angan

#ndustrial <ngineering Teknik !ndustri Me&hani&al <ngineering Teknik Mekanik ;ield !$ Study Jurusan <le&tri&al <ngineering Teknik -lektro <n"ir!nment <ngineering Teknik Lingkungan .hemi&al <ngineering Teknik Kimia .i"il <ngineering Teknik Sipil Semester Semester <,pe&ted >raduati!n +ate Perkiraan .aktu Kelulusan : : 7# 28-)ug-1=

JOB PREFERENCE MINAT KERJA Mine Planning +rilling * Blasting L!gisti&s Maintenan&e :perati!n Piping )rea !$ 2!rk y!u are interested Area ker)a yang Anda minati Sur"eying .i"il <ngineering .!mmunity Relati!ns Re&ruitment ;inan&e * )dministrati!n

)&&!unts Payable

SCHOLARSHIPS BEASISWA (a"e y!u e"er !r still !btaining any s&h!larship $r!m !ther instituti!n@ Apakah Anda pernah atau sedang menerima $easis%a apapun dari institusi lain/ Sp!ns!ring instituti!nAs name Nama institusi pem$eri $easis%a 1 %he &!nditi!ns !$ s&h!larship re&ei"ed Kondisi dari $easis%a yang diterima Peri!d Periode Sp!ns!ring instituti!nAs name Nama institusi pem$eri $easis%a #$ s!, please ans2er ne,t 3uesti!n Jika iya, mohon men)a%a$ pertanyaan disamping 2 %he &!nditi!ns !$ s&h!larship re&ei"ed Kondisi dari $easis%a yang diterima Peri!d Periode Sp!ns!ring instituti!nAs name Nama institusi pem$eri $easis%a ? %he &!nditi!ns !$ s&h!larship re&ei"ed Kondisi dari $easis%a yang diterima Peri!d Periode .!mpany B #nstituti!nAs ame ama Perusahaan B #nstitusi +ate !$ )ppli&ati!n %anggal Perm!h!nan ame !$ &!mpanies !r instituti!ns 2ith 2hi&h y!u ha"e pending appli&ati!n $!r s&h!larships Nama perusahaan atau institusi dimana Anda sedang menga)ukan permohonan $easis%a .!mpany B #nstituti!nAs ame ama Perusahaan B #nstitusi 2 +ate !$ )ppli&ati!n %anggal Perm!h!nan .!mpany B #nstituti!nAs ame ama Perusahaan B #nstitusi ? +ate !$ )ppli&ati!n %anggal Perm!h!nan

GENERAL INFORMATIO INFORMASI UMUM

)re y!u in g!!d health@ Apakah Anda dalam kondisi yang sehat/ #$ n!, 2hy@ Jika tidak, kenapa/

'

Please state 2ith dates, any seri!us illness, allergies, !perati!ns, disabilities !r a&&idents, y!u ha"e hadC M!h!n sebutkan penyakit serius, !perasiBpembedahan, ketidakmampuan atau ke&elakaan yang pernah anda ala (a"e y!u been re$used medi&al &!"erage@ Pernahkan permohonan asuransi anda ditolak/ +! y!u take al&!h!lBdrugs@ Apakah Anda menggunakan o$at0o$atan1alkohol/ #$ yes, t! 2hat e,tent@ Jika iya, sampai se)auh mana/ )re y!u in"!l"ed in any administrati"e, &i"il !r &riminal &ase@ Apakah anda pernah tersangkut kasus kriminal, perdata, administrati(/ (a"e y!u e"er been &!n"i&ted in a &!urt !$ la2@ Apakah anda pernah di+onis pengadilan/ #$ s!, gi"e detailsC Jika ya, mohon )elaskan2 +! y!u ha"e any !ther s!ur&e !$ in&!me@ Apakah anda memiliki sum$er penghasilan lainnya/ #$ s!, gi"e detailsC Jika ya, mohon )elaskan2 REFERENCES REFERENSI Name of Referee Nama yang Direferen i!an #ting Sh!$2ati Relatio !"i# $it" Referee H"#"ngan Dengan Referee +!sen Pr!gram Studi

Notifi%atio to Ca &i&ate Per$a%ian !e&a'a Pe(amar

D E!u 2ill n!t be &harged any m!ney !r re3uired t! per$!rm any ser"i&e t! %hiess !r any !$ its empl!yees in this Anda tidak dipungut $ayaran $erupa uang atau diminta untuk mem$erikan )asa kepada Thiess atau Karya%an

D #$ y!u are re3uested t! pay a $ee !r per$!rm a ser"i&e, please rep!rt the name !$ the pers!n, the title !$ the 9! l!&ati!n 2here the in&ident !&&urred4 Jika Anda diminta untuk mem$ayar se)umlah uang atau mem$erikan )asa, silahkan melaporkan nama orang te Anda lamar, tanggal dan lokasi dimana hal terse$ut ter)adi*

# hereby de&lare that the in$!rmati!n pr!"ided here in t! be true and &!rre&t4 # ha"e e,e&uted this appli&ati!n $! as t! my &hara&ter, ability and "eri$i&ati!n !$ matters stated herein4 # understand that, i$ # am empl!yed by y!u is gr!und $!r immediate terminati!n !$ my empl!yment, 2ith!ut any bene$it4

3engan ini saya menyatakan $ah%a keterangan yang saya $erikan diatas adalah $enar dan )u)ut* Saya telah me untuk menghu$ungi orang yang namanya ter antum disini se$agai re(erensi keterangan le$ih lan)ut mengenai mengerti $ah%a, )ika saya diterima $eker)a, peker)aan saya yang lampau dan pendidikan saya akan diselidiki ke untuk peme atan seketika, tanpa ada penggantian apapun* %angerang, 2F Maret 2F1?

Randy Septiansyah ame * Signature Nama )elas & Tanda Tangan

PROGRAM APPLICATION FORM SI PROGRAM UNDERGRADUATE

IONAL BACKGROUND ELIGIBILITY AN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

an students in their minimum Semester 1 !$ their study 2h! satis$y the $!ll!2ing sele&ti!n &riteria and S& di !ndonesia minimal Semester ' yang memenuhi kuali(ikasi dan persyaratan yang ditetapkan oleh

ts l!&ati!n: -ni"ersitas #slam dan lokasi

egeri Syari$ (idayatullah, 5akarta

'
.urrent )&&umulati"e >P): !PK Kumulati( Terakhir <,pe&ted Starting +ate: Perkiraan .aktu 3apat Mulai 6eker)a JOB PREFERENCE MINAT KERJA

: :

'

SCHOLARSHIPS BEASISWA Ees : : : : : : : : : : : : : : :

'

GENERAL INFORMATION INFORMASI UMUM

Ees

ts, y!u ha"e hadC aan yang pernah anda alami beserta 2aktunyaC

Ees Ees

' ' ' ' '

! !

Ees Ees

! !

Ees

REFERENCES REFERENSI Or'a i(atio a & Po!itio Organi a i 'an P) i i -# Syari$ (idayatullah 5akarta, +!sen

y !$ its empl!yees in this re&ruitment pr!&ess t! gain empl!yment4 da Thiess atau Karya%an dalam proses penerimaan Karya%an untuk memperoleh peker)aan*

pers!n, the title !$ the 9!b y!u 2ere inter"ie2ed $!r !r seeking t! be hired $!r, the date and

elaporkan nama orang terse$ut, posisi peker)aan yang Anda di%a%an arai atau posisi yang

e&uted this appli&ati!n $!r empl!yment and re$er y!u t! the pers!n 2h!se names are listed $!r $urther in$!rmati!n $ # am empl!yed by y!u my empl!yment and edu&ati!n 2ill be "eri$ied and that any $alse in$!rmati!n !n this $!rm

r dan )u)ut* Saya telah melaksanakan apa yang diminta dalam (ormulir lamaran ini dan mempersilahkan anda n le$ih lan)ut mengenai %atak, kesanggupan saya dan untuk mem$uktikan apa yang tertera disini* Saya an saya akan diselidiki ke$enarannya dan $ah%a keterangan palsu dalam (ormulir ini merupakan alasan kuat

ON FORM RADUATE

?1G11121F892FFFF 8H21G?F9192

randyseptiansyahIyah!!4&!m
#nd!nesia * #slam : 128H?81FG8G1G

ir study 2h! satis$y the $!ll!2ing sele&ti!n &riteria and

enuhi kuali(ikasi dan persyaratan yang ditetapkan oleh

-ni"ersity !$ Pad9a9aran Bandung -ni"ersity !$ >ad9ah Mada 5!g9akarta -ni"ersity !$ )irlangga Surabaya -ni"ersity !$ +ip!neg!r! Semarang -ni"ersity !$ Bra2i9aya Malang -ni"ersity !$ Sri2i9aya Palembang

yatullah, 5akarta

>e!l!gy <ngineering Teknik 5eologis

)&&!unting Akuntansi Management Mana)emen La2 4ukum Psy&h!l!gy Psikologi :&&upati!nal (ealth and Sa$ety Kesehatan dan Keselamatan Ker)a :ther, please spe&i$y Lainnya, mohon dise$utkan ?4F? 18-Sep-1=

Mine :perati!n Pr!&urement Maintenan&e Planning +ata Management >e!l!gy <n"ir!nment .!al Pr!&essing #ndustrial Relati!ns %raining * +e"el!pment %a, )&&!unting

Payr!ll

P"o e No a & Email A&&re!! N)m)r Te(e&)n 'an A(ama% Emai( F81?8911H929 itingsh!$2atiIyah!!4&!m

gain empl!yment4 aan Karya%an untuk memperoleh peker)aan* $!r !r seeking t! be hired $!r, the date and

n yang Anda di%a%an arai atau posisi yang

r y!u t! the pers!n 2h!se names are listed $!r $urther in$!rmati!n u&ati!n 2ill be "eri$ied and that any $alse in$!rmati!n !n this $!rm

diminta dalam (ormulir lamaran ini dan mempersilahkan anda aya dan untuk mem$uktikan apa yang tertera disini* Saya a keterangan palsu dalam (ormulir ini merupakan alasan kuat