2019 № 3 (53)

O‘zbekiston Respublikasi kardiologlar Assotsiatsiyasi

Ассоциация кардиологов Республики Узбекистан

O‘ZBEKISTON
KARDIOLOGIYASI
Ilmiy-amaliy jurnal
2006-yilda tashkil etilgan

№    3 / 2019
(53)

KАРДИОЛОГИЯ
УЗБЕКИСТАНА
Научно-практический журнал
Основан в 2006 г.

№    3 / 2019
(53)
 Учредитель – Ассоциация кардиологов Республики Узбекистан

2019 №    3 (53)

Адрес редакции:
Узбекистан, г. Ташкент, 100052,
Мирзо-Улугбекский район, ул. Осиё, д. 4.
Телефоны: 8–998 (71) 237–38–16, 8–998 (71) 237–33–67
Факс: 234–16–67
Сайт: www.uzcardio.uz
E-mail: [email protected]

Редакционная коллегия: Редакционный совет:

Главный редактор Р. Д. Курбанов
А.Н. Беловол (Харьков. Украина)
Зам. глав. редактора А. Б. Шек Л.Р. Бобронникова (Харьков. Украина)
Зам. глав. редактора Р. Ш. Мамутов А. Г. Гадаев (Ташкент)
Отв. cекретарь Н.З. Срожидинова В. А. Джалалова (Самарканд)
Т. А. Абдуллаев А. К. Джусипов (Алматы. Казахстан)
А. Л. Аляви Н. У. Закиров (Ташкент)
М. М. Зуфаров З. Р. Зуннунов (Термез)
У. К. Камилова С. Д. Искандерова (Ташкент)
Ш.Б. Иргашев Б. А. Магрупов (Ташкент)
У. К. Каюмов Н. А. Мазур (Москва. Россия)
А. Г. Курмуков А. С. Джумагулова (Бишкек. Киргизстан)
Н. М. Мамасолиев А. А. Раимжанов (Фергана)
Ш. М. Рахимов З. Я. Рахимов (Душанбе. Таджикистан)
Н. У. Шарапов А. М. Сагиров (Ургенч)
С. Ю. Турсунов (Андижан)
Н. М. Юлдашев (Ташкент)
З. З. Юнусов (Ташкент)

Журнал зарегистрирован в Узбекском агентстве по печати и информации. Рег. №    0024

ISSN 2010–6947

Подписано в печать 28.10.2019. Формат 60×841/8. Печать офсетная.

Усл. п.л. 15,0. Тираж 300. Заказ №    785.

Выражаем искреннюю признательность всем нашим коллегам в Узбекистане и СНГ,

принимавшим активное участие в выпуске номера журнала.

Дизайн и печать ООО «Niso Poligraf». Ташкентский вилоят, Урта Чирчикский туман,
ССГ «Ок-ота», махалля Машъал, улица Марказ, дом 1.
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ОРИГИНА ЛЬНЫЕ СТАТЬИ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ И ОРГАНОПРОТЕКТИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШЕСТИМЕСЯЧНОЙ

КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ТУРСУНОВА Н.Б., АБДУЛЛАЕВА Г.Ж., ХАФИЗОВА Л.Ш., ХАМИДУЛЛАЕВА Г.А.,

ШУКУРОВА Д.Ю., МАШАРИПОВ Ш.М.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
РЕЗИСТЕНТ АРТЕРИАЛ ГИПЕРТОНИЯЛИ БЕМОРЛАРНИ 6 ОЙЛИК КОМБИНАЦИЯЛИ ДАВОЛАШ-
НИНГ АНТИГИПЕРТЕНЗИВ ВА АЪЗО-ҲИМОЯЛОВЧИ САМАРАСИ
Турсунова Н.Б., Абдуллаева Г.Ж., Хафизова Л.Ш., Хамидуллаева Г.А., Шукурова Д.Ю.,
Машарипов Ш.М.
Республика Ихтисослаштирилган кардиология илмий амалий маркази
Тадқиқот мақсади. Резистент артериал гипертонияли беморларни АЎФ ингибитори (ёки сартан) + ам-
лодипин + индапамид + β-блокатор (ёки альдостерон антагонисти) дан иборат 6 ойлик кўпкомпонентли
комбинацияли даволашнинг антигипертензив ва аъзо-ҳимояловчи самарасини ўрганиш.
Материал и услублар. Тадқиқотга АГнинг II–III даражали (ЕГЖ/ЕКЖ, 2018) 23 нафар бемор киритил-
ди. Беморлар периндоприл/индапамид/амлодипиннинг бирлашган комбинацияси ёки вальсартан, ин-
дапамид ва амлодипиннинг эркин комбинацияси билан даволанди. Артериал босимнинг мақсадли
даражасига эришилмаганда небиволол ва/ёки спиронолактон қўшилди. Юрак ичи гемодинамикаси
эхокардиография усулида, умумий уйқу артериясининг интима-медиа конмплекси қалинлиги дуплекс
сканлаш усулида, суткалик пешобдаги микроальбуминурия, қондаги глюкоза, липидлар, сийдик кисло-
та миқдори ферментатив таҳлил усулида даволашдан олдин ва даволашдан 6 ой кейин текширилди.
Хулоса. Ренин-ангиотензин-альдостерон тизим блоктори, индапамид, амлодипин ва керак ҳолларда
небиволол ва/ёки спиронолактон қўшилган кўпкомпонентли антигипертензив даво режаси резистент
гипертонияли беморларда юқори гипотензив, нишон-аъзо ҳимояловчи самара кўрсатиш билан бирга,
метаболик нейтрал бўлиб, қоннинг липид спектрига ижобий таъсир кўрсатди, беморлар томонидан
яхши қабул қилинди. Умуман, резистент гипертонияли беморларни даволашда ушбу кўпкомпонентли
даволаш режаси юрак-қон томир асоратларини пасайтириш учун энг оптимал режа деб тавсифланди.
Калит сўзлар: резистент артериал гипертония, чап қоринча гипертрофияси, интима-медиа қалинлиги,
микроальбуминурия, юрак-қон томир асоратлари.

SUMMARY
ANTIHYPERTENSIVE AND ORGANOPROTECTIVE EFFICACY OF SIX-MONTH COMBINATION THERAPY
IN PATIENTS WITH RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION
Tursunova N.B., Abdullaeva G.J., Khafizova L.Sh., Khamidullaeva G.A.,
Shukurova D.U., Masharipov Sh.M.
Republican specialized scientific-practical medical center of cardiology, Tashkent. Republic of Uzbekistan
The aim was to study antihypertensive, organoprotective efficacy during multicomponent therapy with ACE
inhibitors (or sartan) + amlodipine + indapamide + β-blocker (and / or aldesterone antagonist) during six-month
therapy in patients with resistant arterial hypertension (RAH).
Material and methods. The study included 23 patients with RAH of the II–III degree (ESC/ ESH, 2018) of
both sexes. Patients were prescribed fixed combination therapy perindopril / indapamide / amlodipine or non-
fixed combination therapy with valsartan, indapamide and amlodipine. If target BP levels were not achieved,
nebivolol and/or spironolactone were added to therapy. Initially and at the end of six-month therapy, the
parameters of intracardiac hemodynamics were studied by echocardiography, the thickness of the intima/
3
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

media complex of the common carotid artery was evaluated by duplex scanning, the level of microalbuminuria
(MAU) in daily urine and the level of serum lipids, sugar, creatinine and uric acid determined by enzymatic
analysis.
Conclusion. Thus, multicomponent therapy with the inclusion of indapamide, amlodipine, the RAAS blocker, if
necessary with the addition of nebivolol and/оr spirolonactone, is characterized by high antihypertensive effica-
cy, pronounced organoprotection, metabolic neutrality with a positive effect on the blood lipid spectrum, good
tolerance, which generally characterizes this treatment regimen as the most optimal and effective in reducing
the risk of cardiovascular complications in the majority of examined patients with RAH.
Key words: resistant arterial hypertension, left ventricular hypertrophy, intima/media complex thickness, micro-
albuminuria, cardiovascular complications.

РЕЗЮМЕ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ И ОРГАНОПРОТЕКТИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШЕСТИМЕСЯЧНОЙ КОМ-
БИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Турсунова Н.Б., Абдуллаева Г.Ж., Хафизова Л.Ш., Хамидуллаева Г.А.,
Шукурова Д.Ю., Машарипов Ш.М.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии
Pеспублика Узбекистан, г. Ташкент
Цель исследования. Изучить антигипертензивную, органопротективную эффективность на фоне
многокомпонентной терапии иАПФ (или сартан) + амлодипин + индапамид + β-блокатор (и/или антаго-
нист альдестерона) в процессе шестимесячной терапии у больных резистентной артериальной гипер-
тензией (РАГ).
Материал и методы. В исследование включены 23 больных РАГ II–III степени (ЕОК/ЕОГ, 2018) обо-
его пола. Больным назначалась фиксированная комбинированная терапия периндоприл/индапамид/
амлодипин или нефиксированная комбинированная терапия вальсартаном, индапамидом и амлоди-
пином. При недостижении целевых уровней АД к терапии добавляли небиволол и/или спиронолактон.
Исходно и в конце шестимесячной терапии изучали параметры внутрисердечной гемодинамики ме-
тодом эхокардиографии, оценивали толщину комплекса интима/медиа (КИМ) общей сонной артерии
методом дуплексного сканирования, уровень микроальбуминурии (МАУ) в суточной моче и уровень
липидов, сахара, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови определяли методом фермента-
тивного анализа.
Заключение. Таким образом, многокомпонентная терапия с включением индапамида, амлодипина,
блокатора РААС, при необходимости с добавлением небиволола и/или спиролонактона отличается
высокой антигипертензивной эффективностью, выраженностью органопротектции, метаболической
нейтральностью с положительным влиянием на липидный спектр крови, хорошей переносимостью,
что в целом характеризует данный режим терапии как наиболее оптимальный и эффективный в сни-
жении риска сердечно-сосудистых осложений у большинства обследуемых больных РАГ.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, толщина
комплекса интима/медиа, микроальбуминурия, середечно-сосудистые осложнения.

Р езистентная или рефрактерная артериаль-

ная гипертензия (АГ), как одна из причин
плохого контроля АД, является важнейшей про-
рецепторов ангиотензина и блокатора кальциевых
каналов.
Предикторами недостаточного контроля АД яв-
блемой современной гипертензиологии. На ос- ляются пожилой возраст (старше 75 лет), гипер-
новании рекомендаций Европейского общества трофия левого желудочка (ГЛЖ), ожирение (ин-
кардиологов и Европейского общества по артери- декс массы тела более 30 кг/м2), высокое исход-
альной гипертензии 2018 года АГ считается рези- ное АД (систолическое АД более 160 мм рт. ст.),
стентной (РАГ), когда не удается достичь сниже- хроническая почечная недостаточность (ХПН) с
ния офисных показателей САД или ДАД до<140 креатинином более 1,5 мг/дл, сахарный диабет, а
мм рт. ст. и/или<90 мм рт. ст. соответственно на также, по результатам исследования ALLHAT, при-
фоне применения рекомендованной тактики ле- надлежность к негроидной расе и женский пол
чения, при этом неадекватный контроль АД под- [2–6].
твержден с помощью суточного мониторирова- К сожалению, в настоящее время распростра-
ния (СМАД) или домашнего мониторирования АД ненность РАГ возрастает во всем мире, что связа-
(ДМАД) у пациентов с подтвержденной привер- но с понижением целевых уровней артериального
женностью к проводимой терапии с исключением давления, увеличением продолжительности жизни
псевдорезистентности и вторичной АГ [1]. Реко- населения, более частой заболеваемостью сахар-
мендованная тактика лечения включает адекват- ным диабетом, ожирением, метаболическим син-
ные мероприятия по модификации образа жизни и дромом, синдромом обструктивного апноэ во сне
применение оптимальных или максимально пере- и со многими другими причинами [7]. Все больше
носимых доз трех или более препаратов, которые больных имеют коморбидные состояния, что тре-
включают диуретик, ингибитор АПФ или блокатор бует сложных схем лечения с использованием

4
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

«неантигипертензивных» препаратов, снижающих пакета Microsoft Office Excel–2007 и Statistics 6.0

эффективность гипотензивных средств. В связи с для Windows. Для всех видов анализа статистиче-
этим разработка дифференцированного подхода ски значимым считали значения р < 0,05.
к лечению больных РАГ является актуальной про- Результаты исследования. В группе боль-
блемой. ных резистентной АГ (n = 23) выявлена АГ II сте-
Цель исследования. Изучить антигипертен- пени выявлено у 9 (39,1 %), АГ III степени – у 14
зивную, органопротективную эффективность на (60,9 %) пациентов (табл. 1). У 23 (100 %) больных
фоне многокомпонентной терапии иАПФ (или сар- диагностирована ГЛЖ, у 18 больных (78,3 %) было
тан) + амлодипин + индапамид + β-блокатор (и/или выявлено увеличение толщины КИМ сонной арте-
антагонист альдестерона) в процессе шестиме- рии >0,9мм. Индекс массы тела (ИМТ) составил
сячной терапии у больных РАГ. 32,04 ± 4,26 кг/ м², дислипидемия выявлена у 23
Материал и методы исследования. В ис- (100 %) больных, МАУ>30 мг/л у 6 (26,1 %) больных,
следование были включены 23 больных РАГ II–III что в целом указывало на высокий и очень высо-
степени АГ (ESH/ESC, 2018), мужского и женского кий риск развития сердечно-сосудистых осложне-
пола. Средний возраст больных резистентной АГ ний (ССО) у обследованных больных.
составил 57,69 ± 10,48 лет, средняя длительность Таблица 1
заболевания – 8,65 ± 5,28 лет.
Клиническая характеристика больных (n = 23)
Больным назначалась фиксированная ком-
бинированная терапия периндоприл/индапамид/ Показатели Общая группа (n = 23)
амлодипин в среднесуточной дозе 7,86 ± 2,5/2,12 ± Возраст (лет) 57,69 ± 10,48
0,59/8,04 ± 2,5 мг/сут или нефиксированная комби- Длит. АГ (лет) 8,65 ± 5,28
нированная терапия вальсартаном, индапамидом АГ: II степени 9 (39,1 %)
и амлодипином в среднесуточной дозе 160 ± 0 мг/ III степени 14 (60,9 %)
сут, 2,12 ± 0,59 мг/сут и 8,04 ± 2,5 мг/сут соответ- ИМТ (кг/м²) 32,04 ± 4,26
ственно. При недостижении целевых уровней АД ГЛЖ, % 23 (100 %)
к терапии добавляли небиволол в среднесуточной КИМ сон.арт. (>0,9 мм) 18 (78,3 %)
дозе 5,5 ± 2,8 мг/сут и/или спиронолактон в средне- Дислипидемия 23 (100 %)
суточной дозе 25 ± 0 мг/сут. Дозы препаратов ти- МАУ> 30мг/л 6 (26,1 %)
тровались постепенно каждые 2 недели до дости-
жения целевых значений САД (<140 мм рт. ст.) и Многокомпонентная терапия в целом характе-
ДАД (<90 мм рт. ст.), либо снижения АД среднего ризовалась удовлетворительной клинической эф-
(АДср) на 10 % и более. фективностью и переносимостью. Целевые значе-
ЭхоКГ исследование проводилось в соответ- ния САД были достигнуты у 21 (91,3 %) больного,
ствии с рекомендациями Американской ассоци- ДАД – у 21 (91,3 %). К концу 24-недельной терапии
ации эхокардиографии в М- и В-режимах [8] на степень снижения САД составила 27,65  ±  7,55 %,
аппарате ультразвуковой системы «En VisorC» ДАД – 22,71 ± 8,09 % (табл. 2).
(«PHILIPS», Голландия). Масса миокарда левого Таблица 2
желудочка (ММЛЖ) оценивалась с использовани- Динамика офисных значений АД у больных РАГ в
ем М-режима ЭхоКГ. Гипертрофия левого желу- процессе шестимесячной комбинированной терапии
дочка (ГЛЖ) определялась на основании расчета
Общая группа (n = 23)
ММЛЖ и ее индексированной к площади поверх- Параметры
До лечения Р После лечения
ности тела величине – индекса ММЛЖ (ИММЛЖ).
САД 178,70 ± 15,17 0,000 125,4 ± 6,89
За уровень ГЛЖ принимался у мужчин критерий
ДАД 102,61 ± 9,15 0,000 78,17 ± 5,74
ИММЛЖ > 115 г/м², у женщин > 95 г/м². Толщину АДср. 127,93 ± 8,39 0,000 93,92 ± 5,21
комплекса интима/медиа (КИМ) общей сонной ар- ∆САД ( %) –27,65 ± 7,55
терии оценивали методом дуплексного сканиро- ∆ДАД ( %) –22,71 ± 8,09
вания на аппарате ультразвуковой системы «Еп Целев.САД 21 (91,3 %)
VisorC» («PHILIPS», Голландия). Биохимические Целев.ДАД 21 (91,3 %)
анализы (липиды, сахар, мочевая кислота, креати- Примечание: Р достоверность внутри группы до и после
нин, микроальбуминурия (МАУ)) проводили на ав- лечения.
тоанализаторе «DAYTONA». Скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) определяли по формуле EPI [9]. На фоне многокомпонентной комбинирован-
Обследование проводилось до и после лече- ной терапии индапамидом, амлодипином и бло-
ния. Длительность терапии составила 24 неде- катором РААС, с включением β-блокатора и/
ли. Четырехкомпонентную терапию получали 18 или антагониста альдостерона верошпирона, от-
(78,3 %) больных, пятикомпонентную терапию 5 мечалась положительная динамика со стороны
(21,7 %) больных. морфофункциональных параметров центральной
Статистическая обработка полученных резуль- гемодинамики (табл. 3). Следует отметить, что
татов проводилась с использованием программ из регресс ГЛЖ был обусловлен уменьшением тол-
5
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

щины как МЖП, так и ЗСЛЖ. ММЛЖ снизилась от ном этапе 23 (100 %) против 19 (82,6 %) больных
320,76 ± 65,63 г на исходе до 263,75 ± 67,77 г к кон- в конце терапии, т.е. в целом по группе процент
цу исследования (р < 0,005). При этом динамика больных с ГЛЖ уменьшился на 17,4 %.
ИММЛЖ была следующей: от 156,70 ± 29,01 г/ м² В процессе терапии была отмечена тенден-
на исходе до 130,59 ± 31,1 г/м² к концу наблю- ция к хорошей вазопротекции и нефропротек-
дения (р < 0,05), а степень ее снижения соста- ции, в частности толщина КИМ уменьшилась с
вила – 15,78 ± 18,74 %. Значительное снижение 1,12 ± 0,24 мм на исходе до 1,01 ± 0,20 мм в ди-
ММЛЖ в процессе проводимой терапии ассо- намике (р > 0,05); уровень МАУ понизился от
циировалось с уменьшением степени концен- 24,85 ± 26,16 мг/л на исходе до 16,62 ± 19,98 мг/л
трического характера ГЛЖ, в частности, отме- в динамике (р > 0,05) (табл. 3); креатинин умень-
чено достоверное нарастание индекса КДО/ шился с 103,83 ± 27,85 мкмоль/л на исходе до
ММЛЖ: до лечения – 0,50 ± 0,10 мл/г, после лече- 93,35 ± 19,18 мкмоль/л в динамике (р > 0,05); СКФ
ния – 0,56 ± 0,07 мл/г (р < 0,05). Антиремоделиру- повысилась с 67,73 ± 16,75 мл/ мин/1,73 м2 на ис-
ющие эффекты терапии привели к уменьшению ходе до 71,99 ± 14,66 мл/ мин/1,73 м2 в динамике
количества больных с ГЛЖ, составив на началь- (р > 0,05) (табл. 4).
Таблица 3
Динамика маркеров сердечно-сосудистого ремоделирования на фоне шестимесячной
комбинированной терапии у больных РАГ (n = 23)
Параметры До лечения Р После лечения
ТМЖП (см) 1,24 ± 0,16 = 0,015 1,12 ± 0,16
ТЗСЛЖ (см) 1,03 ± 0,14 = 0,033 0,96 ± 0,06
КДО/ММЛЖ (мл/г) 0,50 ± 0,10 = 0,023 0,56 ± 0,07
КДР (см) 5,69 ± 0,55 НД 5,42 ± 0,69
КСР (см) 3,59 ± 0,50 НД 3,49 ± 0,43
ФВ ( %) 66,24 ± 6,31 НД 63,86 ± 7,02
PЕ/PА 0,85 ± 0,34 НД 0,91 ± 0,25
ФИР (мсек) 0,119 ± 0,02 НД 0,113 ± 0,02
ФИН (мсек) 0,109 ± 0,02 = 0,097 0,099 ± 0,02
ММЛЖ (г) 320,76 ± 65,63 = 0,006 263,75 ± 67,77
ИММЛЖ (г/м²) 156,70 ± 29,01 = 0,005 130,59 ± 31,1
КИМ (мм) 1,12 ± 0,24 = 0,098 1,01 ± 0,20
МАУ (мг/л) 24,85 ± 26,16 НД 16,62 ± 19,98
∆ %ИММЛЖ - 15,78 ± 18,74
∆ %МАУ – 20,19 ± 63,95

Примечание: Р – достоверность внутри группы до и после лечения.

Анализ биохимических показателей выявил ни за счет уровня ХС ЛПНП – самой атеро-

значимое влияние многокомпонентной ком- генной фракции липидного спектра крови: до
бинированной терапии на липидный спектр у лечения – 145,65 ± 38,47 мг/дл, после лече-
пациентов РАГ, в частности, показатель ОХС ния – 114,35 ± 31,86 мг/дл (p < 0,005). Другие по-
снизился, составив до лечения 229,91 ± 38,31 казатели метаболического профиля, такие как
мг/дл, после лечения – 189,48 ± 31,57 мг/дл сахар, креатинин и мочевая кислота крови в про-
(р < 0,001) (табл. 4), причем в большей степе- цессе терапии достоверно не изменялись.
Таблица 4
Динамика биохимических показателей на фоне шестимесячной комбинированной
терапии у больных РАГ (n = 23)
Показатели До лечения P После лечения
Сахар, ммоль/л 5,88 ± 1,14 НД 5,72 ± 1,05
Креатинин, мкмоль/л 103,83 ± 27,85 НД 93,35 ± 19,18
СКФ, мл/мин/1,73 м2 67,73 ± 16,75 НД 71,99 ± 14,66
Мочевая кислота, мг/дл 6,72 ± 1,64 НД 6,39 ± 1,57
ОХС, мг/дл 229,91 ± 38,31 = 0,000 189,48 ± 31,57
ТГ, мг/дл 176,09 ± 60,24 НД 177,91 ± 94,02
ХС ЛПНП, мг/дл 154,65 ± 38,47 = 0,004 114,35 ± 31,86
ХС ЛПВП, мг/дл 46,78 ± 14,58 НД 42,35 ± 8,46
ИА 4,35 ± 0,90 НД 3,85 ± 1,31

Примечание: Р – достоверность внутри группы до и после лечения.

6
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Обсуждение. Распространенность РАГ состав- дии ХБП у больных РАГ. Наше исследование было
ляет 5–50 % от общего количества случаев АГ лимитировано количеством больных. Вероятно в
[10]. Риск развития сердечно-сосудистых осложне- дальнейшем с включением большего количества
ний напрямую связан со степенью повышения АД пациентов выявленная тенденция хорошей вазо-
[11]. Об истинной распространенности РАГ трудно протекции и нефропротекции достигнет достовер-
судить, что связано, в первую очередь с диагно- ности.
стическими критериями РАГ, в которых заложены Немаловажно влияние антигипертензивной
элементы субъективности и нестандартности [7]. терапии на метаболический профиль пациентов.
Тем не менее, необходимость получения данных Следует отметить значительное положительное
о распространенности РАГ как в популяции, так влияние изученного режима терапии на липидный
и в отдельных группах больных очевидна, так как спектр крови, сочетающийся с метаболической
идентификация этой категории больных даст воз- нейтральностью в отношении глюкозы, креатинина
можность определить причины рефрактерности и и мочевой кислоты. Возможно не только прямое
разработать этиологические и/или патогенетиче- влияние гиполипидемической терапии, обязатель-
ские подходы к лечению. Например, в 1980-х го- но назначаемой больным с высоким и очень вы-
дах Г.Г. Арабидзе предпринимал довольно успеш- соким риском ССО, повлияло на улучшение ли-
ные попытки преодолеть рефрактерность к лече- пидного профиля пациентов, но и не исключается
нию путем использования внутривенных инфузий синергитический эффект статинов и антигипертен-
протагландина Е2 [12]. зивных препаратов в улучшении показателей ли-
Несмотря на значительный прогресс, достиг- пидного спектра.
нутый в лечении АГ, ряд проблем, связанных с ос- Несмотря на столь положительную эффектив-
ложнениями и терапией этого заболевания, оста- ность многокомпонентной комбинированной те-
ется нерешенным. Одной из основных проблем АГ рапии 2 больных (8,69 %) не достигли целевого
является поражение органов и систем организма, уровня АД на фоне 24-недельной комбинирован-
ной терапии. При анализе группы резистентных
что определяется уровнем повышения АД, изби-
к такой комбинации больных АД выявлено выра-
рательностью фармакотерапии, вариабельностью
женное поражение органов-мишеней. Возможно,
АД. Плохой контроль АД, развитие органных по-
требуется более длительная терапия и контроль
ражений и сердечно-сосудистой патологии опре-
АД у такой группы больных. Кроме того, у лиц не-
деляют значительную частоту высокого и очень
достигших целевого уровня АД, была отмечена
высокого риска ССО, требующих современных вы-
исходно высокая степень АГ, повышенный ИМТ, а
сокоэффективных методов фармакотерапии [13].
также эти пациенты не соблюдали малосолевую
Так, при оценке факторов риска у больных РАГ
диету.
в нашем исследовании дислипидемия выявлена
Результаты нашего исследования указывают
у 100 % больных, курильщиков было 48,9 % боль-
на необходимость дифференцированного под-
ных, ожирение диагностировано у 58,2 % (в основ- хода к лечению больных РАГ с высоким и очень
ном I и II степень избыточной массы тела, где ИМТ высоким кардиоваскулярным риском с учётом по-
составил 32,04 ± 4,26 кг/м²). Субклиническое пора- ражения органов-мишеней и факторов риска, а
жение органов-мишеней выявлено в виде ГЛЖ в также обоснованность многокомпонентной тера-
100 % случаев, МАУ в 26,1 % случаев, утолщения пии больных РАГ для достижения основных целей
КИМ сонной артерии у 78,3 % больных. Наличие антигипертензивной терапии – хорошего контроля
ИБС с ФК I–II, как ассоциированного клинического уровня АД, органопротекции и улучшения каче-
состояния, выявлено у 58,6 % больных, СД 2 типа ства и прогноза жизни больных.
у 28,4 % больных. Все это определяло высокий и Заключение. Таким образом, многокомпонент-
очень высокий риск развития ССО в обследуемой ная терапия с включением индапамида, амлоди-
группе больных. пина блокатора РААС, при необходимости с до-
Применение многокомпонентной комбиниро- бавлением небиволола и/или спиролонактона,
ванной терапии в группе больных РАГ характери- отличается высокой антигипертензивной эффек-
зуется хорошей антигипертензивной эффектив- тивностью, выраженностью органопротекции, ме-
ностью с достижением целевых значений САД таболической нейтральностью с положительным
и ДАД. Изученный режим терапии способствует влиянием на липидный спектр крови, хорошей пе-
хорошей органопротекции, вызывая регресс ГЛЖ, реносимостью, что в целом характеризует данный
влияя на процессы сосудистого ремоделирования режим терапии как наиболее оптимальный и эф-
с тенденцией к уменьшению толщины КИМ общей фективный в снижении риска ССО у большинства
сонной артерии. Кроме того, отмечена тенден- обследуемых больных РАГ.
ция к хорошей нефропротекции, выражающаяся При этом важнейшими факторами, влияющими
снижением уровня МАУ, креатинина сыворотки на эффективность лечения АГ, остаются коррек-
крови, повышением расчетной скорости клубоч- ция образа жизни пациента и приверженность к
ковой фильтрации, что приводит к снижению ста- терапии.
7
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ЛИТЕРАТУРА

1. The Task Force for management of arterial 7. Чазова И.Е., Данилов Н.М., Литвин А.Ю. Реф-
hypertension of the European Society of рактерная артериальная гипертония. Москва.
Cardiolody (ESC) and the European Society of 2014. Стр. 254.
Hypertension (ESH). European Heart Journal 8. Sahn D.J., Demaria A., Kisslo J. et al. Recommen-
2018 – doi/10.1093/eurheartj/ehy339. dation regarding quantitation in M-mode echocar-
2. Pimenta E. Update on diagnosis and treatment of diography Results of a servey of echocardiograph-
resistant hypertension// Iran. J. Kidney Dis. 2011. ic measerments // Circulation.–1987.. – Vol. 58.- P.
V. 5. P. 215–227. 1072–1082.
3. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. 9. Levey A.S., Stevens L.A. Schmid CH, et al. For
Benazepril plus amlodipin or hydrochlorthiazide the CKD-EPI (Chronic Kidnney Disease Epide-
for hypertension in high-risk patients// N. Engl. J. miology Collaboration). A New Equation to Esti-
Med. 2008. V. 359. P. 2417–2428. mate Glomerular Filtration Rate // Ann Intern Med.
4. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. 2009. Vol. 150. P/ 604–612.
et al.; INVEST Investigators. A calcium antagonist 10. Kaplan N.M. Resistant Hypertension // J. Hyper-
vs a non calcium antagonist hypertension treat- tens. 2005. V. 23. P. 1441–1444.
ment strategy for patients with coronary artery 11. Диагностика и лечение артериальной гипер-
disease. The International Verapamil-Trandolapril тонии. Российское медицинское общество по
Study (INVEST): a randomized controlled trial// артериальной гипертонии, ВНОК. Российские
JAMA. 2003. V. 290. P.2805–2816. рекомендации (четвертый пересмотр). Систем-
5. Holecki M., Dulawa J., Chulek J. Resistant hyper- ные гипертензии, 2010; 3: 5–26.
tension in visceral obesity// Eur. J. Intern. Med. 12. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.Я. и
2012. V. 23. P. 643–648. др. Диагностика и лечение артериальной ги-
6. Bramalage P., Pittrow D., Witchen H.U. et al. Hy- пертонии: Метод. рек. М., 1997. С. 97.
pertension in overweight and obese primary care 13. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines
patients is highly prevalent and poorly controlled // for the management of arterial hypertension // J
Am. J. Hypertens. 2004. V. 17. P. 904–910. Hypertension.– 2007.-v. 25. – Р. 1105–1187.

8
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

О РОЛИ ЦИТОНЕЙРОПРОТЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ

САЛИМОВА Н.Р., АБДУЛЛАЕВА С.Я., НИКИШИН А.Г., ПИРНАЗАРОВ М.М.,

ЯКУББЕКОВ Н.Т., ХАСАНОВА Н.М.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», лаборатория острого инфаркта миокарда. г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
КАРДИОХИРУРГИЯДА ЖАРРОҲЛИК АМАЛИЁТИДАН КЕЙИНГИ МИЯ ФАОЛИЯТИ БУЗИЛИШИНИ
ДАВОЛАШ ВА ПРОФИЛАКТИКАСИДА ЦИТОНЕЙРОПРОТЕКЦИЯНИНГ РОЛИ
Салимова Н.Р., Абдуллаева С.Я., Пирназаров М.М., Никишин А.Г., Якуббеков Н.Т., Хасанова Н.М.
Республика ихтисослаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази. Тошкент ш.
Ўзбекистон
Мақолада ЮИКли беморларда аорто-коронар шунтлашдан кейинги жарроҳлик амалиётидан сўнг,
хавотир-тушкунлик ҳолатлари ва когнитив ўзгаришлар кўринишидаги мия фаолияти бузилишига 20
мл/суткада дозадаги церебролизиннинг таъсири ўрганилди. Бунда эрта ва кеч жарроҳлик амалиёти-
дан кейинги даврда хавотир, тушкунлик ва когнитив етишмовчиликларга нисбатан церебролизиннинг
ишончли даволаш ва профилактика самараси исботланди.
Калит сўзлар: церебролизиннинг таъсири, мия фаолияти бузилиши, даврда хавотир, тушкунлик ва
когнитив етишмовчиликлар.

SUMMARY
ON THE ROLE OF CYTO-NEUROPROTECTION IN THE TREATMENT AND PREVENTION OF
POSTOPERATIVE CEREBRAL DYSFUNCTION IN CARDIAC SURGERY
Salimova N.R., ., Abdullaeva S.Yа., Pirnazarov M.M., Nikishin A.G, Yakubbekov N.T., Hasanova N.M.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology. Tashkent city, Uzbekistan
The article examines the effect of cerebrolysin at a dose of 20 ml / day in patients with coronary artery disease
with postoperative brain dysfunction in the form of cognitive and psychopathological disorders of the anxiety-
depressive circle after surgery for aorto-coronary bypass surgery. Proven therapeutic and prophylactic efficacy
of Cerebrolysin in relation to anxiety, depression and cognitive deficit in both the early and late postoperative
period with the prevention of distant neuropsychiatric disorders has been proven.
Key words: the effect of cerebrolysin, brain dysfunction, anxiety-depressive, depression and cognitive deficit,
neuropsychiatric disorders.

РЕЗЮМЕ
О РОЛИ ЦИТОНЕЙРОПРОТЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ
Салимова Н.Р., Абдуллаева С.Я., Пирназаров М.М., Никишин А.Г., Якуббеков Н.Т., Хасанова Н.М.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
лаборатория острого инфаркта миокарда.
В статье изучено влияние церебролизина в дозе 20 мл/сутки у больных ИБС с послеоперационной
мозговой дисфункцией в виде когнитивных и психопатологических расстройств тревожно-
депрессивного круга после операции аортокоронарного шунтирования. Доказана достоверная
лечебно-профилактическая эффективность церебролизина в отношении тревоги, депрессии и
когнитивного дефицита как раннего, так и позднего послеоперационного периода с профилактикой
отдаленных нервно-психических расстройств.
Ключевые слова: влияние церебролизина, мозговая дисфункция, тревоги, депрессия и когнитивный
дефицит, нервно-психические расстройства.

Э ффективность деятельности кардиохирур-

гических учреждений и уровень их профес-
сионального рейтинга оценивается не только по
(ПОМД) [1, 3, 7]. В связи с ростом кардиохирурги-
ческой активности и в силу особой прогностиче-
ской значимости ПОМД в отношении качества жиз-
достижению сугубо хирургических целей, но и по ни, частоты инвалидизации и смертности интерес
частоте послеоперационных осложнений, в том к изучению этой проблемы будет только расти.
числе послеоперационной мозговой дисфункции Согласно классификации P. Shaw (1993), ослож-

9
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

нения со стороны ЦНС при операциях на сердце периодах (комплексное клинико-инструменталь-

подразделяются на фатальное повреждение моз- ное исследование исходя из сложившейся реаль-
га, нефатальную диффузную энцефалопатию (де- ной клинической ситуации), лабораторных мето-
прессию уровня сознания, изменение поведения, дов обследования в периоперационном периоде.
эмоций, интеллектуальную дисфункцию), судорож- У всех обследованных больных верифицирована
ные синдромы, офтальмологические осложнения, дисциркуляторная энцефалопатия I или II стадий.
инсульт, повреждения спинного мозга [11]. По дан- Психодиагностические исследования и тестирова-
ным российских ученых ПОМД клинически может ние по шкале MMSE осуществлялись на 10 день,
проявляться в виде инсульта (в 3–5 %), делирия через 1 и 3 месяца после АКШ при стабильном
(7–12 %), нарушения высших корковых функций и соматическом состоянии. Исходно у всех пациен-
психоэмоциональных расстройств (10–80 %), ког- тов по результатам беседы-интервью (регулярно),
нитивной (познавательной) дисфункции (56–69 %) шкалам Спилбергера-Ханина, Цунга и MMSE диа-
[1, 5, 9, 13]. По разным данным, после операции гностированы умеренные тревожно-депрессивные
АКШ тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и когнитивные расстройства. Все больные полу-
развиваются в 30–54 % случаев, а частота когни- чали базисную терапию (БТ) ИБС согласно совре-
тивных расстройств (КР) достигает 80 %. В случа- менным стандартам. Методом случайной выборки
ях сочетания ТДР и КР их коморбидная прогности- больные были разделены на 2 группы: основную
ческая значимость возрастает и сопровождается группу составили 25 больных, получавших це-
значительным ухудшением социального статуса и ребролизин в дозе 20 мл внутривенно, капельно,
ростом частоты инвалидизации [8, 10]. ежедневно № 10, группу сравнения – 25 больных
В настоящей работе была изучена эффектив- без церебролизина на фоне базисной терапии.
ность цитонейропротекции церебролизином у Критерием хорошего терапевтического эффекта
больных ИБС в лечении и профилактике ПОМД по считали клиническое улучшение самочувствия,
типу тревожно-депрессивных и когнитивных рас- настроения, памяти и внимания по результатам
стройств после аортокоронарного шунтирования самооценки пациентов и беседы-интервью, а так-
(АКШ). же редукцию тревоги и депрессии по использо-
Материал и методы. Обследованы 50 боль- ванным шкалам на более чем 50 % и достоверное
ных (средний возраст 58,5 ± 9,5 лет), перенесших улучшение когнитивных функций по шкале MMSE.
АКШ с послеоперационными тревожно-депрес- Результаты. Сравнительный анализ получен-
сивными и когнитивными расстройствами умерен- ных результатов показал, что в обеих группах по
ной степени выраженности. Диагностика ПОМД у данным самооценки пациентов и беседы-интер-
больных ИБС основывалась на результатах кли- вью отмечалась некоторая спонтанная (условно)
нического обследования пациентов (сбора анам- положительная динамика нервно-психического
неза, клинического наблюдения, неврологического статуса в первую неделю наблюдения в прямой
осмотра, нейропсихологического исследования), связи со степенью стабилизации соматическо-
инструментальных методов обследования в доо- го состояния и показателей центральной и цере-
перационном (транскраниальная допплерография, бральной гемодинамики. Последующий анализ
электроэнцефалография, компьютерная или маг- полученных данных по группам и срокам наблю-
нитно-резонансная томография головного мозга), дения показал наличие существенных различий
интраоперационном (церебральная оксиметрия, изучаемых показателей в основной и контрольной
электроэнцефалография) и послеоперационном группах.
Таблица 1
Динамика тревожно-депрессивнқх расстройств у больных с ПОМД
в основной и контрольной группах

Частота тревожно-депрессивных расстройств – ТДР, N/ %

Группы терапии
Исходно Через 10 дней 1 месяц 3 месяца
Основная N = 25
25/100 5/25 2/8 1/4
БТ + церебролизин
Контрольная N = 25 25/100
20/80 13/52 10/40
БТ без церебролизина

Как видно из таблицы 1, в основной группе, по в последующем отмечен положительный кумуля-

сравнению с контрольной, наблюдается досто- тивный эффект церебролизина с регрессом ТДР
верно положительная динамика в психоэмоцио- у абсолютного большинства больных к 1 и 3 ме-
нальном состоянии больных, наиболее значимая сяцам наблюдения и сохранением легких ТДР у
(на 75 %) в первые 10 дней на фоне инъекций це- 8 % и 4 % пациентов, соответственно (Р<0,001). В
ребролизина в дозе 20 мл в сутки (Р<0,001). Но и группе контроля также отмечалась некоторая по-

10
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ложительная динамика в нервно-психическом ста- наблюдения – у 40 %, что было достоверно выше,

тусе, но вместе с тем ТДР сохранялись к 10 дню у чем в основной группе (Р<0,001) и указывало на
80 % пациентов, к 1 месяцу – у 52 % и к 3 месяцу хронизацию психоэмоциональных расстройств.
Таблица 2
Динамика когнитивных расстройств у больных с ПОМД в основной и контрольной группах

Частота когнитивных расстройств – КР, N/ %

Группы терапии
Исходно Через 10 дней 1 месяц 3 месяца
Основная N = 25 БТ + церебролизин 22/88 8/32 6/24 2/8
Контрольная N = 25
21/84 18/72 15/60 12/48
Б БТ без церебролизина

Что касается динамики когнитивных рас- колебаний центральной и церебральной гемоди-

стройств в исследуемых группах, то в основной намики, прогрессированием дисциркуляторной
группе под влиянием церебролизина отмечена по- энцефалопатии. Современные представления о
ложительная динамика в восстановлении интел- механизмах развития ПОМД позволили выделить
лектуальных функций после операции АКШ (табл. два основных направления патогенетической про-
2): частота регистрации КР уменьшилась через 10 филактики и терапии послеоперационных нерв-
дней на 53 %, к 1 месяцу – на на 64 % и к 3 меся- но-психических расстройств: улучшение перфу-
цу –на 80 % по сравнению с исходными показате- зии ткани мозга и цитонейропротекция [7, 8, 9, 14].
лями (Р<0,001). По сравнению с группой контроля В целом же защита головного мозга (сосудистая,
регресс КР в основной группе был также досто- метаболическая) и профилактика ПОМД в кардио-
верно значительнее, причем без формирования хирургической практике включают использование
стойких КР в отдаленном послеоперационнм пери- кардионеврологических, хирургических, перфузи-
оде (Р<0,001). В то же время в группе контроля от- ологических, анестезиологических, психокоррек-
мечено сохранение отсроченных, т.е. достаточно ционных методов [1, 2, 4]. В качестве препарата
стойких, когнитивных расстройств. Как известно, для цитонейропротекции с хорошей доказатель-
отсроченные когнитивные и психо-эмоциональные ной базой в настоящей работе использован цере-
расстройства являются прогностически неблаго- бролизин, который широко и давно используется
приятными в отношении влияния на все показате- в реальной клинической практике благодаря на-
ли качества жизни, интеллектуальный потенциал, личию мощного нейропротективного потенциала
конечную оценку эффективности результатов опе- (РКИ: CERELYSE, ECOMPASS, CARS, CASTA и др.)
рации АКШ, а также послеоперационную социали- [15]. В частности доказано, что церебролизин за-
зацию пациентов [3, 6]. Поэтому коррекция ТДР и щищает нейроны и ткани мозга от ишемического
КР после АКШ должна быть не менее активной, или иного повреждающего воздействия, предот-
чем до операции. А также контроль за нервно-пси- вращает гибель нейронов и повышает их выжи-
хическим статусом пациентов должен быть более ваемость в условиях гипоксии/ишемии, усиливает
активным, чем до хирургического вмешательства активность естественных факторов нейрональ-
[1, 9]. Это связано с тем, что многие пациенты на ного роста и дифференциации, улучшает синтез
подсознательном уровне рассматривают любое внутриклеточных нейропептидов, положительно
оперативное вмешательство как «последний и ре- влияет на синаптогенез и синаптическую связь
шающий шаг», после которого проблемы со здо- между нейронами, максимально оптимизируя ней-
ровьем разрешаются кардинально и обязательно рометаболизм [8, 9, 10]. Результаты настоящей
должно быть лучше. Риски, связанные с операци- работы согласуются с данными литературы: при
ей, будут существовать всегда и поэтому эти ри- назначении больным ИБС после АКШ цереброли-
ски должны просчитываться и в доступной форме зина в дозе 20 мл/сутки в течении 10 дней была
разъясняться пациентам [10, 11]. Для пациента не выявлена достоверная положительная динамика
должны стать откровением необходимость в даль- течения ПОМД с быстрым во времени регрессом
нейшей послеоперационной перманентной или, по тревожно-депрессивных расстройств и улучшени-
показаниям, целевой фармакотерапии, возмож- ем познавательной (когнитивной) деятельности, а
ности дестабилизации клинического состояния. также наличием кумулятивного профилактическо-
Если больной психологически не подготовлен к го эффекта ранней цитонейропротекции церебро-
этому, то наступает естественный крах иллюзий, лизином в отношении как прогрессирования, так
стресс и тяжелая психологическая дезадаптация и регистрации новых случаев нарушений высшей
с формированием стойкой, зачастую резистент- нервной деятельности в течении 3 месяцев после
ной к терапии тревоги, депрессии, кардиофобии операции. Ряд авторов, как и наше исследование,
с паническими атаками, ипохондрией на фоне ве- также выявил, что при осуществлении цитонейро-
гетативной неустойчивости и связанных с ними протекции в периоперационном периоде отмечен

11
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

более быстрый и благоприятный выход из нарко- положительное влияние на динамику психологи-

за, сокращение сроков пребывания в реанимаци- ческого состояния и интеллектуальный потенци-
онном отделении, достоверно более быстрая ре- ал пациентов. При этом отмечался достоверный
дукция общемозговых симптомов и когнитивных регресс тревоги, депресcии, уменьшалась степень
нарушений с улучшением качества послеопераци- когнитивного дефицита. Тем самым в динамике
онного периода жизни, уменьшение сроков нетру- 3-х месячного наблюдения удалось предупредить
доспособности [12, 13, 16, 17]. формирование прогностически неблагоприятных
Выводы. Таким образом, у больных ИБС после стойких отсроченных психо-эмоциональных и ког-
АКШ с наличием ПОМД по типу тревожно-депрес- нитивных расстройств и, соответственно, реги-
сивных и когнитивных расстройств церебролизин страции новых случаев нарушений высшей нерв-
в дозе 20 мл/сутки, использованный в раннем по- ной деятельности после АКШ.
слеоперационном периоде, оказывал достоверно

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А. Когнитивные нарушения у кар- 10. Цыган Н.В. Алгоритм комплексной оценки со-
диохирургических больных: неврологические стояния головного мозга при кардиохирурги-
корреляты, подходы к диагностике и клиниче- ческих операциях в условиях искусственно-
ское значение / Л.А. Бокерия [и др.] // Креатив. го кровообращения / Н.В. Цыган // Воен.-мед.
кардиология. – 2007. – № 1–2. – С. 231–242. журн. – 2012. – Т. 333, № 6. – С. 42–46.
2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. / Рук-во 11. Цыган Н.В. Мозговая дисфункция после опе-
по цереброваскулярным заболеваниям. (Пер. раций коронарного шунтирования в условиях
с англ.) – М., 1999. – 677 с. искусственного кровообращения / Н.В. Цыган //
3. Евтушенко С.К. Введение в кардионевроло- Воен.-мед. журн. – 2013. – Т. 334, № 11. – С.
гию. Нейронауки теоретичні та клінічніаспекти. 30–35.
2005;1:88–94 12. Цыган Н.В. Патогенетические варианты по-
4. Клигуненко Е.Н., Дзяк Л.А., Площенко Ю.А. и вреждения головного мозга и фармакологиче-
др. Нейропротекция в анестезиологии и интен- ская церебропротекция на модели состояния
сивной терапии (методические рекомендации) головного мозга при кардиохирургических опе-
/ Е.Н. Клигуненко, Л.А. Дзяк, Ю.А. Площенко, рациях в условиях искусственного кровообра-
Е.А. Емельянова,О.А. Зозуля.— Днепропе- щения / Н.В. Цыган, А.П. Трашков // Воен.-мед.
тровск, 2008.— С.55 журн. – 2014. – № 10. – С. 34–45.
5. Кренкель Г.Л. Структура и динамика психиче- 13. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардио-
ских расстройств у больных в дооперацион- хирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихверди-
ном и раннем послеоперационном периодах ев, А.В. Оточкин. – СПб.: Питер Паблишинг,
при операциях на сердце / Г.Л. Кренкель // 1998. – 208 с.
Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Кор- 14. Bilotta F., Gelb A.W., Stazi E. et al.
сакова. – 2007. – Т. 107, № 10. – С. 18–25.]. Pharmacological perioperative brain neuropro­
6. Лоенко В.Б. Принципы защиты пациентов от tection: a qualitativereview of randomized
внекардиальных осложнений при операци- clinical trials / F. Bilotta, A.W. Gelb,E. Stazi, L.
ях на сердце и сосудах / В.Б. Лоенко [и др.] Titi, F.P. Paoloni,G. Rosa / British Journal of
// Бюл. Сиб. медицины. – 2010. – № 1. – С. Anaesthesia. – 2013. – № 110 (S1).— Р. 113–120
103–112. 15. Heiss W,D,, Brainin M,, Bornstein N,M, et
7. Мозалев А.С. Мозговой кровоток и когнитив- al. Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in
ные расстройства при операциях на сердце: Asia (CASTA) Investigators (2012) Cerebrolys
автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.С. Моза- in inpatients with acute ischemic stroke in
лев. – М., 2009. – С. 20 с. Asia:results of a double-blind, placebo-
8. Салимова Н.Р., Пирназаров М.М., Ники- controlledrandomized trial. Stroke, 43(3):630–6.
шин А.Г., Абдуллаева С.Я., Якуббеков Н.Т., 16. Rasmussen L.S. Postoperative cognitive
Хасанова Н.М. Послеоперационная мозговая dysfunction: incidence and prevention /
дисфункция в кардиохирургии: вопросы диа- L.S. Rasmussen // Best Prac. Res. Clin.
гностики, клиники, лечения, прогнозирования. Anaesthesiol. – 2006. – Vol. 20, № 2. – P. 315–
Кадиология Узбекистана. 2018. № 4 – С. 67–73 330.
9. Гераскина Л.А. Кардионеврология: современ- 17. Pandharipande P.P., Girard T.D., Jackson J.C. et
ное состояние и перспективные направления. al. (2013) Long-term cognitive impairmentafter
Вестник Российской академии медицинских critical illness. N Engl J Med, 369(14): 1306–16.
наук. 2012;2: – С. 4–8.

12
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

В АСПЕКТЕ ДИНАМИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ЗУФАРОВ М.М., БАБАДЖАНОВ С.А., ИМ В.М.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии

им. акад. В.Вахидова». г. Ташкент, Узбекистан.

ХУЛОСА
ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИНИНГ ДИНАМИКАСИ АСПЕКТИДА ИККИ КАМЕРАЛИ ЭЛЕКТРОКАРДИО-
СТИМУЛЯЦИЯНИНГ СОЛИШТИРУВ НАТИЖАЛАРИ
Зуфаров М.М., Бабаджанов С.А., Им В.М.
«Академик В.Вахидов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий амалий тиббиёт
маркази». Тошкент, Узбекистан.
Икки камерали электрокардиостимуляциянинг яқин ва узоқ натижалари QRS комплекси ва эхокардио-
график параметрлари динамикасига қараб тахлили қилинди.
Тадқиқотда 2016–2018 йилларда «Академик В.Вахидов номидаги Республика ихтисослаштирил-
ган хирургия илмий амалий тиббиёт марказининг» рентген-эндоваскуляр хирургия ва юрак аритмия
бўлимида брадисистолик аритмияли икки камерали электрокардиостимулятор имплантациясининг ке-
чирган 117 бемор қатнашди.
Жами 117 бемор операция қилинди, шундан 52 (44,5 %) 25 дан 81 ёнгача бўлган эркаклар (ўртача
58,2 ± 14,5 ёш) ва 65 (55,5 %) аёлдир 20 ёшдан 76 ёшгача (ўртача 54,6 ± 18,7 ёш). Операция қилинган бе-
морларнинг ўртача ёши 56,4 ± 17,6 ёшни такил этди. Юрак ўнг қоринчасида электродни имплантацияси
жойига асосланиб, беморлар икки гуруҳга бўлинди. I гуруҳ юрак қоринчалараро тўсиғи (ЮҚТ) учдан
бирининг ўртасига қоринча электродни жойлаштирилган беморларни ташкил этди – 56 бемор (47,8 %).
II гуруҳ юрак ўнг қоринчасининг чўққисига (апикал) жойлаштирилган қоринча электродни 61 бемор
(52,2 %) ташкил этди. Беморларнинг ўртача кузатув 13 ± 1,4 ойни (12 ойдан 15 ойгача) ташкил қилди.
Операциядан аввал гуруҳлардаги беморларда QRS комплексининг ўртача давомийлиги деярли
фарқ қилмади ва I гуруҳда 80,9 ± 7,4 ms, II гуруҳда эса 81,8 ± 8,1 msни ташкил этди. Қоринча электро-
дининг имплантациясидан сўнг дархол QRS комплексининг давомийлиги I гуруҳда 115,4 ± 14,6 ms,
II гуруҳда – 148,7 ± 11,4 ms. I ва II гуруҳдаги QRS комплексининг кенглиги юрак электрик диссинхро-
ния мавжудлигини кўрсатди. Операциядан 12 ой ўтгач, апикал стимуляцияли гуруҳдаги беморларда
чап қоринча бўшлиғининг катталиги ЮҚТ стимуляцияли гуруҳга қараганда анча катта эди. Шундай
қилиб II гуруҳдаги чап қоринчанинг ўртача даражаси 17,2 % га (124,6 ± 23,1 мл билан солиштирилган-
да 150,6 ± 21,2 мл; p<0,05), сўнг диастолик хажми параметри бўйича – 10,3 % га юқори (62,6 ± 18,7 мл
билан солиштирганда 69,8 ± 18,5 мл; p<0,05). Шу билан бирга апикал стимуляцияли гуруҳдаги бемор-
лар билан солиштирганда ўртача чап қоринчанинг қисқариш фаолияти 56,8 ± 6,4 %га нисбатан 10,5 %
га камроқлиги – 50,8 ± 6,6 % (p<0.05) аниқланди.
Калит сўзлар: юрак ишемик касаллиги, кардиостимуляция, юрак етишмовчилиги, диссинхрония, атри-
вентрикуляр блок, синус тугуни сустлиги.

SUMMARY
COMPARATIVE RESULTS OF DUAL CHAMBER PACING IN ASPECT OF HEART FAILURE DYNAMICS
Zufarov M.M., Babadjanov S.A., Im V.M.
«Academician V. Vakhidov`s Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Surgery» SI.
Tashkent, Uzbekistan
Conduct a summary analysis of the results of the near and remote period after dual chamber pacemaker
implantation according to QRS complex duration and echocardiographic data.
The study included 117 patients with cardiac dual chamber pacemakers operated in Academician V.
Vakhidov`s RSSPMCS» SI in 2016–2018. Of the 117 patients – 52 were males (44,5 %), and 65 were females
(55,5 %). The average age of all patients was 56,4 ± 17,6 years. The average follow-up was 13 ± 1,4 months (12
to 15 months).
The analysis was performed in 2 groups: the 1st group – 56 patients (47,8 %): inteventricular septal pacing and
the 2nd group – 61 (52,2 %): apical pacing or right ventricle.
Before operation QRS complex was 80,9 ± 7,4ms in the 1st group and 81,8 ± 8,1 мс the 2nd group. In early
postoperative period QRS complex was 115,4 ± 14,6 ms in the 1st group and 148,7 ± 11,4 ms the 2nd group.
That shown electrical dyssinchronia in miocardium. After 12 months in patients with apical pacing left ventricle

13
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

(LV) volume was larger than with septal pacing. End diastolic volume of LV in the 2nd group was higer in 17,2 %
(150,6 ± 21,2 ml vs 124,6 ± 23,1 ml, р < 0,05). Ejection fraction of LV in the group with apical pacing was in
10,5 % less (50,8 ± 6,6 % vs 56,8 ± 6,4 %, р < 0,05).
Key words: ischemic heart disease, pacing, heart failure, dissynchronia, atrioventricular block, sick sinus
syndrome.

РЕЗЮМЕ
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В АСПЕКТЕ ДИ-
НАМИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Зуфаров М.М., Бабаджанов С.А., Им В.М.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В.Вахидова». г. Ташкент. Узбекистан.
Проанализированы результаты ближайшего и отдаленного после имплантации двухкамерного элек-
трокардиостимулятора в зависимости от динамики комплекса QRS и данных эхокардиографии.
В исследование включено 117 пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца
и проводимости, которым в период с 2016 по 2018 год в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии
и нарушений ритма сердца ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В.Вахидова» выполнена первичная имплантация
двухкамерного ЭКС. Всего было прооперировано 117 пациентов, из которых – 52 (44,5 %) мужчины в
возрасте от 25 до 81 лет (средний возраст – 58,2 ± 14,5 лет) и 65 (55,5 %) – женщины в возрасте от
20 до 76 лет (средний возраст – 54,6 ± 18,7 лет). Средний возраст оперированных больных составил
56,4 ± 17,6 лет. В зависимости от места имплантации правожелудочкового (ПЖ) электрода, пациенты
были распределены на две группы. В группу I вошли пациенты, которым желудочковый электрод был
имплантирован в среднюю треть межжелудочковой перегородки (МЖП): – 56 (47,8 % человек). Группу
II составили пациенты, которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушку правого же-
лудочка (ВПЖ) – 61 (52,2 % человек). Средний срок наблюдения за пациентами составил 13 ± 1,4 меся-
цев (от 12 до 15 месяцев).
До операции средняя длительность собственного QRS-комплекса в группах значительно не разли-
чалась и составляла 80,9 ± 7,4мс в I группе и 81,8 ± 8,1 мс во II группе. Сразу после имплантации же-
лудочкового электрода в I группе продолжительность комплекса QRS составила 115,4 ± 14,6 мс, во II
группе – 148,7 ± 11,4 мс. Ширина комплекса QRS и в I и во II группе свидетельствует о наличии элек-
трической диссинхронии. Через 12 месяцев после операции в группе больных с апикальной стимуля-
цией размеры полости левого желудочка (ЛЖ) были достоверно больше, чем в группе со стимуляци-
ей МЖП. Так, среднее значение КДО ЛЖ во II группе выше на 17,2 % (150,6 ± 21,2 мл по сравнению с
124,6 ± 23,1 мл; р < 0,05), КСО ЛЖ – на 10,3 % (69,8 ± 18,5 мл по сравнению с 62,6 ± 18,7 мл; р < 0,05). В то
же время среднее значение фракции выброса ЛЖ в группе с апикальной стимуляцией было на 10,5 %
меньше – 50,8 ± 6,6 % по сравнению 56,8 ± 6,4 % (р < 0,05).
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, кардиостимуляция, сердечная недостаточность, дис-
синхрония, атривентрикулярный блок, синдром слабости синусового узла.

В ведение. Нарушения ритма сердца ассоци-

ированы со значительной частотой забо-
леваемости и смертности. [1, 2]. По данным Все-
Для оптимальной насосной функции левого
желудочка необходима определенная последова-
тельность прохождения возбуждения по проводя-
мирной организации здравоохранения, каждый щей системе сердца и миокарду. Волна деполяри-
третий человек, страдающий сердечно-сосуди- зации распространяется из предсердий в АВ-узел,
стыми заболеваниями, страдает аритмиями [1, 2]. затем в систему Гиса-Пуркинье, результатом чего
Электрокардиостимуляция (ЭКС) является эффек- на ЭКГ является узкий QRS-комплекс шириной
тивным методом лечения брадиаритмий, возник- менее 100 мс [16, 17]. При электростимуляции из
ших вследствие нарушения атриовентрикулярного верхушки правого желудочка изменяется последо-
проведения и синдрома слабости синусового узла вательность и замедляется скорость распростра-
(СССУ) [3–6]. Одной из ключевых проблем являет- нения электрического импульса через кардиоми-
ся то, что сама правожелудочковая стимуляция из оциты, при этом самыми последними возбужда-
области верхушки может приводить к возникнове- ются базальные сегменты левого желудочка (ЛЖ)
нию и/или усугублять течение сердечной недоста- [18], что приводит к появлению широкого QRS-
точности, фибрилляции предсердий и т.д. [7–12]. комплекса на ЭКГ по типу полной блокады левой
Область верхушки правого желудочка (ВПЖ) яв- ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с широким комплексом
ляется наиболее удобным местом позициониро- QRS [19]. Это приводит к нарастающей желудочко-
вания желудочкового электрода, что объясняется вой диссинхронии [20–27]. Нефизиологичная элек-
простотой имплантации, безопасностью данной трическая и механическая активация при стимуля-
методики, а также стабильностью положения элек- ции ВПЖ приводит к снижению ударного объема
трода [13–15]. ЛЖ [19].
14
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

В проведенных исследованиях предполагалась Диагноз основного заболевания устанавли-

связь между длительной апикальной стимуляци- вался на основании общепринятых клинико-диа-
ей и ее отрицательным влиянием на структуру гностических критериев, в том числе по данным
и функцию сердца, повышение риска ФП, СН и рентгенографии органов грудной клетки, электро-
смерти [10, 18, 19]. Согласно полученным данным, кардиографии, эхокардиографии, допплерэхокар-
частая ПЖ стимуляция приводила к увеличению диографии, суточного мониторирования электро-
риска развития или прогрессирования фибрилля- кардиограммы по Холтеру, амбулаторной реги-
ции предсердий (ФП) и сердечной недостаточно- страции фрагментов ЭКГ.
сти (СН) [19]. Причиной развития брадисистолических нару-
С целью имитации более физиологического шений ритма и проводимости являлась ишемиче-
проведения импульса был проведен ряд иссле- ская болезнь сердца. 48 пациентов (41,0 %) стра-
дований альтернативных точек стимуляции ПЖ, дали стенокардией напряжения. Основную группу
таких как межжелудочковая перегородка (МЖП), составили пациенты со стенокардией напряжения
выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ), пара- II ФК (18,8 %). 14 пациентов (11,9 %) перенесли ин-
гисовая стимуляция [16, 19, 20, 30, 31–34]. фаркт миокарда. У 15 пациентов (12,8 %) выявлен
Системный обзор рандомизированных кон- миокардит. Ревматизм был диагностирован у 19
тролируемых исследований (РКИ) по сравнению (16,2 %) пациентов.
стимуляции ВПЖ и неапикальной ПЖ стимуляции Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
был опубликован в 2012 году [28]. Было проана- имелась у 68 (58,1 %) больных. Из них ФК I (NYHA)
лизировано 14 исследований, включивших в себя имелась у 8 больных, II – у 54 (46,1 %), III – 6
754 пациента. НАПЖ стимуляция была ассоцииро- (51,2 %) человек. Разделение по функциональ-
вана с более благоприятными результатами и бо- ным классам проводили на основании критериев,
лее высокой ФВ в конце наблюдений. предложенных Нью-Йоркской ассоциацией карди-
Несмотря на то, что с тех пор было проведено ологов (NYHA, 1964) в модификации Российского
множество исследований по сравнению апикаль- общества специалистов сердечной недостаточно-
ной и неапикальной ПЖ стимуляции, не было по- сти (ОССН, 2002).
лучено четких данных, определяющих наиболее Сопутствующие заболевания выявлены все-
совершенную позицию для фиксации стимулирую- го у 96 пациентов (82,0 %). 63 пациента (53,8 %)
щего ПЖ электрода. страдали артериальной гипертензией. У 32 па-
Материалы и методы исследования. В ис- циентов (27,3 %) был выявлен сахарный диабет 2
следование было включено 117 пациентов с типа и 3 (2,5 %) больных имели в анамнезе ОНМК
брадисистолическими формами нарушений рит- (табл.1).
ма сердца и проводимости, которым в период В зависимости места имплантации ПЖ элек-
с 2016 по 2018 год в отделении рентгенэндова- трода пациенты были распределены на две груп-
скулярной хирургии и нарушений ритма серд- пы. В группу I (МЖП) вошли пациенты, которым
ца ГУ «Республиканский специализированный желудочковый электрод был имплантирован в
научно-практический медицинский центр име- среднюю треть межжелудочковой перегород-
ни академика В.Вахидова» выполнена первич- ки – 56 (47,8 %) больных. Группу II (ВПЖ) соста-
ная имплантация двухкамерного ЭКС. Всего вили пациенты, которым желудочковый электрод
было прооперировано 117 пациентов, из которых был имплантирован в верхушку правого желудоч-
52 (44,5 %) мужчины в возрасте от 25 до 81 лет ка – 61 (52,2 %) больной. Распределение пациен-
(средний возраст – 58,2 ± 14,5 лет) и 65 (55,5 %) тов в обеих группах по полу и возрасту было ста-
женщин в возрасте от 20 до 76 лет (средний воз- тистически неразличимо.
раст – 54,6 ± 18,7 лет). Средний возраст опериро- В группе I было 30 мужчин (53,5 %) и 26 женщин
ванных больных составил 56,4 ± 17,6 лет. Средний (46,5 %), в группе II – 37 мужчин (60,6 %) и 24 жен-
срок наблюдения за пациентами составил 13 ± 1,4 щины (39,3 %). Средний возраст пациентов соста-
месяцев (от 12 до 15 месяцев). Клиническая харак- вил 66,0 ± 6,8 и 64,9 ± 7,7 лет соответственно в I и II
теристика больных представлена в таблице 1. группах. Как в группе I, так и в группе II большин-
Основными показаниями для имплантации по- ство пациентов страдало II ФК ХСН – 25 (44,6 %)
стоянного ЭКС являлись атриовентрикулярная и 29 (47,5 %) пациентов для группы I и II соответ-
(АВ) блокада высоких градаций (АВ-блокада 3 ственно. I ФК ХСН выявлен у 4 (7,1 %) и 4 (6,5 %)
степени, АВ-блокада 2 степени 2 тип по Моби- больных, III ФК ХСН – у 4 (7,1 %) и 2 (3,2 %) в I и II
цу) – 53 (45,2 %) больных и синдром слабости си- группах соответственно. Показания к имплантации
нусового узла (СССУ) – 64 (54,7 %) больных. ЭКС, а также количество имплантированных двух-
В исследование были включены пациенты с камерных кардиостимуляторов в группах значимо
имплантированными двухкамерными ЭКС. Все па- не различались.
циенты имели показания к имплантации постоян- Все пациенты получали соответствующую ме-
ных ЭКС в соответствии с существующими реко- дикаментозную терапию. В зависимости от стадии
мендациями EHRA/ESC 2013 г. I и II а класса [52]. и функционального класса ХСН больные полу-
15
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

чали: ингибиторы ангиотензин-превращающего тики, антагонисты альдостерона, сердечные гли-

фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ан- козиды. Пациенты с сахарным диабетом получали
гиотензина II (АРА), бета-адреноблокаторы, диуре- терапию, назначенную эндокринологом.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных лиц (n = 117)
I группа II группа
n = 56 n = 61
Характеристики
Абсолютное Абсолютное
% %
число число
ИБС 56 100 61 100
Ревматизм 7 12,5 12 19,6
Миокардит 6 10,7 9 14,7
Брадиаритмии АВБ3 25 44,6 28 45,9
СССУ 31 55,3 33 54,0
Стенокардия напряже- ФК I 10 17,8 8 13,1
ния ФК II 12 21,4 10 16,3
ФК III 5 8,9 3 4,9
Нарушение ритма сердца 16 28,5 19 31,1
Инфаркт миокарда в 1 ИМ 5 8,9 6 9,6
анамнезе 2 ИМ 1 1,7 2 3,2
Хроническая сердечная ФК I 4 7,1 4 6,5
недостаточность ФК II 25 44,6 29 47,5
ФК III 4 7,1 2 3,2
Артериальная гипертензия 29 51,7 34 55,7
ОНМК и ТИА 2 3,5 1 1,6
Сахарный диабет 21 37,5 11 18,0
Пароксизмальная фибрилляция предсердий 17 30,3 12 19,6
Двухкамерная стимуляция 56 100 61 100
% правожелудочковой стимуляции Более 50 %
Примечание: Различия в группах статистически не значимы (p>0,05)

Всего было имплантировано 117 двухкамерных фракции выброса левого желудочка. Фракцию вы-
пейсмейкеров (DDD/R). Использованы имплантиру- броса (ФВ) рассчитывали как отношение конечно-
емые аппараты, интродьюсеры и эндокардиальные го систолического объема к конечному диастоли-
электроды фирм «Medtronic» (США) и «Элестим ческому объему и выражали в процентах.
Кардио» (Россия). Было имплантировано 234 эндо- Хирургическая техника. Оперативные вме-
кардиальных электрода с активной фиксацией. шательства проводились в условиях рентгенопе-
До и после операции всем пациентам, вклю- рационной под флюороскопическим контролем с
ченным в исследование, было проведено ком- использованием рентгенангиографической уста-
плексное обследование, включившее в себя оцен- новки «Allura Xper» (Philips, Нидерланды) по стан-
ку клинико-анамнестических, лабораторных, функ- дартной методике.
ционально-диагностических, рентгенографических Для имплантации желудочкового эндокарди-
данных, снятие ЭКГ и проведение эхокардиогра- ального электрода в верхушку правого желудочка
фического исследования сердца. Послеопераци- использовали набор прямых стилетов различной
онное обследование проводилось на 1–7 сутки по- жесткости. Имплантацию электрода в межжелу-
слеоперационного периода, через 6 и 12 месяцев. дочковую перегородку выполняли с помощью изо-
Электрокардиографическое исследование вы- гнутого с большим радиусом стилета с дисталь-
полняли в 12-канальном режиме со скоростью ной кривизной кзади.
лентопротяжного механизма 50 мм/сек. При реги- Были использованы электроды с активной
страции ЭКГ использовали 12 отведений (6 стан- фиксацией Capsurefix Novus MRI Surescan 5076
дартных и 6 грудных). Анализ и расшифровку дан- (Medtronic, США), ЭЛБИ 233С–58 (Элестим кар-
ных ЭКГ проводили по общепринятому алгоритму. дио, Россия). Для контроля положения желудоч-
ЭхоКГ исследования проводились из стандарт- кового электрода использовали прямую (перед-
ных позиций с определением размеров полостей незаднюю), правую и левую передние косые про-
сердца, толщины межжелудочковой перегородки, екции под углом 45°. После позиционирования
задней стенки левого желудочка, конечно-систо- желудочкового электрода по данным 12-канальной
лического размера и объема левого желудочка, ЭКГ оценивали длительность стимулированного

16
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

и собственного комплекса QRS. Наиболее мини- случае неудовлетворительных показателей точка

мальная длительность желудочкового комплек- фиксации менялась. Были имплантированы двух-
са свидетельствовала о близости расположения камерные ЭКС SENSIA SEDR01 (Medtronic, США),
электрода к проводящей системе сердца. Далее ADAPTA ADDR01 (Medtronic, США), ADVISA DR
проводили измерение порога стимуляции, ампли- MRI Surescan (Medtronic, США), ЭКС–460-DR (Эле-
туды внутрисердечного сигнала и импеданса же- стим Кардио, Россия). Рану ушивали послойно с
лудочкового электрода с помощью портативных последующим наложением асептической наклей-
анализаторов и программатора Medtronic Carelink ки. В дальнейшем проводились регулярные пере-
2290, Medtronic (США). вязки в условиях перевязочной. Швы снимали на
При определении порога стимуляции выбира- 7–9 сутки после операции.
лась наиболее оптимальная по электрическим Результаты. Как в ближайшем, так и в отда-
параметрам точка в области верхушки правого ленном послеоперационном периоде проводили
желудочка или МЖП и проверялась стабильность оценку ширины стимулированного комплекса на
электрических показателей на фоне дыхательных ЭКГ. В табл. 2 приведены результаты измерения
и кашлевых движений. Для исключения стиму- длительности комплекса QRS до и после имплан-
ляции диафрагмы проводилась тестовая моно- тации электрокардиостимулятора в сроки до 12
полярная стимуляция напряжением 10 Вольт. В месяцев после операции.
Таблица 2
Динамика изменения комплекса QRS µ ± m (мс)

Позиция электрода (группа исследования) 2

Период наблюдения
МЖП (I группа) ВПЖ (II группа) Р

до операции 80,9,4 ± 7,4 81,8 ± 8,1 >0,05

после операции 115,4 ± 14,6 р < 0,05 1
148,7 ± 11,4 р < 0,05 1
<0,05
6 мес. 121,8 ± 12,5 р>0,05 1
153,6 ± 11,5 р>0,05 1
<0,05
12 мес. 122,4 ± 14,6 р>0,05 1
157,4 ± 15,6 р < 0,05 1
<0,05

Примечание: 1 – значимость различий ширины комплекса (2118 внутри группы в различные сроки после­
операционного периода по сравнению с предыдущими показателями; 2 – значимость различий между
группами

До операции средняя длительность собствен- (I группа) длительность желудочкового комплек-

ного QRS-комплекса в группах значительно не са значимо (р < 0,05) меньше – 122,4 ± 14,6 мс по
различалась и составляла 80,9 ± 7,4мс в I группе сравнению с 157,4 ± 15,6 мс.
и 81,8 ± 8,1 мс во II группе. Сразу после импланта- С целью сравнительного анализа влияния сеп-
ции желудочкового электрода в I группе продол- тальной и апикальной электрокардиостимуляции
жительность комплекса QRS составила 115,4 ± 14,6 правого желудочка на функцию левого желудочка
мс, во II группе – 148,7 ± 11,4 мс. В обеих группах в ближайшем и отдаленном периоде после им-
произошло достоверное увеличение длительно- плантации ЭКС были оценены размеры полостей
сти комплекса QRS по сравнению с доопераци- сердца, а также фракция выброса левого желу-
онными значениями. В течение года после опе- дочка.
рации у пациентов I группы наблюдалось стати- У больных первой группы (септальная стиму-
стически незначимое повышение (по отношению ляция), начиная с 6 месяца после операции, на-
к интраоперационному показателю) длительно- блюдалась положительная динамика (табл. 3). В
сти комплекса QRS. В частности, через 6 меся- частности, наблюдалось статистически значимое
цев среднее значение длительности комплекса уменьшение конечно- систолического (с 65,4 ± 19,1
QRS составило 121,8 ± 12,5 мс, а через 12 меся- до 64,7 ± 19,8, р < 0,05) и конечно-диастолическо-
цев – 122,4 ± 14,6 мс. го (с 144,1 ± 32,7 до 134,4 ± 37,2, р < 0,05) объемов
У больных II группы также отмечалось увели- левого желудочка. О процессе положительно-
чение длительности комплекса QRS, однако эти го ремоделирования свидетельствует тот факт,
изменения носили более выраженный характер: что на фоне уменьшения полостей ЛЖ отмечено
средние значения данного показателя составляли увеличение фракции выброса – с 53,7 ± 6,6 % до
153,6 ± 11,5 мс и 157,4 ± 15,6 мс для 6 и 12 месяца 55,7 ± 7,7 % (p ˂ 0,05).
наблюдения соответственно. У пациентов II группы (апикальная стимуляция)
Ширина комплекса QRS и в I и во II группе сви- динамика структурно-функциональных показате-
детельствует о наличии электрической диссин- лей сердца носила противоположный характер
хронии. Однако у пациентов со стимуляцией МЖП (табл. 4).

17
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Таблица 3
Показатели структурно-функционального состояния сердца
у пациентов I группы (n = 56), µ ± σ
Период наблюдения
Параметр
До операции После операции 6 мес. 12 мес.
ЛП, см 4,2 ± 0,7 4,2 ± 0,6 р>0,05 4,2 ± 0,8 р>0,05 4,1 ± 0,8 р>0,05
КСО ЛЖ, мл 65,4 ± 19,1 65,3 ± 18,8 р>0,05 64,7 ± 19,8 р < 0,05 62,6 ± 18,7 р < 0,05
КДО ЛЖ, мл 144,1 ± 32,7 143,2 ± 31,6 р>0,05 134,4 ± 37,2 р>0,05 124,6 ± 23,1 р < 0,05
ФВ ЛЖ, % 53,7 ± 6,6 53,8 ± 5,7 р>0,05 55,7 ± 7,7 р < 0,05 56,8 ± 6,4 р < 0,05
ПЖ, см 3,2 ± 0,6 3,1 ± 0,5 р>0,05 3,1 ± 0,5 р>0,05 3,1 ± 0,4 р>0,05

Примечание: р указывает на достоверность различий между значениями параметров в разные периоды

наблюдения по сравнению с дооперационными значениями.

Таблица 4
Показатели структурно-функционального состояния сердца
у пациентов II группы (n = 61), µ ± σ
Параметр Период наблюдения
До операции После операции 6 мес. 12 мес.
ЛП, см 3,7 ± 0,5 3,7 ± 0,6 р>0,05 3,85 ± 0,5 р>0,05 4,1 ± 0,6 р>0,05
КСО ЛЖ, мл 63,0 ± 22,6 63,5 ± 23,9 р>0,05 64,5 ± 21,5 р < 0,05 69,8 ± 18,5 р < 0,05
КДО ЛЖ, мл 135,6 ± 37,1 137,8 ± 31,4 р>0,05 141,7 ± 38,9 р>0,05 150,6 ± 21,2 р < 0,05
ФВ ЛЖ, % 54,4 ± 6,8 55,3 ± 6,7 р>0,05 52,4 ± 6,3 р < 0,05 50,8 ± 6,6 р < 0,05
ПЖ, см 2,8 ± 0,5 3,0 ± 0,5 р>0,05 3,0 ± 0,7 р>0,05 3,5 ± 0,5 р>0,05

Примечание: р указывает на достоверность различий между значениями параметров в разные периоды

наблюдения по сравнению с дооперационными значениями.

Так, увеличение диастолического (с 135,6 ± 37,1 ФВ ЛЖ. В I группе через 6 месяцев после опера-
до 141,7 ± 38,9 мл) и систолического (с 63,0 ± 22,6 до ции снижении фракции выброса ЛЖ произошло
64,5 ± 21,5 мл) объемов левого желудочка через 6 у 12 (21,4 %) больных, через 12 месяцев – у 23
месяцев сопровождалось дополнительным сниже- (41,1 %). Во II группе количество пациентов с от-
нием фракции выброса (с 54,4 ± 6,8 до 52,4 ± 6,3 %). рицательной динамикой фракции выброса было
Данная картина соответствовала статистически значимо больше (р < 0,05). Так к 6 месяцу наблю-
значимому «отрицательному» ремоделированию дений снижение фракции выброса ЛЖ произошло
миокарда ЛЖ. примерно у половины всех оперированных боль-
При сравнительном анализе указанных выше ных – 32 (52,4 %), а к 12 месяцу – у 41 (73,7 %)
показателей у пациентов I и II группы через 12 больного.
месяцев (а в некоторых случаях через 6 месяцев) Обсуждение. В нашем исследовании просле-
после имплантации ЭКС выявлены достоверно живается четкое различие в процессах ремоде-
значимые различия, при том, что на доопераци- лирования и динамики изменения сократительной
онном этапе ни по одному из данных показателей способности левого желудочка в зависимости от
значимых различий между группами выявлено не места позиционирования желудочкового электро-
было. да ЭКС. По истечении года наблюдений результа-
Через 12 месяцев после операции в группе ты измерения сердечной диссинхронии показали
больных с апикальной стимуляцией размеры по- лучшие результаты при септальной стимуляции
лости ЛЖ были достоверно больше, чем в группе по сравнению с апикальной. У больных со стиму-
со стимуляцией МЖП. Так, среднее значение КДО ляцей средней трети межжелудочковой перего-
ЛЖ во II группе выше на 17,2 % (150,6 ± 21,2 мл по родки преобладают процессы «положительного»
сравнению с 124,6 ± 23,1 мл; р < 0,05), КСО ЛЖ – на ремоделирования ЛЖ. Апикальная желудочковая
10,3 % (69,8 ± 18,5 мл по сравнению с 62,6 ± 18,7 мл; стимуляция сопровождается преимущественно
р < 0,05). В то же время, среднее значение фрак- «отрицательным» ремоделированием, при этом
ции выброса ЛЖ в группе с апикальной стиму- отмечается ухудшение сократительной способно-
ляцией было на 10,5 % меньше – 50,8 ± 6,6 % по сти ЛЖ.
сравнению 56,8 ± 6,4 % (р < 0,05). Witt c cоавт. в 2017 г. опубликовал результа-
С учетом тенденций к снижению фракции вы- ты исследования, которые продемонстрировали,
броса, а также возможной погрешности измере- что стимуляция из МЖП ассоциировалась со зна-
ния, в группах проведена сравнительная оценка чительно меньшей смертностью. В то же время у
количества больных с отрицательной динамикой пациентов с апикальной стимуляцией ПЖ в более
18
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

чем 40 % случаев была выявлена более высокая Таким образом, большинство проведенных ис-
частота ФП [16]. следований говорит о пользе МЖП стимуляции
Данные предыдущих исследований и мета-ана- для пациента по сравнению с апикальной [18].
лизов подтверждают, что НАПЖ стимуляция явля- Наше исследование показало, что при стиму-
ется более физиологичной по сравнению с тради- ляции ВПЖ происходит прогрессирование сердеч-
ционной ВПЖ стимуляцией, что отражается на ФВ ной недостаточности за счет асинхронной акти-
[16, 35, 36]. вации миокарда ЛЖ, нарушения фаз сердечного
В то же время, в ряде исследований были по- цикла, снижения сократительной функции миокар-
лучены неоднозначные результаты. Исследование да. В то время как септальная стимуляция позво-
PROTECT-Pace [37], в противовес мета-анализам, лила максимально приблизиться к естественному
не показало разницы в динамике ФВ или клиниче- пути распространения электрического импульса и
ских исходов при сравнении ВПЖ и МЖП стимуля- снизить частоту прогрессирования ЭКС-зависимой
ции. сердечной недостаточности.
Мета-анализ 2015 года показал преимущество Сравнительный анализ динамики изменения
неапикальной стимуляции по сравнению с апи- ФВ ЛЖ показал статистически значимое увеличе-
кальной в плане защиты ЛЖ функции и наблюде- ние данного показателя по истечении года у паци-
ние на протяжении более 12 месяцев подтвердило ентов со стимуляцией средней трети МЖП и, на-
гипотезу о том, что неапикальная стимуляция ПЖ против, снижение у больных со стимуляцией ВПЖ.
более физиологична [18]. Однако в другом иссле- Выводы. Таким образом подтверждается, что
довании не выявлено значительной разницы в при электрокардиостимуляции средней трети меж-
диссинхронии при стимуляции, изменений в ЛЖ, желудочковой перегородки возбуждение миокарда
ФВ [38]. В ряде других рандомизированных ис- желудочков сердца происходит более физиоло-
следований не было выявлено разницы в ФВ или гично по сравнению со стимуляцией из верхушки
переносимости физических нагрузок [39–41]. правого желудочка, что способствует более син-
В исследовании, посвященном сравнению сти- хронной работе миокарда. Позиционирование же-
муляции МЖП со стимуляцией ВПЖ были выяв- лудочкового электрода в среднюю треть межже-
лены результаты в пользу МЖП [42, 43]. При ис- лудочковой перегородки при имплантации ЭКС
следовании непосредственных результатов была может быть рекомендовано при любых формах
отмечена меньшая выраженность желудочковой гемодинамически значимых брадиаритмий, осо-
диссинхронии по сравнению в ВПЖ стимуляцией бенно у больных со сниженной фракцией выброса
[44, 45], длительность QRS короче, ФВ выше [46]. ЛЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Люсов В.А., Колпаков Е.В. Аритмии сердца. Те- 6. Semelka M., Gera J., Usman S. Sick sinus
рапевтические и хирургические аспекты // ГЭ- syndrome: A review. Am Fam Physician
ОТАР-Медиа. – 2009. – С. 13–16. 2013;87:691‑6.
2. Nattel S., Andrade J., Macle L., Rivard L., 7. Connolly S..J, Kerr C.R., Gent M. et al. Effects of
Dyrda K., Mondesert B. et al. New directions physiological pacing versus ventricular pacing on
in cardiac arrhythmia management: Present the risk of stroke and death due to cardiovascular
challenges and future solutions. Can J Cardiol causes. N Engl J Med. 2000;342:1385–1391.
2014;30 12 Suppl:S420‑30. doi:10.1016/j. 8. Dandamudi G., Vijayaraman P. Trials and
cjca.2014.09.027. Tribulations of Ventricular Pacing. Pacing and
3. Barros R.T., Carvalho S.M., Silva M.A., Borges Clinical Electrophysiology, 2016; 39: 1313–1316.
J.B. Evaluation of patients’ quality of life doi:10.1111/pace.12921
aspects after cardiac pacemaker implantation. 9. Das A., Kahali D. Physiological cardiac pacing:
Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29:37‑44. doi: Current status, Indian Heart J. (2016), http://dx.doi.
10.5935/1678‑9741.20140009. org/10.1016/j.ihj.2016.03.033
4. Bradshaw P.J., Stobie P., Knuiman M.W., 10. Sweeney M.O., Hellkamp A.S., Ellenbogen K.A.,
Briffa T.G., Hobbs M.S. Trends in the Greenspon A.J., Freedman R.A., Lee K.L., Lamas
incidence and prevalence of cardiac G.A.. Adverse effect of ventricular pacing on heart
pacemaker insertions in an ageing population. failure and atrial fibrillation among patients with
Open Heart 2014;1:e000177. doi: 10.1136/ normal baseline QRS duration in a clinical trial of
openhrt‑2014‑000177. pacemaker therapy for sinus node dysfunction.
5. Mond H.G., Crozier I. The Australian and New Circulation. 2003 Jun 17;107(23):2932–7.
Zealand cardiac pacemaker and implantable 11. Toff W.D., Camm A.J., Skehan J.D. for the
cardioverter‑defibrillator survey: Calendar year United Kingdom Pacing and Cardiovascular
2013. Heart Lung Circ 2015;24:291‑7. doi: Events Trial (UKPACE) Investigators. Single
10.1016/j.hlc.2014.09.017. chamber versus dual-chamber pacing for high-
19
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

grade atrioventricular block. N Engl J Med. controlled comparison. Europace 2008; 10:127–
2005;353:145–155. 133.
12. Wilkoff B.L., Cook J.R., Epstein A.E., Greene H.L., 22. Blanc J.J., Etienne Y., Gilard M., Mansourati J.,
Hallstrom A.P., Hsia H., Kutalek S.P. et al. Dual- Munier S., Boschat J., Benditt D.G., Lurie K.G.:
chamber pacing or ventricular backup pacing Evaluation of different ventricular pacing sites
in patients with an implantable defibrillator: the in patients with severe heart failure: results of
Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator an acute hemodynamic study. Circulation 1997;
(DAVID) Trial. Jama. 2002 Dec;288(24):3115–23. 96:3273–3277.
13. Dabrowska-Kugacka A., Lewicka-Nowak E., 23. Brenyo A., Goldenberg I., Barsheshet A. The
Tybura S., Wilczek R., Staniewicz J., Zagozdzon downside of right ventricular apical pacing. Indian
P. et al. Survival analysis in patients with Pacing Electrophysiol J 2012;12:102e13.
preserved left ventricular function and standard 24. Ghani A., Delnoy P.P., Ottervanger J.P., Ramdat
indications for permanent cardiac pacing Misier A.R., Smit J.J., Elvan A. Assessment of left
randomized to right ventricular apical or septal ventricular dyssynchrony in pacing-induced left
outflow tract pacing. Circ J [Internet]. 2009 bundle branch block compared with intrinsic left
Oct;73(10):1812–9. 104. bundle branch block. Europace 2011;13:1504e7.
14. Furman S., Schwedel J.B. An intracardiac 25. Hayes J.J., Sharma A.D., Love J.C., Herre
pacemaker for Stokes- Adams seizures // N Engl J.M., Leonen A.O., Kudenchuk P.J. Abnormal
J. Med. – 1959. – P. 943–948. conduction increases risk of adverse outcomes
15. Tops L.F., Schalij M.J., Holman E.R., van Erven from right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol
L., van der Wall E.E., Bax J.J. Right ventricular 2006;48:1628e33.
pacing can induce ventricular dyssynchrony in 26. Kass D.A. Pathobiology of cardiac dyssynchrony
patients with atrial fibrillation after atrioventricular and resynchronization. Heart Rhythm 2009;
node ablation. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2006 6:1660–1665.
Oct 17;48(8):1642–8. 27. Nelson G.S., Berger R.D., Fetics B.J., Talbot M.,
16. Witt C.M., Lenz C.J., Shih H.H. et al. Right Spinelli J.C., Hare J.M., Kass D.A. Left ventricular
ventricular pacemaker lead position is associated or biventricular pacing improves cardiac function
with differences in long-term outcomes and at diminished energy cost in patients with dilated
complications. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017; cardiomyopathy and left bundle-branch block.
28: 924– 930. https://doi.org/10.1111/jce.13256 Circulation 2000; 102:3053–3059.
17. Albouaini K., Alkarmi А., Mudawi T., Gammage 28. Varma N. Left ventricular conduction delays
M.D., Wright D.J. Selective site right ventricular induced by right ventricular apical pacing: effect
pacing Heart 2009;95:2030–2039. doi:10.1136/ of left ventricular dysfunction and bundle branch
hrt.2009.171835 p.2030–2039 block. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:114–
18. Hussain M.A., Furuya-Kanamori L., Kaye G., 122.
Clark J. and Doi S. A. The Effect of Right 29. Prinzen F.W., Peschar M. Relation between the
Ventricular Apical and Nonapical Pacing on the pacing induced sequence of activation and left
Short- and Long-Term Changes in Left Ventricular ventricular pump function in animals. Pacing Clin
Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta- Electrophysiol 2002;25:484e98.
Analysis of Randomized-Controlled Trials. Pacing 30. de Cock C.C., Giudici M.C., Twisk J.W.
and Clinical Electrophysiology. 2015; 38: 1121– Comparison of the haemodynamic effects of
1136. doi:10.1111/pace.12681 right ventricular outflow-tract pacing with right
19. Bauer A., Vermeulen J., Toivonen L. et al. ventricular apex pacing: a quantitative review.
Minimizing right ventricular pacing in pacemaker Europace 2003;5:275–8.
patients with intact and compromised 31. Kapa S., Bruce C.J., Friedman P.A., Asirvatham
atrioventricular conduction Results from the EVITA S.J. Advances in cardiac pacing: beyond
Trial Herzschr Elektrophys. 2015; 26:359. https:// the transvenous right ventricular apical lead.
doi.org/10.1007/s00399–015–0394–2 Cardiovasc Ther 2010;28:369e79.
20. Ebrille E. et al., Ventricular pacing – Electro­ 32. Lieberman R., Grenz D., Mond H.G., Gammage
mechanical consequences and valvular function, M.D. Selective site pacing: defining and reaching
Indian Pacing and Electrophysiology Journal the selected site. Pacing Clin Electrophysiol 2004;
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ipej.2016.02.013 27:883–886.
21. Albertsen A.E., Nielsen J.C., Poulsen S.H., 33. Muto C., Ottaviano L., Canciello M., Carreras
Mortensen P.T., Pedersen A.K., Hansen G., Calvanese R., Ascione L., Iengo R., Accadia
P.S., Jensen H.K., Egeblad H.: DDD(R)- M., Celentano E., Tuccillo B. Effect of pacing
pacing, but not AAI(R)-pacing induces left the right ventricular mid-septum tract in patients
ventricular desynchronization in patients with with permanent atrial fibrillation and low ejection
sick sinus syndrome: tissue-Doppler and 3D fraction. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;
echocardiographic evaluation in a randomized 18:1032–1036.
20
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

34. Victor F., Mabo P. Mansour H., Pavin D., Kabalu interventricular septum versus the right ventricular
G., de Place C., Leclercq C., Daubert J.C. A apex: a prospective, randomized study. Eur J
randomized comparison of permanent septal Intern Med 2012;23:621e7.
versus apical right ventricular pacing: short-term 41. Kypta A., Steinwender C., Kammler J., Leisch F.,
results. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:238– Hofmann R. Long-term outcomes in patients with
242. atrioventricular block undergoing septal ventricular
35. Shimony A., Eisenberg M.J., Filion K.B., Amit G. lead implantation compared with standard apical
Beneficial effects of right ventricular non-apical pacing. Europace [Internet]. 2008 May;10(5):574–
vs. apical pacing: A systematic review and meta- 9.
analysis of randomized-controlled trials. Europace 42. Burri H., Sunthorn H., Dorsaz P-A., Viera I.,
2012; 14:81–91. Shah D. Thresholds and complications with right
36. Weizong W., Zhongsu W., Yujiao Z., Mei G., ventricular septal pacing compared to apical
Jiangrong W., Yong Z., Xinxing X., et al. Effects pacing. Pacing Clin Electrophysiol [Internet]. 2007
of right ventricular nonapical pacing on cardiac Jan;30 Suppl 1(January):S75–8.
function: A meta-analysis of randomized controlled 43. Rosso R., Medi C., Teh A.W., Hung T.T., Feldman
trials. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36:1032– A., Lee G. et al. Right ventricular septal pacing:
1051. a comparative study of outflow tract and mid
37. Kaye G.C., Linker N.J., Marwick T.H., Pollock L., ventricular sites. Pacing Clin Electrophysiol
Graham L., Pouliot E., Poloniecki J., Gammage M. 2010;33:1169e73.
Protect-Pace trial: Effect of right ventricular pacing 44. Inoue K., Okayama H., Nishimura K., Saito
lead site on left ventricular function in patients with M., Yoshii T., Hiasa G. et al. Right Ventricular
high-grade atrioventricular block: results of the Septal Pacing Preserves Global Left Ventricular
Protect-Pace study. Eur Heart J 2015; 36:856– Longitudinal Function in Comparison With Apical
862. Pacing. Circ J [Internet]. 2011;75(7):1609–15.
38. Cho G-Y., Kim M-J., Park J-H., Kim H-S., Youn 45. Yu C-C., Liu Y-B., Lin M-S., Wang J-Y., Lin
H.J,. Kim K-H. et al. Comparison of ventricular J-L., Lin L-C. Septal pacing preserving better
dyssynchrony according to the position of right left ventricular mechanical performance and
ventricular pacing electrode: a multi-center contractile synchronism than apical pacing
prospective echocardiographic study. J Cardiovasc in patients implanted with an atrioventricular
Ultrasound [Internet]. 2011 Mar;19(1):15–20. sequential dual chamber pacemaker. Int J Cardiol
39. Cano O., Osca J., Sancho-Tello M.J., Sanchez [Internet]. 2007 May 16;118(1):97–106.
J.M., Ortiz V., Castro J.E. et al. Comparison of 46. Schwaab B., Frцhlig G., Alexander C.,
effectiveness of right ventricular septal pacing Kindermann M., Hellwig N,. Schwerdt H. et al.
versus right ventricular apicalpa cing. Am J Influence of right ventricular stimulation site on
Cardiol 2010;105:1426e32. left ventricular function in atrial synchronous
40. Domenichini G., Sunthorn H., Fleury E., ventricular pacing. J Am Coll Cardiol [Internet].
Foulkes H., Stettler C., Burri H. Pacing of the 1999 Mar;33(2):317–23.

21
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА «ФЛАТЕРОН» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ХОШИМОВ Ш.У., АХМЕДОВА Ш.С., МАДМУСАЕВА А.Р., УМУРЗАКОВА М.М., НИЗАМОВ У.И.,
ТРИГУЛОВА Р.Х., ШЕК А.Б.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРДА МАҲАЛЛИЙ «ФЛАТЕРОН» ГИПОЛИПИДЕМИК
ПРЕПАРАТИНИНГ САМАРАДОРЛИГИ ВА БАРДОШЛИЛИГИНИ ЎРГАНИШ
Хошимов Ш.У., Ахмедова Ш.С., Мадмусаева А.Р., Умурзакова М.М.,
Низамов У.И., Тригулова Р.Х., Шек А.Б.
Республика ихтисослаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази, Тошкент,
Ўзбекистон
Тадқиқот мақсади ПЗЛП холестеринининг мақсадли даражасига этиб бормаган, юрак ишемик касал-
лиги (ЮИК) бўлган беморларни даволашда гиполипидемик иккинчи қатордаги маҳаллий биофлавоно-
ид препарати «Флатерон» нинг самарадорлиги ва толерантлигини ўрганиш эди.
Текширув материали ва усуллар. ЮИК ташхиси қўйилган, стабил зўриқиш стенокардияси II–III ФC
гуруҳларга рандомизатсияланган 70 бемор текширилди:
1 – гуруҳ – асосийси: Флатерон капсулаларини 100 мг (кунига 2 марта), (n = 20) дан олган ЮИК бўлган
беморлар. 2 – гуруҳ – асосийси: аторвастатин + «Флатерон» капсулаларини 100 мг дан (кунига 2
марта) олган ЮИК бўлган беморлар. 3-гуруҳ – таққослаш гуруҳи: ЮИК бўлган беморларга (n = 30),
фақатгина атторвастатин 20 мг дан 40 мг гача титрлаш билан (ўртача суткалик доза 32,0 ± 8,7 мг) қабул
қилган беморлар киритилди. Асосий терапия антиангинал, агар керак бўлса, антигипертензив дори-
ларни ўз ичига олди. Дастлаб ва бир ойдан сўнг беморларнинг клиник ҳолати ўрганилди: юрак ури-
ши, систолик ва диастолик қон босими (СҚБ ва ДҚБ), СҲС, НТС. Беморларда ЭКГ, эхокардиография
(ЭХОКГ) ва ВЭМ синамиси ўтказилди. Биз биокимёвий параметрларни – липид спектри, нахордаги
глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, умумий КФК ни Daytona биокимёвий анализатори (RANDOX, Буюк
Британия) дан фойдаланган ҳолда ўргандик.
Натижалар. МЧЖ «NIKA PHARM» томонидан маҳаллий ўсимлик дори «Флатерон» ЎзР Кимё ва
ўсимлик моддалари институтида ишлаб чиқилган. Монотерапия атероген индекснинг (ажралмас
кўрсаткич) пасайиши билан намоён бўлган – бу про-атероген фракцияларнинг умумий пасайишини
акс эттиради: умумий холестерин, триглитсеридлар ва ПЗЛП холестерин ва антиатероген туридаги
ЮЗЛП холестерини ошиши. Бундан ташқари, кунига 20 мг аторвастатин билан флатерони биргаликда
қўллаш гиполипидемик самарадорлигидан кам эмаслиги ва унинг кунига 40 мг гача титрланган дозада
(ўртача 32 мг) аторвастатиннинг таъсиридан устун эканлиги аниқланди.
Хулоса. Натижалар бизга статин толерантлиги бўлган беморларда монотерапия шаклида флате-
рондан фойдаланишни ва ножўя таъсирлари бўлмаган тақдирда максимал гиполипидемик таъсирга
эришиш учун юқори дозадаги статинларга нисбатан муросасизлиги бўлган беморларда флатерон ва
аторвастатинни биргаликда даволашни тавсия қилади.
Калитли сўзлар: статинлар, биофлавоноидлар, флатерон, гиполипидемик таъсир.

SUMMARY
STUDY OF THE EFFECTIVENESS AND TOLERABILITY OF THE DOMESTIC HYPOLIPIDEMIC DRUG
«FLATERON» IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
Khoshimov Sh.U., Akhmedova Sh.S., Madmusaeva A.R., Umurzakova M.M.,
Nizamov U.I., Trigulova R.Kh., Shek A.B.
Republican Specialized Scientific and Practical Center of Cardiology, Tashkent, Republic of Uzbekistan
The aim was to study the effectiveness and tolerability of the domestic bioflavonoid drug «Flateron», as a
second-line lipid-lowering agent in the treatment of patients with coronary artery disease who did not reach the
target level of LDL cholesterol.
Material and methods. 70 patients with a diagnosis of coronary artery disease, stable angina pectoris II–III
FC, randomized to groups were examined:
Group 1 – the main one: patients with coronary artery disease taking Flateron capsules 100 mg (2 times a
day) (n = 20). 2 – group – the main one: patients with coronary heart disease taking atorvastatin + «Flateron»

22
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

capsules 100 mg (2 times a day). 3-group – comparison group: patients with coronary heart disease (n = 30),
taking only atorvastatin 20 mg with titration up to 40 mg (average daily dose was 32.0 ± 8.7 mg). Basic therapy
included antianginal, if necessary, antihypertensive drugs. Initially and after a month, the clinical condition
of the patients was studied: heart rate, systolic blood pressure (SBP) and diastolic (DBP) in the supine
position, NNA, NNT. Patients underwent such studies as ECG, echocardiography (EchoCG), veloergometry.
Biochemical parameters were studied – lipid spectrum, fasting glucose, ALT, AST, bilirubin, total CPK using a
Daytona biochemical analyzer (RANDOX, UK).
Results. The action of the domestic herbal preparation «Flateron» produced by LLC «NIKA PHARM»,
was developed by the Institute of Chemistry and Plant Substances of the Republic of Uzbekistan. When
monotherapy was manifested by a decrease in the atherogenic index – an integral indicator that objectively
reflects the total decrease in pro-atherogenic fractions: total cholesterol, triglycerides and LDL cholesterol and
an increase in anti-atherogenic: HDL cholesterol. Moreover, the combined use of flaterone with atorvastatin 20
mg / day did not give ground in lipid-lowering efficacy, and its tolerance outranked to the effect of atorvastatin
in a titrated dose of up to 40 mg / day (on average 32 mg).
Conclusion. The results allow us to recommend the use of flateron in the form of monotherapy in patients with
statin intolerance, and the combined treatment of flateron and atorvastatin in patients with intolerance to high
doses of statins in order to achieve maximum hypolipidemic effect while there are no side effects.
Key words: statins, bioflavonoids, flateron, lipid-lowering effect.

РЕЗЮМЕ
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОГО
ПРЕПАРАТА «ФЛАТЕРОН» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Хошимов Ш.У., Ахмедова Ш.С., Мадмусаева А.Р., Умурзакова М.М.,
Низамов У.И., Тригулова Р.Х., Шек А.Б.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан
Целью исследования являлось изучение эффективности и переносимости отечественного биофла-
воноидного препарата «Флатерон» в качестве гиполипидемического средства второй линии в лечении
больных с ИБС, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП.
Материал и методы. Обследовано 70 больных с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напряже-
ния II–III ФК, рандомизированных в группы:
1 группа – основная: больные с ИБС, принимающие «Флатерон» капсулы 100 мг (2 раза в сутки),
(n = 20). 2 группа – основная: больные с ИБС, принимающие аторвастатин + «Флатерон» капсулы 100
мг (2 раза в сутки). 3 группа – группа сравнения: больные с ИБС (n = 30), принимающие только аторва-
статин 20 мг с титрованием до 40 мг (средняя суточная доза препарата составила 32,0 ± 8,7 мг). Базис-
ная терапия включала антиангинальные, в случае необходимости гипотензивные препараты. Исходно
и через месяц изучалось клиническое состояние больных: ЧСС, артериальное давление систоличе-
ское (САД) и диастолическое (ДАД) в положении лёжа, ЧПС, КТН. Больным снималась ЭКГ, проводи-
лись эхокардиография (ЭхоКГ), ВЭМ проба. Изучались биохимические показатели – липидный спектр,
глюкоза натощак, АлАТ, АсАТ, билирубин, общий КФК на биохимическом анализаторе «Daytоna»
(RANDOX, Великобритания).
Результаты. Действие отечественного растительного препарата «Флатерон» (производство ООО
«NIKA PHARM», разработан ИХРВ АН Руз) при монотерапии проявлялось снижением индекса атеро-
генности – интегрального показателя, объективно отражающего суммарное снижение проатероген-
ных фракций: общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП и увеличение антиатерогенных: ХС
ЛПВП. При этом комбинированное применение флатерона с аторвастатином 20 мг/сут по гиполипиде-
мической эффективности не уступало, а по переносимости превосходило действие аторвастатина в
титруемой дозе до 40 мг/сут (в среднем 32 мг).
Заключение. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение флатерона в виде моно-
терапии пациентам с непереносимостью статинов, а комбинированное лечение флатероном и аторва-
статином больным с непереносимостью высоких доз статинов для достижения максимального гиполи-
пидемического действия при одновременном отсутствии побочных эффектов.
Ключевые слова: статины, биофлавоноиды, флатерон, гиполипидемическое действие

А ктуальность. В последние годы результаты

многочисленных масштабных исследований
подтвердили, что лечение статинами значитель-
ных пределах, а также в отношении как первич-
ной – WOSCOPS, HPS [2, 3], так и вторичной про-
филактики – 4S, CARE, LIPID [4, 5]. В Европейских
но снижает сердечно-сосудистую заболеваемость рекомендациях 2016 года по лечению нарушений
и смертность [1]. Это показано как в отношении липидного обмена больным с ИБС (очень высокий
пациентов с гиперхолестеринемией, так и тех, у риск) рекомендуется целевой уровень ХС ЛПНП
кого уровень холестерина находился в нормаль- меньше 70 мг/дл, или не меньше, чем на 50 % от

23
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

исходного уровня. В случае недостижения целе- дий); другими значимыми заболеваниями сердца
вого уровня холестерина или возникновения по- (поражение клапанного аппарата, кардиопатии и
бочных эффектов при увеличении дозы статинов т.д.); хронической почечной и печёночной недоста-
рекомендуется ингибитор абсорбции холестери- точностью.
на эзетимиб либо секвестранты желчных кислот, Исходно и через месяц изучалось клиническое
которые не зарегистрированы в Узбекистане. В состояние больных: ЧСС, артериальное давление
таких случаях может быть рекомендована комби- систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) в по-
нированная гиполипидемическая терапия с фла- ложении лёжа, ЧПС, КТН. Больным снималась ЭКГ,
воноидными растениями, позволяющая достичь проводились эхокардиография (ЭхоКГ), ВЭМ про-
большего гиполипидемического эффекта и улуч- ба. Изучались биохимические показатели – ли-
шить переносимость лечения. пидный спектр, глюкоза натощак, АлАТ, АсАТ, би-
Целью исследования являлось изучение лирубин, общий КФК на биохимическом анализато-
эффективности и переносимости отечественного ре «Daytоna» (RANDOX, Великобритания).
биофлавоноидного препарата «Флатерон», в каче- При проведении статистического анализа по-
стве гиполипидемического средства второй линии лученных данных использованы возможности
в лечении больных с ИБС, не достигших целевого электронных таблиц Microsoft Excel и пакета стати-
уровня ХС ЛПНП. стического анализа Statistica 6.0. Полученные ре-
Материал и методы. Обследовано 70 больных зультаты представлены в виде среднего арифме-
с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напря- тического и стандартного отклонения (М ± SD), ста-
жения II–III ФК, рандомизированные в группы: тистическая значимость полученных измерений
1 группа – основная: больные с ИБС, принима- при сравнении средних величин определялось по
ющие «Флатерон» капсулы 100 мг (2 раза в сутки), t-критерию Стьюдента в случае нормального рас-
производства ООО «NIKA PHARM» (n = 20). пределения признака. Если распределение из-
2 группа – основная: больные с ИБС, прини- учаемых переменных отличалось от нормального,
мающие аторвастатин «Аторис», таблетки, 20 мг, применяли непараметрические критерии анализа:
КРКА, Словения + «Флатерон» капсулы 100 мг (2 T-критерий Манна-Уитни для двух выборок. Для
раза в сутки). нахождения различий между качественными пока-
3 группа – группа сравнения: больные с ИБС зателями использовали метод χ2. За статистически
(n = 30), принимающие только аторвастатин 20 мг с значимые изменения принимали уровень досто-
титрованием до 40 мг (средняя суточная доза пре- верности Р<0,05.
парата составила 32,0 ± 8,7 мг). Результаты. Сравниваемые группы достовер-
Базисная терапия включала антиангинальные, но не различались по клинической характеристи-
в случае необходимости гипотензивные препара- ке (табл. 1). Средний возраст больных I группы
ты. (Флатерон) составил 58,6 ± 11,5 лет, ИМТ 28,2 ± 3,7,
Из исследования исключались больные: пе- из них 7 (35 %) мужчин и 13 (65 %) женщин, 5 (25 %)
ренесшие инфаркт миокарда (ИМ), нестабиль- страдали сахарным диабетом 2 типа, у 4 (20 %) в
ную стенокардию (НС) или реваскуляризацию анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда.
миокарда в предшествующие 2 месяца; с са- Во II группе (Флатерон и Аторис) средний возраст
харным диабетом 2-го типа, требующие лече- составил 60,7 ± 11,2 лет, ИМТ 31,6 ± 5,2, из них 10
ния инсулином; с артериальной гипертензией (50 %) больных мужского пола и 10 (50 %) женско-
II–III степени (АД>159/99 мм.рт.ст.); гипотонией го пола, с сахарным диабетом 2 типа 7 (35 %) и 6
(АД<100/60 мм рт. ст.); сердечной недостаточ- (30 %) больных с инфарктом миокарда в анамне-
ностью IIА–III стадии; выше II ФК по NYHA, выра- зе. В III группе (Аторис) средний возраст составил
женными нарушениями сердечного ритма и про- 63,6 ± 9,9 лет, ИМТ 28,6 ± 4,3, из них 12 (40 %) муж-
водимости (синдром слабости синусового узла, чин и 18 (60 %) женщин, 10 (33 %) больных сахар-
атриовентрикулярная блокада II‑III степени, сино- ным диабетом 2 типа и по сравнению с другими
атриальная блокада, частая желудочковая экстра- группами больше больных с инфарктом миокарда
систолия, фибрилляция или трепетание предсер- в анамнезе 14 (47 %) (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых больных (M ± SD, n ( %))
I группа n = 20 II группа n = 20 III группа n = 30
Показатели
(Флатерон) (Флатерон + Аторис) (Аторис)
Средний возраст, годы 58,6 ± 11,5 60,7 ± 11,2 63,6 ± 9,9
Пол (муж/жен) 7/13 (35 %/65 %) 10/10 (50 %/50 %) 12/18 (40 %/60 %)
ИМТ 28,2 ± 3,7 31,6 ± 5,2 28,6 ± 4,3
Артериальная гипертензия, n ( %) 18 (90 %) 20 (100 %) 24 (80 %)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n ( %) 4 (20 %) 6 (30 %) 14 (47 %)
Сахарный диабет 2 типа 5 (25 %) 7 (35 %) 10 (33 %)

24
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ЭхоКГ выполняли всем пациентам при включе- нок ЛЖ (ТМЖП и ЗСЛЖ), фракция выброса (ФВ)
нии в исследование. Исходные показатели левого между группами были одинаковые (табл. 2). Также
предсердия (ЛП), конечно диастолического, си- группы не различались по толщине комплекса ин-
столического размера (КДР, КСР) и толщины сте- тима-медиа (КИМ).
Таблица 2
Результаты эхокардиоскопического обследования и толщины КИМ сонных артерий (M ± SD, n( %))

II группа n = 20 (Флате-
Показатели I группа n = 20 (Флатерон) III группа n = 30 (Аторис)
рон + Аторис)

АО, мм 31,0 ± 4,1 32,3 ± 2,5 32,5 ± 4,0

ЛП, мм 32,7 ± 3,4 34,7 ± 3,7 34,3 ± 5,4

ТМЖП, мм 11,0 ± 1,5 12,1 ± 1,7 10,9 ± 2,2

ЗСЛЖ, мм 10,2 ± 1,1 11,1 ± 1,4 10,4 ± 1,8

КДР ЛЖ, мм 49,8 ± 3,3 51,5 ± 3,9 52,1 ± 6,5

КСР ЛЖ, мм 32,3 ± 2,4 34,2 ± 3,3 35,7 ± 7,9

ФВ, % 64,0 % 62,2 % 59,3 %

КИМ слева, мм 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,2

КИМ справа, мм 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,2

После месячного лечения (см. табл. 3) в I груп- на 26 % с 112,5 ± 24,6 до 83,2 ± 21,2 мг/дл (Р<0,001),
пе больных уровень ОХС в среднем снизился на ХС ЛПВП увеличился на 2 % с 39,9 ± 7,8 мг/дл до
8 % с 218,1 ± 44,0 до 200,6 ± 40,5 мг/дл, ТГ на 17 % с 40,8 ± 6,8 мг/дл, КА на 26 % с 3,8 ± 0,7 до 2,8 ± 0,5
149,2 ± 52,6 до 123,6 ± 53,0 мг/дл, концентрация ХС (р < 0,001).
ЛПНП на 13 % с 144,5 ± 38,0 до 125,4 ± 33,0 мг/дл, В III группе больных через месяц лече-
ХС ЛПВП увеличился на 11 % с 44,3 ± 9,0 мг/дл до ния уровень ОХС в среднем снизился на 17 % с
49,9 ± 11,5 мг/дл, отмечается достоверное (Р<0,05) 183,1 ± 45,1 до 151,2 ± 26,0 мг/дл (Р<0,01), ТГ на 27 %
снижение КА на 20 % с 4,1 ± 1,1 до 3,3 ± 1,0. с 188,2 ± 104,0 до 137,7 ± 56,1 (Р<0,05), ХС ЛПНП на
Во II группе больных через месяц лече- 22 % с 104,7 ± 38,0 до 81,6 ± 25,6 мг/дл (Р<0,01), ХС
ния уровень ОХС в среднем снизился на 20 % с ЛПВП на 2 % с 40,8 ± 9,5 мг/дл до 41,8 ± 8,9 мг/дл,
189,4 ± 33,9 до 151,4 ± 33,7 мг/дл (Р<0,001), ТГ на КА на 24 % с 3,7 ± 1,2 до 2,8 ± 0,7 (р < 0,001).
32 % с 185,7 ± 79,0 до 125,8 ± 41,0 (Р<0,01), ХС ЛПНП
Таблица 3
Изменение показателей липидного обмена через 1 месяц (M ± SD)

II группа n = 20
I группа n = 20 (Флатерон) III группа n = 30 (Аторис)
(Флатерон + Аторис)
Показатели
после 1
исход исход после 1 месяца исход после 1 месяца
месяца

ОХС, мг/дл 218,1 ± 44,0 200,6 ± 40,5 189,4 ± 33,9 151,4 ± 33,7*** 183,1 ± 45,1 151,2 ± 26,0**

ТГ, мг/дл 149,2 ± 52,6 123,6 ± 53,0 185,7 ± 79,0 125,8 ± 41,0** 188,2 ± 104,0 137,7 ± 56,1*

ХС ЛПВП, мг/дл 44,3 ± 9,0 49,9 ± 11,5 39,9 ± 7,8 40,8 ± 6,8 40,8 ± 9,5 41,8 ± 8,9

ХСЛПОНП, мг/дл 29,8 ± 10,6 24,8 ± 10,7 37,1 ± 15,9 24,9 ± 7,5** 37,6 ± 20,8 27,6 ± 11,3*

ХС ЛПНП, мг/дл 144,5 ± 38,0 125,4 ± 33,0 112,5 ± 24,6 83,2 ± 21,2*** 104,7 ± 38,0 81,6 ± 25,6**

КА, отн.ед. 4,1 ± 1,1 3,3 ± 1,0* 3,8 ± 0,7 2,8 ± 0,5*** 3,7 ± 1,2 2,8 ± 0,7***

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001- достоверность различия относительно исходного значения

В динамике через месяц в I группе больных, жение общего билирубина с 15,3 ± 9,0 до 14,5 ± 6,8
принимавших флатерон, снизились уровни АЛТ с мкмоль/л, снижение общего КФК с 147,2 ± 72,3 до
35,6 ± 26,9 до 30,4 ± 25,7 U/L и АСТ с 30,6 ± 13,7 до 120,3 ± 97,2 U/L (табл. 4).
25,5 ± 10,1 U/L, отмечается незначительное сни-
25
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Во II группе через месяц, также как в первой В динамике через месяц после приёма Ато-
группе, отмечалась тенденция к снижению АЛТ риса отмечается тенденция к увеличению АЛТ
с 30,8 ± 18,8 до 27,1 ± 12,9 U/L, АСТ с 25,3 ± 10,4 до с 22,9 ± 11,6 до 29,6 ± 19,5 U/L, АСТ с 22,3 ± 7,0 до
23,2 ± 8,4 U/L, так и общего билирубина с 14,1 ± 6,5 25,8 ± 11,0 U/L. Показатели общего билирубина (с
до 12,7 ± 5,3 мкмоль/л. Показатель общего КФК 13,0 ± 6,6 до 12,7 ± 7,2 мкмоль/л) и общего КФК (с
практически не изменился 94,8 ± 48,5 до 95,1 ± 38,6 88,1 ± 37,8 до 90,2 ± 46,2 U/L) особо не изменились
U/L (табл. 4). (табл. 4).
Таблица 4
Изменение показателей АЛТ, АСТ, общего билирубина и креатининфосфокиназы через 1 месяц

II группа n = 20 (Флате-
I группа n = 20 (Флатерон) III группа n = 30 (Аторис)
рон + Аторис)
-I
после 1 после 1 после 1
исход исход исход
месяца месяца месяца

АЛТ, U/L 35,6 ± 26,9 30,4 ± 25,7 30,8 ± 18,8 27,1 ± 12,9 22,9 ± 11,6 29,6 ± 19,5

АСТ, U/L 30,6 ± 13,7 25,5 ± 10,1 25,3 ± 10,4 23,2 ± 8,4 22,3 ± 7,0 25,8 ± 11,0

Общий билирубин, мкмоль/л 15,3 ± 9,0 14,5 ± 6,8 14,1 ± 6,5 12,7 ± 5,3 13,0 ± 6,6 12,7 ± 7,2

Общий КФК, U/L 147,2 ± 72,3 120,3 ± 97,2 94,8 ± 48,5 95,1 ± 38,6 88,1 ± 37,8 90,2 ± 46,2

Обсуждение. Флавоноидные соединения игра- которым характерны в той или иной степени вы-
ют важную роль в регуляции многих биохимиче- раженности вышеперечисленные свойства, спо-
ских процессов в живых организмах. Накопленные собствовало бы существенному облегчению тече-
за последние годы экспериментальные данные ния атеросклеротического процесса у больных и
свидетельствуют, что большинство флавоноидов продлению «периода стационарного состояния ор-
нетоксичны и не ксеногенны для организма чело- ганизма». Гиполипидемическая и антиатероскле-
века, поскольку они попадают в организм чело- ротическая активность флатерона (сумма шести
века с растительной пищей на протяжении веков. индивидуальных флавоноидов), выделенного из
Флавоноиды имеют чрезвычайно широкий спектр термопсиса очередноцветкового, проявлялась как
действия, у большинства из них отмечено наличие на интактных животных, так и на животных с раз-
капилляроукрепляющего, противовоспалительно- личными гиперлипидемиями и атеросклерозом.
го, желчестимулирующего, кардиопротекторного, Введение флатерона препятствовало развитию
ангиопротекторного действий. Наряду с этим от- эндогенной и тритоновой гиперлипидемий и нор-
мечено, что флавоноиды нормализуют нарушен- мализовало обмен липидов, нарушенный введе-
ный липидный обмен, спектр липопротеидов и нием этанола и адреналина. Эффект флатерона
оказывают антиатеросклеротическое и антиате- в этих экспериментах превышал или был вполне
роматозное действие. Установлено, что индивиду- сопоставим с действием клофибрата. Лечебное
альные флавоноиды, выделенные из различных применение флатерона у кроликов с эксперимен-
видов астрагала (73 вида), аспарцета (5 видов), тальным атеросклерозом способствовало пони-
сои и других растений, вкупе и по отдельности жению содержания атерогенных липопротеидов
обладают гиполипидемической активностью. Их в сыворотке крови, холестерина и триглицеридов
введение вызывало снижение общего холестери- в сердце, печени и аорте, снижению индекса ате-
на, липопротеидов низкой и очень низкой плотно- роматозного поражения аорт. Наряду с этим фла-
сти, содержания холестерина в печени и аорте. По терон оказывал антикоагулянтное действие на
мнению некоторых авторов, наиболее перспектив- систему свертывания крови и уменьшал проница-
ными являются суммы флавоноидов, выделенные емостъ сосудов. Следует отметить, что гиполипи-
из клевера красного, аспарцета донского и нута демическое действие флатерона в эксперименте
обыкновенного. Сумма флавоноидов из клевера выгодно сочетается с ингибированием процессов
красного под названием «Тризофлан» успешно перекисного окисления липидов, стимуляцией эн-
прошла клинические испытания в качестве ги- догенной антиоксидантной защиты организма, с
полипидемического и антиатеросклеротическо- наличием регулирующего влияния на содержание
го препарата, но, к сожалению, из-за технических оксида азота, а также с позитивным влиянием на
трудностей препарат не был внедрен в медицин- морфологические и морфометрические показате-
скую практику. ли интимы аорты кроликов с экспериментальным
Поэтому создание гиполипидемического и атеросклерозом.
антиатеросклеротического лекарственного пре- Заключение. Действие отечественного рас-
парата на основе флавоноидных соединений, тительного препарата «Флатерон» производства

26
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ООО «NIKA PHARM», разработанного ИХРВ АН ствие аторвастатина в титруемой дозе до 40 мг/
Руз, при монотерапии проявлялось снижением ин- сут (в среднем 32 мг).
декса атерогенности – интегрального показателя, Это позволяет рекомендовать применение
объективно отражающего суммарное снижение флатерона в виде монотерапии пациентам с не-
проатерогенных фракций: общего холестерина, переносимостью статинов, а комбинированное
триглицеридов и ХС ЛПНП и увеличение антиате- лечение флатероном и аторвастатином больным
рогенных: ХС ЛПВП. При этом комбинированное с непереносимостью высоких доз статинов для
применение флатерона с аторвастатином 20 мг/ достижения максимального гиполипидемического
сут по гиполипидемической эффективности не действия при одновременном отсутствии побоч-
уступало, а по переносимости превосходило дей- ных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Law M.R., Wald N.J., Rudnicka A.R. Quantifying 4. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
effect of statins on low density lipoprotein / Randomized trial of cholesterol-lowering in
cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: 4444 patients with coronary-heart-disease – the
systematic review and meta-analysis. BMJ (2003) Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). /
326:1423–1427. Lancet (1994) 344:1383–1389.
2. Cobbe S.M., Norrie J.D. Performance of NCEP, 5. Simes R.J., Marschner I.C., Hunt D., Colquhoun
European, and British Guidelines for lipid lowering. D., Sullivan D. еt al. Relationship between lipid
// Results from the West of Scotland Coronary levels and clinical outcomes in the Long-term
Prevention Study (WOSCOPS). Circulation (1998) Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease
98:229. (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in
3. Collins R., Armitage J., Parish S., Sleight P., coronary events with pravastatin explained by
Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of on-study lipid levels?// Circulation. 2002 Mar 12;
cholesterol lowering with simvastatin in 20536 105(10):1162–9.
high-risk individuals: a randomised placebo-
controlled trial. Lancet (2002) 360:7–22.

27
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА/ОСТРОГО ИНФАРКТА

МИОКАРДА У МУЖЧИН В ОДНОМ ИЗ РАЙОНОВ Г. ТАШКЕНТА

УРИНОВ О.У., МАМУТОВ Р.Ш.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ТОШКЕНТ ШАҲАР ТУМАНЛАРИНИНГ БИРИДА, ЭРКАКЛАРДА ЎТКИР КОРОНАР СИНДРОМ/ЎТКИР
ИНФАРКТ МИОКАРДИНИ КЕЧИШИНИ ЎЗИГА ХОСЛИГИ
Уринов О.У., Мамутов Р.Ш.
Республика ихтисошлаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази, Тошкент ш.
Ўзбекистон.
Изланишнтнг мақсади. Тошкент щахар туманларининг бирида, ҳар хил ёшдаги эркаклар гуруҳида
ўткир коронар синдром ва ўткир миокард инфарктини кечишини ўзига хос томонларини ўрганиш.
Манбалар ва услублар. Изланишга 464 та эркак жалб килинган, улардан уртача ёш = 56,06 ± 9,55 таш-
кил қилди. ЎКС ва ЎИМ Тошкент шахар туманларининг бирида доимий яшовчилар орасида ўрганилди.
Кўрсаткичларни ишончли ва сифатли аниқлаш учун χ2 и Мак-Нимар меъзонларидан фойдаланилди.
Олинган маълумотлар. Изланиш даврида статционарга 67 (14,4 %) эркак ЎИМ билан ва 195 (42,0 %)
ЎКС билан госпитализация қилинди, қолган 202 (43,5 %) эркак касалхонагача булган даврда ҳаётдан
куз юмишди. Изланишдан олинган маълумотларга кўра эркаклар орасида ёш ортган сайин ЎКБ сони
кутарилганлиги аниқланди, шулардан энг куп руй берган воқеалар сони 60–69 ёш аҳолига туғри кел-
ди.
Хавф омили натижалари шуни курсатдики, анамнезни асосий қисмини АГ –78,2 %; ИМТ – 79,3 %;
СД – 41,1 %; чекиш – 60,5 %; ташкил қилди. Қолаверса олдинлари чекиш 9,5 % эркакларда қайд
қилинган эди. Хавф омилларини йигиндиси шуни курсатдики 464 (100 %) та беморда ЎКС/ЎМИ хавф
омиллари мавжуд, шу жумладан 1- ХО – 27 (5,8 %), 2 ХО – 77 (16.6 %), 3 ХО – 147 (31.7 %), 4 ХО – 105
(22.6 %), > 5 ХО – 108 (23.8 %) беморда қайд қилинган.
Огрик хуружи бошланган вақтдан беморларни госпитализация қилиш муддати шуни курсатдики, ўзига
эътибор беморларнинг куп қисмини кеч мурожат қилганлар ташкил қилган, асосан оғриқ пайдо булган-
дан (38,2 %) бир суткадан кейин.
Хулоса. Шу нарса қайд қилиндики, эркаклар орасида ЎКС/ЎМИ асосий хавф омиллари ўзига хосликка
эга булган: ортикча тана вазн ва ёки семириш – 79,3 %, АГ – 78,3 %, чекиш 60,5 %. Ёш каттарган сай-
ин ортикча вазн ва ёки семириш курсаткичлари кенг таркалган, чекиш курсаткичи эса камайган.
Калит сузлари: хавф омиллари, чекиш, гиперхолестеринемия, ортикча тана вазни.

SUMMARY
FEATURES OF THE COURSE OF ACUTE CORONARY SYNDROME / ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
IN MEN IN ONE OF THE DISTRICTS OF TASHKENT
Urinov O.U., Mamutov R. Sh.
Republican specialized scientific and practical medical center of cardiology, Tashkent, Uzbekistan.
Purpose of research. To study the features of development and course of acute coronary syndrome and
acute myocardial infarction in men in different age groups in one of the districts of Tashkent.
Materials and methods. The study included 464 men, whose mean age = 56.06 ± 9.55 years. ACS and AMI
were studied among the permanent population of one of the districts of Tashkent. Criteria were used χ2 and
Mac-Nemara to determine significant differences of quality indicators.
Results. During the observation period, 67 (14.4 %) men with a diagnosis of AMI and 195 (42.0 %) men with
suspected ACS were hospitalized, the remaining 202 (43.5 %) men died at the pre – hospital stage. These
studies indicate that among the male population, as the age increases, there is an increase in acute coronary
disorders, with the largest number of cases occurring in the age group of 60–69 years.
Evaluation of RF showed that the most common history recorded the presence of hypertension–78.2 %;
BMI–79.3 %; DM – 41.1 %; Smoking – 60.5 %; while Smoking in the past noted 9.5 % of men. Analysis of
the combination of risk factors showed that RF in ACS / AMI were found in 464 (100 %) patients, including 1
RF – in 27 (5.8 %), 2 RF – in 77 (16.6 %), 3 RF – in 147 (31.7 %), 4 RF – in 105 (22.6 %), > 5 RF – in 108
(23.8 %).The analysis of terms of hospitalization of patients from the moment of the beginning of pain attack
showed that the high percentage of the patients who arrived late, namely more than in days after emergence
of pains (38,2 %) attracts attention.

28
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Conclusion. It was found that the potential of the main RF among men with ACS / AMI had its own
characteristics: according to our data, 79.3 % of patients had overweight and / or obesity – 79.3 %,
AG – 78.3 % , Smoking – 60.5 %. Prevalence of overweight and / or obesity increased with age and Smoking
prevalence decreased.
Key words: risk factors, smoking, hypercholesterolemia, overweight.

РЕЗЮМЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА/ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАР-
ДА У МУЖЧИН В ОДНОМ ИЗ РАЙОНОВ Г. ТАШКЕНТА
Уринов О.У., Мамутов Р.Ш.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан
Цель исследования. Изучить особенности развития и течения острого коронарного синдрома и
острого инфаркта миокарда у мужчин различных возрастных групп в одном из районов г. Ташкента.
Материалы и методы. В исследование включены 464 мужчины, средний возраст кото-
рых = 56,06 ± 9,55 лет. ОКС и ОИМ изучались среди постоянного населения одного из районов
г.Ташкента. Использовались критерии χ2 и Мак-Нимара для определения достоверных различий каче-
ственных показателей.
Полученные результаты. За период наблюдения в стационар были госпитализированы 67 (14,4 %)
мужчин с диагнозом ОИМ и 195 (42,0 %) – с подозрением на ОКС, остальные 202 (43,5 %) мужчин
умерли на догоспитальном этапе. Данные исследования свидетельствуют о том, что среди мужской
популяции по мере увеличения возраста наблюдается рост острых коронарных нарушений, при этом
наибольшее количество случаев пришлось на возрастную категорию 60–69 лет.
Оценка ФР показала, что чаще всего в анамнезе фиксировалось наличие АГ – 78,2 %; ИМТ – 79,3 %;
СД – 41,1 %; курение – 60,5 %; при этом курение в прошлом отмечали 9,5 % мужчин. Анализ сочета-
ния факторов риска показал, что ФР при ОКС/ОИМ обнаружены у 464 (100 %) больных, в т.ч. 1 ФР – у
27 (5.8 %), 2 ФР – у 77 (16.6 %), 3 ФР – у 147 (31.7 %), 4 ФР – у 105 (22.6 %), > 5 ФР – у 108 (23.8 %).
Анализ сроков госпитализации больных с момента начала болевого приступа показал, что обращает
на себя внимание высокий процент больных, поступивших поздно, а именно более чем через сутки
после появления болей (38,2 %).
Заключение. Установлено, что потенциал основных ФР среди мужчин с ОКС/ОИМ имел свои осо-
бенности: по нашим данным у 79,3 % пациентов отмечалась Изб.МТ и/или ожирение – 79,3 %,
АГ – 78,3 %, курение – 60,5 %. Распространенность Изб.МТ и/или ожирение увеличивалась с возрас-
том, а распространенность курения уменьшалась.
Ключевые слова: факторы риска, курение, гиперхолестеринемие, избыточная масса тела.

С ердечно-сосудистые заболевания – важ-

нейшая социальная и эпидемиологиче-
ская проблема как в Узбекистане, так и во всем
шенствование методов немедикаментозной про-
филактики ИБС, общая летальность при инфаркте
миокарда, особенно среди мужчин, остается высо-
мире. В структуре смертности от болезней систе- кой во всех возрастных группах [1, 3].
мы кровообращения на первом месте находится К настоящему моменту в западных странах от-
ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острая мечается устойчивая тенденция к снижению забо-
форма – инфаркт миокарда (ИМ). Тенденция к леваемости и смертности от сердечно-сосудистых
увеличению частоты инфаркта миокарда и смерт- причин, в том числе от ИБС, у мужчин, но четко
ности от него сохраняется среди мужчин молодо- прослеживается рост коронарной болезни сердца
го и среднего возраста [1–3]. ИМ является одной у женщин [4].
из самых распространенных причин смертности и Таким образом, изучение ИМ у мужчин различ-
инвалидизации населения экономически развитых ного возраста в современных социально-экономи-
стран [4]. ческих условиях несомненно является актуаль-
По данным ВОЗ, в 2016 г. смертность от за- ным и имеет большое практическое значение для
болеваний системы кровообращения в России совершенствования ранней диагностики и повы-
составила 420666 случаев среди мужского на- шения эффективности профилактических и лечеб-
селения, что значительно превышает показатели ных мероприятий.
смертности в странах с высоким уровнем дохода Цель исследования. Изучить особенности
[5]. Инфаркт миокарда в России ежегодно реги- развития и течения острого коронарного синдрома
стрируют у 0,2 – 0,6 % мужчин в возрасте 40–59 и острого инфаркта миокарда у мужчин различных
лет и у 1,7  % мужчин в возрасте 60–64 лет [6, 7]. возрастных групп в одном из районов г. Ташкента.
Несмотря на активное внедрение современных Материалы и методы. В исследование
методов терапевтического лечения и хирургиче- включены 464 мужчины, средний возраст кото-
ской реваскуляризации миокарда, а также совер- рых = 56,06 ± 9,55 лет. По данным когортного про-
29
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

спективного исследования «Регистр острого коро- (42,0 %) – с подозрением на ОКС, остальные 202
нарного синдрома и острого инфаркта миокарда в (43,5 %) мужчин умерли на догоспитальном этапе.
одном из районов г. Ташкента» Более детальный анализ установил следую-
ОКС и ОИМ изучались среди постоянного на- щее (рис.1). Среди госпитализированных мужчин
селения одного из районов г.Ташкента, при этом с диагнозом ОИМ в 46 (9,9 %) случаях имел место
анализировались: сигнальные листы службы «03», ОИМ с зубцом Q и в 21 (4,5 %) – ОИМ без зубца
истории болезней и выписки из стационаров, ам- Q (p<0,05). Из 195 мужчин с подозрением на ОКС
булаторные карты из поликлиник, протоколы явление ST-элевации на ЭКГ было зафиксирова-
вскрытий, акты судебно-медицинской экспертизы, но в 40 (8,6 %) случаях, у остальных 155 (33,4 %)
свидетельства о смерти из районного ЗАГСа. Вы- мужчин регистрировался ОКС без подъема ST-
бор используемой терминологии и диагностиче- сегмента (р < 0,001).
ских критериев ОКС/ОИМ основывался на совре- Среди 202 умерших догоспитально, наличие
менных отечественных и международных клиниче- «определенного» ОИМ было установлено в 158
ских рекомендациях. (34,1 %) случаях, в оставшихся 27 (9,5 %) – имел
Использовались популяционно-профилакти- место «возможный» ОИМ (χ2 = 2,460; p<0,015).
ческие, статистические, математические мето- Следующим фрагментом исследования яви-
ды исследования. Верификация причин смерти лось изучение распространенности ОКС/ОИМ у
осушествлялась по врачебным свидетельствам мужчин в зависимости от возраста (рис. 2). Было
согласно МКБ–10. Статистические расчеты про- установлено, что в категории моложе 29 лет
водились с подсчетом среднеарифметического острая коронарная патология регистрируется в
значения, стандартной ошибки, моды, медианы, 1,1 % случаях, а по мере увеличения возраста наб­
коэффициента вариации, среднеквадратического людалось увеличение распространенности ОКС/
отклонения, минимальных и максимальных зна- ОИМ у мужчин. В частности, в категории 30–39
чений показателей. Использовались критерии χ2 и лет встречаемость ОКС/ОИМ оказалась в 5,6 раза
Мак-Нимара для определения достоверных разли- (6,2 %) больше, чем у мужчин категории 20–29 лет,
чий качественных показателей. а в категории 40–49 лет – в 14,4 раз (15,9 %) боль-
Полученные результаты. За период на- ше, чем в возрасте до 29 лет. Пик регистрации
блюдения в стационары были госпитализиро- ОКС/ОИМ пришелся на возраст 60–69 лет, соста-
ваны 67 (14,4 %) мужчин с диагнозом ОИМ и 195 вив 42,6 % случаев (рис. 2).

Рис. 1. Встречаемость ОКС/ОИМ среди мужчин на догоспитальном этапе (данные в %)

Рис. 2. Распространенность ОКС/ОИМ среди мужчин в зависимости от возраста (данные в %)

30
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Таким образом, данные исследования свиде- 21 – молодого, у 52 – среднего и у 66 – старше-

тельствуют о том, что среди мужской популяции го возраста.
по мере увеличения возраста наблюдается рост Таблица 1
острых коронарных нарушений, при этом наиболь-
Основные факторы риска
шее количество случаев пришлось на возрастную
и данные анамнеза у мужчин
категорию 60–69 лет.
При сборе анамнестических данных нами про- Число больных
водился анализ информации о наличии тех или Факторы риска (n = 464)
иных факторов риска (ФР), об информированно- абс %
сти пациентов в отношении сердечно-сосудистой Курение 281 60,5
патологии. В этой связи было выявлено, что лишь АГ 363 (78,2 %) 78,2
1/3 (29,9 %) мужчин имели представление о коро- Гиперхолестеринемия 93 (35,5 %)* 35,5*
нарных заболеваниях. Избыточная масса тела
368 79,3
Оценка ФР показала, что чаще всего в анам- (ИМТ>25,0) кг/м2
незе фиксировалось наличие АГ – 78,2 %; Семейный анамнез ИБС 198 42,7 %
ИМТ – 79,3 %; СД – 41,1 %; курение – 60,5 %; при Примечание: *от количества госпитализированных
этом курение в прошлом отмечали 9,5 % мужчин больных
(табл. 1).
В связи с тем, что часть пациентов не знали, Анализ распространенности ГХС в зависимо-
какие заболевания имелись у родственников, ин- сти от возраста показал, что наиболее высокие
формация о наследственности была получена показатели наблюдались среди мужчин в возрас-
только у 139 (29,9 %) мужчин с ОКС/ОИМ, из них у те 40 – 49 лет (51,4 %) при р < 0,001 (рис. 3).

Рис. 3. Распространённость ГХС в зависимости от возраста.

Рис. 4. Распространенность курения среди больных ОКС/ОИМ

ГХС чаще встречается в подгруппе «ОИМ с зуб- Пик распространенности курения у мужчин
цом Q» в возрасте 65- 69 лет, в подгруппе «ОИМ приходился на возраст до 30 лет, однако по мере
без зубца Q» в возрасте 60 – 64 года (46,4 % и взросления часть мужчин бросали эту вредную
50,0 % соответственно, р < 0,001). привычку. На возрастную категорию 60–69 лет

31
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

пришлось лишь 49,5 % курильщиков, а с увеличе- среднем на 8 – 11 лет. В последние годы распро-
нием возраста отмечалась тенденция к снижению странённость этого состояния существенно уве-
(рис 4). Курили в прошлом 9,5 % мужчин. личилась как в развитых, так и в развивающихся
Анализ показал, что у больных в подгруппе странах.
«ОИМ с зубцом Q» и в подгруппе «Определенный В нашем исследовании у 79,3 % пациентов от-
ОИМ» курение наблюдалось чаще (73,9 % и 82,9 % мечалась Изб.МТ и/или ожирение. Распространен-
соответственно, р < 0,05). ность Изб.МТ и/или ожирения у мужчин увеличи-
Избыточная масса тела (Изб.МТ) и ожирение валась с возрастом и достигала максимума к 50–
уменьшают продолжительность жизни человека в 59 годам – 80,4 % (р < 0,01), (рис. 5).

Рис. 5. Распространенность избыточной массы тела и/или ожирения среди больных ОКС/ОИМ ( %)

В возрастных группах, начиная с 20–29 и 30–39 Анализ сочетания факторов риска показал, что
лет, различия в распространенности Изб.МТ и/или ФР при ОКС/ОИМ обнаружены у 464 (100 %) боль-
ожирения (20,0 % и 79,3 % соответственно) между ных, в т.ч. 1 ФР – у 27 (5,8 %), 2 ФР – у 77 (16,6 %),
мужчинами становились статистически значимыми 3 ФР – у 147 (31,7 %), 4 ФР – у 105 (22,6 %), > 5
(р < 0,001) (в 3,9 раза выше у мужчин в подгруппе ФР – у 108 (23,8 %). Первое место занимала ИМТ
30–39 лет). (79,3 %), второе – АГ (78,2 %), третье – К (60,5 %),
Характерно, что все молодые мужчины с ОКС/ четвертое – отягощённый семейный анам-
ОИМ в возрастной категории менее 29 лет имели нез (42,7 %), пятое – ГХС (35,5 %), шестое – СД
избыточный вес, а в возрасте 30–34, 35–39 лет (28,4 %).
соответственно 77,8 % и 80 %( р > 0,05). Сочетание 4-х ФР чаще встречается у мужчин
Доказано, что наличие только одного из ФР (АГ, в подгруппе «ОИМ с зубцом Q», чем «ОИМ без
ГХС или К) увеличивает вероятность смертельно- зубца Q» (34,8 % и 9,5 % соответственно), а 3 ФР
го исхода в течение ближайших 10 лет у мужчин в в 2 раза чаще встречаются у мужчин в подгруппе
возрасте 50–59 лет на 51 %, сочетание АГ с К или «ОИМ без зубца Q», чем в подгруппе «ОИМ с зуб-
ГХС повышает риск на 166 %. Смертность от ИБС цом Q», (42,8 % и 19,5 % соответственно) (р < 0,001).
и острого нарушения мозгового кровообращения Анализ сочетания 3-х ФР показал, что пик распро-
(ОНМК) при сочетании всех трёх указанных факто- страненности 3-х ФР среди мужчин приходился на
ров увеличивается более чем в 5 раз. подгруппу «Возможный ОИМ» – 50,0 % (табл 2).

Таблица 2
Сочетание факторов риска (АГ, К, ГХС, СД, Изб.МТ, семейный анамнез,
ИБС и СД) у больных ОКС/ОИМ

ОИМ Определенный Возможный

Фактор в подгруппе ОКС СП ST ОКС БП ST
без зубца Q ОИМ ОИМ
риска
n % n % n % n % n % n %
1 ФР. 2 4,3 - - 7 17,5 15 9,7 2 1,2 1 2,3
2 ФР. 7 15,2 5 23,8 7 17,5 33 21,3 19 12,0 6 13,6
3 ФР. 9 19,5 9 42,8 14 35,0 39 25,1 54 34,2 22 50,0
4 ФР. 16 34,8 2 9,5 5 12,5 31 20,0 39 24,7 12 27,3
5 ФР. 5 10,8 2 9,5 3 7,5 26 16,8 21 13,3 1 2,3
6 ФР. 4 8,7 2 9,5 3 7,5 7 4,5 17 10,7 2 4,5
ФР. 3 6,5 1 4,8 1 2,5 4 2,6 6 3,8 – –
всего 46 100 21 100 40 100 155 100 158 100 44 100

32
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Анализ сроков госпитализации больных (в ана- антитромботической терапии. В первые 2 часа

лиз включено 262 госпитализированных больных) с момента появления боли в груди в возрастной
с момента начала болевого приступа показал, что подгруппе 40- 49 лет, частота обращаемости в ме-
только 32 (12,2 %) больных поступали в первые 2 дицинские службы составила 14,3 % (табл. 3).
часа, из них лишь 5 (1,9 %) больных доставлено Обращает на себя внимание высокий процент
в стационар в течение «золотого» первого часа, больных, поступивших поздно, более чем через
когда можно добиться максимального эффекта сутки после появления болей (38,2 %).
Таблица 3

Время, прошедшее с момента появления ангинозной

возрастная группа боли в груди до госпитализации

<2 ч <3 ч <4 ч 4–24 ч >24 ч

20–29 лет (n = 1) – 100 – – –
30–39 лет (n = 15) 6,7 – 6,7 40 46,7
40–49 лет (n = 35) 14,3 5,7 5,7 28,6 45,7
50–59 лет (n = 84) 13,1 7,1 7,1 35,7 36,9
60–69 лет (n = 127) 11,8 16,5 7,8 27,5 36,2
20–69 лет (n = 262) 12,2 11,4 7,2 30,9 38,2

Примечание: Сроки госпитализации больных ОКС/ОИМ

Выводы. 1. Из всех видов острой коронарной 3. Ведущими факторами риска развития ОКС/
патологии у мужчин чаще всего регистрировался ОИМ у мужчин являются Изб.МТ и/или ожирение
«определенный» ОИМ (34,1 %). (79,3 %), АГ (78,3 %), курение (60,5 %), при этом по
2. Наибольшая распространенность ОКС/ОИМ мере увеличения возраста увеличивается роль АГ
имела место у мужчин в возрастной группе 50–59 и Изб.МТ и/или ожирение.
и 60–69 лет (34,0 % и 42,6 %). Результаты показа- 4. Анализ сочетания факторов риска показал,
ли низкую информированность пациентов в от- что 3 ФР при ОКС/ОИМ регистрировались почти у
ношении ССЗ (29,9 %), что, вероятно, обуславли- 31,7 % % пациентов.
вает высокий процент поздно поступивших боль-
ных – 38,2 % мужчин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бен Р. Л. «Особенности клинического течения in men vs women with acute myocardial infarction
острого инфаркта миокарда у мужчин разно- undergoing primary coro-nary intervention / C.I.
го возраста».// Автореферат Санкт-Петербург Cheng [et al.] // Chest. – 2004. – Vol. 126,
2015 г. № 1. – Р. 47–53.
2. Бен Рхума. Л. «Особенности этиопатогенеза 5. Андреев Е.М., Воробьева О.Д., Денисенко М.Б.
и клинического течения инфаркта миокарда «Демографический ежегодник России».: Стат.
в зависимости от возраста» // Новые Санкт- сб./ Росстат. – М., 2017–263.
Петербургские врачебные ведомости. – СП 6. Денисов И. Н., Лесняк О. М. «Общая врачеб-
б.–2012. – № 2 – С. 67–70. ная практика: национальное руководство». В 2
3. Яковлев В. В. «Факторы риска и особенно- т. Т. I – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013.–976 с.
сти течения повторного инфаркта миокарда у 7. Шляхто Е. В. «Журнал для непрерывного ме-
мужчин различного возраста». // Автореферат дицинского образования врачей» Кардиология:
Санкт-Петербург 2011. № 1–2017.
4. Comparison of baseline characteristics, clinical
features, angiographic results, and early outcomes

33
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ВЗАИМОСВЯЗЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЁСТКОСТИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ТУРСУНОВА Н.Б., НИЗАМОВ У.И., АБДУЛЛАЕВА Г.Ж., КУРБАНОВ Р.Д.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
АРТЕРИАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯ БИЛАН ҲАСТАЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ТОМИР ҚАТТИҚЛИГИНИ ЮРАК
ҚОН-ТОМИР ТИЗИМИНИ РЕМОДЕЛЛАШ КЎРСАТКИЧЛАРИ БИЛАН ЎЗАРО БОҒЛИҚЛИГИ
Турсунова Н.Б., Низамов У.И., Абдуллаева Г.Ж., Қурбанов Р.Д.
Республика ихтисослаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази, Тошкент,
Ўзбекистон
Текширув мақсади: артериал гипертензия (АГ) билан оғриган беморларда қон томир деворларининг
тузилиш ва функционал параметрлари билан боғлиқ қон томир деворининг маҳаллий ва регионал
қаттиқлик кўрсаткичларини ўрганиш.
Текширув материали ва усуллари. Текширувга I–II босқичдаги гипертоник касаллиги (ГК) бор бўлган
151 киши киритилган (ўртача ёши 55,4 ± 11,4 йил, эркакларнинг улуши 41,7 %, ўртача қон босими
162/101 мм сим. уст.). Эхокардиография (ЭХОКГ) «Еn VisorC» ультратовуш тизими орқали («PHILIPS»,
Голландия) стандарт усуллар бўйича беморнинг чап томонида 45° бурчак остида 3,5 МГц сенсори ёр-
дамида амалга оширилди. Уйқу артерияларни (умумий, ташқи ва ички) ультратовуш текшируви М-, В-,
CDW- ва PW – режимларида 10 МГц частотали чизиқли сенсорли «Еn VisorC» ультратовуш тизими
(«PHILIPS», Голландия) ёрдамида амалга оширилди. SphygmoCor асбоби ёрдамида (AtCor Medical, Ав-
стралия) артериал деворнинг тизимли ва регионал қаттиқлик кўрсаткичларини таҳлил қилиш учун ап-
планацион тонометрияси ўтказилди. Статистик ишлов бериш Windows 7.0 учун лицензияланган SPSS
дастурий таъминот тўплами ёрдамида амалга оширилди.
Текширув натижалари. АГ билан оғриган беморларда УУА маҳаллий қаттиқлигининг ўртача
кўрсаткичларини ўрганаётганда, қон томир девори эластиклигининг аксарият кўрсаткичларининг
ёмонлашиши аниқланди, айниқса АГ ни даражаси ва босқичи ошганда: Ер = 625,8 ± 24,9 мм сим. уст. ГК
I-босқичидаги беморларида ва Ер = 987,9 ± 34,9 мм сим. уст. – ГК II-босқичида (р = 0,031). Корреляцион
таҳлил натижасида қаттиқлик индекси диастолдаги чап бўлмача катталиги (n = 151; r = –0,41; p = 0,013),
чап қоринча (ЧҚ) охирги систолик катталиги (n = 151; r = –0,44; p = 0,007) ва ЧҚ охирги систолик ҳажми
(n = 151; r = –0,44; p = 0,007) ўртасидаги статистик жиҳатдан аҳамиятли салбий муносабатлар аниқланди.
Кўплик регрессион таҳлил натижасида қаттиқлик индексининг ЧҚ охирги диастолик ҳажмига мустақил
таъсири қайд этилди (r = 0,157, β = –0,004, p = 0,018). АГ билан оғриган беморларда «интима-ме-
диа» комплексининг қалинлигига қараб, чўзилиш ва Петерсоннинг эластик модули каби артериал
қаттиқлигининг кўрсаткичларида сезиларли ўзгаришлар аниқланди. Босқичма-босқич усул натижаси-
да, артериал қаттиқлигининг атиги иккита башорат қилувчиси (Петерсон ва Юнг эластик модуллари)
ГК билан оғриган беморларда «интима-медиа» комплексини қалинлигининг боғлиқ бўлган ўзгаришига
ҳисса қўшдилар.
Хулоса. ГК билан оғриган беморларнинг аксарият қисмида ЧҚ концентрик гипертрофия ва миокар-
дининг концентрик ремоделлаши шаклланади. ГК билан ҳасталанган эркакларда ва аёлларда ЧҚММ
индексининг ўзгариши ЧҚ гипертрофиясининг юқори даражаси ва интенсивлигидан далолат беради,
айниқса эркакларда ЧҚММ индекси максимал кўрсаткичларга эга бўлади. Бундан ташқари, «интима-
медиа» комплексининг қалинлиги (умумий улуши 91 %) ва юракнинг чап бўшлиқларини тавсифловчи
эхокардиографик параметрлар билан артериал қаттиқлик кўрсаткичлари орасида сезиларли ўзаро
боғлиқлиги ўрнатилди.
Калитли сўзлар: артериал гипертензия, томир девори қаттиқлиги, миокардни ремоделлаш.

SUMMARY
RELATIONSHIP OF ARTERIAL STIFFNESS WITH INDICATORS OF CARDIOVASCULAR REMODELING
IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Tursunova N.B., Nizamov U.I., Abdullaeva G.J., Kurbanov R.D.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
The aim of the study was to study the indicators of local and regional stiffness of the vascular wall in
correlation with the structural and functional parameters of cardiovascular remodeling in patients with arterial
hypertension.
Material and methods. The study included 151 patients with essential hypertension (EH) of the I – II stage
(average age 55.4 ± 11.4 years, 41.7 % of men, average blood pressure 162/101 mm Hg). Echocardiography
was performed using an En VisorC ultrasound system (PHILIPS, Holland) with a 3.5 MHz sensor in the
patient’s position on the left side at an angle of 45 ° according to standard methods. Ultrasound scanning
34
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

of the carotid arteries (general, external and internal) was performed using an En VisorC ultrasound system
(PHILIPS, Holland) with a linear sensor with a frequency of 10 MHz in M-, B-, CDW- and PW-modes.
Analysis of systemic and regional stiffness of the arterial bed was performed by applanation tonometry using
a SphygmoCor (AtCor Medical, Australia). Statistical processing of the material was carried out using the
licensed statistical software package SPSS for Windows version 7.0.
The results of the study. When studying the average indices of local stiffness of the common carotid artery a
general tendency in patients with EH was found to worsen most indicators of the elasticity of the vascular wall
as the stage and degree increased of essential hypertension: Ep = 625.8 ± 24.9 mm Hg in patients with 1st stage
of EH and Ep = 987.9 ± 34.9 mm Hg at 2nd stage of EH (p = 0.031). The correlation analysis revealed statistically
significant negative relationships: the stiffness index with the size of the left atrium in the diastole (n = 151;
r = –0.41; p = 0.013), the end-systolic size of left ventricle (LV) (n = 151; r = –0.44; p = 0.007) and the end-systolic
volume of LV (n = 151; r = –0.44; p = 0.007). There was revealed an independent influence of the stiffness index
on the end-diastolic volume of LV (r = 0.157, β = –0.004, p = 0.018) as a result of multiple regression analysis.
Significant changes in arterial stiffness indicators were revealed depending on the thickness of the intima-
media complex in patients with arterial hypertension (extensibility and Peterson’s modulus of elasticity). As a
result of the step-by-step method, only two predictors of arterial stiffness (the elastic modulus of Peterson and
Jung) contributed to the dependent variable of the thickness of the intima-media complex in patients with EH.
Conclusions. In the vast majority of patients with EH form concentric hypertrophy and concentric left
ventricular myocardial remodeling. In men and women with hypertension, changes in LVMI indicate a high
rate and intensity of LV hypertrophy, while in men, LVMI reaches maximum values. In addition, there was
established a significant association of arterial stiffness with the thickness of the intima-media complex (total
contribution was 91 %) and echocardiographic parameters characterizing the volumes of the left heart.
Key words: arterial hypertension, arterial stiffness, remodeling of myocardium.

РЕЗЮМЕ
ВЗАИМОСВЯЗЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЁСТКОСТИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЕЧ-
НО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Турсунова Н.Б., Низамов У.И., Абдуллаева Г.Ж., Курбанов Р.Д.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан
Цель исследования – изучить показатели локальной и региональной жёсткости сосудистой стенки
во взаимосвязи со структурно-функциональными параметрами кардиоваскулярного ремоделирования
у больных с АГ.
Материал и методы исследования. В исследование включены 151 человек с гипертонической бо-
лезнью (ГБ) I–II стадии (средний возраст 55,4 ± 11,4 года, 41,7 % мужчин, среднее артериальное дав-
ление 162/101 мм рт. ст.). Эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили на аппарате ультразвуковой системы
«Еn VisorC» («PHILIPS», Голландия) датчиком 3,5 МГц в положении больного на левом боку под углом
45° по стандартным методикам. Ультразвуковое сканирование сонных артерий (общей, наружной и
внутренней) выполняли на аппарате ультразвуковой системы «Еn VisorC» («PHILIPS», Голландия) с ли-
нейным датчиком с частотой 10 МГц в М-, В-, CDW- и PW-режимах. Для анализа показателей систем-
ной и региональной жёсткости артериального русла с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical,
Австралия) осуществляли аппланационную тонометрию. Статистическая обработка материала прове-
дена с помощью лицензионного пакета статистических программ SPSS for Windows версии 7.0.
Результаты исследования. У больных с АГ при изучении средних показателей локальной жёсткости
ОСА выявлена общая тенденция к ухудшению большинства показателей эластичности сосудистой
стенки по мере нарастания стадии и степени ГБ: Ер = 625,8 ± 24,9 мм рт. ст. у больных с I стадией ГБ
и Ер = 987,9 ± 34,9 мм рт. ст. – при II стадии ГБ (р = 0,031). При корреляционном анализе выявлены
статистически значимые отрицательные связи индекса жёсткости с размером левого предсердия в
диастолу (n = 151; r = –0,41; p = 0,013), конечным систолическим размером (n = 151; r = –0,44; p = 0,007) и
конечным систолическим объёмом ЛЖ (n = 151; r = –0,44; p = 0,007). Также отмечено независимое вли-
яние индекса жёсткости на конечный диастолический объём в результате проведённого множествен-
ного регрессионного анализа (r = 0,157, β = –0,004, p = 0,018). У пациентов с артериальной гипертензией
в зависимости от толщины комплекса «интима-медиа» выявлены значимые изменения показателей
артериальной жёсткости, таких как растяжимость и модуль эластичности Петерсона. В результате
применения пошагового метода только два предиктора артериальной жёсткости (модули эластично-
сти Петерсона и Юнга) внесли вклад в зависимую переменную толщины комплекса «интима-медиа» у
пациентов с ГБ.
Выводы. У подавляющего количества пациентов с АГ формируется концентрическая гипертрофия и
концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. У мужчин и женщин с АГ изменения
иММЛЖ свидетельствуют о высокой скорости и интенсивности развития гипертрофии ЛЖ, при этом у
мужчин значения иММЛЖ достигают максимальных значений. Кроме того, установлена значимая ас-
социация показателей артериальной жёсткости с толщиной комплекса «интима-медиа» (совокупный
вклад составил 91 %) и эхокардиографическими параметрами, характеризующими объёмы левых от-
делов сердца.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, жёсткость сосудов, ремоделирование миокарда
35
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

А ртериальная жёсткость и её гемодинамиче-

ские последствия – предикторы неблаго-
приятных сердечно-сосудистых событий. Наруше-
Вместе с тем применение этих показателей в
повседневной клинической практике в силу техни-
ческой сложности и в ряде случаев инвазивности
ние биомеханики сосудистой стенки ассоцииро- не всегда представляется возможным. Поиск оп-
вано с систолической артериальной гипертензией тимизированного неинвазивного метода опреде-
(АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), ин- ления артериальной жёсткости с целью профилак-
сультом и сердечной недостаточностью, которые тики кардиоваскулярного ремоделирования, кон-
являются ведущими причинами смертности в раз- троля эффективности проводимых превентивных
витых странах [1]. В свете этого для предотвраще- вмешательств и лекарственной терапии послужил
ния сердечно-сосудистых осложнений необходима предпосылкой для выполнения указанной работы.
ранняя диагностика поражения сосудистой стенки, Также существует неопределённость в отноше-
непосредственно подвергающейся гемодинамиче- нии временных соотношений между гипертензией
ской травме [2]. и артериальной жёсткостью, хотя последние про-
Убедительно доказано, что при длительном спективные исследования свидетельствуют, что
воздействии факторов общего сердечно-сосуди- снижение эластичности может предшествовать
стого риска (возраст, АГ, дислипидемия, гипергли- развитию АГ [11].
кемия и др.) в артериальной сосудистой системе Цель исследования – изучить показатели
прогрессируют атеросклеротические, инфильтра- локальной и региональной жёсткости сосудистой
тивные и дегенеративные изменения, нарастает стенки во взаимосвязи со структурно-функцио-
дисфункция эндотелия. В аорте драматическим нальными параметрами кардиоваскулярного ре-
осложнением ремоделирования сосудистой стен- моделирования у больных с АГ.
ки является расслоение и разрыв сформировав- Материал и методы исследования. В иссле-
шейся аневризмы; в артериях мышечного типа дование включены 151 человек с гипертониче-
это повреждение атеросклеротической бляшки с ской болезнью (ГБ) I–II стадии (средний возраст
тромбообразованием и последующей окклюзией 55,4 ± 11,4 года, 41,7 % мужчин, среднее артериаль-
просвета сосуда. Изменения микроциркуляторно- ное давление 162/101 мм рт. ст.) (см. табл. 1).
го русла при длительном влиянии такого факто- Таблица 1
ра сердечно-сосудистого риска как АГ приводят Клиническая характеристика пациентов
к стойкому спазму артериол, утолщению стенок
Больные с
резистивных сосудов, редукции микрососудов. № Параметр
ГБ, n = 151
Сформировавшаяся в ходе длительной АГ разре-
1 Мужчины, n ( %) 63 (41,7)
женность микроциркуляторного русла увеличивает
диффузионное расстояние между капилляром и 2 Возраст, лет 55,4 ± 11,4
клеткой, обуславливая появление ишемии в орга- 3 Длительность АГ, лет 8,75 ± 3,4
нах и тканях [3]. 4 САД, мм рт. ст. 162,8 ± 19,0
В последнее десятилетие внимание специали- 5 ДАД, мм рт. ст. 101,8 ± 19,1
стов по АГ привлечено к изучению процессов ре- 6 ЧСС, ударов в минуту 74,6 ± 11,8
моделирования сосудов эластического типа и его 7 Индекс массы тела, кг/м2 31,6 ± 1,0
клинической значимости. В Рекомендациях ESH/ 8 Избыточная масса тела, n ( %) 127 (84,4)
ESC (European Society of Hypertension/European 9 Ожирение, n ( %)
Society of Cardiology) по лечению АГ (2018 г.) ука- 1 степень 89 (58,9)
зано, что аортальная жесткость обладает незави- 2 степень 29 (19,2)
симой прогностической значимостью в отношении 3 степень 9 (5,9)
фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых 10 Курение, n ( %) 28 (18,5)
событий [4–6]. 11 Сахарный диабет, n ( %) 18 (11,9)
В ряде публикаций представлено возможное 12 Хроническая болезнь почек, n ( %) 19 (12,6)
объяснение механизма повреждения при воз-
Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь;
растании аортальной жесткости таких органов- САД – систолическое артериальное
мишеней, как миокард и головной мозг [7, 8]. давление; ДАД – диастолическое
Современное состояние проблемы измерения артериальное давление.
жесткости сосудистой стенки детально освеще-
но в Рекомендациях Американской ассоциации Критериями исключения были ГБ III стадии,
сердца, опубликованных в журнале Hypertension симптоматические гипертензии, коморбидные со-
в 2017 г. [9]. матические заболевания, отказ пациента от об-
В настоящее время предложены надёжные следования. Все пациенты с ГБ прошли обследо-
характеристики артериальной жёсткости, дока- вание в соответствии с рекомендациями ESH/ESC
завшие свою полезность в качестве предикторов по диагностике и лечению АГ (2018) [4, 5].
заболевания в продольных исследованиях (ско- Протокол исследования одобрен локальным
рость распространения пульсовой волны, индекс этическим комитетом ГУ «Республиканский специ-
аугментации, центральное пульсовое давление и ализированный научно-практический медицинский
др.) [10].
36
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

центр кардиологии» Министерства Здравоохране- За признак гипертрофии ЛЖ сердца взят стан-

ния Республики Узбекистан. дартный критерий – индекс массы миокарда
Эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили на ап- ЛЖ ≥115 г/м 2 для мужчин и ≥95 г/м 2 для женщин
парате ультразвуковой системы «Еn VisorC» [5]. Типы геометрии ЛЖ определяли на основа-
(«PHILIPS», Голландия) датчиком 3,5 МГц в поло- нии относительной толщины стенок миокарда
жении больного на левом боку под углом 45° по как следующего соотношения: 2 толщины зад-
стандартным методикам. Определяли основные ней стенки ЛЖ / конечный диастолический раз-
показатели: мер ЛЖ [12]. По значениям иММЛЖ и ОТС выде-
– толщина задней стенки левого желудочка ляли следующие типы геометрии ЛЖ: нормаль-
(ЛЖ) в диастолу; ный геометрический вариант левого желудочка
– толщина межжелудочковой перегородки в ди- при отсутствии ГЛЖ и ОТС<0,42; концентриче-
астолу; ское ремоделирование ЛЖ – при нормальных
– конечный диастолический и конечный систо- значениях иММЛЖ и ОТС≥0,42, эксцентриче-
лический размеры ЛЖ; ская гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ) – уве-
– конечный диастолический и конечный систо- личение иММЛЖ и ОТС<0,42, концентрическая
лический объёмы ЛЖ по алгоритму «площадь- ГЛЖ – при увеличении иММЛЖ и ОТС>0,42
длина»; [12–14]. Внутримиокардиальное напряжение
– диаметр аорты; (ВМН) – показатель уровня нагрузки на миокард
– максимальный размер левого предсердия. в систолу определяли по формуле C.E. Raclle
Рассчитывали следующие показатели: массу (1976):
миокарда ЛЖ и её индексированный показатель.
МВН = АДсрхКДР/2ТЗСЛЖдх [1 – КДР/8х(КДР – ТМЖПд)].
и
АДср = (САД-ДАД)/3 + ДАД,

где АДср – среднединамическое давление (КДО – КСО) / КДО,

(мм рт. ст.), САД – систолическое артериальное
давление (мм. рт.ст.), ДАД – диастолическое арте- где КДО – конечно-диастолический объём,
риальное давление (мм рт. ст). КСО – конечно-систолический объём. Значение
Фракцию выброса определяли по формуле: последних указаны в табл. 2 и 3.
Таблица 2
Морфофункциональные параметры сердца у пациентов
с резистентной артериальной гипертензией по данным ЭХОКГ

Параметр Больные с ГБ, n = 151

ЛП, см 3,9 ± 0,45

КДР ЛЖ, см 5,47 ± 0,58

КСО ЛЖ, мл 47,4 ± 9,2

КДО ЛЖ, мл 148,8 ± 37,6

ФВ ЛЖ, % 68,2 ± 4,5

ТМЖПд, см 1,22 ± 0,18

ТЗСЛЖд, см 1,24 ± 0,14

ММЛЖ, г. 277,1 ± 16,9

ИММЛЖ, г/м² 134,0 ± 6,5

мужчины/женщины 150,02 ± 10,7/ 99,2 ± 4,5

ОТС 0,36 ± 0,02

ВМН 184,83 ± 7,6

Примечание: ЛП – левое предсердие; КДР ЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка; КСО
ЛЖ – конечный систолический объем левого желудочка; КДО ЛЖ – конечный диастолический объем
левого желудочка; ФВ – фракция выброса; ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в
диастолу; ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; ММЛЖ – масса миокарда
левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС – относительная
толщина стенок; ВМН – внутримиокардиальное напряжение. Данные представлены в виде М ± m.
37
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Таблица 3
Типы ремоделирования левого желудочка в зависимости от пола пациентов с АГ

Больные с ГБ, n = 151

Параметр
Мужчины, n = 63 Женщины, n = 88
Нормальная геометрия ЛЖ, n ( %) 13 (8,6) 24 (15,9)
Концентрическое ремоделирование ЛЖ, n ( %) 2 (3,2) 27 (30,7)
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, n ( %) 16 (25,4) 4 (4,5)
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, n ( %) 32 (50,8) 33 (37,5)

Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь; ЛЖ – левый желудочек.

Ультразвуковое сканирование сонных арте- Ey = (Ps–Pd)×Dd/(Ds–Dd)×h,

рий (общей, наружной и внутренней) выполняли
где h – толщина стенки сосуда.
на аппарате ультразвуковой системы «Еn VisorC»
Индекс жёсткости (SI – stiffness index) вычисля-
(«PHILIPS», Голландия) с линейным датчиком с
ли по формуле:
частотой 10 МГц в М-, В-, CDW- и PW-режимах.
Измерение толщины комплекса «интима-медиа» SI = ln [(Ps/Pd/(Ds–Dd)/Dd] [16].
сонной артерии проводили по методике A. Poli и
соавт. (1988) в общей сонной артерии (ОСА) на её Нами был программно реализован алгоритм
дальней стенке на 2 см проксимальнее бифурка- анализа показателей системной и региональ-
ции сонной артерии [15]. Проводили по пять изме- ной жёсткости артериального русла с помощью
рений с интервалом 2 мм с обеих сторон с вычис- прибора SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия),
лением среднего из полученных 10 показателей. который последовательно регистрирует пульсо-
Для определения локальной жёсткости ОСА вые волны высокоточным аппланационным то-
исследование проводили в стандартизирован- нометром, накладываемым на проксимальную
ных условиях: после отдыха не менее 10 мин, (сонную) и с коротким временным промежутком
при комфортном температурном режиме, в поло- на дистальную (бедренную) артерии, при этом
жении пациента лёжа на спине. ОСА сканирова- одновременно регистрируется ЭКГ. СРПВкф вы-
ли в B-режиме на участке 20 мм до бифуркации числяется с использованием времени прохож-
ОСА при перпендикулярном расположении дат- дения волны между точками регистрации, опре-
чика к артерии. При оптимальной визуализации деляемого с помощью зубца R на ЭКГ. Для этого
ОСА в продольном сечении производили измере- определяется время между зубцом R на ЭКГ и
ние систолического (Ds) и диастолического (Dd) возникновением пульсации [17–19]. Кроме того,
диаметров ОСА в М-режиме (среднее по трём учитывались такие показатели как центральное
сердечным циклам), по данным которого рассчи- систолическое АД (цСАД), центральное диастоли-
тывали показатели локальной жёсткости: растя- ческое АД (цДАД), центральное пульсовое давле-
жимость артерии (мм рт. ст.–1), модули эластично- ние (цПД), аортальная аугментация (АА), индекс
сти Петерсона (мм рт. ст.) и Юнга (мм рт. ст./см), аугментации (AIx).
distensibility) – относительное изменение диаметра Статистическая обработка материала проведе-
на единицу давления – рассчитывали по формуле: на с помощью лицензионного пакета статистиче-
ских программ SPSS for Windows версии 7.0. Оцен-
D = (Ds–Dd)/ [(Ps–Pd)×Dd], ку различий переменных для независимых вы-
борок проводили с помощью непараметрического
где Ds – систолический диаметр ОСА; Dd – диа-
критерия Манна–Уитни. Для выявления зависимо-
столический диаметр ОСА; Ps – систолическое
стей между изучаемыми параметрами проводили
артериальное давление; Pd – диастолическое ар-
корреляционный анализ с использованием коэф-
териальное давление.
фициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для
Модуль эластичности Петерсона (Ep) – изме-
отбора наиболее значимых переменных, влияю-
нение давления, которое потребуется для растя-
щих на вариабельность изучаемых количествен-
жения стенки сосуда на 100 % (теоретически) при
ных величин, использовали метод множественной
фиксированной длине сосуда, рассчитывали по
пошаговой линейной регрессии. Для описания
формуле:
связи двух номинальных переменных использо-
Ep = (Ps–Pd)×Dd/(Ds–Dd). вали таблицы сопряжённости, применяя критерий
независимости χ2. Во всех процедурах статисти-
Модуль эластичности Юнга (Ey) – напряжение ческого анализа уровень значимости p принимали
сосудистой стенки на 1 см2 толщины стенки, необ- равным 0,05.
ходимое для увеличения диаметра на 100 %, рас- Результаты исследования. Представленные в
считывали по формуле: табл. 4. данные о частоте изученных показателей
38
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

кардиоваскулярного ремоделирования и жёстко- пертрофией ЛЖ, утолщением комплекса «интима-

сти артериальной стенки свидетельствуют о зако- медиа», а также повышенным индексом жёсткости
номерном превалировании доли пациентов с ги- у больных с артериальной гипертензией.
Таблица 4
Частота поражения органов-мишеней в исследуемой группе больных (абс., %)

Расчётные показатели Пациенты с ГБ, n = 151

Гипертрофия левого желудочка 114 (75,5 %)
Увеличение толщины комплекса «интима-медиа» 99 (65,6 %)
Сниженная растяжимость 123 (81,5 %)
Повышенный модуль эластичности Петерсона 28 (18,5 %)
Повышенный модуль эластичности Юнга 44 (42 %)
Повышенный индекс жёсткости 47 (46 %)

Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь.

При изучении средних показателей локальной степени ГБ. При этом статистической значимости
жёсткости ОСА выявлена общая тенденция к ухуд- достиг модуль эластичности Петерсона, который
шению большинства показателей эластичности оказался выше в группе пациентов с ГБ II стадии,
сосудистой стенки по мере нарастания стадии и чем в группе пациентов с ГБ I стадии. (табл. 5).
Таблица 5

Показатели локальной жёсткости общей сонной артерии в зависимости от стадии артериальной

гипертензии, среднее [95 % доверительный интервал]

ГБ I стадии, ГБ II стадии,
Показатели p
n = 48 n = 103
D, мм рт. ст.–1 0,0019 [0,0011; 0,0028] 0,0025 [0,0019; 0,0031] 0,44
Ер, мм рт. ст. 625,8 [304,2; 945,7] 987,9 [459,1; 1127,2] 0,031
Еу, мм рт. ст./см 7145,4 [5691,2; 8394,6] 8645,2 [3697,0; 14874,3] 0,37
SI 5,45 [5,30; 5,60] 6,37 [5,76; 6,69] 0,19

Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь; D – растяжимость; Ер – модуль эластичности Петерсона;

Еу – модуль эластичности Юнга; SI – индекс жёсткости.

Ранее проведённые исследования показали явлены статистически значимые отрицательные

отсутствие значимой разницы показателей жёст- связи индекса жёсткости с размером левого пред-
кости у пациентов с ГБ по сравнению с нормотен- сердия в диастолу (n = 151; r = –0,41; p = 0,013), ко-
зивными лицами независимо от возраста, массы и нечным систолическим размером (n = 151; r = –0,44;
геометрии ЛЖ, за исключением модуля упругости p = 0,007) и конечным систолическим объёмом ЛЖ
при концентрической гипертрофии [20]. (n = 151; r = –0,44; p = 0,007). Также отмечено неза-
Данные табл. 6 свидетельствуют об отсут- висимое влияние индекса жёсткости на конечный
ствии статистически значимых различий показа- диастолический объём в результате проведённого
телей жёсткости сосудистой стенки у пациентов множественного регрессионного анализа (r = 0,157,
с ГБ, разделённых по наличию гипертрофии ЛЖ. β = –0,004, p = 0,018).
Вместе с тем при корреляционном анализе вы-
Таблица 6

Показатели жёсткости сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от

индекса массы миокарда левого желудочка, среднее [95 % доверительный интервал]

Показатели Без ГЛЖ С ГЛЖ p

D, мм рт. ст.–1 0,002 [0,002; 0,003] 0,002 [0,002; 0,003] 0,915
Ер, мм рт. ст. 510,49 [374,8; 646,18] 554,5 [386,58; 722,41] 0,734
Еу, мм рт. ст./см 6449,77 [4749,3; 8205,69] 7032,78 [4649,54; 11486,78] 0,648
SI 5,48 [5,38; 5,59] 6,32 [5,74; 6,69] 0,25

Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; D – растяжимость; Ер – модуль эластичности Петерсона;

Еу – модуль эластичности Юнга; SI – индекс жёсткости.
39
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Таблица 7
Показатели жёсткости сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от
толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ), среднее [95 % доверительный интервал]

Показатели ТИМ≤0,9 мм ТИМ>0,9 мм p

D, мм рт. ст. –1
0,003 [0,002; 0,003] 0,001 [0,001; 0,002] 0,004
Ер, мм рт. ст. 485,33 [369,68; 600,98] 787,17 [613,05; 961,29] 0,004
Еу, мм рт. ст./см 6157,93 [4986,94; 7339,91] 6897,58 [5167,99; 14896,87] 0,0303
SI 5,48 [5,26; 5,69] 6,13 [5,40; 6,22] 0,902

Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; D – растяжимость; Ер – модуль эластичности Петерсона;

Еу – модуль эластичности Юнга; SI – индекс жёсткости.

Исходя из данных, представленных в табл. 6, повышенной жёсткостью сосудистой стенки по ре-

у пациентов с артериальной гипертензией в зави- зультатам корреляционного и регрессионного ана-
симости от толщины комплекса «интима-медиа» лиза. Мы полагаем, что высокая жёсткость сосу-
выявлены значимые изменения показателей ар- дистого каркаса определяет как ригидность стен-
териальной жёсткости, таких как растяжимость ки ОСА, аорты (по данным СПВ), так и, вероятно,
и модуль эластичности Петерсона. В результате способность способность миокарда к релаксации
применения пошагового метода только два преди- и растяжению.
ктора артериальной жёсткости (модули эластично- Следует подчеркнуть, что степень ассоциации
сти Петерсона и Юнга) внесли вклад в зависимую артериальной жёсткости с гипертрофией ЛЖ за-
переменную толщины комплекса «интима-медиа» висит от метода, с помощью которого оценива-
у пациентов с ГБ. ют сосудистую жёсткость. Так, в исследовании
M.J. Roman и соавт. (2014) показано, что индекс
Таблица 8
жёсткости и индекс артериального комплаенса
Значение параметров центральной гемодинамики и наиболее сильно связаны со старением и кон-
региональной и системной жёсткости в исследуемой центрическим ремоделированием ЛЖ, но не с ги-
группе больных (M ± m)
пертрофией. Интересно, что 71 % вариабельности
Пациенты с ГБ, массы ЛЖ был обусловлен пятью переменными,
Параметры
n = 151 ассоциированными с артериальным давлением:
цСАД, мм рт. ст. 168,7 ± 21,3 ударным объёмом, средним артериальным дав-
лением, площадью поверхности тела, фракцией
цДАД, мм рт. ст. 83,9 ± 12,6
выброса, диаметром аорты. Вместе с тем индекс
цПД, мм рт. ст. 79,1 ± 19,6 жёсткости и артериального комплаенса в регрес-
АА, мм рт. ст. 20,3 ± 7,3 сионную модель не вошли [21].
AIx, % 28,9 ± 10,4 Свидетельства прямой связи между ремоде-
лированием артерий и ЛЖ нашли отражение и в
AIx@HR75, % 26,4 ± 8,2
ряде экспериментальных работ [22]. В свете огра-
СПВ, м/с 11,4 ± 2,5 ниченности дизайна поперечного исследования
для доказательства причинно-следственной свя-
Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь;
цСАД – центральное систолическое артериальное
зи артериальной жёсткости и кардиоваскулярного
давление; цДАД – центральное диастолическое ремоделирования необходимы дальнейшие про-
артериальное давление; цПД – центральное пульсовое дольные исследования.
давление; АА – аортальная аугментация; AIx – индекс Проведённое нами исследование послужило
аугментации; AIx@HR75 – корригированный индекс основанием считать повышение жёсткости сосу-
аугментации при частоте сердечных сокращений дистой стенки проявлением составной части про-
75 уд/ мин; СПВ – скорость пульсовой волны. цесса сердечно-сосудистого ремоделирования.
Оценка артериальной жёсткости полезна для
Согласно данным табл. 8, параметры централь- идентификации субъектов высокого кардиоваску-
ной гемодинамики и региональной и системной лярного риска, которым необходимо раннее фар-
жёсткости значительно превышают референсные макологическое лечение. Относительно высокая
значения, что свидетельствует о выраженном ре- распространённость повышенной жёсткости ар-
моделировании сосудистой стенки у больных ГБ.
териальной стенки и простота метода её опреде-
Обсуждение результатов. Таким образом, не-
ления позволяют использовать показатели ригид-
смотря на отсутствие значимой разницы средних
ности сосудов в качестве маркёров эффективной
показателей локальной жёсткости у больных с
коррекции факторов риска и лекарственной тера-
разным индексом массы миокарда ЛЖ, ряд эхо-
пии.
кардиографических параметров (в частности, объ-
Выводы. 1. У подавляющего количества па-
ёмы левых отделов сердца) показал ассоциацию с
циентов с АГ формируется концентрическая ги-
40
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

пертрофия и концентрическое ремоделирование 2. У пациентов с артериальной гипертензией

миокарда левого желудочка. У мужчин и женщин с установлена значимая ассоциация показателей
АГ изменения иММЛЖ свидетельствуют о высокой артериальной жёсткости с толщиной комплекса
скорости и интенсивности развития гипертрофии «интима-медиа» (совокупный вклад составил 91 %)
ЛЖ, при этом у мужчин значения иММЛЖ достига- и эхокардиографическими параметрами, характе-
ют максимальных значений. ризующими объёмы левых отделов сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. the ARIC Study // Hypertension. – 1999. – Vol.
Prediction of cardiovascular events and all-cause 34. – P. 201–206.
mortality with arterial stiffness: a systematic 12. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic
review and meta-analysis // J. Am. Coll. determination of left ventricular mass in man.
Cardiol. – 2010. – Vol. 55. – P. 1318–1327. Circulation 1977; 55: 613–8.
2. Mancia G., Laurentb S., Agabiti-Roseic E. et 13. Gaash W.H. et al. Left ventricular structural
al. Reappraisal of European guidelines on remodeling in health and disease. J Am Coll
hypertension management: a European Society Cardiol 2011; 17: 1733 –40.
of Hypertension Task Force document // J. 14. Lang R.M, Bierig M., Devereux R.B. et al.
Hypert. – 2013. – Vol. 27. – P. 2121–2158. Recommendations for chamber quantification. Eur
3. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Бранько В. В. J Echocardiogr 2006;7(2):79–108.
Микроциркуляция в кардиологии. Москва: «Ви- 15. Poli A., Tremoli E., Colombo A. et al.
зарт», 2004. 135 с. Ultrasonographic measurement of the
4. Рекомендации по лечению артериальной ги- common carotid artery wall thickness in
пертонии. Рабочая группа по лечению арте- hypercholesterolemic patients: a new model for
риальной гипертонии Европейского общества the quantification and follow-up of pre-clinical
гипертонии и Европейского общества карди- atherosclerosis in living human subjects //
ологов 2018. Российский кардиологический Atherosclerosis. – 1988. – Vol. 70. – P. 253–261.
журнал 2018; 1(105): 7–94). 16. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al.
5. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management Expert consensus document on arterial stiffness:
of arterial hypertension. Journal of Hypertension methodological issues and clinical applications
2018; 31(7): 1281–357. // Eur. Heart. J. – 2006. —Vol. 27, N 21. – P.
6. Mattace-Raso F.U., Van der Cammen T.J., 2588–2605.
Hofman A. et al. Arterial stiffness and risk of 17. Blacher J., Guerin A.P., Verbeke F.H. et al. Impact
coronary heart disease and stroke: the Rotterdam of aortic stiffness on on survival in end-stage
Study. Circulation 2006; 113:657–63. renal disease // Circulation. – 1999. – Vol. 99,
7. Шевелев В. И., Канорский С. Г. Влияние различ- № 18. – P. 2434–2439.
ных способов антигипертензивной терапии на 18. Boutouyrie P. New techniques for asses­
эластичность артериальной стенки у пациен- sing arterial stiffness // Diabetes Me­
тов с гипертонической болезнью и неклапанной tab. – 2008. – Vol. 34, Suppl. 1. – P. 21–26. 37.
фибрилляцией предсердий пожилого и старче- 19. Назарова О.А., Масленникова О.М., Фомин
ского возраста. Кардиология 2012; 8: 33–7. Ф.Ю. Оценка эластических свойств сосудов
8. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. в клинике внутренних болезней. – Ивано-
С. Артериальная гипертония. Ключи к диагно- во. – 2007. – 96 c.
стике и лечению. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 20. Roman M.J., Pickering T.G., Schwartz J.E. et al.
864 с. Relation of arterial structure and function to left
9. Townsend R.R., Wilkinson I.B., Schiffrin E.L., ventricular geometric patterns in hypertensive
et al. Recommendations for improving and adults // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol.
Standardizing Vascular Research on Arterial 28. – P. 751–756.
Stiffness: A Scientific Statement From the 21. Roman M.J., Ganau A., Saba P.S. et al. Impact
American Heart Association. Hypertension 2015; of arterial stiffening on left ventricular structure //
66(3): 698–722. Hypertension. – 2000. – Vol. 36. – P. 489–494.
10. Fowkes F.G., Murray G.D., Butcher I. et al. Ankle 22. Kobayashi S., Yano M., Kohno M. et al. Influence of
brachial index combined with Framingham Risk aortic impedance on the development of pressure-
Score to predict cardiovascular events and mortality: overload left ventricular hypertrophy in rats //
a metaanalysis. JAMA 2008; 300: 197–208. Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 3362–3368.
11. Liao D., Arnett D.K., Tyroler H.A. et al. Arterial
stiffness and the development of hypertension:

41
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛМИСАРТАНА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

МАДМУСАЕВА А.Р., ТАШКЕНБАЕВА Н.Ф., УМУРЗАКОВА М.М., ТРИГУЛОВА Р.Х.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. УзбекистанМЗ РУз, г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЮИК ВА ҚАНДЛИ ДИАБЕТ 2 ТУР БЕМОРЛАРИДА АСОРАТЛАР МАВЖУДЛИГИГА БОҒЛИК ҲОЛДА
ТЕЛМИСАРТАННИНГ КУЛЛАНИЛИШИ
Мадмусаева А.Р., Ташкенбаева Н.Ф., Умурзакова М.М., Тригулова Р.Х.
Республика ихтисошлаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази ДУ, Тошкент,
Ўзбекистон
РААТ блокаторлари артериал гипертония, ЮИК ва қандли диабет беморларини даволашнинг асосий
таркибий қисмидир. Ўтказилган текширувни мақсади ЮИК ва қандли диабет 2 тур беморларида асо-
ратлар мавжудлигига боғлиқ ҳолда телмисартаннинг антигипертензив самарадорлигини текшириш
бўлди. Ўтказилган кузатув натижалари телмисартаннинг антигипертензив самарадорлиги ва гликемия
курсаткичларини яхшилаши иккала кузатув гуруҳда бир хил эканлигини кўрсатди. Бизни хулосаларни
тасдиқлаш учун узоқроқ давом этадиган текширув талаб килинади.
Калитли сузлар: РААТ блокаторлари, артериал гипертония, ЮИК, қандли диабет, телмисартан, глике-
мия курсаткичлари.

SUMMARY
THE USE OF TELMISARTAN IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND TYPE 2
DIABETES, DEPENDING ON THE PRESENCE OF COMPLICATIONS
Madmusaeva A.R., Tashkenbaeva N.F., Umurzakova M.М., Trigulova R.Kh.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
RAAS blockers are the main components in the treatment of patients with arterial hypertension, ischemic heart
disease and diabetes mellitus. The aim of the study was to study the antihypertensive efficacy of telmisartan
in patients with coronary artery disease and concomitant type 2 diabetes, depending on the presence of its
complications. The results of the observation showed that the antihypertensive efficacy of telmisartan and the
positive shift in the glycemic parameters are the same in both observation groups. To confirm our findings, a
longer study is required.
Keywords: RAAS blockers, arterial hypertension, ischemic heart disease, diabetes mellitus, telmisartan,
glycemic parameters.

РЕЗЮМЕ
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛМИСАРТАНА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ЗАВИ-
СИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Мадмусаева А.Р., Ташкенбаева Н.Ф., Умурзакова М.М, Тригулова Р.Х.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. УзбекистанМЗ РУз, Ташкент, Узбекистан
Блокаторы РААС являются основным компонентом при лечении больных с артериальной гипертони-
ей, ИБС и сахарным диабетом. Целью проводимого исследования было изучение антигипертензивной
эффективности телмисартана у пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в за-
висимости от наличия его осложнений. Результаты проведенного наблюдения показали, что антиги-
пертензивная эффективность телмисартана и положительный сдвиг параметров гликемии одинаков
в обеих группах наблюдения. Для подтверждения наших выводов требуется более продолжительное
исследование.
Ключевые слова: Блокаторы РААС, артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет, телмисартан,
гликемический параметр.

Прогрессирование сердечно-сосудистых за-

болеваний (ССЗ) можно рассматривать как
непрерывный процесс, от начала появления фак-
(ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и сердеч-
ная недостаточность, в конечном итоге приводя-
щих к летальному исходу. Ключевым игроком при
торов риска с развитием повреждения органов- ССЗ является ренин-ангиотензин-альдостероно-
мишеней до формирования таких заболеваний вая система (РААС), активация которой приводит к
как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца накоплению ангиотензина II, который через рецеп-
42
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

торы ангиотензина типа I (AT1) вызывает воспа- недостаточностью; отказ больного участвовать в
ление, вазоконстрикцию, тромбоз и образование наблюдении.
фиброза. Таким образом, РААС первой вовлека- Среди обследованных 43 % перенесли в про-
ется в патофизиологические процессы, лежащие шлом (>3 мес) острый инфаркт миокарда с зубцом
в основе развития и прогрессирования ССЗ и, со- Q; артериальную гипертонию имели 100 %, дисли-
ответственно, является логической мишенью для пидемию (ХС ЛПНП > 100 мг/дл) – 90 % больных.
коррекции нарушений происходящих в период Наблюдение включало: стационарный этап (9–
континуума ССЗ. Эффективность блокады РААС 10 дней) и этапы длительного амбулаторного на-
для предотвращения сердечно-сосудистых собы- блюдения после выписки больного из стационара:
тий было продемонстрирована в исследованиях 14–15 дней, 1 (4 недели), 3 (12 недель) месяца.
по сокращению сердечных событий по стабиль- На стационарном этапе у больного в день по-
ной ИБС (EUROPA [1]); по влиянию на конечные ступления регистрировали данные анамнеза
точки у пациентов с артериальной гипертонией (факторы риска, динамику болевого синдрома за
(LIFE [2]); (PEACE [3); по профилактике диабета и неделю до госпитализации), клинические, гемоди-
микроальбуминурии (NAVIGATOR [4]; ROADMAP намические показатели (частота сердечных сокра-
[5]); при мерцательной аритмии (ACTIVE I [6]), у щений ЧСС, систолическое САД и диастолическое
больных с высоким кардиоваскулярным риском артериальное давление – ДАД), ЭКГ покоя в 12
(ONTARGET [7]); даже у гемодиализных боль- отведениях. На второй день проводились биохи-
ных с хронической сердечной недостаточностью мические анализы, эхокардиографическое иссле-
(ESPRIT [8]). Телмисартан является первым анта- дование с оценкой параметров систолической и
гонистом рецепторов ангиотензина II (АРА), кото- диастолической функций левого желудочка (ЛЖ),
рый продемонстрировал многообещающую роль холтеровское мониторирование ЭКГ, изучалось
в снижении сердечно-сосудистого риска у пациен- состояние анатомических изменений (коэффи-
тов с высоким риском. циент толщины интима-медиа (КИМ) эндотелия
В настоящее время во врачебной практике ле-
плечевой артерии на ультразвуковых системах
чение пациентов с различными сердечно-сосуди-
«SONOLINE VERSA PRO» (SIEMENS, Германия)
стыми заболевания и, как правило, сопутствующим
линейным датчиком с частотой 7 Мгц. При опре-
сахарным диабетом осуществляется в соответ-
делении липидного спектра крови оценивали со-
ствии с международными и национальными стан-
держание общего холестерина (ОХС), триглице-
дартами диагностики и лечения, которые пред-
ридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой
усматривают модификацию всех факторов риска.
плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов
В связи с этим было проведено клиническое на-
низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС
блюдение по антигипертензивной эффективности
телмисартана и влиянию его на основные факторы ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА). Забор
сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС в крови осуществляли на второй день пребывания
сочетании с сахарным диабетом 2 типа. больного в стационаре в ранние утренние часы из
Цель исследования – анализ антигипертен- локтевой вены в горизонтальном положении боль-
зивной эффективности телмисартана для опти- ного, после 12 часового голодания. Определение
мизации лечения больных ИБС с дестабилизаци- липидов крови выполняли на биохимическом ана-
ей стенокардии и сопутствующим СД–2 в зависи- лизаторе «Daytona» (RANDOX, Великобритания).
мости от выраженности выявленных осложнений Содержание глюкозы определяли фермента-
диабета. тивным методом с применением гексокиназы на
Материал и методы. Под наблюдением нахо- биохимическом автоматическом анализаторе за-
дилось 132 пациента с ИБС, поступившие в отде- крытого типа «Cobas c311» фирмы Roche-Hitachi
ления № 2 и № 6 ГУ РСНПМЦ кардиологии МЗ РУз. (Германия) с помощью тест-систем фирмы Roche-
Возраст больных колебался от 45 до 65 лет Hitachi. Содержание гликированного гемоглобина
(средний возраст 56,7 ± 7,1 лет). Средняя длитель- определяли на биохимическом автоматическом
ность заболевания ИБС составила 12,76 ± 0,98 анализаторе закрытого типа «Cobas c311» фирмы
лет, СД 2 – 9,55 ± 2,7 лет. Диагноз ИБС верифи- Roche-Hitachi (Германия) с помощью тест-системы
цировался в соответствии с рекомендациями ESC in vitro для количественного определения ммоль/
(2007) и ВНОК (2008); СД 2 типа – (ВОЗ, (1999). моль гемоглобина (МФКХ) и % гемоглобина А1с
Критерии исключения из исследования: паци- (ИКДО/НПСГ) в цельной крови или гемолизате на
енты с высоким риском неблагоприятного исхода: системах Roche/Hitachi cobas c.
жизнеугрожаюшие НРС; острые сердечно-сосуди- Все пациенты были осмотрены невропатоло-
стые события, развившиеся за период менее трех гом, окулистом, эндокринологом, чтобы в дальней-
месяцев до включения больного в наблюдение, в шем проанализировать полученные результаты в
период стационарного наблюдения или в ближай- зависимости от наличия микро- и макроангиопа-
ший месяц наблюдения после выписки; больные тий. ИБС рассматривалась как основное заболе-
с тяжелыми осложнениями СД–2; с артериальной вание, а не как макрососудистое осложнение СД.
гипотонией (АД<100/60); с выраженной брадикар- Базисная терапия включала: антикоагулянты
дией (ЧСС<50), с острой почечной и печеночной (гепарин или эноксапарин натрия) в периоде де-
43
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

стабилизации стенокардии (100 %), аспирин (100 %), мисартана на уровень АД и параметры гликемии,
клопидогрел (100 %), бета-адреноблокаторы (100 %), у пациентов с СД с наличием осложнений и без
нитраты (95 %), антагонисты рецепторов ангиотен- них. Пациенты были разделены на две группы на
зина II (100 %), статины (100 %). Средняя суточная основании наличия каких-либо связанных с диа-
доза телмисартана «Телмед» («Медлей Фармасью- бетом микро- или макрососудистых осложнений:
тикалс Лимитед», Индия) составила 40–80 мг/сут. группа А – без осложнений и группа Б – с ос-
С целью коррекции углеводного обмена пациенты ложнениями.
принимали противодиабетические препараты по Из проанализированых 132 пациентов 78,8 %
назначению эндокринолога: метформин в суточной (n = 104) не имели осложнений, связанных с диа-
дозе 850–1000 мг или в комбинации с препарата- бетом, тогда как 21,2 % (n = 28) имели одно или не-
ми ДПП–4 – ситаглиптин 50/100 мг/сут, препараты сколько осложнений. Наиболее частыми ослож-
сульфонилмочевины либо инсулинотерапию. нениями являлись: периферическая невропатия
При проведении статистического анализа ис- (n = 21; 15,9 %), ХБП 3Б (n = 18; 13,6 %), ретинопатия
пользовали возможности электронных таблиц (n = 12; 9,09 %) и цереброваскулярное осложнение
Microsoft Excel и пакета статистического анализа (n = 10,6 %).
Statistica 6.0. При нормальном распределении дан- В табл. 1 обобщены исходные демографиче-
ных использовали критерий Стьюдента для ана- ские и клинические характеристики пациентов,
лиза межгрупповых различий и парный критерий включенных в исследование: без (группа А) или
Стьюдента при анализе повторных измерений. При с (группа Б) осложнениями СД 2 типа. Средний
нормальном распределении для анализа приме- (± SD) возраст составлял 55,3 ± 10,4 и 57,2 ± 10,7
няли параметрический t-критерий Стьюдента. Для года в двух группах соответственно (P = 0,387).
каждого признака (из числа включенных в анализ) Доля мужчин была незначительно выше в груп-
проводили попарное сравнение заданных групп пе Б, чем в группе А (60,7 % против 48,1 % соот-
пациентов (реализаций) с выявлением достовер- ветственно, P = 0,235). Средняя продолжитель-
ных различий между ними. Непрерывные пере- ность диабета была значительно выше в группе
менные, имеющие нормальное распределение или Б, чем в группе A (10,0 ± 5,8 против 7,1 ± 5,9 года
умеренно отклоняющиеся от нормального, пред- соответственно, P = 0,023). Дислипидемия была
ставлялись как среднее ± стандартное отклонение, распространена у пациентов из обеих групп без
где M – среднее и SD. Непрерывные переменные, существенной разницы в пропорции пациентов
распределение которых отличалось от нормально- (P = 0,576). Среди клинических показателей в двух
го, представлялись медианой и 95 % доверитель- группах: индекс массы тела (ИМТ) (P = 0,721), САД
ным интервалом Ме (–95 % ДИ; 95 % ДИ). (P = 0,179), ДАД (P = 0,941), уровень гликемии в кро-
Результаты. Основная цель первого этапа ви натощак (P = 0,906) и постпрандиальный показа-
наблюдения заключалась в оценке влияния тел- тель гликемии (P = 0,432) были сопоставимы.
Таблица 1
Исходные характеристики в сравниваемых группах наблюдения
в зависимости от наличия осложнений.
Параметр Группа А (n – 104) Группа Б (n – 28) Р
Возраст (лет) 55,3 ± 10,4 57,2 ± 10,7 0,387
Пол муж, n ( %) 50 (48,1 %) 17 (60,7 %) 0,235
Длительность СД (лет) 7,1 ± 5,9 10,0 ± 5,8 0,023
Дислипидемия, n ( %) 57 (54,8 %) 17 (60,7 %) 0,576
Гипотиреоз, n ( %) 8 (7,7 %) 2 (7,1 %) 0,922
ИМТ (кг/м²) 29,3 ± 6,4 28,8 ± 4,7 0,721
САД (мм рт. ст) 142,7 ± 14,4 146,9 ± 15,1 0,179
ДАД (мм рт. ст) 81,5 ± 6,7 81,5 ± 7,9 0,941
Гликемия натощак (ммоль/л) 8,3 ± 3,6 8,2 ± 3,5 0,906
Постпрандиальная гликемия (ммоль/л) 12,1 ± 5,7 11,1 ± 5,0 0,432
Доза телмисартана
20 мг, n ( %) 1 (1,0 %) 0 0,837
40 мг, n ( %) 101 (97,1 %) 28 (100 %)
80 мг, n ( %) 2 (1,95 %) 0
Антидиабетические препараты
Метформин, n ( %) 103 (99,0 %0 27 (96,4 %) 0,316
Сулфонилмочевина, n ( %) 76 (73,1 %) 26 (92,9 %) 0,027
ДПП–4, n ( %) 70 (67,3 %) 21 (75 %) 0,435
Инсулин, n ( %) 15 (14,4 %) 7 (25 %) 0,183

44
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Телмисартан в средней дозе 40 мг использо- ли (р <0,0001) наблюдения по сравнению с исход-

вался у 100 % пациентов из групп A и Б. Назначе- ным уровнем для САД и ДАД на каждой неделе)
ние противодиабетических препаратов значимо соответственно. Через 12 недель доля пациентов,
не отличалось в обеих группах, за исключением достигших целевого САД<140 мм рт. ст. и ДАД<80
препаратов сульфонилмочевины, которые назна- мм рт. ст., составила 91,3 % и 93,3 % соответ-
чались чаще у пациентам группы Б, чем группы A ственно в группе А и 92,9 % и 92,9 % соответствен-
(92,9 % против 73,1 % соответственно, P = 0,027). но в группе Б. Доля пациентов, достигающих целе-
В обеих группах было выраженным среднее вого АД<140/80 мм рт. ст., постепенно увеличива-
снижение САД и ДАД (табл. 2). Изменение от ис- лась со 2 недели до 12 недели как видно на рис. 1.
ходного уровня САД к 12-й неделе в группе А со-
ставило –19,5 мм рт. ст. (95 % ДИ: –16,3, –22,7; Р
<0,0001); в группе Б – 24,9 мм рт. ст. (95 % ДИ:
–17,3, –32,5; Р < 0,0001) соответственно. Анало-
гичные, изменения наблюдались и при анализе
ДАД: в группе А –9,9 мм рт. ст. (95 % ДИ: –8,4,
–11,4; Р <0,0001), а в группе Б –9,7 мм рт. ст. (95 %
ДИ: – 6,4, –13,0; Р < 0,0001) соответственно. Скор-
ректированная средняя разница в показателях
САД и ДАД в сравниваемых группах состави-
ла –1,3 мм рт. ст. (95 % ДИ: –5,4, 2,7, P = 0,514) и
0,2 мм рт. ст. (95 % ДИ: –1,0, 1,6, P = 0,688) соот-
ветственно, но без статистически значимых изме-
Рис. 1. Достижение целевого
нений. артериального давления в обеих группах
Таблица 2
Изменения артериального давления в двух группах Как в группе А, так и в группе Б наблюдалось
статистически незначимое снижение тощаковой
Параметр Группа А (n–104) Группа Б (n–28)
гликемии (–0,2 ммоль/л, P = 0,647 и – 0,5 ммоль/л,
САД мм рт. ст P = 0,593 соответственно), а скорректированная
Исходный 142,7 ± 14,4 146,9 ± 15,1 средняя разница составила –0,4 ммоль/л (95 %
12 недель 123,2 ± 9,2 122 ± 10.8 ДИ: –1,6, 0,9), и была незначительной (P = 0,568).
Изменение от –19,5 (–16,3 –22,7) –24,9 (–17,3 –32,5) Снижение постпрандиальной гликемии было так-
исходного P<0,0001 P<0,0001 же незначимо в группе А (–0,8 ммоль/л, 95 % ДИ:
ДАД мм рт. ст. 0,7, –2,3; Р = 0,280), но достигло уровня значимо-
Исходный 81,5 ± 6,7 81,5 ± 7,9 сти в группе Б (–2,0 ммоль/л, 95 % ДИ: 0,7, –4,1;
12 недель 71,6 ± 3,1 71,8 ± 2,9 P = 0,046). Это было связано со значительной раз-
Изменение от –9,9 (–8,4 –11,4) –9,7 (–6,4 –13,0) ницей в скорректированных средних значениях
исходного P<0,0001 P<0,0001 постпрандиальной гликемии в сравниваемых груп-
пах (–2,2 ммоль/л, 95 % ДИ: –4,2, –0,3; P = 0,026).
Значительное снижение САД и ДАД по сравне- (табл. 3). Изменение веса от исходного уровня к
нию с исходным в анализируемых группах было 12-й неделе наблюдения составило –1,0 кг в груп-
явным уже ко 2 неделе и сохранялось до 12 неде- пе А (Р = 0,056), и –05 кг в группе В (Р = 0,345).
Таблица 3
Изменения уровня глюкозы в крови и веса на этапах проводимой терапии в сравниваемых группах

Параметр Группа А (n – 104) Группа Б (n – 28)

Гликемия натощак, исх 8,3 ± 3,6 8,2 ± 3,5
Гликемия натощак, 12 нед. терапии 8,1 ± 3,0 7,7 ± 2,5
–0,2 (0,7–1,1) –0,5 (1,3–2,2)
Сдвиг по отношению к исходу (ДИ 95 %
Р = 0,647 Р = 0,593
Постпрандиальная гликемия (ммоль/л) 12,1 ± 5,7 11,1 ± 5,0
Постпрандиальная гликемия (ммоль/л), 12 нед. терапии 11,3 ± 4,8 9,1 ± 2,9
–0,8 (0,7–2,3) –2,0 (0,0–4,1)
Сдвиг по отношению к исходу (ДИ 95 %)
Р = 0,280 Р = 0,046
Вес (кг)
исходный 75,5 ± 13,4 77,2 ± 11,3
12 нед. терапии 74,5 ± 12,6 76,7 ± 10,3
–1,0 (–0,23–1,9) –0,50 (0,6–1,6)
Сдвиг по отношению к исходу (ДИ 95 %)
Р = 0,056 Р = 0,345

45
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

У пациентов с СД 2 частота осложнений соста- таты исследования HOT в подгруппе пациентов с

вила 21,2 %, что позволяет предположить, что у диабетом также подтверждают, что значительное
одного из пяти пациентов с диабетом может раз- снижение сердечно-сосудистых событий достига-
виться одно или несколько осложнений. Стаж са- ется при уровне диастолического АД  ≤  80 мм рт.
харного диабета был значимо выше у больных с [15]. Поэтому, когда повреждение органов-мише-
осложнениями (группа Б). ней уже существует, эффективная антигипертен-
Обсуждение. Хорошо известно, что длитель- зивная терапия, особенно у пациентов с сахарным
ность диабета влияет на возникновение осложне- диабетом, необходима в первую очередь для эф-
ний и линейно связана как с макро-, так и с микро- фективного снижения развития сердечно-сосуди-
сосудистыми осложнениями. [9] стых событий [16]. Помимо того, что телмисартан
Гипертоническая болезнь в последние годы обладает сильным антигипертензивным действи-
рассматривается не только как сопутствующее ем, агонист PPAR-γ оказывает благотворное влия-
заболевание, но и как преддиабетогенное состо- ние на метаболические изменения. Мы наблюдали
яние, которое оказывает значительное влияние снижение уровня глюкозы в крови (незначитель-
на развитие и прогрессирование осложнений в ное для уровня гликемии в крови натощак в обе-
дальнейшем. [10] Среди различных антигипертен- их группах), и существенное в группе B снижение
зивных средств блокаторы РААС рекомендуются постпрандиального уровня гликемии, что совпада-
в качестве препаратов первого ряда. Телмисар- ет с результатами метаанализа рандомизирован-
тан обладает уникальными фармакологическими ных исследований [17]. Исследование Sasaki et al.
свойствами по сравнению с другими препаратами [18] также показали более благоприятные эффек-
своего класса. Телмисартан демонстрирует не- ты телмисартана по сравнению с олмесартаном
преодолимое, но обратимое связывание с рецеп- при оценке гликемического и липидного профилей.
тором AT I и обладает самой высокой аффинно- У пациентов с диабетом Mori H. et al. [19] проде-
стью связывания с этим рецептором в сравнении монстрировали преимущества телмисартана в по-
с другими доступны препаратами группы БРА. Тел- вышении уровня высокомолекулярного адипонек-
мисартан модулирует рецепторы γ, активирующие тина и повышение резистентности к инсулину.
пролиферацию пероксисом подтипа γ (Peroxisome Таким образом, активируя PPAR-γ, улучшая ин-
Proliferator Activated Receptor – PPAR γ), которые сулинорезистентность и ингибируя РААС, телми-
принимают непосредственное участие в развитии сартан является терапией выбора у пациентов с
инсулинорезистентности и метаболического син- артериальной гипертонией и диабетом. Следует
дрома, так как обеспечивают регуляцию образо- отметить, что значительное снижение постпранди-
вания глюкозы в печени. Поэтому препарат и эф- ального уровня гликемии, наблюдаемое в нашем
фективен при сахарном диабете, резистентности к исследовании, может быть связано с интенсивной
инсулину и метаболическом синдроме. Телмисар- терапией снижения гликемии под контролем кон-
тан также обладает высокой липофильностью, что сультанта-эндокринолога, особенно у пациентов с
облегчает его пероральное всасывание и способ- осложнениями сахарного диабета. Это подтверж-
ствует проникновению в ткани и клетки [11]. дается тем фактом, что препараты сульфонилмо-
В проведенном исследовании мы наблюдали, чевины назначались гораздо большей доле паци-
что при сопоставимых исходных характеристиках ентов в группе с осложнениями. Незначительное
пациентов телмисартан в дозе 20–80 мг/день эф- снижение веса, вероятно, было связано с приме-
фективно снижал АД у пациентов как в группе с нением метформина, модификацией образа жиз-
осложнениями СД, так и без них. ни, поскольку телмисартан не оказывает значи-
Одним из основных механизмов, ответствен- тельного влияния на вес. Хотя общеизвестно, что
ных за защиту поражения органов-мишеней явля- препараты сульфонилмочевины увеличивают вес.
ется позитивное влияние препарата на функцию В исследованиях по влиянию телмисартана на ме-
эндотелия. В исследовании TRENDY телмисартан таболические эффекты у пациентов с ожирением
в дозе 40 мг был сходен по эффективности с ра- по сравнению с плацебо телмисартан не был свя-
миприлом в дозе 10 мг по улучшению эндотели- зан со значительными изменениями ИМТ. Однако
альной функции у больных сахарным диабетом при этом наблюдалось значительное улучшение
с гипертонической болезнью [12], что нашло свое функции бета-клеток, определяемое инсулиноген-
объяснение позитивным воздействием телмисар- ным индексом [20]. В нашем исследовании было
тана на параметры артериальной жесткости [12, показано, что телмисартан одинаково эффективен
23]. Мы наблюдали постепенное снижение средне- по снижению АД у пациентов в группе с осложне-
го АД в течение 12 недель, причем значительное ниями диабета, у которых вероятность развития
снижение было достигнуто уже через 2 недели от прогрессирующих сосудистых заболеваний выше,
исходного уровня с одинаковой эффективностью в чем у пациентов без каких-либо осложнений. Это
обеих группах. К концу 12 недель более 90 % па- говорит о том, что раннее и контролируемое на-
циентов достигли целевого АД<140/80 мм рт. ст. значение телмисартана может оказаться чрез-
Быстрое снижение АД с более высокой величи- вычайно полезным для пациентов с сахарным
ной выгодно с точки зрения снижения осложне- диабетом с наличием ИБС. Наше наблюдение
ний сердечно-сосудистых заболеваний, как это представляет интерес потому что мы проанализи-
наблюдалось в исследовании VALUE. [14] Резуль- ровали изменения уровня АД у пациентов с диа-
46
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

бетом с осложнениями и без них. Проведенный благоприятное влияние на уровень гликемии в

анализ литературных источников показал, что по- крови и вес, что, безусловно, является позитив-
добный анализ ранее не проводился. ным при его применении. Почти эквивалентное
Заключение. Телмисартан ассоциировался со снижение АД у пациентов независимо от наличия
значительным снижением как систолического, так осложнений диабета позволяет предположить, что
и диастолического АД в течение всего периода на- телмисартан является препаратом выбора тера-
блюдения (12 недель), выявляемым уже в первые пии у этой категории пациентов.
2 недели начала приема. Телмисартан оказывал

ЛИТЕРАТУРА

1. Fox K.M., Efficacy of perindopril in reduction of telmisartan on arterial stiffness in type 2 diabetes
cardiovascular events among patients with stable patients with essential hypertension. J Renin
coronaryartery disease: randomised, double-blind, Angiotensin Aldosterone Syst. 2002; 3:176–80.
placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA 13. Kinouchi K., Ichihara A., Sakoda M., Kurauchi-Mito
study), Lancet, 2003;362:782–8. A., Murohashi-Bokuda K., Itoh H. et al. Effects
2. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al., of telmisartan on arterial stiffness assessed by
Cardiovascular morbidity and mortality in the the cardio-ankle vascular index in hypertensive
Losartan Intervention For Endpoint reduction in patients. Kidney Blood Press Res. 2010; 33:304–
hypertension study (LIFE): a randomised trial 12.
against atenolol, Lancet, 2002;359:995–1003. 14. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M., Brunner H.R.,
3. Braunwald E., Domanski M.J., Fowler S.E. et Ekman S., Hansson L. et al. Outcomes in
al., Angiotensinconverting- enzyme inhibition in hypertensive patients at high cardiovascular risk
stable coronary artery disease, N Engl J Med, treated with regimens based on valsartan or
2004;351:2058–68. amlodipine: The VALUE randomised trial. Lancet.
4. McMurray J.J., Holman R.R., Haffner S.M. et al., 2004; 363:2022–31.
Effect of valsartan on the incidence of diabetes 15. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G.,
and cardiovascular events, N Engl J Med, 2010; Dahlöf B., Elmfeldt D., Julius S. et al. Effects of
362:1477–90. intensive blood-pressure lowering and low-dose
5. Haller H., Ito S., Izzo J.L. Jr. et al., Olmesartan for aspirin in patients with hypertension: Principal
the delay orprevention of microalbuminuria in type results of the hypertension optimal treatment (HOT)
2 diabetes, N Engl J Med, 2011;364:907–17. randomised trial. HOT study group. Lancet. 1998;
6. Yusuf S., Healey J.S., Pogue J. et al., Irbesartan 351:1755–62.
in patients with atrial fibrillation, N Engl J Med, 16. Parati G., Bilo G., Ochoa J.E. Benefits of tight
2011;364:928–38. blood pressure control in diabetic patients with
7. Yusuf S., Teo K.K., Pogue J. et al., Telmisartan, hypertension: Importance of early and sustained
ramipril, or both in patients at high risk for vascular implementation of effective treatment strategies.
events, N Engl J Med, 2008;358:1547–59. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 2):S297–303
8. Cice G., Di Benedetto A., D’Isa S. et al., Effects 17. ALICE (All-Literature Investigation of
of telmisartan added to Angiotensin-converting Cardiovascular Evidence) Group. Takagi H.,
enzyme inhibitors on mortality and morbidity in Niwa M., Mizuno Y., Goto S.N., Umemoto T. et
hemodialysis patients with chronic heart failure a al. Telmisartan as a metabolic sartan: The first
double-blind, placebo-controlled trial, J Am Coll meta-analysis of randomized controlled trials in
Cardiol, 2010;56:1701–8. metabolic syndrome. J Am Soc Hypertens. 2013;
9. Zoungas S., Woodward M., Li Q., Cooper M.E., 7:229–35.
Hamet P., Harrap S. et al. Impact of age, age at 18. Sasaki T., Noda Y., Yasuoka Y., Irino H., Abe H.,
diagnosis and duration of diabetes on the risk of Adachi H. et al. Comparison of the effects of
macrovascular and microvascular complications telmisartan and olmesartan on home blood
and death in type 2 diabetes. Diabetologia. 2014; pressure, glucose, and lipid profiles in patients with
57:2465–74. hypertension, chronic heart failure, and metabolic
10. Long A.N., Dagogo-Jack S. Comorbidities of syndrome. Hypertens Res. 2008; 31:921–9.
diabetes and hypertension: Mechanisms and 19. Mori H., Okada Y., Arao T., Nishida K., Tanaka Y.
approach to target organ protection. J Clin Telmisartan at 80 mg/day increases high-
Hypertens (Greenwich) 2011; 13:244–51. molecular-weight adiponectin levels and improves
11. Galzerano D., Capogrosso C., Di Michele S., insulin resistance in diabetic patients. Adv Ther.
Galzerano A., Paparello P., Lama D. et al. New 2012; 29:635–44.
standards in hypertension and cardiovascular risk 20. Chetty V.T., Damjanovic S., Gerstein H., Singh N.,
management: Focus on telmisartan. Vasc Health Yusuf S., Anand S.S., et al. Metabolic effects of
Risk Manag. 2010; 6:113–33. telmisartan in subjects with abdominal obesity:
12. Asmar R., Gosse P., Topouchian J., N’tela G., A prospective randomized controlled trial. Blood
Dudley A., Shepherd G.L. et al. Effects of Press. 2014;23:54–60.

47
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ОЖИРЕНИЕ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

(предварительные данные регистра по острому инфаркту миокарда)

НАГАЕВА Г.А.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
МИОКАРД ИНФАРКТИ ТУРЛИ ШАКЛЛАРИНИНГ СЕМИЗЛИК БИЛАН ЎЗАРО БОҒЛИҚЛИГИ
(ўткир миокард инфаркти бўйича регистрнинг дастлабки маълумотлари)
Нагаева Г.А.
Республика ихтисослаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази, Тошкент,
Ўзбекистон.
Ҳозирги замонда техник тараққиёт ўткир миокард инфаркти (ЎМИ) ривожланиши хавфининг асосий
омилларидан бири бўлган семизликка дучор бўлган шахслар сони ортишини таъминлаб берди.
Тадқиқот материали ва услублари: ЎМИ ли беморлар мониторингини ўтказиш ва зарур ҳамда тўлиқ
маълумот тўплаш учун РИКИАТМ ЮҚТК профилактика қилиш бўлими ҳодимлари томонидан махсус
сўровнома – «регистр-картаси» ишлаб чиқилди. Тақдим қилинган мақолада марказ клиникаси ша-
роитида даволанган ЎМИ ли беморларнинг дастлабки таҳлили маълумотлари баён қилинган. 202 та
кишидан 191 таси (94,6 %) да ТВИ ҳисоблаб чиқарилган. ТВИ даражасига кўра учта гуруҳ ажратилди:
1-гуруҳни нормал вазнли (ТВИ<25 кг/м2) 36 та бемор (191 тадан 18,8 %) (назорат гуруҳи); 2-гуруҳни
ортиқча вазнли (ТВИ = 25–30 кг/м2) 84 та бемор (191 тадан 44,0 %); 3-гуруҳни турли даражада ифода-
ланган семизликка эга (ТВИ>30 кг/м2) 71 та бемор (191 тадан 37,2 %) ташкил қилди. Фарқлар p<0,05 да
ишончли деб ҳисобланди.
Натижалар. Аёлларда ЎМИ эркакларга нисбатан 2,6 марта камроқ ва 8,7 йил кечроқ ривожланишига
қарамай, уларда семизлик кўпроқ қайд этилади, эркакларда эса кўпроқ ортиқча тана вазн кузатила-
ди. ЎМИ да беморлар ёши ва ортиқча тана вазни мавжудлиги ўртасида тескари боғлиқлик аниқланди
(р>0,05), яъни тана вазни ортиши билан беморлар ёши камайган. ЎМИ ли беморларда вазн ортиши
билан айниқса углеводлар алмашинуви бузилиши билан боғлиқ коморбид патологиянинг ортиши қайд
этилди (р < 0,0001). ЎМИ нинг оғирроқ шакли (Qли ЎМИ) ТВИ > 25 кг/м2 бўлган шахсларда кўпроқ куза-
тилди, бунда вазн тоифасига боғлиқ бўлмаган ҳолда олдинги девор ЎМИ ривожланиши учун энг заиф
жой бўлиб ҳисобланди; орқа девор ҳам ортиқча тана вазнли, ҳам семизликка эга беморларда патоло-
гик жараёнга жалб қилинди; чўққи сегмент энг кўп ҳолларда фақат семизликка эга шахсларда шикаст-
ланди.
Хулоса. Семизлик маълум даражада замонавий социумнинг эпидемияси ҳисобланади. Унинг ЎМИ
каби ўткир юрак-қон томир фалокатлари ўтказган беморлар ҳаёт сифатига, прогнозига ва консерватив
ёки кам инвазив даволаш услублари самарадорлигига таъсири ҳозирги кунгача баҳсли ҳисобланади,
бу эса ушбу муаммони янада чуқурроқ ўрганишни талаб этади.
Калит сузлари: асосий омилларидан бири бўлган семизликка дучор бўлган шахслар сони, тараққиёт
ўткир миокард инфаркти, махсус сўровнома – «регистр-картаси».

SUMMARY
OBESITY IN THE RELATIONSHIP WITH DIFFERENT FORMS OF MYOCARDIAL INFARCTION
(preliminary registry data on acute myocardial infarction)
Nagaeva G.A.
Republican specialized scientific and practical medical center of cardiology of the Ministry of Health of the
Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan.
In today’s world, the growth of technical progress has provided an increase in the number of people with
obesity, which is one of the main risk factors for the development of acute myocardial infarction (AMI).
Material and methods: A special questionnaire – a «registry card» was developed for monitoring patients
with AMI and collecting the necessary and complete information from employees of the CVD Prevention
Department. The presented article describes the data of a preliminary analysis of patients with AMI treated in
the clinic. Of the 202 people, 191 (94.6 %) had a BMI calculated. Depending on the level of BMI, three groups
were selected: 1g. (BMI<25 kg/m2) – 36 (18.8 % of 191) patients with AMI with normal weight (control group);
2 g. (BMI = 25–30 kg/m2) – 84 (44.0 % from 191) overweight people; 3 g. (BMI> 30 kg/m2) – 71 (37.2 % of
191) people with obesity. Differences were considered significant at p < 0,05.
Results: Despite the fact that AMI developed in women 2.6 times less frequently and 8.7 years later in age
than in men, nevertheless, obesity in women was recorded more often, while in men overweight prevailed.
48
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

In AMI between the age of the respondents and the presence of increased weight, an inverse relationship
was revealed (p > 0.05), i.e., as the weight category increased, the age of the patients decreased. In patients
with AMI, as the weight increased, there was an increase in comorbid pathology, especially associated with
impaired carbohydrate metabolism (p<0.0001). A more severe form of AMI (AMI with Q) was more often
recorded in persons with a BMI > 25 kg/m2, while the front wall was the most vulnerable to the development
of AMI, regardless of the weight category of patients. The back wall was involved in the pathological process
both in individuals with overweight and in patients with obesity. The apical segment in the largest number of
cases was only affected in people with obesity.
Conclusion: Obesity is a kind of epidemic of modern society. Its effects on the quality of life, prognosis and
effectiveness of conservative or minimally invasive treatment methods in patients with acute cardiovascular
catastrophes, such as AMI, are still a very controversial issue that requires further more in-depth study and
analysis.
Key words: an increase in the number of people with obesity, the risk factors for the development (AMI), а
special questionnaire – a «registry card».

РЕЗЮМЕ
ОЖИРЕНИЕ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
(предварительные данные регистра по острому инфаркту миокарда)
Нагаева Г.А.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан
В современном мире рост технического прогресса обеспечил увеличение числа лиц с ожирением, ко-
торое является одним из основных факторов риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Материал и методы: Для проведения мониторинга больных с ОИМ и сбора необходимой и полноцен-
ной информации сотрудниками отдела профилактики ССЗ РСНПМЦК был разработан специальный
опросник – «карта-регистра». В представленной статье описаны данные предварительного анализа
больных с ОИМ, пролеченных в условиях клиники центра. Из 202 человек у 191 (94,6 %) был вычислен
ИМТ. В зависимости от уровня ИМТ были выделены три группы: I группа. (ИМТ<25 кг/м2) – 36 (18,8 %
от 191) больных ОИМ с нормальным весом (группа контроля); II группа. (ИМТ = 25–30 кг/м2) – 84
(44,0 % от 191) человека с избыточным весом; III группа. (ИМТ > 30 кг/м2) – 71 (37,2 % от 191) человек с
ожирением различной степени выраженности. Достоверными считались различия при p<0,05.
Результаты: Несмотря на то, что у женщин ОИМ развивался в 2,6 раза реже и по возрасту на 8,7
лет позже, чем у мужчин, тем не менее ожирение у женщин регистрировалось чаще, в то время как у
мужчин превалировал избыточный вес. При ОИМ между возрастом респондентов и наличием повы-
шенного веса была выявлена обратная зависимость (р > 0,05), т.е., по мере увеличения весовой ка-
тегории, возраст пациентов уменьшался. У больных с ОИМ по мере увеличения веса отмечался рост
коморбидной патологии, особенно связанной с нарушением углеводного обмена (р < 0,0001). Более тя-
желая форма ОИМ (ОИМ с Q) чаще регистрировалась у лиц с ИМТ>25 кг/м2, при этом передняя стенка
оказалась самой уязвимой для развития ОИМ, независимо от весовой категории пациентов; задняя
стенка вовлекалась в патологический процесс как у лиц с наличием избыточного веса, так и у боль-
ных с ожирением; верхушечный сегмент в наибольшем количестве случаев поражался только у лиц с
ожирением.
Заключение: Ожирение является своего рода эпидемией современного социума. Его влияния на
качество жизни, прогноз и эффективность консервативных или малоинвазивных методов лечения
у больных с острыми сердечно-сосудистыми катастрофами, такими как ОИМ, по сей день является
весьма дискутабельным вопросом, что требует дальнейшего более углубленного изучения и анализа.
Ключевые слова: увеличение числа лиц с ожирением, риск развития (ОИМ), опросник «карта-реги-
стра».

А ктуальность. Ожирение в настоящее вре-

мя является эпидемией во многих странах,
что стало одной из главных проблем всемирного
ропейских популяциях) и возрастает ниже и выше
этого диапазона [3, 4].
В госпитальном периоде острого инфаркта ми-
здравоохранения, так как ассоциируется с высо- окарда (ОИМ) все больные относятся к группе вы-
ким уровнем сердечно-сосудистой заболевае- сокого риска, в связи с этим продолжается поиск
мости [1]. В мире распространенность ожирения методов улучшения прогноза среди данной кате-
выросла более чем в 2 раза за период с 1980 по гории больных, выявление больных с неблагопри-
2014 гг. [2]. Ожирение рассматривается и как фак- ятным течением заболевания, а также методов
тор риска высокой смертности среди населения в индивидуализации лечебных подходов [52]. Од-
целом. Самый низкий уровень смертности наблю- нако необходимо подчеркнуть, что в большинстве
дается при индексе массы тела (ИМТ) в диапазоне работ, посвященных проблеме ОИМ, вопрос изу-
20–24,9 кг/м2 (некурильщики в американских и ев- чается с позиций «среднестатистического пациен-

49
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

та» без учета индивидуальных особенностей его –– типичный болевой синдром;

соматической структуры. В то же время во многих –– появление нового зубца Q на ЭКГ;
исследованиях доказана обоснованная необходи- –– динамика ST-сегмента и зубца Т на ЭКГ;
мость конституционального подхода в медицине –– динамика маркеров повреждения миокарда
[5–8]. В кардиологии использование конституци- (по мере проведения анализов)
онального деления с целью оценки различных Критерии исключения
аспектов этиологии, клинического течения ОИМ –– возраст младше 18 и старше 80 лет.
имеет место в единичных публикациях [9–11]. Статистический анализ полученных ре-
В нашем регистре мы попытались оценить вли- зультатов. Статистическая обработка получен-
яние такого фактора риска, как избыточный вес/ ных результатов проводилась на персональном
ожирение на некоторые клинико-антропометриче- компьютере Pentium–IV с использованием пакета
ские характеристики у больных ОИМ. программ «STATISTICA 6». Вычисляли среднее
Материал и методы. Для проведения монито- арифметическое (М) и среднеквадратичное (стан-
ринга больных с ОИМ и сбора необходимой и пол- дартное) отклонение (SD). Во избежание статисти-
ноценной информации сотрудниками отдела про- ческой неточности, анализ сопровождался про-
филактики ССЗ РСНПМЦК был разработан специ- веркой нормальности распределения клинических
альный опросник, включающий в себя основные признаков. Для сравнения арифметических сред-
параметры клинического состояния, лаборатор- них двух групп использовался t-тест Стьюдента.
но-функциональные характеристики, специфиче- Для оценки наличия связей между показателями
ские шкалы и проводимое лечение (в дальнейшем проводился корреляционный анализ с вычислени-
«карта-регистр»). ем коэффициента корреляции Пирсона. Для ана-
Объем карты-регистра занимает полных 3 ли- лиза достоверности различий между качественны-
ста формата А4. Основной акцент при сборе ин- ми признаками использовался критерий χ2.В слу-
формации и заполнении карты-регистра произ- чаях, когда число данных в сравниваемых группах
водился на обширности/глубине (т.е. учитывался было меньше 30 и хотя бы в одной группе было
ОИМ с зубцом Q или ОИМ без зубца Q) и локали- меньше 5, результаты проверяли точным методом
зации (т.е. какие именно стенки ЛЖ) кардиального Фишера.
повреждения, наличии тех или иных ФР и сопут- Все значения представлены в виде сред-
ствующих патологических состояний, а также на ней арифметической ± стандартное отклонение
региональной принадлежности пациента (т.е. из (М ± SD). Достоверными считались различия при
городской или сельской местности). Также в карте- p<0,05.
регистре мы постарались учесть моменты медика- Результаты. В представленной статье опи-
ментозного и инвазивно-хирургического лечения саны данные предварительного анализа боль-
для дальнейшего сопоставления полученной ин- ных с ОИМ, пролеченных в условиях РСНПМЦК.
формации с международными данными. Из 202 человек у 191 (94,6 %) был вычислен ИМТ.
Карта-регистра использовалась в двух вариан- В зависимости от уровня ИМТ были выделены
тах – бумажный и электронный (в виде базы дан- три группы: I группа. – 36 (18,8 % от 191) боль-
ных в формате Excel). Электронный вариант пред- ных ОИМ с нормальным весом (группа контро-
ставлял собою копию бумажного варианта с ана- ля), ИМТ<25 кг/ м2; II группа. – 84 (44,0 % от 191)
логичными вопросами. человека с избыточным весом, ИМТ = 25–30 кг/
В представленной статье описывается пред- м2 и III группа. – 71 (37,2 % от 191) человек с
варительный анализ базы анкетных данных 202 ожирением различной степени выраженности,
пациентов, пролеченных в условиях РСНПМЦК с ИМТ>30 кг/ м2 (табл. 1).
диагнозом ОИМ за 2018 год. Во всех трех группах превалировали лица
Анализ данных всех пациентов с ОИМ при про- мужского пола: 138/53, соответственно муж/жен.
ведении регистра предполагал соблюдение сле- Средний возраст респондентов в целом по группе
дующих условий: составил 60,24 ± 10,01 (от 27 до 80) лет. Средний
–– пациенты должны удовлетворять критериям возраст мужчин составил 57,83 ± 9,61 лет, а у жен-
включения; щин – 66,53 ± 8,19 лет (р < 0,0001). Количество лиц
–– участие пациента не должно влиять на под- с нормальным весом в мужской популяции соста-
ходы к его терапии; вило 26 (18,8 % от 138); с избыточным весом – 64
–– включение пациента в регистр должно сопро- (46,4 % от 138) и с наличием ожирения – 48
вождаться его регистрацией в базе данных (34,8 % от 138) человек. Среди женщин аналогич-
регистра. ные показатели составили – 10; 20 и 23 (18,9 %;
Критерии включения 37,7 % и 43,4 % от 53) соответственно (табл. 1). Как
В регистр включались пациенты в возрасте от видно из представленных данных, среди мужчин
18 до 80 лет, госпитализированные в стационары наибольшее число пришлось на пациентов с из-
по поводу ОИМ. ОИМ диагностировался на осно- быточным весом, напротив, среди женщин наи-
вании общепринятых критериев: большее число пришлось на пациенток с нали-
50
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

чием ожирения (все р>0,05). Т.е., несмотря на то, не менее ожирение у женщин регистрировалось
что у женщин ОИМ развивался в 2,6 раза реже и чаще, в то время как у мужчин превалировал из-
по возрасту на 8,7 лет позже, чем у мужчин, тем быточный вес.
Таблица 1
Антропометрические характеристики сравниваемых групп пациентов

2 группа, 3 группа,
Признак 1 группа (контрольная)
ИМТ = 25–30 кг/м2 ИМТ>30 кг/м2
Количество б/х n = 36 n = 84 n = 71
Возраст, лет 62,3 ± 9,4 60,3 ± 10,4 59,2 ± 9,8
Мужчины, n ( %) 26 (72,2 %) 64 (76,2 %) 48 (67,6 %)
Женщины, n ( %) 10 (27,8 %) 20 (23,8 %) 23 (32,4 %)
Рост, см 167,06 ± 5,57 169,07 ± 7,84 167,31 ± 8,28
Вес, кг 65,42 ± 6,65 78,93 ± 8,15** 95,55 ± 11,73
ИМТ, кг/м2 23,39 ± 1,47 27,56 ± 1,47** 34,11 ± 3,23**
Ожир.1ст., n ( %) – – 44 (62,0 % от 71)
Ожир.2ст., n ( %) – – 23 (32,4 % от 71)
Ожир.3ст., n ( %) – – 4 (5,6 % от 71)
Ср.ст.ожирения – – 1,44 ± 0,60
ПИМ в анамнезе 5 (13,9 %) 11 (13,1 %) 10 (14,1 %)
СД 2т. 3 (8,33 %) 24 (28,6 %)* 23 (32,4 %)*
АГ 28 (77,8 %) 68 (81,0 %) 65 (91,5 %)

Примечания: б/х – больных; n – количество больных; ИМТ – индекс массы тела; ст. – степень;
ПИМ – перенесенный инфаркт миокарда; СД 2т – сахарный диабет второго типа;
АГ – артериальная гипертензия; * и ** – достоверность различий при р < 0,05 и p<0,001 в
сравнении с данными 1 группы (группы контроля).

При проведении корреляционного анализа верности (рис.1), т.е., по мере увеличения весовой
между возрастом респондентов и наличием по- категории возраст пациентов уменьшался и ожи-
вышенного веса была выявлена обратная зави- рение встречалось у более молодых респонден-
симость, не достигавшая, однако, уровня досто- тов (табл.1).

Примечания: по оси Х – под цифрой «0» – пациенты с нормальным весом; под цифрой «0,5»
– пациенты с наличием избыточного веса и под цифрой «1» – пациенты наличием ожирения;
– по оси Y – возраст пациентов
Рис. 1. График корреляционной зависимости между возрастом респондентов и наличием ожирения.
p = 0,131; r = –0,109; t = –1,513

51
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Из анамнестических данных было установлено, личием СД 2 типа оказалось в 8 раз больше, чем
что группы оказались сопоставимы по количеству у респондентов с нормальной весовой категорией;
ранее перенесенных в анамнезе инфарктов мио- аналогичная тенденция наблюдалась и у больных
карда (ПИМ). Число пациентов с наличием ПИМ в III группы (оба р < 0,05). Т.о., у больных с ОИМ по
анамнезе составило порядка 13–14 % (табл. 1). мере увеличения веса отмечался рост коморбид-
Оценка сопутствующих коморбидных состоя- ной патологии, особенно связанной с нарушением
ний установила, что артериальная гипертензия углеводного обмена.
(АГ) имелась свыше, чем у 75 % респондентов, при Из 191 обследованных, у 115 (60,2 %) был диаг­
этом по мере увеличения веса пациентов наблю- ностирован ОИМсQ и у 76 (39,8 %) – ОИМ без Q.
далось увеличение количества лиц с АГ (с 77,8 % Оценка встречаемости различных форм ОИМ в
у больных I группы до 81,0 % у больных II группы анализируемых группах установила, что ОИМсQ
и до 91,5 % у больных III группы; оба р > 0,05) и в чаще наблюдался среди лиц 2-й и 3-й групп, т.е. с
наибольшем количестве случаев она регистриро- ИМТ > 25 кг/м2. Напротив, ОИМ без Q чаще встре-
валась у лиц с ожирением (табл. 1). Нарушения чался у лиц с нормальным весом (рис. 2). Из вы-
углеводного обмена характеризовались ярко-вы- шеизложенного вытекает, что более тяжелая фор-
раженной зависимостью с увеличением веса. А ма ОИМ (ОИМ с Q) чаще регистрировалась у лиц с
именно, у лиц II группы количество больных с на- повышенным весом.

Примечание: данные представлены в процентном соотношении;

* – достоверность различий при р < 0,05 при сравнении с данными группы контроля.
Рис. 2. Встречаемость различных форм ОИМ в зависимости от весовой категории пациентов.

Более углубленный анализ сравниваемых цесс как у лиц с наличием избыточного веса, так
групп пациентов в зависимости от локализации и у больных с ожирением; верхушечный сегмент в
поражений установил (рис.3), что для лиц с нор- наибольшем количестве случаев поражался толь-
мальным весом наиболее часто ОИМ регистри- ко у лиц с ожирением (рис. 3).
ровался по передней (61,1 %) и боковой (27,8 %) Заключение. Несмотря на то, что у женщин
стенкам. Для пациентов II группы (лиц с избыточ- ОИМ развивался в 2,6 раза реже и по возрасту на
ным весом) характерными оказались локализации 8,7 лет позже, чем у мужчин, тем не менее ожире-
по передней (39,3 %) и задней (38,1 %) стенкам. ние у женщин регистрировалось чаще, в то время
У респондентов III группы. (с ожирением) ОИМ как у мужчин превалировал избыточный вес.
чаще фиксировался по передней (43,7 %), задней При ОИМ между возрастом респондентов и на-
(25,4 %) стенкам и верхушечному (21,1 %) сегменту. личием повышенного веса была выявлена обрат-
Циркулярный ОИМ во всех трех группах наблю- ная зависимость (р>0,05), т.е., по мере увеличения
дался очень редко (2,8 %; 3,6 % и 2,8 %, соответ- весовой категории возраст пациентов уменьшал-
ственно в I-й, II-й и III-й группах). Т.е. из вышеизло- ся.
женного можно сделать заключение, что передняя У больных с ОИМ по мере увеличения веса
стенка оказалась самой уязвимой для развития отмечался рост коморбидной патологии, особен-
ОИМ независимо от весовой категории пациентов; но связанной с нарушением углеводного обмена
задняя стенка вовлекалась в патологический про- (р < 0,0001).
52
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Примечания: данные представлены в процентном соотношении;

ПС – передняя стенка; ППС – передне-перегородочная стенка; ЗС – задняя стенка;
ВС – верхушечная стенка; БС – боковая стенка.
Рис. 3. Локализация поражений при ОИМ в зависимости от весовой категории пациентов.

Более тяжелая форма ОИМ (ОИМ с Q) чаще но увеличивает и без того повышенный риск за-
регистрировалась у лиц с ИМТ > 25 кг/м2, при этом болеваемости и смертности у больных СД. У па-
передняя стенка оказалась самой уязвимой для циентов с АГ и СД 2-го типа общая смертность в
развития ОИМ, независимо от весовой категории 4–7 раз выше, чем у пациентов с нормальным
пациентов; задняя стенка вовлекалась в патологи- артериальным давлением и без СД [12, 13]. По
ческий процесс как у лиц с наличием избыточного данным литературы, АГ может являться как след-
веса, так и у больных с ожирением; верхушечный ствием, так, возможно, и причиной развития СД
сегмент в наибольшем количестве случаев пора- 2-го типа [14, 15]. В нашем регистре пациенты с
жался только у лиц с ожирением. нормальным весом характеризовались наличием
Обсуждение. Сердечно-сосудистые заболева- АГ в более чем 75 % случаев, а среди больных с
ния (ССЗ) продолжают занимать лидирующие по- ИМТ > 25 кг/м2 наличие АГ регистрировалось бо-
зиции среди причин смерти в индустриально раз- лее чем у 80 % пациентов. Также в нашем иссле-
витых странах. Среди них ведущую роль играет довании было выявлено, что количество больных
инфаркт миокарда, который, как известно, чаще с СД 2 типа резко увеличилось (в 8 раз) у пациен-
встречается у мужчин, чем у женщин [19]. В то же тов с ИМТ > 25 кг/м2.
время в последние годы наметился рост заболе- В рекомендациях Европейского общества кар-
ваемости инфарктом миокарда у женщин [20,21]. диологов по профилактике сердечно-сосудистых
Среди всех факторов риска особое место занима- заболеваний в клинической практике, подчерки-
ет ожирение, распространенность которого у жен- вается, что ожирение среди населения приводит к
щин, как известно, выше, чем у мужчин. Согласно увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости
литературным данным, пациенты с ожирением и и смертности. Рекомендация по снижению веса у
ОИМ обычно моложе [11]. Аналогичная картина на- лиц с избыточным весом или ожирением для пер-
блюдалось и в нашем исследовании. вичной профилактики сердечно-сосудистых со-
С возрастом, по мере ухудшения обменных бытий имеет доказательность Класс I, уровень
процессов, отмечается рост коморбидности. Наи- А, так как снижение массы тела до нормальной
более часто ИБС сочетается с АГ и СД 2 типа. (ИМТ 20–24,9 за килограмм/м2) оказывает положи-
Наличие АГ при СД повышает риск не только ма- тельное влияние на кровяное давление, и липиды
крососудистых (ИБС, сердечная недостаточность, плазмы, и снижение сердечно-сосудистой заболе-
инсульт), но и микрососудистых (диабетическая ваемости [16]. Интересно, что до сих пор ни одно
нефропатия, ретинопатия) осложнений. Пораже- исследование не подтвердило снижение смертно-
ние коронарных, церебральных и периферических сти после ИМ у пациентов, которые снизили свой
сосудов представляет собой основу макрососу- вес тела [17].
дистых осложнений при СД 2-го типа и во многом Противоречивая информация о влиянии ожи-
определяет прогноз заболевания. АГ значитель- рения на риск развития ОИМ и особенности его
53
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

течения требует проведения исследований с каче- в качестве критериев ожирения будут в большой
ственной рандомизацией пациентов по возрасту, степени учитываться параметры висцерального
сопутствующей патологии, особенностям терапии ожирения, негативные влияния которого на сер-
и, конечно, по методу оценки ожирения. Можно дечно-сосудистый риск более закономерны и од-
предположить, что вопрос о «парадоксе ожире- нозначны [4, 18], без явных парадоксов.
ния», в том числе при ОИМ, будет исчерпан, если

ЛИТЕРАТУРА

1. Bastien M., Poirier P., Lemieux I. et al. Overview 11. Herrmann J., Gersh B.J., Goldfinger J.Z. et
of epidemiology and contribution of obesity to al. Body mass index and acute and longterm
cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2014; outcomes after acute myocardial infarction (from
56(4): 369–81. the harmonizing outcomes with revascularization
2. WHO. Obesity and overweight. Fact sheet N 311. and stents in acute myocardial infarction trial). Am
Ubdated January 2015. Available at: http://www. J Cardiol. 2014; 114(1): 9–16.
who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/Checked 12. UK Prospective Diabetes Study Group. Tigbt
by 10/08/2016. Blood Pressure Control and Risk of Macrovascular
3. Berrington de Gonzalez A., Hartge P., Cerhan J.R. and Microvascular complications in Type 2
et al. Body-mass index and mortality among 1.46 Diabetes: UKPDS 38 // BMJ. 1998. Vol. 317. P.
million white adults. N Engl J Med. 2010; 363(23): 703 –713.
2211–9.
13. Обрезан А.Г., Бицадзе Р.М. Структура сердеч-
4. Чумакова Г.А., Покутнев А.П., Веселовская
но-сосудистых заболеваний у больных сахар-
Н.Г. Особенности инфаркта миокарда у боль-
ным диабетом 2 типа, диабетическая карди-
ных с ожирением. Российский кардиологиче-
омиопатия как особое состояние миокарда.
ский журнал 2017, 4 (144): 75–80 http://dx.doi.
Вестник Санкт-Петербургского университета.
org/10.15829/1560–4071–2017–4–75–80.
5. Grzywocz P., Mizia-Stec K., Wybraniec M., Сер. 11. 2008. Вып. 2. С.47–53.
Chudek J. Adipokines and endothelial dysfunction 14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет
in acute myocardial infarction and the risk of и артериальная гипертензия. М., 2006. С. 344.
recurrent cardiovascular events. J Cardiovasc Med 15. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.,
(Hagerstown). 2015; 16(1): 37–44. 2007. С.105 –110; 112–116.
6. Kadakia M.B., Fox C.S., Scirica B.M. et al. Central 16. European Guidelines on cardiovascular disease
obesity and cardiovascular outcomes in patients prevention in clinical practice 2016 European
with acute coronary syndrome: observations from Heart Journal 2016; 37: 2315–81.
the MERLIN-TIMI 36 trial. Heart. 2011; 97(21): 17. Bucholz E.M., Rathore S.S., Reid K.J. et al. Body
1782–7. mass index and mortality in acute myocardial
7. Carmienke S., Freitag M.H., Pischon T. et al. infarction patients. Am J Med 2012; 125(8): 796–
General and abdominal obesity parameters 803.
and their combination in relation to mortality: a 18. Chumakova G.A., Veselovskaya N.G. Clinical
systematic review and meta-regression analysis. signifi­cance of visceral obesity. Moscow. GEOTAR-
Eur J Clin Nutr. 2013; 67(6): 573–85. Media. 2016. 160. Russia (Чумакова Г.А., Весе-
8. Flegal K.M., Kit B.K., Orpana H., Graubard B.I. ловская Н.Г. Клиническое значение висцераль-
Association of all cause mortality with overweight ного ожирения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 160 с.)
and obesity using standard body mass index 19. Хаутиева Ф.М., Стародубова A.B., Кисляк O.A.
categories: a systematic review and meta- «Особенности течения инфаркта миокарда у
analysis. JAMA 2013; 309(1): 71–82. женщин с избыточной массой тела и ожире-
9. Veselovskaya N.G, Chumakova G.A., Kozarenko нием в условиях городского стационара» Рос-
AA, et al. Adipokines as the corrected risk factor сийский Национальный конгресс кардиологов
of cardiovascular diseases. Russian journal of 2009. Материалы конгресса, с. 378.
cardiology 2010; 6: 88–93. Russian (Веселов- 20. Gupta A., Wang Y., Spertus J.A. et al. Trends in
ская Н.Г., Чумакова Г.А., Козаренко А.А. и др.
acute myocardial infarction in young patients and
Адипокины как корригируемые факторы риска
differences by sex and race, 2001 to 2010. J Am
сердечно-сосудистых заболеваний. Россий-
Coll Cardiol 2014;64(4):337–45.
ский кардиологический журнал 2010; 6: 88–93).
21. Doughty M., Mehta R., Bruckman D. et al.
10. Aronson D., Nassar M., Goldberg T. et al. The
Acute myocardial infarction in the young – The
impact of body mass index on clinical outcomes
after acute myocardial infarction. Int J Cardiol. University of Michigan experience. Am Heart J
2010; 145(3): 476–80. 2002;143(1):56– 62. PMID: 11773912.

54
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ПОТЕНЦИАЛ СНИЖЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА НОВЫМИ

САХАРОСНИЖАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ

КУРБАНОВ Р.Д., ТРИГУЛОВА Р.Х.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЯНГИ ГИПОГЛИКЕМИК ДОРИЛАРНИНГ ЮРАК-ҚОН ТОМИР ХАВФИНИ КАМАЙТИРИШ ПОТЕНЦИАЛИ
Курбанов Р.Д., Тригулова Р.Х.
Республика ихтисошлаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази,
Тошкент, Ўзбекистон.
Янги диабетга қарши дориларнинг юрак касалликларига нисбатан хавфсизлиги бўйича сўнги халқаро
тадқиқотлар натижаларига кўра 2-типдаги қандли диабетни (ҚД) даволаш қўлланмалари сезилар-
ли даражада ўзгарди ва диабетга қарши дори-воситаларни танлашда қабул қилинадиган қарорлар
тўғрисида муҳим клиник маълумот шу қўлламаларда кўрсатилди. Хусусан, SGLT2 қўлланилган
тадқиқотлардаги натижаларни таҳлил қилганда умумий юрак-қон томир касалликлари оқибати
ўзгариши юрак етишмовчилиги декомпенсацияси сабабли бўлган госпитализациялар сонининг камай-
иши билан, шунингдек, GLP–IRA қўлланилган тадқиқотларда нофатал миокард инфарктини ривож-
ланиш хавфи камийиши билан намоён бўлди. Бу фарқ беморнинг клиник ҳолатига қараб индивидуал
хавфни аниқлашда кардиологлар учун клиник аҳамиятига эга.
Калитли сузлар: 2-типдаги қандли диабет, юрак кон-томир касилликларнинг окибати, глюкагонга ух-
шаш 1-пептиди, натрий глюкозанинг 2-котранспотерини ингибитори, салбий юрак кон-томир ходиса.

SUMMARY
REDUCTION POTENTIAL OF CARDIOVASCULAR RISK DUE TO NEW SUGAR-REDUCING DRUGS
Kurbanov R.D., Trigulova R.Kh.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology, Tashkent. Uzbekistan
Recent international studies on the cardiological safety of new antidiabetic drugs have significantly changed
the guidelines for the treatment of type 2 diabetes mellitus (DM) and they have provided important clinical
information about decision making regarding the choice of antidiabetic drugs. In particular, when analyzing
the results of studies that used SGLT2, it is indicated that the improvement in overall cardiovascular outcomes
was associated with a decrease in the number of hospitalizations for heart failure and also in those studies
that used the GLP–IRA, there was a decrease in the risk of nonfatal myocardial infarction. This difference is
of significant clinical importance for cardiologists in determining individual risk based on the patient’s clinical
condition.
Keywords: Type 2 diabetes, Cardiovascular outcomes trial, Glucagon-like peptide–1 receptor agonist, Sodium-
glucose cotransporter 2 inhibitor, adverse cardiovascular event

РЕЗЮМЕ
ПОТЕНЦИАЛ СНИЖЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА НОВЫМИ САХАРОСНИЖАЮЩИМИ
ПРЕПАРАТАМИ
Курбанов Р.Д., Тригулова Р.Х.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан
Последние международные исследования кардиологической безопасности новых антидиабетических
препаратов в значительной степени изменили ориентиры по лечению сахарного диабета 2 типа (СД 2)
и предоставили важную клиническую информацию о принятии решений относительно выбора. В част-
55
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ности, улучшение общих сердечно-сосудистых исходов было связано со снижением числа госпитали-
заций по поводу сердечной недостаточности при анализе исследований в которых применялись ин-
гибиторы SGLT2, а снижение риска развития нефатального инфаркта в исследованиях с использова-
нием GLP–1RA. Эта разница имеет важное клиническое значение для кардиологов при определении
индивидуального риска с учетом клинического состояния пациента.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, исследования сердечно-сосудистых исходов, аго-
нист рецептора глюкагоноподобного пептида–1, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера
2, неблагоприят­ное сердечно-сосудистое событие

С 2008 года агентством по надзору за каче-

ством пищевых продуктов и медикаментов
министерства здравоохранения США (FDA), и в
время как пациентам, принимавшим семаглутид,
чаще назначали фотокоагуляцию сетчатки и ин-
травитреальное фармакологическое лечение. Па-
последующем Европейским агентством по лекар- тофизиологическое обоснование данного феноме-
ственным средствам (EMA) было принято реше- на объяснить очень сложно. В остальном профиль
ние, что все новые методы лечения СД 2 должны безопасности семаглутида мало отличался от дру-
рассматриваться сквозь призму сердечно-сосуди- гих GLP1-агонистов.
стой (СС) безопасности, а проводимые крупномас- В анализируемых исследованиях GLP–1RA,
штабные исследования по СС исходам подвер- так же как и ингибиторы SGLT2 [1, 2, 8], незначи-
гаться строгой оценке, прежде чем их результаты мо снижал систолическое и диастолическое арте-
будут предоставлены для широкого пользования. риальное давление. Кроме того, анализируемый
В исследованиях CVOT (Cardiovascular GLP–1RA (лираглутид) также незначимо (всего на
Outcomes Trials), которые проводились с новыми 3 уд/мин), но увеличивал частоту сердечных со-
препаратами для лечения СД 2 типа и, в частно- кращений, что, возможно, связано со снижением
сти, с ингибиторами натрий-глюкозного котран- уровня артериального давления, хотя более точ-
спортера 2 (SGLT2) (эмпаглифлозин) [1], кана- ный механизм, как пишут авторы, все еще неясен.
глифлозин [2], а также с агонистами рецептора Снижение веса тела в исследованиях при на-
глюкагоноподобного пептида–1 (GLP–1RA) [3, 4] значении GLP–1RA и ингибиторов SGLT2 было
было описано благоприятное действие на по- очевидным. Предполагается, что механизм
казатели СС системы и прогноз. Исследователи уменьшения массы тела при приеме ингибиторов
предполагают, что полученные превосходства (for SGLT2, в частности канаглифлозина, в основном
superiority) по последним требованиям FDA и EMA) обусловлен сокращением объема плазмы на фоне
на сердечно-сосудистых исходов могут оказать устойчивого снижения гликемии натощак и экскре-
влияние на изменение парадигмы в лечении диа- ции глюкозы мочой, а дапаглифлозина – умень-
бета и принятие решений при выборе антидиабе- шением массы жира тела, которое определялось
тических препаратов для улучшения кардиологи- с помощью биоимпедансометрии и изменения мы-
ческого прогноза [5]. шечной массы помощью компьютерной томогра-
Эти классы препаратов значимо отличаются фии брюшной полости [9, 10]. Потеря массы тела,
по своему фармакологическому действию. Конеч- связанная с GLP–1RA, имеет другие причины, и по
но, ингибиторы SGLT2, принимаемые перорально, меньшей мере частично связана с центральной
имеют некоторые преимущества перед классом нервной системой (ЦНС). Интересно, что GLP–1RA
GLP–1RA, которые вводятся подкожно. Однако мы снижают аппетит и потребление пищи благодаря
кардиологи, должны учитывать имеющиеся пре- передаче сигналов подавления аппетита в дугоо-
имущества каждого из этих классов препаратов бразном ядре [11], что ведет к улучшению инсули-
по их влиянию на сердечно-сосудистые исходы и норезистентности и параметров липидного профи-
назначать их с учетом наибольшего эффекта со- ля (например, снижение уровня триглицеридов).
ответствующим группам пациентов. Снижение массы тела, связанное с приемом
Подробные биологические характеристики GLP–1RA, различалось в исследованиях по из-
GLP–1 и предлагаемые способы действия GLP– учению сердечно-сосудистых исходов. В исследо-
1RA на метаболизм и параметры сердечно-сосу- вании LEADER (средняя доза лираглутида: 1,78 мг
дистой системы были проанализированы в докли- один раз в день) средняя масса тела снижалась
нических и клинических исследованиях и обобще- от исходного уровня на 2,3 кг в течении 3 лет при-
ны в работах [6, 7]. ема, а в исследовании SUSTAIN–6 (по 0,5 и 1,0
В исследованиях LEADER (лираглутид) и мг семаглутида один раз в неделю) на 3,6 и 4,9 кг
SUSTAIN–6 (семаглутид) [3, 4] препараты GLP– через 2 года наблюдения соответственно. По по-
1RA быстро и значимо снижали уровень HbA 1c по лученным результатам складывается мнение, что
сравнению с плацебо. Частота развития ретино- влияние семаглутида на снижение массы тела яв-
патий была статистически незначимо ниже в груп- ляется относительно быстродействующим, зави-
пе лираглутида по сравнению с группой плацебо сит и от дозы, и от большего сродства альбумина
(ОР 1,15 при 95 % ДИ от 0,87 до 1,52; p = 0,33), в то к семаглутиду по сравнению с лираглутидом [12].

56
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

В экспериментальном исследовании на мышах Среди четырех завершенных исследований

применение лираглутида оказывало влияние на два (LEADER и SUSTAIN–6) продемонстрировали
воспалительные процессы, протекающие в интиме значительное снижение риска MACE [3, 4], кроме
сосудов и подавляло неоинтимальную гиперпла- (EXSCEL) с ликсисенатидом, в котором риск раз-
зию в результате улучшения биодоступности ок- вития MACE был не в такой степени низким [20].
сида азота [13]. Возможно именно это воздействие В SUSTAIN–6 лечение семаглутидом уменьшало
на эндотелиальную дисфункцию впоследствии риск MACE на 26 % в течение короткого периода
привело к антиатеросклеротическим эффектам у наблюдений (в среднем 2,1 года). Тогда как в ис-
пациентов с СД 2 и благоприятному влиянию на следовании ELIXA [21] в течение периода наблю-
параметры сердечно-сосудистой системы [14]. дений (2,1 года) у пациентов с СД 2 типа с недав-
Несмотря на то что исследования по оценке но перенесенным острым коронарным синдромом
сердечно-сосудистых исходов (безопасности) с (ОКС) добавление ликсисенатида к обычному ле-
использованием ингибиторов GLP–1RA (LEADER чению существенно не изменило частоту серьез-
и SUSTAIN–6) и ингибиторов SGLT2 (EMPA-REG ных сердечно-сосудистых событий или других се-
OUTCOME и CANVAS) показали значительное рьезных нежелательных явлений. Это указывает
снижение частоты первичной комбинированной на возможность того, что кратковременный харак-
конечной точки, состоящей из сердечной смер- тер усиления активации GLP–1 был недостаточ-
ти, нефатального инфаркта миокарда и инсульта ным для снижения частоты сердечно-сосудистых
у пациентов с СД 2 с высоким риском сердечно- событий, помимо улучшения гликемического мета-
сосудистых событий, эффекты лечения различа- болизма.
лись не только между классами препаратов, но и Однако, по сравнению с другими исследовани-
между разными представителями одного и того же ями с GLP–1RA, исследование ELIXA включало
класса [15, 16]. пациентов с СД 2 с недавним ОКС, что позволяет
Например, в исследованиях с ингибиторами предположить, что их риск сердечно-сосудистых
SGLT2 было зарегистрировано снижение госпи-
заболеваний был слишком серьезным, чтобы про-
тализаций по поводу сердечной недостаточности
демонстрировать просто снижение сердечно-сосу-
(СН), в то время как влияние GLP–1RA на госпи-
дистых событий при краткосрочном фармакологи-
тализацию по поводу СН было нейтральным [17].
ческом вмешательстве. Кроме того, число пациен-
Авторы связывают такое несоответствие меж-
тов, получавших статины, было значимо высоким
ду классами по влиянию на точки МААС (major
(> 90 %) и уровень HbA 1 c был ниже (< 8,0 %), чем
adverse cardiac event) с эффективностью мочегон-
у пациентов в других исследованиях. Такие разли-
ного действия или увеличением частоты сердеч-
чия в схемах испытаний и историях болезни групп
ных сокращений, т.е. с теми параметрами, которые
пациентов могут быть основной детерминантой
обычно оказывают большее влияние при оценке
расхождения в результатах, хотя точные причины
лечения больных с сердечной недостаточностью.
В исследовании Margulies KB с лираглутидом в настоящее время не совсем ясны. В более не-
было показано, что его применении у пациентов с давнем исследовании EXSCEL смертность от всех
СД 2 типа с прогрессирующей сердечной недоста- причин была статистически снижена на 14 %, а
точностью и сниженной фракцией выброса левого смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
желудочка связано с повышенным риском смерти уменьшена на 12 % [20]. Аналогичные результаты
или повторных госпитализаций при СН [18]. Тогда были получены в исследовании LEADER, но не в
как в исследованиях LEADER и SUSTAIN–6 пока- исследовании SUSTAIN–6 [3, 4].
зано снижение развития инфаркта миокарда и ин- Обращает на себя внимание тот факт, что в
сульта. исследовании LEADER более 80 % пациентов
Как GLP-1RA, так и ингибиторы SGLT2 в равной получали вторичную профилактику сердечно-
мере оказывали нефропротекцию [1, 2, 4, 19]. сосудистых событий, тогда как в исследовании
Таким образом, суммируя результаты иссле- SUSTAIN–6 это число составило 60 %. Также ин-
дований по GLP–1RA, можно констатировать, что тересно, что среди всех исследований CVOT с
улучшение кардиоваскулярной безопасности обе- ингибиторами SGLT2 исследование EMPA REG
спечивалось в основном за счет снижения атеро- OUTCOME, в котором почти все пациенты имели в
склеротических событий, тогда как ингибиторы анамнезе сердечно-сосудистые события в начале
SGLT2 улучшали результаты по кардиобезопасно- исследования, было зарегистрировано заметное
сти, главным образом, за счет снижения госпита- снижение смертности от всех причин и смертности
лизаций, связанных с прогрессированием сердеч- от сердечно-сосудистых заболеваний [1].
ной недостаточности. С другой стороны, в исследовании CANVAS
В табл. 1 представлен анализ основных резуль- у одной трети пациентов ранее не было случаев
татов проведенных исследований по сердечно-со- сердечно-сосудистых заболеваний, и не проде-
судистым исходам при применении новых классов монстрировано существенное снижение риска не-
сахароснижающих препаратов. благоприятных кардиологических исходов [2].
57
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Таблица 1
Сравнительный анализ завершенных и опубликованных исследований по сердечно сосудистой
безопасности с GLP–1RA и ингибиторами SGLT2
ГПП–1RA
Ингибитор SGLT2
Один раз в день Один раз в неделю
EMPA-REG
ELIXA [21] LEADER [3] SUSTAIN–6 [4] EXSCEL [20] CANVAS [22]
OUTCOME [15]
(ликсисенатид) (лираглутид) (семаглутид) (экзенатид) (канаглифлозин)
(эмпаглифлозин)
Количество паци-
6058 9340 3297 14752 7020 10142
ентов
Средняя про-
должительность 2,1 3,8 2,1 3,2 3,1 2,4
наблюдения (лет)
Ключевые слова СД 2 с недавно СД 2 с высо-
СД 2 с высоким СД 2 с высоким СД 2 с высоким
перенесенным ким риском СД 2 с ССЗ
риском ССЗ риском ССЗ риском ССЗ
ОКС ССЗ
Первичное ССЗ
100 81 60 73 99 66
( %)
Средний базо-
вый уровень 7,7 8,7 8,7 8,0 8,1 8,2
HbA1c ( %)
Использование
66 76 73 77 74 77
метформина ( %)
Использование
93 72 73 74 77 75
статинов ( %)
Использование
ингибитора РААС 85 83 84 80 81 80
( %)
Результаты (ОР [95 % ДИ])
MACE 1,02 [0,89–1,17] 0,87 [0,78–0,97] 0,74 [0,58–0,95] 0,91 [0,83–1,00] 0,86 [0,74–0,99] 0,86 [0,75–0,97]
Сердечно-сосу-
0,98 [0,78–1,22] 0,78 [0,66–0,93] 0,98 [0,65–1,48] 0,88 [0,76–1,02] 0,62 [0,49–0,77] 0,87 [0,72–1,06]
дистая смерть
Инфаркт мио-
1,03 [0,87–1,22] 0,86 [0,73–1,00] 0,74 [0,51–1,08] 0,97 [0,85–1,10] 0,87 [0,70–1,09] 0,85 [0,69–1,05]
карда
Инсульт 1,12 [0,79–1,58] 0,86 [0,71–1,06] 0,61 [0,38–0,99] 0,85 [0,70–1,03] 1,18 [0,89–1,56] 0,90 [0,71–1,15]
Смерть от всех
0,94 [0,78–1,13] 0,85 [0,74–0,97] 1,05 [0,74–1,50] 0,86 [0,77–0,97] 0,68 [0,57–0,82] 0,87 [0,74–1,01]
причин
Госпитализация
по поводу сер-
0,96 [075–1,23] 0,87 [0,73–1,05] 1,11 [0,77–1,61] 0,94 [0,78–1,13] 0,65 [0,50–0,85] 0,67 [0,52–0,87]
дечной недоста-
точности
Композитные по-
– 0,78 [0,67–0,92] 0,64 [0,46–0,88] – 0,61 [0,53–0,70] 0,60 [0,47–0,77]
чечные исходы

Поэтому можно предположить, что снижение CANVAS [22]. Наконец, эффект лечения GLP–1RA
риска смертности от всех причин и смерти от сер- по снижению госпитализаций по поводу сердечной
дечно-сосудистых заболеваний после фармако- недостаточности был последовательно нейтраль-
логического вмешательства (сахароснижающий ным во всех исследованиях [3, 4, 20, 21].
препарат) зависит, по крайней мере частично, от Таким образом, эти результаты свидетельству-
наличия сердечно-сосудистых событий в начале ют о том, что GLP–1RA обладают превосходным
исследования. В исследовании EXSCEL > 70 % па- (for superiority) профилактическим действием на
циентов имели в анамнезе сердечно-сосудистые сердечно-сосудистые события, связанные с ате-
события, и число их было выше, чем в исследо- ротромбозом и могут улучшить прогноз сердечно-
ваниях SUSTAIN–6 и CANVAS. Более того, анализ сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 с на-
в подгруппах показал, что лечение эксенатидом личием в анамнезе сердечно-сосудистых событий
в численном отношении лучше предотвращало (кроме ОКС). Но, такие терапевтические эффекты
MACE у пациентов с ранее перенесенными сер- могут быть очевидными только при сравнении ре-
дечно-сосудистыми событиями по сравнению с зультатов исследований с другим классом препа-
пациентами без них, хотя статистически значимо- ратов на основе инкретина, а именно ингибиторов
го эффекта лечения между подгруппами не было дипептидилпептидазы–4 (DPP–4) [23].
[20]. Аналогичная тенденция была также проде- Оценка причин несоответствия между резуль-
монстрирована в анализе подгрупп исследования татами СVOT с GLP–1RA и ингибиторами DPP–4

58
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

остается сложной задачей. Оба являются саха- привести к возникновению сердечно-сосудистых

роснижающими препаратами, входящими в боль- осложнений и сердечной недостаточности.
шой класс инкретинов. Тем не менее, исследова- Анализируя результаты исследований CVOT с
ния по кардиоваскулярной безопасности демон- использованием препаратов на основе инкретина
стрируют различные результаты. можно предположить, что клинический приоритет
В отличие от исследований сердечно-сосуди- GLP–1RA выше для больных с СД 2 типа с более
стых исходов с GLP–1RA, у пациентов с ингибито- высоким риском сердечно-сосудистых событий.
рами DPP–4 была продемонстрирована стойкая Подтверждением этого факта являются публи-
неполноценность как в первичном комбинирован- кации с дулаглютидом (0,75 мг один раз в неде-
ном исходе, так и в отдельных компонентах по лю), рассматриваемого и как экономически более
сравнению с плацебо, и даже было показано не- эффективного в сравнении с инсулином гларгин
которое неожиданное увеличение риска госпита- [26].
лизации по поводу сердечной недостаточности, Таким образом, последние опубликованные ре-
острый панкреатит и гипогликемия [23]. Однако зультаты исследований с GLP–1RA по кардиова-
точные механизмы, с помощью которых оба этих скулярной безопасности демонстрируют многообе-
класса оказывают свои противоречивое воздей- щающие преимущества в лечении сердечно-сосу-
ствие на безопасность сердечно-сосудистых за- дистых заболеваний у пациентов с СД 2. В связи
болеваний, остаются неизвестными. Может быть с этим GLP–1RA, наряду с ингибиторами SGLT2,
есть еще и другие механизмы, связанные с повы- были включены в список терапии второй линии у
шением глюкагоноподобного пептида и его негли- пациентов с СД 2 с установленным атеросклеро-
кемическими эффектами [24]. тическим заболеванием сердечно-сосудистых за-
Packer M. [25] недавно выдвинул интересную болеваний [5]. Учитывая особенности фармаколо-
гипотезу о том, что ингибиторы DPP–4 потенци- гического воздействия препаратов и их влияние на
руют некоторые эндогенные пептиды, такие как показатели сердечно-сосудистой системы, которые
фактор–1, полученный из стромальных клеток, в интерпретируются на основании результатов про-
дополнение к активации GLP–1. И что неблагопри- веденных СVOT анализируемые классы сахарос-
ятный эффект от воздействия этих пептидов на нижающих препаратов следует применять с уче-
такие параметры как воспаление, фиброз, неста- том особенностей пациента и переносимости пре-
бильность, увеличение бляшек и симпатическая парата. Представляет интерес анализ клинической
активность может преобладать над кардиоваску- безопасности GLP–1RA у пожилых людей с учетом
лярным защитным эффектом GLP–1, что может кардиоваскулярной безопасности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M., Fitchett D., 5. American Diabetes Association 9. Cardiovascular
Bluhmki E., Hantel S., Mattheus M., Devins T., disease and risk management: standards of
Johansen O.E., Woerle H.J. et al. Empagliflozin, medical care in diabetes–2018. Diabetes care.
cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 2018;41(Suppl 1):S86–S104. doi: 10.2337/
diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128. dc18-S009.
doi: 10.1056/NEJMoa1504720. 6. Davidson M.H. Cardiovascular effects of
2. Neal B., Perkovic V., Mahaffey K.W. de Zeeuw D., glucagonlike peptide–1 agonists. Am J Cardiol.
Fulcher G., Erondu N., Shaw W., Law G., 2011;108(3 Suppl):33b–41b. doi: 10.1016/j.
Desai M., Matthews D.R. Canagliflozin and amjcard.2011.03.046.
cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. 7. Htike Z.Z., Zaccardi F., Papamargaritis D.,
N Engl J Med. 2017;377(7):644–657. doi: 10.1056/ Webb D.R., Khunti K., Davies M.J. Efficacy and
NEJMoa1611925 safety of glucagon-like peptide–1 receptor agonists
3. Marso S.P., Daniels G.H., Brown-Frandsen K., in type 2 diabetes: a systematic review and
Kristensen P., Mann J.F., Nauck M.A., Nissen S.E., mixed-treatment comparison analysis. Diabetes
Pocock S., Poulter N.R., Ravn L.S. et al. Liraglutide Obes Metab. 2017;19(4):524–536. doi: 10.1111/
and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. dom.12849.
N Engl J Med. 2016;375(4):311–322. doi: 10.1056/ 8. Mazidi M., Rezaie P., Gao H.K., Kengne A.P.
NEJMoa1603827. Effect of sodium-glucose cotransport–2 inhibitors
4. Marso S.P., Bain S.C., Consoli A., on blood pressure in people with type 2 diabetes
Eliaschewitz F.G., Jodar E., Leiter L.A., Lingvay I., mellitus: a systematic review and meta-analysis of
Rosenstock J., Seufert J., Warren M.L. et al. 43 randomized control trials with 22 528 patients.
Semaglutide and cardiovascular outcomes J Am Heart Assoc. 2017;6(6):e004007. doi: 10.1161/
in patients with type 2 diabetes. N Engl J JAHA.116.004007.
Med. 2016;375(19):1834–1844. doi: 10.1056/ 9. Bolinder J., Ljunggren O., Johansson L., Wilding J.,
NEJMoa1607141 Langkilde A.M., Sjostrom C.D., Sugg J., Parikh S.
59
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Dapagliflozin maintains glycaemic control while Whellan D.J., Kiernan M.S., Felker G.M. et al.
reducing weight and body fat mass over 2 years in Effects of liraglutide on clinical stability among
patients with type 2 diabetes mellitus inadequately patients with advanced heart failure and reduced
controlled on metformin. Diabetes Obes Metab. ejection fraction: a randomized clinical trial.
2014;16(2):159–169. doi: 10.1111/dom.12189. JAMA. 2016;316(5):500–508. doi: 10.1001/
10. Sha S., Polidori D., Heise T., Natarajan J., jama.2016.10260.
Farrell K., Wang S.S., Sica D., Rothenberg P., 19. Wanner C., Inzucchi S.E., Lachin J.M., Fitchett D.,
Plum-Morschel L. Effect of the sodium glucose von Eynatten M., Mattheus M., Johansen O.E.,
co-transporter 2 inhibitor canagliflozin on plasma Woerle H.J., Broedl U.C., Zinman B. Empagliflozin
volume in patients with type 2 diabetes mellitus. and progression of kidney disease in type 2
Diabetes Obes Metab. 2014;16(11):1087–1095. doi: diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323–334. doi:
10.1111/dom.12322. 10.1056/NEJMoa1515920.
11. Secher A., Jelsing J., Baquero A.F., Hecksher-
20. Holman R.R., Bethel M.A., Mentz R.J.,
Sorensen J., Cowley M.A., Dalboge L.S.,
Thompson V.P., Lokhnygina Y., Buse J.B.,
Hansen G., Grove K.L., Pyke C., Raun K. et al.
Chan J.C., Choi J., Gustavson S.M., Iqbal N.
The arcuate nucleus mediates GLP–1 receptor
et al. Effects of once-weekly exenatide on
agonist liraglutide-dependent weight loss. J Clin
cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N
Investig. 2014;124(10):4473–4488. doi: 10.1172/
JCI75276. Engl J Med. 2017;377(13):1228–1239. doi: 10.1056/
12. Lau J., Bloch P., Schaffer L., Pettersson I., NEJMoa1612917.
Spetzler J., Kofoed J., Madsen K., Knudsen L.B., 21. Pfeffer M.A., Claggett B., Diaz R., Dickstein K.,
McGuire J., Steensgaard D.B. et al. Discovery Gerstein H.C., Kober L.V., Lawson F.C., Ping L.,
of the once-weekly glucagon-like peptide–1 Wei X., Lewis E.F. et al. Lixisenatide in patients
(GLP–1) analogue semaglutide. J Med Chem. with type 2 diabetes and acute coronary syndrome.
2015;58(18):7370–7380. doi: 10.1021/acs. N Engl J Med. 2015;373(23):2247–2257. doi:
jmedchem.5b00726. 10.1056/NEJMoa1509225.
13. Kushima H., Mori Y., Koshibu M., Hiromura M., 22. Mahaffey K.W., Neal B., Perkovic V., de Zeeuw
Kohashi K., Terasaki M., Fukui T., Hirano T. D., Fulcher G., Erondu N., Shaw W., Fabbrini
The role of endothelial nitric oxide in the anti- E., Sun T., Li Q. et al. Canagliflozin for primary
restenotic effects of liraglutide in a mouse model and secondary prevention of cardiovascular
of restenosis. Cardiovasc Diabetol. 2017;16(1):122. events: results from the CANVAS program
doi: 10.1186/s12933–017–0603-x. (canagliflozin cardiovascular assessment study)
14. Lambadiari V., Pavlidis G., Kousathana F., Circulation. 2018;137(4):323–334. doi:10.1161/
Varoudi M., Vlastos D., Maratou E., Georgiou D., CIRCULATIONAHA.117.032038.
Andreadou I., Parissis J., Triantafyllidi H. et al. 23. Zhang Z., Chen X., Lu P., Zhang J., Xu Y., He W.,
Effects of 6-month treatment with the glucagon like Li M., Zhang S., Jia J., Shao S. et al. Incretin-
peptide–1 analogue liraglutide on arterial stiffness, based agents in type 2 diabetic patients at
left ventricular myocardial deformation and cardiovascular risk: compare the effect of GLP–1
oxidative stress in subjects with newly diagnosed agonists and DPP–4 inhibitors on cardiovascular
type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):8. and pancreatic outcomes. Cardiovasc Diabetol.
doi: 10.1186/s12933–017–0646-z. 2017;16(1):31. doi: 10.1186/s12933–017–0512-z.
15. Kaul S. Mitigating cardiovascular risk in type 2 24. Nauck M. Incretin therapies: highlighting common
diabetes with antidiabetes drugs: a review of
features and differences in the modes of action
principal cardiovascular outcome results of EMPA-
of glucagon-like peptide–1 receptor agonists
REG OUTCOME, LEADER, and SUSTAIN–6 trials.
and dipeptidyl peptidase–4 inhibitors. Diabetes
Diabetes Care. 2017;40(7):821–831. doi: 10.2337/
Obes Metab. 2016;18(3):203–216. doi: 10.1111/
dc17–0291.
dom.12591.
16. Sattar N., Petrie M.C., Zinman B., Januzzi J.L.,
Jr Novel diabetes drugs and the cardiovascular 25. Packer M. Do DPP–4 inhibitors cause heart failure
specialist. J Am Coll Cardiol. 2017;69(21):2646– events by promoting adrenergically mediated
2656. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.014. cardiotoxicity? clues from laboratory models and
17. Lytvyn Y., Bjornstad P., Udell J.A., Lovshin J.A., clinical trials. Circ Res. 2018;122(7):928–932. doi:
Cherney DZI. Sodium glucose cotransporter–2 10.1161/CIRCRESAHA.118.312673.
inhibition in heart failure: potential mechanisms, 26. Ishii H., Madin-Warburton M., Strizek A., Thornton-
clinical applications, and summary of clinical trials. Jones L., Suzuki S. The cost-effectiveness
Circulation. 2017;136(17):16431658.doi:10.1161/ of dulaglutide versus insulin glargine for
CIRCULATIONAHA.117.030012. the treatment of type 2 diabetes mellitus in
18. Margulies K.B., Hernandez A.F., Redfield M.M., Japan. J Med Econ. 2018;21(5):488–496. doi:
Givertz M.M., Oliveira G.H., Cole R., Mann D.L., 10.1080/13696998.2018.1431918.
60
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН

АМИНОВ А.А., МАМУТОВ Р.Ш.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии». г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИДА ЎТКАЗИЛГАН ПОПУЛЯЦИОН ТАДҚИҚОТЛАРНИНГ АСОСИЙ
ЙЎНАЛИШЛАРИ
Аминов А.А., Мамутов Р.Ш.
Республика ихтисошлаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази, Тошкент,
Ўзбекистон.
Мақолада Ўзбекистон Республикасида сўнгги йилларда ўтказилган популяцион тадқиқотларнинг асо-
сий йўналишлари ва уларнинг натижалари тахлил қилинган. Маърузалар 2019 йилнинг «Профилактик
тиббиёт: бугун ва эртага» мавзусида 7–8 июль кунлари Андижон шаҳрида ўтказилган илмий-амалий
анжумани материаллари тўпламидан олинган. Келтирилган тадқиқотларнинг асосий йўналишлари си-
фатида юрак-қонтомир касалликларининг хавф омиллари, аҳоли орасида артериал гипертониянинг
тарқалганлиги, ўткир коронар синдроми ва миокард инфарктига оид саволлар, шунингдек бевақт со-
дир бўлувчи юрак ўлимига бағишланган муаммолар таҳлили келтирилган.
Калит сўзлар: юрак-қонтомир касалликларининг хавф омиллари, артериал гипертониянинг
тарқалганлиги, ўткир коронар синдроми, миокард инфарктига оид саволлар, юрак ўлимига
бағишланган муаммолар.

SUMMARY
THE MAIN STRATEGIES OF POPULATIONS STUDIES IN REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Aminov A.A., Mamutov R.Sh.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
In this article given results of analysis of main populations investigations, which was carried out by domestic
researchers for the last three years and published in scientific-practical thesis’s conference’s digest
«Preventive Medicine: today and tomorrow», taken place in Andijan, Uzbekistan in 7–8 July 2019
The main courses of investigations were researching of risk factors cardiovascular diseases, prevalence of
arterial hypertension in population, acute coronary syndrome and heart attack problems, and also sudden
cardiac death.
Keywords: researching of risk factors cardiovascular diseases, arterial hypertension,
acute coronary syndrome, heart attack problems, sudden cardiac death.

РЕЗЮМЕ
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН
Аминов А.А., Мамутов Р.Ш.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан
В статье приводится анализ результатов основных популяционных исследований, которые проводи-
лись отечественными исследователями за последние годы и опубликованы в сборнике тезисов науч-
но-практической конференции «Профилактическая медицина: сегодня и завтра», прошедшей в городе
Андижан, Узбекистан, 7–8 июля 2019 г.
Основными направлениями исследований являлись изучение факторов риска сердечно- сосудистых
заболеваний, распространенность артериальной гипертонии среди населения, вопросы острого коро-
нарного синдрома и инфаркта миокарда, а также внезапной сердечной смерти.
Ключевые слова: факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний, распространенность артериаль-
ной гипертонии, вопросы острого коронарного синдрома, инфаркт миокарда, внезапная сердечная
смерть.

7–8 июля 2019 года в городе Андижан со-

стоялась Республиканская научно-
практическая конференция «Профилактическая
медицина: сегодня и завтра», на которой были
широко представлены результаты ряда популяци-
онных исследований отечественных ученых. Сре-
61
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ди работ по профилактике сердечно-сосудистых чением возраста. В группе пациентов с повышен-

заболеваний (ССЗ) основное место заняли вопро- ным АД в 3 раза чаще встречались тяжелые ССО,
сы эпидемиологии АГ, изучение роли и места раз- чем у обследованных с нормальным уровнем АД.
личных ФР в развитии АГ, результаты регистров Эпидемиология избыточной массы тела (ИМТ),
острого инфаркта миокарда (ОИМ), артериальной как ФР предгипертензии была изучена среди не-
гипертензии (АГ) и (впервые) хронической сердеч- организованного населения г. Андижан (Валиева
ной недостаточности (ХСН). М.Ю.). ИМТ наблюдалась с наибольшей частотой
Факторы риска ССЗ. В серии работ (Валие- в возрастной группе 60–69 лет (68,7 %, р < 0,001) и
ва М.Ю. и др.) изучены социально-поведенческие в возрасте 50–59 лет (61,4 %, р < 0,001). Среди мо-
факторы риска (ФР) АГ среди неорганизованного лодежи удельный вес лиц с ИМТ был существен-
населения г.Андижан. Выявленные ФР в зависи- но ниже в возрастных группах 15–19 лет (9,5 %) и
мости от частоты встречаемости (ЧВ) разделены 20–29 лет (20,3 %, р < 0,01).
на 3 группы: I группа – сильные ФР (ЧВ–54,5 %): При изучении эпидемиологии АГ среди неор-
неблагополучный социальный статус, эпизоды ганизованного населения г.Андижана в возрасте
употребления препаратов с гипертензивным дей- 15–70 лет (Валиева М.Ю.), она была выявлена у
ствием, злоупотребление табакокурением, алко- 16,9 % лиц. Распространенность АГ среди мужчин
голем, крепким чаем и кофе, избыточная масса и женщин отличалась с статистически значимым
тела, низкая физическая активность, гиперхоле- различием и была равной 13,2 % и 20,1 % соответ-
стеринемия (ГХ), употребление острой и соленой ственно у мужчин и женщин (р < 0,05).
пищи; II группа – ФР средней силы (31,8 %) – низ- В работе Нуриллаевой Н.М. (с соавт.), изучен
кий образовательный статус, тяжелый физиче- уровень знаний врачей первичного звена здраво-
ский труд, недостаточное употребление овощей охранения (врачей общей практики – ВОП) о ФР
и фруктов, преимущественное употребление ИБС. Из 1640 амбулаторных карт больных с ИБС
мясных, мучных и жирных блюд, возраст; III груп- лишь в 171 (10,4 %) случаях была информация о
па – слабые ФР (ЧВ–13.6 %) – преобладание ум- наличии ФР, хотя по записям в них можно было
ственного труда, плохие жилищно-бытовые усло- установить наличие у 37,5 % ИМТ и у 40,2 % гипо-
вия и пол [2, 3]. динамии; рекомендации о необходимости физиче-
Таким образом, можно резюмировать, что ос- ской активности имелись лишь в 2 % амбулатор-
новное внимание ученых направлено на изучение ных карт [4]. Несмотря на обнаружение повышен-
популяционных характеристик АГ и основных ФР, ного уровня ХС и ТГ в крови у 72,2 % пациентов,
поиск региональных особенностей эпидемиологии гиполипидемическая терапия была назначена
АГ, степени информированности населения о пу- только в 11 % случаев. Данные результаты сви-
тях профилактики. детельствуют о необходимости усиления работы
Вышеизложенное позволяет оптимизировать среди врачей первичного звена по повышению их
профилактику АГ среди населения, увеличить её знаний о профилактике ИБС.
контролируемость и тем самым уменьшить соци- Среди опубликованных работ впервые приво-
ально-экономические потери общества. дятся данные об эпидемиологии ХСН по данным
Артериальная гипертензия. Среди женщин городской поликлиники. Среди общего числа при-
фертильного возраста была изучена эпидеми- нятых кардиологом больных удельный вес данной
ология таких ФР развития АГ, как тяжелый фи- патологии составлял 29,8 %. В 90,8 % случаях при
зический труд (52 %), плохие жилищно-бытовые данной патологии диагноз устанавливался в усло-
условия (37,5 %), напряженный умственный труд виях городской поликлиники и лишь в 9,2 % слу-
(31,3 %) и случаи употребления препаратов с ги- чаев потребовалось стационарное обследование
пертензивным действием (18,5 %). Это свидетель- для диагностики ХСН [5].
ствует о необходимости учета данных ФР в пер- Острый коронарный синдром/Острый ин-
вичной профилактике АГ. фаркт миокарда. Ряд работ были посвящены во-
В опубликованных работах для проведения просам ОКС/ОИМ. В одной из них (Садикова Д.Т.)
адекватной первичной профилактики рекомендо- изучена частота встречаемости ОКС среди муж-
вано своевременное выявление среди населения чин (58,3 %) и женщин (41,6 %), а также об исполь-
групп с различной степенью риска, с учетом сово- зовании ТЛТ у госпитализированных с данной па-
купности основных факторов, определяющих про- тологией (33 %), [6].
гноз развития тяжелых сердечно-сосудистых ос- Ряд работ (Салахиддинов З.С. и др.) были по-
ложнений (ССО). С этой целью у 125 мужчин тру- священы возрастно-гендерным особенностям
доспособного возраста изучали роль таких ФР, как ОИМ и его атипичным клиническим формам (АКФ).
отягощенный семейный анамнез, ГХ, повышенное У 22 % больных выявлены АКФ, среди них наи-
АД, избыточная масса тела, курение, злоупотре- более часто встречались астматическая (32,6 %)
бление алкоголем, ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ. и коллаптоидная (31,5 %) формы, относитель-
Риск развития таких тяжелых ССО как ОИМ, моз- но реже абдоминальная (13,6 %), аритмическая
говой инсульт (МИ) достоверно возрастал с увели- (7,6 %), периферическая (5,4 %), безболевая (4,9 %),
62
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

церебральная (4,3 %) формы данной патологии. в возрасте до 20 лет с ВСС составили 0,6 % из
При АКФ ОИМ зарегистрирована высокая леталь- общего числа умерших, то лица в возрасте 40–49
ность, а в группах с аритмической и церебральной лет составили 7,3 % (p > 0.001), а в возрасте 50–59
формами она достигала 100 %. ОИМ как прави- лет встречались около 18,1 % (p > 0.001). Наиболь-
ло встречался чаще у мужчин (67,2 %), чем среди шее число (29,7 %) внезапно умерших составили
женщин (32,6 %), что соответствует многочислен- лица в возрастной группе 70–79 лет (p > 0.001).
ным литературным данным [7]. Результаты изучения влияния уровня образован-
Среди гендерных различий заболеваемости ности населения на частоту ВСС также весьма
ОИМ обращает на себя внимание двукратно боль- интересны: так, если удельный вес респонден-
шая заболеваемость мужчин (67,2 %), чем женщин тов со средним образованием был равным 69,9 %
(32,8 %). Летальность от данной патологии также среди всех умерших, то лица умершие внезап-
оказалась выше среди мужчин (27,5 %) по сравне- но встречались в 27,2 % случаях. Изучение про-
нию с женщинами (15,2 %). фессионального статуса показало, что безработ-
Различным аспектам внезапной сердечной ные составили основную часть (72,0 %) внезапно
смерти (ВСС) среди населения Андижанской об- умерших, тогда как в группе «рабочие-дехкане»
ласти были посвящены работы, выполненные под количество умнрших значительно меньше (7,3 %).
руководством Мамасолиева Н.С. Было изучено Предпринимателей среди внезапно умерших на-
влияние региональных, возрастных, гендерных считывалось лишь 2,0 %. Полученные результаты
и образовательно-профессиональных факторов позволяют выделить те категории населения, сре-
на частоту встречаемости ВСС у 1639 внезапно ди которых необходимо проведение профилакти-
умерших лиц в возрасте ≥ 15–90 лет. Распростра- ческих мер.
ненность ВСС нарастала с возрастом: если лица

ЛИТЕРАТУРА

1. Материалы научно-практической конференции 5. Возможности диагностики и оптимального ле-

«Профилактическая медицина: сегодня и зав- чения хронической сердечной недостаточности
тра», Сб. тезисов 693 стр., Андижан, 2019 г. в условиях городской поликлиники. Рахматова
2. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых М.М., там же, с.121.
заболеваний в целях их предотвращения и 6. Клинико-экономические особенности острого
профилактики. Валиева М.Ю. и соавт., там же, коронарного синдрома. Садикова Д.Т. там же,
с.39. с.124.
3. Оценка сердечно-сосудистого риска при пред- 7. Возрастно-гендерные и клинико-анамнести-
гипертензии. Валиева М. Ю. и соавт., там же, ческие особенности атипичных клинических
с.39. форм острого инфаркта миокарда. Салохидди-
4. Степень осведомленности врачей общей прак- нов З.С., Абдусаттаров А.А., там же, с.138.
тики о факторах риска. Нуриллаева Н.М., Ража- 8. Скрининг на внезапную смерть. Сообщения 1–4.
бова Н.Т., там же, с.109. Мамасолиев Н.С. и соавт. Там же, с.218–219.

63
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ КЕЧИШИНИНГ ГЕНДЕР УЗИГА ХОСЛИГИ

ВА УНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШИШ

БЕКМЕТОВА Ф.М., ДЖАББАРОВА Д.Х., ДОНИЁРОВ Ш.Н.

Республика ихтисослаштирилган кардиология илмий амалий тиббиёт маркази,

Тошкент, Узбекистон

ХУЛОСА
ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ КЕЧИШИНИНГ АЁЛЛАРДА УЗИГА ХОСЛИГИ ВА УНИ ДАВОЛАШГА ЗА-
МОНАВИЙ ЁНДАШИШ.
Бекметова Ф.М., Джаббарова Д.Х., Дониёров Ш.Н.
Республика ихтитослаштирилган кардиология илмий-амалий тиббиёт маркази,
Тошкент, Узбекистон
Юрак ишемик касаллиги аёлларда узига хос клиник кечишига эга булиб, айрим патогенетик механизм-
лари гендер фаркланади. Шу сабабли турли ёшдаги аёлларда ЮИКнинг кечиши ва ташхислашн узига
хослигини инобатга олган холда мукобил даволаш услубини танлашни, мутахассис шифокорлар би-
лан келишилган холда касалликнинг стандарт давоси билан биргаликда уринбосар гормонал терапи-
яни кулланилиши касаллик окибати ва беморлар хаёт сифатини яхшиланишига олиб келиши мумкин.
Калит сўзлар: Юрак ишемик касаллиги, уринбосар гормонал терапия.

SUMMARY
FEATURES OF THE COURSE OF CORONARY HEART DISEASE IN WOMEN AND MODERN TREATMENT
APPROACHES.
Bekmetova F.M., Djabbarova D.X., Doniyorov Sh.N.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical center of Cardiology., Toshkent, Uzbekistan
Ischemic heart disease in women has a specific clinical course and some pathogenetic mechanisms are
gender-specific. Thus, the choice of alternative treatment, taking into account the specifics of the diagnosis
and progression of coronary heart disease in women of different ages, as well as the use of hormone
replacement therapy in combination with standard treatment of the disease can lead to improved results in
relation to the health and quality of life of patients.
Keywords: Ischemic heart disease, hormone replacement therapy.

РЕЗЮМЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН И СОВРЕМЕННЫЕ ПОД-
ХОДЫ К ЛЕЧЕИЮ.
Бекметова Ф.М., Джаббарова Д.Х., Дониёров Ш.Н.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии.,
г. Ташкент, Узбекистан
Ишемическая болезнь сердца имеет специфическое клиническое течение у женщин, причем некото-
рые патогенетические механизмы зависят от пола. Таким образом, выбор альтернативного лечения с
учетом специфики диагностики и прогрессирования ИБС у женщин разного возраста, а также исполь-
зование заместительная гормональная терапия в сочетании со стандартным лечением заболевания
могут привести к улучшению результатов в отношении здоровья и качества жизни пациентов.
Ключевые слова: Ишемическая болезнь сердца, заместительная гормональная терапия.

Сўнгги йилларда юрак – қон томир касал-

ликлари (ЮҚТК) ни ташхислаш ва даво-
лашда эришилган ютуқларга қарамасдан, у жаҳон
этмоқда [1]. Ҳозирги кунда ЮҚТКни жинсга қараб
(гендер) ўзига хос кечиши жаҳон миқёсида олим-
лар томонидан фаол мухокама қилинмоқда. Маъ-
аҳолиси орасида ўлим хамда ногиронликнинг асо- лумки, юрак ишемик касаллиги (ЮИК) ривожла-
сий сабабчиларидан бири ҳисобланади. Жаҳон ниш ҳавфи репродуктив ёшдаги аёлларда шу ёш-
соғлиқни сақлаш ташкилотининг расмий маълу- даги эркакларга қараганда 4 – 6 баробар, ЮИК
мотига кўра, ЮҚТК ҳисобига ривожланган ўлим оқибатида миокард инфаркти ривожланиши ҳавфи
холати йилига 17,5 миллиондан ортиқни ташкил эса 2 баробарга кам [31]. Кўплаб ўтказилган эпи-

64
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

демиологик тадқиқотлар натижаларига кўра, аёл- тив воситаларни қабул қилиш, тухумдон полики-
ларда менопауза даври бошланиши юрак – қон стози, хомиладорлик даврида преэклампсия ва
томир касалликлари ривожланиш ҳавфини бирдан метаболик бузилишлар, кеч хомиладор бўлиш,
ошишига сабаб бўлади [18]. Адабиётларда келти- аборт, бачадон миомаси ва менопауза даври-
рилган маълумотларда сўнгги икки ўн йилликда да қондаги андрогенлар миқдори хам ЮИК ҳавф
35 – 54 ёшдаги аёлларда шу ёшдаги эркакларга омиллари бўлиб ҳисобланади [21,35]. Ўтказилган
қараганда ЮИК сони ошганлиги қайд этилган ва тадқиқотларда эркак ва аёлларда бир хил учрай-
бу тухумдонлар физиологик фаолиятини табиий диган ЮҚТК нинг анъанавий ҳавф омилларидан
тухташи билан тушунтирилган [7, 19, 23, 33]. Айрим айримлари, жумладан дислипидемия, чекиш, АГ,
муаллифлар фикрича, аёлларда 45 ёшгача эрта II тип қандли диабет (ҚД) аёлларда ЮИК ривож-
бошланган менопауза (шу жумладан, жарроҳлик ланишида алоҳида ўрин тутиши қайд этилган [26].
амалиётидан сўнг) даврида физиологик менопа- ЮҚТК нинг ҳавф омилларини ўрганилиши шуни
узага қараганда ЮҚТК ривожланиш ҳавфи янада кўрсатадики, аёлларда юрак – қон томир патоло-
ошиши аниқланган. Ушбу ҳавф ўринбосар гормон- гияси ривожланишида тухумдон фаолиятини па-
лар қабул қилмайдиган аёлларда кўпроқ учраши сайиши муҳим ҳисобланади. Бироқ, ҳозирги кунга
қайд этилган [17, 32, 36]. Фремингем тадқиқоти на- қадар ўтказилган тадқиқотларда аёлларда мено-
тижаларида 40 % коронар қон томир патологияси паузадан кейинги даврларда кардиоваскуляр па-
аёлларда фатал оқибат билан якунланганлиги, тологияларни кечиши кўпроқ ўрганилган бўлиб,
шу билан бир қаторда тўсатда юзага келган ўлим перименопауза даврида ЮҚТК ҳавф омиллари
холатининг 67 %да коронар анамнез ўтмишдош динамикасига жуда кам эътибор қаратилган. Шу
бўлмаганлиги аниқланган [15]. Бунда бир қатор сабабли аёлларда пери-, постменопауза даврида
камчиликларни қайд этиш мумкин: биринчидан, ЮҚТК ҳавф омилларини саралаш, ЮИКни гендер
репродуктив ёшдаги аёлларни ЮҚТК дан гормон- ўзига хос кечишини баҳолаш, нишон аъзоларидаги
лар ҳимоя қилади, – деган фикр билан, аёллар оғишларни касаллик илк клиник белгилари юзага
ушбу касалликларга тўлиқ текширилмайди, иккин- келгунга қадар аниқланиши ва муқобил даво хам-
чидан, аёлларда атеросклероз жараёни эркаклар- да профилактика чораларини қўлланилиши аёллар
га қараганда 7 – 10 йил кеч бошланади, бироқ 65 саломатлигини мустаҳкамланиши, касалликнинг
ёшдан катта аёлларда юзага келган ўлим холати- нохуш асоратлари олди олиниши ва беморларнинг
нинг асосий сабаби ЮҚТК ҳисобланади, учинчидан ҳаёт сифатини яхшиланишига олиб келади.
кардиологлар гинекологик анамнез йиғмайди ва Маълумки, аёлларда менопауза даври бошла-
ундаги ҳавф омилларни ўз вақтида аниқламайди, ниши қондаги эстерогенлар миқдорини камайиши
шу сабабли ЮҚТКнинг илк белгилари аниқланган билан боғлиқ бўлиб, бу даврда қатор касалликлар,
вақтида тегишли даво муолажалари буюрилмайди жумладан ЮИК, АГ, ҚД юзага келиш эҳтимоли ке-
ва касалликнинг нохуш асоратлари юзага келиши скин ошади. Физиологик холатларда эстероген-
учун имкон яратилади [3,9]. Америка кардиоло- лар юрак – қон томир тизимига альфа- ва бет-
глар уюшмаси томонидан ўтказилган эпидемиоло- та – эстероген рецепторлари орқали маҳаллий
гик текширувда аёллардаги барча ўлим холатла- ва тизимли таъсир кўрсатиб, ёшга боғлиқ ривож-
рининг тенг ярми ЮИК ҳисобига тўғри келиши, бу ланиши мумкин бўлган кўплаб касалликлар асо-
эса ўсма касалликлари улушидан икки баробар сида ётувчи оксидловчи стресс, эндотелиал дис-
юқорилиги кўрсатиб ўтилган [3]. Ҳозирги кунда функция ва атеросклероз жараёнларини бартараф
аёллар эмансипацияси ҳисобига стресс омилла- этувчи табиий антиоксидант ҳисобланади [28].
рини кўпайиши ушбу ажойиб жинс вакилларида Бунда ушбу гормон таъсирида эндотелий хужай-
атеросклероз, ЮИК ва артериал гипертензия (АГ) раларида азот оксиди (NO) синтези ошиб, томир-
ҳасталикларини ёшарганлиги, ўзига хос клиник ларни кенгайтиради. Организмдаги юқори зичлик-
кечиши уларнинг ривожланиш ҳавф омиллари- даги липопротеидлар миқдори қон зардобидаги
ни эрта даврларда фаол аниқланиши ва муқобил эстерогенлар билан тўғри, прогестерон билан
даво буюрилишини талаб этади [5,9]. Бироқ, тескари пропорционал бўлиб, эстерогенлар томо-
ҳозирги кунга қадар ўтказилган кўплаб тадқиқотлар нидан липопротеинлипазани фаоллаштирилиши
хулосаси ва ЮҚТК ни даволаш бўйича миллий тав- ҳисобига ёғ тўқимасининг вазни мувозанати таъ-
сияларда жинсга қараб ёндашиш кўрсатилмаган. минланади [13].
Шу сабабли ушбу касалликларни эрта ташхислаш Дархақиқат, аёлларда менопауза даврида
ва даволашга гендер фарқлаб ёндашиш бўйича қатор юрак – қон томир касалликлари ривож-
илмий изланишларни давом эттирилиши бугунги ланишига олиб келувчи нейрогуморал омиллар,
кун тиббиётида долзарб ҳисобланади. жумладан қон зардобидаги ренин, ангиотензин
Бинобарин, аёлларда нафақат менопауза, бал- II, альдостерон миқдорини ошиши кузатилади.
ки бир қатор омиллар, жумладан орал контрацеп- Ушбу биологик фаол моддалар организмда ни-
65
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

шон аъзолардаги патологик ўзгаришлар юзага демиологик маълумотларга кўра, қуйидаги ЮҚТК
келишида бевосита иштирок этади. Ўтказилган ҳавф омиллари аёлларда эркакларга қараганда
тадқиқотларда қон зардобидаги альдостерон кўп учраши аниқланган [3]:
миқдори АГ билан хасталанган менопауза дав- – АГ учраш сони аёлларда ёшга қараб ва ме-
ридаги аёлларда жинсий гормонлар миқдори би- нопауза даврида ошиб бориши кузатилади (эрка-
лан ишончли манфий корреляцион боғлиқлиги кларда – 39,2; аёлларда – 41,1 %); – дислипиде-
аниқланган [10]. Экспериментал тажрибаларда мия – аёлларда менопауза даврида қон зардоби-
юрак ва қон томирларнинг силлиқ мушак ва эн- даги атероген липопротеид (ЛП), триглицеридлар
дотелий, кардиал фибробласт, макрофаг, семиз (ТГ) ошиши, юқори зичликдаги ЛП миқдорини
ва дендрит хужайралари хамда ренин – ангитен- камайиши юзага келади. Қонда ТГни ошиши ва
зин – альдостерон тизими таркибий қисмларида юқори зичликдаги ЛП камайишини биргаликда уч-
эстероген рецепторлари борлиги аниқланган [1,2]. раши аёлларда коронар ўлим ҳавфи юқори экан-
Эстерогенлар юрак – қон томир тизими, жумла- лигини англатади; – қандли диабет – ушбу ха-
дан эндотелиоцитларга таъсир қилиб, NO син- сталик мавжуд аёлларда ЮҚТК ҳисобига ўлим
тезини рағбатлантиради, сўнгги махсулот эса ҳавфи 3,3, эркакларда 1,7 баробарга, ЮИК ри-
кучли вазодилататор ҳусусиятга эга бўлиб, то- вожланиш ҳавфи эса аёлларда 3–7, эркакларда
мирлар силлиқ мушакларини бўшаштиради. Шу 2–3 мартага ошади; – семизлик – тана вазни
билан бир қаторда NO фаол шаклдаги кислород индекси (ТВИ) билан ЮИКнинг ўзаро боғлиқлиги
ҳосил бўлиши ва лейкоцитларни жалб этилиши- аниқланган бўлиб, ТВИ 29 кг/м2 дан ортган аёл-
ни камайтириши ҳисобига яллиғланишга қарши ларда коронар томирлар касаллиги ривожланиш
таъсир кўрсатиб, томирлар эндотелий хужайра- ҳавфи ушбу кўрсаткичи 21 кг/м2 бўлган аёллар-
ларини дифференциаллашган пролиферацияси га нисбатан 3,6 марта юқори бўлиши кузатилган.
хамда ишемияланган тўқималарга миграциясини Худди юқоридагилар каби сигарет чекиш, нотўғри
ошириш ҳисобига неоваскуляризация жараёни- овқатланиш, спиртли ичимликлар истеъмол қилиш
ни кучайтиради [8]. Grodstein F. ва хаммуаллиф- ва оилавий анамнез хам аёлларда ЮҚТК ривож-
лар (2007) фикрига кўра, эстерогенлар артери- ланишида муҳим аҳамият касб этиб, эркакларга
ал, жумладан коронар қон томирларга бевосита қараганда гендер фарқланади [4,14].
кенгайтирувчи таъсир кўрсатади. Эстерогеннинг Бинобарин, кўплаб ўтказилган тадқиқотларда
таъсир механизми унинг миқдорига боғлиқ бўлиб, ЮҚТК жинсга қараб, ҳавф омилларидан то мо-
организмга катта миқдорда юборилганда томир- лекуляр назорат механизмигача ўзига хос ке-
ларга тўғридан – тўғри, кичик миқдорда эса эн- чиши қайд этилган. Шу билан бир қаторда аёл
дотелиал омиллар фаоллигини ўзгартириши, жинси EuroScore II шкаласига ЮҚТК ҳавф омил-
яъни простациклин ва NO синтезини ошириши, ларидан бири сифатида киритилган [25]. Бироқ,
эндотелин – 1 ва тромбоксан В–2 синтезини па- миокардни гендер ўзига хос ремоделланиши
сайтириши ҳисобига таъсир қилади [12]. Айрим жинсий гормонларга боғлиқми ёки бошқа меха-
адабиётлардаги маълумотларга кўра, аёлларда низмлар асосида жараён юзага келадими, бу
постменопауза даврида маҳаллий эстерогенлар ҳозирги кунда тўлиқ ўрганилмаган. Шу сабабли
тухумдонлар циклик фаолиятига боғлиқ бўлмаган аёлларда пери- ва постменопауза даврида юза-
холда миокардда ногеном йўл билан синтезланиб, га келган ЮҚТК ни муқобил даволашда стандарт
кардиомиоцитлар ўлими / апоптозини камайтира- даво негизида ўринбосар гормонал терапияни
ди ва антиишемик хамда кардиопротектив таъсир қўлланилиши жаҳон олимлари орасида кенг мухо-
кўрсатади [20,22,30]. Аёлларда эндоген эстеро- кама қилинмоқда ва бу юзасидан илмий изланиш-
генлар танқислиги атеросклероз жараёнини бир- лар давом эттирилишини давр тақозо этади.
дан тезлашиши, ЮИК ривожланиши ҳисобига оғир Сўнгги йилларда тиббиётда ҳар бир бемор-
юрак – қон томир касалликлари хамда ўлим хола- ни даволашга индивидуал, яъни нафақат мавжуд
ти юзага келишига сабаб бўлади [34]. ёндош касалликлари, балки дори воситалари-
Ҳозирги кунда мавжуд адабиётларда айрим нинг гендер ўзига хос фармакокинетика ва фар-
ЮҚТК нинг ҳавф омиллари, жумладан яллиғланиш макодинамикасини инобатга олган холда ёнда-
ва гемостатик маркерлар, эндотелиал дисфунк- шиш талаб этилмоқда. Дарҳақиқат, ҳозирги кун-
ция, гомоцистеин, микроальбуминурия, протеи- га қадар мавжуд клиник ва миллий тавсиялар,
нурия, коронар томирлар кальцинози, артериал йўриқномаларда дори воситаларининг гендер
қаттиқлик, уйқудаги апноэ, глюкоза метаболиз- ўзига хос таъсири етарли даражада ёритилма-
мини бузилиши, жигар стеатогепатози кабиларни ган. Дори воситаларини абсорбцияси ва қон зар-
тарқалганлиги хамда уларнинг клиник белгилари- добидаги оқсиллар билан боғланиши аёл ва эр-
ни намоён бўлиши яққоллиги аёл ва эркакларда какларда бир биридан деярли фарқ қилмайди,
бир биридан фарқ қилиши келтирилган [27]. Эпи- аммо аёлларда ёғ тўқимасини аксарият холларда
66
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

нисбатан кўп бўлиши липотроп дори воситалари воситалари билан бир қаторда ўринбосар гормо-
таъсир самарасини ошишига олиб келиши мум- нал терапия (ЎГТ) ни қўлланилиши бўйича мавжуд
кин. Бинобарин, дори воситаларини буюрилишида маълумотлар жаҳон олимлари томонидан фаол
аёллар организмидаги суюқлик миқдори менстру- мухокама қилинмоқда. ЎГТда эстероген, прогеста-
ал циклнинг турли даврларида ўзгариб туриши, ген, препаратлар комбинацияси, андроген ва тибо-
гломеруляр филтрация ва креатинин клиренси- лон қўлланилади [13]. Эпидемиологик тадқиқотлар
ни ушбу ажойиб жинс вакилларида эркакларга хулосасига кўра, аёлларда менопауза даврида
қараганда паст бўлиши инобатга олиниши лозим. ЎГТни қўлланилиши ЮҚТК ривожланиш ҳавфини
Шу билан бир қаторда дори воситалари метабо- аҳамиятли даражада (40 – 50 % га) камайтириши
лизмини таъминловчи ферментлар фаоллиги ҳам қайд этилган [8,24]. ЎГТ томирлар фаолияти, ли-
гендер фарқланиши аниқланган. ЮҚТКни даво- пид ва углевод алмашинуви хамда АГ га ижобий
лашда қўлланиладиган кўплаб дори воситалари таъсири ҳисобига ЮҚТК ривожланиш ҳавфини
цитохром Р450 тизими ферментлари орқали мета- камайтиради [29]. WHI (Women’s Health Initiative,
болизмга учрайди [2]. Jochmann N. ва ҳамкасблари 2002) тадқиқоти натижалари бўйича чоп этил-
(2005) ўтказган тадқиқотда ушбу фермент тизими ган мақолаларда ЎГТни аёлларда қўлланилиши
фаоллиги эркак ва аёлларда бир биридан фарқ ҳисобига ЮИК ва сўт бези ўсмаси ривожланиш
қилиши, айниқса бу антиаритмик дори воситалари ҳавфи ошиши кўрсатилган бўлиб, шу ҳисобига ак-
таъсирида яққол намоён бўлганлиги аниқланган. сарият шифокорлар томонидан аёлларда пери-,
Бундан ташқари, орал контрацептив дори восита- постменопаузал даврда ЎГТ буюрилиши кескин
лари / экзоген гормонал препаратлар ЮҚТК да- чегараланган. Эксперт олимлар томонидан WHI
волашда қўлланиладиган айрим дори воситалари (2002) тадқиқоти натижалари қайта мукаммал
билан биргаликда буюрилганда цитохром Р450 тахлил қилинганда, унда ЮИК ҳавфи статистик
тизими ферментлари фаоллигини пасайтириши аҳамиятга эга бўлмаган даражада ошганлиги, ак-
ҳисобига буюрилган дори воситаларининг тера- сарият холларда перименопаузал ва эрта постме-
певтик самараси ошиши кузатилган [16]. нопаузал даврларда ЎГТ кардиопротектив таъсир
Замонавий тамойилларга кўра, ЮИК мавжуд бе- кўрсатганлиги аниқланган [6]. Ҳозирги кунда дунё
морларни кардиолог ва терапевтлар томонидан на- миқёсида пери-, постменопаузал даврдаги 20 млн.
зорати уларнинг турмуш тарзини тўғри танланиши, га яқин аёллар ЎГТ қабул қилмоқда [11].
ҳавф омилларини ўз вақтида аниқланиши ва са- Юқоридаги адабиётлар шарҳидан, биз
раланиши / бартараф этилиши хамда муқобил ме- қуйидагича хулоса қиламиз: юрак ишемик касал-
дикаментоз даво буюрилишига қаратилган бўлиши лиги аёлларда ўзига хос клиник кечишига эга
лозим. Ҳозирги кунда ЮИК нинг турли шакллари- бўлиб, айрим патогенетик механизмлари гендер
ни даволашда бетта – адреноблокатор, кальций фарқланади. Шу сабабли турли ёшдаги аёлларда
антогонисти, нитрат, антиагрегант ва гипохолесте- ЮИКнинг кечиши ва ташхислашни ўзига хослиги-
ринемик каби қатор самараси исботланган дори ни инобатга олган холда муқобил даволаш услу-
воситалари, кўрсатмаларга кўра фаол жарроҳлик бини танланиши, мутахассис шифокорлар билан
амалиётлари кенг қўлланилмоқда. Шу билан бир келишилган холда касалликнинг стандарт давоси
қаторда аёлларда пери -, постменопауза даврида билан биргаликда ўринбосар гормонал терапияни
юзага келган юрак ишемик касаллигини даволаш- қўлланилиши касаллик оқибати ва беморлар ҳаёт
да таъсир самараси исботланган кардиологик дори сифатини яхшиланишига олиб келиши мумкин.

АДАБИЁТ

1. Абзалиев К.Б., Алдангарова Г.А., Абзали- ния и лечения ишемической болезни сердца
ева С.А. и др. Состояние вопроса гендер- // Рациональная фармакотерапия. – 2015. –
ных различий при заболеваниях сердца и Том 1, № 34. – С. 5–19.
факторы риска // Наука о жизни и здоро- 4. Волков В.И., Строка В.И. В книге заболева-
вье. – 2019. – № 1. – С. 49–58. ния сердечно – сосудистой системы у жен-
2. Бакалец Н.Ф., Ковальчук Л.С., Ковальчук П.Н. щин. – Киев. – 2011. – С. 479.
Влияние гендерных факторов на некоторые 5. Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Метаболический
аспекты лечения сердечно – сосудистых за- синдром и сердечно-сосудистые заболевания
болеваний // Проблема здоровья и эколо- у женщин: насколько велико влияние пола?
гии. – 2015. Том 46, № 4. – С. 13–19. // Сердце: журнал для практикующих вра-
3. Бугаенко В.В., Голикова И.П., Шеремет М.Ю. чей. – 2011. – Том 10, № 4. – С. 224–228.
Гендерные особенности диагностики, тече-

67
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

6. Инновационные подходы к диагностике, про- 17. Archer DF. Premature menopause increases
филактике и лечению климактерических нару- cardiovascular risk // Climacteric. – 2009. – Vol.1
шений. Конференция. – Киев // Медицинские 2. – P. 26 – 31.
аспекты здоровья женщины. – 2016. – № 1 18. Bassuk S.S., Manson J.E. Physical activity and
(97). – С. 47 – 55. cardiovascular disease prevention in women: a
7. Михайловская Н.С., Шевченко И.О., Никитюк review of the epidemiologic evidence // Nutr Metab
О.В. Клинические особенности ишемической Cardiovasc Dis. – 2010. – Vol. 20, № 6. – Р.
болезни сердца у женщин в постменопаузаль- 467–73.
ном периоде в зависимости от степени нару- 19. Collins P., Rosano G., Casey C. et al.
шения минеральной плотности костной тка- Management of cardiovascular risk in the
ни // Актуальные вопросы фармацевтической perimenopausal women: a consensus statement
медицинской науки и практики. – 2015. – № 2 of European cardiologist and gynaecologist // Eur.
(18). – C. 62 – 67. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2028–2034.
8. Нарзуллаева А.Р., Рахимов З.Я., Мурадов А.М., 20. Cui J, Shen Y, Li R. Estrogen synthesis and
Рофиева Х.Ш. Влияние половых стероидных signaling pathways during aging: from periphery
гормонов на сердечно – сосудистую систе- to brain // Trends Mol Med. – 2013. – Vol. 19
му женщин // научно – практический журнал (3). – P.197 – 209.
ТИППМК. – 2014. – № 1. – С. 55 – 60. 21. Dekker G.A. Management of preeclampsia //
9. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Гендерные Pregnancy Hypertension. – 2014. – Vol.4.,
различия кардиоваскулярной патологии // № 3. – P. 246 – 247.
Кардиоваскулярная терапия и профилакти- 22. Fazal L, Azibani F, Vodovar N, Cohen Solal A,
ка. – 2012. – Том 11, № 4. – С.101- 104. Delcayre C, Samuel JL. Effects of biological
10. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Панферова Е.К. sex on the pathophysiology of the heart // Br
Состояние вегетативного статуса и его вза- J Pharmacol. – 2014. – Vol. 171 (3). – P.
имосвязь с гуморальными факторами у жен- 555 – 66.
щин в перименопаузе // Системные гипертен- 23. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL et al. Heart
зии. – 2010. – № 4. – С. 62 – 67. disease and stroke statistics – 2014 update: a
11. Сметник В.П. Частота применения report from the American Heart Association //
менопаузальной̆ гормональной терапии в не- Circulation. – 2014. Vol.129. – P. 28 – 292.
которых регионах России : Дни гормональ- 24. Grodstein F., Manson J.E., Stampfer J. et al.
ной терапии в Калининграде // Consilium Postmenopausal hormone therapy and stroke. The
Medicum. – 2015. – № 17 (6). – С.16 – 27. role of time since menopause and age of initiation
12. Таинкин А.А., Скворцов Ю.И. Особенности of hormone therapy // Archives of Internal Medicin
поражения сердечно – сосудистой систе- e. – 2008. – Vol.168. – P. 861–866.
мы у женщин в перименопаузе (Обзор) // 25. Heer T, Hochadel M, Schmidt K. et al. Sex
Саратовский научно – медицинский жур- differences in percutaneous coronary intervention-
нал. – 2013. – Том 9, № 2. – С. 269 – 276. insights from the coronary angiography and pci
13. Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А. Современный registry of the German Society of Cardiology //
взгляд на гормональную терапию // Репродук- J Am Heart Assoc. – 2017. – Vol. 6 (3). pii: e
тивная эндокринология. – 2012. – № 2 (4). – С. 004972. doi: 10.1161/ JAHA.116.004972.
34 – 39. 26. Howe M., Leidal A., Montgomery D. et al.
14. Франкова Е. Профилактика сердечно – сосу- Role of cigarette smoking and gender in
дистый заболеваний у женщин: пересмотр ре- acute coronary syndrome events // Am J
комендаций American Heart Association (2011) Cardiol. – 2011. – Vol.108 (10). – P. 1382–6.
// Medicine Review. – 2011. – Vol.2 (15). – P. 27. Katsiki NP, Mikhailidis D. Emerging vascular risk
21 – 30. factors in women: any differences from men? //
15. Шишкин А.Н., Худякова Н.Ф., Пчелин И.Ю., Current medicinal chemistry. – 2015. – Vol. 22.,
Иванов Н.В. Патогенетические аспектқ № 31. – P. 3565–79.
кардиоваскулярнқх эффектов эстерогенов // 28. Korenevsky A., Milyutina Yu., Kozina L.,
Артериальная Гипертензия.–2015. – № 4. – С. Kerkeshko G., Arutjunyan A. Role of reactive
349–355. oxygen Species in Premature Aging of the
16. Юренева С. В. Предикторы сердечно-сосуди- female reproductive Function // Curr. Aging.
стого риска у женщин: роль половых гормонов Sci. – 2017. – Vol.10. (1). – P. 26–32.
и образа жизни / С. В. Юренева, Л. М. Ильина 29. Lobo RA. Metabolic syndrome after
// Эффективная фармакотерапия (эндокрино- menopause and the role of hormones //
логия).–2013. – № 6. – С. 14–24. Maturitas. – 2008. – Vol. 60 (1). – P. 10–18.
68
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

30. Novotny JL, Simpson AM, Tomicek NJ, Lancaster and prevalence //Arch Intern Med. – 2009. –
TS, Korzick DH. Rapid estrogen receptor- Vol.169. – P.1762–6.
alpha activation improves ischemic tolerance 34. Verit FF, Akyol H, Sakar MN. Low antimullerian
in aged female rats through a novel protein hormone levels may be associated with
kinase C epsilon-dependent mechanism // cardiovascular risk markers in women with
Endocrinology. – 2009. – Vol. 150(2). – P.889– diminished ovarian reserve // Gynecol
96. Endocrinol. – 2016. – Vol. 32. – № 4. – С. 302–
31. Petrov E.Ye., Kazakov Yu. M., Chekalina N.I. 305.
Some features of risk factors for coronary heart 35. Wang L., Szklo M., Folsom A.R. et al.
disease in vomen // Bulletin problems in biology Endogenous sex hormones, blood pressure
and medicine, Part 2. – 2014. – № 1 (106). – P. change and risk of hypertension in
23–30. postmenopausal women: the multi-ethnic study of
32. Revera C.M., Grossardt B.R., Rhodes D.J. et al. atherosclerosis // Atherosclerosis. – 2012. – Vol.
Increased cardiovascular mortality after early 224., № 1. – P. 228–234.
bilateral oophorectomy // Menopause. – 2009. – 36. Wellons M., Ouyang P., Schreiner P.J. Early
Vol.16.,№ 1. – Р. 15–23. menopause predicts future coronary heart
33. Towfighi A, Zheng L, Ovbiagele B. Sex-specific disease and stroke: the Multi-Ethnic Study of
trends in midlife coronary heart disease risk Atherosclerosis // Menopause. – 2012. – Vol.
19. – P. 1081–1087.

69
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

РУСТАМОВА Х. Е., АХМЕДОВ М.Э.

Ташкентская медицинская академия. г.Ташкент, Узбекистан,

Навоийский областной многопрофильный медицинский центр. г. Навои, Узбекистан.
ХУЛОСА
ТУҒМА ЮРАК НУҚСОНЛАРНИ МУХИМ ХАВФ ОМИЛЛАРИ
Рустамова Х. Е., Ахмедов М. Э.
Тошкент тиббиёт академияси, Навоий вилоят кўп тармоқли тиббиёт маркази. Тошкент,
Ўзбекистон.
Ривожланиш нуқсонлари ва эрта туғруқ кўплаб мамлакатларда болаларни сурункали касаллиги, ноги-
ронлиги ва ўлимнинг энг мухим сабабидир.
Тадқиқот мақсади: туғма юрак нуқсони (ТЮН) бўлган болалар туғилишига сабабчи бўлган энг мухим
биологик ва тиббий-ижтимоий хавф омилларини аниқлаш.
Материал ва тадқиқот усуллари: 2007 йилдан бошлаб 14 ёшгача бўлган болалар орасида туғма
нуқсонлар, шу жумладан тўғма юрак нуқсонлари билан касалланиш даражаси бўйича ретроспектив
тахлил, тўғма юрак нуқсонли болалари бор аёллар орасида сўровнома ўтказилди.
Текширувлар натижалари: Республикада болалар ахолиси ўртасида тўғма нуқсонлар билан касал-
ланиш холатлари тахлили шуни кўрсатдики, сўнги 10 йил ичида (2007–2016 йиллар) умумий касалла-
ниш камайган (1.4 бараварга).
Республикада болалар орасида тўғма нуқсонлар тузилишида уларнинг 1/3 қисми тўғма юрак
нуқсонлари хисобланади.
Тўғма юрак нуқсонларнинг келиб чиқишига сабабчи бўлган асосий омилларга хомила вақтида аёлнинг
ёши, қариндошлар орасидаги никох, аёлда экстрагенитал касалликларнинг борлиги, вирус инфекция-
лар, хомиладорлик вақтида дори дармонларни истеъмол килинганлиги киради.
Республикамизда 2018–2022 йиллар учун болаларда туғма ва орттирилган касалликларни эрта
аниқлаш Давлат дастури қабул қилинган бўлиб, уни амалга ошириш орқали туғма ривожланиш
нуқсонлари, шу жумладан, туғма юрак нуқсони бор болалар туғилишини камайтиришга эришилади.
Калит сўзлар: тўғма юрак нуқсонлари, болалар, касалланиш, хавф омиллари.

SUMMARY
SIGNIFICANT RISK FACTORS FOR CONGENITAL HEART DISEASES
Rustamova H. E., Akhmedov M. E.
Tashkent medical academy, Navoi Regional Medical Center, Tashkent, Uzbekistan.
The most important causes of childhood illness, disability and mortality in many countries are malformations
and premature births.
Objective: to determine the most significant medical and social risk factors for the birth of children with
congenital heart defects.
Material and research methods: We carried out a retrospective analysis of the incidence of congenital
malformations, including CHD among children up to 14 years starting from 2007 and survey of women who
gave birth to children with CHD.
Research results: An analysis of the incidence of congenital malformations among the child population of
the republic showed that over the past 10 years (2007–2016), a decrease in the overall incidence has been
observed (1,4 times ). 1/3 of all congenital abnormals are related with heart.
The most significant biological and social factors contributing to the development of congenital heart defects
are the woman’s age during pregnancy, close marriage, the presence of extragenital pathologies in the
woman, past viral infections, and the use of medications.
In order to reduce the birth rate of children with congenital malformations, the State adopted a State Program
for the early detection of congenital and hereditary diseases in children for 2018–2022, the implementation
of it will help decrease the birth rate of children with congenital malformations, including and with congenital
heart defects.
Keywords: congenital heart defects, children, incidence, risk factors

РЕЗЮМЕ
ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Рустамова Х. Е., Ахмедов М. Э.
Ташкентская медицинская академия, Навоийский областной многопрофильный медицинский
центр. г. Навои, Узбекистан.
Важнейшими причинами хронических заболеваний, инвалидности и смертности в детском возрасте во
многих странах являются пороки развития и преждевременные роды.

70
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Цель исследования. Определение наиболее значимых биологических и медико-социальных факто-

ров риска рождения детей с врожденными пороками сердца.
Материал и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ показателей заболе-
ваемости ВПР, в т.ч. ВПС среди детей до 14 лет, начиная с 2007 г., и опрос женщин, родивших детей с
ВПС.
Результаты исследования. Анализ заболеваемости ВПР среди детского населения республики по-
казал, что за последние 10 лет (2007–2016 гг.) отмечается снижение в целом общей заболеваемости
(в 1,4 раза).
В структуре ВПР среди детей в целом по республике, почти 1/3 часть занимают ВПС.
Наиболее значимые биологические и социальные факторы, способствующие развитию врожденных
пороков сердца – возраст женщины при беременности, близкородственный брак, наличие у женщины
экстрагенитальных патологий, перенесенные вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов.
В Республике для снижения рождений детей с ВПР принята Государственная программа раннего вы-
явления врожденных и наследственных заболеваний у детей на 2018−2022 годы, реализация которой
будет способствовать снижению рождения детей с врожденными пороками развития, в т.ч. и с врож-
денными пороками сердца.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, дети, заболеваемость, факторы риска

В ажнейшими причинами смертности в дет-

ском возрасте, хронических заболеваний и
инвалидности во многих странах являются поро-
щего врача относительно вероятности наличия у
пациента ВПС. В связи с этим актуальным остает-
ся поиск наиболее значимых факторов риска рож-
ки развития и преждевременные роды. Врожден- дения детей с врожденными пороками сердца с
ные пороки сердца (ВПС) являются актуальной и целью определения тактики дальнейшего ведения
все еще не решенной проблемой современной беременных и наблюдения за новорожденными с
медицинской науки и вносят весомый вклад в по- врожденными пороками сердца.
казатель перинатальной, младенческой и детской Цель исследования. Определение наиболее
смертности [1, 2]. Примерно 50 % всех пороков значимых биологических и медико-социальных
развития нельзя связать с какой-либо конкретной факторов риска рождения детей с врожденными
причиной и необходимо отметить, что врожденные пороками сердца.
пороки сердца отличаются крайне неблагоприят- Материал и методы исследования. Нами
ным прогнозом здоровья и качества дальнейшей проведен ретроспективный анализ показателей
жизни ребенка [3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12]. На сегод- заболеваемости ВПР, в т.ч. ВПС среди детей до 14
няшний день описано более 90 анатомических ва- лет по регионам Республики Узбекистан. Были ис-
риантов врожденных пороков сердца и около 200 пользованы статистические материалы о деятель-
различных их сочетаний. Наибольшая инцидент- ности учреждений здравоохранения Республики
ность отмечена для дефектов межжелудочковой Узбекистан (2007–2016 гг.). Проведен опрос 50 бе-
и межпредсердной перегородок, открытого арте- ременных женщин, родивших детей с ВПС (I груп-
риального протока [2, 5, 10]. Однако в последние па), изучены истории развития новорожденных
годы отмечается рост числа детей со сложными с ВПС за 2012–2017 годы в Навоийской области
пороками сердца и крупных сосудов, лечение и республики. Для сравнения была сформирована
реабилитация которых требуют больших финансо- методом случайной выборки контрольная груп-
вых затрат и не всегда эффективны [5, 9]. Одним па (II группа), которую составили 30 беременных
из наиболее эффективных методов диагности- женщин, родившие здоровых детей. Для выявле-
ки врожденных пороков сердца у плода является ния факторов риска нами подготовлена анкета с
пренатальное трехмерное ультразвуковое иссле- вопросами, отражающими медико-биологические,
дование, однако уровень его эффективности коле- социально-гигиенические и внешне-средовые
блется в широком диапазоне и зависит от морфо- факторы.
логии порока, квалификации врача, проводящего Статистическая обработка данных проводи-
исследования, от возможностей аппарата УЗИ, лась с использованием пакета прикладных про-
которым располагает лечебное учреждение. Про- грамм «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica
блема постнатальной диагностики пороков сердца 6,0». Прогнозирование факторов риска возникно-
также не может считаться окончательно решенной вения врожденных пороков сердца у детей прово-
в связи с многообразием клинических симптомов у дилось на основе прогностических таблиц, произ-
большинства новорожденных детей с врожденны- водили расчет относительных значений частоты
ми пороками сердца. Зачастую патология других встречаемости признака (Р), ошибок относитель-
органов и систем маскирует проявления порока и ных величин (±m). Достоверность различий между
затрудняет его раннюю диагностику. Ультразвуко- сравниваемыми группами оценивали с использо-
вое исследование сердца и сосудов не входит в ванием критерия Стьюдента (t). Различия считали
обязательный стандарт обследования новорож- достоверными при t ˃ 2, р ˂ 0,05 [3, 11].
денного ребенка, и показания для его проведения Результаты исследования. Анализ заболева-
в настоящее время определяются мнением леча- емости ВПР среди детского населения республики
71
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

показал, что за последние 10 лет (2007–2016 гг.) (32 %), а также у состоящих в близкородственном
отмечается снижение в целом по республике как браке (26%). Влияние на развитие порока такого
общей заболеваемости (в 1,4 раза), так и первич- фактора как полная или неполная семья во время
ной заболеваемости (1,8 раза). Выявлено, что сни- беременности и рождения ребенка в нашем ис-
жение данных показателей неравномерно в раз- следовании не выявлено (Р>0,05). Большинство
личных регионах республики. Наиболее высокая женщин (70 %) указывали на отягощенный акушер-
кратность снижения ВПР в целом, отмечалась в ский и гинекологический анамнез (медицинские
Хорезмской, Наманганской и Сурхандарьинской аборты, самопроизвольные выкидыши, неразви-
областях (в 3,05; 2,2; 2 раза соответственно), тогда вающаяся беременность, первичное бесплодие,
как в Андижанской, Самаркандской и Ферганской миома матки, генитальный эндометриоз, киста
областях показатели остались почти без изме- яичника, хронический аднексит, заболевания шей-
нений, а в Джизакской области зарегистрировано ки матки и др.), в основном среди них отмечались
относительно небольшое увеличение данного по- преждевременные роды (42 %). У 47 женщин (94%)
казателя (в 1,3 раза). Анализ динамики первичной течение беременности осложнилось токсикозом
заболеваемости показал, что число впервые вы- различной тяжести, у 10 опрошенных (20 %) была
явленных случаев пороков развития резко снизи- угроза прерывания беременности.
лось в Хорезмской области (в 6,8 раза), следую- Более чем у 60 % женщин выявлены экстраге-
щие регионы с положительной динамикой – это нитальные патологии, из них заболевания сер-
Бухарская, Ташкентская и Наманганская области дечно-сосудистой системы (16,1 %), заболевания
(в 5,1; 2,5; 2,2 раза соответственно). Если в целом почек (19,3 %), эндокринной системы (29,0 %). Не-
по республике и во многих его регионах мы заме- обходимо отметить, что почти у половины жен-
тили снижение уровня регистрации ВПР, то в Сур- щин при беременности часто регистрировались
хандарьинской и Джизакской областях отмечается такие заболевания как анемия, гипертоническая
тенденция к увеличению. болезнь, хронический пиелонефрит, заболевания
В структуре ВПР среди детей в целом по ре- щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет,
спублике почти 1/3 часть занимают врожденные а также различные вирусные инфекции в первом
пороки сердца и системы кровообращения, да- триместре беременности. Основная часть женщин
лее следуют множественные ВПР, хромосомные (70 %), родивших детей с врожденными пороками
аномалии, пороки костно-мышечной системы. В сердца, получали терапевтическое лечение с при-
Наманганской и Бухарской областях врожденные менением тех или иных фармацевтических препа-
пороки сердца составляют более половины ВПР, ратов.
в Хорезмской области 48%, в Ферганской области Среди женщин, родивших детей с пороками
41 %. В то же время в г. Ташкенте ВПС составля- развития, в 3 раза чаще встречались курящие или
ют всего 12–15% среди всех врожденных пороков хотя бы раз употреблявшие во время беременно-
развития, деформации и хромосомных нарушений. сти алкогольные напитки, по сравнению с количе-
В литературе описано много причин, способ- ством женщин, родивших здоровых детей.
ствующих формированию ВПР, в том числе и Большинство исследователей [4, 6, 8] как фак-
врожденных пороков сердца, в критические пери- тор риска возникновения ВПС отмечают вредные
оды внутриутробного развития. Чрезвычайно важ- условия труда. В нашем случае данный фактор
ным и более информативным считается анализ был отмечен у 28 (56%) женщин. Наряду с таки-
индивидуальных факторов риска формирования ми вредными профессиональными условиями как
ВПС в конкретных семьях, имеющих детей с врож- шум, вибрация, сырость, воздействие химических
денными дефектами сердца. Проведенный анализ веществ и др., многие респондентки указывали на
результатов ряда исследований [1,3,4,6,7,8,9] пока- длительное воздействие компьютеров даже в по-
зывает, что спектр риска развития пороков сердца следние месяцы беременности.
на протяжении последних 10–15 лет отличается Учитывая, что нарушения микронутритивного
относительным постоянством, с некоторым изме- статуса во время беременности могут привести к
нением силы влияния того или иного фактора с нарушению внутриутробного развития плода, по-
течением времени. рокам развития, преждевременным родам в на-
Проведенный опрос матерей, имеющих детей с шем опросе были поставлены вопросы, касаю-
врожденными пороками сердца, позволил опреде- щиеся питания женщины во время беременности
лить наиболее значимые медико-биологические и данным ребенком. На вопрос: было ли питание
социально-гигиенические факторы риска. Анализ во время беременности полноценным и разноо-
влияния этих факторов на рождение детей с врож- бразным, положительный ответ был в 2 раза чаще
денными пороками сердца показал, что степень их среди женщин, родивших здоровых детей. На во-
воздействия в основном такая же, как и при других прос: использовали ли они при беременности обо-
пороках развития. гащенные специализированные продукты питания
Рождение детей с врожденными пороками или специализированные препараты, содержащие
сердца чаще встречается у женщин старше 35 лет витамины, ответили положительно 48% женщин,
72
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

родивших детей с ВПС и 83,3 % из контрольной в первые три месяца беременности и поэтапное
группы (Р ≤ 0,05). Необходимо обратить внимание, внедрение биохимического обследования на ге-
что наблюдавшие за беременностью врачи почти нетические синдромы у беременных группы риска.
всем женщинам давали информацию о значимо- Предусмотрено внедрение современных методов
сти правильного рациона во время беременности, лабораторной диагностики, в том числе цитоге-
который должен состоять из натуральных продук- нетических и молекулярно-цитогенетических тех-
тов и содержать достаточное количество витами- нологий в диагностике хромосомных синдромов у
нов и минеральных веществ. Интересен тот факт, плода и детей раннего возраста.
что большинство женщин имеют информацию о В настоящее время благодаря реализации вы-
важности приема витаминно-минеральных ком- шеуказанных программ, совершенствованию диа-
плексов для благоприятного течения беременно- гностических и оперативных методик отмечается
сти и родов. Однако более половины женщин, ро- снижение показателей смертности среди детей с
дивших детей с пороками развития, не только не ВПС. Одновременно с этим повышается выживае-
обращали особого внимания на сбалансирован- мость детей с оперированными ВПС, что опреде-
ное питание, но и не принимали рекомендованные ляет необходимость проведения исследований не
врачами поливитаминные комплексы. только с целью выявления причин формирования
Необходимо отметить, что по распространенно- ВПС и факторов риска, предрасполагающих к раз-
сти в сравнении с другими врожденными пороками витию патологии, но и с целью поиска факторов,
развития ВПС сохраняют лидирующие позиции не влияющих на продолжительность и качество жиз-
только в Узбекистане, но и в мире в целом. Прове- ни этих пациентов.
денный нами анализ показывает, что большинство Выводы:
факторов риска, влияющих на формирование ВПС 1. Заболеваемость впр среди детского населе-
у плода, являются управляемыми. Следовательно, ния республики за последние 10 лет (2007–
большое значение в области общественного здра- 2016 гг.) Имеет тенденцию к снижению, кото-
воохранения имеют программы по формированию рая неравномерно в различных регионах ре-
здорового образа жизни во время беременности, спублики;
направленные на предотвращение дальнейшего 2. В структуре впр среди детей в целом по респу-
роста распространенности ВПС в популяции. блике почти 1/3 часть занимают врожденные
В республике для снижения рождений детей пороки сердца и системы кровообращения;
с ВПР принята Государственная программа ран- 3. Проведенный опрос женщин, родивших детей
него выявления врожденных и наследственных с врожденными пороками сердца, позволил
заболеваний у детей на 2018−2022 годы (2017 г.). определить наиболее значимые факторы ри-
Данная программа предусматривает улучшение ска, играющие ведущую роль в возникновении
материально-технической базы скрининг-центров врожденных пороков сердца;
путем оснащения высокотехнологичным диагно- 4. В республике для снижения рождений детей с
стическим медицинским оборудованием, комплек- впр принята государственная программа ран-
тующими изделиями, реагентами и расходными него выявления врожденных и наследствен-
материалами. Намечено совершенствование мер ных заболеваний у детей на 2018−2022 годы,
по профилактике и ранней диагностике врожден- реализация которой будет способствовать
ных и наследственных заболеваний у плода путем снижению рождаемости детей с врожденными
проведения массового дородового ультразвуко- пороками развития, в т. ч. и с врожденными по-
вого обследования женщин в центральных много- роками сердца.
профильных районных (городских) поликлиниках

ЛИТЕРАТУРА
1. Атамурадов Ш.И., Хакимова Д.Т., Рустамова 4. Мазур Л.И., Абрамова O.A. Медико-социаль-
Х.Е. Характеристика инвалидности детей с ные аспекты формирования врожденных по-
врожденными пороками сердца // Мед. журнал роков развития плода. Известия Самарского
Узбекистана, –2000, № 4, С. 84-86. научного центра Российской академии наук.
2. Богачева Е.В. Эпидемиология и профилактика 2009; 11 (1): 891–894.
врожденных пороков сердца у детей // Авторе- 5. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у
ферат дис. на соискание ученой степени к.м.н. детей. Невский диалект, 2002. —330 с.
Омск – 2012. 18 с. 6. Роль экзогенных факторов в формировании
3. Джаманкулова Ф.С., Мусуралиев М.С., Соро- врожденных пороков развития плода / И. В.
кин А.А. Оценка факторов риска у беременных Антонова, Е. В. Богачева, Г. П. Филиппов, А.
женщин и прогнозирование развития врожден- Е. Любавина // Вопросы гинекологии, акушер-
ных пороков плода. Казанский мед. журнал. ства и перинатологии. 2010. – Т. 9, №6. С 63–
2018; 99 (5): 748–753. 68.

73
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

7. Селютина М.Ю., Евдокимов В.И., Сидоров Г.А. Heart Disease in Sao Miguel Island, Azores,
Врожденные пороки развития как показатель Portugal // Community Genetics. 2006. V. 9.
экологического состояния окружающей сре- issue 2, P. 107–112.
ды. Научные ведомости Белгородского госу- 11. Statistical Methods for Health Care Research.
дарственного университета.Серия: Медицина. Barbara Hazard Munro. Third Edition.Lippincott.
Фармация. 2014; 26 (11): 173–177. Philadelphiia. P.443.
8. Фалюш Л.Н., Флоренцев В.В. Факторы риска 12. Zhang Y., Riehle-Colarusso T., Correa A., Li S.,
врожденных пороков сердца. Бюллетень Вос- Feng X., Gindler J., Lin H., Webb C., Li W.,
точно-Сибирского научного центра СО РАМН. Trines J., Berry R.J., Yeung L., Luo Y., Jiang M.,
2010; 6 (2): 67–69. Chen H., Sun X., Li Z. Observed Prevalence of
9. Chadha S.L., Singh N., Shukla D.K. Congenital Heart Defects From a Surveillance
Epidemiological study of congenital heart disease Study in China. J Ultrasound Med. 2011
// Indian J Pediatr. 2001. V. 68. P. 507–510. Jul;30(7):989–95.
10. Cymbron T., Anjos R., Cabral R. et al.
Epidemiological Characterization of Congenital

74
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ОБЗОРЫ НА АКТУА ЛЬНУЮ ТЕМУ

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС

ЗУФАРОВ М.М., БАБАДЖАНОВ С.А., МАХКАМОВ Н.К., АНВАРОВ Ж.О.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии

им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЮИК БЎЛГАН БЕМОРЛАРДА КОРОНАР АРТЕРИЯЛАРНИ СТЕНТЛАШ НАТИЖАЛАРИНИ БАХОЛАШ-
ДА ОПТИК КОГЕРЕНТ ТОМОГРАФИЯ
Зуфаров М.М., Бабаджанов С.А., Махкамов Н.К., Анваров Ж.О.
Академик В.Вохидов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиёт
маркази, Тошкент , Ўзбекистон
Мақолада коронар кон томирларда рентген-эндоваскуляр жаррохлик амалиётларни бажаришда оптик
когерент томографдан фойдаланишнинг клиник тажрибаси баён этилган. Оптик когерент томограф
орқали коронар томирлардаги атеросклеротик пилакларни морфологик структураси стентлаш амалиё-
тигача ва стентлашдан кейинги холати тахлил килинди. Шунингдек коронар қон томирларда сурилувчи
стентлар билан бажарилган ангиопластика натижалари тақдим этилди.
Калит сузлар: коронар ангиография, оптик когерент томография, коронар артериялар, дори қаватли
стент, томиричи ультратовуш текшируви.

SUMMARY
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN THE EVALUATION OF THE RESULTS OF CORONARY
STENTING IN PATIENTS WITH CHD
Zufarov M.M., Babadjanov S.А., Makhkamov N.K., Anvarov. J.О.
Republican specialized scientific-practical medical center of surgery named after academician V.Vakhidov,
Tashkent, Uzbekistan
The article analyzes the clinical experience of using «optical coherence tomography» in endovascular
intervention in patients with coronary heart disease. The analysis of the obtained data with the help of optical
coherence tomography is carried out, the morphological structures of atherosclerotic plaques before and
after coronary stenting are studied. And also results of optical coherent tomography of coronary arteries after
implantation of bioabsorbable stents are presented.
Key words: coronary angiography, optical coherence tomography, coronary arteries, intravascular ultrasound.

РЕЗЮМЕ
ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРО-
НАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС
Зуфаров М.М., Бабаджанов С.А., Махкамов Н.К., Анваров Ж.О.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент. Узбекистан
В статье представлен клинический опыт применения «оптической когерентной томографии» в рент-
генэндоваскулярной хирургии у больных с ишемической болезнью сердца. Проведен анализ данных,
полученных с помощью оптической когерентной томографии, изучены морфологические структуры
атеросклеротических бляшек до и после коронарного стентирования. А также представлены резуль-
таты оптической когерентной томографии коронарных артерий после имплантации биорастворимых
сосудистых каркасов.
Ключевые слова: коронарная ангиография, оптическая когерентная томография, коронарная артерия,
стент с лекарственным покрытием, внутрисосудистое ультразвуковое исследования.
75
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

В ведение: В настоящее время чрескожные

вмешательственные методы диагностики
и лечения ИБС располагают большим арсеналом
бражения тканей на различной глубине. Это
приводило к относительно медленной частоте
кадров – 15 кадров/сек (frames per second), а ско-
возможностей визуализации не только при кор- рость автоматической тракции проводникового
рекции сложных поражений коронарного русла, катетера по сосуду составляла 1,0 мм/с. Извест-
но и высокоточным определением морфологиче- но, что кровь значительно ослабляет ОКТ-сигнал
ских изменений сосудистой стенки. Коронарная [5], поэтому стали использовать проксимальную
ангиография (КАГ) остается «золотым стандар- окклюзию исследуемой коронарной артерии бал-
том» визуализации сосудов в интервенционной лонным катетером с последующим омыванием
кардиологии. Однако эта техника ограничена катетера контрастным раствором. Во втором по-
двухмерным представлением силуэта просвета колении ОКТ в частотной области (C7 System;
сосуда и не всегда дает точную информацию о LightLab Imaging Inc, Westford, MA, USA) исполь-
результатах ангиопластики и стентирования ко- зуются фиксированное контрольное зеркало и
ронарных артерий (КА) [1, 2]. В последние годы перестраиваемый источник света (swept-source
среди наиболее распространенных методов вну- OCT) с длиной волны 1250–1350 нм, позволяю-
трисосудистой визуализации лидирующие пози- щие одновременно записывать отражения с раз-
ции занимают внутрисосудистое ультразвуковое ной глубины тканей. Это повысило скорость и
исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная частоту смены кадров от 100 кадров/сек в систе-
томография (ОКТ). Несмотря на то, что оба этих мах C7XR и Ilumien до 180 кадров/сек в модели
метода применяются в интервенционной карди- Illumien Optis, а также избавило от необходимо-
ологии с одной целью, каждый из них имеет ряд сти окклюзии артерии. С повышением частоты
принципиальных недостатков, не позволяющих кадров увеличилась скорость автоматической
использовать их взаимозаменяемо [2]. ВСУЗИ тракции катетера по сосуду до 20–36 мм/с на дли-
коронарных артерий – метод ультразвуковой ну 55–75 мм и снизился объем интракоронарного
диагностики, используется для уточнения мор- введения контрастного вещества [6]. Неизменён-
фологического состоянии артерий. При помощи ная коронарная артерия визуализируется на ОКТ
данного метода стало возможным получать изо- как 3-слойная структура толщиной не более 1,2
бражения просвета сосудов и морфологических мм [7]. Интима представлена ярким высокоинтен-
элементов, образующих его стенку, в норме и при сивным сигналом, медиа – гомогенным сигналом
патологии. В отличие от ультразвукового метода, низкой интенсивности, и адвентиция – гетеро-
в котором фиксируется обусловленный простран- генным сигналом высокой интенсивности. Атеро-
ственным распределением акустического импе- склеротическая бляшка (атерома) представлена
данса отраженный сигнал – «эхо», в методе ОКТ очаговым утолщением интимы артерии или по-
принимается свет, рассеянный назад от оптически терей нормальной архитектоники сосуда [4]. ОКТ
неоднородной поверхности. ОКТ это более новый определяет фиброзную бляшку как относительно
метод визуализации по сравнению с ВСУЗИ. Вну- гомогенную область с интенсивным сигналом, в
трисосудистая ОКТ КА впервые была выполнена отличие от кальцифицированных бляшек, которые
D. Huang и соавт. в 1991 г. Принцип внутрисосуди- представляют собой гетерогенные зоны слабого
стой ОКТ основан на возможности осуществления сигнала с четкими границами. Липидное ядро ви-
оптического пробега квантов света в тканях. Изо- зуализируется как гомогенная область со слабым
бражение ОКТ формируется на основе получения сигналом и размытыми границами. Оно покрыто
серийных одномерных сканов с последующим фиброзной капсулой. Так как свет инфракрасного
проведением их двухмерной реконструкции. По диапазона не проникает через липидную ткань, то
сравнению с ультразвуковым исследованием, при ОКТ не может быть использована для измерения
проведении которого регистрируется зависимая глубины и объема липидного ядра [4].
от времени задержка пробега отраженного уль- Материал и методы исследования. В ангио-
тразвукового луча, при ОКТ детектируется сверх- кардиографической лаборатории ГУ «РСНПМЦХ
короткая временная задержка пробега отражен- им. акад. В.Вахидова» в оптическом когерентном
ного оптического излучения [2, 3]. томографе Ilumien Optis «Abbott» (США) было про-
К настоящему времени разработаны два по- ведено 55 исследований КА пациентам с различ-
коления ОКТ-систем: первое поколение – ОКТ ными формами ишемической болезни сердца,
во временной области (time-domain-TD-OCT) и включая пациентов после коронарного стентиро-
второе поколение – ОКТ в частотной области вания. Исследования проводили по стандартной
(frequency domain OCT – FD-OCT) [4]. В пер- методике через бедренный или радиальный до-
вом поколении систем ОКТ (M2 system; LightLab ступ. Гепарин вводили в дозе 100 ед/кг, под кон-
Imaging, Westford, MA, USA) изменялось положе- тролем АСТ для достижения времени активации
ние контрольного зеркала для получения изо- свертывания > 250 секунд. Все пациенты кроме
76
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

базовой терапии до ЧКВ получали нагрузочные Пациент Х.М., 60лет, с диагнозом: ИБС. Сте-
дозы 300 мг аспирина и 600 мг клопидогреля, нокардия напряжения ФК III. На КАГ: правая коро-
а также суточную дозу 150 мг аспирина и 150 мг нарная артерия (ПКА) – проходима без гемоди-
клопидогреля после процедуры. Выбор размеров намически значимых стенозов; левая коронарная
баллона и стента основывался на визуальной артерия (ЛКА) – ствол не изменен; передняя меж-
оценке КАГ с использованием проводникого кате- желудочковая ветвь (ПМЖВ) – в проксимальной
тера для калибровки. трети с переходом в среднюю треть протяженный
Результаты исследования. Проведенные ис- стеноз до 80 % (рис. 1); огибающая ветвь (ОВ) – с
следования с использованием ОКТ при ЧКВ у неровными контурами, проходима на всем протя-
больных ИБС приводим в виде нескольких клини- жении, без значимых стенозов. Выполнено стен-
ческих иллюстраций. тирование проксимальной трети ПМЖВ с пере-
ходом в средней трети со стентом Biomatrix flex
3.5×33 мм –14 атм (рис. 2).

Рис. 1. Коронарография – ПМЖВ Рис. 2. Имплантация стента в ПМЖВ

После стентирования в средней трети ПМЖВ до 90 %, а также выявлен «oversizing» последне-

на контрольной коронарографии сразу же после го, который, по-видимому, привел к диссекции.
стента отмечается «картина» спазма сосуда, без Диссекция началась с дистального конца уста-
признаков диссекции. Несмотря на неоднократ- новленного стента, длина диссекции составила
ное интракоронарное введение нитро-препара- 23 мм (рис 4–5). Учитывая полученные данные
тов спазм не разрешался (рис. 3). Учитывая ан- ОКТ в участок диссекции установлен дополни-
гиографическую картину решено выполнить ОКТ. тельный стент «Biomatrix flex» 2,75×28 мм, и кон-
Проведение ОКТ позволило выявить диссекцию трольное исследование показало хороший анги-
в средней трети ПМЖВ сразу после импланти- ографический результат (рис. 6–7).
рованного стента, со сужением просвета сосуда

Рис. 3. КАГ после имплантации стента, картина спазма Рис. 4. Картина ОКТ ПМЖВ: сразу же после стента
без признаков визуализируется диссекция сосуда

77
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Рис. 5. Картина ОКТ ПМЖВ: Рис. 6. Имплантация дополнительного стента

участок максимальной диссекции в место диссекции КА

и стентирование средней трети ПМЖВ (Resolute

Integrity 3.0×15 мм). В 2015 г больному имплан-
тирован биорастворимый каркас проксимальной
трети ВТК (BVS – Absorb 3.0×12 мм) по поводу de-
novo стеноза. В феврале месяца 2017 г. больной
повторно поступил с выраженными ангинозными
болями, связанными с физической нагрузкой, со-
ответствующими III функциональному классу. На
КАГ выявлено: ПКА – проходима на всем протя-
жении без стенозов; ранее установленный стент
ПМЖВ проходим без ин-стент рестенозов. Ранее
установленный биорастворимый каркас в прокси-
мальной трети ВТК–2 с ин-стент рестенозом 20 %,
а также в средней трети и дистальной трети с ин-
Рис. 7. КАГ после имплантации второго стента:
стент рестенозом 75 % в ранее установленных
полное восстановление просвета КА
стентах (Рис 8.). Учитывая ранее установленный
В данном случае ОКТ позволила определить биорастворимый сосудистый каркас в проксималь-
диссекцию дистального конца стента, не распоз- ной трети решено выполнить ОКТ, которая вы-
нанного на коронарографии. явила гиперплазию неоинтимы на всем протяже-
Пациент К.М., 56 лет, с диагнозом: ИБС. Стено- нии артерии со стенозом в средней трети 78 % и
кардия напряжения ФК III. В 2014 г. перенес ОИМ, в проксимальной трети 32 % (рис. 9–10.). Решено
по поводу которого была выполнена реканали- ограничится ангиопластикой с/3 ВТК с использова-
зация и стентирование средней трети ветви ту- нием баллона с лекарственным покрытием Pantera
пого края–2 (ВТК–2) (Resolute Integrity 2.5×16 мм) Lux 2.75–28 мм (рис 11–12).

Рис. 8. КАГ: ин-стент рестеноз ВТК. Рис. 9. ОКТ: ин-стент рестеноз с/3 ВТК 78 %.

78
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Рис. 10. ОКТ ин-стент рестеноз биорастворимого Рис. 11. КАГ: Ангиопластика ВТК баллоном с
сосудистого каркаса п/3 32 %. лекарственным покрытием.
В данном случае с помощью ОКТ мы получили стенозов; ОВ – в дистальной трети стеноз 70 %;
информацию о морфологической структуре нео- ПМЖВ – окклюзировано со средней трети, дис-
атеросклероза, которая позволило нам избежать тальное русло не контрастируется (рис. 13). Боль-
от имплантации дополнительного второго слоя ному выполнена реканализация, ангиопластика с
стента в проксимальной и средней трети и огра- бифуркационным стентированием по технике «Mini
ничится только ангиопластикой баллонном лекар- Crush» средней трети ПМЖВ (рис. 14–15). С помо-
ственного покрытия. щью 3D реконструкции ОКТ визуализируется на-
Пациент Н.К., 68 лет, с диагнозом: ИБС. Стено- правление и прохождение коронарных проводников
кардия напрояжения ФК III, перенес ИМ 6 месяцев в ДВ через нижнюю ячейку стента. Кроме того, был
назад. По данным ЭКГ – признаки рубцовых изме- обнаружен красный тромб в средней части установ-
нений передне-перегородочной стенки ЛЖ. ЭхоКГ ленного стента в ПМЖВ (рис 16). Затем выполнена
данные: акинезия перегородки, гипокинез передне- финальная киссинг-постдилатация, на контрольном
боковой стенки ЛЖ, КДО 191 мл; ФВ 41 %. По дан- ОКТ после выполнения финальной киссинг постди-
ным КА: ПКА – без гемодинамически значимых лятации тромбы не обнаружены (рис 17).

Рис. 12. КАГ: восстановление просвета КА после Рис. 13. КАГ: Окклюзия ПМЖВ
ангиопластики баллоном с лекарственным покрытием.

Рис. 14. Бифуркационное стентирование по технике Рис. 15. КАГ: восстановление просветов КА после
«Mini Crush» стентирования по технике «Mini Crush»

79
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Рис. 16. Картина ОКТ: красный тромб Рис. 17. Картина ОКТ: 3D-изоброжения просвета ПМЖВ.
в просвете ПМЖВ после установки стентов по технике «Mini Crush»

В данном случае с помощью ОКТ удалось тем сканирования неэндотелизированных участков

определить, наличие тромбов в просвете стента, стента, что может в будущем дать более точнык
а также правильно оценить прохождение коронар- ответы на вопросы о сроках приема этих препа-
ных проводников через ячейки стента, это позво- ратов. Благодаря высокой разрешающей способ-
лило нам более точно интерпретировать получен- ности метод, по сути, является нативным коро-
ные данные и выбрать оптимальную дальнейшую нарным микроскопом, позволяющим высокоточно
тактику РЭВ. отслеживать физиологию и патоморфологию про-
Обсуждения. Каждый из методов инвазивной цесса заживления после имплантации стентов.
визуализации имеет свои преимущества и свои не- Контролируемая с помощью ОКТ имплантация
достатки, свои показания и противопоказания, но стентов позволит избежать таких технических по-
несомненно, что использование ОКТ – это новый грешностей, как неполное покрытие бляшки и не-
шаг на пути повышения качества диагностики и ле- полное прилегание балок стента к стенке сосуда,
чения больных ИБС. ОКТ сегодня – это ключевой а также выявлять ангиографически неразличимые
метод внутрикоронарной визуализации, который в диссекции, тромбы и способствовать разрешению
состоянии преодолеть некоторые ограничения ан- технически сложных случаев ЧКВ.
гиографии и внутрисосудистого ультразвука [8, 9]. Очевидно, что развитие технологий внутри-
Высочайшее осевое разрешение предоставляет сосудистой визуализации делает необходимым
микроструктурную информацию о процессе зажив- комплексное анатомогистологическое обоснова-
ления имплантированных стентов in vivo подоб- ние проведения эндоваскулярных вмешательств
но гистологической экспертизе [10, 11, 12]. Многие на коронарных артериях. Подводя итоги опыта
клинические ОКТ исследования продемонстри- использования внутрисосудистой ОКТ следует
ровали потенциал метода в способности иденти- сказать, что появление нового инструмента в ин-
фицировать неполное прилегание стента после вазивной кардиологии уже позволило сделать на-
имплантации, достоверно визуализировать гипер- блюдения, интересные, важные для понимания
плазию неоинтимы на распорках стента и многих происходящих в стенке коронарных артерий про-
других структур. Таким образом, ОКТ является цессов во время стентирования и в отдаленные
современным методом внутрисосудистой визуа- сроки.
лизации с высоким разрешением, позволяющим Вывод. ОКТ является высокоинформативным
с большой достоверностью и скоростью получать методом визуализации внутрисосудистых структур
данные о состоянии стенок коронарных сосудов в и позволяет определить тактику и объем эндова-
стентированных сегментах, обнаружить наличие скулярного вмешательства на коронарных арте-
стенозов в стенте, гиперплазии интимы. Проведе- риях, своевременно обнанужить осложнения, свя-
ние ОКТ поможет более точно контролировать на- занные с имплантацией стента, а также улучшить
значение и прием дезагрегантных препаратов пу- ближайшие и отдаленные результаты.

80
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

ЛИТЕРАТУРА

1. Зуфаров М.М., Махкамов Н.К., Анваров Ж.О. Но- 7. Prati F., Regar E., Mintz G.S., Mintz G.S.,
вый взгляд на визуализацию внутрисосудистых Arbustini E., Di Mario C. et al. Expert review
структур: оптическая когерентная томография document on methodology, terminology, and
(обзор). Кардиология Узбекистана № 1 2017г clinical applications of optical coherence
(43), 54–61. tomography: physical principles, methodology
2. Д.А. Асадов. Сравнительная оценка методов of image acquisition, and clinical application
внутрисосудистого ультразвука и оптической for assessment of coronary arteries and
когерентной томографии при визуализации atherosclerosis. Eur Heart J. 2010;31(4):401–15.
внутрисосудистых структур. Внутрисосудистая DOI:10.1093/eurheartj/ehp433.
диагностика № 36, 2014г. 8. И.А. Мустафина, Н.Ш. Загидуллин, В.Ш. Ишме-
3. Н.Д. Гладкова, Е.В. Губарькова, Е.Г. Шарабрин, тов, В.Н. Павлов. Оптическая когерентная то-
В.И. Стельмашок, А.Э. Бейманов. Возможности мография в диагностике ишемической болезни
и ограничения внутрисосудистой оптической сердца. Креативная хирургия и онкология DOI:
когерентной томографии. СТМ ∫ 2012 – 4. 10.24060/2076–3093–2017–7–1–54–57.
4. Tearney G.J., Regar E., Akasaka T., 9. Farooq M.U., Khasnis A., Majid A., Kassab M.Y.
Adriaenssens T., Barlis P., Bezerra H.G. The role of optical coherence tomography in
et al. Consensus standards for acquisition, vascular medicine. Vascular Medicine 2009; 14:
measurement, and reporting of intravascular 63–71.
optical coherence tomography studies: a 10. Gonzalo N., Soest G., Goderie M. et al.
report from the International Working Group for Imaging atherosclerotic plaque composition with
Intravascular Optical Coherence Tomography intracoronary optical coherence tomography.
Standardization and Validation. J Am Coll Netherlands Heart J. 2009, 17(11).
Cardiol. 2012;59(12):1058–72. DOI: 10.1016/j. 11. A. F. Low, G. J. Tearney, B. E. Bouma, and
jacc.2011.09.079 I. -K. Jang, «Technology insight: optical
5. Brezinski M., Saunders K., Jesser C., Li X., coherence tomography—current status and
Fujimoto J. Index matching to improve optical future development,» Nature Clinical Practice
coherence tomography imaging through blood. Cardiovascular Medicine, vol. 3, no. 3, pp. 154–
Circulation. 2001;103(15):1999–2003. PMID: 162, 2006.
11306530. 12. T. Kume, T. Akasaka, T. Kawamoto et al.,
6. Fujimoto J., Schmitt J., Jang I.K., editors. «Assessment of coronary arterial thrombus by
Cardiovascular OCT Imaging. Switzerland: optical coherence tomography,» American Journal
Springer; 2015:222. of Cardiology, vol. 97, no. 12, pp. 1713–1717, 2006.

81
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

НОВЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АБДУЛЛАЕВ Т.А., МАШКУРОВА З.Т., ЦОЙ И.А.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии». г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
YURAK YETISHMOVCHILIGI DIAGNOSTIKASIDA YANGI BIOXIMIY MARKERLAR
Abdullaev T.A., Mashkurova Z.T. Tsoy I.A.
Respublika Ixtisoslashtirilgan Kardiologiya Ilmiy-Amaliy Tibbiyot Markazi. Toshkent. O‘zbekiston
Yurak yetishmovchiligini (HF) erta tashxislash zamonaviy kardiologiyaning dolzarb muammolaridan
biridir. Klinik alomatlar nospesifik bo‘lib, ko‘pincha kasallikning avj olgan bosqichlarida paydo bo‘ladi.
Hozirgi vaqtda ishlatiladigan miya natriuretik peptidlari (MNUP) yurak yetishmovchiligi diagnostikasi
uchun umumiy qabul qilingan standartdir. Shu bilan birga, ushbu belgilarning yurak yetishmovchiligini va
davolash samaradorligini bashorat qilishdagi roli noaniq bo‘lib qolmoqda. Hozirgi vaqtda galektin 3 va ST2
kabi fibrozning yangi belgilarini o‘rganish bo‘yicha tadqiqotlar olib borilmoqda, ularning natijalari ushbu
maqolada ta’kidlangan.
Kalit so‘zlar: yurak yetishmovchiligi, miya yarim natriuritik peptid, interleykinlar

SUMMARY
NEW BIOCHEMICAL MARKERS IN THE DIAGNOSTICS OF HEART FAILURE
Abdullaev T.A., Mashkurova Z.T., Tsoy I.A.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology. Tashkent. Uzbekistan
Early diagnostics of heart failure (HF) is one of the urgent problems of modern cardiology. Clinical symptoms
are nonspecific and often appear already at advanced stages of the disease. The currently used brain
natriuretic peptides (BNUP) are the generally accepted standard for the diagnosis of heart failure. At the
same time, the role of these markers in predicting of the course of heart failure and the effectiveness of the
treatment remains unclear. Currently, the new fibrosis markers, such as galectin 3 and ST2, actively study in
the world and the results of which are highlighted in this article.
Keywords: heart failure, cerebral natriuretic peptide, interleukins

РЕЗЮМЕ
НОВЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Абдуллаев Т.А., Машкурова З.Т., Цой И.А.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии,
г. Ташкент. Узбекистан
Ранняя диагностика сердечной недостаточности (СН) является одной из актуальных проблем совре-
менной кардиологии. Клинические симптомы неспецифичны и зачастую проявляются уже на поздних
стадиях развития заболевания. Используемые в настоящее время мозговые натрийуретические пеп-
тиды (МНУП) являются общепринятым стандартом диагностики СН. Вместе с тем роль этих маркеров
в прогнозировании течения СН и эффективности проводимого лечения остается неясной. В настоя-
щее время активно проводятся исследования новых маркеров фиброза, таких как галектин 3 и ST2,
результаты которых освещены в данной статье.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, мозговой натриуретический пептид, интерлейкины

Диагностика сердечной недостаточности

(СH), особенно на ранних стадиях может
вызывать определенные затруднения. Обычно
Симптомы и клинические признаки СН особен-
но трудно выявлять и, что не менее важно, верно
трактовать у пожилых больных, больных с ожире-
больной с СН обращается за медицинской помо- нием, чем с заболеваниями легких [3–5].
щью именно из-за возникновения у него симпто- При оценке эффективности лечения ориенти-
мов, многие из которых имеют низкую специфич- руются главным образом на изменения симптомов
ность и не позволяют с уверенностью отличить СН и признаков, по ним же судят о стабилизации со-
от других заболеваний [1, 2]. стояния.
82
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Последние два десятилетия ознаменовались ктор дисфункции ЛЖ (ФВ<40 %) с чувствительно-

внедрением определения натриуретических пеп- стью 62,8 % и специфичностью 81,7 %.
тидов в практику и диагностику СН. Галектин 3 принимает активное участие в про-
Натрийуретические гормоны. Поскольку сим- цессе кардинального фиброзирования и развития
птомы и клинические признаки СН неспецифичны, СН, о чем свидетельствуют экспериментальные и
у многих больных с клиническим подозрением на клинические исследования.
СН при ЭХОКГ не удается выявить сколько-нибудь В последнее время одним из биомаркеров, об-
значимых нарушений со стороны сердца. ративших на себя внимание исследователей в
Альтернативный подход подразумевает изме- диагностике и прогнозировании бессимптомного
рение концентрации в крови натрийуретических ремоделирования, фиброза и ХСН, является ST–2.
гормонов – семейства пептидов, секреция ко- Биология ST–2 подразумевает полипонетную роль
торых возрастает при органических поражениях и важно, как в иммунологическом так и фиброти-
сердца, а также при повышении гемодинамиче- ческом ответе миокарда на повреждение.
ской нагрузки на сердце и при ряде внесердечных ST2 (Growth Stimulation express gene 2) относит-
состояний. ся к семейству рецепторов интерлейкина I (IL–I) и
Содержание натрийуретических гормонов имеет две изоформы – трансмембранную (ST-2L)
(НУП) также повышается с возрастом, но может и секретирующуюся в кровоток (sST2).
быть низким у лиц с ожирением или гипотиреозом. В последнее десятилетие в качестве функци-
В ходе исследований были определены так на- онального лиганда ST2 был определен IL–33, се-
зываемые «пороговые значения» для НУП. кретирующийся фибробластами и оказывающий
При остром начале симптомов или резком на- кардиопротективный эффект в ответ на поврежде-
растании для исключения СН уровень мозговых ние миокарда. Растворимый ST2 блокирует карди-
НУП (МНУП) должен быть менее 100 пг/мл, а его опротективный эффект IL–33, способствуя разви-
N- концевого предшественника (NT -pro BNP) ме- тию ремоделирования и фиброза сердца.
нее 300. При постепенном начале сиптомов для Установлено, что концентрации sST2 ассоции-
исключения СН уровень НУП должен быть менее руются со степенью тяжести симптомов ХСН и на-
35 пг/мл, а NT-pro BNP – менее 125 пг/мл. Чув- рушением диастолической функции миокарда [10,
ствительность и специфичность тестов при посте- 11]. Gruson D. et al. установили взаимосвязь меж-
пенном начале симптомов ниже, чем при остром ду повышением уровня данного биомаркера и ФК
начале. ХСН. В частности, средний уровень sST2 у боль-
Галектин-3 – один из новых, широко изучае- ных I ФК ХСН составлял 43,8 [18,4–200,0] нг/мл,
мых биомаркеров, отражающих важные патофи- II ФК ХСН 36,5 [18,4–127,2] нг/мл, III ФК ХСН 54,3
зиологические процессы: – воспаление, фиброз и [21,5–200,0] нг/мл и IV ФК ХСН 72,2 [25,4–200,0]
ремоделирование миокарда [6]. нг/мл, р < 0,001). При этом авторы установили, что
В исследовании E. Wilson Grandiu, Petr степень повышения sST2 не зависела от этиоло-
Jarobini. c соавт. было показано, что уровень га- гии ХСН, а также выявили, что возраст, пол, ча-
лектина-3 связан с риском развития СН после стота сердечных сокращений, индекс массы тела,
ОКС, что позволяет в перспективе использовать уровень гемоглобина, наличие фибрилляции
его в качестве биомаркера патологического ремо- предсердий не имели значительного влияния на
делирования миокарда, косвенно отражающего степень активности данного биомаркера [12].
тяжесть и прогноз при постинфарктной кардиоми- В исследовании Lupón J. et al. оценивалось
опатии. значение sST2, NT-proBNP, высокочувствительно-
Ven Velduiseu с соавт, отмечают, что галектин-3 го сердечного тропонина T и галектина-3 в отно-
отличается от других биомаркеров высокой ста- шении развития обратимого ремоделирования ми-
бильностью и не зависит от пола и возраста паци- окарда при систолической сердечной недостаточ-
ента [7]. ности. ST2 являлся единственным исследованным
В исследовании HF-Action отмечено, что по- биомаркером, который был независимо связан с
вышенная плазменная концентрация галектина-3 развитием обратимого ремоделирования [6].
ассоциировалась с более высоким ФКСН по NУHА В исследовании Dike et al. обнаружены значи-
[8]. тельные корреляции плазменных концентраций
В исследовании Jeunifer E с соавт. впервые ST2 с толщиной межжелудочковой перегородки
приводятся данные об ассоциации галектина 3 с в диастолу, толщиной задней стенки в диастолу,
риском возникновения новых случаев СН у прак- внутренним диаметром ЛЖ в диастолу и систолу,
тически здоровых лиц [9]. размером правого предсердия, индексом массы
Tsai T.H. с соавт. исследовали уровень галекти- миокарда ЛЖ, фракцией выброса ЛЖ и отношени-
на-3 у больных инфарктом миокарда, установле- ем E/A у пациентов с артериальной гипертензией
но, что показатель ≥ 7,67 пг/мл. – мощный преди- и гипертрофией ЛЖ [13].
83
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Вместе с тем в доступной литературе недоста- Результаты исследования EPHESUS, вклю-

точно работ о значимости sST2 в оценке ремоде- чавшего пациентов с постинфарктной желудочко-
лирования миокарда у пациентов со стабильной вой дисфункцией, показали, что неблагоприятное
ИБС и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. ремоделирование левого желудочка у пациентов с
В последнее время в ряде исследований уста- низким уровнем ST2 отмечалось реже в независи-
новлена высокая прогностическая ценность sST2 мости от терапии [9].
у больных с декомпенсированной ХСН [11, 14]. В исследовании PRIDE концентрация ST2 слу-
При этом в работах Dieplinger В., Tobias Bredthardt жила строгим предиктором смертности при ХСН в
и Alan H.B.Wu показано, что измерение данного течение года. В группе больных, у которых содер-
биомаркера может быть исключительно полезным жание ST2 было выше медианы, риск смерти воз-
для длительного мониторирования ХСН [7, 8]. растал в 11 раз и не зависел от уровня NT-proBNP
Так, в исследованиях Rehman S.U. et al. и Shah [18]. В исследовании S.U. Rehman et al. у 346 боль-
R.V. et al. при проведении многофакторного анали- ных с декомпенсацией ХСН концентрация ST2 кор-
за Кокса, включавшего несколько установленных релировала с тяжестью симптомов независимо от
клинических и биохимических этиологии заболевания. Сочетанное повышение
прогностических переменных, sST2 оставал- концентрации ST2 и NT-proBNP позволяло дать
ся независимым предиктором смертности и по- наиболее точный прогноз по выживаемости [19]. T.
казал более значимую прогностическую ценность Mueller et al. проводили определение уровня ST2
по сравнению с натрийуретическими пептидами у 137 больных с декомпенсацией ХСН. К концу
[10,15]. 1-го года наблюдения умер 41 пациент. Медиана
Именно это качество делает использова- концентрации ST2 была значимо выше у умерших
ние данного биомаркера более выгодным. В по- пациентов и являлась строгим предиктором годо-
следнее время появилась информация о том, вой смертности, не зависящим от других факторов
что патогенетическая терапия ХСН с целевым [20]. Ряд исследователей пришли к выводу, что
использованием β-адреноблокаторов способна концентрация ST2 может быть лучшим маркером,
обеспечить снижение избыточной медиаторной позволяющим оценить риск декомпенсации ХСН.
активности sST2 [16, 17]. Это свидетельствует о Повышенное содержание ST2 может быть одина-
том, что миокардиальные интерлейкиновые ре- ково важным как для систолической, так и для ди-
цепторы семейства ST2 можно рассматривать как астолической функции ЛЖ [18–20].
мишень для терапии β-адреноблокаторами с це- Необходимо проведение дальнейших иссле-
лью предотвращения кардиоваскулярных ослож- дований для определения роли ST2 как маркера
нений. ХСН с целью выработки терапевтической страте-
гии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Davie A.P., Francis C.M., Caruana L., 5. Daniels L.B., Clopton P., Bhalla V., Krishnas­
Sutherland G.R., McMurray J.J. Assessing wamy P., Nowak R.M., McCord J. et al. How
diagnosis in heart failure: which features are any obesity affects the cut-points for B-type natriuretic
use? QJM. 1997;90 (5):335–9. peptide in the diagnosis of acute heart failure.
2. Mant J., Doust J., Roalfe A., Barton P., Cowie M., American Heart Journal. 2006;151 (5):999–1005.
Glasziou P. et al. Systematic review and individual 6. Lupón J., Gaggin H.K., de Antonio M.,
patient data meta-analysis of diagnosis of heart Domingo M., Galán A., Zamora E., Vila J.,
failure, with modelling of implications of different Peñafiel J., Urrutia A., Ferrer E., Vallejo N.,
diagnostic strategies in primary care. Health Januzzi J.L., Bayes-Genis A. Biomarker-
Technology Assessment [Internet]. 2009 [cited on assist score for reverse remodeling prediction
Febrary 1, 2018];13 (32) in heart failure: The ST2-R2 score. Int J
3. Rutten F.H. Recognising heart failure in elderly Cardiol. 2015;184:337–43. doi: 10.1016/j.
patients with stable chronic obstructive pulmonary Ijcard.2015.02.019.
disease in primary care: cross sectional diagnostic 7. Dieplinger B., Januzzi J.L., Steinmair M.,
study. BMJ. 2005;331 (7529):1379–0. Gabriel C., Poelz W., Haltmayer M., Mueller T.
4. Hawkins N.M., Petrie M.C., Jhund P.S., Analytical and clinical evaluation of a novel
Chalmers G.W., Dunn F.G., McMurray J.J.V. Heart highsensitivity assay for measurement of soluble
failure and chronic obstructive pulmonary disease: ST2 in human plasma – the Presage ST2 assay.
diagnostic pitfalls and epidemiology. European Clin Chim Acta. 2009; 409(1–2):33–40. doi:
Journal of Heart Failure. 2009;11 (2):130–9. 10.1016/j.Cca.2009.08.010.

84
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

8. Breidthardt T., Balmelli C., Twerenbold R., with acutely decompensated heart failure
Mosimann T., Espinola J., Haaf P. et al. Heart relative to left ventricular ejection fraction. Am
Failure Therapy: Induced Early ST2 Changes J Cardiol. 2011;107(2):259–67. doi: 10.1016/j.
May Offer Long-Term Therapy Guidance. J amjcard.2010.09.011.
Card Fail. 2013;19(12):821–8. doi: 10.1016/j. 15. Shah R.V., Januzzi J.L. ST2: a novel remodeling
Cardfail.2013.11.003. biomarker in acute and chronic heart failure. Curr
9. Weir R.A., Miller A.M., Murphy G.E., Clements S., Heart Fail Rep. 2010;7 (1): 9–14. doi:10.1007/
Steedman T., Connell J.M. et al. Serum soluble s11897–010–0005–9
ST2: a potential novel mediator in left ventricular 16. Gaggin H. K., Motiwala S., Bhardwaj A.,
and infarct remodeling after acute myocardial Parks K.  A ., Januzzi. Soluble Concentrations
infarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):243–50. of the Interleukin Receptor Family Member ST2
doi: 10.1016/j.jacc.2009.08.047. and b-Blocker Therapy in Chronic Heart Failure.
10. Rehman S.U., Mueller T., Januzzi J.L. Circ Heart Fail. 2013;6(6):1206–13. doi: 10.1161/
Characteristics of the novel interleukin family circheartfailure.113.000457.
biomarker ST2 in patients with acute heart failure. 17. Gaggin H. K., Szymonifka J., Bhardwaj A.,
J. Am. Coll. Cardiol. 2008: 52 (18): 1458–65. Belcher A., De Berardinis B., Motiwala S. et al.
doi:10.1016/j.jacc.2008.07.042 Head – to-head comparison of serial soluble
11. J.L. Januzzi Jr. ST2 as a cardiovascular risk ST2, growth differontiation factor–15, and highly-
biomarker: from the bench to the bedside. J sebsitive troponin T measurements in patients
Cardiovasc Transl Res. 2013;6(4):493–500 DOI: with chronic heart failure. JACC Heart Fail. 2014;
10.1007/ s12265–013–9459-y. 2(1):65–72. doi: 10.1016/j.jchf.2013.10.005.
12. Gruson D., Lepoutre T., Ahn S.A., Rousseau M.F. 18. Rehman S.U., Martinez-Rumayor A., Mueller T.,
Increased soluble ST2 is a stronger predictor of Januzzi J.L. Jr. Independent and incremental
long-term cardiovascular death than natriuretic prognostic value of multimarker testing in acute
peptides in heart failure patients with reduced dyspnea: results from the ProBNP Investigation of
ejection fraction. Int J Cardiol. 2014;1 72(1):e250– Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE)
2. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.12.101 study. Clin Chim Acta 2008; 392(1–2): 41–45.
13. Dike B. Ojji, Lionel H. Opie, Sandrine Lecour, 19. Rehman S.U., Mueller T., Januzzi J.L.
Lydia Lacerda, Olusoji Adeyemi, Karen Sliwa. Characteristics of the novel interleukin family
Relationship Between Left Ventricular Geometry biomarker ST2 in patients with acute heart failure.
and Soluble ST2 in a Cohort of Hypertensive J Am Coll Cardiol 2008; 52(18): 1458–1465.
Patients. The Journal of Clinical Hypertension. 20. Mueller T., Dieplinger B., Gegenhuber A.,
2013; 15 (12): 899–904 DOI: 10.1111/jch.12205 Poelz W., Pacher R., Haltmayer M. Increased
14. Manzano-Fernández S., Mueller T., Pascual- plasma concentrations of soluble ST2 are
Figal D., Truong Q.A., Januzzi J.L. Usefulness predictive for 1-year mortality in patients with
of soluble concentrations of interleukin family acute destabilized heart failure. Clin Chem 2008;
member ST2 as predictor of mortality in patients 54(4): 752–756.

85
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ

АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

НИКИШИН А.Г., ЯКУББЕКОВ Н.Т.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

кардиологии». г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЮИК ВА КАНДЛИ ДИАБЕТ 2 ТИП БОР БЕМОРЛАРДА АНТИАГРЕГАНТ ТЕРАПИЯНИНГ САМАРАДОР-
ЛИГИГА ГЕНЕТИК ПОЛИМОРФИЗМНИНГ ТАЬСИРИ.
Никишин А.Г., Якуббеков Н.Т.
Республика ихтисослаштиритган кардиология илмий амалий тиббиёт маркази
Кардиоваскуляр геномика максади беморлардаги юрак- кон-томир касалликларида, жумладан юрак
ишемик касалилигида кузатиладиган генлар полиморфизмини аниклашдир. Тромбоцитларнинг акти-
вацияси ва агрегациясида катнашувчи генлар юрак ишемик касаллигига мойилликнинг шакилланида
мухим ахамиятга эга. Тромбоцитларнинг агонистлар ва дори воситаларига жавоби уртасида мухим бо-
гликлик бор, шу жумладан гиперреактивлик фенотипи деган наслий фикри уйготади. ЮИК келувчи ва
якунида ахамиятли тромбоцитларнинг фаолиятига жиддий тасир килувчи гликопротеинлар ва уларни
юзасидаги рецепторлардан ташкари мутатцияси хам тромбоцитлар фаолиятига сезиларли тасир кур-
сатмокда, ва бу. сунгги ун йилларда тадкикотчил этиборини тортяпти.
Калит сузлари: тромбоцитларнинг вазифалари; генларнинг полиморфизми.

SUMMARY
THE EFFECT OF GENETIC POLYMORPHISMS ON THE EFFECTIVENESS OF ANTIPLATELET THERAPY
IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND WITH TYPE 2 DIABETES MELLITIS
Nikishin A.G., Yakubbekov N.T.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology Tashkent city, Uzbekistan
Cardiovascular genomic consists in the identification of polymorphic genes responsible for the susceptibility
to cardiovascular disease including coronary artery disease (CAD). Genes involved in platelet activation and
aggregation play a key role in the predisposition to CAD. A considerable inter-variability of platelet response
to agonists and to drugs exists and in particular the hyper-reactivity phenotype seems to be heritable. Besides
glycoproteins and receptors expressed on platelets surface whose mutations significantly impact on platelet
function, moreover researchers in the last decades have paid great attention to the genes involved in the
response to anti-platelet drugs, considering their pivotal role in the treatment and outcomes of CAD patients
especially those undergoing PCI.
Keywords: Genetic polymorphism; platelets function; high on treatment platelet reactivity.

РЕЗЮМЕ
ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРА-
ПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Никишин А.Г., Якуббеков Н.Т.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии
Кардиоваскулярная геномика заключается в выявлении полиморфизма генов, ответственных за пред-
расположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая ишемическую болезнь сердца
(ИБС). Гены, участвующие в активации и агрегации тромбоцитов, играют ключевую роль в предрас-
положенности к ИБС. Существует значительная взаимозависимость ответа тромбоцитов на агонисты
и лекарства, и, в частности, фенотип гиперреактивности кажется наследуемым. Помимо гликопротеи-
нов и рецепторов, экспрессируемых на поверхности тромбоцитов, чьи мутации значительно влияют на
функцию тромбоцитов, исследователи в последние десятилетия уделяли большое внимание генам,
участвующим в ответе на антитромбоцитарные препараты, учитывая их ключевую роль в лечении и
исходе ИБС.
Ключевые слова: полиморфизм генов; функция тромбоцитов; высокая реактивность тромбоцитов.

Впоследние десятилетия сердечно-сосуди-

стый геном вызывает все больший инте-
рес. Это объясняется выявлением полиморфизма
ишемическую болезнь сердца (ИБС) [1]. Осозна-
ние того, что ранняя идентификация субъектов с
той или иной степенью риска имеет ключевое зна-
генов, ответственных за предрасположенность чение для оптимизации тактики ведения таких па-
к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая циентов, и в значительной степени связано с дока-
86
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

зательством того, что в 15 % инфарктов миокарда второго гена аллель T–807 увеличивает агрегацию
(ИМ) и коронарной реваскуляризации, независимо тромбоцитов и ускоряет возникновение сердеч-
от других традиционных факторов риска, имеется но-сосудистых заболеваний [6]. GP6 кодирует для
отягощенный семейный анамнез. Кроме того, по- гликопротеина VI рецептор коллагена, который
казано, что риск ранней ИБС в три раза выше у играет критическую роль в индуцируемой коллаге-
родственников с первой степенью родства, чем в ном агрегации тромбоцитов, диморфизм T13254C
общей популяции [2]. Интерес к сердечно-сосуди- также связан с риском развития ИМ [7]. Полимор-
стой геномике вырос параллельно с появлением физм PLA2 (HPA–1) гена ITGA2B определяет за-
передовых методов, разработанных для анали- мену Pro/Leu в положении 33 гликопротеина IIIa и
за генетических «следов» человека. В настоящее отвечает за повышенную агрегацию тромбоцитов,
время исследователи перешли от анализа генети- более низкий порог ответа на агонисты и слабый
ческих связей и генов-кандидатов в полногеном- ответ на антиагрегантные препараты. Для данного
ных ассоциативных исследованиях (GWAS) к ана- полиморфизма были продемонстрированы небла-
лизу профилей экспрессии miRNA-mRNA. гоприятные клинические исходы: более высокий и
Гены, участвующие в активации и агрегации преждевременный риск возникновения ИМ, более
тромбоцитов, играют ключевую роль в предрас- высокий риск развития инсульта у пациентов с ги-
положенности к ИБС. Многие данные подтверж- пертонической болезнью и увеличение частоты
дают, что гиперреактивность тромбоцитов свя- основных событий у пациентов с известной ИБС
зана с риском возникновения ИМ, и, кроме того, [8]. Кроме того, среди гликопротеинов, влияющих
объем тромбоцитов является независимым пре- на адгезию и агрегацию тромбоцитов, существу-
диктором исходов после ишемического события ет GpIb/IX, чей однонуклеотидный полиморфизм
[3]. Исследования, проведенные на здоровых до- (SNP) T524C обеспечивает более высокий риск
бровольцах, продемонстрировали наличие значи- развития ИБС [9]. CD62P и PSGL–1, гены, коди-
тельной взаимозависимости ответа тромбоцитов рующие P-селектин и его лиганд PSGL–1, широко
на агонисты и позволили сделать заключение о
изучались как гены-кандидаты, связанные с ИБС.
наследственной природе фенотипа гиперреак-
Методы секвенирования ПЦР выявили 13 SNP, но
тивности [4]. Более того, в исследовании FRE на
только полиморфизм T715P был связан с риском
выборке близнецов было показано, что наслед-
возникновения ИМ, что подтверждается исследо-
ственные факторы ответственны за 21–30 % аго-
ванием «случай-контроль», в котором было про-
нист-индуцированной агрегации тромбоцитов,
демонстрировано, что аллель T715 чаще встреча-
тогда как другие распространенные сердечно-со-
ется у пациентов с ИБС, особенно у пациентов с
судистые факторы риска играли второстепенную
гиперхолестеринемией [10].
роль [5].
Таким образом, до настоящего времени боль-
шое количество исследований «случай-контроль»
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ, УЧАСТВУЮЩИХ
В ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ выявило связь между SNPs гликопротеинов тром-
боцитов и восприимчивостью к ИБС. Тем не менее
Гликопротеины тромбоцитов. За сложный эти ассоциации не могут быть подтверждены при
каскад, приводящий к свертыванию крови, ответ- их оценке на мета-анализе с большим размером
ственны множество гликопротеинов, расположен- выборки, что ставит под сомнение надежность
ных на поверхности тромбоцитов. Учитывая тот этих доказательств [11].
факт, что каждая мутация в генах, кодирующих
эти белки, может быть потенциально ответствен- РЕЦЕПТОРЫ ТРОМБОЦИТОВ
на за измененную реактивность тромбоцитов, Многие агонисты и антагонисты способны уси-
данным гликопротеинам были посвящены нема- ливать или уменьшать агрегацию тромбоцитов пу-
ло исследований по выявлению генов-кандида- тем связывания поверхностных рецепторов, коди-
тов. руемых высокополиморфными генами. Адренерги-
Далее мы приводим наиболее известные и хо- ческие рецепторы альфа и бета экспрессируются
рошо изученные полиморфизмы, ответственные на поверхности тромбоцитов. Даже в случае, если
за восприимчивость к ИБС. Гены GP1BA и ITGA2 адреналин является слабым агонистом, вариант
кодируют соответственно гликопротеин Ib и инте- 6,3 кб рецептора α2A определяет повышенный от-
грин α2β1, которые отвечают за связывание тром- вет и более высокую реактивность тромбоцитов у
боцитов с коллагеном. При изучении первого гена пациентов с ИБС, получавших двойную антитром-
было продемонстрировано, что риск развития ИБС боцитарную терапию (ДААТ) [12]. Генетический
увеличивают три его полиморфизма: VNTR (пере- вариант гена ADRA2B, ответственный за делецию
менное число тандемных повторов последова- трех глутаматов в рецепторе α2B, обеспечивает
тельности из 13 аминокислот), аллель –5C (заме- устойчивость к понижающей регуляции, что при-
на C/T пятью нуклеотидами перед стартовым ко- водит к более высокому риску острых коронар-
доном ATG) и Met145 (Met/Thr в остатке 145). Для ных событий. Также для ADRB2 были описаны
87
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

генетические варианты, влияющие на экспрессию ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАКЦИИ

β-рецептора с важными клиническими послед- НА АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ствиями: например, аллели-G79 и -A491 были Фармакогенетика – это раздел фармакологии,
связаны с наличием и степенью тяжести ИБС [13]. занимающийся изучением генетических факторов,
Синтаза–3 оксида азота играет ключевую роль в влияющих на реакцию на лекарства. Множество
функции тромбоцитов за счет снижения их агрега- препаратов, используемых в кардиологии, в том
ции. Полиморфизмы Glu298Asp и intron4 (аллель) числе ААТ характеризуются большой вариабель-
способствуют развитию атеросклероза и повыше- ностью ответа и, по крайней мере, половина при-
нию риска развития ИБС, а также влияют на реак- чин заключается в полиморфизме генов, участву-
тивность тромбоцитов у пациентов с острыми ко- ющим в их метаболизме. Оптимальное ингибиро-
ронарными синдромами (ОКС) на ДААТ [14]. Кроме вание агрегации тромбоцитов имеет решающее
того, недавно было продемонстрировано, что эф- значение у пациентов с ИБС, особенно у пациен-
фект Glu298Asp компенсируется нагрузочной до- тов, перенесших ЧКВ и имплантацию стента, до-
зой ДААТ у пациентов со стабильной ИБС, пере- казательством чего являются худшие результаты,
несших плановую ЧКВ [15]. связанные с ишемическими событиями и тромбо-
Активированные протеазой рецепторы 1 и 4 зом стента у пациентов с высокой реактивностью
(PAR–1, –4) в основном участвуют в активации тромбоцитов. Все вышесказанное побудило ин-
тромбоцитов, опосредованной тромбином, и их терес к идентификации генетических детерми-
полиморфизмы связаны с повышенной агрегацией нант – так называемой устойчивости к ААТ.
тромбоцитов. В частности, диморфизм A/T в про-
межуточной последовательности 14 определяет УСТОЙЧИВОСТЬ К АСПИРИНУ
повышенную экспрессию PAR–1, а гомозиготность
A-аллеля вызывает гиперреактивность тромбоци- Распространенность устойчивости к аспирину
тов, несмотря на прием клопидогрела у пациентов широко варьирует в зависимости от дозировки и
с ИБС [15]. Более того, диморфизм G/A в локусе метода, используемого для его оценки. В иссле-
1738 является еще одним важным полиморфиз- дованиях, использовавших 100 мг и/или менее,
мом, который, как было продемонстрировано, уве- наблюдалась более высокая распространенность
личивает риск возникновения ИМ. резистентности по сравнению с исследованиями,
Простагландин Н2 в тромбоцитах метаболизи- в которых использовалось 300 мг или более (36 %
руется в тромбоксане (TXA2) тромбоксан-синта- против 19 %) [18]. Клинические результаты, связан-
зой, и связывание с его рецептором TXA2R уве- ные с резистентностью к аспирину у пациентов с
личивает агрегацию тромбоцитов. Интересно, что ИБС, были тщательно изучены, и, помимо метода
в исследовании случай-контроль полиморфизм оценки или используемого определения, все про-
rs768963 чаще встречался у пациентов с ОНМК, в демонстрировали увеличение ишемических собы-
то время как полиморфизм rs1131882 был связан тий у пациентов, перенесших плановую ЧКВ. Кро-
с более высоким риском уязвимости сонной арте- ме этого, было показано, что высокая нагрузочная
рии [15]. доза аспирина перед ЧКВ, по-видимому, преодо-
Рецептор эндотелиальной агрегации тромбоци- левает вариабельность ответа тромбоцитов [19].
тов 1 непосредственно связан с тромбоксановым Несмотря на то, что ответы на наличие ассоциа-
путем [16]. В исследованиях была обнаружена ций сохраняются противоречивыми, предпола-
значимая связь между конкретной областью хро- гаемыми полиморфизмами, ответственными за
мосомы 1q23 и сердечно-сосудистыми события- устойчивость к аспирину, являются COX1 (A842G,
ми, а затем дальнейший анализ выявил наличие C50T), P1A1/A2, GPIa (C807T), P2Y12 (H1/H2), P2Y1
в этой области полиморфизма rs12041331 PEAR1. (8A1622G) и, более того, у пациентов с диабетом
Этот полиморфизм способен влиять на реакцию ADRA2A (rs4311994), TXBA2R (rs1131882), PLA2G7
на антитромбоцитарные препараты, а носители (rs7756935), 9p21.3 (rs10120688) [20].
А-аллеля имеют повышенный риск развития ИМ.
УСТОЙЧИВОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛУ
Совсем недавно другие генетические вариации
PEAR1 продемонстрировали свою связь с реакци- Высокая реактивность тромбоцитов, несмотря
ей на аспирин и клопидогрел у пациентов с ИБС: на лечение клопидогрелем, может объясняться
rs11264580, rs2644592, rs3737224. Наконец, поли- генетическим полиморфизмом рецептора P2Y12
морфизм C2238 гена, кодирующего предсердный или ферментов, участвующих в его метаболиз-
натрийуретический пептид (ANP), связан с более ме, таких как CYP, ABC и PON. P2Y12 является
высоким риском цереброваскулярных несчастных рецептором ADP, экспрессируемым на поверхно-
случаев и ИМ. Среди возможных механизмов, ле- сти тромбоцитов, и при необратимом связывании
жащих в основе неблагоприятных сердечно-сосу- клопидогрела с ним, делает невозможным связь
дистых исходов у носителей генетического вари- его природного лиганда, таким образом ингиби-
анта C2238, была предложена повышенная агре- руя агрегацию тромбоцитов. Этот рецептор явля-
гация тромбоцитов [17]. ется высоко полиморфным, и было обнаружено,
88
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

что пять SNP увеличивают риск развития ИБС: после ЧКВ и стентирования, в то время как реак-
C139T, T744C, вставка в положении 801, транс- ция на аспирин не изменяется. Кроме того, аллель
версия C34T и G52T. Поскольку эти генетические * 3 также играет ключевую роль, и его влияние на
варианты были обнаружены в неравновесном устойчивость к клопидогрелу больше, чем у алле-
сцеплении, можно определить два гаплотипа: H1 ля * 2 у азиатов [25]. Соответственно, исследова-
(139C, 744T, 801-A, 52G) и H2 (139T, 744C, 801A, ния TRITON-TIMI 38 и PLATO показали, что носи-
52T). Последний гаплотип был связан с более вы- тели аллеля * 2, получавшие клопидогрел чаще
сокой агрегацией тромбоцитов и наличием забо- страдали ССЗ, чем пациенты, не принимавшие
леваний периферических артерий. Тем не менее, препарат. Тем не менее исследования, включаю-
доказательства у пациентов с ИБС все еще явля- щие пациентов с более низким риском, невысокой
ются противоречивыми, действительно, было об- долей ЧКВ и стентирования или получавших кло-
наружено отсутствие связи между более высокой пидогрел при фибрилляции предсердий и инсуль-
агрегацией тромбоцитов и, например, T744C как у та, не смогли продемонстрировать связь между
пациентов со стабильной ИБС, так и у пациентов с * 2 аллелем и сердечно-сосудистыми событиями
NSTEMI, тогда как недавнее другое исследование [22]. По этой причине Консорциум по внедрению
продемонстрировало более высокую распростра- клинической фармакогенетики рекомендует про-
ненность этого аллеля у пациентов с ОКС [21]. На- водить терапию по генотипу CYP2C19 только у па-
против, установлена связь между устойчивостью к циентов с ОКС или перенесших ЧКВ [25]. Польза
клопидогрелу и полиморфизмом ферментов CYP. определения метаболического профиля клопидо-
В частности, CYP2C19 является основным фер- грела (медленных и быстрых метаболизаторов)
ментом, ответственным за превращение клопи- недавно была отвергнута исследованием ARCTIC-
догрела в его активный метаболит. Несмотря на GENE, где в группе медленных метаболизаторов
то, что для этого гена было идентифицировано не наблюдалось достоверного увеличения часто-
до 25 SNP, CYP2C19 * 2 и CYP2C19 * 3 являются ты комбинированной смертности, инфаркта ми-
наиболее изученными аллельными вариантами, окарда, тромбоза стента, инсульта или срочной
ответственными за потерю функции фермента, в реваскуляризации через год после имплантации
то время как аллель CYP2C19 * 17, по-видимому, стента. Генотипирование для идентификации по-
связан с усилением его функции. Тем не менее, тери функциональных аллелей достаточно четко
последние данные свидетельствуют также о роли прогнозировало реакцию тромбоцитов на клопи-
аллелей * 4 и * 8 в вариабельности ответа клопи- догрел, хотя не было связано с клиническими ре-
догрела [22]. зультатами [18]. Кроме того, мониторинг функции
Частота распространенности аллелей * 2 со- тромбоцитов и коррекция лечения в исследовании
ставляет 15 % у кавказцев и африканцев и 29–35 % ARCTIC не улучшили конечные результаты [15].
у азиатов. Аллели * 2 и * 17 находятся в неравно- Интересно, что у 32 % быстрых метаболизаторов
весном сцеплении и, основываясь на комбинации исследования ARCTIC-GENE был обнаружен сла-
этих двух, пациенты могут быть определены как бый ответ на клопидогрел, подтверждающий ги-
очень быстрые, быстрые, промежуточные или сла- потезу о том, что генетический профиль CYP2C19
бые метаболизаторы клопидогрела. Пациенты с не является единственным фактором, влияющим
потерей по-крайней мере одного функционального на высокую реакционную способность тромбоци-
аллеля имеют снижение активности метаболизи- тов при лечении. Взаимодействие лекарств игра-
рования на 32 %, и, кроме того, имеет место дозо- ет важную роль в устойчивости к клопидогрелу,
зависимость [23]. Тем не менее, полученные дока- особенно это касается взаимодействия с ингиби-
зательства способствовали тому, что на этикетке тором протонной помпы [26]. CYP2C19, CYP3A4,
клопидогрела FDA опубликовало предупреждение CYP2C9 являются ферментами, участвующими в
для слабых и промежуточных метаболизаторов их метаболизме, но также ингибируются этими ле-
[22]. Поскольку исследование GRAVITAS показало, карственными средствами, влияя на активность
что у пациентов с высокой реактивностью тромбо- клопидогрела. Наибольшее взаимодействие с
цитов при лечении ЧКВ увеличение дозы клопидо- CYPC2C19 было продемонстрировано для эзоме-
грела (нагрузочная доза 600 мг + 150 мг ежеднев- празола и омепразола, в то время как пантопра-
но) не снижает конечную точку сердечно-сосуди- зол, по-видимому, не ослабляет ответ на клопи-
стой смерти, нефатального ИМ и тромбоза стента, догрел [27], поэтому их взаимодействие с клопи-
поэтому единственной полезной стратегией у этих догрелом не может рассматриваться как эффект
пациентов является лечение альтернативными класса в целом [27]. Такие стратегия в преодоле-
ингибиторами P2Y12, такими как прасугрел или нии взаимодействия омепразол-клопидогрел, как
тикагрелор [24]. Многие исследования подчерки- увеличение дозировки клопидогрела, не увенча-
вали влияние генотипа CYP2C19 на реактивность лась успехом. Исследование COGENT показало,
тромбоцитов у пациентов с ИБС. В частности, ал- что комбинация омепразола и клопидогрела при-
лель * 2 ответственен за высокую реактивность водила к уменьшению желудочно-кишечного кро-
тромбоцитов у пациентов, принимающих ДААТ вотечения, но не увеличивала риск MACE или ИМ
89
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

при назначении омепразола, тем не менее, иссле- боцитов и более высокий риск тромбоза стента
дование было остановлено ранее из-за отсутствия [31]. Тем не менее результаты различных исследо-
финансирования, поэтому дни наблюдения были ваний остаются противоречивыми.
меньше, чем ожидалось а также количество MACE
было низким. Даже если в исследовании TRITON- НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
TIMI 38 не было никакой связи между использова- В то время как исследователи отказались от
нием ингибиторов протонной помпы и сердечно- стратегии оценки реактивности тромбоцитов в ка-
сосудистой смерти, ИМ или инсульта у пациентов, честве руководства антиагрегантной терапией, ис-
получавших клопидогрел, последующий мета-ана- пользование фармакогенетики является одним из
лиз показал, что комбинация клопидогрела и инги- современных альтернативных методов для под-
биторов протонной помпы увеличивала риск раз- бора безопасной и эффективной дозы ААТ. Всего
вития тромбоза MACE и стента и ИМ после ЧКВ, за 60 минут (это время теста на генотипирование),
без влияния на долговременную смертность и врач может оценить риск и пользу ААТ. Контин-
все причины смертности [28]. Ген ABCB1 кодирует гент, который может извлечь из данного подхода
Р-гликопротеин, экспрессируемый в эпителиаль- пользу – пожилые и слабые пациенты, так как
ных клетках кишечника и ответственный за пере- существует тенденция эмпирически относиться к
ход клопидогрела из просвета кишечника в желчь, ним менее агрессивно, выбирая менее эффектив-
что ограничивает абсорбцию и биодоступность ную антитромбоцитарную терапию, тем не менее
клопидогрела. В фармакогенетическом анализе всегда присутствует страх недостаточного тормо-
TRITON-TIMI 38 было показано, что полиморфизм жения тромбоцитов и ишемических событий. Еще
C3435T и, в частности, аллель T, является неза- один аспект, который следует учитывать, – это
висимым предиктором первичной конечной точки фармакоэкономический аспект. Действительно,
(сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда прасугрел и тикагрелор являются не только более
или инсульт) [29]. Тем не менее в отношении этой сильнодействующими лекарственными средства-
ассоциации все еще возникают сомнения, вызван- ми, но и более дорогостоящими, поэтому их широ-
ные другими противоречивыми исследованиями кое назначение всем, кто нуждается в двойной ан-
[30]. титромбоцитарной терапии, кажется пустой тратой
PON1 является геном, кодирующим параок- ресурсов. Тем не менее генотипирование также не
соназу 1, кальций-зависимый антиоксидантный является бесплатным, так что теперь результаты
фермент, высвобождаемый печенью в кровообра- исследования POPular Genetics ожидаются с боль-
щение и переносимый липопротеинами высокой шим интересом. Это продолжающееся крупномас-
плотности, который участвует в биоактивации кло- штабное исследование, в котором анализируются
пидогрела. Полиморфизм Q192R способен влиять экономическая эффективность, клиническая вы-
на реакцию клопидогрела, действительно, гомо- года и безопасность антиагрегантной терапии,
зиготные пациенты QQ192 имеют более низкую управляемой генотипом CYP2C19, по сравнению
активность PON, более низкий активированный с нестандартной стратегией для пациентов с ИМ с
клопидогрел, более высокую реактивность тром- подъемом сегмента ST.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wung S.F., Hickey K.T., Taylor J.Y. et al. thrombotic disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol
Cardiovascular genomics. J Nurs Scholarsh 2002;22:14–20.
2013;45:60–8. 7. Ollikainen E., Mikkelsson J., Perola M. et al.
2. Vaidya D., Yanek L.R., Moy T.F. et al. Incidence of Platelet membrane collagen receptor glycoprotein
coronary artery disease in siblings of patients with VI polymorphism is associated with coronary
premature coronary artery disease: 10 years of thrombosis and fatal myocardial infarction in
follow-up. Am J Cardiol 2007;100:1410–5. middle-aged men. Atherosclerosis 2004;176:95–9.
3. Boos C.J., Lip G.Y. Assessment of mean platelet 8. Galasso G., Santulli G., Piscione F. et al. The
volume in coronary artery disease – what does it GPIIIA PlA2 polymorphism is associated with an
mean? Thromb Res 2007;120:11–3 increased risk of cardiovascular adverse events.
4. Yee D.L., Sun C.W., Bergeron A.L. et al. BMC Cardiovasc Disord 2010;10:41.
Aggregometry detects platelet hyperreactivity in 9. Abboud N., Amin H., Ghazouani L. et al.
healthy individuals. Blood 2005;106:2723–9. Polymorphisms of human platelet alloantigens
5. Gaxiola B., Friedl W., Propping P. Epinephrine HPA–1 and HPA–2 associated with severe
induced platelet aggregation. A twin study. Clin coronary artery disease. Cardiovasc Pathol
Genet 1984;26:543–8. 2010;19:302–7.
6. Kunicki T.J. The influence of platelet collagen 10. Bugert P., Vosberg M., Entelmann M. et al.
receptor polymorphisms in hemostasis and Polymorphisms in the P-selectin (CD62P) and
90
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

P-selectin glycoprotein ligand–1 (PSGL–1) genes antiplatelet effect of clopidogrel in patients with
and coronary heart disease. Clin Chem Lab Med coronary artery disease after coronary stenting.
2004;42:997–1004. Blood Coagul Fibrinolysis 2013;24:525–31.
11. Ni W., He J., Wang H. et al. Association of 22. Scott S.A., Sangkuhl K., Stein C.M. et al. Clinical
Platelet Membrane Glycoprotein HPA–2a/b, GP Pharmacogenetics Implementation Consortium
VI T13254C, and GP Ibα VNTR Polymorphisms guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel
with Risk of Coronary Artery Disease: A Meta- therapy: 2013 update. Clin Pharmacol Ther
Analysis. Biomed Res Int 2017;2017:1538750. 2013;94:317–23.
12. Peace A.J., Mangiacapra F., Bailleul E. et al. α2A- 23. Shuldiner A.R., O‘Connell J.R., Bliden K.P. et al.
Adrenergic receptor polymorphism potentiates Association of cytochrome P450 2C19 genotype
platelet reactivity in patients with stable coronary with the antiplatelet effect and clinical efficacy of
artery disease carrying the cytochrome P450 clopidogrel therapy. JAMA 2009;302:849–57.
2C19*2 genetic variant. Arterioscler Thromb Vasc 24. Price M.J., Berger P.B., Teirstein P.S. et al.
Biol 2014;34:1314–9. Standard- vs high-dose clopidogrel based on
13. Barbato E., Berger A., Delrue L. et al. GLU– platelet function testing after percutaneous
27 variant of beta2-adrenergic receptor coronary intervention: the GRAVITAS randomized
polymorphisms is an independent risk factor for trial. JAMA 2011;305:1097–105.
coronary atherosclerotic disease. Atherosclerosis 25. Jeong Y.H., Tantry U.S., Kim I.S. et al. Effect of
2007;194:e80–6. CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on
14. Strisciuglio T., Di Gioia G., De Biase C. et al. platelet reactivity and adverse clinical events in
Genetically Determined Platelet Reactivity and East Asian acute myocardial infarction survivors
Related Clinical Implications. High Blood Press treated with clopidogrel and aspirin. Circ
Cardiovasc Prev 2015;22:257–64. Cardiovasc Interv 2011;4:585–94.
15. Dupont A., Fontana P., Bachelot-Loza C. et al. 26. Fernando H., Dart A.M., Peter K. et al. Proton
An intronic polymorphism in the PAR–1 gene is pump inhibitors, genetic polymorphisms and
associated with platelet receptor density and the response to clopidogrel therapy. Thromb Haemost
response to SFLLRN. Blood 2003;101:1833–40. 2011;105:933–44.
16. Yi X., Lin J., Luo H. et al. Genetic variants of 27. Simon N., Finzi J., Cayla G. et al. Omeprazole,
PTGS2, TXA2R and TXAS1 are associated with pantoprazole, and CYP2C19 effects on clopidogrel
carotid plaque vulnerability, platelet activation and pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships
TXA2 levels in ischemic stroke patients. PLoS in stable coronary artery disease patients. Eur J
One 2017;12:e0180704. Clin Pharmacol 2015;71:1059–66.
17. Carnevale R., Pignatelli P., Frati G. et al. C2238 28. Bhatt D.L., Cryer B.L., Contant C.F. et al.
ANP gene variant promotes increased platelet Clopidogrel with or without omeprazole
aggregation through the activation of Nox2 and in coronary artery disease. N Engl J Med
the reduction of cAMP. Sci Rep 2017;7:3797. 2010;363:1909–17.
18. Hovens M.M. Snoep J.D., Eikenboom J.C. et al. 29. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al.
Prevalence of persistent platelet reactivity despite Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and
use of aspirin: a systematic review. Am Heart J cardiovascular outcomes after treatment with
2007;153:175–81. clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI
19. Mangiacapra F., Barbato E. Individual variability 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet
of response to antiplatelet therapy is an important 2010;376:1312–9.
determinant of adverse clinical outcome. High 30. Su J., Yu Q., Zhu H. et al. The risk of
Blood Press Cardiovasc Prev 2010;17:121–30. clopidogrel resistance is associated with ABCB1
20. Postula M., Kaplon-Cieslicka A., Rosiak M. et al. polymorphisms but not promoter methylation
Genetic determinants of platelet reactivity during in a Chinese Han population. PLoS One
acetylsalicylic acid therapy in diabetic patients: 2017;12:e0174511
evaluation of 27 polymorphisms within candidate 31. Bouman H.J., Schömig E. van Werkum J.W. et
genes. J Thromb Haemost 2011;9:2291–301. al. Paraoxonase–1 is a major determinant of
21. Zoheir N., Abd Elhamid S., Abulata N. et clopidogrel efficacy. Nat Med 2011;17:110–6.
al. P2Y12 receptor gene polymorphism and

91
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

КАРДИОРЕСПИРАТОР ТИЗИМ ЎЗГАРИШЛАРИДА ЭНДОТЕЛИЙ ДИСФУНКЦИЯСИНИНГ

ПАТОГЕНЕТИК АХАМИЯТИ

АЛЯВИ Б.А., ТИЛЛОЕВА Ш.Ш., РАХИМОВА Д.А., КАЮМОВА М.Б.

«Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт

маркази» ДМ, Бухоро тиббиёт институти, Тошкент педиатрия тиббиёт институти,
Бухоро, Тошкент, Узбекистан

ХУЛОСА
КАРДИОРЕСПИРАТОР ТИЗИМ ЎЗГАРИШЛАРИДА ЭНДОТЕЛИЙ ДИСФУНКЦИЯСИНИНГ ПАТОГЕНЕ-
ТИК АХАМИЯТИ
Аляви Б.А., Тиллоева Ш.Ш., Рахимова Д.А., Каюмова М.Б.
«Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт мар-
кази» ДМ, Бухоро тиббиёт институти, Тошкент Педиатрия Тиббиёт Институт., Тошкент, Бухо-
ро, Узбекистан.
Сурункали ўпка обструктив касаллиги ва бронхиал астма бўлган беморларда, юрак ўнг қоринча ди-
астола дисфункцияси ривожланиши ва бронх-ўпка тизими вентиляция – перфузия функционал
ўзгаришларида, кардиореспиратор тизим ўзгаришларида эндотелий дисфункциясининг патогенетик
ахамиятининг адабиётлари шархи ўтказилди. Вентиляция – перфузия функционал ўзгаришларининг
даражаси, дезадаптация жавоб реакциясини англатиб, ўпка артерия гипертензияси ва юрак ўнг
қоринча диастола дисфункцияси, эндотелий дисфункцияси билан паралел кечишини белгиловчи мар-
керлар сифатида аниқланди.
Калит сўзлар: эндотелий дисфункцияси, кардиореспиратор тизим, сурункали ўпка обструктив касал-
лиги, бронхиал астма, вентиляция-перфузия.

SUMMARY
PATOGENETIC IMPORTANCE OF ENDOTHELIUM DISFUNCTIONS AT BREACHES OF
CARDIORESPIRATORY SYSTEM
Alyavi B.A., Tilloeva Sh.Sh., Rakhimova D.A., Kayumova M.B.
SC «Republican specialized scientific and practical medical center of therapy and rehabilitation», Bukhara
medical Institute, Tashkent pediatric medical institute. Tashkent, Bukhara, Uzbekistan
Literary analysis is made pathogenetic importance of endothelium disfunctions at breaches of cardiorespiratory
system, the health related to parameters of right ventricular dysfunction and ventilation-perfusion functions
in patients with chronic obstructive pulmonale diseases and bronchial asthma complicated by chronic cor
pulmonale. To elucidate how it relates to parameters of right ventricular remodeling function and parameters,
endothelium disfunctions of respiratory function of bronho-pulmonale systems. Consequently, the parameters
of respiratory dysfunction related with right ventricular remodeling and dysfunction.
Key words: endothelium disfunctions, cardiorespiratory system, bronchial asthma, chronic obstructive
pulmonale diseases, cor pulmonale, respiratory function.

РЕЗЮМЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ КАРДИО-
РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
Аляви Б.А., Тиллоева Ш.Ш., Рахимова Д.А., Каюмова М.Б.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и ме-
дицинской реабилитации», Бухарский медицинский институт, Ташкентский педиатрический меди-
цинский институт. г.Ташкент, г.Бухара, Узбекистан.
Проведен литературный анализ патогенетического значения эндотелиальной дисфункции при на-
рушениях кардиореспираторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и
бронхиальной астмой осложненной различной степенью легочного сердца, изучена взаимосвязь раз-
вития диастолической дисфункции правого желудочка сердца, эндотелиальной дисфункции и функ-
циональных параметров вентиляции, перфузии бронхолегочной системы. Степень вентиляциононо-
перфузионной дисфункции, является маркером легочной гипертензии и диастолической дисфункция
правого желудочка сердца, что указывает на дезадаптационную реакцию организма.
Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, кардиореспираторная система, бронхиальная астма,
хронические обструктивные болезни легких, вентиляция-перфузия, легочное сердце, вентиляция-пер-
фузия
92
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

Ж аҳон Соғлиқни Сақлаш Ташкилотининг

«Ўпка саломатлигига амалий ёндошув»
(Praсtical Approach to Lung Health – PAL) страте-
Қатор клиник текширишларда [11,10] гипотензив
препаратлар, стероид гормонлар, биоген аминлар,
простагландинларнинг сурункали обструктив ўпка
гияси асосида [1] нафас органлари касалликлари- касаллиги, бронхиал астма, юрак ишемик касал-
ни ташхислашга оид замонавий маълумотлари- лиги, артериал гипертензияда ва бошқа касалли-
да, нафас аъзолари касалликларидаги қон-томир кларда ўпка артерия гипертензиясини стабиллаши
ўзгаришларининг ривожланиши патогенетик ме- аниқланган. Хулосаларда, гипоксия ўпка артери-
ханизмига турли қарашлар келтирилган. Текши- ялари силлиқ мушак тўқимасининг, калий-натрий
ришлар асосида ўпка артерия гипертензияси таш- насоси энергия таъминланишини пасайтириши
хиси ўпка артериясида систолик қон босими > 25 сабабли, бевосита вазоконстрикция чақириши
мм.с.уст. ва ўпка артериясида ўртача босим > 18 талқин қилинади.
мм.с.уст. бўлганда қўйилади [25,32]. Сурункали обструктив ўпка касалликлари ва
Алвеолалар хавосидаги кислород миқдори бронхиал астмада ўпка артерия бирламчи гипер-
ўпка артерияси гемодинамикасига таъси- тензияси гипоксия ҳисобига ривожланиб, оксиге-
ри 60 – йиллар аввал исботланган. Belhaj A, нотерапия натижасида SaO2 87 % дан 95–100 %
Dewachter L, Kerbaul F. et al. [18] тажрибада мушу- гача кўтарилиши тасдиқланган. Қисқа вақт даво-
клардаги ўпка гипертензияси моделига ўткир ги- мида ҳаво-кислород аралашмасидан хатто жуда
поксия синамаси ўтказилганда, марказий ва пери- оз концентрацияларда хам ингаляция қилинганда
ферия вазоконстрикциясининг индукцияланишини ўпка артерия ўртача босими 28 дан 22 мм.см.уст.
тадқиқотларида кўрсатганлар. гача камаяди (p<0,05) [24,23].
Vonk-Noordegraaf A., Marcus J.T., Holverda S. Изланувчиларнинг [11] фикрларича, гипоксия
et al. [30] таъкидлашларича оз махаллий қисм ги- ва эндотелиал дисфункция вазоконстрикцияси ри-
поксияси, системали артериялар дилатациясини вожланганда, ўпкада вентиляция – перфузия жа-
чақиради. Алвеола гипоксияси кучли вазокон- раёнларини чеклайди. Кўкрак қафасида босим ор-
стрикция омили бўлиб, артерия қон-томирларида
тиши сабабли, юрак ўнг қоринчасида эрта ва кеч-
кислород миқдорини бир хилда сақлаш учун
ки веноз қон қуйилиши максимал тезлиги нисбати
перфузияни камайтиради. Ўпканинг вентиляция
(Е/А 1,42 + 0,09 дан 0,94 + 0,07 гача) камайишлари
бўлмаган қисмларида вазоконстрикция феномени
(р < 0,01) кузатилган.
пайдо бўлади.
Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC,
Кароли Н.А. Ребров А.П. текширувчилар
Schols AM. [19] қайд этилганлардан фарқли фик-
[6], СОЎК бўлган 69 та беморларни 2 гуруҳга:
рдаги текширувларда, сурункали обструктив ўпка
1 – гуруҳ II – даражали ва 2 – гуруҳ III–IV да-
касаллиги ва бронхиал астмада ўпка артерия
ражали беморларга ажратганлар. Касалликнинг
гипертензияси, эрта ривожланиш даврида вен-
оғирлик даражаси ва бронхообструкция ортиши
билан гипоксия ҳисобига систолада ўпка арте- тиляция – перфузия ҳолатини, метаболик жара-
рия босими ортиши 1 ва 2 – гуруҳларда 20.6 % ёнларни бузмасликка йўналган компенсатор жа-
ва 41.9 % ортиши аниқланган. Бу ҳолат майда раён ҳисобланади. Дақиқада қон айланиш хажми
ўпка артерияларининг спазмини англатиб, ўпка 4,80 + 0,23 дан 6,10 + 0,26 литрга ортиши, яъни ге-
қон-томирлари кўндаланг кесими бўйича камай- модинамик ўзгаришлар фақат мослашув, компен-
иши кузатилган. Гипоксемия натижасида эндо- сатор жавоб реакцияси эканлигини таъкидлайди-
телий дисфункцияси кучайиб, ремоделловчи лар.
агентлар гиперактивацияси ва юрак ўнг қоринча Юқорида кўрсатилган маълумотларга қўшил­
диастоладаги дисфункцияси 1 ва 2 – гуруҳларда ган, лекин махаллий респиратор ўзгаришлар
47.8 % ва 72.1 % ортишлари қайд этилган. Изла- марказий ва умумий гемодинамика фаолиятини
нишларда, азот оксиди стабил метаболитлари- бузиши Викторова И.А., Трухан Д.И. [26] томони-
ни – SMNo аниқлаш ўпка артерия гипертензияси- дан эътироф этилиб, периферия гемодинамикаси
ни прогнозловчи омил сифатида баҳоланган. 1 максимал тезлиги, ўпка вентиляцияси камайиши-
ва 2 – гуруҳлар беморларида азот оксиди ста- га тўғри пропорционал силжиши FEV1 38,2 ± 0,5 %,
бил метаболитлари 6.2 ва 4,7 мкмол/л миқдорига FVC 56,8 ± 1,1 % пасайганда, елка артерияси-
тушгани қайд этилади (нормада 9,5 ± 0.6 мкмол/л). да Vmax 1,05 марта пасайиши назорат гуруҳига
Хулосаларда, СОЎК бўлган беморларда, гипок- нисбатан, ўзгаришлар фарқининг аниқлиги
сия ҳисобига систолада ўпка артерия босими, ҳақиқийлиги таҳлил қилинган.
юрак ЎҚ ДД ортиши ва SMNo пасайиши, касал- Smith BM, Kawut SM, Bluemke DA, et al. [29]
ликнинг оғирлик даражасига узвий кечишини текширишларида ўпка артерия гипертензияси
тасдиқлаганлар [9,17]. кўп даражада ортиши (ЎАБўр 32 мм.с.уст.), юрак
Хозирги вақтда кўплаб изланувчилар гипоксия чап қоринча (LVH) диастолик дисфункциясига
вазоконстрикциясининг рефлектор – асаб меха- (75,7 %) корреляцияланганлиги, артериал қон
низми бўйича ривожланишини инкор этиб, гипокси- кислород билан таъминланиши 83–85 % дан ва
янинг майда артериялар силлиқ мушакларига бе- кислород босими 60 mmHgдан паст бўлганда ку-
восита таъсири сифатида тушунтирмоқдалар. затилади.
93
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Кўп муаллифларнинг [20,27] талқинларига ўзгармаслигини қайд этадилар. Бошқа изланув-

асосан, сурункали обструктив ўпка касаллиги ва чилар қарама-қарши тахминлари бўйича, қон
бронхиал астмада юрак чап қоринча ва ўнг ко- қуюқлашиши ва эндотелий дисфункциясини ўпка
ринча (RVH) диастола функцияси, юрак ритми артерия гипертензияси генезида катта аҳамияти
ўзгаришлари, нафас етишмовчилиги даражасига йўқ, чунки бу ҳолатдан ўпка артерияси компен-
боғлиқ яъни, ташқи нафас фаолияти FEV1<60 % ва сатор кенгайиши билан чиқарилади. Кон хусу-
FEV1<30 % бўлганда, ўпка артерия гемодинамика- сиятлари ўзгариши фақат кичик қон тизимида
си кўрсаткичларидан LVH ва RVH диастола охи- қаршиликни ошириши билан чекланади, деган ху-
ри размери 3,65 ± 0,3 ва 3,87 ± 0,3 см. ўзгаришлари лоса берилган.
билан корреляцияланган. Гипоксемия 85,3 ва Илмий манбаларда кейинги вақтларда эъти-
76,4 % пасайганда, систолик индекс 2,72 ± 0,12 дан бор берилаётган йўналиш, ўпка артерия гипер-
3,27 ± 0,16 ва 3,38 ± 0,12 л/м2 вазоконстрикция орти- тензиясини оширувчи сабаблар: эндотелий дис-
шидан далолат беради. функцияси, апоптоз жараёнлари, ўпка артерияси
Ўпка вазоконстрикциясини қувватловчи гипер- девори мембраналари поғонасидаги патологик
капния рСО2 55 мм.с.уст. бўлган ўткир ва сурун- ўзгаришлар ҳисобланади.
кали ўпка артериал гипертензиясида ўпка юраги Тажрибаларда аниқланишича ўпка артерия-
декомпенсацияланган даврда, қон кислота-асос си эндотелий хужайралари 3 та кучли вазоди-
ҳолати ацидоз томон силжиб, ўпка вазоконстрик- лататор субстанциялар: простациклин, эндо-
цияси кучаяди. Фақат гиперкапния эмас, бал- телий бўшаштирувчи омил (азот оксиди – NO
ки юрак қисқариши: отиш ҳажми 79,9 ± 3,5 дан унинг қисми) ва эндотелиал гиперполяризаци-
70,5 ± 2,1 мл.гача пасаяди (р < 0,05) Патогенетик яловчи омил борлиги аниқанган. Эндотелий
ўзгаришларни тахлил қилинганда, гиперкапния, бўшаштирувчи омил ва простациклин нафақат то-
вазоконстрикцияни ва гипервентиляцияни жавоб мирларни очувчи, балки тромбоцитлар агрегация-
реакция сифатида чақиради [23]. си ва адгезиясини ингибирлаши кўп илмий манба-
Изланишларда [26] аниқланишича, юрак ларда кўрсатилади.
ўнг қоринча девори қалинлиги 0,48 ± 0,01 дан Agusti A.G.N., Neff Т.А. [15] текширишларида
0,65 ± 0,01 см.гача ортиши, қондаги кислород пар- «in vitro» 29 та беморнинг 17 тасида ЎАГ, 12 таси-
циал босими билан эмас, балки гиперкапния да- да ЎАГ бўлмаган беморларда кўрсатма бўйича,
ражаси билан корреляцияланганлиги (r = 0,52) қайд жаррохлик йўли билан ўпка артерияси олиб таш-
этилган. Хулосаларда: ўпка артерия ремоделлани- ланган. Турли вазоконстрикторлар ЕТ–1, NE, Phe,
ши ва гипертензияси стабилланишга, ўпка артери- 5-HT, Ang II юбориб, ўпка артерияси кузатиб бо-
яси босими кўп вақт ортиши, интима ўрта қавати рилган. Тадқиқотлар натижасида ЎАГ даврида ЎА
гипертрофияси, фибрози ва томир диаметри ЕТ–1 тасирида томирлар констрикцияси ортган,
кичрайиши каби морфологик ўзгаришлар сабаб NE, Phe, 5-HT, Ang II тасирида ЎА қисилиши камай-
бўлиши таъкидланади. ган. ЎАГ бўлган бемораларда умумий томирлар
Баланд тоғли ҳудудларда (денгиз сатҳидан эластиклиги – ўзгаришсиз, майда томирларда эса
2400–3500 метр баландликда) яшовчи гипоксик кучли эндотелиал дисфункция ва вазоконстрик-
ўпка артерия гипертензияси бўлган (ЎАБўр > 30 ция аниқланган. Хулосада, нейроэндокрин фаоли-
мм.с.уст.) беморларда юрак ЎҚ ДД 2 тури: гипер- ят ЎАГ ривожланиши патогенезида асосий ўринни
трофик ва псевдонормал турлари аниқланган эгаллаши келтирилган.
[12]. Бу беморларга ўткир гипоксия синамаси Допплерография текширувида [14] бронхи-
ўтказилганда диастоладаги «захира» баҳоланиб, ал астма III – IV поғонада бўлган беморларда
систоладаги яширин дисфункция ва ЎАГни вазоди- эндотелийга боғлиқ вазодилатация мос равиш-
лататорлар билан даволаш самарасини прогноз- да: Vmax = 3,0 ± 0,6 м/с ва 2,2 ± 0,3 м/с.гача (р < 0,05)
ланган. Изланишларда эритроцитоз туфайли қон ўзгарган. Елка артериясида ўтказилган компрес-
қуюқлашиши тоғли ҳудудларда яшовчи соғлом ки- сияли синамада Vmax камайиши, ЎАГ ва юрак ўнг
шиларда ўпка артерия гипертензияси ва юрак ўнг қоринчасида ДД ортиши билан корреляцияланган
қоринча гипертрофиясини чақирувчи асосий сабаб боғлиқлик (r = 0,55; r = 0,67; р < 0,05) аниқланган.
хисобланган. Яъни, эндотелийга боғлиқ релаксация ва БА
Гипоксия сабабли полицитемия қон қуюқла­ оғирлиги ортгани сари юрак ўнг қоринчаси диасто-
шишини ва ўпка артерия гипертензиясини кучайти- лада тўлиши кучайиши билан кечиши таъкидлана-
риб, гипертрофияланган ва дилятацияланган юрак ди.
ЎҚ компресияли таъсири сабабли, чап қоринча эр- Вазоконстрикция ва ўпка артерия гипертензи-
танги тўлиш спектри 0,73 ± 0,05 дан 0,52 ± 0,03 м/с. яси келиб чиқиш сабабларидан бири томир инти-
гача пасаяди (р < 0,05) [31]. маси тузилиши, патологик ўзгаришлари туфайли
Бир қатор муаллифлар [15,22,30] кўрсатиш­ эндотелий фаолиятининг камайиши хисоблана-
ларича, СОЎК бўлган беморларда эндотелиал ди. Текширувчилар ўпка артерия гипертензияси
дисфункция ва ЎАГ ортиши натижасида юрак БА бўлган беморларда эндотелинлар ва эндо-
ЎҚ тўлиши пасаяди, ўнг бўлмачада эса босм телий бўшаштирувчи омил ўртасида мутаносиб
94
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

бузилиши, гипоксия даражасига боғлиқлигини бемор) ташхисланган. Клиникада гипоксемия

кўрсатганлар [32]. (SaO2<87 %) даврида эндотелиал дисфункция ку-
Клиник изланишаларда Наливайко Оксана [8] чайиб, юрак ўнг ва чап қоринчалари гипертрофи-
сурункали обструктив ўпка касаллиги ўпка арте- яси ортган, гипоксемия (SaO2 > 88 %) кузатилмаган
рия гипертензияси бўлган 87 та беморнинг 75 % беморлар қоринчаларида гипертрофия кам дара-
II и III даража оғирликда, 25 % беморда СОЎК ўта жалари (p > 0,05) тахлил қилинган.
оғир IV – даража аниқланган. Оғир даражалар- Bates D.O. [17] юрак ўнг коринчаси ремоделла-
да ривожланадиган кучли гиперкапния раСО2 ниши бўлган беморларда қон айланиши деконпен-
71,43 % беморда, гиперкапния раСО2 28,57 % бе- сацияси даврида SMNO 5,3 % камайиб, шу тариқа
морларда аниқланган. Текширувдаги 58 та бемор- ЎАГ ва юрак ўнг қоринчаси етишмовчилиги ва қон
да диастолада размерлар: юрак ЎҚ 30,41 ± 0,63 ивувчанлиги кучайишини қайд этганлар.
mm., ўнг бўлмача 46,03 ± 0,67 mm.гача ортган. ЎАБ Изланувчилар [24] СОЎК бўлган беморларда,
46,16 ± 1,54 mmHg. Бўлган 26,92 % беморларда эмфизема даражаси ва ЮЎҚ массаси ўртасида
юрак чап қоринча диастоладаги размери 50,3 ± 1,0 корреляция боғлиқликни аниқламаганлар. Шу-
mm.дан 59,3 ± 1,7 mm.гача ортишлари қайд этил- нингдек, юрак қоринчалари систолада қисқариши
ган. ва дақиқада қон хажми кўрсаткичлари билан кор-
Текширишлар дақиқада қон хажми ортиши, су- реляцияланмаганлигини таъкидлайдилар. Яъни
рункали обструктив ўпка касаллигили беморлар- дақиқада қон хажми юракнинг қисқариш функци-
да ўпка артерияси қон айланишини ошириб, ўпка ясини бахоловчи омил бўлолмаслиги хақидаги
артерия гипертензияси чақиришини кўрсатган. нуқтаи назарни қувватлайдилар. Юракнинг кучли
Соғлом кишиларда эса дақиқада қон хажми жис- ўзгаришларида хам юрак отиши кўрсаткичи бе-
моний харакатлардан ортиб, ўпка артерия гипер- мор тинч вақтида нормал бўлиши мумкин. Шулар-
тензиясига таъсир этмайди. Шу боис ўпка артерия га қарамасдан, кўп изланувчилар дақиқада қон
гипертензиясининг эрта босқичларида дақиқада хажми ва юрак уриш хажми вентиляция ва гемо-
қон хажмини баҳолаш ахамиятлидир. Кейинги динамика ўзгаришлари кучайгани сари пасайиб
вақтларда тиббиёт амалиётида инвазив ва ноин- боришини тасдиқлайдилар. Ўпка артерия гипер-
вазив усуллар ёрдамида сурункали обструктив тензиясида унинг констрикцияси босимнинг оз
ўпка касаллиги эрта босқичларида гемодинамик ўзгаришларига ҳам кучайиб, ЮЎҚ уриш хажмини
ўзгаришлари яъни, кичик қон айланиши тизимида пасайтиради. Юрак чап қоринчаси эса, катта қон
ўпка артерия гипертензияси ва ўпка артерия си- айланишда кучли босим ортишига қарамасдан,
столик қаршилиги ортиши кузатилади [1,32]. уриш хажмини бир маромда ушлаб туриши билан
Маълумки, сурункали обструктив ўпка касалли- юрак ўнг қоринчасидан фарқланади.
ги ва оғир бронхиал астмада юрак ўнг қоринчаси Бронхлар обструкцияси кучайган ва ўпка ар-
(ЮЎҚ) энг ноқулай шароитда бўлади, чунки до- терия гипертензияси бўлган беморларда, диа-
имий гемодинамик оғирликка учрайди. Юрак чап стола босим охири бир неча бор ортганда, юрак
қоринчаси девор қалинлигига нисбатан юпқа ўнг қоринчаси етишмовчилигининг эрта ўзгарувчи
бўлиб, босим ортишига қийинрок мослашади. кўрсаткичларини белгилайди. Баъзи муаллиф-
Соғлом кишиларда юрак ўнг қоринчаси босим на- лар маълумотларига қараганда, ўпка артерияси
соси эмас, балки хажмий насос сифатида ишлай- босими билан юрак ўнг қоринчаси отиш фракци-
ди. яси орасида тескари корреляция боғлиқлиги бор
Гипоксемия ва босим оғирлигига жавобан ўпка [19,32].
артерия гипертензияси стабиллашуви даврида, Клиник тадқиқотларда беморларда сурункали
миокард реакцияси – гиперфункция ва гипертро- обструктив ўпка касаллигининг оғирлик даражаси
фия ривожланиб, дақиқада қон хажми ва уриш ортиши, хуруж қайталанишлари ва прогнозлани-
хажми ортиши билан кузатилади. Бироқ юрак ўнг ши мезонлари баҳоланган. Бунда жисмоний ха-
қоринча гиперфункция ва гипертрофияси ривожи ракатлардан юрак ўнг қоринчаси отилиш фракци-
гипоксемия даражаси, унга нисбатан турли жавоб яси пасайиши аниқланиб, соғлом кишиларда бу
реакцияларининг қўшилиш механизмига боғлиқ. Бу кўрсаткич ортиши ва юрак ўнг қоринчаси отилиш
ўринда Струтынский А. В., Сивцева А.И., Бакаев фракциясининг жавоб реакцияси орқали яширин
Р.Г. [13] сурункали гипоксия миокард гипертрофия- ЮЎҚ етишмовчилигини аниқлаш мумкинлиги маъ-
сини эмас, балки дистрофияси ривожлантиришини лумоти тасдиқланади [4,28].
таъкидлайди. Муаллифлар узоқ вақт ўпка артерия Бошқа текширувчилар [7], сурункали обструк-
гипертензияси бўлган беморларда допплерэхокар- тив ўпка касалликларида нафас чиқариш вақтида
диография усули билан юрак ўнг қоринча гипер- ЮЎҚ отилиш фракцияси нисбатан пастлигини, на-
трофиясини аниқланишидан далолат берадилар. фас олиш цикли вақтида, юрак ўнг қоринчасига ве-
Тадқиқотларда [5] СОЎК ва артериал гипертен- ноз қон тушиши ўзгариши билан тушунтирадилар.
зия бўлган беморларда юрак чап қоринчаси гипер- Юрак ўнг қоринчаси отилиш фракцияси па-
трофик ремоделланиши туридан – нормал (19.6 % сайиши сурункали обструктив ўпка касаллиги ва
бемор), ремоделланиш концентрик турида (34.2 % бронхиал астмали беморларда қон айланиши
95
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

декомпенсациясининг клиник симптомларисиз секин кечади. Муаллифлар таъкидлашларича, йил

аниқланиб, бундай юрак дақиқада қон хажми нор- давомида ўпка артериясида босим 3–5 мм см. уст.
мал бўлганлиги кузатилган. гача кўтарилади. Бирламчи ўпка артерия гипер-
Кўп муаллифларнинг хисоблашларича, сурун- тензиясида эса, масалан: ўпка артерияси тромбо-
кали обструктив ўпка касаллиги ва бронхиал аст- эмболияси, окклюзия вақтида ўпка артериясида
ма оғир даражали беморларда юрак ўнг бўлма ва босим жуда ортади.
ўнг қоринчаси гипертрофияси ўпка артерия гипер- Хулосада таъкидлаш керак-ки, нафас аъзолари
тензияси ва хаёт сифати даражаси билан корре- касалликларидан СОЎК ва бронхиал астма касал-
ляцияланмаслигига сабаб, ўпка артерия гипертен- ликларида, сурункали шамоллашга тизимли адап-
зияси жуда юқори бўлмай, ўпка артерияси систо- тация жавоб реакцияси сифатидаги патогенетик
лик босими 60 mmHg ортмайди. механизмлардан: эндотелий дисфункцияси ва ге-
Текширишларда аниқланишича [16], бронхи- модинамика ўзгаришилари, кардиоваскуляр пато-
ал астма нафас етишмовчилиги бўлган бемор- логия юрак ўнг қоринча ремоделланиши ривожла-
лар ўпка артерия гипертензияси кам миқдор нишига туртки беради.
кўтарилади, шунингдек тобора авжланиши жуда
АДАБИЁТЛАР
1. Бримкулов Н.Н. Ведение пациентов с хрониче- 10. Пульмонология. Национальное руководство /
ской обструктивной болезнью легких на пер- под ред. А.Г. Чучалина. -М.: «ГЭОТАР-Медиа»,
вичном уровне обучения как этапа внедрения 2009. –518 с.
стратегии PAL ВОЗ / Н.Н. Бримкулов, Д.В. Вин- 11. Разумов В.В. Хроническая обструктивная бо-
ников, Л.Н. Эреджепова// Респираторная меди- лезнь легких (аналитический обзор) // Медици-
цина. –2007. № 1. С. 16–20. на труда и промыш. экологии. –М., 2007. № 4.
2. Вермель А.Е. Современная терапия хрониче- С. 31–38.
ской обструктивной болезни легких и её пер- 12. Сабиров И.С., Миррахимов Э.М. Состояние
спективы // Клиническая медицина. – 2007. правого и левого желудочков сердца у боль-
№ 1. С.8–15. ных с хроническими обструктивными заболе-
3. Визель А.А. Гильманов А.А., Самерханова А.Э. ваниями легких, осложненными гипоксической
и др. К вопросу о современной комбинирован- легочной гипертонией // Кардиология. –М.,
ной терапии хронической обструктивной бо- 2005. № 9. С. 90–93.
лезни легких и бронхиальной астмы // Казан- 13. Струтынский A.B., Мошкова Н.К., Глазунов
ский мед. журнал. –2005. – Т.86. № 5. С.361– А.Б., Рейснер A.A. и др. Особенности ремоде-
363. лирования левых отделов сердца у больных
4. Викторова И.А., Трухан Д.И. Пульмонология: хронической обструктивной болезнью легких с
современные аспекты диагностики и лечения хроническим легочным сердцем // Терапевти-
// Ростов-на-Дону: Феникс. – 2007. – 224 с. ческий архив. –2010. № 9. –С.45–49.
5. Зарубина Е.Г., Мишина Е.А., Осадчук М.А. Роль 14. Шустов С.Б., Харитонов М.А., Сорокина Ю.С.,
эндотелиальной дисфункции в патогенезе со- Дергачева Е.А. Сравнительная характеристика
четанных сердечно-легочных заболеваний // допплерографических исследований в оценке
Клиническая медицина. –2006. № 5. – С. 31– диастолической функции у больных бронхи-
34.
альной астмой // Пульмонология. –2008. № 2.
6. Кароли Н.А., Ребров А.П. Некоторые ме-
С.20–24.
ханизмы развития легочной гипертензии у
15. Agusti A.G.N., Neff Т.А. Chronic obstructive
больных хроническими обструктивными за-
pulmonary disease: a systemic disease // Proc.
болеваниями легких. Терапевтический ар-
American Thorax Society. –2006. – Vol. 3. № 6.
хив. – 2005. – № 3. С. 87–93.
– P. 478–481.
7. Карташов В.Т. Методические подходы к
16. Attitudes and actions of asthma patients on
контролю качества диагностических ис-
regular maintenance therapy: the INSPIRE study
следований // Здравоохранение – ж. РГБ.
/ M.R. Partridge, T. van der Molen, S.E. Myrseth,
2006. – № 5. – С. 27–36.
8. Наливайко Оксана. Функциональные особено- W.W. Busse // BMC Pulmonary Med. –2006.
сти легочной и системной сосудистой реактив- № 6. – P.13.
ности у пациентов с легочной артериальной 17. Bates D.O. Vascular endothelial growth factors
гипертензией // Автореферат д.м.н. –Румыния, and vascular permeability // Cardiovasc. Res.
2007. –32 с. –2010. – Vol.87. – P. 262–271.
9. Оксид азота,его физиологические и патофи- 18. Belhaj A, Dewachter L, Kerbaul F. et al.,
зиологические свойства / В.И. Покровский, Brimioulle S, Dewachter C, Naeije R, Rondelet
Н.А. Виноградов // Терапевтический архив. B. Heme oxygenase – 1 and inflammation in
–2005. – № 1. – С. 82–87. experimental right ventricular failure on prolonged

96
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

overcirculation-induced pulmonary hypertension. 26. Jason T. Rasmussen, Thenappan Thenappan,

–2013. – Vol.8 (7). – P.e 69470. doi:10.1371. David G. Benditt, E. Kenneth Weir, and Marc R.
19. Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, Pritzker. Is cardiac resynchronization therapy
Schols AM. Raised CRP levels mark metabolic for right ventricular failure in pulmonary arterial
and functional impairment in advanced COPD // hypertension of benefit? // Pulmonary Circulation.
Thorax. –2006. – Vol.61. – P.17–22. –2014. – Vol.4 (4). -Р.552–559.
20. Cazzola M., Matera M., Donner C. Inhaled 27. Missant C, Rex S, Segers P, Wouters PF.
adrenoceptor agonistis cardiovascular safety Levosimendan improves right ventriculo vascular
in patients with obstructive lung disease // coupling in a porcine model of right ventricular
Drugs. – 2005. – Vol. 65. – P.1595–1610. dysfunction // Crit. Care. Med. –2007. – Vol.
21. Cullere X, Shaw SK, Andersson L, Hirahashi 35(3). – P.707–715.
J, Luscinskas FW, Mayadas TN. Regulation of 28. Reeves JT, Groves BM, Turkevich D, Morrison
vascular endothelial barrier function by Epac, a DA, Trapp JA. Right ventricular function in
cAMP-activated exchange factor for Rap GTPase pulmonary hypertension. (In: Weir EK and Reeves
// Blood. –2005. – Vol.105. – P.1950–1955. JT, eds.) // Pulmonary vascular physiology and
22. de Vroomen M, Cardozo RHL, Steendijk P, van physiopathology. New York: Dekker, 2004.
Bel F, Baan J. Improved contractile performance -Р.325–351.
of right ventricle in response to increased RV 29. Smith BM, Kawut SM, Bluemke DA, et al.
afterload in newborn lamb // Am. J. Physiol. Heart. Pulmonary hyperinflation and left ventricular mass
Circ. Physiol. –2005. – Vol. 278(1). – P. H100– // Circulation. –2013. – Vol. 127. – P.1503–1511.
H105. 30. Sukriti Sukriti, Mohammad Tauseef, Pascal
23. Differences in airway remodeling between Yazbeck and Dolly Mehta. Mechanisms regulating
subjects with severe and moderate asthma / C. endothelial permeability // Pulmonary Circulation.
Pepe, S. Foley, J. Shannon et al // J. Allergy Clin. –2014. – Vol.4 (4). -Р.535–551.
Immunol. –2005. – Vol.116. – P. 544–549. 31. Vonk-Noordegraaf A, Marcus JT, Holverda S,
24. Ernande L, Cottin V, Leroux PY, Girerd N, Huez Roseboom B, Postmus PE. Early changes of
S, Mulliez A, Bergerot C, et al. Right isovolumic cardiac structure and function in COPD patients
contraction velocity predicts survival in pulmonary with mild hypoxemia // Chest. –2005. – Vol. 127.
hypertension // J. Am. Soc. Echocardiogr. –2013. –Р.1898–1903. Weitzenblum E, Chaouat A. Cor
– Vol. 26(3). – P.297–306. pulmonale // Chron. Respir. Dis. –2009. – Vol. 6(3).
25. ESH-ESC Guidelines committee. 2007 guidelines –Р.177–85.
for the management of arterial hypertension // J 32. Weitzenblum E, Chaouat A. Cor pulmonale //
Hypertens. 2007. – Vol.27. – P.1105–1187. Chron. Respir. Dis. –2009. – Vol. 6(3). –Р.177–85.

97
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРА АКТИВАЦИИ ПЛАЗМИНОГЕНА (PAI 1)

В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ХАСАНОВА Н.А., НУРИЛЛАЕВА Н.М.

Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
ЮРАК ҚОН ТОМИР КАСАЛЛИКЛАРИ РИВОЖЛАНИШИДА ПЛАЗМИНОГЕН АКТИВАТОРИ ИНГИБИТО-
РИ (PAI 1)НИНГ АХАМИЯТИ
Хасанова Н.А., Нуриллаева Н.М.
Тошкент тиббиёт академияси,Тошкент, Ўзбекистон
Юрак қон-томир патологиялари орасида муайян беморда, унинг наслий мойиллигидан келиб чиққан
холда юрак ишемик касаллиги ва унинг асоратларини даволаш ва профилактикасига таққослама
ёндашув долзарб муаммолардан бири бўлиб қолмоқда. Ушбу доирада ўтказилагн текширувлар ка-
салликнинг генетик ривожланиш ҳавфи, унинг кечишини аниқ ва ишончли прогнозлаш имконияти-
ни беради. PAI–1 генининг полиморфизмини текширишга одатий қабул қилинган кўрсаткичлар бўлиб
қуйидагилар хисобланади: миокард инфаркти, миокард инфарктининг оилавий тарихи, юрак/артерия
коронар касаллиги, семизлик ва бошқалар. Текшируларнинг катта қисми, PAI–1 юрак қон томир касал-
ликларига мойилликни олдиндан аниқлашда мухим ахамиятга эга эканлигини исбот қилади. PAI–1 фи-
бринолизни назоратида муҳим ахамиятга эга бўлиш билан бирга, плазмада плазминогенни фаоллаш-
тиришга нисбатан умумий ингибирлаш фаолиятини 60 % гача таъминлайди. PAI–1 тромботик асорат-
ларни юқори ҳавфи билан боғлиқ..
Ушбу йўналишдаги текширувлар давомида I тип плазминоген активатори ингибитори (PAI–1)
нинг тарқалганлиги ўрганилди. Бизнинг беморлар гуруҳимизда PAI–1 генининг қуйидаги G5/G4 по-
лиморфизмининг аллел ва генотиплари учраш частотаси аниқланди: 5G/5G асосий ва назорат
гуруҳида – 39,4 % ва 37,5 % (χ2 = 0,189); 5G/4G – 39,4 % ва 55 % (χ2 = 0,547); 4G/4G 21,2 % ва 7,5 %
(χ2 = 0,395) р = 0,2874. Ушбу текширув хозирги кунда давом эттирилмоқда.
Калит сўзлар: юрак ишемик касаллиги, плазминоген активатори ингибитори PAI 1, тарқалганлик,
тромбоз

SUMMARY
THE VALUE OF PLASMINOGEN ACTIVATION INHIBITOR (PAI 1) IN THE DEVELOPMENT OF
CARDIOVASCULAR DISEASES.
Khasanova N.A., Nurillaeva N.M.
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
A differentiated approach to the prevention and treatment of coronary heart disease and its complications,
depending on the genetic predisposition of a particular patient, remains an urgent problem among
cardiovascular pathologies. Conducted in this framework, studies allow more accurate and reliable assessment
of the genetic risk of disease and predict its course. Commonly accepted indications for the analysis of
polymorphisms of the PAI 1 gene are: myocardial infarction, family history of myocardial infarction, coronary
artery / heart disease, obesity, and others. A large number of studies have proven that PAI–1 plays an
important role in determining the location of cardiovascular diseases. PAI – 1 provides up to 60 % of the
total inhibitory activity against plasminogen activator in plasma, playing an important role in the regulation of
fibrinolysis. PAI – 1 is associated with an increased risk of thrombotic complications.
In continuation of research in this area, the prevalence of plasminogen activator type I inhibitor (PAI–1) was
studied. The following frequencies of alleles and genotypes of the G5 / G4 polymorphism of the PAI gene were
found in our group of patients: 5G / 5G in the main and control groups – 39.4 % and 37.5 % (χ2 = 0.189); 5G /
4G – 39.4 % and 55 % (χ2 = 0.547); 4G / 4G 21.2 % and 7.5 % (χ2 = 0.395), p = 0.2874. Research is continued
today.
Key words: coronary heart disease, plasminogen activation inhibitor PAI 1, prevalence, thrombosis

98
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

РЕЗЮМЕ
ЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРА АКТИВАЦИИ ПЛАЗМИНОГЕНА (PAI 1) В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИ-
СТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Хасанова Н.А., Нуриллаева Н.М.
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент. Узбекистан
Дифференцированный подход к профилактике и лечению ишемической болезни сердца и ее ослож-
нений в зависимости от наследственной предрасположенности конкретного пациента остается акту-
альной проблемой среди сердечно-сосудистых патологий. Проводимые в этих рамках исследования
позволяют точнее и надежнее оценивать генетический риск развития заболевания и прогнозировать
его течение. Общепринятыми показаниями к анализу полиморфизма гена PAI-1 являются: инфаркт
миокарда, семейная история инфаркта миокарда, коронарная болезнь артерий/сердца, ожирение и
другие.Большое количество исследований доказали, что PAI-1 играет важную роль в предопределе-
нии расположен-ности к кардиоваскулярным заболеваниям. PAI-1 обеспечивает до 60 % общей инги-
биторной активности в отношении активатора плазминогена в плазме, играя важную роль в регуляции
фибринолиза. PAI-1 ассоциирован с повышенным риском тромботических осложнений.
В продолжении исследований в данном направлении была изучена распространенность ингибитора
активатора плазминогена I типа (PAI-1). Обнаружены следующие частоты встречаемости аллелей и
генотипов полиморфизма G5/G4 гена PAI в группе наших пациентов: 5G/5G в основной и контрольной
группе – 39,4 % и 37,5 % (χ2 = 0,189); 5G/4G – 39,4 % и 55 % (χ2 = 0,547); 4G/4G 21,2 % и 7,5 % (χ2 = 0,395)
р = 0,2874. Исследования на сегодняшний день продолжаются.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ингибитор активации плазминогена PAI 1, распро-
страненность, тромбоз

Т естирование генов предрасположенности

позволяет, прежде всего, формировать груп-
пы лиц высокого сердечно-сосудистого риска с
нентов тромболитическойплазминоген-плазмино-
вой системы, он ингибирует тканевой и урокиназ-
ный активаторыплазминогена [4].
целью проведения лечебно-профилактических Соответственно, PAI-1 играетважнуюрольвпре-
мероприятий, направленных на снижение степени допределениирасположенностиккардиоваскуляр-
данного риска под контролем врача. Выявление нымзаболеваниям.Уровень PAI-1 повышается при
генетической предрасположенности к какому-либо сосудистом воспалении и атеросклерозе [5].PAI-1
заболеванию может быть проведено задолго до обеспечивает до 60 % общей ингибиторной актив-
появления клинических симптомов, что позволяет ности в отношении активатора плазминогена в
эффективно предупреждать его развитие или ото- плазме, играя важную роль в регуляции фибри-
двигать сроки манифестации [1]. нолиза. Нарушение фибринолиза из-за высокой
Установление ассоциации гена с заболевани- активности PAI-1 ассоциировано с повышенным
ем и последующая оценка индивидуального ге- риском тромботических осложнений. Гипер-экс-
нетического риска имеют важное значение для прессия PAI-1 может также способствовать обра-
разработки дифференцированного подхода к про- зованию фиброзных бляшек, ингибируя клеточную
филактике и лечению данной патологии и ее ос- адгезию и миграцию [6].
ложнений в зависимости от наследственной пред- Повышение уровня PAI-1 связано с увеличе-
расположенности конкретного пациента. Подоб- нием риска тромбозов [7]. Высокий уровень PAI-
ные исследования позволяют точнее и надежнее 1 является независимым предиктором инфаркта
оценивать генетический риск развития заболева- миокарда (ИМ) у мужчин с ишемической болезнью
ния и прогнозировать его течение [2].Общеприня- сердца (ИБС). Ряд проспективных исследований
тыми показаниями к анализу данного полиморфиз- выявил связь между повышенным уровнем PAI-
ма являются: тромбоз портальной вены, тромбоз 1 и риском развития атеросклероза и тромбоза,
внутренних органов, инфаркт миокарда, семейная особенно коронарного, а также он ассоциируется с
история инфаркта миокарда, коронарная болезнь более тяжелым течением ИБС [8, 9].Механизм та-
артерий/сердца, ожирение. кого повышения до настоящего времени не ясен.
Одним из основных компонентов антисвер- Одна из возможных гипотез, объясняющих это
тывающей системы крови является PAI – 1 [3]. состояние – его генетическая предрасположен-
Это многофункциональный белок, фермент ность. Известно, что уровень транскрипции mРНК
острой фазы, относится к семейству ингиби- гена PAI-1 коррелирует с определенным аллель-
торов сериновых протеаз или сериновSERPIN ным вариантом этого гена [10]. Именно это и по-
(serineproteaseinhibitors), экспрессируется в боль- зволяет считать ген PAI-1 одним из возможных ге-
шей степени висцераль-ными, чем подкожными нов-кандидатов, определяющих наследственную
адипоцитами. Этот белок один из основных компо- предрасположенность к ИБС [11].
99
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

В гене SERPIN1, кодирующем PAI-1, иденти- PAI-1 отличается от всех известных генов чело-
фицированы: инсерция/делециягуанозина в пози- века максимальной реакцией на стрессовые воз-
ции –675 (4G/5G, rs1799889), –844GA (rs2227631), действия. По данным российских исследовате-
c.43GА (rs6092) и p.I17V (rs6090), которые изме- лей (Ст.-Петербург) риск развития церебральных
няют концентрацию PAI-1 вплазмекрови [5]. Наи- тромбозов возрастал у лиц с семейной историей
более изученным из полиморфных маркеров гена сердечно-сосудистых заболеваний при наличии
PAI-1 являетсяклинически значимый полиморфизм 4G аллеля в 6 раз [18]. Вариант 4G приводит к
SERPIN1 –675 4G/5G в промоторной области гена повышенной экспрес-сии гена и, следовательно,
SERPIN1. Он играет важную роль в регуляции экс- к повышенному уровню PAI-1 в крови. Следова-
прессии PAI-1 и увеличивает риск ИМ. Повыше- тельно, тромболитическая система заторможена и
ние уровня PAI-1 в плазме специфично для паци- риск тромбообразования возрастает.
ентов с генотипом 4G/4G [5]. Полиморфизм гена По данным, полученным разными исследовате-
SERPIN1 4G/5G изучен у 156 пациентов с острым лями, уровень PAI-1 примерно на 25 % выше у но-
ИМ, 111 пациентов со стабильной ИБС и жизне­ сителей генотипа 4G/4G по сравнению с носителя-
угрожающим стенозом коронарных артерий, а так- ми генотипа 5G/5G [19].Показано, что, по сравне-
же у 281 здорового донора крови [6]. нию c носителями аллеля 5G, у носителей аллеля
В 1995 году впервые была опубликована ра- 4G выше концентрация PAI-1 и риск тромбозов. У
бота об ассоциации аллеля 4G гена PAI-1 с бо- носителей аллеля 4G как в гетеро- так и в гомо-
лее высоким риском ИМ у 100 молодых мужчин зиготном состоянии отмечается и более высокий
(35–45 лет) из шведской популяции [12,13]. Эти- уровень PAI-1 плазмы [20], и больший риск разви-
данныеподтверждались рядоми сследований, ча- тия острых коронарных синдромов [21]. Найдена
щевсегонанебольшихгруппахбольных [13]. Люди, взаимосвязь 4G/5G полиморфизма генаPAI-1 сИМ,
гомозиготные по 4G аллелю, обладают более вы- инсультом и другими тромботическими заболева-
соким уровнем PAI-1 в плазме, а гомози-готные ниями [22, 23].
по 5G аллелю- более низким. Механизм, лежащий В исследовании больших выборок населения
в основе аллельных различий в уровне синтеза (357 пациентов и 281 здоровых доноров) было
PAI-1, был установлен после того, как была выяв- установлено, что вариант 4G/4G повышает риск
лена способность обоих аллелей связываться с развития тромбозов в среднем в 1,7 раза. Вари-
активато-ром транскрипции гена, тогда как аллель ант 4G был ассоциирован с повышенным риском
5G также имеет сайт связывания с транскрипци- инфаркта миокарда. При наличии варианта 4G в
онным репрессором [14]. Отсутствие действия ре- PAI-1 и L33P в гене ITGB3 среднестатистический
прессора и обеспечивает более высокий уровень риск развития ИМ повышался в 4,5раза, у мужчин
транскрипции гена PAI-1 с аллелем 4G. Влияние риск повышался в 6 раз при наличии этих двух ва-
4G/5G полиморфизма гена PAI-1 на риск развития риантов. Исследование 1179 здоровых доноров и
ИМ до сих пор точно не установлено. Некоторые их близких родственников показало: вариант 4G
исследования свидетельствуют о том, что генотип ассоциирован с наличием семейной истории ко-
4G/4G обусловливает повышенный риск ИМ [15], ронарной болезни артерий и/или сердца. В этом
новтожевремяимеютсясообщения, чтоэтотгеноти- исследовании большой выборки населения сред-
пявляетсянейтральным [16]. нестатистическое повышение риска при наличии
Ген PAI-1 4G/5G является ингибитором актива- гомозигот составило 1,6 раза. Варианты поли-
тора плазминогена 1 типа и компонентом фибри- морфизма 4G/5G особенно заметно коррелируют
нолитической системы крови, играет важную роль со средними уровнями PAI-1 в крови при наличии
в стабилизации фибрина, ремоделировании сосу- ожирения. Было высказано предположение, что
дов, клеточной миграции. Он связывается с ткане- влияние варианта 4G связано скорее с централь-
вым активатором плазминогена и ингибирует ак- ным, а не с периферальным ожирением. Так как
тивность плазминогена, что снижает фибринолиз. пациенты с центральным ожирением в особенно-
Повышение ингибитора активатора плазминогена сти подвержены риску кардиоваскулярных забо-
увеличивает риск коронарного синдрома и инфар- леваний, влияние полиморфизма на уровень PAI-1
кта миокарда. У мужчин в 5 раз повышается риск крови может приводить к дополнительному увели-
коронарного тромбоза при патологии коронарных чению риска.
сосудов с развитием внезапной смерти [17]. Частота генотипа 4G/4G была значительновы-
Гомозиготный вариант 4G полиморфизма –675 ше в группе ИМ по сравнению с группой ИБС, но
4G/5G – является фактором риска развития не отличалась от контрольной группыздоровых
тромбозов и инфаркта миокарда. Распространен- доноров. Данный генотип оказался единственным
ность гомозиготной формы данного варианта в независимым фактором риска ИМ в этом иссле-
европеиоидныхпопуляциях составляет 5–8 %. Ген довании. Авторы объясняют выявленную ассоциа-
100
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

цию тем, что PAI-1связан с несколькими компонен- 4G/4Gможет являться предрасполагающим к воз-
тами атеротром-ботического процесса, включая- никновению ИМ, а 5G/5G – протекторным [18].
тромбоциты и эндотелиальные клетки. Среди пациентов с ИМ риск окклюзии коронар-
PAI-1, секретированный активированнымитром- ной артерии у носителейгенотипа 4G/5G увеличен
боцитами и эндотелиальными клетками, считает- в 1,6 раза. Это означает, что генотип 4G/5G мож-
ся основным фактором,определяющим устойчи- но использовать в качестве индивидуального био-
вость к тромболизису, а избыточная экспрессия маркера усиленного фибринолиза у пациентов с
PAI-1 можетиграть роль в развитии ИМ, нарушая ИМ [5]. PAI-1 является ферментом острой фазы;
тромболизис [6]. Кроме того, у носителей аллеля его активность зависит от стимуляции воспали-
4G повышенная активность PAI-1 приводит к бо- тельного фактора. До настоящего времени точ-
лее высокой распространен-ности рецидива ИМ ное влияние полиморфизма PAI-1 (rs1799889)–675
[24]. Установлена ассоциация между генотипом 4G/5G на риск тромбоза не было четко определе-
SERPIN1 4G/4G, высоким плазматическим уров- но. Некоторые исследования продемонстри-рова-
нем PAI-1 и ишемическим стенозом у пациентов с ли связь генотипа PAI-1 4G/4G с ИМ [12, 14], в то
тяжелым атероматозом [25]. время как предыдущие исследования не подтвер-
В литературе есть сведения о связи этого по- дили влияние генотипа PAI-1 на тромболизис во
лиморфизма с семейным анамнезом ИБС [26], а в время ИМ [32, 25, 24.].
российской популяции генотип 4G/4G является не- В некоторых научных исследованиях обнару-
зависимым ФР ее развития в раннем возрасте (до жено, что PAI-1 секретируется эндотелиальными
55 лет). В некоторых работах обнаруживается зна- клетками, накапливается и высвобождается из
чительное увеличение частоты аллеля 4G у боль- тромбоцитов во время активации. PAI-1 подавляет
ных ИМ в возрасте до 45 лет [14], однако данный процесс фибринолиза, поскольку он останавлива-
эффект не удалось воспроизвести в российской ет превращение плазминогена в плазмин, регули-
популяции [27]. Также связь с ИМ не была под- руемое как активаторами плазминогена (тканевым
тверждена в исследованиях ECTIM [28] иSHEEP активатором плазминогена), так и урокиназой [33].
[29]. Выявлено преобладание сочетания неблаго- PAI-1 также связан с сосудистым воспалением,
приятных генотипов гена PAI у больных с АГ в Ре- атеросклерозом и метаболическим синдромом,
спублике Мордовия мокшанской и эрзянской наци- поскольку его уровни в этих условиях повыше-
ональностей мужского пола [30]. ны [34]. Повышенная активность PAI-1 была об-
У лиц-носителей гомозиготной формы 4G/4G- наружена при атеросклерозе, особенно у людей,
мутации отмечается повышение количества и страдающих ожирением и сахарным диабетом II
функциональной активности тромбоцитов, а также типа. Установлено, что уровни PAI-1 повышены в
снижение фибринолитической активности крови клетках CD 34 + человека у пациентов с диабетом
(Marin F., 1999). Роль носительства гетерозигот- с микрососудистыми осложнениями по сравнению
ной мутации в патогенезе тромбоэмболических с недиабетическими контролями соответствую-
осложнений не подтверждена. По данным P.G. щего возраста. Более того, было обнаружено, что
Wiklundetal (2005), у обладателей генотипа 4G/4G повышенные уровни PAI-1 связаны с повышенным
относительный риск инсульта был 1,87 (95 % до- висцеральным ожирением, так как PAI-1 выраба-
верительный интервал 1,12–3,15) в одной обследо- тывается эктопическими жировыми отложениями
ванной популяции и 1,56 (95 % доверительный ин- [35]. При воспалении повышение активности PAI-1
тервал 1,12–2,16) в другой. В метаанализе X.Xuetal приводит к изменению активности цитокинов (IL–8
(2008) показано, что среди населения Китая но- и лейкотриена B4) и миграции моноцитов [34]. Од-
сительство гомозиготного полиморфизма 4G/4G нако, только при редких генетических нарушениях
увеличивало относительный риск инсульта в 1,79 с отсутствием активности PAI-1 были отмечены
раза (95 % доверительный интервал 1,20–2,67). длительные геморрагические осложнения [36].
Генотип 4G/4G достоверно приводит к повыше- Кроме того, было показано, что уровень PAI-1 в
нию уровня PAI-1 в крови. В то же время сочета- плазмекоррелирует с гиперинсулинемией и/или
ние аллельного варианта 4G гена PAI-1 и повыше- ре-зистентностью к инсулину, так что повышенные
ние концентрации в плазме белка PAI-1 более 37,1 уровни PAI-1 в плазме теперь рассматриваются
нг/мл является диагностически значимым маркё- какодна из особенностей синдрома инсулино-ре-
ром состояния гипофибринолиза и высокого риска зистентности [37].
тромбообразования, что впервые было показана В продолжении исследований в данном на-
на пациентах, перенесших тромбозы, жителях г. правлении нами на сегодняшний день изучена
Новосибирска и области [31]. распространенность ингибитора активатора плаз-
При исследовании полиморфных алле- миногена I типа (PAI-1), ассоциирующегося с бо-
лей 4G/5Gгена PAI-1 показано, что генотип лее тяжелым течением ИБС. Были получены сле-
101
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

дующие частоты встречаемости аллелей и геноти- уровне гетерозигот-ности данного маркера в по-
пов полиморфизма G5/G4 гена PAI в группе наших пуляции. Высокая частота гетерозигот в исследо-
пациентов: 5G/5G в основной и контрольной груп- ванных группах, вероятно является следствием
пе – 39,4 % и 37,5 % (χ2 = 0,189); 5G/4G – 39,4 % высокойприспособленности данного генотипа в
и 55 % (χ2 = 0,547); 4G/4G 21,2 % и 7,5 % (χ2 = 0,395) популяции.
р = 0,2874. Различие аллелей и генотипов полиморфного
В группе больных ИБС инсерционно-делецион- маркера полиморфизма гена PAIG4/G5 в основной
ный полиморфизм 5G/4G в промоторном регионе и контрольной группах нашего исследования по-
гена PAI-1 находится в гомозиготном состоянии казали следующее. В группе больных частота не-
у 39,4 % (χ2 = 0,55; р = 0,3). При сравнении групп благоприятного генотипа 4G/4G значительно уве-
доля гомозиготного варианта 4G/4G в группе па- личивалась (21,2 %) по сравнению с контрольной
циентов, имеющих ИБС, составила 21,2 %, что группой (7,5 %) на 13,7 %. Согласно коэффициенту
статистически значимо выше встречаемости дан- соотношения шансов, риск развития ИБС при на-
ного генотипа в группе здоровых доноров 7,5 % личии данного генотипа увеличивается более чем
(χ2 = 0,39,р = 0,3; χ2 = 0,74; р = 0,2). В популяционной в 3,3 раза (χ2 = 2.9; Р = 0,08; OR = 3,3; 95 %CI 0,7848–
группе встречаемость варианта 5G гомозиготном 14,05). Данный факт может свидетельствовать о
состояние встречается чаще 37,5 % (χ2 = 0,8; p = 0,2) значимости гомозиготного 4G/4G генотипа поли-
в сравнении с генотипом 4G/4G. морфизма гена PAI в развитии ИБС.
Вышеизложенные данные свидетельствуют Изучение ассоциации полиморфизмов указан-
о том, что наблюдаемое распределение геноти- ных генов с развитием и течением вышеуказан-
пов данного полиморфизма соответствует тео- ной патологии при наличии определенных моди-
ретическому и имеет достаточно высокий уро- фицируемых ФР, позволит оценить риск развития
вень hobs и hexp (наблюдаемой и ожидаемой гете- угрожающих жизни состоя-ний, а также правильно
розиготности) при равновесии Харди-Вайнберга определить способы их лечения, профилактики
(p > 0,05). Отмечены различия между ожидаемой и возможности применения тех или иных лекар-
и наблюдаемой частотами гетерозиготности. От- ственных препаратов.
носительное отклонение ожидаемой гетерози- Ассоциативные исследования часто не могут
готности от наблюдаемой (D) рассчитывали по исключить возможность того, что тестируемые по-
формуле:D = (hobs– hexp)/hexp,где hobsи hexp – ожида- лиморфизмы/гаплотипы находятся в неравновес-
емая и наблюдаемая гетерозиготность, соответ- ном сцеплении с еще неидентифицированным по-
ственно. лиморфным сайтом/геном предрасположенности,
В популяционной выборке различие меж- ответственным за наблюдаемые ассоциации. Поэ-
ду ожидаемой и наблюдаемой частотами тому, необходимо продолжать работу по изучению
гетерозиготностиD оказался положительным, т.е. комплексных физиологических и молекулярных
находится > 0. В группе контроля ожидаемая ча- механизмов, приводящих кразвитию ССЗ. Это по-
стота находится близко к показателю 0,5 (45,5 %), зволит оптимизировать терапевтический выбор и
что свидетельствует о достаточном высоком идентифицировать новые лекарственные мишени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Д.Л. Стрекалов. Молекулярные основы патоге- 5. Parpugga TK, Tatarunas V, Skipskis V et al..
неза сердечно-сосудистых заболеваний//Учеб- Plasminogen activator inhibitor–1 4G/5G
ное пособие. – СбП.– 2004.–20 с. polymorphism is associated with coronary artery
2. Бровкин А.Н. Генетические факторы при сер- disease risk: a metaanalysis// Int J. ClinExp Med.–
дечно-сосудистых заболеваниях: идентифи- 7(10).–2015. – Р. 3777–3788]
кация генов кандидатов и фармакогенетика 6. Onalan O. et al. Plasminogen activator inhibitor-1
терапии бетаксололом//Дисс. канд. биол. наук.- 4G4G genotype is associated with myocardial
Москва.– 2010. 120 с. infarction but not with stable coronary artery
3. Saksela O. Rifkin D.B. Cell-associated disease // J. thromb. thrombolysis.–2008. – Vol.26.
plasminogen activator: regulation and № 3. – Р. 211–217
physiological function. //Annu Rev Cell Biol 4.– 7. Schneiderman J., Sawdey M.S., Keeton M.R.
19989. – Р.93–126] et al. Increased type 1 plasminogen activator
4. A.T. Askari, A.M. Lincoff. Antithrombotic Drug inhibitor gene expression in atherosclerotic human
Therapy in Cardiovascular Disease// Springer arteries // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. –1992..
Science & Business Media.–2010. – Р.475 – Vol. 89. № 15. – P.6998–7002

102
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

8. Tsai A. W., Cushman M., Rosamond W. D., 18. Овсянникова А.Н. с соавт.. Анализ полимор-
Heckbert S. R., Tracy R. P., Aleksic N., Folsom A. физма генов системы гемо-стаза в развитии
R. Coagulation factors, mftammatшon markers, острой ишемии мозга у пациентов молодого и
and venous thromboembolism: the longitudinal среднего возраста // Современные проблемы
investigation of thromboembolism etiology (LITE) // науки и образования.–2014. № 5. С.5–10]
Amer. J. Med. 2002. Vol. 113 (8). P. 689–690; 19. Lane D.A., Grant P.J., Role of hemostatic gene
9. Meade T. W., Ruddock V., Stirling Y., Chakrabarti polymorphisms in venous and arterial thrombotic
R., Miller G. J. Fibrinolytic activity, clotting disease // Blood. 2000. V. 95. P. 1517–1532.
factors, and Long-term incidence of ischaemic 20. Iwai N., Shimoike H., Nakamura Y. et al. The
heart disease in the Nortwick Park Heart Study // 4G/5G polymorphism of the plasminogen activator
Lancet. 1993. Vol. 342 (8879). P. 73–81 inhibitor gene is associated with the time course
10. Веропотвелян Н.. Наследственные тромбо- of progression to acute coronary syndromes.
филии у женщин со спорадиче-скими и при- Atherosclerosis. 1998; 136 (1): 109114. DOI:
вычными репродуктивными потерями в первом 10.1016/S0021–9150(97)00191–3
триместре бере-менности //Репродуктивное 21. Iacoviello L., Burzotta F., Di Castelnuovo A. et al.
здоровье.ВосточнаяЕвропа.–2014. № 1. С. 64– The 4G/5G polymorphism of PAI-1 promoter gene
72 as a risk factor for myocardial infarction: a meta-
11. Бабаев А.М., Зульфугарова Д.Б. Особенности analysis//Tromb. Hemost. 1998; 80: 1029–1030
течения ишемической болезни сердца у паци- 22. van Goor M.L., Garcia E.G., Leebeek F.,
ентов с различными генотипами гена РАI–1 // Brouwers G.J., Koudstaal P., Dippel D. // Thromb.
Казанскиймедицинскийжурнал.–2017. № 98/2. Haemost.– 2005. № 93. – Р.92–96
С.199–203 23. Айсина Р.Б. с cоавт.Постгеномные исследова-
12. N.Ossei-Gerning, M.W.Manfield, M.H.Stiklandetal. ния и технологии (Варфоло-меева С.Д., ред.) //
Plasmonogen activator inhibitor-1 promoter 4G/5G Изд-во МГУ. – Москва.–2011. – С. 530–564
genotype and plasma levels in relation to a history 24. PloplisV.A.. Effects of altered plasminogen
of myocardial infarction in patients characterized activator inhibitor–1 expression on cardiovascular
by coronary angiography // Atherosclerosis, disease //Curr Drug Targets.–2011.-
Thrombosis and vascular Biology.–1997. Nov.–12(12). – Р.1782–1789
V17:P33–37 25. Lima, L.M. et al. PAI-1 4G/5G polymorphism and
13. Mikkelsson, M. Perola, U. Wartiovaara et plasma levels association in patients with coronary
al. Plasminogen activator Inhibitor–1 (PAI- artery disease // Arq. bras. cardiol. – 2011. – Vol.
1) polymorphism //Coronary Thrombosis, and 97, № 6. – Р. 462–389
Myocardial Infarction in Middleaged Finnish Men 26. Margaglione M. с соавт. Increasedriskforv
who died suddenly. Tromb Hemost.–2000. V84. P e n o u st h r o m b o s i s i n c a r r i e r s of t h e p r ot h r o m b i
78–82 nG  > A20210 genevariant //AnnIntern Med.–1998.
14. P. Eriksson, B. Kallin, F. van ‘tHooftetal. № 129(2). – Р.89–93
Allelespecific increase in basal transcription of 27. Самоходская Л.М. с соавт. Определение ин-
the plasminogen-activator inhibitor 1 gene is дивидуального генетического риска развития
associated with myocardial infarction // Proc. Natl. сердечно-сосудистых заболеваний // Мето-
Acad. Sci. USA.–1995.. – Vol.92. № 6. – P.1851– дическое пособие по молекулярной генети-
1855 ке. – M.: Издательство Московского Универси-
15. Boekholdt S.M., BijsterveldN.R. etal. Genetic тета.– 2010. С. 32
variation in coagulation and fibrinolytic proteins 28. Impactofapolipoprotein Epolymorphismonlip
and their relation with acute myocardial infarction: oproteinsandriskof myocardialinfarction. The
a systematic review//Circulation.–2001. N104(25). ECTIM Study // Article in Arteriosclerosis
– P.3063–8 and thrombosis: a journal of vascular
16. Junker R., HeinrichJ. etal.Plasminogenactivatorin­ biology. – American Heart Association. – 1995.–
hibitor–1 4G/5G-polymorphismandfactorVQ506 14(9). – P.1412–9
muta­t iona­r enotassociatedwithmyocardialinfarcti 29. Leander Ket al. PAI-1 level and the PAI-1 4G/5G
oninyoungmen//BloodCoagulFibrinolysis. N 9(7). polymorphism in relation to risk of non-fatal
– P.597–602 myocardial infarction: results from the Stockholm
17. Кравчук Н.А. Содержание в сыворотке кро- Heart Epidemiology Program (SHEEP) //
ви ингибитора активатора плазминогена–1 у ThrombHaemost. 2003. Jun. № 89(6). – P.1064–71
больных сахарным диабетом 2 типа //Вестник 30. Семенова С. В. Генетические особенности си-
Харь-ковского национального университе- стемы гемостаза у больных артериальной ги-
та. – Медицина.–2006. С.163 пертонией в Республике Мордовия // Автореф.
103
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

канд.мед.наук. – Нижний Новгород.– 2010. – 34. Stocker R., Keaney J.F. Role of oxidative
Р.28 modifications in atherosclerosis // Physiol.
31. Субботовская А. И. с соавт..Полиморфизм Rev. – 2004. – Vol. 84, N 4. – P. 1381–1478
гена ингибитора активатора плазминогена в 35. Skurk T., Hauner H. Obesity and impaired
оценке риска развития тромбозов различной fibrinolysis: role of adipose production of
локализации (пилотное исследование) // Рос- plasminogen activator inhibitor–1 // International
сийский кардиологический журнал.– 2015. – 10 Journal of Obesity. – 2004 Nov. – Vol. 28,
(126). – Р.50–53 № 11. – Р. 1357–1364
32. Agirbasli M. etal. Multifactor dimensionality 36. Cigolini M., Tonoli M., Borgato L. et al. Ex
reduction analysis of MTHFR, PAI-1, ACE, PON1, p r e s s i o n o f p l a s m i n o g e n a c t i vat o r i n h i b i t o r–1
and eNOS gene polymorphisms in patients inhumanadiposetissue: aroleforTNF-alpha?
with early onset coronary artery disease // Eur. // Atherosclerosis. – 1999 Mar. – Vol.143,
j. cardiovasc. prev. rehabil. 2011. – Vol. 18, № 1. – Р.81–90
№ 6. – P. 803–809 37. Pandolfi A., Cetrullo D. etal. Plasminogen
33. Тульцева С.Н.. Эндотелиальные регуляторы Activator Inhibitor Type 1 Is Increased
фибринолиза у больных с тромбозом вен сет- in the Arterial Wall of Type II Diabetic //
чатки //Офтальмологические ведомости.–2009. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2001;21:1378 – 1382.
Том 2. № 1. С.5–12

104
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

O‘TKIR MIOKARD INFARKTI DAVOSINI OPTIMALLASHTIRISH

PO‘LATOVA SH.X., AXMEDOV L.A.

Buxoro davlat tibbiyot instituti, Buxoro, Uzbekistan

HULOSA
O‘TKIR MIOKARD INFARKTI DAVOSINI OPTIMALLASHTIRISH
Po‘latova Sh.X., Axmedov L.A.
Buxoro davlat tibbiyot instituti, Buxoro, Uzbekistan
Trombolitik (fibrinolitik) terapiyaning klinik amaliyotiga kiritilishi miyokard infarktidan keyingi birinchi oyda
bemorlarda o‘lim ko‘rsatkichining 17–18 % dan 5–8 % gacha pasayishiga olib kelganligi aytilmoqda. Ushbu
terapiyaning turli jihatlari ko‘rib chiqiladi: yurak xurujining klinik ko‘rinishining boshlanishidan trombolizning
vaqti, koronar qon oqimini tiklashning alternativ usullari, ko‘rsatmalar va kontrendikatsiyalar, asoratlar va yon
ta’sirlar, shuningdek trombolizning samaradorligini baholash usullari. Fibrin-selektiv va fibrin-selektiv bo‘lmagan
dorilar haqida fikr beriladi. Har xil fibrinolitiklar tavsiflanadi: streptokinaza, alteplaza, tenekteplaza. Miyokard
infarktining fibrinolitik terapiyasi bo‘yicha katta randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar natijalari tahlil qilindi,
fibrinolitiklarni asetilsalitsil kislotasi va geparinlar bilan birlashtirish orqali ularning samaradorligi va xavfsizligini
oshirish imkoniyatlari muhokama qilinadi.
Kalit so‘zlar: miyokard infarkti, tromboliz, fibrinolitiklar, streptokinaza, alteplazа, tenekteplaza.

SUMMARY
OPTIMIZATION OF TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Pulatova SH.Kh., Axmedov L.A.
Bukhara Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan
It is reported that the introduction of thrombolytic (fibrinolytic) therapy into clinical practice has led to a
decrease in the mortality rate of patients in the first month of therapy: the timing of thrombolysis from the
onset of clinical manifestations of myocardial infarction. Alternative methods of coronary blood flow restoration,
indications and contraindications, complications and side effects, methods for assessing the effectiveness
of thrombolysis. Given the idea of fibrin-selective drugs. Various fibrinolytics of streptokinase, alteplaza,
teneteplaza are described, analyzes the results of large randomized clinical trials on fibrinolytic therapy
of myocardial infarction; discusses the possibilities of increasing the efficiency and safety of fibrinolytics by
combing them with acetylsalicylic acid and heparins.
Key words: myocardial infarction, thrombolysis, fibrinolytic, streptokinase, alteplaza, teneteplaza.

РЕЗЮМЕ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТОРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Пулатова Ш.Х., Ахмедов Л.А.
Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухора, Узбекистан
Сообщается, что внедрение в клиническую практику тромболитической (фибринолитической) терапии
привело к снижению летальности больных в первый месяц после инфаркта миокарда с 17–18 % до
5–8 %. Рассматриваются различные аспекты этой терапии: сроки тромболизиса от начала клиниче-
ских проявлений инфаркта, альтернативные методы восстановления коронарного кровотока, показа-
ния и противопоказания, осложнения и побочные эффекты, способы оценки эффективности тромбо-
лизиса. Дано представление о фибрин-селективных и фибрин-неселективных препаратах. Описаны
различные фибринолитики: стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза. Анализируются результаты
крупных рандомизированных клинических исследований, посвященных фибринолитической терапии
инфаркта миокарда обсуждаются возможности повышения эффективности и безопасности фибрино-
литиков путем их комбинации с ацетилсалициловой кислотой и гепаринами.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболизис,фибринолитики, стрептокиназа, альтеплаза, тенек-
теплаза.

K o‘pgina hollarda transmural (Q shaklidagi)

miokard infarkti shikastlangan stearosklerotik
blyashka [1] natijasida hosil bo‘lgan intrakoronar
yillar davomida koronar qon oqimining favqulodda
tiklanishi nekroz fokusining pasayishiga olib keladi,
uning shakllanish jarayonini o‘zgartiradi, ta’sirlangan
tromboz natijasida rivojlanadi [5]. O‘tkir miyokard miyokard funktsiyasining yomonlashishini oldini oladi
infarkti bo‘lgan bemorlarda trombolitik dorilar 50 [4–6] Umuman olganda, trombolitik terapiyani klinik
yildan ortiq vaqt davomida ishlatilgan [2,3]; Bir necha amaliyotga kiritilishi yurak xuruji bo‘lgan bemorlarda 30
105
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

kunlik o‘limning kamayishiga olib keldi. miyokardado bir tomonlama EKG olib borilishi yoki chap to‘plam
5–8 % [7,8], «do fibrinolitik davrda» u 17–18 % ga filialining birinchi blokini ro‘yxatdan o‘tkazish [10].
etdi, ammo shunisi aniqki, hozirgi vaqtda miyokard Miyokard infarkti bilan og‘rigan bemorlarda EKGda
infarkti eng xavfli kasalliklardan biri bo‘lib qolmoqda, bunday o‘zgarishlar bo‘lmaganda (boshqacha
kasallikning dastlabki soatlarida eng ko‘p o‘lim hollari aytganda, ECKda ST segmentini ko‘tarmasdan o‘tkir
qayd etilgan [9, 10]. bemorlar kasallikning birinchi koronar sindromda ( О’KS)) trombolitik terapiya
soatida vafot etadilar, 38 % – 4 soat ichida va o‘tkazilmaydi. TIMI tadqiqotida (Trombolizin miokard
46 % – birinchi 24 soat ichida [6,7]. infarkti) IIIa, EKGda ST segmentini ko‘tarmasdan О’KS
Shuning uchun miyokard infarkti bilan og‘rigan bo‘lgan bemorlarda alteplazni qabul qilish intrakoronar
bemorni davolashning asosiy vazifalaridan biri tromboz shakllanishining pasayishiga olib kelganligini
koronar qon oqimini imkon qadar tez, to‘liq va ko‘rsatdi [13,14], ST segmentida depressiya bo‘lgan
barqaror tiklashdir Tromboliz vaqtlari: Trombolitik bemorlarda trombolizga oid barcha ma’lumotlarni
terapiya miokard infarkti bilan og‘rigan bemorlarning o‘rganish EKGda kasallikning 12 marta ko‘payishini
kasallikning boshlanishidan dastlabki 12 soat ichida ko‘rsatdi. terapiya mutlaq va nisbiy kontrendikatsiyalar
prognozi va hayot sifatiga ijobiy ta’sir ko‘rsatadi mavjud bo‘lganda amalga oshirilmaydi.
va eng yaxshi natijalar qachon aniqlanadi. uni Mutlaq kontrendikatsiyalar: gemorragik insult,
og‘riq xuruji boshlanishining birinchi yoki ikkinchi oldingi 6 oydagi ishemik insult, oldingi 3 haftada
soatida qo‘llash [11, 12]. Tromboliz klinikaning jarrohlik yoki jiddiy shikastlanish, oldingi oyda
paydo bo‘lishidan oldin dastlabki 6 soat ichida oshqozon-ichak traktidan qon ketish, anamnezda
zarurligi tan olingan va ko‘pgina mamlakatlarda, shu gemorragik diatez, aorta anevrizmasi. Nisbiy
jumladan AQShda uning davomiyligini 12 soatgacha kontrendikatsiyalar: oldingi 6 oydagi vaqtinchalik
uzaytirishga ruxsat berilgan.Bu tavsiyalar uchun miya qon-tomir shikastlanishi, antikoagulyantlar,
GISSI–1 va LATE tadqiqotlarining natijalari, birinchi uzoq muddatli reanimatsiya choralari, tuzatib
bo‘lib miyokard infarkti bilan og‘rigan bemorlarning bo‘lmaydigan gipertenziya, jigarning jiddiy
prognozida yaxshilanish, kasallikning boshlanishidan kasalliklari (jigarning dekompensatsiyalangan sirrozi,
6–12 soat o‘tgach, streptokinaza bilan davolandi o‘tkir gepatit, qattiq portal gipertenziya), oshqozon
[1,2], ikkinchisida esa alteplazadan foydalanib [4] yarasi kasalligi [16, 9].
shunga o‘xshash natijalar olindi. Qon oqimini qayta Yuqoridagilardan ko‘rinib turibdiki, gemorragik
tiklashning alternativ usullari O‘tkir koronar sindromli asoratlarning yuqori ehtimoli bo‘lgan hollarda
va EKGda ST segmentining ko‘tarilishi bilan og‘rigan gemorragik insult eng xavfli hisoblanadi. Tizimli
bemorlarda fibrinolitik davolanishga zamonaviy tromboliz paytida gemorragik insultning eng katta
alternativa shoshilinch invaziv teri orqali aralashuvdir: xavfi 75 yoshdan oshganligi, ayollarda, tana massasi
koronar arteriyalarni balon bilan tiklash bilan etishmovchiligi bo‘lgan odamlarda, yuqori qon bosimi,
koronar angiografiya va ularni stentlash. Shoshilinch serebrovaskulyar patologiyalar tarixi va Negroid irqi
koronar angioplastikaning trombolitik terapiyadan vakillari [3,4] tomonidan ko‘rib chiqilgan. Trombolitik
foydalanishning afzalliklari qayd etildi [15–17]. Bundan terapiya samaradorligi klinik ma’lumotlar, EKG va qon
tashqari, tizimli tromboliz osonroq, arzonroq va fermentlarining dinamikasi, angiografiya. Trombolitik
arzonroqdir. Hatto AQShda ham shoshilinch plastik terapiya samaradorligi klinik ma’lumotlarga, EKG va
koronar tomirlarni 25 % ixtisoslashgan shifoxonalarda qon fermentlarining dinamikasiga va angiografiyaga
olish mumkin [8]. ko‘ra baholanadi. Samarali tromboliziya og‘riqni
Trombolitik terapiya ham kamchiliklarga ega. engillashtirish, EKG va kardiospesifik fermentlarning
Miyokard infarkti bo‘lgan bemorda har qanday tezkor dinamikasi, angiografiyaga ko‘ra koronar
trombolitikadan foydalangandan so‘ng, yurak xuruji arteriya lümenini tiklash bilan birga keladi. Ammo,
arteriyasida koronar qon oqimining tiklanishi darhol hatto koronar qon oqimi to‘liq tiklangan bo‘lsa ham,
sodir bo‘lmaydi, ammo o‘rtacha 30–45 daqiqada mikrosirkulyatsiya har doim ham angiografik ravishda
amalga oshiriladi, ammo barcha bemorlarda lezyon zonasida tiklanmaydi [7,8].
reananalizatsiya amalga oshirilmaydi, lekin eng Trombolitiklarning asosiy guruhlari: Trombolitik
qulay sharoitlarda (erta tromboliziya, muvofiqlik) (fibrinolitik) preparatlar plazminogen proteazini
60–80 % holatlarda geparinlarni birgalikda yuborish), faollashtiradi, natijada u plazminaga – fibrinolizning
shundan 5–15 % keyinchalik reoklokatsiyani boshdan asosiy bog‘lanish tizimiga aylanadi. Plazmin
kechiradilar [9]. Ko‘rsatmalar va kontrendikatsiyalar: karkastrom hosil qiluvchi fibrinni yo‘q qilish
Trombolitik dorilarni tayinlash masalasi har bir qobiliyatiga ega. Barcha fibrinolitiklarni 2 guruhga
holatda, bemorda o‘ziga xos angina pektorisining bo‘lish mumkin: fibrin-selektiv (fibringa xos) dorilar
ko‘krak qafasidagi og‘riq xurujiga uchraganida hal va fibrin-selektiv (fibringa xos). Fibrin-selektiv dorilar
qilinishi kerak. Shu bilan birga, EKGda quyidagi odatda samaraliroq bo‘lib, ular buyurilganda, qonda
o‘zgarishlardan biri quyidagilardan iborat bo‘lishi plazminogen va fibrinogen darajasi fibrin-selektiv
kerak: ST segmentining kamida 1 ga kamida bitta dorilarga nisbatan keskin kamayadi; Fibrin-selektiv
106
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

trombolitiklarning afzalliklari, shuningdek, lizisga yuqori samaradorligini aniqlamadi va anistreplazning

chidamli trombi yo‘q qilish qobiliyatini o‘z ichiga oladi. xavfsizligi hatto streptokinazadan ham past edi [11].
Ushbu afzalliklarga «qaytarish» fibrin-selektiv dori- Alteplaza -to‘qima plazminogen aktivatori (TAP)
darmonlarni qabul qilishda qayta yig‘ilishning yuqori genetik muhandislik tomonidan yaratilgan [12].
chastotasi bo‘lib, bu ularni qo‘llashda geparinni Ushbu preparat qisqa muddatli ta’sirga ega, bu
bir vaqtda qabul qilishni talab qiladi Fibrin-selektiv uni uzoq muddat infuziya qilish uchun zarur qiladi.
trombolitiklar, alteplaz, reteplaz, tenekteplaz, kam Streptokinazdan farqli o‘laroq, alteplaza begona
hollarda lanoteplaz, amediplaza va boshqalar. Taniqli protein emas, uni qayta ishlatish mumkin. Alteplaza
fibringa qarshi dori-darmonlarga streptokinaza, ikkinchi avlod fibrinolitiklariga tegishli. O‘tgan asrning
urokinaza, anisteplaz kiradi. 80-yillaridan boshlab klinik tadqiqotlar streptokinaza
Streptokinaza birinchi avlod fibrinolitiklariga va alteplazaning qiyosiy samaradorligi va xavfsizligini
tegishli bo‘lib, ular plazminogen trombasi bilan o‘rganishni boshladi. Shunday qilib, TIMI tadqiqoti
bog‘liq bo‘lgan fibringa selektsion xususiyatga ega shuni ko‘rsatdiki, yurak xuruji arteriyasida qon
emas. Streptokinazadan foydalanganda geparinni oqimining yaxshilanishi plazminogen faollashtiruvchi
bir vaqtda qabul qilish talab etilmaydi. Streptokinaza to‘qima bilan davolashda streptokinaza bilan
odam uchun begona protein bo‘lib, uning kiritilishi solishtirganda 2 baravar ko‘proq qayd etilgan [10].
streptokokk antikorlari ishlab chiqarilishiga olib keladi, Boshqa bir taniqli tadqiqot (GUSTO), barcha boshqa
shuning uchun keyingi 10 yil ichida streptokinaza trombolizlarga qaraganda, geparin vena ichiga
qayta kiritilishi mumkin emas [8]. O‘tkir miokard yuborilgan holda alteplazning yuqori samaradorligini
infarkti (GISSI) bo‘lgan bemorlarda tizimli (tomir ko‘rsatdi. Shunga o‘xshash ma’lumotlar TIMI–4
ichiga yuboriladigan) fibrinolitik terapiyani baholovchi tadqiqotida olingan (35), bunda alteplaza streptokinaza
birinchi klinik ishda, shu jumladan streptokinazning bilan taqqoslangan.Alteplaza tez-tez buyuriladigan
samaradorligi va xavfsizligi bir necha bor o‘rganilgan. zamonaviy trombolitik dorilardan biri bo‘lib, uning
Unda 11 mingdan ortiq bemor ishtirok etdi, ular samaradorligi va xavfsizligi bir qator klinik tadkikotlarda
klinikaga miyokard infarktining klinik ko‘rinishlarining o‘rganilgan [6, 7]. – Bu asosan alteplazaning
boshlanishidan 12 soatdan kechikmay kelgan. afzalliklariga ega bo‘lgan, ammo yarim umri uzoqroq
Bemorlar tasodifiy printsip bo‘yicha guruhlarga bo‘lindi, bo‘lgan dorini olish istagi bilan bog‘liq edi [8]. Birinchi
birinchisida streptokinaza va o‘tkir koronar sindrom marta (INJECT) o‘tkir miyokard infarkti bo‘lgan 6
uchun standart terapiya buyurildi, ikkinchisida esa mingdan ortiq bemor kiritildi, ularda 35 kunlik o‘lim
faqat standart terapiya (nazorat guruhi) o‘tkazildi. reteplaziya bilan davolangan bemorlar guruhida 9 %
Nazorat guruhidagi intraxospital o‘lim 13,1 %, ni va streptokinazlar guruhida 9,5 % ni tashkil etdi.
streptokinaza bilan davolangan guruhda esa 10,7 % Qayta joylashtirish va altplazalarning samaradorligi va
tashkil etdi. Ushbu tendentsiya bir yildan keyin va 10 xavfsizligi bilan solishtirish mumkin edi [3]. GUSTO–
yillik kuzatuvdan so‘ng davom etdi [11, 12]. Miokard III tadqiqotida (15 mingdan ortiq bemor) 30 kunlik
infarkti (ISSIS–2) bilan og‘rigan bemorlarning o‘lim darajasi reteplaza guruhida 7,47 % ni va alteplaz
hayotini saqlab qolish bo‘yicha ikkinchi xalqaro guruhida 7,24 % ni tashkil etdi va kuzatish yilining
tadqiqot natijalari GISSI–1 ma’lumotlarini tasdiqladi, oxirida bu ko‘rsatkich ham taqqoslandi (11.2 va 11.1 %)
shuningdek, miyokard infarkti bo‘lgan bemorlarni mos ravishda).
kompleks davolashda atsetilsalitsil kislotasini Xulosa. O‘tkir miokard infarkti rivojlanishining
kiritish zarurligini ko‘rsatdi [17,18]. Ayrim hollarda dastlabki soatlarida barcha bemorlarga trombolitik
streptokinaza va atsetilsalitsil kislotasi bilan terapiya terapiya buyurilishi kerak, agar ko‘rsatmalar
o‘limni 24 va 23 foizga pasayishiga olib keldi, ulardan va kontrendikatsiyalar bo‘lmasa. Shu bilan bir
birgalikda foydalanish o‘limni 43 foizga kamaytirdi. qatorda shoshilinch teri orqali aralashuv: koronar
Yangi va nazariy jihatdan samarali dori vositalarining arteriyalarni balonli plastik jarrohlik amaliyoti bilan
mavjudligiga qaramay, streptokinaza klinik amaliyotda koronar angiografiya va ularni stentlash. Biroq,
eng ko‘p tayinlangan trombolitiklardan biri bo‘lib og‘riqli hujum boshlanganidan keyingi dastlabki
qolmoqda nisbatan arzonligi tufayli. 90 daqiqada kasalxonaga etkazilgan bemorlarda,
Yangi fibrinolitiklar mavjud dorilar asosida shuningdek kardiogen shok va fibrinolitiklarga qarshi
yoki fermentning molekulyar tuzilishini o‘zgartirish ko‘rsatmalar mavjud bo‘lsa, teri orqali aralashuvning
orqali yoki preparatni polimer matritsasiga qo‘llash eng yaxshi natijalariga erishiladi. Fibrinolitik terapiya
orqali yaratildi. Bunday dorilarga streptokinaza samaradorligini oshirishga yurak tomirlari kasalligi
va streptokinaza-plazmin kompleksining bilan og‘rigan bemorlarni o‘tkir koronar sindromning
atsetilatsiyalangan lotinlari kiradi. Murakkab alomatlarini aniqlash va shifokorni o‘z vaqtida murojaat
trombolitikaga misol anistreplazdir. Miokard infarkti qilish, tug‘ruqdan oldingi va kasalxonada kechikishlarni
bilan og‘rigan bemorlarning hayotini saqlab qolish kamaytirish, trombolitik preparatlarni buyurish, yangi
bo‘yicha uchinchi xalqaro tadqiqot natijalari (ISSIS–3) davolash usullari va rejimlari va yangi dorilar bilan
antreplazning streptokinaza bilan solishtirganda kombinatsiyalash orqali erishish mumkin.
107
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

ADABIYOTLAR

1. Davies M.J. The pathophysiology of acute coronary hospital and in-hospital management. Eur Heart J
syndromes. Heart, 2011;83: 361–6. 2016; 17:43–63.
2. Fletcher A.P., Alkjaersing N., Smyrniotis F.E. et al. 10. Lowel H., Lewis M., HormannA.. Prognostic
The treatment of patientssuffering from early MI significance of the prehospital phase in acute
with massive and prolonged SK therapy. Trans. myocardial infarction. Results of the Augsburg
Assoc. Am.Phys. 2018; 71: 287. Infarct Registry 1985–1988 (German).Dtsch Med
3. Gruppo Italiano per lo Studio della Strep­ Wochenschr 2011; 116: 729–733.
tochinasinell’ Infarcto Miocardico (GISSI). Effec­ 11. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., Simoons
tiveness of intravenous thrombolytic treatment in M.L. Early thrombolytic treat-ment in acute
acute myocardial infarction. Lancet 2016; 1: 397– myocardial infarction: reappraiisal of the golden
402. hour. Lancet 2016; 348: 771–775.
4. ISIS–2 (Second International Study of Infarct 12. Stern R, Arntz H.R. Prehospital thrombolysis in
Survival) Collaborative Group. Randomized trial acute myocardial infarction. EurJ Emerg Med. 2012;
of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or 5:471–479.
neither among 17,187 cases of suspected acute 13. Late assessment of thrombolytic efficacy (LATE)
myocardial infarction: ISIS–2. Ibid. 2018; 2: 349– study with alteplase 6–24 hours after onset of
360. acute myocardial infarction. Lancet.2013; 342:
5. The GUSTO Investigators. An international 759–66.
randomized trial comparing four thrombolytic 14. Zijlstra F., Patel A., Jones M., et al. Clinical
strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. characteristics and outcome of patients with
J. Med 2013; 329: 673–682. early (<2 h), intermediate (2–4 h) and late ( > 4
6. Hasai B., Begar S., Wallentin L. et al. A h) presentation treated by primary coronary
prospective survey of the characteristics,treatment angioplasty or thrombolytic therapy for acute
and outcomes of patients with acute coronary myocardial infarction. Eur Heart J. 2012; 23: 550–7.
syndromes in Europe and the Mediterranean 15. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., et al.
basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Comparison of primary coronary angioplasty
Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur. Heart J. and intravenous thrombolytic therapy for acute
2012; 15 (1): 1190–2011. myocardial infarc-tion: a quantitative rewiew.
7. De Vreede J.J., Gorgels A.P., Verstraaten G.M. et JAMA.2012; 278: 2093–2098.
al. Did prognosis after acute myocardial infarction 16. The Global Use of Strategies to Open Occluded
change during the past 30 years? A meta-analysis. Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes
J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 18: 698–706. (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators.
8. Tunstall-Pedoe H., et al. Myocardial infarction and A clinical trial comparing primary coronary
coronary deaths in the World Health Organization angioplasty with tissue plasminogen activator for
MONICA Project. Registration procedures, event acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;
rates, and case-fatality rates in 38 populations from 336: 1621–1628.
21 countries in four continents. Circulation.2014; 17. American Hospital Association. The Annual Survey
90:583–612. of Hospitals Database: Documentation for 2013
9. The Task Force on the Management of Acute Data. Chicago, III: American Hospital Association;
Myocardial Infarction of the European Society 2013.
of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-

108
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ИБАДОВ Р.А., АЛИЕВ Ш.М., УГАРОВА Т.Б., АРИФЖАНОВ А.Ш., ГИЗАТУЛИНА Н.Р.,
ШАНИЕВА З.А., ИБРАГИМОВ С.Х.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии

им. акад. В.Вахидова», г. Ташкент. Узбекистан

ХУЛОСА
КАРДИОХИРУРГИК АМАЛИЁТДАН СЎНГ РИВОЖЛАНГАН ПОЛИОРГАН ЕТИШМОВЧИЛИГИНИ ИН-
ТЕНСИВ ДАВОЛАШНИНГ АХАМИЯТЛИ ЖИҲАТЛАРИ (амалиётдаги холат)
Р.А.Ибадов, Ш.М.Алиев, Т.Б.Угарова, А.Ш.Арифжанов, Н.Р.Гизатулина, З.А.Шаниева,
С.Х.Ибрагимов
«Академик В. Вохидов номидаги Республика ихтисослаштирилган илмий-амалий хирургия маркази»
ДК, Тошкент, Узбекистон
Бу мақола сунъий қон айланиш ва кардиоплегия шароитида ўтказилган митрал клапан протезлаш, уч
табақали клапан фиброз халқасини пластикаси, аорта коранар шунтлаш амалиётидан сўнг ўткир по-
лиорган етишмовчилиги (церебрал, нафас, жигар ва буйрак) ни қўзгатган асорати чап коринча ўткир
етишмовчилиги ва гипокоагулацион синдром кузатилган бемор А 52 ёшда мувафақиятли интенсив те-
рапия ўтказилган клиник холат хакида ёритилган.
Беморда узок муддат сунъий нафас олиш давом этганлиги сабабли, госпитал инфекция (иммунитет
етишмовчилиги) фонида инфекцион-яллиғланишли вентилятор-ассоцирланган трехеобронхит асорати
кузатилди.
Бемор даволашда суний нафас олишнинг барча турлари, интенсив терапия (сув электролит баланс
коррекцияси, ўрин босар терапия, инотроп, нейропротексия, кардиоренал синдром коррекцияси) ва
бактерия флораси антибиотик резистентлигига кўра мақсадли антибиотик терапия ўтказилди.
Ўтказилган чора тадбирлар ўткир полиорган етишмовчилиги ва ўта оғир холатни мувафақятли даво-
лашга эришилди.
Калит сўзлар: кардиохирургия, полиорган етишмовчилик синдроми, интенсив терапия.

SUMMARY
FEATURES QUALITIES OF INTENSIVE CARE AFTER CARDIOSURGOCAL OPERATION (ANECDOTAL
CASE)
R.A.Ibadov, Sh.M.Aliev, T.B.Ugarova, A.Sh.Arifjanov, N.R.Gizatulina, Z.A.Shanieva, S.H.Ibragimov
«Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Surgery named after acad. V. Vahidov» PI
Uzbekistan, Tashkent
The article is presented a clinical case of successful intensive therapy of patient A 52 years old after
prosthetics of the mitral valve, plasty of the fibrotic ring tricuspid valve, aortocoronary shunting in conditions
of artificial circulation and cardioplegia. Complicated intraoperatively acute left ventricular failure and
hypocoagulation syndrome, which was a detonator of the development of an early syndrome of multiple
organ failure (cerebral, respiratory, hepatic-renal). The patient was in prolonged artificial ventilation of the
lungs. Later was developed purulent-inflammatory complication in connection with the admission of hospital
infection (against the background of immunodeficiency), contributing to the development of secondary
complications from the lungs-the fan-associated tracheobronchitis. Entire all of respiratory system (use of a
premium respirator, non-invasive artificial ventilation) for intensive therapy (correction of water-electrolyte
balance, substitution, inotropic, neurotropic therapy, correction of cardio-renal syndrome) and targeted
antibiotic therapy, taking into account the resistance of the local flora. That complex made to allow to achieve a
satisfactory clinical course of multiple organ failure and the outcome of the critical state.
Key words: cardiosurgery, syndrome of multiple organ failure, intensive care.

109
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

РЕЗЮМЕ
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КАРДИО-
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (Случай из практики)
Ибадов Р.А., Алиев Ш.М., Угарова Т.Б., Арифжанов А.Ш., Гизатулина Н.Р.,
Шаниева З.А., Ибрагимов С.Х.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В.Вахидова», г. Ташкент. Узбекистан
В статье представлен клинический случай успешной интенсивной терапии пациентки А., 52 лет, по-
сле протезирования митрального клапана (МК), пластики фиброзного кольца трикуспидального клапа-
на (ФКТК), аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и
кардиоплегии (КП), осложнившееся интраоперационно острой левожелудочковой недостаточностью и
гипокоагуляционным синдромом, что явилось детонатором развития раннего синдрома полиорганной
недостаточности (СПОН) (церебральной, дыхательной, печеночно-почечной). Пациентка находилась
на пролонгированной искусственной вентиляции легких (ПИВЛ), в дальнейшем развились гнойно-вос-
палительные осложнения в связи с присоединением госпитальной инфекции (на фоне иммунодефи-
цита), способствовавшие развитию вторичных осложнений со стороны легких – вентилятор-ассоци-
ированного трахеобронхита. Применялся весь комплекс респираторной (использование респиратора
премиум класса, ИППВЛ, НИВЛ) интенсивной терапии (коррекция водно-электролитного баланса, за-
местительная, инотропная, нейротропная терапии, коррекция кардио-реанального синдрома) и целе-
направленная антибиотикотерапия с учетом резистентности локальной флоры. Используемый ком-
плекс позволил добиться удовлетворительного клинического течения полиорганной недостаточности
(ПОН) и исход критического состояния.
Ключевые слова: кардиохирургия, синдром полиорганной недостаточности, интенсивная терапия.

Введение. Одним из наиболее фатальных

осложнений после сердечно-сосудистых
операций, выполняемых в условиях искусствен-
рокоронарное шунтирование (МКШ) – передняя
межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) в условиях ИК и
кардиоплегии (КП) (ИК – 214 мин. ОА–149 мин.),
ного кровообращения (ИК), является сочетание по поводу: ревматизм неактивная фаза. Критиче-
недостаточности функций различных органов и ский митральный стеноз, кальциноз МК 3 ст. Не-
систем – синдром полиорганной недостаточности достаточность ТК 3 ст. Легочная гипертензия (ЛГ)
(СПОН) [5, 6]. Летальность при развитии СПОН у 2–3 ст. Атриомегалия левого предсердия. Гипопла-
кардиохирургических больных превышает 50 % и зия левого желудочка. Дистрофия миокарда 2–3
не имеет заметной тенденции к снижению [5]. ст. Недостаточность кровообращения 2Аст. Ише-
При СПОН системы и органы вовлекаются в па- мическая болезнь сердца. Сердечная недостаточ-
тологический процесс почти с одинаковой часто- ность. ФК III ст. по NYHA. Стеноз ПМЖВ, ПКА, ОВ–
той: лёгкие (65,3 %), сердечно-сосудистая систе- 70 %, осложнившееся в конце операции развитием
ма (60,2 %), ЦНС (60,2 %), почки (60,2 %) и печень гипокоагуляционного синдрома на фоне острой
(56,1 %). левожелудочковой недостаточности, в связи с чем
Вместе с тем одним из первых органов-мише- на фоне вазопрессоров и максимальных доз ино-
ней, подвергающихся повреждению, являются тропной поддержки катехоламинами проводилась
легкие с развитием вентилятор-ассоциированной технология кровосбережения с применением ап-
пневмонии (ВАП) (36–75 %) и вентилятор-ассоции- парата «Cell-Saver» для реинфузии аутокрови.
рованного трахеобронхита, которые характеризу- Объективная оценка степени тяжести со-
ются в большинстве случаев тяжелым течением и стояния больной проводилась до операции
высокой летальностью [1]. по шкале EuroSCORE (логистический процент
Успех лечения пациентов со СПОН во многом 12,1 %), а при поступлении в реанимацию – по
зависит от возможностей современных техноло- APACHE II, шкале SOFA (Sequential Organ Failure
гий интенсивной терапии, своевременного приме- Assessment – динамическая оценка органной не-
нения соответствующих прогностических шкал и достаточности) и по шкале MODS (Multiple Organ
мониторинга функций жизненно важных органов и Dysfunction Score – шкала оценки полиорганной
систем. дисфункции) [7]. С целью оценки тяжести орган-
Описание клинического случая. Пациент- ной недостаточности использовали следующие
ка А., 52 лет поступила в отделение реанимации шкалы: степень острого повреждения легких
и интенсивной терапии (ОРИТ) 18.08.17 г. после (ОПЛ) – шкала LIS (Lung Injury Score, шкала по-
планового оперативного вмешательства: проте- вреждения легких, баллы). Состояние нейроста-
зирование митрального клапана (МК) + пластика туса оценивали согласно шкале Глазго-Питсбург
фиброзного кольца (ФК) трикуспидального кла- для оценки стволовых рефлексов (Pittsburgh Brain
пана (ТК) по Амосову-Де Вега, аортокоронароное Stem Score (PBSS).
шунтирование (АКШ) – огибающая ветвь (ОВ), При поступлении в ОРИТ общее состояние
АКШ – правой коронарной артерии (ПКА), мамма- больной расценено как крайне тяжелое, учиты-
110
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

вая развитие полиорганной недостаточности на кг/мин, добутамин – 15 мкг/кг/мин, дофамин – 10

фоне левожелудочковой недостаточности и гипо- мкг/кг/мин.
коагуляционного синдрома. По шкале APACHE–II 4. Пациентка поступила на фоне реинфузии
29 баллов, SOFA – 17 баллов, MODS – 13 бал- аутокрови аппаратом «Cell-saver» и параллель-
лов (что прогностически соответствовало 60 % но проводилась инфузионная терапия в объёме
летальности). В раннем послеоперационном пе- физиологической потребности и учета потерь.
риоде на фоне максимальных доз катехоламинов Вводились коллоиды желатина и кристаллоиды в
и вазопрессоров по данным транспищеводной соотношении 2:1 под контролем центрального ве-
ЭхоКГ: КДО 59 мл, КСО 30 мл, УО 29 мл, ФВ 49 %, нозного давления и фракции укорочения. Главным
ФУ 27 %. преимуществом коллоидных препаратов являлось
Проводилась многокомпонентная интенсивная более эффективное (доза, скорость, длитель-
терапия, а именно: ность) обеспечение внутрисосудистого объема
1. В постоперационном периоде больная се- жидкости по сравнению с кристаллоидными [4].
датировалась при помощи постоянной инфузии 5. Стандартная профилактика стресс-
р-ров фентанила, мидозалама, пропофола в рас- повреждений ЖКТ и тромбозов глубоких вен [7].
четных дозировках. Состояние нейростатуса со- 6. Антибактериальная терапия проводилась
гласно Глазго-Питсбург шкале оценки стволовых с учетом высокого риска развития нозокомиаль-
рефлексов оценено на 15 баллов, что соответ- ной инфекции (тяжесть состояния больной по
ствовало глубокой коме. Седация пациентки про- APACHE – 29 баллов, ПОН, низкий иммунный
должалась на протяжении 5 дней (целевой VI резерв, отягощенный антибиотикоанамнез) – де-
уровень по шкале седации Ramsay) [2]. Интенсив- эскалационная антимикробная терапия [6]. При-
ная терапия в постоперационном периоде так же менялась поэтапно комбинированная антибиоти-
включала нейропротекторную терапию согласно котерапия: имепенем (1,0 г х 3 р/д, в/в), пиперацил-
протоколу, применяемому в нашем отделении с лин-тазобактам (4,5 г 3 р/д, в/в), амикацин (1,0 г х
2011 г. Минимизация метаболических потребно- 2 р/д), флуконазол (0,2 х 1 в/в каждые 3 дня) под
стей головного мозга достигалась краниоцере- контролем С-реактивного белка.
бральной гипотермией. 7. Нутритивная поддержка проводилась соглас-
2. Респираторная поддержка осуществлялась но расчету энергопотребности по формулам Faisy
при помощи аппарата Puritan Bennet 840 (Covidient) и Ireton-Jones, специально разработанным для па-
. Применялись режимы ИВЛ, управляемые по циентов на ИВЛ [1]. При использовании формулы
объему с исходными параметрами: дыхательный Faisy энергетическая потребность пациентки со-
объем – 7 мл/кг (вес больного 65 кг), чувстви- ставила 1950 ккал/сут, что соответствовало реко-
тельность триггера – 4 л/мин, минутный объем мендациям ESPEN.
корригировали, опираясь на показатели КЩС и в 8. В комплекс интенсивной терапии с целью са-
среднем составлял 4700 л, PEEP – 7 см вод. ст. нации трахеоброхиального дерева (ТБД), полости
Дальнейшая коррекция параметров ИВЛ основы- рта и при проведении лечебно-диагностических
валась на показателях респираторной механики и санационых трахеобронхофиброскопий (ТБФС)
(дыхательные петли). При появлении самостоя- применялся отечественный антимикробный био-
тельных дыхательных попыток частота дыхания технологический антисептик ФарГАЛС широкого
аппаратных вдохов уменьшалась, а уровень под- спектра действия, в разведении с дистиллирован-
держки давлением подбирался с целью обеспече- ной водой 1 : 7. Проводился динамический микро-
ния нормовентиляции (РаCO2 35–40 мм рт. ст.). биологический контроль, исследования смывов
Респираторный индекс (PO2/FiO2) составил 210. В из трахеи, промывных вод бронхов, из дренажей,
раннем послеоперационном периоде на обзорной крови на стерильность.
рентгенограмме отмечались инфильтративные из- 9. С учетом прогноза длительного ИВЛ на 4
менения обоих легких с застойным легочным ри- сутки нахождения пациента в ОРИТ выполнена
сунком. перкутанная дилятационная трахеостомия и про-
3. Инвазивный артериальный и венозный мо- изведена ТБФС, где диагностирована картина эро-
ниторинг гемодинамики, контроль рентгенографии зивного трахеобронхита. При обследовании сли-
грудной клетки, динамика электрокардиограммы, зистая дистальной части трахеи гиперемирована,
контроль клинико-биохимических тестов, уровень отек выражен, множественные геморрагические
кислотно-щелочного состава крови, контроль ко- одиночные и сливные эрозии с тромбами на дне
агулограммы и показателя международного нор- и налетом, покрытые фибрином преимущественно
мализованного отношения (МНО) и микробиоло- по задней стенке трахеи, шпор и стенок бронхов.
гического материала. Для оценки кинетической Расширены шпоры бронхов, устья сужены за счет
функции сердца, сердечного выброса, сердечного отека – картина бронхита II–III степени воспале-
индекса и фракции укорочения проведение ЭХО- ния. Просветы бронхов: частично обтурированы
графии сердца. При поступлении в ОРИТ гемоди- гнойно-геморрагической, вязкой, трудносаниру-
намика поддерживалась введением кардиотони- емой мокротой. Обтурация преимущественно на
ков и вазопрессоров: норадреналин в дозе 0,6 мкг/ уровне сегментарных бронхов.
111
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Результаты. В общем анализе крови при по- При отключении седации на 2 сутки сознание
ступлении в ОРИТ: Hb–90 г/л, Ht–32 %, отмеча- оценивалось по шкале Глазго-Питсбург на 17 бал-
лись тромбоцитопения 90х109 /л, лейкоцитоз лов, продолжалась нейропротекторная терапия.
–29х109/л. В биохимическом анализе отмечались Через 72 часа сознание было оценено в 19 бал-
азотемия: креатинин 200 ммоль/л; мочевина 18 лов. Спустя 120 часов после отключения седации
ммоль/л; гиперферментемия: АСТ 2750 Ед/л; (на фоне стабилизации гемодинамики) отмечался
АЛТ – 1700 Ед/л. Показатели коагулограммы: регресс неврологических симптомов, отмечалась
время рекальцификации 144 сек, тромботест V положительная динамика, сознание оценено на 24
степень, содержание протромбина 55 %; фибрино- балла по шкале Глазго-Питсбург.
ген 2220 мг %; ретракция сгустка 25 %; фиброно- Несмотря на выраженную левожелудочковую
литическая активность 3,8 %. недостаточность, удалось снизить дозу кардиото-
Своевременное подключение аппарата «Cell- ников на 6 сутки на фоне адекватной инотропной
saver» с возвратом 60 % кровопотери (с учетом поддержки с волемической нагрузкой, с последую­
фильтрации плазмы) дало возможность умень- щим снижением и отключением кардиотоников
шить количество трансфузий чужеродной крови, на 11 сутки в связи с положительным изменени-
соответственно вероятность возможных побоч- ем показателей эхокардиографии (ЭХОКГ) серд-
ных реакций крови была сведена к минимуму. На ца и улучшением внутрисердечной гемодинамики
2 сутки после стабилизации показателей коагу- и нормализации КДО (1 сутки – 63,0 мл, 13 сут-
лограммы отсутствии признаков кровотечения и ки – 96,0 мл) (рис.1.)
нормализации клинических лабораторных тестов
аппарат «Cell-saver» был отключен.

Рис. 1. ЭХОКГ сердца в динамике

На фоне лечения достигнута положительная ди- отделение гнойной мокроты полностью прекра-
намика и эндоскопической картины трахеобронхи- тилось, мокрота приобрела слизистый характер,
ального дерева. На 6-е сутки отмечается уменьше- эндоскопически наблюдалась полная эпителиза-
ние отека и воспаления слизистой трахеи и брон- ция мелких эрозий и активное заживление более
хов. Происходила частичная эпителизация эрозий, крупных, кровоточивость более крупных полно-
уменьшалась их кровоточивость. Просветы брон- стью прекратилась. На 13-ые сутки отмечалось
хов расширились за счет уменьшения отека. Се- полное заживление всех эрозий и восстановле-
крет отделяемого ТБД слизисто-гнойного характе- ние нормального эпителия стенок трахеи и брон-
ра, а затем преимущественно слизистого характера хов. Устья бронхов свободно просматривались до
с единичными геморрагическими включениями. суб-субсегментов (рис. 2). Тонкий налет фибрина
На 8-е сутки значительно уменьшилась крово- сохранялся возле дистального конца трахеосто-
точивость слизистой, мокрота приобрела жидкую, мической трубки. Секрет прозрачный слизистый в
легко санируемую консистенцию. К 11-ому дню незначительном количестве.
112
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

На 14 сутки после стабилизации гемодинами- произведена деканюляция трахеостомической

ки, адекватных показателей оксигенации (рис. 3), трубки.

Рис. 2. Картина ТБД на 5 сутки, в динамике картина ТБД на 13 сутки

Рис. 3. Динамика контролируемых показателей

Результаты проводимой терапии оценивались янии больная была переведена в хирургическое

по следующим шкалам (рис. 4). отделение для дальнейшего этапа реабилитации,
Исследование биоматериалов у пациентки по- наблюдения и лечения.
казало: рост нозокомиальной инфекции на 4 сутки Обсуждение. Интра – и послеоперационный
(бактериологический посев из трахеи). Был выде- период в кардиохирургии характеризуется зача-
лен Acinetobacter sp. с чувствительностью к поли- стую нестабильностью гемодинамических состо-
миксину, доксициклину. На 7 сутки из трахеи высе- яний пациентов, главным образом после ИК. Эта
ялись гр.р.Сandida. Учитывая суперрезистентность процедура способствует максимальному риску
данной инфекции, для усиления химиотерапевти- обострений и осложнений в нескольких органных
ческого эффекта. Кровь на стерильность в дина- системах, вызванных системной воспалительной
мике была отрицательной. реакцией, что, следовательно, может привести к
На фоне интенсивной терапии достигнута ста- более длительному пребыванию в отделении ин-
билизация гемодинамики, восстановление ней- тенсивной терапии, а также к высокой смертно-
ростатуса, восстановление работы всех органов сти.
и систем, нормализация клинико-биохимических В приведенном клиническом наблюдении рас-
тестов. На 17 сутки в удовлетворительном состо- сматриваются возможности интенсивной терапии
113
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

СПОН в кардиохирургии. Случай представлял со- необходимость проведения комплексной интен-

бой сложную ситуацию с развитием левожелудоч- сивной терапии уже с первых часов заболевания.
ковой недостаточности после операции на сердце Основные усилия были направлены, прежде все-
в условиях ИК и КП. Высокий операционный риск, го, на повышение насосной функции сердца, адек-
нарушения гемодинамики в интра – и послеопера- ватную инфузионную терапию, профилактику и
цинном периоде, присоединение левожелудочко- лечение ОДН, коррекцию метаболических наруше-
вой недостаточности с признаками раннего нача- ний как основных причин смерти данной категории
ла и быстрого формирования СПОН определяли больных.

Рис. 4. Оценка эффективности интенсивной терапии по шкалам

В лечении пациентов с острой сердечной и ложительного гидробаланса в первые сутки про-

острой дыхательной недостаточностью, а также ведения ЭКМО.
с их комбинацией, наступает этап, когда передо- Таким образом, реакция измененной гемоди-
вых методов ИВЛ и/или препаратов, увеличиваю- намики в раннем периоде после кардиохирурги-
щих сердечный индекс, а также вазоконстрикторов ческих вмешательств во многом непредсказуема
оказывается недостаточно. В подобных ситуациях и может привести к недостаточности функций раз-
такой органозамещающей методикой могут ока- личных органов и систем, каждая из которых мо-
заться механические средства кровообращения в жет оказаться фатальной. С другой стороны, пла-
виде экстракорпоральной мембранной оксигена- номерное развитие кардиореаниматологической
ции (ЭКМО), чего удалось избежать в нашем кли- службы дает на сегодняшний день максимальные
ническом случае. возможности для выведения пациентов с ПОН из
Однако в ходе многочисленных исследований критического состояния.
не было выявлено достоверно значимого раз- Основными принципами лечения пациентов с
личия влияния ЭКМО на исход заболевания. Это ПОН могут явиться: объективизация и адекватная
говорит о превышении показаний к применению оценка повреждения функции и тяжести состоя-
метода ЭКМО в группе пациентов с терминальной ния; прогнозирование ПОН еще на этапе развития
сердечной недостаточностью. Неврологические необратимых процессов в органах-мишенях; со-
осложнения и почечная недостаточность, пожа- блюдение принципов органопротекции и органоза-
луй, самые частые осложнения, развивающиеся мещения; профилактика и лечение ВАП и нозоко-
вследствие дефицита доставки кислорода и по- миального сепсиса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Левит Д.А., Лейдерман И.Н., Левит А.Л. «Анти- сообразность // Инфекции в хирургии. – 2008.
катаболическая» нутритивная поддержка при № 4 – С. 4347.
системной воспалительной реакции с полиор- 2. Curiel-Balsera E., Mora-Ordoñez J.M., Castillo-
ганной дисфункцией: эффективность и целе- Lorente E. et al. Mortality and complications in
114
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

elderly patients undergoing cardiac surgery. J Crit 6. Ibañez J., Riera M., Amezaga R. et al. Long-Term
Care. 2013 Aug;28(4):397–404 Mortality After Pneumonia in Cardiac Surgery
3. Esper S.A., Subramaniam K., Tanaka K.A. Patients: A Propensity-Matched Analysis. J
Pathophysiology of Cardiopulmonary Bypass: Intensive Care Med. 2016 Jan;31(1):34–40.
Current Strategies for the Prevention and 7. Mao B., Chen Y., Yan X.L., Zhang J.Q. et al.
Treatment of Anemia, Coagulopathy, and Organ Evaluation of MODS score system and its
Dysfunction. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. modified system for the postoperative patients with
2014 Jun;18(2):161–76. cardiac surgery. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue
4. Exarchopoulos T., Charitidou E., Dedeilias P. Ban. 2010 Apr 18; 42(2): 151.
et al. Scoring Systems for Outcome Prediction 8. Rankin J.S., Oguntolu O., Binford R.S.,
in a Cardiac Surgical Intensive Care Unit: A Trochtenberg D.S., Muhlbaier L.H., Stratton C.W.
Comparative Study. Am J Crit Care. 2015 Management of immune dysfunction after adult
Jul;24(4):327–34. cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011
5. Jarral O.A., Saso S., Harling L., Ashrafian H., Sep;142(3):575–80.
Naase H., Casula R., Athanasiou T. Organ 9. Randhawa V.K., Grunau B.E., Debicki D.B.,
dysfunction in patients with left ventricular Zhou J., Hegazy A.F., McPherson T., Nagpal A.D.
impairment: what is the effect of cardiopulmonary Cardiac Intensive Care Unit Management of
bypass? Heart Lung Circ. 2014 Sep;23(9):852–62. Patients After Cardiac Arrest: Now the Real Work
Begins. Can J Cardiol. 2018 Feb;34(2):156–167.

115
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

НАШИ ЮБИЛЯРЫ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ 3-СОНЛИ ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР КАФЕДРАСИ

ПРОФЕССОРИ, ТИББИЁТ ФАНЛАРИ ДОКТОРИ, ЎЗБЕКИСТОНДА ХИЗМАТ КЎРСАТГАН
ТИББИЁТ ХОДИМИ
АБДИГАФФАР ГАДАЕВ
70 ЁШДА

Профессор Абдиғаффор Гадаев мамлакатимизда терапия фани ва амалиё-

тини ривожлантириш, соғлиқни сақлашнинг бирламчи тизимида умумий амалиёт
врачи хизматини жорий этиш ҳамда малакали шифокорлар тайёрлашда жонбозлик
кўрсатаётган етакчи мутахассислардан бири. У 1949 йил 17 сентябрда Қашқадарё
вилоятининг Китоб туманида таваллуд топди. Самарқанд давлат тиббиёт инсти-
тутини 1972 йилда муваффақиятли тугатиб меҳнат фаолиятини туман шифохо-
насида оддий врачликдан бошлаб, тиббиёт фанлари доктори ва профессорликкача
бўлган йўлни босиб ўтди. Абдиғаффор Гадаев ички касалликлар сирини аввал Тош-
кентда машҳур врачлар – профессор Х.И.Янбаева ва доцент О.О.Орифжоновлардан,
кейин Санкт-Петербург шаҳрида 1989–1991 йилларда докторантурада таҳсил
олиш жараёнида таниқли нефролог олим академик С.И.Рябовдан ўрганди. Про-
фессор А.Гадаев 1984 йилда Тошкентда профессор Х.И.Янбаева раҳбарлигида
«Гемодинамика и её реакция на воздействие метеофакторов у больных ише-
мической болезнью сердца с артериальной гипертензией» мавзусида номзод-
лик диссертациясини муваффақиятли ҳимоя қилди. Мазукр илмий иш собиқ
иттифоқда кардиология йўналиши бўйича «Йилнинг энг яхши 10 та ҳимоя қилинган
116
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

диссертациялари»дан бири сифатида алоҳида эътироф этилган. 1992 йилда Санкт-

Петербург шаҳрида академик С.И.Рябов раҳбарлигида «Механизмы артериальной
гипертензии при хроническом гломерулонефрите» мавзусида докторлик диссер-
тациясини муваффақиятли ҳимоя қилди. Ушбу диссертация иши машҳур академи-
клар В.А.Алмазов, М.Ш.Кушаковский ва бошқа таниқли олимлар томонидан юқори
баҳоланган.
Абдиғаффор Гадаев 1997 йилда 1-Тошкент Давлат тиббиёт институтида Ре-
спубликамизда биринчилардан бўлиб, «Умумий амалиёт врачи тайёрлаш» кафедра-
сига ҳамда кардиология, кардиореанимация ва кардиореабилитация клиникаларига
асос солди. Унинг раҳбарлигида кафедра ва клиника юртимиздаги етакчи ўқув ва
даволаш масканларидан бирига айланди. 1992–1997 йилларда Республика соғлиқни
сақлаш вазирлиги бош терапевти, 1997–2000 йилларда эса «Кадрлар, фан ва ўқув
юртлари бош бошқармаси» бошлиғи лавозимларида ишлаб, терапия хизматини му-
каммаллаштириш, тиббиётнинг бирламчи тизимини ислоҳ қилиш ва унда умумий
амалиёт врачи хизматини жорий этишда бевосита қатнашди.
Профессор А. Гадаев 2000–2001 йилларда 1-Тошкент давлат тиббиёт инсти-
тутининг илмий ишлар бўйича проректори лавозимида фаолият кўрсатди. 2005
йилдан бошлаб Тошкент тиббиёт академиясининг тиббий педагогика факультети
умумий амалиёт врачи тайёрлаш ва эндокринология кафедрасининг мудири. А.Гадаев
айни пайтда мазкур академия 3-ички касалликлар кафедраси профессори вазифа-
сида фаолият юритиш билан бирга, «Ўзбекистон терапия ахборотномаси», «Тош-
кент тиббиёт академияси ахборотномаси», Ўзбекистон кардиологияси», Санкт-
Петербург шаҳрида чоп этилаётган «Нефрология» журналлари таҳририяти аъзоси
ва Тib.17.02 шифрли докторлик илмий даражасини берувчи илмий кенгаш раиси ҳамда
кардиология йўналиши бўйича докторлик илмий даражасини берувчи илмий кенгаш
аъзоси сифатида ҳам мамлакатимизда тиббиёт фанининг ривожланишига салмоқли
ҳисса қўшиб келмоқда.
А.Гадаев АҚШ, Австрия, Буюк Британия, Дания ва бошқа қатор мамлакатларда
бўлиб, у ердаги терапевтлар ва умумий амалиёт врачлари фаолияти билан яқиндан
танишди ва уларнинг тиббиёт соҳасидаги илмий ютуқларини Республикамизда
фаол жорий этмоқда. У юрак қон-томир касалликлари профилактикаси, кардиология,
нефрология ҳамда шифокорлар тайёрлашни мукаммаллаштиришга бағишланган 300
дан ортиқ илмий ишлар ва ўқув қўлланмалар, шу жумладан, 7 та монография муалли-
фи. Унинг раҳбарлигида қатор фан номзодлари ва докторлари тайёрланган. Ҳозирги
кунда профессор А.Гадаевнинг шогирдлари Тошкент тиббиёт академияси кафедра-
ларини бошқармоқда ва Республика кардиология илмий амалий маркази ва қатор
бошқа тиббиёт муассасаларида фаолият кўрсатмоқда. Айни пайтда шогирдлари
томонидан 2 та докторлик ва 6 та номзодлик диссертацияси устида илмий изла-
нишлар олиб борилмоқда.
Профессор А.Гадаев ўзбек тиббиёти кутубхонаси бойиши учун ҳам дастлаб-
ки катта ва баракали қадам ташлаган устозлардан саналади. Унинг «Умумий ама-
лиёт врачлари учун маърузалар тўплами», «Ички касалликлар», «Умумий амали-
ёт врачлари учун қўлланма», «Умумий амалиёт врачлари учун амалий кўникмалар
тўплами», «Ички касалликлар пропедевтикаси», «Амалий электрокардиография»,
«Умумий амалиёт ҳамширалари учун амалий кўникмалар тўплами» ва «Ҳамширалар
фаолиятида профилактика» каби дарслик ва қўлланмалари кўплаб нусхаларда бир
неча маротаба қайта чоп этилиб келинмоқда. Ушбу китоблар нашр этилган кунидан
бошлаб, тиббиёт олий ўқув юртлари ҳамда коллежлари талабалари ва амалиётда
фаолият кўрсатаётган врачлар ҳамда ҳамшираларнинг доимий ҳамроҳларига ай-
ланди. Шунингдек, унинг раҳбарлигида халқимизнинг тиббий саводхонлигини ошириш
мақсадида беморлар ҳамда соғлом одамлар учун ҳам бирдай зарур бўлган «Қон боси-
ми кўтарилганда нималарни билиш керак?», «Юрагингизни асранг», «Бронхиал астма
қўрқинчли эмас...», «Шифобахш таомлар» каби йигирмадан ортиқ китоб ва рисола-
лар чоп этилди. «Саломатлик сабоқлари туркуми»да нашр этилган ушбу рисолалар
117
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

аҳоли орасида соғлом турмуш тарзини кенг тарғиб қилиш ҳамда халқимиз тиббий
савиясини оширишда салмоқли кўмакчи бўлганини айтиш лозим.
Шунингдек, сўнгги йилларда малакали шифокорлар тайёрлаш ва ўқув жараёни-
ни мукаммаллаштириш борасида профессор А.Гадаев томонидан қатор истиқболли
усуллар жорий этилди. Жумладан, унинг раҳбарлигида беморларни клиника шарои-
тида курация қилиш ва амбулатория қабулини объектив тизимлаштирилган усули-
ни клиник кафедраларда амалий машғулотлар олиб боришда ва талабалар билими-
ни якуний баҳолашда қўлланилиши, жараён видео тасвир орқали жонли кўрсатилиб,
ошкоралик билан ўтказилиши шифокор кадрлар тайёрлаш сифатини сезиларли ях-
шиланишига ва объективлашишига олиб келди. Ҳозирги вақтда ушбу усулдан Респу-
бликамиздаги барча тиббиёт олий ўқув юртларида фойдаланилмоқда. Юқорида ай-
тиб ўтилган ўқитиш ва билимларни назорат қилиш услуби унинг раҳбарлигида тай-
ёрланган «Тиббиёт олий ўқув юртларининг клиник кафедраларида ўқув жараёнини
ташкил этишда замонавий педагогик технологиялар» номли қўлланмада баён этил-
ган.
Профессор А. Гадаев мамлакатимиз тиббиётини ривожлантиришдаги хизмат-
лари учун 1999 йилда «Тиббиёт аълочиси» кўкрак нишони билан мукофотланган ва
2007 йилда «Ўзбекистон Республикасида хизмат кўрсатган тиббиёт ходими» фах-
рий унвони берилган.
70 ёшга тўлган профессор Абдиғаффор Гадаев катта куч, ғайрат билан респу-
бликамиз тиббиёти илмий ҳамда амалий салоҳиятини янада юқорига кўтариш бора-
сида тинмай меҳнат қилмоқда.
Журналимизнинг кўп сонли ўқувчилари ва олимни ҳамкасблари ҳамда шогирдла-
ри номидан профессор А.Гадаевга узоқ умр, соғлиқ – саломатлик ва тиббиётда янги
чўққиларга эришишлари йўлида муваффақиятлар тилаймиз!

От имени Редколлегии Журнала Кардиология Узбекистана,

Главный редактор, Академик АН РУз
Р.Д. КУРБАНОВ

118
 ЎЗБЕКИСТОН КАРДИОЛОГИЯСИ № 3/2019

СОДЕРЖ АНИЕ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Турсунова Н.Б., Абдуллаева Г.Ж., Хафизова Л.Ш., Хамидуллаева Г.А.,
Шукурова Д.Ю., Машарипов Ш.М.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ И ОРГАНОПРОТЕКТИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШЕСТИМЕСЯЧНОЙ
КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................... 3
Салимова Н.Р., Абдуллаева С.Я., Никишин А.Г., Пирназаров М.М.,
Якуббеков Н.Т., Хасанова Н.М.
О РОЛИ ЦИТОНЕЙРОПРОТЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
лаборатория острого инфаркта миокарда. г. Ташкент. Узбекистан................................................................ 9
Зуфаров М.М., Бабаджанов С.А., Им В.М.
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В АСПЕКТЕ
ДИНАМИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В.Вахидова». г. Ташкент, Узбекистан.....................................................................................................13
Хошимов Ш.У., Ахмедова Ш.С., Мадмусаева А.Р., Умурзакова М.М., Низамов У.И., Тригулова Р.Х., Шек А.Б.
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОГО
ПРЕПАРАТА «ФЛАТЕРОН» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 22
Уринов О.У., Мамутов Р.Ш.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА/ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА У МУЖЧИН В ОДНОМ ИЗ РАЙОНОВ Г. ТАШКЕНТА
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 28
Турсунова Н.Б., Низамов У.И., Абдуллаева Г.Ж., Курбанов Р.Д.
ВЗАИМОСВЯЗЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЁСТКОСТИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 34
Мадмусаева А.Р., Ташкенбаева Н.Ф., Умурзакова М.М., Тригулова Р.Х.
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛМИСАРТАНА У ПАЦИЕНТОВ с ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. УзбекистанМЗ РУз, г. Ташкент. Узбекистан................................................................................... 42
Нагаева Г.А.
ОЖИРЕНИЕ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
(предварительные данные регистра по острому инфаркту миокарда)
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 48

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Курбанов Р.Д., Тригулова Р.Х.
ПОТЕНЦИАЛ СНИЖЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА НОВЫМИ САХАРОСНИЖАЮЩИМИ
ПРЕПАРАТАМИ
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии»,
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 55

119
 КАРДИОЛОГИЯ УЗБЕКИСТАНА № 3/2019

Аминов А.А., Мамутов Р.Ш.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии».
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 61
Бекметова Ф.М., Джаббарова Д.Х., Дониёров Ш.Н.
ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ КЕЧИШИНИНГ ГЕНДЕР УЗИГА ХОСЛИГИ
ВА УНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШИШ
Республика ихтисослаштирилган кардиология илмий амалий тиббиёт маркази,
Тошкент, Узбекистон................................................................................................................................................. 64
Рустамова Х. Е., Ахмедов М.Э.
ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Ташкентская медицинская академия. г.Ташкент, Узбекистан,
Навоийский областной многопрофильный медицинский центр. г. Навои, Узбекистан................................. 70

ОБЗОРЫ НА АКТУАЛЬНУЮ ТЕМУ

Зуфаров М.М., Бабаджанов С.А., Махкамов Н.К., Анваров Ж.О.
ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент. Узбекистан..................................................................................................... 75
Абдуллаев Т.А., Машкурова З.Т., Цой И.А.
НОВЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии».
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 82
Никишин А.Г., Якуббеков Н.Т.
ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии».
г. Ташкент. Узбекистан............................................................................................................................................. 86
Аляви Б.А., Тиллоева Ш.Ш., Рахимова Д.А., Каюмова М.Б.
КАРДИОРЕСПИРАТОР ТИЗИМ ЎЗГАРИШЛАРИДА ЭНДОТЕЛИЙ ДИСФУНКЦИЯСИНИНГ
ПАТОГЕНЕТИК АХАМИЯТИ
«Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий
тиббиёт маркази» ДМ, Бухоро тиббиёт институти, Тошкент педиатрия тиббиёт институти,
Бухоро, Тошкент, Узбекистан.................................................................................................................................. 92
Хасанова Н.А., Нуриллаева Н.М.
ЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРА АКТИВАЦИИ ПЛАЗМИНОГЕНА (PAI 1)
В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент. Узбекистан.......................................................................... 98
Po‘latova Sh.X., Axmedov L.A.
O‘TKIR MIOKARD INFARKTI DAVOSINI OPTIMALLASHTIRISH
Buxoro davlat tibbiyot instituti, Buxoro, Uzbekistan..................................................................................................... 105

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Ибадов Р.А., Алиев Ш.М., Угарова Т.Б., Арифжанов А.Ш., Гизатулина Н.Р.,
Шаниева З.А., Ибрагимов С.Х.
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В.Вахидова», г. Ташкент. Узбекистан................................................................................................... 109

НАШИ ЮБИЛЯРЫ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ 3-СОНЛИ ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР КАФЕДРАСИ ПРОФЕССОРИ,
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ ДОКТОРИ, ЎЗБЕКИСТОНДА ХИЗМАТ КЎРСАТГАН ТИББИЁТ ХОДИМИ
АБДИГАФФАР ГАДАЕВ
70 ёшда.........................................................................................................................................................................116
120