Hjerte- og karsykdommer omfatter sykdommer i hjertet, både i selve hjertemuskulaturen og i hjertets og hjernens blodårer. Sykdommer i andre blodårer i kroppen kommer også inn under dette samlebegrepet. Hjertesykdommene kan deles i to hovedgrupper, iskemisk hjertesykdom og andre hjertesykdommer. Iskemisk hjertesykdom (også kalt koronar hjertesykdom), som betyr nedsatt oksygentilførsel til hjertemuskulaturen pga. tilstopping av blodomløpet i et eller flere av hjertets kranskar, ytrer seg som hjerteinfarkt når blodtilførselen har vært så nedsatt at muskelceller dør, eller som angina pectoris (hjertekrampe) i form av smerter i brystet på grunn av nedsatt oksygentilførsel til hjertet under anstrengelse, men uten at celler dør.
Gruppen med andre hjertesykdommer omfatter flere tilstander med temmelig ulike årsaker og symptomer. Her finner vi hjertesvikt, rytmeforstyrrelser, klaffefeil og betennelser i hjerteveggen (perikarditt, endokarditt og myokarditt). Hjertesvikt betyr at pumpefunksjonen er svekket. Dette kan skyldes høyt blodtrykk, klaffefeil av ulike årsaker og skader på muskulaturen som ved større hjerteinfarkter eller annen hjertemuskelskade (kardiomyopati).
Hjerte- og karsykdommene omfatter også hjernens blodårer med blødninger og/eller blodpropp i hjernen samt åreforkalkning i hjernens arterier, og sykdom i de perifere blodårene. I denne artikkelen vil vi i hovedsak beskrive den epidemiologiske utviklingen av iskemisk hjertesykdom i Norge.
Hjertesykdom, begrepet og forståelsen
Hjertesykdommer har vært med oss i hele menneskehetens historie, men noe begrep om slike sykdommer har vi ikke før vi får en forståelse av hvordan dette organet fungerer. Antikkens tanker om balansen mellom kroppsvæsker som ble videre utvidet av Galenos (129-199), dominerte tenkningen om sykdomsårsaker helt frem til 1800-tallet. Rett nok var det flere som hadde kommet med gode argumenter mot disse teoriene, som for eksempel William Harvey (1578-1657), da han eksperimentelt viste at blodet ble pumpet rundt i et kretsløp. Galenos kunne ikke ha rett. Utover det nittende århundre utvikles cellularpatologien med Rudolf Virchow (1821-1902) som den fremste representanten, og mikrobiologien med Robert Koch (1843-1910) i spissen. Cellularpatologien forklarte sykdomsprosessen slik den kunne studeres via cellene i et mikroskop, mens mikrobiologien kunne argumentere for årsakene. Rudolf Virchow beskrev hvordan nedsatt blodstrøm, forandringer i karveggen og mulige endringer i blodets sammensetning, kunne føre til svekket sirkulasjonen i blodårene. I denne tiden var infeksjonssykdommene de dominerende dødsårsakene, til dels som arv etter bondesamfunnet og overføring av smittestoffer fra dyr til mennesker, men nå mest som følge av trangboddhet og dårlige sosiale forhold i kjølvannet av den industrielle oppblomstringen. Dette skulle endre seg.
Objektive undersøkelsesmetoder
Med økende forståelse av patologi og fysiologi kom også utviklingen av ulike undersøkelsesmetoder som blodtrykksmåling med kvikksølv og mansjett, av Scipione Riva-Roccia (1863-1936). Viktigst var likevel oppfinnelsen av elektrokardiografen (Willem Einthoven 1860-1927) i 1906, som gjorde det mulig å studere den elektriske aktiviteten i hjertet. Nå begynte man å kunne gi objektive kriterier for hva som var patologisk, og ikke minst, å knytte symptomer og tegn sammen med anatomiske og fysiologiske forandringer. Ved det forrige århundreskiftet dominerte fortsatt infeksjonssykdommene, også som årsak til hjertesykdommer. Det handlet om følgetilstander av giktfeber og skarlagensfeber i form av klaffefeil og inflammasjon av hjerteveggen (endokarditt og myokarditt).
Iskemisk hjertesykdom- epidemiens begynnelse
Infeksjonssykdommene fortsatte å være en viktig dødsårsak gjennom de første tiårene av det tjuende århundre, men fra 1920 og utover begynte sykdom i hjertets kransarterier, eller koronarsykdommer, å gjøre seg gjeldende. Dette ble først registrert i USA, men på 1930-tallet og utover kom en liknende utvikling i Norge og store deler av Europa. Fra 1920 og fram til et stykke ut på 1960-tallet ble dødeligheten av hjerte- og karsykdommer firedoblet samtidig med at en rekke andre dødsårsaker avtok i hyppighet.
Tilsvarende forandringer i dødelighets- og sykelighetsmønsteret så man også i Norge, men vi har ikke hatt noen systematisk registrering av hjerte- og karsykdommer før 2012.
Figur 1
Figur 1 er basert på den første systematiske registreringen av hjerteinfarkt i Norge. Den ble gjort retrospektivt med data fra Oslosykehusene Ullevål, Aker og Lovisenberg sykehus, og publisert i 1955. Blant menn var det en betydelig økning i innleggelser i perioden 1935-49, bare avbrutt av en nedgang 1941-45.
Økningen i innleggelser fortsatte gjennom 1950- og 60årene. I denne tiden var det en femdobling i frekvensen av slike sykdommer hos menn i alderen 40-59 år, og økningen hos kvinner i alderen 60-69 år tilsvarte den man så hos menn i alderen 50-59 år. Den samme utviklingen så man i dødelighetsregistreringen fra Statistisk sentralbyrå. Den eksplosive økningen i dødeligheten av hjerteinfarkt, førte til at dødsratene for iskemisk hjertesykdom ble over dobbelt så høye både for menn og kvinner fra 1951 til 1970.
Økningen fram til 1970 gjorde seg gjeldende i alle aldersgrupper, men den absolutte økningen var størst blant individer over 70 år.
Iskemisk hjertesykdom- dødeligheten faller
Fra begynnelsen av 1970 årene begynte dødelighetsratene å falle, men den bratte økningen hadde avtatt allerede på 1960-tallet. Nedgangen ble ytterligere forsterket fra 1990-tallet, slik at dødelighetsraten av koronar hjertesykdom i 2010 ligger noe under nivået fra 1951-55 for menn og kvinner.
For menn og kvinner under 75 år har nedgangen i dødelighet flatet noe av fra 2001-2005. I denne aldersgruppen nærmer dødelighetsratene av iskemisk hjertesykdom for menn seg tallene for kvinner. Samlet har dødelighetsratene for iskemisk hjertesykdom i Norge som i andre nordiske land falt betydelig de siste 60 årene og ligger nå på samme nivå som i flere Middelhavsland. For menn og kvinner under 70 år har nedgangen i dødelighet flatet noe av fra 2001-2005. I denne aldersgruppen nærmer dødelighetsratene av iskemisk hjertesykdom for menn seg tallene for kvinner.
Problemer med registrering - diagnostikk
I løpet av tiden fra 1930-tallet og til i dag har kriteriene for hjerteinfarkt endret seg, samtidig som nye undersøkelsesteknikker gjorde det mulig å skille ulike typer hjerneslag fra hverandre. Disse endringer har hatt konsekvenser for statistikken.
Kriterier for diagnosen akutt hjerteinfarkt var i nesten 50 år basert på WHOs definisjonen hvor minst to av tre kriterier skulle være til stede: typiske symptomer, typiske EKG forandringer og økning i enzymer forenlig med hjerteinfarkt. I år 2000 ble nye kriterier utarbeidet i samarbeid mellom European Society of Cardiology og American College of Cardiology. Her fikk den nye hjertemarkøren troponin en sentral plass, men fortsatt var det krav om tilleggskriterier i form av typiske symptomer, EKG forandringer og/eller biomarkørstigning etter utblokking av kransåre (PCI). Disse diagnostiske kriteriene ble tatt i bruk i norske sykehus i løpet av 2000-2002. Dette førte til at man så et økt antall hjerteinfarkt fra årtusenskiftet. Det er med andre ord uttrykk for diagnostiske endringer mer enn økende sykelighet.
Insidensutvikling
Endringer i dødelighet reflekterer endringer i insidens og sykdommens varighet. Insidensratene er bestemt av forekomsten av årsaksfaktorene i populasjonen, og vår evne til å oppdage og registrere tilstanden. Dermed vil endringer (forbedringer) i diagnostiske kriterier også påvirke insidensratene som nevnt ovenfor. Sykdommens varighet og dermed prevalensen, er igjen en funksjon av sykdommens letalitet (hvor stor andel av de syke som dør av sykdommen). De relativt raske endringene i hjerte- og karsykdommenes dødelighet man har sett i Norge er derfor en funksjon av flere forhold som samtidig endrer seg.
Iskemisk hjertesykdom- hvorfor sykdommen har gått tilbake
Et naturlig spørsmål å stille er i hvilken grad færre blir syke, og i hvilken grad de syke blir behandlet bedre slik at flere overlever. Forskere i ulike land har forsøkt å estimere effekten av endringer i insidens (nye sykdomstilfeller) og letalitet (dødelighet blant de syke), som til sammen kan forklare hvorfor dødeligheten faller.
En studie fra England og Wales fra perioden 1981-2000 viste at det i aldersgruppen 25-84 år var en nedgang i antall koronare hjertedødsfall gjennom studieperioden på 62 % hos menn og 45 % hos kvinner, og at nedgangen kan tilskrives en bedring i risikofaktorer på 71 %, forverring i andre risikofaktorer (fedme) på 13 % og bedring av behandling på 42 %.
Fra norsk side kan vi referere til Tromsøundersøkelsen som startet i 1974, og som senere har blitt gjentatt sju ganger. I en analyse fra tre av disse undersøkelsene som gikk i årene 1994-2008, så kunne man vise at insidensen av hjerteinfarkt falt med 3% per år. To tredjedeler av dette fallet kunne forklares med forandringer i kjente risikofaktorer for hjerteinfarkt. Nedgangen i total kolesterol forklarte 32%, mens lavere blodtrykk, røykefrekvens og økt fysisk aktivitet bidro med henholdsvis 14%, 13% og 9% av den totale reduksjonen.
En tilsvarende studie fra USA fra samme periode anslår at reduksjonen i risikofaktorer og bedring i medisinsk behandling har hatt like stor effekt, og disse estimatene er forenlig med flere andre vestlige studier.
Når man tar hensyn til aldersfordeling, og endret diagnostikk konkluderer man med at insidensen av hjerteinfarkt har fortsatt å falle i aldersgruppene under 80 år. Årsakene til endringene er forskjellig i ulike tidsperioder. Den første nedgangen fra 1970-tallet beror etter all sannsynlighet på endringer i kosthold og røykevaner. Fra 1990-tallet øker bruken av kolesterolsenkende medisiner, og mer effektiv blodtrykksbehandling. Dette, sammen med mer avansert kirurgi og akuttbehandling ligger bak den fortsatte forbedringen. Samtidig har denne sykdomsgruppen vist at det er store forskjeller med høyere sykdomsrisiko i lavere sosiale lag i befolkningen. Dette ser man spesielt tydelig i de større byene i Norge, men også internasjonalt.
Kjønnsulikhet
Kurvene i denne artikkelen viser hvordan iskemisk hjertesykdom rammer begge kjønn, men at kvinnene får sykdommen i gjennomsnitt ti år senere. Det betyr at de ofte kan ha andre aldersrelaterte sykdommer som påvirker utfallet, og øker risikoen for komplikasjoner og død. Vi vet ikke sikkert hvorfor kvinner får sykdommen senere. De klassiske risikofaktorene som total kolesterol, blodtrykk og røyking, spiller samme rollen som for menn. Dette bildet kan nyanseres noe ved at røyking og blodtrykk ser ut til å bety noe mer for sykdomsrisikoen hos kvinner.