sirkulasjonssvikt

Sirkulasjonssvikt karakteriseres ofte av et relativt raskt inntredende misforhold mellom den blodmengden hjerte-karsystemet er i stand til å levere og det behovet kroppens celler har. Sirkulasjonssvikt kan skyldes én eller flere av følgende årsaker:

• sviktende hjertepumpefunksjon (kardiogen årsak)
• lavt sirkulerende blodvolum (hypovolemisk årsak)
• mekanisk begrensning av hjertets fylling (obstruktiv årsak)
• unormalt stor utvidelse av blodårene (distributiv årsak)

Behandlingen ved de ulike tilstandene kan være svært forskjellig, og det er derfor viktig at pasienten blir grundig undersøkt og ulike årsaker til sirkulasjonssvikt blir vurdert. Uavhengig av årsaken vil kroppen forsøke å opprettholde et blodtrykk som sikrer blodforsyning til hjertet, hjernen og andre livsviktige organer. Den medisinske behandling av sirkulasjonssvikt vil ofte ta utgangspunkt i å stabilisere blodtrykket med væske intravenøst og medikamenter. Se væskebehandling.

For å forstå sirkulasjonssvikt er det avgjørende å forstå hvilke faktorer som påvirker blodtrykket. Blodtrykket er i prinsippet avhengig av to faktorer, litt forenklet:

• den blodmengden hjertet pumper ut hvert minutt (hjertets minuttvolum)
• den motstanden blodet møter i blodåresystemet (perifer motstand)

Hjertets minuttvolum avhenger i sin tur av pulsfrekvensen og den mengden blod hjertet pumper ut ved hvert hjerteslag (slagvolum). Om for eksempel hjertes slagvolum er på 65 milliliter og hjertefrekvensen er på 80 per minutt, vil hjertets minuttvolum være 5,2 liter.

Den perifere motstanden kan variere ved at de små arteriene, arteriolene, trekker seg mer eller mindre sammen (se vasokonstriksjon). Om mengden blod som pumpes ut fra hjertet eller den perifere motstanden endres, vil blodtrykket endre seg.

Ved sirkulasjonssvikt blir huden blek, kald og klam. Det skyldes at kroppen styrer blodet vekk fra huden og skjelettmuskulaturen og over til livsviktige organer, som hjertet, nyrene og hjernen. Regulering av blodtrykket og blodstrømmen skjer automatisk via nerveimpulser fra det sympatiske nervesystemet og via hormoner fra binyremargen (adrenalin og noradrenalin). Grunnet til at huden blir klam, er at det sympatiske nervesystemet også stimulerer svettekjertlene.

På grunn av sviktende blodtilførsel må cellenes stoffskifte etter hvert foregå uten oksygen (anaerobt). Dermed reduseres energiproduksjonen, og det blir dannet melkesyre som utskilles i blodet. Melkesyren øker surhetsgraden i blodet, og det utvikler seg en metabolsk acidose som kan påvirke cellenes funksjon på en negativ måte.

Kardiogen årsak til sirkulasjonssvikt skyldes at hjertets pumpefunksjon er akutt redusert. Sirkulasjonssvikt med kardiogen årsak kalles også kardiogent sjokk.

Akutt redusert pumpefunksjon kan ha flere årsaker:

• Akutte sykdommer i hjertemuskulaturen slik at pumpekraften nedsettes, for eksempel ved et akutt hjerteinfarkt.
• Akutte feil i hjerteklaffene slik at hjertet ikke fylles tilstrekkelig eller det lekker. Se hjerteklaffefeil.
• Betennelsestilstander i hjerteposen (perikarditt) eller i hjertemuskulaturen (myokarditt) kan også påvirke hjertets pumpefunksjon.

Mange av mekanismene for kardiogen sirkulasjonssvikt og hvordan pasienten påvirkes er like med kronisk hjertesvikt. I hovedsak skyldes begge tilstandene hjertets manglende evne til å levere et tilstrekkelig hjerteminuttvolum. Kronisk hjertesvikt er likevel mer stabilt enn kardiogen sirkulasjonssvikt.

Om pulsfrekvensen raskt blir veldig lav (under 35 per minutt) eller veldig høy (over 200 per minutt) grunnet en hjerterytmeforstyrrelse, vil minuttvolumet bli akutt redusert og i noen tilfeller medføre hjertestans. Behandling av hjerterytmeforstyrrelsen, for eksempel med hjertestarter ved hjertestans, vil kunne normalisere sirkulasjonen igjen, da hjertets pumpefunksjon i utgangspunktet ikke trenger å være påvirket. Ved hjertestans og gjenoppliving med hjerte-lungeredning (HLR) vil man imidlertid ofte se en nedsatt pumpefunksjon av hjertet den første tiden etter vellykket gjenopplivning.

Hypovolemisk årsak til sirkulasjonssvikt skyldes for lite sirkulerende blodvolum. Det kan skyldes blødning eller annet tap av ekstracellulærvæske. Kroppen kan tåle et betydelig blodtap hvis den bare får tid til å erstatte blodet med vevsvæske. Hvis kroppen imidlertid mister over én liter blod på kort tid eller taper mer enn 3–4 liter ekstracellulærvæske, vil det kunne medføre sirkulasjonssvikt. Dersom blødningen blir stanset og blodtapet erstattet med transfusjon av blodprodukter, kan tilstanden reverseres.

Hypovolemi kan utvikle seg ved tap av vann og elektrolytter, for eksempel ved større mengder diaré eller oppkast. Ved dehydrering er det et rent «vanntap», og det tåler kroppen bedre enn større tap av væske med elektrolytter. Brannskader som omfatter større deler av kroppsoverflaten vil medføre væsketap gjennom den forbrente huden. Man kan også tape store mengder væske ut i tarmen ved tarmslyng.

Obstruktiv årsak til sirkulasjonssvikt skyldes at hjertets pumpefunksjon hindres mekanisk. Det er flere eksempler på det:

• Hjertetamponade skyldes opphopning av blod eller annen væske i hjerteposen, som vil hindre hjertet i å bli tilstrekkelig fylt. Det kan skyldes alt fra hjertesvikt til knivstikk. Behandlingen er kirurgi.
• Ved punktert lunge (pneumothorax) og utvikling av overtrykk i lungehulen (trykkpneumothorax) vil hjertet og de store blodårene klemmes sammen, slik at det utvikles sirkulasjonssvikt eller hjertestans. Tømming av luft fra lungehulen vil bedre tilstanden.
• Om en større blodpropp i lungene blokkerer for blodstrømmen fra høyre side av hjertet ut til lungene, vil dette kunne medføre ulike grader av sirkulasjonssvikt. I noen tilfeller kan dette behandles med blodproppløsende midler (trombolyse).

Felles for tilstandene er at det ikke er noe galt med hjertemuskulaturen eller hjertets funksjon i seg selv, men at årsaker utenfor hjertet gir tidvis dramatiske utslag i hjertets evne til å pumpe blod.

Distributiv årsak til sirkulasjonssvikt karakteriseres av en unormalt stor utvidelse av blodkarene (vasodilatasjon) og en forstyrret sirkulasjon av blod mellom cellene (mikrosirkulasjon). Utvidelsen gjør at den perifere motstanden blir lavere, og blodtrykket vil også falle. Hjertet vil som regel forsøke å kompensere for dette med å øke hjertets minuttvolum.

En spesiell form for sirkulasjonssvikt er Addisons krise hos pasienter med Addisons sykdom, der nedsatt produksjon av binyrebarkhormoner kan påvirke sirkulasjonen akutt. Dette skyldes manglende evne til å mobilisere slike hormoner grunnet for eksempel skade.

En klinisk undersøkelse med måling av hjertefrekvens, blodtrykk, kjenne på pulser, vurdere hudgjennomblødning og måle melkesyrenivå i blodet vil kunne avdekke tegn på sirkulasjonssvikt. Typisk vil hjertefrekvensen være forhøyet, blodtrykket lavere, hudgjennomblødningen dårligere og laktat forhøyet. Det kliniske bildet vil avhenge av årsak, alvorlighet av sirkulasjonssvikt og personens sykdomsbilde ellers.

Helsepersonell kan vurdere blodsirkulasjonen ved akutt sirkulasjonssvikt mer inngående ved bruk av mer avanserte metoder:

• Ekkokardiografi. Dette er en ultralydundersøkelse av hjertet der man blant annet kan se hvordan de ulike delene av hjertemuskulaturen trekker seg sammen og hvordan blodstrømmen er over hjerteklaffene.
• Lungearteriekateter (Swan-Ganz-kateter). Dette er et kateter med en ballong på tuppen som føres inn i en stor vene som går til hjertet. Det føres igjennom hjertet og ut i lungearteriene, hvor det til slutt «kiler» seg i en mindre gren av en lungearterie. Med dette kateteret kan man måle en rekke ulike trykk i hjerte-karsystemet, samt få en løpende måling av hjertets minuttvolum.
• Termodilusjon og pulskonturanalyse. Det er flere ulike teknologier, for eksempel PiCCO, som bruker denne type målinger for måling av minuttvolum og andre parametere på blodsirkulasjon.

Behandlingen av de forskjellige formene for sirkulasjonssvikt tar utgangspunkt i at man forsøker å behandle den tilgrunnliggende årsaken samtidig som man motvirker effekten av de ulike sykdomsmekanismene (for eksempel med væskebehandling).

En person med sirkulasjonssvikt må kontinuerlig overvåkes med hensyn til

• hjertefrekvens
• blodtrykk
• respirasjonsfrekvens
• oksygenmetning
• temperatur
• urinproduksjon
• oksygen- og karbondioksidtrykk i blodet

Se også medisinsk overvåkning og blodgasser.

• hypovolemi
• anafylaktisk sjokk
• blodomløpet