Л.З.

Тель
Е.Д. Даленов
А.А. Абдулдаева
И.Э. Коман

НУТРИЦИОЛОГИЯ
УЧЕБНИК

Москва
Издательство «Литтерра»
2018
УДК 613.2(075.8) 04-МОН-0170
ББК 51.230я73
Н90

Н90 Нутрициология : учебник/Л. 3. Тель [идр.]. — М. : Литтерра, 2018. —

544 с. : ил.
ISBN 978-5-4235-0314-7

В учебнике изложены медико-биологические основы питания чело­

века, теория питания, различные аспекты питания детей, подростков,
беременных и кормящих женщин, людей среднего, пожилого и старче­
ского возраста. Отражены в полном объеме физиология питания в че­
ловеческом организме и патофизиология обмена веществ. Приведены
механизмы действия микро- и макронутриентов на организм человека.
Рассмотрены вопросы контроля качества и безопасности пищевой про­
дукции и питания в целом, а также профилактика алиментарно-зависи­
мых заболеваний.
Предназначен студентам медицинских высших учебных заведений,
специалистам в области питания, врачам-диетологам и врачам всех спе­
циальностей, а также широкому кругу читателей.

УДК 613.2(075.8)
ББК 51.230я73

Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство «Литтерра». Вос­

произведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Изда­
тельство «Литтерра».

© Коллектив авторов, 2016

© ООО «Издательство «Литтерра», 2018
© ООО «Издательство «Литтерра»,
ISBN 978-5-4235-0314-7 оформление, 2018
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Коллектив авторов..........................................................................................................6
Список сокращений........................................................................................................7
Введение ........................................................................................................................ 8
Глава I. Понятие о питании ................................................................................... 10
Основные понятия нутрициологии..................................................................... 11
Глава II. Система питания ..................................................................................... 18
Теории питания..................................................................................................... 19
Режим питания ........................................................................................................ 29
Оценка питания........................................................................................................ 32
Глава III. Физиология пищеварения....................................................................... 42
Функции системы пищеварения ......................................................................... 44
Регуляция функций пищеварительной системы............................................... 49
Закономерности деятельности пищеварительной системы............................. 52
Всасывание................................................................................................................ 56
Моторика и секреция в пищеварительном тракте............................................. 65
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта....................... 74
Обонятельный анализатор..................................................................................... 90
Вкусовой анализатор ..............................................................................................91
Глава IV. Физиология питания................................................................................. 93
Классификация пищи ........................................................................................... 93
Макронутриенты...................................................................................................... 93
Микронутриенты................................................................................................. 119
Минеральные вещества ..................................................................................... 122
Защитные компоненты пищевых продуктов ................................................. 130
Компоненты пищи, неблагоприятно влияющие на организм .................. 132
Глава V. Основной и общий обмен ..................................................................... 133
Энергетическая ценность продуктов питания............................................... 134
Биоэнергетика..................................................................................................... 135
Методы оценки энергозатрат ........................................................................... 138
Основной обмен ................................................................................................. 140
Общий обмен....................................................................................................... 142
Идеальная масса тела ......................................................................................... 144
Глава VI. Питание детей и подростков............................................................... 146
Питание детей раннего возраста....................................................................... 146
Питание детей старшего возраста..................................................................... 173
Питание в подростковом возрасте..................................................................... 203
Глава VII. Питание пожилых и старых людей..................................................... 222
Роль питания в предотвращении старения....................................................... 222
Потеря чувствительности..................................................................................... 224
Ротовая полость......................................................................................................224
Пищеварительная система................................................................................... 225
Сердечно-сосудистые заболевания ................................................................... 226
Заболевания почек ................................................................................................226
Неврологические изменения............................................................................... 226
4 Оглавление.

Депрессия................................................................................................................227
Пролежни................................................................................................................ 227
Немощность и неспособность к восстановлению........................................... 228
Зрение и слух..........................................................................................................228
Иммунная функция ............................................................................................. 229
Питание и прием лекарственных препаратов ................................................. 230
Качество жизни......................................................................................................232
Функциональность................................................................................................233
Поддержание массы тела..................................................................................... 233
Недостаток массы тела и нарушение питания................................................. 234
Оценка питания......................................................................................................235
Потребность в питании ....................................................................................... 236
Глава VIII. Питание беременных........................................................................... 240
Влияние статуса питания матери на исход родов ........................................... 241
Юные беременные ............................................................................................... 242
Употребление дополнительных питательных веществ
во время беременности ............................................................................... 243
Физиологические изменения при беременности ........................................... 243
Требования к питанию беременных ................................................................. 245
Особенности питания женщин в период беременности ............................... 250
Осложнения беременности, связанные с питанием....................................... 253
Питание при беременности, протекающей с осложнениями ....................... 254
Лактация.................................................................................................................. 255
Глава IX. Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных
предприятий ..............................................................................................................257
Питание рабочих на промышленных предприятиях....................................... 257
Питание сельскохозяйственных рабочих......................................................... 269
Глава X. Питание спортсменов............................................................................... 272
Энергозатраты спортсмена ................................................................................. 273
Глава XI. Патофизиология пищеварения............................................................. 290
Патофизиология обмена веществ....................................................................... 300
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях ....................... 317
Пищевые отравления ........................................................................................... 333
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ....................... 349
Глава XII. Организация лечебного питания......................................................... 372
Лечебные диеты......................................................................................................372
Требования, предъявляемые к лечебному питанию....................................... 373
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях................................. 375
Санитарные требования к организации питания в лечебных
учреждениях ..................................................................................................398
Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния
питания населения................................................................................................... 400
Гигиенические основы экспертизы пищевых продуктов и требования
к пищевым продуктам................................................................................. 400
Пищевые продукты и показатели их качества................................................. 404
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам .....................406
Оглавление 5

Гигиенические требования к мясу и мясным продуктам............................ 418

Гигиенические требования к яйцам и яичным продуктам.......................... 428
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам
и морепродуктам......................................................................................... 433
Гигиенические требования к зерну и продуктам его переработки............ 445
Гигиенические требования к консервам.........................................................455
Пищевая и биологическая ценность овощей, плодов и грибов ................ 459
Гигиенические требования к алкогольным
и безалкогольным напиткам....................................................................... 464
Гигиенические требования к пищевым веществам, пищевым
и биологически активным добавкам......................................................... 478
Пищевые жиры ..................................................................................................... 484
Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым
предприятиям ......................................................................................................... 499
Организационные и правовые основы государственного
предупредительного надзора в области гигиены питания.................. 499
Санитарно-гигиенические требования к устройству и содержанию
предприятий общественного питания ...................................................508
Санитарно-гигиенические требования
к организации продовольственной торговли ...................................... 516
Санитарно-гигиенические требования
к производству молока и молочных продуктов.................................... 519
Санитарно-гигиенические требования к предприятиям
мясоперерабатывающей промышленности............................................. 522
Санитарно-гигиенические требования к предприятиям
хлебопекарной промышленности............................................................. 528
Санитарно-гигиенический контроль за применением пестицидов.......... 532
Литература .................................................................................................................. 536
 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Тель Леонид Зигмондович — доктор медицинских наук, профессор, акаде­

мик Академии медицинских наук, Академии профилактической медицины
Республики Казахстан и Нью-Йоркской академии наук (США), президент
Академии валеологии Республики Казахстан, профессор кафедры профилак­
тической медицины и питания АО «Медицинский университет Астана». Автор
более 300 публикаций, из них более 51 монографии и учебников, 2 открытий
и более 55 изобретений. Это учебники «Физиология человека», «Лекции по
патологической физиологии», «Физиология и общие механизмы болезней»,
«Основы биологии» и книги «Центральные нервные механизмы отека лег­
ких», «Физиология, патофизиология и терапия старения», «Учение о здоро­
вье, болезни и выздоровлении», а также изобретения, которые используются
в ближнем и дальнем зарубежье, некоторые переведены на английский, фран­
цузский, венгерский, чешский и другие языки.
Даленов Ерболат Дербисалиевич — доктор медицинских наук, профессор,
академик Академии профилактической медицины и Академии валеологии
Республики Казахстан, академик Нью-Йоркской Академии наук, член-
корреспондент Академии медицинских наук Республики Казахстан, заведу­
ющий кафедрой профилактической медицины и питания АО «Медицинский
университет Астана», директор Института проблем питания Казахской акаде­
мия питания.
Абдулдаева Айгуль Абдуллаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафе­
дры профилактической медицины и питания АО «Медицинский университет
Астана», старший научный сотрудник Института проблем питания Казахской
академии питания.
Коман Игорь Эдуардович — доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник Розвелл Парк Института Баффало, США (Roswell Park Institute,
Buffalo, NY, USA).
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ — аденозинтрифосфат
БАВ — биологически активное вещество
БАД — биологически активная добавка
ВИП — вазоактивный интестинальный пептид
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВОО — величина основного обмена
ГИП — гастроингибирующий пептид
ДВОО — должная величина основного обмена
ДК — дыхательный коэффициент
ДОО — должный основной обмен
ЖК — жирная кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
И МТ — индекс массы тела
ЛПВП — липопротеин высокой плотности
ЛПНП — липопротеин низкой плотности
ЛПОНП — липопротеин очень низкой плотности
МНЖК — мононенасыщенная жирная кислота
МЭВ — медленная электрическая волна
ПНЖК — полиненасыщенная жирная кислота
СДС — старческая деградация сетчатки
ССС — сердечно-сосудистая система
ФАО — продовольственная и сельскохозяйственная организация
{Food Agriculture Organization)
ХЦК — холецистокинин
ЦНС — центральная нервная система
 ВВЕДЕНИЕ

Проблемы сохранения и укрепления здоровья, увеличения продолжитель­

ности жизни человека всегда были и продолжают оставаться в числе наиболее
важных и актуальных вопросов в медицине и биологии. По мнению академика
Т.Ш. Шарманова, одно из наиболее важных средств, необходимых для сохра­
нения и укрепления здоровья, — это здоровое питание (2010).
В настоящее время фактор здорового питания признан одним из ключе­
вых компонентов генеральной стратегии ВОЗ, по данным которой 60% при­
чин смертности людей напрямую связаны с проблемами питания. Кроме того,
показано, что 80% неблагоприятных факторов окружающей среды оказывают
влияние на организм человека через пищевые продукты и воду.
Именно пищевые вещества, преобразуясь в ходе процесса пищеварения
в структурные и энергетические субстраты, обеспечивают физическую и ум­
ственную работоспособность, определяют продолжительность и качество
жизни.
В то же время значительные перемены в образе жизни людей в последние
десятилетия вызвали изменения специфики заболеваний, преобладание роста
алиментарно-зависимых, т.е. связанных с пищей, заболеваний.
Концепция государственной политики здорового питания населения Ка­
захстана определила стратегию достижения приоритетов, предполагающую
работу в следующих направлениях:
• формирование законодательной и правовой базы;
• постоянное наблюдение за состоянием питания и здоровья населения,
качеством и безопасностью продовольственного сырья и пищевых про­
дуктов;
• ликвидацию дефицита полноценных белков;
• улучшение питания детей и подростков, беременных и кормящих мате­
рей; обеспечение качества, безопасности отечественных, импортных пи­
щевых продуктов;
• повышение уровня знаний населения в вопросах о здоровом питании.
Исходя из изложенного выше для формирования комплексной системы
здорового питания необходим:
• углубленное изучение фактического питания и здоровья населения;
• разработка и утверждение единых стандартизированных методических
рекомендаций нутритивно-метаболической коррекции состояния здоро­
вья различных групп населения;
• создание единой системы мониторинга оборота и производства пищевых
продуктов, в том числе биологически активных добавок к пище, и специ­
ализированных продуктов питания;
• обеспечение безопасности и качества пищевой продукции, а также досто­
верное информирование потребителей;
• разработка и реализация единых образовательных стандартов в области
оздоровительного питания.
Введение 9

Ведущая организация, ответственная за формирование и внедрение в об­

ласти оздоровительного питания в нашей стране, — Казахская академия пита­
ния, где осуществляется разработка единых методов оценки пищевого статуса,
изучаются санитарно-эпидемиологические характеристики питания, прово­
дятся фундаментальные и прикладные исследования в области алиментарно­
зависимых патологий.
Неотъемлемой частью работы Академии питания является создание образо­
вательных программ по оптимизации питания здорового населения и больных
с наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями, а также
разработка стандартных образовательных программ подготовки специалистов
в области питания в медицинских вузах страны.
В целях формирования навыков здорового питания среди населения во всех
медицинских вузах Казахстана созданы кафедры и курсы по нутрициологии,
для проведения обучения на которых требуется современный, качественный
методический материал.
Настоящий учебник создан на основе изучения большого числа различных
источников, а также огромного клинического и научного опыта авторского
коллектива.
В существующих учебных пособиях уделяется неодинаковое внимание
различным аспектам питания. В одних больше обращается внимание на фи­
зиологические и биохимические, в других — на гигиенические и социальные,
а в третьих — на клинические вопросы. Недостаток таких материалов — отсут­
ствие принципа комплексности в изложении проблемы питания. В частности,
в них не систематизированы физиологические, патофизиологические, биохи­
мические, гигиенические, клинические, социальные вопросы нутрициологии,
лежащие в основе идеологии здорового питания. Именно эти пробелы были
учтены при написании данного учебника.
Авторы учебника не претендуют на полное раскрытие всех вопросов нутри­
циологии и будут признательны любому совету или замечанию, чтобы в буду­
щем повысить качество книг.
Haui адрес: 010000, Казахстан, г. Астана, АО «Медицинский университет
Астана», кафедра профилактической медицины и питания, ул. Бейбитшилик, 49,
2-й этаж, каб. 205.
 Глава I
ПОНЯТИЕ О ПИТАНИИ

Общеизвестно, что среди многочисленных факторов внешней среды пи­

тание является одним из важнейших, постоянно, целенаправленно и разноо­
бразно влияющих на организм человека. Питание обеспечивает непрерывный
обмен веществ живого организма с окружающей его средой, поддерживая тем
самым жизненный процесс.
При таком взгляде на питание необходимо учитывать его социальный, ме­
дико-биологический и физиологический аспекты.
К социальным и медико-биологическим аспектам питания относятся во­
просы производства, обработки, хранения, транспортировки, распределения,
ценообразования, разумного потребления сельскохозяйственной и промыш­
ленной пищевой продукции, способствующей обеспечению здорового образа
жизни, благополучия и благосостояния населения. Нарушение технологи­
ческих и гигиенических правил при обеспечении перечисленных процессов
служит существенным фактором риска развития алиментарно-зависимых за­
болеваний различной тяжести.
В физиологическом аспекте питание — сложный процесс, включающий
поступление, переваривание, усвоение пищевых продуктов и определяющий
жизнедеятельность и образ жизни человека.
Комплексным изучением питания занимается наука нутрициология.
Нутрициология (от лат. nutritio — «питание» и греч. logos — «учение, на­
ука») — наука о питании, изучающая функциональные, метаболические, ги­
гиенические, клинические аспекты взаимодействия питательных веществ и их
влияние на организм. Понятие «нутрициология» не стоит путать с диетоло­
гией, хотя эти науки и пересекаются между собой. Диетология, являясь под­
разделом нутрициологии, занимается изучением, подбором и обоснованием
питания для сохранения здоровья и при различных патологиях.
Современная нутрициология ставит перед собой следующие задачи:
• изучить комплекс факторов, определяющих системы питания;
• изучить мотивы выбора пищи человеком и механизмы влияния этого вы­
бора на организм;
• изучить механизмы влияния пищевых веществ на организм человека;
• определить пути усвоения пищи, ее переработки, утилизации и выведе­
ния из организма;
Основные понятия нутрициологии 11

• изучить механизмы здорового питания;

• обосновать стратегию рационального питания человека;
• изучить механизмы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний
и принципы их лечения.
В нутрициологии выделяют два раздела: общий и частный.
В общем разделе изучаются количественные и качественные свойства ве­
ществ и компонентов, содержащихся в продуктах питания; правила приема
пищи; взаймодействие питательных веществ и их влияние на организм.
Частная нутрициология изучает вопросы гигиены питания в зависимости
от возраста, пола и профессии; профилактики алиментарно-зависимых забо­
леваний и лечебного питания.
В процессе развития нутрициологии сформировалось три основных на­
правления научного поиска:
• пища как фактор профилактического и целебного действия на организм
человека;
• процессы метаболизма, усвоения и перераспределения пищевых веществ,
а также их действие на организм;
• рост и создание пищи в природе, т.е. производство пищи и организация
потребления.
Для изучения предмета нутрициологии необходимо иметь знания по ана­
томии, гистологии, физиологии, валеологии, патофизиологии системы пи­
щеварения, свободно ориентироваться в области этиологии, патогенеза и
клинических проявлений часто встречающихся неинфекционных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ НУТРИЦИОЛОГИИ

В различных источниках для обозначения здорового питания существуют
такие понятия, как «рациональное питание», «сбалансированное питание»,
«адекватное питание», «оптимальное питание», «функциональное питание»,
«лечебное питание». Часто одни и те же термины могут нести разный смысл, в то
же время одинаковые понятия называют по-разному. Например, состояние пи­
щевой обеспеченности определяют как «алиментарный статус», «нутритивный
статус», «трофологический статус», «статус питания», «пищевой статус». Нео­
пределенность и запутанность многих основополагающих терминов и понятий
в области питания затрудняют восприятие их смысла. Между тем точность фор­
мулировок, однозначность и правильность их понимания являются залогом раз­
вития не только науки о питании, но и профилактической медицины в целом.
Питание — комплексный процесс поступления, переваривания, всасыва­
ния, метаболизма питательных веществ и выведения продуктов их метаболизма.
Нутриенты — основные пищевые вещества:
• макронутриенты — белки, жиры, углеводы;
• микронутриенты — витамины и минеральные вещества.
Пищевой рацион (мера, количество пищи) — определенный по составу и ко­
личеству набор продуктов питания, который предназначен (или рассчитан)
для питания человека в ограниченный период времени (например, в сутки).
12 Глава I. Понятие о питании

Причем человек может съесть его полностью или не полностью, в произволь­

ном режиме и последовательности.
Состав пищевого рациона может быть рассчитан по содержанию в нем ма­
кро-, микронутриентов, других жизненно важных компонентов, однако это
не гарантия поступления данного количества нутриентов в организм человека,
поскольку пищевой рацион по определению является предполагаемым пита­
нием и может быть полностью не съеден и (или) не усвоен организмом. Пище­
вой рацион должен соответствовать следующим требованиям:
• энергетическая ценность питания, входящего в рацион, должна соответ­
ствовать энергозатратам организма за соответствующий период, полно­
стью насыщать пациента;
• питание, входящее в рацион, должно быть полностью сбалансировано
по составу питательных веществ с учетом индивидуальных особенностей
пациента (пола, возраста, условий труда и др.);
• питание, входящее в рацион, должно иметь хорошие органолептические
свойства (внешний вид, запах, консистенцию и др.), быть разнообразным
и легкоусвояемым;
• питание, входящее в рацион, должно соответствовать санитарно-эпиде­
миологическим стандартам качества и безопасности пищи.
Диета (образ жизни) — определенный по составу и количеству набор
продуктов питания, принимаемый в определенное время и в определенной
последовательности для сохранения и укрепления здоровья. Диета может ха­
рактеризоваться такими факторами, как набор продуктов и их кулинарная
обработка, химический состав, физические свойства блюд, а также время
и интервалы между приемами пищи.
По сравнению с пищевым рационом, понятие «диета» включает не только
количество и состав пищевых продуктов, но и способ их приема. Поскольку
диета — это режим питания не только больного, но и здорового человека, оно
шире, чем понятие «лечебное питание». Однако необходимо учитывать, что
диета, как и пищевой рацион, является хотя и более определенным, но пред­
полагаемым питанием.
Для описания количества (объема) пищи, реально употребляемой чело­
веком, принято использовать термин «фактическое питание». Очевидно, что
из общего количества нутриентов, поступающих с пищей, лишь определенная
часть может усваиваться организмом в процессе пищеварения. В этой связи
термин «фактическое питание» представляется не совсем удачным с точки
зрения оценки получения организмом необходимого набора питательных
веществ, поскольку и это лишь предполагаемое или расчетное питание. По­
казано, что для многих нутриентов разница между поступлением и усвоени­
ем в желудочно-кишечном тракте может варьировать от нескольких единиц
до десятков процентов. Эта разница увеличивается у людей с заболеваниями
органов пищеварения. Для многих таких пациентов характерно состояние
уменьшенного всасывания отдельных групп нутриентов.
Статус питания — количество пищи, которое фактически потребляет
(съедает) человек в течение определенного времени. Из определения вид­
Основные понятия нутрициологии 13

но, что понятие «статус питания» близко к понятию «фактическое питание»,

но является более конкретным, поскольку используется для описания коли­
чества пищи, поступающей в ЖКТ в течение определенного временного про­
межутка.
Статус питания определяется на основании расчета количества потребляе­
мых основных компонентов пищи: белков, углеводов, липидов, минеральных
компонентов, микроэлементов, витаминов, воды, электролитов, пищевых
волокон, а также определенного перечня минорных биологически активных
компонентов, присутствующих в пищевом рационе, которые могут поступать
в организм в нерасщепленной форме и имеют нутритивное или физиологиче­
ское значение. Статус питания рассчитывается исходя из химического состава
пищевых продуктов, путем непосредственного контроля питания данного че­
ловека за определенный период времени. Эта информация собирается исследо­
вателем в ходе наблюдений или путем опроса обследуемого. Зная химический
состав пищевых продуктов, сравнительно легко можно рассчитать количество
тех или иных пищевых веществ, которые поступают в организм. Следует от­
метить, что табличный расчет химического состава пищевых продуктов может
существенно отличаться от реального содержания этих компонентов в про­
дукте. Это касается практически всех пищевых продуктов, но особенно расти­
тельного происхождения, макро- и микроэлементный состав которых зависит
от геохимического состава почвы, климата, уровня солнечной инсоляции, ус­
ловий хранения и переработки.
Усвоение (всасывание, поглощение) — степень использования питательных
веществ организмом относительно общего количества пищи, поступившей
в ЖКТ. Усвоение нутриентов, как правило, происходит на первом (началь­
ном) этапе абсорбции пищевых ингредиентов.
Несмотря на кажущуюся схожесть, термины «усвоение» и «всасывание»
не тождественны. Дело в том, что в ЖКТ всасывается (т.е. извлекается из про­
света кишки) всегда больше пищевых веществ, чем поступает в кровь и лим­
фу. Причина этого — рециркуляция нутриентов в кишечнике, происходящая
в процессе пищеварения, в результате которой только часть из них включает­
ся в метаболизм. Другая часть потребляется кишечными микроорганизмами,
паразитами (простейшими, гельминтами) и, не усваиваясь, теряется с калом.
Эти потери необходимо учитывать, используя так называемый коэффициент
усвоения. Степень усвоения пищевых веществ зависит от многих факторов:
состава рациона (соотношения различных компонентов и их количества), со­
стояния пищеварительной функции организма, микробиоценоза кишечника,
содержания в организме пищевых субстратов и ряда других причин. Зависи­
мость от такого количества параметров объясняет тот факт, что коэффициент
усвоения нутриентов является переменной величиной.
Помимо веществ, поступающих с пищей, свою долю в общий пул пищевых
веществ вносят кишечные микроорганизмы-сапрофиты: некоторые витами­
ны, летучие жирные кислоты, липиды, аминокислоты, углеводы, нуклеотиды
и другие вещества, которые образуются в результате жизнедеятельности и де­
градации бактерий. Существенная часть пищевых субстратов, продуцируемая
14 Глава I. Понятие о питании

или трансформируемая кишечными микроорганизмами, всасывается в ЖКТ

и усваивается организмом. Часть нутриентов усваивается при переваривании
микроорганизмами пищевых волокон. Весь этот пул образующихся в ЖКТ ну­
триентов называется эндогенным микробным питанием.
Разницу между поступившими в ЖКТ пищевыми веществами и усвоивши­
мися в процессе пищеварения составляют потери нутриентов.
Утилизация (употребление с пользой) — доля нутриентов, включенных
в метаболизм или депонированных в организме относительно общего количе­
ства питательных веществ, всосавшихся во внутреннюю среду (или поступив­
шего в ЖКТ при расчете питания).
Утилизация нутриентов происходит на втором этапе абсорбции пищевых
веществ, после их всасывания во внутреннюю среду организма. При этом
часть нутриентов теряется, экскретируясь из организма с калом, мочой, потом
и выдыхаемым воздухом в нерасщепленной форме, а также в виде промежу­
точных или конечных продуктов метаболизма. В результате в процессе пита­
ния, пищеварения, всасывания и утилизации пищевых веществ только часть
пищевых веществ достигает конечной цели питания и оказывается действи­
тельно ценной для организма. Другая часть теряется или активно выводится
из организма.
Баланс нутриентов (равновесие) — состояние равновесия между поступле­
нием в организм, утилизацией и выведением из организма, т.е. экскрецией
различных пищевых субстратов.
Баланс пищевых веществ является изменяющейся величиной, хотя орга­
низм стремится регулировать и поддерживать его на постоянном уровне. При
избытке поступления тех или иных пищевых веществ с питанием снижаются
усвоение и утилизация этих веществ, усиливается их экскреция. Напротив,
при недостаточном содержании этих пищевых веществ в рационе питания
происходит обратное. При значительном избытке пищевых субстратов в ра­
ционе равновесие может нарушаться и возникают так называемые болезни
накопления, одна из наиболее распространенных — ожирение. В случае зна­
чительного снижения содержания пищевых субстратов в рационе питания
баланс нутриентов также может уменьшиться и установиться на более низ­
ком уровне, что приводит к дефициту питания и связанным с этим патоло­
гиям.
Рациональное питание — физиологически полноценное питание, спо­
собствующее сохранению здоровья человека и поддержанию нормальной
и устойчивой работы органов и систем организма в различных условиях про­
живания и трудовой деятельности. Применительно к здоровым людям часто
используется термин «здоровое питание» — питание, обеспечивающее удов­
летворение научно обоснованных потребностей различных групп населения
в рациональном питании с учетом традиций и привычек, а также основанное
на потреблении разнообразных пищевых продуктов, способствующих укреп­
лению здоровья и профилактике заболеваний (определение Координацион­
ного центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска
М3 РФ).
Основные понятия нутрициологии 15

В основе организации рационального питания лежат следующие требова­

ния к следующим параметрам.
• Пищевой рацион:
— энергетическая ценность питания;
— объем питания;
— сбалансированность питательных веществ;
— усвояемость;
— органолептические свойства;
— сочетание пищевых продуктов.
• Режим питания:
— время и продолжительность приема пищи;
— интервалы между приемами пищи;
— распределенность энергоценности дневного питания по количеству
приемов пищи.
• Условия приема пищи:
— характер помещения для приема пищи;
— климат.
Важно подчеркнуть, что рациональное питание не является некоей посто­
янной величиной. Напротив, рациональное питание — величина переменная,
и даже у одного человека она изменяется с возрастом, зависит от пола, этни­
ческой принадлежности человека, уровня физической и психоэмоциональной
активности, состояния здоровья, действия внешних факторов. Для преоблада­
ющего большинства пищевых веществ найдены и обоснованы оптимальные
величины их содержания в питании. Эти показатели рассчитаны для людей
разного возраста, пола, для разных уровней физической активности. Однако
все эти нормативы рассчитаны усредненно и служат лишь ориентиром для
расчета питания каждого конкретного человека. При изменении перечислен­
ных выше условий они должны непременно корректироваться.
Сбалансированное питание — определенное количество и соотношение ну­
триентов в составе питания, необходимые для нормального обеспечения мета­
болических процессов в организме.
Когда говорят о рациональном питании, добавляют, что оно должно быть
еще и сбалансированным. Это означает, что для достижения полезного эф­
фекта все основные пищевые вещества должны находиться в определенном
соотношении (быть сбалансироваными). Не только недостаток, но и избыток
основных групп пищевых веществ (белков, жиров и углеводов) и даже отдель­
ных нутриентов (аминокислот, микроэлементов, витаминов) могут приводить
к дезорганизации метаболических процессов в организме. Для многих пище­
вых веществ рассчитаны и экспериментально проверены различные пропор­
ции их содержания в рационе питания и выбраны оптимальные соотношения.
Как говорилось выше, эти соотношения носят обобщенный характер и явля­
ются не более чем ориентиром для расчета индивидуального питания каждого
человека.
Русский физиолог Александр Михайлович Уголев ввел в научный оборот
понятие «адекватное питание», которое дополняло понятие о рациональном
16 Глава I. Понятие о питании

и сбалансированном питании, подчеркивая важную роль балластных компо­

нентов пищи (пищевых волокон) и микрофлоры кишечника как дополни­
тельного источника пищевых субстратов для каждого человека. Адекватное
питание (по Уголеву А.М.) — питание, которое учитывает значение пищевых
волокон и микрофлоры кишечника в обеспечении организма дополнитель­
ным количеством пищевых субстратов (за вычетом тех, которые утилизиру­
ются самими бактериями). Понятие «адекватное питание» по своему смыслу
ближе к индивидуальному или оптимальному питанию.
Оптимальное питание (наилучшее, наиболее благоприятное) — питание
наилучшим образом учитывающее потребности конкретного человека в дан­
ный период времени.
Оптимизация питан ия служит конечной целью при расчете любого питания.
Однако учесть индивидуальные потребности человека в питании достаточно
сложно. При этом необходимо понимать, что, улучшая питание по одним па­
раметрам, например белку или витамину С, способствуют оптимизации рабо­
ты определенных метаболических систем организма. В то же время для других
систем организма такой уровень пищевых веществ оптимальным не является.
Именно поэтому понятия «оптимальность» или «адекватность» в питании —
относительные. Правильнее было бы говорить о целесообразности питания,
которое должно способствовать достижению определенной цели в регуляции
обмена веществ в организме и поддержанию здоровья — устойчивой работы
всех систем.
Пищевой статус (алиментарный, нутритивный, трофологический ста­
тус») — функционально-органическое состояние организма, сформировавше­
еся в результате получения фактического питания, определяемое врожденными
или приобретенными особенностями переваривания, всасывания, метаболиз­
ма и выведения питательных веществ.
При адекватном рациональном питании, нормальной, устойчивой работе
всех органов и систем пищевой статус можно признать нормальным.
Пищеварительный статус — состояние пищеварительной функции орга­
низма, совокупность процессов переваривания, всасывания и трансформации
экзогенных и эндогенных нутриентов в процессе их прохождения через ЖКТ.
Понятия «пищевой статус» и «пищеварительный статус» тесно связаны,
поскольку система пищеварения является необходимым звеном при переносе
пищевых веществ из внешней во внутреннюю среду организма. Необходимо
учитывать, что пищеварительная система участвует не только в переварива­
нии, всасывании и метаболизме экзогенных нутриентов, но и в метаболизме
эндогенных веществ, активно образующихся в ЖКТ, благодаря чему нутри­
енты могут перевариваться, всасываться и метаболизировать в слизистой обо­
лочке ЖКТ многократно.
Пищевой продукт — продукт в натуральном или переработанном виде, упо­
требляемый человеком в пищу (в том числе продукты детского питания, вода,
БАД, пищевые добавки).
Лечебное питание — питание, предлагаемое лицам, страдающим различ­
ными заболеваниями, с целью их коррекции и профилактики, построенное
Основные понятия нутрициологии 17

с учетом клинико-патогенетических особенностей конкретной патологии

и адаптированное с точки зрения вида и состояния пищевых продуктов, а так­
же режима питания.
Профилактическое питание — это питание, предлагаемое как здоровым, так
и лицам, страдающим различными заболеваниями, в целях снижения риска
и предупреждения развития алиментарно-зависимых патологий.
Биологические активные добавки (БАД) к пище — природные или синтети­
ческие биологически активные вещества, предназначенные для употребле­
ния одновременно с пищей или введения в состав пищевого продукта в целях
оптимизации обменных, физиологических процессов, а также повышения
эффективности диетического питания. БАД не являются лекарственными
средствами.
Понятие БАД объединяет две группы веществ: нутрицевтики и парафарма­
цевтики.
Нутрицевтики — эссенциальные нутриенты, являются источниками ма­
кро- и микронутриентов, витаминов или их близких предшественников,
пищевых волокон. Нутрицевтики применяют для коррекции химического
состава пищи. Содержание активных веществ в них не должно превышать
соответствующую физиологическую суточную дозу для здорового человека.
Нутрицевтики применяют в следующих целях:
• для ликвидации дефицита эссенциальных пищевых веществ, повсемест­
но выявляемого у значительного числа взрослого и детского населения;
• оптимизации питания здорового человека;
• удовлетворения потребности в пищевых веществах людей, страдающих
различными заболеваниями;
• повышения неспецифической резистентности организма;
• ускорения выведения токсинов из организма.
Важной характеристикой БАД служит тот факт, что благодаря высокой ус­
вояемости (95%) они могут быть дополнительным источником белка и неза­
менимых аминокислот.
Другая разновидность БАД — парафармацевтики — БАД к пище, содер­
жащие биологически активные вещества (БАВ) растительного, животного,
бактериального или синтетического происхождения, регулирующие и стиму­
лирующие функции организма. Парафармацевтики применяют для профи­
лактики, вспомогательной терапии и поддержки функциональной активности
органов и систем внутри физиологических границ. Эти БАД обладают адап-
тогенным эффектом, участвуют в регуляции нервной деятельности и микро­
биоценоза ЖКТ, а также используются в целях профилактики заболеваний
различных систем организма.
Качество пищевых продуктов — совокупность характеристик пищи, обеспе­
чивающих ее пригодность удовлетворять потребности человека в питании.
Пищевая ценность пищевого продукта — совокупность свойств пищевого
продукта, при наличии которых удовлетворяются физиологические потребно­
сти человека в необходимых веществах и энергии.
 Глава II
СИСТЕМА ПИТАНИЯ

Система питания — достаточно широкое понятие, используемое для опи­

сания комплексного процесса, включающего выбор пищи, оценку и расчет ее
питательной и энергетической ценности, поступление в организм и последу­
ющих ее превращений, включая метаболизм и выведение. Как правило, в осно­
ве системы питания лежат принципы, определяемые в соответствии с целью,
обозначенной специалистом в области питания. Например, многочисленные
диеты, получившие распространение в последние годы (диеты по Шелтону,
Аткинсону, Монтиньяку, кремлевская и др.) являются по сути именно систе­
мами питания, цель которых в большинстве случаев — снижение массы тела,
а принципы, на которых они построены, направлены на достижение этого
[ограничение углеводов, изменение количества и (или) времени приема пищи,
употребление продуктов в соответствии с их совместимостью и др.].
Использование термина «система питания» представляется более целе­
сообразным в связи с несостоятельностью значительного числа предлагае­
мых в настоящее время диет с точки зрения проработанности в них вопросов
энергетической ценности питания и поддержания адекватного уровня мета­
болизма, обеспечения организма необходимыми питательными веществами,
индивидуальных параметров организма пациента, физиологии пищеварения
и др. Работа в рамках системы питания, помимо четкого определения целей
и принципов их достижения на основе объективных научных, клинико-фи­
зиологических и индивидуальных данных пациента, предполагает разработку
критериев оценки изменений со стороны всех органов и систем организма,
наступающих в результате предлагаемого питания. Глубокое заблуждение
многих людей, не имеющих медицинского образования, — уверенность в спо­
собности самостоятельно выбрать для себя или своих близких питание именно
вне системы, на основании отрывочных данных, чьих-то рекомендаций, лич­
ного опыта. Задачами специалиста по питанию является разъяснение ошибоч­
ности и недопустимости подобного подхода к питанию, определение системы
питания, подходящей конкретному пациенту, динамический контроль за со­
стоянием его здоровья.
В этой главе более подробно рассматриваются процессы, понимание ко­
торых необходимо для работы с системами питания: основные этапы обмена
веществ, физиология и патофизиология пищеварения и питания, т.е. основы,
на которых могут строиться все нутрициологические рекомендации.
Теории питания 19

ТЕОРИИ ПИТАНИЯ
В одной из последних книг академика А.М. Уголева «Естественные техно­
логии биологических систем» излагается представление об эволюции взглядов
на теорию питания. Согласно античной теории (Аристотель, Гален), питание
организма происходит за счет крови, которая непрерывно образуется из пи­
щевых веществ в результате какого-то процесса, идущего по типу брожения.
В печени кровь очищается, а потом идет на нужды организма. Классическая
теория сбалансированного питания создана в конце прошлого века и господ­
ствует в биологических и медицинских науках до настоящего времени. Суть
ее сводится к утверждению вопросов об идеальной пище и оптимальном сба­
лансированном питании. Она полагает, что в организм должны поступать ве­
щества такого молекулярного состава, который компенсирует расход и потери
энергии в результате физиологической активности организма. Можно гово­
рить о шести основных постулатах этой теории.
• Идеальным считается питание, при котором поступление пищевых ве­
ществ соответствует их расходу.
• Поступление пищевых веществ обеспечивается в результате разрушения
пищевых структур и всасывания полезных веществ, т. е. нутриентов, ко­
торые нужны для метаболизма, пластических и энергетических потреб­
ностей организма.
• Утилизация пищи осуществляется самим организмом.
• Пища состоит из нескольких компонентов, различных по физиологиче­
скому значению: нутриентов, балластных веществ (от которых она может
быть очищена) и вредных, токсичных соединений.
• Метаболизм организма определяется уровнем аминокислот, моносахари­
дов, жирных кислот, витаминов и некоторых солей. Следовательно, мож­
но создать так называемые элементные (или мономерные) диеты.
• Многие нутриенты (полезные вещества) освобождаются в результате
ферментативного гидролиза, который происходит за счет полостного
и внутриклеточного пищеварения.
Теория сбалансированного питания позволила дать научно обоснованные
нормы потребления питательных веществ, а также преодолеть многие нутри­
тивные дефекты и болезни, связанные с недостатком витаминов, незамени­
мых аминокислот, жирных кислот, микроэлементов. На ее основе созданы
различные пищевые рационы для всех групп населения с учетом физической
нагрузки, климатических и других условий жизни. На этой теории базируются
все промышленные, агротехнические и медицинские мероприятия, которые
сводятся к тому, что улучшение свойств пищевых продуктов может быть до­
стигнуто за счет извлечения нутриентов на фоне уменьшения балластных ве­
ществ.
Однако, по мнению А.М. Уголева, следствием теории сбалансированного
питания было несколько чрезвычайно серьезных ошибок.
Была создана улучшенная пища, т.е. при обогащении пищевых продуктов
веществами, непосредственно участвующими в обмене, одновременно из про­
20 Глава II. Система питания

дуктов удалялись балластные и вредные вещества. Именно поэтому современ­

ный хлеб, крупы, масло, сахар, соль — рафинированы. Рафинирование — это
процесс промышленного разделения продукта на составляющие в целях очист­
ки их от примесей, большая часть из которых утилизируется. Такое очищение
привело к развитию болезней цивилизации, особенно при избыточном потре­
блении таких продуктов. К ним относят инфаркт миокарда, гипертоническую
болезнь, атеросклероз, варикозное расширение вен, тромбозы, хронический
бронхит, эмфизему легких, заболевания ЖКТ, язвы, гастрит, энтерит, язвен­
ный колит, холецистит, желчно- и мочекаменную болезнь, гиперлипидемию,
токсикоз при беременности, депрессию, рассеянный склероз, диабет.
Идея прямого (парентерального) питания, которую сформулировал еще
в 1908 г. французский химик П. Бертло, оказалась пригодной лишь в исклю­
чительных случаях, в основном при лечении больного, а в реальной повсед­
невной жизни ее использование опасно, так как при таком питании угнетается
нормальная деятельность микрофлоры кишечника.
Таким образом, главный недостаток классической теории питания — это
игнорирование роли балластных веществ и других факторов, не относящихся
к нутриентам.
Все это привело А.М. Уголева и других исследователей к формулирова­
нию новой теории питания, которую А.М. Уголев назвал теорией адекватного
питания. Она возникла как результат кризиса классической теории питания
и вобрала в себя знания, полученные в ходе открытий лизосомального и мем­
бранного типов пищеварения, энтериновой системы гормонов, а также дан­
ные об отрицательном влиянии элементных диет на организм человека.
В основе теории адекватного питания лежат следующие положения.
• Питание поддерживает молекулярный состав и возмещает энергетиче­
ские и пластические расходы организма на основной обмен, внешнюю
работу и рост.
• Необходимыми компонентами пищи служат не только нутриенты, но
и балластные вещества.
• Нормальное питание обусловлено не единственным потоком нутриентов,
поступающих в ЖКТ с пищей, а несколькими потоками нутритивных
и регуляторных веществ, циркулирующих в ЖКТ и имеющих жизненно
важное значение.
• В метаболическом и особенно в трофическом отношениях ассимилиру­
ющий организм рассматривается как надорганизм.
• Существует эндоэкология организма-хозяина, которая образуется ми­
крофлорой его кишечника.
• Баланс пищевых веществ достигается в результате высвобождения нутри­
ентов из структур пищи при ферментативном расщеплении ее молекул
за счет полостного и мембранного пищеварения, а также вследствие син­
теза новых веществ, в том числе незаменимых.
Рассмотрим некоторые из этих постулатов более подробно.
Потоки веществ. По классической теории сбалансированного питания,
в пище есть два потока — нутриентный и балластный. Согласно А.М. Уголеву,
Теории питания 21

кроме нутриентов, в организм из пищи, а также из ЖКТ идут поток гормонов

и других физиологически активных веществ, три потока бактериальных мета­
болитов, а также поток веществ, поступающий с загрязненной пищей. Имеет­
ся поток экзогенных гормонов и физиологически активных веществ, которые
образуются при гидролизе пищевых продуктов. Например, установлено, что
при расщеплении белков молока и пшеницы образуются морфиноподобные
вещества — экзорфины, действующие подобно эндорфинам. Бактериальные
метаболиты А.М. Уголев делит на три потока:
• поток нутриентов, модифицированных микроорганизмами, например,
поток аминов;
• поток вторичных нутриентов, т.е. полезных веществ, которые высвобож­
даются из питательных веществ с участием микроорганизмов, например,
аминокислоты, углеводы, жиры;
• поток продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.
Особую роль А.М. Уголев придает пищевым волокнам (балластным веще­
ствам). Это полисахариды типа целлюлозы, гемицеллюлозы, пектина, лигни­
на. В большом количестве балластные вещества содержатся в овощах, фруктах,
злаках. Они усиливают моторную функцию кишечника, служат продуктами
питания для микроорганизмов. Многие болезни, о которых говорилось выше,
возможно, связаны с отсутствием в пищевом рационе балластных веществ.
Установлено, что рак толстой кишки, желчнокаменная болезнь, нарушение
обмена желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов чаще развивают­
ся на фоне отсутствия клетчатки в пищевом рационе.
Введение в рацион балластных веществ приводит в ряде случаев к излече­
нию заболеваний ЖКТ. Балластные вещества повышают толерантность к глю­
козе, модифицируют ее всасывание, снижают уровень холестерина в крови,
а также обладают антитоксическими свойствами.
Эндоэкология, согласно теории сбалансированного питания, т.е. заселение
микроорганизмами ЖКТ, — нежелательный и вредный эффект. Однако оказа­
лось, что микроорганизмы нужны и полезны. Подавление микроорганизмов,
например, при назначении антибиотиков, часто приводит к сдвигу метабо­
лического баланса организма. В этом аспекте интересна мысль А.М. Уголева
о поведении человека в условиях отсутствия продуктов питания: что де­
лать — голодать или использовать несъедобное, например траву. По мнению
А.М. Уголева, лучше в этой ситуации есть траву, лишь бы поддержать жизне­
деятельность микроорганизмов, так как в условиях голода их существование
не менее важно, чем поступление пищи извне. Использование нерафини­
рованных продуктов, т.е. неочищенного хлеба (черного хлеба), круп, сахара
(желтого сахара) — особенно важно в период нехватки питательных веществ.
Известно, что животные без микроорганизмов в метаболическом, иммуноло­
гическом и в других отношениях резко отличаются от обычных животных, т.е.
они неполноценные.
При нарушении микрофлоры, например, при болезни, под влиянием ле­
карственной терапии, особенно антибиотикотерапии, а также при стрессах,
возникает нарушение целостности микрофлоры кишечника, вызывающее вто­
22 Глава II. Система питания

ричное заболевание. Это состояние легко развивается и при введении элемент­

ных диет — в этом случае микроорганизмы начинают использовать мономеры
и поэтому развиваются непропорционально, особенно токсические формы.
При парентеральном питании также страдает микрофлора толстой кишки, так
как нарушается нормальное поступление питательных веществ в ЖКТ.
Теория адекватного питания придает большое значение роли систем за­
щиты организма от проникновения различных вредных веществ. Поступление
пищи в ЖКТ она рассматривает не только как способ восполнения энерге­
тических и пластических материалов, но и как аллергическую и токсическую
агрессию. Однако благодаря эффективной защите эта агрессия нейтрализует­
ся. Выделяют ряд механизмов защиты.
• Механическую фильтрацию крупных молекул-антигенов, которая осу­
ществляется за счет гликокаликса энтероцитов.
• Гидролиз антигенов ферментами ЖКТ.
• Иммунную систему ЖКТ, которая представлена пейеровыми бляшка­
ми тонкой кишки (у взрослого человека их количество достигает 200—
300) и лимфоидной тканью аппендикса. В ЖКТ имеются В-лимфоциты
и Т-лимфоциты. В среднем в 100 эпителиальных клетках кишечника со­
держится около 6-40 лимфоцитов.
Таким образом, идеальное питание с точки зрения классической теории
сбалансированного питания — это лишь прием комплекса полезных веществ.
При взгляде же с позиции теории адекватного питания идеальная пища — это
та пища, которая необходима данному человеку в конкретных условиях.

Вегетарианство
Вегетарианство предполагает использование в пищу только продуктов рас­
тительного происхождения. Идея возникла в древности, но особое развитие
получила в конце XIX в. Вегетарианцами принято считать и тех, кто наряду
с растительными употребляет молочные продукты и яйца при исключении
из питания мяса и рыбы.
Различают три основных вида вегетарианства:
• веганство — строгое вегетарианство с употреблением только раститель­
ной пищи. Вариантом веганства является сыроедение. Веганы — сыро-
еды, употребляют растительные продукты в сыром виде, без термической
обработки;
• лактовегетарианство — питание растительными и молочными продук­
тами;
• лактоововегетарианство — питание растительными, молочными продук­
тами, а также яйцами.
Вегетарианское питание имеет многовековую историю. В настоящее вре­
мя в мире примерно 1 млрд людей являются вегетарианцами, но значительная
часть из них стали таковыми не добровольно, а по экономическим и климато­
географическим причинам. Среди добровольных причин вегетарианства вы­
деляют религиозные, морально-этические, физиологические, медицинские
Теории питания 23

и др. Пищевой рацион веганов беден полноценными белками и незаменимы­

ми аминокислотами, витаминами В2, В12 и D. Хотя содержание кальция, же­
леза и цинка количественно может быть достаточным, но усвояемость этих
минеральных веществ из растительной пищи низкая.
Строгое вегетарианство недопустимо для растущего организма детей и под­
ростков. Дети из семей веганов отстают от своих сверстников по физическому
развитию, у них чаще выявляют снижение содержания гемоглобина в крови
и рахит. Организм взрослого здорового человека может приспособиться к ве-
ганству. Для беременных и кормящих матерей строгое вегетарианство чрева­
то ослаблением организма, возникновением железодефицитных состояний,
включая анемию, а также остеомаляции от дефицита в пище легкоусвояемого
кальция и витамина D. У лактовегетарианцев может быть дефицит в питании
железа и цинка, так как молочные продукты бедны этими микроэлементами.
Для лактоововегетарианцев возможен только дефицит железа в связи с низким
его усвоением из яиц. В целом лактовегетарианство и тем более лактоововеге-
тарианство существенно не противоречат принципам рационального питания.
Вегетарианское питание имеет свои положительные стороны в связи
с повышенным содержанием витамина С, калия, магния, пищевых волокон
и пониженным, особенно при строгом вегетарианстве, содержанием жиров
и холестерина. По некоторым данным, у вегетарианцев, по сравнению с людь­
ми, получающими обычное питание, ниже смертность от ишемической бо­
лезни сердца, меньшая распространенность гипертонической болезни, реже
частота возникновения опухолей толстой кишки. Эти данные подтверждаются
не всеми учеными. Молочно-растительная направленность питания считается
целесообразной для пожилых и старых людей. Однако только 8% долгожите­
лей Абхазии были в течение жизни лактовегетарианцами.
Наука о питании не рекомендует вегетарианство здоровым трудоспособным
людям. Оптимальным является широкое использование в обычном питании
овощей, фруктов и различных вегетарианских блюд, а также отказ от избы­
точного потребления мясных продуктов. Вообще при целом ряде заболеваний
(подагре, мочекаменной болезни с уратурией, печеночной энцефалопатией)
диетологи ограничивают или исключают на короткий или продолжительный
срок мясо и рыбу из рациона пациентов. Ограничение потребления мяса ре­
комендуется при ожирении, атеросклерозе и ишемической болезни сердца,
гипертонической болезни, заболеваниях кишечника с запором, подагре. Раз­
грузочные дни строгого вегетарианского питания являются составной частью
некоторых видов лечебного питания.

Сыроедение
Под сыроедением понимают питание с использованием только сырых
(невареных) продуктов: свежих овощей, фруктов, ягод, их соков, сухофруктов,
дикорастущих съедобных растений, семян масличных растений, орехов, про­
росшего зерна, размоченных в холодной воде круп, меда. Сыроедение отвергает
любую кулинарную обработку пищи, в том числе мяса, рыбы, птицы, полагая,
24 Глава II. Система питания

что при термической обработке пищи разрушаются ценные БАВ. Несмотря

на относительную обоснованность данного тезиса, распространение этого
принципа на все продукты представляется нецелесообразным. Например, при
употреблении мяса, рыбы, птицы, не прошедших кулинарной обработки, воз­
можно заражение микроорганизмами и гельминтами.
Сыроедение является крайним вариантом строгого вегетарианства, уси­
ливающим его недостатки в связи с исключением хлеба, мучных и крупяных
изделий, картофеля. Постоянное сыроедение вредно, поскольку нарушает
снабжение организма белками в количественном и качественном отношении.
Извлечение белка из сырых продуктов в пищевом канале происходит хуже,
чем из вареных. Современная наука считает, что переход древнего человека
с сыроедения на вареную пищу расширил его рацион и улучшил усвоение пи­
щевых веществ, что способствовало физическому и умственному развитию че­
ловека. Ошибочно мнение о том, что овощи и плоды (главные составные части
сыроедения) служат источником всех витаминов в питании. Абсолютное и по­
стоянное сыроедение следует отнести к нерациональному питанию.
Сыроедение, безусловно, противопоказано детям, беременным и кормящим
матерям. При длительном питании только сырыми растительными продукта­
ми возможны осложнения, включая развитие белково-энергетической недо­
статочности, полигиповитаминозов, анемии. Приверженцы сыроедения, как
и некоторых других направлений нетрадиционного питания, придают большое
значение потреблению проросшего зерна пшеницы и других злаков. Эффект
проросшего зерна связывают с наличием в нем ауксинов — стимуляторов ро­
ста растений. Однако доказано, что на организм человека и животных ауксины
не действуют. Следовательно, проросшее зерно является мнимым лекарством,
вместе с тем оно действительно содержит больше витаминов, минеральных ве­
ществ, пищевых волокон в сравнении с продуктами переработки зерна.
Непродолжительное (2—6 нед) сыроедение нашло свое применение в неко­
торых вариантах диетотерапии ожирения, гипертонической болезни, подагры
и мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности, аллергий.
Разгрузочные дни из сырых овощей или плодов также используются в лечении
некоторых заболеваний.

Редуцированное питание
Редуцированное питание основано нарекомендациях, согласно которым для
сохранения здоровья необходимо постоянное резко ограниченное (в среднем
в 2—3 раза по сравнению с физиологическими нормами) потребление энергии.
Для укрепления здоровья рекомендуется и добровольное полное голодание —
прекращение потребления пищи с сохранением приема воды. Сторонники
редуцированного питания считают, что для взрослого человека с нормальной
массой тела достаточно потребление около 1000 ккал и 25—30 г белка в сутки.
Энергоценность такого рациона находится ниже уровня основного обмена для
преобладающего большинства людей. Известно, что при высокой температуре
окружающей среды затраты энергии организмом на теплопродукцию снижа­
Теории питания 25

ются. На этом факте основаны различные подходы к энергоценности питания

населения, проживающего в холодном и жарком климате. Однако это влияние
окружающей среды не означает, что организм не нуждается в энергии. Орга­
низм человека способен в некоторой степени и до определенного предела при­
спосабливаться к редуцированному питанию за счет сокращения энергозатрат.
У вынужденно недоедающих людей основной обмен снижается, уменьшается
теплопродукция, что проявляется снижением температуры тела и постоян­
ной зябкостью. Такая вынужденная перестройка обмена веществ характерна
для заболевания белково-энергетической недостаточности, неприемлема для
большинства здоровых и больных людей.
Возможно, у некоторых лиц (приверженцев редуцированного питания)
потребность в энергии, белках и других пищевых веществах наследственно
находится на низком уровне. Однако это только исключение, а не правило.
О последствиях длительного резкого ограниченного питания свидетельству­
ют тяжелые проявления белково-энергетической, витаминной и минеральной
недостаточности у больных нервно-психической анорексией. Больные убеж­
дены в своей мнимой полноте и стремятся любыми способами похудеть. Они
все больше и больше ограничивают свой рацион, нередко обосновывая это ре­
комендациями сторонников редуцированного питания.
Редуцированное питание — это извращение правильного положения рацио­
нального питания об умеренности в еде, адекватности питания потребностям
организма. Полуголодный рацион редуцированного питания не может быть
рекомендован большинству людей, поскольку он наносит ущерб здоровью.
Однако ограниченное по энергии, но обеспечивающее потребность организма
в незаменимых пищевых веществах питание нашло широкое применение при
лечении ожирения в целях снижения избыточной массы тела у больных гипер­
тонической болезнью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом.

Голодание
Известны разные формы воздействия голодом: длительное (2—4 нед) воз­
держание от приема пищи; периодическое повторение кратковременных
(7—10 дней) голоданий; систематические разгрузочные дни с полным отказом
от пищи в течение суток. Лечебное голодание получило название разгрузоч­
но-диетической терапии и осуществляется только в специальных отделениях
больниц после детального обследования больного.
При длительном голодании в организме происходят неблагоприятные из­
менения: распад и потеря функционально активных белков тканей, обеднение
витаминами, минеральными веществами, накопление в крови мочевой кисло­
ты и продуктов неполного окисления белков и жиров, сдвиг кислотно-основ­
ного состояния организма в сторону метаболического ацидоза. Клинически
это состояние может сопровождаться резкой артериальной гипотензией, гипо­
гликемическими состояниями (снижением содержания глюкозы в крови), на­
рушениями психоэмоциональной сферы вплоть до психических расстройств,
гиповитаминозами с явлениями полиневритов, поражениями кожи и волос,
26 Глава II. Система питания

железодефицитными анемиями. Описаны случаи смерти от сердечной недо­

статочности в связи с изменениями от распада белков мышц сердца, от инфар­
кта миокарда, желудочного кровотечения, а также от острого вздутия желудка
из-за излишнего приема плотной пищи после голодания.
Характер, частота и степень выраженности осложнений при длительном
голодании индивидуально непредсказуемы. Именно поэтому лечебное го­
лодание показано только как метод выбора, когда традиционные методы те­
рапии не дают клинического эффекта. Длительное и даже кратковременное
голодание противопоказано при многих заболеваниях.
Возобновление питания после голодания сопровождается интенсивным
отложением жира, в частности в печени. Чем дольше человек находится на го­
лодном режиме, тем быстрее он потом набирает массу тела. Это объясняется
тем, что при длительном голодании биохимические системы организма при­
спосабливаются к экономному расходу энергии. Именно поэтому при ожире­
нии длительное голодание не показано, так как в восстановительном периоде
масса тела быстро восполняется даже при ограниченном питании. Некоторые
лечебные схемы допускаются при ожирении и некоторых других заболевани­
ях: остром панкреатите, остром холецистите, язвенной болезни желудка и две­
надцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, разгрузочные дни
с полным отказом от приема пищи в течение суток под наблюдением врача.
Нет никаких научных оснований, чтобы рекомендовать длительное или кра­
тковременное (7—10 дней) голодание для «оздоровления» здоровых людей,
а самолечение голодом больных людей крайне опасно. Хотя однодневное го­
лодание не может принести существенного вреда здоровому человеку, польза
такого голодания научно не подтверждена.

Раздельное питание
Раздельное питание — отдельное, несмешиваемое потребление разных по
химическому составу продуктов во время приема пищи. Раздельное питание
основывается на представлениях о совместимых и несовместимых сочетани­
ях продуктов и вредности для здоровья совмещения различных продуктов, т.е.
смешанной пищи.
Раздельное питание исключает следующие сочетания продуктов: белки
и крахмал, белки и жиры, белки и сахара, крахмал и сахара, кислые и сладкие
фрукты, кислые продукты с белками, кислые продукты с крахмалом. Молоко,
арбузы и дыни могут употребляться только отдельно от другой пищи. Запре­
щается употребление соков между приемами пищи и т.д. Под словами «белки»,
«крахмал», «жиры» имеются в виду соответствующие продукты-источники
этих макроэлементов: для белков — мясо, рыба, сыр, яйца, орехи и др.; для
крахмала — зерновые, бобовые, картофель, тыква и др.; для жиров — расти­
тельные масла, сало, сливки, жирное мясо и др. Однако подобная классифи­
кация продуктов представляется несостоятельной: в яйцах и многих сырах
почти одинаковое количество белков и жиров; в орехах белков меньше, чем
жиров; в бобовых много не только крахмала, но и белков, и т.д. Таким обра­
Теории питания 27

зом, во многих продуктах природно сочетаются различные пищевые вещества,

которые невозможно изолировать при приеме пищи.
Биологический смысл раздельного питания обосновывают тем, что при
несмешении пищевых продуктов их переваривание улучшается, происходит
наиболее полно, в результате чего в толстую кишку попадает минимальное
количество непереваренной пищи. Это тормозит развитие кишечной микро­
флоры, процессы гниения и брожения в кишечнике, а в конечном итоге преду­
преждает кишечную интоксикацию организма. Раздельное потребление белка
и крахмала объясняют тем, что для своего переваривания в желудке белковая
пища требует кислой среды, а крахмалистая — нейтральной или щелочной.
Следовательно, нельзя одновременно есть мясо с картофелем, хлеб с сыром
или яйцом. Раздельное потребление кислых и крахмалистых продуктов объ­
ясняют тем, что кислоты разрушают амилазу слюны, необходимую для перева­
ривания крахмала в ротовой полости. Именно поэтому нельзя одновременно
есть томаты с картофелем или хлебом, а кислые фрукты (цитрусовые, гранаты,
сливы и др.) следует есть за 30 мин до других продуктов. Сходные объяснения
даны в отношении других сочетаний продуктов.
Многовековая практика питания населения всех стран построена не на раз­
дельном приеме отдельных продуктов, а на их разумном сочетании. Сочетания
продуктов прошли проверку на переносимость на протяжении жизни многих
поколений. Рекомендуемое в раздельном питании потребление молока от­
дельно от другой пищи опровергается эстонской, финской, латышской кухня­
ми, для которых характерно сочетание молока, картофеля и рыбы.
Впервые в 1928 г. Герберт Шелтон разработал специальную таблицу совме­
стимости продуктов (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Совместимость продуктов по Г. Шелтону
Сахар, кондитерские изделия

Кислые фрукты, помидоры

Сливочное масло, сливки

Хлеб, крупы, картофель

Крахмалистые овощи
Растительное масло
Мясо, рыба, птица

Сладкие фрукты

Зеленые овощи
Зернобобовые

Сыр, брынза
Сметана

Молоко

Творог

Наименование
Орехи
Яйца

пищевых
продуктов

Мясо, рыба,
- 2 2 2 2 2 2 2 2 4 3 2 2 2 2 2
птица
Зернобобовые 2 - 2 4 4 2 3 2 2 4 4 2 2 2 2 3
Сливочное
2 2 - 3 2 2 4 4 2 4 4 3 2 3 2 2
масло, сливки
Сметана 2 4 3 - 3 2 4 4 3 4 4 2 4 3 3 2
Растительное
2 4 2 3 - 2 4 4 3 4 4 2 2 2 2 4
масло
28 Глава II. Система питания

Окончание табл. 2.1

Сахар, кондитерские изделия

Кислые фрукты, помидоры

Сливочное масло, сливки

Хлеб, крупы, картофель

Крахмалистые овощи
Растительное масло
Мясо, рыба, птица

Сладкие фрукты

Зеленые овощи
Зернобобовые

Сыр, брынза
Сметана

Молоко

Творог
Наименование

Орехи
Яйца
пищевых
продуктов

Сахар, кон­
дитерские из­ 2 2 2 2 2 - 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2
делия
Хлеб, крупы,
2 3 4 4 4 4 - 2 2 4 4 2 2 3 2 3
картофель
Кислые фрук­
2 2 4 4 4 4 2 - 3 4 3 2 3 4 2 4
ты, помидоры
Сладкие фрукты 2 2 2 3 3 2 2 3 - 4 3 3 4 2 2 3
Зеленые овощи 4 4 4 4 4 4 4 4 4 - 4 2 4 4 4 4
Крахмалистые
3 4 4 4 4 2 4 3 3 4 - 3 4 4 3 4
овощи
Молоко 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 - 2 2 2 2
Творог 2 2 2 4 2 2 2 3 4 4 4 2 - 4 2 4
Сыр, брынза 2 2 3 3 2 2 3 4 2 4 4 2 4 - 2 3
Яйца 2 2 2 3 2 2 2 2 2 4 3 2 2 2 - 2
Орехи 2 3 2 2 4 2 3 4 3 4 4 2 4 3 2 -
Примечания: 4 — хорошо; 3 — нейтрально; 2 — плохо.

Раздельное питание не наносит вред организму, если оно продолжается

недолго. Длительное раздельное питание может вызвать определенную дис­
функцию пищеварительных желез и возможные сложности в пищеварении
при переходе на обычную, смешанную пищу.
Тем не менее нельзя однозначно утверждать, что раздельное питание не
имеет никакого практического значения. При заболеваниях органов пищева­
рения (хроническом анацидном гастрите, гастродуодените, рецидивирующем
панкреатит и др.) раздельный прием продуктов и блюд с учетом преимуще­
ственного содержания основных пищевых веществ может давать положитель­
ный эффект у части больных. Однако основным правилом подбора продуктов
при заболеваниях органов пищеварения является учет индивидуальных осо­
бенностей больного. Следовательно, не существует единой схемы разделения
продуктов или их сочетаний. Кроме того, реакция больного может зависеть
не от сочетания продуктов, а от их кулинарной обработки. У больных с резе­
цированным желудком наступает ухудшение состояния от жидкой молочной
рисовой каши, в то время как рассыпчатую они переносят хорошо.
Режим питания 29

Питание макробиотиков
Система питания макробиотиков (долгожителей) возникла в Японии
в начале XX в. Макробиотики считают, что для улучшения здоровья и про­
филактики многих заболеваний надо избегать мяса животных и птицы, жи­
вотных жиров, молочных продуктов, сахара, меда, натурального кофе и чая.
Не рекомендуются очищенные зерновые продукты (крупы, мука, макарон­
ные изделия), продукты промышленного производства, включая консерви­
рованные и замороженные, поваренная соль. Фрукты ограничивают; для
жителей умеренного климата не рекомендуются цитрусовые и другие при­
возные плоды. Основой питания макробиотиков являются зерновые про­
дукты: неполированный рис, цельные зерна пшеницы и других злаков, хлеб
и мучные изделия из непросеянной муки. В рацион включают бобовые, ово­
щи, орехи, семена, морские водоросли. Не менее 50% объема готовой пищи
должны составлять цельные зерна злаковых, приготовленных различными
способами (каши и др.). Для приготовления пищи используют только расти­
тельные масла. Готовые блюда приправляют морской солью. Ограничивает­
ся потребление жидкости. Из напитков рекомендуются одуванчиковый чай,
кофе из зерен злаковых. Фрукты допускаются 2—3 раза в неделю, а рыба —
1—2 раза.
В системе питания макробиотиков заслуживает внимания направлен­
ность на преобладание в рационе нерафинированных пищевых продуктов,
рациональные соотношения натрия и калия, ограничение потребления жи­
вотных жиров, холестерина, сахара, поваренной соли. В то же время пищевые
рационы макробиотиков, составленные преимущественно или полностью
из злаковых, опасны для здоровья извращениями рационального и лечеб­
ного питания. Такие рационы дефицитны по незаменимым аминокисло­
там, витаминам и источникам хорошо усвояемого кальция, железа, цинка.
У взрослых людей, находящихся на злаковом рационе, встречаются белко­
вая недостаточность, цинга, А-гиповитаминоз, железодефицитная анемия.
Сходные осложнения в сочетании с задержкой роста и рахитом наблюдались
у детей.

РЕЖИМ ПИТАНИЯ
Приведенное выше понятие «система питания» используется для описания
комплексной системы питания, направленной на достижение определенной
цели, предлагающей стратегию такого достижения и включающую механизмы
оценки ее эффективности и безопасности. Более частным, но также необхо­
димым является понятие «режим питания», включающее: количество приемов
пищи в течение суток (кратность питания); распределение суточного рациона
по его энергоценности, химическому составу, продуктовому набору и массе
на отдельные приемы пищи; время приемов пищи в течение суток; интервалы
между приемами пищи; время, затрачиваемое на прием пищи.
30 Глава II. Система питания

Существует несколько принципов режима организации питания.

Регулярность — естественная потребность в приеме пищи в одно и то же
время. Этот принцип условнорефлекторный, и его соблюдение в значи­
тельной степени определяет питание в целом. Изучение условнорефлек­
торных реакций в области физиологии пищеварения принесло академику
И.П. Павлову Нобелевскую премию в области медицины и физиологии
в 1904 г.
Дробность питания — обеспечение поступления пищи в ЖКТ сравнитель­
но небольшими порциями. В современной культуре питания наиболее опти­
мальным считается четырехразовое питание с 4—5-часовыми промежутками:
завтрак, второй завтрак (или полдник), обед и ужин. Правильный режим
питания обеспечивает эффективность работы пищеварительной системы,
нормальное усвоение пищи и течение обмена веществ, хорошее самочув­
ствие. На основании многочисленных наблюдений предлагается разделение
объема пищи в течение дня (по калорийности в том числе) следующим обра­
зом: завтрак — 20—25%, второй завтрак — 10—15%, обед — 40—45%, ужин —
20—25%. Притрехразовомпитании: завтрак—25—30%, обед—45—50%, ужин —
20-25%.
При склонности к ожирению рекомендуется более частый прием пищи
(при этом в сумме калорийность пищи не должна превышать норму) — 5—6 раз
в день. Например, прием 1 яблока или 1 стакана кефира и т.п. Считается, что
при частом приеме пищи возбудимость центра голода (латеральных ядер сред­
него гипоталамуса) снижается, а возбудимость центра насыщения (вентроме-
диальных ядер среднего гипоталамуса), наоборот, возрастает, что уменьшает
аппетит.
Промежуток между приемами пищи должен составлять не менее 2 ч. Еда
в промежутках между основными приемами пищи «перебивает» аппетит и на­
рушает ритмичную деятельность органов пищеварения. При быстрой еде пища
плохо пережевывается и измельчается, недостаточно обрабатывается слюной.
Это ведет к излишней нагрузке на желудок, ухудшению переваривания и усво­
ения пищи. При торопливой еде медленнее наступает чувство насыщения, что
способствует перееданию.
Продолжительность еды во время обеда — не менее 30 мин. В первый
час после приема обильной пищи возникает сонливость, снижается рабо­
тоспособность. Именно поэтому во время перерыва в работе потребляемая
пища не должна превышать 35% энергоценности и массы суточного рацио­
на, не должна включать трудноперевариваемые блюда (жирное мясо, бобо­
вые и др.). В ужине не должно быть продуктов, обременяющих секреторную
и двигательную функции пищеварительных органов, вызывающих повышен­
ное газообразование, метеоризм и ночную секрецию желудка (жареные блюда,
продукты, богатые жиром, грубой клетчаткой, экстрактивными веществами,
поваренной солью). Последний прием пищи следует принимать не позже
чем за 1,5—2 ч до сна. Он должен составлять 5—10% суточной энергоценности
рациона и включать такие продукты, как молоко, кисломолочные напитки,
фрукты, соки, хлебобулочные изделия.
Режим питания 31

Систематические нарушения режима питания (еда всухомятку, редкие

и обильные приемы пищи, беспорядочная еда) ухудшают обмен веществ
и способствуют возникновению болезней органов пищеварения, в частно­
сти гастритов. Обильная еда на ночь усиливает возможность (служит фак­
тором риска) возникновения инфаркта миокарда, острого панкреатита,
обострения язвенной болезни и других заболеваний. Наблюдения за режи­
мом питания студентов показывают, что 20—30% студентов не завтракают.
Среди слабоуспевающих студентов количество лиц, имеющих лишь 2-крат-
ное питание, достигает 60%. Согласно некоторым данным, имеется опреде­
ленная корреляция между эффективностью учебного процесса и режимом
питания.
При работе с пациентами, помимо указанных требований к режиму пита­
ния, специалист в области питания должен учитывать изменения характера
и времени (сменная работа) труда, климата, индивидуальных особенностей
человека. При высокой температуре воздуха аппетит снижается, секреция
пищеварительных желез угнетается, двигательная функция ЖКТ наруша­
ется. В этих условиях можно увеличить энергоценность завтрака и ужина,
а энергоценность обеда сократить до 25—30% суточной. Установлено, что
потребность в приеме пищи связана с индивидуальными особенностями
суточного биоритма функций организма. У большинства людей увеличение
уровня этих функций наблюдается в первую половину дня (утренний тип).
Эти люди нормально воспринимают плотный завтрак. У других людей утром
уровень функций организма понижен, он повышается во вторую половину
дня. Для них плотный завтрак и ужин должны быть сдвинуты на более позд­
ние часы.
У больных людей режим питания может изменяться в зависимости от ха­
рактера заболевания и вида лечебных процедур. Для лечебно-профилактиче­
ских и санаторно-курортных учреждений установлено как минимум 4-разовое
питание. Такой же режим желателен в санаториях-профилакториях. Прием
пиши 5—6 раз в день необходим при обострении язвенной болезни, холецисти­
те, инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения, состоянии после
резекции желудка, в послеоперационный период и т.д. При частом, дробном
питании необходимо более равномерное распределение энергоценности раци­
она на завтрак, обед и ужин. При 4-разовом питании легкий 2-й ужин жела­
тельней полдника, так как ночной перерыв между приемами пищи не должен
превышать 10—11 ч.
При 5-разовом питании дополнительно включают 2-й завтрак или пол­
дник, при 6-разовом — оба этих приема пищи. Некоторые больные могут
получать небольшое количество пищи и ночью (в случае голодных ночных
болей при язвенной болезни). Больные, у которых к вечеру повышается тем­
пература тела и ухудшается самочувствие, должны получать не менее 70% су­
точной энергоценности в утренне-дневные часы. При жаркой погоде можно
на 5—10% увеличить энергоценность ужина за счет обеда. Примерное рас­
пределение энергоценности суточных рационов в больницах представлено
в табл. 2.2.
32 Глава II. Система питания

Таблица 2.2. Распределение энергетической ценности суточных рационов (%) по при­

емам пищи в больничных учреждениях

5-разовое
4-разовое
Прием пищи питание 6-разовое питание
питание
(варианты)
Завтрак 25-30 20-25 25 20-25
2-й завтрак - 10-15 - 10-15
Обед 35-40 30 35 25-30
Полдник - - 10 10-15
Ужин 20-25 20-25 20-25 20
2-й ужин 5-10 5-10 5-10 5-10

Особенности режима питания в санаториях связаны с питьем минеральных

вод и бальнеологическими (минеральными и морскими ваннами) процедурами.
Бальнеологические и грязевые процедуры лучше переносятся через 2—3 ч после
еды, несколько хуже — натощак и хуже всего — после еды, особенно массивной
(после обеда хуже, чем после завтрака). Таким образом, желателен интервал меж­
ду едой и приемом процедур или уменьшение объема пищи, съеденной до про­
цедур. Именно поэтому на бальнеологических курортах 1-й завтрак до приема
процедур должен быть легким — 5—10% энергоценности рациона (чай, булоч­
ка), а 2-й составлять 20—25% энергоценности рациона. Режим питания в сана­
ториях может быть как 4-разовым, так и 5—6-разовым. Это зависит от профиля
санатория и местных условий. Например, в санаториях для больных с заболева­
ниями органов пищеварения следует организовать 5—6 приемов пищи.

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
В течение последних 25 лет среди госпитализируемых пациентов отмеча­
ются проблемы, связанные с недостаточным питанием. Известно, что у паци­
ентов, испытывающих подобные проблемы, чаще развиваются осложнения
при лечении основных заболеваний. Нарушенное питание замедляет зажив­
ление ран, влияет на иммунный статус больного, снижает функции некоторых
органов, увеличивает смертность. Для обеспечения медицинской помощью
пожилых людей, получающих недостаточное питание, привлекаются допол­
нительные человеческие и прочие ресурсы.
Несмотря на перечисленные проблемы, недостаток питания так или иначе
отмечается как минимум у 1/3 пациентов в больницах всех уровней. Зачастую
состояния, вызванные неправильным питанием, выпадают из поля зрения
врача. В некоторых странах проводится специальное обучение врачей, направ­
ленное на распространение знаний о состояниях, связанных с нарушенным
питанием, и методах его коррекции.
Подобные знания необходимы для предоставления пациенту полноцен­
ной профессиональной медицинской помощи. В практике поликлинического
врача необходимы знания методов, позволяющих правильно проводить оцен-
Оценка питания 33

ку питания у каждого пациента. Настоящая глава посвящена рассмотрению

синдромов нарушенного питания и техникам, используемым в клинической
практике для помощи таким пациентам.
Оценка питания проводится в целях определения статуса питания пациента
и выявления возможных симптомов, связанных с его нарушением. Поскольку
отсутствуют четкие клинические или лабораторные индикаторы статуса пи­
тания, в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности
организма человека: анамнез (возраст, пол, регион проживания, характер тру­
довой деятельности), физикальный осмотр, антропометрию, характер пита­
ния, результаты лабораторных тестов.

Распознавание синдрома недостаточного питания

Для постановки диагноза синдрома недостаточного питания проводят
оценку состояния пациента по таким критериям, как:
• потеря или недостаток массы тела;
• отрицательная динамика морфометрических показателей;
• сниженное потребление пищи;
• изменения соответствующих лабораторных показателей (альбумина, пре­
альбумина идр.).
Дифференциальная диагностика сниженного питания достаточно сложна
и требует четкой классификации самого состояния и оценки вызвавших его при­
чин. Отсутствие «золотого стандарта» затрудняет работу с пациентами, у кото­
рых наблюдаются отдельные признаки недостаточности питания при отсутствии
выраженных клинических проявлений, позволяющих определить патогенез
этих симптомов. Для выбора адекватной терапевтической тактики необходимо
правильно установить, какой именно симптом определяет тяжесть состояния
пациента. В клинической практике встречается сочетание нескольких синдро­
мов, в том числе синдрома нарушенного питания. В этом случае картина, наблю­
даемая врачом, служит результатом множественных изменений. Тем не менее
выделение ключевых характеристик заболевания остается приоритетной целью.
Состояние недостаточного питания может приводить к развитию одного
из пяти синдромов:
• истощению;
• саркопении;
• кахексии;
• недостатку белков и энергии;
• остановке в наборе массы тела.

Истощение
Основная характеристика этого состояния — снижение массы тела в ре­
зультате скудного питания. При полном истощении у пациента отсутствуют
признаки острого метаболического расстройства или воспаления. Снижен
расход энергии, висцеральные белки при этом сохранены. Увеличения объема
внеклеточной жидкости не наблюдается.
34 Глава II. Система питания

Саркопения
Этим термином называют потерю мышечной массы, наступающую с воз­
растом. Сниженная физическая энергия и потеря сил — две основные при­
чины, связанные с саркопенией. Является ли это состояние неотъемлемой
частью процесса старения, следствием малоподвижного образа жизни или
вызвано изменениями в питании, неизвестно. Поскольку связь между недо­
статочным питанием и развитием саркопении не очевидна, нельзя однозначно
полагать, что терапия усиленным питанием может быть эффективна. Экспе­
риментально получены неплохие результаты лечения саркопении, выража­
ющиеся в увеличении скелетной мускулатуры, однако для этого применялись
такие препараты, как гормон роста, тестостерон, также проводился тренинг,
улучшающий сопротивление мышц.

Кахексия
Кахексия, как правило, развивается на фоне воспаления или какого-ли­
бо серьезного повреждения. Она характеризуется увеличением продукции
цитокинов, что определяет состояние организма. Расход энергии повышен,
аминокислоты переходят из мышц в печень, повышается глюконеогенез. Так­
же возрастает продукция белков острой фазы воспаления, соответственно,
снижается синтез альбуминов. Вследствие увеличения объема внеклеточной
жидкости развивается эдема. При этом, несмотря на разрушение клеток орга­
низма, масса тела может не снижаться.

Недостаток белков и энергии

Для этого состояния характерно наличие как клинических, так и биохими­
ческих признаков недостаточного потребления белков. К первым относятся
изменения массы тела и, соответственно, индекса массы тела (ИМТ), ко вто­
рым — низкие показатели альбумина и других протеинов. Многие пациенты,
страдающие воспалительными заболеваниями, испытывают трудности с полу­
чением необходимых питательных веществ из пищи. У этих пациентов отме­
чаются смешанные признаки истощения и кахексии. Это необходимо помнить
в клинической практике: многим пациентам, у которых в результате лабора­
торного тестирования выявляется снижение уровня альбумина или преальбу­
мина, ставится диагноз «недостаток белков и энергии», в то время как на самом
деле они лишь демонстрируют признаки развивающегося воспаления.

Остановка в наборе массы тела

Изначально термин «остановка в наборе массы тела» использовался для
характеристики детей, не достигающих антропометрических или поведен­
ческих показателей, соответствующих возрасту. В последние годы этот тер­
мин также применяется для описания состояния взрослых, теряющих массу
тела, демонстрирующих снижение физических или познавательных функций,
а также безнадежность и беспомощность. Национальный институт возраста
США описывает это состояние следующим образом: «...это синдром потери
веса, снижения аппетита, недостаточного питания, пассивности, сопрово­
Оценка питания 35

ждающийся дегидратацией, признаками депрессии, ухудшением функций

иммунной системы и низкими показателями уровня холестерола». Как прави­
ло, остановка в наборе массы тела, не является самостоятельным симптомом,
скорее, это признак одного из следующих состояний: изменения физической
активности, недостатка питания, депрессии, хронических заболеваний.
Оценка питания проводится с целью определения статуса питания паци­
ента и выявления возможных симптомов, связанных с его нарушением. По­
скольку отсутствуют четкие клинические или лабораторные индикаторы
статуса питания, в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные
данные пациента: анамнез, физикальный осмотр, антропометрию, характер
питания, результаты лабораторных тестов.

Анамнез
История снижения массы тела. Для правильного понимания типа нару­
шения, связанного с недостатком питания, необходимо знать историю пред­
шествующих эпизодов снижения массы тела. Клиническое значение этой
информации зависит от объемов утерянной массы тела и продолжительности
эпизода ее снижения. Клинические признаки появляются обычно после по­
тери 10% массы тела.
Медицинский анамнез. Многие хронические заболевания и хирургические
вмешательства оказывают влияние на статус питания. В некоторых случаях ле­
чение этих заболеваний связано с ограничениями диеты, что определяет статус
питания. Некоторые заболевания приводят к нарушению питания, посколь­
ку на их фоне развивается неспособность употреблять и абсорбировать пищу.
При других заболеваниях увеличивается потребность в энергии. Нарушение
питания, в свою очередь, может оказывать влияние на лечение некоторых
острых и хронических заболеваний.
Фармакологический анамнез. Сбор информации об используемых препара­
тах имеет большое значение. Многие препараты вступают во взаимодействие
с элементами пищи, изменяя их расщепление, всасывание и выведение из ор­
ганизма. Этот же процесс может происходить и в отношении лекарственных
средств. Реакции с пищей изменяют их метаболизм в организме. Врачи должны
владеть информацией о возможных кросс-реакциях между лекарствами и пи­
щей (см. разд. «Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ»).
Определение и описание многих таких реакций служит предметом внимания
врачей-исследователей.
Диетологический анамнез. Пищевые привычки и пристрастия определя­
ются множеством факторов, среди которых влияние внешней среды, культу­
ральные, экономические, межперсональные, внутриличностные. Некоторые
из них могут способствовать нарушению усвоения пищи, определяя, таким
образом, статус питания. Сбор полной информации о характере питания чело­
века служит неотъемлемой частью при сборе анамнеза.

Физикальное обследование
Признаки недостаточного питания могут проявляться поражением различ­
ных органов (табл. 2.3). Ключевыми моментами являются определение массы
тела пациента и оценка наличия периферических отеков (гипоальбуминемии).
36 Глава II. Система питания

Органы, для которых характерна высокая клеточная активность (волосы,

кожа, ротовая полость, язык), первыми реагируют на недостаток питания, по­
этому их осмотр требует особого внимания.
Таблица 2.3. Необходимые данные анамнеза и физикального осмотра у пациентов с по­
дозрением на недостаточное питание

Анамнез Физикальный осмотр

Масса тела И МТ
Медицинский анамнез, перенесенные Потеря массы тела
операции
Конституциональные особенности и стигмы Слабость или потеря силы
Жалобы на затруднение приема пищи Периферические отеки
и состояние ЖКТ
Пищевые нарушения Оценка состояния волос
Используемые препараты Оценка состояния кожи

Используемые пищевые добавки и диеты Оценка состояния органов зрения

Влияние на пищевой статус Оценка состояния ротовой полости

Оценка состояния конечностей

Оценка психического состояния
Оценка основных функций

Антропометрические данные. Антропометрия — простой и недорогой спо­

соб косвенной оценки размеров и сложения тела. При антропометрии врач
сравнивает полученные данные со стандартом (соответствующего пола и воз­
раста) и с предыдущими измерениями у данного пациента. Отклонения в из­
мерениях могут использоваться для оценки нарушений питания, включая
ожирение. Обычные антропометрические измерения включают рост, массу
тела, состояние кожной складки, объем запястья.
Рост. Измерения роста важны при определении и интерпретации осталь­
ных антропометрических параметров и индексов. У тех пациентов, кто
может самостоятельно стоять, измерение роста проводят в позиции стоя
с помощью настенного ростомера. У лежачих или передвигающихся на спе­
циальных колясках пациентов рост определяют путем удвоения размера
руки (от грудины до кончика среднего пальца). Рост у пожилых людей может
быть измерен на основании данных о высоте колена (измеряется с помощью
циркуля):
мужчины: рост (см) = [2,02 х высоту колена (см)] — (0,04 х возраст) + 64,19;
женщины: рост (см) = [11,83 х высоту колена (см)] — (0,24 х возраст) + 84,88.
Масса тела. Реальная масса тела и ее изменения — один из самых важных по­
казателей при оценке питания. Показатель, отражающий соотношение массы
тела и роста, сопоставляют с таблицами референтных значений. При исполь­
Оценка питания 37

зовании этих таблиц необходимо помнить, что представленные в них данные

являются статистически усредненными по каждому определяемому параметру.
ИМТ, определяемый как отношение массы тела в килограммах к росту в ква­
дратных метрах, характеризует размер тела и косвенно жировую прослойку:
ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).
В отличие от других антропометрических показателей, ИМТ не требует со­
отношения с референтными данными (табл. 2.4).
Таблица 2.4. Характеристика статуса питания по показателю ИМТ (кг/м2)*

ИМТ, кг/м2 Статус питания

Менее 18,5 Дефицит массы тела
18,5-24,9 Нормальная масса тела
25,0-29,9 Избыточная масса тела
* По критериям ВОЗ.

Кожная складка и окружность плеча. Данные виды антропометрии не име­

ют широкого распространения в обычной клинической практике. Причи­
на — в отсутствии у врачей навыка оценки полученных данных, поскольку они
редко используют этот метод. В случае необходимости прибегнуть к данной
методике специалисту следует обновить свои знания в этой области. В нор­
ме окружность плеча для мужчин — 26-29 см, для женщин — 25-28 см. Сни­
жение на 10-20% характеризует легкую степень недостаточности питания,
до 30% — на среднетяжелую, более 30% — тяжелую.
Определение толщины кожной жировой складки (обычно над трицепсом)
позволяет оценить состояние жировых депо организма. У мужчин толщина
складки составляет в норме 9,5-10,5, у женщин — 13-14,5 мм.

Другие методы оценки телосложения

Существует множество различных способов оценки телосложения, одна­
ко большинство из них имеют ценность только для научных и исследователь­
ских целей. Среди этих способов можно выделить замер по водоизмещению,
по анализу биоэлектрического сопротивления, компьютерную и магнитно-ре­
зонансную томографию и др.

Диетологические данные
Диетологическая оценка применяется для определения неправильного или
недостаточного питания, которое может приводить к дефициту питательных
веществ. Сами по себе данные о потребляемой пище не дают достаточной ин­
формации о пищевом статусе конкретного пациента. Они должны интерпре­
тироваться наряду с другими индикаторами изучаемого состояния.
Существует несколько подходов для оценки энергетических и пищевых па­
раметров потребляемой пищи (табл. 2.5). Их можно разделить на две катего­
рии: перспективные и ретроспективные методы. Каждый метод предполагает
38 Глава II. Система питания

дальнейшую детализацию данных, основанную на количественных показате­

лях. К сожалению, оба метода не исключают ошибку, поскольку замеры таких
параметров, как объем порций, точный состав диет, а также свободное тракто­
вание пациентами некоторых моментов, исключают возможность точной об­
работки данных.
Таблица 2.5. Методы оценки питания

Метод Классификация Процедура Ограничения методики

Ведение Перспективный, Записывают все Способность записывать
пищевого количественный употребленные и подсчитывать (дети);
дневника напитки и продукты возможна резкая смена
характера питания;
постепенное утомление
от ведения дневника;
существенные пропуски
Суточный Ретрос пе кти вный, Исследователю Требует опытного
обзор количественный сообщают обо исследователя;
всех напитках требует хорошую
и продуктах, память у пациента;
употребленных одноразовый обзор
в течение суток малорепрезентативен;
возможны пропуски
Опросник Ретроспективный, По предложенному Высокая стоимость;
частоты количественный листу, на котором охватывает слишком
употребления или качественный представлен долгое время (месяц);
продуктов перечень продуктов, наименее точное
пациент выбирает измерение
те, которые ест,
и указывает частоту
их приема

Для того, тобы минимизировать вероятную ошибку, к такой работе привле­

кается высококвалифицированный специалист, действующий в соответствии
с протоколом сбора данных. Для увеличения точности исследования и умень­
шения влияния на его результаты персонального трактования данных, прово­
дят повторные замеры и расчеты. Время, в течение которого проводится сбор
данных, зависит от изучаемого питательного вещества. В настоящее время
с помощью высокоточного метода двойной водной метки, позволяющего до­
стоверно оценивать привычный для конкретного индивида уровень потребле­
ния энергии, показано, что оба — перспективный и ретроспективный методы
недооценивают реальный уровень потребления энергии.
Выбор метода оценки питания зависит от способностей исследователя,
возможностей в каждом конкретном случае, характеристик индивида (возрас­
та, пола, состояния памяти и т.п.).
Для обработки данных, полученных в ходе оценки питания, используют
специальные компьютерные программы. Когда собраны основные данные
о питании, исследователь заносит детальную информацию, касающуюся всех
Оценка питания 39

используемых пациентом продуктов, напитков, пищевых добавок, в специ­

альную компьютерную программу, которая позволяет оценить их пищевую
ценность. Большинство таких программ построены по принципу сравнения
исследуемых продуктов и соответствующих референтных значений, содер­
жащихся в специальных базах данных, к которым обращается программа.
В предыдущие годы диагноз «недостаток питания» ставился в том случае,
если среднее потребление питательных веществ составляло менее 66—75%
рекомендуемых (референтных) значений. В настоящее время считается, что
это неверное использование референтных значений, и показатели должны
интерпретироваться иначе. Сравнение значений потребляемых веществ и ре­
ферентных значений дает возможность только примерной оценки риска раз­
вития дефицита питательных веществ, возрастающего по мере сохранения их
недостатка. Единичные измерения, показывающие, что потребление того или
иного пищевого продукта ниже рекомендуемой нормы, сами по себе не озна­
чают, что данный пациент испытывает дефицит данного продукта.
Референтные значения потребления пищевых продуктов разрабатыва­
ются в каждой стране с учетом большого числа специфических особенно­
стей. В частности, в США принят единый документ, называемый «Dietary
Reference Intakes», включающий, помимо референтных значений такие поня­
тия, как «верхний предел толерантности», «примерное среднее потребление»,
«адекватное потребление» и т.п.
Оценка пищевого статуса требует длительного времени и на самом деле яв­
ляется достаточно сложным процессом для использования в рутинной прак­
тике. В реальных условиях оптимальным является обзор питания пациента
за последние 24 ч. Эта методика состоит в определении количества фактиче­
ски потребленных пищевых продуктов путем опроса-интервью. Опрашивае­
мый подробно сообщает, когда и какую пищу он употреблял в течение дня,
предшествующего дню опроса-интервью. Данные опроса вносятся в специ­
альный бланк. Это дает достаточно четкое понимание характера и типа пита­
ния пациента.
Оценку данных о фактическом пищевом статусе, полученных в ходе суточ­
ного опроса, проводят по следующим параметрам:
• сбалансированности рациона:
- по энергетическому составу — соответствию суточных затрат энерге­
тической ценности питания;
- составу питательных веществ — рассчитывают количество и качество
макро- и микроэлементов в питании;
• режиму питания:
- кратности питания, распределению рациона в течение суток;
• суточному набору пищевых продуктов.

Лабораторные данные
Лабораторные данные могут быть использованы при определении пище­
вого статуса пациента. Поскольку многие факторы оказывают влияние на ла­
бораторные показатели, иногда возникают сложности с постановкой диагноза
40 Глава II. Система питания

какого-либо нарушения питания на основе одного теста. Именно поэтому при

оценке лабораторных данных необходимо учитывать клинический анамнез,
данные физикального осмотра и другую возможную информацию о состоянии
пациента и характере его питания (табл. 2.6).
Таблица 2.6. Данные, необходимые для оценки состояний, связанных с нарушением пи­
тания

Оценка телосложения Лабораторные показатели

Антропометрия Альбумин
Биоэлектрическое сопротивление Преальбумин
Водоизмещение Трансферрин
Изотопные техники Ретинолсвязывающий белок
Воздушная плетизмография С-реактивный белок
Компьютерная томография, магнитно­
Холестерол
ядерный резонанс

Кожные тесты Бета-каротин

Электрокардиограмма Цитокины

Флюорография Электролиты

Эндоскопия ЖКТ Подсчет клеток крови

Рентген с барием ЖКТ Подсчет лимфоцитов
Тест Шиллинга (для оценки всасывания Соотношение в группе Т-лимфоцитов
витамина В12) (хелперы/супрессоры)
Непрямая калориметрия Баланс азота
Протромбиновое время
Содержание микроэлементов в крови
3-метилгистидин (моча)

Индекс креатинина (моча)

Оценка белков в питании

Измерения уровня висцеральных белков, таких как альбумин и преальбу­
мин, должны проводиться у всех пациентов с подозрением на недостаточное
питание. До последнего времени гипоальбуминемия считалась четким диа­
гностическим признаком нарушенного питания. Однако последние иссле­
дования показали, что этот тест обладает недостаточной специфичностью
и чувствительностью, чтобы претендовать на роль безусловного маркера.
Низкий уровень альбумина может быть связан с наличием у пациента травм,
воспалительного процесса, некоторых заболеваний. Преальбумин более до­
стоверно показывает краткосрочные изменения белкового статуса, чем альбу­
мин. Однако и этот показатель имеет те же недостатки, что и альбумин. Как
Оценка питания 41

говорилось выше, окончательная оценка пищевого статуса пациента может

быть проведена только на основе многофакторного анализа, в котором лабо­
раторные данные служат лишь одним из звеньев (табл. 2.7).
Таблица 2.7. Значения некоторых лабораторных показателей при синдроме недостаточ­
ного питания

Референтные Степень недостаточности питания

Показатели
значения легкая средняя тяжелая
Альбумин, г/л >35 30-35 25-30 <25
Трансферрин, г/л >2 1,8-2,0 1,6-1,8 <1,6
Лимфоциты, х|0’/л >1800 1800-1500 900-1500 <900

Оценка углеводов в питании

Диагностически ценными показателями при оценке углеводного обме­
на служат показатели содержания глюкозы в крови и в моче. Отклонения
этого показателя могут свидетельствовать о гипо- или гипергликемии, глю-
козурии.

Оценка жиров в питании

Поскольку триглицериды являются основным резервным источником
энергии в условиях дефицита жировой ткани, определение уровня содержа­
ния основных липидов—холестерина и триглицеридов — позволяет оценивать
уровень энергообеспеченности организма.

Клинические признаки недостаточности питания

В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз недостаточности питания
ставят при следующих клинических симптомах:
• чрезмерном выступании костей скелета;
• потери эластичности кожи;
• нарушение структуры волос;
• недостатке массы тела (при сопоставлении по весо-ростовым таблицам);
• чешуйчатом дерматите;
• нарушение пигментации кожи и волос;
• отеком;
• мышечной слабости;
• выраженном снижении работоспособности.
Понимание принципов клинической диетологии и нутрициологии —
неотъемлемый элемент профилактической медицины. Симптомы недоста­
точного питания должны быть известны практикующим врачам, а методы
их диагностики и коррекции использоваться в практической деятельности.
Ключевым моментом в этом является системный подход к оценке пищевого
статуса. Речь идет об использовании данных анамнеза, физикального осмо­
тра, антропометрии, оценки потребления пищевых продуктов, лабораторных
данных.
 Глава III
ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пищеварением называют совокупность процессов физической и химиче­

ской обработки пищи в пищеварительном тракте, обеспечивающих образова­
ние питательных веществ, которые, всасываясь в кровь и лимфу, поддерживают
жизненные процессы на клеточном, тканевом, органном и организменном
уровнях (рис. 3.1). Поскольку организм животных не способен синтезировать
питательные вещества из неорганических веществ, он вынужден периодиче­
ски потреблять их из внешней среды.

Пища

Первичные
нутриенты
Результат
первичной
переработки пищи

Вторичные
нутриенты
Результат вторичной
переработки пищи

Балластные вещества

Рис. 3.1. Сущность процессов переваривания пищи

Анатомически пищеварительная система представляет собой неравномер­

но извитую трубку, начинающуюся ротовым отверстием и заканчивающуюся
анальным отверстием, с примыкающими к ней компактными железистыми
образованиями, такими как слюнные железы, печень, поджелудочная железа
(рис. 3.2). Трубчатую часть пищеварительной системы называют пищеваритель­
ным трактом, в котором различают ротовой отдел, глотку, пищевод, желудок,
тонкую и толстую кишки. Желудок, тонкая и толстая кишка составляют ЖКТ.
Стенка пищеварительного тракта, за исключением его ротового отдела,
имеет однотипное строение и включает слизистую, подслизистую, мышечную
и серозную оболочки. Слизистая оболочка выделяет слизь, которая облегчает
продвижение содержимого во время сокращений исчерченных (поперечно­
полосатых) и гладких мышц. Начальная и конечная части пищеварительного
тракта снабжены исчерченными мышечными волокнами, что создает воз-
Физиология пищеварения 43

А Б

Анус
Рис. 3.2. Органы пищеварительного тракта (Б) и пищеварительные железы (А)

можность произвольной регуляции актов жевания, глотания и дефекации.

На остальном его протяжении мышечная оболочка состоит из нескольких сло­
ев гладкомышечных клеток, обладающих автоматией — способностью само­
произвольно возбуждаться и сокращаться при отсутствии раздражителей.
Пищеварительный канал вместе с находящимся в нем пищевым содержи­
мым и химусом является частью внешней среды. Стенка пищеварительного
тракта надежно отделяет внутреннюю среду организма от внешней и препят­
ствует поступлению непереваренных (чужеродных) пищевых веществ в кровь
и лимфу. В связи с этим транспортируемые по пищеварительному каналу пи­
щевые вещества не воспринимаются организмом как чужеродные.
Ежесуточно взрослый человек должен получать с пищей около 80-100 г
белков, 80—100 г жира и 400 г углеводов. Вместе с ними в пище содержатся
минеральные соли, микроэлементы, витамины, а также балластные вещества,
которые являются ценным компонентом пищи. Процесс пищеварения про­
ходит в два этапа. Вначале в полости пищеварительного тракта происходит
разрушение полимера до олигомеров, а затем в области мембраны энтероци-
та (пристеночное, или мембранное, пищеварение) происходит окончатель­
44 Глава III. Физиология пищеварения

ный гидролиз до мономеров — аминокислот, моносахаридов, жирных кислот,

моноглицеридов. Молекулы-мономеры с помощью специальных механизмов
всасываются, т.е. реабсорбируются, через апикальную поверхность энтероци-
тов и переходят в кровь или лимфу, откуда поступают в различные органы,
проходя первоначально через систему воротной вены печени.
Все балластные вещества, которые не смогли быть гидролизованы фермен­
тами ЖКТ, идут в толстую кишку, где с помощью микроорганизмов подвер­
гаются дополнительному расщеплению (частичному или полному), при этом
часть продуктов этого расщепления всасывается в кровь макроорганизма,
а часть идет на питание микрофлоры. Микрофлора способна также продуци­
ровать БАВ и ряд витаминов, например витамины группы В.
Заключительный этап пищеварения — формирование каловых масс и их
эвакуация (акт дефекации). В среднем их масса достигает 150—250 г. В нор­
ме акт дефекации совершается 1 раз в сутки, у 30% людей — 2 раза и больше,
а у 8% — реже 1 раза в сутки. За счет аэрофагии и жизнедеятельности микро­
флоры в ЖКТ накапливается около 100—500 мл газа, который частично выде­
ляется при дефекации или вне ее.
Физические изменения пищи заключаются в ее механической обработке:
размельчении, перемешивании, набухании и растворении, а химические —
в последовательном гидролитическом расщеплении белков, жиров и углеводов
под действием секретов пищеварительных желез. Важнейшим компонентом
пищеварительных соков (слюны желудочного, поджелудочного и кишечного
соков) являются гидролазы — ферменты, катализирующие расщепление вну­
тримолекулярных связей органических веществ при участии молекулы воды.
Гидролиз — это процесс поэтапной деполимеризации белков, жиров и угле­
водов под влиянием гидролитических ферментов, осуществляющих строго из­
бирательное расщепление специфических внутримолекулярных связей вплоть
до образования мономеров.
Железы пищеварительного тракта продуцируют три группы гидролити­
ческих ферментов: протеазы, липазы и карбогидразы (амилазы). Протеазы
расщепляют белки до аминокислот, липазы — жиры и липиды до моноглице­
ридов и жирных кислот, карбогидразы — углеводы до моносахаридов. Про­
цессы гидролитического расщепления пищевых веществ протекают в тесном
взаимодействии с деятельностью моторного аппарата пищеварительного
тракта, обеспечивающего поступательное продвижение содержимого в прок­
симально-дистальном направлении: рот—глотка—пищевод—желудок—тонкая
кишка—толстая кишка.

ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Главная роль пищеварительной системы в жизнедеятельности организ­
ма заключается в обеспечении его пластическим и энергетическим матери­
алом. Пищеварительная система выполняет и другие непищеварительные
функции.
Функции системы пищеварения 45

Пищеварительные функции
Моторная (двигательная) функция — строго координированная сократи­
тельная деятельность исчерченных и гладких мышц пищеварительного тракта,
обеспечивающая измельчение и перемешивание пищи с пищеварительными
секретами, а также перемещение содержимого в дистальном направлении.
Моторика определяет продолжительность задержки пищевого содержимого
в каждом отделе пищеварительного тракта, оптимальную для его механиче­
ской и химической обработки и образования необходимого количества пита­
тельных веществ, их всасывания в кровь и лимфу, а также скорость перехода
(эвакуации) частично переваренных пищевых веществ в дистально располо­
женный участок пищеварительного канала.
Секреторная функция — совокупность процессов, обеспечивающих синтез
секреторными клетками пищеварительных соков из веществ, поступающих
из крови в клетки, и выделение их в полость пищеварительного тракта. Пери­
одически повторяющиеся в определенной последовательности процессы, со­
ставляющие деятельность секреторной клетки, носят название секреторного
цикла, в котором различают три фазы', поглощение материала, внутриклеточ­
ный синтез и высвобождение секрета.
Общее количество пищеварительного сока, вырабатываемое пищевари­
тельной железой, определяется количеством одновременно секретирующих
в ней клеток (гландулоцитов). Каждая железа состоит из различных гланду-
лоцитов, продуцирующих различные компоненты секрета. В составе секретов
пищеварительных желез в полость пищеварительного тракта поступают:
• ферменты, осуществляющие гидролиз пищевых веществ;
• электролиты, создающие оптимальный для гидролиза уровень pH;
• соли желчных кислот, обеспечивающие эмульгирование жиров и ли­
пидов;
• мукоидные вещества, выполняющие защитную роль.
По строению и характеру выделяемого секрета клетки пищеварительных
желез подразделяются натри вида: белок-, мукоид- и минералсекретирующие.
Состав и свойства пищеварительного сока определяются количественными
соотношениями активированных гландулоцитов разных видов.
Всасывательная функция заключается в переносе продуктов гидролиза пи­
щевых веществ, воды, солей и витаминов из полости пищеварительного тракта
через слизистую оболочку в кровь и лимфу. С максимальной интенсивностью
всасывание происходит в тонкой кишке, где образуется основная масса конеч­
ных продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов.

Непищеварительные функции
К непищеварительным функциям ЖКТ относят:
• защитную;
• метаболическую;
• экскреторную;
• эндокринную функции.
46 Глава III. Физиология пищеварения

Защитная функция осуществляется с помощью специфических и неспеци­

фических механизмов защиты. Неспецифические механизмы защиты обеспе­
чиваются:
• бактерицидным и бактериостатическим действием пищеварительных со­
ков;
• способностью слизистых оболочек пищеварительного тракта препятство­
вать проникновению во внутреннюю среду организма бактерий, непере­
варенных пищевых веществ;
• фагоцитарной активностью лейкоцитов.
Специфические клеточные и гуморальные механизмы защиты реализуют­
ся благодаря активности иммунокомпетентных Т- и В-лимфоцитов иммун­
ной системы пищеварительного тракта, включающей миндалины глоточного
кольца, солитарные лимфатические фолликулы в стенке кишки (в том числе
и в червеобразном отростке), пейеровы бляшки, плазматические клетки сли­
зистой оболочки ЖКТ. Кроме того, при контакте с облигатной кишечной ми­
крофлорой в пищеварительном тракте к ней вырабатываются антитела.
Метаболическая функция осуществляется за счет кругооборота эндоген­
ных веществ между кровью и пищеварительным трактом, обеспечивающе­
го возможность их повторного использования в процессе обмена веществ
или пищеварительной деятельности. Так, в условиях физиологического го­
лода эндогенные белки периодически выделяются из крови в полость ЖКТ
в составе пищеварительных соков, где они подвергаются гидролизу, а обра­
зующиеся при этом аминокислоты всасываются в кровь и включаются в ме­
таболизм.
Экскреторная (выделительная) функция обеспечивает выведение из крови
с секретами желез в полость пищеварительного тракта продуктов обмена и раз­
личных чужеродных веществ, поступивших в кровоток. Роль экскреторных
процессов в пищеварительном тракте особенно возрастает при недостаточ­
ной функции почек. В пищеварительный канал экскретируются небелковые
азотсодержащие вещества (мочевина, аммиак, креатинин, креатин), изотопы
и красители, вводимые в организм с диагностическими целями, соли тяжелых
металлов, лекарственные вещества.
Эндокринная функция заключается в секреции гормонов поджелудочной
железы и специфическими клетками диффузной эндокринной системы ЖКТ,
пептидов и аминов — гастроинтестинальных гормонов, которые через кровь
или местно (паракринным путем) оказывают регулирующее влияние на пище­
варительные функции или другие системы организма.

Типы пищеварения
В зависимости от происхождения гидролаз различают три типа пищеваре­
ния: аутолитическое, симбионтное и собственное.
Аутолитическое пищеварение осуществляется ферментами, поступающи­
ми в пищеварительный тракт в составе пищи. Его роль существенна в первые
месяцы жизни новорожденного, когда недостаточно развито собственное пи­
Функции системы пищеварения 47

щеварение — оно обеспечивает створаживание материнского молока и частич­

ный гидролиз его компонентов за счет содержащихся в молоке ферментов.
Симбионтное пищеварение осуществляется под действием ферментов,
синтезируемых симбионтами макроорганизма — бактериями и простейши­
ми толстой кишки. У человека и у многих видов животных переваривание
клетчатки в толстой кишке происходит под влиянием ферментов облигатной
микрофлоры.
Собственное пищеварение, т.е. осуществляемое за счет собственных фер­
ментов. В зависимости от локализации процесса различают внутри- и внекле­
точное собственное пищеварение.
Внутриклеточное пищеварение — гидролиз мельчайших частиц пищевых
веществ, поступивших в клетку путем эндоцитоза. Гидролиз частиц осущест­
вляется под действием лизосомальных ферментов в цитозоле или в пище­
варительной вакуоли. Внутриклеточное пищеварение играет важную роль
на раннем этапе постнатального онтогенеза. Фагоциты — яркий пример ис­
пользования этого способа пищеварения. Как правило, внутриклеточное пи­
щеварение осуществляется с помощью гидролаз, расположенных в лизосомах.
В процессе собственного (истинного) пищеварения у человека основная роль
принадлежит полостному и пристеночному пищеварению.
Внеклеточное пищеварение у взрослого человека имеет ведущее значение
и обеспечивается ферментами, находящимися во внеклеточной среде или
непосредственно на поверхности мембран клеток. Оно включает полостное
и пристеночное пищеварение.
Полостное пищеварение совершается в различных отделах ЖКТ, начиная
с ротовой полости, но его выраженность различна. Слюнные железы, желе­
зы желудка, панкреатическая железа, многочисленные железы кишечника
вырабатывают соответствующие соки (слюну в ротовой полости), в которых,
помимо различных компонентов, содержатся ферменты — гидролазы, осу­
ществляющие гидролиз соответствующих полимеров: белков, сложных угле­
водов, жиров. Как правило, гидролиз происходит в водной фазе и во многом
определяется pH среды, температурой, а для липаз — содержанием в среде
эмульгатора жира — желчных кислот. Он заканчивается образованием мелких
молекул олигомеров — дисахаридов, дипептидов, жирных кислот, моноглице­
ридов.
Пристеночное пищеварение осуществляется на апикальной поверхности эн-
тероцита. Здесь, в его мембране, встроены ферменты гидролазы, которые со­
вершают окончательный гидролиз питательных веществ, например мальтаза,
расщепляющая мальтозу до двух молекул глюкозы, инвертаза, расщепляющая
сахарозу до глюкозы и фруктозы, дипептидазы. Эти ферменты состоят из двух
частей — гидрофильной и гидрофобной. Гидрофильная часть находится над
мембраной, а гидрофобная — внутри мембраны, она выполняет «якорную»
функцию. Ферменты, которые осуществляют пристеночное пищеварение, как
правило, синтезируются внутри самого энтероцита, в том числе мальтаза, ин­
вертаза, изомальтаза, гамма-амилаза, лактаза, трегалаза, щелочная фосфатаза,
моноглицеридлипаза, пептидазы, аминопептидазы, карбоксипептидазы и др.
48 Глава III. Физиология пищеварения

После синтеза эти ферменты встраиваются в мембрану как типичные интеграль­

ные белки. Эффективность пристеночного пищеварения во многом возрастает
благодаря тому, что этот процесс сопряжен со следующим этапом — транспор­
том молекулы через энтероцит в кровь или лимфу, т.е. с процессом всасывания.
Как правило, вблизи от фермента — гидролазы находится транспортный меха­
низм, который принимает на себя образовавшийся мономер и транспортирует
его через апикальную мембрану энтероцита внутрь клетки.
Энтероцит покрыт микроворсинками, в среднем до 1700—3000 штук на
клетку. На 1 мм2 таких ворсинок — около 50—200 млн. За счет этого площадь
мембраны, на которой совершается пристеночное пищеварение, возрастает
в 14—39 раз. В мембранах микроворсиноклокализуются ферменты — гидролазы.
Между микроворсинками и на их поверхности расположен слой гликокалик­
са — расположенных перпендикулярно по отношению к поверхности мембра­
ны энтероцита филаментов (диаметром от 2 до 5 нм, высотой — 0,3—0,5 мкм),
которые образуют своеобразный пористый реактор. Гликокаликс поддержива­
ет над апикальной мембраной энтероцита своеобразную среду — молекулярное
сито и ионообменник, обеспечивающий стерильность и избирательную про­
ходимость для среды, расположенной над мембраной энтероцита. Расстояния
между соседними филаментами гликокаликса таковы, что они не пропускают
внутрь гликокаликса крупные частицы, в том числе не полностью переварен­
ные продукты, микроорганизмы, которые населяют тонкую кишку.
Над гликокаликсом имеется еще один слой — так называемый слой слизи­
стых наложений. Он образован слизью, продуцируемой бокаловидными клет­
ками, и фрагментами слущивающегося кишечного эпителия (рис. 3.3). В этом
слое сорбируются ферменты панкреатического и кишечного соков. Здесь про­
исходит примембранное пищеварение.

Циркулярные складки

Ворсинки

Подслизистый слой

Мышечный слой

Круговая мышца
Продольные мышцы
Серозная оболочка

Рис. 3.3. Строение стенки тонкой кишки

Таким образом, переход от полостного пищеварения к пристеночному осу­

ществляется постепенно, через два важных в функциональном отношении
слоя — слоя слизистых наложений и слоя гликокаликса. Затем идет собственно
слой, где протекает пристеночное (мембранное) пищеварение, в ходе которого
совершаются окончательный гидролиз питательных веществ и последующий
их транспорт через энтероцит в кровь или лимфу.
Регуляция функций пищеварительной системы 49

РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Факторы, запускающие деятельность пищеварительной системы

Натощак пищеварительный тракт находится в состоянии относительного
покоя.
Прием пищи оказывает мощное пусковое влияние на деятельность прок­
симального отдела пищеварительного тракта. Начинается интенсивная, но
непродолжительная секреция желез верхнего отдела пищеварительного трак­
та. При этом возникают пищевая релаксация (расслабление) желудка, кра­
тковременное снижение моторной активности начальных участков тонкой
кишки. Такие изменения секреции и моторики характерны для рефлектор­
ных воздействий на систему пищеварения, причем пищеварительные секреты
характеризуются высоким содержанием ферментов, накопленных в железах
в период относительного покоя («запальный сок» по Павлову И.П.).
Гуморальными сигналами являются продукты гидролиза пищевых веществ
(глюкоза, аминокислоты), экстрактивные вещества (капустный сок), пептид­
ные гормоны диффузной эндокринной системы ЖКТ. Пептидные гормоны
действуют на секреторные клетки непосредственно, а также с помощью ЦНС
и интраорганной нервной системы. Эндокринные клетки желудка и кишечни­
ка имеют рецептивный полюс, обращенный в полость ЖКТ. Он взаимодей­
ствует со специфическими химическими веществами пищевого содержимого,
что приводит к высвобождению гастроинтестинальных гормонов.
Нервная регуляция секреции и моторики осуществляется с помощью цен­
тральных и периферических рефлексов.

Вклад нервного и гуморального механизмов в регуляцию функций

пищеварительной системы
Влияние ЦНС наиболее выражено в начальном отделе пищеварительно­
го тракта. Ее роль в регуляции секреции и моторики постепенно снижается
в дистальном направлении, по ходу пищеварительного тракта. Напротив, ре­
гуляторная роль интраорганной нервной системы в каудальном направлении
возрастает. В интраорганной нервной системе содержится значительное коли­
чество нейронов, способных синтезировать и высвобождать вазоактивный ин­
тестинальный полипептид (ВИП), соматостатин, субстанция Р, нейротензин,
энкефалин, холецистокинин (ХЦК). В интрамуральных ганглиях находятся
как возбуждающие, гак и тормозные нейроны. Основные возбуждающие ней­
роны — холинергические и серотонинергические. Торможение, модулятором
которого является аденозинтрифосфат (АТФ), может быть связано с действи­
ем ВИП-ергических нейронов, а также постганглионарных симпатических
волокон на холинергические нейроны и непосредственно на эффекторные
клетки.
Гуморальные механизмы регуляции с наибольшей отчетливостью
выражены в средней части пищеварительной системы (гастропанкре-
50 Глава III. Физиология пищеварения

атохолецистодуоденальном комплексе), где особенно велика роль гастро­

интестинальных гормонов, высвобождаемых из эндокринных клеток ЖКТ
и переносимых кровотоком к миоцитам, гландулоцитам и интрамуральным
нейронам. Гастроинтестинальные гормоны могут также оказывать регули­
рующее влияние на секреторную и моторную функции паракринным пу­
тем (местно, не попадая в кровь). Они диффундируют из клеток диффузной
эндокринной системы через тканевую жидкость в интерстициальные про­
странства, к близко расположенным клеткам-эффекторам и регулируют их
деятельность.
Диффузная эндокринная система объединяет совокупность рассеянных
в слизистой оболочке ЖКТ и в поджелудочной железе специализированных
эндокринных клеток, вырабатывающих БАВ. Продукты деятельности этой
системы называют гастроинтестинальными гормонами, регуляторными пеп­
тидами, энтеринами или пептидными гормонами. Высвобождение гастроинте­
стинальных гормонов из эндокринных клеток происходит при регулирующем
участии блуждающего нерва, при действии на них других регуляторных пепти­
дов, при механическом и химическом воздействии пищи на клетки диффузной
эндокринной системы. Регуляция образования пептидных гормонов в ЖКТ
зависит от прямого взаимодействия специфических химических компонентов
пищи с клетками диффузной эндокринной системы.
В настоящее время известно более 30 гастроинтестинальных гормонов. Вы­
явлены разные типы эндокринных клеток, ответственных за выработку того
или иного пептидного гормона, установлена их локализация в ЖКТ.
Гастроинтестинальные гормоны обладают широким спектром физиологи­
ческой активности. Они не только участвуют в регуляции пищеварительных
функций, но и вызывают общие эффекты, оказывая влияние на деятельность
сердечно-сосудистой системы (ССС), ЦНС, регулируют обмен веществ. Мно­
гие гастроинтестинальные гормоны влияют на различные стороны метабо­
лизма через гипоталамус и железы внутренней секреции или непосредственно
на клеточный метаболизм. В ЖКТ регуляторные пептиды оказывают стимули­
рующее, тормозящее и модулирующее влияние на секрецию, моторику и вса­
сывание. Энтерины регулируют высвобождение других гастроинтестинальных
гормонов. Каждый из регуляторных пептидов вызывает несколько эффектов,
один из которых часто бывает основным (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Основные эффекты гастроинтестинальных гормонов

Гормоны Эффекты действия гормонов

Гастрин Стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина в желудке,

выделение поджелудочного сока. Усиливает моторику желудка,
тонкой кишки и желчного пузыря. Вызывает гипертрофию
слизистой оболочки желудка
Секретин Стимулирует секрецию бикарбонатов и воды поджелудочной
железой, печенью, бруннеровыми железами. Усиливает
желчеобразование и секрецию тонкой кишки. Тормозит
секрецию соляной кислоты в желудке и его моторную активность
Регуляция функций пищеварительной системы 51

Окончание табл. 3. /
Гормоны Эффекты действия гормонов

ХЦК Усиливает моторику желчного пузыря, расслабляет сфинктер

Одди, стимулирует желчевыделение, секрецию ферментов
поджелудочной железой. Тормозит секрецию соляной кислоты
в желудке, но усиливает в нем секрецию пепсина. Тормозит
моторную деятельность желудка. Стимулирует моторику
тонкой кишки. Вызывает гипертрофию поджелудочной железы.
Угнетает аппетит
Гастрин-рилизинг- Стимулирует высвобождение гастрина и ХЦК
пептид (бомбезин)
ВИП Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, желчного
пузыря, желудка, тонкой кишки, сфинктеров. Тормозит действие
ХЦК, секрецию желудка. Усиливает секрецию бикарбонатов
поджелудочной железой, кишечную секрецию
Гастроингибирующий Тормозит высвобождение гастрина, секрецию и моторику
пептид (ГИП) желудка. Усиливает глюкозозависимое высвобождение инсулина
поджелудочной железой. Стимулирует кишечную секрецию
Мотилин Усиливает моторику желудка и тонкой кишки. Стимулирует
секрецию пепсина в желудке, секрецию тонкой кишки
П ан креатический Тормозит секрецию ферментов и бикарбонатов поджелудочной
пептид железой. Расслабляет мышцы желчного пузыря. Усиливает
моторику желудка и тонкой кишки. Стимулирует пролиферацию
слизистой оболочки тонкой кишки, поджелудочной железы
и печени
Соматостатин Тормозит высвобождение гастроинтестинальных гормонов
и секрецию желудка
Нейротензин Тормозит секрецию соляной кислоты в желудке. Стимулирует
секрецию поджелудочной железы. Потенцирует действие
секретина и ХЦК
Энкефалин Тормозит секрецию ферментов поджелудочной железой
и желудком
Субстанция Р Усиливает слюноотделение, секрецию поджелудочной железы.
Стимулирует моторику кишечника
Серотонин Тормозит секрецию соляной кислоты в желудке. Стимулирует
секрецию поджелудочной железы, желчевыделение, кишечную
секрецию
Гистамин Стимулирует секрецию желудка и поджелудочной железы,
расширяет капилляры. Усиливает моторику желудка
и кишечника

Гастроинтестинальные гормоны относятся к группе короткоживущих хими­

ческих веществ (период их полураспада составляет несколько минут). Вместе
с тем вызываемые ими физиологические эффекты длятся значительное время.
Прием пищи усиливает процесс высвобождения и поступления в кровь
гастрина, секретина, ХЦК, мотилина, ВИП и ряда других регуляторных пеп­
тидов. Характерным для энтеринов является каскадный механизм выделения
52 Глава III. Физиология пищеварения

гормонов и запуска функций. Так, усиление секреторной активности обкла-

дочных клеток под влиянием гастрина приводит к увеличению кислотности
желудочного содержимого, поступление которого в двенадцатиперстную киш­
ку вызывает высвобождение секретина и ХЦК, которые стимулируют секре­
торную деятельность поджелудочной железы и оказывают тормозное влияние
на секрецию кислого желудочного сока.
И.П. Павлов выделил две фазы секреции пищеварительных желез: сложно­
рефлекторную (мозговую) и нейрогуморальную. Первая сложнорефлекторная
фаза секреции называется так потому, что она реализуется с помощью ком­
плекса условных и безусловных рефлексов. Во второй, нейрогуморальной фазе
секреции регуляция осуществляется посредством комплекса безусловных со­
коотделительных рефлексов и гуморальных веществ.
В каудальном направлении ослабевает влияние ЦНС на пищеварительную
систему и возрастает влияние гуморальных факторов и интраорганной нервной
системы. Так, секреторная деятельность слюнных желез регулируется главным
образом нервной системой и осуществляется преимущественно в сложно­
рефлекторную фазу. В секреторной деятельности желез гастропанкреатоге-
патодуоденального комплекса хорошо выражены оба механизма регуляции.
В регуляции секреции кишечного сока ведущая роль принадлежит локальным
механизмам, обусловливающим выделение секрета в месте действия химуса,
обладающего свойствами механического и химического раздражителя.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Адаптация деятельности пищеварительных желез к различным пище­
вым веществам проявляется в соответствии объема, электролитного состава
и спектра ферментов пищеварительных соков составу и количеству принятой
пищи, что обеспечивает наиболее эффективный гидролиз пищевого субстрата.
Основным фактором приспособления работы пищеварительных желез явля­
ется химический состав пищи, действующий на рецепторные зоны пищева­
рительного тракта. Каждый вид пищи определяет доминирование в спектре
гидролитической активности тех ферментов, которые обеспечивают перева­
ривание соответствующего субстрата. Различают два вида адаптации секреции
пищеварительных желез: быструю (срочную) и медленную.
Быстрая адаптация состоит в приспособлении секреции ферментов и элек­
тролитов к определенному виду принятой пищи. Классическим примером
приспособительных реакций являются кривые желудочной секреции на хлеб,
мясо и молоко, полученные в лаборатории И.П. Павлова.
Наиболее эффективным фактором, стимулирующим отделение желудоч­
ного сока с максимально высокой концентрацией соляной кислоты, служит
белковая пища животного происхождения (мясо). Наиболее слабым возбуди­
телем кислой секреции желудочных желез является углеводистая пища (хлеб).
Напротив, прием хлеба обусловливает наивысшую протеолитическую актив­
ность желудочного сока.
Закономерности деятельности пищеварительной системы 53

Медленная адаптация деятельности пищеварительных желез заключает­

ся в постепенном и фиксируемом на значительное время приспособлении
секреции к длительным рационам питания. Так, длительная мясная диета
приводит к усилению отделения желудочного сока, повышению его кислот­
ности и протеолитической активности. А.М. Уголев показал, что в зависимо­
сти от преобладания в пищевом рационе белков животного или растительного
происхождения изменяется не только выработка протеолитических фермен­
тов в желудке и поджелудочной железе, но и их способность к эффективно­
му гидролизу животных или растительных белков, названная соответственно
зоо- и фитолитической активностью. При питании животными белками уси­
ливается секреция поджелудочной железой трипсина, а при питании расти­
тельными белками — химотрипсина. Преимущественно углеводное питание
увеличивает амилолитическую активность панкреатического сока, а большое
количество жира в рационе стимулирует секрецию липазы.
И. П. Павлов сравнивал деятельность пищеварительного тракта с кон­
вейерным химическим производством, обеспечивающим последователь­
ную обработку пищи и продуктов ее расщепления с образованием по мере
их продвижения все большего количества простых химических соединений.
В настоящее время работу пищеварительного конвейера рассматривают как
совокупность последовательных этапов, обеспечивающих преемственность
процессов физической и химической обработки пищи в ротовой полости,
желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке. Частично переваренная пища
в ротовой полости передается в последующие отделы пищеварительного
тракта, где подвергается дальнейшей механической и химической обработке,
включающей гидролиз полимеров до стадии различных олигомеров, димеров
и, наконец, мономеров.
Многократно повторяющиеся в различных отделах пищеварительного
тракта процессы гидролитического расщепления пищевого субстрата в ре­
зультате действия на него соответствующей группы ферментов можно рас­
сматривать в качестве дублирующего механизма, повышающего надежность
пищеварения. Проявлением конвейерного принципа организации пищеваре­
ния служат согласованность и преемственность полостного и пристеночного
пищеварения в тонкой кишке. В нормальных условиях основной гидролиз
пищевых веществ завершается в тощей кишке. При функциональной недо­
статочности проксимальной части тонкой кишки в пищеварительный процесс
компенсаторно включается только подвздошная кишка.

Периодичность в деятельности пищеварительной системы

В деятельности пищеварительного тракта условно выделяют две основные
группы ритмической активности: базальные (секундные) ритмы с частотой
от 3 до 12 циклов в минуту и ритмы с частотой 7—14 циклов в сутки, среди кото­
рых особое место занимает околочасовой ритм внепищеварительной активности.
Базальные (секундные) ритмы являются собственными ритмами пищева­
рительной системы и выражаются в способности гладких мышц спонтанно
54 Глава III. Физиология пищеварения

генерировать медленные электрические волны (МЭВ) и потенциалы действия

и автоматически сокращаться. МЭВ возникают в результате постоянной повы­
шенной проницаемости мембран клеток — пейсмекеров для Na+ и Са2+. Ионы
входят в клетку и деполяризуют ее до критической величины, в результате чего
возникают потенциалы действия (ПД). Генерация МЭВ без ПД не приводит
к сокращению гладких мышц ЖКТ. Появление специфических ПД на МЭВ
обусловливает возникновение перистальтических сокращений, продолжи­
тельность которых соответствует периодам медленных волн, генерируемых
гладкими мышцами в каждом отделе пищеварительного тракта. Частота основ­
ного (базального) электрического ритма желудка у человека составляет 3 цикла
в минуту. Ее задает водитель ритма, расположенный в области малой кривизны
желудка, вблизи кардии. Частота базального электрического ритма максималь­
на в двенадцатиперстной кишке (10—12 циклов в минуту), что обусловлено на­
личием в ней водителя ритма, расположенного на уровне впадения желчного
протока, который задает частоту сокращений верхних отделов тонкой кишки.
Частота генерации МЭВ и ритмических сокращений кишечника снижается
в дистальном направлении и составляет у человека в нижних отделах тонкой
кишки 6—8 циклов в минуту и в толстой кишке — 6—1 цикл в минуту. Умень­
шение частоты базальных электрических ритмов по ходу кишечника в дисталь­
ном направлении получило название убывающего градиента автоматии.
Околочасовой ритм пищеварительной системы — 90-минутный ритм
внепищеварительной активности открыт в лаборатории И.П. Павлова и по­
лучил название голодной периодической деятельности пищеварительного
тракта. Циклы голодной периодической деятельности состоят из 20-минут­
ных периодов моторной активности желудка, тонкой кишки и желчного пу­
зыря, к которым приурочены секреция желудочной слизи, отделение желчи,
панкреатического и кишечного соков, — так называемых периодов работы
и 70-минутных периодов покоя, во время которых моторная и секреторная де­
ятельность ЖКТ практически отсутствует.
В моторной периодике околочасового ритма органов пищеварения разли­
чают три фазы: покоя, нерегулярных сокращений, регулярных ритмических
сокращений. Последние две фазы моторного цикла в совокупности составля­
ют период работы, когда на МЭВ возникают потенциалы действия.
Изучение голодной периодической моторной деятельности ЖКТ привело
к представлению о мигрирующем моторном комплексе, под которым пони­
мают постепенное перемещение моторной (миоэлектрической) активности
от желудка и двенадцатиперстной кишки до терминальной части подвздош­
ной кишки. Новый мигрирующий моторный комплекс возникает в желудке
и двенадцатиперстной кишке, когда исчезает ритмическая активность под­
вздошной кишки. Прием пищи устраняет мигрирующий моторный комплекс
во всех отделах тонкой кишки. Вместо него возникает постоянная регулярная
сократительная активность.
Голодная периодическая деятельность ЖКТ служит одним из проявле­
ний цикличности в деятельности целого организма. Ведущая роль в проис­
хождении периодической деятельности ЖКТ принадлежит ЦНС, которая
Закономерности деятельности пищеварительной системы_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 55

определяет возникновение и последовательность перемещения моторной

(миоэлектрической) активности от двенадцатиперстной кишки до терминаль­
ной части подвздошной кишки.
ЦНС чувствительна к колебаниям уровня глюкозы в крови. В состоянии
физиологического голода концентрация сахара в крови периодически изме­
няется. Минимальный уровень его содержания в крови, а также в слизистой
оболочке ЖКТ отмечается в конце периода покоя. Эта информация воспри­
нимается хеморецепторами сосудов и ЖКТ и передается в гипоталамус. Сни­
жение концентрации глюкозы в крови воспринимается также центральными
глюкорецепторами гипоталамуса. В результате этого пищевой гипоталами­
ческий центр возбуждается и оказывает влияние двух типов: активирующее
восходящее влияние на подкорковые структуры и кору большого мозга, ответ­
ственные за формирование пищевого поведения (поиск, пищедобывательное
поведение и поедание пищи), и нисходящее, повышающее тонус ядер блужда­
ющих нервов, что ведет к стимуляции деятельности ЖКТ.
При критически недостаточном уровне питательных веществ в крови гипо­
таламус оказывает активирующее влияние на ферментативные системы и ме­
ханизмы обмена веществ, обеспечивающие переход организма на эндогенный
тип питания за счет поступления в кровь питательных веществ из пищевых
депо и других, менее важных для сохранения жизни тканей. Кроме того, при
выделении в период работы в полость ЖКТ периодических секретов, содер­
жащих большое количество белков и ферментов, происходят гидролиз этих
белков и образование аминокислот, которые затем всасываются в кровь и ус­
ваиваются тканями организма.
Повышение уровня питательных веществ в крови воспринимается гипота­
ламусом, что приводит к активации симпатической нервной системы и ВИП-
ергических нейронов (модуляторАТФ), обеспечивающих прекращение выхода
питательных веществ из депо, а также моторной и секреторной деятельности
ЖКТ. Наступает период покоя. После того как питательные вещества перехо­
дят из крови в ткани, циклические изменения моторной и секреторной актив­
ности пищеварительного тракта повторяются вновь.
Важную роль в формировании ритма играет интраорганная нервная систе­
ма, обеспечивающая строго координированное распространение по тонкой
кишке ритмических фаз мигрирующих моторных комплексов. Большое зна­
чение в самовозобновлении ритма периодической деятельности кишечника
имеет поступление в двенадцатиперстную кишку периодических секретов,
в том числе желчи.
Моторная периодическая деятельность ЖКТ обеспечивает эвакуаторную
функцию по отношению к остаткам пищи, участие в поддержании гомеостаза
в результате выведения из крови шлаковых веществ (экскретов), препятствует
распространению микрофлоры по тонкой кишке, выполняя, таким образом,
защитную функцию. Периодическое выделение секретов пищеварительных
желез в полость тонкой кишки в состоянии физиологического голода обеспе­
чивает поддержание трофики ее слизистой оболочки, переваривание эндоген­
ных белков и формирование ощущений голода и насыщения.
56 Глава III. Физиология пищеварения

ВСАСЫВАНИЕ
Всасывание питательных веществ — конечная цель процесса пищеварения.
Этот процесс осуществляется на всем протяжении ЖКТ — от ротовой полости
до толстой кишки, но его интенсивность различна: в ротовой полости в ос­
новном всасываются моносахариды, некоторые лекарственные вещества, на­
пример нитроглицерин; в желудке в основном всасываются вода и алкоголь;
в толстой кишке — вода, хлориды, жирные кислоты; в тонкой кишке — все ос­
новные продукты гидролиза. В двенадцатиперстной кишке всасываются ионы
кальция, магния, железа; в этой кишке и в начале тощей кишки идет преиму­
щественно всасывание моносахаридов, более дистально происходит всасыва­
ние жирных кислот, моноглицеридов, а в подвздошной кишке — всасывание
белка, аминокислот. Жиро- и водорастворимые витамины всасываются в дис­
тальных участках тощей кишки и в проксимальных участках подвздошной
(рис. 3.4).

Простой цилиндрический эпителий

Лимфатический сосуд

Ворсинка Капиллярная сеть

Бокаловидная клетка

Кишечные железы

Мелкая артерия
Венула
Лимфатический сосуд

Рис. 3.4. Строение кишечной ворсинки

При патологии проксимальных участков дистальные берут на себя эту функ­

цию. Таким образом, в организме существует защитный вариант всасывания.
Механизмы всасывания веществ разнообразны. Часть веществ, например
вода, может проходить через межклеточные (межэнтероцитарные) промежут­
ки — это механизм персорбции. В ряде случаев имеет место механизм эндоци-
тоза, т.е. поглощение энтероцитом большой, неразрушенной молекулы внутрь
клетки с последующим экзоцитозом — выделением ее в интерстиций и кровь.
Важное место среди механизмов всасывания занимают механизмы пас­
сивного транспорта — диффузия, осмос, фильтрация, а также облегченная
диффузия (транспорт без затрат энергии по градиенту концентрации, но с ис­
пользованием транспортеров). Механизм осмоса позволяет реабсорбировать
большой объем воды — в среднем за сутки около 8 л (примерно 2,5 л поступа­
ет с пищей, остальной объем циркулирует в организме). Вода поступает в эн-
Всасывание 57

тероциты пассивно вместе с осмотически активными веществами, например

с глюкозой, аминокислотами, ионами натрия, кальция, калия. Частично вода
входит в интерстиций (а затем и в кровь) за счет процессов фильтрации. Если
гидростатическое давление в полости кишечника превышает осмотическое
давление в этой среде, это создает возможность для реабсорбции воды с по­
мощью фильтрационного механизма.
Основным механизмом, обеспечивающим реабсорбцию различных веществ
(глюкозы, аминокислот, солей натрия, кальция, железа), является активный
транспорт, для реализации которого необходима энергия АТФ (рис. 3.5). Ионы
натрия транспортируются за счет механизма первично-активного транспорта,
а глюкоза, аминокислоты и ряд других веществ — за счет вторично-активного
транспорта, зависимого от транспорта натрия.

Рис. 3.5. Всасывание продуктов расщепления белков, углеводов и жиров (вероятные ва­
рианты). Всасывание в кровь (К) и лимфу (ЛК). А — аминокислоты; М — моносахариды
в сопряжении с Na+; Г — глицерин, Ж — жирные кислоты — синтез уподобленных три­
глицеридов в эпителиоцитах — формирование Хм — хиломикронов и всасывание в лим­
фу. Желчные кислоты (Жел) частично возвращаются в полость кишечника, частично
всасываются в кровь и возвращаются в печень

Для обеспечения всасывания продукты гидролиза липидов (жирные кисло­

ты, имеющие длинные цепочки, 2-моноглицериды, холестерин) в присутствии
желчных кислот формируют в кишечнике мицеллы — мельчайшие капельки,
способные диффундировать через апикальную мембрану внутрь энтероцита.
Внутри энтероцита из вновь синтезируемых липидов образуются структуры,
удобные для дальнейшего транспорта — хиломикроны. Для облегчения транс­
порта мицелл и хиломикрон в мембранах имеются специфические переносчи­
ки, т. е. это облегченная диффузия.
58 Глава III. Физиология пищеварения

Регуляция всасывания
Регуляция всасывания осуществляется путем изменения процессов тока
крови и лимфы через слизистую оболочку желудка и кишечника, лимфотока.
Этот процесс требует затрат энергии. Кроме того, всасывание питательных ве­
ществ регулируется за счет синтеза транспортеров (насосов и специфических
переносчиков).
Интенсивность тока крови в чревной области во многом зависит от стадии
пищеварения. Известно, что в условиях пищевого покоя в чревный кровоток
поступает 15—20% минутного объема крови. При усилении функциональной
активности ЖКТ он может возрастать в 8—10 раз. Благодаря этому увеличива­
ются продукция пищеварительных соков, моторная активность, активируются
процессы всасывания. В свою очередь, формируются благоприятные условия
для оттока крови, богатой всосавшимся нутриентом. Усиление кровотока про­
исходит главным образом за счет продукции вазодилататоров, особенно серо­
тонина — наиболее сильного вазодилататора прекапилляров ЖКТ. Гастрин,
гистамин, холецистокинин-панкреозимин также способствуют этому процессу.
Активность продольной и циркулярной мускулатуры тонкой кишки спо­
собствует перемешиванию химуса и созданию оптимального внутрикишеч-
ного давления — условий, необходимых для нормального течения процесса
всасывания.
Регуляция синтеза транспортеров осуществляется, как правило, за счет
классических гормонов — альдостерона, глюкокортикоидов, 1,25-дигидро-
оксихолекальциферола (1,25-витамина D,) и других гормонов. Например, по­
вышение продукции альдостерона сопровождается увеличением образования
в энтероцитах натриевых насосов, способствующих активному транспорту на­
трия. Косвенно это отражается на вторично-активном транспорте аминокислот
и моносахаридов. Метаболит витамина D3—l ,25-дигидрооксихолекальциферол
повышает синтез кальцийсвязывающего белка в кишечнике, способствуя вса­
сыванию ионов кальция. Паратгормон повышает скорость образования этого
метаболита из витамина D (холекальциферола) и косвенно способствует по­
вышению всасывания кальция.

Всасывание белков и аминокислот

Пептидгидролазы, или пептидазы, ЖКТ делятся на два основных типа —
эндопептидазы и экзопептидазы. Эндопептидазы расщепляют белки на пеп­
тиды различной сложности путем разрыва внутренних связей в молекуле белка.
К эндопептидазам относятся пепсины, гастриксины, ренин, трипсин, химо-
трипсин, эластаза. Экзопептидазы расщепляют концевые пептидные связи
полипептидных цепей, образующихся при гидролизе с помощью эндопепти­
даз. Они бывают двух типов — карбоксипептидазы типов А и В и аминопеп­
тидазы. Карбоксипептидазы разрывают пептидную связь, которую образуют
С-концевые остатки аминокислот, а аминопептидазы разрывают связи, обра­
зованные N-остатками. Кроме того, в ЖКТ имеются дипептидазы, которые
расщепляют дипептид на две молекулы аминокислоты (рис. 3.6).
Всасывание 59

Рис. 3.6. Гидролиз белков

Уже в составе слюны имеются пептидазы типа эндопептидаз, которые могут

разрывать внутренние связи в белках и образовывать отдельные полипептид-
ные цепи — это трипсиноподобные ферменты малой активности: саливаин,
гландулаин, катепсин, калликреин. Считается, что их роль невелика в про­
цессе гидролиза белка, но они повышают эффективность гидролиза пепсином
и трипсином.
В желудочном соке содержится соляная кислота, активирушая ферменты
желудочного сока и создающая высокую концентрацию ионов водорода и вы­
зывающая денатурацию белка, что спосбствует активизации его гидролиза.
В состав желудочного сока входит 8 типов пепсинов.
Пепсины вырабатываются в неактивном виде (пепсиногены), но под вли­
янием НС1 активируются. Часть пепсиногенов (пепсинов) вырабатывается
в фундальной части желудка, часть — в антральной и начальной частях двенад­
цатиперстной кишки. Различные пепсины активны при различных значениях
pH — от 1,9 до 3,9. Наличие нескольких типов пепсинов объясняется тем, что
в желудке, где длительное время депонируется пища, возникает необходимость
набора ферментов, работающих при различных pH, так как концентрация во­
дородных ионов внутри химуса существенно отличается от концентрации этих
ионов непосредственно у стенок желудка.
Итак, в желудке из белков образуются полипептидные цепочки, которые
в дальнейшем, под влиянием экзопептидаз (карбоксипептидаз, аминопеп­
тидаз), превращаются в дипептиды. Это происходит в двенадцатиперстной
и тощей кишке. Сюда изливаются сок панкреатической железы, желчь, желу­
дочный сок.
Поджелудочная железа вырабатывает в неактивном виде трипсиноген,
химотрипсиноген, проэластазу, прокарбоксипептидазу типов А и В, ами­
нопептидазу. Выйдя в полость двенадцатиперстной кишки, они активи­
руются. Процесс начинается с активации трипсиногена. Под влиянием
60 Глава 111. Физиология пищеварения

фермента, продуцируемого в кишечнике, — энтерокиназы (энтеропептида­

зы) трипсиноген переходит в трипсин. В дальнейшем, под влиянием трип­
сина, все остальные белки переходят в активную форму (химотрипсиноген -+
-* химотрипсин, прокарбоксипептидаза -> карбокси пептидаза, проэластаза ->
-► эластаза). Трипсин, химотрипсин, эластаза как эндопептидазы расще­
пляют белки, которые не расщепились пепсинами в желудке, до полипеп­
тидов, а карбоксипептидазы типов А и В, аминопептидаза — до пептидов
и дипептидов. В железах тонкой кишки вырабатываются главным образом
карбоксипептидазы, аминопептидазы и дипептидазы. Все эти ферменты
осуществляют внутриполостное пищеварение (проводят гидролиз внутри
кишки). На апикальной мембране энтероцитов располагаются, согласно
данным А.М. Уголева, карбоксипептидазы, аминопептидазы, дипептидазы.
В результате их действия образуются аминокислоты, которые тут же пере­
даются на транспортеры, осуществляющие вторично-активный транспорт,
зависимый от ионов натрия. Он осуществляется по такому же механизму,
как и транспорт глюкозы. Существует как минимум 4 вида аминокислотных
транспортеров для переноса:
• нейтральных аминокислот (валина, фенилаланина, аланина);
• основных аминокислот (аргинина, цистина, лизина, орнитина);
• аминокислот (пролина, гидроксипролина) и глицина;
• дикарбоновых кислот (глутаминовой кислоты, аспарагиновой кислоты).
Такое разделение основано на существовании наследственных заболе­
ваний, при которых вследствие генетического дефекта не всасывается опре­
деленная группа аминокислот, при этом нарушается и реабсорбция этих же
аминокислот в почках. Так, известна болезнь Хартнупа, при которой нару­
шено всасывание нейтральных аминокислот — валина, фенилаланина, ала­
нина в тонкой кишке и почках; иминоглицинурия — нарушается транспорт
пролина, гидроксипролина и глицина; цистинурия — нарушен транспорт
цистина, лизина, аргинина и орнитина; синдром Фанкони, при котором име­
ются аминоацидурия и нарушение всасывания в тонкой кишке глутаминовой
и аспарагиновой аминокислот.
Все аминокислоты, а также некоторые белковые молекулы, всосавшиеся
путем эндоэкзоцитоза, с током венозной крови через портальную вену достав­
ляются к печени, где они используются для различных целей, в том числе для
синтеза белка, в процессах глюконеогенеза и др.

Жиры. Фосфолипиды. Холестерин

Гидролиз жира происходит главным образом с помощью полостно­
го пищеварения с участием липаз и фосфолипаз. Липаза гидролизует
жир до жирных кислот и моноглицерида (обычно до 2-моноглицерида)
(рис. 3.7).
Всасывание 61

Триглицериды
Глицерин Жирные
кислоты
(у детей до 1 года)

Триглицериды

О £жк)
Липаза Триглицериды
данного организма
Протеиды ®

Липопротеины очень низкой плотности

Липопротеины низкой плотности
Липопротеины высокой плотности Кровеносный сосуд Лимфатический капилляр

Рис. 3.7. Гидролиз жиров: X — холестерин; Г — глицерин; ЖК — жирные кислоты; Ф —

фосфолипиды; ХМ — хиломикроны

Небольшое количество липазы образуется мелкими слюнными железами

корня языка (лингвальная липаза). Железы желудка тоже продуцируют липазу,
однако она неактивна в кислой среде. Липаза желудочного сока новорожденных
способна расщеплять молочный жир. Ведущую роль в переваривании пищевого
жира играет панкреатическая липаза, а также кишечная липаза. Липазы совер­
шают гидролиз в полости кишки, но для эффективного гидролиза поверхность
жира должна быть максимальной — это достигается эмульгированием жира с по­
мощью желчных кислот и их солей (холевой, хенодезоксихолевой, гликохолевой,
таурохолевой кислот). Активность липаз возрастает под влиянием так называе­
мой колипазы — фактора, который связывается с липазой и повышает ее способ­
ность расщеплять жиры. Ионы кальция тоже повышают активность липазы.
В результате действия липаз происходит образование смеси жирных кислот,
глицерина, 2-моноглицерида, диглицеридов и триглицеридов. В дальнейшем
из этой смеси, а также с участием солей желчных кислот, фосфолипидов и хо­
лестерина образуются мельчайшие капельки, называемые мицеллами, кото­
рые идут к апикальной мембране энтероцита и, благодаря жирорастворимости,
входят в энтеропит. Попав в энтероцит, комплекс распадается и происходит
синтез триглицеридов, специфичных для человека. Вместе с фосфолипида­
ми, холестерином и белком-апопротеином AI и В в клетке образуются микро­
везикулы — так называемые хиломикроны или липопротеин-хиломикроны.
Одновременно в клетке образуются и липопротеины очень низкой плотно­
сти (ЛПОНП) (тоже в виде микровезикул). Эти структуры проходят через ба­
зально-латеральную мембрану энтероцита в интерстиций, а затем переходят
в лимфатические сосуды, от них — в кровь. Одновременно часть хиломикро-
нов попадает в печень, где синтезируются липопротеины низкой плотности
(ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП).
Жиры накапливаются в жировых депо, откуда они используются для энер­
гетических и пластических процессов.
62 Глава III. Физиология пищеварения

Этапы гидролиза и всасывания углеводов

Гидролиз углеводов проводится с участием ферментов альфа-амилазы,
мальтазы, инвертазы, изомальтазы, лактазы, трегалазы (рис. 3.8). Альфа-ами­
лаза секретируется слюнными железами, панкреатической железой, кишечны­
ми железами, а также энтероцитами, принимающими участие в пристеночном
пищеварении. Альфа-амилаза действует на амилозу крахмала, вызывая ее де­
полимеризацию вначале до декстринов, а затем до мальтозы и при длительном
действии — до глюкозы. Процесс воздействия начинается в ротовой полости,
потом пища попадает в желудок, и пока содержимое желудка не станет кис­
лым, амилаза продолжает действовать. Основное место действия амилазы —
это двенадцатиперстная и тощая кишка, где совершается гидролиз крахмала
до мальтозы. В кишечном соке имеется мальтаза, которая заполняет гликока­
ликс и частично расщепляет мальтозу до двух молекул глюкозы.

Полисахариды
Олигосахариды
Дисахариды
Олигосахариды
Дисахариды
Моносахариды

Глюкоза
Фруктоза
Альфа- Галактоза
амилаза
Мальтоза
Сахароза
Лакоза

Кровеносный сосуд

Рис. 3.8. Гидролиз углеводов

Однако основное расщепление мальтозы происходит на апикальной ча­

сти энтероцита с участием ферментов пристеночного пищеварения. Другие
продукты (сахароза, мальтоза, лактоза) в основном подвергаются деполиме­
ризации непосредственно на апикальной мембране энтероцита, и продукты
гидролиза (глюкоза, фруктоза, галактоза) транспортируются через энтероцит
в интерстиций, а затем в кровь.
Считается, что транспорт моносахаридов осуществляется с участием вто­
рично-активного транспорта, зависимого от транспорта натрия. Энтероциты,
которые способны поглощать из тонкой кишки моносахариды, обычно содер­
жат на базальной и латеральной мембранах натриевые насосы. Их функция со­
стоит в активном перекачивании входящих через апикальную мембрану ионов
натрия в интерстиций, обеспечивая, таким образом, постоянное поддержа­
ние градиента натрия (внутри клетки его концентрация составляет пример­
но 14 ммоль, а в интерстиции — более 150 ммоль). В результате этого натрий
из полости кишки, где его концентрация примерно такая же, как в крови
(140 ммоль/л), по градиенту устремляется внутрь энтероцита. Однако делает он
Всасывание 63

это следующим образом: на апикальной мембране энтероцита имеется спец­

ифический для глюкозы (фруктозы, галактозы) переносчик, с которым взаи­
модействует молекула глюкозы. К комплексу присоединяется натрий, и этот
ион за счет градиента концентрации «вносит» комплекс на внутреннюю по­
верхность апикальной мембраны энтероцита. Здесь, внутри клетки, комплекс
распадается, переносчик возвращается в исходное положение, ионы натрия
выделяются из клетки за счет работы натриевого насоса, а молекула глюкозы
соединяется с переносчиком, локализованным на базально-латеральной мем­
бране энтероцита, и с его помощью переносится в интерстиций, откуда по­
падает в кровь. Таким образом, в процессе транспорта используется энергия,
которая первично была затрачена на работу натриевого насоса.

Вода
В ЖКТ за сутки с пищей и питьем поступает около 2-2,5 л воды. Кроме
того, в ЖКТ вода выделяется в составе соков объемом до 6—7 л. Всего в по­
лость ЖКТ поступает до 9,5 л/сут. Небольшое количество этой воды всасы­
вается в желудке, большая часть — в тонкой и толстой кишке. В большинстве
случаев всасывание воды осуществляется за счет осмоса: реабсорбция осмо­
тически активных веществ типа ионов натрия, кальция, магния, калия, ве­
ществ типа глюкозы, аминокислот вызывает пассивную реабсорбцию воды.
За счет механизма персорбции часть воды покидает полость кишечника че­
рез межэпителиальные щели путем фильтрации в интерстиций, где с участием
поворотно-противоточного механизма создается гипертоническая среда, вы­
зывающая движение воды в интерстиций.

Витамины
Водорастворимые витамины всасываются в дистальном отделе тощей киш­
ки и проксимальном отделе подвздошной кишки, а жирорастворимые витами­
ны — в средней части тощей кишки в присутствии желчных кислот.

Всасывание микронутриентов
Натрий
Суточная потребность в натрии составляет от 4 до 6 г, что соответствует
примерно от 10 до 15 г поваренной соли.
Всасывание натрия осуществляется различными способами:
• пассивно по градиенту концентрации;
• активно за счет работы натриевых и натриево-калиевых насосов: в тон­
кой кишке — преимущественно натриевый насос, в толстой — натрие­
во-калиевый насос;
• путем персорбции через межэпителиальные поры.
Всасывание натрия играет исключительно важную роль, так как от него за­
висит транспорт аминокислот, глюкозы и других веществ.
64 Глава III. Физиология пищеварения

На процессы всасывания натрия влияют минералокортикоиды (за счет

повышения синтеза натриевых насосов) и гормоны ЖКТ, которые угнетают
реабсорбцию натрия в кишечнике: гастрин, секретин, холецистокинин-пан-
креозимин.

Калий
Адекватный уровень среднесуточного потребления калия — 2500 мг, верх­
ний допустимый уровень потребления — 3500 мг/сут.
Всасывание осуществляется в тонкой и толстой кишке за счет пассивного
транспорта и с помощью натриево-калиевого насоса.

Кальций
Концентрация кальция в плазме крови составляет в среднем 2,25—
2,5 ммоль/л. Всасывание кальция происходит весьма медленно и требует
наличия специального кальциевого переносчика (транспортера) — кальций-
транспортирующего белка. Его синтез контролируется рядом факторов, в том
числе метаболитом витамина D,. Витамин D, образуется в коже под влияни­
ем ультрафиолетового облучения из 7-дигидрохолестерина (витамина D, —
холекальциферола). Для того чтобы он оказывал свой эффект, этот витамин
(прогормон) должен пройти две стадии конверсии: в печени под влиянием
фермента 25-гидроксилазы он превращается в 25-гидроксихолекальциферол,
25(OH)D,, а затем в почках, также путем гидроксилирования, под влиянием
фермента 1-гидроксилазы он превращается в 1,25-дигидроксихолекальци-
ферол — 1,25(OH),D,. Это соединение (гормон) активирует синтез кальций-
транспортирующего белка. При отсутствии этого гормона транспорт кальция
нарушается. Гормон паращитовидной железы — паратгормон способствует
конверсии витамина D, в печени и тем самым повышает эффективность вса­
сывания кальция.
В растениях содержится витамин D, — эргокальциферол, в организме он
проходит те же стадии конверсии и превращается в 1,25(OH),D, — по биоло­
гической активности он эквивалентен 1,25(OH),D,.

Магний
Концентрация магния в крови — около 0,5 ммоль/л. Транспортируется
благодаря тому же механизму, что и ионы кальция. Регуляция —- аналогична.

Железо
В организме содержится около 3—6 г железа. Из них примерно 800 мг мо­
гут быть использованы для синтеза железосодержащих структур, например
гемоглобина. Из 3—6 г железа 65—70% находится в составе гемоглобина эри­
троцитов, около 20% — в мышцах в составе миоглобина, 10-15% — в печени
и селезенке и около 1 % — в составе геминовых ферментов и белков, содержа­
щих негемное железо. В среднем за сутки в результате разрушения эритроцитов
высвобождается 26 мг железа, из которых 25 мг вновь поступает на синтез гема,
а 1 мг выводится в основном с желчью. Таким образом, необходимо потребле-
Моторика и секреция в пищеварительном тракте 65

ние 1 мг железа в сутки. В тонкой кишке, где всасывается железо, из пищи из­
влекается только 10% железа, поэтому суточная потребность с пищей в железе
составляет 10-20 мг (при менструациях потребность возрастает в 1,5—2 раза).
Учитывая, что диеты в Европе содержат мало железа (на грани минимальной
суточной потребности), часто при потере крови возникает дефицит железа,
что проявляется, например, повышенной утомляемостью, снижением работо­
способности, головной болью, а при хронической недостаточности — железо­
дефицитной анемией.
В энтероцитах тонкой кишки, где совершается всасывание железа, имеет­
ся транспортер, который за счет механизмов активного транспорта переносит
железо через апикальную мембрану энтероцита внутрь клетки. Здесь двухва­
лентное железо (а из пищи всасывается в основном двухвалентное железо, по­
этому в пище есть восстановители, которые переводят трехвалентное железо
в двухвалентное) связывается специфическим белком, который переносит же­
лезо в кровь. В крови имеется специальный белок — трансферрин, который
транспортирует железо к месту его использования (железо в составе трансфер­
рина находится в форме трехвалентного). В тканях — потребителях железа (пе­
чени, селезенке, костном мозге) имеется специальный белок — апоферритин,
который, подобно гемоглобину, способен насыщаться двухвалентным желе­
зом и превращаться в ферритин, т.е. в белок, депонирующий железо. На одну
молекулу этого белка может приходиться до 2500 атомов железа.

Фосфор
Концентрация фосфора в плазме — около 1 ммоль/л. Метаболиты витамина
D3 или D, регулируют его всасывание в тонкой кишке. Паратгормон обычно вы­
зывает снижение уровня фосфора в крови, акальцитонин, наоборот, повышает.
По-видимому, система всасывания фосфора и кальция между собой сопряжена.

Хлор
Концентрация хлора в крови — около 100 ммоль/л. При этом 90% хлора
находится во внеклеточной жидкости. Механизм всасывания в основном пас­
сивный — за счет электрохимического градиента, т.е. ионы хлора всасываются
вслед за ионами натрия, кальция, калия.

МОТОРИКА И СЕКРЕЦИЯ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ

Передвижение химуса
Передвижение пищевого комка (а в дальнейшем — химуса) по ЖКТ — про­
цесс, который осуществляется на оральном и аборальном концах с участием
произвольных поперечно-полосатых мышц, а на остальных этапах — с участи­
ем гладкой мускулатуры. Заглатывание пищи и акт глотания требуют обяза­
тельного участия ЦНС, поэтому выделяют центры жевания и глотания.
Акт глотания — достаточно сложный процесс, цель которого — перевести
пищевой комок в пищевод и одновременно перекрыть все пути для его попа­
66 Глава III. Физиология пищеварения

дания в носовые, дыхательные пути или назад — в ротовую полость (рис. 3.9).
В акте глотания выделяют 3 фазы:
• ротовую произвольную, которая заключается в том, что комок пищи пе­
ремещается на корень языка, где находятся механорецепторы, вызыва­
ющие развитие следующей фазы;
• глоточную, быструю непроизвольную фазу, которая существует для того,
чтобы перекрыть пути для пищевого комка в дыхательные и носовые
пути;
• пищеводную, медленную непроизвольную — в результате этой фазы от­
крывается глоточно-пищеводный сфинктер, и пищевой комок поступает
в начальные области пищевода.
Носоглотка
со слизистой
удалены: Твердое
нёбо Мягкое нёбо
Сфинктеры
глотки: Химус
Химус
Верхний
Язык Надгортанник
Средний
Нижний
Надгортанник глоточный Подъязычная
Нижний Трахея сфинктер кость
Глотка
Пищевод
А. Язык проталкивает пищу в глотку Б. Надгортанник закрывает вход в трахею,
нижний сфинктер глотки расслаблен,
Мягкое нёбо вход в пищевод открыт
Верхний
сфинктер
глотки
Химус

Язык
Глотка
Пищевод

В. Верхний сфинктер глотки сокращается Г. Перистальтика пищевода продвигает

и проталкивает пищу в пищевод пищевой комок в желудок

Рис. 3.9. Органы, участвующие в процессе глотания. Этапы акта глотания

В итоге в завершающий момент акта глотания пищевод подтягивает­
ся к зеву. Начальная его часть расширяется и принимает пищевой комок.
С этого момента начинается этап перемещения пищевого комка по пище­
воду. Осуществляется это с помощью так называемой перистальтики. Такой
тип движения широко распространен в ЖКТ — он обусловлен тем, что в сто­
рону желудка бежит волна сокращения циркулярной мускулатуры пищево­
да. Как у желудка, тонкой и толстой кишки, так и у пищевода имеются два
основных гладкомышечных слоя — продольный (наружный) и циркулярный
(внутренний).
Моторика и секреция в пищеварительном тракте 67

Каждый из слоев может сокращаться самостоятельно, независимо от дру­

гого слоя. При перистальтике в основном сокращается циркулярная муску­
латура, а продольная лишь способствует этому процессу. Обычно первичная
волна перистальтики доходит до места пересечения пищевода с аортой, здесь
зарождается вторичная волна сокращения, которая передвигает пищевой
комок к кардии желудка. В области кардии находится нижний пищеводный
сфинктер (кардиальный сфинктер), который при приближении пищевого
комка расслабляется и позволяет войти ему в желудок.
Важную роль в обеспечении одностороннего движения и предотвращении
заброса пищи из желудка в пищевод имеет острый угол впадения пищевода
в желудок (так называемый угол Гиса). При наполнении желудка острота угла
возрастает, что препятствует регургитации содержимого желудка в пищевод
(рис. 3.10). Примерно такую же роль играет и газовый пузырь в дне желуд­
ка — он тоже уменьшает угол Гиса. Кроме того, переходу химуса из желудка
в пищевод препятствуют косые циркулярные мышцы желудка и диафрагмаль­
но-пищеводная связка (мембрана Лаймера).

Рис. 3.10. Последовательные волны перистальтики в пищеводе, способствующие про­

движению химуса

В среднем твердая пища проходит пищевод за 8-9 с, жидкая — за 1-2 с. Ор­

ганизация волны сокращения (перистальтики) осуществляется, вероятно,
за счет межмышечного, или ауэрбахова сплетения. Волокна вагуса при их ак­
тивации усиливают перистальтику пищевода и одновременно расслабляют то­
нус кардии желудка. Симпатические волокна, иннервирующие пищевод, при
возбуждении оказывают противоположный эффект. Гуморальные механизмы,
по-видимому, здесь не играют какой-либо значительной роли.

Желудок: депонирование и эвакуация пищи

Во время акта глотания происходит расслабление гладкой мускулатуры желуд­
ка — это явление называется пищевой рецептивной релаксацией. Она существует
на протяжении почти всего промежутка приема пищи и обусловлена, вероятнее
всего, влиянием вагуса на метасимпатическую гастральную систему (рис. 3.11).
68 Глава III. Физиология пищеварения

Пищевод Кардиальный
Сфинктер отдел
пищевода желудка

Пищевод
Круговые
Двенадцатиперстная
волокна
кишка

Продольные волокна
Полость
Пищевод
желудка
Пилорический Складки
Косые
канал желудка
волокна
Пилорический
отдел желудка

Продольные волокна

Рис. 3.11. Мышечные волокна желудка (А). Отделы и внутреннее строение желудка (Б)
После пищевой рецептивной релаксации наступает повышение тонуса, необ­
ходимого для того, чтобы пища начала перетираться, сжиматься, смешивать­
ся с желудочным соком (рис. 3.12). Одновременно моторика желудка должна
обеспечить процесс перемешивания химуса и перевода слоев, лежащих внутри
химуса, в соприкосновение со стенкой желудка, и наоборот. Этот процесс осу­
ществляется за счет перистальтических волн, которые примерно 3 раза в минуту
возникают в области кардии и со скоростью 1 см/с распространяются в сторо­
ну пилорического отдела. В начале процесса пищеварения такие волны слабые,
редкие, но, по мере окончания пищеварения, в желудке (что, очевидно, оцени­
вается хемо-, механо- и осморецепторами желудка) они возрастают как по ин­
тенсивности, так и по частоте. Характер перистальтики зависит от вида пищи,
консистенции, объема. В результате такой перистальтической волны небольшая
порция химуса подгоняется к антруму желудка для того, чтобы выбросить ее
в последующем из желудка. Организатором такого движения является метасим-
патическая система — ауэрбахово сплетение, регулируемое вагусом. Регуляция
перистальтики осуществляется и гуморальными факторами, продукция которых
во многом зависит от вида и объема пищи. Усиливают перистальтику гастрин,
мотилин, серотонин, инсулин, а тормозят ее — секретин, холецистокинин-пан-
креозимин, глюкагон, желудочный ингибиторный пептид, ВИП, булъбогастрон.
По мере освобождения двенадцатиперстной кишки и переваривания пищи
периодически в желудке возникает особая перистальтическая волна, кото­
рая достигает такого повышения внутрижелудочного давления, при котором
открывается пилорический сфинктер и порция химуса переходит в двенад­
цатиперстную кишку. Такую волну называют перистальтической волной
пропульсивного характера, или пропульсивной волной, или систолическим
Моторика и секреция в пищеварительном тракте 69

1. Поступление пищи 2. Направление 3. Эвакуация пищи

в желудок перистальтических из желудка в двенадцати­
волн перстную кишку

Расслабленный сфинктер
сфинктер сокращен

Рис. 3.12. Этапы поступления пищи в желудок и ее эвакуация в двенадцатиперстную

кишку

сокращением пилоруса. Волна эта возникает в районе кардии, но наибольшее

сокращение наблюдается в области пилоруса. Благодаря этой волне давление
в области пилоруса возрастает до 20—30 см вод.ст. и становится выше давления
в двенадцатиперстной кишке. В реализации этой волны участвуют циркуляр­
ные мышцы и частично продольные. Сокращаясь, продольная мускулату­
ра как бы уменьшает фундально-пилорический размер желудка, что вместе
с циркулярной перистальтической волной создает более высокое давление,
чем при обычной перистальтике.
Состояние в двенадцатиперстной кишке — очень важный фактор. Закис­
ление среды, накопление или даже появление в этой области жира — все это
тормозит эвакуацию пищи. Регуляция перехода химуса осуществляется за счет
рефлексов, которые замыкаются на уровне ЦНС, на уровне экстра- и интра­
муральных ганглиев, а также модулируется интестинальными гормонами.
Рвота — рефлекторный непроизвольный процесс, характеризующийся вы­
бросом химуса из желудка в ротовую полость. Рвота возникает при раздраже­
нии ряда рефлексогенных зон: рецепторов корня языка, глотки, слизистой
оболочки желудка, кишечника, брюшины, а также при чрезмерном раздраже­
нии вестибулярного аппарата. На основе сочетаний индифферентного раздра­
жителя с безусловным сигналом (возбуждением указанных рефлексогенных
зон) возможна выработка условнорефлекторной рвоты.
Механизм рвоты представляет собой сокрашащение тонкой кишки, т.е.
возникает антиперистальтическая волна, которая движется от тонкой кишки
до пищевода. В результате химус забрасывается в желудок, затем кардиаль­
ный сфинктер расслабляется. Одновременно возникают сильные сокращения
мышц брюшной стенки и диафрагмы — на выдохе содержимое выбрасывается.
При этом закрывается вход в носовую полость, дыхательные пути.
Акт рвоты — сложноорганизованный процесс, в который вовлечены раз­
личные структуры: гладкие мышцы тонкой кишки, желудка, пищевода, по­
перечно-полосатые мышцы живота, диафрагмы, носоглотки. Очевидно, что
70 Глава III. Физиология пищеварения

в процессе эволюции была выработана реакция, позволяющая избегать упо­

требления недоброкачественной пищи, и сформировались механизмы, обе­
спечивающие антиперистальтическую волну.

Моторика тонкой кишки

Она представлена несколькими видами двигательной активности:
• ритмической сегментацией;
• маятникообразными сокращениями;
• перистальтическими сокращениями (очень медленными, медленными,
быстрыми, стремительными);
• антиперистальтическими сокращениями;
• тоническими сокращениями.
В тонкой кишке происходит перемешивание химуса, что улучшает процесс
переваривания пищи и постепенное передвижение химуса в аборальном на­
правлении (к толстой кишке).
Это передвижение может быть различным по скорости (очень медленным,
медленным, быстрым, стремительным), что, вероятно, определяется уровнем
возбудимости нейронов, обеспечивающих реализацию модуля перистальтики
(рис. 3.13). Все типы движений: маятникообразные движения, перистальтика
и антиперистальтика — обусловлены особым образом организованными ней­
ронными сетями ауэрбахова сплетения с единым водителем или водителями
ритма, которые в зависимости от ситуации возбуждены или заторможены.
Характер моторной активности тонкой кишки во многом определяется видом
пищи, интенсивностью гидролиза и всасывания. Комплекс местных рецепто­
ров: механо-, хемо-, температурных, осморецепторов — обеспечивает соответ­
ствующие потоки афферентных импульсов, которые и вызывают активацию
в данной области кишки соответствующего модуля. Вагус как представитель
центра определяет принципы функционирования и регулирует степень актив­
ности соответствующего модуля (рис. 3.14).

0 I_ I_ I_ I_ I_ 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- 1-- L

Рис. 3.13. Кимограмма моторики кишечника лягушки: а — до воздействия (1) и после

влияния ацетилхолина (2), пилокарпина (3) и адреналина (4); б — отметка времени с це­
ной деления 5 с. Стрелками отмечены моменты нанесения растворов на кишку. Ацетил­
холин использовали в разведении 1:1000, пилокарпин и адреналин — 1:100
Моторика и секреция в пищеварительном тракте 71

Рис. 3.14. Кимограмма изолированного отрезка кишечника кролика: а — при раздраже­

нии блуждающего (1) и симпатического (2) нервов; б — отметка времени с ценой деле­
ния 30 с. Стрелками показаны моменты нанесения раздражения
Ритмическая сегментация — периодическое сокращение циркулярных
мышц кишки. Благодаря этому кишка делится на отдельные сегменты, спо­
собствующие лучшему перемешиванию химуса.
Маятникообразные сокращения — сочетанное сокращение циркулярных
и продольных мышц, в результате которого химус перемещается вперед-назад
и одновременно с малой скоростью движется в аборальном направлении. Этот
вид движения также способствует перемешиванию химуса.
Перистальтические движения возникают в результате распространения
волны сокращения циркулярной мускулатуры в аборальном направлении
при одновременном расслаблении продольной мускулатуры, расположенной
ниже циркулярного активного участка. Благодаря этому виду движения химус
перемещается в аборальном направлении со скоростью 0,1—3 см/с. Скорость
перистальтического движения определяется видом пищи, а также состоянием
тонуса ЦНС: вагус — усиливает, симпатические нервы тормозят.
Моторная активность тонкой кишки повышается под влиянием многих
факторов: кислот, щелочей, концентрированных растворов солей, продуктов
гидролиза, серотонина, гистамина, гастрина, мотилина, холецистокинин-
панкреозимина, субстанции Р, вазопрессина, брадикинина, препаратов, по­
вышающих холиномиметическую активность вагуса, например прозерина.

Моторика толстой кишки

Переход химуса из подвздошной кишки в слепую происходит через илео­
цекальный сфинктер — баугиниеву заслонку (рис. 3.15). Он устроен по типу
клапана — пропускает химус лишь в одном направлении. Вне пищеварения
сфинктер закрыт. После приема пищи каждые 1,5-4 мин он на некоторое
время открывается (в среднем на 0,5—1 мин), и химус (по 15 мл) поступает
в слепую кишку. Когда давление в слепой кишке превышает давление в под-
72 Глава III. Физиология пищеварения

Мышечный слой

Слизистая оболочка
Серозный слой
Поперечно-обо­
дочная кишка
Селезеночные
Печеночный изгиб изгибы ободочной
кишки

Утолщенные
полоски
продольных
мышц
Восходящая
Нисходящая
ободочная кишка
ободочная
кишка

Сальниковый
Илеоцекальный
придаток
сфинктер

Отверстие
аппендикса
Гаустра

Слепая кишка
Сигмовидная кишка
Червеобразный отросток
Анальный канал

Прямая кишка
Рис. 3.15. Отделы и строение стенки толстой кишки

вздошной, сфинктер не открывается, и поэтому химус из слепой кишки не по­

ступает в тонкую кишку. Это важно и для микрофлоры — ее перемещения
из толстой кишки в тонкую не происходит.
Анализ моторики толстой кишки показывает, что если рентгеноконтраст­
ную массу (бариевую кашицу) ввести в желудок, то в толстой кишке она об­
наруживается уже через 3-3,5 ч, т.е. весь пассаж химуса — бариевой кашицы
совершается за 3—3,5 ч. В последующие 24 ч происходит заполнение толстой
кишки, а полное опорожнение происходит за 48—72 ч.
Таким образом, основное время, которое затрачивает химус на продви­
жение по ЖКТ, — это время на пассаж через толстую кишку, в котором про­
исходят окончательное всасывание веществ, переваривание неразрушенных
питательных веществ с участием микроорганизмов и формирование кало­
вых масс.
Для толстой кишки характерны следующие виды движения:
• маятникообразные (малые и большие);
• перистальтические;
• антиперистальтические;
Моторика и секреция в пищеварительном тракте_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 73

• пропульсивные, т.е. перистальтические движения большой интенсив­

ности, благодаря которым происходит заполнение каловыми массами
прямой кишки; пропульсивные движения возникают до 3-4 раз в сутки
и могут вызывать позывы на дефекацию.
Двигательная активность толстой кишки активируется благодаря импуль­
сам вагуса, а угнетается в силу влияния симпатических волокон.
Позыв на дефекацию возникает при повышении давления в прямой кишке
до 40—50 см вод.ст., а при давлении 20—30 см вод.ст. возникает ощущение на­
полнения прямой кишки. Акт дефекации представляет собой сочетание следу­
ющих процессов:
• расслабления внутреннего (непроизвольного) анального сфинктера;
• расслабления наружного (произвольного) анального сфинктера;
• возникновения перистальтики прямой кишки пропульсивного типа;
• повышения внутрибрюшного давления с участием мышц брюшной стен­
ки и диафрагмы за счет натуживания до 220 см вод.ст.
Регуляция акта дефекации присходит следующим образом: в ответ на поток
импульсов от механорецепторов (рецепторов растяжения) прямой кишки воз­
растает тонус нейронов парасимпатической нервной системы в области крест­
цового отдела спинного мозга, что расслабляет непроизвольный сфинктер
и усиливает моторику кишечника. Одновременно возбуждаются альфа-мото­
нейроны поясничного отдела, которые вызывают расслабление произвольно­
го сфинктера и активируют мышцы, участвующие в натуживании.
В ЖКТ примерно 35 сфинктеров, или клапанов, которые играют исклю­
чительно важную роль в процессах пассажа пищи и химуса по ЖКТ. На­
рушение работы этих сфинктеров порой вызывает такие существенные
изменения в функции ЖКТ, что больные погибают или находятся в тяжелом
состоянии.
Согласно принятой классификации, различают: верхний сфинктер пище­
вода, нижний (кардиальный) сфинктер пищевода, пилорический сфинктер
желудка, бульбодуоденальный сфинктер, сфинктер Хелли добавочного про­
тока поджелудочной железы, сфинктер Одди—Бойдена общего желчного про­
тока, сфинктер Вестфаля главного протока поджелудочной железы, сфинктер
Шройбера большого дуоденального сосочка, сфинктер пузырного протока
Люткенса, сфинктер печеночного протока Мириззи, сфинктер Капенджи,
сфинктер Окснера (оба — в области тонкой кишки), дуоденальная связ­
ка Трейтца, сфинктер илеоцекальный Варолиуса (илеоцекальный клапан),
сфинктер червеобразного отростка, или заслонка Герхала, сфинктер Бузи
(в области слепой кишки), сфинктер Гирша (начало восходящей ободочной
кишки), сфинктер Кеннона (поперечно-ободочная кишка), сфинктер Хоре-
та (средняя ее часть), сфинктер Кенюпа—Беша (перед спуском), сфинктер
Пайра-Штрауса (начальная часть нисходящей толстой кишки), сфинктер
Блалли—Михайлова (в конце нисходящей части толстой кишки), сфинктер
Росс—Мютье (сигмовидная кишка), сфинктер О’Берна—Пирогова—Мютье
(начало ректум), третий ректальный сфинктер, внутренний сфинктер ректум,
наружный сфинктер ректум.
74 Глава III. Физиология пищеварения

ПИЩЕВАРЕНИЕ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Пищеварение в полости рта
В ротовой полости имеются три большие парные слюнные железы: око­
лоушная, которая продуцирует серозную слюну, богатую ферментами,
но с малым содержанием слизи — муцина; подъязычная и подчелюстная, обе
смешанные, продуцируют серозную и слизистую слюну, а также масса мел­
ких слюнных желез, расположенных в слизистой оболочке ротовой полости.
В сумме за сутки выделяется 0,5—2 л слюны, из них 30% приходится на долю
продукции околоушной железы (рис. 3.16).

Околоушная
железа

Язык

Нижняя челюсть
Подъязычная
железа

Подчелюстная железа

Рис. 3.16. Слюнные железы человека

Вне приема пищи слюноотделение происходит для увлажнения полости

рта, и уровень секреции равен 24 мл/мин. В процессе жевания продукция слю­
ны возрастает более чем в 10 раз и составляет 3—3,5 мл/мин. Максимальное
выделение, например, на присутствие лимонного сока, достигает 7,4 мл/мин.
Поскольку слюнные железы являются также и органами выделения, то в слюне
всегда имеются продукты, выводимые почками и другими органами выделе­
ния: мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин, их уровень существенно
повышается при нарушении функций почек. В слюне содержатся муцин, лизо­
цим (мурамидаза), различные гидролазы: альфа-амилаза (расщепляет крахмал
до декстринов и мальтазы) и альфа-глюкозидаза, или мальтаза. Эти ферменты
при pH 6,8—7,4 способны начать гидролиз углеводов. Слюна также содержит
протеазы: катепсин, гландулаин, саливаин, липазу, щелочную и кислую фос­
фатазы, РНКазу, нуклеазы. Однако роль этих ферментов остается неясной, так
как в ротовой полости и в желудке эти ферменты не действуют. Роль слюны —
смачивание пищи, растворение и гидролиз питательных веществ (главным об­
разом углеводов), ослизнение пищи.
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта 75

Слюнные железы продуцируют гормон партоин, который регулиру­

ет синтез белков, уровень кальция в крови (как кальцитонин щитовидной
железы), усиливает сперматогенез, гемопоэз, повышает проницаемость ги-
стогематических барьеров. Здесь же вырабатываются фактор роста нервов,
эпидермальный фактор, фактор роста эпителия; под влиянием этих факто­
ров усиливается рост молочных желез, рост эндотелия сосудов кожи, почек,
мышц, происходит утолщение кожного покрова. Показано, что при удале­
нии слюнных желез задерживается развитие яичников и возникает атрофия
семенников.
Регуляция слюноотделения — сложнорефлекторный процесс, совокупность
безусловных и условных рефлексов (рис. 3.17). Раздражение рецепторов ро­
товой полости, так же как и органов обоняния, зрения, вызывает активацию
центров, регулирующих слюноотделение.

п. lingualis
n. glossopharyngeus
n. laryngeus
superior

Спинной
мозг

Слюнные железы

7 Th

Подчелюстная и
подъязычные железы

Рис. 3.17. Нервная регуляция слюноотделения: Пм — продолговатый мозг; С — шейные

и Th — грудные сегменты спинного мозга

При асфиксии за счет резкого накопления СО, повышается активность

центра слюноотделения, что сопровождается обильным отделением слюны.
У человека бывают различные отклонения от нормы: гипосалия, или сиа-
лопения, — уменьшение выделения слюны (это наблюдается, например, при
76 Глава III. Физиология пищеварения

лихорадке) или противоположное явление — сиалорея, или птиализм (на­

блюдается при отравлении, например, солями ртути, мышьяка, и является
способом очищения организма от данных веществ).

Секреторная функция желудка

На слизистой оболочке желудка на I мм2 находится примерно 100 же­
лудочных ямок, в каждую из которых открываются от 3 до 7 просветов же­
лудочных желез (рис. 3.18). Железы желудка по своему составу и характеру
секрета неодинаковы: фундальные железы представлены главными, обкла-
дочными и добавочными клетками, которые продуцируют соответственно
пепсиногены, НС1, слизь. Клетки кардиальной части желудка, располо­
женные вокруг пищевода, в основном представлены добавочными клет­
ками, продуцирующими слизь. В пилорической части желудка в основном
имеются главные клетки. Таким образом, ведущее значение в продукции
желудочного сока имеют железы фундального отдела желудка. За сутки вы­
деляется 2—2,5 л желудочного сока. Натощак секретируется незначитель­
ное количество (вариант запального сока). В момент начала приема пищи
и после того как пища попала в желудок, секреция желудочного сока посте­
пенно возрастает и держится на сравнительно высоком уровне 4—6 ч от мо­
мента приема пищи. Характер выделения желудочного сока и его объем
зависят от вида и объема пищи: наибольшее количество желудочного сока
выделяется на белковую пищу, меньше — на углеводную и еще меньше —
на жирную.

Желудочные
ямки

Добавочная
клетка
Слизистая
Желудочная оболочка
железа

Париетальная
клетка

Главная
\
клетка \ Подслизистая
основа

Рис. 3.18. Строение стенки желудка

Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта 77

В норме желудочный сок богат ионами водорода, поэтому его pH состав­

ляет 1,5—1,8. Это обусловлено содержанием в соке соляной кислоты. До сих
пор нет четкого объяснения механизма секреции НС1. Одна из известных
гипотез (карбоангидразная) утверждает, что в обкладочных (париетальных)
клетках желудка содержится карбоангидраза, которая вызывает образование
в большом количестве из СО2 и Н2О угольной кислоты — Н,СО3, которая дис­
социирует на Н+ и НСО3; ионы водорода идут на образование НС1. В целом
обкладочные клетки при максимальном возбуждении способны за 1 ч проду­
цировать 23 ммоль НС1. Образование НС1 — аэробный процесс, поэтому при
гипоксии, в том числе вызванной недостатком гастрального кровообращения,
секреция НС1 уменьшается.
Помимо НС1, желудочный сок содержит воду (995 г/л), хлориды (5—6 г/л),
сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, ионы натрия, калия, кальция. Главным
компонентом являются ферменты — пепсины (около 8 видов), гидролизу­
ющие белки до крупных полипептидов, липаза, неактивная в кислой среде,
и муцин, обеспечивающий слизистый барьер, — важнейший механизм, пре­
дотвращающий разрушение слизистой оболочки желудка под влиянием НС1
и пепсинов.
Основное назначение желудочного сока — это обезвреживание пищи
за счет разрушения микроорганизмов с помощью НС1, подготовка белков к ги­
дролизу путем денатурации под влиянием НС1, первичный гидролиз белков
с помощью пепсинов, которые переходят в активную форму из пепсиногенов
также под действием НС1.
Регуляция желудочной секреции осуществляется благодаря действию ва-
гуса с одной стороны и симпатическому влиянию — с другой. Через нейроны
вагуса осуществляется основное воздействие на железы желудка — повыше­
ние секреции желудочного сока. Симпатическое влияние имеет противопо­
ложный эффект — тормозной. Постганглионарные волокна вагуса имеют
прямой контакт с клетками желудочных желез, поэтому действие ацетилхо­
лина на м-холинорецепторы ведет к повышению активности всех трех ти­
пов клеток: главных, обкладочных (париетальных) и добавочных. Второй
механизм действия вагуса — опосредованный, через метасимпатическую
нервную систему, третий механизм — тоже опосредованный, но через гумо­
ральное звено: волокна вагуса иннервируют G-клетки пилорической части
желудка, которые продуцируют гастрин — один из самых мощных активато­
ров работы главных клеток желез желудка. Под влиянием вагуса продукция
гастрина возрастает.
Из гуморальных факторов, повышающих активность желез желудка, следу­
ет отметить гастрин и гистамин.
Гастрин продуцируется G-клетками пилорической части желудка. Через
кровь гастрин достигает главных и добавочных клеток и повышает их актив­
ность. Когда концентрация НС1 достигает высоких значений (рН=1,0), актив­
ность гастринпродуцирующих клеток снижается по механизму отрицательной
обратной связи (рис. 3.19).
78 Глава III. Физиология пищеварения

Рис. 3.19. Нервная регуляция желудочной секреции: Пм — продолговатый мозг

Продукция гастрина повышается под влиянием вагуса, а также при дей­
ствии на G-клетки бомбезина, экстрактивных веществ, продуктов перевари­
вания белков. Иначе говоря, стимуляцию осуществляют те продукты, которым
необходим желудочный сок. В настоящее время в клинической практике ис­
пользуется синтетический аналог гастрина — пентагастрин.
Гистамин продуцируется энтерохромаффиноподобными клетками желуд­
ка. Его продукция повышается под влиянием вагуса. Гистамин за счет взаи­
модействия с Н2-гистаминовыми рецепторами повышает продукцию НС1
обкладочными (париетальными) клетками. При блокаде Н2-рецепторов секре­
ция НС1 уменьшается, что указывает на важную роль гистамина в этом про­
цессе.
Торможение секреции желудочного сока, и особенно секреции НС1, осу­
ществляется симпатическими волокнами, а также гормонами, продуци­
руемыми в кишечнике (секретином, холецистокинин-панкреозимином,
глюкагоном, ТИП, ВИП, нейротензином, бульбогастроном, серотонином).
Для желудочной секреции типичны описанные И.П. Павловым три фазы
секреции.
• Мозговая фаза, или сложнорефлекторная, реализуемая за счет комплек­
сов условных и безусловных рефлексов, в ее осуществлении участвуют
вагус, гастрин, гистамин; она возникает еще до поступления пищи в же­
лудок и готовит желудок к восприятию пищи (запальный, или аппетит­
ный, желудочный сок по Павлову И.П.).
• Желудочная фаза — возникает при нахождении пищи в желудке; она реа­
лизуется за счет вагуса, метасимпатической нервной системы и гумораль­
ных факторов: гастрина, гистамина, экстрактивных веществ.
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 79

• Кишечная фаза — если пища поступает в кишечник недостаточно готовой

для последующих этапов гидролиза, то в кишечнике возникают сигналы,
которые повышают секрецию желудочного сока. Если же пища, наобо­
рот, чрезмерно готова или содержит избыток НС1, то возникают сигналы,
тормозящие желудочную секрецию. Торможение осуществляется за счет
выделения перечисленных выше гормонов (секретина, холецистокинин-
панкреозимина, ВИП и т.п.), а стимуляция — за счет рефлексов (местных
и центральных), возникающих при раздражении рецепторов кишечника
и реализующихся через вагус метасимпатическую систему, гастрин и ги­
стамин.
Влияние вагуса в целом настолько выражено, что в ряде случаев у больных
при чрезмерной выработке НС1 производят ваготомию — пересечение основ­
ной массы волокон вагуса, идущих к желудку. Во многих случаях это дает по­
зитивный результат.
Фактор Касла. В пище содержится витамин В|2, необходимый для эритро­
поэза. Его называют внешним фактором Касла. Всасывание этого витамина
может происходить лишь при условии, что в желудке будет вырабатываться так
называемый внутренний фактор Касла. Антианемичный внутренний фактор
Касла представляет собой гастромукопротеид, в состав которого входят пеп­
тид, отщепляющийся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и муко-
ид (секрет добавочных клеток желез желудка). Благодаря этому мукоиду белок
защищен от действия пепсинов. Когда секреторная функция желудка сниже­
на (продукция пепсиногенов и мукоида), то продукция фактора Касла тоже
снижается, и в результате витамин В12 не усваивается, не всасывается в тонкой
кишке и не депонируется в печени — развивается анемия.
Желудок и pH крови. Поскольку желудок является местом продукции со­
ляной кислоты, то он участвует в поддержании pH крови. Вероятно, когда
в крови имеется избыток водородных ионов (ацидоз), то обкладочные клетки
желудка могут продуцировать НС1 в больших, чем обычно, количествах и тем
самым уменьшать явление ацидоза. Вопрос об участии желудка в регуляции
pH крови исследован недостаточно.
Желудок и гормоны. Кроме секреции компонентов желудочного сока, се­
креторные клетки желудка — клетки гастроэнтеропанкреатической систе­
мы — секретируют гормоны: гастрин, гистамин, серотонин, катехоламины,
соматостатин, ВИП, бомбезин.

Сок поджелудочной железы

За сутки вырабатывается 1,5—2,5 л сока. С момента начала пищеварения
и в течение 4-6 ч происходит интенсивное выделение этого сока, в дальней­
шем (если нет следующего приема) интенсивность секреции снижается. Ко­
личество сока и его состав зависят от вида пищи. Имеется четкая зависимость:
меняется рацион: меняется состав сока.
Сок имеет щелочную среду: (рН=7,5-8,8), что связано с высоким содержа­
нием бикарбонатов — их концентрация в соке достигает 150 ммоль/л. Панкре­
атический сок секретируется главным образом ацинозными панкреацитами.
80 Глава III. Физиология пищеварения

Помимо бикарбонатов, сок имеет набор всех гидролаз: амилазы, мальтазы,

инвертазы, липазы, протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген), проэластазы,
аминопептидазы, карбоксипептидазы типов А и В, дипептидазы, нуклеазы,
фосфолипазы А, эстеразы.
Протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбокси­
пептидаза и т.п.) вырабатываются в неактивном виде. Попав в двенадцати­
перстную кишку, трипсиноген превращается под влиянием энтерокиназы
в трипсин, и этот активированный фермент, помимо того, что он гидролизует
белки, вызывает активацию остальных протеаз панкреатического сока. Сок
панкреатической железы выделяется в двенадцатиперстную кишку через еди­
ный с общим желчным протоком сфинктер. В ряде случаев возможно попада­
ние в панкреатическую железу сока из двенадцатиперстной кишки либо желчи
или их смеси. В этом случае возможно внутрипанкреатическое активирование
трипсиногена и остальных протеаз, что в конечном итоге вызывает развитие
острого панкреатита (рис. 3.20).
Правый печеночный проток Левый печеночный проток
Пузырный проток Общий печеночный проток
Общий желчный проток

Проток поджелудочной
Желчный пузырь железы
Пилорический
сфинктер
Большая
двенадцатиперстная,
папилла Хвост
поджелудочной
Двенадцатиперстная железы
кишка
Общий Проток
Большая желчный поджелудочной
двенадцатиперстная проток железы
папилла
Мышцы
сфинктера

Головка
поджелудочной
железы
Папилла

Просвет кишечника

Желудочно- Желудочно-панкреатический
панкреатическая ампула сфинктер

Рис. 3.20. Строение поджелудочной железы. Протоки поджелудочной железы и печени

Регуляция выделения осуществляется за счет нервных и гуморальных влия­
ний (рис. 3.21). Вьщеляют следующие фазы регуляции: мозговую, желудочную
и кишечную. Вагус повышает секреторную активность, а симпатические во­
локна обеспечивают торможение. Непосредственно в ЖКТ вырабатываются
стимуляторы панкреатического сокоотделения:
• секретин, усиливающий в основном продукцию бикарбонатов;
• холецистокинин-панкреозимин, повышающий продукцию ферментов;
• гастрин;
• серотонин;
• химоденин, повышающий продукцию химотрипсиногена;
желчные кислоты.
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта 81

га Бикарбонат Поджелудочная железа

нейтрализуе
“““НРЙТПЯПИЧУР секретирует панкреатический сок,
кислый ХИМ) богатый ионами бикарбоната

п Кислая
кислая среда
м в двенадацати-
перстной
кишке

ргд
Выделение
м секретина

Действие гормонов

с^> Стимуляция эффекторных органов

Рис. 3.21. Гуморальная регуляция секреторной функции поджелудочной железы

Часть гормонов оказывает двойной эффект: вначале возбуждают, а по­
том угнетают секрецию (глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ГИП, панкре­
атический пептид, ВИП).
Назначение панкреатического сока — нейтрализация кислого содержи­
мого в двенадцатиперстной кишке и гидролиз углеводов, жиров, белков, ну­
клеиновых кислот за счет полостного пищеварения. Чем выше кислотность
вышедшего из желудка химуса, тем выше продукция панкреатического сока
и больше содержание в нем бикарбонатов.
Клетки панкреатической железы способны секретировать гормоны:
• инсулин (бета-клетки, или В-клетки);
• глюкагон (альфа-клетки, или А-клетки);
• соматостатин (дельта-клетки, или Д-клетки);
• панкреатический полипептид (РР-клетки);
• серотонин;
• вазоинтестинальный пептид;
• гастрин;
• энкефалин;
• калликреин.
Клетки выводных протоков поджелудочной железы продуцируют липок-
син, влияющий на жировой обмен, и ваготонин, продукция которого повы­
шает тонус вагуса.

Кишечный сок
За сутки продуцируется около 2,5 л кишечного сока, принимающего уча­
стие в полостном гидролизе белков, углеводов, жиров. В двенадцатиперстной
кишке продукция осуществляется за счет бруннеровых желез, расположенных
в криптах, а в дистальной части этой кишки и на протяжении тошей и частично
подвздошной — за счет либеркюновых желез. pH кишечного сока — 7,2—8,6.
В нем присутствуют свыше 20 различных видов ферментов, в том числе проте­
82 Глава III. Физиология пищеварения

азы (карбоксипептидазы, аминопептидазы, дипептидазы), амилаза, мальтаза,

инвертаза, липаза.
В регуляции кишечного сокоотделения влияние ЦНС, вагуса, симпатиче­
ских волокон выражено слабо. Ведущее место принадлежит местным механиз­
мам, в том числе местным рефлекторным дугам и гормонам. За счет рецепции
содержимого кишечника, в том числе за счет определения продуктов гидроли­
за, pH, температуры, возникают местные рефлексы (на базе метасимпатиче-
ской нервной системы) и активизируется продукция гормонов, что в конечном
итоге усиливает продукцию сока. Роль стимуляторов сокоотделения играют
продукты переваривания белков и жиров, соляная кислота, панкреатический
сок, ГИП, ВИП, мотилин; торможение оказывает соматостатин. Говорить
о фазах секреции (мозговой, желудочной, кишечной) в отношении продукции
кишечного сока нецелесообразно.
Как и в желудке, в панкреатической железе и в железах тонкой кишки осу­
ществляется процесс экскреции метаболитов: мочевины, мочевой кислоты,
креатинина, ядов и многих лекарственных препаратов. Особенно интенсивно
этот процесс происходит при нарушении функций почек.

Желчь
Функции желчи-.
• эмульгирует жиры в двенадцатиперстной кишке, растворяет продукты
гидролиза жиров;
• способствует всасыванию и ресинтезу триглицеридов (участвует в обра­
зовании мицелл и хиломикронов);
• повышает активность ферментов панкреатического сока, особенно ли­
пазы;
• усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов;
• стимулирует желчеобразование (холерез);
• стимулирует желчевыделение (холекинез);
• стимулирует моторную деятельность тонкой кишки;
• стимулирует пролиферацию и слущивание энтероцитов;
• инактивирует пепсин в двенадцатиперстной кишке;
• оказывает бактерицидное действие.
За сутки секретируется 500—1500 мл желчи. Ее образование происходит
в гепатоцитах: печеночные клетки контактируют с кровью, из этой крови
активно и (или) пассивно выходит ряд веществ — вода, глюкоза, креатинин,
электролиты, витамины, гормоны, желчные кислоты (табл. 3.2). Все они по­
падают в гепатоцит. Одновременно в гепатоците происходит образование
желчных кислот, желчных пигментов (рис. 3.22). Все эти вещества выделяются
гепатоцитами в желчные капилляры, которые собираются в желчные протоки.
Когда желчь идет по этим капиллярам, в них происходит реабсорбция — уда­
ление из желчи необходимых организму продуктов, примерно такой же про­
цесс, как и в почках.
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта 83

Таблица 3.2. Состав желчи

Компоненты желчи Печеночная желчь Пузырная желчь
Вода, г/л 974
Соли желчных кислот, г/л 10,3 867
Жирные кислоты, г/л 1,4 91,4
Пигменты желчные, г/л 5,3 3,2
Холестерин, г/л 0,6 9,8
Натрий, ммоль 145 2,6
Калий, ммоль 5 130
Кальций, ммоль 2,5 9
Хлор, ммоль 100 6
НСО„ ммоль 28 75
pH 7,3-8,0 10,0

Нижняя полая вена Желчный

пузырь ' Квадратная
доля
Коронарные связки
Левая доля
Пузырный
проток
Печеночный
проток
Печеночная
артерия
Печеночная
воротная вена
Общий
желчный проток

Хвостовая доля
вена

Рис. 3.22. Строение печени. Вид спереди (А) и снизу (Б)

В результате в желчи остаются вещества, необходимые для пищеварения

или которые требуется вывести из организма. Ведущая роль в образовании
желчи принадлежит механизмам активной секреции. Желчь идет по пече­
ночным протокам, которые впадают в общий желчный проток (рис. 3.23).
В этот же проток впадает пузырный проток, который несет желчь из желчного
пузыря. Вне пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре, а в процес­
се пищеварения она из желчного пузыря через систему желчевыводящих про­
токов попадает в двенадцатиперстную кишку. В пузыре обычно происходит
концентрация желчи. Образование желчи, т.е. холерез, идет непрерывно, неза­
висимо от фазы питания, а выделение — холекинез, периодически.
Все особенности желчи как секрета определяют 3 ингредиента: желчные
кислоты, желчные пигменты, холестерин.
Желчные кислоты. В печени из холестерина образуются хенодезоксихоле-
вая и холевая кислоты (рис. 3.24). Их называют первичными желчными кис­
лотами. После выведения желчи в кишечник из этих кислот под влиянием
микроорганизмов образуются более 20 различных вторичных желчных кислот.
В основном эти вторичные кислоты уходят с калом. Однако две вторичные
84 Глава III. Физиология пищеварения

Ветви печеночной Ветви печеночной

Печеночные синусоиды Центральная вена
воротной вены артерии
I_________ ___________ 1
Кровоток в печени

Рис. 3.23. Строение и кровоснабжение дольки печени

кислоты — дезоксихолевая и в меньшей степени литохолевая всасывают­

ся в кишечнике, через воротную вену попадают в печень и вновь становятся
полноправными компонентами желчи. Такой путь желчных кислот получил
название энтерогепатического круга. За сутки этот круг совершается 5-10 раз.
В целом основная часть желчных кислот, выделяемых в кишечник, всасывается
в виде вторичных желчных кислот, и лишь 5—10% (около 0,5 г за сутки) выде­
ляется с калом. Для компенсации этих потерь в печени ежесуточно синтезиру­
ются 0,5 г первичных желчных кислот. Таким образом, в желчи преобладают
вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая. Значительно
меньше в ней холевой и хенодезоксихолевой кислот.

Рис. 3.24. Кругооборот желчных кислот (Жел) и всасывание жира (пояснения см. в тексте)
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта 85

Представленную на рис. 3.24 схему можно прокомментировать следующим

образом: выход из печени -> формирование растворимого комплекса с жирной
кислотой (ЖК) -» всасывание в эпителий и частичная абсорбция эпителием
(1); частичное всасывание в кровь (2) и обратное поступление в печень (2).
Всасывание жира в виде глицерина (Г) и жирных кислот (ЖК) -» формирова­
ние в эпителиоците триглицерида (ТГ) -> формирование хиломикронов (Хм)
с участием холестерина (X) и фосфолипидов (Ф) -» всасывание в лимфу.
В желчи все желчные кислоты и их соли находятся в связи с гликоколом
или таурином (80% гликохолевых и 20% таурохолевых соединений).
Желчные пигменты. При разрушении эритроцитов в печени, селезенке
и костном мозге в результате метаболизма гемоглобина происходит высвобож­
дение гема и желчных пигментов. Железо вновь идет на синтез гема, а желчные
пигменты выводятся из организма с желчью. Вначале, при распаде гема, обра­
зуется биливердин — пигмент зеленого цвета. Здесь же, в месте его образова­
ния, под влиянием фермента биливердинредуктазы биливердин превращается
в билирубин — пигмент красно-коричневого цвета. Поскольку основная часть
билирубина образуется в селезенке и костном мозге, то эта часть билируби­
на транспортируется к печени с кровыо. Билирубин нерастворим в воде, по­
этому транспортируется он в соединении с альбумином. В печени происходит
конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образуются глюкурониды
билирубина — водорастворимые соединения, которые легко выводятся из пе­
чени с желчью. Связанный билирубин теряет токсические свойства, присущие
водонерастворимому билирубину (непрямому билирубину).
В кишечнике от билирубинглюкуронидов под действием ферментов ми­
кроорганизмов отщепляется глюкуроновая кислота. Оставшийся билирубин
превращается в две группы продуктов: уробилиногены и стеркобилиногены.
Примерно 95% этих веществ выводится с калом около 5% уробилиногенов
и стеркобилиногенов всасываются в кишечнике и попадают в кровь, из нее —
частично в желчь, частично — в мочу. В кале и выпущенной моче эти пигмен­
ты превращаются в уробилины и стеркобилины, имеющие желтую окраску.
В норме здоровый человек за сутки выделяет с калом около 200—300 мг желч­
ных пигментов и около 1—2 мг — с мочой.
У здорового человека концентрация билирубина в крови равна 0,1—
1 мг/100 мл, или 1,7-17 мкмоль/л. При этом 3/4 приходится на долю прямого
(т.е. конъюгированного) билирубина. Если в крови накапливаются желчные
пигменты (свыше 2-3 мг/100 мл), то появляется желтая окраска кожи и склер.
Это может происходить за счет интенсивного гемолиза эритроцитов — в этом
случае печень не успевает связывать билирубин, и возрастает концентрация
непрямого билирубина. При обтурационных желтухах, когда печень успевает
связывать билирубин, но желчь не может выйти из желчных протоков, в крови
накапливается прямой (конъюгированный) билирубин.
Механизмы регуляции образования желчи. Желчь образуется непрерывно.
Однако интенсивность ее образования может меняться. Повышение образова­
ния желчи (холерез) вызывают такие факторы, как акт еды, особенно жирной
пищи, повышение активности парасимпатической системы, желчные кисло­
86 Глава III. Физиология пищеварения

ты, секретин, гастрин, холецистокинин-панкреозимин, глюкагон, которые

с током крови доносятся до печени.
Выведение желчи. Желчь вне пищеварения накапливается в желчном пузы­
ре. При этом сфинктеры общего печеночного и пузырного протоков открыты,
а сфинктер общего желчного протока закрыт.
Выведение желчи в двенадцатиперстную кишку создается за счет градиен­
та давления, т.е. происходит в том случае, когда давление в общем желчном
протоке превышает давление в двенадцатиперстной кишке, и при условии,
что сфинктер общего желчного протока (Одди—Байдена) расслаблен. Давле­
ние создается за счет секреторного давления желчеобразования, сокращения
гладких мышц желчных протоков и желчного пузыря. В покое (вне пищева­
рения) давление в общем желчном протоке низкое — не более 100 мм вод.ст.,
а с момента приема пищи и на протяжении 3—6 ч непрерывного желчевыде-
ления оно составляет 150—260 мм вод.ст. Вначале идет пузырная желчь, по­
том — смешанная, а в последующем — только печеночная желчь, которая уже
не успевает заходить в желчный пузырь.
Регуляция холекинеза осуществляется за счет нервных и гуморальных ме­
ханизмов. Условно можно говорить о мозговой, желудочной и кишечной фа­
зах. Стимулируют желчевыделение вагус, прием пищи, в том числе яичного
желтка, молока, мяса, жиров. Важную роль в этом процессе играют рецепторы
полости рта, желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда пища проходит че­
рез желудок и двенадцатиперстную кишку, она стимулирует выработку гастри-
на, секретина, бомбезина, холецистокинина-панкреозимина. Все эти факторы
повышают скорость выделения желчи в двенадцатиперстную кишку. В то же
время другие гормоны оказывают тормозное влияние на этот процесс: глю­
кагон, кальцитонин, антихолецистокинин, ВИП, панкреатический пептид.
Симпатические воздействия тоже уменьшают выделение желчи. Например,
раствор сульфата магния при введении через зонд, попадая в двенадцатиперст­
ную кишку, вызывает рефлекторное выведение желчи.

Основы голода и насыщения

Совокупность нейронов, которые определяют поведение человека и жи­
вотного в отношении поиска и поедания пищи, называют пищевым центром.
Полагают, что нейроны этого центра находятся в коре больших полушарий,
в лимбической системе, ретикулярной формации, гипоталамусе.
Выделяют два отдела этого центра — центр голода, или центр питания,
и центр насыщения (рис. 3.25).
В настоящее время принята концепция, в соответствии с которой мотива­
ция пищевого поведения (искать и поедать пищу или не искать и не поедать
пищу) формируется на основе возбуждения соответствующих нейронов.
Мотивацию поиска и поедания пищи создают потребности в питательных
веществах — углеводах, жирах, белках и т. п. Эта потребность улавливается хе­
морецепторами и превращается в афферентный поток, достигающий нейро­
нов центра голода.
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта 87

Рис. 3.25. Представление о центре голода и центре насыщения: А — схема локализа­

ции центров голода и насыщения; Б — факторы, возбуждающие центры голода и на­
сыщения
Существует много различных теорий голода, например, снижение уровня
сахара (глюкостатическая теория), аминокислот (аминоацидостатическая тео­
рия), жирных кислот, триглицеридов (липостатическая теория), продуктов ме­
таболизма цикла Кребса (метаболическая теория). Не исключено, что и поток
импульсов от механорецепторов желудка, возбуждающихся при «голодных»
сокращениях желудка, тоже причастен к созданию чувства голода. Термоста­
тическая теория предполагает, что снижение температуры крови тоже вызыва­
ет чувство голода.
Насыщение возникает в результате возбуждения нейронов центра насыще­
ния. Этот процесс возникает до того, как произойдет всасывание продуктов
гидролиза. Именно поэтому выделяют два вида насыщения — первичное, или
сенсорное, и вторичное, или обменное (нутритивное).
Сенсорное насыщение возникает в результате афферентного потока им­
пульсов, идущих от различных рецепторов полости рта, желудка, возбужда­
емых принимаемой пищей (рис. 3.26). Условнорефлекторный процесс также
имеет большое значение для процессов сенсорного насыщения. Предыдущий
опыт использования того или иного вида пищи позволяет человеку оценить
его калорический и пластический эффекты.
Вторичное (обменное) насыщение наступает примерно через 1,5—2 ч
с момента приема пищи, когда в кровь начинают поступать продукты ги­
дролиза.
Аппетит (от лат. appetitus — «стремление, желание»). Это эмоциональное
ощущение, связанное со стремлением к потреблению пищи. Часто термин
«аппетит» употребляется как ощущение потребности в пище или в каких-то
88 Глава III. Физиология пищеварения

Рис. 3.26. Схема функциональной системы, обеспечивающей регуляцию питания орга­

низма (модификация по К. Судакову, 1976)

ее составных компонентах (избирательный аппетит). В основе аппетита ле­

жит формирование потребности и мотиваций, т.е. механизмов, ответственных
за рецепцию питательных веществ или других факторов, определяющих чув­
ство голода и насыщения, а также возбуждение нейронов, которые реализуют
чувство голода и насыщения. Аппетит формируется на основе возбуждений
нейронов коры больших полушарий и лимбической системы.
Нарушения аппетита. Анорексия — полное понижение аппетита. Связано,
в частности, с патологией центра голода и, вероятно, с нарушением работы
нейронов коры больших полушарий и лимбической системы.
Булимия — резкое повышение аппетита (от греч. bus — «бык», limos — «го­
лод», дословно — «бычий голод»). Также является результатом нарушения
структур пищевого центра (центра голода и насыщения, коры и лимбической
системы).
Извращение аппетита, в том числе стремление принимать с пищей (или
в качестве пищи) несъедобные вещества, например золу, землю, уголь, керо­
син, бумагу, металлические предметы. В одних случаях это результат недостатка
в организме некоторых веществ, например солей, в других случаях — прояв­
ление психического расстройства, например, поедание кала — копрофагия.
Пищеварение в различных отделах пищеварительного тракта_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 89

В основе извращенного аппетита лежат нарушения работы нейронов пищево­

го центра.
В нашем организме вырабатывается ряд гормонов, которые участвуют
в процессе регуляции массы тела тела.
Лептин — гормон, регулирующий энергетический обмен, гормон сыто­
сти. Лептин представляет собой белок, кодируемый в жировых клетках геном,
обусловливающим тучность. Уровень лептина повышается с увеличением
тучности, как у мужчин, так и у женщин. Лептин обладает мощным инсулин­
ингибирующим действием и, кроме того, является частью механизма, благо­
даря которому существенно изменяется метаболизм углеводов.
Лептин регулирует аппетит и управляет обменом веществ. Уровень лептина
обратно пропорционален аппетиту: аппетит повышается при низком лептине,
и наоборот. Существует точка зрения, что в генезе ожирения важную роль
играет дефицит лептина.
Во время голодания, при усталости, диабете, физической нагрузке, стрессе
и депрессии уровень лептина стабильно снижается.
У женщин в любом возрасте концентрация лептина выше, чем у мужчин.
Обычно у женщин жировой ткани, которая синтезирует лептин, на 12% боль­
ше, чем у мужчин. Однако именно у женщин при похудении уровень лептина
снижается гораздо быстрее, чем у мужчин. А вот при повторном наборе —
повышается медленнее. Очевидно, что по этой причине худеть женщинам
труднее.
Действие лептина, участвующего в регуляции пищевого поведения, опре­
деляется его воздействием на особую разновидность нервных клеток в голов­
ном мозге.
Лептин вырабатывается жировыми клетками, под его действием снижают­
ся аппетит и, соответственно, потребление пищи, увеличиваются энергетиче­
ские затраты организма.
Грелин — недавно открытый пептидный гормон, секретируемый пре­
имущественно желудком, вызывающий чувство голода и участвующий
в адаптивном ответе на потерю: увеличение его уровня в ответ на потерю
приводит к повышенному потреблению пищи. Эффект грелина опосреду­
ется через рецептор, стимулирующий секрецию гормона роста, который
широко распространен в тканях. Низкие уровни грелина в плазме ассоци­
ируются с инсулинорезистентностью, гипертензией и преобладанием диа­
бета 2-го типа.
Уровни грелина в плазме крови страдающих ожирением людей ниже, чем
у здоровых людей. Наоборот, у людей, страдающих анорексией, отмечается
высокий уровень грелина в плазме крови. Это доказывает важную роль грели­
на в развитии анорексии и ожирения.
Адипонектин — гормон, который синтезируется и секретируется белой
жировой тканью, преимущественно адипоцитами висцеральной области.
Он регулирует энергетический гомеостаз и оказывает противоспалительный
и антиатерогенный эффекты. Уровень адипонектина снижается при ожире­
нии, в отличие от других адипокинов, которые повышаются: лептина, рези­
90 Глава III. Физиология пищеварения

стина и TNF-a. Предполагают, что развитие инсулинонезависимого диабета

(2-го типа) может быть связано с нарушением регуляции секреции адипонек-
тина. Выявлено, что снижение экспрессии адипонектина коррелирует с ин-
сулинорезистентностью и что адипонектин связан с метаболизмом глюкозы.
Введение рекомбинантного адипонектина угнетает синтез глюкозы в печени.
Полагают, что адипонектин выполняет защитную функцию против гипер­
гликемии, инсулинорезистентности и атеросклероза. Уровень адипонектина
в плазме крови обратно пропорционален массе ЖТ и показателю «объем та-
лии/объем бедер».

ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗАТОР
Рецепторы обонятельного анализатора заложены в слизистой оболоч­
ке носа, в области верхней носовой раковины (рис. 3.27). Они представ­
ляют собой чувствительные волосковые клетки, расположенные среди
опорных клеток, включенных в эпителий. Нервные волокна, отходящие
от чувствительных клеток, составляют обонятельные нервы, заканчива­
ющиеся обонятельными луковицами. Последние имеют очень сложное
строение — складываются из шести слоев специализированных нейронов,
в которых происходит первичная переработка информации. Аксоны этих
клеток направляются в подкорковые центры, нейроны которых дают аксо­
ны, поступающие в корковые центры — области ункус гиппокампа (предпо­
ложительно).
Обонятельная
Митральная
луковица
клетка
\ Обонятельный
\ тракт Обонятельная
луковица Пучковая
клетка
Интернейроны

Гломерулы

Костная
пластинка

Рецепторные
нейроны

Опорные
клетки

Реснички

Рис. 3.27. Архитектоника нейронов в обонятельной луковице

Различные нейроны вкусовых луковиц, как показали электрофизиоло­

гические исследования, по-разному реагируют на пахучие вещества раз­
личного вида (в определенной мере специализированы). Классификацию
запахов не считают исчерпывающей. Подразделяют запахи на цветочный,
Вкусовой анализатор 91

кислый, горелый, гнилостный. Каждый из них имеет огромное количе­

ство разнообразных оттенков, воспринимаемых не только обонятельными
окончаниями, но и вкусовыми, тактильными и другими рецепторами. Ми­
нимальное количество пахучего вещества, вызывающее ощущение запаха,
называется пороговым. Его можно определить с помощью прибора — оль-
фактометра.
Одной из наиболее распространенных теорий восприятия запаха являет­
ся стереохимическая. Предполагается, что на мембране обонятельных клеток
имеются участки определенной конфигурации, адсорбирующие молекулы со­
ответствующей формы. При взаимодействии молекулы с рецептором в нерв­
ном окончании генерируется потенциал, передаваемый по волокнам в центры.
Применяя запахи разного типа, исследователи получали разные электрофи­
зиологические паттерны на запахи: камфорный, мускусный, цветочный, мят­
ный, эфирный и т.д. Роль обонятельного анализатора у человека по сравнению
с животными несоизмеримо мала.

ВКУСОВОЙ АНАЛИЗАТОР
Вкусовые рецепторы заложены в сосочках языка (рис. 3.28). Они представ­
ляют собой вкусовые почки. Чувствительные клетки в них окружены опор­
ными и погружены в глубину. Небольшие углубления над ними заполнены
слизью, в которую выстоят чувствительные волоски. Они воспринимают раз­
дражение от веществ, имеющих к ним стереохимическое сродство.

Вкусовые волоски
Поддерживающие клетки Соединительная
ткань

Чувствительные
Вкусовые поры
нервные волокна
Б
Рис. 3.28. Орган вкуса — язык (А) и строение вкусовой почки (Б)

Нервные волокна, отходящие от почек, формируют вкусовые нервы — ве­

точки п. glossopharyngeus, п. lingualis, chorda tympani. Импульсы поступают в ядра
одиночного пучка продолговатого мозга, отсюда нейроны передают импульсы
в составе медиальной петли в ядра таламуса. Нейроны, заложенные здесь, пе­
редают импульсы в кору (рис. 3.29).
92 Глава III. Физиология пищеварения

Рис. 3.29. Механизм формирования в рецепторах ощущения кислого и соленого

вкусов

Различают вкусовые ощущения следующих типов: сладкий, кислый,

соленый, горький. Всевозможные оттенки вкусовых ощущений зависят
от множества дополнительных вкусовых и обонятельных раздражений,
создаваемых определенными веществами. Обонятельный и вкусовой
анализаторы тесно связаны в своей активности. Оба они принадлежат
к легкоадаптирующимся. Кроме того, оба могут поддаваться «трениров­
ке» — понижению порогов возбуждения и повышению чувствительности
к определенным факторам.
 Глава IV
ФИЗИОЛОГИЯ ПИТАНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЩИ
Согласно классификации одного из ведущих физиологов питания А.А. По­
кровского, пищевые вещества делят на нутриенты и непищевые вещества.
Нутриенты — белки, пептиды, незаменимые и заменимые аминокислоты,
углеводы (полисахариды, легкоусвояемые углеводы), липиды (жиры, жирные
кислоты и незаменимые жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды); во­
дорастворимые витамины, в том числе тиамин (В,), рибофлавин (В,), ниацин
(никотиновая кислота, или витамин РР), пиридоксин (В(1), цианкобаламин (В,,),
фолацин (фолиевая кислота, или витамин В9), пантотеновая кислота (витамин
В,), биотин (витамин Н), аскорбиновая кислота (витамин С); жирорастворимые
витамины, в том числе ретинол (витамин А), кальциферолы (витамин D), токо­
феролы (витамин Е), филлохиноны (витамин К), а также витаминоподобные ве­
щества, в том числе биофлавоноиды (витамин Р), пангамовая кислота (витамин
В|5), парааминобензойная кислота (витамин Н^, оротовая кислота (витамин
В,,), холин (витамин В4), инозит (витамин В8), метилметионин-сульфоний (ви­
тамин U), липолевая кислота, карнитин (витамин Вн) и минеральные вещества.
К непищевым веществам относят:
• балластные соединения (целлюлозу, гемицеллюлозу, пектин);
• защитные компоненты пищевых продуктов (вещества, участвующие
в обеспечении функции барьерных тканей; вещества, улучшающие обез­
вреживающую функцию печени; факторы защиты против микроорганиз­
мов и вирусов; факторы, проявляющие антиканцерогенный эффект);
• вкусовые и ароматические вещества;
• антипищевые компоненты;
• компоненты пищи, неблагоприятно влияющие на организм, в том числе
канцерогенные вещества, токсические вещества.

МАКРОНУТРИЕНТЫ
Углеводы
Углеводы поступают в организм таким образом в составе растительных
продуктов и являются основным источником энергии пищи, будучи ис­
точником примерно половины необходимых калорий. Углеводы состоят
94 Глава IV. Физиология питания

из углерода, водорода и кислорода в пропорции С: О: Н,. В зависимости

от длины цепи наиболее важные углеводы пищи разделяются:
• на моносахара;
• дисахара и олигосахара;
• полисахара.

Моносахара
Моносахара, как правило, не встречаются в природе в виде одиночных мо­
лекул, так как они структурные единицы ди- и полисахаров. Лишь небольшое
количество моносахаров может всасываться в организме человека и быть ис­
пользовано им. Моносахара могут иметь три, четыре, пять, шесть или семь
атомов углерода, но наиболее значимые для человека моносахара — три ше­
стиуглеродные гексозы: глюкоза, галактоза и фруктоза.
Перечисленные гексозы имеют одинаковую химическую формулу, но при
этом сильно отличаются друг от друга. Отличия определяются небольшой,
но очень значительной разницей в их химической структуре, связанной с рас­
положением хиральных атомов углерода.
Помимо формирования изомеров, моносахариды (имеющие как альдегид­
ную группу — глюкозу и галактозу, так и кетоновую — фруктозу) образуют ци­
клические формы, дающие рост новым изомерам. Наличие изомеров играет
крайне важную роль, поскольку именно благодаря этому стереоспецифиче-
ские ферменты могут взаимодействовать со специфическими изомерами —
это альфа-D-глюкоза, бета-Э-фруктоза, альфа-Э-галактоза. Все остальные
углеводы, для того чтобы абсорбироваться в кишечнике, должны быть активно
изменены до этих трех форм.
Наиболее важная среди моносахаридов—шестиуглеродная альфа-D-глюкоза.
Она очень распространена в природе, в основном как компонент ди- или поли­
сахаров. Определение сахара в крови проводят по содержанию глюкозы, от ее
поступления зависит работа мозга. Организм использует сложные адаптацион­
ные механизмы для поддержания адекватного уровня глюкозы в крови.
Фруктоза (иногда называемая фруктовым сахаром или левулозой) — наибо­
лее сладкий на вкус сахар. Во фруктах в среднем содержится от 1 до 7% фрукто­
зы, в некоторых, правда, ее концентрация достигает огромных значений. Она
составляет около 3% массы сухих овощей и около 40% — меда. По мере созре­
вания фруктов сукроза под действием ферментов переходит в глюкозу и фрук­
тозу, что придает им сладкий вкус.
Пищевая галактоза получается путем гидролиза лактозы (молочного сахара)
в процессе пищеварения. Значительное число людей рождается с неспособно­
стью метаболизировать галактозу. Такое состояние называется галактоземией.
Галактоза и фруктоза метаболизируются в печени тем же путем, что и глюкоза.
Нарушения метаболизма углеводов различаются по своим проявлениям,
клиническому течению и прогнозу. Некоторые заболевания (например, галак-
тоземия) проявляются в период новорожденное™ и могут носить жизнеугро­
жающий характер, другие (наследственная непереносимость фруктозы) может
проявляться в течение первого года жизни, когда в рацион ребенка вводят про­
Макронутриенты 95

дукты, содержащие фруктозу, либо приступами гипогликемии в промежутках

между кормлениями при гликогенозах. Все эти нарушения требуют своевре­
менного и адекватного лечения.

Дисахара и олигосахара
Среди множества ди- и олигосахаров, существующих в природе, наиболее
важные — сукроза, лактоза и мальтоза. Эти дисахара образуются при связы­
вании моносахаров путем образования связи между активным углеродом аль­
дегида или кетона одного и специфической гидроксильной группой другого.
Соединение глюкозы и фруктозы называют сукрозой, являющейся, по сути,
привычным столовым сахаром (тростниковым, свекольным, виноградным са­
харом). Это наиболее распространенный вид сахаров, широко используемых
в приготовлении пищи. При соотношении глюкозы и фруктозы в структуре са­
хара 1:1 образуется так называемый инвертированный сахар, имеющий более
сладкий вкус и более мелкие кристаллы, чем обычная фруктоза, поэтому его
чаще используют в пищевом производстве. Натуральным инвертированным
сахаром является мед. При воздействии сукразы и амилазы пчелы на сукрозу,
содержащуюся в цветочном нектаре, образуются глюкоза и фруктоза, комби­
нацией которых и является мед.
Молочный сахар лактоза образуется исключительно в молочных железах
млекопитающих из галактозы и глюкозы. Он составляет 7,5% в составе чело­
веческого молока и 4,5% — в составе коровьего.
Мальтоза образуется при гидролизе крахмала и состоит из двух молекул
глюкозы. Название связано с ячменем (malt), при брожении которого мальтаза
впервые была идентифицирована.
Ферменты щеточной каемки тонкой кишки специфически разрушают свя­
зи между моносахарами в структуре дисахаров. Сукраза разрывает альфа-связь
между глюкозой и фруктозой, лактаза разрывает бета-связь между галактозой
и глюкозой, мальтаза разрывает альфа-связь между глюкозой и глюкозой, изо-
мальтаза разрывает связь между глюкозой и глюкозой. Только перечисленные
связи могут ферментативно разрушаться в зоне щеточной каемки. Углеводы,
имеющие в своей структуре другие связи, не могут быть переварены; их клас­
сифицируют, как пищевые волокна.
Олигосахара представляют собой низкомолекулярные полимеры, содержа­
щие от 2 до 20 молекул сахаров. Они имеют небольшой размер, сладкий вкус
и легко растворимы в воде.

Полисахара
Полисахарами называют углеводы, содержащие более 10 моносахаров. Рас­
тения накапливают эти углеводы в виде гранул крахмала, образующихся при
связывании глюкозы в альфа-1,4-прямые цепи и последующего разветвления
этих цепей через альфа-1,6-связи до формирования сложной гранулярной
структуры. В растениях содержится два вида крахмала: амилоза и амилопек-
тин. Амилоза более мелкая, линейная молекула, ветвистость которой со­
ставляет не более 1%. Амилопектин, наоборот, имеет широко разветвленную
структуру, содержит до 5% альфа-1,6 ветвей, молекулярный вес его на порядок
96 Глава IV. Физиология питания

выше, чем у амилозы. Амилопектин более распространен в составе употребля­

емых в пищу продуктов, он составляет основную фракцию в структуре крахма­
ла зерновых и клубневых структур. Сырой крахмал, например картофельный
или зерновой, переваривается в ЖКТ крайне плохо. Приготовление этих
продуктов в воде или на пару способствует набуханию гранул, размягчению
и разрыву клеточной стенки, превращению крахмала в гель, что делает его рас­
щепление более эффективным, в основном за счет действия панкреатической
амилазы. Однако некоторая часть крахмала не подвергается изменению в ходе
приготовления пищи либо рекристаллизуется сразу после него. В таком виде
действие на него ферментов неэффективно.
Независимо от источника, которым могут быть кукуруза, рис, картофель,
тапиока, другие растения, структура крахмала и входящих в него полимеров
остается единой. Индивидуальные различия, такие как вкус, структура, способ­
ность к всасыванию, определяются наличием в них того или иного количества
амилазы и амилопектина, с одной стороны, и активностью пищеварительных
ферментов — с другой. Например, из кукурузы и риса получают восковой
крахмал, отличающийся значительным содержанием цепей амилопектина.
При растворении в воде восковой крахмал способен образовывать гель только
в очень высоких концентрациях. В виде геля он способен сохранять свою тол­
щину при заморозке и разморозке, являясь, таким образом, идеальным компо­
нентом, используемым при коммерческой заморозке продуктов.
В процессе пищеварения в результате воздействия альфа-амилазы на крах­
малы с высоким содержанием амилозы образуются декстрины.
В отличие от растений, животные и человек используют углеводы для под­
держания уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи. Углеводы
накапливаются в клетках преимущественно печени и мышц в виде гликогена,
который высвобождается, если появляется необходимость в глюкозе. Глико­
ген представляет собой разветвленный полимер глюкозы, сходный с амило-
пектином, однако ветви гликогена короче и их больше. Как и другие углеводы,
гликоген хранится в соединенном с водой состоянии. Если по каким-то при­
чинам вода уходит, гликоген образует крупную, громоздкую молекулу, не под­
ходящую для длительного хранения энергии.
Энергии, получаемой в результате использовании запаса гликогена, хвата­
ет среднему мужчине массой 70 кг всего на 18 ч, в то время как запасов жира
хватает на 2 мес. Подсчитано, что, если бы вся необходимая человеку энергия
хранилась в виде гликогена, это потребовало бы около 30 кг дополнительной
массы. В норме порядка 150 г гликогена находится в мышцах. Это количество
может быть пятикратно увеличено путем интенсивных тренировок. Около 90 г
гликогена находится в печени, где он вовлечен в процесс гормональной регу­
ляции уровня сахара в крови.

Гормональный контроль за уровнем сахара в крови

Уровень глюкозы, необходимый для нормального функционирования моз­
га, ЦНС, других органов — активных ее потребителей, должен поддерживаться
на уровне 70—100 мг в 100 мл крови. Повышение этого уровня свидетельствует
Макронутриенты 97

о развитии патологического состояния, например диабета. Гомеостаз глюкозы

(равновесие) в периоды поступления пищи и между ними контролируется гор­
монами и ферментами, регулирующими ее хранение и выброс.
В момент приема пищи основным гормоном, ответственным за распределе­
ние поступающей энергии, является инсулин, продуцируемый бета-клетками
островков Лангерганса поджелудочной железы. Его выход в кровь происхо­
дит в ответ на увеличение содержания глюкозы в крови, вызванное приемом
пищи. На выделение инсулина влияют активность гастроинтестинальных гор­
монов, вагуса, деятельность некоторых лекарственных средств.
Инсулин связывается с рецепторами клеток мышечной и жировой тканей
и улучшает высвобождение транспортера глюкозы GLUT4 из внутриклеточ­
ных хранилищ на поверхность клеток. В печени инсулин способствует окис­
лению глюкозы и синтезу гликогена. Если прием пищи носит интенсивный
характер, инсулин включается в процесс синтеза жирных кислот и их депони­
рования в жировой ткани, сокращая, таким образом, концентрацию глюкозы
в крови.
В состоянии голода альфа-клетки островков Лангерганса вырабатыва­
ют глюкагон, который действует непосредственно на клетки печени, стиму­
лируя разрушение гликогена. При отсутствии инсулина глюкагон замедляет
окисление глюкозы в печени и увеличивает глюконеогенез. В результате этих
процессов восстанавливается уровень глюкозы в крови. Помимо описанных
процессов, голодание стимулирует выброс эпинефрина из надпочечников
и норэпинефрина — из периферических нервных окончаний. Действие этих
гормонов направлено на мобилизацию гликогена в мышцах и на активацию
выброса триглицеридов адипоцитами. Уровень эпинефрина и норэпинефрина
повышается также в моменты злости или испуга, что ведет к так называемой
реакции «бей или беги». В этой ситуации необходима глюкоза как источник
энергии для преодоления кризиса. Глюкокортикоид кортизол, вырабатыва­
емый корой надпочечников в ответ на стресс, стимулирует глюконеогенез,
способствуя, таким образом, увеличению содержания глюкозы в крови. Кор­
тизол также увеличивает выход жира и аминокислот из жировой и мышечной
тканей, являющихся субстратом для синтеза АТФ и глюконеогенеза. Гормон
роста, продуцируемый передней долей гипофиза, будучи антагонистом инсу­
лина, снижает захват глюкозы клетками, таким образом, способствуя увеличе­
нию ее уровня в крови. При этом увеличиваются захват клетками аминокислот,
синтез ими белков, а также мобилизация жира для получения энергии. В ре­
зультате, будучи не связанными с инсулином, мышцы и жировая ткань теряют
возможность получать глюкозу. Такая система регуляции уровня глюкозы по­
зволяет поддерживать уровень ее концентрации, оптимальный для жизнедея­
тельности клеток.

Пищевые и функциональные волокна

К пищевым волокнам относят неактивные компоненты растений, которые
не могут быть расщеплены ферментами ЖКТ. Функциональными же волокна­
ми называют неперевариваемые углеводы, полученные или приготовленные
98 Глава IV. Физиология питания

из растений. Оба типа волокон оказывают благоприятное влияние на ЖКТ,

в частности, предотвращая развитие некоторых заболеваний.
Гомополисахариды содержат повторяющиеся фрагменты одинаковых моле­
кул. Наиболее сложное волокно — целлюлоза — гомополисахарид, состоящий
из молекул глюкозы, соединенных бета-1,4-связями, которые не могут быть
разрушены амилазой. Целлюлоза — самое распространенное органическое ве­
щество на планете, содержащее в своем составе более 50% всего имеющегося
в растительном мире углерода. Длинная молекула целлюлозы складывается
в несколько раз, как бы на саму себя, удерживаясь в таком положении за счет
водородных связей. Это дает ей механическую силу, но лишает гибкости.
Другие гомополимеры — бета-глюканы, имеют ветвистое строение, что де­
лает их структуру менее линейной, зато более растворимой. Представителями
глюкансодержащих продуктов являются перловая и овсяная крупы.
Хитин и хитостан — также гомополимеры глюкозамина. Они очень широ­
ко представлены в природе, входят в структуру водорослей, грибов, дрожжей.
Хитин входит в состав экзоскелета членистоногих, моллюсков, морских бес­
позвоночных, включая лобстеров и креветок. Иногда его применяют как са­
мостоятельную пищевую добавку. Подобно коллагену у позвоночных, хитин
создает матрицу, на которой собираются различные минералы. Хитостан об­
разуется в результате деацетилирования ацетилглюкозамина хитина. Оба эти
вещества известны своей высокой гипохолестеролемической активностью,
однако прямые показания их применению пока не разработаны.
Гетерополисахариды образуются при изменении структуры целлюлозы,
в результате которого образуются компоненты, отличающиеся по своей рас­
творимости. Гетерополисахарид гемицеллюлоза — полимер глюкозы, отлича­
ется лучшей растворимостью в щелочах. В пищевых продуктах она содержится
в составе шелухи семян, в кочерыжках и т.п.
Пектины и клейковина содержат сахар и сахарный спирт, что делает их еще
более растворимыми, чем гемицеллюлоза. Галактуроновая кислота, входящая
в состав пектинов, абсорбирует воду и формирует гель, и именно его исполь­
зуют при приготовлении желе и джемов. В структуре галактуроновой кислоты
представлены рамноза, арабиноза и галактоза. Пектины входят в состав яблок,
цитрусовых, клубники, других фруктов. Клейковина обнаружена в соке рас­
тений и различных семенах.

Фруктаны
Эта группа включает фруктоолигосахариды, инулин, фруктаны инулино-
вого типа. Эти вещества состоят из фруктозы, иногда связанной с глюкозой.
Инулин состоит из различных групп полимеров фруктозы, широко представ­
ленных в растениях как углеводы запаса. Отдельную группу инулина пред­
ставляет олигофруктоза, имеющая в своем составе менее 10 ЕД фруктозы.
Первичное переваривание фруктанов происходит в верхних отделах ЖКТ,
энергетическая ценность этого процесса — всего 1 ккал/г. Сладковатый вкус
фруктанов обусловлен присутствием в их составе фруктозы, они примерно
в 2 раза менее сладкие, чем обычный сахар. Основные источники фрукта-
Макронутриенты 99

нов — пшеница, лук, чеснок, бананы, цикорий, помидоры, перловая крупа,

рожь, спаржа, артишоки. Инулины широко используются при коммерческом
производстве продуктов в качестве подсластителей, как источники низкока­
лорийной пищи, а также для улучшения качества продуктов со сниженным
количеством жира. Поскольку эти продукты не всасываются в верхних отделах
кишечника, их применяют как заменители сахара у диабетических пациентов.
Кроме того, фруктаны играют роль пребиотиков, способствуя росту кишечной
микрофлоры, их роль в качестве функциональных волокон возрастает по мере
изучения их функций. В здоровом организме 80—90% невсасываемых волокон
сбраживаются бактериями толстой кишки с образованием углекислого газа,
водорода, метана и короткоцепочечных жирных кислот.
Алгаловые полисахариды получают из морских водорослей и используют
как стабилизатор при приготовлении различных продуктов, например детских
формул, мороженого, сметаны длительного хранения. Полидекстрозой на­
зывают синтетические полимеры сахарных спиртов, используемые в качестве
сахарозаменителей. Они не перевариваются в ЖКТ человека, увеличивают
объем каловых масс, в некоторых случаях могут сбраживаться в тонкой кишке.
Лигнин — древесное волокно, содержащееся в мякоти и семенах фруктов
и овощей и шелухе зерновых. Это вещество не является углеводом, его со­
ставляют фенилпропиловый спирт и кислоты. Фенильная группа содержит
двойные конъюгированные связи, благодаря которым вещество обладает выра­
женным антиоксидантным эффектом. Лигнин, содержащийся в семени льна,
имеет фитоэстрогенное действие и действует эстрогеноподобно на органы ре­
продуктивной системы и кости. В настоящее время ведутся исследования роли
этих семян влечении некоторых форм онкологических заболеваний.

Роль волокон в пищеварении и всасывании

Роль волокон в структуре функционирования ЖКТ достаточно сложная
и определяется в первую очередь растворимостью ткани. Данные исследований
свидетельствуют о значительном влиянии накапливаемых неабсорбированных
олигосахаров и волокон на деятельность организма. Нерастворимые волокна,
например целлюлоза, способствуют удержанию воды непереваренной пищей,
увеличению объема каловых масс и уменьшению времени прохождения пищи
по ЖКТ, увеличивая, таким образом, частоту дефекаций. С другой стороны,
растворимые волокна образуют гель, способствующий замедлению движения
пищевого комка по пищеварительному тракту и связанному с этим замедле­
нием всасывания питательных веществ. Растворимые волокна образуют со­
единения с холестеролом, некоторыми минералами, снижая, таким образом,
их абсорбцию. Тем не менее определенные виды неперевариваемых олигоса­
харидов, сбраживаемых бактериальной микрофлорой толстой кишки, стиму­
лируют всасывание в тонкой кишке и задержку таких минералов, как кальций,
магний, цинк, железо.
В зависимости от присутствия нерастворимых волокон: целлюлозы, лигни­
на, хитина, а также некоторых растворимых волокон может изменяться кон­
центрация жиров в сыворотке. Это объясняется тем, что:
100 Глава IV . Физиология питания

• волокна связывают фекальные желчные кислоты и повышают экскрецию

из них холестерола;
• волокна предотвращают всасывание пищевых жиров за счет связывания
желчных кислот и жира;
• сбраживаемые олигосахара и пищевые волокна при участии бактериаль­
ной микрофлоры кишечника превращаются в короткоцепочечные жир­
ные кислоты (КЦЖК), снижающие содержание жиров в крови. В свою
очередь, КЦЖК всасываются в слизистой оболочке как верхних, так
и нижних отделов кишечника. К эффектам, связанным с их действием,
относятся:
• увеличение всасывание воды и натрия;
• увеличение пролиферации колоноцитов;
• увеличение продукции энергии;
• увеличение кишечного кровотока;
• увеличение продукции кишечных ферментов.
Микрофлора, населяющая толстую кишку, использует волокна для синтеза
трех основных короткоцепочечных жирных кислот: масляной (бутират), про­
пионовой (пропионат) и уксусной (ацетат). Бутират дает более 70% энергии,
необходимой для обеспечения жизнедеятельности колоноцитов, причем об­
разуется он при распаде крахмала, а не жиров. Пропионат очищается в печени
и участвует в метаболизме глюкозы. Ацетат производится в значительном ко­
личестве из неперевариваемых углеводов, быстро метаболизируется с обра­
зованием СО2 в периферических тканях, может быть субстратом для синтеза
холестерола.
Таким образом, очевидно, сколь комплексной является роль пищевых во­
локон в деятельности ЖКТ. Рекомендуемые нормы потребления пищевых во­
локон составляют 38 г/сутдля мужчин и 25 г/сут для женщин.
Помимо пищевых волокон, существует еще несколько групп компонентов
растений, употребляемых в пищу, которые могут оказывать существенное вли­
яние на пищеварение на всех его этапах. К ним относятся танины, сапонины,
лектины, фитаты. Их взаимодействие с компонентами пищи может приводить
к нарушению ее всасывания в кишечнике.
Фитаты — фосфорсодержащее соединение, присутствующее в кожуре зе­
рен и бобов, обладающее способностью связывать железо, кальций, медь
и цинк. При избыточном потреблении фитатов нарушается связывание каль­
ция, служащего катализатором в реакциях с участием амилазы, расщепля­
ющей крахмал.

Всасывание глюкозы и гликемический индекс

Как неоднократно говорилось выше, углеводы, поступающие с пищей,
в ходе пищеварения расщепляются на глюкозу, фруктозу, галактозу за счет
действия альфа-амилазы и ферментов щеточной каемки тонкой кишки.
На способность расщеплять углеводы могут влиять следующие факторы:
• относительная доступность или устойчивость крахмалов к действию фер­
ментов;
Макронутриенты 101

• активность ферментов, особенно лактазы, в щеточной каемке слизистой

оболочки;
• наличие большого количества жира в кишечнике, замедляющего пассаж
пищи;
• наличие невсасываемых олигосахаров, клейких волокон (пектинов, бе-
та-глюканов, клейковины), способствующих разведению концентрации
ферментов.
Таким образом, питание, богатое фруктами, овощами, бобами, орехами,
слегка обработанными зернами, способствует замедлению темпа всасывания
глюкозы.
После своего образования в результате расщепления углеводов пищи глю­
коза активно абсорбируется и попадает вначале в портальный кровоток, а с ним
в печень. Там порядка 50% глюкозы подвергается окислению и накаплива­
ется в виде гликогена. Галактоза, которая активно всасывается, и фруктоза,
всасывание которой происходит путем диффузии, также попадают в печень
и следуют тем же метаболическим путем, что и глюкоза. По мере потребности
периферических тканей в глюкозе она покидает печень и с током крови на­
правляется к ним. Основные факторы, регулирующие концентрацию глюкозы
в крови после приема пищи:
• количество и пригодность к перевариванию употребляемых в пищу угле­
водов;
• активность всасывания и уровень захвата глюкозы в печени;
• секреция инсулина и чувствительность к нему периферических тканей.
Для определения способности углеводов влиять на повышение содержания
глюкозы в крови используется понятие «гликемический индекс» (ГИ). Он от­
ражает измеряемый в процентах уровень, на который повышается содержание
глюкозы в крови после употребления того или иного углевода, в сравнении с ре­
ферентным значением ГИ глюкозы, принятым за 100%. Этот показатель может
быть высоким, средним или низким. К продуктам с высоким ГИ относятся сла­
дости, печеный картофель, чипсы, кукурузные хлопья, хлеб и др. (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Распределение основных продуктов в соответствии с гликемическим ин­
дексом
Низкий ГИ Средний ГИ Высокий ГИ
Молоко Большинство фруктов Кондитерские изделия
Бобовые Макаронные изделия Печеный картофель
Грейпфрут Фасоль Чипсы
Вишня Гречка Кукурузные хлопья
Абрикосы Коричневый рис Хлеб

ГИ широко используется при назначении диеты пациентам, страдающим

диабетом и гиперлипидемией.
К примеру, ГИ горячего отварного картофеля равен 98, белого хлеба — 69,
изюма — 64. ГИ некоторых других продуктов представлен в табл. 4.2.
102 Глава IV. Физиология питания

Таблица 4.2. Гликемический индекс некоторых различных продуктов

Продукт Гликемический индекс

Мальтоза 105
Глюкоза 100
Горячий отварной картофель 98
Морковь 92
Белый рис 72
Коричневый рис 66
Хлеб из цельной муки 72
Молодой картофель 70
Белый хлеб 69
Батончик «Марс» 68
Изюм 64
Сладкая кукуруза 59
Манго 51
Овсянка 49
Бананы 49
Киви 49
Сладкий картофель 48
Апельсиновый сок 46
Макароны из цельной муки 42
Виноград 42
Апельсины 40
Персики 40
Яблоки 39
Йогурт 36
Мороженое 36
Цельное молоко 34
Сосиски 23
Вишня 20
Фруктоза 20

Один из немаловажных факторов, определяющих способность челове­

ка адекватно переваривать углеводы, — состояние генов, кодирующих соот­
ветствующие ферменты. Данные исследования свидетельствуют о том, что
проявления генетически обусловленных нарушений метаболизма пищевых
углеводов могут определяться в виде различной патологии вплоть до разви­
тия метаболического синдрома в разном возрасте — от 10% в группе 20—29 лет
до 45% в группе 60—69 лет.
Макронутриенты 103

При потреблении продуктов с высоким содержанием углеводов возмож­

но развитие гипертриглицеридемии. При этом важно помнить, что употреб­
ление жира с пищей не оказывает прямого влияния на содержание липидов
в крови, что связано с активностью регуляторных механизмов, обеспечива­
ющих их адекватное поступление в ткани. В отношении регуляции уровня
глюкозы это происходит таким образом, что при снижении ее уровня менее
40 мг/дл регуляторные гормоны способствуют высвобождению ее из гликоге-
новых депо, в то время как при повышении уровня глюкозы выше 180 мг/дл
происходит ее сброс с мочой. При повышенном поступлении углеводов с пи­
щей и связанном с этим увеличенным выбросом инсулина в кровь анаболиче­
ские гормоны стимулируют компенсаторную реакцию, в результате которой
происходит повышенный захват инсулина мышцами, повышается синтез
гликогена и жира. Эти механизмы способствуют снижению уровня глюко­
зы в крови до нормальных значений. Через 2 ч после приема пищи уровень
глюкозы в крови снижается, возникающее состояние гипогликемии воспри­
нимается организмом как сигнал голодания. В ответ на этот сигнал регуля­
торные гормоны запускают реакцию выделения свободных жирных кислот
из клеток жировой ткани. Жирные кислоты в печени встраиваются в струк­
туру липопротеинов, таким образом способствуя повышению уровня тригли­
церидов в крови.

Обмен жиров
Структура и функция липидов
Примерно 34% энергии, поступающей с пищей, образуется в результате
расщепления жиров. Считается, что энергетическая ценность жира составля­
ет 9 ккал/г, что достаточно много, поэтому включение разумного количества
жира в пищу рекомендуют здоровым людям. Пищевой жир имеет свойство на­
капливаться в жировой ткани человека, создавая своего рода энергетическое
депо, что позволяет ему обходиться без пищи некоторое время. Однако при
голодании не весь жир используется в энергетических целях. Некоторое коли­
чество жира не может быть эффективно использовано в период голодания —
это так называемый структурный жир. Он обеспечивает поддержку некоторым
висцеральным органам, защиту от различного рода механических воздействий.
Жировая прокладка на ладонях и ступнях защищает кости от чрезмерного дав­
ления. Кроме того, человек имеет некоторый запас подкожного жира, выпол­
няющего в первую очередь функцию теплосбережения. Роль пищевых жиров
крайне велика в таких жизненно важных процессах, как переваривание, рас­
щепление, всасывание, транспорт жирорастворимых витаминов и фиточас­
тиц, таких как каротиноиды и ликопены. Жиры способствуют снижению
желудочной секреции, замедлению опорожнения желудка, стимулируют пан­
креатическую и желчно-пузырную активность, способствуя, таким образом,
пищеварению.
104 Глава IV . Физиология питания

В соответствии с химической структурой жиры подразделяют на три

группы:
• жирные кислоты;
• триглицериды;
• фосфолипиды.

Жирные кислоты
Жирные кислоты (ЖК) в природе крайне редко находятся в свободном со­
стоянии. Как правило, они связываются с другими молекулами за счет своей
гидрофильности. Жирные кислоты в основном представлены неразветвлен-
ными углеводородными цепями с четным количеством атомов углерода, кото­
рые учитываются при классификации жиров наряду с числом двойных связей
и их расположением. Длина цепей и степень насыщенности связей определя­
ют температуру плавления жира. Жиры с более короткими цепями жирных
кислот или значительным числом двойных связей остаются жидкими при
комнатной температуре. Сатурированные жиры, особенно имеющие в струк­
туре длинные цепи (например, говяжье сало), сохраняют твердую структуру
при тех же условиях, а высоконасыщенные жиры (кокосовое масло) находятся
в полужидком состоянии, поскольку в их состав входят лишь короткие цепи
жирных кислот, состоящие из 8—14 атомов углерода. В промышленном произ­
водстве масла остужают в процессе их производства и осаждают на специаль­
ных фильтрах затвердевшую фракцию. В результате при заморозке такое масло
остается жидким и прозрачным.
Короткоцепочечные жирные кислоты имеют в своей структуре 4—6 атомов
углерода, среднецепочечные — 8—14, длинноцепочечные — 16-20 и больше.
В структуре сатурированных жирных кислот в основном преобладают связи
между атомами углерода, однако некоторые атомы углерода связаны с водоро­
дом, и именно количество таких связей определяет насыщенность конкретного
жира. При этом двойные связи между атомами углерода отсутствуют. Мононе-
насыщенные жирные кислоты (МНЖК) содержат одну такую связь, а полине-
насыщенные (ПНЖК) — две и более. В структуре обоих видов ненасыщенных
жирных кислот отсутствует одна или несколько пар атомов водорода, благода­
ря чему и возникают двойные углеродные связи. Поскольку жирные кислоты,
имеющие двойные связи, достаточно уязвимы и легко поддаются окислению,
в организме человека и других теплокровных жир хранится в виде пальми­
тиновой и стеариновой кислот. С другой стороны, клеточные мембраны для
выполнения своих физиологических функций должны оставаться прочными
и гибкими. Эти свойства обеспечивает наличие одной насыщенной и одной
ПНЖК, чаще всего арахнаидоновой кислоты.
Как говорилось выше, еще одним параметром, в соответствии с которым
проводится классификация жирных кислот, является локализация двойной
связи. В частности, для этого используют понятие «омега» (w или п), характе­
ризующее расположение первой по ходу двойной связи от метального конца
молекулы. Это значение соответствует омега-номеру данной ЖК. Так, арах-
Макронутриенты_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 105

наидоновая кислота (20:4 омега-6 или 20:4—6) — самая ПНЖК в организме

является омега-6 ЖК. Омега-3 и омега-6 жирные кислоты могут быть синте­
зированы только растениями и водным планктоном. В организме человека
синтез этих кислот невозможен.
Соотношение различных жирных кислот
Поскольку, как было сказано выше, ни омега-3, ни омега-6 жирные кисло­
ты не могут быть синтезированы в организме человека, для их получения он
вынужден осуществлять синтез путем десатурирования и вытягивания лино-
левой кислоты до арахнаидоновой кислоты, альфа-линоленовой до эйзопан-
теноевой и докосагексаеноевой. Жирные кислоты с длиной цепью, к которым
относятся омега-3 и —6 ЖК, являются важнейшими компонентами клеточной
мембраны и служат структурной основой для образования простагландинов,
тромбоксанов, лейкотриенов, входящих в группу эокосаноидов. Представи­
тели этой группы выполняют функции паракринных гормонов, обеспечивая
множественные локальные функции. Их активность может влиять на измене­
ние размеров и проницаемости стенок сосудов, тромбоцитарную функцию,
включая образование тромбов, развитие воспаления. Показана роль омега-3
ЖК в развитии заболеваний ССС, артритов и других воспалительных забо­
леваний, заболеваний мозга. Оптимальное соотношение омега-6 и -3 должно
составлять 2:1 —3:1, что примерно в 4 раза ниже реального их поступления с пи­
щей. Именно поэтому рекомендуется повышенное потребление овощей и мо­
репродуктов, содержащих омега-3 ЖК. Поскольку, как было сказано выше,
ни омега-3, ни омега-6 жирные кислоты не могут быть синтезированы в ор­
ганизме человека, для их получения он вынужден осуществлять синтез путем
десатурирования и вытягивания линолевой кислоты до арахнаидоновой кис­
лоты, альфа-линоленовой до эйзопантеноевой и докосагексаеноевой. Источ­
никами альфа-линоленовой кислоты являются семена льна (73%), рапс (8%),
соя (7%). Для получения омега-3 ЖК с длинными цепями (эйзопантеноевой
и докосагексаеноевой) необходимо употреблять в пищу печень трески, семгу,
сардины, крабы, креветки, устрицы.
Трансформированные жирные кислоты
В структуре натуральных ненасыщенных жирных кислот оба атома углеро­
да, соединенные двойной связью, имеют на той же стороне связь с атомом во­
дорода — так называемую цис-изомерную форму, что обеспечивает гибкость
их молекул. Таким образом, чем больше в молекуле двойных связей, тем боль­
ше изгибов в ее структуре. Гидрогенизация ненасыщенных жирных кислот,
при которой в жидкие масла добавляется водород, ведет к образованию твер­
дых жиров, например маргарина. В организм транс-ЖК попадают в основ­
ном в составе маргаринов и продуктов, приготовленных с их использованием.
Сливочное масло и некоторые другие виды животного жира также содержат
транс-ЖК, образующиеся за счет бактериального сбраживания в рубцовом от­
деле желудка коровы и овцы. Влияние транс-ЖК на организм человека обу­
словлено их негативным участием в жизнедеятельности клеточных мембран
и в целом считается отрицательным.
106 Глава IV. Физиология питания

Вообще жизнедеятельность мембран зависит от трехмерной структуры

мембранных ЖК, представленных фосфолипидами. Наличие двойных связей
и связанная с этим гибкость молекул позволяют ЖК располагаться таким об­
разом, чтобы не препятствовать току мембранной жидкости. Именно это свой­
ство мембраны особенно важно для функции мембранных белков, поскольку
они могут задерживаться в ее структуре или вымываться в зависимости от тока
жидкости. Транс-ЖК негибкие, очень плотно встраиваются в состав кле­
точной мембраны. Значительные клинические данные свидетельствуют, что
употребление транс-ЖК связано с повышенным риском возникновения за­
болеваний ССС, диабета 1-го типа, аллергий, онкологических заболеваний.
Помимо нарушения тока мембранной жидкости, транс-ЖК ингибируют пре­
вращение линолевой и альфа-линоленовой кислот в длинноцепочечные, о чем
говорилось ранее. Таким образом, употребление транс-ЖК должно быть ми­
нимизировано.
Дефицит необходимых жирных кислот
Последствия недостатка омега-3 ЖК для организма активно изучаются
в последние годы. Головной мозг, ЦНС, клеточные мембраны всех органов
требуют присутствия омега-3 ЖК для нормального функционирования. Их
недостаток ведет к таким нарушениям, как нарушение обучаемости, снижение
зрения, полидипсия (сильная жажда — симптом диабета).

Триглицериды
Триглицериды образуются в организме при соединении свободных ЖК
и глицероловых цепей. При этом реактивные жирные кислоты нейтрали­
зуются, а триглицериды приобретают гидрофобные свойства. Нейтральные
жиры могут безопасно попадать в кровь и сохраняться в адипоцитах в качестве
энергетического резерва. Более 95% жира, поступающего с пищей, сохраня­
ется в виде триглицеридов. Гидроксильная группа каждой ЖК связана с ги­
дроксильной группой глицерола, образуя эфирные связи. Различные жирные
кислоты содержат единичные триглицериды, их количество зависит от посту­
пления жиров с пищей и от интенсивности синтеза. Насыщенные ЖК отно­
сительно инертны и не подвержены оксидативному разрушению в процессе
хранения. Таким образом, триглицериды, накапливаемые в организме, в ос­
новном представлены насыщенными ЖК. Животные, обитающие в холодной
воде, вынуждены поддерживать жирные кислоты в жидком состоянии даже
при низких температурах, что объясняет тот факт, что триглицериды, полу­
ченные из рыбьего жира и жиров других морских обитателей, содержат высо­
коненасыщенные длинные цепи ЖК.

Фосфолипиды
Фосфолипиды представляют собой триглицериды, измененные таким об­
разом, чтобы прикреплять фосфатную группу в третьей позиции. В результате
реакции эстерификации фосфорная кислота образует азотсодержащую моле­
кулу, как правило, холин, серин, инозитол или этаноламин, название которой
Макронутриенты 107

определяется по входящему в его структуру азотистому основанию: фосфоти-

дилхолин, фосфотидилсерин и т.п. Мембранные фосфолипиды обычно содер­
жат одну насыщенную и одну высоконенасыщенную ЖК. При нормальном pH
молекула ЖК имеет выраженную полярность, благодаря которой ее фосфор­
содержащий участок образует связи с водой, тогда как каждые две ЖК образу­
ют гидрофобные связи с другими двумя ЖК. В поляризованных молекулах ЖК
«голова» одних обращена внутрь клетки, а других — наружу мембраны, к ци­
топлазматической жидкости, при этом расположенные центрально «хвосты»
обеспечивают их гидрофобное взаимодействие. Барьер, образованный двумя
слоями липидов, может быть преодолен только незначительными по размеру
жирорастворимыми молекулами, например кислородом, двуокисью углерода,
азотом, а также некоторыми молекулами воды и мочи.

Лецитин
Лецитин — основной фосфолипид, входящий в состав клеточной мембра­
ны. Также он играет крайне важную роль в транспорте жиров холестерола. Ле­
цитин может как образовываться в организме, так и поступать туда с пищей.
Поскольку все клетки содержат лецитин в составе клеточных мембран, отлич­
ными источниками его поступления в организм являются животные белки,
например печень, яичный желток. Среди растений, богатых лецитином, стоит
отметить соевые бобы, арахис, бобовые, шпинат, зародыш пшеницы. В каче­
стве промышленного стабилизатора лецитин добавляют в маргарин, мороже­
ное, крекеры, сладости.

Сфинголипиды
Все организмы продуцируют некоторое количество сложных липидов, име­
ющих специализированные функции. Большинство таких липидов не содер­
жит глицерол и построено из двух участков двууглеродного ацетил-коэнзима
А. Сфинголипидами называют сложные эфиры, связанные со сфингозином.
Они играют большую роль в деятельности нервной системы животных, пред­
ставлены в структуре мембран многих растений и грибов. Сфингомиелин, име­
ющий в своей основе холин, фосфатидилхолин, составляет 25% миелиновой
оболочки — одной из структур, обеспечивающих защиту и функционирование
нервных волокон. Помимо этого сфингомиелин представлен в структуре всех
клеточных мембран. Существует группа генетических заболеваний — сфин-
голипидозов, при которых нарушается нормальное разрушение сфинголи-
пидов. Примером такого заболевания служит болезнь Тея-Сакса — самое
известное генетическое заболевание евреев, поражающее примерно одного
из 2,5 тыс. новорожденных. Дети с болезнью Тея—Сакса нормально разви­
ваются до 4—6 мес, после чего их ЦНС начинает дегенерировать, что связано
с нарушением метаболизма сфингомиелина. Больные дети теряют все мотор­
ные навыки и становятся слепыми, глухими и немыми. Смерть обычно на­
ступает в возрасте 4 лет. Позднее проявление болезни Тея—Сакса встречается
реже, тогда болезнь прогрессирует медленнее и симптомы меньше выражены.
Носитель — каждый 25-й еврей ашкенази (выходец из Европы).
108 Глава IV. Физиология питания

Длинноцепочечные спирты
Длинноцепочечные спирты являются промежуточным продуктом мета­
болизма жиров. Эти осадочные продукты содержат ацетилалкоголь — про­
дукт распада пальмитиновой кислоты. Наиболее насыщенный этим спиртом
продукт — пчелиный воск. В его состав входят мирицилпальмитат и длин­
ноцепочечные жирные кислоты. Молекулы этого вещества практически
нерастворимы, в связи с чем их используют в составе репеллентов, посколь­
ку они могут находиться на поверхности листьев растений длительное время
и не смываться водой.
Изопреноиды — продукты расщепления изопрена, представляют собой
очень большую и разнообразную группу жиров, состоящих из одного или
нескольких пятиуглеродных единиц. Изопрен содержит чередующиеся оди­
ночные и двойные связи, такая структура позволяет препятствовать отдаче или
прикреплению электронов свободными радикалами. Дженериковое название
для всех веществ, синтезированных из предшественников изопрена и име­
ющих в своей структуре растительные масла, — терпены. Пигменты растений,
способные в процессе фотосинтеза переносить электроны, также являются
изопреноидами. К их числу относят ликопен (красный пигмент помидора),
каротиноиды (желтый и оранжевый пигменты сквоша и моркови) и хлоро­
фильную группу. Жирорастворимые витамины А, Д, Е, К и коэнзим Q также
имеют изопреновую структуру. Витамин Е, ликопен, бета-каротин — эффек­
тивные антиоксиданты.
Стероиды составляют класс жиров, полученных из четырехчленно­
го сатурированного кольца. Основой всех стероидов в организме является
холестерол. К их числу относятся глюкокортикоиды (кортизон) и минера-
локортикоиды (альдостерон), образующиеся в надпочечниках, андрогены
(тестостерон) и эстрогены (эстрадиол), образующиеся в яичках и яичниках
соответственно, а также образующиеся в печени желчные кислоты. Активи­
зация витамина D происходит в подкожной жировой клетчатке при разруше­
нии холестерола солнечными (ультрафиолетовыми) лучами и заканчивается
образованием холекальциферола (D3). Синтетический витамин D образуется
при облучении эргостерола, получаемого из растений, до образования эрго­
кальциферола (D2).
Также важную роль в деятельности мембран, в том числе плазматических,
играет холестерол: в их составе его количество равно количеству фосфоли­
пидов.
Холестерол — это стерин, содержащий стероидное ядро из четырех колец
и гидроксильную группу. Холестерол присутствует в организме как в виде сво­
бодного стерина, так и в форме сложного эфира с одной из длинноцепочеч­
ных жирных кислот. В большинстве тканей и в структуре мембран клеток всех
типов холестерол присутствует в свободной форме. Исключение составляют
кора надпочечников, печень, плазма, атероматозные бляшки, в которых пре­
обладают эфиры холестерола. Холестерол синтезируется в организме из аце­
тил-коэнзима А, удаляется из тканей при участии ЛПВП, транспортируется
в печень и выводится с желчью в виде свободного холестерола или солей желч­
Макронутриенты 109

ных кислот. Холестерол является предшественником глюкокортикоидов, по­

ловых гормонов, желчных кислот, витамина D. Источниками холестерола
служат продукты животного происхождения: яичный желток, мясо, печень.

Синтетические липиды
Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) представлены насыщенными
ЖК с длиной цепи 6-12 углеводов. СЦТ присутствуют в молочном жире, ко­
косовом масле, пальмовом масле, также они являются продуктами распада
маргарина. Энергетическая ценность СЦТ составляет 8,25 ккал/г. Они водо­
растворимы, что связано с короткой длиной входящих в их состав ЖК. Для
их солюбилизации (коллоидного растворения) требуется меньше желчных
кислот, они не реэтерифицируются в энтероцитах, транспортируются в виде
свободных жирных кислот, связанных с альбумином, через систему порталь­
ной вены. Поскольку портальный кровоток примерно в 250 раз быстрее тока
лимфы, СЦТ быстро всасываются, будучи не подвержены влиянию интести­
нальных факторов, замедляющих абсорбцию жиров, и не имеют тенденции
к накоплению в жировой ткани.
В пищевом производстве используется группа заменителей жиров-продук­
тов, не являющихся жирами по своей структуре и, соответственно, не дающих
организму определенных питательных веществ. Они имитируют структуру
и некоторые вкусовые параметры жиров. Энергетическая ценность этих про­
дуктов невысока: 0—5 ккал/г. Основная группа заменителей жира производится
из растительных полисахаров — целлюлозы, декстринов, крахмалов, волокон.
В основе производства другой группы лежат протеины, энергетическая цен­
ность которых — 1,3—4 ккал/г. Их потребление увеличивает общее количество
белка, поступающего в организм. При их использовании необходимо иметь
в виду вероятность возникновения аллергии, связанной с реакцией на белко­
вые компоненты. Еще одна группа заменителей жира — моноацилглицериды
и диацилглицеролы имеют энергетическую ценность примерно 5 ккал/г и ис­
пользуются как эмульгаторы в пищевом производстве. Как правило, исполь­
зование всех видов заменителей жира достаточно безопасно и не вызывает
каких-либо побочных реакций.

Рекомендации по употреблению жиров

При определении рекомендаций по употреблению жиров необходимо
учитывать все возможные эффекты, связанные с употреблением различных
компонентов данного жира, а также эпидемиологические соображения, свя­
занные с нарастающей эпидемией ожирения в мире. Существующие рекомен­
дации ограничивают потребление насыщенных жирных кислот на уровне 10%
всех жиров, поступающих в организм. В то же время слишком большое посту­
пление ПНЖК также не рекомендуют. Имеющиеся в них двойные связи при
повышении температуры или воздействии воздуха активно взаимодействуют
с кислородом, образуя пероксиды. В процессе жарки продуктов, других видов
термического воздействия ненасыщенные жирные кислоты образуют токси­
ческие альдегиды, накопление которых ведет к развитию сердечно-сосудистых
110 Глава IV . Физиология питания

заболеваний и раку. Насыщенные жиры и частично гидрогенизированные

масла обладают меньшей способностью связывать кислород, поэтому более
стабильны. Однако и их употребление связано с риском развития ССС. Связь
между уровнем холестерола в крови и вероятностью возникновения заболе­
ваний ССС хорошо изучена. Общее потребление холестерола должно состав­
лять менее 300 мг/сут. Также рекомендуется минимизировать использование
транс-жиров, полученных из частично гидрогенизированных масел. Основ­
ными источниками жира должны оставаться ПНЖК и МНЖК, их общее ко­
личество не должно превышать 20—35% общего количества употребляемых
калорий.

Спирт (этиловый)
Этиловый спирт является токсической субстанцией, не содержащей ка­
ких-либо питательных веществ, энергетическая ценность которой составляет
7 ккал/г. Он способен проникать сквозь все виды мембран, представленных
в организме, легко и быстро всасывается. Метаболизация этилового спирта
происходит под действием печеночной алкогольдегидрогеназы до ацетальде­
гида и далее до ацетил-коэнзима А. В таком виде метаболизированный спирт
может участвовать в синтезе жиров либо встраиваться в цикл лимонной кисло­
ты. Для деятельности алкогольдегидрогеназы необходимо присутствие тиами­
на и ниацина. Если количество алкоголя в клетках превышает метаболические
возможности алкогольдегидрогеназы либо запас ниацина истощен, микросо-
мальная система клетки метаболизирует спирт до ацетальдегида. Хроническое
употребление алкоголя снижает как продукцию алкогольдегидрогеназы, так
и активность микросомальной системы окисления. Поскольку последняя уча­
ствует также в метаболизме многих лекарственных препаратов, употребление
алкоголя одновременно с приемом лекарственных средств не рекомендуют.
При алкоголизме отмечается изменение толерантности к алкоголю и ряду ле­
карственных препаратов, при перегрузке микросомальной системы окисления
нарушается метаболизм лекарственных препаратов, в результате чего возника­
ет эффект передозировки. Кроме того, повышенная продукция ацетальдегида
ведет к развитию цирроза печени.

Аминокислоты и протеин
Основное отличие белков от углеводов и жиров — наличие в их структу­
ре азота. В соответствии с выполняемой в организме функцией выделяют
структурные белки, транспортные белки, белки-ферменты, белки-гормоны,
иммунные белки. Белки состоят из аминокислот, соединенных пептидными
мостиками. Последовательность аминокислот определяет свойства и функ­
ции конкретного белка, информация об этом содержится в клеточных ядрах
в ДНК. Кроме того, уникальность белка определяется пространственной
структурой, которую образует линейная молекула белка за счет образования
водородных и ионных связей и гидрофобного взаимодействия между опреде­
ленными участками аминокислот. Также их взаимодействие связано с разным
Макронутриенты 111

электрическим зарядом. Эти свойства позволяют белкам образовывать трех­

мерные молекулы.
Вообще белки имеют четыре уровня структуризации.
• Первичная структура: пептидные связи образуются последовательно
между аминокислотами в направлении, заданном матричной РНК. В ре­
зультате образуется линейная молекула белка.
• Вторичная структура: притяжение между R-группами аминокислот спо­
собствует образованию спиралей.
• Третичная структура: спирали образуют сложные комплексы, число ко­
торых зависит от размеров спиралей.
• Четвертичная структура: образуются пространственные комплексы по­
липептидов, имеющие многочисленные слабые нековалентные связи,
в некоторых случаях возникают более прочные дисульфидные связи.
Структура белка в значительной степени определяет его функцию. Актив­
ные каталитические участки белка, за счет которых он осуществляет свою
функцию, формируются путем наложения друг на друга соседствующих функ­
циональных групп, а иногда и присоединения к ним расположенных дистант­
но R-групп. В случае изменения линейной последовательности протеина, что
может происходить при некоторых генетических заболеваниях, активность
белка снижается или полностью исчезает.

Жизненно важные аминокислоты

Для нормального синтеза протеинов необходимо наличие всех требу­
ющихся для этого аминокислот. Химически аминокислоты представляют со­
бой органические кислоты, содержащие карбоксильную группу и имеющие
аминогруппу, прикрепленную к альфа-углероду. Все аминокислоты имеют
одинаковый принцип построения; боковая цепь, также прикрепленная к аль­
фа-углероду (R-группа), определяет специфику конкретной аминокислоты.
При этом альфа-углерод является хиральным атомом, благодаря чему воз­
можно образование пространственных изомеров. Функциональным в чело­
веческом организме является L-изомер. Многие аминокислоты образуются
из углеродных каркасов, возникающих как промежуточные продукты в про­
цессе трансаминации — глобального метаболического процесса, заключа­
ющегося в обмене аминогруппами между аминокислотами без образования
свободной аминогруппы. Особая важность трансаминации связана с тем, что
в результате этого процесса из промежуточных метаболических продуктов об­
разуются нежизненно важные аминокислоты. При этом, поскольку процесс
происходит без образования свободных аминогрупп, он не приводит к токси­
ческому накоплению в организме азотистых продуктов (аммиака). Например,
пируват, образующийся в процессе гликолиза под действием аланинамино-
трансферазы, легко превращается в аминокислоту аланин путем присоедине­
ния аминогруппы в соответствующее положение.
Принципиальным отличием эссенциальных (жизненно важных) амино­
кислот состоит в том, что их углеродный остов не может быть синтезирован
в организме, они могут быть получены только с пищей. К эссенциальным
112 Глава IV. Физиология питания

аминокислотам относятся 8 аминокислот: метионин, лизин, триптофан,

фенилаланин, лейцин, изолейцин, треонин, валин. В первые годы жизни в ор­
ганизме также не синтезируются гистидин и аргинин. К числу дефицитных
аминокислот относят цистин и тирозин.
Использование белков в качестве энергетического ресурса (энергетическая
ценность — 5 ккал/г) требует отделения аминогруппы, формирования мочеви­
ны и ее выведения. Этот процесс, получивший название «деаминация», являет­
ся энергозатратным, требуя 1 ккал/г. Соответственно, энергетическая ценность
оставшегося углеродного скелета — 4 ккал/г. Эти же углеродные образования
могут служить для синтеза глюкозы. В случаях использования диеты с низким
содержанием углеводов или голодания единственным источником для синтеза
глюкозы de novo являются протеины. Этот процесс называется глюконеогене­
зом и происходит в основном в печени под действием ферментов. Аминокисло­
ты, способные образовывать углеродные скелеты, которые в дальнейшем могут
быть использованы для синтеза глюкозы, называют глюкогенными аминокис­
лотами. Лишь 2 из 20 аминокислот — лизин и треонин ни при каких условиях
не могут участвовать в синтезе глюкозы. Продукты их превращений образуют
кетоны, в связи с чем их называют «кетоновые аминокислоты».
В соответствии с современными рекомендациями здоровый взрослый че­
ловек должен потреблять белок из расчета 0,8 г на 1 кг массы тела. Для того,
чтобы получать такое количество белка, его доля в пише должна составлять
10-15% общего потребления энергии. При болезнях и стрессе потребность
в белке повышается. Основными источниками пищевого белка являются про­
дукты животного происхождения и бобовые культуры (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Содержание белка в различных группах продуктов питания

Группа Мясо,
продуктов Сыры Бобовые рыба, Яйца Творог Макароны Хлеб Молоко
питания птица
Содержание
25 22-23 16-20 13 14 10-11 8 2,9
белка,%

Качество пищевых протеинов

Как говорилось выше, необходимые условия для синтеза белков — нали­
чие всех необходимых аминокислот и их биодоступность. Именно эти факто­
ры определяют качество белков, поступающих с пищей. На основе их оценки
построено множество методик, направленных на определение качества пище­
вых белков. Один из основных подходов основан на сравнении имеющегося
в белке набора жизненно важных аминокислот и реальной потребностью в них
человека. Аминокислота, содержание которой в изучаемом белке в сравнении
с потребностью в ней является наименьшим, принимается как предельное
значение аминокислоты, относительно которого рассчитывается химическое
качество протеина. Другим методом определения этого параметра служат
оценка потребления белка организмом и расчет так называемого коэффици­
ента чистой утилизации белка, значения которого находятся в диапазоне от 40
Макронутриенты_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 113

(характерно для белков растительного происхождения) до 94 (характерно для

белков животного происхождения). Коэффициент чистой утилизации белка
рассчитывают по количеству азота в продуктах его метаболизма и в специаль­
ных образцах, умноженному на 6,25 [азот (г) х 6,25 = белок (г)]. Существуют
и другие методы оценки качества белка, принятые в разных странах.
Основные превращения, определяющие качество пищевого белка, про­
исходят в процессе пищеварения, который, в свою очередь, может серьезно
варьировать в зависимости от ряда условий внешней и внутренней среды.
Например, при приготовлении мяса часто используют вино или содержащие
уксус маринады. Обработка мяса осуществляется при высокой температуре,
способствующей его размягчению, причина которого — в денатурации белков
мышечных волокон. Связи, позволяющие поддерживать пространственную
структуру белка, обеспечиваемые взаимодействием атомов водорода и других
ионов, разрушаются под действием кислоты, соли и температуры. Денатура­
ция протеинов, происходящая в результате обработки пищи, способствует
размягчению хрящей, других белоксодержащих образований соединитель­
ной ткани, включая мышечную, что делает их взаимодействие с пищевари­
тельными ферментами более эффективным. Преобразования, происходящие
с белком в процессе термической обработки, могут разрушать аминокислоты,
снижать их пригодность для нормального пищеварения. Длительная обработ­
ка на небольшом огне в присутствии сахаров (глюкозы, галактозы), напри­
мер, применяемая при приготовлении творога из молока, приводит к потере
лизина, наступающего в результате взаимодействия лактозы с его боковыми
цепями. Этот феномен получил название «реакция Мейларда», с ним связа­
ны значительные потери лизина при термообработке белков. При серьезной
термообработке, как в присутствии сахаров и окисленных жиров, так и при их
отсутствии, все аминокислоты становятся устойчивыми к пищеварению. При
термообработке белков в присутствии щелочей аминокислоты лизин и цисте­
ин реагируют между собой с образованием потенциально токсичного соедине­
ния — лизиноаланина. Присутствие диоксида серы, оксидов других веществ
в смесях, содержащих пищевой белок, подвергающихся термообработке, ведет
к потере метионина. Термообработка и дальнейшее хранение белкового про­
дукта в условиях низкой влажности сопровождаются связыванием витамина
В6 лизиновыми остатками, инактивируя, таким образом, витамин. Так, упо­
требление белков в пищу должно происходить с учетом изменений, происхо­
дящих в процессе ее приготовления.
Белки, содержащиеся в овощах, перевариваются в организме человека
хуже, нежели белки животного происхождения. Возможно, это связано с тем,
что они защищены мембраной, содержащей углеводы, из-за чего влияние
на них пищеварительных ферментов снижено. Некоторые растения содер­
жат ферменты, способные влиять на расщепление протеинов, они должны
быть инактивированы в процессе термической обработки пищи. Примером
наличия такого фермента могут быть соевые бобы, содержащие трипсиназу,
инактивирующую трипсин, — один из основных ферментов, необходимых для
переваривания белков.
114 Глава IV. Физиология питания

Как говорилось выше, качество пищевого белка оценивается по соответ­

ствию набора аминокислот, входящих в этот белок, потребностям человека.
Нормальная, сбалансированная диета должна включать продукты с разным
содержанием аминокислот таким образом, чтобы их сочетание обеспечива­
ло потребность человека во всех аминокислотах, необходимых для синтеза
протеинов в организме. Это особенно важно в случае преобладания в пита­
нии белков растительного происхождения, их комбинация должна строиться
по принципу комплементарное™, т.е. в случае недостатка аминокислот в од­
ном из продуктов он должен восполняться аминокислотами из другого расти­
тельного источника. Считается необязательным получение всех аминокислот
в ходе одного приема пищи, достаточно, если это происходит в течение одно­
го дня.

Баланс азота
Благодаря сложным гомеостатическим механизмам концентрация амино­
кислот в организме регулируется за счет баланса между синтезом и разруше­
нием протеинов в различных системах организма. Определение уровня азота
на разных стадиях пищеварения показало, что у здоровых индивидов в орга­
низме поддерживается нулевой баланс белка: на поддержание соответствую­
щих потребностей организма расходуется необходимое для этого количество
белка, остальное выводится с калом, мочой или выделяется через кожу. Напри­
мер, белки мышц — так называемый соматический протеин — постоянно раз­
рушаются, выполняя свои физиологические функции, однако это разрушение
компенсируется за счет циркулирующих в крови аминокислот, включающихся
по мере необходимости в процесс синтеза мышечного протеина. Аналогичный
с физиологической точки зрения процесс происходит в печени и других тка­
нях, где синтезируется висцеральный протеин. При некоторых заболеваниях,
сопровождающихся развитием воспаления, происходит повышенная потеря
белка — нарастает негативный баланс. Причина этого заключается в действии
цитокинов, участвующих в развитии воспаления. В то же время беременные,
организм которых использует потребляемый белок для нужд плода, поддержи­
вают положительный баланс азота, т.е. количество белка, остающегося в орга­
низме, превышает его выделение.
Аммоний (NH3) — одна из форм, в которых азот встречается в организме,
является высокотоксичным соединением, легко проникающим через физио­
логические мембраны. В состоянии насыщения пируваты и другие углерод­
ные структуры взаимодействуют с аммонием путем трансаминации и в виде
аминокислот (как правило, аланина или глутамина) направляются в печень,
где деаминируются или трансаминируются до исходного углеродного остова.
Ионы деаминированного аммония под действием карбомилфосфатсинтетазы
в присутствии фосфатов и магния соединяются с диоксидом углерода и об­
разуют карбомилфосфаты — первый продукт в синтезе мочевины. Вторую
аминогруппу мочевина получает от аспарагиновой кислоты. Таким образом,
каждая молекула мочевины помогает вывести из организма две аминогруппы.
В состоянии насыщения мочевина содержит 90% всего азота мочи. Так, арги­
Макронутриенты 115

нин — одна из основных аминокислот, не является эссенциальной, поскольку

образуется в цикле мочевины. В последнее время показана особая роль этой
аминокислоты в формировании медиаторов воспаления.

Обмен макронутриентов в состоянии насыщения

Как говорилось ранее, углеводы, абсорбированные в тонкой кишке в виде
глюкозы в плазме крови, попадают в систему портальной вены. Повыше­
ние уровня глюкозы в портальной вене стимулирует выделение инсулина
поджелудочной железой. Один из наиболее значимых эффектов инсулина
заключается в его действии на переносчики глюкозы (GLUT4) в инсулино­
зависимых тканях — жировой и мышечной. Как известно, первым органом,
куда попадает глюкоза из портальной вены, является печень. Там при уча­
стии неинсулинозависимымых перносчиков (GLUT2) задерживается порядка
50% глюкозы. Печеночный фермент глюкокиназа фосфорилирует глюкозу,
превращая в глюкозо-6-фосфат. Инсулин повышает активность глюкокина­
зы, способствуя, таким образом, окислению глюкозы. Также стимулируется
пируватдегидрогеназа, увеличивая гликолиз и продукцию ацетил-коэнзима
А в печени и мышцах, а также способствуя увеличению выработки АТФ. На­
конец, инсулин повышает уровень активности гликогенсинтетазы в печени
и мышцах, что ведет к накоплению глюкозы в виде гликогена в состоянии
насыщения. Мышечный гликоген используется в мышцах для производства
АТФ, необходимого для сократительной деятельности мышц. Его количество
в мышцах зависит от физической активности человека и может быть значи­
тельно увеличено путем физических тренировок. Гликоген печени служит
резервуаром, откуда черпается глюкоза, необходимая для поддержания ста­
бильного ее уровня в крови, в состоянии насыщения.
Если употребление углеводов с пищей превышает способности организма
к ее окислению и сохранению, происходит преобразование углеводов в жир.
Повышенный уровень инсулина увеличивает активность жирных кислот
и ферментов, участвующих в синтезе триглицеридов: ацетил-коэнзим А ко-
карбоксилазы в печени, липазы липопротеинов и жировой ткани и синтетазы
жирных кислот.
Будучи жирорастворимыми, липиды не могут транспортироваться сквозь
водную среду в несвязанном состоянии. Абсорбированные жирные кислоты
и моноглицериды реэстерифицируются в триглицериды в клетках слизистой
оболочки. В результате образуются молекулы, жирорастворимый центр ко­
торых окружен тонким слоем белков и фосфолипидов, способствующих обе­
спечению нормального транспорта. Эти молекулы-хиломикроны содержат
всего 2% протеинов, остальное — триглицериды, холестерол, фосфолипиды.
Их функция заключается в транспорте жира, поступившего с пищей. Они об­
наруживаются в крови после ее приема. В случаях особо высокого содержания
в пище жира плазма приобретает молочный оттенок.
Богатые липидами частицы направляются из клеток слизистой оболочки
по сосудам лимфатической системы в направлении грудного лимфатического
116 Глава IV. Физиология питания

протока, заканчивающегося в правом предсердии. Благодаря высокой скоро­

сти сердечного кровотока, крупные, богатые липидами хиломикроны не успе­
вают образовывать жировые пузырьки, что могло бы приводить к эмболии.
Аортальный кровоток разносит хиломикроны к тканям-мишеням, в первую
очередь к клеткам жировой ткани — адипоцитам. Фермент липопротеиновая
липаза (Л ПЛ) экспрессируется на мембранах эндотелиальных клеток, высти­
лающих капилляры, представленные в том числе в местах скопления адипо-
цитов. Ее воздействие на хиломикроны ведет к разрушению триглицеридов,
высвобождению жирных кислот и моноглицеридов. Они переносятся через
мембрану, попадают в адипоциты, где реэстерифицируются в триглицериды
и в таком виде хранятся в условиях гидрофобное™. Остатки хиломикрон, ос­
вобожденные от триглицеридов, связываются рецепторами печени через по­
верхностные маркеры Аро В и Аро Е и утилизируются.
Вообще жир поступает в печень из нескольких источников, таких как:
• остатки хиломикрон;
• циркулирующие жирные кислоты;
• высвобожденные липопротеины;
• в результате эндогенного синтеза.
В печени происходят реэстерификация жира из всех источников и об­
разование ЛПОНП.Эти липопротеины богаче холестеролом в сравнении
с хиломикронами, тем не менее они содержат значительное количество три­
глицеридов. Наибольшее количество ЛПОНП образуется в состоянии насы­
щения. Они транспортируются в адипоциты, где присутствующие в их составе
триглицериды вновь гидролизуются, реэстерифицируются и сохраняются.
Холестерол транспортируется с хиломикронами и ЛПОНП, но активация
ЛПЛ не оказывает на него влияния. Свободный холестерол регулирует синтез
холестерола и захват ЛПНП внутри клетки путем ингибиции HMG (гидрок­
симетил глутарила) СоА-редуктазы — фермента, регулирующего синтез холе­
стерола. При участии этого фермента происходят снижение внутриклеточного
синтеза рецептора ЛПНП и уменьшение его экспрессии на мембране клетки.
С ее поверхности холестерол удаляется при участии Л ПВП. Их частички обра­
зуются в печени и других тканях и имеют вид дисков. Циркулируя в крови, они
аккумулируют свободный холестерол, который затем эстерифицируется с ЖК
благодаря действию лецитина. Способность ЛПВП выступать в роли транс­
портера холестерола зависит от активности медьзависимого фермента — ле-
цитин-холестерол-ацетилтрансферазы, который эстерифицирует холестерол
и способен сохранять его в собственной гидрофобной структуре. По мере на­
бора ЛПВП достаточного количества липидов они приобретают сферическую
форму, попадают в печень и там разрушаются. Высвобожденный холестерол
используется для синтеза желчных кислот, а также накапливается в подкож­
ной клетчатке, где может преобразовываться в витамин D или секретироваться
в составе ЛПОНП.
ЛПНП, длительно остающиеся в циркуляторном русле, могут выступать ак­
тивными окислителями и утилизаторами макрофагов. Макрофаги — крупные
клетки крови, которые поглощают чужеродные частицы в организме. В основ­
Макронутриенты 117

ном они локализованы в артериях, некоторое количество распределено между

различными органами. Макрофаги играют основную роль в процессе иммун­
ной зашиты организма, причем они обладают способностью не узнавать и,
соответственно, не поглощать нормальные липопротеины. В отношении же
липопротеинов, подвергшихся окислению, срабатывает механизм узнавания.
Макрофаги поглощают окисленные ЛПНП, аккумулируя полученный жир
в собственной цитоплазме. Эти образования называют «пенистые клетки» из-
за вида, который они приобретают, насыщаясь жирами. Контакт с окислен­
ными ЛПНП активирует макрофаги и стимулирует запуск каскада медиаторов
воспаления и пролиферации. Есть гипотеза, что описанный механизм лежит
в основе развития атеросклероза, а также некоторых форм пищевой непере­
носимости.

Обмен макронутриентов в состоянии голода

Человеческий организм обладает выдающейся способностью выдерживать
длительное воздержание от пищи, позволяя человеку выживать в периоды
нехватки или отсутствия продуктов питания. Механизмы адаптации позво­
ляют использовать прежде накопленные организмом питательные вещества
на уровне, необходимом для поддержания базовой активности.
Одним из факторов, ведущих к развитию необратимых для организма со­
стояний, является нарушение поступления достаточного количества бел­
ка с пищей. У вегетарианцев, полностью исключающих белковые продукты
из своего рациона, развивается заболевание — квашиоркор. Название этого
заболевания пришло из Гвинеи, где так называют состояние, развивающе'
еся у первенца при переходе с грудного вскармливания на лишенную белков
углеводную пищу, которую в основном употребляет бедное население страны.
Заболевание связано с острым дефицитом протеинов и последующей гипоаль-
буминемией.
Глюкоза — жизненно важное питательное вещество, необходимое для де­
ятельности мозга, нервной системы, клеток красной и белой крови и др. Для
поддержания функций этих органов уровень глюкозы в крови должен оста­
ваться в пределах определенных значений. В начальный период голодания
глюкоза образуется благодаря действию гормонов — глюкагона и эпинефрина
на гликоген. Как правило, этот ресурс иссякает в течение 24 ч. С этого момента
глюкоза синтезируется de novo, используя протеин в качестве субстрата. Ката­
болические гормоны эпинефрин, тироксин и глюкагон стимулируют высво­
бождение протеина из мышечной ткани, используемого в качестве субстрата
для глюконеогенеза. При этом запас гликогена никогда полностью не закан­
чивается. В организме всегда есть достаточное количество, необходимое для
его ресинтеза. Если голодание продолжается и организм вынужден адаптиро­
ваться к этому, глюконеогенез в печени снижается с уровня продукции 90%
глюкозы до уровня менее 50%. Оставшаяся часть поступает из почек. Ни мыш­
цы, ни мозг не способны вырабатывать чистую глюкозу. Мышцы вырабатыва­
ют необходимые для глюконеогенеза пируват и лактат. Этот процесс называют
118 Глава IV. Физиология питания

циклом Кори. Кроме того, мышцы являются источником глютамина и алани­

на. Эти аминокислоты деаминируются или трансаминируются до альфа-кето-
глютарата или пирувата соответственно, затем превращаются в оксалоацетат
и затем в глюкозу. Глютамин используется как источник аммония, необходи­
мого почкам для выведения кислых метаболитов, а альфа-кетоглютарат затем
превращается в глюкозу. Таким образом, при голодании продукция глюкозы
почками увеличивается, а печенью — снижается.
Помимо глюкозы, при голодании необходимы и другие источники энер­
гии. Лучшим из них является жир, депонированный в адипоцитах и исполь­
зуемый в основном мышцами, в том числе сердечной, для производства
АТФ. Выброс и дальнейшее использование жирных кислот происходят при
низком уровне инсулина и высоком уровне антиинсулиновых гормонов: глю-
кагона, кортизола, эпинефрина и гормона роста. Перечисленные гормоны ак­
тивируют гормоночувствительный фермент липазу на мембране адипоцитов.
Она, в свою очередь, расщепляет накопленные жировой клеткой триглицери­
ды на жирные кислоты и глицерол. ЖК направляются в печень, связываются
с белками плазмы и легко проникают в гепатоциты. При участии карнитин-
ацетилтрансферазной транспортной системы, обеспечивающей перенос эфи­
ров ЖК карнитина через митохондриальную мембрану, они попадают внутрь
митохондрий. В митохондриях гепатоцитов из коэнзима А жирных кислот
путем бета-окисления образуется ацетил-коэнзим А. Благодаря дальнейшему
его бета-окислению образуются кетоновые тела, выходящие в кровоток и слу­
жащие источником энергии, необходимой мышцам, сохраняя, таким обра­
зом, белок.
В значительной степени способность к адаптации при голодании зависит
от продукции кетонов. По мере роста их присутствия в крови мозг и клетки
нервной системы, в нормальных условиях использующие в качестве источ­
ника энергии глюкозу, также начинают потреблять их для получения необхо­
димой энергии. Переход мозга на использование энергетического источника,
альтернативного глюкозе, снижает потребность в мышечном протеине как
субстрате глюкойеогенеза, что способствует уменьшению мышечного ката­
болизма в целом. Результатом этого является снижение количества аммиака,
получаемого печенью. Синтез ею мочевины стремительно снижается, соответ­
ственно, снижается уровень деаминации мышечных белков. Если голодание
длится несколько недель, уровень синтеза и выведения мочевины минимизи­
руется. В организме, нормально адаптированном к голоданию, уровень выве­
дения мочи соответствует уровню мочевой кислоты, продуцируемой почками.
Таким образом, при адаптации к голоданию потеря белка минимальна,
и сухая мышечная масса страдает незначительно. Поскольку жир не может
быть преобразован в глюкозу, но способен быть источником альтернативно­
го кетонового «топлива» для мозга, то при наличии достаточного количества
воды человек, имеющий исходно нормальную массу тела, может голодать око­
ло месяца, поддерживая в относительно рабочем состоянии функции систем
жизнеобеспечения. По мере истощения источников мышечного протеина
и жира состояние голодающего ухудшается и в результате наступает смерть.
Микронутриенты 119

При некоторых видах травм и сепсисе организм не способен адаптировать­

ся к голоданию, даже недлительному. Если у человека, не получающего пищу,
развивается инфекция благодаря действию медиаторов воспаления — интер­
лейкина-1 и фактора некроза опухолей, стимулируется секреция инсулина,
предотвращающая образование кетоновых тел. При их отсутствии мозг и дру­
гие ткани продолжают нуждаться в глюкозе, что снижает адаптивные возмож­
ности организма. Мышечная масса истощается. Инфекция на фоне голодания
ведет к развитию отрицательного баланса азота. При истощении более 50% за­
пасов белка шансов на выздоровление от инфекции не остается, смерть, как
правило, наступает из-за неспособности дыхательной мускулатуры поддержи­
вать процесс дыхания.
Адаптация к голоданию невозможна и у больных квашиоркором, по­
скольку потребление углеводов стимулирует продукцию инсулина. Как из­
вестно, одна из его функций состоит в предотвращении использования жира
в качестве источника энергии. Он также удерживает жир от образования
кетоновых тел, ограничивая, таким образом, возможность адаптироваться
к голоданию. Продукция инсулина замедляет разрушение мышц. Протеин
не может быть использован для образования альбумина и других функци­
ональных белков. В результате повышения внутрисосудистого осмотиче­
ского давления развивается эдема. Жидкость сохраняется в межклеточном
пространстве, не выходя в сосуды, из-за низкой концентрации альбумина.
Накопление жидкости в тканях, нарушение продукции АТФ и синтеза про­
теинов проявляются в изменении функций ЦНС, ЖКТ, иммунной функции,
снижении сердечного выброса, усталости и других симптомах. У таких боль­
ных повышается чувствительность к инфекциям, возникает диарея, способ­
ствующая дальнейшему снижению массы тела и ослаблению иммунитета.
Как правило, на этом фоне развивается оппортунистическая инфекция и на­
ступает смерть.

МИКРОНУТРИЕНТЫ
Витамины
Термином «витамины» называют группу веществ, удовлетворяющих следу­
ющим критериям:
• органические соединения, получаемые из белков, жиров, углеводов;
• натуральные компоненты пищи, присутствующие в ней в малых количе­
ствах;
• не синтезируются в организме в количестве, необходимом для нормаль­
ного его функционирования;
• являются жизненно важными веществами, обычно в малых количествах
участвуют в поддержании функций тканей и органов, в размножении, ро­
сте и развитии клеток;
• при их отсутствии возникают специфические синдромы дефицита или
недостаточности.
120 Глава IV, Физиология питания

Витамерами называют множественные формы (все изомеры или активные

аналоги) витаминов.
По характеру метаболической активности витамины делят на четыре группы:
• мембранные стабилизаторы;
• доноры и акцепторы водорода и электронов;
• гормоны;
• коэнзимы.
Роль витаминов в организме огромна и до конца пока не изучена. Есть дан­
ные об участии витаминов в регуляции экспрессии ряда генов. Даже незна­
чительное снижение уровня витаминов может приводить к возникновению
заболеваний, которые не принято ассоциировать с участием витаминов во­
обще. Например, фолаты и витамин В|2 необходимы для синтеза, восстанов­
ления и поддержания стабильности ДНК (Duthie 04), при этом их потребление
в популяции в основном снижено, особенно среди пожилых. Показано, что
люди, гомозиготные по гену, контролирующему ферменты — метаболизаторы
фолатов, имеют сниженный риск развития рака толстой кишки. Есть данные,
что уровень ниацина играет значительную роль в восстановлении ДНК в ответ
на ее разрушение, таким образом, также определяя риск возникновения рака
кишечника. Еще один фактор риска возникновения рака — недостаток ри­
бофлавина. Активно ведутся исследования по определению роли рибофлавина
в обмене железа, что крайне актуально при развитии анемии. Роль витамина
D в предотвращении заболеваний костей хорошо известна, в то же время есть
данные о его участии в механизмах в предотвращении некоторых видов рака,
рассеянного склероза и диабета 1-го типа. Утверждают, что дефицит витамина
D и кальция — факторы риска развития некоторых типов раковых заболева­
ний, хронического воспаления и аутоиммунных заболеваний, метаболических
заболеваний и гипертензии. Данный факт является крайне значимым в усло­
виях высокой распространенности описанных нарушений в популяции.
Ниже приведены краткие данные о функциях и источниках основных ви­
таминов:
• витамин С (аскорбиновая кислота; суточная доза — 70-100 мг) — ком­
понент окислительно-восстановительных систем, участник гидроксили-
рования пролина, необходимого для синтеза структур соединительной
ткани, в связи с чем при его дефиците развивается цинга, участник окис­
ления холестерина, синтеза ряда гормонов, иммуногенеза, антиокисли­
тель;
• витамин В} (тиамин, антиневритный витамин; 1,4-2 мг/сут) — составная
часть ферментов, участвующих в обмене жиров, углеводов, белков, воды,
необходим для синтеза ацетилхолина;
• витамин В2 (рибо- или лактофлавин; 1,5-2 мг/сут) — кофермент фер­
ментов, катализирующих транспорт электронов в окислительно-вос­
становительных реакциях, необходим для цветового зрения и процессов
кроветворения;
• витамин РР (никотиновая кислота, ниацин, антипеллагрический вита­
мин; 15-20 мг/сут) — кофермент ферментов, участвующих в окислитель­
Микронутриенты 121

но-восстановительных реакциях, обеспечивающих клеточное дыхание,

улучшает функциональную активность печени, ЖКТ, кожи, положитель­
но влияет на обмен холестерина, участвует в эритропоэзе;
• витамин Вь (пиридоксин, адермин; 2 мг/сут) — компонент ферментов,
участвующих в обмене аминокислот и других веществ, необходим для
функционирования ЦНС, печени, кожи, кроветворных органов;
• витамин В}1 (цианкобаламин, антианемический витамин; 2—3 мкг/сут) —
необходим для эритропоэза в костном мозге, является липотропным
фактором, участвует в синтезе нуклеиновых кислот, необходим для оп­
тимального функционирования ЦНС и периферической нервной си­
стемы;
• витамин В(, [фолиевая кислота, фолацин; 0,2 мг (200 мкг)/сут] — участник
процесса кроветворения, процессов метилирования в печени, синтеза
нуклеиновых кислот, холина, положительно влияет на функции печени,
повышает устойчивость организма к различным химическим факторам
(в организме для проявления биологического эффекта фолиевая кисло­
та должна превратиться в фолиновую кислоту, что происходит в присут­
ствии витамина С);
• биотин [витамин Н, 0,15 мг (150 мкг)/сут] — участвует в обмене жирных
кислот и стеринов, способствует нормальной функции кожи и нервной
системы;
• витамин В, (пантотеновая кислота; 5—10 мг/сут) — входит в состав фер­
ментов, катализирующих превращение в организме углеводов, белков,
жиров, принимает участие в синтезе ацетилхолина, способствует опти­
мальному функционированию ЦНС, желез внутренней секреции, спо­
собствует нормализации моторики ЖКТ, участвует в обезвреживании
промышленных ядов;
• ретинол (витамин А; 1—2 мг/сут) — витамин роста, витамин зрения (аль­
дегидная форма его — ретиналь, входит в состав зрительного пигмента),
участвует в биосинтезе гликопротеинов в слизистых оболочках;
• кальциферолы [витамины D,, D,, антирахитический фактор; 0,025
(2,5 мкг)/сут] — регулируют всасывание кальция в ЖКТ и почках, спо­
собствуют переносу кальция из крови в костную ткань;
• токоферолы (витамин Е, витамин размножения; 20—30 мг/сут) — уча­
ствуют в тканевом дыхании, являются эффективными антиокислителя­
ми, тормозят перекисное окисление липидов, повышают устойчивость
мембран эритроцитов к разрушающим воздействиям, влияют на синтез
половых гормонов, регулируют процесс размножения, оказывают благо­
приятное влияние на метаболизм в скелетных мышцах, сердце, печени,
нервной системе;
• филлохинон (витамин К, антигеморрагический витамин; 0,2-0,3 мг/сут) —
участвует в синтезе протромбина и других прокоагулянтов;
• холин (витамин В4; 600 мг/сут) — регулирует обмен жиров, участвует
в биосинтезе лецитина, оказывает положительный липотропный эффект,
т.е. предупреждает жировое перерождение печени;
122 Глава IV . Физиология питания

• инозит (витамин Bg; 1 — 1,5 г/сут) — регулятор обмена веществ в ЦНС, ли­
потропный фактор, активатор моторной деятельности желудка, способ­
ствует снижению уровня холестерина в крови, его много в мясе, сердце,
яйцах, зерновых;
• оротовая кислота (витамин В13; суточная норма не установлена) — уча­
ствует в синтезе белка, в процессах роста, регулирует функции печени;
• биофлавоноиды (витамин Р; 35—50 мг/сут) — группа БАВ (рутин, катехи-
ны), повышают прочность стенки капилляров, нормализуют тканевое
дыхание;
• метилметионин-сульфоний (витамин С; суточная доза не установлена) —
противоязвенный фактор, обладает выраженным липотропным действи­
ем, подобно холину, препятствует образованию язв слизистой оболочки
желудка, стимулирует их заживление, этого витамина много в соках сы­
рых овощей, особенно в капусте;
• пангамовая кислота (витамин В|5; суточная потребность — около 2 мг) —
обладает выраженным липотропным эффектом, нормализует тканевое
дыхание;
• карнитин (витамин Вт, или Вн; суточная доза не определена) — необхо­
дим для переноса жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где они
окисляются в цикле Кребса с высвобождением энергии, поэтому при
недостаточности витамина имеет место дефицит энергии; этот витамин
содержится в печени, мясе, молоке, образуется из метионина и лизина
при участии железа и витамина С.

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Минеральные вещества в зависимости от содержания в организме и пи­
щевых продуктах подразделяют на макро- и микроэлементы. К макроэлемен­
там, которые содержатся в большом количестве, относятся кальций, фосфор,
магний, калий, натрий, хлор и сера. Из многих микроэлементов, которые со­
держатся в организме и продуктах в очень малом количестве, признаны необ­
ходимыми для жизнедеятельности (железо, медь, марганец, цинк, кобальт,
йод, фтор, хром, молибден, ванадий, никель, стронций, кремний, селен).
Значение минеральных веществ многообразно. Важна их роль в постро­
ении тканей организма, особенно костей. Макроэлементы участвуют в регу­
ляции кислотно-основного состояния в организме. В крови и межклеточных
жидкостях поддерживается слабощелочная реакция, изменение которой от­
ражается на химических процессах в клетках и состоянии всего организма.
Минеральные вещества пищи оказывают преимущественно щелочное (каль­
ций, магний, натрий, калий) или кислотное (фосфор, сера, хлор) действие
на организм. В зависимости от минерального состава некоторые продукты
вызывают щелочные сдвиги (молочные, овощи, фрукты, ягоды), а другие —
кислотные (мясо, рыба, яйца, хлеб, крупы). Диеты щелочной направленно­
сти применяют при недостаточности кровообращения, почек, печени, при
тяжелых формах сахарного диабета, мочекаменной болезни (уратурии, оксал-
Минеральные вещества 123

урии). Диета кислой направленности рекомендуется при мочекаменной бо­

лезни с фосфатурией.
Макроэлементы регулируют водно-солевой обмен, поддерживают осмо­
тическое давление в клетках и межклеточных жидкостях, что необходимо для
передвижения между ними питательных веществ и продуктов обмена. Нор­
мальная функция нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других
систем невозможна без минеральных веществ. Минеральные вещества влияют
на защитные функции организма, его иммунитет. Процессы кроветворения
и свертывания крови не могут происходить без участия железа, меди, марганца,
кальция и других минеральных элементов. Минеральные вещества, особенно
микроэлементы, входят в состав или активируют действие ферментов, гормо­
нов, витаминов и, таким образом, участвуют во всех видах обмена веществ.
Минеральные вещества — незаменимая составная часть пищевого рацио­
на, а их длительный дефицит или избыток ведет к нарушениям обмена веществ
и заболеваниям.
Основные причины этих явлений следующие.
• Длительное преобладание в питании одних продуктов в ущерб другим.
Только разнообразный продуктовый набор обеспечивает сбалансирован­
ное поступление всех минеральных веществ. Так, молочные продукты —
лучшие источники легкоусвояемого кальция, но содержат мало магния
и кроветворных микроэлементов.
• Недостаток или избыток минеральных веществ в местных пищевых про­
дуктах, обусловленный химическим составом почвы и воды отдельных
географических районов. В результате возникают эндемичные, т.е. свой­
ственные определенным районам, заболевания, например эндемический
зоб от недостатка йода.
• Несбалансированное питание. Избыток или дефицит в рационе различных
пищевых веществ нарушает усвоение макро- и микроэлементов. Напри­
мер, усвоение кальция ухудшает избыточное содержание в пище жиров,
фосфора, магния, щавелевой кислоты, приводит к дефициту витамина D.
• Отсутствие изменений питания при повышенной потребности организма
в минеральных веществах, обусловленной физиологическими причина­
ми. У беременных и кормящих женщин возрастает потребность в каль­
ции, железе и других минеральных веществах.
• Заболевания, а также лекарственная терапия, ведущие к ухудшению
всасывания минеральных веществ из ЖКТ, нарушению их обмена, по­
вышенным потерям (болезни пищеварительной и эндокринной систем,
почек, ожоги, кровопотери). Все это требует изменений характера пи­
тания. Кроме того, содержание минеральных веществ специально уве­
личивают или уменьшают за счет соответствующего подбора продуктов
в диетах при многих заболеваниях.
Отсутствие контроля за правильностью использования некоторых диет
и состоянием больного может вызвать нарушения обмена веществ и заболе­
вания от недостатка или избытка минеральных элементов. Например, при
длительном бессолевом питании при заболеваниях почек и ССС может воз­
124 Глава IV. Физиология питания

никнуть дефицит в организме натрия и хлора с соответствующей клинической

картиной.
Содержание минеральных веществ в пищевых продуктах представлено
в табл. 4.4 при характеристике отдельных макро- и микроэлементов. Потери
кальция, магния, фосфора и железа при тепловой кулинарной обработке рас­
тительных продуктов составляют 10%, животных — 20% (для кальция — 15%),
в среднем — 13%. При неправильной кулинарной обработке (длительной вар­
ке очищенных овощей, размораживании мяса в воде) потери всех минераль­
ных веществ увеличиваются.
Таблица 4.4. Содержание минеральных веществ в 100 г съедобной части продуктов

Количество минеральных
Пищевые продукты
веществ, мг
Кальций
Очень большое (более Сыры, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый,
100) паста «Океан»
Большое (51 — 100) Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупы, горох, морковь,
ставрида, сельдь, сазан, икра
Умеренное (25—50) Масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, крупа
перловая, хлеб из муки 2-го сорта, капуста, зеленый горошек,
редис, свекла, абрикосы, вишня, сливы, виноград, апельсины,
клубника
Малое (менее 25) Мясо и мясные продукты, крупа манная, макароны, хлеб
из муки высшего сорта, картофель, огурцы, томаты, арбуз, ябло­
ки, груши
Фосфор
Очень большое (более Сыры, фасоль, икра, крупы овсяная, перловая, печень говяжья
300)
Большое (201—300) Творог, мясо куриное, рыба, гречневая крупа, пшено, горох,
шоколад
Умеренное (101—200) Говядина, свинина, колбасы вареные, яйца куриные, крупа ку­
курузная, хлеб из муки 2-го сорта
Малое (51 — 100) Молоко, сметана, рис, манная крупа, макароны, хлеб из муки
высшего и 1-го сорта, картофель, морковь
Очень малое (менее 50) Масло сливочное, капуста, лук зеленый, огурцы, свекла, тома­
ты, абрикосы, арбуз, груши, сливы, яблоки, виноград, вишня,
клубника, смородина
Магний
Очень большое (более Отруби пшеничные, морская капуста, овсяная крупа, урюк,
100) чернослив, пшено
Большое (51 — 100) Скумбрия, сельдь, кальмары (филе), паста «Океан», яйца, греч­
невая и перловая крупы, горох, хлеб из муки 2-го сорта, укроп,
петрушка, салат
Умеренное (25—50) Куры, сыр, крупа манная, зеленый горошек, свекла, морковь,
вишня, смородина черная, изюм
Минеральные вещества 125

Окончание табл. 4.4

Количество минеральных
Пищевые продукты
веществ, мг
Малое (менее 25) Молоко коровье, творог, мясо животных, колбасы вареные,
ставрида, хек, треска, рис, макароны, хлеб из муки высшего со­
рта, томаты, картофель, капуста, абрикосы, виноград, яблоки
Калий
Очень большое Урюк, фасоль, морская капуста, чернослив, изюм, горох, карто­
(более 500) фель
Большое (251—400) Говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары
(филе), крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис,
лук зеленый, черешня, смородина черная и красная, виноград,
абрикосы,персики
Умеренное (150—250) Мясо куриное, свинина жирная, судак, пшено, крупа гречневая,
хлеб из муки 2-го сорта, морковь, капуста, кабачки, тыква, клуб­
ника, груши, сливы, апельсины
Малое (менее 150) Молоко, творог, сметана, сыр, крупа манная, рис, макароны,
хлеб из муки высшего сорта, огурцы, арбуз, брусника, клюква
Натрий
Очень большое (800 Сыры, брынза, колбасы вареные и копченые, рыба соленая
и более) и копченая, капуста квашеная
Умеренное (51-100) Мясо животных и птиц, рыба свежая, яйца, шоколад, свекла,
шпинат, салат
Малое (20—50) Молоко, кефир, сметана, творог, мороженое, горох лущеный,
крупа овсяная, печенье, большинство конфет, томаты, кар­
тофель, ревень, репа, персики, яблоки, виноград, смородина
черная
Очень малое (менее 20) Мука, крупы, макаронные изделия, хлеб бессолевой, масло сли­
вочное несоленое, мед, орехи, большинство овошей, фруктов
и ягод, грибы свежие
Железо
Очень большое (более 4) Мясные субпродукты (печень, почки, язык), крупа гречневая,
фасоль, горох, шоколад, грибы белые, черника
Большое (2—4) Говядина, баранина, конина, мясо кролика, яйца, хлеб из муки
1-го и 2-го сорта, овсяная крупа, пшено, яблоки, груши, хурма,
айва, инжир, кизил, шпинат, орехи
Умеренное (1 — 1,9) Свинина, мясо кур, колбасы вареные, сосиски сыр, сардины,
скумбрия, ставрида, сельдь, икра рыб, хлеб из муки высшего
сорта, крупы перловая, ячневая, манная, рис, картофель, лук
зеленый, редис, свекла, щавель, арбуз, дыня, слива, гранат, че­
решня, клубника, малина, смородина черная
малое (0,4—0,9) Горбуша, камбала, карп, треска, судак, хек, мед, баклажаны, зе­
леный горошек, капуста, лук репчатый, морковь, огурцы, перец
сладкий, тыква, слива, персики, лимоны, виноград, абрикосы,
вишня, крыжовник, клюква
Очень малое (0,1 —0,3) Молоко, кефир, сметана, творог, апельсины, мандарины
126 Глава IV. Физиология питания

Кальций формирует костную ткань, участвует в процессах возбудимости

нервной ткани, сократимости мышц и свертывании крови, уменьшает прони­
цаемость сосудов. Он является необходимой составной частью ядра и мембран
клеток, клеточных и тканевых жидкостей. Кальций влияет на кислотно-ос­
новное состояние организма, активирует ряд ферментов. Он имеет противо­
воспалительное действие и уменьшает явления аллергии.
По содержанию и полноте усвоения лучшие источники кальция — молочные
продукты. Усвоение кальция зависит от его соотношения с другими пищевыми
веществами в продуктах, блюдах и рационах. При избытке в пище фосфора,
в частности в виде фитинов зерновых и бобовых продуктов, в кишечнике обра­
зуются нерастворимые, выводимые с калом соединения кальция. После всасы­
вания избытка фосфора возможно выведение кальция из костей (см. табл. 4.4).
Оптимальным для взрослых отношением кальция к фосфору считают 1:1,5.
Отношение кальция к фосфору в коровьем молоке — 1:0,7, твороге — 1:1,5,
сыре — 1:0,5, говядине — 1:20, треске — 1:8, яйцах и хлебе — 1:4, картофеле
и овсяной крупе — 1:6, яблоках, моркови и свекле — 1:1. Таким образом, это
лучшие соотношения в молочных продуктах и некоторых овощах и фруктах.
Сочетание продуктов улучшает соотношения кальция и фосфора (каши на мо­
локе, хлеб с сыром и др.). Кальций всасывается из кишечника в виде комплек­
са с жирными и желчными кислотами. Недостаток и избыток жиров в пище
ухудшает усвоение кальция. Избыток жиров образует невсасывающиеся каль­
циевые мыла. При одинаковом механизме всасывания кальция и магния из­
быток последнего связывает в кишечнике часть жирных и желчных кислот,
необходимых для усвоения кальция. Лучшим отношением кальция к магнию
в пище является 1:0,5. В хлебе, крупах, мясе и картофеле отношение кальция
к магнию в среднем составляет 1:2, в молоке — 1:0,1, твороге — 1:0,2, во мно­
гих овощах и фруктах — 1:0,5. Ухудшает всасывание кальция щавелевая кисло­
та, которой богаты шпинат, щавель, инжир, какао, шоколад.
При дефиците витамина D всасывание кальция резко нарушается и начи­
нает использоваться кальций костей. Как недостаток, так и избыток белков
в рационе ухудшает усвоение кальция.
Суточная потребность в кальции для взрослых — 800 мг. Содержание каль­
ция увеличивают в диетах до 1500-2000 мгпри аллергических и воспалительных
заболеваниях, в частности, сопровождающихся поражением кожи и суставов,
при переломах костей, туберкулезе, заболеваниях, ведущих к нарушению
всасывания кальция (хронических энтеритах и панкреатитах, некоторых бо­
лезнях печени и желчных путей), длительном лечении глюкокортикоидными
и анаболическими гормонами. Содержание кальция в диете увеличивают в ос­
новном за счет молочных продуктов.
Фосфор. Соединения фосфора принимают участие во всех процессах жиз­
недеятельности, но особое значение они имеют в обмене веществ и функции
нервной и мозговой тканей, мышц, печени, почек, в образовании костей, фер­
ментов, гормонов. Фосфор входит в состав нуклеиновых кислот — носителей
наследственности и АТФ — накопителя энергии. Лучшим источником фосфора
являются животные продукты, хотя много фосфора содержится и в зерновых,
Минеральные вещества 127

и в бобовых продуктах. Однако из последних соединения фосфора (фитины)

плохо усваиваются. Из животных продуктов всасывается в кишечнике 70%
фосфора, из растительных — 40%. Замачивание круп и бобовых перед кулинар­
ной обработкой улучшает усвоение фосфора. Суточная потребность в фосфоре
для взрослых — 1200 мг. Содержание фосфора в диете увеличивают при тубер­
кулезе, заболеваниях нервной системы, переломах и заболеваниях костей.
Магний участвует в углеводном, жировом и энергетическом обмене, ко­
стеобразовании, нормализует деятельность нервной системы и сердца. Он
обладает антиспастическим и сосудорасширяющим действием, стимулирует
двигательную функцию кишечника и желчеотделение. Магнием богаты рас­
тительные продукты. Для обогащения им диеты используют отруби, орехи,
сухофрукты, некоторые крупы и овощи, бобовые. Усвоение магния тормозит
избыток в пище жиров и кальция, так как для всасывания из кишечника ука­
занных веществ нужны желчные кислоты. Суточная потребность в магнии для
взрослых — 400 мг. Желательно увеличение магния в диетах при атеросклерозе
и ишемической болезни сердца, гипертонической и желчнокаменной болез­
нях, запоре, болезнях кишечника, нарушающих всасывание магния, мочека­
менной болезни с оксалурией, длительном приеме мочегонных средств.
Калий играет большую роль в важнейших обменных реакциях, в регуляции
водно-солевого обмена, осмотического давления, кислотно-основного состоя­
ния. Он необходим для нормальной деятельности мышц, в частности, сердца.
Калий способствует выведению из организма воды и натрия. Больше всего ка­
лия поступает в организм с растительными продуктами, мясом, морской рыбой.
В растительных продуктах, в отличие от животных, калия во много раз больше,
чем натрия. Отношение калия к натрию составляет: в яйцах — 1:1, рыбе — 1:3,
говядине — 5:1, овсяной крупе, яблоках — 10:1, картофеле — 20:1, гречневой
крупе, абрикосах — 100:1. Суточная потребность в калии — 3—5 г. Она возрас­
тает при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, неко­
торых болезнях почек, диарее и частой рвоте, приеме мочегонных препаратов
и глюкокортикоидных гормонов. Калий увеличивают в диетах за счет расти­
тельных продуктов, в частности, блюд из гречневой и овсяной круп, печеного
картофеля, свежих овощей и плодов, сухофруктов. Содержание калия уменьша­
ют в диетах при недостаточной функции надпочечников (болезни Аддисона).
Натрий и хлор поступают в организм в основном в виде натрия хлорида
(поваренной соли). Натрий (суточная потребность — 4—6 г) имеет большое
значение во внутриклеточном и межтканевом обмене веществ, регуляции
кислотно-основного состояния и осмотического давления в клетках, тканях
и крови. Он способствует накоплению жидкости в организме, активирует пи­
щеварительные ферменты. Хлор (суточная потребность — 2 г) участвует в ре­
гуляции осмотического давления и водного обмена, образовании соляной
кислоты желудочного сока. 1 г натрия содержится в 2,5 г поваренной соли, по­
этому натрия много в продуктах, к которым добавлена соль.
Богаты натрием минеральные воды типа боржоми, ессентуки и др. Мало
натрия в овощах, плодах и крупах. В практике, особенно при необходимости
ограничения поваренной соли в диетах, надо знать ее содержание в продуктах,
128 Глава IV. Физиология питания

которое составляет (в 1 г на 100 г продукта): хлеб — около 1; сливочное масло

соленое — 1,5; сыры — 1,5—3,5; вареные колбасы, сосиски — 2—2,5; колбасы
копченые — 3—3,5; рыба: слабосоленая — 5—8, среднесоленая — 9—14, горя­
чего копчения — 2, холодного копчения — 8—11; икра лососевых — 6, осетро­
вых — 4; консервы: рыбные — 1,5—2, мясные и овощные закусочные — 1,5,
детского и диетического питания — 0,3—0,8. Суточная потребность в пова­
ренной соли — 10—12 г, что удовлетворяется за счет содержания ее в продук­
тах питания, в частности, в хлебе и соли, используемой для приготовления
пищи и добавляемой по вкусу во время еды (3—5 г). Потребность возрастает
до 20—25 г при обильном потоотделении, недостаточности коры надпочечни­
ков (болезни Аддисона), сильной рвоте и диарее, обширных ожогах.
Ограничение поваренной соли и даже ее исключение (готовят пищу без
соли и дают бессолевой хлеб) показано при болезнях почек и печени с отека­
ми, ССС с нарушением кровообращения, гипертонической болезни, воспа­
лительных процессах, ревматизме, ожирении, лечении глюкокортикоидными
гормонами. Больных, которым показано малосолевое питание и которые при­
выкли употреблять много поваренной соли, надо (при отсутствии соответству­
ющих противопоказаний) переводить на диету с резким ограничением соли,
но обязательно постепенно. При длительном назначении бессолевых диет
вводят солевые дни (5—6 г поваренной соли) во избежание возникновения де­
фицита натрия и хлора в организме, который в начальной стадии проявляется
потерей вкусовых ощущений и аппетита, вялостью, мышечной слабостью.
Железо необходимо для нормального кроветворения и тканевого дыхания.
Оно входит в состав гемоглобина эритроцитов, доставляющего кислород к орга­
нам и тканям, миоглобина мышц, ферментов, обеспечивающих процессы ды­
хания клеток. Роль отдельных продуктов как источников железа определяется
не только его количеством, но и степенью усвоения организмом. Поступившее
с пищей железо частично всасывается из кишечника в кровь. Лучше всего вса­
сывается железо гемоглобина и миоглобина, т. е. крови и мышц. Именно поэто­
му мясо животных и птиц, мясные субпродукты — лучшие источники железа.
Максимальное всасывание железа в кишечнике из пищевых продуктов следую­
щее: молочные продукты и яйца — 5%, зерновые (крупы, хлеб), бобовые, овощи
и фрукты — 5—10%, рыба — 15%, мясо — 30%. Фактическое всасывание железа
бывает значительно меньшим: изяицифасоли -2-3%, изрисаи шпината— 1%,
из фруктов — 3—4%, из рыб — 9—11%, из печени — 12—16%, из телятины — 22%.
Всасыванию железа способствуют лимонная и аскорбиновая кислоты
и фруктоза, которые содержатся во фруктах, ягодах, их соках. При питье
фруктового сока без мякоти, в частности, из цитрусовых плодов, повыша­
ется усвоение железа из круп, хлеба, яиц, хотя в самих цитрусовых железа
мало. Щавелевая кислота и дубильные вещества ухудшают всасывание желе­
за, поэтому богатые железом шпинат, щавель, черника или айва не являются
существенными его источниками. В зерновых и бобовых продуктах и неко­
торых овощах содержатся фосфаты и фитины, препятствующие всасыванию
железа. При добавлении мяса или рыбы к этим продуктам усвоение железа
улучшается, при добавлении молочных продуктов или яиц — не меняется.
Минеральные вещества 129

Подавляет усвоение железа крепкий чай, а также большое содержание пище­

вых волокон в рационе. Из рационов, состоящих из животных и раститель­
ных продуктов, усваивается в среднем 10% железа. При недостатке железа
в организме всасывание его из кишечника увеличивается. Так, из хлеба у здо­
рового человека всасывается около 4% железа, а при дефиците железа — 8%.
Всасывание железа ухудшается при заболеваниях кишечника и в мень­
шей степени — при снижении секреторной функции желудка. Суточная
потребность в железе составляет для взрослых мужчин 10 мг, для женщин —
15—18 мг. Более высокая потребность в железе у женщин обусловлена его по­
терями с кровью во время менструаций. При дефиците железа в организме
прежде всего ухудшается клеточное дыхание, что ведет к дистрофии тканей
и органов и нарушению состояния организма еще до развития анемии. Выра­
женный дефицит железа ведет к гипохромной анемии. Алиментарной причи­
ной этих состояний является недостаточное поступление железа с пищей или
преобладание в рационе продуктов, из которых железо плохо усваивается.
Развитию железодефицитных состояний способствует недостаток в пи­
тании животных белков, витаминов, кроветворных микроэлементов. Так,
недостаток белков ухудшает способность железа участвовать в образовании ге­
моглобина. Дефицит железа в организме возникает при острых и хронических
кровопотерях, заболеваниях желудка (резекции желудка, анацидных гастри­
тах, энтеритах), некоторых глистных инвазиях. Именно поэтому при многих
заболеваниях потребность в железе повышается.
Йод участвует в образовании гормонов щитовидной железы. У жителей
районов, где имеется недостаток йода в пищевых продуктах и воде, возникает
эндемический зоб. Развитию болезни способствуют преимущественно угле­
водное питание, недостаток животных белков, витаминов С и А, некоторых
микроэлементов. Для профилактики этой болезни используют йодированную
поваренную соль. Йодом особенно богаты морская рыба и продукты моря
(креветки, мидии, морская капуста). В мясе животных и пресноводной рыбе
йода немного. Хорошим источником йода являются диетические продукты
с добавлением морской капусты. При тепловой кулинарной обработке и дли­
тельном хранении содержание йода в продуктах уменьшается. Так, при варке
картофеля целыми клубнями теряется 30% йода, в измельченном виде — 50%.
Потребность в йоде — 0,1—0,2 г в день. Содержание йода желательно увеличить
в диетах при атеросклерозе, ожирении, недостаточности щитовидной железы.
Фтор (суточная потребность — 2-3 мг) необходим для построения костной,
особенно зубной ткани, усиливает реминерализацию и изменяет структуру
зуба таким образом, что его поверхность меньше поддается растворению. Он
также уменьшает образование кислот и, следовательно, деминерализацию пу­
тем снижения метобализма бактерий. Фтор может поступать к зубу либо при
потреблении его внутрь, например, с питьевой водой (системное применение),
либо путем прямого нанесения на поверхность зуба (местное применение), на­
пример, с зубной пастой.
Системное применение — фторирование воды, когда в питьевой воде недо­
стает фтора (менее 0,7 мл/л) и существует проблема кариеса зубов. Фториро­
130 Глава IV . Физиология питания

вание воды является самым действенным способом предупреждения кариеса

у детей, при условии, что в данной местности имеется водопроводная систе­
ма водоснабжения. Системное фторирование также может быть достигнуто
путем фторирования соли, молока и введения питательных добавок.
Местное применение. Эффективный способ доставки фтора к поверхности
зубов и предупреждения таким образом кариеса — ежедневное использование
фторсодержащей зубной пастой.
При недостатке фтора в воде и пищевых продуктах возникает кариес зубов,
при избытке — флюороз: поражение костей, зубной эмали, хрупкость зубов.
Фтора много в морской рыбе и продуктах моря.
Медь (суточная потребность — 1,5—3,0 мг) участвует в кроветворении
и тканевом дыхании. Хорошими источниками меди являются мясо, рыба,
продукты моря, гречневая, овсяная и перловая крупы, картофель, абрикосы,
груши, крыжовник.
Цинк (суточная потребность — 15 мг) необходим для нормальной функ­
ции эндокринной системы. Он имеет липотропные и кроветворные свойства
и входит в состав ферментов, обеспечивающих процессы тканевого дыхания.
Цинком богаты мясо и внутренние органы животных, яйца, рыба.
Таким образом, для нормального функционирования процессов жизне­
деятельности организма необходимо поступление достаточного количества
макро- и микронутриентов. Недостаток их в организме может привести к раз­
витию алиментарно-зависимых заболеваний. Поскольку источником этих
нутриентов является пища, рацион питания человека должен быть разноо­
бразным и достаточным.

ЗАЩИТНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

Вещества, участвующие в обеспечении функций барьерных тканей. К ним отно­
сятся витамины А, С, Р, группы В, Е. Например, ретинол, а также многие витами­
ны группы В необходимы для образования структурных компонентов слизистых
оболочек дыхательных, мочеполовых путей, пищеварительного тракта, кожи.
В поддержании целостности мембран клеток, обеспечении нормальной плотно­
сти стенок кровеносных сосудов участвуют токоферолы, аскорбиновая кислота,
биофлавоноиды. Эти витамины, а также лецитин, кефалин, серосодержащие
аминокислоты, лимонная кислота и другие факторы проявляют свойства анти­
окислителей — угнетают перекисное окисление липидов, предохраняя ткани
от появления свободных радикалов. Это особенно важно при стрессах, действии
ионизирующей радиации, наличии производственных вредностей.
Соединения, улучшающие обезвреживающую функцию печени. К ним относят­
ся соединения, которые обеспечивают процессы гидроксилирования, метили­
рования токсичных веществ в печени. Источниками подвижных метальных
групп являются метионин, витамин U, витамин В|5, или пангамовая кислота,
холин, лецитин, бетаин, фолацин и витамин В|2. Участвует в обезвреживании
глутаминовая кислота, которой богаты свекла и другие растительные продук­
ты. Для нормальной функции печени необходимо поступление с пищей липо­
Защитные компоненты пищевых продуктов 131

тропных веществ, предотвращающих накопление липидов в печени, из-за чего

функция печени может нарушиться. К липотропным веществам относятся все
те вещества, которые способствуют окислению липидов до конечных про­
дуктов. В частности, к ним относятся ниацин, или витамин РР, рибофлавин
(витамин В2), витамин С, витамин Р (биофлавоноиды), лецитин, холин, ионы
калия, непредельные ненасыщенные жирные кислоты.
Вещества, участвующие в защите организма от микроорганизмов и вирусов.
Это фитонциды — вещества, содержащиеся во многих растительных продук­
тах. Например, сок антоновских яблок бактерициден по отношению к дизен­
терийной палочке. У фитонцидов есть важное свойство — они не усваиваются
организмом человека, поэтому проходят транзитом через весь ЖКТ, обезвре­
живая микроорганизмы. Фитонциды есть в горчице, хрене, чесноке, луке, пе­
трушке, капусте, свекле, моркови, цитрусовых, облепихе, красной и черной
смородине, землянике, клюкве, бруснике. Все фитонциды очень нестойки.
И только фитонциды чеснока очень устойчивы и длительно сохраняются.
Вещества, проявляющие антиканцерогенные эффекты.
• ретинол (витамин А), защищающий ротовую полость и ЖКТ, мочевой
пузырь;
• комплекс аскорбиновой кислоты, токоферола, ретинола и цистеина, ко­
торый тормозит накопление в организме нитрозаминов, образующих­
ся из предшественников, содержащихся в колбасе и других продуктах
(нитрозамины относятся к мощным канцерогенам);
• витамин К и источники, его содержащие, в том числе морковь, капуста,
паста из океанической креветки;
• балластные вещества (целлюлоза), предотвращающие развитие рака тол­
стой кишки;
• бета-ситостерол, содержащийся в растительных маслах, уменьшает веро­
ятность появления рака толстой кишки.
Источники защитных веществ: молоко, творог, молочнокислые продукты,
нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде, яичный белок, растительные
масла, хлеб из муки грубого помола, отруби, овсяная и гречневая крупы, свек­
ла, морковь, тыква, капуста белокочанная, листовые овощи, черная сморо­
дина, крыжовник, облепиха, шиповник, цитрусовые. Желательно, чтобы эти
вещества попадали в организм человека в комплексе.
Следует иметь в виду, что в продуктах содержатся и вещества, которые
противодействуют проявлению положительного эффекта защитных веществ.
В частности, это продукты, богатые холестерином, жиры в больших количе­
ствах, кофе и чай в больших количествах (кофеин вызывает мобилизацию жира
из жировых депо, поэтому в депо вновь синтезируется из углеводов очередная
порция жира), вещества, содержащие в высоких концентрациях биогенные
амины, например тирамин, норадреналин, дофамин, серотонин. К последним
относятся многие сорта сыра (например, сыр чеддер, рокфор, стилтон), шоко­
лад, ананасы, томаты, красные вина.
Антипищевые вещества. Они не обладают токсичностью, но блокируют или
тормозят усвоение нутриентов. К ним относятся:
132 Глава IV. Физиология питания

• антиферменты, т.е. вещества, которые блокируют пепсин, трипсин, аль­

фа-амилазу. Такие вещества содержатся в сырых бобовых, в яичном бел­
ке, пшенице, ячмене. При термической обработке они разрушаются;
• соединения, блокирующие усвоение или обмен некоторых аминокислот, — так
называемые редуцирующие углеводы, которые при термической обработ­
ке соединяются с аминокислотами (в основном с лейцином) и связывают
их, препятствуя их всасыванию (реакция Майяра);
• антивитамины — вещества, которые разрушают витамины или нарушают
их усвоение. Например, для аскорбиновой кислоты это окислительные
ферменты — аскорбатоксидаза, полифенолоксидаза. Для витамина В,
(тиамина) антивитамином является фермент тиаминаза, содержащийся
в сырой рыбе. Для витамина Н (биотина) — белок авидин, который со­
держится в сырых яйцах;
• деминерализующие вещества: щавелевая кислота, фитин, танины. Они
связывают некоторые двух- и трехвалентные соединения, тем самым де­
лают их неусвояемыми. Например, в щавеле, ревене количество щавеле­
вой кислоты настолько велико, что она противодействует всасыванию
не только кальция, имеющегося в этих культурах, но и кальция, содержа­
щегося в других продуктах, которые употребляются одновременно.

КОМПОНЕНТЫ ПИЩИ, НЕБЛАГОПРИЯТНО

ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНИЗМ
В продуктах и напитках могут содержаться природные токсические соеди­
нения — лектины, небелковые аминокислоты, гликозиды и др.
Лектины — это гликопротеины, обладающие местным и общим токси­
ческим действием. Они нарушают всасывание в тонкой кишке, повышают
проницаемость стенок кишечника, поэтому вызывают проникновение чуже­
родных веществ в кровь и агглютинацию эритроцитов. Эти вещества содержат­
ся в бобовых, арахисе, проростках растений, икре рыб. Тепловая обработка,
особенно гидротермическая, разрушает лектины.
Цианогенные амины содержатся в ядрах косточек миндаля, абрикосов, вишни.
В этих ядрах имеется фермент, разрушающий эти амины. В результате образует­
ся синильная кислота. Так происходит, например, при длительном хранении ис­
точников цианогенных аминов — наливки, настоянной на плодах с косточками.
Соланин — токсическое соединение, которое образуется в позеленевших
клубнях картофеля.
Канцерогенные вещества — это полициклические ароматические углево­
дороды, которые образуются в обугленных участках пищевых продуктов,
в перегретых жирах, в продуктах копчения. К канцерогенным веществам от­
носятся нитрозосоединения. Они содержатся в продуктах, которые подверг­
нуты посолу, копчению, хранению в сыром, неразрезанном или вареном
виде при недостаточно низкой температуре. Нитрозосоединения образуют­
ся также в растениях, выросших на почве, обильно удобренной азотистыми
соединениями (нитратами), особенно их много в свекле и листовых овощах.
 Глава V
ОСНОВНОЙ И ОБЩИЙ ОБМЕН

Обмен веществ и энергии — совокупность процессов превращения веществ

и энергии в живых организмах, а также обмен веществами и энергией между
организмом и внешней средой. Эти процессы лежат в основе жизнедеятельно­
сти организма и могут быть представлены как непрерывный цикл, состоящий
из трех этапов:
• поступления веществ в пищеварительный тракт и в дальнейшем в различ­
ные ткани и клетки организма;
• использования полученных веществ тканями и клетками;
• удаления продуктов обмена в окружающую среду.
Первый этап включает физическую обработку пищи в пищеварительном
тракте, всасывание продуктов расщепления, гидролиза и других веществ
(воды, витаминов, минеральных солей) в кровь, поступление их в клетки.
Второй этап представляет собой совокупность двух процессов — анаболиз­
ма и катаболизма.
Анаболические реакции обеспечивают синтез, обновление структурных
компонентов тканей, накопление ими энергии, необходимой для роста,
развития и поддержания функциональных резервов. Наряду с понятием
«анаболизм» существует более широкое понятие — «ассимиляция», которое
включает как процессы поступления веществ в организм, так и анаболиче­
ские реакции.
Катаболические реакции (диссимиляция) — совокупность внутриклеточ­
ных процессов расщепления сложных молекул до конечных продуктов: воды,
углекислого газа и аммиака с высвобождением энергии, необходимой для жиз­
недеятельности клетки и организма в целом. Напомним, что аммиак удаляется
из организма в виде азотсодержащих метаболитов.
Анаболизм и катаболизм в целом обеспечивают самообновление структур
в ходе взаимосвязанных биохимических превращений, прежде всего за счет
циклического рефосфорирования АТФ и восстановления НАДФ.
Анаболические и катаболические реакции в организме взрослого здорового
человека находятся в состоянии динамического равновесия. Физические на­
грузки, психоэмоциональные стрессорные реакции, а также старческий воз­
раст характеризуются преобладанием катаболических реакций. Для процессов
роста, развития организма, состояния беременности, восстановительных ре­
акций, переедания свойственно относительное преобладание анаболических
реакций. Нарушения равновесия между анаболическими и катаболическими
134 Глава V . Основной и общий обмен

реакциями могут быть следствием определенных заболеваний, причем чаще

отмечается преобладание катаболизма над анаболизмом.
Третий этап обмена веществ и энергии — удаление во внешнюю среду ме­
таболитов (углекислого газа, воды, азотистых продуктов питания).

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ
Калорийность пищи, т.е. содержание свободной энергии, обеспечива­
ется наличием в ней белков, жиров и углеводов. С учетом усвоения пищи
(в среднем она усваивается на 90%) ее калорийность должна превосходить
суточные энергозатраты организма (величину общего обмена) не более чем
на 10%. При постоянном превышении суточной калорийности пищи над
энергозатратами на 300 ккал (это примерно 100-граммовая сдобная булочка)
увеличивается накопление резервного жира на 15—30 г/сут, а в год — на 5,4—
10,8 кг.
Каждый пищевой продукт, содержащий белки, жиры, углеводы, имеет
определенную энергетическую ценность, или калорийность (табл. 5.1)
Таблица 5.1. Калорийность некоторых продуктов (ккал на 100 г)

Продукт Калорийность
Хлеб ржаной 170
Хлеб пшеничный 240
Пирожное 350-540
Сахар (1 чайная ложка) 379
Молоко 59
Масло сливочное 749
Сыр российский 371
Масло подсолнечное 839
Яблоки 39
Говядина отварная 254
Яйцо (1 шт.) 63
Сок виноградный (половина стакана) 71
Картофель отварной 82

При составлении меню в детских учреждениях, больницах, санаториях,

домах отдыха, в армии, общепите производится расчет калорийности пищи.
С этой целью используют таблицы калорийности основных пищевых продук­
тов. При этом учитываются все ингредиенты, которые могут содержать сво­
бодную энергию. Например, для приготовления одной порции (250 г) супа
картофельного с грибами используются следующие продукты: грибы белые
Биоэнергетика 135

свежие — 17 г, картофель — 100 г, морковь — 10 г, лук репчатый — 10 г, мар­

гарин — 25 г, бульон — 175 г, сметана — 10 г. При расчетах учитывается содер­
жание белков, жиров и углеводов, а также калорийность каждого компонента.
Сравнительная характеристика энергоценности пищевых продуктов дана
в табл. 5.2.
Таблица 5.2. Энергетическая ценность 100 г съедобной части продуктов

Энергетическая ценность, ккал Пищевые продукты

Очень большая (450—900) Масло (подсолнечное, топленое, сливочное), орехи, шо­

колад, халва, пирожные с кремом, свинина жирная, кол­
баса сырокопченая
Большая (200—400) Сливки и сметана (20% жирности и более), творог жир­
ный, сыр, мороженое пломбир, свинина мясная, колбасы
вареные, сосиски, гуси, утки, сельдь жирная, сайра, семга,
икра, крупы, макароны, хлеб, сахар, мед, варенье, марме­
лад, конфеты помадные
Умеренная (100—199) Творог полужирный, мороженое молочное, говядина,
баранина, мясо кролика, куры, яйца, ставрида, скумбрия,
сардины, сельдь нежирная, осетрина
Малая (30—99) Молоко, кефир, творог нежирный, треска, хек, судак,
карп, камбала, щука, паста «Океан», фрукты, ягоды, кар­
тофель, свекла, морковь, зеленый горошек
Очень малая (менее 30) Кабачки, капуста, огурцы, редис, репа, салат, томаты,
перец сладкий, тыква, клюква, грибы свежие

БИОЭНЕРГЕТИКА
Основной обмен — энергозатраты организма в условиях физиологического
покоя, т.е. минимальные затраты энергии, которые необходимы организму
для поддержания жизнеспособности всех его органов и систем. Говоря о фи­
зиологическом покое, предполагают, что человек находится в положении
лежа (в этом случае затраты энергии на мышечную активность минимальны),
в условиях температурного комфорта — при 18-20 °C (в этом случае организм
не затрачивает много энергии на поддержание температурного гомеостаза),
в условиях эмоционального покоя, а также спустя 12-14 ч после последне­
го приема пищи, натощак (чтобы исключить специфико-динамическое дей­
ствие пищи, т.е. увеличение энергозатрат организма, вызванное приемом
пищи).
Общий обмен — уровень энергозатрат организма в условиях физиологи­
ческой активности. Он определяется величиной основного обмена (ВОО)
и энергозатратами на выполнение движений, связанных с трудовой деятель­
ностью, отдыхом и т.п., что получило название «рабочая прибавка».
Использование понятий «основной обмен» и «общий обмен» позволяет
проводить расчет энергетического баланса организма, рассчитывать количе­
ство поступающей и расходуемой энергии, решать следующие задачи:
136 Глава V . Основной и общий обмен

• определять термодинамические процессы, происходящие в живых си­

стемах, потоки свободной и связанной энергии, способы использования
энергии;
• определять калорийность или энергетическую ценность пищевого рацио­
на, суточную потребность организма в энергии;
• проводить оценку степени физической активности человека (нагруз­
ки на скелетную мускулатуру, так как основной потребитель энергии
при физиологической активности — скелетные мышцы) и определять
степень тяжести работы, выполняемой человеком в условиях произ­
водства и в быту, т.е. величину физической нагрузки на скелетную му­
скулатуру.

Некоторые теоретические положения биоэнергетики

Согласно второму закону термодинамики, не всякая энергия, поступающая
в термодинамическую систему (или находящаяся в ней), может быть исполь­
зована для выполнения работы. Существует свободная энергия, которая мо­
жет быть использована для работы, и связанная, или обесцененная, энергия,
которая не может быть использована для выполнения полезной работы, так
как она деградировала. В закрытых термодинамических системах вся свобод­
ная энергия самопроизвольно переходит в связанную, и поэтому эти системы
становятся неработоспособными. Для того, чтобы такие системы привести
в состояние работоспособности, в них надо дополнительно вводить свободную
энергию, т.е. превратить такие системы в открытые.
Человеческий организм — открытая термодинамическая система. В нее по­
стоянно поступает поток свободной энергии. Одновременно она отдает окру­
жающей среде энергию, в основном обесцененную (связанную). Благодаря
этим двум потокам энтропия живого организма (степень неупорядоченности)
остается на постоянном минимальном уровне. Когда же по каким-то причи­
нам поток свободной энергии — негэнтропии — уменьшается или возрастает
образование связанной энергии, то суммарная энтропия организма возраста­
ет, что может привести к его термодинамической смерти.
Согласно термодинамике живых систем, жизнь — это борьба с энтропией,
борьба упорядоченности системы с деградацией. Согласно известному урав­
нению Пригожина, минимальный прирост энтропии существует в том случае,
если скорость негэнтропийного потока равна скорости энтропийного потока,
направленного в окружающую среду.

Этапы высвобождения свободной энергии в организме

Единственный источник свободной энергии для организма — пища. Эта
энергия аккумулирована в сложных химических связях белков, жиров и угле­
водов. Для того чтобы освободить эту энергию, питательные вещества вначале
подвергаются гидролизу, а потом — окислению в анаэробных или аэробных
условиях.
Биоэнергетика 137

В процессе гидролиза, который осуществляется в ЖКТ, высвобождается

незначительная часть свободной энергии (менее 0,5%). Она не может быть ис­
пользована для нужд биоэнергетики, так как не аккумулируется макроэргами
типа АТФ. Она превращается лишь в тепловую энергию, которая используется
организмом для поддержания температурного гомеостаза.
Первый этап высвобождения энергии — процесс анаэробного окисления.
Таким способом высвобождается около 5% всей свободной энергии из глюко­
зы при окислении до молочной кислоты. Эта энергия, однако, аккумулируется
макроэргом АТФ и используется для совершения полезной работы, например,
для мышечного сокращения, для работы натриево-калиевого насоса, но в ко­
нечном итоге она тоже превращается в теплоту, которая называется вторичной
теплотой.
Второй этап — основной этап высвобождения до 94,5% всей энергии, ко­
торая способна высвободиться в условиях организма. В процессе аэробного
окисления свободная энергия высвобождается в результате отрыва водоро­
да и переноса его электронов и протонов по цепи дыхательных ферментов
на кислород. При этом высвобождение энергии идет не одномоментно, а по­
степенно, поэтому большую часть этой свободной энергии (примерно 52-55%)
удается аккумулировать в энергию АТФ. Остальная часть в результате несо­
вершенства биологического окисления теряется в виде первичной теплоты.
После использования свободной энергии, запасенной в АТФ, для совершения
полезной работы она превращается во вторичную теплоту.
Таким образом, вся свободная энергия, которая высвобождается при
окислении питательных веществ, в конечном итоге превращается в тепловую
энергию, поэтому замер количества тепловой энергии, которую выделяет ор­
ганизм, является методом определения энергозатрат организма.
В результате окисления глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты в орга­
низме превращаются в углекислый газ и воду. Определено, что при сжигании
1 г белка образуется 4,1 ккал. При этом белок в организме окисляется не пол­
ностью, часть его покидает организм в виде мочевины, аммиака, аммония. При
сжигании 1 г жира образуется 9,3 ккал, при сжигании 1 г углеводов — 4,1 ккал.
Эти величины получили название калорических эквивалентов. В организме
сжигание 1 г углеводов и 1 г жира происходит до СО, и Н2 О.
Итак, в условиях организма при окислении 1 г белка высвобождается
4,1 ккал, при этом на окисление расходуется 0,966 л кислорода и выделяется
0,777 л СО,:
1 г белка + 0,966 л О2 = 4,1 ккал + 0,777 л СО2.
Из этой реакции вытекает, что если в организме окисляется белок и на это
расходуется 1 л кислорода, то должно высвобождаться 4,6 ккал. Эта величина
получила название «калорический коэффициент кислорода», или «калориче­
ский эквивалент кислорода». Отношение объема углекислого газа к объему
кислорода называется дыхательным коэффициентом (ДК). 0,777:0,966=0,8 —
ДК в норме.
138 Глава V . Основной и общий обмен

Если в условиях организма окисляется 1 г углеводов, то реакцию можно за­

писать следующим образом:
1 г углеводов + 0,833 л О2 = 4,1 ккал + 0,833 л СО2.
Таким образом, если на окисление идут только углеводы, то при потребле­
нии 1 л кислорода высвобождается 5,05 ккал, а ДК равен 0,833/0,833=1.
При окислении 1 г жира:
1 г жира + 2,019 л О2= 9,3 ккал + 1,413 л СО2.
Таким образом, если в организме окисляются только жиры и использован
1 л кислорода, то при этом выделится 4,69 ккал. Величина ДК при окислении
жиров составляет: 1,413/2,019=0,7.
Когда в организме одновременно окисляются жиры, белки, углеводы,
то ДК может колебаться от 0,7 (окисление только одних жиров) до 1,0 (окисле­
ние одних углеводов), а в среднем — 0,85. При ДК, равном 0,85, при сжигании
1 л кислорода высвобождается 4,862 ккал.
Приведенные расчеты показывают, что знание объема потребленно­
го кислорода и выдохнутого углекислого газа, например, за 1 мин позволяет
определить на основе вычисления ДК — какие именно вещества окисляют­
ся, и тем самым определить калорический эквивалент кислорода, а на его ос­
нове рассчитать количество высвобождаемой энергии. Например, человек
за 1 мин поглотил 0,250 л кислорода, выдохнул 0,212 л углекислого газа. Сле­
довательно, ДК: 0,212/0,250=0,85. Калорический эквивалент кислорода при
ДК, равном 0,85, согласно расчетам и экспериментальным данным, состав­
ляет 4,862 ккал/л кислорода. Тогда при потреблении 0,250 л кислорода вы­
делится: 0,250x4,862=1,22 ккал. Поскольку в нашем примере замеры сделаны
в расчете на 1 мин, то скорость высвобождения энергии в данном случае со­
ставляет 1,22 ккал/мин. Если допустить, что на протяжении часа (суток) по­
требление кислорода будет таким же, а величина ДК — на уровне 0,85, то этот
расчет можно экстраполировать на час (60x1,22=73,2 ккал/ч) или на сутки
(24x60x1,22=1756,8 ккал/сут).

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭНЕРГОЗАТРАТ

Существуют два варианта методов: прямая и косвенная (непрямая) био­
калориметрия. Второй метод, в свою очередь, подразделяется на два подтипа:
метод полного и неполного газового анализа.
Прямая биокалориметрия заключается в измерении потока тепловой энер­
гии, которую организм выделяет в окружающую среду (например, за 1 ч или
за сутки). С этой целью используются калориметры — специальные камеры
(кабины), в которые помещают человека или животное. Стенки калориметра
омывает вода. О количестве выделенной энергии судят по величине нагрева
этой воды.
Метод точный, но неудобен в эксплуатации. Выполнив свою роль как метод-
родоначальник, он позволил использовать метод косвенной биокалориметрии.
Методы оценки энергозатрат 139

Косвенная биокалориметрия основана на принципах, изложенных выше, —

на основе данных о количестве потребленного кислорода и выделенного
углекислого газа, расчета величины ДК и соответствующего калорического
эквивалента кислорода. При наличии сведений об объемах поглощенного кис­
лорода и выдохнутого углекислого газа метод косвенной биокалориметрии
называется «полный газовый анализ». Для его выполнения необходима аппа­
ратура, позволяющая определить объем кислорода и объем углекислого газа.
В классической биоэнергетике с этой целью использовали мешок Дугласа,
газовые часы (для определения объема выдохнутого за определенный период
времени воздуха), а также газоанализатор Холдена, в котором существуют по­
глотители для углекислого газа (КОН) и кислорода (пирогалол), что позволяет
оценить процентное содержание О2 и СО, в исследуемой пробе воздуха. На ос­
нове расчетов оценивается объем поглощенного кислорода и выдохнутого
углекислого газа.
Например, испытуемый за I мин выдохнул в мешок Дугласа 8 л воз­
духа. В атмосферном воздухе содержание кислорода равно 20,9%, в вы­
дыхаемом — 15,9%. Следовательно, испытуемый поглотил за 1 мин:
8х(20,9—15,9)/100=0,4 л кислорода. Процент углекислого газа соответ­
ственно составил 0,3 и 4,73%. Тогда объем выдохнутого углекислого газа со­
ставил: 8х(4,73—0,03)/100=0,376 л СО,.
Исходя из этих данных получаем: ДК=0,376/0,400=0,94.
В этом случае калорический эквивалент кислорода равен 4,9 ккал/л. Сле­
довательно, за 1 мин испытуемый выделил (или затратил): 0,4 л О,х4,9 ккал =
1,96 ккал.
В последние годы техника анализа содержания кислорода и углекисло­
го газа претерпела изменения, появились автоматические газоанализаторы.
Так, например, прибор «Спиролит» позволяет одновременно автоматически
определить объем потребленного кислорода и объем выдохнутого углекисло­
го газа.
Однако в большинстве случаев имеющиеся в медицине приборы не по­
зволяли оценить объем выдыхаемого углекислого газа, в то время как объем
поглощенного кислорода с помощью этих приборов определяется. К ним
относится, например, прибор «Метатест». Именно поэтому в клинической
и физиологической практике широко используется второй вариант мето­
да косвенной биокалориметрии — неполный газовый анализ. В этом слу­
чае определяется лишь объем поглощенного кислорода, поэтому расчет ДК
невозможен. Условно принимают, что в организме окисляются углеводы,
белки, жиры. Поэтому ДК = 0,85, для которого калорический эквивалент
кислорода равен 4,862 ккал/л.
Дальнейшие расчеты выполняют, как и при полном газовом анализе.
Например, испытуемый, как показали исследования на спирографе типа
«Метатест», поглотил за 1 мин 0,3 л кислорода (это определяется по величине
подъема изолинии спирограммы на 1-минутном интервале). В этом случае
энергозатраты составили: 0,3 л/мин х 4,862 ккал/л = 1,46 ккал/мин.
140 Глава V . Основной и общий обмен

Единицы измерения энергозатрат организма

Количество выделяемой энергии, согласно системе СИ, следует выражать
в Дж (1 ккал = 4,19 кДж) или эргах. Однако в медицинской практике в нашей
стране и за рубежом пользуются единицей калория, или ккал. Поскольку энер­
гозатраты — это поток энергии в единицу времени, то чаще всего использу­
ются такие размерности, как ккал/мин, ккал/ч, ккал/сут. Для оценки ВОО
обычно применяется единица ккал/сут, а для оценки энергозатрат в условиях
производственной деятельности, в спорте, быту — ккал/мин или ккал/ч.
Кроме того, используются нормированные показатели — ккал на 1 кг мас­
сы в единицу времени или ккал/м2 поверхности тела в единицу времени.
Комитет экспертов ФАО/ВОЗ, например, рекомендует использовать еди­
ницы, кратные ВОО. К примеру, в условиях физиологического покоя энерго­
затраты испытуемого составляют 1700 ккал/сут, а в условиях физиологической
активности — 3400 ккал/сут, т.е. 2 ВОО.

ОСНОВНОЙ ОБМЕН
Основной обмен — энергозатраты организма в условиях физиологического
покоя, т.е. в положении лежа, натощак (спустя 12 14 ч после приема пищи),
при температурном комфорте (18-20 °C) и эмоциональном покое. Это мини­
мальные затраты организма, необходимые для поддержания его жизнедея­
тельности. В среднем мужчина, 35 лет, 165 см и массой тела 70 кг имеет ВОО,
равную 1700 ккал/сут, или 1,18 ккал/мин, или 70,8 ккал/ч. Иногда эту величи­
ну выражают как 1 ккал/кг массы тела в час. У женщин, в связи с отсутствием
высокого содержания андрогенов, ВОО на 10—15% меньше, чем у мужчин.
На что тратится энергия, выделяемая в условиях физиологического покоя?
Согласно данным, представленным ВОЗ (1987), расходы ее таковы: печень —
27%, мозг — 19%, сердце — 7%, почки — 10%, мышцы —18%, прочие органы —
19% (итого 100%). В «прочие» входят также энергозатраты на терморегуляцию.
Соответственно, и потребление кислорода определяется энергозатратами.
Для каких целей определяется ВОО? Прежде всего, для оценки состояния
организма. Известно, что при гиперфункции щитовидной железы (при чрез­
мерной продукции Т3 и Т ) ВОО существенно возрастает, а при гипофункции,
наоборот, снижается. Именно поэтому эндокринологи, особенно в ситуации,
когда нет возможности определить содержание Т3 и Т4, оценивают ВОО.
Кроме того, ВОО — удобный ориентир для расчета величины физической
нагрузки при производственной, спортивной и бытовой деятельности.

Должный основной обмен

ВОО во многом зависит от пола, возраста, размеров тела. Так, ВОО у муж­
чин на 10-15% выше по сравнению с женщинами. Известно, что ВОО в расчете
на массу тела максимальна у новорожденных и грудных детей, а в последую­
щем ВОО постепенно снижается, особенно после 20-25 лет.
Основной обмен 141

Энергозатраты в условиях физиологического покоя зависят от величины

поверхности тела: чем она больше, тем выше энергозатраты.
Для того чтобы сравнить реальную ВОО с нормой, предложено рассчиты­
вать должную ВОО (ДВОО), или должный основной обмен (ДОО). Нормативы
учитывают пол, возраст, рост и массу тела (и косвенно — площадь поверхно­
сти тела). В разных странах проводили нормативные исследования, и поэтому
в настоящее время используется несколько вариантов нормативов ДОО. В на­
шей стране широко используется метод определения ДОО по формулам или
таблицам Гарриса—Бенедикта. Существуют два варианта этих таблиц — для
мужчин и для женщин. В каждой из них имеются две подтаблицы. В первой
подтаблице находят число, зависимое от массы тела, а во второй подтаблице —
число, зависимое от роста и возраста. Сумма этих двух чисел дает искомую ве­
личину ДОО. Например, женщина, 19 лет, рост 164 см, масса тела 55 кг. Тогда
первое число при массе 55 кг — 1181, второе число при росте 164 см и возрасте
19лет — 234. Сумма составляет: 1181+234=1415 ккал/сут.
Второй способ — определение по методу Дюбуа. Автор определил нормати­
вы энергозатрат в условиях физиологического покоя в расчете на 1 м2 поверх­
ности тела в час для мужчин и женщин с учетом возраста. Например, в 20 лет
для мужчин ДОО составляет 38,6, для женщин — 35,3 ккал/м2 в час. Для опре­
деления ДВОО необходимо знать площадь поверхности тела. Она находится
на основании данных о росте и массе тела. С этой целью используют форму­
лы или номограммы. В частности, в методе Дюбуа используется номограмма
Дюбуа. Например, при росте 160 см и массе тела 65 кг площадь поверхности
тела равна 1,67 м2. Если это 20-летняя женщина, то ее энергозатраты в расчете
на 1 ч составят: 1,67x35,3=59 ккал/ч, а в сутки: 59х24= 1415 ккал/сут.
В докладе экспертов ФАО/ВОЗ (1987) приводятся формулы для расчета
ДВОО, которые получены в последние годы при исследовании большого кон­
тингента людей. Они представлены в табл 5.3.
Таблица 5.3. Значения основного обмена в зависимости от пола и возраста

Ккал/сут
Возраст, годы
мужчины женщины

0-3 60,9 массы тела — 54 61,0 массы тела — 51

3-10 22,7 массы тела + 495 22,5 массы тела + 499
10-18 17,5 массы тела + 651 12,2 массы тела +746
18-301 15,3 массы тела +679 14,7 массы тела + 496
30-60 11,6 массы тела + 879 8,7 массы тела + 829
Более 60 13,5 массы тела + 487 10,5 массы тела + 596

Независимо от способа расчета ДОО или ДВОО допускается, что реальная

ВОО может отличаться от нормы на ±15%.
142 Глава V. Основной и общий обмен

ОБЩИЙ ОБМЕН
Общий обмен — энергозатраты организма в реальной жизни. Он складыва­
ется из различных составляющих: например, для конторского служащего ситу­
ация такова, как показано в табл. 5.4 (из доклада экспертов ФАО/ВОЗ).
Таблица 5.4. Энерготраты организма в течение суток

Условия П родолжнтельность Энергозатраты

В постели (ВОО) 8ч 560 ккал

Профессиональная активность,
6ч 710 ккал
1,7 ВОО
Самостоятельная активность (со­
циально-желательная активность 2ч 420 ккал
и домашняя работа), 3 ВОО
Физкультпауза для поддержания
функции сердечно-сосудистой 1/3 ч 140 ккал
системы, 6 ВОО

Оставшееся время (различная де­

7 ч 40 мин 750 ккал
ятельность), 1,4 ВОО

Всего, 1,54 ВОО 24 ч 2580 ккал/сут

Из табл. 5.4 видно, что во сне энергозатраты организма равны ВОО. Энер­
гозатраты при всех видах деятельности превышают ВОО в то или иное коли­
чество раз и в итоге составляют: 2580—560=2020 ккал/сут — это величина
рабочей прибавки, т.е. энергозатрат, на выполнение определенной физиче­
ской нагрузки.
Итак, общий обмен — это основной обмен + рабочая прибавка + специ­
фико-динамическое действие пищи. При приеме пищи основной обмен воз­
растает, особенно существенно (на 30% или до 1,3 ВОО) при употреблении
белков. Причина этого явления до настоящего времени не выяснена.
Любая работа сопряжена с затратой энергии, поэтому тяжесть работы легко
определить по величине энергозатрат при выполнении данной работы.
Так, если выражать энергозатраты в числах, кратных ВОО, или в ккал/мин
(так как в условиях физиологического покоя ВОО ~1 ккал/мин), энергоза­
траты таковы: ходьба пешком, умывание, одевание, кратковременная поза
стоя — 1,4 ВОО; пение и танцы — 3,2; стирка одежды — 2,2; ходьба по дому —
2,5; медленные прогулки по улице — 2,8; игра в карты — 1,4; приготовление
пищи — 1,8; повседневная уборка — 2,7; конторские работы — 1,3; кладка
кирпича — 3,3; столярные работы — 2,8; работа вилами — 6,8; охота и рыбная
ловля — 3,4; ручная дойка коров — 2,9; погрузка мешков на тачку — 7,4; рубка
сахарного тростника — 6,5.
В связи с возможностью объективно оценить энергозатраты организма при
выполнении той или иной деятельности, предложено разделить все виды тру­
Общий обмен 143

довой деятельности по тяжести, т.е. по интенсивности нагрузки на скелетную

мускулатуру, на категории или классы.
В нашей стране принято делить в основном все трудовые процессы на 4 ка­
тегории: легкий, средний, тяжелый и очень тяжелый труд (табл. 5.5).
Таблица 5.5. Суточные энергозатраты организма в зависимости от вида деятельности

Легкий труд Средний труд Тяжелый труд Очень тяжелый труд

2200-3300 2350-3500 2500-3700 2900-4200

Часто выражают тяжесть труда по количеству энергозатрат в 1 мин (табл. 5.6).

Таблица 5.6. Минутные энерготраты организма в зависимости от вида деятельности

Легкий труд Средний труд Тяжелый труд Очень тяжелый труд

2,5—5,0 ккал/мин 5,1—7,5 ккал/мин 7,6—10 ккал/мин Более 10 ккал/мин

Эти значения дают возможность ориентировочно определить, во сколько

раз энергозатраты превышают ВОО.
Согласно данным экспертов ФАО/ВОЗ, в международной практике при­
нято выделять только три категории тяжести труда — легкий, средний и тяже­
лый. При этом энергозатраты, выраженные в единицах, кратных ВОО, равны
(табл. 5.7).
Таблица 5.7. Энергозатраты в единицах ВОО
Пол Легкий труд Средний труд Тяжелый труд
Мужской 1,7 2,7 3,8
Женский 1,7 2,2 2,8

Среднесуточные энергозатраты у студентов составляют около 3000 ккал/сут,

а у людей умственного труда — 2400—2800 ккал/сут.
Деление труда на категории тяжести дает возможность объективно оценить
уровень организации рабочего процесса на конкретном производстве. Если
из 100 рабочих мест на 80 имеется тяжелый или очень тяжелый труд, то это
означает, что труд организован нерационально.
Данные о величине общего обмена позволяют также определять калорий­
ность суточного рациона. Так, если суточные энергозатраты организма со­
ставляют 3000 ккал, то суточная калорийность пищи, с учетом, что усваивается
лишь 90% поступающих с пищей питательных веществ, должна составлять
3300 ккал.
Величина общего обмена отражает степень физической активности чело­
века. Если она низкая (2400—3500 ккал/сут), то это свидетельствует о гипоки­
незии, или гиподинамии. Такое состояние опасно для здоровья: на этом фоне
повышается риск раннего появления атеросклероза, ишемической болезни
сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п. Многие
кардиологи мира относят гипокинезию, или гиподинамию, к основным фак­
144 Глава V. Основной и общий обмен

торам риска (наряду с курением, алкоголем и нерационально организованным

питанием) возникновения указанной патологии.
Чрезмерная активность, как показывает анализ заболеваемости спортсме­
нов высокого класса, тоже не приносит большой пользы организму.
Многолетние наблюдения показали, что частота заболеваний и связанная
с ними смертность зависят от уровня физической активности (табл. 5.8).
Таблица 5.8. Уровень заболеваемости и смертности в зависимости от уровня физической
активности (на 10 000 населения)
Низкая Умеренная Максимальная
Показатель (муж/жен)
подвижность подвижность подвижность

Смертность от всех причин 64/40 26/16 20/7

Смертность от сердечно-со­ 25/7 8/3 7/10

судистых заболеваний

Смертность от рака 20/16 3/1 5/1

По данным экспертов ФАО/ВОЗ (1987), для поддержания высокой работо­

способности каждому человеку необходимо ежедневно по 20 мин совершать
физическую активность интенсивностью 4-5 ккал/мин, или 5 ВОО.

ИДЕАЛЬНАЯ МАССА ТЕЛА

Это одно из основных понятий физиологии питания. До настоящего вре­
мени нет единой методики определения нормы массы тела. Принято считать,
что идеальная масса тела — это такая масса, которая статистически достоверно
сочетается с наибольшей продолжительностью жизни.
Величина идеальной массы тела зависит от пола, возраста, размеров тела.
Существуют различные варианты определения идеальной массы.
• Индекс Брока', для этого рекомендуется из величины роста (см) вычесть
100, т.е. рост - 100 см. В последние годы используется модифицирован­
ный индекс:
— для лиц, имеющих рост до 165 см: рост — 100 см;
— для лиц, имеющих рост 166—175 см: рост — 105 см;
— для лиц, имеющих рост более 175 см: рост — 110 см.
Для нормостеников (лиц с нормальной грудной клеткой) дополнительной
коррекции в полученное значение не вносят, для гиперстеников (лиц с широ­
кой грудной клеткой) добавляют к полученной величине 10%, для астеников
(лиц с узкой грудной клеткой) идеальная масса тела на 10% меньше той, что
определяется по индексу Брока.
• В Западной Европе популярна номограмма Тевса. По номограмме прямой
линией соединяются два значения — рост и фактическая масса тела. Эта
линия пересекает два графика, на одном из них дается отклонение от иде-
Идеальная масса тела 145

альной массы тела в килограммах, а на другом — отклонение идеальной

массы в процентах. Например, мужчина ростом 165 см имеет реальную
массу тела, равную 85 кг. Она превышает идеальную на 29 кг, или на 52%.
Номограмма Тевса имеет две шкалы роста — для мужчин и женщин.
Однако в ней не учитываются конституционные особенности человека
(нормостеник, астеник, гиперстеник).
• Номограф А.А. Покровского. В 1970-е гг широкое распространение полу­
чил номограф А. А. Покровского. В нем учитываются пол и возраст (20,
25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 лет). Например, мужчина 35 лет при росте
170 см должен иметь идеальную массу 68кг,ав45лет его идеальная масса
равна 72 кг.
• Модифицированный номограф А. А. Покровского. Изданный для населения
«Счетчик калорий» А.А. Покровского содержит две таблицы: «Рекомен­
дуемый вес для мужчин 25-30 лет» и аналогичную — для женщин. В этих
таблицах учитывается рост и тип конституции (астеник, нормостеник,
гиперстеник). При возрасте свыше 30 лет допускается увеличение массы
тела по сравнению с приведенными в таблицах от 2,5 до 6 кг. Например,
мужчина 30 лет рост 170 см: если он имеет узкую грудную клетку — его
идеальная масса составляет 60,5 кг, если нормальную — 67,8 кг, если ши­
рокую (гиперстеник) — 73,8 кг. Таким образом, разница между гипосте-
ником и астеником составляет 13,3 кг.
В Европе широкое распространение получил индекс Кетле, или ИМТ, в за­
рубежной литературе — BMI {Body Mass Index)'. — частное от деления массы
тела (кг) на рост (см), взятый в квадрат. Например, масса тела — 70 кг, рост
160 см. Тогда ИМТ составляет: 70:1,60 2=27,3. Если индекс Кетле выше 24,9,
то это состояние указывает на наличие у данного человека повышенного риска
развития ишемической болезни сердца.
Показатель ИМТ разработан в 1869 г. бельгийским математиком, социоло­
гом и статистом Адольфом Кетле (1796-1874).
В настоящее время действуют следующие рекомендации по прочтению
ИМТ:
• ИМТ <18,5 — недостаток массы тела;
• ИМТ 18,6-24,9 — нормальная масса тела;
• ИМТ 25-29,9 — избыток массы тела;
• ИМТ 30-34,9 — I степень ожирения;
• ИМТ 35-39,9 — II степень ожирения;
• ИМТ 40-49,9 — III степень ожирения;
• ИМТ >50 — IV степень ожирения.
 Глава VI
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Состояние здоровья детей определяет основные тенденции развития здо­

ровья населения страны и ее трудовой потенциал в ближайшей перспективе.
В связи с этим забота о здоровье подрастающего поколения — одна из важней­
ших государственных задач.
Особое значение имеет правильное питание в детском возрасте, когда фор­
мируются основные физиологические, метаболические, иммунологические
механизмы, определяющие здоровье человека на протяжении всей его после­
дующей жизни.
В зависимости от возраста детей делят на следующие группы:
• дети раннего возраста — от рождения до 3 лет;
• дети дошкольного возраста — от 3 до 7 лет;
• дети школьного возраста — от 7 до 18 лет.
Детское и подростковое питание тесно связано с процессами обмена ве­
ществ в организме и служит одним из ключевых факторов, определяющих тем­
пы роста ребенка, его гармоничное развитие, способность к различным видам
и формам обучения, адекватную иммунную реакцию, устойчивость к дей­
ствию инфекций и других неблагоприятных влияний внешней среды.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Первые два года жизни ребенка характеризуются бурным физическим ро­
стом организма, формированием первичных социальных навыков ребенка.
В этот период рациональное питание — один из важнейших факторов, обеспе­
чивающих адекватное развитие ребенка. Здоровые, нормально питающиеся
дети хорошо воспринимают сигналы окружающего их мира и могут реагиро­
вать на них.
Организация рационального вскармливания детей, начиная с первых дней
жизни, является необходимым звеном в общем комплексе профилактических
мероприятий, направленных на поддержание здоровья и снижение заболева­
емости и смертности детей раннего возраста.

Физиологическое развитие
Масса тела ребенка при рождении определяется следующими факторами:
• длительностью гестации;
• массой тела матери во время беременности;
Питание детей раннего возраста 147

• колебанием массы тела матери во время беременности (как правило, важ­

но учитывать динамику набора массы тела).
После рождения масса тела ребенка определяется его генотипом и харак­
тером питания. В первые несколько дней после рождения масса тела ребенка
снижается примерно на 6%, затем примерно к 10-му дню жизни восстанавлива­
ется. К 4—6-му месяцу жизни исходная масса тела удваивается, по достижении
первого года жизни примерно утраивается. В течение второго года жизни ре­
бенок набирает массу тела, примерно равную массе при рождении. Длина тела
в первый год жизни увеличивается на 50% и удваивается к 4 годам (табл. 6.1).
Таблица 6.1. Средние показатели массы тела и роста детей от 0 до 1 года

Мальчики Девочки
Возраст, мес
масса тела, г рост, см Масса тела, г рост, см
1 3750 53 3500 52
2 4500 56 4200 56
3 5250 59 4800 58
4 6000 62 5500 61
5 6600 64 6200 63
6 7300 66 6800 65
7 7900 68 7400 67
8 8500 70 7900 69
9 8860 71 8300 70
10 9200 72 8600 71
11 9500 73 8900 72
12 9700 74 9200 73

В первые 9 мес жизни активно увеличивается доля жировой ткани, в после­

дующие годы динамика прироста жировой ткани снижается.
Содержание воды в организме при рождении составляет примерно 70%
массы тела, к году оно составляет не более 60%. Снижение содержания воды
происходит в основном за счет внеклеточной жидкости, количество которой
снижается с 42% при рождении до 32% к году жизни.
Объем желудка составляет при рождении 10—20 мл, к году он увеличивается
в 10 раз — до 200 мл, что позволяет ребенку потреблять больше пищи за один
прием и увеличить интервалы между ними. В первые недели жизни отмечается
снижение кислотности желудочного сока. Показатели кислотности остаются
более низкими, чем у взрослых, на протяжении первых нескольких месяцев
жизни. Скорость опорожнения желудка зависит от характера и объема пищи,
но в целом относительно низка.
Несмотря на то что секреция пепсина в желудке в первые 3 мес жизни отно­
сительно невысока, это не является ограничением для употребления белковой
пищи. Также в этот период отмечается более низкая активность энтерокиназы
148 Глава VI. Питание детей и подростков

и, как следствие, трипсина в двенадцатиперстной кишке. Более низкая, чем

в старшем возрасте, но адекватная реальному сроку жизни активность желу­
дочно-кишечных ферментов определяет способность ребенка нормально ус­
ваивать белки материнского молока — основного продукта питания в первые
месяцы жизни.
Интенсивность всасывания жира у новорожденных различна в отношении
разных типов жира. Жир, присутствующий в составе материнского молока,
всасывается хорошо, а, например, жир, содержащийся в сливочном масле, —
плохо. С калом выводится примерно 20-50% такого жира. Этими особенно­
стями обусловлен подбор жира при промышленном производстве смесей для
детей первого года жизни.
В состав женского молока входит липаза двух типов. Один тип липазы
не представляет пищевой ценности для ребенка (по крайней мере, на сегод­
няшний день таких данных нет), однако необходим для формирования полно­
ценного молока при его образовании в грудной железе. Другой тип липазы,
присутствующий в составе грудного молока, — так называемая желчестиму-
лируемая липаза осуществляет гидролиз триглицеридов до свободных жирных
кислот и глицерола. Благодаря присутствующей в первые месяцы жизни линг­
вальной липазе и желудочной липазе осуществляется гидролиз средне- и ко­
роткоцепочечных жирных кислот в желудке. Помимо этого желудочная липаза
гидролизует длинноцепочечные жирные кислоты и играет важную роль в ини­
циации расщепления триглицеридов в желудке. Большая часть длинноцепоч­
ных триглицеридов в негидролизованном виде поступает в тонкую кишку,
где подвергается действию панкреатических липаз. Содержащаяся в грудном
молоке желчестимулируемая липаза в соответствии со своим названием ак­
тивируется желчными солями, вырабатываемыми поджелудочной железой
ребенка, и гидролизует триглицериды в тонкой кишке. В целом, благодаря
действию желчных кислот, происходит эмульгация моноглицеридов, жирных
кислот и лецитина, что способствует их дальнейшему расщеплению и всасы­
ванию в тонкой кишке.
Активность ферментов, участвующих в расщеплении дисахаридов — маль-
тазы, изомальтазы и сукразы, достигает уровня взрослого человека между 28-й
и 32-й неделей гестации. Активность лактазы, необходимой для расщепления
дисахаридов молока, повышается незадолго до рождения и к моменту рож­
дения соответствует уровню взрослого человека. Панкреатическая амилаза,
необходимая для расщепления крахмала, практически неактивна на протяже­
нии первого полугодия жизни ребенка. Благодаря компенсаторным механиз­
мам — действию амилазы слюны и перевариванию в толстой кишке, организм
ребенка может справиться с крахмалом в случае его употребления.
Потребность в питательных веществах. Потребность в пищевых веществах
у детей раннего возраста зависит от следующих факторов:
• темпа роста;
• активности ребенка и связанного с ней расхода энергии;
• уровня базального метаболизма;
• взаимодействия употребляемых пищевых веществ.
Питание детей раннего возраста 149

Благодаря современным исследованиям удалось установить минимальный

уровень потребности лишь для некоторых нутриентов (табл. 6.2), в то время
как для большинства питательных веществ нормальным считается количество
данного вещества, присутствующее в грудном молоке.
Таблица 6.2. Рекомендуемые нормы потребления микро- и макронутриентов детьми
в возрасте от 0 до 12 мес (на 1 кг массы тела ребенка)*

Норма потребления в день 0—1 мес 1—3 мес 4—6 мес 7—12 мес

Белки, г/кг 2,5 2,5 3 3,5

Жиры, г/кг 3,5 3,5 6 5,5
Углеводы, г/кг 4,5 4,5 13 13
Кальций, г/кг 240 500 500 600
Фосфор, г/кг 120 400 400 500
Железо, г/кг 1,5 5 7 10
Магний, г/кг 50 60 60 70
Витамин А, г/кг 400 400 400 400
Витамин Д, г/кг 400 400 400 400
Витамин Е, г/кг 5 5 5 6
Витамин Вр г/кг 0,3 0,3 0,4 0,5
Витамин В2, г/кг 0,4 0,4 0,5 0,6
Ниацин, мкг 4 5 5 7
Фолиевая кислота, мкг 40 40 40 60
Витамин В|2, мкг 0,3 0,3 0,4 0,3
Витамин С, мг 30 30 35 40
Энергия, ккал/кг 120 120 120 115
* Адаптировано из рекомендуемых данных Министерства здравоохранения Российской Феде­
рации.
Энергия. Доношенные дети, находящиеся на грудном вскармливании либо
получающие стандартные смеси — заменители грудного молока, как правило,
сами регулируют объем потребляемой пищи, подавая сигналы голода и на­
сыщения. Наиболее эффективный способ оценки потребления энергии ре­
бенком раннего возраста состоит в регулярном определении динамики массы
тела, длины тела, соотношения этих показателей, их сопоставления с соответ­
ствующими табличными данными.
При оценке обеспеченности ребенка энергией стоит учитывать уровень его
активности. Очевидно, что активные дети расходуют больше энергии, чем бо­
лее спокойные.
В случае если масса тела ребенка снижается или не возрастает, стоит об­
ратить особое внимание на характер его питания. То же относится и к оцен­
ке длины тела. Если же набор массы тела опережает увеличение длины тела,
то в случае грудного вскармливания матери необходимо оценить объем и харак­
150 Глава VI. Питание детей и подростков

тер своего питания. При искусственном вскармливании стоит провести оценку

энергетической ценности питательной формулы, объема и качества пищи, по­
лучаемой ребенком, помимо грудного молока или формулы. Дети, находящи­
еся на искусственном вскармливании, получают в течение первого года жизни
больше калорий на единицу тела, чем находящиеся на грудном вскармливании.
Они набирают большую массу тела, однако это не способствует более быстро­
му созреванию каких-либо физиологических функций. В расчетных таблицах,
используемых для оценки соответствия массы тела и роста ребенка его биоло­
гическому возрасту, используются показатели детей, находящихся на грудном
вскармливании, поскольку это естественный, саморегулируемый механизм
обеспечения ребенка необходимой энергией. Использование таких таблиц по­
зволяет врачу оценить угрозу нарушения питания у ребенка и принять необ­
ходимые меры. Дети с повышенной массой тела, быстро растущие в первые
месяцы жизни относятся к группе риска по развитию ожирения в будущем.
Белок. Потребность в белке в пересчете на килограмм массы тела у детей
значительно выше, чем у взрослых, что связано с их постоянным ростом. При­
нято считать, что материнское молоко имеет оптимальный состав и обладает
100% эффективностью как питательная смесь. Из этого исходят при расчете
потребности в белке в первые месяцы жизни.
Потребность ребенка в аминокислотах отличается от таковой у взрослых.
В частности, детский организм неспособен синтезировать некоторые амино­
кислоты. Например, гистидин, не являющийся незаменимой аминокислотой
для взрослых, должен присутствовать в составе белковой пищи, получаемой
детьми, так как его синтез в организме ребенка невозможен. Недостаточно зре­
лые дети также нуждаются в экзогенном введении тирозина, цистина и таурина.
Материнское молоко или питательная формула содержат основную часть
белка, необходимого ребенку в первый год жизни. Дети, находящиеся на есте­
ственном вскармливании, не нуждаются в альтернативных источниках белка
до 6 мес. В последующие месяцы необходимо введение богатого белками при­
корма — кефира, йогурта, мясного фарша, некоторых видов каш. Необходимо
учитывать, что содержание белка в формуле выше, чем в грудном молоке, по­
этому потребность в белковом прикорме у детей, находящихся на искусствен­
ном вскармливании, ниже.
Недостаток белка у детей первого года жизни при отсутствии заболеваний
отмечается при неправильном использовании формулы, например, ее чрез­
мерном разведении водой, часто используемом при коррекции диареи или ал­
лергических реакций.
Жиры. Согласно действующим рекомендациям, дети первого года жизни
должны получать не менее 30 г жира в день. Это количество жира присутству­
ет в дневной порции грудного молока, в соответствии с ним рассчитана пи­
тательная формула. Недостаточное потребление жира, например, вследствие
особенностей диеты матери или неправильного использования формулы, чре­
вато недостатком энергии, получаемой ребенком. Он может пытаться само­
стоятельно увеличить объем потребляемого молока, чтобы скомпенсировать
недостающую энергию, но, как правило, это не позволяет покрыть ее дефицит.
Питание детей раннего возраста 151

Материнское молоко содержит значительное количество необходимых

жирных кислот, в частности линолевую и линоленовую, а также их дерива­
ты — арахидоновую и докозагексаеновую кислоты. Искусственную формулу
также обогащают этими ЖК.
Линолевая кислота необходима организму ребенка для обеспечения про­
цессов роста. Она должна быть источником 3% общего количества калорий,
получаемых ребенком. Это примерно соответствует потреблению 4,4 г в день
до 6 мес и 4,6 г в день — от 6 мес до 1 года. В составе материнского молока она
обеспечивает 5% его энергетической ценности, в искусственных формулах —
до 10%. Кроме того, в состав формулы включают некоторое количество альфа-
линоленовой кислоты — предшественника п-3 жирных кислот: арахидоновой
и докозагексаеновой. Рекомендуемое количество составляет 0,5 г в день на про­
тяжении первого года жизни. Содержание этих кислот в составе материнско­
го молока зависит от характера питания матери. Необходимость получения
ребенком арахидоновой и докозагексаеновой кислот подтверждается много­
численными данными исследований последних лет, свидетельствующими
о специфической роли этих веществ в процессах созревания и развития зри­
тельного анализатора и нервной системы в целом.
Докозогексаеновая кислота — один из основных компонентов развива­
ющегося головного мозга, и ее замена другими ЖК может изменить функцио­
нальные характеристики нервных клеток.
Углеводы. В первый год жизни ребенка углеводы являются источником
30—60% необходимой ему энергии. Примерно 40% энергии, получаемой
из материнского молока, и около половины энергии, получаемой из формулы,
связаны с лактозой и другими углеводами. В этой связи крайне важно своевре­
менно выявлять детей, не переносящих лактозу, и предоставлять им питание,
адекватное в том числе и по энергетической ценности.
Вода. Потребность ребенка в жидкости определяется объемом ее потери че­
рез кожу, при дыхании, с калом и мочой, а также количеством, необходимым
для роста. Рекомендуемый объем потребления воды составляет 0,7 л в день
до 6 мес и 0,8 л в день — от 7 до 12 мес. При этом учитывается вся вода, при­
сутствующая в пище и напитках. Для расчета потребности в воде на килограмм
массы тела используют специальные таблицы (табл. 6.3).
Таблица 6.3. Потребность в воде детей различного возраста

Возраст Потребность в воде на килограмм массы тела в день

10 дней 125-150
3 мес 140-160
6 мес 130-155
1 год 120-155
2 года 112-125
6 лет 90-100
10 лет 70-85
14 лет 50-60
(Barnes L.A. Nutrition and nutritional disorders.)
152 Глава VI. Питание детей и подростков

Поскольку концентрирующая способность почек детей первых месяцев

жизни значительно меньше, чем у взрослых, у них может развиваться дис­
баланс жидкости в организме. В обычных условиях они получают остаточное
количество жидкости в составе грудного молока или формулы. Однако, напри­
мер, при кипячении содержание воды в питательной смеси снижается, в связи
с чем не рекомендуют кормить детей кипяченым молоком. В особых климати­
ческих условиях — жары, высокая влажность потребность ребенка в жидкости
может возрастать. Также опасность представляют различные патологические
состояния, связанные с потерей жидкости, — рвота, диарея. В случае их по­
явления ребенок должен находиться под присмотром врача.
Дефицит жидкости чреват для ребенка развитием гипернатриемии и после­
дующих неврологических расстройств. Отмечена угроза развития подобных со­
стояний в группе детей, находящихся на естественном вскармливании, масса
тела которых снизилась в первые дни жизни более чем на 10% относительно их
массы тела при рождении. Для того, чтобы избежать развития патологических
состояний рекомендуется регулярно следить за показателями массы тела ре­
бенка, проводить оценку потребленной и выделенной жидкости. Объем (массу)
последней оценивают путем взвешивания сухого и использованного памперса.
В том случае, если вода используется в качестве замены молоку или друго­
му питанию, либо используется высокое разведение формулы, либо при кор­
рекции диареи, либо используется не раствор электролитов, а обычная вода,
возникает угроза развития гипонатриемии. Клинически это состояние может
проявляться тошнотой, беспокойством, рвотой, диареей. Все эти состояния
требуют наблюдения врачом.

Витамины
Витамин D. Материнское молоко, производимое здоровой, полноценно
питающейся женщиной, содержит все вещества, необходимые для нормаль­
ного развития ребенка, кроме витамина D. Его содержание в грудном молоке
составляет примерно 20 EU/л (международных единиц на литр). Для предот­
вращения дефицита витамина D рекомендуют дополнительное введение ви­
тамина D в количестве 200 EU в день всем детям, находящимся на грудном
вскармливании, а также детям, получающим не более 500 мл обогащенной ви­
тамином D формулы вдень. Детям, имеющим проблемы с состоянием кожных
покровов, необходимо принимать солнечные ванны не менее 30 мин в день,
если ребенок раздет, или не менее 2 ч в неделю, если он одет (без шапки).
Отмечено, что возникновение заболеваний, связанных с недостатком вита­
мина D, в частности рахита, более характерно для детей, находящихся на груд­
ном вскармливании, а также для детей, имеющих более темный цвет кожи.
Витамин Вп. Причины возникновения авитаминоза В12 могут быть экзо-
и эндогенной природы. Алиментарная недостаточность витамина возникает
при длительном отсутствии в рационе продуктов животного происхождения —
единственного источника данного витамина. Если кормящая мать находится
на строгой вегетарианской диете или получает недостаточное питание, произ­
Питание детей раннего возраста 153

водимое ею молоко может содержать недостаточное количество витамина В12.

Та же проблема возникает, если кормящая мать страдает мегалобластной ане­
мией.
Витамин К. Вопрос о потребности в витамине К в первый год жизни за­
служивает особого внимания. Основной причиной возникновения недоста­
точности витамина К у детей является нарушение его всасывания из ЖКТ,
вызванное либо заболеваниями кишечника (хроническими энтеритами, ко­
литами), либо поражениями гепатобилиарной системы, связанными с на­
рушениями желчеобразования или выведением желчи в просвет кишечника.
Его дефицит может приводить к развитию кровотечений или даже более се­
рьезному расстройству — геморрагической болезни новорожденных. Это
состояние чаще встречается у детей, находящихся на грудном вскармлива­
нии, поскольку грудное молоко содержит всего около 2,5 мкг/л витамина К,
в то время как коровье молоко содержит примерно в 20 раз больше. Искус­
ственные формулы содержат не менее 4 мкг витамина К на 100 ккал продукта.
Ребенок до 6 мес должен получать не менее 2 мкг витамина К в день. Дети, на­
ходящиеся на грудном вскармливании, должны получать витамин К допол­
нительно, как минимум в первую неделю жизни. В дальнейшем, как правило,
им достаточно количества витамина К, содержащегося в грудном молоке.
С целью профилактики развития геморрагической болезни новорожденных
во многих странах детям делают инъекции витамина К во время пребывания
в родильном доме.

Минералы
Кальций. Роль кальция в питании и жизнедеятельности детей и подростков
исключительно велика. Кальций, наряду с фосфором и белком, составляет ос­
нову костной ткани. Именно поэтому его достаточное поступление с пищей
и эффективное усвоение организмом являются одним из ключевых условий
нормального роста. Помимо участия в формировании костей и зубов, каль­
ций — один из важных компонентов системы свертывания крови.
Кальций необходим также для реализации процессов мышечного сокраще­
ния и нервного возбуждения.
Нарушения клеточного метаболизма кальция лежат в основе многих нару­
шений работы сердечной мышцы, в связи с чем одним из современных эффек­
тивных подходов к лечению больных с сердечной недостаточностью и другими
заболеваниями сердца является применение препаратов, нормализующих об­
мен кальция.
Рекомендуемое потребление кальция зависит от типа кормления ребенка.
Для детей, находящихся на грудном вскармливании, в возрасте до 6 мес оно
составляет 300 мг в день, до года — 400 мг в день (ФАО/ВОЗ, 2004); по данным
США, достаточное потребление с пищей кальция рекомендуется до года —
270 мг в день, позже — 210 мг в день. При этом виде кормления организм ре­
бенка способен удерживать примерно 2/3 кальция, поступающего с пищей.
Дети, получающие искусственную формулу на основе коровьего молока, могут
154 Глава VI. Питание детей и подростков

удерживать не более 30% кальция, поступающего с пищей. В связи с этим этой

группе детей рекомендуют потребление 400—800 мг кальция в день.
Недостаточное поступление кальция с пищей в детском возрасте, сопря­
женное со снижением его отложения в костной ткани, служит в последующие
возрастные периоды одним из факторов риска возникновения явлений остео­
пороза и обусловленных им переломов костей.
Железо. Биологическая и физиологическая роль железа исключительно ве­
лика. Железо — незаменимая составная часть гемоглобина, а также внутрикле­
точных дыхательных пигментов, миоглобина и цитохромов. Оно принимает
непосредственное участие в переносе кислорода кровью, его утилизации тка­
нями организма и в процессах биологического окисления.
Здоровые доношенные дети к моменту рождения имеют необходимый за­
пас железа на первые 4 мес жизни. За это время масса тела доношенного ре­
бенка удваивается. Рекомендуемые нормы потребления зависят от возраста
ребенка, динамики роста, запасов железа. В возрасте 4—6 мес дети, находящи­
еся на грудном вскармливании, могут недополучать железо, тогда его запасы
истощаются к 6—9 мес. Несмотря на то что биодоступность железа в молоке
достаточно высока, независимо от типа кормления дети в возрасте 4—6 мес
нуждаются в дополнительных источниках железа. Коровье молоко — плохой
источник железа, и не должно применяться для кормления детей до достиже­
ния ими 12 мес.
У детей в возрасте от 9 мес до 3 лет дефицит железа встречается достаточно
часто. У 30% детей, проживающих в США и Великобритании, отмечается де­
фицит железа, у 10% — железодефицитная анемия. По данным, полученным
в ходе медико-демографических исследований в 1999 г., 36% казахстанских
детей до 5 лет страдают различной степенью анемии. Поскольку дефицит же­
леза чреват длительными последствиями для организма в целом, необходимо
регулярно проводить оценку его содержания. Низкое содержание гемоглобина
в возрасте 8 мес может быть связано с задержкой моторного развития к полу­
тора годам. Также у этих детей отмечается задержка психического развития
в более старшем возрасте.
Цинк. Сразу после рождения ребенок нуждается в поступлении цинка. Этот
элемент значительно лучше всасывается из грудного молока, чем из форму­
лы, несмотря на то что его содержание в обоих видах питания, используемых
в первый год жизни, одинаково и составляет 0,3—0,5 мг на 100 ккал. В последу­
ющие годы ребенок нуждается в ведении в рацион богатых цинком продуктов.
Источниками цинка являются красное мясо, печень, морепродукты, молоко
и молочные, бобовые, зерновые продукты.
Грудного молока полностью достаточно для удовлетворения базовых по­
требностей в цинке грудного ребенка в возрасте до 6 мес. Грудные дети усваи­
вают около 80% цинка, содержащегося в грудном молоке (для сравнения: цинк
в питательной смеси на основе коровьего молока усваивается на 30%, а в пита­
тельной смеси на основе сои — примерно на 15%).
Цинк принимает участие в обеспечении биологических функций орга­
низма.
Питание детей раннего возраста 155

Деление клеток и, как следствие, рост и развитие органов и систем организ­

ма осуществляется за счет участия цинка в процессе денатурации ДНК:
• кератогенез;
• остеогенез;
• заживление ран;
• половая функция;
• имунный ответ;
• развитие структур головного мозга.
Выраженные формы дефицита цинка у детей вызывают замедление роста
и выраженную задержку полового развития.
Фтор. Хорошо известно, что недостаток фтора ведет к развитию заболева­
ний зубов у детей. Для предотвращения этого дети в возрасте до 6 мес должны
получать 0,7 мг фтора в день, от 7 до 12 мес — 0,9 мг в день.
Грудное молоко содержит очень незначительное количество фтора. Про­
мышленно выпускаются продукты для детского питания, например хлопья,
фруктовые соки, обогащенные фтором. Детям до 6 мес дополнительное вве­
дение фтора не рекомендуется. После появления первых зубов детям, на­
ходящимся на грудном вскармливании, употребляющим коровье молоко
и использующим формулу, содержащую менее 0,3 мг фтора на литр, рекомен­
дуется введение в рацион обогащенной фтором воды.

Назначение витаминов и минералов в добавках

Назначение витаминов и минералов в добавках проводят только после де­
тальной оценки состояния здоровья и рациона ребенка (табл. 6.4). Предла­
гаемые на рынке питательные формулы содержат все необходимые ребенку
витамины, поэтому дети, находящиеся на искусственном вскармливании, ред­
ко нуждаются в каких-либо добавках. Дети, находящиеся на грудном вскарм­
ливании, нуждаются в дополнительном введении витамина D на весь период
грудного вскармливания, железа — до 4—6 мес. Более старшие дети, получаю­
щие пищу на основе гомогенизированного молока, нуждаются в докорме, со­
держащем витамин С.
Таблица 6.4. Использование добавок в рационе ребенка первого года жизни

Естественное
Вещество Искусственное вскармливание
вскармливание

Железо 1 мг в кг в день Формула должна содержать железо.

до 4—6-го месяца Использовать в течение первого года жизни.
Витамин D 200 ЕД в день 200 ЕД в день, если ребенок употребляет
менее 500 мл обогащенной витамином D
формулы
Витамин К Введение в первую неделю жизни
Фтор 0,25 мг в день по достижении 6 мес (если вода в регионе проживания
не обогащена фтором)
156 Глава VI. Питание детей и подростков

Грудное молоко
Грудное молоко, без сомнения, — лучший продукт для вскармливания ре­
бенка. Входящие в его состав компоненты обеспечивают ребенка необходимой
энергией и всеми питательными веществами в требуемом количестве. Кроме
того, оно содержит специфические и неспецифические иммунные факторы,
необходимые ребенку для формирования и усиления собственного иммуни­
тета.
Таким образом, к безусловным преимуществам естественного вскармлива­
ния можно отнести следующие аспекты:
• обеспечение ребенка необходимыми питательными веществами в адек­
ватном количестве и биодоступной форме;
• высокую усвояемость организмом ребенка;
• положительное влияние на формирование микрофлоры кишечника ре­
бенка;
• снижение уровня заболеваемости детей;
• установление контакта между матерью и ребенком;
• поддержание здоровья матери (для профилактики онкозаболеваний, нор­
мализации массы тела после родов).
Данные современных исследований показывают, что среди детей, полу­
чающих материнское молоко, наблюдается меньшее количество страдаю­
щих диареей, заболеваниями среднего уха, астмой, имеющих повышенную
массу тела.
Приведенные выше факты обусловливают политику, проводимую многими
международными и внутригосударственными неправительственными органи­
зациями, направленную на поддержку грудного вскармливания. Одна из таких
программ, в течение многих лет работающих на территории РК, — програм­
ма ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания. Эта и другие програм­
мы рекомендуют на протяжении первых 6 мес жизни кормить ребенка только
грудным молоком, с 7-го месяца жизни рекомендуется постепенное введение
дополнительного прикорма. При слишком раннем (ранее 6 мес) введении при­
корма ребенок может отказаться от приема необходимого количества грудного
молока. Кроме того, таких детей значительно раньше отлучают от груди. Есть
данные о том, что дети, получающие прикорм в возрасте до 6 мес, находятся
в группе риска по развитию сахарного диабета 1-го типа аутоиммунной при­
роды.
Противопоказанием к грудному вскармливанию могут быть некоторые
инфекционные заболевания матери, а также употребление ею медицинских
препаратов, например психотропных, способных влиять на состояние ре­
бенка.
Состав грудного молока. Состав грудного молока меняется в течение пе­
риода кормления и значительно отличается от коровьего и козьего молока
(табл. 6.5). В этой связи детям до 1 года не рекомендуют использовать коровье
молоко как минимум без специальной обработки.
Питание детей раннего возраста 157

Таблица 6.5. Основные (усредненные) параметры грудного молока, молозива и коровье­

го молока (в 100 мл)
Компоненты Женское Коровье молоко Козье молоко
МОЛОКО МОЛОЗИВО

Белок, г 1,3 2,7 3,2 3,5

Казеин, г 0,4 1,2 2,7 2,3
Лактоальбумин, г 0,4 0,4 0,7
Лактоглобулин, г 0,2 1,5 1,5 0,7
Жиры, г 4,2 2,9 3,9 4,1
Лактоза, г 7,0 5,3 4,8 4,6
Кальций, мг 35 30 120 143
Фосфор, мг 15 15 92 89
Натрий, мг 15 117 55 47
Калий, мг 51 290 148 220
Магний, мг 3 3 12 14
Марганец, мг 10 Следы 30 17
Медь, мкг 400 600 300 200
Йод, мкг 30 120 47 20
Железо, мкг 0,5 0,1 0.67 0,1
Витамин А, мг 60 32,5 35 60
Тиамин, мкг 20 44 40 40
Рибофлавин, мкг 60 175 150 140
Ниацин, мкг 177-200 94 100 300
Пиридоксин, мкг 20 64 50 50
Пантотеновая кислота, 0,45 0.3 0,38 0,30
мг
Фолиевая кислота, 1,5 1.5 5 1
мкг
Цинкобаламин, мкг 0,05 0,4 0,4 0,1
Аскорбиновая кислота, 6,2 1 1,5 2
мг
Витамин D, мкг 0,01 0,06 0,08 0,06
Витамин Е, мг 0,08 0,04 0,09 0,09
Аминокислоты, % общего количества
Валин 6,0 6,0 6,4
Изолейцин 4,6 5,9 5,6
Лизин 6,6 7,8 8,6
Треонин 4,6 4,8 4,8
Тирозин 4,8 4,3 4,9
Цистин 2,2 0,8 1,2
158 Глава VI. Питание детей и подростков

Энергетическая плотность грудного молока составляет приблизительно

280 кДж (67 ккал)/100 мл. На долю жира приходится около 50% общей кало­
рийности грудного молока.
Несмотря на то что энергетическая ценность грудного и коровьего моло­
ка составляет 53—80 ккал на 100 мл, питательные вещества, являющиеся ис­
точником энергии, значительно отличаются. В частности, протеин дает около
6—7% энергии грудного молока и порядка 20% коровьего. В составе белков
тоже есть существенные отличия: грудное молоко содержит около 60% сыво­
роточных белков, преимущественно лактоальбуминов, и около 40% казеина.
В коровьем молоке пропорция этих белков другая: 20% сывороточных белков
и 80% казеина. Казеин формирует в желудке ребенка твердую, плохо перева­
риваемую субстанцию, в то время как лактоальбумин образует мягкую, легко
усваяемую творожистую массу. Также отличается и содержание аминокислот:
в грудном молоке содержится больше таурина и цистеина, играющих особую
роль в созревании детей первых месяцев жизни. Лактоза предоставляет 42%
энергии в грудном молоке и только около 30% — в коровьем.
Энергетическая ценность жиров как в грудном, так и в коровьем молоке
составляет порядка 50%. Коровье и грудное молоко значительно отличаются
друг от друга по процентному содержанию жирных кислот. Пищеварительная
система ребенка первых месяцев жизни способна абсорбировать меньше жи­
ров из коровьего молока, чем из грудного. Липазы, содержащиеся в составе
грудного молока, стимулируемые желчными солями, способствуют активи­
зации гидролиза триглицеридов молока. По сравнению с коровьем в грудном
молоке выше процент ненасыщенных жирных кислот и больше концентрация
незаменимых жирных кислот. Кроме того, содержащиеся в грудном молоке
ПНЖК с длинной цепью всасываются лучше, чем жирные кислоты коровьего
молока. В основном жиры грудного молока представлены мононенасыщенной
олеиновой ЖК.
Линоленовая и другие незаменимые жирные кислоты являются источни­
ком 4% энергии в грудном молоке и 1 % — в коровьем. Содержание холестерола
в грудном молоке составляет 10—20 мг/дл, в коровьем — 10—15 мг/дл.
Содержание всех водорастворимых витаминов в молоке полностью зависит
от обеспеченности ими организма матери. Коровье молоко содержит доста­
точно витаминов группы В, но практически не содержит витамина С. Витамин
А присутствует в грудном молоке и в промышленно обогащенном коровьем.
Также грудное молоко — лучший источник витамина Е, чем коровье. Грудное
молоко содержит 5 метаболитов витамина D, что составляет в общей слож­
ности 20 МЕ/л. Как говорилось выше, по достижении 2-месячного возраста
требуется дополнительное введение этого витамина. Коровье молоко, как пра­
вило, промышленно обогащают витамином D в расчете 400 МЕ/л.
Всасываемость железа из грудного молока составляет примерно 50%. В ко­
ровьем молоке содержится незначительное количество железа, примерно
0,3 мг/л, и его биодоступность крайне низкая — всасывается только 1% железа.
Биодоступность цинка, поступающего с грудным молоком, также выше по
сравнению с коровьим. Грудные дети усваивают около 80% цинка, содержа­
Питание детей раннего возраста 159

щегося в грудном молоке. Коровье молоко содержит в 3 раза больше кальция

и в 6 раз больше фосфора, чем грудное. Концентрация фтора в коровьем моло­
ке также вдвое выше.
Несмотря на невысокий уровень белка в женском молоке, оно полностью
обеспечивает физиологические потребности младенцев первых месяцев жизни
в этом питательном веществе. Высокая биологическая ценность и усвояемость
белков женского молока обусловлены особенностями их состава. В грудном
молоке преобладают сывороточные белки (лактоальбумины, лактоглобулины)
над казеинами, в то время как в коровьем доминируют казеины. Более высо­
кое содержание белка в коровьем молоке определяет повышенную нагрузку
на почки в связи с необходимостью выведения значительного количества азота
и минералов. Концентрация натрия и калия в грудном молоке составляет при­
мерно 1/3 от таковой в коровьем молоке, что опять-таки способствует более
легкому его выведению почками. Так, осмолярность грудного молока в сред­
нем составляет 286 мОсм/кг, коровьего — 400 мОсм/кг.
Козье молоко. По составу основных белков козье молоко является казеи­
новым, и казеина в его составе больше, чем в коровьем молоке. Сгусток при
свертывании козьего молока твердый, трудно переваривается в ЖКТ грудных
детей. Жира в козьем молоке больше, чем в женском и коровьем. Это хорошо
в качестве пищевого продукта для старших детей, но не для малышей первого
года жизни. Хотя этот жир находится в виде мелких жировых шариков, усвое­
ние его затруднено, так как ферментов для переваривания жиров у младенцев
еще недостаточно. В женском молоке для переваривания жиров (хотя их мень­
ше) есть фермент — липаза, а в козьем молоке этого фермента нет.
Преимуществом и главным показателем для сторонников вскармливания
детей козьим молоком считается высокое содержание в нем определенных ми­
кроэлементов и витаминов. Полагают, что оно имеет в несколько раз больше,
чем коровье, витаминов А, С, D, РР, необходимых организму, который растет,
а также железа. Есть в нем в значительном количестве и витамин В|2 — крове­
творный фактор.
Противовоспалительные факторы. Грудное молоко и молозиво содержат
антитела и противовоспалительные факторы, которые отсутствуют в соста­
ве формулы. Секреторные иммуноглобулины A (slgA), в значительном ко­
личестве (95,2%) присутствующие в грудном молоке, обеспечивают защиту
кишечника новорожденного от инфекционных агентов. На долю IgG и IgM
приходится лишь 2,9 и 1,9% соответственно. В отличие от женского молока,
в коровьем молоке доминирует IgG (90%), a IgA и IgM составляют по 4,5%
каждый.
Для предотвращения развития инфекции и формирования полноценно­
го иммунитета рекомендуют сохранять грудное вскармливание как минимум
до 3 мес жизни ребенка.
Лактоферрин, представленный в грудном молоке, за счет железосвязыва­
ющего действия подавляет рост ряда бактерий. Лизоцим — бактериолити-
ческий фермент, присутствующий в грудном молоке, разрушает клеточные
мембраны бактерий, после того как пероксиды и аскорбиновая кислота, также
160 Глава VI. Питание детей и подростков

находящиеся в составе грудного молока, инактивируют их. Грудное моло­

ко способствует росту бактерий Lactobacillus bifidus, обеспечивающих под­
держание среды, необходимой для жизнедеятельности других комменсалов
в ЖКТ. Благодаря действию перечисленных факторов, распространенность
инфекционных заболеваний в группе детей, находящихся на естественном
вскармливании, ниже, чем на искусственном вскармливании.
Большинство защитных эффектов грудного вскармливания против инфек­
ционных заболеваний являются пассивными, т.е. иммунозащитные факторы
в грудном молоке защищают поверхности слизистых оболочек ЖКТ и дыха­
тельных путей и тем самым снижают риск инфекции. В возрасте 4 мес размер
вилочковой железы у детей, вскармливаемых грудью, в 2 раза больше, чем у де­
тей-искусственников.
Основные факты, которые необходимо знать о грудном молоке'.
• любой вид молока, производимого млекопитающими, специфичен для
данного вида;
• состав грудного молока специфичен для каждой женщины, изменяется
в течение дня и в течение периода кормления;
• колострум (молозиво) — плотное гелеобразное вещество желтоватого
цвета, отличающееся от грудного молока низким содержанием лактозы
и водорастворимых витаминов, более высоким содержанием белка, жи­
рорастворимых витаминов, натрия, калия, хлора и цинка. Также моло­
зиво содержит высокую концентрацию материнских иммуноглобулинов,
которые, поступая в организм ребенка, предотвращают прикрепление па­
тогенов к слизистой оболочке, выстилающей кишечник ребенка;
• грудное молоко содержит не более 1% белка, это самое низкое содержа­
ние белка среди млекопитающих;
• биодоступность грудного молока составляет 99%;
• содержание казеина составляет в среднем порядка 40%. В составе коро­
вьего молока казеин составляет 82% и 18% — сыворотка;
• казеин материнского молока легко и быстро створаживается, способствуя
эффективному всасыванию;
• сыворотка грудного молока (60%) состоит в основном из альфа-лак­
тоальбумина, необходимого для обеспечения организма ребенка ами­
нокислотами, а также для транспорта кальция и цинка. В то же время
бета-лактоглобулин, присутствующий в коровьем молоке, вызывает ан­
тигенный ответ при поступлении в организм;
• содержание жиров в материнском молоке, большая часть которых пред­
ставлена триглицеридами, обеспечивается как за счет пищи, потребля­
емой матерью (линолевая, линоленовая, другие ПНЖК), так и за счет ее
собственных депонированных запасов. В течение суток содержание жи­
ров в молоке может существенно варьировать, при этом уровень содержа­
ния холестерина остается неизменным;
• в составе молока жиры присутствуют в виде жировых капель (97%), име­
ющих мембрану, состоящую из фосфолипидов, стеролов (холестеринсо­
держащих спиртов) и протеинов;
Питание детей раннего возраста 161

• в грудном молоке содержится примерно 42% насыщенных и 57% ненасы­

щенных жирных кислот. Оба вида жирных кислот необходимы для нор­
мального развития ЦНС и структур мозга ребенка;
• к числу углеводов, входящих в состав грудного молока и обеспечивающих
порядка 40% потребности ребенка в энергии, относятся лактоза, галак­
тоза, фруктоза и олигосахара. Основным углеводом является лактоза —
дисахарид, образующийся за счет (3-W4 гликозидной связи галактозы
и глюкозы;
• лактаза — энзим, необходимый для расщепления лактозы на простые са­
хара, полноценно функционирует только у детей от рождения примерно
до 3—5 лет. Также лактаза входит в состав материнского молока, обеспе­
чивая необходимый уровень расщепления и всасывания сахаров у ребен­
ка с момента рождения;
• уровень микроэлементов — железа, меди, цинка высок в молозиве и по­
степенно снижается в грудном молоке. При этом содержание этих ве­
ществ не зависит от характера питания матери;
• уровень водорастворимых витаминов в грудном молоке зависит от их со­
держания в пище, употребляемой кормящей женщиной;
• уровень жирорастворимых витаминов в грудном молоке колеблет­
ся в зависимости от уровня жиров и в существенной степени зависит
от содержания этих витаминов в пище, употребляемой кормящей жен­
щиной;
• объем продуцируемого женщиной молока не имеет прямой зависимости
от количества потребляемой ею жидкости;
• присутствующий в составе грудного молока лактоферрин необходим для
связывания и последующего транспорта железа, обладая бактериостати­
ческим действием, он выполняет защитную функцию, его присутствие
необходимо для заселения кишечника лактобактериями (для этого также
необходимо присутствие лактозы). В то же время лактоферрин предот­
вращает рост Е. coli и патогенных микроорганизмов в кишечнике;
• секреторный иммуноглобулин А, содержащийся в грудном молоке, яв­
ляется наиболее важным иммунным агентом, необходимым для фор­
мирования микрофлоры кишечника ребенка. В наиболее высоких
концентрациях он присутствует в молоке в первую неделю жизни, позже
стабилизируясь на уровне 2 мг/мл в грудном молоке. Поступающие с мо­
локом матери иммуноглобулины А стимулируют самостоятельную выра­
ботку организмом ребенка этого вида иммуноглобулинов;
• в составе грудного молока обнаружены нереплицируемые фрагменты ви­
русов, попадание которых в организм ребенка способствует формирова­
нию специфических антител;
• в состав грудного молока входит муцин, обладающий высокой бактери­
цидной активностью;
• в состав грудного молока входят гормоны: окситоцин, пролактин, стеро­
иды, релаксин и инсулин;
162 Глава VI. Питание детей и подростков

• в состав грудного молока входят простагландины, необходимые для обес­

печения подвижности тонкой кишки, защиты толстой кишки, созрева­
ния всей кишечной трубки;
• в состав грудного молока входит таурин, необходимый для абсорбции жи­
ров в кишечнике. Таурин является жизненно важной аминокислотой для
ребенка, играет существенную роль в формировании ЦНС.

Формулы
Если у женщины по каким-либо причинам нет грудного молока, то дети
до I года получают формулу, произведенную на основе коровьего или соево­
го молока (табл. 6.6). Многие матери выбирают комбинированное питание,
включающее как грудное, так и искусственное вскармливание. Кроме того,
дети, имеющие особые показания, получают специальное питание.
Таблица 6.6. Основные виды питательных смесей для вскармливания детей первого года
жизни

Тип смеси Особенности состава Назначение Примеры

Высокоадаптированные Молочная Для новорожденных Нутрилон, Нан,
сыворотка, таурин, и недоношенных — Прехипп, Хипп-1,
холин, лецитин, ПРЕ или 0, с рождения Энфамил-1,
инозитол, до 6 мес — I Хайнц, Хумана
Менее адаптированные Содержат казеин Обычно после 6 мес Симилак,
Энфамил,
Энфамил-2,
Нутрилон-2
Частично Отсутствуют Малютка,
адаптированные биоактивные Малыш,
добавки (таурин, Детолакт, Агуша
холин, жирные
кислоты)
Низколактозные Отсутствует лактоза При пониженной Ал 110, Нутрилон
и безлактозные активности лактазы, низколактозный,
непереноси мости Симилак-изомил,
лактозы, острых Симилак-
кишечных инфекциях Альдолак

Адаптированные, Отсутствуют молоко, Непереносимость Нутри-Соя,

содержащие сою галактоза, фруктоза, белков коровьего Тутелли-Соя,
глютен. Содержат молока, лактозы, Хумана-Соя,
соевый белок галактоземия Энфамил-Соя

Адаптированные Содержат Аллергия на белок Нутригена,

на основе гидролизата ферментативный коровьего молока, му- Альфаре,
сывороточного белка гидролизат ковисцидоз, глубокая Портаген, Хумана
сывороточных недоношенность, син­ ГА1, Хумана ГА2,
белков молока дром мальабсорбции, Хипп ГА1, Хипп
пред- и послеопераци­ ГА2
онный период
Питание детей раннего возраста 163

Окончание табл. 6.6

Тип смеси Особенности состава Назначение Примеры
Адаптированные, Дополнительно Первичные Детолакт,
обогащенные железом обогащены железом железодефицитные Нестоген,
анемии Нутрилон 2,
Симилак
с железом
Адаптированные Содержат Срыгивание, рвота, Нутрилон-АР,
для страдающих натуральные рефлюкс Симилак-Изовок,
срыгиванием пищевые волокна, Фрисовом
сгущающие смесь
Адаптированные Содержат Нарушение кишечной НАН кисло­
для страдающих штаммы живых микрофлоры молочный,
нарушениями бифидобактерий Бифидус, НАН
кишечной микрофлоры с бифидобакте­
риями
Безглютеновые смеси Отсутствует глютен Нарушение Ал 110, Соя-
всасывания глютена, Сэмп, Хипп 1,
целиакия Хумана HN
Без фенилаланина Отсутствует Фенилкетонурия Милупа, Фенил
фенилаланин Фри, Симилак

Коммерческие формулы производят из специально термически обрабо­

танного обезжиренного молока или сои. В процессе изготовления форму­
лы обогащают жирами, полученными из овощей, витаминами, минералами.
Основная задача при изготовлении формулы — максимально приблизить ее
состав к составу грудного молока (табл. 6.7). Компоненты в составе форму­
лы должны легко абсорбироваться в организме ребенка. Существуют форму­
лы и для старших детей, питание которых не обеспечивает их необходимыми
питательными веществами. В частности, отмечаемое в последние годы сни­
жение заболеваемости железодефицитными анемиями связывают с широким
использованием формул, обогащенных железом (рис. 6.1).
Таблица 6.7. Содержание макро- и микронутриентов в формулах для питания детей
от 0 до 6 мес (на 100 мл приготовленной смеси) и в грудном молоке

Грудное
Состав Фрисолак 1 Хайнц Хумана Нутрилон Фрисосой Нутрамиген
молоко

Белки,г 1,4 1,43 1,65 1,4 1,7 1,7 1,03

Жиры, г 3,5 3,44 3,4 3,5 3,5 2,9 4,38
Углеводы, г 7,3 7,8 7,4 7,5 7,1 8,6 6,89
Кальций, мг 50 40 53 52 46 94 32
Фосфор, мг 30 28 30 26 27 50 14
Железо, мг 0,78 0,67 0,81 0,5 0,7 1,2 0,03
Медь, мкг 50 43 40 40 44 51 -
164 Глава VI. Питание детей и подростков

Окончание табл. 6.7

Грудное
Состав Фрисолак 1 Хайнц Хумана Нутрилон Фрисосой Нутрамиген
молоко
Натрий, мг 20 18 17 19 25 25 17
Калий, мг 65 59 75 64 74 83 51
Хлор, мг 39 47 51 43 39 54 -
Магний, мг 6 5,4 5,1 5 6,5 6,8 3
Цинк, мг) 0,6 0,35 0,5 0,5 0,7 0,75 0,17
Йод, мкг 7 11 10 10 7 12 —
Марганец, мкг 17 3,5 4,8 10 34 41 -
Селен, мкг 1,7 1 1,5 1,9 -
Витамин А, 64 66 71 65 65 61,3 60
мкг
Витамин D, 1,2 0,81 1 1,4 1,2 1,07 —
мкг
Витамин Е, 1,3 0,94 0,8 1,1 1,3 0,75 —
мкг
Витамин, мкг 5,1 5,4 5,4 4,1 6,5 8,8 -
Витамин В,, 44 55 47 40 52 75 14
мкг
Витамин В2, 91 130 100 100 105 122 36
мкг
Ниацин (мкг) 765 550 670 410 850 1050 177
Витамин В6, 39 70 50 40 39 105 11
мкг
Фолиевая 10 6,7 6 11 10 — 1,5
кислота, мкг
Пантотеновая 220 450 300 300 210 450 223
кислота, мкг
Витамин В12, 0,1 0,27 0,2 0,2 0,1 0,12 0,05
мкг
Биотин, мкг 1,1 2,2 1,5 1,7 1 1,5 -
Витамин С, мг 8,5 7,7 6,7 8 8,5 6,8 5
Холин, мг 7,8 5,4 6,7 7,4 7,8 20 -
Таурин, мг 4,6 6,7 5,4 6,3 4,6 4,1 -
Энергия, ккал 67 68 67 67 67 68 70
Питание детей раннего возраста 165

Рис. 6.1. В специализированных магазинах представлено широкое разнообразие смесей

для кормления детей первого года жизни

Клинические исследования не подтверждают широко распространенное

мнение о том, что использование формул, обогащенных железом, ведет к раз­
витию запора, нарушению стула, кишечным коликам, обильному срыгива-
нию. Тем не менее представляется целесообразным следить за указанными
выше симптомами, а также проводить лабораторный контроль за содержанием
железа в крови ребенка.
Использование формулы на основе сои находится в сфере особого внима­
ния исследователей. Дети, получающие соевую формулу, растут и развиваются
так же, как и те, кто получает питание на основе коровьего молока. Однако
необходимо помнить, что употребление сои подвергает ребенка действию фи­
тоэстрогена, в тысячи раз большей концентрации, чем он может присутство­
вать в грудном или коровьем молоке. Его содержание в формуле определяется
количеством соевого белка, используемого при ее производстве. В настоящее
время проводится сбор данных о влиянии фитоэстрогена на развитие ребенка.
Как правило, соевые смеси используют для кормления детей:
• при непереносимости коровьего молока: галактоземии, первичной лак-
тазной недостаточность, вторичной лактазной недостаточности;
• из вегетарианских семей;
• при потенциальной угрозе развития аллергии на молоко при отсутствии
клинических симптомов.
Вообще детям, имеющим аллергию на молоко, стоит также воздерживаться
и от сои, поскольку известно, что дети, не переносящие молоко, могут анало­
гичным образом реагировать на употребление сои.
Для детей, интолерантных к молоку и сое, предлагается формула, использу­
ющая в качестве основы гидролизированный казеин — так называют измель­
ченный казеин, подвергшийся действию кислоты, щелочи или ферментов.
Эти формулы не содержат лактозу. Для тех детей, чей организм не принимает
и такую формулу, предлагают формулу, представляющую собой смесь свобод­
ных аминокислот. Кроме того, существуют различные лечебные формулы,
применяемые у детей по специфическим показаниям.
166 Глава VI. Питание детей и подростков

Цельное коровье молоко

Некоторые родители решают перевести своего ребенка с формулы на све­
жее коровье молоко до достижения им 1 года. Такое решение является ошиб­
кой; согласно действующим рекомендациям, в первый год жизни ребенка
молоко использоваться не должно. У детей, которые его получают, отмечается
более низкий уровень железа, линолевой кислоты, витамина Е. В то же время
у них отмечается повышенный уровень натрия, калия, белка.
Молоко с низким содержанием жира (1-2%) также не рекомендуют детям
первого года жизни. В целях получения необходимого количества энергии ре­
бенком увеличивают порцию молока. Вследствие этого он получает большее
количество белка и меньшее, чем необходимо, количество жизненно важных
жирных кислот, что ведет к их дефициту.
Использование любых заменителей молока — рисового, овсяного, орехо­
вого — недопустимо у детей первого года жизни из-за отсутствия в этих про­
дуктах необходимых питательных веществ.

Непереносимость коровьего молока

Наиболее частая форма непереносимости молока у детей первого года
жизни — аллергическая реакция на белки коровьего молока. Высокую аллер­
генность демонстрируют белки коровьего молока казеин, бета-лактоглобулин
и бовин. Риск развития аллергии на белки коровьего молока отмечается у 15%
детей первого года жизни.
Развитие аллергической реакции на молочные белки, по-видимому, связа­
но с незрелостью кишечника ребенка и, как следствие, недостатком секретор­
ного IgA, отвечающего за первый контакт организма с новым антигеном. При
его недостатке, как функциональной, так и органической природы, в просвете
кишечника оказываются IgE-сенсибилизированные Т-лимфоциты и другие
антитела, обусловливающие аллергический ответ на поступление в организм
белков молока. К факторам, определяющим вероятность развития истинной
аллергической реакции на белки коровьего молока, относятся:
• генетическая предрасположенность к аллергии на белки коровьего моло­
ка (если аллергией страдает один из родителей, то риск ее развития у ре­
бенка составляет 30-40%, если оба родителя подвержены аллергии, риск
возрастает до 80%);
• неблагоприятное влияние окружающей среды;
• массированное воздействие антигенов на кишечник;
• перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;
• возраст первого контакта с белками коровьего молока.
Клинические проявления аллергии на белки коровьего молока в большинстве
случаев затрагивают:
• ЖКТ:
— срыгивание;
— рвота;
— кишечные колики;
— нарушения стула;
Питание детей раннего возраста 167

• кожу:
- атопический дерматит;
- опрелости;
- крапивница;
• органы дыхания:
- ринит;
- бронхиальная обструкция.
В некоторых случаях возможно развитие тяжелых анафилактических ре­
акций.
Диагноз пищевой аллергии ставится на основе сбора анамнеза, оценке кли­
нических проявлений аллергии, данных лабораторных исследований. Послед­
ние могут включать как определение специфических IgE, так и проведение
кожных проб. В некоторых случаях проводят провокационные пищевые тесты.
Другой причиной развития непереносимости белков коровьего молока
может быть недостаток или полное отсутствие лактазы — фермента тонкой
кишки, расщепляющего молочный сахар лактозу, состоящую из глюкозы
и галактозы, на простые сахара. Так называемая лактазная недостаточность
может сопровождаться выраженной клинической симптоматикой, но может
протекать бессимптомно. Различают первичную лактазную недостаточность
и вторичную, наступающую вследствие перенесенных инфекционных забо­
леваний, воспалительных и атрофических процессов в кишечнике. Опреде­
ление типа лактазной недостаточности имеет значение при выборе лечебной
тактики.
На активность лактазы в той или иной степени оказывают влияние следующие
факторы:
• глюкокортикоидные гормоны;
• тиреоидные гормоны;
• соматотропный гормон;
• пептидные факторы роста;
• трансформирующие факторы роста -а и -|3;
• эпидермальный фактор роста;
• инсулиноподобные факторы роста 1 и 2;
• биогенные амины;
• короткоцепочечные жирные кислоты;
• аминокислоты (глютамин, аргинин).
Клинические проявления лактазной недостаточности обусловлены актив­
ностью нерасщепленной лактозы, поступающей в отделы толстой кишки. Са­
хара, входящие в состав лактозы, попадая в толстую кишку, ферментируются
кишечной микрофлорой с образованием жирных кислот, молочной кислоты,
углекислого газа, метана, водорода и воды. У здоровых детей некоторое коли­
чество лактозы тоже оказывается в толстой кишке, способствуя поддержанию
там кислого pH, его заселению нормальной микрофлорой, в частности, бифи­
добактериями. Однако при лактазной недостаточности количество нерасще-
пленных сахаров в толстой кишке существенно превышает необходимое для
нормального роста кишечной микрофлоры.
168 Глава VI. Питание детей и подростков

Признаки развития лактазной недостаточности:

• метеоризм;
• вздутие живота;
• боли в животе;
• обильные срыгивания;
• жидкий пенистый стул желтоватого окраса с кислым запахом;
• изменение поведения ребенка после приема молока;
• замедленная динамика прироста массы тела;
• нарушение целостности кишечного биотопа.
Степень выраженности указанных симптомов у детей, страдающих первич­
ной лактазной недостаточностью, зависит от количества поступающей в орга­
низм лактозы.
Диагноз лактазной недостаточности ставят на основе данных анамнеза, кли­
нического осмотра и требует подтверждения дополнительными методами, к кото­
рым относятся:
• определение содержания углеводов в кале (косвенный метод, малоин­
формативен у новорожденных);
• определение pH кала;
• определение водорода в выдыхаемом воздухе (неинформативен у детей
до 3 мес);
• пищевая провокация;
• нагрузочный тест с лактозой;
• биопсия стенки кишечника;
• генетическое исследование.
Помимо перечисленных форм непереносимости молока у детей, также отме­
чается так называемая не IgE-обусловленная непереносимость коровьего молока,
связанная с проникновением активных белков и гликопротеидов через кишечную
стенку. Попадая в кровь, эти вещества становятся субстратами циркулирующих
иммунных комплексов, которые, в свою очередь, действуют на соответству­
ющие мишени, находящиеся, как правило, в слизистых оболочках различных
органов (рис. 6.2). Это взаимодействие сопровождается выбросом биогенных
аминов, определяющих реакцию организма и развитие клинической картины.

Рис. 6.2. Крупные белковые молекулы могут преодолевать кишечную стенку и попадать
в кровь
Питание детей раннего возраста 169

Наиболее эффективная мера для лечения непереносимости молока — его

исключение из диеты ребенка. В зависимости от возраста ребенка врач при­
нимает решение об использовании безлактозных смесей, низколактозного пи­
тания, кисломолочных продуктов и т.п.
Непереносимость коровьего молока является серьезной проблемой, доста­
точно часто встречающейся в педиатрической практике. Специалистам, за­
нимающимся питанием детей, необходимо знать признаки этого состояния,
уметь определять его причину и подбирать эффективную терапию, в том числе
и адекватную замену питания при отмене коровьего молока.

Приготовление формулы
Промышленно произведенные формулы, как правило, полностью гото­
вы к употреблению. Их необходимо развести водой в пропорции, указанной
на этикетке. Обычно внутри упаковки есть мерные ложечки или стаканчики.
Приготовление формул должно происходить в чистых, приспособленных
для этого условиях. Все оборудование, включая бутылочки, соски, ложки, края
банки, в которой находится формула, должны быть тщательно вымыты под
струей горячей воды. Не допускается обработка предметов, используемых для
кормления, в микроволновой печи. Приготовленная, но не использованная
порция формулы должна быть уничтожена. Распечатанная упаковка должна
быть закрыта и храниться в холодильнике не более 24 ч.

Пища
Современная индустрия предлагает огромное разнообразие продуктов для
детей раннего возраста. Основным критерием выбора продукта для ребенка
является его пищевая ценность.
Готовые к употреблению детские каши, служащие первым прикормом, как
правило, обогащены железом. Это железо подвергается специальной электро­
литической обработке, в результате которой оно фракционируется и образует
мелкие частицы, которые относительно легко всасываются из ЖКТ ребенка.
Три чайных ложки такой каши содержат примерно 5 мг железа, что составляет
от 1/3 до 1/2 дневной потребности ребенка в нем.
Овощные пюре, предлагаемые детям, содержат углеводы, витамины
А и С. Витамин С добавляют практически во все продукты, производимые
из овощей и фруктов. Кроме того, в овощные блюда иногда добавляют тапио­
ку, в составе сливочных пюре есть молоко, а в овощных смесях могут присут­
ствовать элементы пшеницы.
Мясные продукты для детей раннего возраста содержат много воды. Тем
не менее они имеют наибольшую энергетическую плотность среди продуктов,
предлагаемых детям первого года жизни, служат отличным источником белка
и темного железа.
В последнее время на рынке продуктов для детей появилось множество
готовых десертов, таких как пудинги, фруктовые десерты и т.п. Они отлича­
ются по своей пищевой ценности, но все имеют недопустимо высокую энер­
170 Глава VI. Питание детей и подростков

гетическую ценность из-за присутствия в них сахара, модифицированного

кукурузного крахмала или крахмала тапиоки. Дети не нуждаются в столь вы-
сокоэнергетичном продукте, поэтому стоит избегать употребления готовых де­
сертов детьми раннего возраста.
Лучший способ обеспечения ребенка полноценной пищей — это приго­
товление ее в домашних условиях. Такая пища имеет большую питательную
ценность, поскольку при ее приготовлении используется меньше воды. Она
не содержит добавок, способствующих длительному хранению, соль и сахар.
При приготовлении пищи для ребенка в домашних условиях рекомендуют сле­
довать приведенным ниже рекомендациям:
• выбирать только свежие, высококачественные фрукты, овощи, мясо;
• тщательно обрабатывать всю посуду, приборы, поверхности, связанные
с приготовлением пищи;
• всегда мыть руки перед приготовлением пищи;
• избегать попадания излишков воды в пищу;
• готовить продукты в минимальном количестве воды. Избегать длитель­
ной термической обработки, так как некоторые питательные вещества
особо чувствительны к действию температуры;
• не использовать соль и сахар. В пище, предназначенной детям младше
1 года, не использовать мед;
• контролировать объем жидкости при приготовлении пюре;
• использовать для измельчения пищи соответствующее кухонное обору­
дование;
• при необходимости сохранения готового продукта замораживать его (на­
пример, в емкости для приготовления льда) и хранить в морозильнике;
• замороженную пищу размораживать и разогревать только в объеме одно­
го кормления.

Кормление
Как неоднократно говорилось выше, материнское молоко, содержащее все
необходимые ребенку питательные вещества, — наилучшее питание в первые
6 мес жизни ребенка. Практически все заболевания, встречающиеся у детей
первых месяцев жизни, не исключают грудное вскармливание.
Первое прикладывание к груди должно проводиться непосредственно по­
сле рождения ребенка. Раннее прикладывание ребенка к груди полезно и ему,
и матери. У ребенка стимулируется иммунологическая защита, закрепляется
первоначальная связь «мать—ребенок». У матери стимулируется лактация,
происходит более быстрая инволюция матки. Соответствующие специалисты
должны разъяснять будущей матери в последние недели беременности техни­
ку проведения кормления и ухода за молочной железой.
В первые несколько дней после рождения ребенок получает молозиво —
желтую, прозрачную жидкость, полностью удовлетворяющую его потребно­
стям в питательных веществах в первую неделю жизни. Оно содержит меньше
жиров и углеводов, чем более позднее грудное молоко. В то же время в молози­
Питание детей раннего возраста 171

ве содержится больше белка, чем в грудном молоке, в нем выше концентрация

натрия, калия и хлора. Молозиво является источником получения ребенком
необходимых иммунных субстанций.
Дети, по каким-то причинам не принимающие грудное молоко, перево­
дятся на искусственное вскармливание непосредственно в родильном доме.
В домашних условиях допускается использование ранее замороженных кон­
центратов формулы путем их разведения теплой водой либо разогретых
до комнатной температуры на водяной бане. Использование микроволновых
печей для разогрева формулы не допускается из-за невозможности контроли­
ровать истинную температуру смеси.
Независимо от типа кормления должен быть установлен определенный ре­
жим приема ребенком пищи. Привыкнув квыстроенному графику кормлений,
ребенок в привычное время готов к принятию пищи, о чем может сигнализи­
ровать плачем, который проходит после получения пищи. В остальное время
ребенок не должен проявлять беспокойство, должен быть весел и улыбчив.
Режим питания устанавливается исходя из наблюдений за поведением ре­
бенка и с учетом необходимости кормления в первые недели жизни каждые
2—3 ч, со второго месяца — каждые 4 ч. Режим кормления, служащий по сути
основой распорядка дня, не должен быть навязан ребенку взрослыми. При­
мерно к 4 мес жизни можно начинать отмену ночного кормления.

Развитие навыков питания

Сразу после рождения ребенок способен самостоятельно дышать, осущест­
влять сосательные и глотательные движения. В этот период жизни ребенок
может сосать молоко из материнской груди или из бутылочки, но не может по­
треблять никакой другой вид пищи. На протяжении первого года жизни ребе­
нок овладевает следующими навыками:
• держит голову;
• самостоятельно садится и удерживает эту позу;
• осуществлять хватательные движения.
Вначале ребенок может совершать захват только ладонной поверхностью,
позже развивается навык полноценного захвата предмета обеими руками.
Со временем формируются навыки зрелого сосания, жевания, помощи себе
при еде. На втором году жизни ребенок учится есть самостоятельно.

Введение прикорма
Сроки введения прикорма определяются потребностями ребенка в пита­
тельных веществах и уровнем его развития.
На протяжении первых 4 мес жизни у ребенка устанавливается навык
удержания головы и уверенного сосания жидкой пищи и воды. Употребление
овощных пюре происходит так же, как и жидкостей, — каждое сосательное
движение сопровождается глотательным.
Между 4-ми 6-м месяцем, когда сосательный навык уже достаточно развит,
начинает развиваться навык жевания, на этом этапе представляющий собой
172 Глава VI. Питание детей и подростков

однообразные движения челюстями в вертикальной плоскости. К 6-му месяцу

этот навык закрепляется и становится возможным введение прикорма, имею­
щего волокнистую структуру. Первым прикормом обычно становится каша.
Кормление проводят с ложечки, не смешивая с молоком или формулой. Это,
в свою очередь, также способствует развитию новых навыков у ребенка. Со­
временные педиатры считают, что порядок введения продуктов в прикорме
не имеет особого значения. Более принципиально, чтобы одномоментно ре­
бенок не получал более одного продукта. Перерыв между введением нового
продукта должен составлять 7 дней. Такой режим позволяет установить нали­
чие у ребенка аллергии на пищевые продукты или их непереносимость. При
использовании овощей и фруктов в пищу стоит вначале предложить ребенку
овощи, а потом фрукты. В такой последовательности овощи лучше восприни­
маются организмом.
Свое отношение к новой пище и способность употреблять ее ребенок демон­
стрирует, выказывая желание получать большие порции и увеличивать разно­
образие своего меню. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, обычно
быстрее осваиваются с новой пищей. Своевременное введение прикорма, рас­
ширение перечня продуктов, используемых для прикорма, правильная оценка
реакций ребенка обеспечивают получение им всех необходимых питательных
веществ, развивают навыки и сенсорные чувства малыша (табл. 6.8).
Таблица 6.8. Рекомендуемая схема введения прикорма детям первого года жизни

Возраст, мес
Название прикорма
6 7 8 9 10 12
Фруктовый сок, мл 50 70 100
Фруктовое пюре, мг 50 70 80 100 100
Овощное пюре, мг 120 140 160 160 160 160
Безмолочная безглютеновая 140 150 160
каша, мг
Молочная каша, мг 180
Молочная глютеновая каша, мг 180 180
Мясное пюре, мг 30 40 50 70
Творог, мг 25 30
Желток, шт. 0,5
Рыбное пюре, мг 50 50
Кефир, йогурт, мл 150 200
Печенье, мг 10 10
Хлеб пшеничный, мг 5 5 5
Растительное масло, мл 5 7 10
Сливочное масло, мг 5
Питание детей старшего возраста 173

По мере созревания моторных функций ребенок развивает способность

осуществлять круговые жевательные движения, в связи с чем в меню могут
быть добавлены продукты, имеющие более жесткую структуру, например,
продукты с родительского стола: овощное пюре, некоторые виды макарон.
Развитие навыка хватания — сначала ладонью, а затем и пальцами — позво­
ляет предложить ребенку продукты, которые он может удерживать самостоя­
тельно, например, кусочек подсушенного хлеба, некоторые виды нежирного
сыра. При этом продукты, имеющие шкурку, так же как и продукты, которые
потенциально могут достать до корня языка ребенка, не должны присутство­
вать в его рационе.
Начиная с 9-го месяца ребенок может удерживать губы на краю чашки, если
ее аккуратно держат, и пить из нее. Развитие скелетной мускулатуры на про­
тяжении второго года позволяет ребенку самостоятельно брать чашку, пить
из нее, пользоваться ложкой.

Кормление более старших детей

К моменту достижения возраста 1 года темпы роста ребенка несколько
снижаются, заканчивается формирование основные функций, связанных
с употреблением пищи. В этот период доля грудного молока или формулы
в питании уменьшается. Дети становятся более разборчивы в еде. В период
отлучения от груди ребенок вынужденно овладевает множеством новых на­
выков, включая способность жевать и глотать нежидкую пищу. Он осваивает
вкус и запах пищи, активно помогает себе при еде пальцами, обучается само­
стоятельно держать ложку. На этой стадии детям предоставляют возможность
самостоятельно кормить себя в начале кормления, когда они голодны и ак­
тивны. По мере насыщения и развития усталости инициативу в кормлении
должны перехватить взрослые. Еда должна предлагаться ребенку в таком виде,
чтобы выглядеть привлекательной и в то же время быть удобной в употребле­
нии. Например, картофельное пюре имеет аппетитный внешний вид, его легко
можно есть ложкой. Посуда также должна быть удобной и красивой.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Период жизни от 1 года до наступления пубертатного периода характеризу­
ется более равномерными темпами роста, чем в предшествующий и следующий
за ним периоды. Несмотря на то что изменения физических параметров не так
заметны, это время становления социальных, поведенческих навыков ребенка.

Рост и развитие
В этот период темпы нарастания массы, длины тела замедляются по срав­
нению с грудным периодом. Это совпадает по времени с началом введения
прикорма.
Как говорилось выше, за первый год жизни ребенок утраивает свою массу
тела с при рождении, к концу второго года она составляет четыре массы тела
174 Глава VI. Питание детей и подростков

при рождении. Длина тела удваивается в течение первого года, последующее

ее удвоение происходит к 4 годам. Динамика набора массы тела составляет
2—3 кг, а роста — 6—8 см в год до 10 лет, когда ребенок приближается к периоду
пубертата, и физические изменения происходят значительно активнее. Дина­
мика роста детей в этот период жизни может сильно варьировать. Некоторые
дети активно растут, у других периоды роста сменяются периодами длитель­
ной стабилизации антропометрических показателей. Соответственно, меня­
ются аппетит ребенка и, как следствие, объем потребляемой пищи. Родители
должны быть осведомлены о возможности изменений аппетита, связанных
с особенностями роста ребенка, им не стоит тревожиться самим и настаивать
на том, чтобы ребенок ел через силу.
После достижения годовалого возраста определенным образом изменяют­
ся пропорции тела ребенка. Отмечается незначительный рост головы, мед­
ленно, но поступательно увеличивается объем грудной клетки, значительно
увеличивается длина конечностей. В связи с началом самостоятельного пря­
мохождения выпрямляются ноги, усиливаются мышцы живота и спины, обес­
печивающие вертикальное положение тела.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста пропорции тела оста­
ются в целом постоянными. К 4—6 годам снижается количество жира. В бо­
лее позднем возрасте он опять нарастает, подготавливая организм к периоду
пубертата. В этом возрасте проявляются различия в пропорциях тела между
девочками и мальчиками. Последние имеют больший объем мышечной массы
на единицу роста. У девочек доля жира в общей массе выше даже до наступле­
ния пубертата, но эта разница становится заметна только по его достижении.
Отдельного внимания заслуживает группа детей, перенесших тяжелые за­
болевания в раннем возрасте или не получавшие адекватного питания в тече­
ние значимого времени.
Замедление темпов роста и развития в этой группе обусловлено тяжестью
и продолжительностью заболевания, его характером — острым или хрониче­
ским, типом питания во время болезни. В период восстановления происходит
особенно бурный рост и развитие организма. Он как бы компенсирует упу­
щенное за время болезни, чтобы организм вернулся в «коридор» росто-весо­
вых показателей, соответствующих биологическому возрасту.
Отклонения антропометрических показателей обследуемых детей от стан­
дартных показателей физического развития здоровых детей того же возраста
и пола могут указывать, в комплексе с другими данными, на неадекватную
обеспеченность энергией и нутриентами, в первую очередь белком, витамина­
ми A, D и др., цинком, железом и другими микроэлементами.
Ранее считалось, что дети, перенесшие тяжелое заболевание в первые годы
жизни, испытывают в дальнейшем постоянное отставание в росте. Однако ис­
следования последних лет в развивающихся странах показали, что дети, полу­
чающие полноценное питание на протяжении длительного времени после
перенесенного заболевания, догоняют своих здоровых сверстников по показате­
лям веса и роста в течение 1—2 лет. При этом набор массы тела и увеличение ро­
ста происходит медленнее, чем у детей того же возраста. В кормлении таких детей
Питание детей старшего возраста 175

необходимо учитывать их повышенную потребность в белке и энергии, что свя­

зано с ускоренным ростом организма, особенно у тех детей, у которых основной
прирост массы происходит за счет роста мышц. Кроме того, быстро растущие
после перенесенного заболевания дети нуждаются в витамине А, железе, цинке.
Поскольку дети постоянно растут и организм их изменяется, периодиче­
ские измерения параметров роста и массы тела позволяют своевременно вы­
являть проблемы в этой сфере.
Сложившаяся система оказания медицинской помощи детям старше 1 года
предполагает обращение к врачу только в случае развития заболевания. Таким
образом, задержки и нарушения росто-весовых показателей, выявляемые, как
правило, в ходе профилактических осмотров, выпадают из поля зрения педи­
атров.
Оценка статуса питания у детей начинается со сбора антропометрических
данных. Это включает измерение роста стоя, массы тела, расчета росто-ве­
сового коэффициента, И МТ. Кроме перечисленных параметров, для оценки
росто-весовых характеристик проводят замер окружности предплечья или
оценивают толщину кожной складки в области лопатки.
При проведении замеров должно использоваться стандартизованное, пра­
вильно настроенное оборудование.
Для детей в возрасте до 36 мес в соответствующих таблицах приводятся дан­
ные длины тела и масса тела голого ребенка, для более старших детей — рост
стоя и масса тела в легкой одежде без обуви. Данные, полученные в ходе изме­
рения антропометрических параметров обследуемого ребенка, сравниваются
с показателями, приведенными для данного возраста.
Наиболее широко для оценки физического развития детей в настоящее
время используется метод вычисления оценки — Z. Этот метод, предложен­
ный в 1978 г. специалистами ВОЗ, основан на расчете числа стандартных
отклонений, на которое исследуемый показатель массы тела или роста от­
личается от среднепопуляционного значения. Данную величину и принято
называть оценкой — Z. Оценка — Z может быть рассчитана для массы тела
по возрасту, длины тела по возрасту, массы тела подлине тела. Значение оцен­
ки — Z в стандартной популяции равно нулю. При величине соответствующей
оценки — Z >—2 делается вывод о недостаточности массы тела или длины тела
ребенка. Соответственно, избыточная масса тела и высокая длина тела харак­
теризуются показателем оценки — Z >2. Следует особо подчеркнуть, что низ­
кая оценка — Z массы тела по возрасту отражает текущий дефицит питания;
низкая оценка — Z длины тела по возрасту — хроническую недостаточность
питания; низкая оценка — Z массы тела по длине — нарушения гармонично­
сти развития.
На основании сопоставления показателей, полученных в ходе замеров
и приведенных в специальных таблицах, делается заключение об антропо­
метрическом статусе ребенка. Необходимо регулярно проводить замер роста
и массы тела ребенка, чтобы определить соответствие темпов роста его ор­
ганизма возрастным стандартам. Одноразовое измерение этих показателей
не позволяет сделать вывод о динамике роста ребенка.
176 Глава VI. Питание детей и подростков

Если в ходе измерений выясняется, что показатели массы тела опережают

таковые, соответствующие возрасту, а ИМТ растет, у медицинского работ­
ника, производящего замеры, должна возникнуть настороженность по пово­
ду возможного развития ожирения у данного ребенка. Недостаток массы тела
или его потеря в течение более 30 дней могут быть признаком неправильного
питания, острого заболевания, не диагностированного ранее хронического за­
болевания, стресса.
Ценность показателя физического развития состоит в том, что он отражает
положение отдельного ребенка по отношению к распределению величин мас­
сы тела (или роста) детей такого же возраста или пола.

Метод оценки состояния питания детей

Для количественной и качественной оценки факторов питания, воздей­
ствующих на человека, применяются специальные методы изучения фактиче­
ского потребления пищи и характера питания.
Контроль за адекватным поступлением с пищей всего обширного спектра
пищевых веществ и удовлетворением физиологических потребностей в них де­
тей — одна из важнейших задач в области детского и подросткового питания.
Изучение пищевого статуса детского населения в целях разработки и науч­
ного обоснования мероприятий по его оптимизации должно проводиться с при­
менением унифицированных методов исследований, позволяющих оценивать:
• фактическое питание, в том числе количество и качество потребляемых
пищевых продуктов;
• режим питания;
• национальные традиции в питании.
На основании полученных данных о полноценности питания с учетом вли­
яния на него сезонных, экономических и других факторов, а также показате­
лей здоровья (антропометрических, анамнестических, данных лабораторных
исследований) можно оценить показатели умственной и физической работо­
способности детей, которые зависят от качества питания.
Для изучения фактического питания наиболее широко используют ба­
лансовый, бюджетный, анкетно-опросные, весовые, расчетные методы. Все
они, за исключением балансового, основаны на выборочном наблюдении
за представителями различных групп детского населения или за отдельными
коллективами. Каждый из приведенных методов характеризуется своими осо­
бенностями, имеет как достоинства, так и недостатки, с учетом которых опре­
деляются возможности его применения в каждом конкретном случае.
Как правило, ориентировочные сведения о питании, получаемые в ходе ан­
кетирования, недостаточно точны и достоверны. Именно поэтому для получе­
ния необходимых сведений рассылают или раздают специально разработанные
вопросники (анкеты), в которых вопросы сформулированы в соответствии
с программой и задачами исследований и не допускают двойственного толко­
вания ответов. Анкетирование проводят в течение определенного промежутка
времени (обычно от 1 до 7 дней).
Питание детей старшего возраста 177

В последние годы появились работы, в которых исследователи указывают

на проведение эпидемиологических исследований по изучению состояния
фактического питания населения 24-часовым анкетно-опросным методом,
или методом 24-часового опроса.
Метод суточного (24-часового) воспроизведения питания, рекомендуемый
ВОЗ, был апробирован в 1992—1994 гг. По сути, это усовершенствованный ан­
кетно-опросный метод, по которому специально обученный интервьюер путем
опроса с использованием иллюстрированных «Альбомов порций продуктов
и блюд» устанавливает (воспроизводит) питание каждого ребенка за предше­
ствующий день; при этом интервьюер получает информацию за четыре рабочих
и один выходной день недели — с воскресенья по четверг — по специальной
анкете открытого типа. Результаты опроса фиксируются в специальных картах.
Неправильное выполнение методики исследования фактического питания мо­
жет дать ошибочную оценку. Для получения достоверных данных необходима
большая выборка — не менее 50—100 респондентов одной возрастно-половой
группы. Для оценки питания у детей до 7 лет опрашивают мать или других членов
семьи, ухаживающих за ребенком. Если ребенок посещает детское дошкольное
учреждение, то дополнительно к опросу родителей получают сведения о пита­
нии ребенка на основании анализа меню детского дошкольного учреждения.
Опросно-весовой и весовой методы изучения питания довольно трудоем­
кие, но при соответствующей организации позволяют достоверно установить
уровень, характер питания и одновременно провести исследование состояния
здоровья изучаемой группы населения. Преимуществом опросно-весового
метода является предоставляемая им возможность в относительно короткие
сроки собрать достаточно точные и репрезентативные данные о состоянии пи­
тания и здоровья сравнительно большого контингента детей и подростков.
Значительно больше возможностей при изучении фактического питания,
особенно детской группы населения, дает хронометражно-весовой метод, ис­
пользуемый для изучения питания в коллективах. При этом характер фактиче­
ского питания детей в коллективах определяется путем анализа ежемесячных
отчетов о расходе пищевых продуктов (по накопительным ведомостям), а так­
же выборочно по меню-раскладкам за определенные промежутки времени
(за один день, неделю, месяц, в два периода года). Фиксируются время при­
ема пищи, объем (вес) блюд и продуктов, съеденных ребенком, его отноше­
ние к пище, аппетит и др., проводится наблюдение за правильностью закладки
продуктов на кухне соответственно меню-раскладке.
Используя полученные данные и меню-раскладку, составляется инди­
видуальная для каждого ребенка карта питания, по которой рассчитывается
химический состав рациона съеденного ребенком в течение дня, недели, в от­
дельные периоды года. Хронометражно-весовым методом можно фиксировать
также и время, затраченное ребенком на различные виды деятельности (спит,
ходит, сидит и т.п.) в целях установления суточных энергозатрат и определе­
ния соответствия их энергопотреблению. Такой подход позволяет получить
правильные и достаточно точные сведения о характере фактического питания,
в том числе о режиме питания как каждого ребенка, так и коллектива в целом.
178 Глава VI. Питание детей и подростков

Потребность в питательных веществах

Растущие кости, зубы, мышцы, система крови ребенка требуют больше­
го количества питательных веществ, чем необходимо взрослому, сформиро­
вавшемуся организму (табл. 6.9). Длительные периоды отсутствия аппетита,
о которых говорилось выше, высокая избирательность в пище, использование
в пищу продуктов с низкой пищевой ценностью могут приводить к наруше­
нию питания у детей.
Таблица 6.9. Рекомендуемые уровни потребления белков, жиров и углеводов в зависи­
мости от потребности детей и подростков разного пола и возраста в энергии*
Рекомендуемые уровни потребления белков, жиров и углеводов (г в день)
в зависимости от потребности в энергии
Возраст,
**
годы* мальчики и юноши девочки и девушки

белки жиры углеводы белки жиры углеводы

1-2 30 32 136 27 29 124

2-3 35 38 162 33 35 151

3-4 39 42 180 36 39 166

4-5 43 45 196 39 41 178

5-6 46 49 211 42 44 191

6-7 49 52 226 45 48 205

7-8 53 56 243 49 52 223

8-9 57 61 263 53 57 244

9-10 62 66 284 58 62 267

10-11 67 72 309 63 67 288

11-12 73 78 337 67 72 309

12-13 80 85 366 71 76 327

13-14 87 92 398 74 79 342

14-15 93 100 430 77 82 352

15-16 99 106 457 78 83 358

16-17 104 111 478 78 83 360
17-18 107 114 490 78 83 360
* За счет белков обеспечивается 12,5%, за счет жира — 30% и за счет углеводов — 57,5% суточ­
ной калорийности рациона. Потребность в энергии адаптирована из: Human energy requirements:
Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. — Room, 17-24 October 2001. — 103 p. (По­
требности людей в энергии: Совместный доклад экспертов ВОЗ/ФАО/УООН. — Рим, 17-24октя-
бря 2001 г. — 103 с.)
** Использовался срединный вес в середине каждого года возраста между 1-м и 17-м го­
дом (т.е. срединные веса в 1,5; 2,5...17,5 лет).
Питание детей старшего возраста 179

Энергия
Количество энергии, необходимой здоровому ребенку, рассчитывает­
ся с учетом уровня базального метаболизма, скорости роста ребенка, его
энергетических затрат. Энергии, поступающей с пищей, должно быть до­
статочно для обеспечения роста ребенка и депонирования необходимого
запаса белков. В соответствии с рекомендациями у детей 1—3 лет углеводы
должны быть источником 45—65% энергии, жир — 30—40%, белки 5—20%.
Для детей и подростков 4-18 лет углеводы должны предоставлять 45-65%
энергии (так же как и у детей младшего возраста), жир — 25—35%, белки
10-20%.
Одним из наиболее важных энергетических показателей у детей служит по­
казатель приблизительного расхода энергии. Он включает общий расход энер­
гии и энергию, требуемую для роста ребенка.
При расчете индивидуальной потребности в энергии более удобно исполь­
зовать показатель отношения энергии на килограмм массы тела или санти­
метр роста. Проведенные исследования показали, что для детей от 2 до 5 лет
этот коэффициент составляет 13—15 ккал на сантиметр роста, для девочек
в возрасте 6—11 лет — 13—14 ккал/см, для мальчиков этого возраста — 16—
17 ккал/см.

Белок
Потребность в белке в пересчете на килограмм массы тела снижается с 1,1 г
в раннем детстве до 0,95 г в более старшем возрасте (табл. 6.10). В зависимости
от возраста белок является источником 5—30% энергии, получаемой ребенком.
Таблица 6.10. Рекомендации по потреблению белка детьми 1 — 13 лет РФ и ВОЗ (г/кг мас­
сы тела)

Возраст РФ ВОЗ

1—3 года 3,5 1,1

4—6 лет 4 1,06

11 — 13 лет 2,2 0,8-1,0

В развитых странах состояние дефицита белка у детей встречается относи­

тельно нечасто — менее чем у 3% обследуемых детей. Риск развития дефицита
белка высок в группе детей-веганов (абсолютных вегетарианцев), детей-ал­
лергиков, детей, не получающих необходимого ассортимента пищевых про­
дуктов.

Витамины и минералы
В зависимости от характера реакции витамины и минералы могут быть пла­
стическим материалом, энергетическим субстратом, катализатором, необхо­
димым для нормального течения биохимических процессов. Они поступают
в организм с растительной и животной пищей (табл. 6.11).
180 Глава VI. Питание детей и подростков

Таблица 6.11. Рекомендуемый уровень потребления витаминов детьми и подростками

Водорастворимые витамины
Возраст
и пол детей вит. С, вит. В,, вит. В2, ниацин", мг вит. В6, пант. кислота,
мг в день мг в день мг в день НЭ в день мг в день мг в день

0—6 мес 25 0,2 2,3 2 0,1 1,7

7-12 мес 30 0,3 0,4 4 0,3 1,8
1—3 года 30 0,5 0,5 6 0,5 2,0

4—6 лет 30 0,6 0,6 8 0,6 3,0

7—9 лет 35 0,9 0,9 12 1,0 4,0

10—18 лет:
Женский 40 1,1 1,0 16 1,2 5,0
Мужской 40 1,2 1,3 16 1,3 5,0

Водорастворимые витамины Жирорастворимые витамины

Возраст
и пол детей фолат, вит. D, вит. К,
биотин, вит. в12, вит. А6, мкг вит. Е,
мкг мкг мкг в
мкг в день мкг в день РЭ в день мг в день
вдень вдень день

0—6 мес 5 0,4 80 375 5 2,7 5

7—12 мес 6 0,7 80 400 5 2,7 10

1—3 года 8 0,9 150 400 5 5,0 15

4—6 лет 12 1,2 200 450 5 5,0 20

7—9 лет 20 1,8 300 500 5 7,0 25

10—18 лет:
Женский 25 2,4 400 600 5 7,5 35-55
Мужской 25 2,4 400 600 5 10,0 35-55
Рекомендуемый уровень потребления (РУП) — суточное потребление, соответствующее потреб­
ности почти всех (97,5%) практически здоровых половозрастных групп людей.
“ НЭ — ниациновый эквивалент.
6 Рекомендуемый безопасный уровень потребления (в мкг) ретинолового эквивалента
(РЭ вдень); используются следующие факторы преобразования:
1 мкг ретинола = 1 РЭ;
1 мкг (5-каротина = 0,167 мкг РЭ.
1 мкг других каротиноидов — провитамина А = 0,084 мкг РЭ.

Очевидно, что витамины и минералы (табл. 6.12) необходимы для нор­

мального роста и развития ребенка. У малышей, не получающих витамины
в должных количествах, нарушается обмен веществ, снижается иммунитет.
Недостаточное их потребление приводит к замедлению роста и развитию
специфических заболеваний.
Питание детей старшего возраста 181

Таблица 6.12. Рекомендуемый уровень потребления важнейших минералов у детей

и подростков
Селен, Цинка,
Возраст Кальций, Магний, Железо6, Йод,
мкг мг
и пол мг в день мг в день мг в день мкг в день
в день вдень

1 —3 года 500 60 17 4,1 6 75

4—6 лет 600 73 21 5,1 6 НО

7—9 лет 700 100 21 5,6 9 100

Мужской 1300 250 34 9,7 15 (10—14 лет) 135(10-

10—18 лет 11 лет)

19 (15-18 лет) 110 (>12 лет)

Женской 1300 230 26 7,8 14 (10—14 лет) 140(10-

10—18 лет 11 лет)

33 (10-14 лет) 100 (>12 лет)

31 (15-18 лет)
Рекомендуемый уровень потребления (РУП) — это суточное потребление, соответствующее по­
требности почти всех (97.5%) практически здоровых половозрастных групп людей.
“ Потребность в цинке рассчитана применительно к потреблению рациона с умеренной биодоступ­
ностью цинка.
6 Потребность в железе рассчитана применительно к потреблению рациона с 10% биодоступностью
железа.

Витамин D
Существенная роль, которую витамин D играет в процессе формирования
костно-мышечной системы ребенка, созревании иммунной системы, функци­
онировании многих внутренних органов, определяет его высочайшую значи­
мость для растущего организма.
Содержание витамина D у новорожденных во многом определяется состо­
янием здоровья матери. При недостаточности витамина D у матери во время
беременности у новорожденного во многих случаях отмечаются его низкая
концентрация в плазме и низкий уровень запасов. При недостатке витамина
D у детей развивается рахит, основная патофизиологическая характеристика
которого — снижение кальцификации растущих концов (эпифизов) костей.
Клинические проявления рахита зависят от возраста и продолжительности
дефицита витамина D. По мере прогрессирования болезни наиболее пора­
женными оказываются эпифизы длинных костей и ребер, в результате чего
наблюдаются конусообразное расширение запястий и голеностопных суста­
вов, рахитические четки и размягчение костей черепа (краниотабес).
Особенно подвержены дефициту витамина D дети в возрасте до 3 лет, что
связано с высокой потребностью в нем, обусловленной бурным ростом орга­
низма, а также высоким уровнем накопления витамина D в костях. Поскольку
этот витамин в форме провитамина формируется в коже под действием сол­
нечных лучей, потребность в нем отличается у детей, проживающих в раз­
182 Глава VI. Питание детей и подростков

личных географических зонах, и зависит от времени пребывания на открытом

солнце. Детям, живущим в тропиках, достаточно 100 ME для поддержки нор­
мального депонирования кальция в костях. В зонах умеренного климата по­
требность в витамине D выше. У детей 1—10 лет потребность в витамине D
составляет 400 ME.
Содержащийся в пище витамин D поступает из жирной рыбы (сардины,
лосось, сельдь, тунец и т. д.), маргарина, некоторых молочных продуктов, яиц,
говядины и печени (табл. 6.13).
Таблица 6.13. Рекомендуемые величины потребления витамина D в мг/день в разных
странах
Соединенное Соединенные
Возраст Европейский союз ВОЗ
Королевство Штаты
0—3 мес 8,5 7,5 10-25 10
4—6 мес 8,5 7,5 10-25 10
7—9 мес 7,0 10 10 10
10—12 мес 7,0 10 10 10
1—3 года 7,0 10 10 10
4—6 лет 0* 10 0-10 10

*При воздействии солнечного света.

Железо
Недостаточность железа — один из самых распространенных видов нару­
шения питания во всем мире и, по оценкам специалистов, затрагивает более
3 млрд человек. По степени тяжести она колеблется от истощения запасов
железа, которое не вызывает никакого снижения физиологической деятель­
ности, до железодефицитной анемии и может влиять на умственное развитие
и развитие моторики. Особенно чувствительны к недостаточности железа дети
до 3 лет, беременные и женщины детородного возраста.
От 1 года до 3 лет ребенок находится в группе риска развития железо­
дефицитной анемии. Быстрое развитие организма сопровождается увели­
чением содержания гемоглобина и общего железа. Дети раннего возраста
не защищены от развития недостаточности железа в период от 6 до 24 мес.
Повышение пищевой потребности вследствие ускоренного роста сочетает­
ся с рационом питания, который может содержать мало железа и витамина
С и много немодифицированного коровьего молока и других ингибиторов
всасывания железа. Кроме того, биологическая доступность железа невысо­
ка, обычно всасывается не более 5—15% количества железа, присутствующе­
го в пише. Именно поэтому рекомендации в отношении потребления железа
с пищей особенно важны в период введения прикорма. Также необходимо
отслеживать, чтобы рацион ребенка включал достаточное количество про­
дуктов, содержащих железо, и чтобы всасывание их не было нарушено
(табл. 6.14).
Питание детей старшего возраста 183

Таблица 6.14. Рекомендуемые величины потребления железа (мг/сут) в разных странах

Соединенное Соединенные Европейский
Возраст ВОЗ
Королевство Штаты союз

0—3 мес 1,7 6,0 - -

4—6 мес 4,3 6,0 - -

7—9 мес 7,8 10,0 6,0 8,5

10—12 мес 7,8 10,0 6,0 8,5

1—3 года 6,9 10,0 4,0 5,0

4—6 лет 6,1 10,0 4,0 5,5

Кальций
Кальций необходим для полноценной минерализации и поддержания роста
костей и зубов у детей. Он является сопутствующим фактором многих ферментов,
необходимых для функционирования нервной и мышечной систем, компонен­
том системы свертывания крови и регулятором многих внутриклеточных процес­
сов. Рекомендуемые величины потребления кальция показаны в табл. 6.15.
Таблица 6.15. Рекомендуемые величины потребления кальция (мг/день) в разных странах
Соединенное Соединенные Европейский
Возраст ВОЗ
Королевство Штаты союз

0-3 мес 525 210 - 500

4—6 мес 525 210 - 500

7—9 мес 525 270 400 600

10—12 мес 525 270 400 600

1-3 года 350 500 400 400

4—6 лет 450 800 450 450

Грудное молоко содержит большое количество кальция и может полностью

удовлетворять потребность грудного ребенка примерно до 6 мес.
Реальное поступление кальция в организм определяется способностью
к его всасыванию у конкретного индивида, потреблением белка, витамина
D, фосфора. В период бурного роста дети должны получать в 2—4 раза больше
кальция, чем взрослые. Низкий уровень потребления кальция у детей может
привести к развитию рахита, задержке роста и появлению биохимических при­
знаков гиперпаратиреоза.
Принято считать, что основной источник кальция — молочные продукты.
Однако в последнее время поступает все больше данных о незначительной
ценности молочных продуктов как источника кальция и высокой вероятности
развития непереносимости к молоку при его регулярном употреблении. Дру­
гие натуральные источники кальция — соя (ее применение у детей, особенно
у мальчиков, должно быть ограничено), кунжутные семечки, семена подсол­
нечника, брокколи, листовой салат, миндаль, сушеный инжир.
184 Глава VI. Питание детей и подростков

Цинк
Цинк участвует в синтезе белка и нуклеиновых кислот, кроме того, он необхо­
дим для роста ребенка. Цинк всасывается в двенадцатиперстной кишке. Главный
путь его выведения — через ЖКТ и в меньшей степени — через почки и кожу.
Недостаточность цинка развивается при потреблении недостаточного ко­
личества продуктов животного происхождения, богатой фитатом пищи или
большими потерями цинка вследствие диареи. Дефицит цинка ведет к за­
держке роста, ухудшению аппетита, снижению вкусовой чувствительности,
плохому заживлению ран. Поскольку основными источниками цинка являют­
ся мясо и рыба, многие дети испытывают недостаток этого элемента, так как
либо получают эти продукты в недостаточном количестве, либо отказываются
их употреблять в силу личных пристрастий. Диагностика состояний недоста­
точности цинка весьма сложна, поскольку используемые для оценки обеспе­
ченности цинком параметры, включая определение уровня цинка в плазме
и сыворотке крови, эритроцитах, волосах, моче, не совсем достоверны, что
связано с отсутствием референтных значений. Употребление пищи, богатой
цинком, а также использование содержащих цинк добавок помогает постепен­
но компенсировать недостаток элемента (табл. 6.16).
Таблица 6.16. Рекомендуемые величины потребления цинка (мг/сут) в разных странах

Соединенное Соединенные
Возраст Европейский союз ВОЗ
Королевство Штаты
0—3 мес 4,0 5,0 - 5,3
4—6 мес 4,0 5,0 - 3,1
7—9 мес 5,0 5,0 4,0 5,6
10—12 мес 5,0 5,0 4,0 5,6
1—3 года 5,0 10,0 4,0 5,5
4—6 лет 6,5 10,0 6,0 6,5

Недостаточная обеспеченность цинком до настоящего времени остается

актуальной проблемой для детей, проживающих как в развитых, так и в раз­
вивающихся странах.
Добавки, содержащие витамины и минералы
Порядка 50% детей дошкольного возраста получают витамины и микро­
элементы дополнительно к пище, как правило, в виде мультивитаминов.
С возрастом их употребление снижается. Большее потребление витаминно­
минеральных добавок отмечается в семьях с более высоким уровнем образова­
ния, имеющих страховое покрытие здоровья, более высокие доходы. При этом
нельзя однозначно утверждать, что используемые добавки покрывают все по­
требности. Вообще вопрос использования витаминно-минеральных комплек­
сов не имеет однозначного решения. В последнее время появляется все больше
данных о как минимум низкой эффективности искусственных витаминов.
Это связано с технологией их изготовления, возможными взаимодействиями
Питание детей старшего возраста 185

в структуре витаминного препарата, отсутствием достоверных лабораторных

данных о нормах содержания витаминов в крови. В этой связи применение
витаминно-минеральных комплексов у детей требует особой осторожности.
Тем не менее некоторые элементы должны искусственно присутствовать
в рационе. Например, постоянного внимания требует обеспеченность детей
фтором. В большинстве стран вода, поступающая в дома, обогащена фто­
ром. Норма содержания фтора в питьевой воде, установленная ВОЗ, состав­
ляет 0,5—1 мг/л. Если его содержание меньше этих значений, детям от 6 мес
до 16 лет необходимо дополнительное введение фтора. При принятии решения
о минерализации необходимо оценивать все источники фтора, включая питье­
вую воду, соки, зубную пасту и др.
Позиция Американской академии педиатрии состоит в том, что здоровые
дети не должны регулярно получать искусственные витамино-минеральные
комплексы, кроме фтора. Для принятия решения о целесообразности назна­
чения комплексов, определяют принадлежность ребенка к одной из групп:
• дети из неблагополучных и малообеспеченных семей;
• дети, подвергаемые насилию в семье;
• дети, страдающие анорексией;
• дети, имеющие плохой аппетит;
• дети, получающие диету с высоким содержанием жира;
• дети, страдающие хроническими заболеваниями (такими как фиброз
желчного пузыря, синдром воспаленной толстой кишки, заболевания по­
чек и печени);
• дети, находящиеся на специальных ограничительных диетах.
Существуют специальные витаминно-минеральные комплексы для ле­
чения определенных заболеваний, в частности, синдрома Дауна, аутизма,
некоторых других. Их назначение является прерогативой врача-педиатра или
специалиста, наблюдающего ребенка.

Факторы, влияющие на прием пищи

Характер питания детей, их пищевые привычки и пристрастия зависят
от ряда объективных и субъективных факторов. Привычки, симпатии и анти­
патии к определенным видам пищи вырабатываются у детей в первые годы
жизни. Пищевой выбор растущего ребенка определяется влиянием следу­
ющих факторов:
• пищевой культуры и традиций, принятых в семье;
• социального окружения и установок;
• заболеваний и связанные с ними ограничений.
Невозможно переоценить влияние семьи на детей младшего возраста.
В этот период жизни родители, братья и сестры служат основными поведен­
ческими моделями для ребенка. Пищевые привычки и пристрастия родителей
легко переходят к детям.
Вопреки бытующему мнению, у детей отсутствует врожденная способность
выбирать полноценную, богатую пищевыми веществами, как говорят, полез­
186 Глава VI. Питание детей и подростков

ную диету. Подбор правильной пищи, имеющей высокую пищевую ценность

и в то же время подходящую по вкусу ребенку, может занимать длительное
время и требует участия и родителей, и детей. Родители должны предложить
ребенку достаточный набор продуктов, из которого ребенок выберет наи­
более ему подходящие. К сожалению, в последнее время утрачены традиции
длительного приготовления и совместного приема пищи всеми членами се­
мьи. Исследования, проведенные в группе детей младшего школьного возрас­
та, показывают, что дети, питающиеся совместно с родителями, употребляют
больше овощей и фруктов и меньше сильно газированных напитков и продук­
тов быстрого приготовления. Спокойная, доброжелательная обстановка за се­
мейным столом способствует развитию навыков медленного, полноценного
пережевывания пищи, формирует стратегию пищевого поведения в будущем.
В современном мире почти 3/4 женщин, имеющих детей, работают вне
дома, в связи с чем их дети питаются в основном в яслях, детском саду или
школе. Соответствующие стандарты предполагают, что пища, получаемая
детьми в различных учреждениях, соответствует нормам пищевой ценности
пищи, санитарным и вкусовым нормам.
Безусловное влияние на обеспечение ребенка пищей имеет уровень дохо­
дов в семье. Отмечено, что в неполных семьях, в которых ребенка воспитывает
мать, расходы на питание меньше, чем в тех семьях, где воспитанием ребенка
занимается отец.
Для того чтобы заинтересовать детей продуктами питания, используются
различные техники, включая оригинальную телевизионную рекламу, специ­
альные постеры в школах, спонсирование интересных детям мероприятий,
продвижение продуктов в детских фильмах и играх, Интернет. Телевидение
и Интернет — основные каналы продвижения продуктов. Подсчитано, что
в США дети, заканчивающие школу, проводят 15 000 ч перед телевизором
и только 11 000 ч — в классе. Ученики средних классов смотрят телевизор
23 ч в неделю, дошкольники около 27 ч. — 44% телевизионной рекламы для
детей посвящена различным сладостям и напиткам, 34% — так называемому
фаст-фуду. В сравнении с этим реклама продуктов из цельного зерна, фруктов,
овощей, молочных продуктов, мяса, рыбы, других продуктов, имеющих высо­
кую пищевую ценность, ничтожно мала. Популярные у детей герои чаще едят
что-то на бегу, чем полноценно завтракают, обедают или ужинают. Проблема
состоит в том, что дети с удовольствием обращают внимание на коммерческую
рекламу, и именно ее действие во многом определяет их пищевой выбор. Вооб­
ще просмотр телевизора детьми должен быть ограничен в разумных пределах.
Помимо влияния на психику ребенка, это занятие является одной из причин
развития излишнего веса у детей и подростков, что связано как с пассивным
времяпрепровождением, так и с употреблением во время просмотра различ­
ной пищи.
По мере взросления ребенка все большее влияние на него оказывает мнение
сверстников. Зачастую оно определяет отношение ребенка к чему-либо, его
выбор. В значительной степени это относится к пище. Это может проявляться
внезапным отказом, казалось бы, от привычной пищи или неожиданным вы­
Питание детей старшего возраста 187

бором продукта. Иногда решение о принятии пищи в школьном буфете часто

основывается на отношении к этому окружающих, нежели на собственном же­
лании. Родители должны понимать, что подобное поведение характерно для
подростковых сообществ. В поведении ребенка надо выделить положительные
тенденции, например, поощрять его интерес к новым продуктам, в то же время
на понятном ребенку языке обсуждать с ним его выбор, убеждать его в необхо­
димости правильного питания. Чересчур жесткая позиция родителей недопу­
стима, так как реакцией на нее со стороны ребенка может быть полный отказ
от приема пищи.
Во время болезни или незначительного недомогания аппетит ребенка сни­
жается. Например, острые вирусные и бактериальные инфекции, очень часто
диагностируемые у детей, несмотря на быстрое течение, требуют определен­
ного изменения рациона. Больному ребенку требуется больше жидкости,
белка, других пищевых веществ. Хронические заболевания, такие как астма,
болезни кишечника и почек, могут приводить к изменениям, затрудняющим
получение ребенком необходимых питательных веществ. Поведение больных
детей в отношении пищи может быть изменено. Отдельная проблема состо­
ит в необходимости соблюдения диеты детьми, страдающими определенными
заболеваниями, в частности, сахарным диабетом, фенилкетонурией. Поми­
мо реального сокращения разрешенных продуктов, они сталкиваются порой
с негативным отношением сверстников к особенностям питания, вынуждены
отстаивать свою независимость. К сожалению, достаточно часто, особенно
в пубертатном возрасте, дети отказываются от диеты, необходимой им по ме­
дицинским показаниям.

Питание дошкольников
В возрасте от 1 до 6 лет происходит быстрое физиологическое и психо­
логическое развитие ребенка, он овладевает новыми навыками и знаниями.
В возрасте 1 года ребенок при кормлении нуждается в помощи взрослого,
хотя и пытается активно помогать себе руками. В 2 года ребенок может само­
стоятельно держать чашку и ложку, хотя отдает предпочтение собственным
пальцам. Шестилетние дети обладают значительно более совершенными на­
выками, свободно могут использовать вилку и нож при еде.
По мере замедления темпов роста организма на втором году жизни у ребен­
ка снижается аппетит, что часто вызывает беспокойство со стороны родителей.
Если прежде пища была основным предметом интереса, то по мере взросления
окружающий мир все больше привлекает внимание ребенка. В этот период
дети могут отказываться от пищи, которую раньше охотно принимали, либо
требовать определенный вид пищи в каждое кормление.
Родители в такой ситуации выражают свое беспокойство в отношении адек­
ватности питания ребенка. Тем не менее заставлять детей принимать пищу на­
сильно недопустимо. При правильном отношении родителей период отказа
от пищи протекает недолго. Практика, наилучшим образом зарекомендовав­
шая себя, состоит в том, чтобы предлагать ребенку ту пищу, которая ему поло­
188 Глава VI. Питание детей и подростков

жена, не исключая при этом и его любимые продукты. В более старшем возрасте
(5—6 лет) стабильность и частота приемов пищи могут нарушаться из-за изме­
нений образа жизни ребенка. При этом общий объем потребляемых необходи­
мых БАВ и калорий должен постоянно находиться под контролем родителей
и соответствовать возрастной норме. Оптимальный режим питания детей до­
школьного возраста, определяемый возможностями ЖКТ и колебаниями аппе­
тита, включает 4—6 приемов пищи в день. В случае посещения детьми детских
дошкольных учреждений основную часть суточного рациона питания (не менее
70%) ребенок получает именно в этих учреждениях (табл. 6.17).
Таблица 6.17. Распределение обшей калорийности суточного рациона

Для детей Для детей с дневным Для детей Для детей с ночным
с круглосуточным пребыванием в детском с пребыванием пребыванием
пребыванием в детском образовательном в детском в детском
образовательном учреждении — 10 ч образовательном образовательном
учреждении учреждении — 12,5 ч учреждении

Завтрак — 25% Завтрак — 25% Завтрак — 25% Ужин — 25%

Обед — 35% Обед — 35% Обед — 35%
Полдник — 15% Полдник — 15-25% Полдник — 20%
Ужин — 25%

Отдельное внимание стоит уделять так называемым перекусам. Речь идет

о таких незначительных по объему, но богатых питательными веществами ви­
дах пищи, как свежие фрукты и овощи, сыр, цельнозерновое печенье, сухие
хлопья. Эти виды пищи предлагают ребенку в ассортименте из расчета при­
мерно одна столовая ложка на год жизни. В некоторых случаях дети, посеща­
ющие дошкольные учреждения, получают там только подобную пищу. Вообще
питание детей в дошкольных учреждениях четко регламентировано соответ­
ствующими правилами и находится под постоянным контролем.
В каждом учреждении следует иметь примерное 10-дневное или 2-недель-
ное меню, разработанное на основе физиологических потребностей в пище­
вых веществах и норм питания. На основании примерного 10-дневного меню
составляется меню-требование установленного образца с указанием выхода
блюд разного возраста (табл. 6.18).
Таблица 6.18. Рекомендуемые объемы порций для детей

Возраст
Наименование блюд 1 год — 1 год 1 год 7 мес — 3 года 1 мес — 5 лет 1 мес —
6 мес 3 года 5 лет 7 лет
Завтрак,г
Каша, овощное блюдо 130 150 180 200
Яичное, творожное, мяс­ 50 60 70 80
ное, рыбное блюдо
Салат овощной 20 30 40 50
Кофе, чай, молоко 100 150 180 200
Питание детей старшего возраста 189

Окончание табл. 6.18

Возраст
Наименование блюд 1 год — 1 год 1 год 7 мес — 3 года 1 мес — 5 лет 1 мес —
6 мес 3 года 5 лет 7 лет
Обед, г
Салат, закуска 30 40 50 60
Первое блюдо 100 150 180 200
Блюдо из мяса, рыбы, 50 60 70 80
птицы
Гарнир 100 120 130 150
Третье блюдо (напиток) 100 150 180 200
Полдник, г
Кефир, молоко 150 150 200 200
Булочка, выпечка (пече­ 40 60 70 90
нье, вафли)
Блюдо из творога, круп, 50 60 70 100
овощей
Свежие фрукты 100 100 150 200
Ужин, г
Овощное, творожное 150 180 200 250
блюдо, каша
Молоко, кефир 150 150 200 200
Свежие фрукты 50 70 100 120
Хлеб на весь день: пше­
ничный 40 70 ПО 110
ржаной 10 30 60 60

Примерное меню должно быть согласовано с учреждениями Госсанэпид­

надзора.
При составлении меню следует учитывать национальные и территориаль­
ные особенности питания населения и состояние здоровья детей (табл. 6.19).
Таблица 6.19. Расчет продуктов для меню учреждений питания детей

Для детей в возрасте

до 3 лет от 3 до 7 лет
Наименование продуктов
в организациях с длительностью пребывания
9-10,5 ч 12-24 ч 9-10,5 ч 12 ч 24 ч
Хлеб пшеничный 55 55 80 95 100
Хлеб ржаной 25 25 60 65 70
Мука пшеничная 15 15 15 15 15
Мука картофельная 3 3 3 3 3
190 Глава VI. Питание детей и подростков

Окончание табл. 6.19

Для детей в возрасте
до 3 лет от 3 до 7 лет
Наименование продуктов
в организациях с иительностью пребывания
9-10,5 ч 12-24 ч 9-10,5 ч 12 ч 24 ч
Крупа, бобовые, макаронные 30 30 40 45 45
изделия
Картофель 120 125 180 180 180
Овощи, всего 250 250 300 310 320
Фрукты свежие, всего 150 150 130 140 150
Фрукты сухие 10 10 10 10 10
Сахар 35 35 50 52 55
Кондитерские изделия 4 7 10 10 10
Мясо 90 90 110 ПО 120
Рыба 30 30 50 50 55
Яйцо (шт.) 0,25 0,5 0,5 0,5 1,0
Молоко, кисломолочные про­ 500 500 500 500 500
дукты
Творог 40 50 60 60 70
Сметана 5 5 15 15 15
Сыр 3 6 8 8 10
Масло сливочное натуральное 12 12 23 23 25
Масло растительное 6 6 7 9 9
Чай 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2
Кофе злаковый 1 1 2 2 2
Какао 1 1 2 2 2
Соль 2 2 5 5 8
Дрожжи 1 1 1 1 1

Несмотря на гарантируемое обеспечение ребенка пищей в детском учреж­

дении, родители должны следить за составом пищи, предлагаемой ребенку
в течение дня вне дома, ее питательной ценностью и калорийностью.

Питание школьников
Режим дня, распределение и характер нагрузки значительно изменяются
при поступлении ребенка в школу. Возрастает влияние на него окружающих
людей: педагогов, тренеров, персонажей масс-культуры и др.
В школьном возрасте наблюдаются интенсивный рост и увеличение мас­
сы тела, скелета и мускулатуры, глубокая нервно-гормональная перестройка
в связи с половым созреванием подростков, возникают качественные измене­
Питание детей старшего возраста 191

ния в нервно-психической сфере. Кроме того, школьники подвержены боль­

шой психоэмоциональной нагрузке в связи с постоянной интенсификацией
программы обучения. Недостатки в питании в школьном возрасте оказывают
особенно неблагоприятное влияние на состояние их здоровья.
В современном мире основные причины заболеваемости и смертности среди
людей, в том числе в детском возрасте, связаны с неправильным питанием и мало­
подвижным образом жизни. Недостатки в питании в раннем детстве и школьном
возрасте приводят к далеко идущим последствиям и отрицательно отражаются
на состоянии здоровья в течение всего периода жизни человека (табл. 6.20).
Таблица 6.20. Рекомендуемая масса порции (г) в зависимости от возраста

Возраст
Прием пищи, блюдо
от 7 до 11 лет от 11-18 лет
Первые блюда 300-400 400-450
Вторые блюда:
гарнир 150-200 210-250
мясо, котлета, рыба, птица 100 120
Овощное, яичное, творожное, мясное блюдо 300 400
и каша
Салат 70-80 100-150
Третье блюдо 200 200

В школьное время дети получают питание в школе в рамках специальных

программ либо приносят еду с собой из дома (табл. 6.21).

Таблица 6.21. Примерное двухнедельное меню блюд для организации горячего питания
детям в общеобразовательных школах 7—10 лет
1-й день
Вес, г Пищевые вещества
Наимено­ Выход Кало-
Ингредиенты
вание блюд, рий, угле­
блюд белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд г брутто нетто ккал воды,
г г мг мг
г
Рулет 25/95 Говядина(кот­ 52 40 235 11 13,1 17,7 15,4 12,1
с мясом летное мясо)
и карто­ Масло расти­ 2 2
фелем тельное
Картофель 150 116
лук репчатый 10 9
Масло расти­ 2 2
тельное
Сухари 2 2
Масло расти­ 2 2
тельное
Масло сливоч­ 2 2
ное
192 Глава VI. Питание детей и подростков

Продолжение табл. 6.21

Вес, г Пищевые вещества

Наимено­ Выход Кал о-
Ингредиенты
вание блюд, рий, угле­
блюд белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд г брутто нетто ккал воды,
г г мг мг
г
Хлеб 10 Хлеб ржано­ 10 10 18 0,7 0,1 3,6 3,3 0
пшеничный
Сок 200 Сок 200 200 78 1 0,2 16,8 12 28
абрикосовый
Фрукты 150 Яблоки 150 132 71 0,5 0,1 15,6 5,3 7,9
свежие
(яблоки)
Энергетическая пищевая ценность рациона 402 13,2 13,5 53,7 66 48,0
2-й день

Вес, г Пищевые вещества

Наимено­ Выход Кало-
Ингредиенты
вание блюд, рий, угле­
блюд белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд г брутто нетто ккал воды,
г г мг мг
г
Рулет 25/95 Говядина (кот­ 52 40 235 11 13,1 17,7 15,4 12,1
с мясом летное мясо)
и карто­ Масло расти­ 2 2
фелем тельное
Картофель 150 116
Лук репчатый 10 9
Масло расти­ 2 2
тельное
Сухари 2 2
Масло расти­ 2 2
тельное
Масло сливоч­ 2 2
ное
Хлеб 10 Хлеб ржано­ 10 10 18 0,7 0,1 3,6 3,3 0
пшеничный
Сок 200 сок 200 200 78 1 0,2 16,8 12 28
абрикосовый
Фрукты 150 яблоки 150 132 71 0,5 0,1 15,6 5,3 7,9
свежие
(яблоки)
Энергетическая пищевая ценность рациона 402 13,2 13,5 53,7 66 48,0
Питание детей старшего возраста 193

Продолжение табл. 6.21

3-й день
Вес, г Пищевые вещества
Наимено­ Выход
Ингредиенты угле­
вание блюд, рий, белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд брутто нетто воды,
блюд г ккал г г мг мг
г
Поджарка 50/15 Говядина 107 79 213 14,5 16,7 3,2 13,0 5,2
Лук репчатый 24 20
Масло расти­ 7 7
тельное
Томатное пюре 10 10
Гарнир: 100 Рис 35 35 160 2,4 4,4 27,1 16,9 0
рис Масло сливоч­ 4 4
припу­ ное 73 73
щенный Бульон
Хлеб 10 Хлеб ржано­ 10 10 18 0,7 0,1 3,6 3,3 0
пшеничный
Кефир 200 Кефир 200 200 80 5,6 6,4 0 240 1,4
Энергетическая пищевая ценность рациона 471 23,2 27,6 33,9 273,2 6,6
4-й день
Вес, г Пищевые вещества
Наимено­ Выход
Ингредиенты угле­
вание блюд, рий, белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд брутто нетто воды,
блюд г ккал г г мг мг
г
Салат из 150 Морковь 54 43 73 0,3 5,1 5,8 10,3 1,8
моркови Масло расти­ 4 5
тельное
Сахар 3 3
Рыба 50 Судак(филе) 97 63 39 8,4 0,4 0,3 17,3 1,9
отварная Морковь 2 1
Лук 2 1
Петрушка ко­ 1 0,7
рень
Гарнир: 100 Картофель 114 86 108 1,9 5,4 12,5 25 9,1
пюре Молоко 16 15
карто­ Масло сливоч­ 4 4
фельное ное
Хлеб 10 Хлеб ржано­ 10 10 18 0,7 0,1 3,6 3,3 0
пшеничный
Сок 200 Сок мультиви­ 200 200 93 0,7 0,1 22,0 14,3 17
таминный
Фрукты 150 Яблоки 150 132 71 0,5 0,1 15,6 5,3 7,9
свежие
Энергетическая пищевая ценность рациона 402 12,5 11,2 59,8 75,5 37,7
194 Глава VI. Питание детей и подростков

Продолжение табл. 6.21

5-й день
Вес, г Пищевые вещества
Наимено­ Выход
Ингредиенты угле­
вание блюд, рий, белки, жиры, кальций, вит С,
блюд брутто нетто ккал воды,
блюд г г г мг мг
г
Творожная 100/5 творог 94 93 289 17,2 17,6 15,7 163 1
запеканка крупа манная 7 7
с маслом сахар 7 7
яйца 3 3
масло сли­ 3 3
вочное
сухари 3 3
сметана 3 3
масло сли­ 7 7
вочное
Хлеб 10 Хлеб ржано­ 10 10 18 0,7 0,1 3,6 3,3 0
пшеничный
Молоко 200 молоко 200 200 95 6,6 3,2 10 240 2
школьное школьное
клубничное
Энергетическая пищевая ценность рациона 402 24,5 20,9 29,3 406,3 3,0
6-й день
Вес, г Пищевые вещества
Наимено­ Выход
Ингредиенты угле­
вание блюд, рий, белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд брутто нетто ккал воды,
блюд г г г мг мг
г
Салат 50 Помидоры 24 14 98 0,4 10,1 1,1 6,8 5,5
из свежих свежие
помидоров Огурцы свежие 19 15
и огурцов Лук зеленый 6 5
Масло расти­ 10 10
тельное
Перец, 75/25 Перец сладкий 60 45 159 10,0 10,7 5,5 32,0 38,1
фарши­ Говядина (кот­ 46 34
рованный летное мясо)
мясом Крупа рисовая 5 13
Лук репчатый 8 7
Маргарин 2 2
Лук пассирован, 4
с жиром
Соус сметан­
ный:
— сметана 12 12
— мука 1 1
— бульон 12 12
Питание детей старшего возраста 195

Окончание табл. 6.21

Вес, г Пищевые вещества
Наимено­ Выход
Ингредиенты угле­
вание блюд, рий, белки, жиры, кальций, вит. С,
блюд брутто нетто воды,
блюд г ккал г г мг мг
г

Хлеб 10 Хлеб ржано­ 10 10 18 0,7 0,1 3,6 3,3 0

пшеничный

Кисель 200 кисель из 28 24 122 0,2 0 30 16 20

плодово- плодов
ягодный сахар 20 20
крахмал 9 9
картофельный
вода(кипяток) 183 183

Энергетическая пищевая ценность рациона 397 п,з 20,9 40,2 58,1 63,6

Потребление детьми пищи в школе зависит от расписания занятий, дли­

тельности перемены, возможностей школьного учреждения. Зачастую дети
проводят основное время, выделенное для принятия пищи, в очереди за ее по­
лучением.
Дети, страдающие хроническими заболеваниями, такими как сахарный ди­
абет, гиперлипидемия, имеющие выраженные пищевые аллергии, нуждаются
в специальном питании. Его получение специальным образом должно быть
оформлено родителями и администрацией школы. Для детей, находящихся
на домашнем обучении, вопросы их питания должны быть включены в учеб­
ный план, согласованный между родителями и администрацией школы.
Сравнение качества школьного питания и питания, которое дети приносят
с собой из дома, показывает, что последнее содержит меньше жира, но в то же
время и меньше питательных веществ. Как правило, в состав принесенного
обеда входят продукты, не требующие разогрева, — хлеб, мясо или курица,
листья салата, яйца, сыр, фрукты, йогурт, печенье. Сотрудникам школы, от­
ветственным за питание детей, необходимо соблюдать все необходимые гиги­
енические нормы в отношении обедов, которые дети приносят с собой.
Распространенная проблема в питании школьников — отказ от завтрака.
Вследствие раннего подьема, отсутствия аппетита многие дети не принимают
пищу с утра. Исследования однозначно указывают на существенную разни­
цу в способности к концентрации и усвоению материала между детьми, по­
лучивших завтрак и отказавшихся от него. Наблюдения за режимом питания
учащихся старшего возраста показывают, что 20—30% из них не завтракают.
Среди слабоуспевающих количество учащихся, имеющих лишь двукратное
питание, достигает 60%. С этой точки зрения лица, ответственные за питание
школьников, должны способствовать тому, чтобы максимальное количество
детей получали завтрак в учебном учреждении.
Дети школьного возраста, у которых появляются карманные деньги, с удо­
вольствием тратят их на приобретение различных шоколадок, орешков, пе­
ченья. Особой привлекательностью в их глазах пользуется так называемый
196 Глава VI. Питание детей и подростков

фаст-фуд. Взрослые — родители, учителя должны разъяснять детям место

подобной пищи в рационе, максимально способствовать получению детьми
полноценной, богатой питательными веществами пищи. Дети должны знать,
что пищевое поведение формируется именно в школе и в дальнейшем служит
основой полноценного питания и здорового образа жизни человека.

Ожирение как следствие неправильного питания в школьном возрасте

Рост ожирения среди детей школьного возраста — одна из основных про­
блем во многих странах. Исследования, проведенные в США, показали, что
повышенная масса тела (ИМТ превышает 22) отмечается у 17,1% детей в воз­
расте 2—19 лет. В пограничных значениях ИМТ находится у 33,6% детей это­
го возраста. Необходимо понимать, что термины «ожирение» и «повышенная
масса тела» не являются синонимами. О повышенной массе тела говорят в тех
случаях, когда масса тела ребенка превышает стандарты для его возраста.
Ожирение — это состояние, характеризующееся излишками жировой ткани.
В этой связи ИМТ может быть использован только как скрининговый крите­
рий, но не может использоваться для постановки диагноза.
До сих пор отсутствует единая концепция, объясняющая развитие ожи­
рения у детей. Согласно современным данным, во многих случаях появле­
ние чрезмерных жировых отложений детерминировано генетически. Однако
очевидно, что значительная роль в развитии этого состояния связана с пи­
танием. Потребление высококалорийной пищи, низкий уровень физиче­
ской активности, свободный доступ к пище, большие размеры порций,
недостаточный контроль со стороны родителей — эти факторы способству­
ют дестабилизации метаболических процессов в организме ребенка вплоть
до ожирения. Сложно определить приоритет во влиянии указанных причин
на развитие ожирения, однако низкая физическая активность современных
детей занимает особое место в этом списке. Дети проводят значительное
время за компьютером или просмотром телевизора, далеко не везде есть ус­
ловия для занятий физкультурой и спортом, из соображений безопасности
родители ограничивают время пребывания ребенка на улице. Дети, живущие
в городах, предпочитают даже небольшие расстояния преодолевать на транс­
порте вместо прогулки на воздухе.
Несмотря на бытующее мнение, что ребенок «перерастет» лишнюю вес, со­
стояние ожирения классифицируется как недоброкачественное, т. е. шансы,
что ситуация изменится самостоятельно, невелики. Показано, что длитель­
ность ожирения в детском возрасте является предиктором ухудшения этого
состояния в более старшем возрасте. Исследования показывают, что у детей,
страдающих ожирением, присутствуют такие факторы риска сердечно-сосу­
дистых заболеваний, как гиперлипидемия, гипертензия, гиперинсулинемия.
Одно из наиболее тяжелых последствий, все чаще отмечаемых у детей, страда­
ющих ожирением, — сахарный диабет 2-го типа. Ранее считалось, что это за­
болевание нехарактерно для детского возраста. В последние годы этот диагноз
все чаще ставят детям и подросткам, существенным образом определяя состо­
яние их здоровья и качество жизни в последующие годы. Наличие признаков
Питание детей старшего возраста 197

ожирения у ребенка имеет существенное значение в его социализации. Такие

дети часто оказываются в изоляции, испытывают сложности в общении, недо­
вольны собой.
Постановка диагноза ожирения у ребенка требует тщательной, многофак­
торной оценки его состояния врачом. Незначительное превышение массы тела
может наблюдаться у детей всех возрастов, однако это состояние не должно
носить перманентный характер. Как говорилось выше, ИМТ может служить
лишь скрининговым критерием, поскольку сильно варьирует в зависимо­
сти от пола, расы, строения тела, стадии созревания ребенка. Тем не менее
определение ИМТ и его сравнение с соответствующими табличными пока­
зателями остаются основным инструментом выявления детей с повышенной
массой тела. Между 4-м и 6-м годом жизни происходит резкий рост показателя
ИМТ. Замечено, что у детей, у которых это изменение отмечается до возрас­
та 5,5 лет, больше вероятность развития ожирения во взрослом возрасте, чем
у тех, у кого это происходит после 7 лет. Время резкого увеличения ИМТ и на­
личие избыточного жира являются основными маркерами развития ожирения
в более старшем возрасте.
При оценке соответствия массы тела ребенка норме, помимо ИМТ, необ­
ходимо учитывать:
• характер питания;
• пищевые привычки;
• динамику изменений массы тела и роста в предыдущие годы;
• семейный анамнез;
• реактивность организма;
• хронические заболевания.
Как показывает международный опыт, наилучшие результаты в борьбе
с ожирением достигаются при использовании специально разработанных
многофакторных программ, работа в которых ведется по таким направле­
ниям, как:
• психологические аспекты взаимодействия в семье;
• изменение характера питания;
• повышение уровня знаний о питании;
• оценка питательной ценности употребляемой пищи;
• увеличение уровня физической активности;
• применение техник изменения поведения.
Особенно эффективны подобные программы при групповом подходе.
В каждом конкретном случае определяются цели применения программы. Как
правило, целью служит снижение темпов набора массы тела, поддержание
имеющейся массы тела или его постепенное снижение.
Вне зависимости от методики, используемой для помощи детям с ожире­
нием, необходим индивидуальный подход к каждому ребенку. Недопустимо
применение ограничительных диет или голодания, медикаменты должны при­
меняться строго по показаниям.
Успех применения программ помощи детям, страдающим сахарным диа­
бетом, в значительной степени зависит от участия семьи, в которой находится
198 Глава VI. Питание детей и подростков

ребенок. Создание в семье обстановки, позволяющей реально мотивировать

ребенка на необходимые изменения, а также системы наглядной оценки ре­
зультатов увеличивает эффективность мероприятий, направленных на коррек­
цию массы тела ребенка. В частности, изменения режима и характера питания,
физической нагрузки должны затрагивать не только ребенка, но и всех членов
семьи. При этом родители и врачи должны следить за тем, чтобы новый пище­
вой режим содержал необходимое количество питательных веществ, необходи­
мых для роста и развития ребенка. В течение дня рекомендуется 5—6 приемов
пищи, порции должны быть небольшие, и комбинации продуктов подобраны
с учетом их биохимической совместимости. Нельзя допускать периоды го­
лодания и следующие за ними периоды повышенного питания. Независимо
от динамики коррекции массы тела ребенок не должен чувствовать, что он
не успешен в достижении целей, поставленных программой. Все мероприятия
должны быть построены с учетом образа жизни пациента, его аппетита, при­
вычек, внешнего окружения. Находясь на программе, он не должен испыты­
вать чувство изолированности. Последнее может привести к психологическим
и психическим заболеваниям.
Отдельную группу высокого риска развития ожирения образуют дети, стра­
дающие тяжелыми хроническими заболеваниями, синдромами Дауна, Пра-
дера—Вилли и др., низкорослые дети, дети с ограниченными физическими
возможностями. Для каждого ребенка из этой группы должны быть индиви­
дуально рассчитаны потребность в энергии и питательных веществах с учетом
размеров тела, уровня физической и психической активности, общей зрелости
организма. В частности, дети с синдромом Прадера—Вилли — генетическим
нарушением, характеризующимся выраженной гипотензией в раннем пери­
оде жизни, низким ростом, задержкой психического развития, низкой по­
требностью в энергии, неспособностью к насыщению — требуют ограничения
в пище, причем как ее количества, так и энергетической ценности.
Профилактика ожирения у детей в последние годы стала предметом вни­
мания государства. Во многих странах созданы государственные программы,
цель которых — предотвращение возникновения ожирения у детей, помощь
страдающим этим заболеванием. Подобные программы специфичны для каж­
дой страны, но в основном они предполагают комплекс мер и мероприятий
на следующих уровнях:
• семья — формирование правильного рациона, включающего продукты
с высокосбалансированным содержанием питательных веществ, обеспе­
чение качественными продуктами питания, мотивация ребенка и оценка
результатов, совместное занятие спортом;
• школа — улучшение качества школьного питания и связанного с его упо­
треблением сервиса, повышение уровня физической нагрузки школьни­
ков, повышение уровня знаний о правильном питании и здоровом образе
жизни;
• индустрия — предоставление потребителю полной информации о про­
дукте, четкое информирование об особенностях продукта при проведе­
нии рекламных и PR-акций;
Питание детей старшего возраста 199

• работники здравоохранения — регулярное определение ИМТ у детей,

проведение консультаций по питанию в семье, подбор индивидуального
питания детям, нуждающимся в этом;
• государство — законодательная поддержка производства «здоровых» про­
дуктов, создание возможностей для занятий физкультурой и спортом.
Очевидно, что школа — наилучшее место для работы по профилактике
ожирения. Именно в школе возможна работа в направлениях, способствую­
щих этому:
• образование в сфере правильного питания;
• правильно дозированная физическая нагрузка;
• правильное, здоровое питание.
В целях воспитания детей в духе здорового образа жизни в школах вводится
третий урок физкультуры в неделю, а также ограничения на продажу в школь­
ных буфетах определенных продуктов (фаст-фудов, чипсов, жареных, кули­
нарных изделий и т.д.) и напитков (газированных).

Недостаточность питания
Потеря массы тела, ее недостаточный прирост, задержка физического раз­
вития могут быть вызваны следующими причинами:
• острым или хроническим заболеванием;
• ограничительной диетой;
• нарушением аппетита;
• проблемами кормления (у детей первого года и имеющих ограничения);
• нарушением функции кишечника (запором, диареей);
• использованием некоторых лекарственных препаратов;
• насилием над ребенком;
• недостатком продуктов питания.
Наибольшему риску развития синдрома недостаточного питания и замед­
ления развития подвержены дети первого года жизни в силу:
• недостаточной зрелости организма к моменту рождения;
• плохого физического состояния;
• задержек в развитии;
• неправильного ухода.
Оценка статуса питания ребенка должна проводиться регулярно, в патро­
нажном режиме. При подозрении на недостаточность питания или задержку
в развитии необходимо провести консультирование ребенка врачами-специ­
алистами.
Вообще питанию детей в первый и последующие годы жизни должно уде­
ляться особое внимание. Со времени введения ребенка в общую пищевую
культуру он должен приучаться к регулярному употреблению малых порций
пищи с высокой питательной ценностью. Это позволяет организму наилуч­
шим образом адаптироваться к переходу на взрослую пищу, сформировать
устойчивые привычки и пристрастия в еде. В значительной степени успех это­
го зависит от отношения родителей, уровня их грамотности как в вопросах пи­
тания, так и в обеспечении психологического комфорта для ребенка.
200 Глава VI. Питание детей и подростков

Дефицит железа у детей

Дефицит железа встречается примерно у 9% детей до 3 лет. По данным ис­
следователей из США, среди детей, участвующих в различных программах,
поддержваемых государством, у детей до 2 лет часто встречается его наиболее
тяжелая форма — железодефицитная анемия.
Анемия в Казахстане также широко распространена, о чем свидетельству­
ют результаты Национальных исследований питания от 2008 г., проведенных
Казахской академией питания. Распространенность анемии особенно высока
(49,4%) среди детей в возрасте 12—14 лет, а также среди женщин репродуктив­
ного возраста (48,2%) и детей в возрасте 6-59 мес (47,4%). В расчете на все
население распространенность анемии составляет 41,9%. Это означает, что
6,5 млн людей в Казахстане страдают анемией.
В возрастной группе старших дошкольников и школьников в целом рас­
пространенность заболевания не так высока. Однако в группах детей из семей
с низким уровнем доходов показатели дефицита железа остаются высокими.
Считается, что, помимо обеспеченности употребляемых продуктов железом,
в развитии его недостаточности играют роль такие факторы, как понимание
родителями угрозы заболевания анемией и доступность медицинской помощи.
Железодефицитная анемия может развиваться у здоровых детей, полу­
чающих, с точки зрения родителей, адекватное питание. Например, ребе­
нок 1 года, предпочитающий грудное молоко другому питанию, оказывается
в группе риска по развитию дефицита железа. Аналогичная ситуация возникает
у более старших детей, не употребляющих мясо, но получающих железо из ис­
кусственно обогащенных продуктов. В негемной форме, в которой оно при­
сутствует в обогащенных продуктах, уровень всасывания железа значительно
ниже. Железо поступает в организм человека главным образом с мясными,
рыбными, молочными и зерновыми продуктами, а также овощами. Из расти­
тельных продуктов, содержащих негемное железо с низкой биодоступностью,
усваивается всего 3—4% железа, а остальное количество выводится с калом.
Усвояемость железа выше из продуктов животного происхождения, содержа­
щих темное железо с высокой биодоступностью.
В этой ситуации необходимо разъяснять родителям особенности всасывания
железа из различных продуктов, увеличивать содержание аскорбиновой кисло­
ты в рационе, способствовать введению в рацион мясных и рыбных продуктов.
Дети, у которых отмечается дефицит железа, независимо от наличия диаг­
ноза «железодефицитная анемия», демонстрируют более низкие оценки при
прохождении стандартных тестов определения уровня развития, причем как
непосредственно в период заболевания, так и в более старшем возрасте, когда
его признаки уже не отмечаются. Этот феномен должен учитываться при прове­
дении осмотров детей всех возрастов, выборе диеты, определении групп риска.

Кариес
Состояние зубов и десен во многом определяется характером питания (со­
ставом пищи и частотой ее употребления) и пищевыми привычками. Замечено,
что зубы у детей раннего возраста, получающих в бутылочке подслащенную воду
Питание детей старшего возраста 201

перед сном, больше подвержены кариесу. Рекомендации по кормлению детей

раннего возраста составлены с учетом профилактики заболевания органов ро­
товой полости. Рекомендуется давать детям молочные продукты (при отсут­
ствии аллергической реакции) не менее 2 раз в день, ограничить употребление
100% соков на уровне 150 г в день, исключить по возможности употребление
газированных и прочих напитков с высоким содержанием сахара. В отноше­
нии легких закусок, которые любят дети, также необходимо проявлять осто­
рожность. Резкое изменение pH в ротовой полости, наступающее в результате
употребления продуктов, имеющих выраженную кислотность, ведет к разру­
шению поверхности зубов. В некоторых случаях использование жевательной
резинки без содержания сахара после употребления пищи способствует норма­
лизации pH. При этом ребенок должен знать, что постоянное использование
жевательной резинки ведет к возникновению проблем с пищеварением.
Начиная с раннего возраста детям должны прививаться навыки гигиены
ротовой полости. Родители как основная ролевая модель для детей всех воз­
растов должны совместно с детьми совершать дважды в день гигиенические
процедуры, обучать детей использованию зубных щеток и других средств ги­
гиены полости рта.
Фтор, уровень обеспеченности которым служит одним из факторов воз­
никновения кариеса, в настоящее время поступает в составе обогащенной
водопроводной воды. При содержании фтора в питьевой воде ниже 0,5 мг/л
вероятность развития кариеса зубов значительно возрастает.
Основным пищевым источником фтора является питьевая вода, содержа­
щая обычно около 1 мг фтора на 1 л. С водой человек получает 1 — 1,5 мг фто­
ра. В тех местностях, где отсутствует централизованное водоснабжение, задача
медицинских работников состоит в обеспечении детского населения необхо­
димым экзогенным фтором.

Аллергия
Аллергические реакции на пищевые продукты чаще встречаются у детей,
особенно если в их семейном анамнезе отмечаются подобные проблемы. Как
правило, проявления аллергии сопровождаются симптомами со стороны ды­
хательных путей или ЖКТ. Может страдать кожа ребенка. Кроме того, иногда
отмечаются такие симптомы, как усталость, повышенная сонливость, изме­
нения поведения. В настоящее время термин «пищевые аллергии» на практи­
ке включает, помимо классических аллергических реакций, также пищевую
непереносимость, для диагностики которой не существует общепринятых
достоверных тестов. В связи с этим врачи-педиатры должны с особой тща­
тельностью собирать анамнез и проводить его оценку у детей с подозрением
на пищевую непереносимость.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ) ста­
вится врачами-специалистами на основании сочетания специфических сим­
птомов, таких как:
202 Глава VI. Питание детей и подростков

• повышенная двигательная активность;

• эмоциональная импульсивность;
• короткое время фиксации внимания;
• низкая устойчивость к стрессу;
• манифестация до 7-летнего возраста.
В настоящее время появляется все больше доказательств существенной
роли компонентов, содержащихся в продуктах питания, в развитии данного
состояния. К ним относятся различные пищевые красители и ароматизаторы,
сахар, некоторые модифицированные жиры. Для коррекции состояния детей,
страдающих СДВГ, применяются специальные диеты (Фейнгольд, элимина­
ционные), используются специальные витаминные добавки к пище. Однако
однозначных данных об эффективности такой монотерапии нет.

Аутизм
Диагноз «аутизм» (и связанная с ним группа заболеваний) вошел во вра­
чебную практику сравнительно недавно. В соответствии с Международной
классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в нашей
стране, аутизм относится к группе расстройств, характеризуемых качествен­
ными аномалиями в социальном взаимодействии и общении (вербальном
и невербальном) и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором
интересов и деятельности. В отношении питания эти симптомы проявляют­
ся в пристрастии ребенка только к одному, избранному им виду пищи, отказе
от незнакомой пищи, повышенной чувствительности, связанной с приемом
пищи (искажено восприятие ее структуры, температуры, цвета, запаха). Дети,
страдающие аутизмом, часто отказываются от употребления фруктов и ово­
щей, едят очень ограниченный набор продуктов. Несмотря на то что большин­
ство из них имеет нормальные показатели массы тела и роста, они находятся
в группе риска по развитию синдрома недостаточного питания. Детей этой
группы очень сложно убедить изменить их пищевые привычки, несмотря
на кажущееся осознание ими целесообразности предлагаемых изменений.
В целях коррекции основного заболевания у детей, страдающих аутизмом,
широко применяются элиминационные диеты. В последнее время появляются
данные, полученные на больших группах пациентов, о существенном улучше­
нии состояния таких детей на фоне исключения из их диеты глютенсодержа­
щих продуктов и казеин-продуктов, содержащих молоко. При этом большое
внимание в терапии уделяется обеспеченности детей витаминами и микроэле­
ментами, эссенциальными ЖК. Также используются специальные психоло­
гические методики, направленные на повышение интереса больного ребенка
к незнакомым ему продуктам.

Хронические заболевания
Корни многих заболеваний взрослых людей, таких как поражения ССС,
некоторые виды рака, сахарный диабет, злокачественное ожирение, находят­
ся в детстве. Для того чтобы противостоять этой страшной закономерности,
в разных странах разрабатываются и широко применяются специальные реко­
мендации по составу пищи.
Питание в подростковом возрасте 203

Пищевые жиры и заболевания ССС

Согласно данным международных исследований, наиболее высокие по­
казатели содержания холестерола в крови отмечаются у детей и подростков,
проживающих в США. Для этой же группы характерно и самое значительное
потребление продуктов, содержащих насыщенные жиры и холестерол. Ма­
териалы аутопсии коронарных сосудов свидетельствуют о том, что ранний
коронарный атеросклероз развивается в детском возрасте и сопровождается
высоким уровнем общего холестерола, ЛПНП и ЛПОНП и низким уровнем
ЛПВП в крови.
Специальные рекомендации по профилактике заболеваний ССС у детей
старше 2 лет совпадают с таковыми у взрослых:
• получение не более 30% общего калоража пищи из жиров (не более 10% —
насыщенный жир, до 10% — ненасыщенный жир, 10—15% — мононенасы-
щенный жир);
• не более 300 мг холестерола в день.
Детям в семьях, имеющих неблагополучный анамнез по заболеваниям
ССС, рекомендуется проведение регулярной скрининг-оценки уровня холе­
стерола в крови.
Несмотря на формально соблюдаемое требование о снижении содержания
жира в продуктах питания для детей, в развитых странах отмечается суще­
ственный рост ожирения во всех возрастных группах.
Общие диетологические рекомендации, направленные на предотвращение
развития ожирения и связанных с ним заболеваний ССС, включают:
• выбор диет, содержащих незначительное количество насыщенных жиров
и транс-жиров;
• увеличение присутствия рыбы, цельных зерен, овощей и фруктов в соста­
ве диеты;
• исключение из диеты сахарсодержащих напитков и 100% соков;
• минимум 1 ч в день активной физической нагрузки;
• получение не более 35% общего калоража пищи из жиров.
Данные длительного мониторинга свидетельствуют, что у детей, у кото­
рых вначале исследования отмечался высокий уровень холестерола в крови,
он снижался, улучшались показатели деятельности ССС в целом. Несмотря
на то что соблюдение приведенных выше рекомендаций не угрожает здоровью
ребенка, врачи при проведении осмотра должны уделять особое внимание во­
просам обеспеченности детей питательными веществами, в частности жирами.

ПИТАНИЕ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

К подростковому периоду относят время жизни между 12-м и 21-м годом.
Это время глобальной психологической, физиологической и поведенческой
трансформации личности, в ходе которого ребенок становится взрослым че­
ловеком. Сложность этого этапа в жизни человека обусловлена масштабом
изменений в психологической и физиологической сферах и их соответствием
друг другу. Часто существует ситуация, когда у подростков создается иллю­
204 Глава VI. Питание детей и подростков

зия их психологической состоятельности в решении серьезных задач, однако

физиологическая незрелость, в том числе структур, обеспечивающих высшую
нервную деятельность, ограничивает их возможности. В этом возрасте повы­
шается влияние внешнего окружения, семья перестает быть основным авто­
ритетом, на смену ему приходят молодежные кумиры, продукты успешных
PR-кампаний. Подобные ситуации часто становятся причиной конфликтов
между детьми и родителями. Все указанные изменения находят отражение
и в отношении подростков к питанию. В то же время в период бурного роста
организма адекватное питание является абсолютно необходимым фактором
жизнеобеспечения. Врачи, педагоги, родители должны очень внимательно от­
носиться к вопросам, касающимся питания подростков.

Рост и развитие
Существенные изменения психологии человека, происходящие в воз­
расте 12—16 лет, так называемом пубертатном периоде, в значительной сте­
пени связаны с гормональным сдвигами, определяющими физиологическое
взросление организма, его готовность к репродукции. Повышение выработки
эстрогена, прогестерона, тестостерона ведет к значительной внутренней пере­
стройке организма и появлению вторичных половых признаков — развитию
молочных желез у девочек и росту волос на лице у мальчиков.
Для определения уровня сексуальной зрелости в пубертатном периоде ис­
пользуется рейтинг сексуальной зрелости (определение стадии созревания
по Таннеру). У мальчиков оценка половой зрелости привязана к развитию во­
лосяного покрова в лобковой зоне. У девочек помимо этого оценивают раз­
витие молочных желез. Оценка состоит из пяти стадий. На начальной стадии
описываются препубертатные признаки, пятая стадия характеризует заверше­
ние роста и развития организма, его готовность к воспроизводству. На каждой
стадии существует четкая корреляция признаков созревания и прочих марке­
ров роста и развития организма: роста, массы тела, телосложения, эндокрин­
ной функции. Понимание взаимосвязи этих параметров помогает врачам,
работающим с подростками, оценивать потенциал их развития в будущем.
Физиологическое и психологическое развитие девочек в целом опережает
таковое у мальчиков. Наступление менархе — первой менструации считает­
ся критерием вступления девочки в период пубертата. Возраст наступления
менархе зависит от множества причин этнического, географического, соци­
ального, психологического характера. В среднем это происходит в возрасте
12,4 года, но может варьировать от 9 до 17 лет. Начавшийся таким образом
период пубертата у девочек, принадлежащих к разным расам, может продол­
жаться различное время. Проведенное в США исследование показало, что
48% темнокожих девочек достигают 2-й стадии в рейтинге сексуальной зре­
лости к 8 годам, в то время как среди их белых сверстниц подобная ситуация
характерна лишь для 15%. Первичные признаки роста молочных желез у тем­
нокожих девочек появляются в возрасте 8,8 года, у белых — 9,9. Рост волос
в лобковой зоне у темнокожих девочек становится заметен в 8,7 года, у белых
Питание в подростковом возрасте 205

отстает на 2 года. Наступление менархе в обеих группах примерно совпадает —

12,2 года у темнокожих, 12,8 — у белых. Приведенные данные свидетельству­
ют о том, что у темнокожих девочек пубертатный период начинается раньше,
но продолжается дольше.
Темпы физического роста в подростковом периоде значительно выше, чем
в предшествующие периоды жизни. В среднем рост за время пубертатного пе­
риода увеличивается на 20%. Тем не менее отмечается очень широкий разброс
в показателях роста среди подростков одного возраста, что определяет широ­
кие границы нормы для росто-весовых показателей. Это необходимо понимать
при проведении оценки и выявлении детей с задержками роста и развития.
Постепенное увеличение роста происходит в течение 4—7 лет, т.е. практиче­
ски всего времени пубертатного периода. Однако резкий скачок происходит
в течение 18—24 мес, в так называемый ростовой рывок. По мере достижения
половой зрелости темпы роста снижаются. При раннем наступлении менархе
у девочек отмечается более активный рост, чем у их сверстниц, у которых пер­
вая менструация пришла в более старшем возрасте. В целом рост организма
продолжается до 18 лет у девушек и до 20—21 у юношей.
Естественным образом рост организма сопровождается набором массы
тела. За время пубертатного периода подростки набирают 40—50% своего
«взрослого» веса. Как и рост, масса тела нарастает постепенно, но также могут
отмечаться значительные скачки, при которых за короткий промежуток вре­
мени масса тела подростка может увеличиться на 6—8 кг.
По мере набора роста и масса тела происходят изменения структуры тела
подростка. Изменяется пропорция в соотношении мышечной массы и жира
у мальчиков и девочек — объем мышц у мальчиков за время пубертатного раз­
вития превышает таковой у девочек вдвое. Доля жировой ткани, в свою очередь,
возрастает с 15% у мальчиков и 19% у девочек в препубертате до приблизи­
тельно 18 и 24% соответственно. Такие различия в строении тела определяют
и различия в потребности в энергии и питательных веществах, необходимых
мальчикам и девочкам в подростковом периоде.

Психологические изменения
В результате роста и развития организма подростки обретают облик взрос­
лого человека. Создается иллюзия, что внешнее физическое развитие соот­
ветствует психическому развитию взрослого человека. Однако способность
к социальной адаптации, адекватность эмоциональных реакций подростков
не соответствуют их внешнему виду. Часто звучащее выражение, обращенное
к подростку: «Твое поведение не соответствует твоем возрасту» — как раз от­
ражает диссонанс, возникающий в восприятии взрослых людей при контакте
с 13—18-летними юношами или девушками.
Одна из основных черт поведения подростков — их стремление к незави­
симости, потребность к автономии во всех сферах жизни. В частности, это
проявляется в отношении к еде. Например, в виде протеста против семей­
ных традиций употребления мяса подросток может избрать вегетарианское
206 Глава VI. Питание детей и подростков

питание, объясняя это этическими соображениями, касающимися убийства

животных. Распространившаяся в последние годы культура быстрого пита­
ния — так называемый фаст-фуд также представляется подросткам точкой их
отрыва от традиционного питания в семье. Ограничение в употреблении по­
добной пищи воспринимается в этом возрасте как неприятие родителями са­
мостоятельности, взрослости их сына или дочери.
Для более четкого понимания особенностей течения пубертатного периода
в когнитивной (познавательной) и эмоциональной сфере выделяют три пери­
ода: ранний, средний и поздний подростковый возраст. Практический смысл
такого разделения состоит в том, чтобы с учетом особенностей, характерных
для каждого этапа, предложить подростку адекватную, максимально персони­
фицированную консультацию в области поведения, общения, питания в слож­
ный возрастной период.
Для раннего подросткового периода (13—15 лет) характерны следующие
особенности:
• повышенное внимание к размерам и виду собственного тела, его оценке
другими людьми;
• значительное вначале и уменьшающееся со временем доверие и уважение
к авторитету взрослых;
• сильное влияние сверстников в вопросах оценки внешнего вида (достига­
ет максимума к 14 годам);
• желание самостоятельности на фоне сохраняющейся зависимости от ро­
дителей в принятии решений и поведении в нестандартных ситуациях;
• возрастающая тяга к познанию, в том числе абстрактному;
• осознание возможности самостоятельно тратить деньги, в том числе
на еду.
Для среднего подросткового периода (15—17 лет) характерны свои особен­
ности:
• постоянное влияние окружающих сверстников, выделение нескольких
авторитетов из общей среды;
• снижение доверия к авторитету взрослых;
• болезненное внимание к своему телу снижается по мере физического со­
зревания и развития вторичных половых признаков;
• формируется социальная, эмоциональная, финансовая независимость,
в том числе в принятии решений, касающихся выбора пищи;
• снижается эгоцентризм, формируется более конкретный интерес к раз­
личным сферам жизни.
Поздний подростковый период (18—21 год) также имеет свои особенности:
• окончательно формируется логическое мышление, тем не менее в стрес­
совых ситуациях подростки могут совершать необдуманные поступки;
• формируется осознание связи между текущим поведением и возможны­
ми его последствиями в будущем, в том числе для здоровья;
• оформляется осознание социальной, эмоциональной, финансовой неза­
висимости от родителей;
Питание в подростковом возрасте 207

• устанавливаются ценности и принципы морального, этического, религи­

озного характера, определяющие жизненный выбор, в том числе в сфере
питания.
Очевидно, что все изменения, происходящие с подростками в период
с 13 до 21 года, имеют прямое влияние на выбор ими питания. Так, опасения
по поводу угрозы увеличения массы тела могут стать основанием для перехо­
да на низкокалорийную диету. Неразвитость мышления не позволяет в этом
возрасте оценить потенциальную угрозу неправильного питания для будущего
развития. К сожалению, обучение подростков принципам правильного пита­
ния, бережного отношения к здоровью в целом оказываются эффективными
только в вопросах, касающихся отдельных элементов внешнего вида: волос,
кожи и т.п.

Потребность в питательных веществах

Рекомендуемые нормы потребления питательных веществ (РНПВ), разра­
ботанные для подростков, отличаются в зависимости от пола и возраста. Этот
показатель характеризует усредненную потребность в энергии и питательных
веществах. Индивидуальная потребность зависит, помимо пола и возраста,
от строения тела ребенка, уровня физической зрелости и физической актив­
ности. В связи с этим при работе с детьми РНПВ могут служить ориентиром
для врача, проводящего оценку питания ребенка, но основным критерием при
постановке того или иного диагноза являются только данные клинического
обследования, включающего сбор анамнеза, в том числе семейного, осмотр
ребенка, определение физикальных параметров и ИМТ, проведение пробы-
«складки», при необходимости лабораторных анализов.

Потребность в энергии
При расчете приблизительной потребности в энергии у подростков необхо­
димо учитывать следующие критерии:
• точный возраст;
• пол;
• массу тела;
• рост;
• уровень физической активности.
Выделяют четыре уровня физической активности: сидячий, низкий, высо­
кий, очень высокий.
Независимо от установленного для конкретного подростка уровня физиче­
ской активности в каждом случае добавляется 25 ккал в день с учетом потреб­
ности растущего организма в энергии. В специальных таблицах приводятся
приблизительные значения потребности в энергии для разных уровней физи­
ческой активности с учетом приведенных выше критериев.
Наиболее информативным инструментом оценки адекватности потребляе­
мой энергии потребности в ней служит определение ИМТ. Повышение массы
тела свидетельствует об излишнем потреблении энергии, в то время как поте­
208 Глава VI. Питание детей и подростков

ря массы тела или снижение ИМТ ниже значений, соответствующих возрасту

и полу, являются признаками недостаточного получения энергии организмом.
Причины недостатка энергии в организме:
• соблюдение ограничительной диеты в целях похудения;
• бродячий образ жизни;
• употребление алкоголя и наркотиков;
• наличие хронических заболеваний (болезни Крона, колитов и др.).
Лишняя энергия поступает в организм подростков с продуктами, содер­
жащими значительное количество жиров и сахаров. Сладкие газированные
напитки — основной источник вредных сахаров в рационе тинейджеров.
По данным исследований, проведенных в США, такие напитки бывают источ­
ником 8% поступления калорий у девочек и 9% у мальчиков. Взрослые по воз­
можности должны разъяснять подросткам угрозу, связанную с постоянным
употреблением сладких напитков, предлагать им разумную альтернативу.

Белок
Потребность подросткового организма в белке варьирует в зависимости
от степени его созревания. При расчете потребности в белке учитывается ко­
личество, необходимое для нормального роста и сохранения положительного
баланса азота в организме. Определение потребности в белке для конкретного
индивида производится в расчете на килограмм с учетом темпов роста и пола
подростка.
В группу риска по белковой недостаточности могут попасть подростки
со следующими проблемами:
• социально обусловленным низким уровенем питания;
• хроническими заболеваниями:
• некорректным подбором диет;
• употреблением алкоголя и наркотиков.
Последствия белковой недостаточности в подростковом возрасте оказыва­
ются быстро заметны: замедляется набор массы тела и роста, снижается доля
мышечной массы, меняются пропорции тела. Постепенно снижается иммун­
ная функция, возрастает заболеваемость инфекционными заболеваниями.

Углеводы и пищевые волокна

Суточная потребность в углеводах в подростковом возрасте составляет
130 мг/сут. Как и для большинства питательных веществ, этот расчет должен
быть персонифицирован. Ведущие активный образ жизни, быстро растущие
подростки нуждаются в большем количестве углеводов для поддержания необ­
ходимого уровня энергии. При низкой физической активности, некоторых
хронических заболеваниях потребность в углеводах ниже усредненной нормы.
Лучшим источником углеводов являются продукты из цельного зерна, со­
держащие также витамины, минералы, пищевые волокна.
В целом случаи углеводной недостаточности отмечаются в клинической
практике достаточно редко, тем не менее необходимо следить за тем, чтобы
рацион подростков содержал необходимое количество углеводов.
Питание в подростковом возрасте 209

В последнее время появилось много данных о необходимости потребле­

ния значительного количества пищевых волокон (клетчатки), в частности,
в возрасте 13—20 лет. Рекомендуемые нормы потребления пищевых волокон
составляют 31—38 г/день для юношей и 26 г/сут для девушек в зависимости
от возраста и уровня физической активности. Источниками пищевых волокон
служат цельнозерновая пища, фрукты, овощи.
Исследования, проведенные в США среди подростков, показывают, что
реальное потребление пищевых волокон составляет менее половины от реко­
мендуемой дозы. В этой связи необходимо разъяснять подросткам важность
употребления ими продуктов, содержащих пищевые волокна, особенно с це­
лью нормализации функций кишечника, профилактики онкологических за­
болеваний и заболеваний ССС.

Жир
Рекомендуемые нормы потребления жира для подростков не установлены.
Определено, что жир должен быть источником не более 30% калорий, из этого
объема не более 10% должен составлять насыщенный жир. Рацион подрост­
ков в обязательном порядке должен включать полиненасыщенные линолевую
и линоленовую кислоты (табл. 6.22).
Таблица 6.22. Приблизительные рекомендуемые дневные нормы потребления подрост­
ками жирных кислот

жк Мальчики Девочки

Линолевая кислота (омега-6), г 12-16 10-11

Линоленовая кислота (омега-3), г 1,2-1,6 1-1,1

Витамины и минералы
Потребность организма в витаминах и микроэлементах возрастает по мере
его роста и развития. Особое значение для организма подростка играют веще­
ства, необходимые для формирования мышц, клеток крови, костной системы.
Формирование последней не заканчивается с окончанием пубертатного пери­
ода, поэтому необходимость поддержания адекватного уровня веществ, обес­
печивающих его, остается актуальной на протяжении всей жизни. В период
резких скачков роста, характерных для определенных этапов подросткового
периода, резко возрастает потребность в витаминах и минералах, участвующих
в процессах синтеза рибонуклеиновых (РНК) и дезоксирибонуклеиновых кис­
лот (ДНК).
Существует некоторое различие в потребности в витаминах и микроэле­
ментах у юношей и девушек. Так, в период полового созревания мальчикам
необходимо получать дополнительно все микроэлементы, за исключением
железа при отсутствии заболеваний, связанных с его дефицитом. В то же вре­
мя девочки в этот период нуждаются в железе в первую очередь, поскольку
его потери с менструальной кровью могут быть существенны для организ­
210 Глава VI. Питание детей и подростков

ма. В целом исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют

о том, что среди подростков, особенно женского пола, отмечается недоста­
точность всех групп витаминов и микроэлементов, особенно витамина Е,
кальция, пищевых волокон.

Кальций
Пубертатный период — время наивысшей потребности организма в каль­
ции, что связано с темпами развития мышечной, костной, эндокринной
систем. Это время характеризуется высоким темпом набора костной массы —
в 4 раза выше, чем в предшествующие периоды развития. В частности, у де­
вочек-подростков 92% костной массы формируется до 18 лет. С точки зрения
профилактики остеопороза период 13—18 лет, таким образом, является крити­
чески важным.
Оптимальное рекомендуемое потребление кальция в возрасте 11 —24 года
составляет 1200—1500 мг/сут. Такой достаточно высокий уровень потребле­
ния этого элемента необходим для достижения организмом генетически де­
терминированного уровня костной массы. Отмечена интересная особенность:
по мере изменения характера питания, связанного с постепенным снижением
доли домашнего питания и увеличением доли питания в школе, недорогих ре­
сторанах и т. п., уменьшается количество потребляемого девочками-подрост­
ками кальция: в 12—13 лет оно составляет 865 мг/сут, в 19—21 год — 804 мг/сут.
Потребление кальция мальчиками-подростками остается примерно одинако­
вым с 13 до 21 года — 1140 мг/сут.
Очевидно, что профилактика недостаточности кальция должна быть на­
правлена на получение подростками полноценного питания, содержащего мо­
лочные продукты (при отсутствии аллергических реакций), зеленые листовые
овощи, орехи. В некоторых случаях можно рекомендовать искусственно обо­
гащенные кальцием продукты — соки, готовые завтраки и др.

Железо
Потребность в железе в период с 13 до 21 года постоянно возрастает. В ра­
стущем организме значительное количество железа необходимо для формиро­
вания мышечной массы и увеличения объема красной крови. Помимо этого
у девочек происходит потеря железа во время менструаций, что также требует
его значительного поступления для поддержания необходимого уровня. Если
до наступления менструаций рекомендуемая доза железа составляет 8 мг/сут,
то с их наступлением она возрастает до 15 мг/сут и остается на таком уровне
до 20—22 лет. Высокая потребность в железе и в целом низкий уровень его по­
требления (13,3—13,7 мг/сут) обусловливают угрозу развития дефицита же­
леза у девочек в возрасте 13—19 лет. Это состояние отмечается у 9% девочек
до 15 лет и у 16% девушек 16—19 лет. У мальчиков-подростков дефицит железа
встречается реже, рекомендуемая доза потребления железа для этой группы
составляет 8—11 мг/сут.
Факторы риска развития дефицита железа у подростков делят на две груп­
пы в зависимости от основной причины:
Питание в подростковом возрасте_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2111

• недостаточное потребление железа, нарушение абсорбции и хранения

железа в организме:
— вегетарианское питание;
— низкое потребление мяса, рыбы;
— низкое потребление пищи, богатой аскорбиновой кислотой;
— ограниченное питание;
— значительную потерю массы тела;
— употребление алкоголя и наркотиков;
— железодефицитную анемию в анамнезе;
• повышенную потребность в железе, потери железа организмом:
— длительные, обильные менструации у девушек;
— быстрый рост;
— беременность;
— воспалительные заболевания толстой кишки;
— длительное применение НГТВС или глюкокортикоидов;
— занятия спортом, требующим повышенной выносливости;
— интенсивные занятия спортом;
— донорство;
— носительство паразитов.

Цинк
В подростковом возрасте цинк необходим для роста и сексуального со­
зревания. Рекомендуемые нормы потребления цинка составляют 9—11 мг/сут
для мальчиков 11—18 лет и 8—9 мг/сут для девочек того же возраста. Попу­
ляционные исследования показывают, что подростки, получающие адекват­
ное питание, в целом обеспечены цинком в пределах рекомендуемой нормы.
Недостаточность цинка может отмечаться среди подростков, употребляющих
недостаточно продуктов животного происхождения или находящихся на огра­
ничительных диетах.
Обогащение продуктов питания цинком является более дешевым, эффек­
тивным и долгосрочным средством профилактики дефицита цинка. В Казах­
стане цинк входит в состав примеси для обогащения пшеничной муки первого
и высшего сорта, и при условии достижения устойчивой фортификации всей
пшеничной муки можно успешно решить проблему дефицита цинка в респу­
блике.

Фолиевая кислота
Потребность в фолиевой кислоте в подростковом возрасте обусловлена ее
участием в формировании мышечной массы. Кроме того, девушки, уже до­
стигшие детородного возраста, должны получать достаточно фолиевой кис­
лоты, чтобы избежать дефектов плода в случае наступления беременности.
Рекомендуемые нормы потребления составляют 300—400 мг/день в зависимо­
сти от возраста подростка. Присутствие в меню листовых овощей, цитрусо­
вых, продуктов, искусственно обогащенных фолиевой кислотой, полностью
покрывает потребности организма.
212 Глава VI. Питание детей и подростков

Витаминные и минералосодержащие добавки

В соответствии с современной позицией врачей и диетологов, подросткам,
как, впрочем, и представителям других возрастных групп, рекомендуется по­
лучать необходимые витамины и микроэлементы непосредственно из пищи.
Меню, включающее различные овощи, разные виды мяса и рыбы, цельно­
зерновые продукты, молочные продукты (при отсутствии непереносимости)
полностью обеспечивает потребность организма в этих веществах. Однако
известно, что меню подростков, как правило, не соответствует требованиям
здорового питания, содержит продукты с низкой питательной ценностью,
незначительным содержанием необходимых витаминов и минералов.
По данным, полученным в разных странах, от 15 до 49% подростков
хотя бы какое-то время использовали витаминно-минеральные комплексы.
Более 1/3 подростков принимают или принимали ранее витамины А и (или)
Е и кальций. Интересно, что подростки, использующие эти комплексы, ха­
рактеризуются в целом более внимательным отношением к своему здоровью
и к питанию в частности.

Пищевые привычки и пищевое поведение

Наиболее характерные черты пищевого поведения подростков:
• нерегулярное питание;
• значительная доля закусок (печенье, шоколадки и др.) в рационе;
• прием пищи вне дома;
• употребление значительного количества фаст-фуда;
• диеты при отсутствии медицинских показаний.
К факторам, определяющим такое пищевое поведение, можно отнести сле­
дующие:
• снижение влияние семьи на выбор пищи;
• увеличение влияния сверстников на выбор пищи;
• увеличение влияния рекламы и прочих медиа-средств;
• проведение основного времени дня вне дома;
• отсутствие контроля со стороны родителей и учителей;
• отсутствие осознания последствий неправильного питания для здоровья
в последующие годы.
Согласно опросам, проводимым среди подростков, основные критерии вы­
бора ими пищи:
• вкус;
• удобство в достижении;
• быстрота употребления.
Именно недостаток времени, необходимого для того, чтобы найти или при­
готовить полноценную пищу, подростки считают основным барьером на пути
к здоровому питанию. Как говорилось выше, подросткам не свойственно заду­
мываться о последствиях быстрого, бедного витаминами и микроэлементами
питания для их здоровья в будущем. Большую роль в принятии ими решения
при выборе питания играет желание казаться взрослее и самостоятельнее в гла­
Питание в подростковом возрасте 213

зах сверстников, подражать взрослым. В этом своем желании они часто пере­
ступают границы здравого смысла, начинают употреблять алкоголь, курить,
проявлять чрезмерную сексуальную активность. Роль родителей и педагогов,
с учетом сказанного выше, состоит в том, чтобы сфокусировать внимание под­
ростка на краткосрочных целях: успехе в конкретном деле, обретение хорошей
физической формы, высоко ценимой в подростковой среде, получении заряда
энергии. Правильно сформулированный, конкретный, лаконичный посыл бу­
дет услышан подростком. Применяя к своей диете такие простейшие принци­
пы, как избегание более 5 г жира в один прием пищи, предпочтение вареного
мяса жареному, снижение доли готовых чипсов и прочих продуктов быстрого
питания, подросток сможет почувствовать реальное улучшение самочувствия.
Стоит подчеркнуть, что осознанный выбор правильного питания — это взрос­
лый, серьезный поступок, заслуживающий подражания сверстников.

Нерегулярное питание
Нерегулярное питание, пропуск очередного приема пищи, привычка тер­
петь чувство голода характерны для подростков независимо от социального
статуса, пола и страны проживания. Объяснением этому может быть желание
спать дольше с утра — страдает завтрак, желание больше успеть в течение дня —
страдает дневной прием пищи, утрированная забота о своей фигуре — страдает
ужин. Чаще всего примерно 1/4 подростков, особенно девочки, не завтрака­
ют. Результатом этого является низкая способность к концентрации внимания
во время занятий, постепенное повышение ИМТ, недостаточная обеспечен­
ность организма необходимыми веществами, в первую очередь кальцием и пи­
щевыми волокнами.
Результатом пропущенного основного блюда становится употребление бы­
стрых закусок в целях утоления чувства голода, а для утоления жажды — гази­
рованных напитков. Особенно часто дети употребляют сладкие газированные
напитки, что является риском сахарного диабета, а впоследствии и ожирения.
Как неоднократно говорилось выше, такие закуски служат источником зна­
чительного количества жиров, сахара, натрия. Все дело в количестве сахара,
содержащегося в напитке, и его влиянии на инсулярный аппарат поджелудоч­
ной железы. Основные функции инсулина, вырабатываемого поджелудочной
железой, — усиление утилизации глюкозы клетками и активация гликолиза
(распада глюкозы). Стимулирует выработку инсулина, а следовательно, и ра­
боту инсулярного аппарата (так называемых островков Лангерганса) пищевая
гипергликемия (избыток сахара в крови), т.е. чем больше поступает саха­
ра в организм, тем больше вырабатывается инсулина и тем сильнее нагруз­
ка на поджелудочную железу. В результате вследствие длительной нагрузки
на инсулярный аппарат поджелудочная железа постепенно изнашивается, что
ведет за собой недостаточную выработку инсулина, его дефицит и, как след­
ствие, сахарный диабет и ожирение.
Газированные напитки содержат массу пищевых добавок, которые по боль­
шей части ведут свое происхождение из химической лаборатории. Одним
из факторов отрицательного воздействия, оказываемого газированными на­
214 Глава VI. Питание детей и подростков

питками на человеческий организм, является влияние содержащейся в них

фосфорной кислоты на развитие должной плотности костной ткани и рас­
пределение в ней кальция. Фосфорная кислота влияет на способность орга­
низма усваивать и распределять кальций, слишком большое количество этого
химического соединения способствует выведению кальция из костной ткани.
По данным исследователей из гарвардского медицинского центра, избыток
ортофосфорной кислоты приводит к уменьшению содержания кальция в ор­
ганизме. Для взрослых это не так опасно, но в критические периоды роста
костей у детей и подростков даже небольшие нарушения обмена могут стать
причиной серьезных проблем в будущем.
Не менее серьезный эффект для возникновения риска вышеупомянутых за­
болеваний является присутствие в газированных напитках типа колы кофеина.
Кофеин — основной компонент большинства газированных напитков,
это своего рода наркотик. Он вызывает сильную зависимость вследствие его
прямого воздействия на мозг. Он также воздействует на почки и вызывает по­
вышенную выработку мочи. Кофеин обладает свойствами диуретика; физио­
логически это обезвоживающее вещество. В этом заключается главная причина
того, что человек может выпить огромное количество напитка и не напиться.
Вода просто не задерживается в организме.
В настоящее время в школах реализуются программы обеспечения школь­
ников полноценным питанием в утренние часы, вводится запрет на продажу
в школах определенных продуктов и напитков, относящихся к категории бы­
строго питания.
Понятие «быстрое питание» появилось в пищевой культуре (собственно,
и в языке) стран СНГ в последние 20 лет, что связано с экспансией запад­
ной культуры, в том числе пищевой, на постсоветском пространстве. Ресто­
раны быстрого питания зачастую становятся излюбленными местами встреч
подростков, проведения досуга. Также именно подростки являются основ­
ной рабочей силой в таких ресторанах. В связи с этим разумная, повсемест­
ная пропаганда принципов здорового питания представляется необходимой
для предотвращения эпидемии ожирения и прочих заболеваний, связанных
с неправильным питанием, неуклонный рост которых отмечается в западных
странах, особенно в США.

Питание в семье
По мере взросления подростки все меньше времени проводят дома, соот­
ветственно, реже питаются домашней пищей. 13-летние подростки едят дома
примерно 6 раз в неделю, 17-летние — 3—4 раза. До 1/3 подростков не едят
дома каждый день. Среди подростков, предпочитающих домашнее питание,
отмечается лучшая успеваемость в школе, значительно ниже показатели куре­
ния, употребления алкоголя.
Помимо более полноценного обеспечения организма подростка питатель­
ными веществами, прием пищи дома способствует общению между родителя­
ми и детьми, дает возможность старшим выступать ролевой моделью в выборе
здоровой пищи.
Питание в подростковом возрасте 215

Питание подростков, не имеющих дома

В последние годы остро стоит проблема бездомных детей и детей без опре­
деленного места жительства. Специалисты, работающие с этими подростками,
должны уделять особое внимание вопросам их питания. Очевидно, что эти дети
и подростки лишены возможности питаться адекватно, тем не менее по мере
возможности стоит разъяснять им базовые принципы питания и стремиться
к обеспечению этого контингента продуктами долгого хранения с высокой
пищевой ценностью, такими как сухофрукты, зерновые батончики, копченое
мясо в вакуумной упаковке и др.
Основа эффективной помощи подросткам в вопросах, касающихся пи­
тания и здоровья в целом, — это их собственное желание. Этот процесс, на­
правляемый консультантом-диетологом или врачом-педиатром, предполагает
деятельное участие родителей, педагогов, всего окружения подростков в их по­
вседневной жизни.

Реклама и медиа-средства
Зародившись в США, бизнес по продвижению товаров и услуг среди под­
ростков составляет сегодня более 100 млрд долларов в год только в этой стране.
Примерно 15% этой суммы идет на рекламу «быстрого питания» и закусок для
группы 13—21-летних. Американские подростки так или иначе экспонирова­
ны действию медийных средств 6,5 ч в день (44,5 в неделю), из них 4 ч про­
водят за просмотром ТВ. В последние годы колоссальными темпами растет
время, проводимое подростками в Интернете — гигантской, малоконтроли­
руемой рекламной площадке. Только по ТВ подростки в США просматривают
от 20 до 40 тыс. рекламных роликов в год. Более 65% из этой рекламы посвя­
щены напиткам, сладостям и быстрому питанию. К сожалению, аналогичные
данные в отношении Российской Федерации отсутствуют, однако тенден­
ции последних лет свидетельствуют о том, что и здесь подростки стали одной
из наиболее подверженных восприятию рекламы групп.

Диеты
Для юношей и девушек в подростковом периоде очень характерна из­
лишняя забота о том, как они выглядят, насколько фигура соответствует со­
временному имиджу того общества, в котором они находятся. По данным
исследования поведения молодежи {Youth Risk Behavior Survey), более 30% счи­
тают, что у них избыточная масса тела, при том что клинически такое состоя­
ние отмечается не более чем у 13,5%. Это же исследование показало, что 44%
подростков хотят снизить массу тела. С возрастом количество желающих поху­
деть девушек возрастает, а юношей — снижается. С этой целью подростки, как
правило, пытаются самостоятельно построить себе меню, что зачастую при­
водит к формированию паттернов неправильного, неполноценного питания.
Следует разъяснять подросткам, желающим скорректировать свою массу тела,
необходимость обращения к специалистам-диетологам, занятиям спортом
и т.п. Также они должны знать, что самостоятельный выбор диетического пи­
тания может привести к задержке роста и развития организма, появлению се­
216 Глава VI. Питание детей и подростков

рьезных отклонений, таких как анорексия. Анорексия — серьезная угроза для

подростков. Так, в США 18% девушек склонны отказываться от питания более
чем на сутки, 11% девушек и 7% юношей используют специальные таблетки
для похудения. Около 8% девушек и 4% юношей прибегают к потенцированию
рвоты у себя, принимают слабительные и диуретики в целях снижения.

Ожирение
Ожирение среди детей и подростков в развитых странах приобрело в по­
следние годы характер эпидемии. По критерию соответствия показателя ИМТ
возрасту и полу, более 15% подростков в США имеют повышенную массу тела
и другие симптомы ожирения. Этиология ожирения остается предметом изу­
чения. Известно, что на его развитие влияют следующие факторы:
• генетическая предрасположенность;
• состояние метаболизма;
• уровень физической активности;
• характер питания;
• влияние окружающей среды;
• психосоциальная атмосфера.
Диагноз «ожирение» может быть поставлен врачом-педиатром или врачом-
специалистом на основании специального осмотра и проведения необходи­
мых исследований. Особую роль играют:
• анамнез, в том числе семейный;
• показатели АД в динамике;
• уровень холестерола в крови в динамике;
• динамика изменений ИМТ;
• жалобы пациента.
На основании оценки перечисленных параметров принимается решение
о необходимости проведения углубленных исследований на предмет выявле­
ния сопутствующих симптомов: апноэ, метаболического синдрома, полики-
стоза яичников (у девушек) и др.
Ожирение чревато как развитием заболеваний непосредственно в подрост­
ковом периоде, так и более отдаленными по времени последствиями.
К первым относятся:
• гиперлипидемия;
• повышение АД с последующим развитием гипертензии;
• развитие резистентности к инсулину;
• развитие сахарного диабета 2-го типа.
Проводившееся в течение 55 лет исследование отдаленных последствий
ожирения в подростковом периоде выявило, что показатели смертности среди
людей, страдавших ожирением в возрасте 13—20 лет (основная группа) от забо­
леваний коронарных сосудов сердца и атеросклероза, значительно выше, чем
в контрольной группе. Среди мужчин основной группы выше риск заболева­
ния раком толстой кишки, у женщин основной группы выше заболеваемость
артритом, более того, смертность среди женщин среднего возраста от рака зна­
чительно выше в основной группе, чем в контрольной.
Питание в подростковом возрасте 217

Раннее выявление ожирение является положительным прогностическим

признаком. Этому способствует проведение комплексных программ профи­
лактики ожирения, включающих регулярные скрининги состояния здоровья,
образовательные блоки, подбор индивидуального питания, подбор комплексов
физического развития. Акцент в этих программах делается не на опасениях,
связанных с избыточной массой тела, а на ориентацию на улучшение и сохра­
нение здоровья, обеспечение достойного образа жизни. Участие в программах
профилактики ожирения родителей, учителей, тренеров обеспечивает ком­
плексный, гибкий подход к проблеме избыточной массы тела у подростков.
При выявлении сопутствующих ожирению осложнений подросток должен
быть направлен для консультации и дальнейшего лечения к врачу-специалисту.
В отношении применения радикальных методов лечения ожирения у подрост­
ков, включая бариатрическое лечение, должна проявляться особая насторо­
женность в связи с высоким риском осложнений (более 70%) в этой группе.

Оценка питания и консультирование по питанию

Оценка состояния питания подростков должна проводиться в ходе регуляр­
ных осмотров педиатром. При этом оценке подлежат следующие параметры:
• масса тела;
• рост;
• ИМТ;
• пищевые привычки, влияющие на качество питания;
• наличие пищевых аллергий и непереносимости;
• ограничительные диеты;
• железодефицитная анемия (у женщин).
Принципы оценки перечисленных параметров приведены выше в насто­
ящей главе.
При выявлении признаков нарушения питания необходимо проведение
более углубленного исследования, включающего:
• сбор анамнеза:
— наличие хронических заболеваний;
— употребление лекарственных средств;
— употребление алкоголя и наркотиков;
— динамика показателей роста и массы тела в прошлом;
— наличие ожирения в семье;
— занятия спортом;
• оценку отношения к пище и пищевые привычки;
• оценку психологического состояния в целях выявления:
— депрессивных состояний;
— расстройств, связанных с приемом пищи;
— неудовлетворенности пациента своим телом;
• оценку питания:
— режим питания, в том числе эпизоды голодания;
— характер питания, в том числе быстрого питания и сладких газирован­
ных напитков;
218 Глава VI. Питание детей и подростков

— употребление витаминов и минералов;

— обеспеченность энергией;
— употребление жиров;
— пищевых волокон;
— пищевых добавок;
— сахаров;
— пищевые аллергии и непереносимость;
• оценку параметров состояния организма:
— измерение АД;
— тесты на выявление гиперлипидемии, уровня холестерина в крови,
железодефицитной анемии, гипергликемии;
— наличие беременности (лактации);
— задержки развития;
• оценку окружения подростка:
— обстановка и пищевые традиции в семье;
— отношения со сверстниками и подверженность их мнению;
— личные особенности.
Результаты исследования должны быть обработаны консультантом-ди­
етологом совместно с врачом-педиатром, и на их основе принято решение
о дальнейшей тактике в каждом конкретном случае. Например, мероприятия
в отношении подростка с повышенной массой тела и угрозой развития диа­
бета — углубленное клиническое обследование, наблюдение эндокринологом
и т. п., отличаются от тактики в отношении подростка с признаками железо­
дефицитной анемии.

Подростки, предпочитающие вегетарианское питание

Обретая независимость в принятии решений и выборе жизненных ценно­
стей, в некоторых случаях подростки предпочитают вегетарианское питание
обычному, руководствуясь принципами охраны окружающей среды, сохране­
ния жизни животных или пользой для собственного здоровья. Распространено
вегетарианство среди подростков, желающих снизить массу тела, так как они
полагают, что такая пища содержит меньше пищевых жиров. Помимо изме­
нения характера питания, подростки часто прибегают к таким неприемлемым
методам борьбы с избыточной массой тела, как провоцирование рвоты, пол­
ный отказ от пищи. Подростки должны знать, что подобное поведение ведет
к развитию серьезных, часто необратимых заболеваний.
Для подростков старшей возрастной группы, рост и развитие организма ко­
торых в основном завершены, это небезосновательный выбор, так как полно­
ценная, правильно построенная вегетарианская диета, содержащая большое
количество бобовых, цельнозерновых продуктов, орехов, овощей и фруктов,
может быть альтернативой обычному питанию. Оптимально, если вегетари­
анская диета включает яйца, молочные продукты (при отсутствии неперено­
симости). Показано, что для адекватных вегетарианцев характерна высокая
обеспеченность железом, витамином А, пищевыми волокнами, у них отмена-
Питание в подростковом возрасте 219

ется более низкий уровень холестерина в крови, чем у их ровесников, употре­

бляющих обычную пищу.
Недостатками вегетарианской диеты можно считать отсутствие в ней ис­
точников витамина В|2, низкое содержание кальция, витамина D, цинка,
железа. Взрослые, контролирующие питание подростков, должны в им­
перативном порядке настаивать на употреблении ими продуктов, искус­
ственно обогащенных перечисленными веществами. Вообще родители,
как правило, настороженно реагируют на выбор их детьми вегетарианско­
го питания. Консультанты-диетологи, врач и-педиатры должны разъяснять
родителям и самим подросткам сильные и слабые стороны вегетарианства,
принципы построения адекватной диеты, необходимость употребления до­
бавок, обязательного регулярного контроля за параметрами роста и разви­
тия организма.

Пищевые расстройства
Нарушения приема пищи, включающие нейрогенную анорексию и нейро­
генную булимию, встречаются в основном среди девушек подростков. Среди
мальчиков эти состояния отмечаются у спортсменов, для которых важно со­
хранение определенной весовой категории или специфических параметров
внешнего вида (например, танцоры).
Оба состояния — анорексия и булимия могут быть симптомами психи­
ческих заболеваний, поэтому точный диагноз может быть поставлен толь­
ко врачом-специалистом. Тем не менее и консультант-диетолог, и тем более
врач-педиатр должны уметь распознавать эти состояния, своевременно выяв­
лять их и оказывать необходимую помощь. Наиболее характерные симптомы
нейрогенной анорексии:
• низкая масса тела (вплоть до дистрофии);
• озабоченность вопросами похудения;
• ограничение питания.
Нейрогенная булимия характеризуется следующими симптомами:
• тела незначительно увеличеной массой или в пределах возрастной
нормы;
• употреблением значительных объемов пищи;
• необходимостью очищения (провокации рвоты или приема слабитель­
ных) после приема пищи.
У подростков могут встречаться и другие симптомы пищевых расстройств,
например замедление развития абстрактного мышления или аменорея у де­
вочек. В некоторых случаях предположение о наличии пищевых расстройств
у подростков делается на основании косвенных симптомов при обследовании
подростка гастроэнтерологом, гинекологом, психологом. Особенно часто это
происходит при обследовании девушек-подростков, имеющих избыточную
массу тела. В силу последнего обстоятельства основные признаки пищевого
расстройства выявить затруднительно, сами подростки неохотно рассказыва­
ют об использовании слабительных или провокации рвоты.
220 Глава VI. Питание детей и подростков

Прогноз в отношении пищевых расстройств зависит от времени выявления

заболевания. При ранней диагностике и своевременном лечении симптомы
исчезают, при длительном течении возникают необратимые изменения ко­
стей, замедляется развитие мозговых структур, останавливается рост.

Особенности питания подростков при занятиях спортом

Физическая активность в сочетании с адекватным питанием способствует
поддержанию оптимальной массы тела тела, артериального давления, улучше­
нию обмена жиров. У подростков, занимающихся спортом, лучше происходит
формирование и последующее функционирование костно-мышечной системы.
В последние годы значительно возросло внимание общества к проблеме
физического развития детей и подростков. Введены дополнительные уроки
физкультуры в школе, работает большое количество спортивных клубов и сек­
ций, становится модным быть спортивным, уметь делать что-то, что не умеют
другие. Однако пока рано говорить о повсеместном охвате подростков за­
нятиями спортом. По приблизительным данным, примерно 1/3 подростков
не занимается спортом, их развитие не позволяет им выдерживать даже мини­
мальную физическую нагрузку. Эта проблема требует обязательного внимания
педагогов и родителей.
Пищевые потребности подростков, занимающихся спортом, превышают
средневозрастную потребность в питательных веществах. Прежде всего, они
должны получать достаточно жидкости, так как угроза дегидратации доста­
точно велика из-за высокой потери жидкости в ходе занятий на фоне низкой
способности мышц передавать тепло через кожу, а также более низкой, чем
у взрослых, способности к потоотделению, что также ухудшает теплоотдачу.
По данным 2001 г., перегрев (тепловая болезнь спортсменов) находится на вто­
ром месте среди причин смерти подростков, занимающихся спортом, уступая
только травмам головы. Наибольшая угроза развития нарушения теплоотдачи
среди подростков, страдающих булимией, диареей, врожденными пороками
сердца, диабетом, энтеритами различной природы, повышенной температурой
тела, ожирением. Также ограничения в приеме жидкости могут быть у под­
ростков с муковисцидозом, нарушениями развития, заболеваниями почек.
Несмотря на ограничения всех перечисленных состояний, не являются огра­
ничениями для занятий спортом по индивидуальным программам, согласован­
ным с врачом-педиатром, спортивным врачом, консультантом по питанию.
Специфической проблемой для подростков, занимающихся видами спорта,
в которых соревнования проводятся в различных весовых категориях, может
быть нарушение пищевого поведения. Речь идет об искусственном ограниче­
нии в приеме пищи в целях сохранения определенной массы тела. В результате
таких «диет» замедляются рост и развитие организма, снижаются темпы набо­
ра мышечной массы, выносливость. У девушек-спортсменок может развиться
аменорея, появиться признаки остеопороза.
Вопросы правильного питания подростков, занимающихся спортом, долж­
ны обсуждаться во время школьных занятий физкультурой, быть предметом
постоянного внимания тренеров и родителей.
Питание в подростковом возрасте 221

Питание при наступлении беременности в подростковом возрасте

Беременные девушки-подростки оказываются в группе риска развития на­
рушения питания из-за повышенной потребности в питательных веществах,
необходимых для поддержания роста организма матери и развития плода.
Наибольшему риску подвержены те юные беременные, у которых с момента
прихода первой менструации до момента наступления беременности прошло
менее 4 лет. Особое значение имеет динамика набора массы тела беременными
девушками-подростками, поскольку среди них отмечается склонность к раз­
витию ожирения после рождения ребенка.
Примерные границы набора массы тела в период беременности девушка­
ми-подростками определяются по тем же принципам, что и для взрослых жен­
щин, и составляют:
• ИМТ менее 19,8 -> 12—18 кг;
• ИМТ 19—26 11-16 кг;
• ИМТ 26,1-29-> 7-11 кг;
• ИМТ более 29 -> 7 кг.
Эти показатели примерные, в каждом случае необходимо оценивать реаль­
ное состояние беременной, уровень питания, динамику набора массы тела, на­
личие хронических заболеваний, семейный анамнез.
Отмечено, что девушки-подростки, как правило, за время беременности
набирают большую массу, чем взрослые женщины, в то время как их дети при
рождении имеют меньший вес, чем родившиеся у взрослых женщин.
С момента установления врачом-гинекологом факта наличия беремен­
ности девушка-подросток должна находиться под контролем консультанта
по питанию. Эту роль может выполнять специалист-диетолог, наблюдающий
ее врач-гинеколог или врач-педиатр. Должна проводиться регулярная оценка
питания беременной, контроль за показателями, консультирование по вопро­
сам питания. Беременная должна знать, что ее питание должно быть богато
фолиевой кислотой, железом, цинком, кальцием, и стремиться к обеспечению
этого. Поддержание режима правильного питания беременной — один из ос­
новных факторов, способствующих нормальному течению беременности,
своевременному рождению здорового ребенка, быстрому восстановлению ор­
ганизма молодой мамы.
 Глава VII
ПИТАНИЕ ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ

В современном мире пожилые люди живут дольше, сохраняют социальную

активность дольше, предъявляют меньше жалоб на состояние здоровья, чем
когда-либо прежде. За последнее столетие продолжительность жизни увели­
чилась на 30 лет. Дети, рожденные сегодня, должны жить примерно 77,6 года.
Женщины, которым сейчас 65 лет проживут еще 19,8, а мужчины — 16,8 года.
В США к 2030 г. количество людей старше 65 лет удвоится с 36 до 72 млн и со­
ставит 20% популяции против 12,5% в настоящее время. Причем наиболее бы­
стро растущую группу составляет сегмент тех, кому 85 и старше, — от 4,6 млн
сегодня до 9,6 млн к 2030 г. их станет. В США рост пожилой части населения
в 3,5 раза превышает рост населения в целом.
Средняя продолжительность жизни в Казахстане в 2008 г. составила
67,7 года. Как правило, начиная с 60-летнего возраста большинство людей
в республике отмечают снижение уровня здоровья, ухудшение деятельности
ССС и дыхательной системы, снижение плотности костей, психологическую
ригидность, развитие тех или иных патологических состояний. С возрастом
все эти проблемы обостряются, увеличиваются риски, состояние старости ас-
социруется с болезнью. Такой сдвиг ведет к серьезным последствиям в соци­
альной, экономической и политической жизни страны.

РОЛЬ ПИТАНИЯ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ СТАРЕНИЯ

К сожалению, с возрастом питание оказывается не единственным лечеб­
ным средством, к которому приходится обращаться. Однако правильный
подход к пище может сыграть значительную роль в предотвращении многих
состояний. Пожилые больше, чем люди других возрастных категорий, интере­
суются любой информацией относительно возможности улучшить состояние
своего здоровья и качества жизни в целом, в том числе используя правильный
подход к питанию.
Старение — нормальный биологический процесс. Происходят изменения
всех органов, снижается психическая активность человека. Уровень таких из­
менений зависит от сочетания множества причин и сильно варьирует у разных
людей. В этой связи очень важно различать нормальные возрастные измене­
ния от таковых, вызванных заболеваниями.
Вообще существует множество теорий старения. Большинство исследо­
вателей разделяют мнение о том, что в основе этого процесса лежит гибель
Роль питания в предотвращении старения_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 223

определенных клеток. Принято считать, что после 30 лет функции жизненно

важных органов снижаются на 1 % в год. Процесс роста у человека заканчива­
ется к 30 годам, и начинается естественный процесс биологического старения.
Развитие заболеваний, снижение функций основных систем организма —
неизбежные спутники этого процесса.
В зависимости от образа жизни, генетических особенностей, перенесен­
ных заболеваний старение происходит по-разному. Происходят изменения
структуры тела: увеличивается общая масса тела, возрастают отложения
висцерального жира, мышечная масса при этом снижается. Развитие сарко-
пении — старческой потери массы тела, силы мышц и снижение их функ­
ций — значительно влияет на качество жизни пожилых, увеличивая риск
падений и возникновения метаболических расстройств. Это состояние раз­
вивается по мере снижения физической активности, при этом правильно по­
добранные упражнения могут сильно замедлить его развитие. Люди, ведущие
пассивный образ жизни, более подвержены этому процессу. Конкретные
критерии саркопении отсутствуют. Однако широкое распространение полу­
чило понятие саркопенического ожирения — состояния, при котором теря­
ется масса мышц и возрастает количество жировой ткани, что само по себе
ведет к снижению физической активности. Очевидно, что малоподвижный
образ жизни — одна из наиболее серьезных угроз здоровью пожилых лю­
дей. Вызванные таким образом расстройства могут приводить к синдрому
смерти от малоподвижного образа жизни. Подобная угроза обусловливает
повышенное внимание врачей к проблеме малоподвижного образа жизни,
определяя его как состояние, при котором расходуется менее 200 калорий
в день. К сожалению, статистика показывает, что каждый третий мужчина
и каждая вторая женщина после 75 лет ведут малоактивный образ жизни. В
целях недопущения развития патологических состояний, вызванных низкой
подвижностью, стоит рекомендовать пожилым людям комплекс упражнений
примерно по 30 мин 5 раз в неделю. Как показывает практика, польза от та­
ких упражнений перевешивает любые связанные с этим риски (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Основные виды физических упражнений, рекомендуемые пожилым людям

Группа упражнений Цель Примеры

Упражнения для Поддержание гибкости, подвиж­ Статическое растяжение основ­

растяжки ности суставов, тонуса мышц ных групп мышц, вращательные
упражнения
Упражнения Обеспечение устойчивости, кон­ Стояние на одной ноге, попере­
для равновесия троль за равновесием менный перенос массы тела
с ноги на ногу, упражнения
со скакалкой
Упражнения на вы­ Поддержание работы ССС Ходьба, бег, плавание, езда
носливость на велосипеде
Силовые упраж­ Поддержание мышечной массы Работа на тренажерах, упражне­
нения ния с малым весом
224 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

ПОТЕРЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Сфера, обусловленная деятельностью органов чувств, определяется гене­
тической спецификой конкретного человека. Состояние ее зависит от образа
жизни и подвержено влиянию окружающей среды. С возрастом происходят
изменения в восприятии вкуса, запаха, прикосновений, что ведет к снижению
аппетита, неправильному выбору пищи, снижению ее питательных свойств.
Некоторые нарушения, в частности, дисгезия — потеря вкуса и гипосо-
мия — утрата способности воспринимать запахи, могут быть связаны как
с возрастными изменениями, так и с действием неправильно подобранных ле­
карственных средств. Среди других причин снижения чувствительности назы­
вают паралич Бэла (идиопатический паралич лицевого нерва), травмы головы,
сахарный диабет, заболевания почек и печени, гипертензию, неврологические
заболевания, включая болезни Альцгеймера и Паркинсона, недостаточность
цинка и ниацина. Также на ухудшение восприятия вкуса и запаха влияют язвы
во рту, распад зубов, ненадлежащая гигиена зубов и ротовой полости, сигарет­
ный дым. У людей преклонного возраста эти чувства угнетены не полностью,
но порог чувствительности значительно выше. При нарушении обоих чувств
увеличивается риск употребления в пищу неподходящих продуктов: сырых,
пересоленных и т.п. К более серьезным проблемам относится ряд метаболи­
ческих нарушений, вызванных снижением функций вкусовых и обонятель­
ных анализаторов. Поскольку вкус и запах стимулируют выделение слюны,
желудочного сока, сока поджелудочной железы и способствуют повышению
уровня инсулина в крови, утрата их восприятия ведет к нарушению течения
перечисленных процессов.

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ
Проблемы, связанные с приемом пищи, могут возникать у пожилых лю­
дей на этапе ее прохождения через ротовую полость. У нынешнего поколения
пожилых людей, испытывавших в течение жизни недостаток фтора, распро­
страненность заболеваний полости рта достаточно высока. По литературным
данным, более 30% людей 65 лет и старше не имеют собственных зубов. Важно
понимать, что потеря зубов никак не связана с процессом старения как тако­
вым. Отсутствие зубов, использование зубных протезов, ксеростомия (сухость
во рту), приводят к сложностям с пережевыванием и проглатыванием пищи.
Люди, имеющие подобные проблемы, предпочитают мягкую, более приспо­
собленную к пережевыванию пищу, лишая себя, таким образом, некоторых
важных питательных веществ, содержащихся в цельных зернах, свежих фрук­
тах и овощах, мясе. Простые советы по приготовлению пищи могут сильно
облегчить жизнь людей, испытывающих такие проблемы. Им стоит питаться
более жидкой пищей, супами, тушеными овощами, пюре, по возможности ис­
пользовать соусы к пище. Иногда стоит задуматься о введении в рацион специ­
ально обогащенных питательными веществами продуктов, которые помогают
обеспечить нормальный уровень питания.
Пищеварительная система 225

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Развитие некоторых заболеваний ЖКТ связывают с возрастом. Прежде чем
делать такое заключение, необходимо собрать детальный анамнез и опреде­
лить этиологию предполагаемого заболевания.
Снижение продукции слюны и восприятия вкуса лишают процесс упо­
требления пищи удовольствия, а иногда и затрудняют его. В результате
слабости мышц языка и щек может развиваться дисфагия, крайне затрудня­
ющая пережевывание и проглатывание пигци. Дисфагия увеличивает риск
аспирационной пневмонии. Инфекция, содержащаяся в пище и напит­
ках, может попасть в легкие. Таким пациентам рекомендуют использовать
жидкости более плотной консистенции и специальную пищу с измененной
структурой.
Определенные изменения могут происходить с возрастом в желудке. Сни­
жение выработки желудочной слизи ведет к развитию язвенных и инфекцион­
ных заболеваний, раку желудка. Более тяжело протекают гастриты: выражен
болевой синдром, признаки воспаления, замедляется эвакуация пищи из же­
лудка, постоянно ощущается дискомфорт в области его проекции. Все эти
факторы способствуют снижению биодоступности питательных веществ
и увеличивают риск возникновения связанных с этим хронических заболева­
ний, например остеопороза.
Другая проблема связана со снижением продукции соляной кислоты
в желудке — ахлоргидрией, отмечающейся у более 30% людей старше 50 лет.
Причиной этого нарушения могут быть возрастные изменения либо забо­
левания, в частности, атрофический гастрит. Достаточное количество соля­
ной кислоты в желудке необходимо прежде всего для всасывания витамина
В12. Некоторый его запас в печени не избавляет от наступления дефицитно­
го состояния. Его симптомы у пожилых людей часто напоминают развитие
болезни Альцгеймера и другие хронические состояния, для которых харак­
терны выраженная усталость, деменция, спутанность сознания, звон в ушах,
слабость конечностей.
С возрастом увеличивается вероятность возникновения кишечных дивер­
тикулов. Есть данные, что у половины людей старше 60 лет развивается это со­
стояние, однако клинические проявления наблюдаются только у 20% из них.
Обычно это боль в нижних отделах живота и диарея. Отдельного внимания за­
служивает запор, испытываемый пожилыми людьми. Запор не считается забо­
леванием, скорее, симптомом. Для него характерны более редкие дефекации,
чем в норме, сложности непосредственно во время дефекации, болезненные
дефекации, твердый стул, ощущение не полностью опорожненной прямой
кишки. В пожилом возрасте это состояние встречается достаточно часто. При­
чинами его возникновения могут быть недостаточное поступление жидкости
в организм, недостаток физической активности, низкое потребление пищи,
содержащей клетчатку, употребление ряда препаратов, замедляющих пассаж
пищи по кишечнику. Устранение перечисленных причин нередко приводит
к улучшению состояния.
226 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях в пожилом возрасте, прежде
всего имеют в виду инфаркты и инсульты. Эти заболевания занимают лиди­
рующее место среди причин смертности лиц обоих полов. Возрастные из­
менения, влияющие на развитие этих заболеваний, крайне разнообразны
и зависят от влияния внешних факторов, курения, физической нагрузки, ди­
еты. К наиболее распространенным факторам относятся снижение упругости
сосудистой стенки, снижение максимального сердечного выброса, снижение
ответа на действие бета-адренергических стимулов, увеличение массы левого
желудочка, замедление желудочковой релаксации. Клинические исследова­
ния свидетельствуют, что уменьшение содержания уровня холестерола в крови
и снижение артериального давления уменьшают риск смерти от заболева­
ний ССС, возникновения приступов, а также необходимость ангиопластики
и шунтирования сосудов сердца.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Различия в поражении почек у пожилых людей лежат в очень широком
диапазоне — от незначительных изменений в одних случаях до развития жиз­
неугрожающих состояний в других. В среднем уровень клубочковой фильтра­
ции, измеряемый по клиренсу креатинина, снижается на 8-10 мл/мин после
30—35 лет. Связанное с этим повышение креатинина в плазме должно учиты­
ваться при назначении медикаментов. Прогрессирующее снижение функций
почек может вести к нарушению способности экскретировать мочу, замедле­
нию ответа на потерю или увеличение концентрации натрия. На выделитель­
ную функцию почек также влияют дегидратация, использование различных
лекарственных препаратов.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
С возрастом многие неврологические процессы меняют свое течение. Пове­
дение, уравновешенность реакций, координация, походка, чувствительность,
ведение домашних дел могут изменяться в широком диапазоне значений. За­
мечено, что между 20 и 90 годами мозг теряет от 5 до 10% массы. Считается, что
эта потеря массы обусловлена уменьшением количества нейронов, хотя совре­
менные исследования доказывают, что большинство нейронов сохраняет свою
функцию до конца жизни.
Прочие изменения физиологии мозга включают расширение поверхности
извилин, снижение площади поверхности, увеличение числа бляшек и ней-
рофибриллярных клубков (микроскопических нитей, идущих сквозь тело
нейрона в аксон и дендрит). Перечисленные изменения ведут к нарушению
функций мозга, при этом очень важно дифференцировать их от заболеваний,
Пролежни 227

например, деменции. Нарушения памяти далеко не всегда являются индика­

торами деменции, болезней Альцгеймера, Паркинсона и других заболеваний.
На состояние памяти влияют многие внешние факторы, такие как стресс,
действие некоторых химикатов, неправильная диета.

ДЕПРЕССИЯ
Депрессия может вызывать преходящие изменения психики, подда­
ющиеся лечению, но это не является неизбежным следствием возраста. У по­
жилых людей депрессия может быть вызвана сердечными заболеваниями,
инсультом, сахарным диабетом, раком, состоянием горя, стрессом. Часто это
состояние не диагностируется или диагностируется неправильно, что закан­
чивается развитием нежелательных последствий, ослабляющих восприятие
многих жизненных процессов, в частности, приема пищи, вызывающих обо­
стрение хронических заболеваний, изменяющих иммунную функцию. Сни­
жаются аппетит и масса тела. Питание играет значительную роль в коррекции
этих состояний. Улучшения удается достичь путем использования калорий­
ной, богатой питательными веществами пищи, дополнительных напитков,
продуктов с измененной структурой. Стоит подбирать наиболее желанные
блюда для каждого пациента и стараться предлагать их ему в те моменты, когда
он сможет съесть более крупную порцию.

ПРОЛЕЖНИ
Пролежни возникают от длительного давления на ткани тела человека, при
котором происходит сжатие капиллярного русла, прилегающих тканей. Ос­
новной фактор в их развитии — недостаточная подвижность. Люди пожило­
го возраста, страдающие неврологическими заболеваниями, часто не имеют
возможности изменить положение тела в кровати, чтобы снизить давление
на определенный участок. Это касается больных с параличами, нарушениями
чувствительности, состоянием ригидности. Неправильное питание, в частно­
сти, несбалансированное употребление белков и неадекватное потребление
высокоэнергетических продуктов, способствует развитию пролежней и откла­
дывает заживление ран. Этим объясняется повышенное внимание к питанию
таких больных. В зависимости от глубины и степени вовлеченности тканей
выделяют четыре стадии развития пролежней (табл. 7.2).
Таблица 7.2. Стадии и симптомы пролежней

Стадия Симптомы

I Ограниченное покраснение кожи, исчезающее при снятии давления

II Частичное разрушение эпидермиса и дермы.

Поверхностные язвы (потертости, пузыри)
228 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

Окончание табл. 7.2

Стадия Симптомы

III Повреждение всех слоев кожи.

Глубокая язва с плоскими краями

IV Некротические изменения всех слоев кожи, захватывающие мышцы,

сухожилия, кости.
Обширная рана с образованием карманов.
Велика вероятность септических осложнений

НЕМОЩНОСТЬ И НЕСПОСОБНОСТЬ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ

Симптомы немощи включают снижение массы тела, уменьшение аппети­
та, плохое питание, дегидратацию, малую подвижность, нарушение функции
иммунной системы. Прогностически неблагоприятные синдромы отмечают
у людей пожилого возраста, у которых развивается состояние немощи. К ним
относят:
• ухудшение физического состояния;
• нарушение питания;
• депрессию;
• нарушение поведения.
Стратегия лечения должна быть направлена на коррекцию наиболее под­
дающегося терапии симптома с последующей динамикой к улучшению состо­
яния в целом. Особая роль должна отводиться правильному питанию.

ЗРЕНИЕ И СЛУХ
От 30 до 35% людей в возрасте от 65 до 75 лет и 50% после 75 страдают на­
рушениями слуха. И только один из четырех нуждающихся в специальной
помощи получает ее надлежащим образом. Наиболее распространенным рас­
стройством слуха, связанным с возрастными изменениями, является старче­
ская тугоухость. Потеря слуха при этом наиболее выражена в высокочастотной
части звукового спектра. Общий эффект действия бытовых шумов, уличных
шумов, громкой музыки, звуков толпы вызывает изменения состояния вну­
треннего уха. Ухудшение наступает постепенно, иногда незаметно для само­
го человека. В развитии нарушений слуха играют роль некоторые витамины.
Недостаток витамина В12, который, как правило, отмечается у пожилых людей,
ведет к появлению таких симптомов, как звон в ушах, старческая тугоухость
и снижение реакции со стороны высших структур мозга. Витамин D также
влияет на состояние слуха, поскольку участвует в процессах, его обеспечи­
вающих, таких как обмен кальция, передача импульса по нервному волокну,
структура костей.
Потеря зрения в целом не связана со старением. Однако на практике
у большинства пожилых людей возникают подобные проблемы. Как правило,
Иммунная функция 229

они успешно корректируются с помощью очков, нормализации освещения,

подбором условий для чтения. Специальными очками для чтения пользуется
большинство людей старше 40 лет.
Старческая деградация сетчатки (СДС) — основная причина потери зрения
у людей после 65 лет. Есть данные, что развитие этого состояния может быть
признаком повышенного риска инсульта у таких пациентов. СДС появляется
при деградации центральной части сетчатки — основного пятна-макулы, в ре­
зультате чего пропадает центральное зрение. Макулярный пигмент состоит
из двух веществ — лютеина и циаксантина. Диета, богатая овощами и фруктами,
может помочь предотвратить или отсрочить развитие СДС. Пища, сбалансиро­
ванная по содержанию цинка, способствует снижению риска СДС. Кроме того,
этому способствуют поддержание нормальной массы тела и отказ от курения.
Глаукомой называют поражение зрительного нерва, вызванное высоким
давлением в глазу. Она является второй по частоте причиной слепоты в США,
где ею страдают около 3 млн человек. Развитию глаукомы способствуют гипер­
тензия, сахарный диабет, заболевания ССС.
Катаракта — помутнение хрусталика глаза, встречается у половины попу­
ляции старше 65 лет. Успешно лечится хирургически — путем замены пора­
женного хрусталика искусственным. Развитие катаракты может остановить
употребление пищи, богатой антиоксидантами, бета-каротином, селеном,
ресвератролом, витаминами С и F. Значительное употребление натрия (пова­
ренной соли) ведет к ухудшению состояния.
Диабетическая ретинопатия, являющаяся последствием сахарного диабе­
та, развивается при повышении проницаемости сосудов сетчатки и появлении
связанных с этим точечных кровоизлияний. Однако развивается это состояние
не у всех людей, больных сахарным диабетом. Контроль за уровнем глюкозы
в ряде случаев помогает сохранить сетчатку непораженной.
Любые нарушения зрения снижают качество жизни пожилых людей. Даже
те, у кого отмечаются незначительные поражения зрительного анализатора,
испытывают сложности при совершении покупок в магазинах, выборе и при­
готовлении пищи.

ИММУННАЯ ФУНКЦИЯ
Поскольку с возрастом происходит общее снижение иммунитета, воз­
никающий иммунный ответ является замедленным и менее эффективным.
Изменения происходят на всех уровнях иммунной системы — от химиче­
ских изменений внутри клеток до различий в типах белков, обнаруживаемых
на клеточной стенке, а иногда и до мутаций органа в целом. Прогрессирующее
снижение функции Т-лимфоцитов и угнетение клеточного иммунитета ведут
к возрастанию риска развития инфекционных и раковых заболеваний у пожи­
лых людей. Механизмы изменений иммунной системы, связанных с возрас­
том, полностью не изучены. Есть данные о влиянии на нее внешних факторов,
уровня и образа жизни. Поддержание правильного питания способствует хо­
рошему состоянию иммунной системы.
230 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

ПИТАНИЕ И ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Еще одна серьезная проблема, актуальность которой высока для пожилых
людей, — одновременное употребление нескольких лекарственных препара­
тов (табл. 7.3). Когда их количество больше 5, используют термин «полифар­
мация». Последствия этого весьма значительны, в частности, для обеспечения
организма необходимыми питательными веществами. Так, например, порядка
400 препаратов, широко используемых при лечении болезней пожилого воз­
раста, имеют побочный эффект в виде сухости во рту.
Таблица 7.3. Примеры некоторых вариантов влияния препаратов на обмен макро- и ми­
кроэлементов и состояние ЖКТ
Нежелательные Влияние на статус
Препарат Группа
эффекты питания
Эритромицин Макролиды Нарушения функций Препарат принимать
ЖКТ, анорексия, сто­ во время еды, необхо­
матит, диарея. В неко­ димо увеличить потре­
торых случаях может бление жидкости
вызывать псевдомем­
бранозный колит
Цефалексин Цефалоспорины Стоматит, сухость Необходимо увеличить
во рту, иногда диарея потребление жидкости
Ципрофлоксацин Флорхинолины Образует нераство­ Необходимо суще­
римые, невсасываемые ственно увеличить по­
комплексы с магнием, требление жидкости,
кальцием, цинком, ограничить прием
железом. Замедляет кофеина, не принимать
метаболизм кофеина. одновременно с микро­
В некоторых случаях элементами
может вызывать псев­
домембранозный колит
Метронидазол Антибактериальные/ Анорексия, металличе­ Препарат принимать
антипротозойные ский вкус во рту, не со­ во время еды, избегать
вместим с алкоголем приема алкоголя
Гентамицин Аминогликозиды Ото- и нефротоксичен Необходимо суще­
ственно увеличить по­
требление жидкости
Аспирин НПВС Желудочное кровотече­ Увеличить потребление
ние, снижает захват ви­ витамина С, монито­
тамина С лейкоцитами, рировать электролиты
снижает общий уровень и гемоглобин, избегать
железа, фолиевой кис­ приема алкоголя
лоты, натрия, калия
Метформин Бигуаниды Снижение абсорбции Необходимо соблюдать
витамина Вр, фолие­ диабетическую диету,
вой кислоты. Может увеличить потребление
вызывать лактатацидоз пищи, богатой витами­
ном Вр и фолиевой кис­
лотой. Избегать приема
алкоголя
Питание и прием лекарственных препаратов 231

Продолжение табл. 7.3

Нежелательные Влияние на статус
Препарат Группа
эффекты питания
Преднизолон Глюкокортикоиды Увеличивает ката­ Необходимо соблю­
болизм протеинов, дение диеты, богатой
что ведет к потерям кальцием, витаминами
мышечной массы, D и С, белками, кали­
снижению содержания ем, цинком, но с низ­
протеинов в костном ким количеством на­
матриксе, увеличению трия
времени заживления
ран. Снижает кишеч­
ное всасывание каль­
ция, калия,
цинка, витамина С,
азота. Вызывает за­
держку натрия в орга­
низме
Пропанолол Бета- Может маскировать Соблюдение низкоугле­
адреноблокаторы симптомы водной диеты, монито­
гипогликемии ринг уровня глюкозы
в крови
Аторвастатин Гиполипидемические Снижает уровень Соблюдение диеты
средства из группы ЛПНП, увеличивает с низким содержанием
статинов, ингибитор уровень ЛПВП, умень­ жиров, холестерола.
ГМ Г- КоА-редуктазы шает содержание коэн­ Избегать употребления
зима Q10 грейпфрута
Фуросемид Петлевые диуретики Увеличивает экскре­ Соблюдение диеты, бо­
цию с мочой натрия, гатой натрием, калием,
калия, магния, кальция магнием, кальцием.
Мониторинг электро­
литов в крови
Флуоксетин СИОЗС Может вызывать ано­ Мониторинг массы
рексию, потерю массы тела и калораж пищи.
тела. Снижает всасыва­ Избегание триптофана
ние лейцина (сыры) и зверобоя
Фенобарбитал Барбитураты Увеличивает метабо­ Соблюдение диеты, бо­
лизм витамина D, гатой кальцием, прием
что ведет к его дефици­ витамина D и фолиевой
ту, а также к дефициту кислоты
кальция. Может
увеличивать мета­
болизм витамина К,
снижать уровень Вр
и фолиевой кислоты
в крови
Фамотидин Антагонисты Может снижать вса­ Мониторинг уровня
Н,-рецепторов сывание витамина В|2 и железа в крови
Вр и железа
232 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

Окончание табл. 7.3

Нежелательные Влияние на статус
Препарат Группа
эффекты питания
Бромокриптин Агонисты допамина Может вызывать Прием препарата с пи­
раздражение ЖКТ, щей, желательно ближе
тошноту, рвоту, желу­ ко сну
дочно-кишечные кро­
вотечения
Метотрексат Цитостатики, Ингибирует дигидро- Соблюдение диеты, бо­
антагонисты фолатредуктазу, из-за гатой фолиевой кисло­
фолиевой кислоты чего образуется мень­ той и витамином Вр
ше фолиевой кислоты.
Может вызывать раз­
дражение ЖКТ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Существует множество определений понятия «качество жизни». В отноше­
нии здоровья этот термин применяется для обозначения чувства физическо­
го и душевного здоровья индивида и его способности адекватно реагировать
на физические и социальные явления в окружающем мире. Для измерения
этого непростого показателя оцениваются множественные факторы, опреде­
ляющие жизнь пожилого человека, на разных уровнях.
• Общественный уровень:
— взаимодействие человека и общественных структур, призванных от­
вечать за жизнеобеспечение (социальных организаций, фондов и т.п.);
— возможность контактов, социальной репрезентации;
— возможность получения адекватной медицинской помощи.
• Семейный уровень:
— отношения в семье;
— психологический комфорт пребывания в семье;
— наличие близких родственников, способных обеспечить необходимую
помощь.
• Личный уровень:
— состояние здоровья;
— качество и уровень питания;
— бытовые условия;
— физическая активность;
— психологический настрой;
— независимость в принятии решений;
— наличие контактов в своей среде;
— религиозность.
В отношении пожилых людей понятие «качество жизни» используется до­
статочно широко, поскольку вопросы здоровья и возможного изменения уров­
ня функционирования становятся с возрастом особенно актуальными.
При оценке качества жизни пожилых диетологи должны учитывать их инди­
видуальные различия, а также различия на семейном и общественном уровне.
Поддержание массы тела 233

ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ
В отношении пожилых людей термины «функциональность» и «функ­
циональный статус» используются для описания ограничения в физическом
статусе человека, например возможности гулять. При этом понятие «функцио­
нальность», понимаемое как способность ухаживать за собой и осуществлять
какую-то физическую активность, напрямую коррелирует с такими понятия­
ми, как «независимость» и «качество жизни». Уровень травм среди пожилых
людей не столь высок, однако общий уровень инвалидности становится выше
и с увеличением возраста популяции, и с ростом ее численности. Для оцен­
ки функционального статуса оцениваются способность индивида участвовать
в повседневной жизни и возможные, связанные с реализацией этих действий
сложности. При этом учитывается, может ли человек выполнять следующие
базовые действия:
• питаться (самостоятельно или с чьей-то помощью);
• застилать постель и следить за ее сменой;
• передвигаться по квартире и выходить на улицу;
• одеваться (самостоятельно или с чьей-то помощью);
• умываться и мыться (самостоятельно или с чьей-то помощью);
• ходить в туалет;
• пользоваться телефоном;
• выезжать за пределы места проживания;
• посещать магазины;
• готовить пищу;
• поддерживать порядок в доме;
• принимать предписанные лекарственные препараты;
• следить за своим бюджетом.
Многие заболевания, связанные с питанием, влияют на функциональный
статус пожилых людей, например, ампутация конечности у больного сахар­
ным диабетом. Неправильное потребление питательных веществ, причем как
избыток, так и недостаток, может способствовать ухудшению физическо­
го состояния пожилого человека за счет снижения мышечной массы, силы,
неспособности участвовать в привычной жизни. По данным исследователей,
у 87% лиц пожилого возраста наличие одного или более хронического забо­
левания, связанного с неправильным питанием, ведет к таким последствиям,
как снижение физических функций, инвалидизация, учащение заболеваемо­
сти и смерть.

ПОДДЕРЖАНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Увеличение людей, страдающих избыточной массой тела, характерно для
популяции в целом и для пожилой ее части в частности. При этом количество
полных людей больше в возрастном диапазоне от 65 до 74 лет, чем после 75.
Ожирение ведет к развитию множества заболеваний, таких как диабет 2-го
типа, сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия, артриты, дислипиде­
234 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

мия, рак. Смертность в группе людей, страдающих ожирением, выше, чем

в группе сравнения. Такие пациенты ведут значительно менее активный образ
жизни, что ведет к появлению более ранних признаков немощности.
Исследования показывают, что терапия, направленная на снижение массы
тела, способствует улучшению физических функций, качества жизни челове­
ка. Благодаря ей уменьшается количество жалоб на состояние здоровья. Та­
кая терапия должна быть прежде всего ориентирована на поддержание массы
мышц и костей пожилых людей. Она подразумевает изменение стиля жизни,
включая специальные диеты, физические упражнения, техники коррекции
поведения и многое другое. Терапия должна носить комплексный характер,
предотвращать последующий набор массы тела или ее резкое снижение, спо­
собствовать длительному поддержанию оптимальной физической формы,
соответствующей возрасту и показателям здоровья. Начальная цель состоит
в снижении общей массы тела на 10% в течение первых 6 мес терапии. По мере
ее достижения добавляются мероприятия по поддержанию массы тела. Диета,
применяемая при таком лечении, содержит на 500—1000 ккал в день меньше,
чем нормальный рацион данного пациента. Исходя из норм, стандартная ди­
ета, предлагаемая для похудения, должна содержать 1200—1800, но не меньше
800 ккал в день. Для пожилых людей очень важно как соблюдение энергети­
ческого баланса пищи, так и поддержание баланса питательных веществ. Для
этой цели необходимо проводить специальные беседы с пациентом, рекомен­
довать меню с учетом его потребностей, предлагать дополнительные витамин­
ные добавки к пище.

НЕДОСТАТОК МАССЫ ТЕЛА И НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

Недостаток массы тела не является распространенным симптомом среди
пожилых пациентов. Однако этот факт не исключает наличия значительного
количества пожилых людей, получающих неполноценное и неправильное пи­
тание. Среди пожилых людей, попадающих на больничные койки с различной
патологией, от 40 до 60% страдают от последствий неправильного питания.
Многие пожилые люди получают не более 1000 ккал в день, что недостаточно
для поддержания жизнедеятельности на должном уровне. В некоторых случа­
ях это случается из-за отказа пациента от пищи, связанного с употреблением
лекарственных средств, депрессией, измененным чувством вкуса и запаха,
проблемами в ротовой полости, некоторыми хроническими заболеваниями,
дисфагией и другими состояниями, затрудняющими процесс употребления
пищи. Иногда причиной плохого питания бывают социальные мотивы: одино­
чество, отсутствие денег, невозможность доставки или приготовления пищи.
Врачи, работающие с контингентом пожилых больных, часто оставляют
проблему плохого питания незамеченной. Изменения психологии с возрас­
том, образа жизни и привычек пожилых способствуют тому, что сами они
не обращаются с жалобами на неудовлетворительное питание.
Особое значение для лечащего врача имеет недостаточное потребление па­
циентом белков. Однако именно симптомы этого состояния иногда путают
Оценка питания 235

с симптомами других нарушений, итогом чего становится постановка непра­

вильного диагноза. Для состояния, вызванного недостаточным поступлени­
ем белков в организм, характерны спутанное сознание, усталость, слабость.
К группе риска по этому состоянию относятся пожилые больные, испытыва­
ющие недостаток денежных средств, имеющие заболевания ротовой полости,
не позволяющие жевать и глотать мясо, курильщики, малоподвижные люди.
Наиболее реальный путь помочь им — изменение диеты в сторону применения
мягких сыров, кремов, муссов и подбор специальных физических упражнений.
У пожилых людей, получающих в течение длительного времени неполно­
ценную пищу, велик риск развития синдрома переедания, особенно при рез­
ком переходе на обогащенную питательными веществами диету. Это стоит
иметь в виду при назначении питания пациентам с недостатком белка в пище.
В некоторых случаях переход к сбалансированной, богатой белками и углево­
дами диете должен осуществляться под наблюдением врача, иногда паренте­
рально.

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
Для оценки питания (данные США) используется шкала Nutrition
Screening Initiative (NSI), разработанная Американской академией семейных
врачей. В соответствии с этой шкалой выделяют два уровня нарушения питания.
• Первый уровень — здесь находятся пациенты, которым показано назна­
чение улучшенного питания с профилактическими целями. Рассчитыва­
ется ИМТ, учитывается анамнез, в том числе пищевые привычки, образ
жизни, нагрузки. При необходимости проводится полноценное диетоло­
гическое обследование на втором уровне.
• Второй уровень — более специальное исследование, включающее антро­
пометрию, сбор лабораторных данных, данных об использовании лекар­
ственных средств, проводимом лечении, особенностях поведения.
В настоящее время в Казахстане оценка питания осуществляется по спе­
циальной карте-анкете, включающей вопросы о социально-экономическом
положении обследуемых (среднемесячном доходе, доле расходов на питание)
и медицинский блок вопросов, отражающих статус питания, состояние здоро­
вья и наличие хронических заболеваний, отношение к курению и употребле­
нию алкогольных напитков.
Состояние фактического питания оценивается методом изучения меню
за день, предшествующий исследованию. При этом особое внимание уделяет­
ся учету частоты употребления отдельных продуктов.
Вообще многие принятые критерии оценки питания не всегда информа­
тивны при проведении оценки у пожилых людей. Изменение физическо­
го и метаболического статуса влияет на исследуемые показатели. Примером
этого могут быть антропометрические параметры: рост, масса тела, толщина
кожной складки. С возрастом масса тела возрастает, а рост уменьшается. Из­
мерение роста может быть затруднено неспособностью пациента ровно стоять
и вообще невозможно у лежачих больных. В таких случаях измеряют длину
236 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

предплечья или голени. Расчет ИМТ на основании данных опроса проводить

недопустимо. Измерение толщины кожной складки или окружности предпле­
чья в целях определения изменений состояния подкожной жировой клетчатки
неэффективны из-за невозможности определить причину их изменения.

ПОТРЕБНОСТЬ В ПИТАНИИ
Вследствие влияния возрастных изменений на процессы всасывания,
расходования и выделения питательных веществ пожилые люди нуждаются
в специальном расчете потребности в них. Принято разделять всю популяцию
пожилых людей на две группы — от 50 до 70 лет и старше 70 лет. С возрастом
люди потребляют меньше калорий, их пища содержит меньше жиров, воло­
кон, кальция, магния, цинка, меди, фтора, витаминов В|2, С, Е, D (табл. 7.4).
Таблица 7.4. Рекомендуемые М3 РФ величины потребления макро- и микроэлементов
для людей пожилого возраста

Норма потребления Мужчины Женщины

в день 60—74 года 75 лет и более 60—74 года 75 лети более
Белки, г 69 60 63 57
Жиры, г 77 67 70 63
Углеводы, г 333 290 305 275
Кальций, мг 800 800 800 800
Фосфор, мг 1200 1200 1200 1200
Железо, мг 400 400 400 400
Магний, мг 10 10 18 18
Витамин А, мкг 1000 1000 1000 1000
Витамин D (ME) 100 100 100 100
Витамин Е (ME) 15 15 12 12
Витамин Вр мкг 1,4 1,2 1,3 1,1
Витамин В,, мкт 1,6 1,4 1,5 1,3
Витамин В6, мг 1,6 1,4 1,5 1,3
Ниацин, мг 15 13 14 12
Фолиевая кислота, мкг 200 200 200 200
Витамин В|2, мкг 3 3 3 3
Витамин С, мг 58 50 52 48
Энергия, ккал 2300 2000 2100 1900

Уровень базального метаболизма линейно снижается с возрастом в резуль­

тате изменений, происходящих в организме. Энергетические потребности
снижаются приблизительно на 3% за 10 лет. Низкокалорийные диеты, в поль­
зу которых часто делают выбор пожилые люди, как правило, содержат недо­
статочное количество необходимых питательных веществ. В этой связи врач
Потребность в питании 237

должен рекомендовать им пищу, содержащую максимум питательных веществ

в малых объемах, чтобы обеспечить поступление необходимых элементов
с пищей и поддержания уровня ее калорийности.
Ориентировочно энергоценность рациона и энергозатраты организма
должны давать ИМТ не более 25 кг/мК.

Белки
На сегодняшний день нет четких данных об изменении содержания белка
с возрастом. В рациональном питании пожилых людей белковый компонент
должен составлять не более 12—14% суточной энергоценности рациона, при
том что суточная потребность в белках — 0,88 г на 1 кг массы тела. Повышен­
ное употребление богатой белками пищи пожилыми людьми при адекватном
потреблении кальция способствует повышению плотности костей при сохране­
нии функций почек. На потребность в белке могут влиять некоторые хрониче­
ские заболевания, поэтому подбор диеты, оптимальной по содержанию белка,
должен происходить только с участием врача. Важно иметь в виду, что с возрас­
том всасывание белка в кишечнике снижается, однако это не значит, что для
поддержания баланса достаточно увеличить содержания белка в пище. Избыток
белка может в некоторых случаях приводить к нарушению функций почек.

Жиры
С жиром в организм должно поступать 20—35% калорий в основном в виде
ПНЖК и МНЖК. При этом рекомендуется строить диету таким образом, что­
бы только менее 10% калорий поступало от насыщенных жиров с пищей. До­
пустимо употреблять менее 300 мг/сут холестерола, количество транс-жиров
должно быть минимальным. Пожилым пациентам, у которых отмечается
подъем холестерола в крови, рекомендуется диета с низким (менее 7%) содер­
жанием сатурированного жира и менее 200 мг/сут холестерола. Необходимо
учитывать, что резкое снижение содержания жира в пище влияет на измене­
ние ее вкуса, структуры, других параметров, что негативно влияет на диету,
массу тела и качество жизни.

Углеводы
В соответствии с принятыми рекомендациями содержание углеводов
должно составлять 45—65% дневного рациона. Для нормального функцио­
нирования ЖКТ, помимо коротко-, средне- и длинноцепочечных углеводов,
рекомендуют потреблять нерастворимые пищевые волокна, которые необхо­
димы для обеспечения биоценоза нижних отделов толстой кишки. Акцент де­
лается на употреблении бобов, овощей, цельных зерен, фруктов, являющихся
источником клетчатки. Такая пища способствует предотвращению запоров,
характерных для людей пожилого возраста, формированию и прохождению
каловых масс. По рекомендациям экспертов ВОЗ, полноценное питание
должно включать 30 г пищевых волокон в сутки.
238 Глава VII. Питание пожилых и старых людей

Витамины и минералы
В последние годы получены различные данные о потребности в витаминах
и микроэлементах, особенностях их всасывания, использования и выведения
с возрастом. Пожилые люди должны внимательно следить за содержанием ви­
таминов в употребляемой пище.
Пожилые люди находятся в зоне риска по витамину В12, поскольку потре­
бляют недостаточное количество продуктов, богатых этим витамином. Также
снижается количество соляной кислоты, способствующей выходу витамина
В12 из белков. Людям после 50 лет рекомендуют использовать продукты, обо­
гащенные кристаллическим витамином В12.
Кроме того, люди этого возраста испытывают недостаток витамина D. Кожа
менее эффективно синтезирует этот витамин, а почки конвертируют его в ак­
тивную форму. У 30—40% пациентов с переломами шейки бедра отмечается де­
фицит витамина D. В этой связи пожилым людям, особенно имеющим более
темный оттенок кожи, рекомендуют принимать дополнительно препараты ви­
тамина D. Врач должен осуществлять контроль за уровнем витамина D в крови
исходя из того, что уровень 25-гидрокси-витамина D в сыворотке крови дол­
жен составлять порядка 80 нмоль/л.
Также пожилым людям необходимо искусственно поддерживать уровень
витамина Е, антиоксидантное действие которого, помимо прочего, способ­
ствует замедлению развития катаракты.
Фолиевая кислота играет определенную роль в снижении уровня гомоци­
стеина и является маркером риска возникновения атеротромбоза, болезней
Альцгеймера и Паркинсона. Необходимо следить за содержанием фолатов
в пище, использовать пищу, обогащенную фолиевой кислотой. На этом фоне
обязательным является контроль за уровнем витамина В12.
В связи со снижением всасыванием кальция, происходящего с возрастом,
потребность в нем у пожилых людей может быть увеличена. В настоящее время
только 4% женщин и 10% мужчин получают достаточное количество кальция
с регулярной пищей.
Согласно данным исследований, пища, богатая калием, снижает влияние
натрия на увеличение артериального давления. Пожилым людям рекомен­
довано получать 4700 мг/сут калия с пищей. Его основной источник — овощи
и фрукты.
В пожилом возрасте велик риск развития гипер- или гипонатриемии. Ги­
пернатриемия может наступать в результате чрезмерного поступления натрия
с пищей или в результате дегидратации. Гипонатриемия возникает вследствие
задержки жидкости. Для поддержания нормального состояния пожилым лю­
дям рекомендуют употреблять не более 1500 мг натрия в день.
Для измерения уровня цинка не существует универсального метода. Даже
в случае пониженного поступления цинка не отмечено существенных откло­
нений в состоянии здоровья. При его низком содержании снижается функция
иммунной системы, описаны случаи анорексии, утраты способности чувство­
вать вкус, хуже заживают раны, возникают пролежни.
Потребность в питании 239

Жидкость
Поддержание баланса жидкости в организме играет огромную роль во все
периоды жизни. В пожилом возрасте, в связи со снижением мышечной мас­
сы, уменьшается содержание жидкости в организме. Ее доля уменьшается
с 60 до 50% общей массы тела. Дегидратация у пожилых людей может быть
вызвана снижением потребления жидкости, снижением функций почек, уве­
личенными потерями жидкости, связанными с приемом медикаментов, таких
как слабительные и диуретики. Для поддержания нормального баланса жидко­
сти необходимо выпивать как минимум 1,5 л воды в день. Дегидратация ведет
к дисбалансу электролитов, на ее фоне изменяются эффекты действия препа­
ратов, возникают головная боль, запор, изменения артериального давления,
головокружение, слабость, ощущение сухости во рту и носу. Пожилые люди
подвержены большему риску дегидратации за счет сниженного чувства жаж­
ды, страха недержания мочи, зависимости от других в получении необходимо­
го напитка. Дегидратация у пожилых часто остается незамеченной, поскольку
ее симптомы могут проявляться в виде нарушения равновесия (падений), сла­
бости, чувства смятения, тревожности и др.
 Глава VIII
ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Для понимания особенностей питания беременной на разных сроках

специалист по питанию должен иметь четкое представление о физиологи­
ческих процессах в организме матери и плода на различных сроках беремен­
ности.
Нормальная беременность длится 270 дней. В I триместре происходят за­
кладка и формирование органов плода — органогенез. Негативное влияние
пищи, внешней среды, лекарственных препаратов на организм матери на этом
этапе сказывается на состоянии сердца, мозга, нервной трубки, почек плода.
В течение первых 9 нед происходят следующие события:
• 1—2-я неделя — деление зиготы, имплантация;
• 3—4-я неделя — первичное формирование ЦНС, глаз, рук, ног;
• 5—8-я неделя — закладка глаз и ушей, почек, половых органов, нёба, зу­
бов;
• 9-я неделя — завершение эмбриоанального периода и начало периода
развития плода.
Как правило, женщина узнает о наступившей беременности на сроке 4 нед
гестации, примерно через 2 нед после последней менструации. Расчет сроков
беременности ведется от первого дня последней менструации.
Оценка пищевого статуса беременной на этом этапе и позже в течение бе­
ременности необходима для расчета предполагаемой массы тела плода, опре­
деления риска развития дефектов нервной трубки, фетального алкогольного
синдрома. Показано, что масса тела при рождении коррелирует с показателя­
ми младенческой заболеваемости и смертности. Дети, родившиеся с массой
тела, не соответствующей их гестационному возрасту, оказываются в груп­
пе риска по развитию заболеваний не только в младенчестве, но и в долго­
срочной перспективе: развитию гипертензии, нарушению чувствительности
к глюкозе, заболеваниям ССС.
Примерно 10% беременных оказываются в так называемой группе высоко­
го риска. Туда относят женщин, страдающих заболеваниями до наступления
беременности или наступивших в ее процессе, последствия которых могут вы­
звать дефекты развития плода, выкидыш или его преждевременное рождение.
Эти состояния отмечается примерно у 3% беременных.
Влияние статуса питания матери на исход родов 241

ВЛИЯНИЕ СТАТУСА ПИТАНИЯ МАТЕРИ

НА ИСХОД РОДОВ
Основную группу риска в отношении перинатальной смертности, реги­
стрируемой с 28-й недели гестации по 4-ю неделю после рождения, составляют
дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г и особенно менее 1500 г. Причи­
нами смерти являются некротизирующий энтероколит, респираторный дис­
тресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральный паралич
и др. Основной способ профилактики подобных расстройств — пренатальный
генетический скрининг состояния плода. В то же время огромное значение
имеет пищевой статус матери, обеспеченность ее организма питательны­
ми веществами, ее масса тела при наступлении беременности и ее динамика
в последующие месяцы. Именно два последних параметра: рост и масса тела
матери при наступлении беременности и динамика массы тела в ее процессе
являются ведущими индикаторами при оценке пищевого статуса матери.
Отмечено, что у здоровых женщин высокого роста чаще рождаются круп­
ные дети. Предполагается, что при отсутствии патологии размер плаценты
находится в прямой зависимости от размеров тела беременной. Размер пла­
центы, в свою очередь, указывает на ее состояние, способность обеспечивать
плод необходимым объемом кислорода и питательных веществ. Соответствен­
но, у женщин, имеющих на момент наступления беременности недостаток
массы тела, плацента меньших размеров, что в ряде случаев может приводить
к рождению ребенка с недостаточной массой тела.
Расчет допустимых пределов набора массы тела женщиной во время бере­
менности проводят на основании значений ее ИМТ на момент наступления
беременности (табл. 8.1). Примерно половина набираемая при нормально про­
текающей одноплодной беременности составляет непосредственно массу пло­
да, плаценты и амгниотической жидкости. Остальное — это увеличивающаяся
в процессе беременности вес репродуктивных органов матери, возрастающий
объем циркулирующей крови, а также накопления жира организмом матери.
Постепенное увеличение отложений жира в подкожной клетчатке в области
передней брюшной стенки, на спине, в области бедер необходимо организму
женщине в качестве энергетического резерва на время беременности и лак­
тации. В среднем за 9 мес масса тела женщины возрастает на 10-15 кг. Такая
прибавка в массе тела считается нормальной для женщин, имеющих ИМТ
на момент зачатия в пределах 18,5-24,9. При меньшем ИМТ допустим набор
порядка 18 кг за период беременности и не более 10 кг для женщин с высо­
ким ИМТ. Согласно исследованиям, основные нарушения в наборе массы
тела происходят в группе женщин, исходно имеющих избыточную массу тела.
Специалист, работающий с беременной, должен соотносить показатели набора
массы тела и калорийности употребляемой пациенткой пищи. Если калорий­
ность пищи невелика, а масса тела растет, необходимо обследовать беременную
на предемет выявления отеков, оценить количество околоплодных вод, прове­
сти комплексное обследование женщины. Это особенно актульно в отношении
женщин более старшего возраста, имеющих многоплодную беременность.
242 Глава VIII. Питание беременных

Таблица 8.1. Нормы прибавки массы тела в соответствии с индексом массы тела беременной

Таблица
Неделя беременности
прибавки, кг

ИМТ 2-я 4-я 6-я 8-я 10-я 12-я 14-я 16-я 18-я 20-я

ВМК19.8 0,5 0,9 1,4 1,6 1,8 2,0 2,7 3,2 4,5 5,4

ВМ1 = 19,8— 0,5 0,7 1 1,2 1,3 1,5 1,9 2,3 3,6 4,8
26,0

BMI = 26 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,4 2,3 2,9

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

BMI <19,8 6,8 7,7 8,6 9,8 10,2 11,3 12,5 13,6 14,5 15,2

ВМ1= 19,8— 5,7 6,4 7,7 8,2 9,1 10,0 10,9 11,8 12,7 13,6
26,0

BMI >26 3,4 3,9 5,0 5,4 5,9 6,4 7,3 7,9 8,6 9,1

В последнее время увеличилось количество беременных, страдающих ожи­

рением, ИМТ которых првышает 27,8, во всех возрастных группах. У этих
женщин со значительно большей частотой отмечаются гипертензия, геста­
ционный диабет, преэклампсии и эклампсии на поздних сроках. Выше риск
внутриутробной гибели плода, выкидыша, преждевременных родов, рождения
ребенка с тяжелой врожденной патологией. Родоразрешение путем кесарева
сечения также применяется у больных с ожирением существенно чаще.
Беременные, страдающие ожирением, должны знать, что в период беремен­
ности недопустимо заниматься снижением массы тела. В связи с повышенным
риском патологии все 9 мес они должны находиться под наблюдением, вклю­
чающем оценку динамики массы тела.

ЮНЫЕ БЕРЕМЕННЫЕ
Девушки-подростки в возрасте 14—18 лет, физиологически способные к за­
чатию и вынашиванию плода, зачастую не готовы к беременности и материн­
ству физически и психологически. Одним из аспектов незрелости являются
недостаточный статус питания, низкая обеспеченность жизненно важными
микроэлементами: железом, кальцием, фолиевой кислотой и т.п.
Именно поэтому, помимо акушеров-гинекологов, молодых беременных
обязательно должен наблюдать консультант по питанию. Консультации долж­
ны включать оценку статуса питания женщины, разъяснение последствий
недостаточного питания для матери и плода, подготовку индивидуального ра­
циона беременной с учетом данных лабораторных тестов, ее экономических
возможностей, этнических и культуральных особенностей.
Физиологические изменения при беременности 243

УПОТРЕБЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В зависимости от ситуации берменной может быть необходимо дополни­
тельное питание в целях получения энергии, восполнения недостатка белка,
макро- и микроэлементов. Существует прямая зависимость между уровнем
обеспеченности организма женщины питательными веществами и течением
и исходом беременности.
Как правило, полноценная сбалансированная диета, доступная в развитых
странах, полностью обеспечивает женщину необходимыми питательными ве­
ществами. Назначение пищевых или витаминных добавок проводит врач, на­
блюдающий женщину. В дополнительных питательных веществах нуждаются:
• беременные группы высокого риска;
• женщины, имеющие клинические признаки недостаточного питания;
• юные беременные;
• недавно рожавшие беременные;
• женщины с многоплодными беременностями;
• повторно беременные, у которых первые дети родились с недостатком
массы тела.
Наиболее распространенные микроэлементы, прием которых рекомендо­
ван абсолютному большинству беременных, — железо и фолиевая кислота.
Опыт показывает, что при отсутствии дополнительных показаний изолиро­
ванный прием этих веществ более предпочтителен, чем потребление мульти­
витаминных комплексов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Объем и состав крови
К концу 9-го месяца беременности объем циркулирующей крови (ОЦК)
увеличивается на 50%. В результате этого снижается количество гемоглобина
в крови, альбуминов и других белков в плазме, водорастворимых витаминов.
В то же время концентрация в крови жирорастворимых витаминов, тригли­
цериде, холестерола и свободных жирных кислот растет. К сожалению, от­
сутствуют четкие данные по содержанию витаминов и минералов на разных
сроках гестации, в связи с чем данные лабораторных анализов должны оцени­
ваться специалистом только на фоне анамнеза, клинической картины и т.п.

Сердечно-легочная функция
Беременность сопровождается увеличением сердечного выброса и раз­
меров сердца на 12%. Вследствие периферической вазодилатации в первые
два триместра отмечается снижение диастолического давления. К III триме­
стру показатели возвращаются к нормальным значениям. Небольшие отеки
нижних конечностей не считаются отклонением от нормы, поскольку имеют
244 Глава VIII. Питание беременных

физиологическую природу: увеличенная матка сжимает нижнюю полую вену,

затрудняя отток.
Потребность организма беременной в кислороде увеличивается, в то время
как порог чувствительности к углекислому газу снижается, что является при­
чиной одышки. Она усиливается за счет давления матки на диафрагму. Орга­
низм компенсирует это состояние за счет увеличения скорости обмена газов
в легких.

Функция желудочно-кишечного тракта

За время беременности функция ЖКТ претерпевает существенные изме­
нения, что определяет статус питания ребенка. В I триместре часто возникают
тошнота и рвота, после которых беременная испытывает сильнейшее жела­
ние есть. В этот период часто возникает желание съесть какую-то необычную
пищу. Благодаря действию прогестерона увеличивается матка, обеспечивая
пространство для растущего плода. Увеличенная матка препятствует нор­
мальной подвижности кишечника, она снижается, а реабсорбция воды в нем,
наоборот, возрастает. В результате возникает запор. Кроме того, расслабление
нижнего гастроэзофагеального сфинктра и давление на желудок со стороны
матки могут вызвать регургитацию и желудочный рефлюкс, сопровожда­
ющийся изжогой.
У 3,5% беременных встречаются проблемы со стороны желчного пузыря.
Под действием прогестерона снижается эффективность его опорожнения,
увеличивается вязкость желчи. В течение II и III триместра объем желчного
пузыря существенно увеличивается, но опорожнение остается недостаточным,
способствуя болезненным ощущениям в эпигастральной области, нарушению
пищеварения, образованию конкрементов.
Целиакия — поражение кишечника, наступающее при непереносимости
глютена, — у беременных является фактором риска возникновения спон­
танных абортов, рождения детей с низкой массой тела, сокращением вре­
мени лактации. Нарушается всасывание, развивается дефицит питательных
веществ, необходимых для органогенеза плода. При употреблении женщи­
нами, страдающими целиакией, продуктов, не содержащих глютен, необхо­
димо оценивать их питательную ценность, поскольку они могут быть бедны
витаминами В,, В2, В,.

Функция почек
Во время беременности клубочковая фильтрация возрастает на 50%, од­
нако объем выделяемой мочи остается неизмененным. Благодаря повышен­
ной клубочковой фильтрации и возросшему объему крови, в ней снижается
концентрация креатинина и мочевины. Эффективность тубулярной резорб­
ции в этот период снижается, что чревато развитием глюкозурии на фоне
повышенного уровня экскреции водорастворимых витаминов. Женщины,
страдающие нарушениями функций почек, должны быть госпитализированы
и обследованы.
Требования к питанию беременных 245

Плацента
Плацента является местом выработки гормонов, регулирующих рост плода.
Она обеспечивает его питание, поступление кислорода, выведение продуктов
распада. Нарушения ее структуры сказываются на возможности плода полу­
чать эти компоненты жизнеобеспечения. Одно из наиболее частых поражений
плаценты — кровоизлияние, причиной которого могут быть неполное прикре­
пление, мелкие инфаркты, произошедшие на фоне эпизодов гипертензии или
преэклампсии.

ТРЕБОВАНИЯ К ПИТАНИЮ БЕРЕМЕННЫХ

Энергия
В процессе беременности дополнительная энергия необходима для обеспе­
чения возросших метаболических потребностей матери и роста плода. В сред­
нем интенсивность метаболизма в процессе беременности возрастает на 15%.
В I триместре женщина нуждается в том же количестве энергии, что и до бере­
менности. В дальнейшем потребность возрастает на 340—360 ккал в день в II
триместре и примерно на 100 ккал вдень в III. Признак адекватного потребле­
ния энергии — умеренное увеличение массы тела женщины, рекомендуемое
в соответствии с исходным значением ИМТ.
Очевидно, что помимо вынашивания плода женщина двигается, гуля­
ет, занимается спортом, т.е. нуждается в энергии на покрытие ежедневной
физической активности. Известно, что физическая активность увеличивает
расход энергии пропорционально массе тела женщины. Многие беременные
пытаются компенсировать набор веса снижением физической активности,
приводя параметры расхода энергии в соответствие со значениями, предше­
ствующими беременности. Наоборот, усиленная нагрузка, требующая повы­
шенного потребления энергии, ведет к увеличению массы тела, ухудшению
состояния плода.
Другим нежелательным осложнением занятий спортом во время беремен­
ности является резкий подъем уровня оксигенации мозга плода. В период
нейрогенеза и миграции нейроны крайне чувствительны к содержанию посту­
пающего кислорода, его повышение вызывает их немедленную гибель.
Обеспечение плода кислородом также страдает при нахождении (прожи­
вании) будущей матери на большой высоте относительно уровня моря. Перед
подъемом на высоту выше 1600 м женщина должна проконсультироваться
с врачом.
При недостаточном потреблении энергии матери в первую очередь стра­
дает плод. На фоне недостаточного питания в организме матери возраста­
ет продукция кетоновых тел, метаболизм которых у плода затруднен. Даже
незначительное голодание матери может привести к угрожающей жизни пло­
да концентрации кетоновых тел. Наиболее тяжелые последствия развиваются
у плодов, матери которых страдают сахарным диабетом 1-го типа.
246 Глава VIII. Питание беременных

Белки
Синтез тканей плода и поддержание организма беременной требуют по­
вышенного поступления белка с пищей. Потребность в белке увеличивается
в ходе беременности, достигая максимума в III триместре. Если в первые ме­
сяцы она составляет 0,6—1 г/кг в день и примерно соответствует потребности
женщины до наступления беременности, то к III триместру она возрастает
до 1,5—2 г/кг массы тела в день.
Белковая недостаточность во время беременности чревата серьезными по­
следствиями для плода. Более того, как правило, дефицит белка сочетается
со сниженным потреблением энергии, что осложняет оценку состояния. По­
лучение женщиной большего количества энергии во многом компенсирует
белковую недостаточность в отношени развития плода.

Жиры
В настоящий момент не установлены нормы потребления жиров беремен­
ными. Количество жиров в рационе зависит от энергетических потребностей
в рамках заданных параметров набора массы тела. Тем не менее беременная
должна получать 13 г в день линолевой (омега-6) и 1,4 г в день линоленовой
(омега-3) кислоты.

Углеводы
Потребность беременной в углеводах составляет 135—175 г вдень. Этого ко­
личества достаточно, чтобы пища была достаточна энергоценна, не развивался
кетоз и поддерживался нормальный уровень в крови беременной. 175 г — это
примерно 700 калорий, что составляет 35% от 2000 калорий, которые должна
потреблять в день здоровая беременная, ведущая активный образ жизни.

Волокна
При нормальном питании, содержащем достаточное количество цель­
нозернового хлеба, листовых зеленых и желтых овощей, свежих и сушеных
фруктов, потребность в дополнительном питании не возникает. Потребность
в волокнах в период беременности составляет 28 г в день.

Витамины и минеральные вещества

Во время беременности значительно возрастает потребность в витаминах
и минеральных веществах. В большой степени это касается витаминов группы
В (Bt), D. Анализ фактического питания кормящих женщин показал, что по­
требление с пищей витаминов А, С, В, и В, не достигает рекомендуемых норм.
Это связано с такими причинами, как однообразный рацион питания, употре­
бление консервированных и рафинированных продуктов, недостаточное со­
держание витаминов в продуктах в определенные периоды года, потери при
кулинарной обработке и др. Например, в зависимости от вида продукта и спо­
Требования к питанию беременных 247

соба его обработки потери витаминов могут составлять от 10—30 до 40—90%.

Однако, если в конце лета наблюдается улучшение обеспеченности витамином
С, каротиноидами и жирорастворимыми витаминами, то дефицит витаминов
группы В, основными источниками которых являются продукты животного
происхождения, не имеет сезонной зависимости.
Витамин Вь (пиридоксин). Потребность беременных в витамине В6 состав­
ляет 1,9 мг в день. Дополнительные 0,6 мг в день (обычным здоровым женщи­
нам необходимо 1,3 мг в день) требуются для синтеза аминокислот, который
протекает с участием пиридоксина и пиридоксин-зависимого синтеза ниаци­
на из триптофана. Витамин Вб применяют для купирования тошноты и рвоты
у беременных.
Дефицит витамина В6 часто приводит к некоторым видам токсикоза бе­
ременных, способствует разрушению зубной эмали. Недостаток витамина
В6 и витамина В12 является одной из причин развития анемии у беремен­
ных. При дефиците витаминов у плода могут наблюдаться самые различные
расстройства (от некоторых видов нарушения обмена веществ, например
липидного при дефиците рибофлавина, до аномалий развития и гибели
плода при дефиците тиамина, пиридоксина, ниацина, ретинола, токоферо­
ла и др.).
Витамин С. Беременным необходимо получать на 10 мг в день витамина
С больше, чем обычным женщинам. Рекомендуемые 80—85 мг в день можно
получить, если питаться только фруктами 5 раз в день, что вряд ли возможно.
Именно поэтому следует рекомендовать беременным наряду с употреблением
овощей и фруктов принимать витамин С дополнительно. Следует подчеркнуть
значение обеспеченности организма беременной витамином С. Недостаток
витамина С может стать причиной преждевременных родов, выкидышей,
рождения неполноценных детей, а избыток витамина С в пищевом рационе
на ранних стадиях беременности может оказывать абортивное действие.
Фолиевая кислота. Фолиевая кислота — один из наиболее важных витами­
нов, имеющих критическое значение для развития плода, в частности, пол­
ноценного развития нервной трубки. Беременная должна получать минимум
600 мг фолатов вдень. При этом оптимально, если 400 мг поступает со специ­
ально обогащенной фолатами пищей. В идеальной ситуации такое количество
фолиевой кислоты должно поступать уже в течение первых 6 нед беремен­
ности, т.е. прежде чем большинство женщин узнают, что они беременны.
Дефицит фолиевой кислоты в первую очередь сказывается на снижении ин­
тенсивности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и митотиче­
ской активности в клетках. Также он ассоциируется с увеличением частоты
рождения младенцев с низкой массой тела, дефектами нервной системы, на­
личием мегалобластической анемии у матерей. Чрезмерное потребление фо­
лиевой кислоты (более 1000 мг в день) может приводить к нарушению баланса
(дефициту) витамина В12.
Витамин В. (холин). Безусловная потребность в холине вызвана его ролью
в процессе структурной интеграции клеточных мембран, а также в передаче
нервных импульсов. Беременная должна получать 450 мг витамина в день. Ис­
248 Глава VIII. Питание беременных

точниками холина служат говяжья печень, мясо цыпленка, рыба, яичный жел­
ток, неочищенные зерновые.
Витамин А. Как правило, запасов витамина А в организме матери доста­
точно для покрытия потребностей плода. Тем не менее беременная должна
получать не менее 25 000 ME (международных единиц) в день. Недостаток
витамина А может стать причиной преждевременных родов и ассоциируется
с высоким риском врожденных дефектов, в том числе со стороны нервной си­
стемы, низкой массой тела при рождении, другими отклонениями.
Витамин D. Витамин D участвует в поддержании баланса кальция как в ор­
ганизме матери, так и в организме плода. Он легко преодолевает плацентар­
ный барьер, и его концентрация в крови плода соответствует таковой в крови
матери. Кроме того, витамин D необходим для нормального развития мозга
плода. Показано, что среди женщин, у которых во время беременности от­
мечался низкий уровень витамина D, чаще встречаются эпизоды гипертен­
зии и преэклампсии. Дефицит витамина D приводит к нарушению структуры
зубов и костей плода и новорожденного. В соответствии с международными
рекомендациями беременная должна получать десятикратную дневную дозу
витамина D, составляющую 2000 ME.
Витамин Е. Поступление витамина Е в количестве, составляющем 800—
1000 мг в день, достаточно для нормального течения беременности. Дефицит
этого витамина бывает относительно редко.
Витамин К. Витамин К необходим для формирования костной ткани. По­
требность в нем составляет 90 мкг в день.
Кальций. Метаболизм кальция в организме беременной зависит от влия­
ния гормонов: хорионического соматотропина, вырабатываемого плацентой,
эстрогена, также в основном плацентарного происхождения, паратиреоид­
ного гормона. Они оказывают различное действие, совокупным результатом
которого является сохранение кальция, необходимого для формирования
скелета плода. За время беременности организм матери направляет примерно
25 г кальция на нужды плода и около 5 г сохраняет для обеспечения лактации.
В зависимости от возраста беременная должна получать 1000—1300 мг каль­
ция в день. Это количество соответствует возрастной норме для небеременных
женщин, однако благодаря гормональной активности всасывание кальция
в организме беременной существенно выше. При недостаточном потреблении
кальция матерью нарушается структура ее скелета, ухудшается состояние зу­
бов. У женщин, страдающих изжогой и принимающих антациды, может от­
мечаться чрезмерное повышение уровня кальция.
Фосфор. Женщины младше 18 лет должны получать 1250 мг фосфора в день,
а старше 19 — лишь 700 мг в день. Будучи компонентом АТФ, фосфор имеет
критическое значение для обоих организмов — матери и плода. Как прави­
ло, соблюдая стандартную диету, женщина полностью покрывает потребность
в этом микроэлементе.
Железо. Во время беременности женщина должна получать на 700—800 мг
больше железа, чем прежде. Из этого количества примерно 500 мг направляет­
ся на гемопоэз, остальное необходимо для развития плаценты и тканей плода.
Требования к питанию беременных 249

Наибольшая потребность в железе возникает после 20-й недели. Таким образом,

для поддержания нормального течения беременности ежедневно в организм
женщины должно поступать 27 мг железа. Анемия матери, диагностируемая
при снижении уровня гемоглобина ниже 11 г/дл и гематокрита ниже 32%, мо­
жет стать причиной развития инфекций, кардиопатологии у женщин. Сильно
страдает плод вследствие недостаточного обеспечения кислородом плаценты
и, соответственно, хронической гипоксии, которая влияет на развитие мозга
и других органов. Для того, чтобы обеспечить такое количество железа в II и III
триместре, беременным рекомендуют дополнительный прием препаратов же­
леза, причем, учитывая невысокий уровень его всасывания из искусственных
субстратов, доза должна составлять не менее 30 мг в день. Препараты должны
приниматься между приемами пищи, их нельзя запивать молоком, чаем или
кофе. Наоборот, добавление в воду витамина С улучшает абсорбцию железа.
Если у матери диагностирована анемия, доза принимаемого железа должна
быть увеличена до 60—120 мг, разделенных на 3—4 приема. При восстановле­
нии уровня гемоглобина возвращаются к 30 мг в день. Контроль за уровнем
гемоглобина на фоне приема препаратов железа обязателен, поскольку пока­
зано, что его повышенное количество коррелирует с развитием диабета и пре­
эклампсии. Чаще других это состояние встречается у курящих женщин.
Цинк. Потребность беременной в цинке составляет 11 — 13 мг в день. При
его недостатке в диете матери отмечаются нарушения развития мозга у плода,
девиантное поведение новорожденного. При оценке обеспеченности организ­
ма цинком необходимо помнить, что его всасывание замедляется при потре­
блении препаратов железа.
Медь. Абсорбция меди также ингибируется при приеме препаратов железа.
Ее недостаток в организме беременной может приводить к нарушению заклад­
ки и развития органов. Для того, чтобы избежать этого, необходимо получать
ежедневно 8000—10 000 мкг меди вдень.
Натрии. Увеличение объема циркулирующей крови в период беременности
служит причиной повышенной клубочковой фильтрации натрия в организме
женщины. Благодаря компенсаторным механизмам это незначительно сказы­
вается на общем уровне электролитов в организме. В связи с этим не стоит рез­
ко ограничивать потребление поваренной соли ниже 2—3 г в день. Кроме того,
применение диуретиков в лечении отеков беременных должно иметь четкие
показания и протекать под четким контролем за уровнем натрия в крови.
Магний. За период беременности созревающему плоду необходим 1 г маг­
ния. Для получения им этого количества беременная должна потреблять при­
мерно 400 мг магния в день.
Фтор. Первичное развитие зубов происходит на 10—12-й неделе гестации
и продолжается в течение всего периода беременности. Необходимое для обес­
печения этого процесса количество ежедневно получаемого фтора должно со­
ставлять 3 мг в день.
Йод. Беременной необходимо 220 мкг йода в день. Как известно, йод яв­
ляется компонентом гормона щитовидной железы — тироксина, играюще­
го критически значимую роль в обмене макронутриентов. Недостаток йода
250 Глава VIII. Питание беременных

в организме матери ассоциируется с развитием кретинизма и других пороков

развития у плода. Обеспечение беременной йодом — обязательная задача на­
блюдающего ее врача или консультанта по питанию. Для этого оценивается
уровень содержания йода в почвах в месте проживания беременной и в воде,
которую она пьет, рекомендуется введение в рацион йодированной соли, мор­
ской рыбы (термически обработанной), запрещают курение. К сожалению,
в настоящее время отсутствуют четкие данные о необходимом содержании
йода на каждом этапе беременности.
Значения требуемого беременной количества различных микроэлементов
приведены в табл. 8.2.
Таблица 8.2. Количество минеральных веществ в сутки, рекомендованное к употребле­
нию беременными

Минеральное вещество Количество, мг

Кальций 1000-1300
Магний 350
Фосфор 700-1250
Калий 3000-5000
Железо 27
Натрий 2000-3000
Цинк 11-13
Медь 1
Фтор 3

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ЖЕНЩИН

В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
В первой половине беременности питание женщины не должно существенно
отличаться от обычного. Однако поскольку первые 3 мес являются периодом
образования органов у плода, особенно важно, чтобы беременная получала
в этот период полноценные белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные
вещества и микроэлементы в оптимальных физиологических количествах.
Суточный рацион должен содержать в среднем 110 г белка, 75 г жира и 350 г
углеводов. При общей энергоценности 2000—2400 ккал такое соотношение
полностью покрывает потребности организма беременной и обеспечивает
нормальную работу пищеварительной системы.
Основное правило формирования рациона беременных состоит в том, что
можно удовлетворять прихоти в еде, но нельзя ничем злоупотреблять. Напри­
мер, при изменении вкуса и ощущении потребности в кислом или соленом
разрешается употреблять в небольшом количестве селедку, икру, квашеную
капусту, соленые огурцы. При этом горчица, перец, хрен, уксус должны быть
исключены из употребления. Также в период беременности и лактации долж-
Особенности питания женщин в период беременности_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 251

ны быть исключены любые консервы (из-за содержания в них токсичных кон­

сервантов), кроме имеющих на этикетке надпись: «Для детского питания» или
«Отсутствие консервантов гарантируется».
Источниками кальция, необходимого матери и плоду на протяжении всей
беременности, должны быть молочные продукты. В случае непереносимости
молока допустимо использование соевого или обогащенного рисового моло­
ка. При его употреблении беременная должна убедиться, что оно фортифици­
ровано кальцием и витамином D. Козье молоко также можно рекомендовать,
но необходимо помнить, что оно содержит существенно меньше фолиевой
кислоты, чем коровье.
Во второй половине беременности количество белка в рационе должно со­
ставлять 120 г, жира — 85 г, углеводов — 400 г при общей энергоценности
суточного рациона 2300—3000 ккал. В дородовом отпуске, когда меняются
объемы и условия труда и снижаются энергозатраты организма, калорийность
пищи необходимо уменьшить. В это время не следует употреблять экстрак­
тивные вещества (рыбные, мясные, грибные бульоны и подливы), различные
копчености и консервы. Рекомендуются овощные, молочные и фруктовые
супы, творог, сметана, неострый сыр, хотя питание беременных в этот период
не должно ограничиваться молочно-растительной пищей. В сбалансирован­
ном питании беременных предусматриваются оптимальные количественные
и качественные соотношения в суточном рационе основных питательных ве­
ществ — белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микро­
элементов. Потребность организма в белке удовлетворяется главным образом
полноценными животными белками, на долю которых в дневном рационе бе­
ременной должно приходиться 50%, из них около 25% — за счет мяса (120—
200 г) или рыбы (150-250 г), 20% — за счет молока (500 г) и до 5% — за счет яиц
(1 шт.). Молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отвар­
ное нежирное мясо, рыба содержат полноценные легкоусвояемые белки, неза­
менимые аминокислоты, которые находятся в оптимальных соотношениях.
Рацион беременных должен включать 75—85 г жиров в сутки, из них 15—30 г
растительных (подсолнечное, кукурузное, оливковое) масел, одержащих нена­
сыщенные жирные кислоты и витамин Е; из животных жиров рекомендуется
сливочное и топленое масло высшего сорта. Тугоплавкое баранье и говяжье
сало, а также некоторые другие виды животных жиров и маргарин из рацио­
на исключают. Беременная должна в сутки получать 350—400 г углеводов в ос­
новном за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой, — хлеба из муки
грубого помола (черный хлеб усиливает перистальтику кишечника и является,
таким образом, одним из средств борьбы с запором, который нередко возника­
ет при беременности), овощей, фруктов, ягод. Зимой и весной рекомендуют­
ся соки (яблочный, сливовый, томатный), компоты из сухофруктов и кисели
из свежезамороженных ягод. Начиная со второй половины беременности жен­
щина должна ограничить потребление кондитерских изделий, варенья, кон­
фет, так как они способствуют увеличению массы тела беременной и плода.
Количество сахара не должно превышать 40-50 г в день. Его можно заменить
пчелиным медом (из расчета 1,25 г меда вместо 1 г сахара). Для благоприятного
252 Глава VIII. Питание беременных

течения беременности, подготовки организма женщины к родам, нормально­

го развития плода и новорожденного большое значение имеют витамины, по­
требность в которых у беременных возрастает почти в 2 раза.
Суточная потребность беременной в жидкости составляет около 2—2,5 л.
Значительная часть этого количества содержится в потребляемых продуктах.
Свободной жидкости обычно необходимо потреблять 1 — 1,2 л (вода, чай, моло­
ко, кисели, компоты, первые блюда). В последние недели беременности, осо­
бенно при склонности к отекам, количество свободной жидкости в суточном
рационе ограничивают до 4 стаканов (включая чай, молоко, компоты, фрукто­
вые соки, супы).
Правильное питание женщины уже само по себе является профилактикой ос­
ложнений беременности. Для здоровых женщин какой-либо диеты в первой по­
ловине беременности не требуется, важно соблюдение режима здорового питания.
В первой половине беременности наиболее физиологично 4-разовое пита­
ние. Первый завтрак должен содержать около 30% энергоценности суточного
рациона, второй завтрак — 15%, обед — 40%, ужин — 10%, в 21 ч рекомендуют
стакан кефира — 5%.
Во второй половине беременности рекомендуется 5—6 разовое питание
(табл. 8.3).
Таблица 8.3. Примерные объемы потребления продуктов, рекомендуемые беременным

Продукты Количество, г
Хлеб пшеничный 100-150
ржаной 150-200
Мясо или рыба 200
Масло сливочное 40
Масло растительное 30
Яйцо, шт. 1
Молоко 500
Творог 150
Кефир 200
Сметана 30
Мучные изделия (печенье, выпечка и т. п.) 100
Макаронные изделия 60
Крупы 50
Картофель 400
Капуста 100
Лук репчатый 35
Морковь 100
Томат 200
Чай, какао 200
Осложнения беременности, связанные с питанием 253

Из перечисленных продуктов (см. табл. 8.3) можно составить меню бере­

менной, в котором предусмотрен 4-разовый прием пищи:
• первый завтрак — в 7-8 ч утра;
• второй завтрак — в 11—12 ч;
• обед — в 14—15 ч;
• ужин — в 18—19 ч;
• можно устроить полдник: стакан молока с печеньем или стакан сока, или
стакан отвара шиповника, или фрукты, ягоды;
• перед сном рекомендуется стакан кефира.
Расписание приема пищи может меняться в зависимости от распорядка бе­
ременной, ее занятий и т.д. Следует распределять продукты таким образом,
чтобы мясо, рыба, крупы входили в меню и завтрака, и обеда. Последний при­
ем пищи должен быть за 2—3 ч до сна.
Алкоголь. Употребление алкоголя беременной — существенный тератоген­
ный фактор. Возможно развитие внутриутробных нарушений формирования
органов плода, иногда приводящих к его внутриутробной гибели или преждев­
ременным родам. В случае рождения живого ребенка у матери, употреблявшей
алкоголь во время беременности, возможно наличие у него так называемого
фетального алкогольного синдрома — замедление роста и развития ребенка,
микроцефалия, нарушение пропорций лица, строения суставов. Алкоголь
оказывает разнообразное повреждающее действие на стадии бластогенеза
и первичной дифференциации клеток и на более поздних стадиях и влияет
на метаболизм таких жизненно важных элементов, как фолиевая кислота, ти­
амин, пиридоксин, ниацин, магний, цинк.
Кофеин. Употребление кофеина в I триместре увеличивает риск прерыва­
ния беременности на ранних сроках.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ
Тошнота и рвота. От 50 до 90% женщин в I триместре страдают от тошноты
и рвоты. Как правило, это состояние проходит к 17-й неделе беременности.
В большинстве случаев женщина сохраняет нормальную активность и трудо­
способность, не теряет в массе тела. Индивидуальный подбор пищи помогает
в большинстве случаев: кому-то больше подходит частое употребление легко-
усваяемой углеводной пищи, кому-то белковой. Многие беременные в этот
период очень негативно реагируют на запах готовящейся пищи, по сути явля­
ющийся запахом термически обрабатываемого жира. Никакого единого лече­
ния для таких состояний не предусмотрено. В некоторых случаях применяют
витамин В6, в некоторых — предлагают пожевать лимон. При учащении рвоты
возникает угроза дегидратации и потери электролитов. В этой ситуации может
потребоваться госпитализация беременной.
Изжога. Заброс содержимого желудка в пищевод часто происходит у женщин
на поздних сроках беременности, особенно в ночное время. Как правило, причи­
ной этого является давление увеличившейся матки на органы брюшной полости,
254 Глава VIII. Питание беременных

с одной стороны, и расслабление гастроэзофагеального сфинктера — с другой.

Снять или облегчить это состояние можно, порекомендовав беременной употре­
блять меньшие порции, стараться не есть непосредственно перед сном.
Запор и геморрой. При недостаточном потреблении жидкости, применении
ряда препаратов, неправильном образе жизни у беременной может возникнуть
запор. Его следствием зачастую становится развитие геморроя. В большинстве
случаев увеличение потребления воды, богатых клетчаткой фруктов, сухо­
фруктов решает проблему. При стойком запоре может быть рекомендовано
применение слабительных — размягчителей пищевого комка.
Отеки. Незначительные отеки нижних конечностей, возникающие
в III триместре, не служат признаком какого-либо нарушения течения бере­
менности. Они вызваны давлением матки на нижнюю полую вену и в целом
хорошо компенсируются организмом. Иногда женщины предъявляют жалобы
на покалывания в ногах. Причина этого — существенный недостаток магния
в организме беременной. В таких случаях требуется введение женщине пре­
паратов магния. Лучше других всасываются цитраты и лактаты магнезии. Как
правило, на фоне приема магнезии симптомы покалывания исчезают, даже
если уровень магния в крови остается ниже должного.
Диабет. Беременные, страдающие сахарным диабетом, требуют дополни­
тельного наблюдения. Диета с низким содержанием углеводов должна быть
адаптирована к нуждам беременной. Даже у тех беременных, у которых не диа­
гностирован диабет, но отмечается стабильно высокий уровень сахара, высокий
риск невынашивания беременности, преждевременных родов, развития хориоам-
нионита и другой патологии. Во время беременности цель терапии при состоя­
нии повышенного содержания глюкозы в крови — не допустить развития кетоза.
Необходимо регулярно проводить замеры уровня глюкозы в крови, оперативно
корректировать дозу инсулина, получаемую беременной. Во второй половине
беременности в связи с гормональными изменениями в организме потребность
в инсулине может возрасти на 70—100%. В связи с этим, начиная с 5-го месяца
беременности, даже тем пациенткам, у которых прежде удавалось контролировать
состояние правильным подбором диеты, может потребоваться введение инсулина.
Отдельной формой сахарного диабета, встречающейся у беременных, яв­
ляется гестационный диабет. Он развивается после 24-й недели гестации.
Несмотря на симптомы, схожие с истинным дибетом, повышение уровня
сахара в крови, глюкозурию, прогноз гестационного диабета в целом благо­
приятный. Обычно его лечение не требует медикаментозного вмешательства
и обходится подбором подходящей диеты.

ПИТАНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ,

ПРОТЕКАЮЩЕЙ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
При беременности, протекающей с какими-либо осложнениями, при на­
личии у беременной заболеваний, ожирения или иных отклонений от нормы
пищевой рацион и режим питания согласовываются с наблюдающим жен­
щину врачом. Нередко возникает непереносимость беременными некоторых
Лактация 255

продуктов, в некоторых случаях в этот период впервые развиваются аллерги­

ческие реакции на продукты питания. При невозможности исключить из пи­
тания такие продукты можно после совета с врачом попытаться употреблять
их в постепенно возрастающем количестве. Молоко, яичный желток или бе­
лок, муку, рыбу и другие продукты разводят в кипяченой воде в пропорции
1:1000, 1:100, 1:10, 1:2. Сначала начинают прием максимального разведения
по 1 чайной ложке 1 раз в день, затем 2—3 раза в день, далее ежедневно повто­
ряют до 10 ложек 3 раза в день, затем переходят к разведению 1:100 и т.д. Курс
такого приема продуктов — 3—6 мес. В случае легкой пищевой аллергии для
повышения толерантности можно в течение 3—4 нед принимать небольшое
количество непереносимого продукта (четверть чайной ложки яйца, 20—30 мл
молока) за 45—60 мин до основного приема пищи.
Таким образом, организация правильного питания беременных служит
одним из важных условий нормального течения и благополучного исхода бе­
ременности. При разработке структуры рационального питания беременных
необходимо учитывать индивидуальные особенности функционирования
ферментативных и метаболических систем, этнические и национальные тра­
диции питания, отличия в культуре, социальных и религиозных установках.

ЛАКТАЦИЯ
Грудное вскармливание, безусловно, лучший вариант питания для ребенка
первых 6 мес жизни. Противопоказания к грудному вскармливанию:
• галактоземия новорожденного;
• активная форма туберкулеза у матери;
• наркомания матери;
• положительная реакция крови матери на Т-лимфотропный вирус;
• положительная реакция крови матери на ВИЧ;
• прием матерью некоторых медицинских препаратов (химиотерапевтиче­
ских).
Вообще врачам, работающим с кормящими матерями, необходимо учиты­
вать, что большинство медицинских препаратов попадают в грудное молоко.
Степень проникновения определяется биодостопнустью лекарственого сред­
ства, его молекулярным весом, связанностью с белками, жирорастворимо­
стью. Перед приемом любого лекарственного препарата кормящая женщина
должна ознакомиться с соответствующей инструкцией, где указаны возмож­
ные эффекты, связанные с его употреблением во время лактации.
На протяжении 9 мес беременности молочная железа женщины готовит­
ся к лактации. У некоторых беременных первая порция молозива — густой,
желтоватой, молокоподобной жидкости выделяется еще до родов, у боль­
шинства — в 1—2-е сутки после них. После родов резко снижается уровень
эстрогена и прогестерона в крови, но столь же стремительно возрастает
уровень пролактина, потенцируя молочную железу к выработке молока.
Прохождение молока через протоки железы и его выход во внешнюю среду
определяются действием на нее окситоцина.
256 Глава VIII. Питание беременных

Состав грудного молока непосредственно зависит от питания матери. Пря­

мая корреляция существует для всех видов жирных кислот, водорастворимых
витаминов, селена, йода. При дефиците питательных веществ в организме ма­
тери отмечается соответствующее снижение питательной ценности молока.

Энергия
Объем дневного производства молока организмом матери в среднем состав­
ляет 750 мл. Выработка молока требует существенных энергетических затрат.
Так, для продукции 100 мл молока, ценность которого составляет 75 ккал, ор­
ганизм женщины должен затратить 85 ккал. В связи с этим кормящая женщи­
на должна увеличить энергетическую ценность питания в первые 6 мес на 300,
а в последующем на 400 ккал. Еще примерно 100—150 ккал поступает от соб­
ственных депонированных запасов жира. У женщин, получающих недостаточ­
но энергии с пищей, лактация снижается или пропадает вовсе.

Белок
Рацион кормящей матери должен составлять не менее 71 г белка в день. Это
значение может варьировать в зависимости от массы тела женщины.

Углеводы
Для обеспечения должной калорийности своего питания лактирующая
женщина должна потреблять в день 210 г углеводов. Для предотвращения ке-
тонемии в некоторых случаях это количество может быть увеличено.

Жиры
Как говорилось выше, содержание жиров в грудном молоке напрямую за­
висит от их содержания в организме женщины. При снижении их потребле­
ния с пищей активируется депо жира в материнском организме, и жировой
состав молока начинает соответствовать составу жиров в депо. Четких реко­
мендаций по количеству потребления жира кормящей матерью нет, посколь­
ку это индивидуальный параметр, зависящий от энергозатрат женшины при
производстве молока. Тем не менее показано, что содержание в пище кормя­
щей омега-6 жирных кислот должно составлять 13 г в день, омега-3 кислот —
1,3 г в день.
Содержание витамина D в материнском молоке зависит от его содержания
в организме матери и уровня солнечного света, которому она экспонирована.
Соответственно, молоко женщин, у которых отмечен низкий уровень вита­
мина D, бедно этим витамином. Поскольку в рутинной практике замеры со­
держания витамина D не проводятся, во избежание развития его дефицита,
приводящего к рахиту, со второго месяца жизни всем детям рекомендуют при­
ем 200 ME витамина D.
Рекомендуемое потребление кальция кормящими женщинами составляет
1000— 1300 мг в день.
 Глава IX
ПИТАНИЕ РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ
И СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

ПИТАНИЕ РАБОЧИХ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Важнейшую роль в профилактике профессиональных заболеваний на про­
мышленных предприятиях играют гигиенические и медико-биологические меро­
приятия, среди которых отдельное место отводится лечебно-профилактическому
питанию. Его основу составляет рациональное питание, построенное с учетом
особенностей метаболизма ксенобиотиков в организме и роли отдельных ну­
триентов, оказывающих защитный эффект при воздействии химических соеди­
нений или вредного влияния физических факторов производства. В этой связи
лечебно-профилактическое питание должно быть дифференцировано с учетом
патогенетических механизмов действия вредных факторов производства.
В основе рационального питания лежат два естественных закона. В соот­
ветствии с первым законом энергозатраты должны соответствовать энерго­
потреблению, благодаря чему обеспечивается поддержание энергетического
баланса организма. Согласно второму закону, необходимо потреблять доста­
точное количество основных пищевых веществ (белков, жиров и углеводов)
в физиологических соотношениях. Нарушение любого из этих законов (недо­
статочное или избыточное потребление пищи или отдельных нутриентов)
неизбежно приводит к отрицательным изменениям пищевого статуса человека
и, как следствие, к алиментарно-зависимым заболеваниям.
В этой связи с конца XIX в. постоянно проводились исследования по обо­
снованию уровней потребностей человека в энергии и пищевых веществах.
Рассчитанные на основании полученных данных нормы потребления пита­
тельных веществ и энергии служат для:
• оценки питания и подбора системы питания здоровым и людям, страда­
ющим различными заболеваниями;
• определения исходных величин пищевой ценности продукции в сельско­
хозяйственной и пищевой промышленности;
• обоснования набора продовольственной корзины;
• разработки принципов лечебно-профилактического питания в трудовых
коллективах.
При определении потребности в основных пищевых веществах и энергии
ключевую роль играет точность рекомендуемого уровня потребления энергии,
258_ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

исключающая возникновение диспропорций между уровнями поступления

энергии с пищей и ее расходом. Вероятность возникновения такой диспро­
порции, в частности, возникает при снижении энергоемкости трудовой дея­
тельности и расхода энергии, необходимой для поддержания повседневной
жизни. При отсутствии изменений в сложившемся типе питания на этом фоне
зачастую появляется избыточная масса тела. Результатами расчетов потребно­
стей в энергии служат показатели, необходимые для поддержания желатель­
ной массы тела и обеспечения оптимального уровня физической и социальной
активности и, следовательно, здоровья в широком смысле.
С учетом коэффициента физической активности все трудоспособное насе­
ление РК дифференцированно носит групповой характер и относится к груп­
пам лиц с одинаковыми характеристиками, такими как пол, возраст, масса тела,
размеры энергозатрат. Все взрослое трудоспособное население в зависимости
от характера деятельности было разделено на 5 групп для мужчин и 4 группы
для женщин. При этом имелось в виду, что каждая группа объединяет людей
определенных профессий. Практика показала условность связи энерготрат
с определением профессиональной принадлежности. Фиксированный список
профессий, относимых к определенной группе энергозатрат, не отражает из­
менений энергоемкости этих профессий, постоянно наблюдающихся на прак­
тике. Потребовалось введение объективного физиологического критерия,
определяющего адекватное количество энергии для конкретных групп. Таким
критерием, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохране­
ния (ВОЗ), является соотношение общих энергозатрат на все виды жизнедея­
тельности с ВОО — расходом энергии в состоянии покоя. Последний зависит
от пола, возраста, массы тела и в целом от реактивности организма.
На основе соотношения общих энергозатрат и ВОО рассчитывают вели­
чину коэффициента физической активности (КФА). Использование этого
коэффициента позволяет отнести к группе с одинаковыми энергозатратами
людей различных профессий. При этом профессиональный состав групп мо­
жет меняться в зависимости от изменений энергоемкости трудовых операций
и условий непрофессиональной деятельности. С учетом данного принципа
все взрослое трудоспособное население разделено в зависимости от размеров
энергозатрат на 5 групп (табл. 9.1).
Таблица 9.1. Разделение на группы в зависимости от энергозатрат

Группа Характеристика Коэффициент Примеры

I Работники преимуще­ 1,4 Научные работники, студенты
ственно умственного гуманитарных специальностей,
труда, очень легкая физи­ операторы ЭВМ, контролеры,
ческая активность педагоги, диспетчеры, работники
пультов управления и др.
11 Работники, занятые лег­ 1,6 Водители трамваев, троллейбусов,
ким трудом, легкая физи­ работники конвейеров, весов­
ческая активность щицы, упаковщицы, швейники,
работники радиоэлектронной
промышленности, агрономы,
Питание рабочих на промышленных предприятиях 259

Окончание табл. 9.1

Группа Характеристика Коэффициент Примеры
медицинские сестры, санитарки,
работники связи, сферы обслужи­
вания, продавцы промтоваров и др.
III Работники средней тяже­ 1,9 Слесари, наладчики, настройщи­
сти труда, средняя физиче­ ки, станочники,буровики, води­
ская активность тели экскаваторов и бульдозеров,
водители автобусов, врачи-хи­
рурги, текстильщики, обувщики,
железнодорожники, водители
угольных комбайнов, продавцы
продтоваров, водники, аппарат­
чики, металлурги-доменщики,
работники химзаводов и др.
IV Работники тяжелого фи­ 2,2 Строительные рабочие, помощ­
зического труда, высокая ники буровиков, проходчики,
физическая активность хлопкоробы, основная масса сель­
скохозяйственных рабочих и ме­
ханизаторов, доярки, овощеводы,
деревообработчики, металлурги,
литейщики и др.
V Работники особо тяжелого 2,5 Механизаторы и сельскохозяй­
физического труда ственные рабочие в посевной
и уборочный периоды, горнорабо­
чие, вальщики леса, бетонщики,
каменщики, землекопы, грузчики
немеханизированного труда, оле­
неводы и др.

Приведенное выше распределение по группам охватывает мужчин. Жен­

щины в зависимости от энергозатрат дифференцированы на 4 группы. Вели­
чины коэффициента физической активности как главной физиологической
характеристики группы одинаковы для мужчин и женщин. Однако в связи
с меньшей величиной массы тела и, соответственно, основного обмена энер­
гетическая ценность рационов, как и содержание в них основных нутриентов,
для мужчин и женщин в группах с одним и тем же коэффициентом физиче­
ской активности различны (табл. 9.2—9.5).
Таблица 9.2. Суточные нормы физиологических потребностей в энергии и макронутри­
ентах взрослого трудоспособного населения (мужчины)
Группа Возраст, Энергия, Белки,г Жиры, г Углеводы, г
годы ккал
всего в том числе
животного
происхождения
I 18-29 2450 72 40 81 358
30-39 2300 68 37 77 335
40-59 2100 65 36 70 303
260 Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

Окончание табл. 9.2

Группа Возраст, Энергия, Белки, г Жиры, г Углеводы, г
годы ккал
всего в том числе
животного
происхождения

11 18-29 2800 80 44 93 411

30-39 2650 77 42 88 387
40-59 2500 72 40 83 366
III 18-29 3300 94 52 ПО 484
30-39 3150 89 49 105 462
40-59 2950 84 46 98 432
IV 18-29 3850 108 59 128 566
30-39 3600 102 56 120 528
40-59 3400 96 53 113 499
V 18-29 4200 117 64 154 586
30-39 3950 111 61 144 550
40-59 3750 104 57 137 524

Таблица 9.3. Суточные нормы физиологических потребностей в энергии и макронутри­

ентах взрослого трудоспособного населения (женщины)

Группа Возраст, Энергия, Белки, г Жиры, г Углеводы, г

годы ккал
всего в том числе
животного
происхождения

1 18-29 2000 61 34 67 289

30-39 1900 59 33 63 274
40-59 1800 58 32 60 257

11 18-29 2200 66 36 73 318

30-39 2150 65 36 72 311
40-59 2100 63 35 70 305

III 18-29 2600 76 42 87 378

30-39 2550 74 41 85 372
40-59 2500 72 40 83 366

IV 18-29 3050 87 48 102 462

30-39 2950 84 46 98 432
40-59 2850 82 45 95 417

Как видно из представленных таблиц, каждая из групп взрослого трудоспо­

собного населения дифференцирована на три возрастные категории: 18—29,
30—39 и 40—59 лет.
Из всех климатических зон в этих нормах выделены районы Севера, по­
требности в энергии населения которых превышают на 10—15% потребности
жителей других климатических зон. Для населения Севера рекомендуются
также изменения в соотношении основных пищевых веществ (относительно
калорийности рациона): белка — 15%, жира — 35% и углеводов — 50%.
Питание рабочих на промышленных предприятиях 261

Таблица 9.4. Суточные нормы физиологических потребностей (мужчины)

Минеральные вещества, мг Витамины

(ретин, экв.)

Ниацин, мг
(ниац. экв.)

Фолат, мкг
Е, мг (ток.
Кальций

Фосфор

Магний

Железо
£

А, мкг

D, мкг
Цинк
Се Се
Группа U

экв.)
Йод
S 2 г S
СО
и есТ со°
аз-

I 800 1200 400 10 15 0,15 70 800 10 2,5 1,2 1,5 2 16 200 3

II 800 1200 400 10 15 0,15 70 800 10 2,5 1,4 1,7 2 18 200 3
III 800 1200 400 10 15 0,15 80 1000 10 2,5 1,6 2,0 2 22 200 3
IV 800 1200 400 10 15 0,15 80 1000 10 2,5 1,9 2,2 2 26 200 3
V 800 1200 400 10 15 0,15 100 1000 10 2,5 2,1 2,4 2 28 200 3

Примечания. Потребность в витамине Е выражена в мг, токоферол эквива­

лентах (I мг токоферол — эквивалент = 1 мг d-альфа-токоферола).
Потребность в витамине D выражена в мкг холекальциферола (10 мг холе-
кальциферола = 400 IE витамина D).
Потребность в ниацине выражена в ниацин эквивалентах (1 ниацин экви­
валент = 1 мг ниацина или 60 мг триптофана в рационе).
Таблица 9.5. Суточные нормы физиологических потребностей (женщины)
Минеральные вещества, мг Витамины
(ретин, экв.)

Фолат, мкг
Ниацин, мг
(ниац. экв.)
Е, мг (ток.
Кальций

Фосфор

Магний

Железо

Се
D, мкг

Се Се Ё
А, мкг
Цинк

Группа
экв.)
Йод

2 2 2 S
«
и ееГ С0° со”

I 800 1200 400 18 15 0,15 70 800 8 2,5 1,1 1,3 1,8 14 200 3
II 800 1200 400 18 15 0,15 70 800 8 2,5 1,1 1,3 1,8 14 200 3
III 800 1200 400 18 15 0,15 80 1000 8 2,5 1,3 1,5 1,8 17 200 3
IV 800 1200 400 18 15 0,15 80 1000 8 2,5 1,3 1,5 1,8 17 200 3
V 800 1200 400 18 15 0,15 80 1000 8 2,5 1,5 1,8 1,8 20 200 3

Для ряда микроэлементов в настоящее время не представляется возмож­

ным точно указать рекомендуемые уровни потребностей, в то же время име­
ется достаточно оснований определить безопасные уровни их потребления.
В частности, для взрослого трудоспособного населения безопасный уровень
потребления меди составляет 1,5—3,0 мг/сут, марганца — 2,0—5,0 мг/сут, фто­
ра — 1,5-4,0 мг/сут, хрома — 50-200 мг/сут, молибдена — 75-250 мг/сут.
Основа современных подходов к построению лечебно-профилактического
питания людей, подверженных влиянию вредных веществ на производстве, —
опенка пищи как источника БАВ, способных выполнять защитную роль при
неблагоприятных влияниях на организм. В этой связи лечебно-профилактиче­
ское питание должно соответствовать следующим требованиям:
262 Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

• повышать защитные функции физиологических барьеров организма,

препятствуя проникновению чужеродных химических, радиоактивных,
биологических и других веществ внутрь организма или воздействию
неблагоприятных физических факторов производства. Это достигается
путем включения в рацион пищевых продуктов, способствующих уси­
лению функции сальных желез, нормализации проницаемости кожи,
слизистых оболочек верхних дыхательных путей и ЖКТ, улучшению
перистальтики кишечника, сопутствующих снижению активности гни­
лостной микрофлоры, регулирующих процессы биотрансформации про­
мышленных ядов;
• способствовать детоксикации эндотоксинов и других ксенобиотиков
путем окисления, метилирования, дезаминирования и других биохими­
ческих реакций, направленных на образование в организме менее токсич­
ных, менее вредных метаболитов или, наоборот, блокировать, тормозить
эти реакции, если возникают продукты обмена, токсичнее и опаснее ис­
ходных;
• активизировать процессы связывания и выведения из организма ядов или
их неблагоприятных продуктов обмена;
• улучшать функциональное состояние пораженных органов и систем ор­
ганизма или органов, на которые преимущественно могут воздействовать
вредные факторы производства. Например, при интоксикации трихлор­
этиленом преимущественно поражается нервная система, поэтому в ра­
цион людей, имеющих контакт с этим веществом, вводят витамины
В6 и РР, которые оказывают благоприятное действие на функцию ЦНС
и периферической нервной системы;
• повышать антитоксическую функцию отдельных органов и систем ор­
ганизма (печени, легких, кожи, почек и др.). Так, при воздействии ге-
патотропных ядов в рацион необходимо вводить продукты, богатые
липотропными веществами (метионин, цистеин, лецитин, пиридоксин,
ПНЖКидр.);
• в условиях действия вредных производственных факторов и среды оби­
тания (или в результате патологических процессов) компенсировать
развитие острых или хронических болезней, появление дефицита опреде­
ленных пищевых веществ, особенно тех, которые недостаточно или вооб­
ще не синтезируются в организме (незаменимых аминокислот, ПНЖК,
витаминов, микроэлементов и др.);
• не содержать продукты, усиливающие неблагоприятное действие произ­
водственных факторов или усугубляющих патогенетические факторы ри­
ска возникновения болезней;
• оказывать благоприятное действие на ауторегуляторные реакции орга­
низма, в особенности на нервную и эндокринную регуляцию иммунной
системы, обмен веществ и др.;
• способствовать повышению общей сопротивляемости организма и его
адаптационных резервов, улучшению самочувствия, повышению рабо­
тоспособности, снижению общей и профессиональной заболеваемости.
Питание рабочих на промышленных предприятиях 263

При построении лечебно-профилактического питания на основе науч­

но обоснованных данных необходимо учитывать пределы физиологических
колебаний содержания питательных веществ в пище, так как для организма
человека вредны как их недостаток, так и избыток. Например, увеличение
в рационе содержания белка (до 19% калорийности рациона) оказывает за­
щитное влияние при воздействии фосфороорганических соединений; в то же
время при воздействии аллергенов типа хрома, наоборот, профилактический
эффект вызывается снижением количества белка.
Что касается жиров, то их содержание при организации питания людей,
работающих во вредных условиях, должно быть снижено и часто довольно
существенно. Кроме того, жиры, медленно перевариваясь, способствуют
застою пищи в кишечнике и увеличению всасывания продуктов распада.
Необходимо максимально сократить в питании долю продуктов, содержащих
животные тугоплавкие жиры (говяжий и бараний), используя в основном
растительные жиры, богатые ПНЖК. Наряду с ограничением жиров, боль­
шое значение для работающих во вредных условиях труда имеет снижение
потребления поваренной соли, избыток которой способствует удержанию
воды в организме.
Углеводы лучше использовать нерафинированные, т.е. в составе натураль­
ных продуктов, так как они содержат достаточное количество пищевых во­
локон (клетчатки, пектина и др.), способствующих связыванию и выведению
из организма токсичных веществ.
Чрезмерно важна повышенная обеспеченность витаминами, особенно ан­
тиоксидантного и укрепляющего кожные покровы и слизистые оболочки дей­
ствия (С, Е, РР, А, В2 и В6).
По технологии приготовления блюд, кулинарной обработке продуктов пи­
тание работающих на вредных производствах должно быть близко к диетиче­
скому. Меню должно состоять из вареных, тушеных блюд, исключать соленые,
острые, жареные и копченые.
С учетом перечисленных выше подходов к лечебно-профилактическому
питанию людей, работающих в условиях вредных производств, необходимо
соблюдать следующие рекомендации.
• При работе в условиях воздействия радиоактивных веществ и рентге­
новских лучей питание должно способствовать повышению защитных
функций организма и оказывать лечебно-профилактическое влияние.
Экспериментальные наблюдения показали, что пищевой рацион, содер­
жащий печень, молоко и молочные продукты, растительные белки и яйца,
задерживает развитие и облегчает течение лучевой болезни, повышает
выживаемость животных и быстрее восстанавливает нарушенные функ­
ции организма. Существуют данные о благоприятном влиянии и про­
филактическом значении при радиации ПНЖК (витамин F). Отмечено
также благоприятное влияние на организм людей, перенесших терапев­
тическое радиоактивное облучение, витаминов С, группы В и Р. Рацион
людей, подверженных действию радиоактивных веществ и рентгенов­
ских лучей, должен содержать полноценные белки, включать печень,
264_ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

яйца, молоко и молочные продукты, дополнительно препараты витамина

С (150 мг). Лечебно-профилактическое влияние такого рациона обуслов­
ливается наличием в нем липотропных веществ в виде метионина в про­
дуктах животного происхождения, особенно молочных, а также в виде
лецитина в яйцах, печени и бобовых. Эти факторы повышают функци­
ональную и антитоксическую способность печени, регулируют жировой
обмен в ней. Лецитин также влияет благоприятно на ЦНС и стимулирует
кроветворение. Витамин С оказывает антитоксическое действие. Также
должны использоваться продукты с высоким содержанием пектина (ово­
щи, фрукты).
• Рацион, предназначенный для работающих в условиях воздействия со­
единений фтора, щелочных металлов, хлора и его неорганических соеди­
нений, соединений хрома, цианистых соединений, фосгена и окислов
азота, должен способствовать повышению сопротивляемости организма
воздействию вредных агентов. Такой рацион должен содержать полно­
ценные белки и специфические для соответствующих профессий вита­
мины. Дополнительно следует принимать 150 мг аскорбиновой кислоты
и 2 мг витамина А; при работах, связанных с воздействием щелочных ме­
таллов, хлора и его неорганических соединений, соединениями хрома,
цианистыми соединениями и окислами азота, — 100 мг аскорбиновой
кислоты и 2 мг витамина А; при работе в условиях воздействия фосге­
на — 100 мг аскорбиновой кислоты, при работе с фосгеном — 2 мг ви­
тамина А. Профилактическое влияние такого рациона обусловлено его
общеукрепляющим действием на организм, наличием липотропных
факторов — метионина в молоке, молочных продуктах, рыбе и мясе, ле­
цитина — в бобовых, яйцах, что улучшает функциональное состояние
печени, нервной системы и стимулирует кроветворение. Включенные
в рацион продукты с повышенным содержанием кальция (молоко, сыр)
тормозят отложение фтора при работе в условиях воздействия его соеди­
нений. В рацион включаются овощи, кисломолочные продукты, рыба,
растительное масло и другие продукты, обеспечивающие поступление
в организм животного белка, ПНЖК. Этот рацион имеет щелочную на­
правленность.
• В основу построения рациона питания людей, работающих в условиях
воздействия неорганических соединений свинца, должны быть поло­
жены следующие принципы: продукты должны тормозить отложение
свинца в костях путем резкого ограничения содержания кальция в пище
и повышения количества фосфора, способствующего мобилизации свин­
ца. Важно добиться сдвига реакции межклеточной жидкости в сторо­
ну ацидоза с помощью продуктов с зольным остатком кислой реакции
(мяса, рыбы, круп, бобовых) для того, чтобы способствовать мобили­
зации свинца из депо. В целом рацион должен содержать полноценные
белки, умеренное количество жира, так как, по имеющимся наблюдени­
ям, жир способствует всасыванию свинца из кишечника. Дополнительно
в завтрак нужно вводить 150 мг аскорбиновой кислоты, 2 г пектина или
Питание рабочих на промышленных предприятиях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 265

300 мл сока с мякотью. В рацион необходимо включать молоко и молоч­

ные продукты, свежие овощи, продукты — источники кальция, пектина,
ПНЖК, витаминов, антиоксидантов.
• Работающим в условиях воздействия следующих токсичных веществ:
нитро- и аминосоединений бензола и его гомологов, хлорированных
углеводородов, соединений мышьяка и теллура, соединений фосфора,
канцерогенных веществ, при кессонных работах, т.е. при преимуще­
ственном воздействии токсичных веществ на функцию печени, необхо­
димо питание, повышающее антитоксическую функцию печени за счет
продуктов, содержащих липотропные вещества в виде метионина и ле­
цитина. Последний оказывает также благоприятное влияние на кро­
ветворные функции. В целях стимулирования гликогенобразующей
функции печени в рационе должно быть повышено содержание сахара.
В домашнем питании рекомендуют заменять сахар медом. Для повыше­
ния липолитической функции печени в рацион включают растительное
масло. В целях снижения нагрузки на печень, рекомендовано обращать
особое внимание на кулинарную обработку пищи: ограничивать жареные
блюда, полностью отказаться от глубокого прожаривания, ограничить
крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны и подливки, мясо бланши­
ровать. В целях повышения сопротивляемости организма воздействию
токсичных веществ ежедневно к рациону необходимо добавлять 150 мг
аскорбиновой кислоты. Кроме того, работающим в условиях воздействия
мышьяка, фосфора, ртути и теллура в целях повышения функционально­
го состояния нервной системы в рацион нужно вводить 4 мг витамина В!
(тиамина).
• Для людей, работающих в условиях воздействия следующих токсичных
веществ: тетраэтилсвинца, бромированных углеводородов, непредель­
ных углеводородов, сероуглерода, тиофоса, органических и неоргани­
ческих соединений ртути, соединений марганца, соединений бария, т.е.
токсичных веществ, оказывающих преимущественное влияние на функ­
ции нервной системы, рацион в первую очередь должен быть обогащен
лецитином. Источниками лецитина в рационе служат яйца, печень. Эти
продукты также являются источниками витаминов группы В. Допол­
нительно в рацион следует включать витамины: С — 150 мг и В, — 4 мг
в день (первый как антитоксический фактор, второй — в целях повыше­
ния функциональной способности нервной системы).

Молоко
В структуре лечебно-профилактического питания, используемого для ин­
дивидуальной защиты организма работающих, традиционно важнейшее место
занимают молоко и молочные продукты.
Молоко для большинства людей — незаменимый продукт повседневного
питания и лечебное средство при многих заболеваниях. Пищевая и биологи­
ческая ценность свежего коровьего молока обусловлена оптимальной сба­
266_ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

лансированностью его компонентов. Молоко содержит более 200 различных

органических и минеральных веществ, многие необходимые для человече­
ского организма питательные и биологически активные компоненты. В со­
став свежего коровьего молока входят: вода — 87,5%, сухие вещества — 12,5%,
в том числе жир — 3,8%, белок — 3,3% (2,7% казеина и 0,5% сывороточного
белка), лактоза — 4,7%, минеральные соли — 0,7%. В молоке и молочных про­
дуктах содержатся витамины А, С, D, Е, РР и витамины группы В. Помимо
основных питательных веществ, в молоке содержатся соли кальция и фосфо­
ра, кобальт, медь, фтор, сера, цинк, бром, йод, марганец, молибден.
В течение десятилетий коровье молоко рассматривалось как важнейший
источник энергии, высококачественных белков, минеральных веществ и ви­
таминов. Его употребление способствует повышению общих сил организма
и сопротивляемости вредным воздействиям внешней среды. Именно поэтому
оно получило широкое применение как один из наиболее важных продуктов
питания населения многих стран мира.
С 20-х г. прошлого века в производствах, связанных с опасностью профес­
сионального отравления, рабочим выдавали молоко, которое применяли как
с профилактической целью при работе с самыми разнообразными вредными
агентами, так и в качестве продукта дополнительного питания при вредных ус­
ловиях труда. В дальнейшем молоко стали рассматривать как универсальный
антитоксичный продукт при работе во вредных условиях воздействия разноо­
бразных промышленных веществ.
Несмотря на уникальные свойства, которыми обладает молоко, его приме­
нение, как и любого другого отдельного продукта вне учета общей структуры
суточного рациона или хотя бы основного суточного приема пищи, не может
обеспечить профилактический эффект, поскольку он определяется химиче­
ским составом суточного рациона питания и, главным образом, содержанием
веществ, обладающих протекторным действием. Кроме того, молоко, в состав
которого хотя и входят легкоусвояемые компоненты пищи, не является доста­
точным источником защитных веществ на современных производствах. В на­
стоящее время молоко выдается в основном для поддержания физического
состояния работающих во вредных условиях труда.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что молоко
не может рассматриваться как универсальный полноценный пищевой продукт.
В числе проблем, связанных с использованием молока, следует отметить:
• короткие сроки хранения пастеризованного молока;
• потерю ряда свойств при стерилизации молока и существенную его сто­
имость;
• наличие на рынке значительного количества восстановленного молока
со сниженными биологическими и вкусовыми свойствами;
• необходимость специализированных условий при транспортировке
и хранении молока и кисломолочных продуктов;
• организацию полноценного лечебно-профилактического питания
в нестационарных условиях, разрушение на некоторых предприятиях
Питание рабочих на промышленных предприятиях 267

инфраструктуры, необходимой для организации лечебно-профилактиче­

ского питания, и др.
Необходимо учитывать, что молоко и молочные продукты могут быть бла­
гоприятной средой для переноса возбудителей разнообразных болезней. Через
молоко могут передаваться болезни, вызываемые энтеровирусами, инфекци­
онный гепатит, ящур, туберкулез, бруцеллез, лейкоз, сибирская язва, мастит,
сальмонеллез, бактериальная дизентерия, стафилококковый энтеротоксиче-
ский гастроэнтерит, стрептококковые инфекции, брюшной тиф, холера, ко-
лиинфекции, болезни, вызываемые энтеропатогенными штаммами кишечной
палочки, гельминтозы (энтеробиоз, тениидозы) и др.
Кроме того, существуют определенные противопоказания к применению
молока, что значительно осложняет его использование при проведении лечеб­
но-профилактических мероприятий:
• молоко нельзя применять при отравлении ядами, растворимыми в жирах
(фосфором, карболовой кислотой);
• действие жиров в составе необезжиренного молока ускоряет всасывание
свинца, углеродов и их галопроизводных из пищеварительного тракта,
усиливает отравление нитробензолом и тринитробензолом;
• прием молока невозможен при лактазной недостаточности, встреча­
емость которой увеличивается с возрастом, а распространенность, в за­
висимости от этнической принадлежности, варьирует от 5,8 до 100%;
• противопоказан прием молока при аллергии на него, которая может быть
впервые диагностирована в любом возрасте, распространенность кото­
рой варьирует от 0,3 до 7,5%, а при заболеваниях пищеварения доходит
до 14,7-30%;
• употребление молока противопоказано при колитах и гастритах с пони­
женной кислотностью желудочного сока;
• употребление молока следует ограничивать при отечно-альбуминуриче-
ском типе хронического нефрита, при амилоидо-липоидном нефрозе,
непереносимости молока, после оперативного лечения язвенной бо­
лезни.
По данным А.И. Когутич и соавт. (1989), при заболевании органов пищева­
рения 55,6% исследуемых не переносили молоко в той или иной форме: 45,7%
не переносили свежее молоко, 8,8% — молочнокислые продукты, причем
у больных с патологией гепатобилиарной системы непереносимость молока
встречается чаще, чем у больных с другой патологией.
Людям, плохо переносящим молоко, рекомендуется заменять его кисло­
молочными напитками. Обладая многими ценными питательными свойства­
ми молока, они значительно лучше усваиваются в организме. Так, если через
1 ч после потребления молоко усваивается на 32%, то кефир, простокваша
и другие. — на 91%. Кисломолочные продукты характеризуются повышенной
кислотностью, повышенным содержанием витаминов группы В, слабовыра-
женными антибактериальными свойствами. Эти продукты быстрее усваива­
ются, стимулируют секрецию пищеварительных желез, нормализуют моторику
кишечника и подавляют в нем рост гнилостной микрофлоры.
268 Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

Таким образом, учитывая детоксикационный эффект действия молока,

с одной стороны, и ограничения, связанные с его широким использовани­
ем — с другой, в настоящее время в качестве замены молока для работников,
занятых на работах с вредными условиями труда, предложено использовать
продукты глубокой переработки молока и немолочные продукты, лечебно­
профилактические напитки и витамины.
За последние 20 лет появились новые научные данные о роли различных
пищевых веществ в профилактике интоксикаций промышленными ядами.
К пищевым веществам, имеющим особое значение в профилактике вредно­
го действия чужеродных компонентов, относятся, прежде всего, витамины.
Во-первых, многие витамины выполняют функции коферментов в фермент­
ных системах биотрансформации ксенобиотиков, во-вторых, такие витамины,
как Е, С, А, бета-каротин, имеют большое значение в предупреждении послед­
ствий воздействия токсичных веществ на организм. Немаловажное значение
в профилактике интоксикаций ядовитыми веществами придается пищевым
волокнам, в частности пектину. В регионах с высокой концентрацией вредных
производств и в экологически неблагополучных районах накоплены много­
численные данные, свидетельствующие о профилактическом значении вита­
минов и пищевых волокон при воздействии на организм токсичных веществ,
а также малых доз ионизирующей радиации.

Напитки
Одним из наиболее перспективных направлений создания эффективных
питательных продуктов, способных обеспечивать защиту организма от неже­
лательных воздействий, является разработка специальных напитков повы­
шенной пищевой цености. В силу удобства хранения и использования напитки
зачастую становятся наилучшим средством удовлетворения потребностей ор­
ганизма человека в эссенциальных макро- и микронутриентах. Кроме того,
для отдельных групп населения и людей, находящихся в неблагоприятных
условиях окружающей среды, разработаны и успешно применяются специ­
альные напитки с заданным химическим составом, обладающие лечебно-про­
филактическими свойствами.
Лечебно-профилактические напитки должны отвечать целому ряду требо­
ваний:
• ускорять или замедлять метаболизм ядов в зависимости от токсичности
исходных веществ или их метаболитов;
• ускорять выведение ядовитых веществ из организма;
• замедлять процессы всасывания ядовитых веществ из ЖКТ;
• повышать общую устойчивость организма;
• благодаря действию отдельных пищевых веществ положительно влиять
на состояние наиболее поражаемых органов;
• компенсировать повышенные затраты пищевых веществ и БАВ, свя­
занных с воздействием яда, с учетом рационов питания, потребляемых
рабочими.
Питание сельскохозяйственных рабочих 269

Особое значение использование лечебно-профилактических напитков

имеет в условиях производственного микроклимата.
Нагревающий микроклимат в цехах и шахтах оказывает негативное тепло­
вое воздействие на организм, сопровождающееся потерей с потом важных
для организма солей (натрия, фосфора, кальция, калия, меди, цинка, йода)
и водорастворимых витаминов (С, В,). Для утоления жажды рабочий выпи­
вает от 3 до 7 л воды и напитков за смену. На таких производствах рабочим
рекомендуется употреблять витаминизированные напитки на основе чая,
настоя шиповника, сухофруктов, кислородно-белкового коктейля, клюквы,
минеральной щелочной воды, фруктовых и ягодных отваров (компотов), мо­
лочной сыворотки, свежеталой воды, а также витаминно-минеральные на­
питки.
Положительное воздействие на общее состояние организма, водно-соле­
вой обмен и работоспособность мышц оказывает зеленый чай, который уве­
личивает слюноотделение, возбуждает секрецию желудочного сока, улучшает
пищеварение, тонизирует ЦНС. Биофлавоноиды чая способствуют лучшему
усвоению организмом аскорбиновой кислоты.
Еще одним специфическим условием труда является работа в условиях
низких температур, в результате которой может наступить переохлаждение
организма. Важный элемент профилактики переохлаждения, наряду с ис­
пользованием спецодежды и теплой обуви, — правильная организация режи­
ма горячего питания и питья. Доказана эффективность у этого контингента
использования напитков, обогащенных витамином С, первых и третьих блюд
(киселей, компотов, морсов, горячего чая). В. В. Закревский (2004) предлагает
проводить витаминизацию пищи и напитков, используемых персоналом арк­
тических станций, витаминами В,, В„ В6, РР и С.
Таким образом, использование лечебно-профилактических напитков
в производствах с вредными условиями труда — обязательная и неотъемле­
мая часть рациона работающих, направленного на коррекцию нарушений
статуса питания, а также на профилактику общих и профессиональных за­
болеваний.

ПИТАНИЕ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ РАБОЧИХ

Условия и характер сельскохозяйственного труда характеризуются рядом
особенностей, отличающих его от всех других видов трудовой деятельности.
К этим особенностям относятся:
• неравномерность напряженности труда в отдельные сезонные пе­
риоды;
• удлинение рабочего дня в периоды напряженной работы;
• отдаленность места работы от места жительства.
Эти и другие особенности труда сельскохозяйственных рабочих отражают­
ся на размерах их энергетических затрат даже в условиях высокого уровня ме­
ханизации.
270_ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава IX . Питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий

В результате исследований установлено, что энергетические затраты сель­

скохозяйственных рабочих составляют в среднем 3600 ккал/сут. При организа­
ции рационального питания для работников сельского хозяйства необходимо
учитывать, что их энергетические затраты иногда значительно варьируют
в течение года: в летний период интенсивность полевых работ значительно
выше, чем в зимний. Неравномерность напряженности труда сельскохозяй­
ственных рабочих и резкое увеличение энергетических затрат во время сева,
уборки и других ответственных периодов сельскохозяйственных работ опре­
деляют необходимость увеличения калорийности питания до 4500 ккал/сут.
Соответственно, представляется целесообразным в периоды пониженных
энергетических затрат, например зимой, уменьшать калорийность рациона
до 3000 ккал и менее в сутки.
Изучение характера труда сельскохозяйственных рабочих показало, что
этот вид труда не сопровождается какими-либо особенностями, требующи­
ми установления специальных видов питания. Оно должно быть достаточным
в количественном отношении и полноценным в качественном. Особое вни­
мание должно быть обращено на обеспечение витаминной полноценности
за счет повышения в рационе удельного веса свежих овощей, зелени, представ­
ленности всех видов питательных веществ.
Широкое применение ядохимикатов во всех отраслях сельского хозяйства
связано с увеличением токсической нагрузки на сельскохозяйственных рабо­
чих, систематически работающих с ними. В этом случае возникают условия
выраженной профессиональной вредности, обусловливающей необходимость
разработки профилактического питания для этих контингентов.
В организации питания сельскохозяйственных рабочих одним из главных
и в то же время одним из наиболее трудных вопросов является режим питания.
Установление режима питания находится в прямой зависимости от продолжи­
тельности рабочего времени и принятого распорядка дня. Особые трудности
в установлении режима питания возникают на животноводческих фермах,
а также в полеводстве в период основных сельскохозяйственных работ. В жи­
вотноводстве характер распорядка дня определяется временем и сроками
кормления животных, доения и другими видами работ, связанных с уходом
за животными. Рабочий день в этих условиях дробится на работы раннего утра,
дневные и вечерние (по 2—3 ч). В результате такого распорядка дня создаются
неблагоприятные условия для отдыха и более или менее правильного режима
питания. Последний удается обеспечить наиболее реально, соответственно ги­
гиеническим требованиям, только в условиях регламентированного рабочего
дня с четко выраженной сменностью.
Хронометрирование труда в полевых работах и животноводстве показа­
ло, что в период основных сельскохозяйственных работ рабочий день, как
правило, совпадает со световым днем; продолжительность рабочего дня при
этом удлиняется до 16-18 ч, в связи с чем целесообразно установление двух­
сменного распорядка дня. В зависимости от распорядка дня могут быть при­
няты различные варианты режима питания сельскохозяйственных рабочих
(табл. 9.6).
Питание сельскохозяйственных рабочих 271

Таблица 9.6. Варианты режима питания сельскохозяйственных рабочих

Удлиненный
Двухпромежу­ Двухсменный Дробный
рабочий день
Время точный распорядок дня рабочий день
в период
Прием пищи приема распорядок дня (непрерывный (2 ч утром, 2 ч
напряженных
пищи, ч (4 ч работы утром 7-8-часовой днем и 2—3 ч
полевых
и 4 ч вечером), % рабочий день), % вечером), %
работ,%

1-й завтрак 3-4 10 - 10 -

2-й завтрак 7-8 25 30 30 30
Обед 14-15 40 45 45 40
Ужин 20-21 25 25 15 30

При этом режиме питания используется рацион повышенной калорийно­

сти (до 3300-4200 ккал).
Таким образом, питание рабочих промышленных и сельскохозяйственных
предприятий должно быть сбалансировано по объему и содержанию всех ви­
дов питательных веществ и организовано с учетом специфики условий труда,
пола, возраста и других индивидуальных особенностей людей, входящих в тру­
довые коллективы.
 Глава X
ПИТАНИЕ СПОРТСМЕНОВ

Проблема питания спортсменов — достаточно важная часть их подготовки.

Питание спортсмена должно отличаться от питания обычного человека. Это
продиктовано регулярными высокими физическими нагрузками, предъявля­
ющими повышенные требования к функциональному состоянию организма
и требующими тщательного подбора состава рациона.
Спортивное питание направлено на решение следующих задач:
• обеспечение организма спортсмена количеством калорий, питательных
веществ, витаминов и микроэлементов, необходимых для достижения
конкретных спортивных целей на определенном этапе;
• нормализацию и активацию метаболических процессов за счет использо­
вания пищевых БАВ и БАД;
• увеличение или уменьшение (а иногда поддержание в неизмененном со­
стоянии) массы тела;
• увеличение доли мышц и уменьшение жировой прослойки;
• создание оптимального гормонального фона, позволяющего оптимально
реализовывать физические возможности и добиваться максимального ре­
зультата.
Как известно, энергозатраты здорового человека при нормальной физи­
ческой нагрузке складываются из четырех главных параметров: основного
обмена; энергии, затрачиваемой на мышечную работу, нервно-психическую
деятельность, а также специфически-динамического действия пищи.
Особенностями основного обмена спортсменов являются сезонные из­
менения, связанные с изменяющейся величиной физической нагрузки при
тренировках, а также изменения, происходящие в периоды большого объема
тренировок, обусловленные значительным повышением интенсивности обме­
на веществ.
Регулируемые затраты энергии, определяемые продолжительностью, ин­
тенсивностью и характером мышечной работы, также могут сильно варьиро­
вать в зависимости от вида физической нагрузки.
Специфически-динамическое действие пищевых веществ соответству­
ет количеству энергии, которая затрачивается на переработку съеденной
пищи. Количество энергии, необходимое для расщепления различных пище­
вых веществ, неодинаково. Для белков оно составляет в среднем около 25%,
для жиров — около 4%, а для углеводов — около 8%, при приеме смешанной
пищи — приблизительно 10%.
Энергозатраты спортсмена 273

ЭНЕРГОЗАТРАТЫ СПОРТСМЕНА
Энергозатраты спортсмена определяются еще большим числом составляю­
щих, таких как:
• климатогеографические условия тренировки;
• объем тренировки;
• интенсивность тренировки;
• вид спорта;
• частота тренировок;
• состояние при тренировке;
• специфическое динамическое действие пищи;
• температура тела спортсмена;
• профессиональная деятельность;
• пол, возраст;
• повышенный основной обмен;
• потери на пищеварение.
Очевидно, что точное определение суммарных энергозатрат представляет
значительные трудности, и приведенные в табл. 10.1 величины являются ори­
ентировочными. Кроме тренировок и соревнований, спортсмен занят и други­
ми повседневными делами, также требующими энергозатрат, учесть которые
не представляется возможным. К тому же потребности в энергии определены
далеко не для всех видов спорта.
Характер питания спортсменов зависит от особенностей обмена веществ
при разных видах и различных степенях интенсивности спортивной нагрузки:
• при кратковременных больших физических нагрузках;
• умеренных нагрузках средней продолжительности;
• длительно протекающих спортивных нагрузках.
Обмен веществ, отмечаемый при кратковременных больших физических
нагрузках, характеризуется повышенным расходом пластических компонен­
тов, а также увеличенным потреблением внутримышечных источников энер­
гии (фосфокреатина, гликогена). В структуре белкового обмена при этом
отмечается преобладание протеолитических процессов над синтетическими.
Использование мышечного АТФ для пластических целей ограничивается,
и он расходуется главным образом для энергетических целей, обеспечивая
интенсивную работу мышц. Отмечается также высокая интенсивность глико-
литических процессов, связанная с возникновением рабочей гипоксии и на­
растающей кислородной задолженностью. Работа в глубоком анаэробном
режиме характеризуется высоким уровнем содержания лактата и мочевины
в крови, некомпенсированным ацидозом.
При средних и умеренных нагрузках в большей степени используются вне-
мышечные источники энергии, процессы гликолиза вытесняются процессами
аэробного окисления, и метаболические процессы в общем характеризуются
устойчивостью. Тем не менее такие нагрузки могут сопровождаться кислород­
ной задолженностью той или иной степени. Работа в смешанном анаэробно­
аэробном режиме характеризуется более низким уровнем лактата в крови, чем
при анаэробном режиме, и относительно некомпенсированным ацидозом.
Таблица 10.1. Энергозатраты и потребность в основных питательных веществах у спортсменов
Группа видов Вид спорта Энергозатраты Белки,г Жиры, г Угле­
спорта ч воды, г
о
с
ккал кДж всего животные растительные всего животные растительные всего
1. Виды спор­ Шахматы, шашки 2800— 11704— 96- 48-55 48-55 90-103 68-77 22-26 382-
та, не связан­ £ 3200 13376 109 438
ные со зна­
чительными 2600— 10870— 89- 45-51 45-51 84-97 63-73 21-24
я 355-
физическими о 3000 12540 102
нагрузками 410
*
2. Виды спор­ Акробатика, гимнастика (спор­ 3500— 14630— 120— 60-77 60-77 113-145 85-109 28-36 478-
та, связанные тивная, художественная), кон­ £
4500 18810 154 615
с кратко­ ный спорт, легкая атлетика (ба-
временными, рьерный бег, метания, прыжки, 3000— 12540— 102— 51-68 51-68 96-129 72-97 24-32 410-
но значитель­ спринт), настольный теннис, па­ 4000 16720 136 546
ными физиче­ русный спорт, прыжки на батуте,
скими нагруз­ прыжки в воду, прыжки с трам­ я«и
ками плина на лыжах, санный спорт,
*
стрельба (пулевая, из лука, стен­
довая), тяжелая атлетика, фехто­
вание, фигурное катание
3. Виды спор­ Бег на 400, 1500 и 3000 м, борьба £ 4500— 18810— 154— 77-87 77-87 145-177 109-133 36-44 615-
та, характе­ (вольная, дзюдо, классическая, 22990 174
£ 5500 765
ризующиеся самбо), бокс, горные лыжи,

Глава X . Питание спортсменов

большим легкоатлетическое многоборье, 4000— 16720— 136- 68-79 68-79 129-161 97-121 32-40 546-
объемом и ин­ спортивные игры (баскетбол, 5000 20900 158 695
я
<и
тенсивностью волейбол, водное поло, регби,
физической теннис, хоккей — с мячом, *
нагрузки с шайбой, на траве, футбол)
4. Виды спор­ Альпинизм, бег на 10 000 м, 5500— 22990— 174- 87-95 87-95 177-210 133-158 44-52 765-
та, связанные биатлон, велогонки на шоссе, £ >.
6500 27170 190 920
с длительными гребля (академическая, на бай-
и напряженны­ дарках. каноэ), коньки (много­ 5000 — 20900— 158— 79-88 79-88 161-193 121-145 40-48 695-
ми физически­ борье), лыжные гонки, лыжное я 6000 25080 175 849
ми нагрузками двоеборье, марафон, ходьба и
спортивная
Энергозатраты спортсмена 275

При длительно протекающих физических нагрузках средней и умеренной

интенсивности отмечается вторичное нарушение устойчивого течения метабо­
лических процессов — возникает рабочая гипоксия, развивается кислородная
задолженность, усиливаются процессы гликолиза. Важнейшей характеристи­
кой этого типа обмена веществ является длительность восстановительного
периода. В качестве энергетического резерва при длительных физических на­
грузках, связанных с тренировкой выносливости, служат углеводы (гликоген
мышц), свободные жирные кислоты и кетоновые тела. С увеличением дли­
тельности нагрузки мобилизация жирных кислот возрастает.
Приведенные особенности обмена веществ определяют особые требования
к питанию спортсменов. Основными критериями являются его адекватное ко­
личество и высокая пищевая ценность, позволяющие полностью возмещать
энергетические и пластические затраты организма.
При определении величин энергетических затрат при различных видах
спорта обнаружены значительные колебания в зависимости от пола спортсме­
на, продолжительности и интенсивности выполняемой работы.
Согласно официальным данным, потребность в калориях для спортсменов
мужчин в дни напряженных тренировок и соревнований определена в 4500—
5000 ккал и для женщин — в 3500—4000 ккал в день.
При установлении величин калорийности суточных пищевых рационов
спортсменов необходимо учитывать не только повышенные их энергетические
затраты, но и характер занятия спортом с отрывом от постоянной работы или
совмещение занятий спортом с обычной работой. В условиях систематических
занятий спортом с отрывом от постоянной работы, например в условиях спор­
тивных сборов, в зависимости от вида спортивной деятельности могут уста­
навливаться пищевые рационы определенной энергетической ценности. При
кратковременной интенсивной физической нагрузке к стандартному рациону
добавляется 500—800 ккал, а при продолжительной интенсивной физической
нагрузке — 800—1500 ккал.
В табл. 10.1 представлены суточные энергозатраты в разных видах спорта,
ранжированные по группам.

Белки
Интенсивная физическая нагрузка сопровождается повышенной потреб­
ностью организма в белке. При спортивной деятельности белок используется
для пластических целей, восстановления тканевых элементов, образования
новых клеток в мышечной ткани в процессе развития мускулатуры и поддер­
жания ее в хорошем рабочем состоянии.
При расчете потребности в белке у спортсменов необходимо учитывать его
повышенный расход в процессе тренировки, а также в результате перегрева­
ния тела, нередко отмечаемого у спортсменов. Высокий уровень белкового
питания сказывается положительно на общей работоспособности, повышает
ее, а также способствует снижению утомляемости и наиболее быстрому вос­
становлению сил и работоспособности.
276 Глава X . Питание спортсменов

Установлено благоприятное влияние повышенного потребления белка

на высшую нервную деятельность, повышение возбудимости нервной си­
стемы, усиление рефлекторной деятельности, увеличение быстроты реакции
и максимальной концентрации сил за короткий период времени. Особенно
большое значение имеет обеспечение высокого уровня белкового питания при
скоростных и силовых нагрузках максимальной и субмаксимальной интенсив­
ности, так как при этих видах спортивной нагрузки отмечается наибольшее
повышение интенсивности белкового обмена.
Высокая интенсивность обмена белков наблюдается при силовых напря­
жениях. При этом отмечается более быстрое, чем при других нагрузках, по­
нижение аденозинтрифосфатазной активности миозина. Ее восстановлению
способствует глютаминовая кислота, в связи с чем весьма важно включение
в пищевой рацион белков, богатых глютаминовой кислотой. В настоящее
время ведутся исследования эффективности дополнительного введения в пи­
щевой рацион спортсменов, имеющих повышенную силовую нагрузку, пре­
паратов глютаминовой кислоты (глютамата натрия и др.).
Достаточно высокий уровень белка в рационах в период отдыха после ин­
тенсивных спортивных нагрузок способствует увеличению синтеза мышечных
белков и возрастанию силы мышц. В среднем можно считать, что количество
белка в пищевом рационе спортсмена должно составлять не менее 2 г на 1 кг
массы тела.
В период тренировок, отличающихся длительностью, даже если они сред­
ней и умеренной интенсивности, в связи со значительными потерями азота
количество белка в рационе должно быть повышено до 2,5 г на 1 кг массы
тела.
Согласно официальным рекомендациям, количество белка в пищевом
рационе спортсменов в дни напряженных тренировок и соревнований для
мужчин должно составлять 154—171 г в день, из которых 77—86 г — белки жи­
вотного происхождения. Для женщин потребность в белке соответственно со­
ставляет 120—137 г в день, в том числе 60—69 г животного белка.

Углеводы
Наиболее выгодными источниками энергии, необходимой для мышеч­
ной работы, являются углеводы. Объясняется это тем, что окисление угле­
водов в организме может осуществляться как аэробным, так и анаэробным
путем. Все виды спортивной нагрузки, связанной со скоростными, силовы­
ми и другими упражнениями различной интенсивности, а также нагрузки,
характеризующиеся продолжительностью упражнений, сопровождаются
усилением гликолиза, появлением рабочей гипоксии и образованием раз­
личной степени кислородной задолженности. Углеводы в наибольшей
степени способны использоваться в организме как источники энергии
в условиях относительной гипоксии и способствовать снижению аци-
дотических сдвигов, возникающих в организме в процессе интенсивной
мышечной работы. При всех видах спортивной нагрузки и особенно при
Энергозатраты спортсмена_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 277

длительных упражнениях потребность в углеводах повышена. Углеводно­

белковый характер питания спортсменов, таким образом, является наибо­
лее рациональным.
До недавнего времени считалось, что углеводные резервы организма быстро
исчерпываются, и для поддержания нормального уровня сахара в крови и обес­
печения питанием работающих мышц необходимо поступление быстроусвоя­
емых углеводов (глюкозы и др.). Однако имеются данные, показывающие, что
углеводные резервы сохраняются даже в условиях самых продолжительных
спортивных нагрузок, и что главным фактором, обусловливающим снижение
сахара в крови, служит угнетение гликогенолиза, т.е. угнетение мобилизации
гликогена в печени. В связи с этим основными мероприятиями, направлен­
ными на поддержание достаточно высокого уровня сахара в крови при дли­
тельных спортивных нагрузках, являются обеспечение его равномерного,
постепенного поступления в кровь и рефлекторное усиление гликогенолиза
в печени. Выявлено, что смесь сахара и крахмала — наиболее эффективное
средство, позволяющее решить эту задачу.
В соответствии с действующими физиологическими нормами, общая по­
требность в углеводах спортсменов в дни интенсивных тренировок и сорев­
нований определена для мужчин 615—683 г и для женщин 477—546 г в день.
При расчете на 1 кг массы тела потребность в углеводах может быть определена
в количестве 8—10 г. В составе суточной нормы углеводов не менее 1/3 ее долж­
ны составлять легкоусвояемые углеводы (сахара), остальные 2/3 могут быть
представлены крахмалом.

Жиры
При нормировании жира в питании спортсменов необходимо учитывать
ряд особенностей. Так, установлено, что при скоростных и силовых нагруз­
ках использование жиров в качестве источников энергии, необходимой для
мышечной деятельности, ограничено. Исследования показали, что при высо­
ком содержании жиров у спортсменов при выполнении упражнений субмак­
симальной интенсивности отмечается значительное повышение содержания
кетоновых тел в крови и моче. При упражнениях средней и умеренной интен­
сивности, но большей длительности, степень кетонемии меньшая, но может
развиться жировая инфильтрация печени. Опасность возникновения жиро­
вой инфильтрации печени у спортсменов при длительных нагрузках не только
субмаксимальной, но и средней интенсивности заставляет придавать особое
значение поступлению в составе пищевого рациона липотропных веществ.
Включение в пищевой рацион спортсменов продуктов, богатых липотропны­
ми веществами (таких как яйца, творог, печеночные паштеты, мясо, телятина,
птица, треска, судак и др.), обязательно.
Таким образом, в пищевом рационе спортсменов следует предусматри­
вать умеренные количества жира, особенно при упражнениях максимальной
и субмаксимальной интенсивности, а также при упражнениях, отличающихся
большой продолжительностью.
278 Глава X . Питание спортсменов

Согласно действующим рекомендациям величины физиологических

потребностей в пищевых веществах и энергии, для спортсменов в дни на­
пряженных тренировок и соревнований в суточном рационе для мужчин пред­
усматривается 145—161 г жира, в том числе 44—48 г растительного масла; для
женщин соответственно предусмотрено 113—129 г жира, из которых 34—39 г
за счет растительного масла. Приведенные рекомендации потребности в жире
спортсменов ориентировочные. В дни физических нагрузок максимальной
и субмаксимальной интенсивности, а также при физических нагрузках боль­
шой продолжительности общепринятое в физиологических нормах соотноше­
ние белков и жиров 1:1 не может рассматриваться как оптимальное и должно
быть изменено в сторону снижения протребления жиров. По-видимому, в пи­
тании спортсменов при интенсивной физической нагрузке наиболее раци­
ональным следует считать соотношение белка и жира 1:0,7. Повышенные
нормы жира могут быть допущены только в условиях спортивной деятельно­
сти, связанных со значительным охлаждением организма (плавание, зимние
виды спорта и др.).
Рекомендуемые физиологические нормы предусматривают частичное
удовлетворение потребности в жире за счет растительного масла. Масла рас­
тительного происхождения предотвращают снижение липоидообразующей
функции печени и развитие жировой инфильтрации. Они богаты липотроп­
ными факторами, среди которых основное значение имеют ПНЖК (витамин
F) и фосфатиды (лецитин). Удельный вес растительных масел в питании спор­
тсмена должен составлять около 25% суточной нормы жира. Значение таких
растительных масел, как подсолнечное и кукурузное, в питании спортсменов
повышается и в связи с тем, что в них содержится значительное количество то­
коферолов, играющих важную роль в нормализации и повышении мышечной
деятельности.

Витамины
Помимо правильного соотношения основных пищевых веществ — белков,
жиров и углеводов (1:0,7:4) при формировании питания спортсменов, необхо­
димо обеспечить нужный уровень поступления в организм витаминов, макро-
и микроэлементов (табл. 10.2, 10.3).
Таблица 10.2. Потребность в тиамине и аскорбиновой кислоте при спортивных на­
грузках

Потребность на каждые 1000 ккал рациона

Характер физической нагрузки
тиамина аскорбиновой кислоты
Рабочие, занятые физическим трудом 0,6 15-18
Спортсмены при силовых и скоростных
нагрузках максимальной и субмаксималь­ 1,1 25
ной интенсивности
Спортсмены при длительных спортивных 2,0 30
нагрузках
Энергозатраты спортсмена 279

Таблица 10.3. Потребность в ряде витаминов при спортивных нагрузках

Период спортивных занятий Витамин, мг/сут
А каротин в, В, РР С
Обычные спортивные занятия 2 2 3 2 20 75
В основной период тренировки 2 3 10 2,5 25 100-150
В период соревнований 2 2 10 2 25 200-250
Во время соревнований перед стартом — — — — — 150
В последующие 3—4 дня после соревнований 1 2 3 2 25 200-250

Имеются данные о повышенной потребности организма спортсменов в ти­

амине, рибофлавине, ниацине, пиридоксине, витамине В12, фолиевой, панто-
теновой и парааминобензойной кислотах.
Спортсмены, испытывающие большие физические нагрузки, в обязатель­
ном порядке должны получать витамин В6. Помимо важной роли пиридоксина
в обмене веществ и его липотропных свойств, для спортсменов имеет значение
его способность участвовать в быстром ресинтезе АТФ при больших физиче­
ских напряжениях.
В последнее время большое значение в питании спортсменов придает­
ся витамину Е (токоферолу) благодаря его способности выступать в качестве
внутриклеточного антиокислителя. Витамин Е во многих странах включен
в число стимулирующих средств при спортивных напряжениях.

Минералы
В настоящее время нормы потребности в минеральных веществах для спорт­
сменов определяются в величинах, установленных для взрослого здорового че­
ловека (табл. 10.4). При этом очевидно, что существует определенная специфика
в обеспечении спортсменов минеральными веществами, связанная с ацидо-
тическими сдвигами различной выраженности, развивающимися в организме
на фоне интенсивной мышечной деятельности. Ацидоз нарастает у спортсме­
нов при выполнении упражнений максимальной и субмаксимальной интен­
сивности, а также при тренировках в горных условиях. Профилактика ацидоза
осуществляется путем включения в состав пищевого рациона спортсменов про­
дуктов, богатых щелочными компонентами, в основном овощей и фруктов.
Соли органических кислот, входящие в их состав, в процессе превращений в ор­
ганизме формируют значительный запас щелочных эквивалентов, останавлива­
ющих развитие ацидоза. Удельный вес овощей и фруктов в рационе спортсменов
должен составлять 15—20%. Физиологически правильным при организации пи­
тания спортсменов следует считать свободный выбор свежих овощей и фруктов
в течение всего дня. В таком случае большое количество этих продуктов не ока­
зывает нежелательного действия на органы пищеварения, не приводит к рас­
стройствам и увеличению объема желудка и кишечника. Фруктовые и ягодные
соки, а также томатный сок также служат источниками щелочных компонентов.
Кроме того, в целях увеличения pH организма рекомендуют употребление ще­
лочных минеральных вод (боржоми и др.), ощелачивающее действие которых
существенно ниже по сравнению с фруктами, овощами и их соками.
280 Глава X . Питание спортсменов

Таблица 10.4. Потребность в ряде минеральных веществ при спортивных нагрузках

Хлористый
Наименования Фосфор Кальций Магний Калий Железо
натрий

Потребность
4 2 0,8 5 20 20-25
спортсменов

Обычная потреб­
ность взрослого 1,6 0,8 0,6 3 15 10-15
человека

Занятия спортом сопровождаются повышенной потребностью в фос­

форе, необходимом для работы скелетных мышц, а также для деятельности
сердечной мышцы. Поступление солей фосфорной кислоты играет важную
роль в усилении процессов фосфорилирования в мышцах. Ионы фосфорной
кислоты способствуют лучшей мобилизации углеводных ресурсов при напря­
женной физической работе. Кроме того, соли фосфорной кислоты усиливают
гликогенолиз в печени. По данным А.Н. Крестовниковой, у спортсменов по­
требность в фосфоре возрастает в 1,5—2 раза. Источником фосфора в питании
спортсменов могут служить продукты животного происхождения: мясо, тво­
рог, яйца и др.
В соответствии с особенностями обменных процессов при различных тре­
нировочных режимах требуется изменение количественной и качественной
характеристики питания. Работа в анаэробном режиме требует присутствия
в рационе оптимального количества белка, перераспределения соотношения
углеводов и жиров в сторону увеличения доли углеводов. И динамические,
и статические мышечные усилия, направленные на увеличение массы и разви­
тие силы, требуют увеличения содержания в рационе белка, витаминов группы
В, витамина РР.
Тренировка выносливости, работа в аэробном режиме требуют увеличения
калорийности рациона, повышения содержания углеводов, ПНЖК, липидов,
витаминов Е, А, Вр В,, В|2, аскорбиновой кислоты, биотина, фолиевой кисло­
ты и др. Характер питания при работе в смешанном анаэробно-аэробном ре­
жиме близок к формуле сбалансированного питания здорового человека, при
этом соотношение между белками, жирами, углеводами составляет 1:0,9:4.
Таким образом, в отдельные периоды подготовки спортсменов, в зависи­
мости от конкретных педагогических задач и направленности тренировок,
рационы питания должны иметь различную ориентацию — белковую, угле­
водную, белково-углеводную и др.
Активное участие лимонной кислоты в окислительных процессах путем
стимуляции процессов аэробного окисления, что способствует повышению
спортивной работоспособности, определяет необходимость включения в пи­
щевой рацион спортсменов фруктов и цитрусовых, богатых лимонной кис­
лотой.
Для предотвращения снижения аденозинтрифосфатазной активности мио­
зина, отмечаемой при максимальных нагрузках (силовых), целесообразно
обогащать рацион спортсмена глютаминовой кислотой, которая способству­
Энергозатраты спортсмена 281

ет восстановлению этой активности. Для этой цели может быть использована

мононатриевая соль глютаминовой кислоты — глютамат натрия.
Питание спортсменов в дни интенсивных тренировок и особенно во время
соревнований должно соответствовать не только принципам количественной
достаточности, но и качественных ограничений. Необходимо ограничивать
потребление жареных изделий, жирного мяса, копченостей, бобовых, кваше­
ной капусты и др. Наряду с этим рекомендуется самое широкое использова­
ние фруктов и фруктовых соков, всех продуктов, богатых легкоусвояемыми
углеводами, нежирных сортов мяса, курицы, свежей рыбы, риса, свежих ово­
щей и др.
Питательными средствами, хорошо себя зарекомендовавшими и широко
используемыми в целях повышения работоспособности и ускорения восста­
новительных процессов, являются шоколад, специальные препараты на осно­
ве глюкозы и сахара, обогащенные аскорбиновой кислотой. Для обеспечения
питания на длинных дистанциях (марафон, спортивная ходьба, кросс и т.д.)
можно использовать различные легкоусвояемые, освежающие питательные
смеси, сочетающие углеводные цепи различной длины, обеспечивающие
равномерное поступление энергии, например, крахмал и сахар.
В зависимости от вида и интенсивности спортивной деятельности мож­
но рекомендовать целенаправленные, специально приготовленные напитки
и пищевые продукты типа концентратов.
Одна из основ рационального питания — правильное распределение пищи
в течение дня. Суточный рацион должен быть разделен на несколько приемов
для лучшего усвоения пищевых веществ, сохранения чувства сытости на про­
тяжении дня и исключения чрезмерного наполнения ЖКТ большим количе­
ством пищи. Нерегулярное питание ухудшает пищеварение и способствует
развитию желудочно-кишечных заболеваний.
Важно соблюдать определенные интервалы между приемами пищи и тре­
нировками. Нельзя приступать к тренировкам вскоре после еды, так как
наполненный желудок ограничивает движения диафрагмы, что затрудняет ра­
боту сердца и легких. С другой стороны, мышечная деятельность препятствует
пищеварению, так как уменьшается секреция пищеварительных желез и про­
исходит отток крови от внутренних органов к работающим мышцам.
После физической нагрузки основной прием пиши должен быть не ранее
чем через 40—60 мин. В связи с большими физическими нагрузками, ежеднев­
ными 2—3-разовыми тренировочными занятиями и большими энергозатра­
тами спортсменам рекомендуется 4—5-разовое питание, включающее первый
и второй завтраки, обед, полдник, ужин. Возможны также дополнительные
приемы пищевых продуктов до, во время и после тренировок.
При двухразовых тренировках распределение калорийности суточного ра­
циона может быть следующим.
• Первый завтрак — 5%.
• Зарядка.
• Второй завтрак — 25%.
282 Глава X. Питание спортсменов

• Дневная тренировка.
• Обед — 35%.
• Полдник — 5%.
• Вечерняя тренировка.
• Ужин-30%.
При 3-разовых тренировочных занятиях в день рекомендуется иной режим
питания.
• Первый завтрак — 15%.
• Утренняя тренировка.
• Второй завтрак — 25%.
• Дневная тренировка.
• Обед — 30%.
• Полдник —5%.
• Вечерняя тренировка.
• Ужин - 25%.
При включении в питание спортсменов специализированных продуктов
повышенной биологической ценности (ППБЦ) в качестве пищевых восста­
новительных средств целесообразно следующее распределение калорийности
пищи в течение дня: завтрак — 25%, прием ППБЦ после первой тренировки —
5%, обед — 30%, полдник — 5%, прием ППБЦ после второй тренировки —
10%, ужин — 25%.
Спортсмену необвдимо знать, что тренироваться и участвовать в соревно­
ваниях натощак недопустимо, так как физическая нагрузка в условиях голода­
ния приводит к резкому истощению углеводных запасов, изменению характера
метаболизма и, как следствие, снижению работоспособности.
К общепринятым продуктам повышенной биологической ценности
(ППБЦ) традиционно относят продукты пчеловодства — мед, апилак (маточ­
ное молочко), прополис, цветочную пыльцу (пергу), плоды облепихи и об­
лепиховое масло. Общедоступными ППБЦ считаются молоко и молочные
продукты, содержащие белково-лецитиновый комплекс.
Популярность ППБЦ в практике спорта вызвана рядом конкретных обсто­
ятельств. С помощью привычных продуктов питания, даже обладающих высо­
кой биологической ценностью, нет возможности компенсировать значительные
(до 6000-7000 ккал) суточные энергозатраты у спортсменов, удовлетворить по­
требность в пластических веществах, витаминах и минеральных веществах.
Такие достоинства ППБЦ, как выраженная пищевая направленность, вы­
сокая пищевая плотность, гомогенность, разнообразие удобных форм приго­
товления и транспортировки, хорошие вкусовые и надежные гигиенические
качества, позволяют с успехом использовать их при организации питания
спортсменов и людей, активно занимающихся массовой физической куль­
турой. ППБЦ используются в практике спорта для решения следующих кон­
кретных задач:
Энергозатраты спортсмена 283

• питания на длинных дистанциях и между тренировками;

• ускорения процессов восстановления организма после тренировок и со­
ревнований;
• регуляции водно-солевого обмена и терморегуляции;
• корректировка массы тела;
• направленного развития мышечной массы спортсмена;
• снижения объема суточного рациона питания в период соревнований;
• изменения качественной ориентации суточного рациона в зависимости
от направленности тренировочных нагрузок или при подготовке к сорев­
нованиям;
• индивидуализации питания, особенно в условиях высокого нервно-эмо­
ционального напряжения;
• срочной коррекции несбалансированного суточного рациона;
• увеличения кратности питания в условиях многоразовых тренировок.
Особое место среди продуктов повышенной пищевой ценности занима­
ют витаминно-минеральные комплексы. Большинство из них можно отнести
к фармакологическим препаратам, поскольку в их состав входят синтетиче­
ские витамины и соли разной степени чистоты. Витаминно-минеральные
комплексы в первую очередь служат для коррекции пищевого рациона, вос­
полнения дефицита, а также обогащения организма спортсменов витаминами,
макро- и микроэлементами. Методика применения витаминно-минеральных
комплексов требует обязательного контроля за уровнем обеспеченности орга­
низма спортсмена отдельными витаминами, макро- и микроэлементами.
Известно, что при тренировке выносливости возрастают потери железа
в организме при одновременном увеличении потребности в нем для синтеза.
Именно поэтому у спортсменов целесообразно проводить определение содер­
жания запасных форм железа, например ферритина, в сыворотке крови. Если
два показателя — содержание гемоглобина и ферритина или только феррити­
на — ниже установленных норм, то необходима срочная коррекция ферроста­
туса спортсмена.
В целях дополнительного питания на длинных дистанциях (марафон, кросс,
велосипедные гонки на шоссе, лыжные гонки) и в перерывах между старта­
ми в течение одного дня соревнований (гребля, плавание и т.д.) наилучшим
способом снабжения организма энергетическим и пластическим материалом
является применение ППБЦ, обогащенных углеводно-минеральными ком­
плексами. В последние годы специалисты активно изучали проблему предстар­
тового углеводного питания, его влияние на работоспособность и спортивный
результат. При многодневных соревнованиях (велогонки на шоссе, марафон,
ежедневные повторные старты и т.д.) углеводное питание можно начинать че­
рез 30—40 мин после старта. Если у спортсмена всего один старт на длинную
дистанцию, то прием углеводов оптимален через 1,5—2 ч соревнования.
Другой важной задачей восстановительного периода является быстрое вос­
полнение энергетических запасов организма и создание выгодных метаболиче­
ских условий для протекания пластического обмена. С этой целью в последнее
время часто используют ППБЦ углеводной направленности, содержащие
284 Глава X . Питание спортсменов

фруктозу и полимеры глюкозы, либо аналогичные смеси, содержащие мед,

продукты гидролиза крахмала. Существует мнение, что растворы фруктозы
интенсивнее восстанавливают запасы гликогена в организме в первые часы
после истощающих физических нагрузок на выносливость, чем растворы глю­
козы. Хорошо зарекомендовала себя на практике следующая схема примене­
ния ППБЦ спортсменами в период восстановления после скоростно-силовой
работы на выносливость: сразу после окончания тренировки спортсмену пред­
лагается гипо- или изотонический раствор углеводно-минерального напитка,
а через 35—45 мин — ППБЦ белковой направленности в жидком виде (20—30 г
белка). Через 20 мин (или позже) рекомендуют основной прием пищи. При
трехразовом основном питании и двухразовых тренировках у конькобежцев
подобная схема применения ППБЦ приводит к достоверному увеличению
специальной работоспособности.
При больших физических напряжениях во время тренировок и особен­
но в период соревнований (борьба, бокс, тяжелоатлетические соревнования,
фехтование и др.), при которых резко возрастает потребность в белке, могут
использоваться специальные продукты, богатые белком, способные наиболее
быстро обеспечить увеличенную потребность в белке.
В качестве высокоэффективных средств питания в период больших фи­
зических нагрузок могут использоваться специальные концентраты с вклю­
чением растворимых белков — казеинатов и казецитов, а также витаминных
комплексов с включением в их состав токоферолов (витамина Е).
По окончании напряженных соревнований возникает реальная опасность
временной жировой инфильтрации печени. Для предупреждения этого необ­
ходимо непосредственно после финиша принять 150 г легкоусвояемых угле­
водов в виде сахара или глюкозы. В дальнейшем в течение нескольких дней
желательно снизить в пищевом рационе количество жиров и повысить удель­
ный вес таких продуктов, как творог, сыр, яйца и др., треска, вымоченная
сельдь, содержащих липотропные вещества (метионин, холин), предотвраща­
ющие жировую дистрофию печени.
При тренировке, развивающей скоростно-силовую выносливость, необ­
ходимо обращать внимание на частоту питания. Особые требования в период
восстановления предъявляются к основному питанию (завтраку, обеду, ужи­
ну). В первые часы после окончания длительных тренировок на выносливость
рекомендуется преимущественно жидкая пища: кисель, компот, протертые
супы, пудинги, жидкие каши и другие блюда и изделия, богатые углеводами.
В свою очередь, жировые диеты при длительной работе средней и малой
мощности (аэробная зона) способствуют сбережению мышечного гликогена
и увеличению активности ферментов липолиза и липогенеза. Применение та­
ких диет, в состав которых можно включать богатые растительными жирами
ППБЦ, во время тренировок при мощности работы 50—60% МПК (макси­
мального потребления кислорода) может оказать прямое влияние на физиче­
скую работоспособность спортсмена.
Химический состав рациона должен строиться с учетом особенностей об­
мена минеральных веществ в организме спортсмена. Рекомендуется увели­
Энергозатраты спортсмена 285

чение щелочных эквивалентов в рационе — солей калия, кальция, магния,

источниками которых являются овощи, фрукты, а также минеральная вода,
белки и аминокислоты в составе легкоусвояемых продуктов.
Вы настоящее время в практике спорта широко распространены им­
портные и отечественные ППБЦ и наблюдается тенденция к их бескон­
трольному использованию. В связи с переполнением современного рынка
ППБЦ импортными продуктами ниже приведен перечень некоторых из них
(табл. 10.5, 10.6). Биологическая ценность их весьма разнообразна. Преиму­
ществом обладают сбалансированные смеси либо животных белков, либо
смесь животных и растительных (растительных не более 40%). Обязательно
включение в смеси основных витаминов и солей. Очень важно представ­
лять реальную суточную потребность спортсмена в белке. Нет серьезных до­
казательств того, что спортсменам (даже бодибилдерам) необходимо более
2,5-3 г белка на 1 кг массы тела. Приведенные выше значения характерны
для спортсменов, тренирующихся по программе национальных чемпиона­
тов и международных соревнований. В среднем при массе тела 80 кг ана­
болическая тренировка требует 2 г белка на 1 кг массы тела, т.е. 160 г белка
в день. В норме 80—100 г белка поступает с привычной пищей, а 60—80 г
(2 раза по 30—40 г) необходимо добавлять в виде коктейля из ППБЦ белко­
вой направленности.
Таблица 10.5. Импортные белковые (протеиновые) продукты или ППБЦ белковой на­
правленности

Наименование Состав
ФОРМУЛА 80 + (FORMULA 80+) 80% четырехкомпонентный белок высокого
750 г качества с незаменимыми аминокислотами,
витаминами (В-комплекс, С), Mg, Са и Fe
ФОРМУЛА 90 + (FORMULA 90+) 90% четырехкомпонентный белок высокого
750 г качества с незаменимыми аминокислотами, Са,
Р, Mg и витамином В. Требует дополнительных
витаминов (В-группы)
ДЖИЛЕНКПЛЭН 86% белок на основе желатина и коллагена
(GELENKPLAN) 400 г
СПОРТи ФИТНЕСС ПРОТЕИН 88% биологически активный белковый концентрат
ПРО (SPORT & FITNESS с Са, Mg, Р, Fe и витаминами Вр В,, В,. В|2, С,
PROTEIN pro) 750 г ниацином и пантотенатом
ПРОТИЗИМ (PROTIZYM-85, Белковые смеси животного белка с добавлением
PROTIZYM-90) 750 г свободных аминокислот (лизина, аргинина);
содержание белка соответственно индексу 85 или
90%, дополнительная очистка обеспечивает
высокую усвояемость — до 82,5% (в расчете
на мышечный белок)
BOPTEKC (VORTEX) Смесь высококачественных молочных белков
120 таблеток со сбалансированным содержанием незаменимых
аминокислот в таблетированной форме.
Содержание белка — 43%
286 Глава X. Питание спортсменов

Окончание табл. 10.5

Наименование Состав
90+ МИЛК, ЭГГ, АМИНО (90+ Смесь яичного и молочного белков с добавлением
MILK, EGG, AMINO) 400 г, 740 г витаминов А, В^ В,, В3, В6, В,2, С, D, РР
и минералов. Содержание белка — 100%,
витаминов и минералов — не более 10—40%
суточной потребности
ПРОФЕШЕНЭЛ ПРОТЕИН Сывороточный очищенный белок с добавлением
(PROFESSIONAL PROTEIN) 750 г незаменимых аминокислот и их производных,
а также Fe и Са. Содержание белка — 90%
ПРОТЕИН 90% ПЛЮС Белковая смесь с содержанием 90% белка
(PROTEIN 90% PLUS) 400 г, 740 г и отсутствием холестерина, без вкусовых добавок
ПЬЮЭ БИФ ПРОТЕИН (PURE Животный белок с полным отсутствием жира
BEEF PROTEIN) 740 г и сбалансированным составом незаменимых
аминокислот. Рекомендуется для лиц
с нарушениями поджелудочной железы.
Содержание белка — 55%
ПЬЮЭ ЭГГ ПРОТЕИН (PURE Полностью обезжиренный яичный белок
EGG PROTEIN) 740 г с высоким содержанием разветвленных
аминокислот. Содержание белка — 53%
ПЬЮЭВЕДЖЕТЕБЛ ПРОТЕИН Растительный 54% белок с добавлением углеводов
(PURE VEGETABLE PROTEIN)
740 г
ТЕХНОПРОТЕИН (TECHNO­ Сывороточный молочный белок повышенной
PROTEIN) усвояемости с полным отсутствием холестерина.
Содержание белка — 66%
ЭГГ ФЬЮЭЛ (EGG FUEL) Очищенный яичный белок с содержанием протеина
шоколад, ваниль около 50%

Таблица 10.6. Сложные смеси ППБЦ углеводно-минеральной направленности, или

«энергетики»
Наименование Состав
ИНФИНИТИ 1700 (INFINITI Смесь 14% сывороточного белка и 77% углеводов
1700) 1,6 кг, 3,8 кг; ваниль, шоко­ (глюкозы и фруктозы) с добавлением витаминов А,
лад, клубника С, К, витаминов группы В, пантотеновой кислоты,
ниацина, минералов (до 60% суточной потребности)
и ферментов пищеварения
ИНФИНИТИ 3000 (INFINITI Смесь 23% сывороточного белка и 67% углеводов
3000) 1,6 кг, 3,8 кг; ваниль, какао (глюкозы и фруктозы) с добавлением витаминов А,
С, В,, В6, ниацина и ферментов пищеварения (броме-
лайна, папаина)
САЙБЕРГЭЙН (SYBERGAIN) Смесь белков (15%). жиров (7,5%) и углеводов (69%)
1,2 кг; ваниль, шоколад с добавлением витаминов А, С, D, Е, витаминов
группы В и минералов (до 60% суточной потребно­
сти), а также L-карнитина
ПАУЭР ПЛЕКС (POWER PLEX) Углеводная смесь из различных полисахаридов (92%)
без вкуса с добавлением К, Mg и витамина В,
Энергозатраты спортсмена 287

Окончание табл. 10.6

Наименование Состав
ЭНЭБОЛИК МЭСС (ANABOLIC Смесь молочного белка (15%) и углеводов (39%) с до­
MASS) ваниль, шоколад бавлением витаминов А, С, Е, РР, витаминов группы
В и минералов (до 35% суточной потребности)
МЭСС 1000 (MASS 1000) ваниль, Смесь белков (14%) и углеводов (71 %) с витаминами
шоколад А, С, Е, РР, витаминами группы В и минералами
(до 45% суточной потребности)
СУПЕР МЕГА МЭСС 2000 (SUPER Смесь белков (20%) и углеводов (30%) с добавлени­
MEGA MASS 2000) ваниль, шоко­ ем витаминов А, С, В2, В3, В6, В12, РР и минералов
лад, клубника (до 60% суточной потребности) и Е (460%), В2 (290%)
СУПЕР МЕГА МЭСС 4000 (SUPER Высококалорийная смесь белков и углеводов, обога­
MEGA MASS 4000) ваниль, шоко­ щенная карнитином, креатином, орнитином и добав­
лад, клубника, орех лением всех витаминов (см. MEGA MASS 2000)
ПЕРФОМАНС УЭЙТ ГЭЙНЕР Белково-углеводная смесь с содержанием углеводов
(PERFOMANCE WEIGHT свыше 70% и добавлением основных витаминов
GAINER) и минералов
ТАЙГЕРС МИЛ К (TIGER’S Шоколадные батончики «Молоко тигра», состоящие
MILK) 65 г, шоколад из 17% молочного белка и 58% углеводов
ТАЙГЕРС СПОРТ (TIGER’S Шоколадные батончики «Тигр-спорт», содержащие
SPORT) 65 г, шоколад 17% белка, 60% углеводов и добавки витаминов С,
витаминов группы В (до 100% суточной потребно­
сти), а также D, Н и пантотеновой кислоты

При использовании белковых концентратов надо учитывать их биологиче­

скую ценность. Для этого можно сравнить содержание незаменимых амино­
кислоте 1 г белка ППБЦ с содержанием этой же аминокислоты в 1 гидеального
белка. Для взрослого человека (мужчины) в качестве идеального белка приме­
няют аминокислотную шкалу Комитета ФАО/ВОЗ для расчета аминокислот­
ного скора. Предлагаемый уровень аминокислот — 1 мг на 1 г белка:
• изолейцин — 40;
• лейцин — 70;
• лизин — 55;
• метионин + цистеин — 35;
• финилаланин + тирозин — 60;
• треонин — 40;
• триптофан — 10;
• валин — 50.
Итого — 360.
Ежедневно ППБЦ могут составлять не более 25% общей калорийности
пищи. Для спортсмена с массой тела 80 кг, при среднесуточном расходе энергии
4000 ккал, 250 г сухой смеси ППБЦ белковой направленности — это максимум.
Существенным фактором, лимитирующим спортивную работоспособ­
ность, являются потери воды и солей и, как следствие, нарушение терморе­
гуляции организма спортсмена. Потери воды при умеренной физической
288 Глава X . Питание спортсменов

нагрузке в течение 1 ч у спортсмена с массой тела 70 кг достигают 1,5—2 л/ч

(при температуре 20—25 °C). Для возмещения потери воды и солей у спортсме­
нов целесообразно применять специальные растворы глюкозы с солями ка­
лия и натрия небольшими порциями через 10—15 мин. Поступление жидкости
не должно превышать 1 л/ч, и желательно, чтобы ее температура была в преде­
лах 12—15 °C. Это связано с положительным влиянием охлаждения полости рта
и носоглотки на процессы терморегуляции.
Существует ряд рекомендаций по поддержанию баланса воды и солей в ор­
ганизме до начала и во время соревнований:
• необходимо поддерживать в организме равновесие между потерями воды
и ее потреблением. Недопустимо начинать тренировку при отрицатель­
ном балансе вод;
• спортсмен должен получать 400—600 мл за 40—60 мин до тренировки;
• во время соревнований спортсмен должен получать небольшие порции
(40—70 мл) воды или углеводно-минеральных напитков и как можно
чаще. Для этого следует использовать специальные баллоны для воды.
На марафонских дистанциях, в велогонках на шоссе, при высокой тем­
пературе воздуха спортсмены обязательно должны пить, даже если они
не испытывают жажды. При этом необходимо строго выполнять график
питьевого режима;
• во время тренировки нельзя употреблять охлажденную жидкость в боль­
шом количестве;
• вода, потребляемая спортсменом во время тренировки, не должна содер­
жать солевых добавок;
• восполнение потери воды и солей должно проводиться непосредственно
после финиша.
Учитывая необходимость восполнения объема жидкости и потребность
спортсмена в углеводах для питания на длинных дистанциях, может исполь­
зоваться быстрорастворимый концентрат углеводно-минерального напитка.
В его состав входят углеводы разной степени сложности, минеральные соли
щелочной ориентации (натрий, калий, кальций, магний и др.) и некоторые
органические кислоты (лимонная, аскорбиновая, глютаминовая, аспарагино­
вая), активизирующие окислительные процессы в организме. Для придания
напитку высоких органолептических свойств в его состав включены лимон­
ный или черносмородиновый сок. Для получения напитка 200 г концентрата
растворяют в небольшом количестве теплой воды, после чего общий объем до­
водят до 500 мл. Напиток употребляют на дистанции небольшими порциями
(70—100 мл на прием) каждые полчаса движения. Общее количество потребле­
ния сухого концентрата не должно превышать 200 г (по сухому весу).
Большое значение имеет нормализация водно-солевого баланса в про­
цессе восстановления организма, который начинается непосредственно по­
сле завершения физических нагрузок. Во многих видах спорта тренировки
связаны с потерей большого количества воды и солей, о чем свидетельствует
выраженное чувство жажды. Наиболее эффективно восполнить эти потери
можно с помощью слабокислых и слабосладких минерализованных напитков,
Энергозатраты спортсмена 289

гипо- и изотонических растворов углеводно-минеральных комплексов. При

значительной дегидратации спортсмену необходимы 4—6 % растворы, которые
можно пить до полного удовлетворения субъективного чувства жажды в пер­
вой фазе восстановления после окончания физических нагрузок.
Известно, что при спортивной нагрузке усиливается отдача в кровь кате­
холаминов, инсулина, адренокортикотропного (АКТГ) и других гормонов.
В период восстановления повышается секреция АКТГ, андрогенов, тирокси­
на и инсулина. Изменения гормонального статуса носят индивидуальный ха­
рактер и зависят от пола, возраста, уровня подготовки, физической нагрузки
и нервно-эмоционального состояния спортсмена.
Физиологически правильным при организации питания спортсменов сле­
дует считать свободный выбор свежих овощей и фруктов в течение всего дня.
В таком случае большое количество этих продуктов не оказывает нежелатель­
ного действия на органы пищеварения, не приводит к расстройствам и увели­
чению объема желудка и кишечника.
 Глава XI
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Расстройства пищеварения в полости рта

Расстройства пищеварения в полости рта в основном связаны с нарушени­
ем секреции и образования слюны, характера механической обработки пищи
в ротовой полости.
Гиперсаливация может возникнуть под действием таких причин, как:
• воспалительный процесс в ротовой полости (стоматиты, гингивиты);
• интоксикация никотином;
• действие парасимпатомиметиков (пилокарпина, тимолола);
• токсикоз беременных;
• энцефалиты;
• раздражение блуждающего нерва.
Избыточное ощелачивание, наступающее в результате гиперпродукции
слюны, приводит к снижению пептической активности желудочного сока, его
бактерицидной активности. Эти факторы способствуют ускоренной эваку­
ации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Гипосаливация возникает:
• при воспалении слюнных желез;
• хирургическом удалении желез;
• воздействии токсинов;
• радиации;
• сдавлении разрастающей опухолью;
• гипертиреоидном состоянии;
• поражении определенных зон гипоталамуса.
Недостаток слюны вызывает уменьшение секреции лизоцима и развитие
кариеса зубов, глоссита, нарушение прохождения пищи по пищеводу, приво­
дит к его травмированию.
Расстройства глотания могут проявляться в виде дисфагии и афагии.
К дисфагиям относят состояния, которые сопровождаются затруднением
проглатывания твердой пищи, воды, попаданием пищи в носоглотку, верхние
дыхательные пути.
Лфагия заключается в невозможности проглатывать пищу. Чаще всего при­
чинами дисфагии и афагии бывают воспалительные заболевания слизистой
оболочки полости рта и глотки, артрозы суставов нижней челюсти, гипертонус
Патофизиология пищеварения 291

либо гипотонус жевательных мышц, нарушения афферентной и эфферентной

иннервации жевательных мышц, поражения центра глотания, психические
расстройства.
В результате указанных патологических процессов нарушается поступле­
ние пищи в желудок, может попадать в дыхательные пути и вызывать аспира­
ционные осложнения (аспирационную пневмонию, асфиксию, бронхоспазм,
абсцессы легкого).

Расстройства пищеварения в пищеводе и желудке

При дисфункции пищевода отмечаются затруднение прохождения пищи
по пищеводу в желудок, заброс содержимого желудка в пищевод. Причи­
нами такого состояния могут быть склеротические изменения стенки пи­
щевода после ожогов, спазма стенки пищевода, нарушения нейрогенного
генеза регуляции тонуса мышц пищевода и сфинктеров, избыточная про­
дукция БАВ, снижающих тонус мышц: оксида азота, дофамина, секретина,
серотонина. Избыточная продукция субстанции Р, гастрина и мотилина,
напротив, значительно повышают тонус нижней части пищевода и нижнего
сфинктера.
В случае нарушения функции верхней части и тела пищевода расстройства
могут проявляться в виде ахалазии — длительного спазма гладкой мускулату­
ры тела пищевода и нижнего сфинктера, отсутствием перистальтики, а также
диффузного спазма пищевода, характеризующегося сокращением гладкой му­
скулатуры всех отделов стенки пищевода при сохраненном тонусе его нижнего
сфинктера.
Патогенетическая основа ахалазии пищевода — нарушение вагусной ре­
гуляции перстневидной мышцы. Ахалазия кардии объясняется ослаблением
парасимпатических и преобладанием симпатических влияний на тонус мышц
кардии.
Напротив, потеря тонуса верхнего и нижнего сфинктеров пищевода
и мышц пищевода получила название атонии пищевода (гипотонии, гипоки­
незии, халазии верхнего и нижнего сфинктеров). В основе ахалазии пищевода
лежат структурно-функциональные расстройства нервно-мышечного аппа­
рата. Атония может возникнуть при нарушениях мозгового кровообращения,
сирингомиелии, хронических эзофагитах, ревматоидном артрите, отравле­
нии токсичными ядами, вызывающими невриты (в частности, блуждающего
нерва). Часто атония пищевода встречается у неврологических больных с по­
ражением периферических нервов, у пожилых людей, особенно астенического
сложения.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит,
пептический эзофагит) возникает в результате нарушения сократительной ак­
тивности гладких мышц пищевода и нижнего сфинктера пищевода, следстви­
ем чего являются уменьшение перистальтики и атония нижнего сфинктера.
В норме непосредственно после приема пищи наблюдается незначитель­
ный заброс желудочного содержимого в пищевод, что обусловлено физиоло­
292 Глава XI. Патофизиология пищеварения

гическим расслаблением нижнего сфинктера. После нескольких глотательных

движений нижняя часть пищевода очищается от пищевых масс.
При патологическом рефлюксе время заброса пищи в пищевод в течение
суток составляет 90 мин и более, а продолжительность одного проявления
рефлюкса составляет не менее 5 мин.
Провоцирующими факторами в развитии рефлюксной болезни могут высту­
пать вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), антагонисты
кальция, холинолитики, а- и Э-адреномиметики, эстрогены, простагланди­
ны Е( и Е2, оральные контрацептивы. Часто это заболевание сопровождается:
отрыжкой — неконтролируемым выделением воздуха или пищи из желудка
в пищевод и ротовую полость; срыгиванием — непроизвольным забросом части
желудочного содержимого в полость рта и носовые ходы; изжогой — субъек­
тивным неприятным ощущением жжения в эпигастральной области (в резуль­
тате заброса кислого содержимого желудка в пищевод). В некоторых случаях
может возникнуть аспирация желудочным содержимым.

Патология желудка
Желудок выполняет целый ряд функций: моторную, эвакуатор-
ную, секреторную, инкреторную, поддержание водно-электролитного и
кислотно-основного гомеостаза. Нарушение одной из этих функций вызы­
вает последовательную цепь расстройств как непосредственно в желудке, так
и в других отделах ЖКТ.
Двигательная функция желудка обеспечивает перемещение пищи в направ­
лении от тела желудка к антральному отделу и обратно. Благодаря этому пища
измельчается и продвигается далее в кишечник. Двигательная функция желуд­
ка регулируется блуждающим нервом, симпатической и метасимпатической
нервной системами. Активация эфферентных волокон блуждающего нерва
усиливает моторику желудка, а усиление активности симпатического отдела
ее угнетает.
Гипотония желудка может проявляться в острой и хронической формах.
Причинами острой гипотонии могут служить нарушения нервно-мышечно­
го взаимодействия, нарушения рефлекторной регуляции моторики желудка,
интоксикации, переедание, прием большого количества газированной воды.
При хронической атонии, как правило, имеется препятствие для продвиже­
ния пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку: язвы пилорического от­
дела, пилороспазм, рубцовые изменения привратника. При склеродермии,
диабетической нейропатии также имеет место снижение тонуса мышц же­
лудка.
Гипертония желудка возникает в результате дискоординации работы ве­
гетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва.
У больных возникает ощущение переполнения желудка после приема пищи.
Другими формами нарушения перистальтики желудка являются тахи-
гастрии и тахиаритмии. В основе этих нарушений лежит феномен возник­
новения эктопического водителя ритма с ускоренной либо нерегулярной
модуляцией импульсов. Обе формы приводят к ускоренной эвакуации (гипер­
Патофизиология пищеварения_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 293

кинезу) желудочного содержимого. При гипотонии и гипокинезии эвакуация

значительно замедляется.
Нарушение моторики желудка может привести к появлению ряда синдро­
мов: демпинг-синдрома, изжоги, тошноты, рвоты, синдрома раннего насы­
щения.
Демпинг-синдром развивается после оперативного удаления части желуд­
ка. Механизм развития синдрома связан с быстрой эвакуацией желудочного
содержимого в двенадцатиперстную кишку, поступлением больших объемов
воды в просвет двенадцатиперстной кишки (в связи с высокой осмолярно­
стью), одномоментным поступлением в кровь глюкозы, содержащейся в пи­
щевом содержимом. Перемещение больших объемов жидкости в просвет
кишечника по градиенту концентрации сопровождается развитием гиповоле­
мии и, как следствие, повышением уровня глюкозы в крови. При этом сти­
мулируется работа |3-клеток поджелудочной железы, что приводит к выбросу
инсулина и снижению концентрации глюкозы в крови — гипогликемии. Кли­
нически это состояние проявляется слабостью, иногда обмороками, тахи­
кардией, бледностью кожных покровов, холодным потом, головной болью,
тошнотой и рвотой, болями схваткообразного характера в животе.
Секреторная активность слизистой оболочки желудка зависит от многих
факторов: наследственности, конституции, пола, возраста, времени года и су­
ток, барометрического давления, состава пищи и т.д.
Циркадная активность секреции обусловлена периодичностью активно­
сти блуждающего нерва, которая усиливается в вечерние часы, а уменьшается
в утренние. Курение, крепкий кофе, слабый алкоголь, рафинированные угле­
воды, АКТГ, ТТГ, инсулин повышают секрецию слизистой оболочки желудка,
а психоэмоциональное напряжение, крепкие алкогольные напитки, минера­
локортикоиды, глюкагон — угнетают секрецию.
Ацетилхолин, гастрин и гистамин обладают взаимопотенцирующим дей­
ствием и вызывают активацию обкладочных клеток, однако первенство
в стимуляции выработки соляной кислоты принадлежит гистамину. Менее
выраженным эффектом обладает простагландин F2-a. Напротив, простаглан-
дины групп А, Е и простациклин подавляют секрецию кислоты и пепсина.
Механизм регуляции секреции в желудке находится под контролем блуж­
дающего нерва. Повышение тонуса блуждающего нерва сопровождается па­
раллельным повышением чувствительности секреторных клеток к гистамину
и гастрину. Гистамин регулирует выделение гастрина и оказывает ингибиру­
ющее действие на его секрецию. В свою очередь, ацетилхолин и гастрин, воз­
действуя на ECL-клетки и тучные клетки, способствуют выделению гистамина.
Диагностическим критерием активности вагусной системы может служить
концентрация панкреатического полипептида, которая снижается параллель­
но усилению активности блуждающего нерва.
Варианты нарушений регуляции секреторной активности желудка прояв­
ляются в виде гипер- либо гипосекреции. В зависимости от химического со­
става желудочного сока выделяют нормоцидное, гиперацидное, гипоацидное,
анацидное состояния, ахилию и ахлоргидрию.
294 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

Гиперсекреция возникает при активации парасимпатических вегетативных

центров либо под действием дигестивных пептидов (ХЦК, гастрина, бомбези-
на), гистамина и ацетилхолина. Увеличение выделяемого секрета не всегда со­
провождается усилением выделения соляной кислоты. Так, при септических
состояниях образуется большое количество желудочного секрета с низким
содержанием хлористоводородной кислоты. Гиперкальциемия, никотин, по­
ниженная температура тела увеличивают желудочную секрецию. Повышенная
секреторная активность и гиперхлоргидрия повышают риск возникновения
изъязвлений и эрозий. Пониженная секреторная активность может быть ре­
зультатом интоксикаций, атрофического гастрита, рака желудка.
Гипосекреция является причиной недостаточного усвоения ионов железа,
что приводит к железодефицитной анемии. Отсутствие соляной кислоты при­
водит к нарушению переваривания белковой пищи, кишечной диспепсии,
усилению обсемененности желудка микроорганизмами. При удалении части
желудка может развиться описанная выше клиническая картина.
Анацидным принято считать такое состояние, при котором в желудочном
соке отсутствует хлористоводородная кислота (ахлоргидрия). При ахилии утра­
чена способность слизистой оболочки секретировать основные компоненты
желудочного сока.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Распространенность язвенной болезни составляет в среднем 5% среди
взрослого населения (40—60 лет). Морфологически язва характеризуется по­
вреждением слизистой оболочки до подслизистого слоя. Выделяют 4 типа язв.
• 1-й тип — язва находится в зоне, расположенной между телом желудка
и антральным отделом, возникает на фоне гипоацидного состояния.
• 2-й тип — язва желудка обнаруживается вместе с язвой двенадцатиперст­
ной кишки. Для этих язв характерно гиперацидное состояние.
• 3-й тип — язва пилорического отдела; характерно нормо- либо гипер­
ацидное состояние.
• 4-й тип — язвы малой кривизны пищеводно-желудочного перехода. Те­
чение этих язв часто завершается малигнизацией.
Основное условие возникновения язвы — нарушение барьерной функции
слизистой оболочки. Среди агрессивных факторов, действие которых способ­
ствует этому, следует выделить соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты,
лизолецитин, возбудитель Helicobacter pylori.
В этиологии язвенного поражения желудка играют роль утомление, пси­
хоэмоциональные стрессы, курение, прием алкоголя и кофе, употребление
мясной пищи, нерегулярное питание, применение раздражающих специй,
уксуса, горячей пищи, прием нестероидных противовоспалительных средств,
аспирина.
При нормальном уровне выработки слизи и бикарбонатов в желудке ре­
генеративные способности слизистой оболочки достаточны для того, чтобы
за счет движения клеток из крипт желез вдоль базальной мембраны регенери­
ровать микроповреждения.
Патофизиология пищеварения 295

При недостаточной выработке слизи и бикарбонатов защитные свойства

снижаются, дефект закрывается значительно дольше или не закрывается со­
всем и становится доступен действию агрессивных агентов.
Способность крегенерации во многом зависит от кровообращения. Ведущая
роль в регуляции перфузии желудка принадлежит простагландину J2, который,
в свою очередь, посредством простагландинов Ej и Е, регулирует количество
образовавшегося бикарбоната и слизи. Простагландины обеспечивают за­
щиту клеток слизистой оболочки от повреждения. К примеру, простагландин
F2-3 способен стабилизировать мембраны лизосом, снижать активность лизо-
сомальных ферментов, уменьшая тем самым процесс слущивания эпителия.
Простагландин Е2 усиливает регенеративные процессы за счет ингибирования
блокаторов синтеза белка.
Различные факторы, приводящие к снижению уровня простагландинов
в крови, приводят к уменьшению кровотока в желудке и замедлению регене­
ративных процессов.
Согласно современному взгляду на патогенез язвенной болезни, одним
из основных факторов, провоцирующих возникновение и развитие язв же­
лудка, является действие грамотрицательной аэробной палочки, имеющей
жгутики, устойчивой к действию соляной кислоты и способной образовывать
уреазу, — Helicobacter pylori. В процессе своей жизнедеятельности Helicobacter
pylori вырабатывает аммиак. Благодаря активному разрушающему действию
уреаз на слизистую оболочку кишечника происходит защелачевание желудоч­
ной среды. Постепенно истончается уровень слизи в желудке, как следствие,
возрастает поражающее действие соляной кислоты на слизистый и подслизи­
стый слои стенки желудка, нарушается их целостность, что, в свою очередь,
ведет к развитию язвы.
Кроме того, возбудитель выделяет факторы хемотаксиса лейкоцитов, что
сопровождается инфильтрацией слизистой оболочки нейтрофилами, моноци­
тами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Активированные лейкоци­
ты выделяют целый ряд факторов воспаления, результатом действия которых
является появление лизосомальных ферментов, способствующих переходу
воспаления в хроническую форму. Этому способствует и фактор активации
тромбоцитов (ФАТ), который образуется в тучных клетках из арахидоновой
кислоты под действием токсинов, вырабатываемых возбудителем.
В патогенезе язвенной болезни большее значение придается замедлению
продвижения химуса, что приводит к перерастяжению стенок антрального
отдела и усиленной секреции гастрина. В свою очередь, гастрин стимулирует
выработку соляной кислоты. Эти два фактора — замедление эвакуации и по­
вышенная кислотность — способствуют образованию язв. Было установлено,
что наиболее выраженное снижение моторики желудка наблюдается при лока­
лизации язвы в антральном отделе.
Еще одним этиологическим фактором, способствующим образованию язвы
желудка, является дуоденогастральный рефлюкс, который характеризуется
антиперистальтическими сокращениями и повышением давления в желудке.
Комбинация желчных кислот и лизолецитина — чрезвычайно агрессивная,
296 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

и она способствует разрушению слизи и слизистой оболочки с образованием

язв и эрозий. Кроме того, эти вещества в 10-12 раз повышают секрецию про­
тонов. Такая совокупность факторов (повреждение, действие соляной кис­
лоты, пепсины, желчные кислоты, лизолецитин, уреаза) усиливает процессы
деструкции слизистой оболочки и способствует прогрессированию процесса.
Воспалительная реакция в зоне повреждения приводит к стазу в зоне микро­
циркуляции и некрозу тканей.
При гипоацидном состоянии эти факторы также имеют место, а соляной
кислоты вполне достаточно, чтобы вызвать и поддерживать деструкцию сли­
зистой оболочки.
Особенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — нарушение
между двигательной и секреторной активностью. Повышенная гиперсекреция
соляной кислоты приводит к быстрому опорожнению желудка и попадания
кислой пищи в двенадцатиперстную кишку. Высокая кислотность пищи и яв­
ляется основным повреждающим фактором слизистой оболочки кишки с раз­
витием эрозий и язв. У пациентов, страдающих язвенной болезнью луковицы
двенадцатиперстной кишки, отмечается увеличенное содержание высокоак­
тивных обкладочных клеток, продуцирующих гастрин.
Развитие указанных событий усугубляется снижением выработки бикарбо­
натов слизистой оболочкой кишки и поджелудочной железой, что значитель­
но снижает защитные свойства слизистой оболочки.
Клиническая картина язвенной болезни отмечается астеновегетативным
синдромом (утомляемостью, снижением работоспособности, тахикардией),
диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, за­
пором) и болями. Боль — наиболее частый симптом заболевания. Имеются
определенные закономерности в характере возникновения, интенсивности,
иррадиации боли.
Так, при язвах кардиального отдела боль появляется сразу после приема
пищи с локализацией за грудиной и иррадиацией в левое плечо. При язвах
малой кривизны боль возникает спустя 15—60 мин после приема пищи. Боль
при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникает чаще всего через
1,5—3 ч после приема пищи и носит характер жжения в эпигастральной об­
ласти. Прием пищи уменьшает интенсивность болей; рвота также приносит
облегчение.
Синдром Золлингера—Эллисона
Синдром Золлингера-Эллисона проявляется гиперсекрецией соляной
кислоты в желудке и развитием язв в проксимальном отделе двенадцатиперст­
ной кишки (75%), а также в дистальном ее отделе и в тощей кишке. В основе
патологического синдрома лежит опухоль — гастринома, которая продуциру­
ет в большом количестве гастрин и посредством этого повышает кислотность
и количество соляной кислоты.
Как правило, опухоль локализуется в месте слияния пузырного и общего
желчного протоков, а также в двенадцатиперстной кишке. Гастрин вызывает
гиперстимуляцию париетальных клеток желудка, а также их количество. Кли­
Патофизиология пищеварения 297

нически у большинства больных отмечаются эзофагеальный рефлюкс кислым

содержимым, диарея.
Как правило, больные с синдромом Золлингера—Эллисона плохо подда­
ются лечению. В основе терапии лежат препараты, блокирующие действие га­
стрина (Н2-блокаторы рецепторов гистамина), ингибиторы секреции соляной
кислоты (бензимидазол, его производное — омепразол), соматостатин (окре-
отид).
Хирургическое лечение дает хороший эффект лишь в 30% случаев. Больные
с данным синдромом погибают либо от осложнений язвы (перфорации, кро­
вотечения), либо от метастазирования. Еще более трудная задача — лечение
больных гастриномой с синдромом множественных эндокринных неоплазий
1-го типа (МЭН-1), при котором опухоли могут локализоваться в любой об­
ласти кишечника, и обнаружить их крайне сложно.

Расстройства функций кишечника

В основе расстройств функций кишечника лежит нарушение механизмов
переваривания, всасывания, моторики и защиты.
Снижение переваривающей функции кишечника может быть обусловлено
экзокринной дисфункцией поджелудочной железы, нарушением желчевыде-
ления, сбоями в механизмах секреции в просвет кишечника слизи и бикарбо­
натов бруннеровыми железами двенадцатиперстной кишки и бокаловидными
клетками.
Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы могут привести
к панкреатической ахилии. Ее причины:
• нарушение оттока секрета в результате обструкции протоков (камнем,
опухолью, рубцовой тканью и др.);
• дискинезия протоков железы;
• уменьшение массы железы (новообразования, резекции, склероз);
• нейрогуморальная дискоординация деятельности поджелудочной железы.
В конечном итоге нарушение переваривающей функции кишечника при­
водит к нарушению всасывания отдельных компонентов пищи, интоксика­
ции, кишечной аутоинфекции.
Причинами нарушений всасывания в кишечнике могут быть:
• ускоренная эвакуация кишечного содержимого;
• атрофия ворсинок слизистой оболочки;
• изменения полостного и мембранного пищеварения;
• резекция тонкой кишки;
• наличие воспалительного экссудата на слизистой оболочке кишки;
• расстройство кровообращения в кишечнике.
Наибольший объем реабсорбируемой воды приходится на тонкую кишку.
Вместе с водой всасываются витамины, электролиты, питательные вещества
(белки, аминокислоты, дисахариды, моносахариды), желчные кислоты. Бла­
годаря энтерогепатической циркуляции, суть которой состоит в реабсорбции
и секреции желчных кислот вновь в просвет кишечника, нагрузка на печень
298 Глава XI. Патофизиология пищеварения

составляет порядка 10% общего количества желчных кислот, находящихся

в просвете кишечника. Аналогичный механизм обеспечивает возврат в под­
желудочную железу 30% энзимов, реабсорбция которых происходит в тонкой
кишке. Этот процесс называют энтеропанкреатической циркуляцией.
Состояние устойчивого нарушения всасывания питательных веществ в пи­
щеварительном тракте называется мальабсорбцией.
Клинические признаки этого синдрома: диарея, потеря массы тела, белко­
вая недостаточность, гиповитаминоз.
Причинами диареи являются невсосавшиеся углеводы, жиры, а также обра­
зовавшиеся в результате жизнедеятельности бактерий различные соединения,
в частности жирные кислоты с короткой цепью. В ряде случаев к осмотиче­
ской диарее присоединяется секреторный компонент.
Нарушения секреторной функции тонкой кишки проявляются в форме ги-
пер- и гипосекреции.
Достаточно часто причиной гиперсекреции является неадекватный выброс
интестинальных гормонов. Так, под влиянием избыточной продукции гастри­
на, характерной для синдрома Золлингера—Эллисона, происходит активация
секреции желудочного и панкреатического соков, что приводит к диарее.
При гиперпродукции ВИП-гормона опухолью випомой стимулируется ки­
шечная секреция, которая приводит к дегидратации и водно-электролитным
нарушениям, наступающим в результате диареи.
Развитие целиакии сопровождается повреждением апикальных отделов
энтероцита глютеном и продуктами его расщепления при сохраняющейся ба­
зальной секреции. В результате преобладания секреции над абсорбцией раз­
вивается диарея.
Сочетание нарушений секреторной и переваривающей функций приводит
к попаданию в ободочную кишку жирных кислот, желчных кислот, дисахари­
дов, вызывающих диарею.
Способствуют секреции секретин, ХЦК, энтероглюкагон, ацетилхолин,
ГИП, тирокальцитонин, субстанция Р, брадикинин, простагландины Е, F, Г,,
бомбезин.
Гипосекреция в тонкой кишке возникает в результате врожденного недо­
статка или отсутствия того или иного фермента (лактазы, сахаразы, изопаль-
матазы), поражения энтероцитов воспалительным либо дегенеративным
процессом.
Нарушение двигательной функции кишечника может проявляться в виде
диареи и запора.
Диарея (понос) — синдром, проявляющийся учащенным (до 2-3 раз) сту­
лом кашицеобразной либо жидкой консистенции и возникающий на фоне
усиления моторики кишечника.
Причинами диареи могут быть воспалительные (инфекционные и неин­
фекционные) заболевания кишечника, чрезмерная секреторная активность
кишечника под действием гастроинтестинальных гормонов (гиперпродук­
ция VIP из опухоли випомы в результате действия холерного вибриона, от­
дельных вирусов), повышенная моторная активность кишечника (синдром
Патофизиология пищеварения 299

раздраженной кишки), гиперосмолярность кишечного содержимого (при ма­

льабсорбции).
Запор характеризуется задержкой стула до 3 сут и более, затруднением опо­
рожнения кишечника.
Причинами запора могут быть: малый объем потребляемой пищи при недо­
статочном количестве воды; механическое препятствие в кишечнике (опухоль,
рубец); патологические процессы в прямой кишке, подавляющие рефлекс де­
фекации; нарушение нервной регуляции (нейрогенный запор) тонуса толстой
и прямой кишки (спастический и атонический нейрогенный запор).
Запор сопровождается аутоинтоксикацией, нарушением синтеза витами­
нов, потерей иммунологической защиты кишечника, вероятностью попада­
ния микрофлоры кишечника в лимфатическую и кровеносную системы.
Энтериты (энтеропатии) характеризуются нарушениями кишечного пище­
варения и всасывания, возникающих как результат воспалительных и дистро­
фических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.
В результате нарушения барьерной функции кишечника, дистрофических
изменений в энтероцитах нарушается пристеночное всасывание ионов, воды,
продуктов гидролиза. Развитие диареи обусловлено повышенной осмолярно­
стью кишечного содержимого, кишечной гиперсекрецией, дисбактериозом
и усилением перистальтики.
Кишечный синдром проявляется учащенным стулом (до 5—6 раз в сутки)
с обильным отделяемым и признаками стеатореи.
Чаще всего боли возникают через 3—4 ч после еды в средней части живота
и вокруг пупка. При локализации процесса в подвздошной кишке боль может
локализоваться в правой подвздошной области.
Нарушения всасывания при хроническом течении процесса могут приве­
сти к дефициту витаминов А (гемералопия), В2 (хеилит), В|2 (глоссит), К (под­
кожные кровоизлияния), В,, В,, Е (невропатия), D (оссалгии). Кроме того,
отмечаются грубые нарушения гидроионного гомеостаза (гипокалиемия,
гипокальциемия), сопровождающиеся появлениями болей в мышцах, судо­
рогами мелких мышц, возникновением трофических нарушений на коже, из­
менениями электрокардиограммы.
Заболевания толстой кишки чаще всего проявляются колитами. В это поня­
тие включены хронический колит, синдром раздраженной кишки и неспеци­
фический язвенный колит.
Хронический колит — заболевание, обусловленное дистрофическими нару­
шениями слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание довольно распро­
странено, уязвимый возраст у женщин — 20—60 лет, а у мужчин — 40—60 лет.
Причины, приводящие к развитию хронического колита, разнообразны.
Чаще всего это воспалительные заболевания кишечника (кишечные инфек­
ции, гельминты, простейшие и др.). Среди алиментарных причин однообраз­
ная пища, злоупотребление алкоголем, трудноперевариваемая пища. Обычно
эти факторы сопряжены с недостаточностью поджелудочной железы, врож­
денной ферментопатией (к примеру, дисахаридазная недостаточность). Раз­
витие дисбактериоза усугубляет течение хронического колита. В отдельных
300 Глава XI. Патофизиология пищеварения

случаях причинами могут служить экзогенное поступление отравляющих

веществ (ртуть, мышьяк, свинец), прием лекарственных препаратов (слаби­
тельных салицилатов, антибиотиков и др.), а также образование эндогенных
токсических метаболитов.
Основное патогенетическое звено при развитии хронического колита — по­
вреждение слизистой оболочки и нарушение ее абсорбционной и секреторной
функцй. На этом фоне страдает иннервация кишечника, что ведет к наруше­
нию его моторики. Нарушение моторики кишечника способствует развитию
дисбактериоза, иммунным сдвигам, аутосенсибилизации и вторичным фер-
ментопатиям.
Основные клинические симптомы заболевания — боль и расстройство сту­
ла. Боль чаще возникает в нижних отделах живота, боковых его отделах и по­
является спустя 7—8 ч после приема пищи.
Синдром раздраженной кишки комплекс кишечных функциональных рас­
стройств, в основе которых лежит нарушение моторики кишечника. Синдром
сочетается как минимум с двумя из перечисленных признаков:
• изменением частоты стула;
• нарушением акта дефекации;
• изменением консистенции кала;
• выделением слизи с калом.
Пусковые моменты развития синдрома: стрессовые состояния, инфекци­
онные заболевания, лекарственные препараты, нарушение моторики тонкой
кишки.
Клинически синдром может сопровождаться безболезненной диареей или
болями и запором.
Возникновение так называемого привычного запора приводит к задержке
кала, раздражению слизистой оболочке, повышению ее проницаемости, по­
ступлению микробных антител в кровоток, что способствует аутосенсибили­
зации организма.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Патология белкового обмена
Недостаточное усвоение белков пищи происходит при нарушении секре­
ции желез пищеварительного тракта, его моторной функции, а также при оте­
ке или воспалении стенки тонкой кишки. Такие нарушения возникают при
понижении кислотности желудочного сока или недостаточной его секреции
при гастрите или после резекции желудка. Ослабляется переход пепсиногена
в активный пепсин, и в кишечник поступает много негидролизованного бел­
ка. Для его расщепления может оказаться недостаточной активность трипси­
на. При этом страдают и последующие этапы ферментативного протеолиза,
и свободных аминокислот образуется мало.
Пониженное поступление в кишечник панкреатического сока таким же
образом нарушает расщепление белка. Протеолитическая активность сока
Патофизиология обмена веществ 301

поджелудочной железы понижается при недостаточной секреции кишечного

сока, так как его энтерокиназа переводит трипсиноген панкреатического сока
в активный трипсин, который, в свою очередь, способствует образованию ак­
тивного химотрипсина.
Всасывание аминокислот понижается также вследствие усиления пери­
стальтики кишечника при энтероколитах.
Недостаточное переваривание и усвоение белков в верхних отделах пище­
варительного тракта и переход белка и продуктов неполного его расщепления
в толстую кишку сопровождаются усилением гнилостных процессов. Проис­
ходит образование токсичных веществ: путресцина, кадаверина, тирамина,
гистамина (аминов), индола, скатола, фенола, крезола (ароматических соеди­
нений). Если при этом снижена обезвреживающая функция печени, возможна
интоксикация организма.
Синтез белка в клетках нарушается при белковом голодании, что небла­
гоприятно отражается на процессе роста и развития организма, поддержании
его морфологической целостности, способности к регенерации, а также плаз­
мы крови, в частности, иммунных белков, ферментов, некоторых гормонов.
Критическое значение для состояния организма имеет не только снижение
общего количества белков, но и степень недостаточности поступления неза­
менимых аминокислот, нарушение нормального их соотношения в потребля­
емом белке.
Равновесие процессов синтеза и распада белков в клетках возникает при
изменении секреции гормонов, обладающих выраженным анаболическим или
катаболическим действием на белки клеток. Напомним, что к анаболическим
гормонам принадлежат соматотропный, половые гормоны и инсулин. Катабо­
лическим эффектом обладают глюкокортикоиды и тироксин.
Распад белка значительно возрастает при инфекционном процессе под дей­
ствием бактериальных токсинов, а также при токсическом действии продуктов
распада тканей. Этот процесс получил название «раневое истощение».
Синтез белка страдает при недостатке кислорода в клетках, т.е. при различ­
ных видах гипоксии. Кислородная недостаточность, которая сопровождается
развитием ацидоза, усиливает распад белка, поскольку ацидоз активизирует
протеазы клеток (катепсины).
Результат нарушения функции синтеза белков — изменение белкового со­
става плазмы крови — диспротеинемии. Они подразделяются на гипо- и гипер-
протеинемии.
Снижение общего количества белка и отдельных его фракций в плазме кро­
ви называют гипопротеинемией. Содержание белка в плазме уменьшается:
• вследствие недостаточного поступления аминокислот (при белковом го­
лодании) или пониженного их усвоения;
• в результате наследственного дефекта синтеза некоторых фракций белков
(агаммаглобулинемии и др.);
• при патологии печени, которая является единственным местом их обра­
зования;
302 Глава XI. Патофизиология пищеварения

• вследствие их потери через стенку сосудов:

— при болезнях почек (теряются с мочой);
— в результате кровопотери;
— белки крови, особенно альбумин, самый мелкодисперсный белок, те­
ряются вместе с жидкой частью плазмы при развитии отеков, образо­
вании экссудата (например, при ожогах).
Относительная гипопротеинемия возникает при гиперволемии, наступа­
ющей при резком спадении отеков, нарушении функций почек и др. Соответ­
ственно, при гиповолемии возникает относительная гиперпротеинемия.
Истинный избыток белков в плазме крови образуется:
• при повышенном синтезе защитных белков — иммуноглобулинов (при
инфекции, иммунных реакциях), фибриногена, С-реактивного белка,
гаптоглобина (часть а2-глобулина);
• при воспалении, некрозе. Избыточное образование этих белков: гам­
ма-глобулинов, фибриногена, а2-глобулинов — приводит к выходу их
в ткани и преобразованию здесь в прочные, нерастворимые комплексы.
В частности, такие патологические отложения, как амилоид, фибриноид,
возникают при коллагенозах;
• при усиленном синтезе патологических белков парапротеинов (напри­
мер, при опухоли, растущей из плазмоцитов, содержание белка в крови
растет за счет этих аномальных белков с 65—80 до 160 г/л и выше);
• при нарушении синтеза альбумина вследствие диффузного поражения
печени.
Нарушения третьего этапа белкового обмена — межуточного — выража­
ются в расстройстве процессов переаминирования, дезаминирования, декар­
боксилирования аминокислот, а также в избирательных отклонениях хода
превращений отдельных аминокислот — тирозина, фенилаланина, триптофа­
на, цистеина.
При тяжелых поражениях печени наступают, например, нарушение деза­
минирования аминокислот, сильное увеличение их количества в крови и по­
теря с мочой (аминоацидурия). Потеря их с мочой бывает значительной также
при усилении распада тканевых белков в состоянии кахексии, гипертиреоза,
после обширных травм, при мышечной атрофии, наследственных нарушениях
реабсорбции в канальцах.

МОЧЕВИНА И АММИАК
Конечными продуктами распада белка являются аммиак и мочевина. Ам­
миак хорошо проникает через мембраны клеток, оказывая в больших дозах
токсическое влияние на их структуры и ферментный состав. В норме он бы­
стро связывается глютаминовой кислотой с образованием глютамина. Этот
механизм особенно важен для клеток ЦНС, весьма чувствительных к избыт­
ку аммиака. Глютамин далее из клеток поступает в кровь и транспортируется
в печень, где он вступает в образование мочевины, и в почки, где из него об­
разуются аммонийные соли.
Патофизиология обмена веществ 303

Избыток аммиака в ЦНС может образоваться при очень сильном и дли­

тельном возбуждении, когда исчерпываются возможности глютаминовой
кислоты, связывающей аммиак. В таких случаях помогает применение этого
вещества в качестве лекарственного препарата.
При поражении печени образование мочевины из аммиака нарушено, что
ведет к его накоплению в крови и в тканях организма.
Относительная недостаточность дезаминирования аминокислот и обра­
зования мочевины возникает в случаях повышенного распада белков клеток,
имеющего место при интоксикации, злокачественных опухолях, раневом ис­
тощении и др. В крови нарастает остаточный азот, причем преимущественно
не за счет конечного продукта белкового обмена — мочевины, а за счет избыт­
ка аминокислот, аммиака и продуктов неполного гидролиза белка — полипеп­
тидов. Такую гиперазотемию называют продукционной.
Ее следует отличать от ретенционной гиперазотемии, которая развивается
при недостаточности мочевыделительной функции почек и при которой оста­
точный азот растет преимущественно за счет азота мочевины.

АМИНОКИСЛОТЫ
Расстройства обмена аминокислот подразделяют на первичные (наслед­
ственные) и вторичные (приобретенные). К первичным относят фенилкетон-
урию, алкаптонурию, лейкоциноз, тирозинопатию.

Патология жирового обмена

Нарушения обмена жировых веществ могут происходить на различных эта­
пах их передвижения и использования в организме.
Всасывание жирных кислот и части нерасщепленных триглицеридов стен­
кой кишечника нарушается:
• при ослаблении секреции липазы поджелудочной железой или недоста­
точном ее поступлении в кишечник, а также при нарушенном поступле­
нии желчи;
• при ускоренном продвижении пищи по кишечнику;
• вследствие избытка в пище кальция и магния, с которыми жирные кисло­
ты образуют нерастворимые соли;
• при поражении тонкой кишки инфекционным процессом, ядами;
• при гиповитаминозах.
Обмен липидов может быть нарушен на этапе их циркуляции в крови. Всо­
савшиеся в лимфатические пути кишечника триглицериды поступают в кровь
в виде мельчайших частиц — хиломикронов. Их избыток в плазме крови при­
дает ей вид замутненной молоком.
Триглицериды в крови, находящиеся в ней в виде хиломикронов, расщеп­
ляются с образованием неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК).
Опалесценция плазмы при этом исчезает, поэтому липазу называют «про­
светляющий фактор». Она содержится во многих тканях, в эндотелии сосудов
и поступает в кровь. Образующиеся НЭЖК связываются альбуминами плазмы
304 Глава XI. Патофизиология пищеварения

и транспортируются в клетки, главным образом в эпителий печени. В гепато­

цитах из них образуются триглицериды, которые поступают в кровь уже в со­
ставе бета-липопротеидов.
Выход липазы в кровь и ее стабилизация активируются гепарином. Липо­
протеиновую липазу активирует также липокаин. Угнетают ее желчные кисло­
ты, избыток хлористого натрия.
При механической желтухе, которая сопровождается холемией — содержа­
нием в крови желчных кислот, липаза угнетена, и развивается гиперлипидемия.
Избыток триглицеридов в крови отмечается при нефротическом синдро­
ме из-за потери с мочой гепарина, который активирует липазу и расщепление
триглицеридов. Кроме того, имеет значение и потеря альбуминов, которые
транспортируют НЭЖК, образующиеся при липолизе.
У больных атеросклерозом содержание гепарина в крови снижено и актив­
ность липазы угнетена. В крови накапливается избыток хиломикронов, повы­
шающих активность тромбопластина и свертываемость крови. Этот механизм
лежит в основе формирования тромбозов при атеросклерозе. Гиперлипидемия
при атеросклерозе способствует увеличенному образованию в печени бета-ли­
попротеидов и усилению синтеза холестерина, что, в свою очередь, благопри­
ятствует поступлению в кровь крупномолекулярных комплексов холестерина
с бета-липопротеидами и их отложению под интимой.
Результат нарушения обмена жиров — их патологическое накопление в жи­
ровой и других тканях.
При нарушении питания тканей, причиной которого может быть авитами­
ноз, гипоксия или токсическое воздействие, поступающие с кровью липиды
накапливаются в паренхиматозных клетках и межклеточном пространстве.
Это состояние называют «жировая дистрофия».
Наиболее часто жировая дистрофия развивается в печени, капилляры кото­
рой имеют прерывистую базальную мембрану, свободно пропускающую хило­
микроны. Избыток хиломикронов в крови — гиперлипидемия, способствует
жировой инфильтрации гепатоцитов.
Этиловый спирт, который активизирует липогенез, способствует развитию
жировой инфильтрации и дистрофии печени.
Нарушение депонирования жира в отдельных участках жировой ткани бы­
вает связано с нарушениями иннервации этих участков, в частности симпа­
тической, которая усиливает липолиз. Местное ослабление липолиза ведет
к избыточному отложению жира.
Отложение в отдельных участках жировой ткани скоплений жира размером
5—10 см называют липоматозом.
Поражение центров межуточного, спинного мозга, симпатических узлов
может приводить и к противоположному явлению — липодистрофии, когда
почти полностью исчезают жировые отложения в отдельных участках. Напри­
мер, у некоторых больных бывает местное исчезновение жировой ткани на го­
лове и грудной клетке. Голова таких больных напоминает голову мертвеца.
Избыточное общее отложение жира в большей части жировых депо на­
зывают ожирением. Это очень распространенный вид патологии человека.
Патофизиология обмена веществ 305

По данным Института питания АМН России, среди взрослого населения на­

шей страны до 60% обладают избыточной массой тела.
Основные этиопатогенетические факторы ожирения:
• избыточное потребление пищи;
• ослабление процесса липолиза;
• избыточное образование жира из углеводов.
Количество потребляемой пищи регулируется так называемым пищевым
центром — функциональным объединением групп нервных клеток, располо­
женных на разных уровнях головного мозга. От их деятельности зависят аппе­
тит, чувство голода и сытости.
Ведущая роль среди отделов пищевого центра принадлежит двум парам
ядер среднего гипоталамуса — вентролатеральным и вентромедиальным. Воз­
буждение вентролатеральных ядер вызывает чувство голода. Вентромеди-
альные ядра являются центром насыщения. При возбуждении этих ядер они
посылают тормозящие импульсы к вентролатеральным ядрам. Вентромеди-
альные ядра становятся более активными при повышении концентрации глю­
козы в крови. Гипогликемия снижает их активность.
Возбуждение центра сытости (вентромедиальных ядер) возникает при раз­
дражении рецепторов полости рта пищей, при определенной (для каждого че­
ловека разной) степени растяжения пищей желудка.
Частое возбуждение ротовых рецепторов пряностями или частое пробо­
вание пищи понижают возбудимость центра сытости. К такому же результа­
ту приводит привычка плотно есть. Чувство насыщения начинает возникать
лишь после чрезмерной еды, и наступает систематическое переедание с раз­
витием ожирения.
Уровень возбудимости «центра сытости» выше при систематическом за­
нятии физическим трудом. При этом ожирение не возникает, так как велики
энергетические затраты организма. Однако высокая возбудимость этого цен­
тра сохраняется и после прекращения физической работы. Снижение энер­
гетического расхода пищевых веществ при сохранении высокого уровня их
потребления ведет к ожирению. Это состояние часто встречается у бывших
спортсменов, у пожилых.
Роль гиподинамии (при обычном уровне потребления пищи) в развитии
ожирения велика. Для увеличения массы тела на 8—10 кг в год достаточно
ежедневного избытка пищи ценностью в 200 кал. После 25 лет каждые 10 лет
основной обмен снижается примерно на 7,5%. Избыточное количество жира
при переедании откладывается не столько при избытке жира в пище, сколько
за счет повышенного потребления углеводов.
Следует иметь в виду, что профилактика ожирения должна начинаться
с самого раннего возраста, даже с эмбрионального периода. Ведь именно в эм­
бриональном периоде и в первые месяцы и годы жизни в жировой ткани при
перекармливании закладывается избыток жировых клеток и затем развивается
наиболее устойчивая форма ожирения — гиперцеллюлярная.
Развитию ожирения способствует нарушение гормонального баланса. Ряд
гормонов обладает жиромобилизующим действием на депо, усиливая липолиз
306 Глава XI. Патофизиология пищеварения

в жировой ткани. Так действует адреналин, соматотропный гормон, тирео-

тропный гормон гипофиза, тироксин — активируют липолиз. В период уси­
ления секреции соматотропного гормона у подростков отмечается снижение
массы тела. Недостаточность гипофиза, щитовидной железы сопровождается,
напротив, избыточным отложением жира. Избыточная секреция глюкокорти­
коидов, которые стимулируют переход углеводов в жир, также сопровождается
ожирением (болезнь Иценко—Кушинга). При абсолютной или относительной
лептиновой недостаточности также развивается ожирение. Недостаток гормо­
на лептина приводит к нарастанию чувства голода, повышению аппетита, из­
быточному потреблению пищи и ожирению.
Наконец, избыточное отложение жира в депо происходит при мощной ак­
тивации синтеза триглицеридов из углеводов под влиянием избытка инсулина.
Инсулин, понижая сахар в крови, тормозит центр сытости, что вызывает по­
вышение возбудимости вентролатеральных ядер и постоянное чувство голода.
Он способствует отложению жира в жировой ткани, тормозит его мобилиза­
цию. Даже небольшой избыток инсулина, поддерживаемый длительное время,
вызывает значительное ожирение.
Повышенная концентрация инсулина в крови устанавливается при инсу-
ломе — опухоли, растущей из бета-клеток островков поджелудочной железы.
Избыточная секреция инсулина и повышенное отложение жира развивают­
ся также при всех нарушениях обмена, ведущих к гипергликемии. Переедание,
ставшее привычным, также неизбежно ведет к гиперпродукции инсулина, что
усиливает ожирение.
Усиление перехода углеводов в жиры может быть наследственным наруше­
нием обмена. Известны породы мышей с таким наследственным дефектом.
Такая же наследственная аномалия обмена бывает и у людей.
Главное проявление расстройства межуточного обмена жиров — избы­
точное образование кетоновых тел в процессе распада жирных кислот: ги-
перкетонемия и кетонурия. Избыток кетоновых тел в крови сопровождается
метаболическим ацидозом, потерей натрия и воды, токсическим действием
кетокислот на головной мозг. Ресинтезу ацетоновых тел в высшие жирные
кислоты в наибольшей степени способствует глюкоза. Глюкоза является ос­
новным антикетогенным веществом, поскольку она способствует вместе с ин­
сулином окислению кетоновых тел и тормозит приток жира в печень.
Наиболее тяжелый кетоз бывает при инсулиновой недостаточности (при
диабете), так как в этом случае усилена мобилизация жира в печень, увеличено
образование кетоновых тел и ослаблено их окисление.

Патология углеводного обмена

Обмен углеводов может нарушаться на разных этапах. К типовым формам
нарушений углеводного обмена относят: гипогликемии, гипергликемии, гли-
когенозы, гексопентоземии, агликогенозы. Всасывание углеводов снижается
в случаях, когда уменьшается образование или выделение в кишечнике сока
поджелудочной железы, содержащего фермент диастазу, который расщепля­
Патофизиология обмена веществ 307

ет поли- и дисахариды до моносахаридов. В кале появляются непереваренные

зерна крахмала.
Всасывание нарушается также при воспалении, атрофии слизистой обо­
лочки кишечника или отравлении ферментными ядами, когда расстраиваются
процессы фосфорилирования и дефосфорилирования углеводов. Особенно
легко такие нарушения возникают у грудных детей.
Снижение запасов гликогена в печени и мышцах происходит при чрезмер­
но активном его расщеплении или ослабленном синтезе.
Усиленный гликогенолиз возникает при чрезмерном возбуждении коры
головного мозга, подкорковых структур, гипоталамуса, области писчего пера
продолговатого мозга. Возбуждение этих областей мозга ведет к потоку им­
пульсов, вызывающих гликогенолиз, которые передаются симпатическими
путями тканям. В их передаче участвуют также тироксин, адреналин и глю-
кагон, которые активируют фосфорилазу печени, а также глюкокортикоиды.
Гликогенолиз усиливается также при напряженной мышечной работе и в со­
стоянии ацидоза, который активирует фосфорилазу.
Понижение синтеза гликогена возникает вследствие ослабления положи­
тельных трофических влияний, передаваемых преимущественно парасимпати­
ческими нервами. Так бывает, например, при нарушении нервно-трофической
регуляции мускулатуры у больных миастенией. Синтез гликогена снижается
при любом виде гипоксии, при гиповитаминозах, тиреотоксикозе, недоста­
точности коры надпочечников, при поражении печени.
Нередко усиленный гликогенолиз сочетается со снижением синтеза гли­
когена, и содержание гликогена в печени и в других тканях значительно
уменьшается. Начинают усиленно расходоваться жиры и белки. Обмен в тка­
нях существенно расстраивается. Именно поэтому при тяжелых инфекциях,
голодании, гиповитаминозах, интоксикации, шоке и других состояниях, при
которых можно ожидать снижения резервов гликогена в тканях, рационально
вводить глюкозу и инсулин, способствующий отложению из нее гликогена.
Известна особая форма нарушения обмена гликогена — гликогенозы. Это
необычно высокая стабильность гликогена, вызванная недостатком фермен­
тов, которые вызывают гликогенолиз. Известно 9 типов такого заболевания,
обусловленного наследственным дефектом одного из ферментов гликогено­
лиза. К примеру, развитие гликогеноза может быть обусловлено дефектом
глюкозо-6-фосфатазы (1-й тип, болезнь Гирке), киназы фосфолилазы в гепа­
тоцитах (9-й тип, болезнь Хага) и др. В печени и других органах откладывается
избыток гликогена, а содержание глюкозы в крови снижается.
Нарушения межуточного обмена углеводов проявляются на стадии анаэ­
робного и аэробного их расщепления. В условиях гипоксии любого происхож­
дения, а также при относительном недостатке кислорода, который возникает
при очень сильном мышечном напряжении и при тиреотоксикозе, накаплива­
ется большой избыток метаболитов углеводов анаэробной фазы — пировино­
градной и молочной кислот, и возникает ацидоз.
Для окислительного превращения пировиноградной кислоты — главного
источника энергии нервной ткани, необходимо наличие фермента, просте-
308 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

тической группой и представителем которой является кокарбоксилаза. Она

представляет собой пирофосфорный эфир тиамина (витамина ВД Именно
поэтому главным проявлением гиповитаминоза В1 служит поражение нерв­
ных стволов и центров.
Еще одно типовое нарушение углеводного обмена — гексоземия, состоя­
ние, при котором уровень гексоз в крови повышается более чем 6,4 ммоль/л.
С клинической точки зрения наибольший интерес представляют фруктоземия
и галактоземия.
Фруктоземия возникает вследствие недостаточности альдолазы В, что
сопровождается накоплением в клетках фруктозо-1-фосфата. Проявля­
ется вялостью сосания у новорожденных, задержкой роста, гипогликеми­
ей, рвотой, гепатомегалией, циррозом печени, судорожными припадками,
проксимальным канальцевым ацидозом. Лабораторно фиксируются низкие
значения pH мочи, глюкозурия, фосфатурия, гипербилирубинемия, гипо-
фосфатемия.
Галактоземия — врожденное нарушение метаболизма, которое проявляется
галактоземией, галактозурией, гепатомегалией, катарактой, рвотой, желтухой,
тугоухостью, отставанием в психическом развитии, гемолитической анемией.
Заболевание обусловлено недостаточностью ферментов галактокиназы, галак
то-1 -фосфатуридилтрансферазы.
Гипогликемия. Одним из важных проявлений патологии углеводного обме­
на служит снижение концентрации в крови глюкозы менее 2,3-3,3 ммоль/л.
Механизмы развития гипогликемии различны. Она может быть вызвана пере­
дозировкой инсулина (например, при лечении диабета). Избыточная секреция
инсулина наблюдается при росте опухоли из бета-клеток островков (инсулино-
мы). Возбуждение секреции инсулина возникает также вследствие разрушения
опухолью нервных образований в мозге, регулирующих углеводный обмен.
Склонность к гипогликемии бывает и у людей с повышенным тонусом па­
расимпатической иннервации поджелудочной железы. Блуждающий нерв сти­
мулирует секрецию инсулина.
К снижению концентрации глюкозы в крови приводит также глубокое уг­
нетение процессов глюконеогенеза, которое наступает при сильнейшем сни­
жении секреции гормонов передней доли гипофиза (гипофизарная кахексия)
и коры надпочечников (аддисонова болезнь).
Ослабление образования глюкозы из глюкогена и глюконеогенеза из гли­
церина и аминокислот, а потому и снижение сахара в крови происходит при
тяжелом поражении печени (циррозе, интоксикациях), а в эксперименте —
после удаления печени.
Как упоминалось выше, гипогликемия сопровождает развитие гликогено-
зов, а также голодание.
Временное снижение сахара в крови наступает при очень сильном мышеч­
ном напряжении (марафонском беге), если в это время не вводить углеводы.
Резкие перепады концентрации глюкозы в крови — от гипергликемии к ги­
погликемии — наблюдаются после приема легкоусвояемых углеводов людьми,
у которых резецирован желудок. Это так называемый демпинг-синдром. По­
Патофизиология обмена веществ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 309

лагают, что колебания уровня сахара в этом случае бывают связаны с сильным
рефлекторным возбуждением обоих отделов вегетативной нервной системы
при быстром попадании пищи в кишечник.
Снижение концентрации сахара в крови, прежде всего, сказывается
на функциях ЦНС, для которой главный источник энергии — притекающая
с кровью глюкоза. При снижении ее концентрации менее 1,1 —1,4 ммоль/л
развивается тяжелое нарушение функции головного мозга. Появляются
сонливость, слабость, чувство голода, беспокойство. Затем возникают по­
вышенная потливость, дрожь, судороги, теряется речевая функция, затем
сознание — развивается гипогликемическая кома.
Снижение концентрации сахара в крови пускает в ход приспособительные
компенсаторные процессы: рефлекторно возбуждается секреция адреналина,
АКТГ, глюкокортикоидов и соматотропного гормона. Именно поэтому при
гипогликемии наблюдают расширение зрачков, учащение пульса и дыхания,
иногда — подъем артериального давления. Состояние гипогликемии можно
быстро ликвидировать введением глюкозы или адреналина.
Гипергликемия — повышение сахара в крови (более 5,5 ммоль/л). Она мо­
жет быть:
• следствием усиления влияний, которые приводят к повышенному распа­
ду гликогена, усилению глюконеогенеза и затруднению перехода глюко­
зы в жир при невозможности использования избытка глюкозы тканями;
• ослабления влияний, которые вызывают отложение глюкозы в виде гли­
когена и жира;
• при сочетании обоих влияний.
У здоровых лиц гипергликемия возникает после приема 50—100 г глюкозы
или сахарозы. Через 30—45 мин достигается максимум (не выше 7,7 ммоль/л),
а через 2 ч возвращается исходный уровень, который далее несколько снижа­
ется за счет избыточной секреции инсулина.
Гипергликемия может развиваться при резком усилении возбудительного
процесса в мозге (эмоциональная гипергликемия). Она обусловлена переда­
чей по симпатическим путям импульсов, усиливающих секрецию адреналина,
который стимулирует гликогенолиз, и тироксина, снижающего распад глюко­
зы. Влияние через гипоталамус усиливает секрецию кортикотропина, кото­
рый повышает образование глюкокортикоидов. Таким образом, повышается
и глюконеогенез.
Гипергликемия сопровождает усиление секреции адреналина при опухо­
ли мозгового слоя надпочечника (феохромоцитоме), бывает при гиперсекре­
ции тироксина — гормона роста, который понижает утилизацию глюкозы
тканями, усиливает распад жира, способствуя образованию из него глюкозы,
перенапрягает секрецию инсулина и усиливает секрецию глюкагона. Гипер­
гликемия бывает при гиперсекреции глюкокортикоидов у больных с патоло­
гией надпочечников.
Гипергликемия может наблюдаться также при гиповитаминозах В
и С вследствие нарушения синтеза гликогена, утилизации сахара тканями
и ослаблении перехода углеводов в жир.
310 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Важнейшая причина гипергликемии — инсулиновая недостаточность.

Когда содержание глюкозы в крови превышает 8,8 ммоль/л (180 мг%), она
не может полностью реабсорбироваться и выделяется с мочой — глюкозурия.
Причиной этого является достижение предела, сверх которого не может по­
вышаться активность ферментов фосфорилирования и дефосфорилирова­
ния — процессов, необходимых для реабсорбции глюкозы канальцами почек.
Инактивация этих ферментов (например, флоридзином), даже при нормаль­
ном уровне сахара в крови, сопровождается глюкозурией (почечный диабет,
возможно, и глюкозурия беременных).
Кратковременная гипергликемия (с глюкозурией) обычно может рассма­
триваться как приспособительная реакция, которая усиливает доставку глю­
козы к тканям и не приносит вреда.
Продолжительная гипергликемия, сопровождающаяся потерей сахара
с мочой, тяжелое заболевание — сахарный диабет.
В высокоразвитых странах около 2—3% населения страдают сахарным диа­
бетом (СД).
В развитии сахарного диабета, т.е. стойкой гипергликемии с глюкозурией,
основную роль играет недостаточность инсулина. Избыток гормонов, повы­
шающих содержание глюкозы, и другие факторы имеют дополнительное зна­
чение в патогенезе сахарного диабета.
Различают абсолютный и относительный недостаток инсулина. Абсо­
лютный недостаток — уменьшение синтеза и секреции инсулина в кровь
с уменьшением его концентрации в крови. Современные методы определения
концентрации инсулина в крови с успехом используют в эксперименте и ме­
нее широко в клинической практике.
Инсулин является сложным полипептидом, состоящим из двух цепей ами­
нокислотных остатков (21 и 30) — А и Б, которые соединены дисульфидными
мостиками.
Синтез инсулина проходит стадию проинсулина, в котором между цепя­
ми А и В находится С-пептид. Проинсулин в 20 раз менее активен. Отще­
пление от него С-пептида и переход в активный инсулин осуществляются
в бета-клетках.
С помощью электронной микроскопии выяснили, как бета-клетки секре­
тируют инсулин. Проинсулин образуется в виде содержимого кистообразных
мешочков, которые формируются в эндоплазматическом ретикулуме с участи­
ем рибосом, «сидящих» на ретикулуме. Проинсулин преобразуется в инсулин,
и мешочки (гранулы) отделяются от ретикулума и передвигаются к мембране
клетки, примыкающей к кровеносному капилляру. В результате неизвестного
пока механизма инсулин из гранул проникает через мембрану клетки и капил­
ляра в кровь.
Главным естественным стимулятором секреции инсулина является глюко­
за. На наружной поверхности мембраны бета-клетки находится биохимиче­
ская структура — рецептор глюкозы, который соответствует ей по строению.
Глюкоза раздражает рецептор, и раздражение передается трансдуктором
на внутреннюю поверхность мембраны клетки, где находится фермент аде­
Патофизиология обмена веществ 311

нилциклаза. Происходит активация аденилциклазы, и под ее воздействием

АТФ клетки переходит в циклический 3,5-аденозинмонофосфат (цАМФ). Ци­
клический АМФ в бета-клетке активирует окислительный распад гликогена,
а образующиеся при этом метаболиты являются стимуляторами синтеза инсу­
лина. Для нормального течения этого процесса необходим достаточный при­
ток внутрь клетки ионов кальция.
Накопление в клетке цАМФ устраняется действием фермента фосфоди-
эстеразы (ФДЭ), которая переводит цАМФ в 5 АМФ.
Усиление глюкозой специфической деятельности бета-клеток с помощью
аденилциклазного механизма не является исключительным свойством этих
клеток или глюкозы.
Оказывается, аденилциклаза есть во всех клетках, и ее способны активи­
зировать самые различные гормоны и другие вещества. В свою очередь, аде­
нилциклаза в разных клетках усиливает их специфические виды деятельности.
Так, гормоны и другие активные вещества, в том числе нервные медиаторы,
через стандартный аденилциклазный механизм регулируют деятельность раз­
личных зависимых от них клеток.
Из всего сказанного ясно, насколько сложен процесс синтеза и секреции
инсулина, а значит, насколько сложен процесс и многообразны могут быть на­
рушения, которые вызывают ослабление синтеза или секреции инсулина и аб­
солютную инсулиновую недостаточность.
В современной диабетологии принято различать сахарный диабет 1-го
и 2-го типа. При диабете 1-го типа секреция инсулина всегда снижена по срав­
нению с нормой, независимо от причины нарушений. Назовем некоторые
из них.
• Повреждение рецепторов глюкозы на мембране бета-клеток. Такое нару­
шение могут вызывать некоторые химические вещества. Оно может быть
и наследственной природы. К примеру, у новорожденного первых суток
жизни бета-клетки еще не реагируют на глюкозу из-за несовершенства их
рецепторного аппарата.
• Участие аденилциклазной системы в синтезе инсулина может нарушить­
ся вследствие понижения проницаемости бета-клетки для кальция или
его нехватки. Иногда введением кальция удается усилить продукцию ин­
сулина при сахарном диабете.
• Угнетение аденилциклазной системы могут вызвать некоторые соедине­
ния, например аллоксан, которым вызывают экспериментальный диабет.
Немалое образование аллоксана в организме человека, возможно, проис­
ходит при нарушениях обмена мочевой кислоты.
• Полагают также, что причиной нарушения синтеза инсулина и образо­
вания аномального, неактивного инсулина может быть генетический де­
фект многих звеньев цепи его синтеза.
• Причиной пониженного поступления в кровь инсулина из бета-клеток
может послужить нарушение процесса его высвобождения из бета-гранул.
В ряде случаев устранить это нарушение помогают сахаропонижающие
сульфаниламидные препараты. Поступление гормона в кровь из внеклеточ-
312 Глава XI. Патофизиология пищеварения

ного пространства бета-клеток в кровеносный капилляр может понижаться

при снижении проницаемости стенки капилляров, например, при старении.
• Синтез и секрецию инсулина могут нарушать различного рода пораже­
ния поджелудочной железы, ее болезни, например такие, как панкреатит,
травма, опухоли, кальцинирующий фиброз.
Многие диабетологи сейчас считают, что сахарный диабет 1-го типа — это
аутоиммунное заболевание генетической природы, при котором длительно
текущий хронический лимфоцитарный инсулин приводит к деструкции бета-
клеток с последующим развитием инсулиновой недостаточности. В 1970-е г.
обнаружены антитела к антигенам островковых клеток и открыта клеточная
аутоиммунная агрессия против островковых клеток у больных сахарным диа­
бетом. Затем были получены данные об ассоциации сахарного диабета 1-го
типа с антигенами системы HLA. Эти антигены локализуются на коротком
плече хромосомы 6 и связаны с генами системы HLA II класса ДК, ДО и ДР,
функцией которых является регуляция иммунного ответа и внутреннего взаи­
модействия моноцитов и различных подгрупп лимфоцитов. Около 95% боль­
ных сахарным диабетом 1-го типа имеют HLA — аллели ДК-3 и (или) ДК-4,
в то время как в общей популяции они встречаются у 40%.
Кроме того, полагают, что система HLA является генетической детерми­
нантой, определяющей чувствительность бета-клеток к вирусным антигенам,
или же она отражает степень выраженности противовирусного иммунитета.
Именно поэтому полагают, что при диабете 1-го типа наследуются либо пред­
расположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата подже­
лудочной железы, либо повышение чувствительности бета-клеток к вирусным
антигенам, либо ослабленный противовирусный иммунитет.
Среди внешних причин первичной инсулиновой недостаточности подчерки­
вается также роль вирусной инфекции: вирусов Коксаки В4, гриппа, краснухи,
эпидемического паротита. У детей, больных сахарным диабетом, действитель­
но чаще и в более высоких титрах находили антитела к этим вирусам.
В эксперименте избирательное повреждение бета-клеток вызывают раз­
личными химическими реактивами (аллоксаном, дитизоном, производными
оксихинолина, антибиотиком стрептозотоцином и др.).
Важно подчеркнуть, что из наиболее существенных факторов, всегда спо­
собствующих ослаблению секреторной функции бета-клеток, необходимо
учитывать наследственные ее дефекты и приобретаемые с возрастом неблаго­
приятные условия функционирования островков.
Вторичное развитие панкреатической (абсолютной) недостаточности (также
диабет 1-го типа) происходит после предшествующего перенапряжения инсу­
линогенной функции. Общей причиной патологического, затяжного усиления
функции бета-клеток служит избыток в крови их стимуляторов — глюкозы.
Очень важным этиологическим фактором поддержания длительного избы­
точного поступления глюкозы в кровь является переедание, особенно с избыт­
ком легкоусвояемых углеводов — сахаров. Для ранней профилактики диабета
поэтому очень важно не приучать ребенка с самого раннего возраста к чрез­
мерно сладкой пище.
Патофизиология обмена веществ 313

Длительное поддержание гипергликемии вызывает избыточная секреция лю­

бого из сахароповышающих гормонов, которые по этому их конечному эффекту
противостоят действию только одного инсулина. Их называют поэтому контр­
инсулиновыми гормонами. Это гормон роста (соматотропин), кортикотропин
(АКТГ), глюкокортикоиды, глюкагон, адреналин, гормоны щитовидной железы.
Введением животным избытка этих гормонов можно вызвать метагипофи-
зарный, стероидный, метатиреоидный диабет.
Гиперсекреция этих гормонов при нарушении функций соответствующих
эндокринных желез у человека может привести сначала к преходящей гипер­
гликемии, а после срыва функции панкреатических островков — и к стойкому
сахарному диабету. Этому благоприятствуют предшествующая скрытая непол­
ноценность бета-клеток, а также эмоциональное перенапряжение и малое рас­
ходование глюкозы при адинамии.
Итак, все названные факторы, которые путем и первичного, и вторичного
(после начального перенапряжения функции) действия вызывают нарушения
инсулиногенеза, ведут к развитию сахарного диабета, который Комитетом
экспертов ВОЗ по сахарному диабету называют инсулинозависимым сахар­
ным диабетом 1-го типа (ИЗСД). При нем в крови понижено содержание ин­
сулина, и он поддается лечению инсулином.
Инсулинозависимый диабет (1-го типа) чаще встречается в молодом воз­
расте.
Повторим, что наиболее частой его причиной является аутоиммунное
поражение бета-клеток, к которому предрасполагают наследуемые особен­
ности главной генетической системы HLA (человеческих лейкоцитарных
антигенов).
Доказано, что аутоагрессию к бета-клеткам стимулируют упомянутые выше
вирусные инфекции.
Ускоряют развитие инсулинозависимого диабета различные заболевания
поджелудочной железы (панкреатит и др.).
Как уже было отмечено, внепанкреатической (относительной) недостаточ­
ностью инсулина называют нарушения, которые вызваны не пониженной ин­
сулиногенной функцией островков, а невозможностью проявления инсулином
своего действия на ткани. Такой вид диабета называют инсулинонезависимым,
или диабетом 2-го типа (ИНСД). При нем секреция инсулина не понижена,
а часто значительно усилена и лечению инсулином он не поддается.
Инсулинонезависимый диабет (2-го типа) чаще встречается в старшем воз­
расте.
Наиболее частой причиной повышения потребности в инсулине является
снижение чувствительности к нему инсулиновых рецепторов клеток-мишени
на периферии.
Другие причины повышения потребности в инсулине — его нейтрализация
или разрушение.
Проявлению инсулином его воздействия на клетки тканей могут помешать
разные группы факторов.
314 Глава XI. Патофизиология пищеварения

• Выделенный в кровь инсулин может подвергнуться разрушению или

инактивации:
— например, он может в чрезмерно большом количестве разрушаться в пе­
чени при повышении активности ее инсулиназной ферментной системы;
— инсулин может инактивироваться и разрушаться антителами, в част­
ности, антиинсулиновые антитела находят в крови у больных при ле­
чении их чужеродным инсулином;
— инсулиновая активность крови снижается при изменении белкового
состава плазмы, которое ведет к возрастанию доли связанного с белка­
ми инсулина. На все ткани, кроме жировой, действие оказывает толь­
ко свободный инсулин (не связанный с белками);
— инсулин усиленно разрушается при гнойных инфекциях.
• Вторая группа факторов, мешающих действию инсулина, это его анта­
гонисты, т.е. вещества, не инактивирующие инсулин, а действующие
на обмен в тканях противоположно ему. Таким антагонистом инсули­
на, например, является так называемый синальбумин. Полагают, что он
представляет собой Б-цепь инсулина, связанную с альбумином плазмы.
Действию инсулина на ткани препятствует также избыток свободных
(неэстерифицированных) жирных кислот — СЖК (НЭЖК).
• Очень важное место в патогенезе внепанкреатической инсулиновой недо­
статочности и сахарного диабета 2-го типа (ИНСД) отводят нарушению
инсулиновых рецепторов тканей. Все направления действия инсулина
на клетку начинаются с его взаимодействия с инсулиновыми рецептора­
ми на поверхности клетки. Механизмы этого взаимодействия сейчас ин­
тенсивно изучаются.
Например, отмечено понижение функции инсулиновых рецепторов в тка­
нях при ожирении, которое имеет очень большое значение в развитии некото­
рых форм сахарного диабета. Сильное ожирение в 30 раз повышает вероятность
его развития.
Через нарушения обмена веществ алкоголь способствует как похудению,
так и ожирению, развитию панкреатита. Вероятно, в ряде случаев нарушение
инсулиновых рецепторов имеет аутоиммунную природу.
Генетический маркер ИНСД пока не установлен. С учетом значительного
влияния факторов внешней среды (главный из них — ожирение) и наличия
неполной пенетрантности мутантного гена большинство генетиков считают,
что при ИНСД имеет место полигенный тип наследования. Вероятно, при
ИНСД существует многофакторная система наследования, которая характе­
ризуется тем, что в проявлении заболевания принимают сложное участие ге­
нетические и экзогенные факторы.
Таким образом, для ИЗСД (1-го типа) характерны инсулинопения, кетоаци­
доз, возникновение заболевания сочетается с наличием в крови определенных
генов системы HLA, с появлением в крови противоостровковых аутоантител.
При этой форме сахарного диабета больные нуждаются в заместительной тера­
пии (инъекциях инсулина). При ИНСД (2-м типе) содержание инсулина в крови
нормальное или почти нормальное, нет склонности к кетоацидозу. Часто на­
блюдается инсулинорезистентность. В 70% случаев развитие этого вида сахарно­
Патофизиология обмена веществ 315

го диабета сочетается с ожирением. Нет необходимости в инъекциях инсулина.

Возможными патогенетическими механизмами ИНСД являются нарушение ре­
гуляции синтеза и высвобождения инсулина, нарушение связывания инсулина
с рецепторами, полом пострецепторных механизмов биологического действия
инсулина, нет ассоциации с системой HLAи иммунными феноменами. Разуме­
ется, все перечисленные выше дефекты могут носить генетический характер.

Нарушения обмена веществ при диабете

В связи с недостаточностью инсулина при диабете развиваются тяжелые
нарушения межуточного обмена углеводов, жиров и белков (рис. 11.1). С ними
бывает связано множество крайне неблагоприятных проявлений сахарного
диабета: поражение сосудистой системы (от капилляров до крупных сосудов,
поражение глаз, почек, миокарда, гангрена ног, мозга и др.). Именно поэтому
сахарный диабет в ряде стран занимает 3-е место как причина смерти.

Рис. 11.1. Нарушения обмена веществ и характеристика основных синдромов при сахар­
ном диабете (схема)
316 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Гипергликемия — основное проявление сахарного диабета, возникает по­

тому, что при нехватке инсулина снижается утилизация глюкозы тканями
и возрастает ее образование.
Высокая концентрация глюкозы в крови ведет к фильтрации в клубочках
почки первичной мочи с таким же высоким содержанием сахара. Реабсорб­
ция глюкозы в канальцах затруднена не только очень высоким ее содержанием
в фильтрате, но и тем, что при недостатке инсулина нарушен процесс прохож­
дения глюкозы через эпителии канальцев. Именно поэтому глюкозурия при
сахарном диабете бывает даже и в случаях, когда сахар в крови не превышает
пороговой концентрации.
Нахождение в канальцах мочи с высокой осмотической концентрацией са­
хара мешает реабсорбции воды, поэтому выделяется большой объем мочи —
полиурия (осмотический диурез). Потере большого количества жидкости
с мочой способствует также ослабление способности тканей удерживать воду,
так как в тканях понижен синтез белка и гликогена, которые связывают воду.
Происходит обезвоживание тканей; с ним связано возникновение жажды
и потребление большого количества воды (полидипсия). Жажду усиливает по­
вышение осмотической концентрации крови за счет избытка сахара.
Инсулиновая недостаточность приводит также к значительным наруше­
ниям жирового обмена. В печени, мышцах, жировой ткани снижается синтез
жира. Липолиз же значительно усиливается. Из жировых депо в печень уси­
ленно мобилизуются жирные кислоты. В крови растет концентрация НЭЖК,
которые усиливают глюконеогенез. При этом резко возрастает образование
ацетоновых тел — бета-оксимасляной, ацетоуксусной кислот и ацетона. Раз­
вивается ацидоз, теряется много натрия с мочой в виде солей кетокислот.
Диабетический кетоз — главная причина развития тяжелого осложнения са­
харного диабета — диабетической комы.
Нарушение синтеза нейтральных жиров и белков при диабете сопровожда­
ется истощением тканей в тяжелых случаях и постоянным чувством голода.
Торможение синтеза белка ведет к обеднению организма иммунными те­
лами, задержке роста и регенерации тканей. Именно поэтому при сахарном
диабете часты гнойничковые поражения кожи.
Наконец, нельзя не остановиться на некоторых современных представ­
лениях о взаимоотношениях инсулина с рядом контринсулиновых гормонов
в патогенезе сахарного диабета. Инсулин тормозит секрецию панкреатических
альфа-клеток, поэтому при недостаточном поступлении инсулина в кровь ча­
сто усиливается секреция глюкагона альфа-клетками островков (и дна желуд­
ка). Глюкагон действует противоположно инсулину: он усиливает образование
глюкозы из гликогена (гликогенолиз) и расщепление липидов (липолиз) с по­
следующим повышением образования кетоновых тел. Глюкагон, таким обра­
зом, играет существенную роль в развитии гипергликемии и кетоза в условиях
инсулиновой недостаточности. Это дает основание для развития бигормо-
нальной теории патогенеза сахарного диабета (см. рис. 11.1).
В гипоталамусе образуется один из рилизинг-факторов, подавляющих се­
крецию соматотропина (гормона роста), — соматостатин. Этот полипептид се­
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 317

кретируют также клетки панкреатических островков. Соматостатин подавляет

не только секрецию гормона роста, но и глюкагона, отчасти и инсулина. При
отсутствии инсулина соматостатин, подавляя секрецию соматотропина и глю­
кагона, снижает гипергликемию. Отсюда возникает мысль о его лечебном при­
менении при диабете.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ПИЩЕВЫХ АЛЛЕРГИЯХ

И НЕПЕРЕНОСИМОСТЯХ
Частота постановки диагноза пищевой аллергии удвоилась за последние
20 лет, при этом увеличились и тяжесть течения, и масштабы этого состоя­
ния. Приблизительно 20% населения считают, что любые негативные реакции
на пищу являются признаками пищевой аллергии. И чем больше у населения
знаний в этой области, тем больше диагностируется таких состояний. Однако
это не значит, что все вызванные пищей патологические состояния связаны
с аллергией. До постановки верифицированного диагноза пищевой аллергии
для обозначения нежелательных пищевых реакций стоит использовать «зон­
тичный» термин «неблагоприятные реакции на пищу».

Иммунология процесса
Термин «неблагоприятные реакции на пищу» включает понятия и пище­
вой непереносимости, и пищевой гиперчувствительности (гиперсенситив-
ности). Пищевая непереносимость — неблагоприятная реакция на пищу,
вызванная токсическим, фармакологическим, метаболическим, идиосинкра­
тическим ее действием на организм. Пищевая аллергия (гиперсенситивность)
является IgE-опосредованной реакцией иммунной системы на прием пищевых
белков, не являющихся патогенными, но в силу каких-то причин воспринима­
емых организмом именно так. Этот иммунопатологический процесс работа­
ет по принципу причинно-следственной связи. IgE-опосредованные реакции
могут возникать непосредственно после контакта с опасным продуктом или
с некоторой задержкой и носить различный характер вплоть до угрожающе­
го жизни. Происходить это может не только при употреблении пищи внутрь,
но и при вдыхании паров, кожных контактах и т.п. Повышенный риск возник­
новения пищевой аллергии отмечается у людей разных возрастов, особенно
у детей, имеющих генетическую предрасположенность к развитию атопиче­
ских реакций.
Вообще к аллергическим заболеваниям относятся:
• реакции на воздушные аллергены (пыльцу, траву, сорняки, плесень);
• пищевые аллергии;
• атопический дерматит;
• атопическая астма.
Вероятность развития пищевой аллергии у детей с атопическим дермати­
том на 35% выше, чем у детей с другими атопическими расстройствами. Так,
318 Глава XI. Патофизиология пищеварения

только 6—8% детей с диагнозом атопической астмы переживают эпизоды уду­

шья, связанные с приемом пищи.
Частота эпизодов пищевой аллергии снижается с возрастом — от наиболь­
шей у детей до 2 лет до крайне редких эпизодов у взрослых, для которых более
характерно развитие аллергических реакций, вызванных пыльцевыми антиге­
нами. Частота проявления пищевых аллергий в популяции варьирует от 6—8
у детей до 3—4% — у взрослых.

Иммунная система
Как известно, функция иммунной системы заключается в очищении ор­
ганизма от чужеродных субстанций и их антигенов, таких, как вирусы, бакте­
рии, клетки крови, клетки различных тканей. В норме при контакте антигенов
с клетками иммунной системы патологическая реакция не развивается. Ал­
лергическая реакция протекает особым образом, если имеет место явление
сенсибилизации. Это случается при первом контакте иммунных клеток с анти­
генами, и в последующем иммунные клетки распознают антиген при каждом
контакте. На действие антигенов отвечают три типа клеток: В-лимфоциты,
Т-лимфоциты и макрофаги. Лимфоциты, происходящие от стволовых клеток
костного мозга, вместе с Т-клетками, происходящими из стволовых клеток
тимуса, формируют две ветви иммунной системы: гуморальный и клеточный
иммунитет.
Гуморальный иммунитет, осуществляемый с участием антител-им­
муноглобулинов, играет важную роль в развитии пищевой аллергии. Ан-
тигенспецифические антитела продуцируются В-лимфоцитами в ответ
на выработку антигенов. Комплекс «антиген—антитело» образуется в ре­
зультате продукции химических медиаторов тучными клетками или непо­
средственного разрушения клеток, что, в свою очередь, ведет к появлению
симптомов аллергии.
Известно пять типов иммуноглобулинов: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM, защи­
щающих организм от бактерий и вирусов. Секреторные IgA, присутствующие
в слюне и кишечной жидкости, блокируют всасывание антигенов. IgE спо­
собствуют элиминации паразитов, а также отвечают за развитие классиче­
ской аллергической реакции — IgE-опосредованные реакции. IgD участвуют
в переключении классов иммуноглобулинов, их остальные функции изучены
мало. В отношении объяснения роли IgG как важнейшего индикатора ал­
лергии, особенно пищевой, предпринималось множество попыток. В соот­
ветствии с данными Всемирной организации аллергической номенклатуры
(октябрь 2003 г.), «пищеспецифические IgG в сыворотке не имеют клиниче­
ского значения, но свидетельствуют о предшествующих контактах с пищей».
Исследователи продолжают изучать клиническую роль IgG и IgG4.
В реализации клеточного иммунитета участвуют Т-лимфоциты. Они
не продуцируют антитела, обладая способностью самостоятельно распозна­
вать антигены. Когда антиген стимулирует рост Т-лимфоцитов, они продуци­
руют лимфокины и цитокины — субстанции, которые помогают регулировать
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях 319

активность В-клеток, или вызывают разрушение определенных клеток, что,

в свою очередь, приводит к деструкции антигена. Клеточный иммунитет
играет важную роль в устойчивости к вирусам, грибам, опухолевым клеткам
и другим чужеродным клеткам, действуя через продукцию контроллеров лим­
фоцитов Till и Th2, которые могут работать совместно.
Клеточный иммунитет стимулируется Thl-подобными клетками, свя­
занными с определенными цитокинами. Образование IgE-антител связано
с действием ТЬ2-клеток. Их стимуляция ведет к выделению эозинофилов
и активизации тучных клеток, результатом чего является развитие атопии.
Thl-клетки, связанные с цитокинами, стимулируют активацию клеточно­
го иммунитета и подавляют образование IgE-антител. Баланс между анти-
генспецифическими ТЫ- и ТЬ2-клетками имеет значительное влияние
на антигенспецифичность IgE-опосредованного иммунного ответа. Так,
например, предотвращение развития аллергии путем использования про­
биотических добавок у новорожденных, включая детей высокого риска,
построено на манипуляциях Thl - и ТЬ2-видов иммунного ответа, в резуль­
тате чего формируется защита против ТЫ-типа аутоиммунного заболевания
и Тй2-обусловленной атопической болезни. Тканевые макрофаги, исходя­
щие из моноцитов крови, также играют важную роль в узнавании, очищении
и презентации антигена. Посредством фагоцитоза макрофаги поглощают
и разрушают антигены. В-клетки, Т-клетки, тучные клетки и макрофаги вза­
имодействуют между собой.
Определенную роль в иммунных реакциях играют тимус и заглоточные
миндалины. Тимус представляет собой железу, не имеющую выводного про­
тока, производящую Т-клетки, формирующие периферическую лимфоидную
ткань. Наибольший размер и высокая продуктивность тимуса отмечаются
до наступления пубертатного возраста. Зрелые Т-клетки, выделяемые им, ока­
зывают влияние и во взрослом возрасте. Удаление тимуса у взрослых оказыва­
ет незначительное влияние на устойчивость к заболеваниям.
Заглоточные миндалины представляют собой два небольших участка лим­
фоидной ткани округлой формы, лежащих на пути вдыхаемого воздуха и про­
глатываемой пищи. Чужеродные элементы, вдыхаемые вместе с воздухом
и улавливаемые криптами миндалин, вступают в контакт с антигенпроду-
цирующими клетками. У детей до 8-летнего возраста они имеют особое зна­
чение, предохраняя их от респираторных инфекций. С возрастом или после
хирургического удаления их функцию берет на себя оставшаяся лимфатиче­
ская ткань.

Аллергические реакции
Аллергические реакции — нестандартные ответы иммунной системы,
формирующиеся в результате изменяющейся реакции на антиген. Антигены,
участвующие в иммунной реакции, называют аллергенами. Выделяют 4 типа
иммунных реакций: I, II и III типа — антителозависимые и IVтип — зависи­
мый отТ-клеток (табл. 11.1).
320 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Таблица 11.1. Типы аллергических реакций

Тип реакции Механизм развития Время Симптомы Когда
развития при реакциях возникает
на пищу
1-й тип. IgE- Реакция между От несколь­ Покраснение Характерна для
обусловленная аллергеном и IgE- ких секунд языка, тошнота, анафилактиче­
реакция гипер­ сенсибилизированным до 2 ч рвота, острая ских реакций,
чувствительности антителом на поверх­ боль в животе, большинства
немедленного ности тучной клетки вздутие живота, пищевых аллер­
типа или базофила, в резуль­ диарея, отеки, гий, атопиче­
тате которой выбра­ покраснение, ского дермати­
сываются медиаторы хрипы, кашель, та, астмы
(гистамин, брадикинин гипотензия,
идр). Есть данные
бронхоспазм,
об участии IgG в реак­
потеря сознания
циях данного типа
2-й тип. Реакция между IgG От несколь­ Иммунный При перели­
Цитотоксическая (или IgM) и клеточной ких часов гемолиз, тром­ вании несо­
реакция мембраной либо анти­ до несколь­ боцитопения, вместимых
геном, находящимся ких суток посттрансфу­ групп крови,
на клеточной мембране зионные состо­ аутоиммунной
яния гемолитиче­
ской анемии,
агранулоцитозе
и тромбо­
цитопении,
Не встречается
при реакциях
на пищу

3-й тип. Реакция между антиге­ От 6 ч Зависит от пора­ Возможна при

Образование ном и антителами (IgG, до 14 сут женного органа употреблении
иммунных ком­ IgM) с формированием (артрит, эндо­ некоторых про­
плексов «анти­ преципитирующих кардит, гломе­ дуктов, напри­
ген-антитело» антител. Если реакция рулонефрит) мер, молока
протекает в тканях со­
судов, легких, почках
и т.п., ее называют
реакцией Артюса. При
наличии циркулиру­
ющих иммунокомплек­
сов в крови — сыворо­
точная болезнь
4-й тип. Реакция между антиге­ Контактный Возможна при
Гиперчувстви­ ном и Т-лимфоцитами дерматит, употреблении
тельность замед­ инфекционно­ некоторых про­
ленного типа аллергические дуктов
бронхиальная
астма и ринит,
аллергические
конъюнктиви­
ты, туберкули­
новая реакция
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 321

Немедленная гиперсенситивность (1-й тип), протекающая с участием IgE,

является наиболее частым вариантом аллергической реакции, ее механизмы
изучены лучше всего. Комбинация аллергена с аллергенспецифичным IgE кре­
пится к тучным клеткам циркулирующих базофилов, вызывая выделение таких
химически активных медиаторов, как гистамин, цитокины, простагландины,
интерлейкины и др. Эти медиаторы вызывают зуд, сокращение гладкой муску­
латуры, вазодилатацию, секрецию слизи. Проявления реакции 1-го типа, как
правило, носят системный характер и затрагивают кожу, ЖКТ, органы дыхания.
ЖКТ — одно из наиболее частых мест развития аллергии. Снижение ораль­
ной толерантности (т.е. иммунного ответа на антиген, с которым организм ра­
нее контактировал при энтеральном пути его введения) способствует развитию
пищевой аллергии. При каждом попадании белка в ЖКТ система реагирует
на него определенным образом, что определяет высокую вероятность развития
аллергической реакции, к счастью, имеющую место не так часто. Организм пы­
тается снизить иммунный ответ путем предварительного контакта с Т-клетками.
При отсутствии оральной толерантности развивается пищевая аллергия.
В настоящее время изучается природа оральной толерантности, в частно­
сти, в отношении семейств пищевых аллергенов. Известные растительные пи­
щевые аллергены отнесены к определенным группам. Внутри групп отмечается
выраженная кросс-реактивность между различными аллергенами, имеющими
специфические протеины, вызывающие основные аллергические реакции.
Такие семейства характеризуются по биохимическим и физико-химическим
параметрам. Интересно, что многие характеристики растительных аллергенов
также характерны для животных. Итак, к семействам пищевых аллергенов от­
носят суперсемейство купинов, суперсемейство проламинов, суперсемейство
белков защитной системы растений и суперсемейство профилинов (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Некоторые реакции иммунной кросс-реактивности

Пища Перекрестная реакция

Яблоко Картофель, морковь, березовая пыльца, фундук
Треска Тунец, лосось, угорь, макрель, форель
Яйцо Желток, белок, лизоцим, яичный альбумин, овомукоид,
вдыхание аллергенов, содержащихся в птичьем белке
Горох Чечевица, фенхель, гуар, соевые бобы, белая фасоль, арахис,
лакрица/сладкий рожок, трагант, нут
Креветки Краб, лобстер, кальмар, карликовый лобстер
Зерновые Пшеница, рожь, ячмень, овес, кукуруза, их пыльца,
цветочная пыльца
Мед Примесь пыльцы (например, Compositae)
Морковь Сельдерей, анис, яблоко, картофель, рожь, пшеница,
березовая пыльца, авокадо, ананас
Чеснок Лук, спаржа
Коровье молоко Кумыс, овечье молоко, смеси на коровьем молоке
Орех пекан Грецкий орех
Персик Абрикос, слива, гуава, банан
Рис Пшеница, рожь, овес, ячмень, кукуруза, пыльца ржи
322 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Вовлеченность не IgE-опосредованных иммунных реакций в развитие пи­

щевой гиперсенситивности недостаточна ясна. Циркулирующие пищеспеци­
фические антитела (IgA, IgG, IgM) встречаются достаточно часто. Присутствие
специфических иммуноглобулинов G свидетельствует, что имел место контакт
с пищей, но правильной клинической трактовки этого факта в настоящее вре­
мя не существует. Ни один из предлагаемых IgG-тестов не считают признано
достоверным, однако, вероятно, со временем такие тесты появятся. Для этого
необходимо более четко установить взаимосвязь между данными тестов и кли­
ническими симптомами.
Кроме того, было показано, что комплексы «антиген—антитело» участвуют
в развитии пищевых воспалений таких, как колит, энтерит, синдром мальаб­
сорбции, язвенные заболевания, синдром Хайнера (тяжелая форма аллергии
на коровье молоко, протекающая в виде пневмонии с выраженной дыхатель­
ной недостаточностью, гепато- и спленомегалией). Клеточная гиперсенситив-
ность имеет значение в развитии целиакии, энтеропатий, сопровождающихся
потерей белка, эозинофилического гастроэнтерита, воспаления толстой киш­
ки, включая ее язвенные поражения.

Симптомы
Пищевая аллергия характеризуется широким спектром симптомов, среди
которых кожные, дыхательные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные.
Наиболее часто встречаются кожные и дыхательные симптомы (табл. 11.3).
Таблица 11.3. Симптомы пищевых аллергий

Локализация Симптомы
Проявления со стороны ЖКТ Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-ки­
шечные кровотечения, энтеропатия с потерей белка, зуд
языка
Проявления со стороны кожи Крапивница, ангионевротический отек, высыпания, эри­
тема, зуд

Проявления со стороны орга­ Насморк, кашель, отек гортани, затрудненное дыхание,

нов дыхания астма, ателектазы в легких (при синдроме Хайнера — ал­
лергии на коровье молоко)
Системные проявления Анафилаксия, гипотензия, сердечные аритмии

Другие проявления Нарушения поведения, синдром усталости, синдром на­

рушения внимания с гиперактивностью, отит, мигрени,
заболевания костно-мышечной системы

Вызванная пищей анафилаксия, возникающая непосредственно после кон­

такта с антигеном, носит острый, часто тяжелый, а иногда и жизнеугрожающий
характер. Системная анафилаксия — наиболее опасная аллергическая реакция,
проявляющаяся болью в животе, тошнотой, рвотой, цианозом, снижением ар­
териального давления, ангиоэдемой (это состояние, напоминающее крапивни­
цу, однако затрагивающее более глубокие слои кожи и подкожных тканей).
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях 323

Обзор нескольких десятков случаев смерти от анафилаксии, вызванной

пищей, показал, что наиболее частые продукты, ее вызывающие, — арахис
и древесный орех. Менее 10% смертей были вызваны употреблением молока
и рыбы. Люди, знающие о возможности возникновения у себя анафилакти­
ческой реакции, всегда должны иметь при себе необходимые медикаменты,
обладающие противоаллергическим действием.
Пищевая анафилаксия, возникающая при физической нагрузке, отличает­
ся от аллергии на физическую нагрузку. Она может развиваться в течение 2 ч
после тяжелой физической нагрузки и употребления на этом фоне специфиче­
ских продуктов, к которым при других условиях человек толерантен. Патофи­
зиология этого процесса неизвестна.
Несмотря на появляющиеся данные о возможной роли пищевой аллергии
в развитии нарушений поведения, психологических отклонений, неврологи­
ческих заболеваний, мышечных расстройств, прямых этиопатогенетических
доказательств этому пока нет. При необходимости оценки симптома, не схо­
жего с симптоматикой, связанной с IgE-опосредованной реакцией, не стоит
полагаться на субъективные параметры, а имеет смысл провести двойное сле­
пое исследование, чтобы установить, существует ли в действительности связь
между приемом пищи и развитием симптомов. Это актуально в отношении
таких симптомов, как синдром нарушения внимания с гиперактивностью,
синдром хронической усталости, мигрени. Оценка этих состояний может по­
требовать участия разных специалистов в зависимости от объема исследова­
ний, необходимых для доказательства или опровержения связи симптомов
с пищей. В случаях, когда связь с пищей не доказана, но для каких-либо целей
используется отказ от определенных продуктов, необходимо помнить о под­
держании баланса питательных веществ в организме.

Факторы риска развития пищевой аллергии

Риск развития пищевой аллергии зависит от наследственности, дей­
ствия антигенов, проницаемости ЖКТ, действия микрофлоры. Первичное
действие антигена является необходимым фактором для развития пищевой
аллергии. Оно может произойти пре- или постнатально. Постнатальная сен­
сибилизация может произойти при вдыхании пищевых аллергенов, кожном
контакте с ними или при употреблении их в пищу. Кроме того, это может
произойти при попадании пищевых антигенов с грудным молоком. Это
необходимо помнить при сборе анамнеза, так как информация о контакте
с аллергеном в раннем детстве может объяснять появление симптомов пи­
щевой аллергии при употреблении вновь вводимых продуктов. Повышенная
проницаемость ЖКТ способствует прохождению антигенов через кишеч­
ную стенку и их контакту с лимфоцитами. Особо выражена проницаемость
у детей, с возрастом она уменьшается. На повышение проницаемости могут
влиять такие состояния, как заболевания ЖКТ, нарушения питания, имму­
нодефициты.
Количество антигена и факторы внешней среды также влияют на разви­
тие пищевой аллергии. Иногда действия этих факторов дополняют друг друга.
324 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Клинические симптомы пищевой аллергии могут усиливаться при действии

сезонной пыльцы, микрофлоры, табачного дыма, стресса, физической нагруз­
ки, холода и других влияний внешней среды.

Пищевая непереносимость
Пищевая непереносимость (ПН) — неблагоприятная реакция на пищу,
вызванная неиммунными механизмами, включая токсические, фармако­
логические, метаболические или идиосинкратические реакции (табл. 11.4).
Симптомы ПН включают желудочно-кишечные, кожные, дыхательные про­
явления и часто напоминают таковые при пищевой аллергии. Это определяет
необходимость дифференциальной диагностики и выбора лечения в зависи­
мости от механизмов повреждения. Кожные или иные аллергические тесты
не имеют диагностической ценности при таком диагнозе.
Таблица 11.4. Некоторые неиммунные реакции на пищу

Причина Пищевой триггер Симптомы

Недостаточность лак­ Молоко и другая пища, со­ Вздутие живота, метеоризм, диа­
тазы держащая лактозу рея, боль в животе

Недостаточность Бобы Фава и др. Гемолитическая анемия

глюкозо-6-фосфат-
дегидрогеназы
Муковисцидоз Различные продукты, осо- Вздутие живота, жидкий стул, боли
бенно с высоким содержа­ в животе
Заболевания желчного нием жира, белки, в том
пузыря числе молочные
Энтеропатия

Фен илкетонурия Продукты, содержащие Повышение уровня фенилаланина

фенилаланин в крови, замедление психического
развития
Галактоземия Продукты, содержащие лак­ У детей: частые срыгивания, плохая
тозу и галактозу прибавка массы тела, диарея, гепа-
томе галия/ ге патос пленомегалия,
гипербилирубинемия, повышение
уровня печеночных ферментов, ги-
поальбуминемия, нарушения свер­
тываемости крови, асцит. Нередко
встречается гипогликемия
Введение Шоколад, твердые сыры, Мигрень
фенилэтиламина красное вино
Введение тирамина Твердые сыры, пивные Мигрень, крапивница
дрожжи, рыбные консервы
Введение гистамина Ферментированные сыры, Эритема, головная боль,
другие ферментированные гипотензия
продукты
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях 325

Окончание табл. 11.4

Причина Пищевой триггер Симптомы

Употребление пищево­ Пища, напитки, медикамен­ Крапивница, зуд, астма

го красителя тартрази­ ты, искусственно окрашен­
на (желтый № 5) ные в желтый цвет
Бензоевая кислота, Сладкие газированные на­ Крапивница, зуд, астма
бензоат соды питки, некоторые сыры,
бессолевые маргарины, кар­
тофельные чипсы
Сульфаты Креветки, авокадо, раство­ Острая анафилаксия, потеря созна­
и бисульфаты римое пюре, сухофрукты ния, астма
и сушеные овощи, свежие
фрукты и овощи, обработан­
ные для долгого хранения,
кислые соки, вино, пиво

Распад гистидина Размороженная Тошнота, рвота, диарея, зуд

до гистаминоподобных просроченная рыба
субстанций

Химические добавки к пищевым продуктам

Химические добавки, позволяющие длительно хранить продукты, исполь­
зуемые для ароматизации, изменения окраски, влияют на возможное развитие
нежелательных реакций. К подобным добавкам относятся тартразин, кармин
и другие красители, бензоевая кислота, нитрат натрия, сульфиты и др.
Попытки исследования взаимосвязи указанных веществ с симптомами ал­
лергии показали, что только сульфиты вызывают астму и анафилаксию. Опи­
саны случаи анафилаксии, вызванные нитратами, анафилактические реакции
астматического типа, вызванные красителем кармином, крапивницы, связан­
ной с употреблением мороженного, в составе которого находилась ацетилса­
лициловая кислота. Реакции на сульфиты редки, но тем не менее встречаются,
особенно среди астматиков.
Неблагоприятные реакции на глутамат натрия выражаются в виде головной
боли, тошноты, приливов крови, болей в животе, приступов удушья и появля­
ются несколько часов спустя после его употребления. Для большинства людей
употребление этого вещества безобидно, в частности, ресторанная пища, в ко­
торую добавляют глутамат натрия, не вызывает реакции у большинства людей.
Это показано в отношении томатов, сыра пармезан и грибов.
Многие нарушения поведения и обучения, депрессии, синдром хрониче­
ской депрессии, артриты «сваливают» на влияние пищи и окружающей среды
без основательных научных исследований. Однако опыт показывает, что ма­
нипуляции с диетой могут быть эффективными при коррекции этих симпто­
мов. В настоящее время этот вопрос является предметом научных изысканий.
326 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

В случае если пациенты или члены их семей предпочитают различные диеты

рекомендуемой терапии, врач должен предупредить их о необходимости вы­
бора питания, обеспечивающего адекватное поступление пищевых веществ.

Непереносимость углеводов
Недостаточность лактазы — наиболее часто встречающаяся в мире форма
ферментопатии. Люди, у которых выражен дефицит кишечного фермента лак­
тазы, утрачивают способность переваривать молочный сахар — лактозу. При
контакте с молочными продуктами у них могут отмечаться кишечные коли­
ки, метеоризм, диарея. Вследствие схожести симптомов лактозную неперено­
симость часто путают с аллергией на коровье молоко (более подробно см. гл.
«Детская нутрициология»).
Описаны проявления желудочно-кишечных симптомов у детей после упо­
требления фруктового сока, что тоже может быть связано с непереносимостью
углеводов (сорбитола, мальтиола, других сахарных спиртов), а не с пищевой
аллергией. Нарушение всасывания углеводов отмечено после употребления
персиков, яблок, виноградного сока. Некоторые ограничения, связанные
с употреблением яблочного сока, могут распространяться на детей, страда­
ющих хронической неспецифической диареей.

Диагностика
Для диагностики пищевой аллергии не существует единого теста. Диагно­
стика должна включать идентификацию угрожающего продукта, доказатель­
ство того, что беспокоящие симптомы связаны с употреблением именно этого
продукта, определение степени вовлеченности иммунной системы. Какие-ли­
бо ошибки, связанные с определением диеты, основанные на неверно постав­
ленном диагнозе, могут приводить к проблемам с поступлением питательных
веществ в организм.
Первый этап диагностики заключается в сборе анамнеза, включающего:
• описание симптомов;
• расчет времени, прошедшего с момента употребления пищи, связанной
с появлением симптомов, до их появления;
• описание наиболее характерных реакций;
• определение списка продуктов, наиболее вероятно ставших причиной
неадекватных реакций;
• оценку количества пищи, необходимого для появления симптомов;
• аллергический анамнез обоих родителей.
При сборе анамненза необходимо учитывать, что контакт с пищевым ал­
лергеном мог быть в пре- или постнатальном периоде. Первый контакт с ал­
лергеном может произойти в течение беременности, процесса грудного
вскармливания, в первые дни и месяцы жизни. Проблемная пища не обяза­
тельно употребляется непосредственно ребенком, употребление матерью вы­
сокоаллергенной пищи (арахиса, других орехов) в период беременности или
вскармливания может приводить к состояниям, подобным пищевой аллергии.
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 327

Вообще употребление арахиса чаще 1 раза в неделю во время беременности

может приводить к развитию пищевой аллергии на арахис. Если же таковая
уже была, возрастает угроза развития пищевой аллергии на другие продукты.
Осмотр должен включать измерение массы тела, определение ИМТ, его
оценку по соответствующим таблицам и сравнение с предыдущими измере­
ниями. Снижение массы тела по отношению к росту может быть связано с на­
рушением всасывания и потенциальным развитием пищевой аллергии. Если
такие изменения есть, важно оценить их степень и связь с симптомами. Необ­
ходимо проведение клинических проявлений нарушения питания, включая
оценку жировых отложений и мышечной массы.
Нарушение питания может влиять на результаты кожных аллергопроб, по­
этому его оценку необходимо проводить до нанесения проб. Должны быть
оценены признаки атопического марша: атопический дерматит, аллергиче­
ский ринит, астма.
Если у пациента отмечаются генерализованные реакции на пищу, но есть
сложности с определением конкретных продуктов, которые их вызывают,
имеет смысл предложить ему вести дневник питания в течение 7—14 дней. Этот
дневник также может быть полезен при определении недостаточности посту­
пления питательных веществ. Оценку данных и контакт с пациентом следу­
ет проводить 1 раз в сутки, если реакции следуют с меньшей частотой. И при
заполнении пищевого дневника, и при проведении суточной оценки состоя­
ния должны указываться: время употребления пищи; ее количество и тип; все
известные ингредиенты; время появления симптомов относительно времени
употребления пищи; лекарственные средства, употребляемые до и после по­
явления симптомов.
Непосредственное место локализации аллергической реакции может само
по себе служить источником информации о некоторых продуктах, ее вызыва­
ющих. Иногда этот критерий позволяет исключить факт пищевой аллергии.
В случаях, когда пищевой аллерген не может быть идентифицирован, необ­
ходимо расширить поле поиска предполагаемых агентов, не исключая при
этом домашних и прочих животных. Именно поэтому так важно тщательное
заполнение дневника с обязательным указанием всех продуктов, включая кон­
серванты и пищевые добавки. Данные, собранные за 1—2 нед, могут быть ис­
пользованы в дальнейшем при выборе терапевтической тактики.
Для дифференциальной диагностики используются различные лаборатор­
ные тесты (табл. 11.5).
Таблица 11.5. Тесты, используемые для диагностики пищевых аллергий

Тест Описание Комментарии

Кожный тест (нанесение Капля раствора, содержащего Используется для скринин­

царапин или уколов) антиген, наносится на кожу, га, не имеет абсолютной
затем, если целостность кожи диагностической ценности.
нарушается, оценивается При проведении необходимо
местная реакция учитывать аллергоанамнез
328 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

Окончание табл. 11.5

Тест Описание Комментарии

Радиоаллергосорбентный Потенциальный пищевой По диагностической цен­

тест аллерген смешивают с сыво­ ности сравним с кожным те­
роткой крови пациента, после стом, более дорогостоящий,
образования комплексов «ан­ применим у пациентов,
тиген-антитело» промывают страдающих заболеваниями
и добавляют специфические кожи
антитела, содержащие радио­
активную метку к IgE; оцени­
вают концентрацию аллерген-
специфического иммуноглобу­
лина Е в исследуемой крови
Иммуносорбентный Потенциальный пищевой Достоверен для ограни­
ферментный анализ аллерген смешивают с сыво­ ченного набора пищевых
роткой крови пациента, после веществ
образования комплексов «ан­
тиген-антитело» промывают
и добавляют специфические
антитела, способные изме­
нять цвет при образовании
комплексов; оценивают ин­
тенсивность окраски в каждой
реакции (визуально и спек­
трофотометрически)
Двойное слепое плацебо- Пациент получает предполо­ «Золотой стандарт» при
контролируемое исследо­ жительный пищевой аллерген подозрении на пищевую
вание и плацебо, не будучи осведом­ аллергию
лен об этом, исследователь
также не знает, какой именно
продукт и когда получил
пациент; оценивают все воз­
никающие клинические про­
явления
Специфические тесты для Реакция преципитации с гем- Не имеют формального
определения IgG, IgM, IgA, агглютинацией, реакция свя­ признания в клинической
IgG4 зывания комплемента, другие практике
методики

В связи с относительной достоверностью всех применяемых в настоящее

время лабораторных тестов, для подтверждения их результатов проводится
двойное слепое исследование. Двойное слепое плацебо-контролируемое ис­
следование остается «золотым стандартом» для определения пищи, вызыва­
ющей те или иные симптомы.

Кожные тесты
Кожные тесты являются наиболее быстрым способом выяснения наличия
аллергических реакций. Как правило, результат можно оценить уже через 15-
20 мин. В качестве контроля проводится гистаминовый, при котором точно
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 329

замеряются размеры негативной и позитивной бляшек. Данные кожного теста

сравнивают с данными контроля. Бляшка, размер которой на 3 мм превышает
размер негативной, служит признаком позитивного результата. Отрицатель­
ный кожный прик-тест является негативным маркером аллергической реак­
ции и свидетельствует об отсутствии реакции, связанной с IgE. Детям младше
2 лет стоит применять кожные пробы в том случае, если есть угрожающие све­
дения в анамнезе или какая-либо настороженность выявлена в ходе двойного
слепого исследования. У многих детей с атопическим дерматитом в результа­
те проведения кожной пробы диагностируется пищевая аллергия на молоко,
яйца, сою, пшеницу, рыбу, орехи. Для окончательной постановки диагноза
аллергии необходимо определить связь клинических проявлений с употребле­
нием угрожаемого продукта либо получить доказательства его опасности, про­
ведя двойное слепое исследование.
Несмотря на широкое распространение «альтернативных» методов диаг­
ностики аллергии и пищевой непереносимости на основе определения
специфических IgG, IgM, IgA, эти методики могут проводиться только для ис­
следовательских целей, поскольку не имеют в настоящее время научного под­
тверждения и, соответственно, диагностической ценности.

Элиминационная диета
Элиминационная диета (ЭД) — тоже своего рода диагностический прием,
используемый при таких симптомах, как крапивница, ангиоэдема, экзема.
При ЭД определенный продукт, независимо от формы приготовления, изы­
мается из рациона. На всем протяжении элиминационного периода ведутся
записи, подтверждающие, что все формы опасного продукта были изъяты
из диеты, а также позволяющие быть уверенным в соблюдении необходимо­
го поступления питательных веществ. При длительности элиминационных
диет более 7 дней рекомендуют использование витаминных и минеральных
добавок. ЭД должна быть персонифицирована, не стоит «забирать» у пациен­
та более двух продуктов в течение 2-недельного периода, если же речь идет
о большем количестве продуктов, стоит следовать рекомендациям. Любая по­
дозрительная пища или пища, употребляемая чаще чем 1 раз в 4 мес, должна
быть заменена продуктами, которые пациент ест очень редко или не пробовал
никогда.
В случае подозрения на эозинофильный гастроэнтерит или эозинофиль­
ный эзофагит рекомендуют использовать еще более жесткий вариант ЭД —
элементарную диету. Элементарная диета способствует предотвращению
нарушений питания, однако это дорогостоящий, сложный в применении
метод, который стоит использовать только в крайних случаях. При выходе
из такой диеты продукты стоит возвращать по одному, определять реакцию
на каждый и постоянно восстанавливать диету до полноценного списка про­
дуктов. Пациенты, которым показана такая диета, являются группой по­
вышенного риска, они должны находится под постоянным наблюдением
(табл. 11.6).
330 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Таблица 11.6. Стадии элиминационной диеты

Стадии Запрещенные продукты Разрешенные продукты

1 Коровье молоко; продукты на его Мясо; бобовые; все овощи и фрукты; са­
основе; яйца; зерновые, содержа­ хар и мед; растительное масло; соль
щие глютен
II Животные белки, включая мясо Мясо ягненка, кролика; картофель; греч­
(говядину, свинину); рыбу; яйца; невая крупа; кукуруза; овощи (кроме
молоко и продукты на его основе; запрещенных); фрукты (кроме запрещен­
жиры животного происхождения; ных); масло сафлоры, кокосовое, оливко­
бобовые; зерновые, содержащие вое, кунжутное; соль
глютен; горох; помидоры; цитрусо­
вые; клубнику; растительное масло
(кроме разрешенных видов); шоко­
лад; кофе; чай; сладкие газирован­
ные напитки; алкоголь
III Все, что не разрешено Рис; зеленые яблоки; мясо ягненка, кро­
лика; свекла; морковь; листовой салат
(латук); картофель; оливковое масло;
соль; масло сафлоры

На фоне правильно подобранной элиминационной диеты симптомы

должны постепенно исчезать. Если же это не происходит, стоит искать иную
причину их возникновения. Если же в ходе элиминационной диеты был иден­
тифицирован продукт, вызывающий аллергию, и это подтверждено кожным
тестом, он должен быть изъят из рациона до проведения специального теста —
пищевой провокации. Этот тест еще раз должен доказать связь между симпто­
мами и конкретным продуктом. То же верно и для групп продуктов.

Пищевая провокация
Пищевая провокация проводится на фоне полного отсутствия симптомов
и отмены антигистаминных препаратов. При провокации добавляется по од­
ному продукту в день на фоне элиминации таким образом, чтобы симптомы
в случае их появления были замечены врачом. Существует три типа пищевых
провокаций:
• открытая, при которой пациент знает, какую пищу он употребляет;
• одиночное слепое плацебо-контролируемое, при котором пища скрыта
от пациента и в ее составе присутствует как минимум один плацебо-про-
дукт;
• двойное слепое плацебо-контролируемое, при котором состав предлага­
емых пациенту продуктов не известен ни ему, ни врачу и в нем присут­
ствуют два-три варианта плацебо-продуктов.
Увеличивающееся количество опасных продуктов добавляют каждые 15—
60 мин до появления существенных, но не жизнеугрожающих симптомов.
Цель — получение пациентом от 6 до 10 г сухого продукта или 80 мл в жид­
ком виде замаскированной пищи, которая предположительно может вызывать
клинические симптомы.
Диетотерапия при пищевых аллергиях и непереносимостях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 331

Независимо от того, позитивный или негативный оказался результат

провокации, пациента должен наблюдать специалист еще не менее 2 ч, так
как реакция может быть отсроченной. В случае положительной реакции
на тест пациенту необходимо проводить соответствующую терапию для
прекращения симптоматики. То количество продукта, которое не вызвало
у пациента появление симптомов, может в дальнейшем входить в его ра­
цион.
Двойное слепое исследование, объективные результаты которого обеспе­
чены исключением внешнего воздействия, являются «золотым стандартом»
при установлении взаимосвязей между симптомами и продуктами, их вы­
зывающими, и, как следствие, при постановке диагноза пищевой аллергии.
Тест носит строго индивидуальный характер. Отдельные продукты (яблочное
пюре, фруктовый сок) используются для сокрытия подозреваемого продукта.
При этом важно, чтобы оставались замаскированы запах, вкус, структура ис­
следуемого продукта так, чтобы пациент не смог почувствовать разницу между
активным продуктом и плацебо. Поскольку во время теста у пациента может
произойти неожиданное ухудшение состояния, все необходимое реанимаци­
онное оборудование должно присутствовать при исследовании.
В случае негативного двойного слепого теста должно проводиться открытое
исследование, в котором пациент извещен о получаемом исследуемом продук­
те. Иногда реакция во время открытого исследования отличается от результа­
тов двойного слепого теста. Иногда симптомы могут проявиться неожиданно,
если порог чувствительности выше, чем следует из анамнеза. Большинство ал­
лергических реакций возникают в первые 2 ч, не IgE-обусловленные реакции
могут проявиться и через 24 ч после теста, все это время пациент должен на­
ходиться под наблюдением.
Несмотря на то что пищевая аллергия не относится к состояниям, угро­
жающим жизни, в США регистрируется порядка 30 тыс. анафилактических
реакций, 2 тыс. госпитализаций, 200 смертей в год, связанных с реакциями
на пищу. Большинство этих проблем вызваны употреблением арахиса и дре­
весного ореха. Если известно, употребление какого продукта привело к разви­
тию анафилаксии, этот продукт не должен применяться в провокации, кроме
тех случаев, когда кожные тесты подтверждают, что реакция на этот продукт
полностью отсутствует.
Одиночная слепая провокация, при которой пациент не знает, какой про­
дукт он получает, также может быть использована в такой ситуации и ее проще
провести.

Лечение
Единственное доказанное лечение пищевой аллергии состоит в исключе­
нии аллергена. Пищевая иммунотерапевтическая вакцина в настоящее время
разрабатывается и может в будущем использоваться в дополнение к элими­
нации аллергена. Хотя при многих пищевых непереносимостях допускается
употребление незначительного количества опасных продуктов, при пищевой
332 Глава XI. Патофизиология пищеварения

аллергии это исключено. Пациенты и члены их семей должны получать четкие

рекомендации о том, как избегать аллергическую пищу, замещать запрещен­
ную пищу разрешенными продуктами, соблюдать адекватный режим посту­
пления питательных веществ (табл. 11.7).
Таблица 11.7. Продукты, которые необходимо избегать при различных аллергиях, и ва­
рианты их замены
Аллерген Запрещенные продукты и вещества Продукты-заменители
для приготовления

Яйца Майонез, кондитерские изделия, ЗАМЕНИТЕЛЬ 1 ЯЙЦО 15 г яблочно­

яичный желток, яичный белок, го пюре; 30 г грушевого пюре; 5 г мо­
альбумин, овальбумин, глобулин, лотого льняного семени, разведенного
авидин, ливетин, лизоцим в 15 г воды; один банан; 20 г воды +
20 г растительного масла + 15 г столо­
вой соды
Коровье Сливочное масло; ароматизаторы ЗАМЕНИТЕЛЬ 250 мл МОЛОКА
молоко сливочного масла; какрамель; ка­ 250 мл фруктового сока; 250 мл воды;
зеин; сыры всех видов; шоколад, 250 мл рисового молока
кисломолочные продукты; безлак-
тозное молоко; козье молоко; слив­
ки; мороженое; сметана; йогурт;
молочная сыворотка (встречается
во многих готовых продуктах); лак-
тальбумин; лактоглобулин; лактоза;
казеинаты (натрия, хлора)
Зерновые, Хлеб и хлебобулочные изделия, Гречневая мука, гороховая мука, ку­
содержащие выпечка и кондитерские изделия; курузная мука, чечевичная мука, мука
глютен сухари, хлопья, камут (полба), мака­ квиноа, рисовая мука, тапиока
роны и паста, отруби, солод, зерно­
вой крахмал, глютен
Соя Соевое молоко, блюда восточной Фруктовые соки, рисовое молоко, ов­
кухни, соевый соус, соевый леци­ сяное молоко
тин, текстурированный белок, ги­
дролизованный соевый белок
Арахис Арахис; арахисовое масло; продук­ Другие орехи
ты, обогащенные белком; гидро­
лизованный овощной белок; мар­
ципан; арахисовое масло; выпечка
и кондитерские изделия, в том чис­
ле шоколадные; чили; мороженое;
соусы
Для того чтобы пациент мог идентифицировать запрещенные продукты
и соблюдать режим их элиминации, ему необходимо разъяснить, какие имен­
но продукты стоит исключить, какие ингредиенты могут входить в их состав,
какие возможны замены. Работники школы, где есть дети с диагнозом «пище­
вая аллергия», их родители должны тщательно изучать состав пищи, прежде
чем предлагать ее ребенку.
Пища, которую необходимо избегать, может скрываться в диете в необыч­
ных формах. Если в пищу пациента, имеющего повышенную чувствитель­
Пищевые отравления 333

ность к данному продукту, попадает скрытый аллерген, наиболее вероятной

причиной является контаминация безопасной пищи аллергеном. Это может
произойти в результате использования общей посуды, типа ложек для расклад­
ки мороженного, емкостей в салат-баре, ножа для резки мяса и сыра, на кото­
рых, несмотря на обработку, могут оставаться следы аллергенов. Более того,
в ресторане может использоваться одно и то же масло для жарки картофеля
и рыбы.
Другая ситуация с непредвиденным употреблением исключенных продук­
тов может сложиться, если исключенный продукт использован при изготовле­
нии ингредиентов продуктов, входящих в состав основного употребляемого.
В этом случае на упаковке указаны только используемые продукты и не указа­
ны их составляющие. Например, в случае с майонезом, входящим в состав за­
правки для салата, яйца, являющиеся одним из его ингредиентов, не указаны
на этикетке самого соуса. Также при чтении этикеток надо обращать внимание
на изменения ингредиентов в процессе обработки.
В тех случаях, когда из рациона изымается та или иная пища, необходи­
мо обеспечить ее адекватную замену. Например, при исключении молочной
группы оставшиеся продукты непременно должны содержать кальций, вита­
мин D, белок, рибофлавин, а также обладать высоким энергетическим потен­
циалом.
Адекватность поступления питательных веществ должна стать предметом
постоянного наблюдения, включающего контроль за параметрами массы тела,
роста пациента, анализ его меню. При неправильной элиминационной дие­
те у детей может отмечаться задержка роста. При отмене продуктов, особенно
нескольких, необходимо применять витамины и пищевые добавки для ком­
пенсации недостатка веществ, связанного с этой отменой.
Кроме тех случаев, когда диагноз пищевой аллергии не вызывает сомнений,
пациент постепенно может возвращать в свой рацион прежде отмененную
пищу. Если же симптомы сохраняются, необходимо более тщательно пере­
смотреть рацион. Если и после этого симптомы сохраняются, стоит задумать­
ся о вероятности проявления других видов аллергии или иных заболеваний,
дающих сходную симптоматику. Один из аспектов, затрудняющих жесткое со­
блюдение диеты, — социокультуральное окружение пациента. В этих случаях
велика роль врача, чьи аргументы должны доминировать при выборе пациен­
том диеты.

ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Пищевое отравление — острое заболевание инфекционной или токсиче­
ской природы, связанное с употреблением пищи или воды.
Пищевые отравления разделяют на две группы:
• микробные — пищевые токсикоинфекции и пищевые интоксикации;
• немикробные — отравления химическими веществами, ядовитыми гри­
бами и травами, ядовитыми рыбами.
334 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

Пищевые отравления микробной природы

Пищевые токсикоинфекции и их профилактика
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — обширная группа острых кишечных
инфекций, развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфициро­
ванных патогенными или условно патогенными микроорганизмами.
Proteus. Микроорганизмы Proteus vulgaris и Proteus mirabilis относятся к са­
профитным бактериям, широко распространенным в окружающей среде.
Протей может быть источником пищевой токсикоинфекции при массовом
обсеменении продукта и попадании в организм человека в очень большом
количестве. Протей размножается при комнатной температуре (наиболее бла­
гоприятна температура 25—37°С). Инкубационный период заболевания про­
должается от 4 до 24 ч.
Клиническая картина', жалобы на режущие, спазматические боли в животе,
явления гастроэнтерита (рвоту и диарею), рвоту, головную боль, повышение
температуры тела до 38 °C. Заболевания продолжается 2—5 сут. Смертность
невысокая — до 0,3%.
Профилактика', при размножении в пищевых продуктах Proteus не изме­
няются их органолептические показатели. Полное уничтожение происходит
при температуре выше 75 °C. Профилактические мероприятия должны быть
направлены на тщательный санитарный надзор и контроль за доброкачествен­
ностью (свежестью) сырья, полуфабрикатов и готовых пищевых продуктов,
соблюдение правильной термической обработки и сроков хранения и реали­
зации пищевых продуктов.
Колиформы относятся к обширной группе аэробных и факультативно ана­
эробных грамотр и нательных неспорообразуюших палочковидных бактерий,
способных ферментировать лактозу при 44—45 °C. В группу колиформ входят
Е. coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella seratia. Все они относятся к нормаль­
ной сапрофитной микрофлоре, присутствующей во всех объектах окружающей
среды, в том числе и персистирующей в кишечнике человека. В ряде случаев
колиформы могут приобретать патогенные свойства и вызывать острые ки­
шечные заболевания.
Клиническая картина', жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе и диарею,
боли в эпигастрии, возникающие примерно через 12—24 ч после употребления
инфицированной пищи.
Профилактика', возбудители этой группы обнаруживают в молочных про­
дуктах и блюдах, не прошедших вторичную тепловую обработку (салатах,
моллюсках и т.д.). Основная роль в загрязнении пищевых продуктов и блюд
колиформами принадлежит человеку, как правило, работнику пищеблока,
не соблюдающему правила личной гигиены. При обнаружении колиформ
в смывах с рук персонала, оборудования и инвентаря выше регламентируемого
количества требуется проведение дезинфекционных мероприятий и дополни­
тельного гигиенического обучения работников.
Streptococcus. Стрептококки — грамположительные бактерии, способные
накапливаться в пищевых продуктах и вызывать пищевые отравления. Раз­
Пищевые отравления 335

личают 5 видов и разновидностей стрептококков: Str. faecalis, Str. faecalis var.

zymogenes, Str. faecalis var. liquefaciens, Str. faecalis var. duraus. Стрептококки
более устойчивы к воздействию многих физико-химических факторов среды
и длительное время могут сохраняться в пищевых продуктах. Они размножа­
ются при температуре от 10 до 45 °C, выдерживают нагревание до 60 °C в тече­
ние 30 мин, при температуре 85 °C, переносят концентрацию поваренной соли
до 6,5%, способны находиться под действием низких температур.
Стрептококки при комнатной температуре могут активно накапливаться
в самых разнообразных продуктах и достигать своего максимума в течение
24 ч. Чаще эти микроорганизмы обнаруживают в скоропортящихся продуктах:
студнях, салатах, винегретах, мороженом, яйцах и т.д.
Клиническая картина', жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе, жидкий
стул. Продолжительность инкубационного периода — 3—36 ч.
Профилактика такая же, как и при других пищевых токсикоинфекциях: со­
блюдение требований, предъявляемых к хранению, транспортировке и реали­
зации пищевых продуктов; соблюдение правил личной гигиены.
Bacillus cereus — грамположительная спорообразующая палочка, способ­
ная вызывать два типа пищевых отравлений: диарейное и токсикозоподобное.
Отдельные штаммы этого микроорганизма могут образовывать капсулу. Раз­
множаются при температуре 10—49 °C. Благодаря способности к спорообра­
зованию обладает значительной устойчивостью к нагреванию, высушиванию,
пребыванию в среде с высокой концентрацией поваренной соли и сахара.
Bacillus cereus часто обнаруживают в пастеризованном молоке (65—93 °C),
консервах. При хранении пищи в холодильнике (0—4 °C) Bacillus cereus не раз­
множается, кислая среда действует на него неблагоприятно, наиболее чувстви­
телен этот микроорганизм к уксусной кислоте.
Клиническая картина', при диарейной форме жалобы на схваткообразные
боли в животе, диарею. Инкубационный период — около 17 ч. Длительность
болезни — 3—6 дней. Смертельным исходом редки. Токсикозоподобная фор­
ма отличается укороченным инкубационным периодом от (0,5 до 6 ч), жало­
бы на изнуряющую диарею и обильную рвоту. Заболевание развивается при
употреблении пищи, обсемененной большим количеством микроорганизмов.
Симптоматика данного типа отравления схожа с течением бактериального
токсикоза, вызванного Staphylococcus aureus.
Clostridium perfringens относится к анаэробным грамположительным бакте­
риям. Различают 6 типов Clostridium perfringens'. А, В, С, D, Е, F, из них пищевые
токсикоинфекции вызывают A, D и С. Наиболее тяжелую форму отравления
вызывают бактерии серотипа С. Источником бактерий Clostridium perfringens яв­
ляются животные. Оптимальная температура роста этих бактерий — 37—43 °C,
но они хорошо размножаются и при 46-48 °C. Наибольшее токсинообразова-
ние отмечается при температуре 37 °C. В кислой среде, при pH ниже 4,0, не раз­
виваются. Задерживает их развитие 7-10% концентрация натрия хлорида. При
хранении 4—6 °C и ниже Clostridium perfringens погибают. Споры выдержива­
ют кипячение в течение 30—60 мин, а некоторые штаммы — до 2—6 ч. Обыч­
ная термическая обработка не уничтожает споры термостойких штаммов.
336 Глава XI. Патофизиология пищеварения

С/. perfringens обнаруживается в мясных, рыбных и растительных консервах,

сале домашнего посола, кисломолочных смесях, холодных закусках и других
продуктах при длительном их хранении в условиях комнатной температуры.
Может присутствовать в муке, крупах и пряностях. Отравления часто связаны
с употреблением кулинарных изделий из мяса, рыбных и овощных блюд.
Клиническая картина', жалобы на кишечные спазмы, тошноту и диарею.
Инкубационный период составляет 4—24 ч, длительность заболевания 1—2 сут.
Течение обычно легкое, но при развитии некротического энтерита возможен
летальный исход.
Профилактика пищевых токсикоинфекций, обусловленных Cl. perfringens,
включает мероприятия, направленные на предупреждение обсеменения пи­
щевых продуктов возбудителем и его размножения. В связи с широким рас­
пространением Cl. perfringens в окружающей среде, особенно в почве, особое
значение придается предупреждению загрязнения пищевых продуктов почвой
и тщательному мытью и очистке овощей, а также сырья, полуфабрикатов.
В связи с тем что возбудитель относится к споровым формам, устойчив
к термическому воздействию, интенсивно размножается при относительно
высоких температурах (46—48 °C), необходимы строжайшее соблюдение режи­
ма технологических процессов обработки, температурных условий хранения
готовых блюд (не выше 4 °C) и своевременная их реализация.
Vibrio parahaemolyticus — грамотрицательный факультативный анаэроб,
обитает в соленой воде (галофил), особенно широко распространен в морской
среде. Обсеменяет морские породы рыб, моллюсков и ракообразных. Обсеме-
ненность минтая, камбалы, терпуга достигает 74%. Вибрионы обнаруживаются
не только в свежих морепродуктах, но и в замороженных, соленых и вяленых.
Растет при концентрации соли 1—8%, оптимальный рост — при концентра­
ции соли 2—4%, диапазон температурного роста — от 5 до 48 °C. Оптимальный
pH составляет 7,6—9,6. Вибрион продуцирует термостабильный эндотоксин,
обладающий гемолитическими свойствами. При температуре 60 °C погибает
через 15 мин, при 100 °C — в течение 1 мин. Микроорганизмы при благоприят­
ных условиях быстро размножаются. Резко возрастает количество их в дефро-
стированной и вымоченной рыбе. Заболевание наступает только при обильном
обсеменении пищи вибрионами (более 106 микробных клеток).
Клиническая картина', жалобы на острые боли в животе, жидкий стул, тошно­
ту, рвоту. Инкубационный период заболевания — от 4 до 72 ч. Благоприятным
фоном для токсического проявления вибрионов является прием антацидов,
способствующих повышению pH. Выздоровление наступает через 1—2 сут.
Профилактика заключается в охране водоемов от загрязнения сточными
водами, ограничении вторичного обсеменения солесодержащих продуктов,
достаточной термообработке рыбопродуктов.

Пищевые бактериальные токсикозы

Пищевые отравления стафилококкового происхождения вызываются штам­
мами патогенных стафилококков, способными продуцировать энтеротоксин.
Возбудитель представлен энтеротоксигенными штаммами распространенного
Пищевые отравления 337

в природе стафилококка (5/. aureus, St. albus). Они хорошо развиваются при ком­
натной температуре и быстро образуют (через 10— 18 ч, а иногда и раньше) токсин
на многих пищевых продуктах. Способны также образовывать гематоксины, про­
дуцировать гиалуронидазу, дают положительную реакцию плазмокоагуляции.
Переносчиками являются люди, страдающие гнойничковыми заболеваниями,
возможен аэрогенный путь заражения от здоровых носителей стафилококков.
При попадании стафилококка в продукты происходит его размножение, в ре­
зультате чего в них накапливается энтеротоксин. Стафилококковые отравления,
как правило, связаны с употреблением молока, молочных продуктов, мясных,
рыбных, овощных блюд, тортов, пирожных, рыбных консервов в масле.
Клиническая картина', жалобы на желудочные колики и диарею. Типич­
ны нарастающая слабость, бледность кожных покровов, похолодание конеч­
ностей, снижение АД. Нередко наблюдается повышенная температура тела,
в тяжелых случаях — судороги и коллапс. Однако даже при резко выраженной
симптоматике начального периода к концу суток от начала болезни наступает
выздоровление, лишь у отдельных больных в течение 2—3 дней сохраняется
слабость. Инкубационный период длится 1,5—2 ч.
Прогноз при стафилококковых отравлениях благоприятный.
Профилактика направлена на выявление носительства стафилококков среди
работников службы питания и включает предупреждение и лечение гнойничко­
вых заболеваний, лечение хронических воспалительных заболеваний миндалин,
верхних дыхательных путей. Не допускаются к работе люди, имеющие гнойнич­
ковые заболевания. Обязательным является контроль за условиями хранения
готовых блюд, при которых исключается размножение стафилококков.
Ботулизм — тяжелое пищевое отравление, возникающее при употреблении
пищи, содержащей токсин Clostridium botulinum. Clostridium botulinum относятся
к грамположительным спорообразующим бактериям. Обнаруживается в по­
чве, водоемах и пищевых продуктах. Известно 7 типов возбудителя, из них
заболевание у человека могут вызывать четыре типа: А, В, Е и F. Споры С1.
botulinum обладают чрезвычайно высокой устойчивостью к низким и высоким
температурам, высушиванию, химическим факторам. Полное разрушение
спор достигается при 100 °C через 5—6 ч, при 105 °C — через 2 ч, при 120 °C —
через 10 мин. Прорастания спор задерживают высокие концентрации пова­
ренной соли (более 8%), сахара (более 55%) и кислая среда (pH ниже 4,5). Эти
особенности непременно должны учитываться в производстве консервиро­
ванных продуктов.
Ботулотоксин быстро всасывается в желудке и кишечнике, проникает
в кровь и избирательно действует на ядра продолговатого мозга и ганглиозные
клетки спинного мозга. Следует отметить, что, попадая в пищеварительный
тракт человека или животного, клостридии ботулизма размножаются и с то­
ком крови разносятся во все органы, продуцируя при этом токсины.
Клиническая картина', в начале заболевания нередко наблюдаются явления
неспецифических желудочно-кишечных расстройств, но они быстро сменя­
ются запором и типичными для ботулизма нервно-двигательными и секре­
торными расстройствами: диплопией, расстройством зрачковой реакции,
338 Глава XI. Патофизиология пищеварения

анизокорией, птозом, видимым косоглазием; нарушаются глотание и речь

(афония), возникает ощущения сухости во рту и глотке (густая, вязкая слюна),
прогрессирует мышечная слабость, нарастают головная боль, головокруже­
ние. Температура тела нормальная или субнормальная. Пульс вначале замед­
лен, затем учащается. Дыхание затруднено вследствие частичного паралича
или пареза мышц. Длительность заболевания обычно от 4 до 8 дней. Леталь­
ность высокая — 30—60%. Раннее и своевременное применение сывороточной
терапии снижает летальность до 13%. Выздоровление очень медленное. Ин­
кубационный период у людей варьирует от 2 ч до 10 дней, но чаще составляет
18-24 ч. Чем больше инфицирующая доза, тем короче инкубационный период
и тем тяжелее протекает заболевание.
Различают четыре формы ботулизма: пищевой токсикоз, младенческий
тип, раневую форму и ботулизм с неустановленным механизмом развития.
Пищевой токсикоз. Инкубационный период в среднем составляет 12—
36 ч. Клинически выраженные формы ботулизма в 20% случаев и более завер­
шаются смертью.
Раневая форма встречается редко и связана с попаданием клостридий
в рану, где они размножаются и производят ботулотоксин.
Ботулизм с неустановленным механизмом развития регистрируется при
наличии типичной клинической формы и идентификации ботулотоксина
в выделениях заболевших в сочетании с невозможностью определить пути
и факторы передачи С/, botulinum.
Профилактика ботулизма у человека направлена на изъятие из производ­
ства испорченных продуктов, а также продуктов, содержащих примеси земли.
Сырье, используемое для производства мясных изделий, должно быть свежим
и не контаминированным экскрементами или землей как в условиях мясоком­
бината, так и при перевозке.
Для профилактики ботулизма рыбу для консервирования следует исполь­
зовать сразу после отлова либо до переработки хранить в условиях, преду­
смотренных соответствующими санитарными нормами. Консервировать
копчением допустимо только абсолютно свежие продукты. При засолке рыбы
концентрация рассола должна быть не менее 10%. Овощи должны быть хорошо
очищены и отмыты от земли. Используемые на консервных заводах оборудова­
ние и инструменты подлежат ежедневной стерилизации. Важнейшим направ­
лением профилактики ботулизма является работа по просвещению населения
по вопросам гигиены и правильного приготовления консервов в домашних ус­
ловиях, поскольку в основном случаи ботулизма связаны с нарушением правил
консервирования и копчения указанной продукции. Любые консервы, вызы­
вающие подозрение из-за своеобразного запаха или вкуса или крышка которых
приобрела выпуклую форму, не следует использовать в пищу. Все продукты
домашнего консервирования (мясо соленое, рыбу соленую и т.д.) рекоменду­
ется употреблять только после кипячения в течение 10 мин. При строгом со­
блюдении технологического регламента и санитарных правил промышленного
консервного и коптильного производства должны полностью уничтожаться
вегетативные формы клостридий и в значительной степени их споры.
Пищевые отравления 339

Пищевые микотоксикозы и их профилактика

Микотоксикозы — группа заболеваний, вызванных попаданием в организм
токсичных метаболитов: микотоксинов, продуцируемых некоторыми плес­
невыми грибами, колонизирующими пищевые продукты или сельскохозяй­
ственное сырье.
Микотоксикозы чаще возникают при употреблении в пищу зараженных
продуктов переработки зерна (мука, крупы, хлеб). К этой группе отравлений
относятся афлатоксикозы, фузариозы и эрготизм.
Афлатоксикозы — наиболее опасная разновидность пищевых микотоксико­
зов. Связаны с накоплением в продукте токсинов Aspergillus flavus и Aspergillus
parasiticus.
В настоящее время наиболее изучено действие специфических аспер-
гиллезных токсинов BI, В2, Gl, G2. Наиболее токсичен и широко распро­
странен токсин В1, в меньшей степени — G2. Токсины В1 и В2, попадая
с растительными кормами в организм коров, попадают в виде метаболитов
в молоко.
Наиболее часто афлатоксины встречаются в арахисе, пшенице, кукуру­
зе, сое, горохе, ячмене, кофе, какао, обнаруживаются в сушеной и копченой
рыбе, копченых мясопродуктах.
Оптимальными условиями токсинообразования являются наличие бога­
тых крахмалом и липидами субстратов, влажность среды — 9—18%, темпера­
туры — 24—35 °C.
Клиническая картина', афлатоксикоз относится к пищевым отравлениям
и может проявляться в двух формах: острой интоксикации и хронического суб­
клинического отравления.
При остром отравлении поражается печень (острый токсический гепатит),
летальный исход составляет около 25%.
При хроническом действии афлатоксинов отмечается гепатоканцероген-
ный эффект, способствующий развитию рака печени. Возможно образование
карциномы печени не только при длительном воздействии, но и однократном
массивном поступлении в организм афлатоксина. Отмечены случаи разви­
тия рака печени у рабочих, занятых переработкой арахиса, содержащего аф­
латоксины (до 12—15% работающих). Также заболевание может приводить
к возникновению злокачественных новообразований желудка, матки, легких.
Афлатоксин обладает мутагенным, тератогенным и эмбриотоксическим дей­
ствием.
На возможность развития афлатоксикоза и выраженность клинических
проявлений оказывает влияние качество питания. Так, установлено, что дефи­
цит белка и незаменимых аминокислот усиливает острые и хронические про­
явления афлатоксикоза, а недостаток витаминов А, В6 усиливает возможность
канцерогенного действия афлатоксинов.
Профилактика направлена на контроль за осемененностью сельскохозяй­
ственных культур возбудителем. Предельно допустимое содержание афлаток­
сина В1 в масличных культурах, арахисе и продуктах их переработки должно
340 Глава XI. Патофизиология пищеварения

составлять не более 30 мкт на 1 кг сырого продукта, в пшенице, рисе, сое и дру­

гих зерновых продуктах — 10 мкг/кг.
Фузариотоксикозы развиваются при употреблении в пищу продуктов пере­
работки зерна (пшеницы, ячменя, овса, риса, кукурузы), пораженного гриба­
ми рода Fusarium. К фузариотоксикозам относятся:
• Fusarium graminearum — отравление «пьяным» хлебом. По клинической
симптоматике сходно с тяжелым алкогольным опьянением. Гриб Fusarium
graminearum поражает злаки в период роста, а также в зернохранилищах
при увлажнении и плесневении зерна. При длительном питании таким
хлебом развиваются анемия, тяжелые психические расстройства, теряет­
ся трудоспособность.
• Fusarium sporotrichella var. sporotrichioides — алиментарно-токсическая
алейкия, протекающая в форме некротической ангины, сопровождаемой
воспалительными явлениями слизистой оболочки полости рта и гортани,
лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией. Клинические проявления за­
болевания связаны с нарушениями в системе кроветворения, поражением
миелоидной и лимфоидной тканей. Инкубационный период — 1—2 нед
после употребления в пищу продуктов, произведенных из перезимовав­
ших в поле злаковых культур.
Основой профилактики является соблюдение норм и сроков сбора, хране­
ния и переработки зерновых, контроль за наличием в зерновом сырье алкало­
идов спорыньи и фузариотоксинов.
Эрготизм. Отравление алкалоидами спорыньи (Clavicepspurpurea) — гриба­
ми ничтожного размера, накапливающимися во многих видах сельскохозяй­
ственных культур (таких как рожь, пшеница, овес, кукуруза).
Токсическое действие обусловлено действием алкалоидов эргометрина,
эрготоксина и эрготамина, содержащих лизергиновую кислоту, обладающую
нейротропиым действием, а также тирамина, действие которого имеет адре­
налиноподобный эффект. Токсические свойства спорыньи сохраняются при
действии высоких температур, не исчезают при длительном хранении пора­
женных ею продуктов.
Клиническая картина', различают следующие клинические формы: судорож­
ную, гангренозную, смешанную. При судорожной форме заболевания жалобы
на общую слабость, повышенную потливость, утомляемость, тошноту, рвоту,
боли в животе, колики. Больного беспокоят изменения со стороны нервной
системы, как правило, тонические судороги мышц-сгибателей, галлюцина­
ции, расстройство сознания. В тяжелых случаях может развиться опистотонус.
Для гангренозной формы характерно поражение сосудистой системы. Боль­
ные жалуются на цианоз, нарушение кровоснабжения конечностей, сильные
боли. В тяжелых случаях возможно развитие гангрены.
Эффективного лечения заболевания в настоящее время не существует, воз­
можна лишь симптоматическая терапия.
Основным мероприятием в профилактике является очистка продволь-
ственного и семенного зерна от спорыньи. Ее содержание не должно превы­
шать 0,05%.
Пищевые отравления 341

Пищевые отравления немикробной природы

Пищевые отравления немикробной природы составляют 7-15% в общей
структуре пищевых отравлений. Из них порядка 40% составляют отравления
грибами.

Отравления грибами
Распространенность отравлений грибами носит сезонный характер, уве­
личиваясь преимущественно ранней весной и в конце лета. Отравления ран­
ней весной обусловлены употреблением, безусловно, ядовитых строчков
(рис. 11.2), ошибочно принимаемых за съедобные грибы — сморчки. Несмотря
на существующее поверье, что после 15-минутного кипячения строчки могут
быть использованы в пищу, эти грибы сохраняют свои ядовитые свойства за­
снет стабильности гиромитрина — основного ядовитого вещества, влияющего
на функции ЦНС, печени, нарушающего метаболизм. Смертность среди упо­
требивших в пищу строчки превышает 30%.

Рис. 11.2. Ядовитый гриб строчок (слева) и сморчок (справа)

Клиническая картина', симптомы отравления появляются через 6—10 ч по­

сле употребления грибов. Заболевание развивается постепенно. Сначала по­
страдавший жалуется на ощущение полноты и сдавливания в области желудка,
приобретающее с течением времени характер болевых ощущений и рези,
возникает тошнота, переходящая в неукротимую рвоту. Иногда отмечают­
ся диарея, быстро нарастающее ощущение слабости и разбитости. Очень ча­
сто возникают резкая головная боль, помрачение сознания, бред, судороги,
нередко наблюдается желтуха. Симптомы отравления сохраняются в течение
4—7 дней. Смертность составляет не более 2—4%.
В конце лета наблюдаются отравления другими ядовитыми грибами в связи
с увеличением сбора и массовым употреблением грибов в пищу. Отравления
грибами характеризуются тяжелым течением и высокой смертностью. Клини­
ческая картина отравления зависит от токсического начала, присутствующего
в грибах: алкалоидов фаллоидина, фаллоина, аманитина (бледная поганка),
гельвелловой кислоты (сморчки), гиромитрина (строчки) и мускарина или му-
скариноидина (мухоморы).
342 ГпаваХ!. Патофизиология пищеварения

Рис. 11.3. Бледная поганка

Наиболее тяжело протекает отравление бледной поганкой (рис. 11.3). Ама-

нитины, содержащиеся в этом ядовитом грибе, оказывают гепатотоксическое,
нефротоксическое, энтеротоксическое действие.
Клиническая картина', заболевание начинается внезапно. Характерно
неожиданное появление неукротимой рвоты, болей в области живота, диареи.
Испражнения вскоре становятся слизисто-водянистыми. Затем, после неболь­
шой паузы в темпе нарастания клинических симптомов, наступает вторая фаза
отравления. Отмечаются слабость, нарушение водно-электролитного балан­
са, коллапс, делирий, галлюцинация. Смертельный исход наступает на 2-3-й
день. Летальность составляет от 50 до 90%. При благоприятном исходе симп­
томы постепенно ослабевают и наступает медленное выздоровление. В крови
длительное время сохраняется повышенный уровень лактатдегидрогеназы,
билирубина, мочевой кислоты. В печени и почках остаются некротические
очаги. Больным требуются расширенное симптоматическое лечение, наблю­
дение врачами-специалистами.
Мухоморы. Различают несколько видов мухомора: красный (рис. 11.4), пантер-
ный и порфировый. Отравления этими грибами происходят относительно редко.

Рис. 11.4. Красный мухомор

Пищевые отравления 343

К веществам токсического действия мухоморов относятся мускарин, му-

скаридин и мусцимол. Являясь универсальным м-холиномиметиком, муска­
рин, тем не менее, не оказывает существеннного влияния на ЦНС, поскольку
неспособен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Благодаря этому
проявления интоксикации выражены в основном со стороны других орга­
нов и систем, в которых представлены холинорецепторы: желудка, сердечной
мышцы, сосудов, зрачков, различных экзокринных желез. Клиническая кар­
тина отравления мухоморами проявляется через 1—4 ч после употребления их
в пищу. Отравившийся предъявляет жалобы на слюнотечение, повышенную
потливость, брадикардию, колики в животе, рвоту, диарею, отмечается суже­
ние зрачков. Для облегчения состояния проводят промывание желудка. На­
значение психотропных средств и атропина проводит только врач.
Случаи смертельных исходов очень редки и бывают лишь при употребле­
нии большого количества этих грибов. В случае своевременного оказания по­
мощи выздоровление наступает относительно быстро — через 1—3 дня.

Отравления тяжелыми металлами

Соли некоторых тяжелых металлов (свинца, мышьяка, цинка, меди) обла­
дают токсическими свойствами. Как правило, они попадают в пищевые про­
дукты с поверхности технологического оборудования, тары, посуды, а также
при ошибочном введении вместо других веществ.
Отравление свинцом
Основная часть свинца поступает в организм человека с продуктами пи­
тания, водой и пылевыми аэрозолями. Основными источниками загряз­
нения окружающей среды свинцом служат автотранспорт, использующий
свинецсодержащий бензин, и стационарные источники предприятий цвет­
ной металлургии. Отравления наиболее часто происходят на предприятиях,
где производятся работы со свинецсодержащими материалами (изготовление
свинцовых белил, аккумуляторов, пуль, дроби, на полиграфических и некото­
рых других производствах).
Различают острые и хронические отравления свинцом. Острые отравления
наблюдаются чрезвычайно редко. Для их возникновения необходимо, чтобы
организм получил большое количество соединений свинца в течение ограни­
ченного времени. Чаще развиваются хронические отравления, обусловленные
способностью свинца постепенно накапливаться в организме. Перманентно
поступая в небольшом количестве, он циркулирует в крови в виде коллоидных
соединений, депонируется в костях и некоторых паренхиматозных органах,
вызывая симптомы нарастающей интоксикации.
Клиническая картина определяется дисфункцией пораженного органа.
У пострадавших отмечают симптомы вегетативного криза, называемого свин­
цовой коликой, сопровождающегося болезненными спазмами кишечника,
артериальной гипертензией. Визуально обращает на себя внимание землисто­
серый цвет лица. Могут отмечаться расстройства зрения, двигательные нару­
шения, эпилептоформные проявления. При нарастающем поражении ЦНС
344 Глава XI. Патофизиология пищеварения

развивается так называемая свинцовая неврастения — тяжелая форма вегето-

астенического синдрома. В дальнейшем возможно развитие свинцовой поли­
нейропатии, при которой поражаются двигательные волокна перифирических
нервов, обусловливая развитие соответствующих параличей. При развитии
органических поражений в клинической картине доминируют симптомы диф­
фузного поражения головного мозга — свинцовой энцефалопатии.
В настоящее время принята следующая классификация отравлений свинцом.
• Носительство свинца (при наличии свинца в моче и отсутствии симпто­
мов отравления).
• Легкое свинцовое отравление:
— состояния, сопровождающиеся отдельными, нерезко выраженными
симптомами интоксикации (появление базофильно-зернистых эри­
троцитов в крови и порфиринурия), наличие каймы на деснах при
нормальном уровне гемоглобина;
— нерезко выраженный астенический синдром.
• Свинцовые отравления средней тяжести:
— анемия (гемоглобин ниже 60% — до 50%);
— нерезко выраженная свинцовая колика;
— токсический гепатит;
— астеновегетативный синдром;
— чувствительная форма полинейропатии.
• Тяжелое свинцовое отравление:
— анемия (гемоглобин ниже 50%);
— свинцовая колика (выраженная форма);
— энцефалопатия;
— свинцовые параличи.
При отравлении свинцом необходимо четко определить источник его
поступления в организм и исключить контакт с ним. Лечение отравлений свин­
цом требует высокопрофессиональной медицинской помощи. С одной сто­
роны, оно направлено на выведение металла из организма, с другой — носит
симптоматический характер. В большинстве случаев требуется госпитализация
пациента на длительное время с последующим санаторно-курортным лечением.
Отравление ртутью
Как и другие отравления тяжелыми металлами, отравление ртутью встреча­
ется относительно часто среди персонала предприятий, работающих с ртутью
(изготовители измерительных приборов, сельскохозяйственной химии и т.п.).
Наибольшую опасность представляют пары ртути, попадающие в организм
с вдыхаемым воздухом. При этом ртуть, каким-то образом попавшая в пище­
варительную систему, выводится из организма без последствий. В клиниче­
ской практике встречаются в основном хронические отравления ртутью, что
связано с накопительным действием металла на организм.
Клиническая картина при редко наблюдаемом остром поражении характе­
ризуется металлическим привкусом во рту, жалобами на головную боль, рвоту,
диарею. Отмечается изъязвление слизистой оболочки верхних дыхательных
путей. При хроническом отравлении ртутью болные жалуются на головную
Пищевые отравления 345

боль, бессонницу, снижение памяти, повышенную утомляемость. При осмо­

тре отмечаются неустойчивость артериального давления, тахикардия, стойкий
красный разлитой дермографизм, при более тяжелых формах — тремор паль­
цев при вытянутых руках. Ухудшение состояния сопровождается расстрой­
ствами со стороны нервной системы: ртутной неврастенией, эндокринными
нарушениями (тиреотоксикозом, аменореей), появлением специфических
симптомов, например эретизма — неспособности осуществлять нормальную
деятельность в присутствии других людей. При негативном развитии нарастает
нейропсихиатрическая симптоматика. После постановки диагноза в медицин­
ском учреждении проводится специфическое и восстановительное лечение.
В целях профилактики на производствах проводят регулярные осмотры
лиц, имеющих контакт с ртутью. Этот контингент должен получать витамин­
ные добавки к пище, соблюдать санитарные нормы, следить за соблюдением
норм техники безопасности при работе с тяжелыми металлами.
Отравление мышьяком
Отравление мышьяком встречается среди рабочих на производствах, рабо­
тающих с мышьяком в качестве сырья. Бытовые отравления происходят при
употреблении в пищу зерна, подвергшегося обработке мышьяксодержащими
пестицидами. Изредка регистрируются отравления медицинскими препарата­
ми, содержащими мышьяк.
Выделяют острые, подострые и хронические формы отравления мышья­
ком. Попадая в организм в составе вдыхаемого воздуха или потребляемой
пищи, мышьяк депонируется в паренхиматозных органах, вызывая нарушения
функций печени, почек, сердца, сосудов.
Клиническая картина', жалобы на общую слабость, металлический привкус
во рту, головную боль, головокружение, рвоту, боль в животе, жидкий стул,
иногда с примесью крови, повышение температуры тела. При ухудшении со­
стояния отмечаются атаксия, нистагм, эпилептиформные припадки, нару­
шаются функции черепных нервов (лицевого, блуждающего, подъязычного).
Нарастание симптоматики поражения нервной системы выражается в появле­
нии признаков поражения спинного мозга — синдрома миелополирадикуло-
нейропатии. В зависимости от локализации пораженных волокон доминируют
нарушения тех или иных органов и систем. Одни из характерных признаков
отравления мышьяком — сухость и шелушение кожи на кистях и стопах, их
цианоз, появление поперечных белых полос на ногтях.
При острых отравлениях мышьяком необходимы немедленное промыва­
ние желудка теплой водой или раствором магнезии, введение антидотов, про­
ведение других неотложных мероприятий по детоксикации. Пострадавший
должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение, где необходи­
мо провести полноценную диагностику и лечение.
Профилактика отравлений мышьяком направлена на выявление симпто­
мов поражения у сотрудников предприятий, работающих с мышьяком, путем
регулярных диспансерных осмотров. Работники должны соблюдать правила
техники безопасности при работе на подобных производствах.
346 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Отравление медью и цинком

Отравление медью и цинком происходит в результате употребления пище­
вых продуктов или пищи (особенно кислой), хранившейся в медной или оцин­
кованной посуде.
Клиническая картина обусловлена раздражающим действием солей указан­
ных металлов на слизистую оболочку желудка. Жалобы на однократную рво­
ту, понос. Как правило, выраженного генерализованого действия на организм
соли меди и цинка не оказывают. Отравление заканчивается выздоровлением
в течение первых суток после удаления солей меди и цинка с рвотными масса­
ми и испражнениями.

Отравления агрохимикатами
Несмотря на огромное количество химических веществ, используемых
в сельском хозяйстве, наиболее распространенными токсическими агентами
для организма человека являются нитриты — соли азотистой кислоты и раз­
личные виды пестицидов, применяемые для борьбы с вредителями растений
и паразитами животных.
Отравление нитратами и нитритами
Соли азотной кислоты — нитраты натрия, калия, кальция — широко приме­
няются в сельском хозяйстве в качестве минеральных удобрений. Часть из них
накапливается в тканях растений, около 40% попадает в грунтовые воды. При по­
падании в организм человека нитраты под действием специфической кишечной
микрофлоры восстанавливаются до нитритов, химическая структура которых по­
зволяет им образовывать метгемоглобин, блокируя, таким образом, перенос кис­
лорода кровью. Клинические последствия этого эффекта могут быть лишь при
попадании в организм очень большого количество нитратов. Нитриты исполь­
зуются в качестве консервантов в пищевой промышленности, они содержатся в
колбасах, сосисках, мясных консервах. Нитраты и нитриты входят также в состав
некоторых лекарственных средств (нитроглицерина, нитрита натрия и т.п.).
Клиническая картина зависит как от объема солей азота, попавшего в орга­
низм, так и от индивидуальных особенностей последнего. Характерны жало­
бы на головокружение, головную боль, шум в ушах, гиперемию лица и тела,
тошноту, рвоту. При ухудшении состояния снижается артериальное давление
вплоть до наступления коллапса, комы. Тяжесть состояния обусловлена кон­
центрацией метгемоглобина в крови. Его содержание более 70% сопровожда­
ется потерей сознания, судорогами, выраженным цианозом кожи и слизистых
оболочек. В некоторых случаях возможен летальный исход. При подозрении
на отравление нитратами и нитритами пострадавшему необходимы квалифи­
цированная медицинская помощь, в некоторых случаях госпитализация и по­
следующее наблюдение.
У детей отмечены случаи острого отравления, связанного с употреблени­
ем продуктов и питьевой воды, богатых нитратами. У них доминирует выра­
женная кишечная симптоматика. При своевременной диагностике и оказании
первой помощи, состоящей в промывании желудка, болезнь не развивается.
Пищевые отравления 347

Профилактика отравлений нитратами и нитритами состоит в тщательном

контроле за содержанием этих солей в сельскохозяйственных культурах, про­
дуктах питания и воде, их правильной обработке перед употреблением — чист­
ке, мытье, термообработке.
Отравление пестицидами
Пестициды — химические и биологические препараты, используемые
для борьбы с вредителями, болезнями растений и внешними паразитами
животных.
Пестициды делят на следующие основные классы (в зависимости от того,
против каких вредных организмов их используют): акарициды — вещества,
применяемые для борьбы с клещами; антифидинги — вещества, отпугиваю­
щие насекомых от растений, которые они используют в качестве источника
пищи; инсектициды — средства, уничтожающие вредных насекомых; гербици­
ды — препараты, используемые для борьбы с нежелательной растительностью;
зооциды — яды, уничтожающие вредных позвоночных (вещества для борьбы
с грызунами называются родентицидами, а только с крысами — ратицидами);
бактерициды, вирусоциды, фунгициды — средства для борьбы с возбудителя­
ми бактериальных, вирусных и грибных болезней растений; нематоциды —
препараты, убивающие круглых червей — возбудителей нематодных болезней
растений; моллюскоциды — вещества, уничтожающие вредных моллюсков
(яды для борьбы с голыми слизнями называются лимацидами). По содержа­
нию основного активного вещества пестициды делят на хлорсодержащие,
фосфорсодержащие, ртутьсодержащие, мышьяксодержащие. Данная класси­
фикация позволяет оценивать повреждающее действие в зависимости от вида
пестицидов. Различают острые и хронические отравления пестицидами раз­
личной степени тяжести.
Клиническая картина зависит от пути попадания яда в организм. При его
употреблении с пищей доминируют жалобы на общее недомогание, метал­
лический привкус во рту, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области,
иногда повышение температуры тела. При вдыхании пестицидов (например,
во время обработки растений) добавляются жалобы на поражение слизистых
оболочек дыхательных путей. При ухудшении состояния отмечаются судо­
роги, помутнение сознания, нарушения сердечной и дыхательной функций,
кома. Поражается печень, снижается фильтрующая функция почек, воз­
можна клиническая картина отека легких. Смерть наступает от паралича
дыхательного центра. В некоторых случаях заболевание развивается с пре­
имущественным поражением нервной системы — энцефаломиелополиради-
кулонейропатии.
При острых отравлениях необходимо экстренное промывание желудка. По­
страдавший должен обратиться за помощью в медицинское учреждение, где
будет оценена степень отравления и принято решение о дальнейшем лечении.
Профилактика состоит в исключении из рациона продуктов питания
и воды, зараженных пестицидами, соблюдения санитарных правил при работе
с ядохимикатами.
348 ГлаваХ!. Патофизиология пищеварения

Организация расследования пищевых отравлений

Согласно санитарному законодательству, каждый случай пищевого от­
равления обязательно подлежит расследованию. Расследование проводит
санитарный врач, а также врачи лечебного профиля (участковый врач и врачи-
специалисты поликлиники). Врач, поставивший диагноз отравления, обязан:
• немедленно известить о пищевом отравлении санэпидслужбу;
• в случае пищевого отравления изъять из употребления остатки подозри­
тельной пищи, взять пробу для анализа в количестве 200—300 г и немед­
ленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;
• собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды и мочу
в количестве 100—200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл
крови из локтевой вены для посева на гемокультуру.
Остатки подозреваемой пищи, если они сохранились, немедленно изыма­
ют из употребления. До выяснения обстоятельств возникновения вспышки
запрещается реализация подозреваемых пищевых продуктов (мяса и рыбы
на складе, молока и молочных продуктов и др.).
Санитарный врач при расследовании пищевого отравления должен провести:
• активное выявление и учет пострадавших путем опроса и регистрации
предъявляемых жалоб в целях наиболее раннего выявления всех людей,
нуждающихся в неотложной помощи, для уточнения диагноза;
• детальную дифференциальную диагностику пероральных отравлений
бактериального и небактериального происхождения;
• отбор биологических проб для лабораторного исследования;
• сбор пищевого анамнеза, выявление блюда (продукта), ставшего источ­
ником отравления, для установления причины заболевания.
Пострадавших опрашивают об употреблявшихся ими блюдах (продуктах)
в течение 2 сут, предшествовавших началу заболевания. Одновременно ориен­
тировочно устанавливают инкубационный период.
В процессе расследования и на основании его результатов санитарный врач
предпринимает определенные меры:
• запрещает использование или устанавливает порядок реализации пище­
вых продуктов, послуживших причиной отравления;
• отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с пищевы­
ми продуктами, людей, которые могли быть источником инфицирования
пищевых продуктов;
• предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных
мероприятий на предприятии, санитарные нарушения в котором послу­
жили причиной выработки недоброкачественного продукта (времен­
ное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт
и т.д.);
• привлекает к административной ответственности.
При повторном возникновении вспышки пищевого отравления, связанно­
го с одним и тем же пищевым объектом, эксплуатация последнего должна быть
прекращена с аннулированием санитарно-эпидемиологического заключения
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 349

о данном виде деятельности или передает материалы расследования в проку­

ратуру для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в про­
изводстве, выпуску и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

И ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ
Современные фармакопеи включают тысячи наименований лекарственных
средств (ЛС), широко используемых при лечении больных как в виде моно­
терапии, так и в различных сочетаниях. Взаимное влияние компонентов пи­
щевых продуктов и лс в значительной степени определяет их терапевтические
эффекты. Присутствие в организме лекарственных препаратов может принци­
пиальным образом влиять на метаболизм питательных веществ в организме.
Их взаимное влияние может способствовать:
• развитию побочных эффектов ЛС;
• изменениям в отношении к пище;
• изменениям способности к восприятию пищи;
• изменениям пищеварения.
И наоборот, действие элементов пищи, пищевых компонентов может из­
менять действие ЛС, влияя на эффективность их действия либо способствуя
повышению их токсичности (табл. 11.8).
Таблица 11.8. Некоторые примеры взаимодействия между лекарственными средствами
и элементами пищи

Препарат Группа Эффекты Рекомендации

Эритромицин Макролиды Нарушения функций Препарат принимать
ЖКТ, анорексия, стома­ во время еды, необ­
тит, диарея. В некоторых ходимо увеличить по­
случаях может вызывать требление жидкости
псевдомембранозный
колит
Цефалексин Цефалоспорины Стоматит, сухость во рту, Необходимо
иногда диарея увеличить
потребление
жидкости
Ципрофлоксапин Фторхинолины Образует нераство­ Необходимо суще­
римые, невсасываемые ственно увеличить
комплексы с магнием, потребление жид­
кальцием, цинком, кости, ограничить
железом. Замедляет прием кофеина,
метаболизм кофеина. не принимать одно­
В некоторых случаях временно с микро­
может вызывать псевдо­ элементами
мембранозный колит

Метронидазол Антибактериальный/ Анорексия, металличе­ Препарат принимать

антипротозойные ский привкус во рту, не­ во время еды, избе­
совместим с алкоголем гать приема алкоголя
350 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Продолжение табл. 11.8

Препарат Группа Эффекты Рекомендации
Гентамицин Аминогликозиды Ото- и нефротоксичен Необходимо суще­
ственно увеличить
потребление жид­
кости
Аспирин НПВС Желудочное кровотече­ Увеличить потре­
ние, снижает захват ви­ бление витамина
тамина С лейкоцитами, С, мониторировать
снижает общий уровень электролиты и гемо­
железа, фолиевой кисло­ глобин, избегать при­
ты, натрия, калия ема алкоголя
Метформин Бигуаниды Снижает абсорбцию Необходимо соблю­
витамина Вр, фолиевой дать диабетическую
кислоты. Может вызы­ диету, увеличить
вать лактоацидоз потребление пищи,
богатой витамином
Вр и фолиевой кисло­
той. Избегать приема
алкоголя
Преднизолон Глюкокортикоиды Увеличивает катаболизм Необходимо соблю­
протеинов, что ведет дение диеты, богатой
к потерям мышечной кальцием, витамина­
массы, снижению со­ ми D и С, белками,
держания протеинов калием, цинком,
в костном матриксе, но с низким количе­
увеличению времени за­ ством натрия
живления ран. Снижает
кишечное всасывание
кальция, калия, цин­
ка, витамина С, азота.
Вызывает задержку нат­
рия в организме

Пропанолол Бета- Может маскировать Соблюдение низко­

адреноблокаторы симптомы гипогликемии углеводной диеты,
мониторинг уровня
глюкозы в крови
Аторвастатин Гиполипиде- Снижение уровня Соблюдение диеты
мические средства ЛПНП, увеличение с низким содержани­
из группы статинов. уровня ЛПВП, уменьша­ ем жиров, холестеро­
Ингибиторы ГМГ- ет содержание коэнзима ла. Избегать употре­
КоА-редуктазы Q10 бления грейпфрута
Фуросемид Петлевые диуретики Увеличивает экскрецию Соблюдение диеты,
с мочой натрия, калия, богатой натрием, ка­
магния, кальция лием, магнием, каль­
цием. Мониторинг
электролитов крови
Флуоксетин сиозс Может вызывать анорек­ Мониторинг массы
сию, потерю массы тела. тела и калораж пищи.
Снижает всасывание Избегание триптофа­
лейцина на (сыры) и зверобоя
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 351

Окончание табл. 11.8

Препарат Группа Эффекты Рекомендации
Фенобарбитал Барбитураты Увеличивает метаболизм Соблюдение диеты,
витамина D, что ведет богатой кальцием,
к его дефициту, а так­ прием витамина D
же дефициту кальция. и фолиевой кислоты
Может увеличивать
метаболизм витамина
К, снижать уровень
В|2и фолиевой кислоты
в крови
Фамотидин Антагонисты Может снижать всасы­ Мониторинг уровня
Н,-рецепторов вание витамина Вриже­ В|2и железа в крови
леза
Бромокриптин Агонисты допамина Может вызывать раздра­ Прием препарата
жение ЖКТ, тошноту, с пищей, желательно
рвоту, желудочно-ки­ ближе ко сну
шечные кровотечения
Метотрексат Цитостатики, Ингибирует дигидрофо- Соблюдение диеты,
антагонисты латредуктазу, из-за чего богатой фолиевой
фолиевой кислоты образуется меньше фо­ кислотой и витами­
лиевой кислоты. Может ном Вр
вызывать раздражение
ЖКТ

Очевидно, что понимание возможного взаимодействия элементов пищи

и лекарственных средств необходимо для оценки эффективности и сроков ле­
чения, возможности применения нескольких препаратов у одного пациента.
Необходимо учитывать, что в некоторых случаях реакция со стороны орга­
низма наступает лишь через длительное время после приема определенного
препарата. Например, следствием длительного приема глюкокортикоидных
препаратов могут стать нарушение обмена кальция и последующее развитие
остеопороза.
Возможные последствия назначения лекарственных препаратов для пи­
щевого статуса организма должны всегда приниматься во внимание вра­
чом при выборе лечебно-диагностической тактики. Необходимо помнить,
что максимальному риску возникновения нежелательных взаимодействий
между элементами питания и лекарственными веществами подвержены
беременные и дети, так как для этого контингента не на всех препаратах
проводятся клинические исследования возможных нежелательных взаимо­
действий, соответственно, отсутствует информация об угрозе их возникно­
вения.
В этой главе описаны основные принципы, этапы и формы взаимодействия
ЛС и различных питательных веществ, приведены общие примеры таких вза­
имодействий. Информация о возможном взаимном влиянии конкретного
препарата и элементов пищи более подробно представлена в специальной ли­
тературе по фармакологии.
352 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Фармакологические аспекты взаимодействия лекарственных средств

и питательных веществ
Различают два типа возможного взаимодействия между питательными
и лекарственными веществами.
• Фармакодинамическое взаимодействие, при котором могут изменяться
фармакологические свойства лекарственного препарата. Это может про­
изойти на стадии связывания молекулы лекарственного вещества с ре­
цептором, ферментом или транспортным белком. В зависимости от того,
потенцируют или ингибируют питательные вещества, эти связи либо вы­
ступают в них конкурентами лекарственного вещества, либо изменяется
физиологический эффект его действия. В зависимости от этого к вариан­
там фармакодинамического взаимодействия относят сенситизирующее
действие, аддитивное действие, суммацию, потенцирование.
• Фармакокинетическое взаимодействие, при котором могут изменяться
процессы поступления, всасывания, метаболизма и выведения лекар­
ственного препарата. На каждом из этих этапов возможна встреча лекар­
ственного средства и питательного вещества (табл. 11.9).
Таблица 11.9. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных веществ с пи­
щей на уровне всасывания (изменение всасывания различных лекарственных средств
на фоне приема пищи)

Увеличение всасывания Замедление всасывания Снижение всасывания

Амитриптилин Дигоксин Ампициллин
Пропранолол Диклофенак Антипирин
Гидралазин Препараты калия Дигоксин
Гризеофульвин Ацетаминофен (парацетамол) Доксициклин
Гидрохлоротиазид Сульфаниламиды Ибупрофен
Дифенин Фенобарбитал Изониазид
Карбамазепин Фуросемид Ацетилсалициловая кислота
Этилбискумацетат Хинидин Канамицин
Диазепам Циметидин Леводопа
Спиронолактон - Хлорамфеникол,
Фурадонин - Линкомицин
Фуразолидон - -
Хлорохин - -

Процесс поступления и последующего попадания лекарственного веще­

ства в кровоток зависит от ряда параметров:
• пути введения лекарственного вещества;
• химических свойств вещества и его способности проходить через биоло­
гические мембраны;
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 353

• для препаратов, вводимых орально, — от pH желудочного сока, уровня

заполнения желудка, длительности пребывания пищи в желудке, содер­
жания желчных кислот, активности кишечника, уровня активности ми­
крофлоры ЖКТ;
• вида лекарственного вещества (капсулы, защищенные от растворения
в желудке, идр.);
• возраста пациента.
Очевидно, что при оральном способе введения лекарственного средства его
взаимодействие с элементами пищи максимально.
После выхода из системного кровотока лекарственное вещество распределя­
ется по системам организма в зависимости от его химических свойств и способ­
ности проходить через биологические мембраны. Количество лекарственного
вещества, поступающего в орган, зависит от интенсивности его кровоснабжения.
Многие лекарственные компоненты находятся в крови, будучи связан­
ными с альбуминами плазмы. Связанная фракция лекарственного вещества
не покидает сосудистое русло и не обладает фармакологическим эффектом,
в отличие от несвязанных фракций, попадающих в органы-мишени и вызыва­
ющих там необходимые реакции.
Выводятся лекарственные средства либо в неизмененном виде, либо в виде
метаболитов оригинального вещества. Основной орган, метаболизирующий
лекарственные средства, поступающие в организм, — печень. За счет актив­
ности системы цитохрома Р450 осуществляется первая фаза детоксикации
ксенобиотиков в печени. Биологическая сущность процесса детоксикации со­
стоит в трансформации вещества из жирорастворимой формы в водораство­
римую, в которой оно может попадать в кровоток и в дальнейшем выводиться
почками. Пища, пищевые добавки, другие диетические компоненты могут
существенно влиять на активность системы цитохромов, изменяя, таким об­
разом, течение процесса детоксикации лекарственных веществ.
Выделение лекарственных веществ и их метаболитов происходит в основ­
ном через почки, в меньшей степени они могут выводиться с желчью и другими
жидкими средами организма. В почках процесс выведения обеспечивают два
механизма: гломерулярная фильтрация и канальцевая секреция. При измене­
нии определенных параметров, например pH мочи, лекарственные вещества,
находящиеся в почечных канальцах, могут возвращаться обратно в кровоток.
Этот процесс носит название «тубулярная резорбция» (табл. 11.10).
Таблица 11.10. Лекарственные средства, канальцевая реабсорбция которых в почках уг­
нетается при изменениях pH мочи
Снижение pH Повышение pH
Амфетамин Аминокислоты
Имипрамин Барбитураты
Кодеин Нилидиксовая кислота
Морфин Н итрофурантоин
Новокаин Салицилаты
Хинин Сульфаниламиды
Хлорохин Фенилбутазон
Цефалоридин
354 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Физиологические особенности деятельности печени и почек в процессе об­

ращения лекарственных средств в организме учитываются при расчете дозы
и формы введения лс. В частности, у пациентов с нарушенными функциями
этих органов назначение лекарственных препаратов проводят с учетом забо­
левания.

Факторы, влияющие на развитие реакций между пищей и лекарственными

средствами
Индивидуальная оценка возможности взаимодействия между питательны­
ми веществами и лс должна проводиться с учетом влияния на этот процесс
таких факторов, как:
• одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов;
• характер заболевания;
• возраст пациента;
• телосложение пациента;
• статус питания пациента;
• форма питания (энтеральное, парентеральное);
• характер питания пациента, включая диеты;
• употребление витаминно-минеральных добавок;
• употребление пищевых добавок растительного происхождения;
• генетические особенности пациента;
• употребление алкоголя и наркотиков;
• пищевые аллергии и непереносимость.
Субъективными факторами, также играющими роль в возникновении
нежелательных взаимодействий между пищей и лс, являются некорректно
собранный врачом анамнез пациента, недостаточная оценка его жалоб, пер­
сональная установка врача на выписывание определенных препаратов. Наи­
более подвержены влиянию этих факторов пожилые пациенты, так как они,
как правило, находятся на длительном лечении по поводу хронических забо­
леваний, врачи не всегда должным образом относятся к их жалобам и могут на­
значать препараты без учета перекрестного действия активных веществ, в том
числе элементов пищи.
Существенные отличия в действии лекарственных препаратов могут от­
мечаться на фоне недостаточного питания, развивающегося при применении
некоторых видов лечения (химио-, радиационной терапии), а также характерно­
го для таких состояний, как активные неопластические заболевания, иммуноде­
фициты, анорексия. Кроме того, синдром недостаточного питания может быть
связан с патологией со стороны органов ЖКТ — рвотой, диареей, гипохлорги-
дрией, атрофией слизистой оболочки, нарушением подвижности кишечника.
Одним из наиболее наглядных примеров влияния изменений, возникающих
на фоне нарушения питания, на эффективность действия лекарственных пре­
паратов служит нарушение транспорта активного вещества и, как следствие, его
недостаточное поступление в орган-мишень, обусловленное низким уровнем
альбуминов в плазме. Такое состояние возникает при заболеваниях почек, ожо­
гах, онкологических заболеваниях, на поздних сроках беременности.
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 355

Выведение лекарственных препаратов зависит от степени выраженности

жировой ткани. Жирорастворимые лекарственные вещества имеют тенден­
цию к накоплению в жировой ткани, поэтому у людей, страдающих ожире­
нием, могут наблюдаться замедленное выведение этих лекарственных веществ
и их метаболитов, отмечаться симптомы их токсического действия.

Фармакогеномика
В последнее десятилетие, благодаря достижениям фармакогеномики —
науки, изучающей различия в структуре генов, участвующих в метаболизме
лекарственных средств, собран большой объем данных, свидетельствующих,
что индивидуальные генетические различия в значительной степени опреде­
ляют эффективность использования лекарственного средства у конкретно­
го индивида. В клинической практике получило широкое распространение
определение устойчивости к варфарину, скорости инактивации изониазида,
чувствительности к препаратам вальпроевой кислоты.
Большое значение для оценки эффективности использования лекар­
ственных препаратов имеет определение полиморфизмов цитохрома Р450
(CYP450), который представляет собой группу ферментов, осуществляющих
реакции 1-й фазы детоксикации ЛС, участвующих в синтезе стероидных гор­
монов, холестерина, желчных кислот, простаноидов (тромбоксана про-
стациклина 12), а также играющих важную роль в метаболизме витаминов.
Цитохром Р450 имеет множество изоформ — изоферментов. На данный мо­
мент их выделено более 1000. Хорошо изучены полиморфизмы цитохромов
CYP2D6 и CYP2D9, участвующих в метаболизме более 25% существующих
лекарственных средств, включая антидепрессанты, антипсихотические и нар­
котические препараты.
Различия в структуре генов, кодирующих ферменты, осуществляющие ме­
таболизм лекарственных веществ и витаминов в печени, обусловливают его
скорость и интенсивность. В зависимости от специфики точечной замены ну­
клеотида в структуре соответствующего гена ферменты проявляют большую
или меньшую активность. В соответствии с этим носителей таких мутаций де­
лят на быстрых и медленных метаболизаторов.
Помимо процесса биотрансформации лекарственных средств, цитох­
ромы вовлечены в метаболизм витамина D. На стадии синтеза в эндоплаз­
матическом ретикулуме из неактивной формы D3 с их участием образуется
25(ОН)3, являющийся предшественником двух наиболее активных метабо­
литов: l,25(OH)2D3n 24,25 (OH)2D3 (рис. 11.5). Таким образом, у носителей
различных полиморфизмов цитохромов Р450 отмечается разный уровень ви­
тамина D. В частности, у носителей медленных аллельных вариантов гена
CYP2D6 наблюдается снижение уровня 25(OH)D3, что у детей клинически
проявляется симптомами рахита или рахитоподобных заболеваний. Носи­
тельство полиморфизма, ответственного за замедление метаболизма Л С,
встречается примерно у 10% белого и 20% темнокожего населения земного
шара (рис. 11.6).
356 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Рис. 11.5. Влияние активности цитохрома Р-450 на метаболизм лекарственных средств

7-дегидрохолестерин

Снижение образования
25(OH)D3

1,25(OH)2D3 24,25(OH)2D3

Снижение абсорбции кальция в кишечнике.

нарушение минерализации костей,
повышение реабсорбции кальция в почках

Развитие заболеваний
опорно-двигательного аппарата

Рис. 11.6. Механизм развития нарушений метаболизма витамина D, и их клинических

последствий у носителей медленных аллельных вариантов гена CYP2C9

У медленных метаболизаторов активность метаболизирующих ферментов

снижена, и при стандартных дозах концентрация ЛС в их крови превышает
расчетные показатели, что связано с существенным риском развития нежела­
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 357

тельных эффектов лекарственных средств. Подобная угроза актуальна и для

быстрых метаболизаторов, у которых активность ферментов, участвующих
в метаболизме ЛС, повышена, и также могут отмечаться нестандартные реак­
ции на употребление Л С.
На основании данных теста активности гена ацетилтрансферазы (NA Т2) —
одного из ферментов 2-й фазы биотрансформации лекарственных средств,
можно выявить так называемые медленные ацетиляторы. У этих пациен­
тов время нахождения лекарственного вещества в неацетилированном виде
выше, чем у так называемых быстрых ацетиляторов. Очевидно, что доза лс,
необходимого для обеспечения эффективного терапевтического действия
быстрому ацетилятору, может оказаться токсической для медленного. Ле­
карственное вещество, находящееся в повышенном количестве в крови мед­
ленного ацетилятора, вступает во взаимодействие с пищей. Например, время
полужизни изониазида у быстрых ацетиляторов составляет примерно 70 мин.
У медленных ацетиляторов этот процесс занимает более 180 мин. Замедлен­
ная инактивация изониазида повышает риск развития дефицита пиридокси­
на (витамина В6) и ведет к развитию нефропатии. Медленная инактивация
некоторых ингибиторов МАО на фоне употребления продуктов, содержащих
тирамин (сыра, дрожжей, вина) может вызвать резкое повышение артериаль­
ного давления.
Возможность определения индивидуальной реакции на прием лекарствен­
ных средств позволяет врачу определять наиболее эффективную дозу препа­
рата для каждого пациента, избежать нежелательных эффектов и побочных
реакций, связанных с его приемом.

Влияние пищи на действие лекарственных средств

Всасывание лекарственных веществ
Интенсивность всасывания лекарственных веществ в желудке и кишечни­
ке во многом определяется наличием пищи в этих отделах ЖКТ. Скорость опу­
стошения желудка и продвижения пищи по кишечнику зависит от ее состава.
Например, всасывание некоторых препаратов ингибиторов-бисфосфонатов
костной резорбции (применяют при лечении остеопороза) при употреблении
совместно с пищей практически ничтожно, а при совместном употреблении
с кофе или апельсиновым соком снижается на 60%. Эти препараты оказыва­
ются эффективными только при употреблении на пустой желудок.
В основе изменения характера всасывания в присутствии пищи в желудке
и верхних отделах кишечника лежат различные механизмы. Некоторые пре­
параты образуют в желудке хелатные комплексы с двух- и трехвалентными
катионами: железом, кальцием, магнием, цинком, алюминием, в результате
чего нарушается их всасывание. Например, всасывание железа из минераль­
ных комплексов снижается на 50% при его употреблении совместно с пищей.
Препараты железа несовместимы:
• с отрубями;
• яйцами;
358 Глава XI. Патофизиология пищеварения

• пищей, богатой волокнами;

• чаем;
• кофе;
• молочными продуктами;
• препаратами кальция.
Оптимальный режим всасывания железа при употреблении на пустой желудок
с большим количеством воды
Антибиотики тетрациклинового ряда и ципрофлоксацины в присутствии
молочных продуктов образуют нерастворимые комплексы с кальцием, в при­
сутствии алюминийсодержащих антацидов с алюминием. И лекарственное
вещество, и связанный с ним микроэлемент уже не могут быть абсорбирова­
ны кишечной стенкой. Для того, чтобы избежать описанных и многих других
форм взаимодействия лекарственных веществ и микроэлементов, рекоменду­
ется четко соблюдать инструкции по применению препаратов, корректировать
потребление пациентом витаминно-минеральных добавок.
Само по себе всасывание пищи также способствует нарушению всасывания
ЛС в верхних отделах ЖКТ. Так, в присутствии большого количества пищевых
волокон в желудке изменяется эффективность действия трициклических антиде­
прессантов (амитриптилина), поскольку они абсорбируются пищевым волокном.
Действие сердечного гликозида дигоксина существенно снижается при взаимо­
действии с пшеничными отрубями и овсяными зернами. На примере дигоксина
можно показать важность для всасывания ЛС такого параметра, как pH желудоч­
ного сока. Его всасывание активно только при нормальном pH в желудке, при
гиперацидном состоянии происходит очень быстрое разрушение дигоксина. На-
оброт, противогрибковый препарат низорал всасывается в желудке только в кис­
лой среде. У пациентов с низкой кислотностью либо принимающих антацидные
препараты может наблюдаться крайне низкий эффект приема низорала.
Абсорбция некоторых других препаратов возрастает в присутствии
пищи. Например, биодоступность антиретровирусного препарата цефтина
на 25% выше, если принимать его совместно с пищей. Для того, чтобы обе­
спечить оптимальное поступление активного вещества в кровоток, его надо
употреблять после еды.
Взаимодействие при энтеральном питании
Форму введения питательных веществ через зонд используют при невоз­
можности пациента самостоятельно осуществлять глотательные движения
и обеспечивать адекватное поступление пищи. Использование трубки, по ко­
торой вводится пища, для введения лекарственных средств может быть ос­
ложнено несовместимостью питательной смеси и используемых пациентом
Л С. Патологическое взаимодействие ЛС и пищи ведет к образованию гранул,
геля, налипанию питательной смеси на стенки трубки, ведущему к ее закупо­
риванию. Подобные проблемы возникают при энтеральном введении нейро­
лептиков, псевдоэфедрина, препаратов железа в растворе.
Большинство исследований взаимодействия ЛС и вводимой энтерально
пищи свидетельствуют об изменениях со стороны последней. Однако не мень­
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 359

шее значение имеет оценка влияния пищи на изменение биодоступности ЛС

при энтеральном питании. Актуальность изучения этого вопроса высока в свя­
зи с растущей практикой применения энтерального питания при различных
патологиях.
Распределение лекарственного вещества в организме
Как говорилось выше, основным белком плазмы, образующим связи с ЛС,
является альбумин. Низкий уровень обеспеченности организма альбумином
в силу заболевания или недостатка питания менее 3 г/дл может быть причи­
ной образования недостаточного количества связей ЛС с белками-переносчи­
ками. В силу этого в сыворотке накапливается большее количество свободно
циркулирующих фракций ЛС. Прием стандартной дозы такого ЛС пациентом
с пониженным уровнем альбумина в крови может вызвать более выраженный
эффект, чем у человека, уровень альбумина в крови которого соответствует
норме. В связи со сказанным выше следует проявлять особую осторожность
при назначении варфарина — препарата, практически полностью связыва­
ющегося с белками плазмы, пациентам, у которых отмечается низкий уровень
белков в крови, в частности, пожилым пациентам. Высокая концентрация
свободных фракций варфарина в крови ведет к существенному повышению
ее антикоагуляционных свойств и, как следствие, развитию кровотечений.
Метаболизм лекарственных средств
За счет влияния на активность ферментов печени и кишечника, участву­
ющих в метаболизме ЛС, элементы пищи могут ускорять или замедлять про­
цессы превращения ЛС, происходящие в этих органах.
Например, пища, богатая белком, но содержащая мало углеводов, снижает
активность метаболизма теофиллина в печени, что ведет к нарушению кли­
ренса препарата.
Другим примером влияния пищи на метаболизм ЛС является игибирующее
действие сока грейпфрута на метаболизм некоторых ингибиторов кальциевых
каналов и ингибиторов КоА-редуктазы в тонкой кишке. Грейпфрут ингибирует
фермент 3 А4 системы цитохрома Р450, ответственный за оксидативный мета­
болизм многих препаратов, принимаемых орально. Клинически значим этот
эффект действия грейпфрута для препаратов, имеющих низкую биодоступность
при введении через рот. Они метаболизируются и инактивируются при участии
фермента 3 А4 системы цитохрома Р450 в кишечной стенке. При попадании
грейпфрута или его сока в кишечник система метаболизирующих ферментов
необратимо ингибируется и метаболизм препарата прекращается (рис. 11.7).
Результат этого — существенное повышение концентрации неметаболизи-
рованного препарата в крови и, как следствие, его усиленное фармакологи­
ческое действие вплоть до проявления токсических эффектов. Длительность
действия грейпфрута на фермент 3 А4 системы цитохрома Р450 составляет
не менее 72 ч. Столько времени требуется на восстановление индуцированного
фермента. В течение этого времени элиминация грейпфрута не способствует
улучшению метаболизма ЛС. Схожим действием обладают другие цитрусовые:
помело, танжело, некоторые виды апельсинов.
360 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Рис. 11.7. Механизм взаимодействия силденафила (виагры) с грейпфрутовым соком

Конкуренция между пищей и ЛС (например, бета-адреноблокаторов мето-

пролола и пропранолола) за метаболизирующие ферменты может существенно
влиять на течение первой фазы метаболизма этих препаратов. ЛС, абсорбиро­
ванные в кишечнике, через систему воротной вены попадают в печень прежде,
чем достигают системного кровотока. Поскольку многие ЛС активно мета-
болизируются в процессе первого этапа метаболизма в печени, лишь неболь­
шое количество оригинальной дозы попадает в системный кровоток и далее
в орган-мишень. В некоторых случаях это количество может быть увеличено
за счет конкурентного действия ЛС и пищи. Когда пища и ЛС конкурируют
за одни и те же ферменты метаболизма в печени, большее количество препа­
рата может попасть в системный кровоток. Если доза Л С рассчитана для по­
требления натощак, это может привести к развитию токсических эффектов.
С учетом описанного специфического взаимодействия прием метопролола
и пропранолола рекомендован совместно с пищей или сразу после еды.

Выведение лекарственных средств

Элементы пищи могут влиять на резорбцию ЛС в почечных канальцах. Так,
процессы реабсорбции препаратов солей лития, используемых в психиатрии,
и присутствующего в организме натрия в почечных канальцах тесно связаны
между собой. При низком потреблении натрия или при обезвоживании ор­
ганизма поглощение натрия почками возрастает. Одновременно возрастает
реабсорбция препаратов лития, что ведет к развитию токсических эффектов.
Наоборот, при избыточном потреблении натрия его выведение с мочой воз­
растает. Возрастает также выведение лития и, как следствие, снижается его те­
рапевтическое действие.
Л С, представляющие собой слабые кислоты или основания, попадают в си­
стемный кровоток из почечных канальцев в неионизированном виде. Слабо­
кислые частицы выводятся при значениях pH, соответствующих кислой среде,
щелочные — при значениях pH, соответствующих щелочной среде. Изменение
pH мочи естесственным образом вызывает изменение количества ЛС, перехо­
дящего в неионизированное состояние. Следовательно, изменяется и количе­
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 361

ство ЛС, подвергающегося канальцевой реабсорбции. Молочные продукты,

большинство фруктов и овощей способствуют ощелачиванию мочи, особенно
при монодиетах. Препарат, выведение которого замедляется из-за измене­
ния pH мочи, задерживается в кровотоке, что усиливает его действие вплоть
до развития токсических эффектов.
Интересным эффектом обладает лакрица, известная больше как фитопре­
парат корень солодки. В составе разнообразных микстур она широко приме­
няется для лечения кашля, в кондитерской промышленности она используется
как ароматизатор. Ее употребление значительно повышает уровень кортизо­
ла в крови, что ведет к появлению симптомов псевдогиперальдостеронизма.
Вследствие этого увеличивается поглощение натрия почками, возрастают за­
держка воды и экскреция калия, повышается артериальное давление.

Изменение действия лекарственных средств под влиянием пищевых веществ

Ожидаемые эффекты действия лекарственных средств могут существенно
изменяться в результате взаимодействия с пищей на разных этапах их превраще­
ний в организме. Одним из наиболее известных примеров влияния компонентов
пищи на эффект ЛС является усиление действия антидепрессантов — ингиби­
торов моноаминоксидазы (МАО) — при взаимодействии с прессорными ве­
ществами: тирамином, допамином и гистамином. В норме биологическое
действие этих веществ, поступающих с пищей, несущественно, так как они
деаминируются моно- и диаминоксидазой. Употребление продуктов с высо­
ким содержанием тирамина на фоне препаратов — ингибиторов МАО чревато
развитием гипертонического криза и может представлять угрозу для жизни.
Во избежание описанного эффекта рекомендуют применение чрескожных си­
стем введения ингибиторов МАО (рис. 11.8).
«Сырный» синдром: повышение АД, ЧСС, аритмии

Рис. 11.8. Фармакодинамическое взаимодействие лекарственного вещества с пищей

(на примере ингибитора МАО и тирамина)
362 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Действие кофеина, поступающего с пищей, в присутствии амфетаминов,

метилфенидатов, теофиллина существенно возрастает, вызывая повышенную
нервозность, тремор, бессоницу. В то же время при одновременном приеме
с транквилизаторами бензодиазепинового ряда кофеин существенно снижает
противотревожный эффект их действия.
Антикоагулянт варфарин, ингибируя образование активной формы вита­
мина К, снижает синтез в печени витамин К-зависимых факторов тромбообра-
зования. На фоне приема препарата рекомендуют повышенное употребление
витамина К в целях поддержания его баланса, необходимого для нормального
функционирования свертывающей системы крови. Некоторые другие элемен­
ты пищи также усиливают действие варфарина.
Алкоголь
Сочетание алкоголя с рядом ЛС вызывает усугубление токсического дей­
ствия этанола на организм. Прием бензодиазепинов, барбитуратов совместно
с алкоголем вызывает нарушение координации, патологическую сонливость,
другие признаки угнетения ЦНС.
Этанол оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.
На этом фоне прием других препаратов, имеющих схожий побочный эффект,
например аспирина, чреват появлением язв желудка, развитием желудочных
кровотечений.
При приеме натощак алкоголь ингибирует глюконеогенез. Прием инсули­
на усугубляет этот эффект.
При употреблении алкоголя на фоне приема ряда лекарственных средств
(метронидазола, хлорамфеникола, фуразолидона, цефалоспоринов, клотрима-
зола, дисульфирам) описан так называемый ацетальдегидный синдром, сопро­
вождающийся жаром, ознобом, одышкой, сердцебиением, страхом (рис. 11.9).

дегидрогеназа

Рис. 11.9. Фармакокинетическое взаимодействие некоторых лекарственных средств

с алкоголем (развитие ацетальдегидного синдрома)

В частности, препарат дисульфирам, ингибирующий альдегиддегидроге-

назу, благодаря которой этанол катаболизируется в печени, используют для
лечения алкоголизма. Накопление в крови ацетальдегида ведет к развитию
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 363

приливов, приступов головной боли, тошноты. Вследствие угрозы летального

исхода отбор пациентов, которым врач планирует назначение дисульфирама,
должен проводиться с особой осторожностью.

Действие лекарственных средств на пищу

Всасывание питательных веществ
Во многих случаях взаимодействие лекарственных веществ и пищи оказы­
вает влияние на организм. Выше говорилось о нарушении всасывания ряда
ЛС из-за образования ими хелатных комплексов с участием железа, кальция,
магния, алюминия и др. В результате этого процесса аналогичным образом
нарушаются также всасывание и последующая циркуляция микроэлементов,
участвующих в соответствующих реакциях. Тетрациклины и ципрофлокса-
цины активно связываются в желудке с кальцием, поступающим в составе
молочных продуктов. В несколько меньшей степени указанные препараты
связываются с другими катионами: железом, магнием, цинком. В этой связи
при приеме этих антибиотиков рекомендуется прекратить прием микроэле­
ментов и следить за составом пищи, чтобы избегать нежелательных взаимо­
действий.
Существенное снижение всасывания жирорастворимых витаминов отме­
чается при приеме некоторых антигиперлипидемических препаратов, а также
при употреблении более 30 мл в день минерального масла (табл. 11.11).
Таблица 11.11. Взаимодействие некоторых лекарственных средств и витаминов в орга­
низме

Пищевые продукты
Механизм Эффекты и лекарственные
Группа ЛС Витамины
взаимодействия взаимодействия средства
профилактики

Анти коагул я нты К Ингибирование Снижение синтеза Препараты

непрямого дей­ образования тромбообразую­ витамина К, овощи,
ствия активной формы щих факторов, имеющие зеленые
(варфарин) витамина К. повышенная кро­ листья, зверобой,
воточивость авокадо, лук, чеснок,
папайя, манго, пре­
параты витамина Е,
женьшень

Блокаторы В,2 Ухудшение вы­ Гиповитаминоз Говяжья печень,

Н2-рецепторов свобождения дрожжи, препараты
(циметидин) из пищевых витамина Вр
продуктов, сни­
жение секреции
внутреннего
фактора
364 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Окончание табл. 11.11

Пищевые продукты
Механизм Эффекты и лекарственные
Группа ЛС Витамины
взаимодействия взаимодействия средства
профилактики

Барбитураты D, К, Индукция мета­ Снижение уровня Витаминные ком­

(фенобарбитал) фолиевая болизма активных форм плексы: витамин
кислота витаминов К и фолиевая кисло­
та — овощи, имею­
щие зеленые листья

Трици кл ические в2 Нарушение син­ Гиповитаминоз В, Витаминные ком­

антидепрессанты теза кофермен­ плексы: печень,
(амитриптилин) тов из рибофла­ почки, сердце, дрож­
вина жи, миндаль, сыры,
овсяная крупа, яйца,
творог жирный, ржа­
ной хлеб, говядина,
соя,греча
Цитостатики Фолиевая Ингибирование Снижение уровня Витаминные ком­
(метотрексат) кислота фермента диги- активной формы плексы
дрофолатредук- витамина, овощи, имеющие
тазы развитие мегало- зеленые листья
бластной анемии

За счет влияния ЛС на время пребывания пиши в определенных отделах

ЖКТ ее всасывание может ускоряться либо замедляться. Использование сла­
бительных средств ведет к потере организмом кальция и калия за счет ускорен­
ного движения пищевого комка по кишечнику. Стоит иметь в виду, что диарею
могут вызывать препараты, содержащие различные сахара, например сорбитол.
Введение препаратов, применяемых при лечении язвенной болезни желуд­
ка, таких как антагонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонного насоса,
антисекреторные средства, значительным образом определяет гомеостаз в по­
лости желудка. Цель их применения — снижение секреции желудочного сока
и повышение pH желудка. В этих условиях снижается всасывание витамина
В|2, причем как за счет ухудшения его высвобождения из пищевых продуктов,
в составе которых он поступает в желудок, так и за счет снижения секреции
внутреннего фактора, вызываемого действием антагонистов Н2-рецепторов.
При защелачивании среды желудка ухудшается всасывание большинства ка­
тионов, фолиевой кислоты, бета-каротина.
Наибольшие затруднения всасывания питательных веществ вызывает при­
ем препаратов, разрушающих слизистую оболочку кишечника. Эти ЛС по­
давляют активность ворсинок и микроворсинок кишечника, нарушая, таким
образом, работу системы кишечного транспорта, необходимого для нормаль­
ного всасывания питательных веществ. К ним относятся колхицин (применя­
ется для лечение подагры), парааминосалициловая кислота (применяется при
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 365

лечении туберкулеза), сульфасалазин (применяется при лечении язвенного ко­

лита), триметоприм (входит в состав бактрима), химиотерапевтические сред­
ства, большинство НПВС. Кроме того, при длительном применении НПВС
развивается поражение толстой кишки в виде неспецифических колитов, кли­
нически проявляющихся кишечными кровотечениями, диареей, снижением
массы тела, железодефицитной анемией.

Метаболизм питательных веществ

Лекарственные средства могут ускорять метаболизм питательных веществ,
повышая потребность в них. Так, фенобарбитал индуцирует действие пече­
ночных ферментов, вовлеченных в метаболизм витаминов D, К и фолиевой
кислоты, что ведет к снижению метаболизма этих веществ. Для поддержания
адекватного уровня витаминов D, К и фолиевой кислоты в организме при на­
значении барбитуратов рекомендуют принимать соответствующие витамин­
ные добавки (см. табл. 11.10).
Другая форма воздействия Л С на метаболизм питательных веществ состоит
в блокировании превращения провитаминов в их активные формы. Метотрек­
сат, используемый при лечении некоторых видов рака и ревматоидного артри­
та, служит антагонистом фолиевой кислоты. Препарат ингибирует фермент
дигидрофолатредуктазу, препятствуя, таким образом, образованию активной
формы фолиевой кислоты. Клинически это проявляется развитием мегало-
бластной анемии. Для профилактики таких состояний одновременно с анта­
гонистами фолиевой кислоты рекомендуют принимать препараты фолиевой
кислоты, не требующие воздействия дигидрофолатредуктазы.

Выведение питательных веществ

Некоторые лекарственные препараты влияют на выведение питательных
веществ, ускоряя или замедляя их экскрецию почками (табл. 11.12).
Таблица 11.12. Влияние некоторых лекарственных средств на выведение макро- и ми­
кроэлементов пищи

Влияние на экскрецию
Препарат Группа Эффекты
питательных веществ

Фуросемид Петлевые диуре­ Повышение выведе­ Гипокалиемия, гипона­

тики ния калия, магния, триемия (у людей стар­
кальция, натрия шего возраста)

Гидрохлортиазид Тиазидные диуре­ Повышение выведе­ Гипокалиемия, при

тики ния калия и магния, одновременном приеме
понижение выведения препаратов кальция вы­
кальция сока угроза гиперкаль-
циемии
Спиронолактон Калийсберегающие Понижение выде­ При одновременном
диуретики ления калия, повы­ приеме препаратов
шение выведения на­ калия высока угроза ги­
трия, хлора, кальция перкалиемии
366 Глава XI. Патофизиология пищеварения

Окончание табл. 11.12

Влияние на экскрецию
Препарат Группа Эффекты
питательных веществ
Эналаприл Ингибиторы Снижение выделения При одновременном
ангиотензин- калия приеме с калийсберега-
превращающего ющими диуретиками или
фермента препаратами калия высо­
ка угроза гиперкалиемии
Преднизолон Глюкокортикоиды Удержание натрия, Развитие остеопороза
хлора, увеличение у пациентов, страда­
выделения калия, ющих астмой, ревма­
кальция тоидным артритом,
системной красной вол­
чанкой, целесообразно
применение препаратов
витамина D и кальция
Хлорпромазин Фенотиазиновые Повышение выделе­ При недостаточном по­
антипсихотики ния рибофлавина ступлении возможно
развитие гиповитами­
ноза В?
Амитриптилин Трициклические Повышение выделе­ При недостаточном по­
антидепрессанты ния рибофлавина ступлении возможно
развитие гиповитами­
ноза Вэ
Циспластин Цитостатики Повышение выведе­ Гипомагниемия, гипо­
ния магния, кальция, кальциемия, гипокали-
калия, фосфора емия, гипофосфоремия,
наиболее опасно развитие
гипомагниемии, необ­
ходим прием препаратов
магния на фоне терапии

Известно, что петлевые диуретики (фуросемид) увеличивают выведение

калия, в связи с чем при их приеме в обязательном порядке назначают пре­
параты калия. Также эти препараты способствуют более интенсивному вы­
ведению магния, натрия, хлора, кальция. При их длительном употреблении
рекомендуют введение пациенту дополнительных доз указанных микроэле­
ментов. У пожилых пациентов на фоне приема петлевых диуретиков может
развиться гипонатриемия, симптомы которой могут быть ошибочно приняты
за признаки возрастных изменений деятельности мозга, старческой деменции.
В свою очередь, тиазидные диуретики также увеличивают выведение ка­
лия и магния, но уменьшают экскрецию кальция. Употребление препаратов
кальция, распространенное среди пожилых людей в качестве профилактики
остеопороза, одновременно с приемом петлевых диуретиков ведет к развитию
гиперкальциемии.
Калийсберегающие диуретики (спиронолактон) увеличивают экскрецию
натрия, хлора и кальция. У пациентов, принимающих препараты калия или
страдающих почечной недостаточностью, прием диуретиков такого типа спо­
собствует значительному повышению уровня калия в крови.
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 367

Ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (эналаприл) снижают

выведение калия, способствуя повышению его концентрации в крови. Одно­
временный прием этих препаратов и калийсберегающих диуретиков ведет
к развитию гиперкалиемии.
В свою очередь, глюкокортикоиды снижают выведение натрия, в резуль­
тате чего возрастает его уровень в организме и уменьшается объем выводи­
мой жидкости. При этом выделение калия и кальция возрастает. Кроме того,
препараты этой группы существенно снижают всасывание кальция в кишеч­
нике и нарушают функции остеобластов по формированию кости. Больным,
страдающим ревматоидным артритом, астмой, системной красной волчанкой,
в лечении которых широко применяются глюкокортикоиды, рекомендуют
прием препаратов кальция и витамина D.
Трициклические антидепрессанты конкурентно ингибируют синтез кофер­
ментов из рибофлавина и способствуют повышению его экскреции с мочой,
что при недостаточно богатой витамином В, диете ведет к гиповитаминозу В2.
Онкологам хорошо известно, что при применении цитостатика циспла­
тина за счет его высокой нефротоксичности и потерей на фоне его приема
почками магния у значительного числа пациентов резко снижается уровень
магния, кальция, калия и фосфора в крови. Для предотвращения этих угро­
жающих жизни состояний между курсами химиотерапии пациенты получают
препараты, содержащие микроэлементы, особенно магний, в различной фор­
ме (в зависимости от состояния): внутривенной, ректальной или оральной.
В некоторых случаях такая поддерживающая терапия оказывается неэффек­
тивной, и признаки гипомагниемии сохраняются в течение длительного вре­
мени после прекращения химиотерапии.
Взаимодействие алкоголя и лекарственных средств
Большое значение имеет взаимодействие алкоголя и лекарственных средств.
Сочетанный прием ЛС и этанола изменяет действие ЛС и увеличивает токси­
ческое действие спирта. Некоторые протоколы лечения алкоголизма включа­
ют использование дисульфирама, который в сочетании с алкоголем вызывает
крайне тяжелую реакцию, сопровождающуюся чувством жара, тахикардией,
подъемом АД. В результате ингибирования дисульфирамом альдегидцегидро-
геназы, в норме катаболизирующей этанол в печени, возрастает уровень аце­
тальдегида в крови. Через 15 мин после приема алкоголя появляются чувство
жара, тошнота, головная боль, а также симптомы поражения ССС. Этот эф­
фект, управляемый врачом-специалистом, применяется для выработки отвра­
щения к алкоголю у больных, страдающих алкоголизмом. В связи с тяжестью
состояния, возникающего при совместном употреблении этанола и дисуль­
фирама, необходимо проводить тщательное обследование больных перед на­
значением данного вида лечения. Помимо этого препарата сходным эффектом
обладают антибиотики метронидазол и цефоперазин, гипогликемический
препарат прокарбазин.
Врачу необходимо помнить, что алкоголь может присутствовать в составе
некоторых ЛС, содержащих соки лекарственных растений. Пропорция, как
правило, составляет 85 к 15 частям 95% этилового спирта. В этих сочетаниях
368 Глава XI. Патофизиология пищеварения

присутствие спирта не снижает эффективность готового ЛС. Однако одновре­

менное применение пациентом спиртсодержащего средства и других пре­
паратов может привести к развитию нежелательных эффектов. В этой связи
необходимо предупреждать пациентов об опасности самолечения, поскольку,
например, одновременный прием при симптомах простуды спиртсодержащих
микстур и НПВС может привести к развитию желудочного кровотечения.
Влияние лекарственных средств на пищеварение
Мишенью побочного действия ряда препаратов могут стать различные эта­
пы пищеварительного процесса. Диапазон возможных реакций, например,
способности к восприятию запахов и вкусов, широк — от незначительных от­
клонений до полного подавления. Есть несколько вариантов гипотезы относи­
тельно механизма развития подобных эффектов.
Возможно, происходит нарушение передачи сигнала внутри вкусовых
клеток или на уровне передачи нейротрансмиттерами сигнала от клетки
в ЦНС. Помимо действия ряда препаратов, причиной изменения вкуса может
быть снижение уровня цинка в организме.
Некоторые препараты вызывают устойчивый металлический привкус
во рту, что может быть связано с их проникновением в слюну и приданием ей
собственного вкуса.
Прием антинеопластических препаратов в рамках онкологического лече­
ния вызывает развитие стоматита и глоссита за счет воспаления слизистых
оболочек мембран клеток, скорость деления которых под действием этих лс
возрастает. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли во рту, затрудняю­
щие прием пищи.
Хорошо известно действие антихолинергетиков на вкусовые рецепторы. Эти
препараты конкурируют за рецепторы с ацетилхолином. В результате этого дей­
ствия снижается продукция слюны. Сухость во рту, в свою очередь, ведет к раз­
витию заболеваний десен, стоматита, кариеса, нарушению питания в целом.
НПВС оказывают существенное негативное влияние на состояние слизис­
той оболочки желудка, вызывая глубокое воспаление, язвы, кровотечения.
Сходным действием обладает группа ингибиторов обратного захвата серото­
нина. Вероятность развития описанных симптомов значительно повышается
при совместном употреблении препаратов обеих групп.
Препараты, используемые при химиотерапии онкологических заболева­
ний, вызывают тошноту и рвоту, не проходящие длительное время. На этом
фоне у пациентов, принимающих препарат, развиваются дегидратация и на­
рушение баланса электролитов. Снижается масса тела больных, появляются
признаки нарушения питания. Аналогичные симптомы характерны и для ос­
новного заболевания в этой группе пациентов, поэтому распознать его истин­
ную причину бывает непросто. Для снижения негативных эффектов действия
антинеопластических средств применяют антагонисты серотонина.
Препараты морфинового ряда повышают тонус гладкой мускулатуры ки­
шечника, в результате чего снижается перистальтика и возникает запор. По­
добное действие оказывают антихолинергические средства за счет снижения
внутрикишечной секреции.
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 369

Препараты, используемые при лечении диабета, ингибиторы альфа-глюко­

зидазы блокируют секрецию ряда кишечных ферментов для достижения клини­
ческого эффекта, состоящего в замедлении роста уровня глюкозы в крови после
приема пищи. В результате побочного действия этих лс нарушаются расщепле­
ние и всасывание углеводов. Усиливается брожение в толстой кишке, повыша­
ется осмотическое давление, как следствие, возникает диарея (табл. 11.13).
Взаимодействие неактивных компонентов лекарственных средств и пинт
Неактивные вещества, добавляемые в состав ЛС, выполняют следующие
функции:
• буферизации — связывания;
• разбавления;
• разделения;
• сохранения;
• поддержания взвеси;
• наполнения;
• увеличения текучести;
• формирования оболочки.
Один и тот же препарат, выпускаемый разными фармацевтическими ком­
паниями, может содержать различные неактивные вещества или предлагаться
в форме таблеток, раствора, взвеси, свечей и т.д. Даже различные дозировки
одного производителя могут отличаться по содержанию неактивных веществ.
Опасность побочного действия субстратов, выполняющих перечисленные
функции, высока у людей, имеющих предрасположенность к развитию аллер­
гий или имеющих недостаток ферментов. В этой связи необходимо обращать
внимание на наличие в составе неактивных веществ красителей (тартразина);
лактозы, выступающей наполнителем во многих ЛС; глютена в составе крах­
мала, присутствующего в качестве наполнителя связывающей или разбавля­
ющей среды; сахаров; спирта.

Оценка врачом потенциально возможного взаимодействия

между лекарственными средствами и пищей
При назначении любого лекарственного препарата врач обязан определить
возможные угрозы его взаимодействия с элементами пищи. Пациенту должен
быть предоставлен необходимый объем информации о назначаемом лс: назва­
ние, цель назначения, длительность и порядок приема, в том числе как именно
пациент должен принимать препарат — до, во время или после еды. Также па­
циенту должно быть разъяснено, какие напитки и продукты следует избегать
в период употребления ЛС, от каких витаминно-минеральных добавок надо
отказаться, а какие, наоборот, стоит ввести в рацион. Например, врачам, часто
назначающим антибиотики группы тетрациклина и ципрофлоксацина, хоро­
шо известно, что недопустимо их употребление одновременно с молочными
продуктами (молоком, йогуртом) и минеральными добавками, содержащими
кальций, железо, магний, цинк.
Таблица 11.13. Нарушения питания, связанные с приемом различных лекарственных веществ

Дисгевзия Диарея Анорексия Увеличение аппетита

препарат группа препарат группа препарат группа препарат группа
Тербуталин Бета- Амоксицилин Полусинтети- Теофиллин Аденозине Аппрозалам Бензодиазепи-
адреномиметик ческий пеницил­ гическое новый транкви­
лин средство лизатор
Цисплатин Противо­ Цефалексин Цефалоспорин Амиодарон Антиаритми- Галоперидол Нейролептик
опухолевое ческое сред­
средство ство
Фторурацил Противо­ Фторурацил Противоопу­ Фторурацил Противо­ Клозапин Нейролептик
опухолевое холевое средство опухолевое
средство средство
Метотрексат Противо­ Метотрексат Противоопу­ Метотрексат Противо­ Амитриптилин Трицикли­
опухолевое холевое средство опухолевое ческий антиде­
средство средство прессант
Кларитромицин Макролид Пароксетин сиозс Флуоксетин сиозс Пароксетин сиозс
Метронидазол Синтетическое Метронидазол Синтетическое Метронидазол Синтети­ Де пакин Противоэпилеп-
ческое анти­ тическое сред­

Глава XI . Патофизиология пищеварения

антибактери­ антибактери­
альное средство альное средство бактериаль­ ство
ное средство
Каптоприл Блокататор Метоклопрамид П ротиворвотное Альбутерол Селективный Кортизон Глюкокор­
АПФ средство бета,-адрено- тикоид
миметик
Леводопа Антипаркинсо- Колхицин П ротивоподагри- Хинидин Антиаритми- Тестостерон Андроген
ническое сред­ ческое средство ческое сред­
ство ство
Кломипрамин Антидепрессант Метформин Бигуанид Оксикодон Антагонист Ципрогептадин Блокатор гистами­
опиатов новых Н,-рецеп­
торов сантисеро-
тониновой актив­
ностью
Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ 371

В отношении препаратов, требующих особого пищевого режима, должно

быть сделано особое предупреждение. Так, при приеме ЛС, побочное действие
которых ведет к развитию запора, необходимо употреблять большее количе­
ство пищи, содержащей клетчатку, пить больше жидкости. Если же препарат
взывает диарею, необходимо адекватно контролировать это состояние при­
емом пробиотиков.
Пациенты, получающие диуретики разных групп, должны быть осведом­
лены об угрозе развития гипокалиемии и связанных с этим контрольных
и профилактических мерах. При назначении варфарина аналогичная насторо­
женность должна быть высказана в отношении витамина К.
Помимо профилактической настороженности, при назначении ЛС врач
должен учитывать возможные эффекты взаимодействия ЛС и пищи при оцен­
ке жалоб пациентов. Необходимо подробно собрать диетологический анамнез
пациента, включая эпизоды употребления им различных ЛС, алкоголя, вита­
минно-минеральных комплексов, пищевых добавок и т.п., сроки употребления
этих веществ, характер диеты и пищевые привычки. При оценке взаимодей­
ствия ЛС и пищи как возможной причины появления предъявляемых жалоб
врач должен обратиться к статистическим данным, предоставляемым произ­
водителем ЛС, о частоте развития побочных эффектов в группах пациентов,
принимавших данный препарат, в период клинического исследования.
 Глава XII
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Значительные перемены в образе жизни населения Казахстана в послед­

ние десятилетия вызвали рост алиментарно-зависимых заболеваний в общей
структуре заболеваемости. В связи с этим восстановление структуры питания,
повышение его качества и безопасности должны стать одной из приоритетных
задач государства. В нашей стране успешно реализуются программы, направ­
ленные на снижение заболеваемости алиментарно-зависимыми заболевани-
ми, а также на обеспечение адекватным питанием различных групп населения:
программа по профилактике железодефицитной анемии, йодной недостаточ­
ности, дефицита витамина А среди наиболее уязвимых групп населения (жен­
щин репродуктивного возраста, детей первых пяти лет жизни); программой
по поддержке и распространению грудного вскармливания, совершенствова­
нию сертификации и стандартизации продуктов питания и др.
На сегодняшний день четко показана взаимосвязь между нарушением пи­
тания и развитием заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной
систем, формированием онкопатологии. Правильно организованное лечебное
питание, при котором наиболее полно используются профилактические и ле­
чебные свойства пищи, является неотъемлемым элементом комплекса лечеб­
ных и оздоровительных мероприятий.
При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение леча­
щий врач определяет вид необходимого лечебного питания: парентерального,
энтерального или лечебного с применением специализированных смесей. Пе­
речисленные виды питания являются не конкурирующими, а дополняющими
друг друга.

ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ
В целях оптимизации лечебного питания, совершенствования организации
и управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вве­
дена новая система диет. Ранее применяемые диеты номерной системы объ­
единяют или включают в систему стандартных диет, которые назначают при
различных заболеваниях в зависимости от степени тяжести основного заболе­
вания или его осложнений. Номерная система была удобна для коллективно­
го, а не индивидуализированного питания. В современной диетологии система
диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном
на обобщенную модель болезни, а не на больного, зачастую страдающего
несколькими заболеваниями, не говоря уже об индивидуальных особенностях
Требования, предъявляемые к лечебному питанию_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 373

больного человека. Работа в системе номерных диет лимитировала возможно­

сти врача индивидуализировать и оптимизировать диетотерапию, усложняя,
таким образом, схему лечения пациента в целом.
Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой систе­
мы стандартных диет определило возможность проведения индивидуального
подхода к диетотерапии. Действующая в настоящее время система стандарт­
ных диет отличается от используемой ранее по следующим позициям:
• содержанию пищевых веществ;
• энергетической ценности пищи;
• технологии приготовления пищи;
• среднесуточному набору продуктов.
Врач назначает диету, учитывая нозологическую форму и степень тяжести
заболевания, стадию и период, наличие осложнений со стороны различных
органов и систем. В связи с этим при назначении лечебного питания необхо­
димо определение степени нарушения пищевого статуса, которое проводит­
ся по специфическим показателям. Накопленный опыт развития основных
клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных ме­
роприятий у больных хирургического и особенно терапевтического профиля
одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена
и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей. Ком­
плексная оценка пищевого статуса позволяет подобрать адекватную диетоте­
рапию, направленную на коррекцию выявленных нарушений, и в дальнейшем
оценить ее эффективность.
Современные методы оценки пищевого статуса, включающие антропоме­
трические и функциональные методы исследования, а также определяющие
микронутриентную обеспеченность пациентов с различными заболеваниями,
описаны в гл. IV.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ

Современное лечебное питание должно удовлетворять следующим требо­
ваниям:
• обеспечению физиологических потребностей человека в пищевых веще­
ствах и энергии (расчет калоража производится в зависимости от заболе­
вания и уровня энергетических затрат);
• соблюдению режима питания: пациент должен питаться регулярно,
в одни и те же часы. Это способствует выработке условного рефлекса:
в установленное время наиболее активно выделяется желудочный сок
и возникают наиболее благоприятные условия для переваривания пищи;
• разнообразию пищевого рациона. Однообразная пища быстро приедается,
способствует угнетению и без того нередко сниженного аппетита, а недо­
статочное возбуждение органов пищеварения ухудшает усвоение пищи;
• обеспечению правильной кулинарной обработки пищи с сохранением
высоких вкусовых качеств и ценных свойств исходных пищевых про­
дуктов;
374 Глава XII. Организация лечебного питания

• учету взаимодействия нутриентов. Например, всасывание кальция ухуд­

шается при избытке жира, при наличии в составе продуктов значительно­
го количества магния, фосфора и др.;
• подбору оптимальных, в том числе диетических, продуктов для приготов­
ления пищи.

Диетические продукты
Диетические продукты — специализированные продукты, предназначен­
ные для замены в питании больных людей неподходящих по медицинским
показаниям традиционных продуктов и отличающихся от них химическим со­
ставом или физическими свойствами.
Выделяют несколько основных групп диетических продуктов.
• Продукты, обеспечивающие механическое и химическое щажение органов
пищеварения и используемые при заболеваниях ЖКТ, челюстно-лицевых
травмах, нарушении акта жевания и глотания, в послеоперационном пери­
оде. Эти продукты имеют высокую степень измельчения, в них мало экс­
трактивных веществ, натрия хлорида (поваренной соли), пищевых волокон.
К таким продуктам относятся мука из зерна тонкого помола, гомогенизи­
рованные (особо протертые) консервы из освобожденных от несъедобной
и трудноперевариваемой части овощей, фруктов, мяса, рыбы; сухие рас­
творимые в воде концентраты высокой питательной ценности идр.
• Продукты с низким содержанием натрия (бессолевые), применяемые при
некоторых заболеваниях ССС, почек, печени и др. В эту группу включе­
ны также солезаменители, которые используются для улучшения вкуса
бессолевой пищи.
• Безбелковые продукты или продукты, не содержащие определенных бел­
ков и аминокислот, например заменители хлеба, макаронных изделий,
круп, приготовленные без белка из различных видов крахмала и приме­
няемые при хронической недостаточности почек и других заболеваниях.
• Продукты с измененным составом углеводов — сниженным их содер­
жанием, заменой сахара подслащающими веществами, безлактозные
молочные продукты, заменители сахара (сластилин, сахарин, фруктоза
и др.). Эти продукты применяют при сахарном диабете, ожирении и дру­
гих заболеваниях.
• Продукты с пониженным количеством жиров и (или) улучшенным их соста­
вом (кисломолочные продукты и коровье масло, обогащенные раститель­
ными маслами, и др.), используемые при заболеваниях, сопровождающихся
нарушением жирового обмена (атеросклерозе, ожирении идр.).
• Продукты пониженной энергоценности за счет уменьшения содержания
в них жиров или углеводов, с наполнителями (пищевые волокна, метил-
целлюлоза и др.).
• Прочие диетические продукты, дополнительно обогащенные питатель­
ными веществами: полноценным белком, йодом, железом, витаминами,
лецитином.
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 375

ПИТАНИЕ, РЕКОМЕНДУЕМОЕ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Вид диеты и ее сбалансированность по составу питательных веществ опре­
деляются метаболическими процессами, сопровождающими то или иное забо­
левание. Так, при некоторых патологиях необходимо ограничить поступление
с пищей белков (при ревматизме, аллергии и почечных патологию), жиров (при
заболевании печени, желчевыводящих путей, толстой кишки, атеросклерозе),
углеводов (при ожирении, сахарном диабете, кожных заболеваниях). Напротив,
при реактивном панкреатите, ожоговой болезни, нефротическом синдроме, ту­
беркулезе возникает потребность в увеличении поступления пищевых веществ.
Помимо состава рациона, сбалансированности и индивидуальной пригодно­
сти диеты, важную роль в системе мероприятий, обеспечивающих рациональное
лечебное питание в больничных учреждениях, играет режим питания. Считает­
ся целесообразным питаться 5—6 раз в сутки, а в ряде случаев и чаще — 7—8 раз
в сутки. Прием пищи должен быть правильно распределен в течение дня. Ин­
тервалы между приемами пищи не должны превышать 4 ч, включая ночь.
Ниже приведены общие характеристики режима питания и рекомендуемых
продуктов при патологиях различных систем и органов.

Лечебное питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Лечебное питание при заболеваниях ССС направлено на улучшение обмен­
ных процессов, коррекцию нарушенного липидного обмена, толерантность
к углеводам, нормализацию процессов гемокоагуляции, улучшение состояния
кровообращения и функции миокарда, благоприятное воздействие на процес­
сы торможения и возбуждения в коре головного мозга (табл. 12.1, 12.2).
Таблица 12.1. Питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Рекомен­ Для пациентов Для лиц с избыточ­ Для лиц с сердеч­ Для пациен­
дуемые с нормальной или ной массой тела, ной недостаточно­ тов с сердечной
продукты сниженной массой при выраженной стью 1-панкреа­ недостаточно­
и блюда тела, при умерен­ дислипопротеине- тической амилазы стью ИБ—III ста­
ной дислипопро- мии. Вариант ди­ стадии, с нормаль­ дии, с избыточной
теинемии еты с пониженной ной или сниженной массой тела, при
калорийностью массой тела, при выраженной дис-
(низкокалорийная умеренной дисли- липопротеинемии.
диета)* попротеинемии Вариант диеты с по­
ниженной калорий­
ностью (низкокало­
рийная диета)**
1 2 3 4 5
Хлеб Хлеб без соли, Черный, белко­ Хлеб без соли, Черный, белко­
и хлебо­ вчерашней вы­ во-пшеничный, вчерашней вы­ во-пшеничный,
булочные печки, ржаной белково-отрубной печки, ржаной белково-отрубной
изделия и пшеничный и пшеничный
грубого помола, грубого помола,
сухари,сухое а также сухари,
несдобное пече­ сухое несдобное
нье, хрустящие печенье, хрустя­
хлебцы щие хлебцы
376 Глава XII. Организация лечебногопитания

Продолжение табл. 12.1

1 2 3 4 5
Супы Вегетарианские Преимущественно Вегетарианские Преимущественно
овощные, крупя­ на овощном от­ овощные, крупя­ на овощном от­
ные (готовят без варе, 2—3 раза ные (готовят без варе, 2—3 раза
соли), фруктовые в неделю на сла­ соли), фруктовые в неделю на сла­
бом мясном, бом мясном,
рыбном, грибном рыбном, грибном
бульоне бульоне
Блюда Мясо, птица Нежирные сорта Мясо, птица Нежирные сорта
из мяса, и рыба нежирных мяса в отварном, и рыба нежирных мяса в отварном,
птицы, сортов. В отвар­ заливном виде, сортов.В отвар­ заливном виде,
рыбы ном, запеченном нежирная птица, ном, запеченном нежирная птица,
виде, куском или рыба виде, куском или рыба
рубленое рубленое
Блюда Овощи все, кро­ Капуста белоко­ Овощи все, кроме Капуста белоко­
и гарниры ме грубой клет­ чанная, цветная, грубой клетчатки чанная, цветная,
из овощей чатки (редька, салат, редис, (редька, редис). салат, редис,
редис). Сырые огурцы, кабачки, Сырые овощи огурцы, кабачки,
овощи в измель­ томаты в сыром, в измельченном томаты в сыром,
ченном виде вареном и пече­ виде вареном и пече­
ном виде. Блюда ном виде. Блюда
из картофеля, из картофеля,
свеклы, моркови, свеклы, моркови,
брюквы (не более брюквы (не более
200 г в день) 200 г вдень)
Блюда Мучные и мака­ Применять в огра­ Мучные и мака­ Применять в огра­
и гарниры ронные изделия ниченном коли­ ронные изделия ниченном коли­
из круп, в ограниченном честве в ограниченном честве
муки, ма­ количестве. количестве.
каронных Различные рассып­ Различные рассып­
изделий чатые каши, пу­ чатые каши, пу­
динги, запеканки динги, запеканки.
Яйца Яйца всмятку Яйца как само­ Яйца всмятку Яйца как само­
(2—3 шт. в неде­ стоятельное блюдо (2—3 шт. в неде­ стоятельное блюдо
лю), белковый либо в составе дру­ лю), белковый либо в составе дру­
паровой омлет гих блюд (не более паровой омлет гих блюд (не более
1—2 яиц в день) 1—2 яиц в день)
Молочные Молоко в на­ Молоко, про­ Молоко в на­ Молоко, про­
продукты туральном виде стокваша, кефир, туральном виде стокваша, кефир,
и в блюдах, ке­ сметана (нежир­ и в блюдах, кефир, сметана (нежир­
фир, простоква­ ная) 1—2 столовые простокваша, аци­ ная) 1—2 столовые
ша, ацидофилин. ложки в блюда, дофилин. Творог ложки в блюда,
Творог свежий творог, преиму­ свежий в на­ творог, преиму­
в натуральном щественно обез­ туральном виде щественно обез­
виде и в блюдах жиренный в нату­ и в блюдах жиренный в нату­
ральном виде или ральном виде или
в виде творожни­ в виде творожни­
ков, сырников, пу­ ков. сырников, пу­
дингов, неострые дингов, неострые
сорта сыра сорта сыра
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 377

Окончание табл. /2.1

1 2 3 4 5
Фрукты Любые спелые Кислые и кисло- Любые спелые Сладкие блю­
и ягоды, фрукты и яго­ сладкие сорта фрукты и ягоды; да и сладости.
сладкие ды; соки любые фруктов и ягод соки любые (кро­ Кислые и кисло-
блюда (кроме виноград­ (яблоки, лимоны, ме виноградного). сладкие сорта
и сладости ного). Сладости апельсины, крас­ Сладости (сахар, фруктов и ягод
(сахар, варенье) ная смородина, варенье) ограни­ (яблоки, лимоны,
ограничивают крыжовник, клюк­ чивают до 50 г. апельсины, крас­
до 50 г. Сырые ва и др.) в сыром Сырые фрукты ная смородина,
фрукты с грубой виде, в виде ком­ с грубой клетчат­ крыжовник, клюк­
клетчаткой в из­ потов без сахара кой в измельчен­ ва и др.) в сыром
мельченном виде ном виде виде, в виде ком­
потов без сахара
Напитки Чай некрепкий Чай, чай с мо­ Чай некрепкий Чай, чай с моло­
натуральный, локом, кофе натуральный, ком, кофе некреп­
чай с молоком, некрепкий, томат­ чай с молоком, кий, томатный
некрепкий кофе, ный сок, фрукто­ некрепкий кофе, сок, фрукто­
фруктовые, ягод­ во-ягодные соки фруктовые, ягод­ во-ягодные соки
ные, овощные из кислых сортов ные, овощные из кислых сортов
соки, квас, отвар ягод и фруктов, соки, квас, отвар ягод и фруктов,
шиповника щелочная мине­ шиповника щелочная мине­
ральная вода ральная вода
Жиры Растительное Растительное
масло для при­ масло для при­
готовления пищи готовления пиши
и в готовые и в готовые блюда
- -
блюда (салаты). (салаты). Масло
Масло сливоч­ сливочное (добав­
ное (добавлять лять в блюда)
в блюда)
Запреща­ Жирные сорта, Конфеты, шоко­ Жирные сорта Конфеты, шоко­
ются мяса и рыбы, лад, кондитерские мяса и рыбы, лад, кондитерские
мясные, рыбные изделия, сдоба, мясные, рыбные изделия, сдоба,
крепкое бульоны, мороженое и дру­ крепкие бульоны, мороженое и дру­
говяжий, бара­ гие сладости; говяжий, бараний, гие сладости;
ний, свиной жир. острые, пряные, свиной жир, суб­ острые, пряные,
Субпродукты, копченые и со­ продукты, икра, копченые и со­
икра, сало, крем, леные закуски сало, крем, сдоба, леные закуски
сдоба, торты, пи­ и блюда, перец, торты, пирожные, и блюда, перец,
рожные, острые, хрен, алкогольные острые, соленые, хрен, алкогольные
соленые, жирные напитки жирные закуски, напитки
закуски, какао, какао, сливочное
сливочное моро­ мороженое, алко­
женое, алкоголь­ гольные напитки
ные напитки
Ритм Дробный, Дробный, 5—6 раз 5—6 раз вдень Дробный, 6 раз
питания 5—6 раз вдень в день вдень

* 1 раз в 3, 7, 10 дней назначают контрастные (разгрузочные) дни: молочные, кефирные, творож­

ные, яблочные.
** 1 раз в 3, 7, 10 дней назначают контрастные (разгрузочные) дни: молочные, фруктовые, овощные.
378 ГлаваХ1П0рганизация лечебного питания

Таблица 12.2. Питание, рекомендуемое при некоторых заболеваниях ССС

Рекомендуемые
Артериальная Варикозное расширение
продукты Ревматизм
гипертензия геморроидальных вен
и блюда
Хлеб и хлебобу­ Пшеничный без Хлеб белый, серый, Хлеб серый, ржаной, от­
лочные изделия соли, вчерашней ржаной, отрубный. рубный
выпечки или в виде Несладкое и несдобное
сухариков печенье, хрустящие
хлебцы, бисквит. При
избыточной массе тела
и ожирении хлебобу­
лочные изделия огра­
ничивают
Супы Вегетарианские Преимущественно Преимущественно веге­
овощные протер­ вегетарианское, тарианские, овощные,
тые, на овощном овощные, крупяные, крупяные, фрукто­
бульоне с яичными фруктовые, молочные. вые, молочные. Супы
хлопьями, крупяные Супы на некрепком на некрепком мясном
(готовят без соли), мясном и рыбном и рыбном бульоне разре­
фруктовые бульоне разрешаются шаются не чаще 1—2 раз
1 раз в неделю в неделю
Блюда из мяса, Мясо, птица и рыба Мясо, птица и рыба Мясо, птица и рыба
птицы, рыбы нежирных сортов нежирных сортов в от­ нежирных сортов в отвар­
в отварном и про­ варном, запеченном ном, запеченном виде
тертом виде виде
Блюда и гарни­ Сырые овоши в из­ Сырые овощи в на­ Сырые овощи в натураль­
ры из овощей мельченном виде. туральном виде ном виде и в виде салатов
Морковь свежая и в виде салатов с рас­ с растительным маслом
тертая (в виде пюре), тительным маслом. (картофель, белокочан­
цветная капуста Исключаются грибы. ная и цветная капуста,
и свекла, отварные При обменном поли­ томаты, морковь, свекла,
в виде пюре артрите ограничивают сладкий перец, зелень).
фасоль, горох, бобы, Следует ограничивать
щавель, шпинат бобовые
Блюда и гар­ Протертые каши Различные рассыпча­ Различные каши, пудин­
ниры из круп, из гречневой, овся­ тые каши, пудинги, ги, запеканки. Из круп
муки, макарон­ ной, манной,рисо­ запеканки предпочтение отдавать
ных изделий вой круп гречневой и овсяной
Яйца Белковый паровой Яйца всмятку (2-3 шт. Яйца всмятку (2—3 шт.
омлет в неделю), белковый в неделю), белковый па­
паровой омлет ровой омлет
Молочные про­ Кефир, простоква­ Молоко в натураль­ Молоко в натуральном
дукты ша, ацидофилин. ном виде и в блюдах, виде и в блюдах, кефир,
Творог свежий кефир, простокваша, простокваша, ацидо­
в натуральном виде ацидофилин, ку­ филин, неострые сорта
и в блюдах мыс, неострые сорта сыра, нежирная сметана.
сыра, сметана, слив­ Творог свежий в нату­
ки. Творог свежий ральном виде и в блюдах
в натуральном виде
и в блюдах
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 379

Окончание табл. 12.2

Рекомендуемые
Артериальная Варикозное расширение
продукты Ревматизм
гипертензия геморроидальных вен
и блюда
Фрукты и яго­ Свежие фрукты Любые спелые фрукты Следует отдавать пред­
ды, сладкие в виде пюре, запе­ и ягоды; соки любые почтение черной смо­
блюда и сла­ ченные, протертые, (кроме виноградного) родине, цитрусовым,
дости компоты черноплодной рябине,
шиповнику
Напитки Чай некрепкий на­ Чай некрепкий нату­ Чай некрепкий нату­
туральный, некреп­ ральный, чай с моло­ ральный, чай с молоком,
кий кофе-суррогат, ком, некрепкий кофе, некрепкий кофе, фрукто­
фруктовые, ягодные, фруктовые, ягодные, вые, ягодные, овощные
овощные соки, от­ овощные соки, квас, соки, квас, отвар шипов­
вар шиповника отвар шиповника ника
Жиры Растительное масло Растительное масло Растительное и сливоч­
для приготовления для приготовления ное масло для приготов­
пищи и в готовые пищи и в готовые ления пищи и в готовые
блюда (салаты). блюда (салаты). Масло блюда
Масло сливочное сливочное (добавлять
(добавлять в блюда) в блюда)
Запрещаются Яичный желток, Острые, соленые, жир­ Острые, соленые, жир­
жирные сорта мясо ные закуски, какао, ные закуски, маринады,
и рыбы, мясные, алкогольные напитки, какао, алкогольные на­
рыбные, грибные резко ограничиваются питки, крепкие мясные
крепкие бульоны, сдоба, кондитерские бульоны, студни
говяжий, бараний, изделия,сладости
свиной жир, субпро­ (сахар, варенье, джем,
дукты, икра, сало, мед)
колбасы, майонез,
острые, соленые,
жирные закуски,
бобовые, белокочан­
ная капуста, овощи
и фрукты с грубой
клетчаткой, черный
хлеб, сдоба, торты,
пирожные, крем,
сливочное мороже­
ное, молоко в нату­
ральном виде, какао,
алкогольные напитки
Ритм питания Дробный, 5—6 раз Дробный, 5—6 раз Дробный, 5-6 раз в день
вдень вдень

Основная задача восстановительной терапии, и в том числе лечебного пи­

тания, в постинфарктный период, — создание благоприятных условий для ре­
парации тканей и восстановления функциональной способности миокарда,
обеспечения обменных процессов и восстановления кровообращения в сер­
дечной мышце, предупреждения тромбоэмболических осложнений, уменьше­
ния нагрузки на ССС.
380 Глава XII. Организация лечебного питания

Первые несколько дней рекомендуется частое питание маленькими порци­

ями. Для того чтобы снизить дополнительные наргузки на сердце, энергетиче­
скую ценность питания следует ограничивать 1000—1200 ккал в день. Из диеты
исключаются продукты, богатые животными жирами, азотистые экстрактивные
вещества, изделия из сдобного теста, продукты, богатые эфирными маслами, бо­
бовые, молоко в натуральном виде. Ограничивается объем жидкости и поварен­
ной соли. В то же время в диету включаются продукты, богатые липотропными
веществами (творог, треска, овсяная крупа), витаминами С и Р, солями калия.

Лечебное питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Заболевания органов ЖКТ в настоящее время широко распространены
во всех группах населения. Помимо наследственной предрасположенности,
большую роль в развитии этой патологии играют постоянные нарушения пище­
вого режима: нерегулярное питание, употребление жирных, жареных и высоко­
калорийных продуктов быстрого приготовления, психоэмоциональные стрессы,
недостаточная продолжительность ночного сна и другие негативные факторы.
Задачи лечебного питания при заболеваниях ЖКТ — нормализация дея­
тельности, восстановление секреторной активности и моторно-эвакуаторной
функции ЖКТ, восстановление метаболизма. Диета пациентов, страдающих
заболеваниями ЖКТ, должна быть сбалансирована по содержанию основ­
ных питательных веществ. Содержание простых углеводов и поваренной соли
должно быть снижено, а пищевых волокон — увеличено. Это объясняется их
антацидными свойствами, протекторным действием на слизистые оболочки,
стимулирующим влиянием на моторику кишечника. Пищевые волокна, бо­
гатые целлюлозой, отличаются высокой гидрофильностью. Благодаря ионо­
обменным свойствам целлюлозы, ее присутствие увеличивает концентрацию
питательных веществ в кишечнике, способствуя тем самым нормализации
биоценоза толстой кишки (табл 12.3).
Таблица 12.3. Питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Рекомендуемые Язвенная Хронические Хронические Хронические
продукты болезнь желудка гастриты заболевания заболевания
и блюда и двенадцати­ с секреторной кишечника кишечника
перстной недостаточ­ с преобладанием с преобладанием
кишки в стадии ностью синдрома синдрома диареи
ремиссии, обстипации (понос)
хронические (запор)
гастриты
с повышенной
секреторной
функцией*
1 2 3 4 5
Хлеб и хлебо­ Из пшеничной Из пшеничной Из пшеничной Сухари из высших
булочные муки, муки, муки грубого сортов белого
изделия вчерашней вчерашней помола или хлеба, тонко
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 381

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 4 5
выпечки или выпечки или с добавлением нарезанные
подсушенные подсушенные пшеничных и неподжаристые
в виде сухарей в виде сухарей отрубей,
вчерашней
выпечки или
подсушенные
в виде сухарей.
При хорошей
переносимости
разрешается
черный хлеб —
столовый,
ржаной. Печенье
несдобных сортов,
сухой бисквит,
сухарики, пироги
несдобные
с мясом,яблоками
и другими
фруктами
и ягодами,
вареньем
и повидлом
из сладких сортов
ягод и фруктов
(в ограниченном
количестве)
Супы На овощном На некрепком На некрепком На слабом мясном,
отваре мясном, мясном, рыбном рыбном бульоне,
из протертых рыбном бульоне, с добавлением
и хорошо бульоне, на овощном слизистых
разваренных на овощном отваре с мелко отваров, паровых
круп, молочные, отваре с мелко нашинкован­ или сваренных
супы-пюре нашинкован­ ными и хорошо в воде мясных или
из овощей. ными и хорошо разваренными рыбных кнелей,
Заправляют разваренными овощами или фрикаделек,
супы овощами или протертыми яичных хлопьев,
сливочным протертыми крупами вареного
маслом, яично­ крупами, супы- и протертого
молочной пюре из овощей мяса(последнее
смесью, добавляется
сливками в бульон вместе
со слизистым
отваром)
Блюда из мяса, Мясо нежирных Мясо, птица Мясо, птица Паровые или
птицы,рыбы сортов нежирных нежирных сортов, сваренные в воде
(говядина, сортов без в отварном, мясные и рыбные
молодая фасций, запеченном виде, котлеты, кнели,
нежирная сухожилий преимущественно фрикадельки,
баранина, кожи, куском, иногда суфле из отварного
382 Глава XII. Организация лечебного питания

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 4 5
обрезная в отварном, рубленные. мяса или
свинина, запеченном или Рыба нежирных рыбы. Мясо
курица, жареном виде сортов, куском нежирных сортов,
индейка) (без грубой или рубленая, обезжиренное,
в отварном корочки). отварная, без фасций
или паровом Изделия запеченная и сухожилий.
виде, протертое из котлетной Мясной фарш
(котлеты, массы. Рыба пропускают
киселя, нежирная, без через мясорубку
фрикадельки, кожи, отварная 3—4 раза. Рыба
суфле, рулет). или паровая, разрешается
Нежесткое в рубленом только абсолютно
и нежирное виде или свежая, нежирных
мясо куском сортов
разрешается
отварное,
куском. Рыба
нежирная, без
кожи, отварная
или паровая,
в протертом
виде или куском

Блюда Картофель, Картофель, Разнообразные

и гарниры морковь, морковь, овощи в сыром
из овощей свекла, цветная свекла, цветная и вареном виде
капуста капуста на гарниры, в виде
вареные, вареные, салатов, овощных
в протертом в протертом запеканок.
виде, в виде виде, в виде Особенно
суфле, пюре, суфле, пюре, рекомендуются
паровых паровых свекла, морковь,
пудингов пудингов. томаты,
Свежие томаты лиственный
салат, кабачки,
тыква, цветная
капуста. Капуста
белокочанная
и зеленый
горошек,
стручковая фасоль
разрешается
в вареном виде
при хорошей
переносимости

Блюда Каши и пудинги Каши Употребляются Протертые

и гарниры из манной, молочные в ограниченном каши на воде.
из круп, муки, рисовой, протертые количестве Употребляются
макаронных гречневой из гречневой преимущественно в ограниченном
изделий и овсяной и овсяной круп в виде количестве
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 383

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 4 5
круп, отварная рассыпчатых преимущественно
вермишель каш и запеканок в виде
из гречневой рассыпчатых
и пшеничной каш и запеканок
круп, сваренных из гречневой
на воде и пшеничной
с добавлением круп, сваренных
молока на воде
с добавлением
молока
Яйца Яйца вареные Яйца вареные Яйца всмятку или Яйца всмятку или
всмятку, всмятку, в виде паровых в виде паровых
паровой омлет паровой омлет, омлетов не более омлетов не более
яичные хлопья 2 шт. в день 2 шт. в день
(при хорошей (при хорошей
переносимости). переносимости).
Блюда из яичных Блюда из яичных
белков (омлеты, белков (омлеты,
меренго, снежки). меренго, снежки).
Яйца цельные Яйца цельные
не более 1 шт. не более 1 шт.
вдень вдень
Молочные Молоко Кефир, Молоко Свежеприготов­
продукты цельное, простокваша, в блюдах и к чаю. ленный творог,
сгущенное, творог свежий Ацидофилин, осажденный
сливки, нежирный простокваша, солями кальция
некислый в натуральном кефир, ряженка, или слабым
кефир, виде свежий раствором
простокваша, и в блюдах, некислый творог столового уксуса,
сметана. молоко в натуральном натуральный
Творог свежий и сливки виде и в блюдах и протертый,
нежирный только в блюдах (запеканки, в виде парового
в натуральном и напитках ленивые суфле
виде и в блюдах вареники),
(суфле, ленивые сыр неострый,
вареники, сметана некислая
пудинги), сыр в небольшом
неострый количестве —
как приправа
к блюдам. Сливки
10% (добавлять
в блюда)
Фрукты Сладкие сорта Зрелые фрукты Зрелые свежие
и ягоды, ягод и фруктов, и ягоды фрукты и ягоды
сладкие блюда мед. Компоты в протертом сладких сортов
и сладости протертые, виде и в виде в сыром виде -
яблоки печеные, желе, киселей. и в блюдах
кисели, муссы, Яблоки в повышенном
желе печеные количестве,
384 Глава XII. Организация лечебного питания

Продолжение табл. 12.3

1 2 3 4 5
в виде соков.
Сушеные фрукты
(чернослив,
курага, урюк,
инжир)
в размоченном
виде
и в различных
блюдах.
Мармелад,
пастила, кефир,
ирис, молочная
и сливочная
карамель,
варенье,
джемы, повидло
из сладких сортов
ягод и фруктов,
мед
Напитки Чай некрепкий Чай некрепкий Чай, отвар Чай натуральный,
с молоком, с молоком, шиповника, кофе кофе черный,
сливками, сливками, суррогатный какао на воде,
фруктовые фруктовые (некрепкий), отвары
и ягодные соки и ягодные, соки фруктовые шиповника,
(из сладких овощные соки сладкие черники
сортов), (томатный, (особенно
разведенные морковный, сливовый,
водой свекольный абрикосовый),
и. т.д.) овощные
(томатный,
морковный,
свекольный
и т.д.)
Жиры Масло Масло Масло сливочное, Масло сливочное
сливочное сливочное, оливковое в ограниченном
несоленое, оливковое количестве,
подсолнечное добавлять
рафинирован­ в готовые блюда
ное (добавлять (по 5 г на порцию)
в блюда)
Запрещаются Ржаной и любой Ржаной Овощи, богатые Бобовые, макарон­
свежий хлеб, и любой эфирными ные изделия,
мучные изделия свежий хлеб, маслами цельное молоко,
из сдобного мучные изделия (репа, редька, кисломолочные
и соленого из сдобного лук, чеснок, продукты (кроме
теста, мясные и соленого редис), грибы, свежеприготовлен­
и рыбные теста, жирная тугоплавкие ного творога),
бульоны, баранина, жиры животного соусы, пряности,
грибные свинина, утка, происхождения закуски
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 385

Окончание табл. 12.3

1 2 3 4 5
и крепкие гусь, мясные, (свиное, говяжье,
овощные рыбные баранье сало,
отвары, щи, и овощные комбижир)
борщ, окрошка, закусочные
жирные консервы,
и жилистые копчености,
сорта мяса, молоко
птицы, утка, в натуральном
гусь, мясные виде, острые
консервы, и соленые
копчености, закуски,
белокочанная жареные
капуста, репа, блюда, грибы,
брюква, редька, пряности,
щавель, лук, специи, кофе,
соленые, газированные,
квашеные алкогольные
и маринова­ напитки,
нные овощи, мороженое,
пшено, грубые сорта
перловая овощей,
и ячневая фруктов и ягод
крупы, в сыром виде,
бобовые, бобовые
макароны,
молочные
продукты
с высокой
кислотностью,
острые и
соленые
закуски,
жареные
блюда, грибы,
пряности,
специи, кофе,
газированные,
алкогольные
напитки,
мороженое
Ритм питания Дробный, Дробный, Дробный, 5—6 раз Дробный, 5—6 раз
5—6 раз в день 5—6 раз в день вдень вдень

* Основной вариант стандартной диеты, вариант диеты с механическим и химическим щажением.

При составлении диет необходимо учитывать влияние пищи на секре­

торную и двигательную функции желудка. Воздействие пищевых продуктов
на секрецию желудка различно. По этому признаку продукты делят на силь­
ные и слабые возбудители. К сильным возбудителям секреции относятся: блю­
да, содержащие экстрактивные вещества (мясные, рыбные, грибные бульоны;
386 Глава XII. Организация лечебного питания

крепкие навары из овощей); пряности (горчица, корица, хрен и др.); жареные

блюда; консервы; томатные соусы; тушеные в собственном соку мясо и рыба;
соленые и копченые мясо- и рыбопродукты; соленые, маринованные и ква­
шеные овощи и фрукты; яйца, сваренные вкрутую, особенно желтки; ржаной
хлеб и изделия из сдобного теста; несвежие или перегретые пищевые жиры;
кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, обезжиренное моло­
ко, молочная сыворотка; крепкий чай, кофе; напитки, содержащие алкоголь;
напитки, содержащие углекислоту (газированные); кислые и недостаточно
спелые фрукты и ягоды, сырые овощи.
Слабое стимулирующее влияние на желудочную секрецию оказывают: пи­
тьевая вода; молочные продукты (жирное молоко, сливки, творог); крахмал;
яйца всмятку или в виде омлета; хорошо вываренные мясо и рыба; овощи
в виде пюре; жиры; молочные или слизистые супы из круп и овощей (карто­
феля, моркови и свеклы); пюре из сладких фруктов; блюда из манной крупы
и вареный рис, жидкие молочные каши; хлеб белый вчерашней выпечки; ще­
лочная вода, не содержащая углекислоту; некрепкий чай.

Лечебное питание при заболеваниях органов дыхания

Задачи лечебного питания при заболеваниях органов дыхания — уменьше­
ние симптомов интоксикации, нормализация иммунного статуса, обеспече­
ние процессов регенерации тканей и восстановление функции дыхательных
путей (табл. 12.4).
Таблица 12.4. Питание при заболеваниях органов дыхания

Рекомендуемые Нагноительные заболевания легких

Пневмония, хронический бронхит
продукты и блюда вне обострения

Хлеб Хлеб серый, ржаной, отрубный. Хлеб белый, серый, ржаной,

и хлебобулочные Несладкое и несдобное печенье, отрубный. Несдобное печенье,
изделия хрустящие хлебцы хлебцы

Супы Преимущественно Преимущественно вегетарианские,

вегетарианские, овощные, на слабом мясном или рыбном
крупяные, фруктовые, бульоне
молочные

Блюда из мяса, Мясо, птица и рыба нежирных Мясо, печень, птица и рыба
птицы, рыбы сортов. В отварном, запеченном нежирных сортов. В отварном,
виде запеченном виде

Блюда и гарниры Сырые овощи в натуральном Сырые овощи в натуральном виде

из овощей виде и в виде салатов и в виде салатов с растительным
с растительным маслом маслом, в виде гарниров
Блюда и гарниры Различные рассыпчатые каши, Различные рассыпчатые каши,
из круп, муки, пудинги, запеканки запеканки
макаронных
изделий
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 387

Окончание табл. 12.4

Рекомендуемые Нагноительные заболевания легких

Пневмония, хронический бронхит
продукты и блюда вне обострения

Яйца Яйца всмятку (2—3 шт. Яйца (2—3 шт. в неделю), паровые
в неделю), белковый паровой белковые омлеты
омлет, отвар с яичными
хлопьями

Молочные Молоко в натуральном Молоко в натуральном виде

продукты виде и в блюдах, кефир, и в блюдах, кефир, простокваша,
простокваша, ацидофилин, ацидофилин, неострые сорта сыра,
кумыс, неострые сорта сыра, сметана, сливки. Творог свежий
сметана, сливки. Творог в натуральном виде и в блюдах
свежий в натуральном виде
и в блюдах

Фрукты и ягоды, Любые спелые фрукты и ягоды, Любые фрукты и ягоды, соки,
сладкие блюда соки любые (кроме кисели, желе, пудинги, суфле
и сладости виноградного), кисели,
желе

Напитки Чай некрепкий натуральный, Чай некрепкий натуральный,

чай с молоком, чай с лимоном, чай с молоком, чай с лимоном,
некрепкий кофе, фруктовые, фруктовые, ягодные, овощные
ягодные, овощные соки, квас, соки, квас, отвары шиповника,
отвары шиповника, пшеничных пшеничных отрубей, черной
отрубей, черной смородины, смородины
черноплодной рябины,
цитрусовых

Жиры Растительное масло для Растительное масло для

приготовления пищи приготовления пищи и в готовые
и в готовые блюда (салаты). блюда (салаты). Масло сливочное
Масло сливочное (добавлять (добавлять в блюда)
в блюда)

Запрещаются Острые, соленые, Острые, соленые, маринованные

маринованные продукты, продукты, жирные закуски,
жирные закуски, какао какао, кофе, алкогольные
и алкогольные напитки, напитки, резко ограничиваются
резко ограничиваются сдоба, сдоба, кондитерские изделия,
кондитерские изделия, сладости сладости, (сахар, варенье, джем,
(сахар, варенье, джем, мед) мед), крепкие мясные и рыбные
бульоны

Ритм питания Дробный, 5—6 раз вдень Дробный, 5—6 раз в день

Лечебное питания при заболеваниях мочевыделительной системы

Задачи лечебного питания при заболеваниях мочевыделительной систе­
мы — коррекция водно-электролитных нарушений, обеспечение процессов
утилизации продуктов обмена из организма (табл. 12.5).
388 Глава XII. Организация лечебного питания

Таблица 12.5. Питание при заболеваниях мочевыделительной системы

Хронические
Хронические Нарушения
заболевания почек Хронический
Рекомендуемые заболевания почек, солевого обмена,
с нарушением пиелонефрит,
продукты сопровождающиеся мочекаменная
азотовыдели­ хронический
и блюда нефротическим болезнь,
тельной функции цистит
синдромом оксалурия
и азотемией
Хлеб и хлебо­ Хлеб отрубный, Хлеб безбелко- Хлеб ржаной, от­ Хлеб ржаной,
булочные из­ белый пшеничный вый из маисового рубный, белый отрубный,
делия (без соли) крахмала, белый хлебцы,
пшеничный, от­ не сдобное пе­
рубный (без соли) ченье
Супы С саго, овоща­ С саго, овоща­ Преимущест­ Преимущест­
ми, фруктами, ми, фруктами, венно вегетари­ венно веге­
вегетарианский. вегетарианский. анские (из разре­ тарианские,
Готовятся без соли Готовятся без шенных овощей молочные,
соли и фруктов), мо­ крупяные,
лочные супы фруктовые
Блюда из мяса, Мясо, птица Мясо, птица Мясо, птица Мясо, птица
птицы, рыбы и рыба нежирных и рыба нежирных и рыба нежир­ и рыба нежир­
сортов. В отвар­ сортов. В отвар­ ных сортов. ных сортов.
ном, запеченном ном, запеченном В отварном, за­ В отварном,
виде куском или виде куском или печенном виде запеченном
рубленое рубленое (в ограниченном виде, в супах
количестве — на некрепком
по 150 г через мясном или
день) рыбном бу­
льоне
Блюда и гарни­ Разные овощи Разные овощи Сырые овощи Овощи в све­
ры из овощей в натуральном в натуральном в натуральном жем виде
и отварном виде и отварном виде виде и в виде и в составе
салатов с рас­ блюд, гарни­
тительным мас­ ров
лом, тушеном,
отварном виде
(цветная и бело­
кочанная капу­
ста, чечевица,
горох, зеленый
горошек, репа,
спаржа, огурцы)
Блюда и гар­ Вместо них дают Вместо них дают Различные рас­ Различные
ниры из круп, блюда из саго блюда из саго сыпчатые каши, рассыпчатые
муки, макарон­ и специальных ма­ и специальных пудинги, запе­ каши, пудин­
ных изделий каронных изделий макаронных изде­ канки ги, запеканки
на воде и молоке лий на воде и мо­
в виде каш, пудин­ локе в виде каш,
гов, запеканок, пудингов, за­
котлет, плова. пеканок, котлет,
Различные рас­ плова. Различные
сыпчатые каши, рассыпчатые
запеканки каши, запеканки
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 389

Продолжение табл. 12.5

Хронические
Хронические Нарушения
заболевания почек Хронический
Рекомендуемые заболевания почек, солевого обмена,
с нарушением пиелонефрит,
продукты сопровождающиеся мочекаменная
азотовыдели­ хронический
и блюда нефротическим болезнь,
тельной функции цистит
синдромом оксалурия
и азотемией
Яйца Паровые белковые Паровые бел­ Яйца как само­ Яйца как са­
омлеты не более ковые омлеты стоятельное мостоятельное
1 яйца в день не более 1 яйца блюдо либо блюдо либо
в день в составе других в составе
блюд (2—3 шт. блюд, омле­
в неделю) тов (2—3 шт.
в неделю)

Молочные Молоко в на­ Молоко в на­ Молоко в на­ В натуральном

продукты туральном виде туральном виде туральном виде виде и в со­
и в блюдах, кефир, и в блюдах, ке­ и в блюдах, ставе блюд,
простокваша, фир, простоква­ кефир, просток­ некислый тво­
ацидофилин, неос­ ша, ацидофилин, ваша, неострые рог, неострые
трые сорта сыра, неострые сорта сорта сыра, сорта сыра
сметана, сливки. сыра, сметана, сметана, сливки.
Творог свежий сливки. Творог Творог свежий
в натуральном свежий в на­ в натуральном
виде и в блюдах туральном виде виде и в блюдах.
и в блюдах (все В период обо­
в ограниченном стрения заболе­
количестве!) вания молоко
и молочные про­
дукты ограничи­
вают
Фрукты и яго­ Желе, пюре-мус - Желе, пюре-мус - Яблоки, груши, Фрукты и яго­
ды, сладкие сы, приготовлен­ сы, приготовлен­ абрикосы, пер­ ды в нату­
блюда и сла­ ные на набуха­ ные на набуха­ сики, виноград, ральном виде
дости ющем крахмале, ющем крахмале, кизил,айва и в составе
сахар, мед, ва­ сахар, мед, ва­ блюд, соков,
ренье, конфеты. ренье, конфеты. компотов, ки­
Любые фрукты, Любые фрукты, селей, пудин­
ягоды в сыром, ягоды в сыром, гов, желе
вареном виде, вареном виде,
фруктовые соки. фруктовые соки.
Рекомендуются Рекомендуются
тыква, арбуз, дыня тыква, арбуз,
дыня

Напитки Чай некрепкий на­ Чай некрепкий Отвары, приго­ Чай с лимо­
туральный, фрук­ натуральный, товленные на ко­ ном, молоком,
товые, ягодные, фруктовые, ягод­ журе фруктов, фруктовые,
овощные соки ные, овощные листьев грушево­ ягодные,
(разведенные), от­ соки (разведен­ го дерева, вино­ овощные
вар шиповника ные), отвар ши­ града, черной соки, компо­
повника смородины ты, отвар ши­
повника
390 Глава XII. Организация лечебного питания

Окончание табл. 12.5

Хронические
Хронические Нарушения
заболевания почек Хронический
Рекомендуемые заболевания почек, солевого обмена,
с нарушением пиелонефрит,
продукты сопровождающиеся мочекаменная
азотовыдели­ хронический
и блюда нефротическим болезнь,
тельной функции цистит
синдромом оксалурия
и азотемией
Жиры Растительное Растительное
масло для при­ масло для при­
готовления пищи готовления
и в готовые пищи и в го­
- - блюда (салаты). товые блюда
Масло сливоч­ (салаты).
ное (добавлять Масло сливоч­
в блюда) ное (добавлять
в блюда)
Запрещаются Алкоголь, азо­ Алкоголь, азо­ Щавель, шпинат, Острые блюда
тистые экстрак­ тистые экстрак­ свекла, кар­ и приправы,
тивные вещества, тивные вещества, тофель, бобы, крепкий чай,
крепкий кофе, чай, крепкий кофе, ревень, инжир, кофе
какао, шоколад, чай, какао, шо­ петрушка, тома­
острые, соленые колад, острые, ты, слива, зем­
закуски соленые закуски ляника, крыжов­
ник, чай, какао,
кофе, шоколад,
желатин
Ритм питания Дробный, 5-6 раз Дробный, Дробный, Дробный,
вдень 5—6 раз в день 5—6 раз в день 5—6 раз в день

Лечебное питание при сахарном диабете и избыточной массе тела

Универсальной диеты для всех больных сахарным диабетом не существу­
ет. Питание строится дифференцированно, в зависимости от типа сахарного
диабета, с учетом возраста, тяжести заболевания, наличия осложнений и со­
путствующей патологии, характера трудовой деятельности, наличия избыточ­
ной массы тела и ожирения. При сахарном диабете 1-го типа энергетическая
ценность и режим приема пищи подбираются индивидуально в соответствии
с патогенетическим лечением.
Принимать пищу при сахарном диабете надо не реже 4 раз в день, а луч­
ше — 5-6 раз в одно и то же время. Пища должна быть богата витаминами,
микро-и макроэлементами.
Главная особенность диеты больного сахарным диабетом — ограничение
рафинированных сахаров и продуктов, их содержащих, а также полисахари­
дов, легкоусвояемых углеводов.
Гликемический индекс — показатель, отражающий способность пищи по­
вышать уровень сахара в крови. Продукты с высоким гликемическим индексом
обеспечивают быстрое повышение уровня сахара в крови. Они легко перевари­
ваются и усваиваются организмом. Чем выше гликемический индекс того или
иного продукта, тем выше поднимается уровень сахара в крови при его посту­
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 391

плении в организм, что, в свою очередь, влечет выработку организмом мощной

порции инсулина. При употреблении продуктов с низким гликемическим ин­
дексом уровень сахара в крови нарастает медленнее, поскольку требуется боль­
ше времени для расщепления содержащихся в этих продуктах углеводов. Диета
больного должна быть стабильной и поддерживаться на протяжении всей жизни.
Лечебное питание при ожирении направлено на снижение энергетической
ценности продукта. Степень сокращения энергетической ценности должна
быть пропорциональна степени превышения массы тела. После определения
необходимой энергетической ценности (исходя из величины нормальной массы
тела) производят ориентировочный расчет энергетической ценности рекомен­
дуемой диеты. Обычно при выраженном ожирении энергетическая ценность
пищевого рациона должна быть на 40% меньше нормальной потребности.
В зависимости от состояния больного и эффективности лечения эта величина
может быть снижена до 30% или увеличена до 50%. При этом желательно учи­
тывать энергозатраты больного при стандартной физической нагрузке.
При составлении диеты важно по возможности соблюдать принцип сба­
лансированности питания путем введения продуктов, содержащих достаточ­
ное количество незаменимых аминокислот, ПНЖК и витаминов. Необходимо
вводить достаточное (оптимальное) количество белка. Длительное пребыва­
ние на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, ССС
и других органов.
Для нормализации соотношений между липолитическими и липосинтети­
ческими процессами в диете увеличивают количество жира до 40 и даже до 50%
от ее общей энергетической ценности. Установлено, что увеличение удельно­
го веса жира в рационе активирует липолитические системы организма и спо­
собствует мобилизации жира из депо. Из диеты исключают легкорастворимые
и быстровсасывающиеся сахара.
При ожирении рекомендуются специальные редуцированные диеты с энер­
гетической ценностью от 700 до 1800 ккал (табл. 12.6).
Таблица 12.6. Питание при сахарном диабете и избыточной массе тела

Рекомендуемые Сахарный диабет при Избыточная масса тела,

продукты и блюда сопутствующем ожирении* ожирение**
Хлеб и хлебобулочные Преимущественно черный Черный, белково-пшенич­
изделия ный, белково-отрубный —
не более 150 г в день
Супы Преимущественно на овощном от­ Преимущественно на овощ­
варе. На слабом мясном или рыб­ ном отваре; 2—3 раза в неделю
ном бульоне с овощами 1—2 раза на слабом мясном, рыбном,
в неделю грибном бульоне (не более
1/2 тарелки)
Блюда из мяса, птицы, Говядина, телятина, курица, ин­ Нежирные сорта мяса, пти­
рыбы дейка в отварном и заливном виде, цы, рыбы в отварном, за­
нежирные сорта рыбы (судак, тре­ ливном виде до 150 г в день,
ска, щука, навага) в отварном виде диетические сосиски, море­
продукты
392 Глава XII. Организация лечебного питания

Продолжение табл. 12.6

Рекомендуемые Сахарный диабет при Избыточная масса тела,
продукты и блюда сопутствующем ожирении* ожирение**
Блюда и гарниры Капуста белокочанная, цветная, Капуста белокочанная, цвет­
из овощей салат, редис, огурцы, томаты, ная, салат, редис, огурцы,
кабачки. В сутки рекоменду­ кабачки, помидоры в сыром,
ется 900—1000 г овощей в сы­ вареном и печеном виде.
ром, вареном и печеном виде. Блюда из картофеля, свеклы,
Ограничивают картофель, моркови, брюквы (не более
свекла, морковь (не более 200 г 200 г в день)
в день)

Блюда и гарниры Овсяная, гречневая крупы в огра­ Применять в ограниченном

из круп, муки, мака­ ниченном количестве количестве (за счет уменьше­
ронных изделий ния количества хлеба)
Яйца Цельные яйца (не более 2 шт. Яйца как самостоятельное
в день) всмятку, в виде омлетов, блюдо либо в составе дру­
а также для добавления в другие гих блюд (не более 1—2 яиц
блюда в день)
Молочные продукты Молоко, кефир, простокваша, Молоко, простокваша, ке­
творог в натуральном виде или фир, сметана (нежирная)
в виде сырников и пудингов. Сыр, 1—2 столовые ложки в блюда,
сметана, сливки в ограниченном творог (преимущественно
количестве обезжиренный) 100—200 г
в день в натуральном виде
или в виде творожников, сыр­
ников, пудингов; неострые
сорта сыра
Фрукты и ягоды, слад­ Кислые и кисло-сладкие сорта Кислые и кисло-сладкие со­
кие блюда и сладости фруктов и ягод (яблоки анто­ рта фруктов и ягод (яблоки,
новские, лимоны, грейпфруты, лимоны, апельсины, красная
апельсины, мандарины, красная смородина, крыжовник,
смородина, клюква и др.) до 200 г клюква и др.) до 200 г в день
в день в сыром виде, в виде компо­ в сыром виде, в виде компо­
тов на ксилите, сорбите тов без сахара

Напитки Чай, чай с молоком, кофе Чай, чай с молоком, кофе

некрепкий, отвар шиповника, некрепкий, томатный сок,
томатный сок, фруктово-ягодные фруктово-ягодные соки
соки (лучше свежеприготов­ из кислых сортов ягод
ленные) из кислых сортов ягод и фруктов, щелочная мине­
и фруктов, особенно из черни­ ральная вода
ки, вишни, клюквы, брусники,
клубники, земляники, облепихи,
ежевики, костяники, цитрусо­
вых, тыквы, черной смородины,
красной смородины, малины,
крыжовника

Жиры Растительное и сливочное масло — Масло растительное, сливоч­

всего 40 г (в свободном виде и для ное (добавлять в блюда)
приготовления нищи)
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 393

Окончание табл. 12.6

Рекомендуемые Сахарный диабет при Избыточная масса тела,
продукты и блюда сопутствующем ожирении* ожирение**
Запрещаются Продукты, богатые легкоусвоя­ Конфеты, шоколад, кон­
емыми углеводами (сахар, варенье, дитерские изделия, сдоба,
кондитерские изделия и другие мороженое и другие сладости:
продукты, содержащие сахар), острые, пряные, копченые
в том числе сладкие фрукты и соленые закуски и блюда,
и ягоды (виноград, изюм, дыни, перец, хрен, алкогольные на­
арбузы, груши, абрикосы и т. д.), питки
алкогольные напитки, строго огра­
ничивается мед (по 1 чайной лож­
ке на прием не более 3 раз)
Ритм питания Дробный, 5—6 раз вдень, при­ Дробный, не менее 6 раз
мерно каждые 3 ч, небольшими вдень
порциями

‘Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета).

“Пациентам с избыточной массой тела I раз в 3, 7, 10 дней назначают разгрузочные дни.
Для пациентов с артериальной гипертензией показаны фруктовые, овощные разгрузочные дни.

Лечебное питание при некоторых хирургических заболеваниях

Задачи лечебного питания в предоперационный период (плановые операции):
• создание питательных резервов в организме;
• уменьшение нагрузки на органы и системы организма;
• повышение иммунобиологических параметров;
• снижение вероятности осложнений;
• более быстрое выздоровление.
Диетические рекомендации зависят от вида, объема и срочности оператив­
ного вмешательства (табл. 12.7).
Таблица 12.7. Питание при некоторых хирургических заболеваниях

Рекомендуемые Поздний Резекция Тотальная Холецистэктомия

продукты послеоперационный желудка резекция
и блюда период после желудка*
операций
гинекологических,
урологических,
на мягких тканях,
костях
Хлеб и хлебо­ Хлеб отрубный, Серый пшенич­ Пшеничный Хлеб серый
булочные из­ серый, ржаной ный хлеб вче­ хлеб вчераш­ вчерашней вы­
делия в небольшом коли­ рашней выпечки, ней выпечки, печки. Печенье
честве ржаной сеяный сухарики из несдобного
хлеб, несдобные из пшеничного теста
и несладкие со­ хлеба, печенье
рта булочных из­ несдобное
делий и печенья
394 Глава XII. Организация лечебного питания

Продолжение табл. 12.7

Рекомендуемые Поздний Резекция Тотальная Холецистэктомия
продукты послеоперационный желудка резекция
и блюда период после желудка*
операций
гинекологических,
урологических,
на мягких тканях,
костях
Супы Протертые, супы- На овощных На овощных Вегетарианские,
пюре, преимуще­ отварах и крупя­ отварах и кру­ молочные, фрук­
ственно вегетари­ ные, вегетари­ пяные, протер­ товые
анские, овощные, анские, борщи, тые. Нежирный
крупяные, фрук­ щи, свекольники мясной суп
товые, молочные. из свежей капу­ 1 раз в неделю
Супы на некреп­ сты. Нежирный
ком мясном и рыб­ мясной суп 1 раз
ном бульоне в неделю
Блюда Мясо, птица Мясо, птица, Мясо, птица, Мясо и рыба
из мяса, пти­ и рыба нежирных рыба нежирных рыба нежирных нежирных сор­
цы, рыбы сортов, в отвар­ сортов в отвар­ сортов в отвар­ тов, в отварном,
ном, паровом и за­ ном, запечен­ ном, запечен­ запеченном виде
печенном виде, ном, тушеном ном (предва­
преимущественно виде, можно рительно отва­
рубленые, ино­ не измельчать рить), тушеном
гда куском. Мясо виде, рубленые
обезжиренное, без (пюре, суфле,
фасций и сухожи­ кнели, фрика­
лий. Паровые или дельки, рулет,
сваренные в воде котлеты)
мясные и рыбные
котлеты, кнели,
фрикадельки,
суфле из отварного
мяса или рыбы
Блюда и гар­ Овощи с высо­ Овощи сырые, Овощи отвар­ Овощи в виде са­
ниры из ово­ ким содержанием отварные, за­ ные, протер­ латов и гарниров,
щей витаминов С, Е печенные, тые. Капуста часть овощей —
и Р-каротиноидов, тушеные. цветная отвар­ в сыром виде
в сыром измель­ Разрешается ная с маслом,
ченном виде, в виде некислая ква­ кабачки и тык­
салатов с расти­ шеная капуста. ва тушеные,
тельным маслом, Капуста цветная морковное,
в виде пюре из ва­ отварная с мас­ картофельное
реных овощей, лом, кабачки пюре
овощные запекан­ и тыква туше­
ки. Рекомендуются ные, салаты,
морковь, тыква, винегреты,
кабачки, цветная зеленый горо­
капуста, листовой шек. Помидоры
салат, помидоры, с растительным
картофель, укроп, маслом. Раннюю
листья петрушки. сырую, мелко
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 395

Продолжение табл. 12. 7

Рекомендуемые Поздний Резекция Тотальная Холецистэктомия
продукты послеоперационный желудка резекция
и блюда период после желудка*
операций
гинекологических,
урологических,
на мягких тканях,
костях
При хорошей пере­ нашинкованную
носимости — ква­ зелень можно
шеная и моченая добавлять в раз­
белокочанная личные блюда
капуста, зеленый - -
горошек, молодая
фасоль, свекла.
Ограничиваются
бобовые
Блюда и гар­ Каши на молоке Рассыпчатые Несладкие,
ниры из круп, и как гарниры, и вязкие каши, протертые,
муки, мака­ пудинги,запекан­ пудинги, запе­ вязкие каши,
ронных из­ ки из различных канки из круп — пудинги, запе­
делий зерновых (гречне­ несладкие; канки из риса,
вой, пшеничной, макаронные из­ продельной
овсяной,рисовой делия отварные крупы, герку­
-
круп), лучше в виде запеканок. леса; макарон­
нешл ифованных, Рекомендуются ные изделия
проращенные гречневая, отварные мел­
злаки геркулесовая ко нарублен­
и рисовая каши. ные. Манная
Манная крупа крупа ограни­
ограни ч ивается чивается
Яйца Белковый паровой Яйца всмятку, Яйца всмятку, Паровой омлет
омлет, при хоро­ паровой омлет паровой омлет
шей переносимо­
сти — натуральный
паровой омлет,
яйца цельные
всмятку (не более
1/2— 1 шт. в день)
Молочные Свежие кисломо­ Молоко с чаем Молоко с чаем Некислый творог
продукты лочные продукты: и другими напит­ и другими на­ и изделия из него
кефир, простоква­ ками или в со­ питками или (сырники, лени­
ша, ацидофилин, ставе различных в составе раз­ вые вареники,
кумыс, неострые блюд, при пере­ личных блюд, пудинги, запе­
сорта сыра, смета­ носимости — при переноси­ канки). Молоко
на. Кисломолочные цельное молоко, мости — цель­ во всех видах
продукты (кефиры, простокваша, ное молоко, (не холодное),
йогурты, сыры), со­ кефир, ацидо­ простокваша, кефир, сметана —
держащие бифидо- фильное молоко. кефир, ацидо­ только как при­
и лактобактерии. Сметана как фильное мо­ права
локо.
396 Глава XII. Организация лечебного питания

Продолжение табл. 12.7

Рекомендуемые Поздний Резекция Тотальная Холецистэктомия
продукты послеоперационный желудка резекция
и блюда период после желудка*
операций
гинекологических,
урологических,
на мягких тканях,
костях
Творог свежий приправа в са­ Сметана как к блюдам, нео­
в натуральном виде латы. Творог приправа в са­ стрые сорта сыра
и в блюдах. Молоко некислый, све­ латы. Творог
цельное — только жий некислый,
в блюдах и к чаю свежий обез­
(при хорошей пере­ жиренный
носимости)
Фрукты и яго­ Любые спелые В сыром виде Фрукты и яго­ Фрукты и их
ды, сладкие фрукты и ягоды не очень сладкие ды (свежие соки (несладкие),
блюда и сла­ в натуральном фрукты и яго­ и сухие) в виде компоты, кисели,
дости виде и запеченные, ды. Несладкие несладких про­ муссы, желе, пу­
в виде торе, суфле. компоты, ки­ тертых компо­ динги
Рекомендуются сели, муссы. тов, киселей,
яблоки, груши, Ограничивают желе, муссов.
вишня, арбузы, виноградный Яблоки, пече­
клубника, земля­ сок, сахар, мед, ные без сахара
ника, малина. При конфеты
хорошей перено­
симости — спелые
мандарины и апель­
сины. Компоты
и пюре из хорошо
разваренных су­
хофруктов. Соки
любые (кроме ви­
ноградного)
Напитки Чай некрепкий на­ Чай некрепкий Чай некрепкий Чай некрепкий
туральный и с мо­ с молоком и без с молоком и без натуральный, чай
локом, некрепкий молока, фрук­ молока, фрук­ с молоком,соки
кофе без молока товые и ягодные товые и ягод­ овощные и фрук­
и с молоком (при несладкие соки, ные несладкие товые, отвар ши­
хорошей переноси­ отвар шиповника соки (кроме повника
мости), фруктовые, виноградно­
ягодные и овощ­ го), компоты
ные соки (сливо­ на ксилите, от­
вый, абрикосовый, вар шиповника
яблочный, клуб­
ничный, вишне­
вый, мандарино­
вый, морковный),
отвар пшеничных
отрубей, отвар ши­
повника
Питание, рекомендуемое при различных заболеваниях 397

Окончание табл. 12.7

Рекомендуемые Поздний Резекция Тотальная Холецистэктомия
продукты послеоперационный желудка резекция
и блюда период после желудка*
операций
гинекологических,
урологических,
на мягких тканях,
костях
Жиры Растительное Масло сливоч­ Масло сливоч­ При холестазе
масло для при­ ное, топленое, ное, топленое, в диету допол­
готовления пищи оливковое, под­ оливковое, нительно вводят
и в готовые блюда солнечное подсолнечное, растительные
(салаты). Масло рафинирован­ масла, доводя
сливочное в огра­ ное — добав­ их соотношение
ниченном коли­ лять в блюда с животными
честве (добавлять в натуральном до 50% (вместо
в готовые блюда виде(не жа­ обычных 30%)
по 5 г на порцию) рить)
Запрещаются Острые, соленые, Изделия из сдоб­ Изделия Приправы, пря­
жирные закуски, ного и горячего из сдобного ности, копче­
овощи, богатые теста, субпро­ и горячего ности, острые
эфирными масла­ дукты, острые теста, субпро­ блюда, овощи,
ми (репа, редька, закуски, жаре­ дукты, фрукты богатые эфир­
редис, щавель, ные блюда, репа, и ягоды с гру­ ными маслами
шпинат, лук, брюква, редька, бой клетчаткой (репа, редис, лук,
чеснок), грибы, щавель, лук, (груша, айва), чеснок, редька),
консервы, специи, пряности,со­ сахар, мед, мороженое, хо­
маринады, газиро­ леные закуски, конфеты, ва­ лодные соки, ми­
неральные воды,
ванные напитки, консервы, кофе, ренье, острые
алкоголь, жирные
какао, крепкий специи, марина­ закуски, жа­
сорта мяса, пти­
чай, кофе, алко­ ды, газирован­ реные блюда, цы, рыбы, суб­
гольные напитки, ные напитки, репа, брюква, продукты (мозги,
мороженое, резко мороженое, ва­ редька, щавель, печень и т.д.),
ограничивают ма­ ренье, алкоголь лук, пряности, сало, бараний
каронные изделия, соленые заку­ жир, бобовые,
сдоба, кондитер­ ски, консервы, шпинат, щавель,
ские изделия,сла­ кофе, специи, кислые сорта
дости (сахар, варе­ маринады, га­ фруктов, сдобные
нье, джем, мед) зированные на­ продукты, торты,
питки, мороже­ пирожные, креп­
ное, алкоголь кий кофе и какао
Ритм питания Дробный, 5—6 раз Дробный, 6—7 раз Ритм питания Ритм питания
вдень в день, жидкость дробный, 6 раз дробный, 6—7 раз
употреблять че­ вдень неболь­ в день строго
рез 30 мин после шими порци­ в определенные
приема плотной ями часы и избегать
пищи; во время приемов пищи
обеда сначала съе­ перед сном
дать второе блюдо,
а затем первое

*Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета).

398 Глава XII. Организация лечебного питания

Задачи лечебного питания в послеоперационный период:

• щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пи­
щеварения;
• улучшение обменных процессов;
• повышение сопротивляемости организма;
• улучшение процессов заживления;
• снижение вероятности осложнений;
• более быстрое выздоровление.
Послеоперационные диеты отличаются ограниченным содержанием меха­
нических и химических раздражителей. Они не включают продукты и блюда,
усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильные
стимуляторы желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы,
вещества, увеличивающие нагрузку на печень.

САНИТАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ

ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Содержание и эксплуатация пищеблока, технологические регламенты при­
готовления пищи должны соответствовать санитарным требованиям в области
общественного питания, утвержденным Правительством Республики Казахстан.
При приготовлении блюд необходимо строго соблюдать поточность про­
изводственного процесса. Нельзя допускать встречных потоков сырья и гото­
вой продукции. Сырье, пищевые продукты хранятся с соблюдением правил
товарного соседства. Хранение скоропортящихся пищевых продуктов при от­
сутствии холодильного оборудования не допускается.
При составлении ежедневного меню-раскладки необходимо учитывать
нормы питания, утвержденные постановлением Правительства Республики
Казахстан от 26 января 2002 года № 128 «Об утверждении натуральных норм
на питание и минимальных норм оснащения мягким инвентарем государ­
ственных организаций здравоохранения республики».
В учреждениях здравоохранения выдача готовой пищи осуществляется после
проведения органолептической оценки качества готовых блюд дежурным врачом
в присутствии заведующей кухней и повара с соблюдением следующего порядка:
• производят пробу блюд непосредственно из котла в соответствии с переч­
нем блюд, указанных в меню-порционнике;
• определяют их температуру, внешний вид, запах, вкус (оценивают готов­
ность и доброкачественность);
• определяют фактический выход одной порции каждого блюда.
Для вычисления фактической массы одной порции каш, пудингов и других
блюд взвешивают всю кастрюлю или котел, содержащий готовое блюдо, и по­
сле вычета массы тары делят на количество заказанных порций.
Результаты проверки записывают по каждому блюду в графы «Масса го­
товой продукции» (порции) и «Оценка блюда» меню-порционника, а оценку
в целом — в «Журнал проб готовой пищи» по следующей форме:
• дата и прием пищи (завтрак, обед, ужин);
Санитарные требования к организации питания в лечебных учреждениях 399

• соблюдение меню;
• доброкачественность блюд и правильность их приготовления;
• выход готовых блюд (соответствие массы порции-раскладке);
• санитарное состояние кухни;
• разрешение на отпуск пищи;
• подпись дежурного врача.
Ежедневно повар должен оставлять суточную пробу готовой продукции.
Для суточной пробы оставляют полпорции первых блюд, порционные вторые
блюда отбирают целиком в количестве не менее 100 г, третьи блюда отбира­
ются в количестве не менее 200 г. Пробы отбирают в чистую (обработанную
кипячением) стеклянную посуду с крышкой (гарниры отбирают в отдельную
посуду) и хранят в специально отведенном месте холодильника при темпе­
ратуре от +2 °C до +6 °C. По истечении 24 ч суточную пробу выбрасывают
в пищевые отходы. Посуду для хранения суточной пробы (емкости, крышки)
обрабатывают кипячением в течение 5 мин. В случае возникновения пищевых
отравлений или других проблем, связанных с употреблением пищи, подобная
система хранения пищи позволяет оперативно провести ее анализ и устано­
вить причину заболевания.
При централизованной системе пищеблока в буфетных перед выдачей
пищу осматривают диетсестры или старшая сестра отделения либо врач.
Перед каждым приемом пищи врач должен ознакомиться в раздаточной кухни
с меню, массой готовых блюд и необходимыми указаниями по раздаче пищи
больным. Для доставки готовой пищи в буфетных отделениях больницы исполь­
зуются термосы или посуда с плотно закрывающимися крышками. Транспорти­
ровка осуществляется с помощью специальных промаркированных тележек.
При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру
не ниже +75 °C, вторые — не ниже +65 °C, холодные блюда и напитки — от +7
до +14 °C. До момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться на го­
рячей плите до 2 ч от момента приготовления. Не допускается смешивание
пищи с остатками от предыдущего дня и пищей, изготовленной в более ранние
сроки того же дня.
При раздаче вначале следует обслужить больных, находящихся на постель­
ном режиме, к койкам которых во избежание ошибок целесообразно прикреп­
лять ярлычки с указанием названия или номера диеты.
Уборка буфетно-раздаточной и мытье посуды должны проводиться после
каждого приема пищи в соответствии с санитарными правилами, предъявля­
емыми к предприятиям общественного питания, в инфекционных отделени­
ях — с учетом особого эпидемического режима.
Обработку посуды проводят в следующей последовательности: механиче­
ское удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средства­
ми, ополаскивание горячей водой во второй мойке и просушивание посуды
на специальных полках, решетках.
Таким образом, рациональная организация лечебного питания в лечебно­
профилактических учреждениях позволит дать высокий эффект в терапии,
а также в первичной, вторичной и третичной профилактике заболеваний.
 Глава XIII
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ПИЩЕВЫХ

ПРОДУКТОВ И ТРЕБОВАНИЯ К ПИЩЕВЫМ ПРОДУКТАМ
Гигиеническая экспертиза пищевых продуктов осуществляется в поряд­
ке плановой работы и вне плана по эпидемиологическим показаниям, а также
в порядке арбитража Управлением санитарно-эпидемиологического надзора
(УСЭН).
Плановая гигиеническая экспертиза пищевых продуктов проводится в по­
рядке предупредительного и текущего санитарного надзора на подконтроль­
ных объектах пищевой промышленности общественного питания и торговли.
Основной задачей такой экспертизы является контроль за соблюдением ги­
гиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм при из­
готовлении, хранении, транспортировке и реализации продуктов питания.
Внеплановая гигиеническая экспертиза проводится по специальным сани­
тарно-эпидемическим показаниям (заболевания, связанные с употреблением
продуктов, пищевые отравления и т.д.), по поручению вышестоящих органов
и учреждений санитарно-эпидемиологической службы, руководящих органов
местной исполнительной власти, следственных и судебных органов, при воз­
никновении разногласий между местными органами санитарно-эпидемиоло­
гического контроля и субъектами предпринимательской деятельности.
В зависимости от конкретной цели при гигиенической экспертизе могут
решаться следующие задачи:
• установление изменений органолептических свойств продуктов, их ха­
рактера и причин;
• обнаружение вредных примесей или каких-либо посторонних веществ
в количестве, превышающем предельно допустимые;
• определение отклонений в химическом составе продуктов питания и их
причин;
• установление характера и степени бактериальной обсемененности про­
веряемого продукта;
• выяснение эпидемиологических данных на предмет участия продукта
в той или иной инфекции;
Гигиенические основы экспертизы пищевых продуктов и требования к пищевым продуктам 401

• выявление нарушений гигиенических и санитарно-противоэпидемиче­

ских правил и норм при производстве, транспортировке, хранении и реа­
лизации продуктов, обусловивших изменение их свойств.
Гигиеническая экспертиза испорченных плодов, овощей и солений, под­
моченных продуктов, консервов в битой стеклотаре, хлебобулочных изделий
повышенной влажности, кислотности, пораженных плесенью и др., отходов
от муки, крупы, масла (зачистки) не проводится. Санитарный врач не при­
нимает участия в оформлении рекламации на полученную партию товара.
Ликеро-водочные изделия исследуют только на наличие сивушных масел, ме­
тилового спирта, альдегидов и других веществ, имеющих гигиеническое значе­
ние. Органы санитарного надзора не проводят экспертизу продуктов, изъятых
правоохранительными органами у отдельных граждан, и в тех случаях, когда
известны условия выработки и хранения продуктов.
План проведения гигиенической экспертизы пищевых продуктов должен
быть тщательно продуман и осуществляться поэтапно, в следующей последо­
вательности:
• изучение данных о продукте;
• общий осмотр партии продуктов на месте;
• лабораторное исследование;
• обобщение данных и составление акта санитарной экспертизы.
При изучении данных о продукте используются сведения из двух источников:
• из сопроводительных документов (таких как транспортные накладные,
ветеринарно-санитарные свидетельства и удостоверения качества, серти­
фикаты, акты предшествующих экспертиз и др);
• из опроса лиц, в ведении которых находится продукт, и лиц, непосред­
ственно участвующих в его обработке.
Осмотр партии продуктов на месте начинается с установления состояния
тары и заканчивается определением органолептических свойств пищевых про­
дуктов.
Лабораторный этап гигиенической экспертизы продуктов проводится толь­
ко в тех случаях, когда на месте невозможно решить вопрос и обосновать вы­
воды. Образцы, изъятые для лабораторного исследования, должны отражать
свойства всей партии продуктов, а в случае ее разнородности — отдельных
качественно различных частей. При лабораторных исследованиях пищевых
продуктов в зависимости от поставленной задачи могут быть использованы
различные методы (физико-химические, бактериологические, биологические,
гельминтологические, микробиологические, радиометрические). Экспертиза
завершается составлением акта гигиенической экспертизы с предложениями
о возможности и порядке реализации данного продукта.
При обобщении материала гигиенической экспертизы пищевых про­
дуктов в зависимости от установленных показателей продукт может быть
отнесен к той или иной группе, что обусловливает возможность и порядок
его реализации. В зависимости от выявленных санитарно-эпидемиологиче­
ских показателей подвергнутые экспертизе продукты могут быть отнесены
либо к продуктам, пригодным для употребления в пищу (съедобным), либо
402_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

к непригодным (несъедобным). Несъедобными считаются продукты с явными

признаками порчи, содержащие патогенные микроорганизмы и их токсины,
ядовитые вещества органического и неорганического происхождения и др.
Данная группа продуктов ни при каких обстоятельствах не может быть исполь­
зована для питания граждан. Несъедобные продукты подлежат уничтожению,
переработке для технических целей или с разрешения ветеринарного надзо­
ра направляются на корм скоту. Уничтожение несъедобных продуктов может
производиться путем сжигания и закапывания в землю с предварительной де­
натурацией — вывоза для компостирования и т.д. На уничтоженные таким об­
разом продукты должен быть оформлен соответствующий акт.
Съедобные продукты, в свою очередь, могут быть стандартными или
нестандартными. Стандартными считаются такие пищевые продукты, которые
по питательной ценности и санитарно-эпидемиологическим показателям от­
вечают требованиям соответствующего стандарта. Они могут быть реализова­
ны без каких-либо ограничений. Нестандартные продукты имеют отклонения
либо в отношении санитарно-эпидемических показателей, либо в отношении
показателей полноценности, либо по обеим группам показателей. Нестандарт­
ные пищевые продукты относят к группе продуктов с пониженной пищевой
ценностью (например, молоко пониженной жирности) или к группе условно
съедобных продуктов (например, слабозараженное финнозное мясо).
Не соответствующие санитарным правилам и нормам (СанПиН) пищевые
продукты с пониженной пищевой ценностью не могут быть использованы
в пищу на общих основаниях, не рекомендуются для использования в пище
в детских садах, больницах и других подобных учреждениях. Потребление
таких продуктов ограничивается определенными контингентами населения.
Нестандартные условно съедобные продукты могут быть реализованы только
после соответствующей специальной обработки, делающей данные продукты
безвредными для здоровья широкого круга потребителей.
Наряду с упомянутыми группами продуктов следует также различать
суррогаты и фальсифицированные продукты. Суррогаты представляют со­
бой продукты-заменители, которые по своим органолептическим свойствам
и внешнему виду очень сходны с натуральными продуктами, но не содержат
их ценных составных частей. Фальсифицированным продуктам намеренно
придают свойства других или доброкачественных продуктов в целях обмана
потребителей.
В процессе проведения гигиенической экспертизы пищевых продуктов
очень важно четко разграничивать функции санитарно-эпидемиологического
надзора, ветеринарной службы и других инспекций, а также строго соблюдать
правила отбора образцов для лабораторного исследования и хранения образ­
цов в лаборатории, применять адекватные методы испытаний, придерживать­
ся определенных правил оформления результатов исследований и составления
заключения по материалам гигиенической экспертизы и др. Все эти практиче­
ские аспекты гигиенической экспертизы пищевых продуктов отражены в ст.
6 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 г. «О здоровье народа
и системе здравоохранения».
Гигиенические основы экспертизы пищевых продуктов и требования к пищевым продуктам 403

Большое значение в работе санитарно-эпидемиологической службы имеет

лабораторный контроль за гигиеной питания граждан. Деятельность лабора­
торного звена государственной и ведомственной санитарно-эпидемиологи­
ческой службы должна быть тесно связана с работой внутриведомственных
пищевых лабораторий, предприятий общественного питания, торговых пред­
приятий, предприятий пищевой промышленности и др. Основной задачей ла­
боратории в этом случае является повседневный контроль за качеством сырья
полуфабрикатов и готовой продукции, а также за соблюдением правильности
состава продукта и технологии его изготовления или приготовления пищи.
Лаборатории предприятий общественного питания осуществляют контроль
качества реализуемых продуктов в соответствии с действующими стандартами
и техническими условиями, а лаборатории предприятий пищевой промыш­
ленности — технологический, химический и бактериологический контроль за
качеством сырья полуфабрикатов и готовой продукции на соответствие стан­
дартам и техническим условиям.
В структуре органов санитарно-эпидемиологической службы имеются бак­
териологическая и санитарно-эпидемиологическая лаборатории.
Номенклатура лабораторных исследований включает:
• санитарно-химические исследования пищевых продуктов на соответ­
ствие стандартам, техническим условиям и так далее по санитарно-гиги­
еническим показателям, характеризующим выпускаемую продукцию;
• исследование пищевых продуктов в арбитражных случаях;
• исследование вновь внедряемых пищевых продуктов в связи с изменени­
ем рецептуры, технологического процесса изготовления по санитарно-
гигиеническим показателям;
• определение качества термической обработки пищевых продуктов (па­
стеризации, варки, обжарки и др.);
• исследование пищевых продуктов для определения правильности вложе­
ния компонентов, предусмотренных рецептурой (количественное опре­
деление витаминов С, А, В, В2, D, РР, йода, калия и др.);
• исследование пищевых продуктов на наличие пищевых добавок: консер­
вантов, красителей, антиокислителей, ароматизаторов и др.);
• исследование фритюрных жиров;
• определение биологической ценности суточных рационов питания орга­
низованных возрастных групп, а также энергетической ценности готовых
блюд;
• исследование продукции детских молочных кухонь на соответствие тре­
бованиям нормативных документов по химическим показателям;
• определение пектина в продуктах, используемых в качестве специального
питания;
• определение химических веществ в остатках пищи, пробах пищевых про­
дуктов при расследовании пищевых отравлений;
• исследование продуктов при подозрении на загрязнение ядовитыми, ток­
синообразующими грибами и растениями;
• определение качества мытья посуды, инвентаря и оборудования;
404 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

• исследование продуктов на наличие в них микотоксинов (афлатоксина,

фузариотоксина и т.д.);
• определение остаточного количества ядохимикатов в пищевых продук­
тах, кормах и других объектах исследования.
Одна из важнейших форм деятельности санитарно-эпидемиологической
службы — санитарная охрана и экспертиза пищевых продуктов, необходимая
для обеспечения населения высококачественными продуктами питания. По­
казатели санитарно-эпидемиологической безупречности:
• доброкачественность (отсутствие признаков порчи; гниение; окисление,
прогорклость, осаливание; брожение; появление плесени);
• безвредность (отсутствие контаминантов биологической, химической
и механической природы):
— патогенные микроорганизмы (бактерии, вирусы и риккетсии, простейшие);
— токсические штаммы грибов;
— личинки гельминтов;
— ядовитые вещества органической и неорганической природы;
— вредные механические примеси;
— насекомые-вредители.
При определении санитарно-эпидемиологического состояния продукта
питания определяют степень его безвредности и наличие признаков порчи.
Продукты не должны содержать патогенных микроорганизмов и токсинов,
ядовитых веществ органического и неорганического происхождения, вред­
ных механических примесей и т.д. Не должно быть признаков бактериального
(гниения, брожения, появление плесени) поражения и физико-химического
(окисления, прогорклости, осаливания) повреждения.

ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ИХ КАЧЕСТВА

С учетом общих характерных признаков и особенностей использования
пищевых продуктов выделяют следующие группы:
• молоко и молочные продукты;
• мясо и мясные продукты;
• рыбу, рыбные продукты и морепродукты;
• яйца и яйцепродукты;
• пищевые жиры;
• крупы и макаронные изделия;
• муку, хлеб и хлебобулочные изделия, отруби;
• овощи, плоды (фрукты, ягоды, орехи), грибы свежие и переработанные;
• сахар и его заменители, мед, кондитерские изделия;
• консервы и концентраты;
• вкусовые продукты (чай, кофе, пряности, приправы, пищевые кислоты);
• минеральные воды.
Продукты всех групп делят на виды по происхождению или получению.
Некоторые продукты делят на сорта и категории с учетом качества в соответ­
ствии с требованиями стандарта.
Пищевые продукты и показатели их качества 405

Все пищевые продукты различны по химическому составу, перевариваемо-

сти, характеру воздействия на организм человека. Это необходимо учитывать
при построении лечебных диет и выборе оптимальных способов кулинарной
обработки продуктов.
Большую роль в обеспечении качества при производстве пищевых продук­
тов и готовой пищи играют ведомственные производственные химико-бак­
териологические лаборатории на предприятиях пищевой промышленности,
технологические пищевые лаборатории на крупных предприятиях обществен­
ного питания, районные санитарно-технологические пищевые лаборатории
при объединениях предприятий общественного питания или торгующих ор­
ганизациях, центральные санитарно-пищевые лаборатории в областях, краях
и крупных городах.
Качество пищевых продуктов представляет собой совокупность свойств,
определяющих степень пригодности продуктов для употребления их в пищу.
Критериями качества пищевых продуктов являются:
• пищевая ценность (потребительские свойства):
- ассортимент блюд (перечень блюд, которые можно изготовить из дан­
ного продукта);
- органолептические свойства (вкус, запах, цвет, внешний вид, консис­
тенция);
- приедаемость;
- перевариваемость (перевод пищевых веществ в усвояемую форму);
- удобоваримость (степень напряжения органов пищеварения);
• биологическая ценность (физиологические свойства):
- органический состав (белки, жиры, углеводы);
- витаминный состав;
- минеральный состав;
- пищевые волокна;
- активность питательных веществ;
- усвояемость.
Пищевая ценность — общее понятие, включающее энергоценность продук­
тов, содержание в них пищевых веществ и степень их усвоения организмом,
органолептические достоинства, доброкачественность (безвредность). Более
высока пищевая ценность продуктов, химический состав которых в большей
степени соответствует принципам сбалансированного и адекватного питания,
а также продуктов — источников незаменимых пищевых веществ. Энергети­
ческая ценность определяется количеством энергии, которую дают пищевые
вещества продукта: белки, жиры, усвояемые углеводы, органические кислоты.
Биологическая ценность отражает, прежде всего, качество белков в продук­
те, их аминокислотный состав, перевариваемость и усвояемость организмом.
В более широком смысле в это понятие включают содержание в продукте
и других жизненно важных веществ (витаминов, микроэлементов, незамени­
мых жирных кислот и др.).
Различные продукты отличаются по своей пищевой ценности, однако сре­
ди них нет вредных или исключительно полезных. Продукты полезны при
406 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

соблюдении принципов сбалансированного, адекватного питания, но могут

оказать вред при нарушении указанных принципов. Это положение сохраняет
свою силу в лечебном питании, хотя в зависимости от заболевания одни про­
дукты в диетах на короткий или продолжительный срок ограничивают, исклю­
чают или допускают после особой кулинарной обработки, а другие считают
более предпочтительными.
Следует отметить, что не существует таких продуктов питания, которые
удовлетворили бы потребность человека во всех пищевых ингридиентах. На­
пример, молочные продукты бедны витамином С и кроветворными микроэле­
ментами; фрукты и ягоды бедны белками и некоторыми витаминами группы
В. Только широкий продуктовый набор обеспечивает организм всеми пище­
выми веществами.
При оценке пищевой ценности продуктов питания оценивается возмож­
ность приготовления из них высококачественной пищи в разнообразном
ассортименте, обладающей надлежащими вкусовыми качествами, легкой
перевариваемостью, высокой удобоваримостью и малой приедаемостью.
Биологическая ценность устанавливается путем оценки химического состава
продуктов с точки зрения удовлетворения потребности организма человека
в энергетическом материале и каталитических веществах, обеспечивающих
нормальный обмен веществ.
Приедаемостью называют скорость выработки отрицательного стереотипа
выбора и употребления конкретного продукта.
Органолептические свойства продуктов: внешний вид, консистенция,
цвет, запах, вкус — важные показатели их качества. Изменение органолепти­
ческих свойств продукта указывает обычно на ухудшение их биологической
ценности (уменьшение содержания витаминов, незаменимых жирных кислот
и др.) и на возможное накопление вредных для организма продуктов распада
белка, разложения углеводов, окисления жиров. При плесневении продуктов
возможно образование ядовитых веществ. Органолептическим изменениям
скоропортящихся продуктов может сопутствовать размножение болезнет­
ворных микроорганизмов. При приеме продуктов, а также перед кулинарной
обработкой хранившихся продуктов их качество проверяют по органолептиче­
ским показателям.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К МОЛОКУ

И МОЛОЧНЫМ ПРОДУКТАМ
Молоко — один из наиболее распространенных продуктов в рационах на­
селения большинства стран. В зависимости от вида животного молоко бывает
коровье, кобылье, верблюжье и т.д. Непосредственно в пищу и для переработ­
ки используют главным образом коровье молоко, а остальные виды употре­
бляют сравнительно редко.
Коровье молоко — продукт секреции молочной железы коровы. Оно пред­
ставляет собой жидкость белого цвета с желтоватым оттенком и приятным
специфическим сладковатым вкусом. В среднем оно содержит 87,5% воды,
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 407

12,5% сухих веществ, в состав которых входят 2,2-5,6% белков, 1,9-7,8% —

жира, 4,5-5,8% — углеводов, примерно 1% минеральных веществ. Кроме этих
основных веществ, в молоке содержатся витамины, ферменты, иммуноглобу­
лины и др.
Наиболее ценной частью молочной пищи являются полноценные белки.
В молоке содержится три полноценных белка: казеин — 82%, сывороточ­
ные белки альбумин — 12% и глобулин — 6%.
Жир молока усваивается организмом человека на 96-97%. В его состав
входит более 20 жирных кислот, в том числе и незаменимые жирные кисло­
ты. В молоке жир представлен в виде жировых шариков, каждый из которых
окружен белковой оболочкой. Оболочка жирового шарика имеет сложную
структуру и химический состав, обладает поверхностной активностью и ста­
билизирует эмульсию жировых шариков.
В составе молочного жира преобладают олеиновая и пальмитиновая кисло­
ты. Молочный жир, в отличие от других жиров, содержит повышенное (около
8%) количество низкомолекулярных (летучих) жирных кислот (масляной, ка­
проновой, каприловой, каприновой). В здоровом организме молочные жиры
усваиваются на 95%.
Углеводы в молоке представлены молочным сахаром — лактозой, прида­
ющей молоку сладковатый вкус. Для расщепления дисахарид лактозы до про­
стых сахаров необходимо присутствие фермента лактазы. Лактаза активна
в первые 3 года жизни, затем ее активность снижается. Этим объясняется
непереносимость молока, часто встречающаяся среди взрослого населения.
Кроме лактозы, в состав молока входят в незначительных объемах другие са­
хара, в первую очередь аминосахара, присутствие которых в значительной сте­
пени способствует поддержанию жизнедеятельности кишечной микрофлоры.
Молоко содержит различные минеральные вещества, в том числе кальций
и фосфор, необходимые для формирования костной ткани, а также витамины
С, Е группы В. Кроме нутриентов, в молоке содержатся гормоны, ферменты,
иммунобиологические соединения.
Следует отметить, что все составные части молока поступают в организм
коровы с кормами. Отсутствие или недостаток в кормах жиров, белков, углево­
дов, минеральных веществ и витаминов снижает их содержание в молоке и тем
самым изменяет его химический состав.

Требования к качеству молока

Молоко, годное к употреблению, должно представлять однородную жидкость
без осадка. Молоко повышенной жирности не должно иметь отстоя сливок.
Вкус и запах должны быть чистыми, без посторонних, не свойственных
свежему молоку примесей. Цвет белый, со слегка желтоватым оттенком, у топ­
леного молока — с кремовым оттенком, у нежирного — со слегка синеватым
оттенком.
Причинами встречающихся в молоке пороков могут быть неправильно по­
добранные корма, неправильная технология обработки молока, нарушение
408_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

режимов и сроков его хранения. Кроме того, пороки вкуса легко возникают
под влиянием бактериальных процессов:
• кислый вкус появляется в результате деятельности молочно-кислых бак­
терий;
• горький вкус появляется при длительном хранении молока при темпера­
туре ниже 10 °C вследствие развития гнилостных микроорганизмов;
• мыльный привкус молоко приобретает при длительном хранении, когда
в результате развития гнилостной микрофлоры образуются щелочные ве­
щества, которые омывают жир;
• неприятные привкусы в молоке могут появляться от скармливания жи­
вотным свежей крапивы, осоки, капусты, чеснока, репы и др.;
• соленый вкус образуется при некоторых заболеваниях вымени животных.
Пороки запаха чаще всего обусловлены специфичными запахами кормов
или возникают при хранении молока в открытой таре в помещениях, где хра­
нятся остропахнущие продукты. Пороки консистенции образуются в резуль­
тате деятельности некоторых микроорганизмов. Густую консистенцию молоко
приобретает вследствие деятельности молочнокислых бактерий, слизистую
или тягучую — при действии слизеобразующих микроорганизмов. В результа­
те развития дрожжей, кишечной палочки и маслянокислых бактерий в моло­
ке образуется пена. При замерзании на стенках тары образуется опресненный
лед, жир всплывает на поверхность, а белок концентрируется в центральной
и нижней частях. Пороки цвета появляются под влиянием пигментирующих
бактерий, вызывающих покраснение, посинение и пожелтение молока. При­
чиной изменения цвета может быть также присутствие некоторого количества
крови, попавшей в молоко при выдаивании вследствие болезненного состоя­
ния животного.

Характеристика молока различных животных

Овечье молоко в сравнении с коровьим содержит больше жира и белка,
имеет более высокую кислотность и плотность.
Козье молоко по составу сходно с коровьим, но содержит больше альбуми­
на. Вследствие недостатка красящих веществ оно бледнее, но содержит больше
витамина С. При производстве сыров его часто используют в смеси с овечьим.
Молоко кобылиц представляет собой белую, с голубоватым оттенком жид­
кость сладкого вкуса, обладающую выраженными бактерицидными свойства­
ми. Используют для приготовления кумыса.
Оленье молоко отличается густой консистенцией, напоминающей сливки,
в связи с чем при употреблении его обычно разбавляют.

Виды молочных продуктов

Сливки
Сливки — жировая часть молока, получаемая сепарированием. Они отли­
чается от молока большим содержанием жира, благодаря чему обладают высо­
кой питательной ценностью.
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам 409

Для непосредственного употребления используют пастеризованные слив­

ки, которые готовят из свежего молока. Получают сливки на сепараторах-
сливкоотделителях. Молоко очищают от механических примесей, нагревают
до 35-40° и направляют в сепаратор-сливкоотделитель. Полученные сливки
нормализуют в зависимости от их вида и направляют на пастеризацию.
Сливки должны иметь чистый, слегка сладковатый вкус и запах, одно­
родную консистенцию, без сбившихся комочков жира и хлопьев белка, цвет
с кремовым оттенком. Содержание жира в зависимости от вида сливок должно
составлять не менее 10, 20 и 35%. Температура сливок при выпуске с предпри­
ятия должна быть не выше 8°.

Молочные консервы
В зависимости от способа производства молочные консервы подразделя­
ются на сгущенные и сухие.
Сгущенное молоко получают из свежего цельного или обезжиренного мо­
лока путем выпаривания определенного количества воды и последующего
консервирования с добавлением сахара или стерилизацией.
Промышленность выпускает сгущенное молоко двух видов: с сахаром и без
сахара. Помимо этих продуктов, вырабатывают также кофе и какао со сгущен­
ным молоком, сгущенные сливки с сахаром.

Сухие молочные продукты

Сухие молочные продукты являются молочными консервами, из которых
почти полностью удалена влага. Они содержат не более 7% влаги, благодаря
чему хорошо сохраняются. Для производства сухих молочных продуктов при­
меняют два способа тепловой сушки — пленочную и распылительную.
Цельное сухое коровье молоко получают путем высушивания свежего цель­
ного пастеризованного молока. Продукт выпускается высшего и 1-го сортов.
Реализации в розничной торговле подлежит лишь молоко высшего сорта.
Вкус и запах молока высшего сорта должны быть свойственными свеже­
му пастеризованному молоку, без посторонних привкусов и запахов. В молоке
1 -го сорта допускается слабый кормовой привкус. Цвет должен быть с легким
кремовым оттенком. В молоке 1 -го сорта допускается наличие отдельных при­
горелых частей сухого молока. Необходимо подчеркнуть: чтобы продлить срок
хранения сухого молока, в него часто добавляют различные консерванты.
Сливки сухие с сахаром вырабатывают путем высушивания свежих пасте­
ризованных сливок и коровьего молока. Выпускают сливки высшего и 1-го
сорта. Сухие сливки в герметичной упаковке должны содержать не более 4%
влаги, а в негерметичной — не более 7%.
При изготовлении пастеризованного молока цельным называют нормали­
зованное или восстановленное молоко с определенным содержанием жира —
3,2 и 2,5%. Восстановленным называют молоко, приготовленное полностью
или частично из молочных консервов. Для получения восстановленного мо­
лока сухое цельное молоко растворяют в теплой воде и выдерживают не ме­
нее 3-4 ч для наибольшего набухания белков, устранения водяного привкуса,
410_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

а также для достижения нормальной плотности и вязкости. Молоко повышен­

ной жирности готовят из нормализованного молока с содержанием 6% жира,
подвергнутого гомогенизации.
Топленым называется молоко с содержанием 6% жира, подвергнутое гомо­
генизации, пастеризации при температуре не ниже 95 °C и выдержке в течение
3-4 ч.
Белковое молоко содержит повышенное количество сухих обезжиренных
веществ. Вырабатывают его из молока, нормализованного по содержанию
жира, с добавлением сухого или сгущенного молока.
Витаминизированное молоко готовят из цельного или нежирного молока,
обогащенного витаминами А, С, D.
Нежирное молоко — это пастеризованная часть молока, получаемая сепа­
рированием и содержащая не более 0,05% жира.
Стерилизованное молоко по вкусу, запаху и цвету (специфического вкуса,
бурого цвета) сходно с топленым. Выпускается с содержанием жира 2,5; 3,2 и
3,5%.

Переработка молока на молочных заводах

Для предотвращения быстрого развития попавших в молоко микроорга­
низмов и увеличения сроков сохранения первоначального качества выдоенное
молоко фильтруют и охлаждают (до температуры +4+2 °C), а затем направля­
ют на молочные заводы, где проводят оценку его количества и качества, после
чего подвергают очистке, нормализуют, пастеризуют (или стерилизуют), гомо­
генизируют, охлаждают и упаковывают. Охлажденное молоко при температуре
+4 °C хранится не более 6 ч, при температуре +6 °C — не более 4 ч.
Непосредственно в пищу употребляют пастеризованное или стерилизован­
ное молоко.
В целях продления срока хранения молока при сохранении качества его па­
стеризуют. В зависимости от оборудования пастеризация бывает моменталь­
ной, кратковременной и длительной. Моментальную пастеризацию проводят
в несколько секунд, без выдержки, при температуре 85-90 °C, кратковремен­
ную — при 74—76 °C с выдержкой 15-20 с; длительную — при температуре
65 °C с выдержкой 30 мин. Наиболее широкое применение получил метод
кратковременной пастеризации.
Ультрапастеризацию молока и жидкой молочной продукции осуществляют
при температуре 125-138 °C с выдержкой не менее 5 с, обеспечивающей:
• при последующем асептическом упаковывании — соответствие продук­
ции требованиям промышленной стерильности;
• при последующем неасептическом упаковывании — существенное сни­
жение остаточной микрофлоры продукта и увеличение продолжительно­
сти хранения.
Ультравысокотемпературную обработку осуществляют в потоке в закрытой
системе при температуре 135—140 °C путем контакта с нагретой поверхностью
или прямого смешивания стерильного пара с продуктом с выдержкой не менее
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 411

2 с. Затем молоко быстро охлаждают до температуры не выше 4-6 °C и направ­

ляют на розлив.
Стерилизацию молока и молочной продукции осуществляют в герметично
укупоренной потребительской упаковке (таре) при температуре выше 100 °C
с выдержкой, обеспечивающей соответствие продукции требованиям про­
мышленной стерильности.
В некоторых случаях необходимо проведение нормализации молока, состо­
ящей в снижении или повышении содержания в нем жира, либо сухих обезжи­
ренных веществ. Молоко жирностью выше 3,2% нормализуют пропусканием
через сепараторы-нормализаторы или смешиванием с цельным молоком, со­
держащим не менее 3,2% жира.

Упаковка, транспортирование и хранение молока

Упаковывают молоко в бумажные пакеты с полимерным покрытием, по­
лиэтиленовые мешки, стеклянные бутылки или другую тару емкостью 0,25,
0,5 и 1 л. Допускается розлив цельного и нежирного молока во фляги и ци­
стерны. Бутылки с молоком должны быть укупорены алюминиевыми цветны­
ми капсулами в соответствии с утвержденными эталонами. Пакеты из бумаги
или полимерных материалов должны укупориваться способом, также обеспе­
чивающим сохранность продукта. Транспортируют молоко с молочных пред­
приятий в авторефрижераторах или машинах с изотермическим или закрытым
кузовом в соответствии с действующими правилами по перевозке скоропор­
тящихся продуктов. Допускается перевозка молока в открытых автомашинах
при условии обязательного укрытия корзин и фляг брезентом или заменя­
ющим его материалом.
В случае производственной необходимости допускается хранение пасте­
ризованного молока или смеси перед розливом при температуре от 2 до 4 °C
не более 6 ч, при температуре от 6 °C до 8 °C — не более 3 ч.
При производстве кисломолочных продуктов молоко или сливки после па­
стеризации охлаждаются до температуры сквашивания и сразу направляются
на заквашивание. Не допускается выдерживать молоко при температуре сква­
шивания без внесения закваски.
В случае производственной необходимости допускается охлаждение пасте­
ризованного молока до температуры от 4 до 6 °C и хранение его до использо­
вания до 6 ч. При более длительном хранении молоко перед заквашиванием
подлежит повторной пастеризации.
Стерилизованное молоко хранят при температуре не более 20°С в течение
10 сут с момента изготовления. Относительная влажность воздуха должна быть
не выше 80%, при более высокой влажности в помещении, где хранится моло­
ко, может появиться плесень.
Запрещается хранить молоко вместе с мясными продуктами, овощами,
фруктами и специями.
В холодильных камерах молоко хранят на подтоварниках и стеллажах, фа­
сованную — в таре, в которой ее доставляют в магазин.
На рабочем месте продавца молоко хранится в холодильных камерах.
412 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Кисломолочные продукты
Кисломолочные продукты — продукты, вырабатываемые путем скваши­
вания молока или сливок чистыми культурами молочнокислых бактерий
с добавлением или без добавления дрожжей или уксуснокислых бактерий.
Некоторые кисломолочные продукты получают в результате только молочно­
кислого брожения. При этом образуется достаточно плотный, однородный
сгусток с выраженным кисломолочным вкусом. Некоторые продукты полу­
чают в результате смешанного брожения — молочнокислого и спиртового.
Благодаря лечебным и диетическим свойствам, приятному вкусу, легкой
усвояемости кисломолочные продукты имеют большое значение в питании
человека.
При производстве некоторых кисломолочных продуктов используются пи­
щевые, вкусовые и ароматические вещества, что также повышает их пищевую
и диетическую ценность (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Виды кисломолочных продуктов

Такие продукты, как простокваша, йогурт, ацидофильные продукты, ке­
фир, кумыс, вырабатывают термостатным или резервуарным способом.
Предварительно молоко пастеризуют, гомогенизируют и заквашивают. При
термостатном способе сквашивание молока и созревание продукта произ­
водится в бутылках в термостатных камерах. Молоко заквашивают, пере­
мешивают, заливают в бутылки, укупоривают их и немедленно направляют
в термостат до образования в бутылках достаточно прочного сгустка. После
окончания сквашивания продукт направляют в холодильную камеру для ох­
лаждения и созревания. При резервуарном способе сквашивание молока и со­
зревание продукта производится в одной емкости. В процессе сквашивания
молоко непрерывно перемешивают для разрушения сгустка. Затем продукт ох­
лаждают и оставляют в покое для созревания, после чего вновь перемешивают
и разливают в стеклянные бутылки или бумажные пакеты.
Простокваша — кисломолочный продукт с ненарушенным сгустком. Его
вырабатывают из молока с добавлением или без добавления вкусовых и арома­
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам 413

тических веществ. В качестве вкусовых и ароматических веществ применяют

сахар, мед, ванилин, корицу, плодово-ягодные кремы или варенье.
По содержанию жира различают простоквашу нежирную, жирную (с со­
держанием жира 3,2%) и повышенной жирности (с содержанием жира 4 и 6%).
В зависимости от применяемой бактериальной закваски и термической обра­
ботки молока выпускают следующие виды простокваши:
• ряженку — вырабатывается путем сквашивания топленой смеси молока
и сливок с добавлением или без добавления болгарской палочки;
• соленую простоквашу (с джемом или вареньем) — вырабатывается сква­
шиванием цельного молока и болгарской палочки с добавлением джема
или варенья.
Йогурт отличается от других кисломолочных продуктов повышенным со­
держанием сухих обезжиренных веществ молока. Его готовят из молока или
молочной смеси с добавлением сухого молока, сахара, плодово-ягодных си­
ропов. Вырабатывается йогурт 1,5; 3,2 и 6% жирности. В зависимости от при­
меняемых вкусовых и ароматических веществ выпускают йогурт несладкий,
сладкий, с ванилином и плодово-ягодный, цвет которого зависит от цвета вве­
денного сиропа.
Ацидофильные молочные продукты получают сквашиванием молока чистыми
культурами ацидофильной палочки. К ним относятся следующие продукты:
ацидофильное молоко, вырабатываемое из цельного или обезжиренного мо­
лока, с добавлением или без добавления сахара, которое сквашивают чистыми
культурами ацидофильной палочки; ацидофилин — готовят из цельного или
обезжиренного молока, сквашиваемого чистыми культурами ацидофильной
палочки и кефирной закваски, с добавлением или без добавления сахара; аци­
дофильно-дрожжевое молоко — готовят из цельного или обезжиренного мо­
лока, сквашиваемого чистыми культурами ацидофильной палочки и дрожжей,
с добавлением или без добавления сахара.
Кефир получают сквашиванием пастеризованного или стерилизованного
коровьего молока специальной грибковой закваской с последующим созре­
ванием. Кефир, как и другие кисломолочные продукты, обладает высокой
питательной ценностью, утоляет жажду, а благодаря вкусу, наличию углекис­
лого газа и небольшого количества спирта возбуждает аппетит. Кефир благо­
приятно влияет на состав микрофлоры кишечника, предотвращает развитие
дисбактериоза, насыщает организм кальцием и другими необходимыми ми­
кроэлементами. Он обладает иммуностимулирующими свойствами, помогает
победить хроническую усталость, незаменим при нарушениях сна и неполад­
ках в нервной системе. Сильнейший антисептик, содержащийся в кефире, —
молочная кислота, которая образуется в процессе молочнокислого брожения
продукта в период его приготовления. Кислая среда, образуемая кефиром в же­
лудке, способствует хорошему усвоению кальция, железа и витамина D, улуч­
шает пищеварение и усвоение всех питательных веществ. Молочная кислота
нормализует перистальтику кишечника, принимает активное участие в рас­
щеплении трудноусваяемого молочного белка — казеина и обладает бактери­
остатическим действием. Кроме того, она обладает способностью выводить
414_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

из организма токсины и другие вредные вещества, что является необходимым

условием успешного лечения многих заболеваний.
Хранят кефир при температуре от 2 до 4 °C не более 72 ч с момента оконча­
ния технологического процесса в соответствии с действующими санитарными
правилами, для особо скоропортящихся продуктов, в том числе на предпри­
ятии-изготовителе, — не более 18 ч.
Кумысоподобные напитки получают из обезжиренного коровьего молока
с добавлением сахара. При сквашивании молока образуются мельчайшие хло­
пья белка, легко усвояемые организмом (рис. 13.2).

Рис. 13.2. Кумыс

Кумыс повышает аппетит, улучшает пищеварение и обмен веществ. В за­

висимости от степени созревания различают кумыс слабый, с содержанием
спирта 0,1-0,3%, средний, содержащий 0,2-0,4% спирта, крепкий, в котором
спирта до 1% (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Физико-химические показатели кумыса

Титруемая
Продукт pH Плотность, г/см' Вязкость, пуаз
кислотность
Кумыс 80-160 3,9-4,2 1,025 0,0214

Кумыс из кобыльего молока имеет специфический вкус. В молоке кобы­

лиц, по сравнению с коровьим, больше сахара и меньше жира, поэтому при его
сквашивании белки не выпадают в виде плотного сгустка, а образует хлопья,
которые легко разрушаются при взбалтывании.
Консистенция кефира, ацидофильного молока, ряженки и кумыса должна
быть однородной. Допускаются слегка тягучая консистенция в ацидофильной
простокваше, ацидофилине, ацидофильном молоке и газообразование в ке­
фире, без посторонних привкусов и запахов. Цвет должен быть равномерно
молочно-белым или со слегка кремовым оттенком по всей массе и иметь от­
тенки в зависимости от добавленных наполнителей.
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 415

Сметана
Сметану изготавливают путем сквашивания нормализованных сливок.
От других кисломолочных продуктов сметана отличается высоким содержани­
ем жира.
Нормализованные, пастеризованные и гомогенизированные сливки
охлаждают до температуры заквашивания. Затем сливки и закваску пере­
мешивают и оставляют для сквашивания. Завершение сквашивания опреде­
ляют по моменту, когда сгусток имеет оптимальные показатели кислотности
и прочности. Продолжительность сквашивания — 13-16 ч. По окончании
сквашивания сливки тщательно перемешивают и направляют на расфасов­
ку, охлаждение и созревание. Созревание происходит при температуре 5-8°С
в течение 6-48 ч в зависимости от объема тары и температуры. Как правило,
в результате сквашивания нормализованных сливок получают сметану 30%
жирности. Допускается выработка этого вида сметаны из консервированного
сырья.
Сметана 36% жирности готовится только из свежих нормализованных па­
стеризованных сливок. На сорта ее не подразделяют. Сметана любительская,
40% жирности, также вырабатывается только из сливок и расфасовывается
в виде брикетов. Отличается плотной, не расплывающейся консистенцией.
На сорта не подразделяется. Сметана диетическая, 10% жирности, получается
из пастеризованных сливок с обогащением витаминами С и группы В. На со­
рта ее не делят. Вырабатывают также сметану 20% и 25% жирности.
Вкус сметаны должен быть чистым, нежным, кисломолочным, с выра­
женными привкусом и ароматом, свойственными пастеризованному продук­
ту. Ее консистенция однородная, в меру густая, без крупинок белка и жира.
В сметане 30% жирности 1-го сорта допускаются недостаточно густая, слегка
комковатая консистенция и легкая тягучесть. В сметане 25% жирности конси­
стенция недостаточно густая. Цвет сметаны 30% жирности от белого до блед­
но-желтого, любительской и 36% — от молочно-белого до кремового.
Не допускается к реализации сметана с резко кислым, прогорклым, гни­
лостным и явно выраженным кормовым привкусом, с выделившейся сыворот­
кой, посторонним оттенком.

Творог
Творог — белковый кисломолочный продукт, получаемый путем скваши­
вания молока с применением сычужного фермента или удалением части сы­
воротки.
В состав творога входит 14-17% белков, до 18% жира, 2,4-2,8% молочного
сахара. Он богат кальцием, фосфором, железом, магнием — веществами, необ­
ходимыми для роста и развития организма.
Творог вырабатывают из сырого и пастеризованного молока. Для непосред­
ственного употребления в пищу творог готовят из цельного нормализованного
или обезжиренного пастеризованного молока. Получают творог кислотно-сы­
чужным и кислотным способом. При кислотно-сычужном способе производ­
ства творога молоко сквашивают с помощью кислоты и сычужного фермента.
416 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Сквашивание молока заканчивают через 6-7 ч с момента внесения закваски,

а при ускоренном способе — через 4—4,5 ч. Готовый сгусток разрезают, т.е.
измельчают на кубики, для лучшего отделения сыворотки. Выделившуюся
сыворотку выпускают из ванны, а сгусток — в мешки, которые укладывают
для самопрессования в течение I ч. При самопрессовании сыворотка самопро­
извольно отделяется от сгустка. Творог прессуют до получения стандартной
влажности в зависимости от его вида. Этот способ позволяет приготовить тво­
рог любой жирности. Разновидностью кислотно-сычужного является раздель­
ный способ (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Творог, приготовленный из натурального молока

При раздельном способе производства получают обезжиренный творог
с последующим смешиванием его со сливками 50—55% жирности.
Обезжиренный творог подвергают измельчению в целях получения одно­
родной консистенции. Этим способом можно получить творог любой жир­
ности.
При кислотном способе производства творога молоко сквашивается под
действием молочной кислоты. Этим способом готовят нежирный творог
из обезжиренного пастеризованного молока.
В зависимости от применяемого сырья вырабатывают творог жирный, по­
лужирный и нежирный. По качеству творог может быть высшего и первого
сорта.
Вкус и запах творога должны быть чистыми, нежными, кисломолочными,
без посторонних привкусов и запахов, консистенция мягкая или неоднород­
ная, мажущаяся, цвет белый с кремовым оттенком.
Творог — продукт нестойкий в хранении, даже при низкой температуре.
При 0 °C он может храниться до 7 дней. Для более длительного хранения творог
замораживают: жирный — обычно при температуре -12 °C, нежирный — при
-18 °C. При таких температурах замороженный творог можно хранить 4-6 мес.
Гигиенические требования к молоку и молочным продуктам 417

Творожные изделия
Творожные изделия вырабатывают из творога, подвергая его измельчению,
растиранию и добавляя вкусовые и ароматические вещества.
К творожным изделиям относятся творожные массы, сырки, кремы, торты
и пасты.

Дефекты кисломолочных продуктов

Наиболее распространенными являются пороки вкуса и консистенции.
Дефекты вкуса'.
• невыраженный вкус обусловливается пониженной кислотностью и слабым
ароматом. Возникает при использовании недоброкачественной закваски;
• излишне кислый вкус — следствие запоздалого охлаждения после сква­
шивания или продолжительного сквашивания;
• горький вкус образуется в сыром молоке при длительном его хранении
в условиях пониженной температуры;
• металлический привкус появляется в продуктах при длительном хране­
нии плохолуженой (лужение — нанесение тонкого слоя расплавленного
олова на поверхность металлических изделий) посуде;
• дрожжевой привкус возникает в твороге при длительном хранении его
в плотно набитых кадках (кадка может находиться только в стоячем по­
ложении);
• прогорклый вкус в сметане и жирном твороге образуется в результате де­
ятельности микроорганизмов, разлагающих жир.
Дефекты консистенции'.
• жидкая консистенция сметаны образуется в результате раннего охлажде­
ния сливок или нарушении режима созревания сметаны;
• комковатая консистенция сметаны появляется вследствие недостаточно­
го перемешивания ее в процессе сквашивания и охлаждения;
• грубая, сухая консистенция творога обусловлена повышенной темпера­
турой отваривания. Такая консистенция образуется также при высоких
температурах во время прессования и хранения творога;
• мажущаяся консистенция творога возникает в результате переквашива­
ния и недостаточного отваривания.

Требования к упаковке
Безопасность
Упаковка должна соответствовать требованиям СанПиН. Это не значит,
что в упаковке полностью отсутствуют вредные вещества. Например, в метал­
лической таре имеются железо, олово или алюминий, в бумажной упаковке —
свинец, упаковке из полимерных материалов — мономеры.

Экологические свойства упаковок

При использовании и утилизации упаковка не должна наносить существен­
ного вреда окружающей среде.
418 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Надежность упаковки
Упаковка должна сохранять механические свойства или герметичность
в течение длительного времени.

Совместимость упаковки
Упаковка не должна изменять потребительские свойства упакованных то­
варов.
Эстетические свойства упаковки также важны для потребителей.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К МЯСУ

И МЯСНЫМ ПРОДУКТАМ
Мясо — богатый источник полноценных животных белков, содержащих
все незаменимые аминокислоты в значительном количестве и в благоприят­
ном для удовлетворения потребностей организма соотношении.
Пищевая ценность мяса определяется тем, что оно служит носителем пол­
ноценного животного белка и жира. Питательные вещества мяса по своей
пищевой ценности, сбалансированности, химическому составу и свойствам
невозможно заменить другой пищей.
Наибольшей ценностью обладают белки мышечной ткани — миозин
и миоген, актин и глобулин. Именно в них содержатся все незаменимые ами­
нокислоты. Белки мяса отличаются высоким содержанием и других амино­
кислот — триптофана, лизина, аргинина.
В настоящее время для оценки пищевой ценности мяса предложен ко­
эффициент соотношения двух аминокислот — триптофана и оксипролина.
В этом соотношении триптофан характеризует содержание полноценных бел­
ков, а оксипролин — неполноценных.
В мясе содержится от 1,2 до 49,3% жира. Лучшим по вкусу считается мясо
с одинаковым содержанием жира и белка (по 20%).
Усвояемость жиров зависит от температуры плавления. Наиболее тугоплав­
ким является бараний жир, он усваивается на 80—90%; говяжий жир усваива­
ется на 94%, а свиной — на 97%.
Температура плавления, усвояемость, консистенция зависят от вида жир­
ных кислот, входящих в состав жира. Животные жиры почти на 30% состоят
из высокомолекулярных насыщенных жирных кислот. Наибольшее их количе­
ство содержится в бараньем жире, наименьшее — в свином, поэтому бараний
жир имеет низкую усвояемость, более твердую консистенцию, более высокую
температуру плавления (44—55 °C).
Кроме полноценного животного белка и жира, в мясе содержатся экстрак­
тивные и минеральные вещества, а также витамины и минеральные соли. Сре­
ди важных для организма минеральных веществ в состав мяса входят железо,
калий, магний, натрий, цинк, фосфор, йод и др., а также витамины — тиамин,
рибофлавин, пиридоксин, холин, никотиновая и пинтотеновая кислоты, то­
коферолы, широкий комплекс витаминов группы В.
Гигиенические требования к мясу и мясным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 419

В мясе содержатся экстрактивные вещества, придающие ему специфиче­

ский вкус и аромат. В их состав входят азотистые (креатин, карнозин, глю-
татион, холин и др.) и безазотистые (гликоген, декстрины, мальтоза, инозит,
молочная кислота и др.) вещества. При варке мяса экстрактивные вещества
переходят в бульон, который служит одним из лучших возбудителей секреции
желудочного сока. Содержание этих веществ зависит от возраста животного.
В мясе молодых животных их мало.

Гигиенические требования к мясу

Отбор проб и органолептическое исследование проводят в соответствии
с ГОСТом. Образцы массой 200 г каждый отбирают из следующих мест туши:
• IV и V шейных позвонков;
• мышц в области лопатки;
• толстых частей мышц бедра.
Каждый образец упаковывают в пергаментную бумагу, на которой отмеча­
ют карандашом номер туши и название мышечной ткани, взятой для иссле­
дования. Подготовленные образцы отправляют в лабораторию с протоколом
отбора проб, в котором указаны вид животного, номер туши, причины и цели
исследования и подпись пробоотборщика.
При оценке внешнего вида вначале осматривают образец снаружи, оцени­
вая цвет мяса и жира. Затем делают надрез и определяют внешний вид мяса
на разрезе. Увлажненность поверхности мяса на разрезе определяют, прикла­
дывая к разрезу кусочек фильтровальной бумаги. Свежее мясо не оставляет
на бумаге пятен, несвежее полностью ее пропитывает.
Консистенцию определяют путем наблюдения за выравниваем ямки, об­
разующейся при надавливании пальцем на мясо в месте свежего разреза.
В свежем мясе ямка выравнивается быстро. Для мяса сомнительной свежести
характерно медленное (влечение минуты) выравнивание ямки.
С помощью органов обоняния определяют запах поверхностного слоя об­
разца мяса, затем на разрезе. Для более точного определения запаха нагревают
нож в стакане с горячей водой и вводят его в толщу мяса, затем определяют
запах, исходящий от ножа. Вместо ножа можно использовать деревянную
шпильку. Если этими способами запах определить не удается, то проводят
пробную варку мяса, определяя запах в момент появления паров при откры­
вании посуды, в которой проводят варку. Отдельно определяют цвет жира
и его запах. Свежее мясо имеет жир белого или желтого цвета (в зависимости
от возраста животного) и специфический запах. Несвежее мясо имеет жир зе­
леноватого или сероватого цвета и неприятный, гнилостный запах, исходящий
от жира. Консистенцию жира устанавливают при раздавливании его пальца­
ми. В несвежем мясе жир крошится и легко распадается на части.
При определении состояния костного мозга учитывают, что в свежем мясе
костный мозг заполняет всю полость трубчатой кости. В несвежем мясе кост­
ный мозг слабо прикреплен к надкостнице и легко вываливается из кости. По­
сле извлечения костного мозга из кости определяют его цвет, упругость, блеск
на изломе.
420 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Состояние сухожилий определяют ощупыванием, отмечая упругость, плот­

ность, состояние суставных поверхностей. Определяют также прозрачность
синовиальной жидкости в суставных сумках.
Для определения качества бульона при варке образец мяса освобождают
от упаковочного слоя, трижды пропускают через мясорубку или измельчают
ножницами до состояния фарша, тщательно перемешивают. Отвешивают 20 г
приготовленного фарша, помещают в коническую колбу емкостью 200 мл и за­
ливают 60 мл дистиллированной воды. Содержимое колбы тщательно пере­
мешивают, закрывают часовым стеклом и ставят на кипящую водяную баню
на 10 мин. Полученный горячий бульон фильтруют через плотный слой ваты
толщиной не менее 0,5 см в пробирку, помещенную в стакан с холодной водой.
Если в фильтрате остаются хлопья, то его снова фильтруют через фильтроваль­
ную бумагу. В приготовленном бульоне, не фильтруя его, определяют запах,
цвет, вкус, состояние жира. Для определения прозрачности 20 мл бульона на­
ливают в мерный цилиндр емкостью 25 мл, диаметром 20 мм и устанавливают
степень его прозрачности визуальным путем.
Результатом комплексной оценки органолептических свойств свежего
мяса, годного к употреблению, является следующее описание: свежее мясо
темно-красного цвета, на разрезе поверхность блестящая, с мраморностью,
слегка влажная; консистенция нормальная, ямка от надавливания пальцем
выравнивается быстро; запах свежий, приятный; жир белый, с желтоватым от­
тенком; мозг трубчатых костей желтый, упругий, заполняет всю полость труб­
чатой кости (рис. 13.4).

Рис. 13.4. Свежее мясо

Несвежее мясо покрыто плотной темно-красной или ослизненной ко­

рочкой. На разрезе мясо темного или серого цвета. Консистенция мягкая,
несколько дряблая; образующаяся при надавливании пальцем ямка не запол­
няется. Запах неприятный, с гнилостным оттенком. Жир мягкий, серого цвета.
Бульон мутный. Такое мясо может быть использовано или реализовано только
с разрешения ветеринарно-санитарного надзора (рис. 13.5).
Гигиенические требования к мясу и мясным продуктам 421

Рис. 13.5. Несвежее мясо

При расхождении между результатами лабораторных исследований и орга­

нолептической оценкой мясо подвергают бактериологическому исследованию,
при котором определяют наличие возбудителей пищевых токсикоинфекций
или инфекций.

Болезни животных, передаваемые человеку через мясо

Пищевые токсикоинфекции
Нарушение технологического процесса получения мяса нередко служит
причиной вспышек пищевых токсикоинфекций. В их профилактике наиболее
важные в санитарном отношении этапы технологического процесса получе­
ния мяса:
• предубойное состояние животных;
• обескровливание;
• снятие шкуры;
• эвентрация (удаление внутренностей);
• созревание мяса;
• охлаждение.
Предубойное состояние скота тесно связано с бактериальной обсеме-
ненностью получаемого мяса. Опасность получения инфицированного мяса
представляют не только животные с инфекционными заболеваниями, пере­
даваемыми человеку, но и животные с любыми заболеваниями, а также пере­
утомленные, ослабленные и истощенные животные. Мясо, получаемое при
убое больных животных, относят к условно годному, допускаемому к употреб­
лению в пищу только после специальной обработки.
Полное обескровливание обеспечивает минимальную бактериальную обсе-
мененность получаемого мяса. Оно более устойчиво при хранении.
Эвентрация имеет особое значение в предупреждении массивного инфици­
рования мяса микроорганизмами. При удалении внутренностей накладывают
двойные лигатуры на пищевод и прямую кишку. Разрез производят между на­
ложенными лигатурами.
Важным фактором, оказывающим влияние на качество мяса, его вкусовые
свойства, устойчивость в хранении, является созревание мяса. Оно представляет
422_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

аутолитический процесс, происходящий в мясе под влиянием ферментов само­

го мяса. Несозревшее мясо легче подвергается бактериальному обсеменению.
К концу созревания в мясе накапливаются молочная и фосфорная кислоты,
pH мяса снижается до 5,6. Кислая реакция среды при этом служит важнейшим
фактором, неблагоприятно влияющим на развитие микроорганизмов в мясе.
Одновременно с процессом созревания мяса на его поверхности проис­
ходит образование корочки подсыхания в виде роговидной, стеклоподобной
коллоидной пленки. Она имеет большое значение как защита от проникнове­
ния бактерий.

Гельминтозы
При употреблении мяса у человека могут возникнуть некоторые паразити­
ческие заболевания: тениидоз, трихинеллез, эхинококкоз и фасциолез.
Тениидоз у человека развивается в результате потребления мяса, заражен­
ного личиночными формами ленточного глиста (бычий и свиной цепень). Ли­
чиночные формы называются финнами (цистицерками). Мясо, зараженное
личинками ленточного глиста, называется финнозным. Финны имеют вид
белых пузырьков величиной с крупяное зерно, при увеличении финны пред­
ставляют собой пузырек с втянутой головкой с присосками (сколекс).
При употреблении в пищу финнозного мяса в кишечнике человека раз­
вивается половозрелая форма ленточного паразита, достигающего в длину
нескольких метров. Одним из частых осложнений тениидоза является анемия
злокачественного характера.
Трихинеллез — опасное заболевание человека и животных, вызываемое кру­
глыми мелкими червями — Trichinella spiralis. В кишечнике человека личиноч­
ные формы быстро развиваются в половозрелые формы самцов и самок, а те,
в свою очередь, производят личинки, которые мигрируют через лимфатиче­
скую систему в кровь и попадают в мышцы. Взрослые трихинеллы в кишечни­
ке живут 45—60 дней, а в мышцах остаются навсегда в виде свернутой спирали.
Мышечное волокно реагирует потерей исчерченности, вокруг трихинеллы об­
разуется капсула. Заболевание проявляется резкими болями в мышцах, отеком
век и нижней части лица.
Трихинеллы отличаются большой устойчивостью к различным методам их
обеззараживания. Остаются они живыми даже в жареном и вареном мясе.
Ввиду значительной опасности трихинеллеза для человека предусмотрено,
что в случае обнаружения при трихинеллоскопии хотя бы одной трихинеллы
мясо бракуется и передается на техническую утилизацию.
Эхинококкоз — заболевание, возникающее в результате поражения па­
ренхиматозных органов (печени) личиночной формой мелкого гельминта —
Echinococcus granulosus. Заражение человека происходит от собак, яйца попадают
в кишечник и далее с током крови в печень, где развивается личиночная форма
в виде многокамерного пузыря. Личиночная форма для человека безопасна.
При решении вопроса об использовании органов убойных животных, по­
раженных пузырной формой эхинококка, ограничиваются удалением пузырей
и разрешают использовать в питании остальную, здоровую часть туши. В слу­
Гигиенические требования к мясу и мясным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 423

чае сплошного поражения и наличия большого количества пузырей печень

или легкое бракуется полностью.
Мясо может быть источником инфекционных заболеваний, к ним относятся
сибирская язва, сап, ящур, бруцеллез, туберкулез и др.
Особо опасные инфекции — сибирская язва и сап, в случае их выявления
требуются принятие чрезвычайных мер (дезинфекция, уничтожение и обез­
вреживание трупа, сжигание навоза и др.), наложение карантина.
Сибирская язва — острая лихорадочная инфекционная болезнь домашних,
диких животных и людей. Вызывается аэробной бациллой, которая в организ­
ме животного образует капсулы, а вне его — споры. Споры очень устойчивы.
В почве могут сохраняться до 50 лет и более. Источник заражения — трупы
павших животных, их кожа, кровь.
Заражение людей происходит при вскрытии трупов, снятии и обработке
кожи, через кровососов и т.п.
Туберкулез встречается среди крупного рогатого скота. Наибольшую опас­
ность представляют генерализованный и милиарный туберкулез, при которых
возбудители циркулируют в крови и интенсивно инфицируют лимфатические
железы и узлы.
Туберкулезная палочка, имея жиро-восковую оболочку, длительно сохра­
няется в природе. В гниющей мокроте она не теряет жизнеспособности свыше
6 мес, в высушенной мокроте — около года, в навозе — до 7 мес, в воде —
до 70 дней, в почве — до года. Для нее губительны прямой солнечный свет,
высокая температура (при 70 °C гибнет в течение 10 мин), хлорная известь,
серно- и мыльно-карболовые растворы.
При санитарной оценке мяса, полученного от туберкулезных животных,
руководствуются следующими положениями:
• в случаях генерализованного туберкулеза с явлениями истощения вся
туша и органы не допускаются для пищевых целей и подлежат техниче­
ской утилизации;
• при отсутствии истощения, при генерализованной форме туберкулеза
допускается использование мяса для пищевых целей после тщательной
проварки;
• в случае локализованного туберкулеза уничтожению подлежат только по­
раженные органы и ткани; здоровые части туши допускаются для пище­
вых целей без ограничения.
Заражение людей бруцеллезом происходит в основном контактным путем
на мясокомбинате в процессе разделки туши и особенно внутренностей. Бру-
целлы неустойчивы к нагреванию, они погибают при нагревании до 60—65 °C
в течение 5—15 мин.
Ящур вызывается вирусом, чувствительным к нагреванию. Заболевание
протекает в виде афт, эрозий на слизистой оболочке ротовой полости, коже.
Мясо обезвреживается проваркой.
Чума свиней вызывается вирусом, не патогенным для человека, однако
мясо представляет опасность из-за вторичной, паратифозной инфекции (саль­
монеллы).
424_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Дикроцелиоз — печеночно-глистное заболевание лосей, оленей, косуль,

медведей, зайцев, бобров, нутрий, овец, коз, крупного рогатого скота и чело­
века. Распространен повсеместно. Промежуточными хозяевами возбудителя
заболевания являются наземные или сухопутные моллюски, а дополнитель­
ными — некоторые виды муравьев. Возбудитель заболевания — мелкий копье­
видный сосальщик, паразитирует в желчных ходах.

Колбасные изделия
Различают несколько видов колбас: вареные, варено-копченые, полукоп­
ченые, сырокопченые (они же твердокопченые, твердого копчения), сыровя­
леные, копченые, ливерные и кровяные.
Колбасные изделия изготавливаются из мясного фарша, субпродуктов, жи­
ров, соли, специй, различных добавочных ингредиентов путем термической
обработки.
По своему составу колбаса представляет собой ценный пищевой продукт,
служащий источником белка. Химический состав колбасы зависит от рецеп­
туры и способа технологической обработки. Содержание белка составляет
9-28%, жира — 11-48%, минеральных веществ — 2,4—6,6%, воды — 25-75%.
Высокой пищевой ценностью характеризуются сырокопченые и полукоп­
ченые колбасы, которые наиболее пригодны для длительного хранения. Они
содержат наибольшее количество белка и жира и наименьшее количество вла­
ги. Все остальные колбасные изделия относятся к скоропортящимся продук­
там в связи со значительным содержанием влаги. Особо скоропортящимися
считаются ливерно-паштетные изделия, зельцы и др. (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Колбасы

Энергетическая ценность колбас.
• Колбасы вареные — технология их приготовления включает варку при
температуре 80°. Как правило, их энергетическая ценность составляет
220—310 ккал на 100 г. Долго не хранятся из-за большого содержания воды.
• Колбасы варено-копченые — такие колбасы варят, а потом коптят. В них
больше специй и добавок, нежели у вареных колбасных изделий. Энерге­
тическая ценность — 350-410 ккал на 100 г. Хранятся до 15 сут.
Гигиенические требования к мясу и мясным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 425

• Колбасы полукопченые — их сначала жарят, потом проваривают и коп­

тят. По вкусу они подобны варено-копченым, но из-за жарки теряют
меньше веса. Энергетическая ценность — 300—400 ккал на 100 г.
• Сырокопченые колбасы имеют энергетическую ценность 340—570 ккал
на 100 г.
• Ливерная колбаса имеет энергетическую ценность 180—200 ккал на 100 г.
• Колбасы печеночная и кровяная имеют энергетическую ценность 200—
220 ккал на 100 г.
В производстве колбасных изделий имеются следующие особенности.
• Широкое использование многократного измельчения мяса и получение
предельно измельченного мясного фарша вплоть до гомогенной структуры.
• Использование в составе сырья для производства колбасных изделий суб­
продуктов (мясной обрез, печени, легких, мозгов, губ, ушей и др.).
• Использование в колбасном производстве в качестве сырья условно год­
ного мяса, обезвреженного посолкой, замораживанием или проваркой
(финнозное, бруцеллезное мясо идр.).
• Использование в производстве вареных колбас мяса животных, больных
ящуром.
• Высокая влажность фарша и добавление в него холодной воды или льда для
охлаждения и предупреждения согревания и возможного закисания (порчи).
• Применение в процессе производства колбасного фарша нитритов, от­
личающихся большой токсичностью.
В связи с высокой токсичностью нитритов применение их в колбасном
производстве требует особой осторожности и точности. Раствор нитрита дол­
жен быть изготовлен не ранее чем за сутки до его применения.
Особое санитарно-эпидемиологическое значение имеет контроль за со­
блюдением установленного режима тепловой обработки, обжарки и отвари­
вания колбас.
Для обеспечения выпуска здорового, безупречного в санитарном отноше­
нии продукта необходимо в процессе производства колбасных изделий строго
соблюдать санитарный режим. Особое внимание должно быть уделено произ­
водству фарша, к которому предъявляются следующие требования:
• использование для приготовления фарша сырья высокого качества;
• создание в цехах и на рабочих местах оптимальных в санитарно-гигиени­
ческом отношении условий;
• высокий уровень личной гигиены рабочих при производстве фарша;
• строгое соблюдение установленных технологическими требованиями
экспозиций без их удлинения;
• поддержание установленного холодового температурного режима в про­
цессе производства фарша;
• использование для охлаждения фарша только пищевого льда.
Для определения органолептических показателей свежих вареных колбас
проводят их осмотр. Оболочка должна быть сухая, эластичная, без плесени,
плотно прилегать к фаршу. Консистенция на разрезе плотная, цвет в пределах
оттенков розового, запах приятный.
426_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Отрицательное влияние колбасных изделий на организм

В целях улучшения вкуса в состав колбас добавляют такие вещества, как
каррагинан, нитрат, нитрит, фосфат.
Нитрит натрия — пищевая добавка Е250, дающая розовый цвет. Помимо
неестественно розового цвета, присутствие нитрита натрия выдает соленый вкус.
Каррагинан — пищевая добавка Е407 или Е407а, которую получают из крас­
ных морских водорослей. Будучи гигроскопичным, каррагинан накапливает
воду, содержащуюся в вареной колбасе, куда его, как правило, добавляют,
и превращается в гель. В небольших дозах каррагинан безопасен, а его избыток
может вызвать аллергическую реакцию.
В виде влагосвязывающего агента (Е450—Е452) также в целях стабилиза­
ции цвета и улучшения консистенции в колбасах используют фосфаты. Дело
в том, что на производстве для приготовления колбасы чаще используют раз­
мороженное мясо коров и свиней, которое обладает более низкой влагопо-
глощаемостью, вследствие чего колбаса, выработанная из такого мяса, без
влагосвязывающего агента может оказаться водянистой и иметь плохой вкус.
Для того, чтобы предотвратить это явление, добавляют небольшое количество
фосфатов. Однако при чрезмерной концентрации фосфатов белок расстворя-
ется и при копчении или варке фарш становится рыхлым. Именно поэтому,
если колбаса рыхлая, а не плотно скрученная в батон, это косвенно свидетель­
ствует о высоком содержании фосфатов. Избыток потребления фосфатов мо­
жет привести к нарушению баланса в организме между фосфором и кальцием,
нарушению усвоения кальция, что способствует развитию остеопороза.
Существует также колбаса с обозначением на упаковке таких компонен­
тов, как мясо птицы, говядина, свинина. На самом деле под ними скрывается
субстанция MDM (своеобразная субстанция, сделанная из костей с остатка­
ми мяса) — раздавленные под прессом кости с несрезанными остатками жил
и хрящей. Согласно ГОСТу, такие изделия не должны появляться в продаже,
но производитель легко обходит его с помощью соблюдения технических ус­
ловий (ТУ) — рецептов, хранимых фирмами в строжайшем секрете.
Чрезмерное потребление колбасных изделий повышает риск возникнове­
ния различных заболеваний: подагры, нарушения функций почек, повышения
артериального давления, инфаркта миокарда, рака различных отделов ЖКТ.

Мясо птиц
Мясо птиц используется как в повседневном, так и в диетическом питании.
Оно отличается нежной консистенцией и хорошими вкусовыми свойствами.
По сравнению с мясом убойных животных, мясо птицы содержит больше пол­
ноценных белков и меньше коллагена и эластина.
По химической структуре мясо птиц может быть разделено на две группы.
В первую группу входят куры и индейки; их мясо нежное, белое, с высоким
содержанием белка и экстрактивных веществ. Ко второй группе могут быть
отнесены водоплавающие птицы — гуси и утки; у них мясо темное, с большим
содержанием жира.
Гигиенические требования к мясу и мясным продуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 427

Для мяса птиц характерно невысокое содержание соединительнотканных

белков. Наиболее высоким содержанием белка и экстрактивных веществ от­
личаются белые мышцы птиц.
Белые мышцы кур содержат большое количество азотистых экстрактивных
веществ: карнозина, ансерина и креатина. По аминокислотному составу белки
мяса птиц относятся к высокоценным белкам, содержащим все незаменимые
аминокислоты, сбалансированные в оптимальных для усвоения отношениях.
В их мясе содержится много белка — 18—20%.
Содержание жира в мясе различных видов птиц неодинаково. У кур в за­
висимости от упитанности количество жира колеблется от 16,8 до 18%,
у уток — от 3,1 до 33,6%. Жир птиц богат ненасыщенными ЖК, что делает его
биологически активным, легко перевариваемым. Калорийность мяса птиц за­
висит от количества жира и колеблется от 117 ккал на 100 г мяса у кур и уток
до 474 ккал у жирного гуся.
Белое мясо птиц богато минеральными веществами, такими как фосфор,
сера, железо. Оно также является ценным источником витаминов группы
В. Внутренний жир птиц содержит больше витаминов А, чем подкожный.
Мясо птиц относится к скоропортящимся продуктам. Опасность его быст­
рой порчи обусловливается особенностями убоя и разделки тушек.
Мясо кур и цыплят является фаворитом среди остальных видов мяса птицы.
При низком содержании жиров (не более 10%) в нем больше белков, чем в лю­
бом другом мясе. Оно обеспечивает полноценный баланс белка в организме
и считается оптимальным продуктом, обеспечивающим поддержание его жиз­
недеятельности (рис. 13.7).

Рис. 13.7. Куриное мясо

Куриное мясо содержит гораздо больше витамина В6, чем арахис, черная
фасоль, брокколи и другие богатые этим витамином продукты.
Мясо гусей и уток имеет специфический вкус и аромат, которые воспри­
нимаются не всеми одинаково. В отличие от белого куриного, мясо гусей
и уток — темное (красноватого цвета), в нем больше жира и меньше раство­
римых в воде азотистых веществ (рис. 13.8).
428 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Рис. 13.8. Гусиное мясо

Мясо индейки очень нежное, никогда не вызывает аллергии, поэтому реко­
мендуется детям. По сравнению с другими видами птиц содержит незначи­
тельное количество холестерина — 74 мг на 100 г. Богато железом, селеном,
магнием и калием, содержит витамины РР, В6, В|2, В2. Порция индейки попол­
няет суточную потребность в витаминах на 60%.

Рис. 13.9. Мясо индейки

Белое мясо индейки считается менее жирным и менее калорийным, в срав­
нении с белым мясом других птиц.
Мясо индейки — гипоаллергенный продукт, поэтому оно отлично подхо­
дит детям.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ЯЙЦАМ И ЯИЧНЫМ ПРОДУКТАМ
Яйца являются пищевым продуктом высокой питательной и биологиче­
ской ценности, который содержит все компоненты, необходимые для развития
живого организма в оптимально сбалансированной пропрорции. Химический
состав яиц подвержен значительным колебаниям, что зависит от многих фак­
торов — вида птицы, корма и др.
Яйцо состоит из трех частей: желтка, белка и скорлупы. В среднем белок
составляет 56%, желток — 32% и скорлупа — 12% массы яйца.
По содержанию питательных веществ и вкусовым качествам наиболее важ­
ной частью яйца является желток. Он имеет сферическую форму, окрашен
Гигиенические требования к яйцам и яичным продуктам 429

в желтый или оранжевый цвет (цвет желтка — важный показатель его каче­
ства), заключен в нежную эластичную блестящую оболочку (желточную).
В центре желтка расположено сферическое ядро (латебра) светлого желтка
жидкой консистенции, диаметром около 6 мм. От латебры к бластодиску тя­
нется скопление светлого желтка (шейка латебры), имеющее форму вазы. На­
ружная часть ее выступает сзади бластодиска, образуя ядро Пандера.
Латебру окружают концентрические чередующиеся слои желтого и очень
тонкого светлого желтка. Светлый слой находится непосредственно под
желточной оболочкой. В яйцах ежедневно несущейся птицы шесть светлых
и столько же желтых слоев. Слоистость желтка связана с кормлением и физио­
логией птицы. Если содержание жира и пигментов в рационе в течение дня
не меняется, то слоистость желтка незаметна.
Между желтком и наружными оболочками яйца расположена прозрачная
вязкая жидкость желтоватого оттенка (белок). По внешнему виду белок одно­
роден, хотя его составные части имеют разную консистенцию: вязкую, полу­
жидкую и желеобразную.
Вдоль длинной оси яйца с обеих сторон тянутся мутные спиральные обра­
зования из тонких муциноподобных волокон (халазы, или градинки).
Белок состоит из четырех концентрических слоев.
Халазный слой образован волокнами халаз, которые расположены в тон­
ком слое плотного белка, он занимает до 3% общего объема белка.
Вокруг желтка и халазного слоя расположен внутренний жидкий слой, со­
стоящий из жидкого вязкого белка практически без волокон муцина. В этом
слое содержится около 17% всего белка.
Средний плотный слой белка (белковый мешок) окружает внутренний слой
белка. Структура среднего слоя плотная, пластичная, сохраняет форму при
небольших механических воздействиях. Этот слой состоит из многочисленных
полужидких муциновых волокон, составляющих каркас слоя, внутри которого
находится жидкий белок. Средний слой белка достаточно прочен, чтобы слу­
жить подушкой для защиты желтка и прикрепления градинок. Средний слой
белка с помощью связок, образованных из муциновых волокон, прикреплен
к внутренней подскорлупной оболочке. Средний слой белка составляет при­
мерно 57% всего объема белка.
Вокруг среднего слоя белка, за исключением места присоединения связок,
расположен наружный жидкий слой белка, по строению подобный внутренне­
му жидкому слою. Он составляет около 23% всего объема белка.
Внутреннее содержание яйца заключено в плотную оболочку (скорлупу),
имеющую сложное строение. Она состоит из собственно скорлупы, двух под-
скорлупных оболочек (внутренней, или яичной, оболочки, соприкасающейся
с наружным жидким слоем белка, и наружной, или подскорлупной, оболоч­
ки, которая находится между внутренней оболочкой и скорлупой) и кутикулы,
или надскорлупной оболочки. Внутренняя оболочка плотно связана с наруж­
ной оболочкой, за исключением небольшого участка, обычно у одного конца
яйца, где между двумя подскорлупными оболочками образуется воздушная
камера. Наружная подскорлупная оболочка прочно связана с внутренней по­
430_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

верхностью скорлупы. Обе подскорлупные оболочки тонкие, эластичные,

очень прочные, что компенсирует хрупкость скорлупы.
Подскорлупные оболочки состоят из белковых волокон, переплетенных
между собой и скрепленных плотным белковым веществом, которое находит­
ся между волокнами. В оболочках имеются поры. Наружная оболочка, при­
легающая к скорлупе, состоит из трех слоев. Во внутренней оболочке можно
выделить два трудноразличимых слоя.
Собственно скорлупа состоит из сосочковых и палисадных (губчатых) слоев
(соответственно 30—35 и 65—70% толщины скорлупы). Над палисадным слоем
расположен тонкий поверхностный слой мелкокристаллического кальция.
Скорлупа на 97% состоит из неорганического вещества — солей карбоната
кальция. Скорлупа только что снесенного яйца полупрозрачна, при высыхании
становится матовой, но в сильном источнике света хорошо просвечивается.
Толщина скорлупы зависит от многих факторов: наследственности, корм­
ления, времени снесения и др. Она является одним из наиболее важных пока­
зателей качества яиц, особенно инкубаторских.
Химический состав яичного белка и желтка различен. Желток составляет
33-36% массы яйца. В желтке больше жира и белков и относительно мало воды.
Соответственно в желтках около 16% белков и 33% жиров, богатых лецитином
и холестерином. Жиры желтка также содержат значительное количество фосфа­
тидов. В этом виде фосфор хорошо усваивается организмом. Консистенция бел­
ка неоднородна — слои белка, прилегающие к желтку и скорлупе, более жидкие,
между ними расположен слой плотного белка, он составляет 60% всей массы
белка. В среднем в яйцах содержится 11 -13 % белка. В состав яичного белка вхо­
дят простые белки: овальбумин (75% всей массы яичного белка), овокональбу-
мин (3%), овоглобулин (2%) и сложные белки-гликопротеиды (мукопротеиды):
овомукоид и овомуцин (7%), в состав которых входят углеводные компоненты.
Протеины желтка представлены фосфолипидами — вителлином, ливети-
ном, фосфовитином.
Скорлупа состоит из солей кальция, магния, фосфора, имеет пористое
строение, в связи с чем проницаема для воздуха, влаги и микроорганизмов.
Из минеральных веществ в яйцах, кроме фосфора, содержится кальций
(в 1 яйце — около 30 мг). Яйца богаты витаминами A, D, группы В. Усваи­
ваются они на 97-98%. Желтки яиц усиливают моторную функцию желчного
пузыря и оказывают желчегонное действие.
Микроэлементов в одном курином яйце содержится около 7 мг. В яйцах
находят алюминий, барий, бор, бром, ванадий, кремний, молибден, мышьяк,
рубидий, свинец, селен, серебро, стронций, титан, уран, фтор, хром. Мине­
ральный состав яиц в большой степени подвержен колебаниям и зависит
от многих факторов: условий содержания птицы, ее возраста и присутствия
минеральных веществ в корме.
Усвояемость яйца. Усвояемость белка и желтка неодинакова. Белки яиц
полностью усваиваются организмом человека, поэтому аминокислотный со­
став белков часто выбирают для сравнения в качестве оптимального. Амино­
кислотный состав белков, входящих в состав подскорлупных оболочек, должен
Гигиенические требования к яйцам и яичным продуктам 431

отличаться от оптимального для питания живого организма. Содержание этих

белков небольшое, поэтому они практически не влияют на общую биологиче­
скую оценку яичных белков. Вследствие свойств яичного белка переваривае-
мость входящих в его состав белков и, соответственно, их усвоение не во всех
случаях являются полными. В сыром яичном белке содержатся ферменты, уг­
нетающие действие пищеварительных ферментов. Именно поэтому при упо­
треблении сырого яичного белка, особенно в большом количестве, заметная
часть его остается непереваренной и, следовательно, не усвоенной организ­
мом. При потреблении целого яйца угнетающее действие белка на пищевари­
тельные ферменты практически не проявляется, и сырые яйца усваиваются
полностью. Однако при большом потреблении сырых яиц перевариваемость
белка может быть неполной.
После варки в течение 5—10 мин перевариваемость белка значительно по­
вышается.
Желток в сыром или вареном виде переваривается и усваивается хоро­
шо, благодаря чему он является ценным продуктом питания. В желтках
жир находится в тонкоэмульгированном состоянии и поэтому отличается
прекрасными вкусовыми свойствами. Эмульгированные жиры хорошо ус­
ваиваются — усвоение липидов яиц почти полное. Однако основное значе­
ние липидов яиц определяется высоким содержанием в них незаменимых
ПНЖК, поступление которых с другими продуктами ограничено. Именно
поэтому, хотя в среднем с яйцами в организм человека поступает не более
3—4% общего потребления жиров, их значение в питании человека, особенно
детей, значительно выше.
Хранение яиц. Наиболее приемлемо и распространено хранение яиц в холо­
дильниках. Оптимальными условиями холодильного хранения яиц являются
температура 1—2 °C и относительная влажность воздуха 85—88%.
В зависимости от срока хранения, массы и качества яйца подразделяются
на столовые и диетические.
К диетическим относятся яйца, со дня снесения которых (не считая дня
снесения) прошло не более 5 или 7 сут и масса которых не менее 40—44 г.
К столовым относят яйца, со дня снесения которых прошло более 5 или 7 сут,
а также яйца меньшего срока хранения массой менее 40—44 г (но больше ми­
нимально допустимой для столовых яиц). Яйца массой менее 40—43 г относят
к мелким.
Столовые яйца подразделяют на свежие и холодильниковые. К свежим от­
носят яйца, хранившиеся в охлаждаемых помещениях при температуре 1—2 °C
не более 30 сут после снесения. К холодильниковым относят яйца, хранивши­
еся в охлаждаемых помещениях при температуре —1... —2 °C более 30 сут после
снесения (рис. 13.10).
Диетические яйца по массе, а столовые (свежие) и холодильниковые
по массе и качеству подразделяют на I и II категории.
При длительном и неправильном хранении яиц появляются дефекты, при
наличии которых яйца могут быть признаны условно годными или непригод­
ными в пищу людям.
432 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Рис. 13.10. Яйца

Яйца водоплавающих птиц нельзя допускать к реализации на предприятиях

торговли и общественного питания. Это связано с опасностью возникновения
сальмонеллезов из-за высокой интенсивности загрязнения яиц водоплава­
ющих птиц сальмонеллами.
Яйца водоплавающих птиц разрешается применять только в хлебопекар­
ной и кондитерской промышленности для изготовления мелкоштучных из­
делий из теста (булочек, сухариков, печений, сдобы).
Пищевые неполноценные яйца могут иметь следующие дефекты: бой (по­
врежденные скорлупы без вытекания содержимого), запашистость (посторон­
ний, легко улетучивающийся запах), выливку (белок частично смешанный
с желтком), присушку (желток присох к скорлупе, плесени в яйце нет), малое
пятно (под скорлупой имеются пятна, занимающие поверхность яйца).
К техническому браку относятся яйца с такими дефектами: красюк (белок
и желток полностью смешаны друг с другом), кровяное кольцо (сетка из кро­
веносных сосудов вследствие развития зародыша), тек (повреждение скорлупы
с выливкой содержимого), тумак (в результате развития плесени содержимое
яйца непрозрачно, белок и желток смешаны друг с другом), затхлое яйцо (име­
ет запах плесени).
Качество яиц должно удовлетворять требованиям стандарта. Оно опреде­
ляется по состоянию скорлупы и результатам овоскопирования. Высота пути
не должна превышать 13 мм. Желток должен занимать центральное положение
и быть малозаметным, белок — плотным и просвечиваемым.

Яичные продукты
Яичный порошок получают высушиванием яичной массы путем ее распы­
ления в специальных камерах. Он имеет светло-желтый цвет, вкус и запах,
свойственные высушенному яйцу. Влажность яичного порошка — не более
9%, содержание жира не менее 35%. Яичный порошок, сухой желток или бе­
лок получают в распылительных сушилках. Яичная масса распыляется фор­
сунками под давлением 10—12 МПа и высушивается воздухом температурой
130—135 °C. Растворимость яичного порошка распылительной сушки должна
быть не менее 85%. Сухие яичные продукты упаковывают в жестяные банки,
фанерные бочки, картонные пакеты. Тару выстилают внутри пергаментом или
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам и морепродуктам 433

целлофаном. Порошок хранят при температуре не более 20 °C и влажности

воздуха не выше 75% до 6 мес.
Меланж представляет собой смесь яичных белков и желтков (без скорлупы),
тщательно перемешанную и замороженную при температуре 18 °C. Темпе­
ратура в массе меланжа должна быть от —5 до —6 °C. Меланж готовят из до­
брокачественных холодильниковых куриных яиц. Перед замораживанием
для снижения бактериальной обсемененности мороженые яичные продукты
пастеризуют при температуре 60—65 °C в течение 1-3 мин и разливают в же­
стяные банки. Наполненные банки запаивают и направляют в холодильные
камеры для охлаждения или замораживания. Температура внутри заморожен­
ных продуктов должна быть от —6 до -10 °C, охлажденных — не более 6 °C.
Меланж имеет темно-оранжевый цвет, твердую консистенцию, на поверх­
ности продукта должен быть бугорок, что указывает на правильное замора­
живание и хранение. Отсутствие бугорка — признак того, что продукт был
разморожен. В меланже должно быть не менее 75% жира и не менее 10% бел­
ковых веществ. Предельная норма кислотности — 10°, температура в центре
массы продукта — не более -5 °C.
Меланж не должен иметь посторонних привкусов и запахов, а также осколков
скорлупы и каких-либо механических примесей. Мороженые яичные продук­
ты высокого качества содержат в 1 г не более 50 тыс. бактерий; сомнительного
качества — более 1 млн. Титр кишечной палочки — не ниже 0,1, сальмонеллы
должны отсутствовать. Не допускаются к реализации мороженые яичные про­
дукты, зараженные кишечно-тифозными и гнилостными микроорганизмами.
Яйца и яичные продукты содержат все питательные вещества, обеспечи­
вающие нормальную жизнедеятельность организма человека, и обладают
высокой пищевой ценностью, которая обусловливается содержанием в них
полноценных белков и жиров, а также биологически ценных веществ.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РЫБЕ,

РЫБНЫМ ПРОДУКТАМ И МОРЕПРОДУКТАМ
Пищевая ценность рыбы характеризуется прежде всего содержанием бел­
ков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды, а также на­
личием необходимых для человека аминокислот и их количеством.
По пищевой ценности мясо рыбы не уступает мясу теплокровных живот­
ных, а во многих отношениях даже превосходит его. Единственным параметром
пищевой ценности, снижающим возможность более широкого использования
рыбы, является высокая приедаемость, не позволяющая включать рыбу и про­
дукты ее переработки в ежедневный рацион.
Рыбное сырье, особенно морского и океанического происхождения, содер­
жит протеина несколько больше, чем мясо наземных животных. В рыбе и мо­
репродуктах содержатся такие крайне необходимые для человека соединения,
как незаменимые аминокислоты, в том числе лизин и лейцин, незаменимые
жирные кислоты, включая уникальные эйкозопентаеновую и докозогексаено-
вую, жирорастворимые витамины, микро- и макроэлементы в благоприятных
434 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

для организма человека соотношениях. Особое значение имеет метионин, от­

носящийся к липотропным противосклеротическим веществам. По содержа­
нию метионина рыба занимает одно из первых мест среди белковых продуктов
животного происхождения. Благодаря присутствию аргинина и гистидина,
а также высокому коэффициенту эффективности белков (для мяса рыбы он
составляет 1,88—1,9, а для говядины — 1,64) рыбопродукты весьма полезны для
растущего организма. Белок рыбы отличается хорошей усвояемостью.
Жиры рыб накапливаются в основном в подкожной соединительной ткани
и мышцах, у основания плавников, на кишечнике, в брюшной полости, пе­
чени. Места скопления жира у разных видов рыб различны. Так, у трески
и минтая жир накапливается главным образом в печени (до 50—70% общего
количества жира в рыбе), у тихоокеанских лососей, сазана, леща и миноги —
в мышцах (до 55%), у тунцов, палтусов и морских окуней — равномерно как
в печени, так и в мышцах.
По содержанию жира в мясе рыбы разделяют на три группы:
• тощие, содержание жира в теле которых не превышает 4% (треска, судак,
щука);
• средней жирности — 4—8% (карп, сом);
• жирные — более 8% (осетр, лосось, сельдь).
Жир рыбы представляет собой смесь эфиров трехатомного спирта — глице­
рина и высокомолекулярных насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.
Важная отличительная особенность жира рыб — преобладание в его составе
ненасыщенных жирных кислот (до 84%), в том числе жирных кислот с уве­
личенным количеством двойных связей: линолевой (две двойные связи),
линоленовой (три двойные связи), арахидоновой (четыре двойные связи),
клупанодоновой, сколидоновой, эйкозопентаеновой (пять двойных связей),
низиновой, гексадеценовой, докозогексаеновой (шесть двойных связей)
и других ненасыщенных жирных кислот.
Углеводы в рыбе представлены животным крахмалом — гликогеном. В связи
с незначительным содержанием гликогена в рыбе (до 0,6%) он практически
не влияет на калорийность мяса. Основное накопление гликогена происхо­
дит в печени рыб (до 6% и более). В мышцах, где гликоген служит источником
энергии, его содержание достигает 2%.
Количество гликогена в рыбе зависит от ее вида, физиологического состо­
яния, характера питания и других факторов. В анаэробных условиях из гли­
когена образуется пировиноградная кислота, а затем как конечный продукт
гликолиза — молочная кислота. При ферментативном распаде гликогена об­
разуются мальтоза и глюкоза.
Витамины в рыбе распределены неравномерно. Значительная часть их
находится в печени, меньшая — в других внутренних органах. В мясе рыбы
содержится небольшое количество жирорастворимых витаминов — A, D (на­
званный витамином D3) и его провитамин дегидрохолестерин, Е и К. Эти
витамины имеются в мясе не всех рыб. Так, витамин А в мясе тощих рыб от­
сутствует совсем, а в мясе жирных рыб содержание его колеблется всего лишь
от 0,1 до 0,9 мг%. Наиболее богата витамином А (до 160—490 мг%) печень мор­
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам и морепродуктам 435

ских рыб (тресковых, макруруса, морского окуня, нерки, скумбрии, акулы

и др.), которая является важнейшим сырьем (особенно печень трески) для вы­
работки медицинского рыбьего жира.
Из водорастворимых обнаружены витамины группы В — В(, В2, В6, В.,
В12 и Вт, а также витамины Н, С, РР, пантотеновая кислота, инозит. В целом
мясо рыбы содержит больше витаминов, чем говядина, молоко и яйца.
Минеральный состав мяса рыб по сравнению с мясом наземных животных
характеризуется исключительным разнообразием, что во многом определяет­
ся прежде всего содержанием минеральных элементов в среде обитания рыб,
а также их видовыми особенностями, физиологическим состоянием и други­
ми факторами.
Из минеральных веществ в морских рыбах в наибольших количествах со­
держатся кальций, калий, фосфор, сера, хлор, натрий и магний.
Важной особенностью рыб, главным образом морских, является значи­
тельное содержание в них различных микроэлементов, в десятки раз превы­
шающее их содержание в мясе животных: меди, йода, кобальта, молибдена,
марганца, цинка, брома, фтора, калия, кальция, железа, магния, фосфора,
кремния, олова, свинца.
Существенное отличие морских рыб от пресноводных — практически пол­
ное отсутствие у последних йода, брома и меди.
Накопление в тканях и органах рыб различных минеральных веществ про­
исходит избирательно. Установлено, что высоким содержанием минеральных
веществ отличается костная ткань, наименьшим — мышечная ткань. В мыш­
цах костистых рыб содержится больше минеральных веществ, чем в мышцах
хрящевых. У нерестующих рыб содержание минеральных веществ находится
на более высоком уровне, чем у жирующих.
Минеральные вещества играют весьма важную роль в нормальном функ­
ционировании организма человека. Они входят в состав всех клеток, органов
и тканей, внутри- и внеклеточной жидкостей организма, в состав молекул
многих органических БАВ, активно участвуют в регулировании обменных
процессов, наряду с другими веществами влияют на вкусовые свойства рыбы.
Распад и синтез белков, углеводов и липидов в значительной степени за­
висят от участия в этих процессах минеральных элементов.
Микроэлементы обеспечивают построение тканей организма, входят в со­
став органических соединений, оказывают влияние наход окислительно-восста­
новительных процессов, развитие организма, кроветворение, воспроизводство,
участвуют в образовании некоторых ферментов, витаминов и гормонов.
Пищевая ценность рыбы зависит не только от ее химического состава,
но и от соотношения в ее теле съедобных и несъедобных частей и органов.
К съедобным частям относят мясо, икру, молоки и печень, к несъедобным —
кости, плавники, чешую, внутренности. Головы некоторых рыб, например
осетровых, съедобны, так как содержат много мяса и жира. Чем больше в рыбе
мяса и икры, тем выше она ценится в пищевом отношении.
Все промысловые виды рыб можно разделить на морские, пресноводные,
полупроходные, которые большую часть своей жизни проводят в приустье­
436_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

вых участках морей или в солоноватых морях-озерах, а для нереста заходят

в низовья рек (некоторые сиги, вобла, лещ и др.), и проходные, совершающие
нерестовые миграции из морей в реки (сельдевые, осетровые, лососевые) или
из рек в моря (речной угорь, тропические виды сомов).
К чисто морским рыбам, никогда не заходящим в пресные воды, относятся
большинство тресковых, камбала, кефаль, скумбрия и др. Строго же пресно­
водными являются большинство карповых рыб, форель, щука.
Для правильного использования и переработки рыбного сырья необходимо
знать его свойства.

Признаки доброкачественной и недоброкачественной рыбы

Доброкачественная рыба\ чешуя блестящая, с перламутровым отливом,
плотно прилегает к телу, слизь прозрачная. Кожа упругая, плавники цельные.
Жаберные крышки плотно закрывают жаберную полость. Глаза выпуклые,
роговая оболочка прозрачная, грязно-серого цвета. Брюшко не вздутое,
анальное отверстие не выпячено. На разрезе мышечная ткань упругая,
плотно прилегает. Рыбные продукты и раки реализуются без ограничений,
если в них содержание радионуклеидов не превышает допустимых уровней
(рис. 13.11).

Рис. 13.11. Свежая рыба

Недоброкачественная рыба: отсутствует окоченение мышц (при надавлива­

нии пальцем ямка в области спинных мышц сохраняется длительное время),
чешуя легко отделяется, слизь мутная, грязно-серого цвета, липкая, с непри­
ятным запахом, кожа складчатая. Жабры грязно-серого цвета, покрыты мут­
ной слизью. Глаза ввалившиеся, сморщенные, подсохшие. Брюшко вздутое,
мягкое, отвислое, на поверхности наблюдаются темные или зеленоватые пят­
на. Анальное отверстие выступает, из него вытекает слизь неприятного, гни­
лостного запаха. Мышечная ткань дряблая, мягкая, расползается на пучки.
Внутренние органы грязно-серого или серо-коричневого цвета, издают резкий
гнилостный запах. При постановке пробы варкой бульон мутный, с хлопьями
на поверхности, жир отсутствует, запах неприятный, гнилостный. Недобро­
качественную рыбу утилизируют или уничтожают (рис. 13.12).
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам и морепродуктам 437

Рис. 13.12. Несвежая рыба

Санитарные требования при консервировании рыбы и рыбных продуктов

Основная причина порчи рыбы — ферментативные процессы, ведущие
к распаду тканей в результате глубокого автолиза, активной жизнедеятельно­
сти различной микрофлоры, а также окислительных реакций в рыбьем жире.
Задержать процессы порчи рыбы на неопределенное время возможно путем ее
хранения в консервированном виде.
Сущность консервирования сводится к созданию условий, при которых
не развивается или погибает микрофлора, замедляется деятельность тканевых
ферментов, а при обработке высокой температурой прекращается. При этом
рыба и рыбные продукты должны сохранить все вкусовые и питательные каче­
ства. Любой способ консервирования должен быть безвредным, не оказывать
отрицательного влияния на качество и органолептические показатели продук­
та. С этих позиций применяемые для консервирования рыбы способы нерав­
ноценны. В каждом конкретном случае оптимальным является такой способ
консервирования, который позволяет наиболее полно сохранить вкусовые
и питательные свойства продукта, достичь возможно более длительного срока
его хранения с минимальными затратами труда и времени и исключающими
потери полезной массы.
Существуют следующие способы консервирования рыбы: холодом, посо­
лом, вялением, сушкой, копчением.
Подробно будут разобраны только первые два метода в связи с обилием ма­
териала и неимением возможности изложить его весь в данной работе.

Консервирование рыбы холодом

При замораживании содержащаяся в рыбе вода переходит из жидкого сто­
яния в твердое, поэтому прекращаются деятельность микрофлоры и фермен­
тативные процессы. Однако при воздействии низкой температуры в течение
длительного периода не вся микрофлора погибает, а бактериальные токсины,
если они образовались, не разрушаются даже при повторном замораживании
и размораживании рыбы.
Для большинства бактерий, встречающихся в рыбе, оптимальная темпе­
ратура составляет 25—35 °C, но некоторые виды микроорганизмов не прекра­
438_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

щают свою жизнедеятельность даже при —3 °C, поэтому холодная обработка

не прекращает, а только приостанавливает процессы порчи рыбы.
Консервирование рыбы холодом подразделяют на охлаждение, подмора­
живание, замораживание и размораживание.

Охлаждение
Перед охлаждением рыбу промывают в чистой холодной воде, сортируют
по размеру (если необходимо), разделывают и укладывают в тару: мелкую —
насыпью слоями, а крупную — в 1—2 ряда, спиной кверху. При охлаждении
рыбы льдом его количество в холодное время года должно составлять 40% к мас­
се рыбы, в теплое время — 75%, весной и осенью — 45—60%. Общая высота
слоя рыбы в таре при хранении и транспортировке не должна превышать 30—
40 см. Используют мелкодробленый лед, который насыпают на дно тары и между
рядами рыбы. К недостаткам метода можно отнести неравномерное охлаждение
рыбы, потерю питательных веществ с вытекающим соком и деформацию рыбы.
Хранят охлажденную рыбу в холодильниках при температуре от —1 до -5 °C
и относительной влажности воздуха 95—98% в течение 7—9 сут — мелкую рыбу;
потрошеную и крупную — до 10—12 сут (включая срок транспортирования).
В торговом предприятии срок реализации охлажденной рыбы при температуре
2—4 °C — не более суток.
Экспертиза охлажденной рыбы
Доброкачественная охлажденная рыба должна быть непобитой, с чистой
поверхностью тела, естественной окраски, жабрами — от темно-красного
до розового цвета. У всех рыб, кроме осетровых, в местах потребления допус­
кается слабый кисловатый запах в жабрах, легко удаляемый при промывании
водой.
Недоброкачественная охлажденная рыба имеет тусклую поверхность, по­
крытую слоем грязно-серой слизи. Рот и жабры полураскрыты. Цвет жабр
от серого до грязно-темного, кисловатый запах в жабрах. Плавники рваные.
Брюшко иногда рваное (лопанец), бывает с темными пятнами; глаза ввалив­
шиеся, сморщенные, мутные. Мясо теряет упругость, ямка, образовавшаяся
в мясе при надавливании, долго не исчезает. В испорченной рыбе на поверх­
ности разреза в области спинных мышц можно заметить пятнистость или из­
менение цвета, запах затхлый, гнилостный; у жирных рыб ощущается резкий
запах белково-жирового окислившегося жира, проникающего в толщу мяса.
Проба варкой дает бульон с неприятным запахом, обнаруживаются признаки
разложения. Недоброкачественную рыбу утилизируют.
Воздушное охлаждение
Рыбу помещают в ящики и обязательно упаковывают пленкой или бре­
зентом, что уменьшает площадь подсыхания и потемнения. Такой способ
охлаждения занимает 4—10 ч при —2 °C. В качестве источника холода иногда
используют сухой лед.
Для хранения применяют деревянные ящики или бочки либо ящики
из полимерных материалов. Температура хранения — от +5 до — 1 °C, неразде­
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам и морепродуктам_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 439

ланную рыбу на складах хранят 8—9 сут, потрошеную — до 12 дней при отно­
сительной влажности воздуха 95—98%. В холодильных камерах рыбу хранят
при температуре —1 до +2 °C не более 2 сут, при 2—4 °C — не более 24 ч.
Требования к качеству охлажденной рыбы
Основные дефекты — механические повреждения, ослабление консистен­
ции, кисловатый или гнилостный запах в жабрах, лопанец (разрыв брюшных
стенок), наличие слизи на поверхности.

Подмораживание рыбы
Наиболее оптимальная конечная температура подмороженной рыбы — око­
ло —2 °C. В этом случае срок хранения рыбы удлиняется на 8-10 сут по срав­
нению с охлажденной, а по качеству практически не отличается от последней,
поэтому может быть реализована как свежая рыба. Понижение температуры
менее —3 °C снижает качество рыбы.
Время транспортировки подмороженной рыбы при температуре — 1 или —3 °C
в рефрижераторном транспорте не должно превышать 10 сут. Для увеличения
сроков хранения подмороженную рыбу можно обработать углекислым газом:
охлажденную рыбу можно хранить в атмосфере, содержащей до 10% углекисло­
го газа, при температуре 0 °C — 50—60 сут.
Подмороженную рыбу оценивают так же, как и охлажденную.

Замораживание
Мороженой называют рыбу, температура которой в глубоких слоях мышц
доведена до —6 °C и ниже. Замораживание — наиболее распространенный ме­
тод консервирования рыбы, позволяющий длительно хранить ее при сравни­
тельно небольшом снижении качества. При температуре —2 °C в пресноводной
рыбе замерзает около 49% влаги, при —8 °C — около 75%, при -14 °C — около
85% и только при —60 °C вся вода переходит в твердое состояние, что позволя­
ет затормозить ферментативные процессы и жизнедеятельность микрофлоры,
вкупе приводящие к порче рыбы.
При размораживании рыбы мышечные волокна становятся суховатыми,
жесткими в связи с тем, что коллоидные растворы мяса рыбы теряют способ­
ность поглощать воду.
Хранение мороженой рыбы
Для получения рыбы высокого качества стандартом регламентируется пре­
дельная температура в толще мышц: не выше -18 °C при воздушном замора­
живании, — 12 °C — при рассольном и —6 °C — при естественном способе. При
погрузке и выгрузке камер допускается повышение температуры на 3—4 °C,
относительная влажность воздуха в камерах — 94-98%. Рыбу, замороженную
контактным рассольным и льдосолевым методами, можно хранить не более
месяца, при воздушном замораживании — 4—6 мес. В торговых предприятиях
мороженую рыбу хранят в холодильниках при температуре -5-6 °C до 14 сут,
в магазинах без холодильного оборудования — сутки, а при температуре, близ­
кой к 0 °C, — 3 сут.
440 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Для органолептического исследования отбирают несколько экземпляров

рыб, а для лабораторных исследований — среднюю пробу: для рыбы массой
до 100 г — не более 1 кг, до 2 кг — 1—2 рыбы, 2—5 кг — половинки от 1-2 эк­
земпляров, массой более 5 кг — отдельные поперечные куски 3 см шириной
от головной, средней и хвостовой частей, общей массой около 500 г.
Консистенцию мороженой рыбы определяют после ее оттаивания до тем­
пературы в толще мышц не выше 15 °C (оттаивание проводят в воде при темпе­
ратуре не выше 15 °C или на воздухе при 15—20 °C).
Экспертиза мороженой рыбы
Доброкачественная мороженая рыба по органолептическим показателям
должна быть покрыта чешуей, иметь естественную для каждого вида окраску.
Допускается некоторое покраснение наружных покровов и наличие поверх­
ностного пожелтения, не проникающего под кожу (белорыбица, семга, нельма,
озерные лососи). Цвет жабр может варьировать от интенсивно-красного до туск­
ло-красного. Поверхность разреза мышечной ткани в области спинных плавни­
ков имеет характерный для каждого вида рыб одинаковый цвет. Мышечная ткань
после оттаивания не должна иметь посторонних запахов. При продолжительном
хранении в холодильнике у жирных рыб допускается наличие на поверхности
слабого запаха белково-жирового окислившегося жира. У рыбы, замороженной
в живом состоянии, глаза светлые, навыкате, с прозрачной роговицей, плавники
расправлены, чешуя покрыта тонким слоем замерзшей прозрачной слизи.
Недоброкачественная мороженая рыба имеет тусклую, побитую поверх­
ность, покрытую слоем замерзшей грязно-серой слизи. Рот и жаберные крыш­
ки раскрыты. Цвет жабр от сероватого до грязно-темного; плавники рваные;
брюшко осевшее, иногда рваное; глаза ввалившиеся, сморщенные, мутные.
На разрезе в области спинных мышц отмечается пятнистость или изменение
цвета. После оттаивания такая рыба издает затхлый, гнилостный запах, у жир­
ных рыб ощущается запах белково-жирового окислившегося жира. Проба вар­
кой дает бульон с неприятным запахом.

Консервирование рыбы посолом

Посол — один из простейших способов консервирования рыбы солью. Ис­
пользуют его как самостоятельно, так и в комбинации с другими способами
как важный технологический элемент при производстве рыбных продуктов
(копченых, вяленых, сушеных и др.). Процесс посола основан на физических
законах осмоса и диффузии, возникающих в результате соприкосновения двух
сред с различной концентрацией солей.
Консервирующее действие поваренной соли зависит от ее концентрации —
чем она выше, тем более губительно действует она на микроорганизмы, од­
нако некоторые представители микрофлоры переносят концентрацию соли
10—15%. Галофильные (солелюбивые) бактерии могут развиваться даже на по­
верхности сухой соли, вырабатывая при этом красный пигмент, в результате
чего возникает дефект под названием «фуксин». Вследствие этого посол при­
меняют для консервирования только доброкачественной рыбы.
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам и морепродуктам 441

Сухой посол
Самый простой метод — поваренной солью заполняют все разрезы, жабер­
ные щели, затем укладывают рыбу в герметичную тару и дополнительно по­
слойно посыпают солью. При посоле в таре образуется раствор соли (тузлук),
который ускоряет процесс просаливания и созревания рыбы. Сухой посол
ведет к значительным изменениям в рыбе — она становится крепкосоленой,
сильно обезвоженной, плотной.
Посол с использованием пряностей, сахара, уксусной кислоты называют
улучшенным.

Мокрый посол
Рыбу помещают в раствор поваренной соли, где в течение некоторого вре­
мени, в зависимости от величины рыбы, происходит просаливание. Применя­
ют этот способ для получения слабосоленых продуктов, предназначенных для
копчения, маринования, консервирования и др., где по ТУ содержание соли
не должно превышать 2—4%.

Смешанный посол
После сухого посола рыбу укладывают в водонепроницаемую тару и зали­
вают раствором соли необходимой концентрации.
В зависимости от температурных условий, при которых солят рыбу, разли­
чают посолы:
• теплый — 10—15 °C;
• охлажденный — от 0 до +7 °C;
• холодный — 2—4 °C.
Готовую соленую рыбу выпускают в следующем ассортименте: крепко­
соленая — соли больше 14%, среднесоленая — 12—14%, слабосоленая — 9%
и менее. При хранении рыбы температура не должна быть ниже точки замер­
зания тузлука, т.е. в пределах от —5 до —8 °C при относительной влажности воз­
духа 90-95%. Крепко- и среднесоленую рыбу можно хранить в холодильной
камере 8—12 мес, слабосоленую — 4—6, маринованную — 2 мес.

Экспертиза соленой рыбы

Доброкачественная соленая рыба должна иметь поверхность серебристо­
беловатой или темно-сероватой окраски. Брюшко целое, слегка размягчено.
Жаберные лепестки розового или красного цвета. Мышечная ткань у крепко­
соленой рыбы умеренно плотная, у средне- и слабосоленой — мягкой кон­
систенции. Мясо крупной рыбы на разрезе имеет однообразную окраску:
у семги — красно-розовую, лосося — оранжевую, сазана — розовую, сель­
ди — нежно-розовую, судака и трески — белую. Запахи вкус приятные. Тузлук
имеет розовый, вишневый или светло-коричневый цвет, незначительно по­
мутневший, с приятным специфическим запахом.
Недоброкачественная соленая рыба имеет тусклую поверхность, покры­
та серым или желтовато-коричневым налетом с неприятным затхлым или
кислым запахом. Жаберные лепестки некротизированные, при сдавливании
442_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

расползаются. Мышечная ткань дряблая, при растирании между пальцами

превращается в тестообразную массу. На разрезе обнаруживаются пятна гряз­
но-серого или темного цвета с затхлым или гнилостным запахом. У жирных
рыб отмечается острый запах окислившегося жира. Внутренние органы раз­
мягчены, икра и молоки лизированы. Тузлук в бочках имеет грязно-серый
цвет, иногда коричневый (ржавый) налет и гнилостный запах.

Консервирование рыбы вялением

На дно ванны наливают 20—25% раствор соли в количестве 20—30% к мас­
се рыбы. Рыбу укладывают в емкость рядами, пересыпая каждый ряд солью
(в верхних рядах больше, в нижних — меньше). Всего к массе рыбы расходу­
ют 13—15% соли. Посол продолжается 6 сут для крупной рыбы, 2—3 сут — для
мелкой. Посол заканчивается, когда рыба содержит 4—6% соли. После посола
рыбу промывают в пресной проточной воде и нанизывают на бечеву через гла­
за. Вяление продолжается 13—15 сут для мелкой рыбы, 17—20 — для крупной
и 2—7 сут для очень мелкой. Выход готовой продукции составляет 45%. Хра­
нят вяленую рыбу в сухом прохладном месте 3—4 мес при температуре не выше
10 °C и относительной влажности 70—75%.

Консервирование рыбы сушкой

Сушеная рыба —- полуфабрикат, перед употреблением в пищу требует до­
полнительной обработки. Существует два основных метода сушки: горячий
и холодный.
Холодную сушку осуществляют воздухом при температуре не выше
40 °C. Так получают стофикс — пресно-сухую тощую рыбу, и клипфикс — со­
лено-сушеную. Для получения стокфикса рыбу сушат в естественных условиях
2—3 мес. Для получения клипфикса соленый полуфабрикат отмачивают 1—2 ч
и сушат естественным или искусственным способом 1,5—2 мес.
Горячей сушкой консервируют мелких тощих рыб. Рыбу обрабатывают го­
рячим воздухом (выше 100 °C), а перед сушкой ее моют и солят сухим спо­
собом или в насыщенном растворе поваренной соли в течение 5—6 ч. После
этого рыбу отмачивают 1-2 ч, укладывают на противни или сетки и помещают
в печь на 3,5—4,5 ч вначале при температуре 80—120 °C в течение 1—3 ч (про-
пекание), затем при температуре 80—90 °C — 2 ч (собственно сушка).

Экспертиза вяленой и сушеной рыбы

У доброкачественной вяленой и сушеной рыбы поверхность тела сухая,
чистая, с блестящей чешуей от светло-серого до темно-серого цвета в за­
висимости от вида. Брюшко плотное, крепкое. Консистенция мяса твердая,
мышцы легко разделяются на сегменты и пучки рыбы данного вида. Допуска­
ются местами сбитая чешуя, пожелтение в области брюшка снаружи и брюш­
ных мышц на разрезе, наличие выкристаллизовавшейся соли на поверхности
рыбы, незначительный запах окислившегося жира в брюшной полости и лег­
кий привкус ила. Рыба средней жирности твердой консистенции хранится при
температуре от -5 до -8 °C, влажности 75-80% в течение года, жирная рыба
Гигиенические требования к рыбе, рыбным продуктам и морепродуктам 443

при тех же условиях — 3—4 мес. Рыба сушеная хранится 8—9 мес при темпера­
туре 8-10 °C и влажности 70—75%.
Недоброкачественная вяленая и сушеная рыба — влажная, липкая, с зат­
хлым запахом, иногда с налетом плесени, чешуя матовая. У разделанной рыбы
поверхность разреза и брюшной полости желтоватого цвета, с гнилостным
запахом и горьким вкусом окислившегося жира. Консистенция мяса рыхлая,
мышцы не разделяются на отдельные пучки, с неприятным запахом. Недобро­
качественную вяленую и сушеную рыбу утилизируют.

Консервирование рыбы копчением

Под копчением подразумевают обработку рыбы веществами, содержащи­
мися в дыме при неполном сгорании древесины. В зависимости от темпера­
туры различают холодное (не выше 40 °C), горячее (80—170 °C) и полугорячее
(60—80 °C) копчение.

Экспертиза копченой рыбы

Доброкачественная рыба холодного копчения должна иметь чистую, су­
хую поверхность, золотистый цвет, который варьирует от соломенно-желтого
до коричневого, рыба должна иметь блестящую чешую. Чешуя крепко держится
на коже и покрывает всю ее поверхность. Брюшко целое, плотной консистен­
ции, у сельдевых — умеренно мягкое и невздутое. Мышечная ткань серо-желто­
го цвета, плотной консистенции, у дальневосточных лососевых (кеты, кижуча,
горбуши, нерпы, чавычи и др.) и сельдевых может быть мягкой или жесткова­
той; запах и вкус, свойственные копченостям, — приятные. Допускается на­
личие на поверхности рыбы белково-жирового натека, незначительного налета
соли, сбитость чешуи, у сельдевых — слабый запах окислившегося жира. Мясо
копченой рыбы у воблы имеет темно-красный цвет, у судака — мясо белое. За­
прещается применение синтетических красителей для копчения рыбы.
Недоброкачественная рыба холодного копчения имеет влажную поверхность
тускло-золотистого цвета, иногда с зеленовато-сероватым или черным налетом
плесени. Брюшко дряблой консистенции, иногда лопнувшее, внутренние орга­
ны находятся в стадии гнилостного разложения, с резким, неприятным запахом.
Рисунок мышечной ткани на разрезе нечеткий, мутный, мясо дряблой конси­
стенции, с гнилостным запахом. Недоброкачественную рыбу утилизируют.

Болезни, передаваемые человеку через рыбы и рыбные продукты

Рыба — фактор передачи гельментозов человека, к ним относятся опистор-
хоз и дифиллоботриоз.
В мире насчитывается около 21 млн человек, инфицированных опистор-
хими, 2/3 мировой заболеваемости описторхозом приходится на жителей
России и особенно Сибирского региона (Западной и Восточной Сибири).
По литературным данным, в настоящий момент на Россию приходится не ме­
нее 70% заболеваемости описторхозом, а на Украину и Казахстан — примерно
по 7-10%.
444_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Своеобразие природных условий Республики Казахстан, особенности ги­

дрологического режима обеспечивают стойкое функционирование очагов
описторхоза. Это обусловлено значительной зараженностью рыб личинками
возбудителя, большим удельным весом рыб семейства карповых (карп, лещ,
карась, язь, чебак, плотва, линь, сазан) в рационе питания населения Северно­
го и Центрального Казахстана.
За последние 10 лет (2000—2009) уровень заболеваемости людей опи-
сторхозом в Казахстане колеблется в пределах от 17,01 (2002) до 8,5 (2009)
на 100 000 населения.
Описторхоз — заражение глистами — описторхисами. Трематоды печени
(или сосальщики, двуустки, к которым относятся и описторхисы) относятся
к семейству Opisthorchiidae. Заражение происходит при употреблении в пищу
зараженной рыбы. Трематоды печени — плоские гельминты длиной 5—20 мм,
шириной 1—4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами, мелкие, до 0,026x0,01 мм.
Описторхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелу­
дочной железы человека (кошки, собаки, свиньи, лисицы и др.). Эпидемиоло­
гическая цепь: человек -* моллюск битиния -> карповые рыбы ->человек. После
употребления в пищу зараженной рыбы личинки попадают в двенадцатиперст­
ную кишку, откуда мигрируют в желчные протоки, где они в течение 3-4 нед
достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.
Основой личной профилактики описторхоза является исключение из пищи
необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработ­
кой, замораживанием, копчением, солением:
• замораживание', время замораживания — 7ч при температуре в теле рыбы
—40 °C; 32 ч — при —28 °C;
• соление (NaCl) — посол в растворе соли с плотностью тузлука с первого
дня посола 1,2 при 2 °C; продолжительность посола — от 10 до 40 сут в за­
висимости от массы рыбы;
• нагревание (варка) — не менее 20 мин с момента закипания.
В основном заражение происходит при употреблении рыбы, инвазирован-
ной личинками (метацеркариями) кошачьей двуустки.
Метацеркарии более устойчивы к неблагоприятным факторам, чем пле-
роцеркоиды широкого лентеца. При варке рыбы куском метацеркарии поги­
бают через 20 мин, во фрекадельках из рыбного фарша — через 10 мин, при
засолке — через 3,5 мин (мелкая рыба) и 10 сут (крупная рыба). Холодное коп­
чение, в отличие от горячего, не убивает метацеркарии, они очень хорошо
переносят низкие температуры.
Дифилпоботриозы — цистодозы хронического течения с преимуществен­
ным поражением тонкой кишки, нарушением деятельности верхнего отдела
пищеварительного тракта, при тяжелом течении — развитием анемии пер-
нициозоподобного типа. Он относится к типу Plathelminthes (Schneider, 1873),
классу Cestoidea (Rud, 1808), семейству Diphyllobothriidae (Liihe, 1910), роду
Diphyllobothrium (Cobbold, 1858). Основное эпидемиологическое и медицин­
ское значение имеет Diphyllobothrium latum — широкий лентец. Лентец ши­
рокий — один из крупных гельминтов человека, длиной от 2 до 10 м и более
(иногда достигает 15-20 м), ширина члеников не превышает 1,5 см.
Гигиенические требования к зерну и продуктам его переработки 445

Основным источником заражения является инвазированный человек, что

обусловлено длительным паразитированием гельминта и интенсивным вы­
делением с испражнениями яиц — свыше 2 млн/сут. Яйца лентецов при тем­
пературе не выше 10 °C сохраняют жизнеспособность в воде не менее 2 лет.
В почве на поверхности погибают на 3-и сутки, в выгребных ямах сохраняются
до 14 сут. Температура воды свыше 20 °C губительно действует на корацидии,
что является одной из причин отсутствия местного дифиллоботриоза в странах
с жарким климатом. Быстро погибают личинки также в соленой воде.
Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно прожа­
ренной или проваренной, а иногда и сырой рыбы, свежепросоленной икры,
инвазированных плероцеркоидами лентеца. Возможно заражение в случаях
разделки рыбы через руки, ножи, посуду, на которые попали плероцеркоиды.
В случае обнаружения в мышечной ткани единичных плероцеркоидов упо­
треблять рыбу в пищу разрешается при условии достаточного интенсивного
проваривания или прожаривания. В случае массивного заражения мышечной
ткани и наличия в ней большого количества плероцеркоидов реализация рыбы
не допускается.
Профилактика. Плероцеркоиды обладают средней степенью устойчи­
вости, погибают при низких температурах: -15 °C — через 24 ч, —10 °C —
3 сут, —4—6 °C — через 5—9 дней.
Высокие температуры более надежны: порог выживаемости плероцеркои-
да — зона коагуляции белка +50—55 °C.
При содержании соли в готовом продукте 8—9% плероцеркоиды погибают.
При приготовлении рыбных блюд рыбу рекомендуется жарить не менее
15—20 мин, а нераспластанные части крупной рыбы — не менее 30—40 мин.
В случае посола рыбы в крепком тузлуке гибель плероцеркоидов наступает
через 8—10 сут. Можно обеззаразить рыбу путем промораживания до твердого
состояния, сырую рыбу нельзя пробовать при кулинарной ее обработке.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗЕРНУ

И ПРОДУКТАМ ЕГО ПЕРЕРАБОТКИ
В питании населения наиболее распространены гречневая, овсяная, пер­
ловая, ячневая крупы, а также крупы из пшеницы (манная), пшено и рис. Все
крупы характеризуются высоким содержанием углеводов и поэтому относят­
ся к углеводистым продуктам. Углеводы в крупах, как и в зерне, представ­
лены крахмалом и клетчаткой. Особенно высоким содержанием углеводов
(68—77%), легкоусвояемых и легкопревращаемых в жир, отличаются крупы
манная, перловая, пшенная, ячневая и рис. Эти крупы содержат очень мало
клетчатки, которая имеет нежную структуру, поэтому изделия из указанных
круп перевариваются и усваиваются наиболее полно.
Крупы являются хорошим источником белка (11,9—12,6%), полноценного
по аминокислотному составу, но, как и в зерне, недостаточно полно сбаланси­
рованного. Особенно богаты белком (10—11%) овсяная, гречневая и пшенная
крупы. Овсяные крупы богаты метионином — незаменимой аминокислотой, ока­
зывающей липотропное действие, и поэтому полезны при заболеваниях печени.
446 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Содержание жира в крупах колеблется от 0,2% (саго) и 0,7% (рис) до 6%

(овсяная крупа). Жир в крупах состоит из биологически ценных, но легко-
окисляемых жирных кислот, часто отрицательно влияющих на качество круп
вследствие прогоркания.
Важную роль играют крупы как источник минеральных солей и витаминов.
Крупы богаты магнием, кальцием, фосфором, железом и витаминами группы В.
Существенное содержание бета-каротина отмечено только в гороховой
и кукурузной крупах, пшене; витамина Е — в горохе лущеном и ядрице; В6 —
больше в пшене и ячневой крупе; рибофлавина и тиамина — в гороховой.
Гречневая крупа обладает высокими вкусовыми свойствами и имеет богатый
витаминный состав.
Однако содержание указанных веществ в большой степени зависит от спо­
соба приготовления круп. При удалении периферических частей зерна в про­
цессе изготовления круп содержание витаминов и минеральных элементов
в них снижается. Наименее ценной в этом отношении крупой является ман­
ная, которая представляет собой частицы эндосперма пшеницы, полностью
освобожденной от зародышей и оболочек.
Зерно состоит из трех основных частей.
• Оболочки составляет около 14% массы зерна. Оболочка состоит из многих
слоев витаминов, полезных минералов и богатых белков. Эта часть зерна
также обеспечивает ценную грубую пищу — клетчатку, которая действу­
ет, подобно губке, чтобы поглощать и удалять нежелательные яды и ток­
сины из пищеварительной системы.
• Зародыша — составляет лишь 1,5% массы зерна, но значение его для здоро­
вья человека поистине огромно. В зародыше сконцентрировано все самое
ценное и полезное, что есть в пшеничном зернышке. В зародыше содер­
жится 30 40% белка, что в 2—2,5 раза выше, чем в целом зерне пшеницы.
• Эндосперма — составляет около 85% зерна, главным образом крахмал
с очень немногими витаминами. Это та часть зерна, которая и составляет
основу муки, из которой выпекается хлеб и производятся разнообразные
хлебобулочные изделия.
Химический состав зерна зависит от селективного вида, условий культи­
вирования и климатических особенностей. Зерновые продукты являются ос­
новными источниками растительного белка и углеводов, витаминов группы
В и минеральных солей.

Виды круп
Основные виды круп — пшено, гречневая, ячневая, перловая, овсяная, ман­
ная крупы, рис и др.:
• из гречихи — ядрица, первого и второго сорта, продел;
• из риса — рис шлифованный и полированный (высший, первый и вто­
рой сорт), рис дробленый (получается как побочный продукт в результате
раскалывания зерен риса при обработке);
• из гороха — горох лущеный, полированный (целый и колотый);
• из проса — пшено шлифованное (высший, первый и второй сорт);
Гигиенические требования к зерну и продуктам его переработки 447

• из овса — крупа недробленая, крупа плющеная (высший и первый сорт),

хлопья и толокно;
• из ячменя — крупа перловая (шлифованная) пяти номеров, крупа ячневая
грех номеров (дробленая);
• из твердой пшеницы — крупы «Полтавская» и «Артек»;
• из кукурузы — крупа шлифованная пяти номеров, крупа для хлопьев
(крупная) и кукурузных палочек (мелкая).
Манная крупа (манка) вырабатывается в процессе размола зерна пшеницы
в муку. Манная крупа состоит из мелко раздробленных частиц центральной
части эндосперма зерна пшеницы.
Из проса готовят два вида пшена', дранец, у которого удалена только самая
наружная оболочка, и толченое пшено, у которого удалены зародыш и пе­
риферические части зерна. Большей биологической ценностью отличается
дранец.
Из ячменя готовят несколько видов круп: пенсак с минимальным снятием
оболочек, ячменную крупу, представляющую собой измельченный пенсак, пер­
ловую крупу из шлифованного зерна, освобожденного от наружных оболочек.
Из зерен гречихи путем обрушивания цельного зерна получают гречневую
крупу — ядрицу. Овсяную крупу получают из обрушенных цельных зерен овса.
В рисе различают наиболее полноценный вид крупы — обрушенный рис, у ко­
торого удалены только наружные пленки и частично плодовая оболочка, и по­
лированный рис, у которого полностью удалены зародыш и все оболочки.
В последнее время получили распространение быстроразваривающиеся кру­
пы, плющенные и взорванные зерна. Для изготовления этих видов круп исполь­
зуют зерна кукурузы, овса и риса.

Гигиеническая оценка круп

При санитарной оценке круп обращают внимание на их свежесть, нали­
чие посторонних примесей, цвет, вкус, влажность. Доброкачественные крупы
должны быть чистыми, однородными, без посторонних включений, сыпучими
и твердыми. Цвет их, вкус, запах должны соответствовать требованиям ГОСТа.
Влажность должна быть не более 15,5%. Влажность круп, предназначенных
для длительного хранения, должна быть на 1,5—2% ниже, чем для круп теку­
щей реализации. Для всех видов круп установлены единые требования в отно­
шении металлопримесей — не более 3 мг на 1 кг крупы при отсутствии острых
частиц, минеральные примеси — 0,5%.
Снижение качества круп и его порча происходят в результате жизнедея­
тельности микроорганизмов (бактерий, грибов), засоренности круп семенами
сорных растений, а также насекомыми — амбарными вредителями. Запреща­
ется использовать в пищевых целях крупы, зараженные амбарными вредите­
лями и их экскрементами.
При санитарной оценке зернобобовых обращают внимание на содержание
в них токсичных веществ, которые могут вызвать отравления. Токсичные ве­
щества фасоли (фазеолунатин и фазин) разрушаются только при длительной
448_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

термической обработке, поэтому вторые блюда и гарниры из фасоли следует

варить в течение 1—2 ч. Поскольку тепловая обработка изделий из фасолевой
муки не обеспечивает полного разрушения токсичных веществ, продажа ее на­
селению запрещена.

Мука
Пищевые свойства муки зависят от характера технологической обработки
зерна — размола. Чем больше зерно освобождено от зародышей и перифери­
ческих частей и измельчено, тем меньше в муке биологически активных ком­
понентов (витаминов, микроэлементов и др.) и клетчатки. Для обеспечения
высоких хлебопекарных свойств свежемолотая мука нуждается в созревании.
Это достигается хранением муки в благоприятных условиях в течение 1-2 мес.
В процессе созревания муки в ней изменяется влажность, происходит нарас­
тание титруемой кислотности, улучшается структура белково-протеиназного
и углеводно-амилазного комплексов. Улучшаются свойства клейковины и дру­
гие свойства, имеющие значение в получении хороших показателей тестоведе-
ния и выпечки хлеба.
Важными показателями качества муки и ее хлебопекарных свойств служат
состав и свойства клейковины. Клейковина — белковое вещество, входящее
в состав пшеничной муки. Она обусловливает хорошие хлебопекарные свой­
ства пшеничной муки. Содержание сырой клейковины в муке должно быть
не менее 20—30% в зависимости от вида и сорта муки.
Мука подвергается витаминизации некоторыми витаминами группы В, фо­
лиевой кислотой, а также осуществляется фортификация (обогащение) пше­
ничной муки препаратами железа. Таким образом, повышается биологическая
полноценность хлебобулочных изделий, особенно высших сортов.

Гигиенические показатели качества муки

Доброкачественная мука по органолептическим свойствам должна быть
сухой на ощупь, не комковатой. Сжатая в горсть, она должна рассыпаться
при разжимании ладони. Цвет муки обычно свойствен сорту. Он обусловлен
соотношением количества оболочек, входящих в муку, и углеводистой части
зерна. Чем меньше оболочек в муке, тем она светлее. У ржаной обойной муки
серовато-белый цвет с примесью частиц оболочек. Мука пшеничная обойная
имеет белый цвет со слегка желтоватым или сероватым оттенком. Для муки
высших сортов характерен белый цвет с кремовым оттенком. Цвет муки опре­
деляется при дневном освещении. С этой целью ее рассыпают тонким слоем
на ровную, хорошо освещенную поверхность и сравнивают со стандартным
эталоном.
Мука не должна иметь постороннего плесневого, затхлого или иного запа­
ха, должна быть свежей, приятной. Запах муки проявляется отчетливее при ее
согревании дыханием, смачиванием горячей водой.
Свежая, доброкачественная мука имеет сладковатый вкус без посторон­
них горьких, кислых или иных привкусов. Горький вкус может быть обуслов­
Гигиенические требования к зерну и продуктам его переработки_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 449

лен примесью полыни к зерну или прогорканием жира. Наличие хруста муки
на зубах не допускается.
Хранят муку в сухих, хорошо проветриваемых, не зараженных вредителями
хлебных запасов помещениях, соблюдая санитарные правила. Рекомендуют
хранить при температуре не выше 20 °C и относительной влажности воздуха
60%: сортовую пшеничную муку — 6—8 мес, ржаную сортовую муку — 4-6,
кукурузную и соевую недезодорированную — 3—6, соевую дезодорирован­
ную — 12 мес. При низких температурах (около 0 °C и ниже) срок хранения
муки продлевается до 2 лет и более.

Хлеб
Хлеб занимает основное место в питании человека (рис. 13.13). Он обладает
постоянной, не снижающейся при ежедневном употреблении усвояемостью,
что связано с его строением, консистенцией и химическим составом. Белки
хлеба находятся в денатурированном виде, крахмал частично клейстеризован,
частично перешел в растворимое состояние, жир — в виде эмульсии или ад­
сорбирован белками и крахмалом, соль и сахар растворены, а вещества обо­
лочечных частиц размягчены.

Рис. 13.13, Хлеб

Благодаря такому состоянию веществ, мягкой консистенции и развитой
пористости повышается доступность хлеба для деятельности ферментов пи­
щеварительных соков.
Пищевая ценность во многом зависит от сорта муки и рецептуры хлеба.
Чем ниже сорт муки, тем больше в ней содержится питательных веществ, и чем
выше сорт муки, тем больше в ней крахмала и меньше витаминов и минераль­
ных элементов, что сказывается на пищевой ценности хлеба.
Хлеб из муки низших сортов — важный источник витаминов группы В (тиа­
мина, рибофлавина, никотиновой кислотой) и некоторых минеральных солей.
Съедаемое человеком количество хлеба из ржаной или пшеничной муки почти
полностью покрывает суточную потребность человека в никотиновой кислоте,
на 2/3 — в витамине В, и на 15—16% — в рибофлавине.
450_______ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Гигиенические показатели качества хлеба

Качество хлеба определяют внешний вид, вкус, запах, пористость, состо­
яние мякиша, кислотность, влажность.
Свежий хлеб имеет гладкую поверхность, верхняя корка несколько выпу­
клая, без наплывов, загрязнений и отслоений от мякиша. Форма должна соот­
ветствовать данному виду хлеба (рис. 13.14).

Рис. 13.14. Свежий хлеб

Кислотность хлеба и хлебобулочных изделий выражается в градусах: для ржа­
ного хлеба — 7-20; для пшеничного — 2,5—7, для ржано-пшеничного — 7—11°. Из­
менение кислотности и влажности хлеба в сторону' увеличения в гигиеническом
отношении нежелательно, так как повышение содержания влаги и органических
кислот ухудшает вкусовые свойства и снижает пищевую ценность хлеба. Употре­
бление хлеба с повышенной кислотностью, кроме того, может вызвать обострения
у людей, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями (гиперацидным га­
стритом и др.). Влажность хлеба при лабораторном исследовании определяется
высушиванием. Влажность различных сортов хлеба составляет 43—51 %.
Пористостью хлеба называется объем пор, заключенный в 100 объемных
единицах мякиша. Пористый хлеб легко усваивается, так как хорошо пропи­
тывается в ЖКТ пищеварительными соками.
Пористость выше у пшеничных сортов хлеба, который в процессе изготов­
ления подвергается спиртовому брожению. При этом виде брожения дрожже­
вые ферменты расщепляют углеводы с образованием углекислого газа, который
разрыхляет тесто, придавая ему пенистую структуру. Под влиянием высокой
температуры хлебопекарной печи стенки пор, состоящие из белков, сверты­
ваются, что в конечном итоге придает особую пышность хлебу. Пористость
высших сортов пшеничного хлеба может достигать 75% и выше, в то время как
у ржаного хлеба из обойной муки она редко превышает 55%. Следовательно,
пористость хлеба является признаком, повышающим его пищевую ценность.
Дефекты хлеба можно разделить на группы:
• дефекты внешнего вида — трещины, горелая корка, неправильная форма,
надрывы;
Гигиенические требования к зерну и продуктам его переработки_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 451

• дефекты вкуса и запаха — излишне соленый, горький, кислый вкус, по­

сторонние запахи (затхлость, плесневение);
• дефекты мякиша — непромес, крошливость, неравномерная пористость,
отставание корки от мякиша, закал (беспористая масса мякиша), липкий,
сыропеклый мякиш.
Болезни хлеба вызывают микроорганизмы. Меловая болезнь вызывается
дрожжевыми грибами в мякише хлеба, возникают белые пятна, которые пре­
образуются в порошок, похожий на мел.
Картофельная болезнь вызывается картофельной палочкой группы
Mesentericus, содержащейся в муке. Хлеб становится непригодным к употре­
блению. Мякиш хлеба имеет тягучую массу и неприятный запах.
Черствение хлеба. Первые признаки черствения появляются через 10—12 ч
после выпечки хлеба. У черствого хлеба корочка мягкая, матовая, а у свеже­
го — хрупкая, гладкая, глянцевитая. У черствого хлеба мякиш твердый, кро­
шащийся, неэластичный. При хранении вкус и аромат хлеба изменяются
одновременно с физическими свойствами мякиша, происходят потеря и раз­
рушение части ароматических веществ и появляются специфические вкус
и аромат лежалого, черствого хлеба.
Хлеб, хлебобулочные изделия, пораженные тягучей (картофельной) болез­
нью, не допускаются для пищевых целей, не подлежат переработке и немед­
ленно удаляются с хлебопекарного объекта, полки для их хранения немедленно
промывают специальными средствами для борьбы с картофельной болезнью
(«Санитарно-эпидемиологические требования к объектам по производству
пищевой продукции» № 200 от 03.02.2012 г., утвержденные М3 РФ).
Хранят хлеб при температуре не ниже 6 °C и относительной влажности воз­
духа не более 75%: хлеб пшеничный — 24 ч, ржаной — 36 ч, пшенично-ржа­
ной — 24 ч, мелкоштучные изделия — 16 ч.

Гигиена хлебопекарного производства

Изготовление хлеба производится в хлебопекарнях, на хлебозаводах с ча­
стичной автоматизацией и на заводах-автоматах, где процесс приготовления
теста и выпечки хлеба полностью автоматизирован. В основе приготовления
теста и выпечки лежат процессы спиртового брожения, происходят сложные
биохимические процессы, в результате чего тесто разрыхляется и становит­
ся возможным получение пористого хлеба. Разрыхление теста производится
с помощью бактерий, дрожжей и химических препаратов-разрыхлителей. Для
ускорения процессов брожения и созревания теста применяются ферментные
препараты, действие которых проявляется особенно интенсивно при темпера­
туре 40—45 °C. Для повышения хлебопекарных качеств пшеничной муки раз­
решается применение некоторых химических соединений (перекиси кальция,
бромата калия и др.). Применение всех добавок, ускоряющих и улучшающих
процесс тестоведения, производится в соответствии с требованиями к произ­
водству БАД к пище (СанПиН № 200 от 03.02.2012 г., утвержденные М3 РФ).
По окончании процессов брожения и созревания теста выполняют фор­
мовку изделий, расслойку их и выпечку. Выпечка хлеба осуществляется при
452_______ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

температуре в печах 220—300°С. При высокой температуре увеличивается объ­

ем теста вследствие расширения углекислоты, стабилизируются поры мяки­
ша и образуется корка, препятствующая выходу влаги, образуются пигменты,
придающие хлебу характерную окраску.
К планировке и оборудованию хлебозаводов предъявляются требования
в соответствии с действующими санитарными правилами.
Помещения располагаются по ходу технологического процесса. Подача
и разгрузка муки должны быть механизированы. Необходимо оборудование
для удаления посторонних примесей из муки (мукопросеиватели, магнитоу-
лавливатели). Для приготовления дрожжей выделяется обособленное помеще­
ние. Все продукты, входящие в рецептуру теста, должны добавляться в жидком
виде после процеживания (сахар, соль, жир, яичная масса). Для профилакти­
ки пищевых сальмонеллезов утиные и гусиные яйца разрешается использовать
только для выпечки мелкоштучных изделий. Обработка яиц водоплавающих
птиц должна производиться в отдельном помещении.
Весь инвентарь, оборудование, формы для выпечки хлеба не должны иметь
деформаций, своевременно подвергаться очистке.
Все помещения хлебозавода, особенно производственные и экспедиция,
должны подвергаться санитарной обработке ежедневно в установленном са­
нитарными правилами порядке: очистка машин, механизмов, транспортерных
лент, мытье инвентаря и металлической посуды с щелочными горячими раство­
рами с последующей дезинфекцией и ополаскиванием горячей (75 °C) водой;
мытье лотков для хлеба — механическая очистка, мытье горячей водой (35—
45 °C) с разрешенными к использованию моечными средствами, ополаскивание
водяными душами (50—70 °C) под давлением 1,5—2 атм., просушка. Особенно
строгие требования предъявляются к соблюдению правил личной гигиены.

Кондитерские изделия
Кондитерские изделия — пищевые продукты обычно с большим содержа­
нием сахара, отличающиеся высокой калорийностью и усваяемостью, прият­
ным вкусом и ароматом (рис. 13.15). Для приготовления кондитерских изделий
используют разнообразные виды пищевого сырья — сахар, патоку, мед, фрук­
ты и ягоды, пшеничную (реже овсяную, соевую, кукурузную, ржаную) муку,
молоко и масло, жиры, крахмал, какао, орехи, яйца, пищевые кислоты, же-
лирующие и ароматизирующие вещества, которые обрабатывают различными
механическими и термическими способами. Высокая пищевая ценность кон­
дитерских изделий обусловлена значительным содержанием в них углеводов,
жиров и белков.
В зависимости от используемых ингредиентов все классификации конди­
терских изделий делятся на две основные группы: сахаристые и мучные.
Сахаристые изделия включают все виды конфет, шоколад, халву, марме­
лад, пастилу и др. Сахаристые кондитерские изделия относятся к продуктам
с невысокой влажностью, способным выдерживать длительное хранение без
признаков порчи. Пищевая ценность сахаристых продуктов характеризуется
высокой калорийностью и значительным содержанием сахара.
Гигиенические требования к зерну и продуктам его переработки 453

Рис. 13.15. Кондитерские изделия

К мучным изделиям относятся печенье, торты, вафли, пряники и другие из­

делия, в основе приготовления которых используется мука.
Несмотря на многообразие мучных изделий, представляется возможным их
подразделение на две большие группы:
• сухие углеводистые;
• влажно-жировые изделия.
К сухим углеводистым мучным изделиям относятся печенье, галеты, креке­
ры, пряники и некоторые сухие пирожные. Сухие углеводистые мучные кон­
дитерские изделия сравнительно устойчивы при хранении, не подвергаются
быстрой порче и для них установлен достаточно продолжительный срок хра­
нения без жесткого температурного режима.
К влажно-жировым изделиям относятся торты, пирожные и другие жир­
ные и влажные мучные изделия. Они относятся к скоропортящимся, крайне
неустойчивым при хранении пищевым продуктам. Срок хранения этих изде­
лий ограничен по времени и температурным условиям («Санитарно-эпиде­
миологические требования к объектам производства кондитерских изделий»
№ 183 от 01.02.2012 г.).
Из широкого ассортимента мучных кондитерских изделий наиболее уязви­
мыми в санитарном отношении являются изделия с кремом.

Санитарные требования к производству кондитерских изделий

Требование к сырью
Сырье, используемое в производстве кондитерских изделий, различается
по степени быстрой порчи и возможного наличия вредных примесей. Из ско­
ропортящихся продуктов особого внимания требуют яйца и яичные продукты.
Яйца водоплавающих птиц используют только для приготовления теста. Кури­
ные яйца обязательно проверяют с помощью овоскопа.
Признанные годными куриные яйца подвергаются санитарной обработке,
заключающейся в промывании яиц водой в трех ваннах. В санитарном отноше­
нии ответственной технологической операцией является разбивание яиц, кото­
рое производится на специальном ноже, закрепленном на металлическом столе.
Яичную массу собирают в маленькие чашки емкостью не больше 2 яиц, тщатель­
но просматривают на свежесть и после процеживания вводят в общую массу.
454_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Для приготовления крема используется куриное диетическое яйцо (со сро­

ком годности не более 7 дней, не считая дня снесения), при наличии доку­
ментов, подтверждающих их происхождение, качество и безопасность, при
соответствующей маркировке и чистой, не поврежденной скорлупе. Перед
использованием яйцо сортируют, выборочно овоскопируют и перекладывают
в решетчатые емкости для обработки. Хранение яйца допускается при темпе­
ратуре не выше +6 °C.
В кондитерской промышленности в качестве пенообразователя используют
мыльный корень. Ядовитые свойства мыльного корня обусловливаются нали­
чием в нем сапонинов. Мыльный корень разрешен только для приготовления
халвы. Каждый раз готовят свежий экстракт мыльного корня под контролем
лаборатории. Через сутки хранения экстракт мыльного корня плесневеет
и становится непригодным для использования.
В кондитерской промышленности широко применяют естественные кра­
сители — кармин, сафлор и др. Из синтетических красителей разрешены ин-
дигокармин, тартразин. Растворы красителей быстро портятся, поэтому их
готовят в лаборатории по мере необходимости.
Кроме красителей, в кондитерской промышленности широко используют
другие пищевые добавки — эссенции, пищевые кислоты и др.
Требования к хранению и транспортировке
Существуют особые требования к транспортировке и хранению кондитер­
ских изделий. Кондитерские изделия затаривают в короба из гофрированного
картона или реже в деревянные и фанерные ящики. Влажность коробов и де­
ревянных ящиков не должна превышать 12%. Все основные виды сахаристых
и мучных кондитерских изделий могут храниться 3—6 мес, а некоторые до года
при температуре 18°С и влажности не выше 75%.
Перевозка продукции осуществляется специально предназначенными или
оборудованными для таких целей транспортными средствами в соответствии
с требованиями Правил перевозок грузов автомобильным транспортом, ут­
вержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 18 июля
2011 г. № 826 «Об утверждении Правил перевозок грузов автомобильным
транспортом», при наличии санитарно-эпидемиологического заключения.
Для хранения кондитерских изделий с кремом предусматриваются не ме­
нее двух холодильных камер с температурой до +5 °C.
В теплое время года перевозка скоропортящихся мучных кондитерских из­
делий производится при температуре не выше +6 °C:
• не более 6 ч в специальном транспорте с охлаждаемыми кузовами;
• не более 1 ч в изотермических кузовах без холода.
Для транспортировки пирожных употребляют специальные металлические
лотки с крышками, с прокладками из пергамента или подпергамента.
Требования к персоналу
Рабочие с гнойничковыми заболеваниями, а также больные с острыми за­
болеваниями верхних дыхательных путей являются источниками распростране­
ний стафилококковых инфекций. Значение этого фактора особенно возрастает
Гигиенические требования к консервам 455

в кондитерском производстве при изготовлении кремов и других изделий. Рабо­

чих, у которых обнаружены данные заболевания, отстраняют от работы до пол­
ного выздоровления. Люди, страдающие заболеваниями верхних дыхательных
путей, отстраняются от непосредственного участия в работе с изделиями и пе­
реводятся на другую работу, не связанную с вырабатываемой продукцией.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КОНСЕРВАМ

Основная задача консервирования — подготовить продукт для длительного
хранения, чтобы он не утратил при этом вкусовых и питательных качеств све­
жего сырья.
Основные методы консервирования пищевых продуктов следующие:
• действие низкой и высокой температур;
• обезвоживание продукта;
• повышение осмотического давления и концентрации водородных ионов
в продукте;
• введение в продукт бактерицидных и бактериостатических веществ (ан­
тисептиков, антибиотиков, фитонцидов);
• действие на продукты физических факторов (ультрафиолетовых лучей,
ультразвука, ионизирующего излучения и др.).
В практике используются различные способы консервирования: стери­
лизация, сушка, консервирование с помощью сахара, замораживание и др.
Способы консервирования пищевых продуктов можно разделить на три груп­
пы — физические, химические и биологические.
При консервировании сырьевого продукта с учетом его физических особен­
ностей в сырье или продукте никакие консервирующие вещества не добавляют­
ся. К этим методам консервирования относятся охлаждение, замораживание,
тепловая пастеризация и стерилизация, консервирование с помощью сахара
при большой концентрации (варенье, джемы, повидло и т.п.), сушка.
Для существования микроорганизмов необходима соответствующая бла­
гоприятная температура, приблизительно 25 °C. Стоит понизить температуру
до О °C (точка замерзания воды), как жизненные процессы в микроорганизмах
замедляются, а при последующем понижении температуры — прекращаются
полностью. На этом принципе основано хранение и консервирование фрук­
тов, овощей и многих других пищевых продуктов в холодильниках, холодиль­
ных установках и предприятиях пищевой промышленности.
В домашних условиях в настоящее время чаще всего используют следую­
щие способы.
• Консервирование путем стерилизации. Консервируемые продукты
(фрукты, овощи и др.) укладывают в герметически закрываемую посуду
и нагревают до температуры 100 °C и выше, т.е. когда микроорганизмы
погибают.
• Сушка, выпаривание. Из свежего сырья устраняют лишнюю воду. Высу­
шенные продукты — неблагоприятная среда для роста микроорганизмов,
поскольку она содержит малую часть воды.
456 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

• Консервирование путем концентрированных растворов. Этим способом

консервируют фруктовые соки с мякотью и без нее, нагревая их до тех
пор, пока значительная часть воды не испарится. В продуктах в концен­
трированном виде задерживается развитие большинства микроорганиз­
мов. Часто концентрированные растворы состоят из сахара (40-50%).
По такому принципу изготовляют мармелад, джемы, сиропы и т.д.
• Консервирование путем создания благоприятных условий для молоч­
нокислого брожения. На этом принципе основаны соление, квашение,
мочение фруктов. Для того, чтобы успешно выполнить рассматриваемый
способ консервирования, необходимо знать химический состав данного
вида и сорта фруктов.
Баночными консервами называют мясные, рыбные, овощные, фруктовые,
молочные продукты, особым образом обработанные, помещенные в гермети­
чески закрытую жестяную или стеклянную тару, простерилизованные и под­
лежащие длительному хранению.
К группе консервов относят пастеризованные высококислотные продукты
растительного происхождения — квашеную капусту, маринованные огурцы
и яблоки, повидло, джем и др. К группе консервов также относят пресервы —
нестерилизуемые рыбные продукты специального пряного посола с мари­
надной заливкой, не подлежащие длительному хранению, консервирующий
эффект в которых достигается путем повышения концентрации водородных
ионов.

Гигиенические требования к консервной таре

Подготовленные к фасованию банки не должны иметь: загрязнений, остат­
ков флюса от пайки, смазки, металлической пыли, мелких опилок, наплывов
припоя, размягченных и деформированных покрытий на внутренней поверх­
ности, негерметичных соединений швов. Тара, независимо от ее вида, про­
ходит санитарную обработку для максимального снижения обсемененности
микроорганизмами. Обработка стеклянных и жестяных банок осуществляет­
ся на специальных машинах, обеспечивающих мойку (замачивание), шпарку,
ополаскивание и подсушивание. Для мойки стеклянных банок используют
2—3% раствор каустической соды (гидроксида натрия), фосфат натрия; шпар­
ку проводят острым паром и горячей водой (95—98 °C), металлические крышки
ошпаривают кипящей водой в течение 2—3 мин.
В качестве тары применяются жестяные банки, покрытые полудой или ла­
ком специальной марки, а также стеклянные банки с жестяными крышками
(лужеными или лакированными), тубы из мягкой жести особой марки, тара
из полимерных материалов. Жестяные банки могут быть цельнотянутые с од­
ной крышкой (кильки, шпроты) или состоять из трех частей — корпуса, зака­
танного в замок, дна и крышки.
Внутреннее покрытие консервных банок должно выдерживать условия сте­
рилизации, не должно образовывать вредных для организма человека веществ,
быть устойчивым к длительному действию белковых и кислотных сред, не из­
Гигиенические требования к консервам 457

менять внешний вид, вкус, цвет, запах продуктов. Больше всего отвечают этим
требованиям лаки на основе синтетических смол, допущенные для контакта
с пищевыми продуктами.
В качестве покрытия внутренней части банок часто применяется полуда.
В полуде внутренней части консервных банок допускается примесь солей ме­
таллов не более 0,14%, из них солей свинца — не более 0,04%. В наружном при­
пое содержание солей свинца допускается не более 65% — при изготовлении
шва «в замок» и не более 35% — при изготовлении шва внахлестку.
Каждая банка консервов должна иметь бумажную этикетку или литогра­
фированную поверхность, на которых обозначено наименование консервов,
название завода-изготовителя, условия и сроки хранения и цифровое штампо­
ванное обозначение на крышке и дне.
Принятая система маркировки располагается двумя или тремя рядами
на дне или на крышке. Ассортиментный номер и номер завода-изготовителя
обозначается двумя или тремя цифрами. Номер смены, число, месяц, год, как
правило, обозначаются каждый двумя цифрами.
На лицевой стороне стеклянных банок обозначаются название продукта,
наименование завода-изготовителя и его адрес, сорт продукции и другие све­
дения. На оборотной стороне этикетки отпечатывают номер смены, число,
месяц и год выработки продукции. Также указываются сведения о пищевой
и энергетической ценности консервов (для банок массой нетто до 100 г допу­
скается указывать на отдельном ярлыке-вкладыше).
Этикетка должна покрывать корпус банки. На банках большой вместимо­
сти этикетка может быть в виде бандероли.

Гигиенические требования к сырью и производству консервов

Химический состав баночных консервов зависит от вида и набора про­
дуктов, использованных для их приготовления. Органолептические свойства
определяются степенью доброкачественности сырья, технологией приготов­
ления и эффектом стерилизации. Для приготовления консервов должно ис­
пользоваться только доброкачественное сырье. В связи с этим консервные
заводы целесообразно размешать ближе к местам сбора и получения продуктов
питания — к овощеводческим районам, животноводческим хозяйствам и др.
Это имеет экономическое и гигиеническое значение, так как используется
свежее — доброкачественное сырье, микробное обсеменение сырья, тем выше
и надежнее эффект стерилизации консервов.
Все процессы по приготовлению консервов должны проводиться быстро,
без перерывов. Предварительная подготовка состоит из сортировки, мойки,
чистки и измельчения. При этом побитые, гнилые, плесневелые и с наличием
других дефектов экземпляры подлежат удалению. Мойка проводится в специ­
альных машинах, конструкция которых учитывает консистенцию сырья: твер­
дость (корнеплоды) или нежность (ягоды, фрукты).
Основное сырье, применяемое при производстве мясных и растительных
консервов, следующее: мясо (баранина, говядина, конина, оленина 1-й и 2-й
458 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

категории упитанности, свинина 1—5-й категории упитанности) свежее, хоро­

шо обескровленное, полученное при убое здоровых животных. При производ­
стве консервов используется мясо высшего и первого сорта (соответственно
получают консервы высшего и первого сорта), остывшее (температура не выше
12 °C), охлажденное (температура 0-4 °C), размороженное (температура 0...
—1 °C), парное (используется после предварительного посола при производ­
стве фаршевых и ветчинных консервов). Лучшим для производства консер­
вов является охлажденное мясо. Не используются в консервном производстве
мясо некастрированных животных, животных старше 10 лет, дважды заморо­
женное и хранившееся более 6 мес, жир-сырец (подкожный, околопочечный,
сальник) и топленый жир. В зависимости от вида консервов используют жир
говяжий, бараний, свиной. Топленый жир должен быть не ниже 1-го сорта,
жир-сырец — с содержанием жира не менее 85%. Жировое сырье должно быть
доброкачественным и прошедшим ветеринарно-санитарную экспертизу; суб­
продукты (язык, печень, почки, мозги) должны быть свежими, полученными
от здоровых животных. Нельзя использовать мороженые и хранившиеся более
двух дней охлажденные субпродукты.
Растительное сырье (крупы, бобы и т.д.) должно быть хорошего качества.
Жесть, поступившую на предприятие, контролируют (1%, но не менее одной
упаковки) на эластичность, прочность, пористость, толщину, содержание оло­
ва. Паста и уплотнительные резиновые кольца не должны содержать свинец
и цинк.
Санитарные нормы особое внимание обращают на состояние отрубов (сре­
зают клейма, зачищают загрязненные участки без применения воды) и по­
верхности размороженного сырья (при загрязнениях размороженные мясные
отрубы зачищают и моют водой температурой 40 °C).
Производство консервов некоторых видов требуют обработку или обжарки
мяса и субпродуктов. После обработки сырье немедленно подают на упаковы­
вание, так как задержка этой операции ведет к накоплению и размножению
микроорганизмов. Фасованный в банки продукт нельзя задерживать более
30 мин перед стерилизацией. Санитарные нормы требуют перед фасованием
промыв банок горячей водой (80 °C), и в течение 10-15 с их обрабатывают па­
ром. После такой обработки содержание микроорганизмов не должно превы­
шать 500 клеток на банку.
Санитарно-микробиологическое исследование сырья выполняют систе­
матически для выявления содержания микроорганизмов: спор мезофильных
облигатных анаэробов (возбудителей бомбажа), термофильных микроорга­
низмов.
Содержание микроорганизмов не должно превышать 300 колоний микроб­
ных клеток на 1 см2 оборудования, инвентаря, тары и т.п. Не допускается
наличие палочки протея и кишечной палочки в смывах. При удовлетворитель­
ном состоянии оборудования и помещения в 0,5 см3 содержимого банок перед
стерилизацией должны отсутствовать споры облигатных мезофильных и тер­
мофильных анаэробов — возбудителей бомбажа.
Пищевая и биологическая ценность овощей, плодов и грибов 459

ПИЩЕВАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

ОВОЩЕЙ, ПЛОДОВ И ГРИБОВ

Виды овощей, плодов и грибов и их классификация

Овощи делят на две группы: вегетативные и плодовые. К вегетативным
овощам относятся: клубнеплоды — картофель, топинамбур, батат; корне­
плоды — морковь, свекла, редис, редька, репа, брюква, белые коренья, хрен;
капустные — капуста белокочанная, краснокочанная, савойская, цветная,
брюссельская, кольраби: луковые — лук репчатый, лук зеленый, лук-порей,
лук-батун, чеснок; салатно-шпинатные — салат, шпинат, щавель; десертные —
ревень, спаржа, артишок; пряные — укроп, эстрагон, базилик, майоран и др.
К плодовым овощам относятся: тыквенные — огурцы, тыквы, кабачки,
патиссоны, арбузы, дыни; томатные — томаты, баклажаны, перец; бобовые —
горох, фасоль, бобы; зерновые — сахарная кукуруза.
В зависимости от способа получения урожая различают овощи открытого
и закрытого грунта: грунтовые парниковые и тепличные.
Плоды классифицируют по признаку строения с учетом их биологических
особенностей или по зонам их произрастания на следующие группы: семечко­
вые (яблоки, груши, рябина и др.), косточковые (слива, персики, вишня и др.),
ягоды (малина, смородина, виноград и др.), цитрусовые (апельсины, лимоны,
хурма, инжир и др.), орехи.
Грибы — низшие споровые растения, лишенные хлорофилла. Они не спо­
собны синтезировать органические вещества и питаются готовыми органиче­
скими соединениями живых растений или органическими остатками мертвых
растений. По строению шляпки они делятся на трубчатые (белый, березовик,
масленок, подосиновик идр.), пластинчатые (белянка, волнушка, груздь, ли­
сичка, сыроежка, шампиньон и др.) и сумчатые (сморчок, строчок и др.).
Плоды и овощи значительно увеличивают секрецию пищеварительных со­
ков, усиливают их ферментную активность. Овощные блюда повышают секре­
цию пищеварительных желез и тем самым подготавливают пищеварительный
тракт к перевариванию белковой и жирной пищи. Следовательно, овощи
не только поставщики пищевых веществ и витаминов, но и регуляторы пище­
варения, повышают пищевую ценность большинства продуктов.
Большинство плодов и овощей не содержат жиров и бедны белками. Белки
относятся к неполноценным, трудноперевариваемым, особенно при употребле­
нии овощей и плодов в сыром виде. Исключение составляют соя, бобовые, кар­
тофель, брюссельская и цветная капуста, белок которых неплохо усваивается.
Орехи являются источником сбалансированных по аминокислотному со­
ставу белков и биологически активного жира, содержащего ПНЖК. По содер­
жанию жира орехи относят к масличным культурам. Ореховое масло (грецких
орехов, кедровое и др.) применяется как пищевой продукт и для изготовления
маргаринов, кондитерских изделий, консервов.
Углеводы. Большая группа овощей содержит 4—5 г углеводов. Состав углево­
дов разнообразен — глюкоза, фруктоза, сахароза, крахмал, клетчатка, пектины.
460_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

В картофеле и зеленом горошке преобладает крахмал. Большинство фрук­

тов и ягод, а также арбузы, дыни, морковь, томаты содержат легкоусвояемые
углеводы (моно- и дисахариды). Во всех овощах и плодах присутствует клет­
чатка, особенно много ее в ягодах, финиках и инжире. В плодах клетчатка
содержится от 0,5 до 2,7%, а в ягодах — до 5%. В овощах этого углевода — 0,3—
3,5%. В повседневно употребляемых картофеле, капусте, яблоках содержит­
ся преимущественно нежная клетчатка, которая подвергается расщеплению
и усвоению. Клетчатка овощей и плодов способствует выведению холестерина
из организма. Пектиновые вещества неоднородны и представлены раствори­
мым пектином, протопектином, пектиновой и пектовой кислотами. Содержа­
ние пектиновых веществ в плодах составляет 0,5-1,5%, в овощах — 0,13—1,2%.
Наиболее богаты пектиновыми веществами яблоки, абрикосы, крыжовник,
сливы, смородина, морковь, тыква.
Витамины. Овощи и плоды являются источниками витаминов С, К, Р, каро­
тина, группы В, фолиевой кислоты и др. Важнейший витамин, содержащийся
в овощах и плодах, — витамин С. Больше всего его содержится в шиповнике,
облепихе, черной смородине, зелени петрушки, сладком перце, укропе, капу­
сте разных видов, цитрусовых, картофеле. Содержание аскорбиновой кислоты
в процессе хранения плодов и овощей значительно снижается. Наибольшие
потери витамина С — при хранении картофеля, а наименьшие — в цитрусо­
вых. Витамин С легко экстрагируется. Лучше всего витамин С сохраняется
при быстром замораживании. Сульфаты предохраняют его от окисления. Ви­
тамин С легко окисляется кислородом воздуха, поэтому высушенные на солн­
це плоды и овощи практически не содержат этого витамина. При разрушении
окислительных ферментов путем обработки сырья горячей водой или паром
витамин С хорошо сохраняется.
Овощи, фрукты и ягоды, имеющие зеленую и оранжевую окраску, содержат
значительные количества каротина. К ним относятся морковь, облепиха, то­
маты, абрикосы, укроп, салат и др. Овощи, особенно листовые, служат источ­
ником фолиевой кислоты. Картофель, бобовые, орехи, цветная капуста, грибы
и другие овощи и плоды являются источником витаминов группы В.
Минеральные элементы. Овощи, фрукты и ягоды являются источником
минеральных веществ щелочного характера, необходимых для поддержания
кислотно-основного равновесия в организме. Минеральные вещества нахо­
дятся в виде хорошо усвояемых солей различных органических и минеральных
кислот (серной, фосфорной, кремниевой и др.), а также содержатся в составе
высокомолекулярных органических соединений в виде химических элементов
(хлорофилл, белки, ферменты).
Количество минеральных веществ колеблется от 0,55 до 2,8%. За счет
плодов и овощей на 30% удовлетворяется суточная потребность в кальции
и на 20% — в железе и магнии.
Содержание магния в овощах и плодах невелико. Соли магния содержат­
ся в шпинате, зелени петрушки, свекле, картофеле, зеленом горошке. Соли
кальция содержатся в капусте, салате, зелени петрушки. Однако соли магния
и кальция усваиваются недостаточно хорошо. Марганцем наиболее богаты
Пищевая и биологическая ценность овощей, плодов и грибов 461

бобовые. Значительное количество минеральных веществ (калия, фосфора,

железа) содержат орехи; грибы — значительные количества фосфора, цинка,
в них присутствует медь, а также микроэлементы — йод, марганец.
Вода. Овощи и плоды содержат значительное количество воды — 75—95%.
Благодаря присутствию солей калия, вода овощей и плодов быстро покидает
организм, способствуя выведению продуктов обмена веществ.
Органические кислоты. Важной составной частью фруктов, ягод и некото­
рых овощей являются органические кислоты, которые имеют вкусовое значе­
ние, благоприятно действуют на кишечную микрофлору, принимают участие
в обмене веществ, способствуют ощелачиванию организма, возбуждают секре­
цию поджелудочной железы.
В овощах и плодах содержатся разнообразные органические кислоты.
В плодах содержатся главным образом яблочная, лимонная и винная кислоты,
в некоторых плодах — щавелевая, янтарная, бензойная, салициловая кисло­
ты. Щавелевая кислота способствует нарушению солевого обмена, поэтому
инжир, свекла, шпинат, щавель, ревень исключают из рациона питания при
некоторых заболеваниях. Лимонная кислота преобладает в цитрусовых пло­
дах и ягодах. Винная кислота является основой винограда, также содержится
в крыжовнике, бруснике, красной смородине.
Молочная кислота накапливается в квашеных плодах и овощах в процес­
се брожения в следующих количествах: квашеной капусте — 0,7—2,0, соленых
огурцах — 0,8—1,2%. Молочная кислота обладает бактерицидным действием
и подавляет жизнедеятельность микроорганизмов.
Ароматические вещества представляют собой эфиры низших жирных
кислот (эфирные масла). Они являются летучими веществами и обладают
сильным запахом. Очень богаты ароматическими веществами пряные ово­
щи: петрушка, сельдерей, базилик, укроп. В кожице мандаринов содержится
от 1,8 до 2,5% эфирного масла. В чесноке содержание ароматических веществ
составляет около 0,01%. Благодаря своим ароматическим свойствам, эфирные
масла придают определенный вкус, повышают усвояемость пищевых продук­
тов. Ароматические вещества могут не содержаться в плодах и овощах, но на­
капливаются в процессе технологической обработки продуктов.
Во многих сырых овощах и плодах содержатся противомикробные веще­
ства — фитонциды, губительно действующие на микроорганизмы полости рта
и кишечника. Высокоэффективные фитонциды содержатся в луке и чесноке,
а также в редьке и хрене. Они входят в состав и других овощей и плодов (та­
ких как морковь, рябина, черная смородина, картофель, цитрусовые плоды).
По химической природе фитонциды очень разнообразны. В картофеле содер­
жится соланин, главным образом в кожице и поверхностных слоях мякоти.
Фитонцид чеснока — аллицин, убивает грамположительные и грамотрица-
тельные бактерии, как аэробные, так и анаэробные, а также различные грибы.
При хранении продуктов количество фитонцидов снижается.
В грибах содержатся: азотистые вещества — 1,5—7% (из них половину состав­
ляют белки и экстрактивные вещества), углеводы — 0,2—1,0, жиры — 0,1-0,9,
минеральные вещества — 0,1 —1,0, грибная клетчатка (фунгина) — 0,7—3,5%.
Грибы богаты ферментами, в них содержатся витамины А, В, С, D.
462 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Усвояемость грибов и их энергетическая ценность небольшие. Грибы ценят

за высокое содержание экстрактивных и ароматических веществ, придающих
им хорошие вкусовые свойства и способствующие усвоению пищи.
В пищу употребляют плодовое тело, состоящее из шляпки и ножки (пень­
ка). Пищевая ценность шляпки выше, чем ножки, содержащей больше фунги-
на. Наиболее ценны в питательном отношении молодые грибы.
Белок грибов включает все необходимые аминокислоты. Азотистые веще­
ства грибов включают органические соединения, пуриновые основания, мо­
чевину, хитин, аммонийный азот и др. Усвояемость белка низкая из-за его
сравнительно малой растворимости, а также из-за наличия хитина, который,
не перевариваясь сам, препятствует воздействию на питательные вещества пи­
щеварительных ферментов.
Жиры грибов хорошо усваиваются. Усвояемость их соответствует таковой
животных жиров. В составе жировых веществ грибов находятся весьма важные
и необходимые для организма компоненты — фосфолипиды, среди которых
особое значение имеет лецитин, содержащийся в сравнительно значительном
количестве. Кроме того, в состав жировых веществ грибов входят холестерин
и провитамин (эргостерин), а также некоторые ненасыщенные жирные кислоты.
Небольшое количество углеводов, которое содержится в грибах, представ­
лено не крахмалом, а гликогеном. Из других углеводов в грибах имеются ину­
лин и декстрин, а также маннит и другие сахароспирты, глюкоза и микоза.
Все углеводы грибов относятся к легкоусвояемым, которая составляет 99%.
В грибах содержатся витамины В^ В,, РР, С и, возможно, ряд других. Грибы
являются существенным источником никотиновой кислоты и отчасти источ­
ником тиамина, рибофлавина и пантотеновой кислоты.
Минеральные вещества грибов характеризуются рядом особенностей. Пре­
жде всего необходимо отметить высокое содержание фосфора (в 3 раза больше,
чем в овощах). Из микроэлементов в грибах довольно значительно содержание
цинка. Постоянно в грибах присутствует медь. В незначительном количестве
обнаруживаются мышьяк, марганец, йод и др.
Грибы являются источниками веществ, используемых при лечении ревма­
тизма, подагры (мухомор), полиартрита (саркосома), стафилококка (24 вида
грибов), туберкулеза, опухолей и других болезней.

Санитарные требования к качеству овощей и плодов

Сохранение качества свежих овощей во многом зависит от правильно ор­
ганизованного сбора, сортировки, упаковки,транспортирования и хранения.
Повреждение плодов и овощей способствует проникновению микроорганиз­
мов и грибов внутрь плодов, которые приводят к их быстрой порче.
К возбудителям болезней плодов и овощей относятся грибки и микроор­
ганизмы. Из болезней картофеля наиболее известны фитофторы и фузариум.
На месте проникновения фитофторы в наружных слоях клубня появляются
темные пятна, которые по мере разрастания гриба проникают внутрь. Клубень
картофеля становится мягким, слизистым, с неприятным запахом.
Пищевая и биологическая ценность овощей, плодов и грибов 463

Фузариум вызывают сухую гниль картофеля и развивается в местах механи­

ческого повреждения.
Гниение картофеля вызывается различными бактериями. Проникновению
бактерий внутрь способствуют механические повреждения клубней, а наличие
повышенной температуры и влажности является необходимым условием жиз­
недеятельности микроорганизмов.
Капуста, свекла, морковь, помидоры и другие овощи нередко поражаются
грибковым заболеванием, называемым белой гнилью.
Правильная уборка плодов и овощей и обеспечение хороших условий хра­
нения позволяют избежать развития болезней овощей и их порчи.
Особенно важное эпидемиологическое значение имеют овощи, выращен­
ные на полях орошения. Согласно существующему санитарному законода­
тельству, на земельных полях орошения разрешается выращивание овощей,
употребляемых в пищу после термической обработки (картофеля, тыквы, ка­
бачков, баклажанов и др.).
Сохранение качества овощей (картофеля) должно предусматривать исклю­
чение их прорастания.
Транспортируют и хранят овощи насыпью или в таре. В качестве тары
применяют контейнеры, ящики, корзины и сетки. Предпочтение отдается
контейнерам. Они экономичны и удобны, представляют собой сборно-раз­
борные, деревянно-металлические или металлические ящики. Емкость зави­
сит от назначения. Для упаковки картофеля, моркови, капусты вместимость
контейнера — 150—500 кг. Температуру во время хранения в простых хранили­
щах поддерживают в переделах 2—3 °C, чтобы не допустить подмораживания
или подпаривания овощей.
При хранении овощей проводят активную вентиляцию — продувание воз­
духа при определенной температуре и влажности. Воздух приходит через толщу
овощей, омывая клубни и корнеплоды. Это позволяет просушить продукцию
и одновременно провести так называемый лечебный период, в результате
которого залечивают механические повреждения овощей. Хранение овощей
в условиях активного вентилирования позволяет удлинить сроки, уменьшить
потери от загнивания.
Активное вентилирование овощей рекомендуют проводить при контей­
нерном хранении, что позволяет уменьшить потери товарной массы пример­
но на 8%. Корнеплоды хранят в ящиках, закромах или на стеллажах. Хорошие
результаты дает хранение овощей в полиэтиленовых мешках с применением
диффузорных вставок. При хранении моркови пересыпают ее песком, тор­
фом, мелом. Лучшими условиями для хранения корнеплодов являются тем­
пература 0—1 °C и относительная влажность воздуха 90—98%. Картофель перед
закладкой на хранение обсушивают и сортируют, оптимальная температура —
2—4 °C, в весенний период — 1,5—20 °C.
Капусту хранят при такой же температуре и влажности воздуха, что и кор­
неплоды, среднепоздние и зимние сорта укладывают в виде пирамиды коче­
рыгами вверх, а верхний ряд — кочерыгами вниз. Иногда для предохранения
капусты от заболевания кочерыгу просверливают.
464 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Лук и чеснок хранят на стеллажах и в закромах слоем не более 1 см, а так­

же в ящиках и контейнерах. Лук и чеснок должны быть здоровыми и хорошо
просушенными при температуре 30-35 °C. При холодном способе хранения
температура должна быть не выше 1-3 °C и влажности воздуха — 70—75%, при
теплом — 18—22 °C и влажности воздуха 60—70%. Для уменьшения влажности
в хранилищах рекомендуется использовать хлористолитиевую установку, ко­
торая поглощает избыток влаги. Хорошие результаты дает хранение парафи­
нированного чеснока.
Овощную зелень хранят ограниченный срок при температуре не выше 0 °C
и высокой относительной влажности воздуха — до 97%. Удлиняет сроки хра­
нения зелени упаковка в полиэтиленовые пакеты с добавлением сухого льда.
Плодовые овощи долго не хранятся. Более лежкими являются тыква, дыня
и арбуз. Температура их хранения должна быть в пределах 0—7 °C, для тыквы —
до 12 °C, относительная влажность воздуха — до 90%.
Хранение овощной продукции с биологической точки зрения означает
продление жизни в послеуборочный период с минимальными потерями, со­
хранением высоких товарных качеств, питательной ценности, что может быть
достигнуто за счет замедления процессов жизнедеятельности (дыхания) ово­
шей в этот период.
Для снижения потерь, сохранения качества овощей в период хранения важ­
ным условием являются сроки потребления отдельных сортов групп со сте­
пенью их лежкости. В разные периоды хранения соблюдают температуру
и влажность, обеспечивающие сохранение свойств, характерных для отдель­
ных групп потребления картофеля и овощей.
Упаковку овощей производят партиями. Партия состоит из одного хозяй­
ственно-ботанического сорта, одной степени зрелости, размера, качества.
Быструю доставку ранних овощей с сохранением высокого качества осущест­
вляют специализированным автомобильным транспортом (авторефрижерато­
ром), имеющим холодильные установки.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К АЛКОГОЛЬНЫМ

И БЕЗАЛКОГОЛЬНЫМ НАПИТКАМ
Производство алкогольной продукции осуществляется в соответствии
с требованиями, установленными Законом Республики Казахстан от 16 июля
1999 года «О государственном регулировании производства и оборота этило­
вого спирта и алкогольной продукции», техническим регламентом «Требова­
ния к безопасности алкогольной продукции», утвержденным постановлением
Правительства Республики Казахстан от 20 октября 2010 г. № 1081.
Сырье и материалы, применяемые при производстве алкогольной продук­
ции, должны соответствовать требованиям нормативных документов в обла­
сти стандартизации («Санитарно-эпидемиологические требования к объектам
по производству алкогольной продукции, безалкогольной продукции и питье­
вой воды, расфасованной в емкости» № 1432 от 01.12.2011 г.).
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 465

Алкогольные напитки
К алкогольным напиткам относят продукцию, содержащую не менее 1,5%
этилового спирта, полученного из пищевого, углеводсодержащего сырья. В за­
висимости от содержания этилового спирта (объемной доли в процентах) ал­
когольные напитки подразделяются:
• на напитки с высоким содержанием этилового спирта: питьевого этило­
вого спирта 95%;
• крепкие напитки (31—70%): водку и другие крепкие национальные на­
питки, коньяк, некоторые ликероводочные изделия — крепкие ликеры,
горькие настойки, бальзамы и др.;
• среднеалкогольные напитки (9—30%); вина, большинство ликеро-водоч­
ных изделий (наливки, кремы, пунши и др.), крепкое пиво;
• слабоалкогольные напитки (1,5—9%): слабоалкогольное пиво, слабоалко­
гольные солодовые напитки, кумыс и напитки на зерновом сырье и др.
Питьевой этиловый спирт получают из пищевого спирта-ректификата
высшей очистки путем разбавления его смягченной водой до крепости 95%.
Пищевой спирт-ректификат вырабатывают из растительного сырья, богатого
крахмалом или сахаром, зерновых культур, картофеля, свеклы, мелассы (отход
сахарного производства), некондиционного сахара-сырца идр.
Водка — спиртной напиток крепостью 38-45%, 50 и 56% (до 70%), полу­
ченный путем обработки водно-спиртовой смеси адсорбентом с последующей
фильтрацией. Для приготовления водно-спиртовой смеси (сортировки) ис­
пользуются спирт-ректификат, смягченная вода, а также для многих видов
водки — различные вкусовые и ароматические добавки. В зависимости от при­
меняемых при изготовлении спирта вкусовых и ароматических добавок водка
подразделяется на водку и водку особую. Особая водка отличается специфиче­
ским ароматом и оригинальным вкусом, которые создаются внесением таких
ингридиентов, как эфирные масла, ароматные спирты и др.
Водка разных стран имеет национальные особенности: она отличается ос­
новным сырьем, используемыми добавками, технологией производства. Так,
например, национальной французской водкой является кальвадос (яблочная
водка), немецкой — шнапс (основное сырье — картофель, свекла), япон­
ской — сакэ (рисовая водка), грузинской — чача (виноградная водка), вен­
герской — сливовица (сливовая водка), турецкой — арака (финиковая водка),
мексиканской — пульке (кактусовая водка) и т.д.
К крепкоалкогольным напиткам относят также ром, виски, джин, бренди,
коньяк. Особенностью их производства является выдержка в дубовых бочках,
обугленных или необугленных изнутри.
Ром — крепкий алкогольный напиток (40—55%), полученный путем дли­
тельной выдержки ромового спирта в дубовых бочках (обугленных или необ­
угленных). Основное сырье для производства ромового спирта — сахарный
тростник и тростниковая меласса. Различают ром натуральный, ромовые сме­
си и искусственный ром.
Натуральный ром в зависимости от химического состава и органолепти­
ческих свойств бывает легким, средним и тяжелым. Тяжелый ром содержит
много побочных продуктов спиртового брожения (летучих кислот, эфиров
46В Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

и др.), легкий — их не содержит, а средний занимает промежуточное поло­

жение между ромом легкого и тяжелого типа. По происхождению ром бывает
кубинским (один из лучших в мире), ямайским, мексиканским, гаитянским
и др. Ромовые смеси получают смешиванием в различных соотношениях рек­
тификованного этилового спирта и натурального ромового спирта. При из­
готовлении искусственного рома купажируют (смешивают) этиловый спирт,
различные сложные эфиры, сахар, колер и другие вещества, чтобы придать на­
питку органолептические признаки натурального рома.
Виски — крепкий алкогольный напиток (40—45%об.), получаемый перегон­
кой сброженного зернового сусла (из ржи, овса, кукурузы, ячменного солода)
с последующей выдержкой в дубовых обугленных бочках от 3 до 10 лет. Клас­
сическим считается шотландское виски, которое в зависимости от использу­
емого сырья подразделяют на три типа — солодовое (malt), зерновое (grain)
и смешанное (blended). Наиболее известные марки: White Horse, Jonnie Walker
(Red Label, Black Label), Black & White и др. Различают также ирландское виски,
американское, канадское и др.
Коньяк — крепкий алкогольный напиток с характерным букетом и вкусом,
приготовленный из выдержанного не менее 3 лет коньячного спирта. Коньяч­
ный спирт (62—70%об.) получают из виноградного вина (коньячного винома-
териала) путем перегонки, фракционирования (молодой коньячный спирт)
и выдержки (созревания) в дубовых бочках. В зависимости от продолжительно­
сти и способов выдержки коньячных спиртов коньяки подразделяют: на орди­
нарные (к ним относят следующие марки: «Три звездочки» — выдержка не менее
3 лет, «Пять звездочек» — выдержка не менее 5 лет, коньяки специальных наи­
менований — выдержка не менее 4 лет); марочные (коньячные спирты выдержи­
вают в дубовых бочках не менее 6 лет: КВ — коньяки выдержанные (не менее
6 лет), КВВК — коньяки выдержанные высшего качества (не менее 8 лет), КС —
коньяки старые (не менее 10 лет); коллекционные (готовые марочные коньяки
выдерживаются дополнительно в дубовых бочках или бутах не менее 3 лет).
Ликеро-водочные изделия по содержанию спирта занимают промежуточное
положение между крепко- и среднеалкогольными напитками. Они представ­
ляют собой смеси, состоящие из спирта, воды, сахарного сиропа, колера, а так­
же в зависимости от рецептуры из спиртованных и консервированных сахаром
соков, морсов, настоев, ароматных спиртов, купажных материалов (меда,
эфирных масел, пищевых эссенций, вин, коньяков и др.). Классификация
ликеро-водочных изделий осуществляется в зависимости от крепости, массо­
вой концентрации общего экстракта и сахара. По этим классификационным
признакам выделяют 15 групп ликеро-водочных изделий: ликеры (крепкие,
десертные, эмульсионные), кремы, наливки, пунши, настойки (сладкие, полу­
сладкие, полусладкие слабоградусные), настойки (горькие, горькие слабогра­
дусные), напитки десертные, аперитивы, бальзамы, коктейли.
Виноградные вина — напитки, полученные в результате спиртового броже­
ния виноградного сока (концентрата виноградного сока) или мезги (раздроб­
ленных ягод винограда). Виноградные вина классифицируют:
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 467

• в зависимости от способа производства — на натуральные (содержат эти­

ловый спирт только эндогенного происхождения) и специальные (с до­
бавлением этилового спирта);
• по содержанию спирта и сахара: натуральные — на сухие, сухие особые,
полусухие, полусладкие; специальные — на сухие, крепкие, полудесерт-
ные, десертные и ликерные;
• по цвету — на белые, розовые и красные;
• в зависимости от качества и сроков выдержки — на молодые, без выдерж­
ки, выдержанные, марочные и коллекционные.
Выдержанные вина — вина улучшенного качества, получаемые по специ­
альной технологии с обязательной выдержкой перед розливом в бутылки не ме­
нее 6 мес. Марочные вина отличаются постоянным и высоким качеством, их
изготавливают по специальной технологии из определенных сортов винограда
или специально подобранной смеси и выдерживают перед розливом в бутылки
не менее 1,5 лет. Коллекционными называются марочные вина, которые после
окончания выдержки в стационарном резервуаре дополнительно выдержива­
ются в бутылках не менее 3 лет.
Натуральные и специальные вина могут быть ароматизированными — при­
готовленными с использованием экстрактов различных частей растений или
их дистиллятов.
Различают также вина, насыщенные двуокисью углерода (СО,): игристые
и шипучие (газированные). В игристых винах двуокись углерода образуется
в результате вторичного брожения в герметично закрытых сосудах и накапли­
вается в связанной форме, что обусловливает типичные свойства этих вин —
способность продолжительное время выделять СО, и пенистые свойства.
Игристые вина классифицируют по цвету (белое, розовое, красное) и содер­
жанию сахара (брют, сухое, полусухое, полусладкое, сладкое). Шипучие вина
искусственно насыщаются двуокисью углерода при повышенном давлении,
игристые и пенистые свойства у них проявляются слабее, чем у игристых вин.
Допустимая температура хранения винодельческой продукции для вин по­
лусладких и полусухих от минус (далее «—») 2 до 8 °C, прочих типов вин —
от 8 до 16 °C в соответствии с технической документацией изготовителя.
Плодовые вина приготавливают путем спиртового брожения подсахаренного
сока свежих плодов или подсахаренного сока, получаемого из предварительно
подброженной плодовой мезги. Они могут быть сортовыми (из сока одного
вида плодов) и купажными (из смеси соков различных плодов).
Пиво — освежающий, насыщенный двуокисью углерода пенистый напи­
ток, получаемый в результате сбраживания пивного сусла специальными раса­
ми пивных дрожжей. Для приготовления пивного сусла используют дробленое
экстрактсодержащее зерновое сырье: ячменный или пшеничный солод, яч­
мень, пшеницу, кукурузу и другое зерно, а также воду, сахар и хмелепродукты.
В зависимости от содержания спирта пиво бывает крепким (8-11,5%
спирта по объему), слабоалкогольным (1,5-8% по объему) и безалкоголь­
ным (не более 0,5% по объему). В зависимости от цвета различают типы пива:
светлое (с цветом 0,4-2,5 ц. ед.), полутемное (с цветом 2,5-4,0 ц.ед.) и тем­
468_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

ное (с цветом 4,0—8,0 ц. ед.). Светлое и темное пиво делятся на группы в зави­
симости от массовой доли сухих веществ в начальном сусле: светлое — на 11,
темное — на 9 групп. По способу обработки пиво подразделяют на пастери­
зованное (с повышенной биологической стойкостью за счет тепловой обра­
ботки) и непастеризованное. Различают также оригинальное пиво — светлое
пиво с увеличенным сроком дображивания и повышенной нормой внесения
хмеля и специальное пиво — пиво, приготовленное с применением вкусовых
и ароматических добавок.
К слабоалкогольным напиткам относят также сидр, солодовые напитки,
напитки на зерновом сырье и другие напитки с объемной долей этилового
спирта не более 9%.
При оценке качества алкогольных напитков определяют органолептиче­
ские и физико-химические показатели. Общими органолептическими пока­
зателями для алкогольных напитков являются прозрачность, цвет, вкус (для
многих напитков — послевкусие), аромат. Для вин и коньяков оценивают бу­
кет — комплексное сочетание вкусовых и ароматических свойств, восприни­
маемых носоглоткой. Для вин, насыщенных двуокисью углерода, оценивают
игристые и пенистые свойства (мусс). При оценке вкуса пива характеризуют
его полноту, хмелевую горечь, а пенистые свойства оценивают в виде показа­
телей пенообразования и пеностойкости.
Для большинства алкогольных напитков предусмотрены балльные системы
оценки органолептическихпоказателей. Для этилового спирта, водок, ликеро-во­
дочных изделий, коньяков и вин разработаны 10-балльные шкалы, а для пива —
25-балльная шкала, где каждый исследуемый показатель оценивается в пределах
отведенного количества баллов исходя из фактического уровня качества напитка.
На основании суммарного балла делается заключение о качестве напитка.
Общим физико-химическим показателем качества алкогольных напитков
является объемная доля этилового спирта (крепость), которая нормируется
в процентах. При проведении физико-химического анализа питьевого этило­
вого спирта и водок определяют также массовую концентрацию альдегидов,
сивушных масел, эфиров, щелочность (для водок), содержание фурфурола
(для спирта), делают пробу на метиловый спирт. При оценке качества лике­
ро-водочных изделий определяют массовые концентрации общего экстрак­
та, сахара и кислот в пересчете на лимонную. Общими физико-химическими
показателями для вин и коньяков являются массовые концентрации сахаров
(г/дм3), железа и меди (мг/дм3); для коньяков определяют также массовую
концентрацию метилового спирта, а для вин — массовые концентрации ти­
труемых и летучих кислот, приведенного экстракта, общей и свободной сер­
нистой кислоты; для игристых вин наряду с перечисленными показателями
определяют давление двуокиси углерода в бутылке при 20 °C. Физико-хими­
ческими показателями качества пива являются массовая доля сухих веществ
в начальном сусле (%), массовая доля спирта (%), кислотность, цвет, массовая
доля СО2 (%), стойкость и время дображивания (в сутках, не менее).
Показатели безопасности алкогольных напитков подтверждаются при про­
ведении обязательной сертификации.
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 469

Газированные прохладительные напитки

Газированные напитки готовят с использованием доброкачественной пи­
тьевой воды, сахара, фруктово-ягодных морсов, экстрактов и соков, пищевых
органических кислот (лимонной, виннокаменной, молочной), пищевых кра­
сителей и пищевых эссенций.
Не допускается выработка безалкогольной продукции без предваритель­
ного охлаждения воды и сиропов. Перед поступлением на сатуратор воду
пропускают через специальные фильтры и охлаждают. Фильтры подвергают
санитарной обработке в соответствии с программой производственного кон­
троля объекта.
Газированные прохладительные напитки делятся на натуральные, приго­
товленные на соках, морсах и экстрактах, и искусственные, приготовленные
на эссенциях, органических кислотах и красителях. Органические кислоты
и эссенции не должны содержать токсичных веществ, для придания приятного
внешнего вида в состав напитков вводят пищевые красители.
Вода для приготовления безалкогольных напитков должна удовлетворять
всем требованиям, предъявляемым к питьевой воде. Помимо очистки на го­
родских водоочистительных станциях, на заводе, где изготавливаются напит­
ки, воду подвергают дополнительной фильтрации через специальные фильтры.
В производстве газированных напитков важным элементом является их
газирование. Насыщение углекислым газом производится под давлением
жидкой углекислотой в особых аппаратах — сатураторах. В сатураторах долж­
ны быть обеспечены герметичность и автоматизация процессов подачи воды
и углекислоты, их смещение, а также выпуск воды в розлив. Качество безалко­
гольных напитков должно удовлетворять требованиям действующих стандар­
тов. Напитки должны быть прозрачными, без осадка и посторонних частиц.
В них не допускается содержание солей тяжелых металлов, мышьяка и кон­
сервирующих веществ.
При изготовлении безалкогольных напитков специального назначения
в качестве сладких веществ вместо сахарина можно использовать сорбит или
ксилит. Для подкисления напитков применяются лимонная, винная и мо­
лочная пищевые кислоты, а для придания аромата — пищевые фруктовые
эссенции. Готовые газированные напитки не должны содержать патогенные
и ослизняющие микроорганизмы. Они должны обладать достаточной стойко­
стью при хранении: при температуре 20 °C сохраняться не менее 7 сут, а на­
питки для больных диабетом — не менее 15 сут. При добавлении веществ,
увеличивающих стойкость, срок хранения возрастает до 30 или 60 сут.

Натуральные плодово-ягодные соки

Натуральные соки представляют собой соки свежих фруктов, ягод, плодов
без добавления воды и сахара. Они не должны содержать примесей пищевых
кислот, красителей, ароматических и консервирующих веществ. По качеству
соки должны удовлетворять требованиям стандартов. Для улучшения вкуса
некоторых соков допускается их купажирование и добавление сахара. Купа­
470 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

жированным соком называется смесь нескольких соков, причем к основному

соку добавляют другие в количестве не более 35%. Соки готовят осветленные
(фильтрованные) и с мякотью. Для сохранения пищевой и биологической
ценности переработка овощей, фруктов, ягод должна проводиться сразу по­
сле сбора урожая. Отсортированное и тщательно промытое сырье подвергает­
ся измельчению, протиранию, фильтрации через обеспложивающие фильтры,
розливу, пастеризации. Пастеризация проводится при температуре 70 °C в те­
чение 10 мин. Часть аскорбиновой кислоты при пастеризации разрушается.
Соки относятся к диетическим продуктам с высокими вкусовыми показате­
лями, содержащими органические кислоты, витамины и минеральные вещества.
Сиропы готовят увариванием соков с добавлением 60% сахара. Экстракты
представляют собой уваренные фруктово-ягодные соки.

Напитки кола
Во многих странах широко распространены напитки, обладающие свое­
образным вкусом, некоторыми тонизирующими свойствами. К этой группе
напитков относятся кока-кола и пепси-кола.
В рецептуру напитков кола входит значительное количество компонентов,
в том числе различных эссенций. Название напитки кола получили из орехов кола,
содержащих ряд веществ, обладающих выраженными тонизирующими свойства­
ми. Плоды кола содержат алкалоиды, кофеин, теобромин, фосфорную кислоту.
Кофеин — основной компонент большинства газированных напитков. Ко­
феин обладает свойствами диуретика; физиологически это обезвоживающее
вещество. В этом и заключается главная причина того, что человек может вы­
пить огромное количество напитка и не напиться.
Фосфорная кислота влияет на способность организма усваивать и распре­
делять кальций, слишком большое количество этого химического соединения
способствует выведению кальция из костной ткани.
Бензоат натрий, являющийся активным компонентом консервантов, нано­
сит значительный вред ДНК, т.е. не уничтожает части ДНК, но деактивирует
их. Это может приводить к циррозу печени и дегенеративным заболеваниям,
например к болезни Паркинсона.
При соединении с витамином С бензоат натрия образует бензол, который
является концерогенным веществом. Вследствие этого могут развиться рако­
вые заболевания.
Напитки кола так насыщены сахаром, ароматизаторами и консервантами,
что совершенно не способны наполнять организм водой на клеточном уровне.
При чрезмерном потреблении сладких газированных напитков существу­
ет риск развития сахарного диабета. Одними из основных функций инсули­
на, вырабатываемого поджелудочной железой, являются усиление утилизации
глюкозы клетками и активация гликолиза. Чем больше поступает сахара в ор­
ганизм, тем больше вырабатывается инсулина и тем сильнее нагрузка на под­
желудочную железу. В результате длительной нагрузки на инсулярный аппарат
железа постепенно изнашивается, что ведет за собой недостаточную выработ­
ку инсулина, его дефицит и, как следствие, сахарный диабет и ожирение.
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 471

Напитки брожения
К напиткам брожения относится квас. Квас выпускается нескольких видов:
хлебный, опрошенный, московский, русский и др.
Хлебный квас получают из ржаной муки, ячменного солода путем молочно­
кислого и спиртового брожения. Готовый квас — пенящийся кисло-сладкого
вкуса и приятного аромата напиток. Допускается небольшой осадок дрожжей.
В связи с тем что квас является хорошей питательной средой для микроор­
ганизмов, к санитарной обработке оборудования и аппаратуры квасного цеха
предъявляются строгие требования.

Минеральные воды
Натуральные минеральные воды представляют собой подземные воды
с повышенным содержанием газов, минеральных элементов и их соединений.
К минеральным относятся воды, общая минерализация которых составляет
в среднем 1 г на 1 л воды.
Минеральные воды подразделяются на холодные (до 20 °C), теплые, суб­
термальные (20-37 °C), горячие, термальные (37—42 °C) и очень горячие — ги­
пертермальные (свыше 42 °C).
По химическому составу минеральные воды бывают углекислые, сероводо­
родные, радоновые, бромистые, железистые, йодистые, радиевые и др. Для вну­
треннего употребления наибольшее значение имеют углекислые воды (табл. 13.2).
Таблица 13.2. Нормативы физиологической полноценности макро- и микроэлементно-
го состава расфасованной воды
Показатель Единицы Нормативы Нормативы качества расфасованных
измерения физиологической вод, не более
полноценности для
первая высшая
питьевой воды, категория категория детского
в пределах
питания
Общая минерализа­ мг/л 100-1000 1000 200-500 200-500
ция (сухой остаток)
Жесткость мг-экв/л 1,5-7 7 1,5-7 1,5-7,0
Щелочность мг-экв/л 0,5-6,5 6,5 0,5-6,5 0,5-6,5
Кальций (Са) мг/л 25-130 130 25-80 25-80
Магний (Mg) мг/л 5-65 65 5-50 5-50
Калий (К) мг/л - 20 2-20 2-20
Бикарбонаты (НСО,) мг/л 30-400 400 30-400 30-400
Фторид-ион (F) мг/л 0,5-1,5 1,5 0,6-1,2 0,6-1,2**
Йодид-ион (J) мг/л 0,01-0,125 0,125 0,04-0,06* 0,04-0,06

* Йодирование воды на уровне 0,03—0,06 мг/л разрешается в качестве способа массовой профилак­
тики йододефицита при использовании иных мер профилактики.
** В расфасованной воде для детского питания (при искусственном вскармливании) содержание
фторид-иона должно быть в пределах 0,6—0,7 мг/л.
472 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Минеральные воды характеризуются стабильным составом и представляют

собой раствор различных солей (хлоридов, сульфатов, карбонатов кальция,
магния, натрия и др.) и газов (СО2, Н2 и др.) в воде. Многие из натуральных
минеральных вод содержат радон и обладают радиоактивностью.
Натуральные минеральные воды имеют преимущественно лечебное назна­
чение, однако многие из них используются и как столовые напитки для утоле­
ния жажды.
В случаях обнаружения минеральных источников высокой производитель­
ности организуются бальнеологические лечебницы различной пропускной
способности. Обычно в бальнеологических здравницах предусматривается ис­
пользование минеральной воды для внутреннего (питье) и наружного (ванны)
применения.
Розлив питьевой, искусственно минерализованной воды и природной мине­
ральной воды допускается в натуральном виде и газированном. Для насыщения
воды должна применяться двуокись углерода в соответствии с требованиями
действующего стандарта («Санитарно-эпидемиологические требования к объ­
ектам по производству алкогольной продукции, безалкогольной продукции
и питьевой воды, расфасованной в емкости», № 1432, от 01.12.2011 г.).
Искусственные минеральные воды получают путем растворения в питье­
вой воде солей натрия и магния и насыщения воды углекислым газом с по­
следующим розливом в бутылки и укупоркой. К искусственным водам относят
содовую и сельтерскую воды.
Минеральные воды должны быть прозрачными, без посторонних включе­
ний. Допускается незначительный осадок минеральных солей.
При выборе источника должны проводиться предварительные лабора­
торные исследования воды с выдачей санитарно-эпидемиологического за­
ключения. Лабораторные исследования должны проводиться ежемесячно.
Допускается сезонная оценка, при этом сумма микробиологических анализов
должна быть не менее 12 проб за год. При наличии потенциальных источни­
ков радиоактивного загрязнения исходной воды исследование на определение
суммарной альфа- и бета-активности должна проводиться ежегодно.

Тонизирующие напитки
В качестве тонизирующих веществ (компонентов) допускается использо­
вать кофеин и содержащие его растения (растительные экстракты), чай, кофе,
гуарана, мате и др., а также лекарственные растения и их экстракты, оказы­
вающие тонизирующее действие (женьшень, левзея, родиола розовая, лимон­
ник, элеутерококк и др.). В состав тонизирующих безалкогольных напитков
допускается вводить не более двух тонизирующих компонентов, слабоалко­
гольных — не более одного.
Количество тонизирующих компонентов (кроме кофеина) и других БАВ
в суточной дозировке (одна потребительская упаковка) тонизирующих напит­
ков допускается не более 50% от верхнего допустимого уровня потребления,
за исключением витаминов, витаминоподобных веществ, минеральных ве­
ществ, субстратов и стимуляторов энергетического обмена, содержание кото­
рых не более верхнего допустимого уровня потребления.
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 473

Чай
Все чаи происходят от растения Camellia sinesis, но черный чай является чер­
ным, потому что его изначально зеленые листья подвергли окислению — осно­
вательно высушили и подвергли тепловой обработке в естественном процессе
ферментации. Основная разница между зеленым и черным чаем (английским
чаем) — степень окисления.
Пищевая ценность чая обусловлена наличием в его составе экстрактивных
веществ, способных растворяться в горячей воде (дубильных веществ, алка­
лоидов, белков и др.). Дубильные вещества чая (танины) укрепляют стенки
кровеносных сосудов, обладают антиокислительными и антибактериальными
свойствами, проявляют Р-витаминную активность. Алкалоиды чая (теобро­
мин, теофиллин, кофеин и др.) возбуждающе действуют на нервную систему
и ССС, повышают работоспособность, активизируют умственную деятель­
ность. Поскольку чай — это мягкий диуретик (т. е. мочегонный), нужно вы­
пивать чашку чая (или полстакана воды). Чай обеспечивает от 12 до 16 мг
флавоноидов на чашку и является исключительно полезным напитком. У лю­
бителей чая реже бывают рак толстой кишки, мочевого пузыря и легких, а так­
же сердечно-сосудистые заболевания.
Флавоноиды являются мощными антиоксидантами. Семейства флавоно­
идов состоит из множества веществ, обладающих сходными свойствами. Все
они содержат в названии корень -флав---- флавонолы, флавоны, изофлавоны
и биофлавоноиды. Они обеспечивают эстрогеном, когда организм человека
нуждается в нем, и блокируют поступление эстрогена в те места, где он может
вызвать развитие рака.
Флавоноиды присутствуют практически во всех растениях, но соевые бобы
и льняное семя обладают фармакологическим количеством этого вещества, ко­
личеством, которое превышает содержание их в других растениях в 1 000 раз.
По географическому происхождению различают чай индийский, цейлон­
ский, китайский, грузинский и др.
В зависимости от исходного сырья и технологии производства чай подраз­
деляют на следующие виды:
• рассыпчатый (байховый) — черный (ферментированный), зеленый
(неферментированный), желтый и красный (оолонг) (полуферментиро-
ванные);
• прессованный — зеленый кирпичный, черный и зеленый плиточные, чер­
ный и зеленый таблетированные;
• экстрагированный (быстрорастворимый) — концентрированные жидкие
и сухие экстракты черного и зеленого чая.
По роду листа и размеру чаинок различают листовой (крупный) и ло­
маный (мелкий) чай. Из самых мелких чаинок вырабатывают чай гра­
нулированный (СТС). Кроме того, мелкий чай (высевки) выпускают
в пакетированном виде — расфасованным в пакетики для разовой заварки.
Чай получают из молодых верхушечных побегов чайного растения (флешей)
путем направленного регулирования биохимических и физико-химических
превращений в процессе технологической переработки чайного листа. Основ­
474 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

ными технологическими процессами при этом являются заваливание, скручи­

вание листа, ферментация и сушка.
В процессе заваливания листья теряют упругость и влагу, в них происхо­
дит ряд химических превращений, связанных с начинающейся деятельностью
ферментов.
Скручивание листа производится на специальных машинах. Оно сопрово­
ждается разрывом клеточных оболочек, вытеканием клеточного сока и смачи­
ванием им скрученных листьев.
Ферментация скрученных чайных листьев — важнейший процесс в производ­
стве чая. При ферментации образуется эфирное масло, сообщающее чаю харак­
терный запах, кофеин высвобождается из соединений с дубильными веществами,
а последние, в свою очередь, превращаются в пигменты. После ферментации
чайные листья приобретают коричневую окраску и свойственный чаю аромат.
Сушка — заключительный этап производства чая. При сушке в чайных листьях
разрушаются ферменты и прекращается их дальнейшая деятельность, а также
удаляется влага, содержание которой доводится до 4%. После сушки чай приоб­
ретает характерный черный цвет готового продукта. В дальнейшим чай подверга­
ется сортировке. Таким способом получают сорта черного байхового чая.
Кроме черного, вырабатывается зеленый байховый чай. В технологическом
производстве последнего исключаются процессы заваливания и ферментации,
в связи с чем в зеленом чае сохраняются хлорофилл и дубильные вещества. Зе­
леный чай характеризуется сильным ароматом, горьким, вяжущим вкусом
и сильным возбуждающим действием. Физиологическое действие чая как тони­
зирующего напитка определяется содержанием в нем кофеина, эфирного чайно­
го масла, танинов (в том числе катехинов).
Кофеин содержится в черном байховом чае в количестве 2,5-3%, в зеле­
ном — 1,6-2,3%. В чае кофеин находится в соединении с дубильными веще­
ствами. Он возбуждающе действует на ЦНС и на сердечную деятельность,
повышая артериальное давление. Кофеин чая оказывает также стимулиру­
ющее влияние на умственную деятельность, обостряя процесс мышления.
Танины — дубильные вещества, определяют вкусовые свойства чая. В сред­
нем содержание танинов в чае составляет 8—15%. Чем выше содержания ду­
бильных веществ, тем более выражен вяжущий вкус чая.
Ароматизированный чай получают путем дополнительной естественной или
искусственной ароматизации черного или зеленого байхового чая.
В отдельную подгруппу выделяют чайные напитки. Чайные напитки из­
готавливают из цветков, плодов, ягод, почек, листьев, травянистых растений,
разрешенных к применению в качестве пищевых продуктов органами Госсан­
эпиднадзора, а также овощей — в отдельности или в смеси, с добавлением или
без добавления чая.
В зависимости от качества черный и зеленый байховый чай подразделяются
на следующие товарные сорта: высший, I, II и III. При определении товарного
сорта чая решающее значение имеет органолептическая оценка. К органолеп­
тическим показателям качества чая относят аромат, вкус, цвет (интенсивность,
яркость) и прозрачность настоя после заваривания чая, цвет разваренного листа,
внешний вид сухого чая. Физико-химические показатели качества чая включа­
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 475

ют массовую долю (м. д.) влаги, м. д. водорастворимых экстрактивных веществ,

м. д. металломагнитной примеси, м. д. общей и водорастворимой золы, м. д.
сырой клетчатки и м. д. мелочи. В чае не допускаются плесень, затхлость, кис­
ловатость, посторонние запахи и привкусы. Из показателей безопасности в чае
нормируется содержание токсичных элементов — мышьяка, свинца, кадмия,
меди, афлатоксина-b, радионуклидов — цезия-137 и стронция-90.

Кофе
Кофе вырабатывают из семян плодов тропического вечнозеленого дерева
рода Caffea семейства Rubiaceae. В промышленных масштабах культивируется
3 вида (из 50 известных): аравийский (arabica), либерийский (liberica) и робу-
ста (robusta). Для придания необходимых вкусовых и ароматических свойств
сырые кофейные зерна обжаривают, при этом формируется специфический
вкусоароматический комплекс веществ — кофеоль, в состав которого входит
более 400 различных соединений. Основные алкалоиды кофе — кофеин (сред­
нее содержание — 1-1,5%), оказывает активное физиологическое воздействие
на организм человека, и хлоргеновая кислота. Присутствие хлоргеновой кис­
лоты в значительной степени обусловливает горький вкус некоторых сортов
кофе. В кофе находятся также кофейно-дубильная кислота, жиры, белковые
вещества, сахароза, пентазы и клетчатка.
Существенные изменения в зернах кофе происходят при их обжаривании:
они теряют около 18% массы, уменьшаются в объеме, изменяют цвет и аромат.
Цвет настоя кофе объясняется образованием в зернах при их обжаривании ка-
рамелана из сахара при его карамелизации. Наличие в жареном кофе кофеоля
сообщает ему специфический аромат.
В зависимости от состава и технологии производства кофе подразделяют'.
• на натуральный жареный в зернах;
• натуральный жареный молотый и молотый с добавлением цикория;
• натуральный растворимый;
• кофейные напитки.
Кофе натуральный жареный в зернах, предназначенный для реализации в роз­
ничной торговой сети, вырабатывают высшего сорта. Кофе в зернах высшего сорта
получают из кофейных зерен высшего сорта ботанического вида «арабика» одного
из следующих торговых наименований сырого кофе: «Индийский Плантейшн»,
«Колумбийский», «Мексиканский», «Никарагуанский» и других равноценных
им. Кофе в зернах I сорта вырабатывают из зерен первого сорта ботанических ви­
дов «арабика» или «робуста» одного из следующих торговых наименований сыро­
го кофе: «Бразильский Сантос», «Вьетнамский Арабика», «Индийский Арабика
Черри», «Индийский Робуста Черри» и других равноценных им или их смеси.
Кофе натуральный жареный молотый и молотый с добавлением цикория вы­
рабатывают высшего, I и II сорта. К высшему и I сорту относят такие же тор­
говые наименования сырого кофе, как и для кофе в зернах. К II сорту относят
кофейные зерна II сорта ботанического вида «робуста»: «Ангольский», «Вьет­
намский», «Мадагаскарский», «Индийский», «Лаосский» и другие равноцен­
ные или их смеси. Разновидностью натурального жареного кофе молотого
является кофе молотый «по-турецки», который изготавливают из зерен тех же
476_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

торговых наименований, что и кофе молотый высшего сорта. Кофе молотый

с цикорием должен содержать не менее 80% натурального жареного молотого
кофе соответствующих сортов и не более 20% цикория.
Согласно классификации товаров по ТН ВЭД, в отдельную подгруппу вы­
деляют кофе жареный без кофеина.
Натуральный растворимый кофе представляет собой высушенный до по­
рошкообразного состояния экстракт натурального жареного кофе. Его выраба­
тывают преимущественно из сырого кофе торговых наименований не выше I
сорта. На торговые сорта растворимый кофе не подразделяют.
Кофейные напитки получают при добавлении в кофе различных раститель­
ных ингридиентов: цикория (более 20%), злаковых (ячменя, ржи, овса и др.),
орехов (арахиса, каштанов и др.), желудей и др. Они могут вырабатываться с до­
бавлением или без добавления натурального жареного кофе. Кроме того, кофей­
ные напитки различают по растворимости в воде:растворимые и нерастворимые.
Оценка качества кофе проводится по органолептическим и физико-химиче­
ским показателям, а также по показателям безопасности. К органолептическим
показателям качества кофе относят внешний вид зерен (однородность по раз­
меру и окраске, состояние поверхности, цвет) или качество помола (для моло­
того кофе), цвет, вкус и аромат кофейного экстракта. Физико-химический анализ
проводится по следующим показателям: массовая доля (м. д.) влаги, м. д. экс­
трактивных веществ, м. д. кофеина, м. д. золы (общей и нерастворимой в 10%
соляной кислоте), м. д. металлопримесей. В натуральном кофе не допускаются
посторонние примеси (песок, камешки и др.). Из показателей безопасности
в кофе нормируется содержание токсичных элементов — мышьяка, ртути, кад­
мия, свинца, афлатоксина-b!, радионуклидов — цезия-137 и стронция-90.

Требования к производству и качеству напитков

Производство и качество напитков регламентируются санитарно-гигиени­
ческими требованиями, изложенными в санитарных правилах. Большинство
безалкогольных напитков подвергается газированию углекислотой. Насыщение
воды углекислым газом производится в специальных аппаратах — сатураторах,
которые должны быть лужеными, с содержанием свинца в полуде не более 0,04%.
Для приготовления безалкогольных напитков используется водопроводная
вода. В связи с этим она должна быть доброкачественной и отвечать всем тре­
бованиям, предъявляемым к питьевой воде.
Необходимо, чтобы сырье, употребляемое для приготовления безалкоголь­
ных напитков, было безупречным в качественном отношении. Безалкогольные
напитки должны быть приятными на вкус, прозрачными, без осадка и посторон­
них взвешенных частиц, без постороннего запаха. Безалкогольные фруктовые
напитки при хранении их в течение 7 дней при температуре 22 °C (в термостате),
а минеральные воды — в течение 15 сут не должны давать помутнения.
Не разрешается добавление к напиткам консервирующих (например, са­
лициловой, борной кислот) и пенообразующих (мыльного корня) веществ.
Содержание углекислоты в напитках допускается не ниже 0,3—0,4%. Натураль­
ные фруктовые напитки должны иметь естественную окраску, свойственную
растительным пигментам фруктов и ягод. Окраска искусственных фрукто­
Гигиенические требования к алкогольным и безалкогольным напиткам 477

вых вод зависит от применяемого красителя. С целью подкрашивания искус­

ственных фруктовых напитков разрешаются безвредные красители — жженый
сахар и др. Допускается подкисление напитков органическими кислотами:
лимонной, виннокаменной, уксусной, молочной, а также химически чистой
ортофосфорной, однако содержание их не должно превышать установленные
стандартные нормы. Подкисление напитков улучшает их вкус и способствует
уменьшению бактериальной микрофлоры.
Для подслащивания напитков должен применяться хорошо очищенный сахар.
Замена сахара сахарином разрешается только в напитках для больных диабетом.
В этом случае на этикетке бутылки должно быть указано: «Изготовлен на сахарине».
Концентрация сахара в безалкогольных напитках определяется по от­
носительной плотности с помощью сахариметра. Плотность по сахариметру
колеблется в зависимости от вида напитков и должна быть не ниже 8,2—9,9.
В напитках, приготовленных на синтетических эссенциях, допускается мень­
шая плотность по сахариметру, но не ниже 7,2. Количество сахарина, добав­
ленного в напиток, не должно превышать 0,015%.
Безалкогольные фруктовые напитки вследствие высокого содержания саха­
ра представляют хорошую питательную среду для некоторых микроорганизмов,
особенно дрожжей. Они могут попадать в процессе изготовления напитков
из воды, с недостаточно хорошо вымытой посуды, сахара и т.п. Размножаясь,
микроорганизмы сбраживают сахар с образованием спирта (спиртовое броже­
ние) или молочной кислоты (молочнокислое брожение). В результате концен­
трация сахара понижается, а напитки постепенно теряют прозрачность. При
санитарной экспертизе напитков необходимо проводить бактериологическое
исследование и определять их свежесть. Свежесть напитка характеризуется его
кислотностью, устанавливаемой титрованием щелочью после освобождения
напитка от углекислоты. Титруемая кислотность свежего фруктового напитка
колеблется в пределах 1,5—3 мл 1N раствора щелочи на 100 мл напитка.
На таре всех выпускаемых предприятиями напитков должны быть этикетки
с обозначением рода напитка, наименования, адреса предприятия, изготовив­
шего напиток, даты изготовления.
При производстве напитков большое значение имеет качество обработки
производственного оборудования, трубопроводов, шлангов, тары. Особенно
тщательной обработке должна подвергаться стеклянная посуда. На современ­
ных предприятиях, выпускающих напитки, процесс обработки стеклянной
посуды механизирован. Для этой цели используются автоматические или полу­
автоматические бутылкомоечные машины. В автоматических бутылкомоечных
машинах посуда подвергается шприцеванию вначале теплой, а затем горячей
водой, нагретой до 60—75 °C. При этом происходит уничтожение патогенной
микрофлоры. Всю новую или оборотную (возвращаемую из торговой сети) по­
суду перед обработкой в бутылкомоечной машине сортируют. Сильно загряз­
ненную посуду отмачивают и обезжиривают 0,2% раствором едкого натра или
0,5% раствором кальцинированной соды при температуре воды 40-50 °C. По­
луавтоматические бутылкомоечные машины оборудуются дополнительны­
ми ваннами: одна для замачивания и обезжиривания посуды, другая — для ее
дезинфекции. При использовании полуавтоматических машин отмоченную
478 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

и обезжиренную указанным выше способом посуду шприцуют внутри и снару­

жи водопроводной водой, а затем дезинфицируют в растворе хлорной извести
(концентрация активного хлора — 30 мг/л) при 18—20 °C в течение 15 мин. Для
удаления остатков дезинфицирующих средств бутылки вновь шприцуют водо­
проводной водой под давлением 1,8—2 атм. При очень сильном загрязнении
посуды концентрация щелочных растворов должна быть повышена до 2,5—3%.
Для укупорки бутылок используют так называемые кроненпробки. Они
представляют собой металлические колпачки из белой луженой жести с нату­
ральной корковой прокладкой. Иногда корковую прокладку покрывают до­
полнительно бумажной парафинированной или пергаментной прокладкой.
Все бутылки после розлива и укупорки следует тщательно осматривать в целях
удаления тех из них, в которых обнаруживаются осколки стекла, другие посторон­
ние включения и видимые взвеси. Укупорка бутылок кронепробкой должна быть
герметичной, не допускающей утечки воды и потерь углекислоты при хранении.
Напитки перед выпуском в реализацию подвергаются обязательному бак­
териологическому исследованию. При колититре более 300 мл напитки выпу­
скают в реализацию.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПИЩЕВЫМ ВЕЩЕСТВАМ,

ПИЩЕВЫМ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМ ДОБАВКАМ
Вкусовые вещества — растительные продукты, обладающие выраженными
вкусовыми и ароматическими свойствами, используемые в питании для улуч­
шения вкуса пищи и заготавливаемых пищевых продуктов.
В современном рациональном питании вкусовые вещества используются
как средство повышения активности пищеварительного процесса. Под вли­
янием вкусовых веществ стимулируется работа пищеварительных желез, по­
вышаются качество и количество отделяемых соков, усиливается активность
пищевых веществ ферментами, улучшаются процессы переваривания и усво­
ения пищи, происходит общая активация пищеварительного процесса. Значе­
ние вкусовых свойств пищи резко повышается в условиях малой физической
и мышечной нагрузки (при малоподвижном образе жизни).
Однообразное питание является фактором, способствующим развитию пи­
щеварительной гипокинезии, характеризующейся ослаблением секреторной
и двигательной функций желудочно-кишечного аппарата. Легкоусвояемая,
нежная, не выраженная во вкусовом отношении пища не побуждает секретор­
ный и двигательный аппарат пищеварительной системы к активной деятель­
ности. Для повышения активности питания в современных условиях большое
значение имеет включение в питание натуральных продуктов, особенно ово­
щей и фруктов, с максимальным сохранением их природных вкусовых свойств.
Таким образом, повышение вкусовых свойств пищи считается средством нор­
мализации пищеварения в целом.
Вкусовые вещества являются активатором и нормализующим фактором
одной из самых важных частей внутренней среды — пищеварительной систе­
мы. Под влиянием вкусовых веществ нормализуются функция и состояние
Гигиенические требования к пищевым веществам... 479

всех разделов пищеварительной системы. При этом очень важно оптимальное

обеспечение перехода пищевой массы из одного пищеварительного раздела
в другой. В двенадцатиперстной кишке под влиянием вкусовых веществ соз­
дается наиболее подготовленная среда с максимальной сбалансированностью
соков, изливающихся из поджелудочной железы и взаимодействующих с сока­
ми пищевой массы, поступившей из желудка. Вкусовые вещества, обеспечивая
высокие вкусовые свойства пищи, способствуют нормализации и оздоровле­
нию кишечной микрофлоры, в результате чего снижается интенсивность гни­
лостных процессов и предупреждается аутоинтоксикация из кишечника.
Возможно, в этом свойстве вкусовых веществ заключается главное про­
явление их связи с внутренней средой: путем оздоровления и нормализации
функции пищеварительной системы достигаются общее оздоровление и нор­
мализация состояния внутренней среды в целом.
По-видимому, выраженное стремление к использованию в питании вкусо­
вых веществ возникало на основе наблюдения того факта, что под влиянием
вкусовых веществ резко улучшается не только пищеварение, но и внутренняя
среда, а следовательно, и общее состояние организма. Современная кулина­
рия располагает большим ассортиментом вкусовых веществ, которые могут
быть объединены в три группы:
• пряности (перец, корица, гвоздика, имбирь, кардамон, лавровый лист,
тмин, бадьян, кариандр и др.);
• пряные овощи (петрушка, укроп, лук, чеснок и др.);
• искусственные, синтетические вкусовые вещества (ванилин, укропная
эссенция, пищевые кислоты и др.).

Пряности
Пряности представляют собой высушенные части пряных расте­
ний, отличающиеся особо выраженными ароматическими и вкусо­
выми свойствами. Общим для всех пряностей является наличие в их
составе ароматических эфирных масел и специфических веществ различной
химической структуры (глюкозиды, алкалоиды и др.), оказывающих возбуж­
дающее и раздражающее (синигрин горчицы, пиперин перца и др.) действие.
В настоящее время пряности широко используют в пищевой промышленно­
сти при производстве некоторых пищевых продуктов — колбас, консервов,
овощных заготовок и др.
В зависимости от области распространения пряности подразделяют на клас­
сические (экзотические), широко используемые всеми народами, и местные
(национальные). Пряности могут быть натуральными и искусственными (син­
тетическими) (например, ванилин, порошкообразные заменители корицы,
гвоздики, шафрана и др.). В зависимости от того, какой частью растения явля­
ются пряности, их делят:
• на семена — горчица, мускатный орех, укроп и др.;
• плоды — перец (черный, белый, душистый, красный), ваниль, тмин, ко­
риандр, кардамон, бадьян идр.;
• цветы и их части — гвоздика, шафран и др.;
• листья — лавровый лист, розмарин;
480 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

• кора — корица, кассия (китайская корица), циннамон (пряная корица) идр.;

• корни — имбирь, куркума, галгант (калган).
Пряности выпускают отдельно по видам или в виде смесей (классических
и местных, иногда с добавлением искусственных ароматизаторов), например,
«Хмели-сунели», пряные смеси «Карри», пряные смеси для плова, ухи, шаш­
лыка, для овощных блюд и др.
Горчица. Основой для приготовления столовой горчицы служит горчичный
порошок, получаемый из семян растения различных видов (белая, черная гор­
чица и др.). Семена содержат около 28% жиров и служат источником полу­
чения пищевого горчичного масла. Остающийся после отжима измельчается
в порошок, который поступает в торговую сеть в виде порошка горчицы.
Важнейшая составная часть горчицы — глюкозиды синигрин и синаль-
бин, содержание которых в белой и черной горчице составляет соответствен­
но 2,35—2,81 и 11,25—14,40%. Под влиянием фермента мирозина синигрин
и синальбин расщепляются на ряд веществ с образованием горчичного масла,
сообщающих горчице специфический острый вкус и запах. Содержание гор­
чичного масла в горчице колеблется от 0,3 до 1,02%.
Согласно стандарту, горчичный порошок 1-го сорта должен содержать
(в перерасчете на сухое вещество) влаги не более 10%, аллилового масла —
не менее 1,1 %, жиров 11-16%, азотистых веществ — не менее 42%.
Перец. Используются различные виды перца: черный, душистый, красный
в целых зернах и в молотом виде. Острый вкус и запах черного перца обуслов­
лены содержанием в нем эфирного масла (около 2,1%) и пиперина (7,3%).
В душистом перце, обладающем пряным запахом, содержатся 4,3% эфирно­
го масла, красный перец (паприка) — капсаицин, придающий перцу острый,
жгучий вкус, и вещество, которое относится к каротиноидам и придает ему
красный цвет. Влажность перца не должна превышать 12% (красного — 1 \%).
Лавровый лист — высушенные листья благородного лавра. Специфический
аромат обусловлен наличием в листьях эфирного масла (1,7-3,4%). Влажность
лаврового листа, поступающего в торговую сеть, не должна превышать 14%.
Минеральных примесей допускается не более 0,5%. Зараженность вредителя­
ми (щитовкой, трипсом) и грибком (чернью) не допускается.
Приправы добавляют в пищу в значительно больших количествах, чем пря­
ности, они существенно изменяют ее вкус. К приправам относят поваренную
соль, пищевые кислоты (уксусную, лимонную), столовую горчицу, хрен, ад­
жику, различные соусы, кетчупы и др.
Поваренная соль является приправой повседневного использования. На 97-
99,7% поваренная соль состоит из природного кристаллического хлористого
натрия (NaCl). Суточная потребность взрослого человека в хлористом натрии
составляет в среднем до 6 г. Пищевую поваренную соль по происхождению
и способу добычи подразделяют на каменную, выварочную, самосадочную и са­
дочную, а по характеру обработки — на мелкокристаллическую (выварочную)
и молотую. В лечебных и профилактических целях выпускают также йоди­
рованную соль (обогащенную йодом). По качеству (цвету, степени очистки,
влажности) поваренную соль выпускают разных сортов: экстра, высшего, I и II
(в зависимости от вида).
Гигиенические требования к пищевым веществам... 481

Уксусная кислота используется для приготовления пищевого уксуса. Пище­

вой уксус представляет собой слабый раствор уксусной кислоты. Он подразде­
ляется в зависимости от используемого сырья и содержания уксусной кислоты
на следующие виды: столовый (с 6 и 9% содержанием уксусной кислоты);
спиртовой (6, 9, 12%) и спиртовой (6%) с добавлением лимонного настоя; вин­
ный натуральный (4 и 6%), яблочный натуральный (6 и 9%), фруктовый (6%).
Выпускают также уксусную эссенцию (концентрированную уксусную лесохи­
мическую пищевую кислоту — 70 и 80%).

Пряные овощи
Вторую группу вкусовых веществ составляют пряные овощи — лук, чеснок,
петрушка, укроп, хрен и др. В отличие от пряностей (специй), пряные овощи
обладают выраженной биологической активностью. Они содержат витамины
С, каротин, фолацин, витамин В6. Этот комплекс витаминов проявляет био­
логическое действие даже при сравнительно небольшом количестве пряных
овощей в пищевом рационе.
Пряные овощи являются необходимой частью большинства рецептур блюд,
используемых в повседневном питании.
Укроп. Специфический аромат укропа обусловливается присутствием в нем
эфирного масла, содержащего такие ароматические вещества, как феландрен,
терминен, лимонен, карвон и аниоль. Количество эфирного масла в укропе
достигает 2,5%.
Молодые растения (до 10 см высоты) используются как приправа к пище.
Более старые растения применяют в качестве ароматической пряности при со­
лении огурцов и приготовлении маринадов. В 100 г укропа содержится 100 мг
аскорбиновой кислоты.
Петрушка. В листьях и корне петрушки содержится эфирное масло, сообща­
ющее ей характерный запах. Встречается петрушка корневая и листовая: у пер­
вой используются в пищу корнеплоды и листья, у второй только листья. В 100 г
зелени петрушки содержится 1,7 мг 3-каротина и 150 мг аскорбиновой кислоты.
Зелень петрушки характеризуется высоким содержанием железа (1,9 мг).
Лук. Различают несколько видов лука, используемого в питании. Наиболее
известны лук репчатый, лук-порей и лук-батун. Острый запах лука зависит от со­
держания в нем эфирного лукового масла, в состав которого входят сульфиды.
Количество эфирного масла в луке составляет 0,037—0,055%. В луке содержатся
разнообразные минеральные вещества и витамины. Наибольшую ценность в ви­
таминном отношении представляет зеленый лук (перо). Аскорбиновой кислоты
в 100 г зеленого лука — 30 мг, лука-порея — 35 мг, репчатого лука — 10 мг. Зеле­
ный лук характеризуется высоким содержанием 3-каротина (2 мг в 100 г).
Чеснок. Чеснок относится к пряным овощам, обладающим резкими вкусо­
выми и ароматическими свойствами. В нем содержится эфирное масло (0,005-
0,009 г на 100 г), в состав которого входят соединения алкилов и сульфидов. Как
источник аскорбиновой кислоты чеснок не представляет ценности.
Чеснок имеет значение и как лекарственное растение, находя применение
при лечении гельминтозов, сосудистых и других заболеваний. Также чеснок
обладает бактерицидными свойствами благодаря высокому содержанию в нем
482_______ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

фитонцидов. Замечательным свойством чеснока является то, что он спосо­

бен выделять фитонциды длительное время (спустя 700 ч после измельчения),
в то время как у большинства растений выделение фитонцидов прекращает­
ся немедленно (в первые минуты и секунды) после измельчения. Фитонциды
чеснока оказывают бактерицидное действие на патогенные микроорганизмы,
аэробную и анаэробную микрофлору. В чесноке содержится аллицин, который
не обладает фитонцидной активностью, однако под влиянием фермента алли-
назы превращается в аллицин, обладающий всеми свойствами фитонцидов.
Из чеснока получены фитонцидные препараты, среди которых наиболее извест­
ны аллицин и сативин.
Хрен. Острый вкус хрена зависит от наличия в нем аллилового горчичного
масла, образующегося в результате расщепления глюкозида синигрина под
влиянием фермента мирозина. Количество эфирного масла в хрене состав­
ляет 0,05 г на 100 г. Хрен отличается высоким содержанием аскорбиновой
кислоты (55 г на 100 г) и является источником фитонцидов. В разных странах
и областях в качестве пряных овощей используются многие травы и корни.
Потребность в пряных овощах составляет около 2% общей нормы потребле­
ния овощей.

Искусственные вкусовые вещества

В третью группу вкусовых веществ входят искусственные и синтетические
ароматические вещества (ванилин, укропная эссенция и др.), пищевые кис­
лоты (лимонная, уксусная, яблочная и др.), сладкие вещества (сахарин и др.)
и большая группа веществ, улучшающих качество продуктов, обеспечивающих
лучшую консистенцию, пластичность и другие необходимые свойства про­
изводимых продуктов питания. Широкое применение в пищевой промыш­
ленности и кулинарии находят глутамат натрия (усилитель вкуса, придает
блюдам мясной и грибной вкус и аромат), ванилин (искусственный ароматиза­
тор, применяется взамен натуральной ванили), различные эфирные масла (ли­
монное, бергамотовое, мятное, имбирное, укропное и др.), пищевые эссенции
(кофейная, апельсиновая идр.).
Искусственные вкусовые вещества в быту и общественном питании ис­
пользуются крайне ограниченно. Они нашли широкое применение в пищевой
и консервной промышленности в процессе производства колбас, консервов,
мороженого и других пищевых продуктов.
Помимо вкусовых веществ, в пищевой промышленности при массовом про­
изводстве продуктов питания применяются специальные вещества, повыша­
ющие качество и свойства продукции. Эти вещества носят условное название
«пищевые добавки» (красители, ароматизаторы, отбеливатели, смягчители и др.).
Применение пищевых добавок допустимо только в том случае, если они
даже при длительному потреблении в составе продукта не угрожают здоровью
человека, и при условии, если поставленные технологические задачи не могут
быть решены иным путем. Пищевые добавки делятся на несколько групп:
• вещества, улучшающие внешний вид пищевых продуктов (красители,
стабилизаторы окраски, отбеливатели);
Гигиенические требования к пищевым веществам... 483

• вещества, регулирующие вкус продукта (ароматизаторы, вкусовые добав­

ки, подслащивающие вещества, кислоты и регуляторы кислотности);
• вещества, регулирующие консистенцию и формирующие текстуру (загу­
стители, гелеобразователи, стабилизаторы, эмульгаторы и др.);
• вещества, повышающие сохранность продуктов питания и увеличива­
ющие сроки хранения (консерванты, антиоксиданты и др.).
Европейский союз для гармонизации использования пищевых добавок
разработал систему цифровой кодификации. В настоящее время вопросами
применения пищевых добавок занимается специализированная международ­
ная организация Объединенный комитет экспертов ФАО/ВОЗ по пищевым
добавкам и контаминатам (загрязнителям) — JECFA (ФАО — Продоволь­
ственная и сельскохозяйственная организация ООН; ВОЗ). Для выполнения
Объединенной программы ФАО (Food Agriculture Organization)/ВОЗ по пище­
вым стандартам при комитете создана специальная комиссия CodexAlimentarius,
представляющая собой межправительственный орган. Все компоненты, при­
меняемые в соответствии с Codex Alimentarius, имеют в списке INS (Междуна­
родной цифровой системе) свой номер. Это делает идентификацию вещества
легкой и точной, защищая от ошибок при переводе, а также позволяет выделять
их в продуктах питания. Система INS-номеров разработана на основе цифро­
вой системы классификации пищевых добавок, принятой в странах Европы.
Каждой добавке присвоен трех- или четырехзначный номер с предшеству­
ющей буквой Е. Эти номера (коды) используются в сочетании с названиями
функциональных классов, отражающих группу пищевых добавок по техно­
логическим функциям (подклассам). Буква Е и идентификационный номер
имеют четкое толкование, подразумевающее, что данное конкретное вещество
проверено на безопасность, что для данной пищевой добавки имеются отрабо­
танные рекомендации по его технологической необходимости и что для дан­
ного вещества установлены критерии чистоты.
После некоторых Е-номеров (буква Е в сочетании с трехзначным номером)
стоят строчные буквы, например Е 160-каротины и др. В этом случае речь идет
о классе пищевой добавки. Строчные буквы — неотъемлемая часть номера
Е и должны обязательно использоваться для обозначения пищевой добавки.
В отдельных случаях после Е-номеров стоят римские цифры, которые уточня­
ют различия в спецификации добавок одной группы и не являются обязатель­
ной частью номера и обозначения.
Согласно предложенной системе цифровой кодификации, классификацию
добавок в соответствии с назначением можно подразделить на следующие
группы:
• Е100—Е182 — красители;
• Е200 и далее — консерванты;
• ЕЗОО и далее — антиокислители;
• Е400 и далее — стабилизаторы консистенции;
• Е500 и далее, Е1000 — эмульгаторы;
• Е600 и далее — усилители вкуса и аромата;
• Е700—Е800 — запасные индексы;
484 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

• Е900 и далее — глазирующие агенты, улучшители хлеба;

• Е1 000 и далее — загустители, связующие, эмульгаторы.
Наличие пищевых добавок в продуктах должно указываться на этикетке,
при этом добавка может обозначаться как индивидуальное вещество, ее функ­
циональный класс или технологическая функция в сочетании с кодом Е. Од­
нако люди, обладающие повышенной чувствительностью к определенным
веществам, должны избегать употребления продуктов питания, содержащих
непереносимые ими добавки.

Биологически активные добавки к пище

БАД к пище — природные или идентичные им БАВ, предназначенные для
непосредственного приема или введения в состав продуктов питания, чтобы
улучшить их пищевую ценность и обогатить рацион отдельными нутриентами.
БАДы не являются лекарственными средствами.
БАДы не работают вместо регуляторных систем организма, а устраняют де­
фицит или избыток каких-либо соединений в организме человека. Тем не ме­
нее при длительном и бесконтрольном применении БАДов могут возникнуть
несколько отрицательных моментов.
• Побочные действия, которые оказывают входящие в состав БАДов
компоненты. Зверобой пролонгирует действие анестетиков, а значит,
должен отменяться при предстоящем наркозе. Гинкго билоба снижа­
ет свертываемость крови, поэтому опасен для беременных, а также для
тех, кому предстоит операция. Мята при применении беременными
грозит выкидышами. Сенна — обезвоживанием организма и атонией
кишечника. Женьшень, входящий в состав большого числа БАДов то­
низирующей группы, противопоказан при гипертензии и тахикардии.
Хром, который присутствует во многих БАДах, предназначенных для
коррекции массы тела, может вызвать поражение почек при примене­
нии в больших дозах.
• Недостаточная изученность сочетаемости входящих компонентов (взаи­
модействие БАДов с другими лекарственными средствами).
• Неблагоприятное действие БАДов на плод во время беременности.

ПИЩЕВЫЕ ЖИРЫ
Жиры — основной источник тепловой энергии, необходимой для жиз­
недеятельности человеческого организма. Так же как белки и углеводы, они
участвуют в построении тканей организма и являются одним из важнейших
элементов питания.
Роль жиров в питании определяется их высокой калорийностью и участи­
ем совместно с белками в пластических процессах. Жир, входящий в состав
клеточных структур, часто называют протоплазматическим, или структурным,
в отличие от запасного, или резервного, который накапливается организмом
в так называемых жировых депо.
Пищевые жиры 485

Помимо высокой калорийности, биологическая ценность жиров опре­

деляется наличием в них жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и жирных
ПНЖК. Витамины А и D содержатся в жирах животного происхождения. Осо­
бенно много их в печени рыб и морских животных; в растительных маслах пре­
обладает витамин Е.
ПНЖК — линолевая и арахидоновая — являются незаменимыми, так как
их синтез в организме крайне ограничен. Они выполняют важную роль в об­
мене веществ: недостаток их в питании отрицательно сказывается на жизнеде­
ятельности организма человека.
Линолевая кислота составляет до 50% и более всех жирных кислот, содер­
жащихся в растительных маслах.
Наиболее целесообразно в биологическом отношении содержание в жире
10% ПНЖК, 30% насыщенных жирных кислот, 60% МНЖК (олеиновой).
Близкий к указанному жирно-кислотный состав имеют конский жир, свиное
сало, арахисовое и оливковое масла, а также некоторые виды маргаринов.
Калорийность жиров животного и растительного происхождения пример­
но одинаковая. На долю жиров должно приходиться около 30% калорийно­
сти дневного рациона человека, т. е. ежедневное потребление жиров с пищей
должно составлять 90—100 г. С учетом потребности организма в ПНЖК 30%
потребляемого жира должны составлять растительные масла и 70% — живот­
ные жиры.
Большое внимание в настоящее время уделяется содержащимся в жирах жи­
роподобным веществам — фосфолипидам, холестерину и др., которые активно
участвуют в различных процессах жизнедеятельности организма. Потребность
в фосфолипидах составляет около 5 г/сут. В значительном количестве они со­
держатся в жирном мясе, желтках яиц и других продуктах. Холестерин поступает
в организм с продуктами животного происхождения, а также синтезируется им.
Следует отметить, что жиры улучшают вкус пищи и вызывают длительное
чувство насыщенности, так как они перевариваются и всасываются медленнее
других пищевых веществ.
Все жиры состоят из глицерина и разнообразных жирных кислот. В зави­
симости от состава и свойств жирных кислот жиры могут быть твердыми или
жидкими при комнатной температуре.
Пищевая ценность различных жиров не одинакова и в значительной мере
зависит от усвояемости жира организмом. Усвояемость жира, в свою очередь,
зависит от температуры его плавления. Так, жиры с низкой температурой
плавления, не превышающей 37 °C (т.е. температуры человеческого тела), об­
ладают способностью наиболее полно и быстро эмульгироваться в организме
и, следовательно, наиболее полно и легко усваиваться.
К жирам с низкой температурой плавления относят сливочное масло, сви­
ное сало, гусиное сало, все виды маргаринов, а также жидкие жиры.
Жиры с высокой температурой плавления усваиваются значительно хуже.
В то время как сливочное масло усваивается организмом до 98,5%, бараний
жир усваивается только на 80—90%, говяжий жир, в зависимости от его темпе­
ратуры плавления, на 80-94% (табл. 13.3).
486 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Таблица 13.3. Классификация пищевых жиров

Виды жиров Твердые жиры Жидкие жиры

содержащие не содержащие
летучие жирные летучих жирных
кислоты кислот
Животные Молочный жир Говяжий Жир морских животных.
Конский Жир рыб: печеночный, целых рыб.
Бараний Костный жир высшего сорта
Свиной
Растительные Кокосовое Масло какао Высоконенасыщен­ Льняное
масло Пальмовое масло ные (с содержанием Конопляное
Пальмоядровое полиненасыщенных
масло жирных кислот
до 80-90%);
Среднененасыщен­ Подсолнечное
ные (с содержанием Хлопковое
Кукурузное
ПНЖК до 40-50%)
Масла с преимуще­ Оливковое
ственным содержа­ Миндальное
нием олеиновой кис­ Арахисовое
лоты (80% и более)
Комбиниро­ Маргарины сто­
ванные ловые:
— молочный;
— сливочный;
— безмолочный
Маргарины ку­
хонные:
— компаунд-жиры;
— комбижиры;
— растительное —
сало и гидрожиры

Животные жиры
Вид животного, его возраст, упитанность, корма, место отложения и глуби­
на залегания жира в туше — все это факторы, влияющие на химический состав
и свойства животных жиров, увеличивающие или уменьшающие пищевую
ценность продукта и определяющие наиболее правильное и целесообразное
его использование для кулинарных целей.
К широко применяемым в кулинарии животным жирам относятся говяжье,
баранье и свиное сало. Нельзя также игнорировать и такой высококачествен­
ный продукт, каким является жир домашних птиц (гуся, утки, курицы).
Баранье сало принадлежит к наиболее твердым и тугоплавким животным
жирам. В зависимости от возраста животного и места отложения жира тем­
пература плавления бараньего сала колеблется от 44 до 51°С. Большей легко­
плавкостью и мягкостью отличается говяжий жир (плавится при температуре
42-49°) и, наконец, свиной жир, наиболее мягкий по своей консистенции
(плавится при температуре 33-40°С).
Для вытопки жира используется сало-сырец, т.е. жировая ткань, снятая
с наружной или внутренней части туш крупного рогатого скота, свиней и овец.
Пищевые жиры_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 487

Говяжье сало-сырец, предназначенное для вытапливания из него жира выс­

ших сортов, снимается с туш жирной, вышесредней и средней упитанности,
причем для этих сортов используют сало только свежих, незамороженных туш.
В зависимости от возраста животного и места отложения говяжье сало-сырец
имеет белый или светло-желтый цвет. Сало, снятое с пищеварительных орга­
нов, бывает сероватого цвета и, в отличие от наружного и внутреннего жира,
иногда имеет специфический запах.
Для приготовления высших сортов свиного сала используется жировая
ткань, снятая с внутренних и отчасти наружных частей свиных туш сальной,
полусальной и мясной упитанности. Из свежего, отборного, главным образом
околопочечного жира приготавливают свиное сало сорта экстра.
Технологический процесс обработки животных жиров складывается из сле­
дующих операций:
• охлаждения;
• промывания холодной водой;
• измельчения жировой ткани;
• салотопления.
Салотопление можно проводить сухим и мокрым способами.
При сухом способе вытопки сало-сырец загружается в салотопенный котел,
имеющий двойные стенки. Подогрев сырца для вытопки жира производится
паром или горячей водой.
При мокром способе вытопки сало-сырец заливается в котле водой и в таком
виде подогревается паром. При этом способе вытопки жировая ткань выделя­
ет наибольшее количество жира; однако вместе с жиром в бульон попадают
и азотистые вещества, которые снижают устойчивость жира при хранении.
Наилучшие результаты дает сухое салотопление в двустенных котлах, обо­
греваемых водой или паром. Этот способ салотопления предохраняет шква-
ру — ткань, остающуюся после вытопки жира, — от пригорания и обеспечивает
очень хорошее качество готового продукта.

Говяжий жир
Для получения высококачественного говяжьего сала экстра выделение
жира проводят в два приема. Жир, полученный после первой вытопки, называ­
ют первым соком. Путем отделения части получают говяжий жир сорта экстра.
Говяжий жир экстра применяется в кулинарии для обжаривания мясных
изделий. У этого высококачественного жира низкая температура плавления
(не выше 32°С). Жир имеет приятный вкус и запах. Благодаря хорошему вку­
су его используют и в другие горячие кушанья и применяют для обжаривания
продуктов в большом количестве жира (фритюре).
Говяжий жир высшего сорта приготавливается из отборного, свежего вну­
треннего сала-сырца. Цвет жира светло-желтый или желтый. Консистенция
при комнатной температуре твердая, в расплавленном виде этот жир прозра­
чен. Вкус говяжьего жира высшего сорта должен быть чистым, без посторон­
него привкуса и запаха.
Говяжий жир 1-го сорта вытапливается из внутреннего сала-сырца. По цве­
ту и консистенции он мало отличается от жира высшего сорта, но у этого про­
дукта может быть легкий привкус поджаристой шквары.
488 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Говяжий жир 2-го сорта приготовляется из доброкачественного сала-сыр­

ца. Для продукта этого сорта стандарт допускает слегка сероватый или бледно-
зеленый оттенок и запах поджаренной шквары. В расплавленном состоянии
говяжий жир 2-го сорта может быть недостаточно прозрачным.

Конский жир
Конина отличается низким показателями липидов, содержание жира в раз­
личных отрубах конины колеблется в пределах 3,5-14,1%. Они содержат боль­
шое количество ненасыщенных жирных кислот, что приближает их состав
к растительным маслам.
Степень ненасыщенное™ жиров характеризуют йодное число и температу­
ра плавления. Среди жиров животного происхождения конское сало обладает
наименьшей температурой плавления и самым высоким йодным числом, при­
ближающимся к таковым у растительных масел.
На долю ненасыщенных жирных кислот в конском сале приходится 61 -65%
общего состава, а в говяжьем — лишь 38,5%. Ценность конского жира прежде
всего в высоком содержании в нем ПНЖК — линолевой и линоленовой, кото­
рых в конине до 15-20%, а в говядине — всего 2-5%.
В отличие от мяса других убойных животных, конина мало содержит холе­
стерина, что является одним из факторов, определяющих диетическую цен­
ность этого продукта, — 12-60 мг% в различных частях туши. В мясе крупного
рогатого скота холестерина — 75-110 мг%.
Под влиянием термической обработки насыщенных жирных кислот теря­
ется до 46,4%, МНЖК — до 35,9%, ПНЖК — до 45,1 %.

Бараний жир
Этот жир выпускается трех сортов. Бараний жир высшего сорта вытаплива­
ется из отборного свежего сала-сырца внутренней и курдючной частей туши.
Цвет готового продукта белый или бледно-желтый, консистенция твердая,
в расплавленном состоянии жир прозрачен. Вкус и запах этого жира специфи­
ческие с присущим баранине привкусом.
Бараний жир 1-го и 4-го сорта приготовляется из доброкачественного са­
ла-сырца. Этим продуктам свойственны слегка сероватый или зеленоватый
оттенок и привкус поджаристой шквары. Жир 2-го сорта в расплавленном со­
стоянии может быть слегка мутным.

Свиной жир
Этот жир выпускается четырех сортов. Свиной жир экстра приготовляется
из отборного околопочечного сала свиных туш. Этот жир по своим кулинарным
качествам, вкусу, запаху и по пищевой ценности заслуженно считается лучшим
из всех животных жиров (кроме сливочного масла). Все сорта свиного жира,
в особенности экстра, широко применяются в кулинарии для самых разно­
образных блюд и изделий из теста. Жир сорта экстра имеет белый цвет, мягкий
и нежный вкус, с чуть приятным сладковатым привкусом и едва различимым
тонким запахом. При комнатной температуре консистенция свиного жира экс­
тра мазеобразная. В расплавленном состоянии свиной жир экстра прозрачен.
Пищевые жиры 489

Свиной жир высшего сорта вытоплен из свежего отборного сала-сырца,

снятого с внутренней части туши. По запаху, цвету, вкусу и консистенции он
мало отличается от жира сорта экстра.
Свиной жир 1-го и 2-го сорта вытапливается из доброкачественного са­
ла-сырца. Жир 1-го сорта изготовляется из внутреннего сала, а для 2-го сорта
используются все виды свежего сала-сырца. Цвет жира белый, с легким желто­
ватым оттенком; консистенция плотная или мазеобразная. В расплавленном
состоянии жир 1-го сорта прозрачен, жир 2-го сорта может быть мутноватым.
Обоим сортам присущ запах поджаристой шквары.

Жир домашней птицы

Жир гусей, индеек, уток, кур — отличный продукт. Он легко усваивается,
плавится при низкой температуре (гусиный жир, например, при температуре
35-37°С); запах и вкус его приятные. Этот жир хорошо использовать для при­
готовления многих блюд и закусок, прежде всего из мяса этих птиц.
Особенно велика способность накапливать жир у гусей; откормленные
экземпляры этой птицы могут содержать до 46% жира. Немало жира у перво­
сортных индеек, уток, кур.
Предприятия общественного питания должны снимать и вытапливать из­
лишний жир из поступающей в тепловую обработку жирной домашней птицы.
Этот жир необходимо отдельно учитывать и бережно использовать в соответ­
ствии с его кулинарным назначением.

Костный жир
К животным жирам также относят и костный жир. Костный жир выпари­
вается из чистых, свежих костей, освобожденных от остатков мяса, сухожилий
и т.д. По внешнему виду этот продукт напоминает топленое коровье масло.
Консистенция костного жира жидкая, мазеобразная или плотная. В расплав­
ленном состоянии жир 1-го сорта прозрачный, 2-го — мутный. Вкус и запах
приятные, с легким привкусом поджаренной шквары.

Жир морских животных и рыб

Этот жир непосредственно в кулинарии не применяется, так как обладает
специфическим привкусом и запахом.
Известно, что гидрогенизированный китовый жир отличается превосход­
ными качествами, высокой питательностью и усвояемостью.
За последние годы этот жир стал основным сырьем нашей маргариновой
промышленности, что, несомненно, повысило качество некоторых сортов на­
ших маргаринов, в состав которых входит гидрогенизированный жир китов.

Дефекты масла
Основные изменения, возникающие в масле в процессе хранения, обуслов­
ливаются интенсификацией окислительных и ферментативных процессов или
развитием микроорганизмов и плесневых грибов. В качестве средств сохранения
масла предложены различные антиокислители (антиоксиданты) — естествен­
ные и синтетические. Весьма перспективны для сохранения масла антибиотики.
Важнейшими и наиболее частыми дефектами сливочного масла являются
прогоркание и осаливание. Прогоркание масла возникает в результате окисления
490_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

жира в присутствии света и кислорода. При прогоркании в масле накапливают­

ся продукты распада жира, перекисные альдегид- и кетонсодержащие вещества,
с присутствием которых связан горький вкус и прогорклый запах. Осаливание
обусловливается окислением олеиновой кислоты в диоксистеариновую, под вли­
янием которой масло приобретает белую окраску и салистый привкус. Осалива­
ние возникает в результате действия ультрафиолетовых лучей и кислорода воздуха.

Привкусы масла
Существенным дефектом сливочного масла является рыбный привкус, воз­
никающий в результате разложения лецитина и образования триметиламина.
Горький привкус объясняется переходом в масло горьких веществ примесей
кормов — полыни и др. К дефектам масла относятся и другие привкусы и за­
пахи, обусловленные нарушениями производства и хранения.
При оценке качества масла руководствуются требованиями стандарта.
Содержание влаги в сливочном масле не должно превышать 16%, жира —
не менее 82,5%. Хранение масла в зависимости от его вида и температурных усло­
вий может быть различной продолжительности. Так, длительное хранение масла
(до года) производится при температуре в камерах холодильника —6—12 °C и отно­
сительной влажности воздуха не выше 82%. Краткосрочное хранение (1-1,5 мес)
возможно при температуре от 0 до 1 °C и относительной влажности 75—80%.
Непродолжительное хранение (до 15 сут) может производиться при темпера­
туре 2—4 °C.

Растительные жиры
Растительные жиры добывают из семян масличных растений путем прессо­
вания или экстрагирования.
Сущность процессов прессования заключается в отжимании масла из измель­
ченных семян, у которых предварительно удалена большая часть твердой обо­
лочки (кожуры). В зависимости от способа ведения технологического процесса
различают масло холодного и горячего прессования. При горячем прессовании
измельченные семена предварительно подогревают в аппаратах-жаровнях.
Экстрагирование состоит из ряда последовательно проводимых операций:
• очистки;
• сушки;
• удаления оболочки и измельчения семян;
• извлечения из них с помощью специальных растворителей масла;
• последующего удаления растворителя из масла.
Растительное масло подвергают очистке либо фильтрованием, либо воздей­
ствием на него щелочей. В первом случае продукт называют нерафинирован­
ным, во втором — рафинированным. Масло, полученное экстрагированием,
пригодно в пищу только в рафинированном виде.
Для обжаривания наиболее пригодно рафинированное растительное
масло, так как частицы слизистых и белковых веществ, а также оставшиеся
в нерафинированном масле при подогревании жира до высокой температуры
быстро разлагаются и могут придавать обжариваемому продукту привкус горе­
чи и специфический неприятный (чадный) запах.
Пищевые жиры 491

Некоторые растительные масла, кроме рафинированных щелочью, подвер­

гают отбелке и дезодорированию. Дезодорированием добиваются уменьшения
или полной ликвидации специфического запаха масла. Из растительных масел,
ассортимент которых очень широк и включает различные по своим химическим
и физическим свойствам жиры, в кулинарии чаще всего используются подсол­
нечное, хлопковое, оливковое, соевое, арахисовое, реже применяются льняное,
конопляное и кукурузное масла. В кондитерском производстве используют
кунжутное, ореховое, а в хлебопечении — горчичное масло.
Подсолнечное масло
Подсолнечное масло получают прессованием или экстрагированием семян
подсолнечника.
Масло, выработанное прессованием, в особенности горячим, обладает интен­
сивным золотисто-желтым цветом и ярко выраженным запахом поджаренных
семян. В продажу подсолнечное масло поступает рафинированным и нерафи­
нированным. Рафинированное и дезодорированное масло прозрачно и почти
лишено специфического запаха. По своим товарным качествам нерафиниро­
ванное подсолнечное масло подразделяется натри сорта (высший, 1-й и 2-й).
На подсолнечном масле приготовляют заправки для салатов, винегретов,
сельдей. Его используют в холодных закусках, особенно в овощных (кабачко­
вая, баклажанная, грибная икра, фаршированный перец, баклажаны, помидо­
ры). Это же масло применяют при обжаривании рыбы, овощей и некоторых
изделий из теста. Для салатных заправок, а также для приготовления майонеза
наиболее пригодно рафинированное и дезодорированное подсолнечное масло.

Оливковое масло
Оливковое (прованское) масло добывают из мясистой части плода оливко­
вого дерева и из ядра его твердой косточки. Лучший пищевой сорт оливкового
масла получают способом холодного прессования.
Оливковое масло имеет нежный, мягкий вкус и приятный аромат. Его при­
меняют для приготовления заправок, обжаривания некоторых мясных, рыб­
ных и овощных продуктов.

Хлопковое масло
Из семян растения хлопчатника получают хлопковое масло. Для пищевых
целей это масло обязательно рафинируют щелочью, так как нерафинирован­
ное масло содержит ядовитое вещество — госсиопол.
Рафинированное и дезодорированное хлопковое масло обладает хорошим
вкусом. Цвет этого масла соломенно-желтый.
В кулинарии хлопковое масло применяется в тех же случаях и для тех же
целей,что и подсолнечное.

Соевое масло
Семена сои содержат от 20 до 25% масла, которое извлекается из них экс­
трагированием или прессованием. Благодаря хорошему вкусу, это масло
применяется широко, поэтому с каждым годом соей засевают все большие
и большие площади. Соевое масло применяется только в рафинированном
виде и для тех же целей, что и подсолнечное или хлопковое.
492 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Льняное и конопляное масло

После рафинирования льняное масло может использоваться для пищевых
целей, но в кулинарии к этим жирам прибегают редко, так как они обладают
весьма ограниченной устойчивостью в хранении, быстро густеют и непригод­
ны для обжаривания.

Горчичное масло
Из семян белой или сизой горчицы получают масло, которое после тща­
тельной очистки обладает приятным, мягким вкусом. Цвет рафинированно­
го горчичного масла интенсивно-желтый. Специфический запах этого масла,
особенно хорошо соответствующий некоторым изделиям из теста (на горчич­
ном масле приготавливается горчичный хлеб), не дает возможности широко
использовать его для других кулинарных изделий.

Кукурузное масло
Для получения масла зародыши зерен кукурузы подвергают прессованию
или экстрагированию. Рафинированное кукурузное масло имеет золотисто­
желтый цвет; его применяют при изготовлении кондитерских изделий.

Ореховое масло
Ядро грецкого ореха содержит до 58% жира. Ореховое масло холодного
прессования имеет светло-желтый цвет, приятный вкус и запах; оно применя­
ется в кондитерском производстве.

Арахисовое масло
Это масло вырабатывают из ядра арахиса (земляного ореха). Рафинирован­
ное масло, полученное холодным прессованием, обладает хорошим вкусом
и приятным запахом. Используют его как заправку для салатов и для обжа­
ривания. Применяется арахисовое масло также в кондитерском производстве.

Комбинированные жиры
Комбинированные жиры включают в группу пищевых жиров, имеющих
в своей основе саломас. К ним относятся столовые и кулинарные маргарины.
Саломас — отвержденный гомогенизированный жидкий жир. В производстве
саломаса основным процессом является насыщение непредельных жирных
кислот, входящих в состав жидких жиров, водородом и переводом этих жидких
кислот в твердое агрегатное состояние. При получении саломаса в процессе
гидрогенизации полностью инактивируются витамины А и D, но полностью
сохраняют активность токоферолы.
Комбинированные жиры состоят из саломаса, к которому добавляют рас­
тительное масло и до 20% животного жира. В состав маргарина добавляют
сливочное масло, сахар, соль, ароматические вещества, красители, витамины
А и D, эмульгаторы.
Пищевые жиры 493

Маргарин
Маргарин производят на заводах, оборудованных по последнему слову
техники, при самом тщательном лабораторном и технохимическом контроле.
Это настолько доброкачественный и полноценный продукт, что врачи счи­
тают возможным использовать маргарин для некоторых видов диетического
питания. Основным сырьем для производства маргарина служат различные
растительные и животные жиры. Из животных жиров наиболее широко при­
меняется жир китов. Из растительных масел наша отечественная промыш­
ленность для производства маргарина использует в основном подсолнечное,
хлопковое и соевое масла.
Растительные масла и жиры морских животных для производства маргари­
на подвергают процессам гидрогенизации (т.е. их переводят из жидкого состо­
яния в твердое) и дезодорации. Гидрогенизация жиров обеспечивает готовому
продукту необходимую консистенцию, а дезодорация устраняет специфиче­
ские привкус и запах, присущие жирам морских животных и некоторым рас­
тительным маслам.
В зависимости от исходного сырья, способов его обработки, кулинарного
назначения и вкуса маргарин подразделяется на столовый и кухонный.
При использовании как столовых, так кухонных маргаринов повар должен
учитывать вкусовые особенности различных видов маргарина и вкусовое со­
ответствие их с приготовляемым кушаньем. Для тех блюд, закусок, изделий
из теста, вкусу которых соответствует сливочное масло, можно применять
только столовые сорта маргарина.
Во все кушанья, которым соответствуют вкус и аромат животных жиров,
в горячие блюда из мясных продуктов и в некоторые мучные изделия, а также
в мясные и овощные фарши и начинки можно добавлять комбинированные
кухонные маргарины, в особенности комбижир свиной.
Для обжаривания в большом количестве жира (фритюре) пригодны все
виды кухонных маргаринов и в особенности гидрожир, который обладает вы­
сокой температурой дымообразования (233 °C) и даже при очень сильном разо­
гревании не придает обжариваемому продукту привкуса горечи и запаха чада.
Столовый маргарин
Столовый маргарин по внешнему виду трудно отличить от сливочного масла.
Сходство это не только внешнее. Маргарин схож со сливочным маслом и по со­
ставу, и по усвояемости его организмом, и по пищевой ценности. Он близок
к сливочному маслу также по своим ароматическим, вкусовым свойствам.
Сливочное масло содержит 82—84% жира, маргарин содержит его столько
же. В сливочном масле от 0,45 до 0,5% белка, в маргарине — от 0,5 до 1%. Наибо­
лее ценное по своим пищевым качествам летнее сливочное масло, оно содержит
значительное количество витаминов А и D. Для того, чтобы и в этом отношении
маргарин не отличался от масла, в него часто вводят при изготовлении указан­
ные выше витамины.
Для максимального приближения столовых сортов маргарина к сливочному
маслу в процессе приготовления в него добавляют заквашенное молоко. А для
лучшего усвоения и для того, чтобы маргарин и в кулинарном отношении наи­
494 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

более полно воспроизводил сливочное масло, сырье, подготовляемое для про­

изводства маргарина, эмульгируют. Эмульгирование обеспечивает прочное
соединение двух взаимно нерастворимых жидкостей — жира и молока, хорошую
консистенцию маргарина создает равномерное кипение маргарина на сковороде
и препятствует его разбрызгиванию. Эмульгатором, т.е. веществом, предназна­
ченным для соединения жира с молоком (или жира с водой в безмолочном мар­
гарине), в данном случае служит лецитин. Применяются и другие эмульгаторы.
Молоко, добавляемое в маргарин, предварительно пастеризуют и скваши­
вают молочнокислыми бактериями, что и придает маргарину молочный вкус
и аромат.
В зависимости от исходного сырья столовый маргарин подразделяется:
• на сливочный;
• молочный;
• молочный животный;
• безмолочный.
Сливочный маргарин приготовляется смешиванием жиров растительных нату­
ральных и гидрогенизированных (т.е. превращенных в твердое состояние) с па­
стеризованным, заквашенным молоком с добавлением 25% сливочного масла.
Маргарин столовый молочный отличается от маргарина сливочного тем, что
не содержит сливочного масла, а маргарин столовый молочный животный
выделяется среди других видов столового маргарина наличием в его составе
до 25% гидрогенизированного китового жира.
Китовый жир обладает более высокой калорийностью и усвояемостью, чем
растительные масла и животные жиры (говяжий, бараний и свиной), а тщательные
рафинация и дезодорация освобождают этот весьма питательный жир от прису­
щего ему в его сыром натуральном состоянии специфического привкуса и запаха.
Маргарин столовый безмолочный получаются путем эмульгирования жиров
с водой.
Каждый из этих маргаринов вырабатывается соленым (не более 1,7% соли),
несоленым (0,2% соли), с витаминами (А и D) или без них.
По товарным качествам все разновидности столового маргарина подразде­
ляются на высший, 1-й и 2-й сорт.
К признакам доброкачественности столовых сортов маргарина относят
однородность, плотность и пластичность его массы, однородность цвета и хо­
роший, приятный вкус без посторонних запахов и привкусов.
Кухонный маргарин
Если при изготовлении столовых сортов маргарина основным показателем
качества продукта является максимальное приближение его по вкусовым, пи­
щевым, кулинарным свойствам и внешнему виду к сливочному маслу, то при
производстве кухонного маргарина главная задача заключается в подборе таких
жировых смесей и такой их обработки, при которой готовый продукт наиболее
полно воспроизводил бы все качества лучшего животного жира — свиного сала.
Используя физическое свойство смесей из жидких растительных масел
и твердых жиров плавиться при более низких температурах, чем входящий
в эти смеси твердый жир, промышленность подбирает для изготовления ку­
Пищевые жиры 495

хонного маргарина такие смеси жиров, которые по температуре плавления

максимально приближаются к свиному салу. Неоднократными исследовани­
ями доказано, что как кухонный маргарин, так и свиное сало усваиваются ор­
ганизмом одинаково — почти на 96,5%. Сырьем для приготовления кухонного
маргарина являются животные и растительные жиры. При изготовлении ку­
хонного маргарина жиры, входящие в его состав, предварительно расплавляют
и затем смешивают в различных соотношениях.
В зависимости от исходного сырья различают кухонные маргарины расти­
тельные и комбинированные.
В группу растительных кухонных маргаринов входят гидрожир и раститель­
ное сало.
Гидрожир приготовлен из рафинированного растительного масла, которое
с помощью гидрогенизации превращено в твердое состояние. Растительное
сало состоит из смеси гидрогенизированного растительного масла (80—90%)
и натурального жидкого растительного масла (20—10%).
В группу комбинированных кухонных маргаринов (комбижиров) входят
комбижир животный, комбижир животный особый, комбижир свиной и мар-
гагуселин.
Комбижир животный содержит 30% натурального растительного масла,
55% пищевого саломаса (гидрированного жира) и 15% говяжьего или свиного
сала или гидрированного китового жира.
Комбижир животный особый содержит до 25% говяжьего сала высшего сорта
или столько же гидрированного китового жира, а комбижир — свиной смалец.
Маргагуселин содержит 70% пищевого саломаса, 10% натурального расти­
тельного масла и 20% свиного смальца.
Для того чтобы придать маргагуселину вкус и аромат пережаренного с лу­
ком гусиного сала, этот вид кухонного маргарина ароматизируют масляной
вытяжкой из пережаренного лука.
Кухонные маргарины, как видно по составу каждой их разновидности,
представляют собой, таким образом, различные жировые композиции, почти
одинаковые по своей, безусловно, высокой питательной ценности, но разные
по своим вкусовым особенностям.

Порча жиров
Некоторые стадии и формы порчи жиров, особенно начальные, не сопро­
вождаются выраженными органолептическими изменениями. Такие жиры
иногда могут использоваться в питании. Вместе с таким жиром поступают
и продукты начальной его порчи, которые небезразличны для организма. В ос­
нове порчи жиров лежат изменения, связанные с окислением жиров, возни­
кающим под влиянием различных физических, химических и биологических
факторов (действия кислорода воздуха, температуры, света, ферментов и др.).
В числе теорий, объясняющих порчу жиров в результате окисления, наи­
большего внимания заслуживает радикально-цепная теория, согласно которой
в первичной стации окисления жира отмечается образование высокоактивных
перекисных радикалов, гидроперекисей и свободных радикалов. Гидропереки­
496 Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

си не имеют ни вкуса, ни запаха, в связи с чем в первичной стадии окисления

не возникает каких-либо органолептических изменений жира. В дальнейшем
жирнокислотные перекиси вследствие своей высокой реакционной активно­
сти реагируют с образованием свободных радикалов, которые взаимодействуют
с новыми молекулами кислорода и вступают в реакции с другими молекулами
жирных кислот и глицеридов. На этих стадиях окисления образуются низко­
молекулярные продукты разложения, альдегиды, кетоны, свободные кисло­
ты и др., которые воспринимаются органолептически как прогоркание жира
(неприятный запах и вкус). Под влиянием окисления жира и его порчи отмеча­
ется увеличение кислотного числа, перекисных и ацетильных чисел.
Перегревание жиров (200-300 °C в течение более или менее длительного вре­
мени) приводит к возникновению в них изменений, сходных с изменениями при
окислении и прогоркании жиров. При перегревании, также как и при окисле­
нии жиров, в них образуются низкомолекулярные жирные кислоты, высокоак­
тивные перекисные радикалы, гидроперекиси, эпоксиды и другие агрессивные
вещества. Существенные изменения возникают во фритюрном жире при приго­
товлении пирожков и других мучных изделий. Помимо образования агрессив­
ных перекисей и эпоксидов, снижается биологическая активность перегретых
жиров. Так, прогревание подсолнечного масла при температуре 200 °C в течение
полутора часов приводит к потере 10% первоначального содержания линолавой
кислоты. Прогревание масла при 250 °C в течение того же времени влечет за со­
бой потерю 40% линолевой кислоты. При перегревании жиров разрушаются
фосфатиды и витамины, в том числе и те, которыми обогащаются современные
маргарины, кулинарные жиры, рафинированные растительные масла.
Таким образом, перегревание жиров представляет собой еще один неблаго­
приятный для здоровья фактор, требующий внимания гигиенистов.
Современная кулинария должна обеспечить соблюдение принципа ща-
жения жира в процессе приготовления пищи. Длительного нагревания жира
и повторного его использования допускать не следует. Это в наибольшей сте­
пени относится к производству жареных пирожков, хрустящего картофеля
(чипсов), жареных рыбных палочек и др.

Жировые продукты
К жировым продуктам относится ряд изделий с высоким содержанием
жира, используемых в качестве приправы и для других целей.
Майонез относится к жировым приправочным продуктам и представляет со­
бой высококалорийный соус, предназначенный для приправы овощных, мяс­
ных и рыбных блюд. Майонез нашел широкое распространение в приготовлении
различных салатов, а также оригинальных высокопитательных бутербродов.
По степени жирности все виды майонеза подразделяются на высокожир­
ные — с содержанием жира более 50% и на майонезы пониженной жирности —
с содержанием жира 35%. Основным видом высокожирных майонезов является
«Провансаль», в котором количество жира достигает 66%. На основе майонеза
«Провансаль» могут производиться другие высокожирные майонезы, напри­
мер, майонез с пряностями, в котором количество жира уменьшено на 9%
Пищевые жиры 497

и добавлено 13% соуса «Южный», или майонез с хреном, в котором количество

жира снижено на 12%, но дополнительно введено 18% измельченного хрена,
и т. д. Типичным представителем маложирных майонезов является майонез
«Салатный» (35% жира). Путем добавления к нему ряда веществ могут быть по­
лучены другие виды маложирных майонезов, например «Горчичный» с добав­
лением 2,5% горчичного порошка, «Лимонный» с добавлением 0,6% лимонной
кислоты и 0,05% лимонной эссенции и др. Возможны и другие виды майонеза,
как высокожирных, так и маложирных. Для повышения биологических свойств
майонеза может производиться его витаминизация, а также создание специ­
альных видов витаминизированного майонеза. Витаминизация производится
витаминами С (250 г/т) и В, (10 г/т). При этом в 100 г витаминизированного
майонеза содержится 25 мг аскорбиновой кислоты и 1 мг тиамина. Майонез
может предназначаться для диетического и детского питания. В этих случаях
в рецептуру майонеза можно вводить джемы, фрукты, ягоды и другие высоко­
ценные в биологическом отношении продукты. По своей структуре майонез
представляет собой высокодисперсную концентрированную эмульсию дезодо­
рированного рафинированного растительного масла в водной среде.
Для обеспечения высокого качества майонеза и устойчивости его как пи­
щевого продукта большое значение имеет прочность получаемой эмульсии.
Качество эмульсии в значительной степени зависит от характера использо­
ванных эмульгаторов и правильности их подготовки. Последние должны быть
подготовлены в виде однородного коллоидного раствора с максимальной дис­
персностью. В этом отношении требованиям лучшего эмульгатора, обеспе­
чивающего высокую эффективность эмульгирующего действия, полностью
удовлетворяют яичный порошок и сухое молоко, используемое в качестве по­
стоянной составной части майонеза. Яичный порошок в количестве 5—6% в со­
четании с 1,5—2,5% сухого молока обеспечивает поступление лецитина и белка
в соотношениях для проявления оптимального эмульгирующего эффекта.
Помимо эмульгаторов, для обеспечения высокого качества и устойчивости
эмульсии, а также для увеличения дисперсности отдельных ее компонен­
тов применяются высокоэффективные механические средства измельчения
и смешивания — эмульгаторы, гомогенизаторы, смесители и др. Расфасовка
и упаковка майонеза производятся в стеклянную тару, однако более перспек­
тивна упаковка майонеза в тубы и полиэтиленовые пакеты. Майонез, направ­
ляемый на предприятия общественного питания — столовые, рестораны и др.,
можно упаковывать в специальную укрупненную возвратную тару в виде кон­
тейнеров различной емкости (5—10 кг). Майонез относится к скоропортящимся
продуктам и подлежит хранению строго в ограниченные сроки и при опреде­
ленных температурных условиях. Оптимальная температура хранения майонеза
5—7 °C. Банки с майонезом не должны подвергаться действию света. Хранение
их должно производиться в темных складских помещениях. На складе пред­
приятия майонез допускается хранить не более 3 сут. К торговле майонезом
предъявляются те же требования, что и к торговле молочными продуктами.
Порошкообразные жиры применяются в производстве пищевых концентра­
тов и кондитерских изделий, а также используются в различного рода экспе­
дициях, дальних плаваниях, в туристских и иных походных полевых условиях.
498_ _ _ _ _ _ Глава XIII. Санитарно-гигиенический контроль и оценка состояния питания населения

Порошкообразные жиры устойчивы к повышенной температуре и действию

кислорода воздуха, в связи с чем более длительно сохраняются и не требуют
для хранения и при перевозках применения холода. Основными составными
частями порошкообразных жиров являются растительный саломас, свежее
обезжиренное молоко, сухое обезжиренное молоко, фосфатидные концентра­
ты, эмульгатор Т-Ф, крахмал, сода питьевая и др. Готовые порошкообразные
жиры имеют следующий средний состав: жира — 72%, белка —11%, углеводов,
14%, золы — 2%, воды — 1%. Порошкообразные жиры характеризуются рых­
лой, воздушной консистенцией и нежным, приятным вкусом. Благодаря мел­
кодисперсной структуре жира порошкообразные жиры хорошо усваиваются.
По усвояемости они превосходят гидрожиры, применяемые обычно в произ­
водстве концентратов и некоторых кондитерских изделий. По своей структу­
ре порошкообразные жиры представляют собой мелкодисперсную эмульсию,
высушенную до безводного состояния (влажность — 1%). Таким образом,
в производстве порошкообразных жиров основными ведущими процесса­
ми, определяющими качество продуктов, являются правильное изготовление
эмульсии и тщательность высушивания полученной эмульсии до порошкоо­
бразного состояния. Для приготовления порошкообразных жиров использу­
ется эмульсия высокой концентрации. По своей структуре она представляет
мелкодисперсную систему «жир—вода». В состав эмульсии входят следующие
компоненты (в процентах): жир — 34,75, сухой молочный обрат — 11,5, свежий
обрат — 22,45, эмульгатор Т-Ф или фосфатидный концентрат — 0,25, карто­
фельный крахмал — 1,0, сода — 0,15, вода — 29,9. Высокий уровень эмульги­
рования достигается посредством тщательного смешения ингредиентов и их
гомогенизации в специальных аппаратах — смесителе, эмульгаторе, гомогени­
заторе и др. Высушивание эмульсии производится в специальных сушильных
башнях в поле горячего воздуха путем распыления эмульсии с помощью рас­
пылительного устройства (распылительного вращающегося диска с форсуноч­
ными трубками). Сушильная башня оборудуется из нержавеющей стали, имеет
форму цилиндра размером 4500x4500 мм. Башня обеспечена непрерывной по­
дачей горячего воздуха (температура — 140 °C) в разных направлениях (сни­
зу и сверху на распылительный диск). В башне оборудованы распылительное
и уборочное устройства, позволяющие быстро распылить, высушить и убрать
полученный мелкодисперсный сухой порошок на шнековый транспортер
и далее на охлаждение и упаковку. Последняя производится герметически
в жестяные банки в связи с высокой гигроскопичностью порошкообразного
жира. Хранят банки с жиром при температуре не выше 15 °C, не допуская при
этом резких ее колебаний. Относительная влажность воздуха в складских по­
мещениях должна быть не выше 75%.
 Глава XIV
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ПИЩЕВЫМ ПРЕДПРИЯТИЯМ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ ПИТАНИЯ
Санитарный надзор за питанием населения — часть санитарного надзора.
Основным комплексным медицинским учреждением санитарно-эпидемиоло­
гической службы является СЭС, призванная осуществлять все виды санитар­
но-гигиенических и санитарно-эпидемиологических мероприятий в районе
обслуживания. Согласно территориальному делению, имеются республикан­
ские, краевые, областные, окружные, городские и районные СЭС.
При отсутствии такого отделения санитарный надзор за питанием населе­
ния осуществляет самостоятельно работающий врач по гигиене питания или
общесанитарный врач.
Предупредительный санитарный надзор. Основными задачами гигиены питания
в области предупредительного санитарного надзора служат: контроль за выпол­
нением санитарных норм и требований при разработке и пересмотре государ­
ственных нормативных документов, связанных с выпуском продуктов питания
и пищи, а также нормативных документов по строительству пищевых предпри­
ятий; надзор за соблюдением санитарных норм и правил при проектировании,
строительстве, реконструкции пищевых предприятий, а также при изменении их
профиля, технологического процесса, выпускаемого ассортимента продуктов.
При осуществлении предупредительного санитарного надзора за проекти­
рованием, строительством и реконструкцией предприятий необходимо преду­
смотреть и обеспечить:
• производство и отпуск населению высококачественных по санитарным
показаниям продуктов и пищи;
• создание надлежащих санитарно-гигиенических условий для работни­
ков, занятых на пищевых предприятиях;
• исключение взаимного неблагоприятного влияния пищевого предпри­
ятия и окружающих его объектов.
Предупредительный санитарный надзор за новыми пищевыми объектами
слагается из трех этапов:
500_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

• контроля за соблюдением санитарных норм и правил при составлении

проектов пищевых предприятий;
• надзора за выполнением санитарных требований, норм и правил в ходе
строительства пищевого объекта;
• контроля за выполнением санитарных требований, норм и правил при
пуске выстроенного или реконструированного объекта в эксплуатацию.
Другие виды предупредительного санитарного надзора направлены на кон­
троль за разработкой стандартов и технических условий на новые виды про­
дуктов питания, тары и упаковки для них; выпуском новых видов пищевых
продуктов, посуды, тары, инвентаря, упаковочных материалов, покрытий для
технологического, холодильного и торгового оборудования пищевого назна­
чения; использованием новых видов пестицидов, моющих средств и др.
Все новые нормативные документы, новые пищевые продукты, новые виды
посуды, тары, упаковочных материалов проходят тщательное изучение в на­
учно-исследовательских институтах и других научных учреждениях, и только
после того, когда установлено, что все они отвечают санитарным требованиям
и доказана их абсолютная безвредность, органы санитарного надзора дают раз­
решение на их внедрение.
Главному государственному врачу предоставляется право:
• предъявлять учреждениям и организациям, а также должностным лицам
и отдельным гражданам требования о проведении санитарных и противо­
эпидемических мероприятий с указанием сроков их исполнения;
• давать основанные на действующих санитарно-гигиенических и санитар­
но-противоэпидемических правилах и нормах заключения по проектам
норм проектирования, проектам планировки и застройки населенных
пунктов, размещения промышленности;
• давать заключение по выбору земельных участков под строительство,
мест водозабора и условиям спуска сточных вод и выбросов в атмосфер­
ный воздух;
• давать заключение на технические и рабочие чертежи строящихся пред­
приятий, зданий, сооружений в случаях, когда возникает необходимость
частичного отступления от требований действующих норм и правил,
а также при отсутствии утвержденных норм и правил;
• рассматривать подлежащие согласованию проекты стандартов и техни­
ческих условий на новые виды сырья, продуктов питания, промышлен­
ных изделий, строительных материалов, тары и упаковочных материалов
и изделий из них, а также проекты новых технологических процессов, ви­
дов оборудования, приборов и рабочего инструментария, могущих ока­
зать вредное влияние на здоровье людей;
• давать заключение о соответствии вводимых в эксплуатацию жилых до­
мов, зданий культурно-бытового назначения, промышленных и других
предприятий и сооружений действующим санитарно-гигиеническим
и санитарно-противоэпидемических правилам и нормам.
Производственные объекты проектируются в соответствии с проектом
районной планировки и генеральным планом города, утвержденными в уста-
Организационные и правовые основы государственного предупредительного надзора..._ _ _ _ _ 501

новлениом порядке. Проекты строительства и реконструкции объектов пред­

усматривают:
• применение в производствах безвредных или менее вредных веществ;
• использование технологий и оборудования, устраняющих или макси­
мально снижающих интенсивность воздействия вредных производствен­
ных факторов, а также объемы вредных выбросов и отходов;
• комплекс мероприятий, обеспечивающих требования гигиенических
нормативов к производственной и окружающей среде.
Объекты с технологическими процессами, являющимися источниками
негативного воздействия на среду обитания и здоровье человека, имеют сани­
тарно-защитную зону (СЗЗ), определяемую на полную проектную мощность
объекта. Размер СЗЗ принимается в соответствии с классификацией объектов.
Для группы производственных объектов, расположенных на общей произ­
водственной площадке, устанавливается СЗЗ с учетом суммарных выбросов
и физического воздействия всех источников, для действующих объектов —
на основании результатов годичного цикла натурных наблюдений:
• расчета выбросов загрязняющих веществ от объектов в соответствии
с действующими стандартами и моделированием уровня загрязнения
атмосферного воздуха по программам, разрешенным для применения
в Республике Казахстан. При корректировке ширины СЗЗ по результа­
там моделирования, с учетом частоты преобладающих направлений ветра
по румбам, не допускается сокращение зоны загрязнения по направлени­
ям, имеющимр <12,5%;
• моделирования уровней загрязнения атмосферного воздуха относительно
предельно-допустимых концентраций с учетом эффекта суммации био­
логического воздействия вредных веществ, содержащихся в выбросах
действующих, строящихся и намеченных к строительству промышленных
объектов, а также — вредных продуктов трансформации этих веществ;
• расчета уровней возможных воздействий физических факторов;
• анализа мировых и отечественных аналогов проектируемых, строящихся
и действующих объектов;
• результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Возможность использования земель, отведенных под СЗЗ, для сельско­
хозяйственных объектов определяется с учетом характера и количества вред­
ных веществ, содержащихся в производственных выбросах. Одновременно
с проектами объектов представляются проекты освоения и благоустройства
территории и зоны санитарной охраны источников хозяйственно-питьевого
водоснабжения на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы.
При проектировании благоустройства СЗЗ предусматривается сохранение
зеленых насаждений. На территории промышленного объекта выделяются
функциональные зоны: производственная, административно-хозяйственная,
транспортно-складская и вспомогательных объектов. На объектах, использу­
ющих вредные вещества, административно-хозяйственная и вспомогательная
зоны отделяются от производственной и транспортно-складской разрывами
шириной не менее ширины циркуляционных зон, возникающих от сопредель­
ных производственных зданий. Длинные оси зданий и открытых площадок для
502 Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

технологического оборудования при использовании вредных веществ долж­

ны быть параллельными преобладающему направлению ветра. Свободные
от застройки и дорог территории объектов благоустраиваются и озеленяют­
ся. Площадь каждого постоянного и непостоянного рабочего места состав­
ляет не менее 2,2 м2 (за исключением кабин и объектов, величина свободной
площади которых оговаривается специальными требованиями). В норматив
не входят площади, занимаемые оборудованием, зонами обслуживания, про­
ходами, проездами, местами промежуточного складирования и резервными
площадями для последующего расширения производств. Объем помещений
определяется путем расчета, исходя из необходимости обеспечения требова­
ний нормативов по микроклимату, но не менее 15 м3. Пристройки к наруж­
ным стенам производственных зданий допускаются при условии, если это
не нарушает естественный воздухообмен и освещение. Для размещения объ­
ектов, характеризующихся наличием горячих технологических процессов без
выделения вредных веществ в виде паров, газов и пыли, предусматриваются
одноэтажные здания или верхние этажи многоэтажных зданий с конструктив­
ными элементами стен и кровли, обеспечивающими естественный управляе­
мый воздухообмен. При наличии выделения вредных веществ проектирование
только естественного воздухообмена не допускается. При проектировании
объектов с предполагаемым выделением в закрытых помещениях вредных ве­
ществ I—II класса опасности, предусматривается размещение технологическо­
го оборудования в изолированных помещениях или зонах с управлением этим
оборудованием из пультовых или операторских зон. При размещении в одном
здании нескольких производств, где ведутся работы с вредными вещества­
ми I-П класса опасности обеспечивается изоляция каждого с использованием
строительных решений, препятствующих образованию многокомпонентных
смесей токсичных веществ и их распространения по соседним производствен­
ным помещениям. Строительство зданий без окон и световых фонарей, раз­
мещение производственных помещений с постоянными рабочими местами
в подвальных и цокольных этажах с недостаточным естественным освещением
допускается в соответствии с технологическими требованиями проектирова­
ния производства. При этом должны предусматриваться:
• искусственное освещение;
• устройство для эритемного облучения;
• устройство комнат для кратковременного отдыха работающих на рассто­
янии не более 100 м от рабочих мест с естественным освещением;
• обеспечение постоянно действующей принудительной вентиляции в со­
ответствии с требованиями настоящих санитарных правил.
При размещении технологического и энергетического оборудования на от­
крытых площадках предусматриваются помещения для размещения пультов
управления оборудованием и отдыха работающих. В помещениях, где возмож­
но выделение пыли, не используются конструктивные элементы и отделочные
материалы, способствующие ее накоплению и затрудняющие уборку.
В производственных зданиях отводятся площади под приточные вентиляци­
онные камеры. Вход в приточные камеры должен быть из помещения, коридора,
тамбура или снаружи, где не содержатся в воздухе вредные вещества. Прокладка
трубопроводов для транспортировки вредных жидкостей и газов, а также тран-
Организационные и правовые основы государственного предупредительного надзора... 503

зитных паропроводов в помещениях пультов управления, санитарно-бытовых

установок и пешеходных туннелях не допускается. Проектирование наружных
ограждений отапливаемых производственных помещений исключает возмож­
ность образования конденсата на внутренней поверхности стен и потолков.
Отступление от этого требования допускается для помещений с влажным режи­
мом. Для отделки стен, потолков и других поверхностей, в том числе внутренних
строительных конструкций в помещениях, где размещены участки с приме­
нением вредных и агрессивных веществ, предусматриваются материалы, пре­
дотвращающие сорбцию и допускающие систематическую очистку, влажную
и вакуумную уборку, при необходимости дезинфекцию. При проектировании
новых реконструкций существующих зданий и сооружений предусматриваются
мероприятия, направленные на уменьшение поступления избыточного тепла
и холода в рабочую зону через наружные ограждения, а также от технологиче­
ских источников. В местах возможного воздействия агрессивных жидкостей
и таких вредных веществ, как ртуть, растворители, БАВ, предусматривается по­
крытие пола материалом, устойчивым к действию указанных веществ, не допу­
скающим их сорбцию и поддающимся очистке и обезвреживанию.
При разработке технологических процессов и оборудования предусматри­
вается:
• внедрение безотходной и малоотходной технологии;
• замена технологических процессов и операций, связанных с возникно­
вением опасных и вредных производственных факторов, процессами
и операциями, где указанные факторы отсутствуют или имеют меньшую
интенсивность;
• замена более вредных веществ менее вредными;
• ограничение содержания примесей вредных веществ в исходных и конеч­
ных продуктах, выпуск конечных продуктов в непылящих формах;
• применение технологии производства, исключающей контакт работа­
ющих лиц с вредными производственными факторами;
• применение в конструкции оборудования решений и средств защиты,
предотвращающих поступление (распространение) опасных и вредных
производственных факторов в рабочую зону;
• соблюдение требований эргономики и технической эстетики к производ­
ственному оборудованию и эргономических требований к организации
рабочих мест и трудового процесса;
• установка систем автоматического контроля, сигнализации и управления
технологическим процессом на случай загрязнения воздуха рабочей зоны
веществами с остронаправленным действием;
• механизация и автоматизация погрузочно-разгрузочных работ;
• своевременное удаление, обезвреживание технологических и вентиляци­
онных выбросов, утилизация и захоронение отходов производства;
• коллективные средства защиты от вредных веществ и факторов;
• контроль за уровнем опасных и вредных производственных факторов
на рабочих местах;
• включение требований безопасности в нормативно-техническую доку­
ментацию.
504 Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

При разработке технологических процессов и оборудования должны ис­

пользоваться химические вещества, разрешенные к применению в Респу­
блике Казахстан. Производственное оборудование, являющееся источником
выделения влаги, должно быть герметизировано и снабжено автоматически­
ми устройствами для слива. При проектировании оборудования, являющего­
ся источником инфра- и ультразвука, шума, общей или локальной вибрации,
ионизирующих и неионизирующих излучений, должно предусматриваться
соблюдение требований действующих НПА. При проектировании технологи­
ческих процессов представляются расчеты длительности всех периодов экс­
плуатации производства: пусконаладочного (ввод после планового ремонта),
стабильной эксплуатации (по годам эксплуатации). При проектировании
вновь строящихся и реконструируемых объектов, их отдельных зданий и соо­
ружений предусматриваются мероприятия, выполнение которых обеспечивает
на территории жилой застройки уровень шума, не превышающий гигиениче­
ских нормативов. Уровень инфразвука на рабочих местах следует принимать
согласно гигиеническим нормативам инфразвука на рабочих местах.
Проектирование объектов жилищно-гражданского назначения осущест­
вляется в соответствии с утвержденными:
• генеральными планами населенных пунктов;
• проектами детальной планировки;
• проектами застройки.
Строительство этих объектов ведется преимущественно по типовым проек­
там, с учетом природно-климатических особенностей. Сами типовые проекты
со временем устаревают и отменяются, о чем санитарно-эпидемиологическая
служба должна быть информирована.
Новые проекты проверяются на практике путем строительства экспери­
ментальных зданий. Гигиеническая оценка экспериментального строитель­
ства также является одной из задач санитарной службы.
Проектно-сметная документация разрабатывается в две стадии — проект
и рабочая документация либо в одну стадию — рабочий проект. Обычно одна
стадия характерна для несложных сооружений и зданий, строительство кото­
рых ведется по типовым проектам, повторно применяемым в одном варианте.
Строительство объектов по устаревшим проектам не допускается.
Заказчиком совместно с генеральным проектировщиком составляется зада­
ние на проектирование здания, в котором отражены все основные данные и тре­
бования: основание для проектирования; сроки строительства; особые условия
в строительстве (сейсмичность, просадочность грунтов, вечная мерзлота и др.;
тип здания и его назначение; рекомендуемые типы квартир, их отношение и др.).
Предупредительный санитарный надзор за строительством жилых и обще­
ственных зданий включает следующие этапы:
• рассмотрение обоснования технических решений проектируемого объ­
екта (ТЭО и ТЭР);
• участие в выборе участка под строительство объекта и выдача заключения
по выбору участка;
• санитарную экспертизу проекта для строительства объекта;
Организационные и правовые основы государственного предупредительного надзора..._ _ _ _ _ 505

• надзор за ходом строительства объекта в отношении выполнения сани­

тарных норм и правил;
• участие в рабочих и государственных комиссиях по приемке объекта
в эксплуатацию;
• выдачу заключения о соответствии сдаваемого в эксплуатацию здания ги­
гиеническим требованиям.
Для выбора площадки под строительство объекта заказчик создает ко­
миссию из председателей заказчика проекта, проектной организации, ми­
нистерства, органов Госсаннадзора, органов Госкомгидромета, местных
исполнительных органов, представителей местных организаций, ведающих
эксплуатацией транспорта, сетей электро-, тепло- и водоснабжения, связи,
канализации и др.
До этого заказчик представляет всем заинтересованным учреждениям и ор­
ганам, участвующим в выборе площадки, все материалы и расчеты по ее обо­
снованию. По указанной документации в течение 15 дней должно быть дано
заключение, и комиссия, рассмотрев представленную документацию, состав­
ляет акт о выборе площадки, который подписывается всеми ее членами и ут­
верждается заказчиком.
Выбор земельного участка — особо важный этап санитарного надзора,
на котором следует решить все основные санитарные вопросы привязки объ­
екта к конкретным местным условиям, а также мероприятия по охране окру­
жающей среды. Существенным моментом является оценка рельефа участка,
гидрогеологических условий, санитарного состояния почвы. При необходи­
мости следует указать на моменты, соблюдение которых позволит исполь­
зовать участок под застройку, например, понижение уровня грунтовых вод,
проведение вертикальной планировки для создания допустимых уклонов или
организации стоков атмосферных вод, замена загрязненного грунта и др.
После выбора земельного участка санитарному врачу необходимо деталь­
но ознакомиться с проектом строительства. Особое значение имеет полнота
представленных материалов. Санитарный врач может затребовать все доку­
менты для полного выяснения ситуации.
Затем санитарный врач подбирает нормативные документы, необходимые
для экспертизы проекта, и сопоставляет материалы проекта с существующими
нормами. По окончании экспертизы заполняется «Заключение по проекту»,
согласно которому проект согласовывается или отклоняется от согласова­
ния. При положительном «Заключении по проекту» местная исполнительная
власть принимает решение об отводе земельного участка. Это решение являет­
ся основанием для начала финансирования строительства.
Предупредительный санитарный надзор в ходе строительства зданий про­
водится в целях контроля за соблюдением положений утвержденного проекта
и существующих правил и норм. Контролю подлежат все строящиеся объек­
ты на курируемой территории. Необходимую информацию по этому вопросу
СЭС получает из соответствующих учреждений капитального строительства.
В соответствии с перечнем объектов и сроками строительства в СЭС составля­
ется план работы.
506 Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

За 1 мес до начала финансирования строительства объекта его заказчик со­

общает СЭС о предстоящем строительстве и по требованию СЭС представляет
ей необходимые материалы проекта и рабочие чертежи. Изменения, вносимые
в проектную документацию в период строительства, должны обязательно со­
гласовываться с санэпидслужбой.
При этом проверке СЭС подлежит следующее.
• Выполнение замечаний, сделанных СЭС в заключении по выбору участка
и в акте комиссии.
• Выделение сметных средств на все санитарные мероприятия, предусмо­
тренные актом комиссии по выбору участка.
• График осуществления мероприятий по охране окружающей среды. При
строительстве крупного объекта в проектах должен быть предусмотрен
раздел «Охрана окружающей среды», который выделяется отдельным
альбомом. В него включаются данные о сметной стоимости всех приро­
доохранных мероприятий.
• Условия труда строителей объекта. Сюда входят механизация строитель­
ных работ, санитарно-бытовое обеспечение, водоснабжение и др.
• Общее состояние строительства и выполнение комплекса работ по строи­
тельной, технологической и санитарно-технической части проекта.
• Соответствие работ проекту по соблюдению санитарных норм и правил.
• Соблюдение установленной последовательности выполнения работ.
• Своевременность выполнения всех мероприятий по оздоровлению и бла­
гоустройству территории, прилегающей к объекту, максимальное сохра­
нение на ней почвенного покрова и зеленых насаждений.
Санитарный врач осуществляет контроль за строительством в присутствии
представителей строительных организаций, технадзора и заказчика. Для ка­
чественного контроля за строительством необходимо его посетить не менее
3 раз: при инженерной подготовке территории, на стадии нулевого цикла, при
выполнении скрытых работ. При необходимости на месте строительства могут
быть отобраны пробы для лабораторных исследований.
В подготовительный период входят освоение строительной площадки, рас­
чистка территории, снос старых строений, организация временных стоков
поверхностных вод, планировка и выравнивание строительной площадки,
санация почвы. При этом нужно визуально оценить: полноту расчистки, со­
стояние почвы, разметку земельного участка, его зонирование, разрывы между
строениями и зданиями и расстояние от красной линии. Красной линией на­
зывается граница между улицей и территорией застройки.
Следует особое внимание уделить оформлению строительной площадки,
количеству временных построек, обеспечению питанием и водоснабжением,
удалению отходов, подъездным путям и ограждению площадки.
Санация почвы проводится путем удаления наиболее загрязненных участ­
ков и засыпкой дефектов поверхности песком. В случае необходимости прово­
дят дезинфекцию насыщенным раствором хлорной извести. Санитарный врач
должен также проверить качество работ по снижению уровня грунтовых вод,
дренированию почвы.
Организационные и правовые основы государственного предупредительного надзора... 507

На стадии нулевого цикла также проводится гигиеническая оценка участка

застройки. Особое внимание следует уделить состоянию грунта и наличию ис­
точников загрязнения почвы. В этом случае необходимо дать рекомендации
по проведению оздоровительных мероприятий.
При закладке фундамента санитарный врач должен ознакомиться с актом
на рвы для фундамента, где отражены особенности грунта, глубина траншей,
уровень грунтовых вод, наличие старых выгребных ям и колодцев. В акте
на устройство фундаментов отражены сведения по гидроизоляции от грунто­
вых вод и разрешение на последующие работы.
Особое внимание следует обращать на выполнение скрытых работ, так как
при приемке объекта установить недостатки и отступления от проекта по этой
части в большинстве случаев невозможно. Именно поэтому необходимо посе­
тить строительство во время скрытых работ. Проверке при этом подлежат следу­
ющие скрытые работы: гидроизоляция фундамента, кровли, стен, перекрытий
и перегородок в санузлах и других помещениях с влажным режимом; звуко- и ви­
броизоляция ограждающих конструкций, особенно полов; установка панелей
отопления; выполнение вентиляционных каналов и дымоходов в стенах; под­
готовка и укладка труб наружной водопроводной и канализационной сетей и др.
На каждом строящемся объекте должны быть акты на скрытые работы, и са­
нитарный врач может их затребовать. Дополнительные сведения можно полу­
чить из рабочего журнала, где ведется запись о проведении указанных в проекте
мероприятий. Санитарный врач дает оценку проведения скрытых работ, так
как при сдаче здания это сделать невозможно. Однако при необходимости мож­
но провести вскрытие того или иного участка для проверки качества работы.
По окончании строительства в задачи санитарного надзора входит гигиени­
ческая оценка всего объекта в целом, благоустройства территории, озеленения
участка, наличия отмостки вокруг здания и т.д. При каждом посещении объ­
екта санитарный врач составляет подробный акт, в котором отражается сани­
тарно-гигиеническая оценка выполнения комплекса работ на данном этапе
строительства, соответствие работ проекту в части соблюдения санитарных
норм и правил. При наличии отклонений от проекта санитарный врач должен
отразить их возможные последствия и указать конкретные профилактические
мероприятия со сроками их исполнения.
Акты передаются заказчику, строителям и проектировщикам, а копии хра­
нятся в СЭС. При наличии существенных отклонений от санитарных норм
и правил составляется протокол о санитарном нарушении. В случае игнориро­
вания замечаний органов санитарно-эпидемиологической службы может быть
вынесено постановление о приостановлении строительства.
Законченные строительством объекты жилищно-гражданского назначения
подлежат приемке в эксплуатацию государственными приемочными комисси­
ями при условии:
• полного выполнения всех строительно-монтажных работ;
• благоустройства территории;
• обеспеченности объектов оборудованием и инвентарем согласно проекту;
• устранения недоделок.
508 Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

До предъявления объекта Государственной приемочной комиссии заказ­

чик назначает рабочую комиссию не позднее чем за 5 дней до начала прием­
ки. В состав рабочей комиссии входят представители заказчика, генерального
проектировщика, эксплуатационной организации, органов Госсаннадзора,
пожарного надзора и др.
Рабочая комиссия обязана проверить соответствие выполненных работ
проектно-сметной документации, стандартам, нормам и правилам, с про­
ведением в случае необходимости контрольных испытаний конструкций.
Генеральный подрядчик представляет рабочей комиссии всю необходимую
приемно-сдаточную документацию: рабочие чертежи с надписями о соот­
ветствии выполненных работ этим чертежам; сертификаты и технические
паспорта на качество материалов, конструкций и деталей; акты об освидетель­
ствовании скрытых работ; акты об испытании систем водоснабжения, канали­
зации, газоснабжения, отопления и вентиляции, электросетей идр.
Рабочая комиссия составляет акт о готовности здания для предъявления
Государственной приемочной комиссии с указанием в приложении к акту
всех выявленных недоделок. Акт в таком случае санитарным врачом не под­
писывается, а главный государственный санитарный врач направляет заказчи­
ку материалы, препятствующие подписанию. Государственные приемочные
комиссии обязаны: проверить устранение недоделок, выявленных рабочими
комиссиями, и готовность объекта к приемке в эксплуатацию; проверить со­
ответствие фактической стоимости объекта его сметной стоимости; утвердить
акт о приемке объекта. В случае возражений у отдельных членов комиссии они
рассматриваются с участием органов, представителями которых они являются.
К подготовке материалов Госкомиссии привлекаются заведующий сани­
тарно-гигиеническим отделом и заведующие отделениями СЭС. Если на при­
нимаемом объекте не соблюдены санитарные нормы и правила, не устранены
недоделки, санитарная служба акт госприемочной комиссии не подписывает.
Об этом сообщается заказчику и в вышестоящий орган Госсанэпиднадзора.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К УСТРОЙСТВУ

И СОДЕРЖАНИЮ ПРЕДПРИЯТИЙ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
Общественное питание — отрасль народного хозяйства, занимающаяся
производством и продажей готовой пищи и полуфабрикатов.
В состав отрасли общественного питания входят:
• предприятия общественного питания — осуществляют производство ку­
линарной продукции, мучных кондитерских и булочных изделий, а также
их реализацию и организацию потребления;
• заготовочные предприятия, или цехи общественного питания, — осу­
ществляют централизованное механизированное производство полу­
фабрикатов, кулинарной продукции, мучных кондитерских и булочных
изделий, снабжая ими доготовочные предприятия, магазины кулинарии
и предприятия розничной торговли;
• доготовочные предприятия (общественного питания) — осуществляют
приготовление блюд из полуфабрикатов и кулинарных изделий, их ре-
Санитарно-гигиенические требования к устройству и содержанию предприятий... 509

ализацию и организацию потребления. Сюда также входят специализи­

рованные предприятия общепита разных типов, которые вырабатывают
и реализуют однородную по ассортименту кулинарную продукцию с уче­
том специфики обслуживания и организации досуга потребителей. В их
числе рестораны, кафе, кафетерии, столовые, пивные, пельменные, за­
кусочные, пирожковые, пышечные и т.п.
Понятие «предприятие общественного питания» — официальное совокуп­
ное наименование учреждений, специально оборудованных в соответствии
с санитарно-гигиеническими требованиями для приема пищи гражданами.
Разновидности предприятий питания следующие.
Предприятие питания — общее название организации, которая оказывает
услуги общественного питания посредством производства кулинарной про­
дукции, ее реализации и организации питания различных групп населения.
Ресторан — предприятие общественного питания с широким ассортимен­
том блюд сложного приготовления, включая заказные и фирменные. Отлича­
ется повышенным уровнем обслуживания в сочетании с организацией отдыха
посетителей. По ассортименту реализуемой продукции рестораны могут спе­
циализироваться как рыбные, пивные, с национальной кухней и т.д.
Бар — отличается ограниченным ассортиментом продукции, куда входят
алкогольные и безалкогольные напитки, закуски, десерты, мучные кондитер­
ские и булочные изделия. Рабочие помещения баров не предусматривают при­
готовление блюд, а также мытье жирной посуды. Способ реализации — через
барную стойку. По ассортименту бары подразделяются на молочные, пивные,
винные, коктейль-бары, гриль-бары и т.п.
Кафе — предприятие по организации питания и отдыха посетителей с огра­
ниченным по сравнению с рестораном ассортиментом продукции. По ас­
сортименту реализуемой продукции подразделяются на кафе-мороженое,
кафе-кондитерскую, кафе-молочную; по контингенту — на молодежное, дет­
ское кафе и др.
Столовая — общедоступное или обслуживающее определенный контин­
гент предприятие питания, производящее и реализующее кулинарную про­
дукцию. По ассортименту реализуемых блюд столовые разделяются на общего
типа и диетическую. Диетическая столовая специализируется на приготовле­
нии и реализации диетических блюд.
Столовая-раздаточная — предприятие питания, реализующее привозимую
готовую кулинарную продукцию.
Закусочная — предприятие питания с ограниченным ассортиментом блюд
несложного приготовления, предназначенное для быстрого обслуживания
посетителей. По ассортименту реализуемой продукции закусочные подразде­
ляются на предприятия общего типа и специализированные — пельменную,
сосисочную, блинную, пирожковую, пончиковую, чебуречную, шашлычную,
чайную и др.; по типу реализации — закусочную, бистро, кафетерий.
Комплексные предприятия общепита одновременно осуществляют функ­
ции нескольких специализированных предприятий питания, например: ре­
сторан, кафе, закусочная и магазин кулинарии.
510 Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

Предприятия общепита могут располагаться как в общественных местах,

доступных для всех граждан, так и на территории учреждений и предприятий,
обслуживая только работающих там людей (так называемая закрытая сеть).
В общедоступной сети выделяются, помимо отдельных предприятий разных
собственников, единоуправляемые группы технологически взаимосвязан­
ных предприятий питания и сопутствующих предприятий. Эти подсети при
наличии единого собственника также носят названия сетей питания (с ор­
ганизационной точки зрения). Крупнейшие из них имеют фирменные или
функциональные наименования.
Объекты размещаются в отдельно стоящих и в пристроенных зданиях, поме­
щениях, встроенных в жилые и общественные здания, на первых и цокольных
этажах зданий площадью не более 700 м2, а также на территории промышлен­
ных и иных объектов. Объекты, расположенные в жилых зданиях, имеют входы
и эвакуационные выходы, изолированные от жилой части здания. На объектах
не размещаются помещения под жилье, работы и услуги, не связанные с обще­
ственным питанием, а также под содержание животных и птиц.
Уровни освещенности, шума и вибрации в помещениях должны соответство­
вать требованиям, установленным санитарными правилами «Санитарно-эпи­
демиологические требования к атмосферному воздуху в населенных пунктах,
почвам, содержанию территорий населенных пунктов, условиям работы с ис­
точниками физических факторов, оказывающих воздействие на человека».
Территория объектов должна содержаться в чистоте, на ней предусмотре­
ны площадки для временной парковки транспорта, асфальтированная или
бетонированная площадка для установки контейнеров с крышками для сбо­
ра мусора. Контейнеры устанавливаются на расстоянии не менее 1 м от краев
площадки. Площадка мусоросборника располагается на расстоянии не менее
25 м от объектов и от окон и дверей жилых домов.
Горячая и холодная вода подводится ко всем моечным ваннам и ракови­
нам с установкой смесителей, а также к необходимому технологическому обо­
рудованию. Температура горячей воды в точке разбора — не ниже 65 °C. При
отсутствии централизованного горячего водоснабжения предусматривается
в моечных помещениях установка водонагревателей для нагрева достаточ­
ного объема воды. Объекты общественного питания для производственных
и хозяйственно-бытовых сточных вод оборудуются раздельными системами
канализации. Внутренняя система канализации производственных и хозяй­
ственно-бытовых сточных вод разделена с самостоятельными выпусками
во внутриплощадочную сеть канализации. При размещении объектов в нека-
нализованных населенных пунктах предусматривается устройство местной ка­
нализации, раздельной для отведения производственных и бытовых сточных
вод. Прием сточных вод осуществляется в подземную бетонированную водо­
непроницаемую емкость. Надворный туалет и бетонированная водонепрони­
цаемая емкость находятся на расстоянии не менее 25 м от производственных
помещений. Обезвреживание и отведение бытовых и производственных сточ­
ных вод осуществляется в установленном порядке.
Ассортимент выпускаемой продукции на объектах общественного питания
разрабатывается в строгом соответствии с мощностью, типом объекта, набо-
Санитарно-гигиенические требования к устройству и содержанию предприятий... 511

ром помещения, оснащением его холодильным и технологическим оборудова­

нием. Производственные, вспомогательные и санитарно-бытовые помещения
оборудуются приточно-вытяжной механической вентиляцией. При оборудо­
вании приточно-вытяжной вентиляции на механическом побуждении объ­
ектов общественного питания, встроенные в жилые и общественные здания,
предусматривается проведение противошумовых мероприятий. В помещениях
отделки кондитерских изделий приточная система вентиляции выполняются
с противопыльным и бактерицидным фильтром. Отверстия вентиляционных
систем закрываются мелкоячеистой полимерной сеткой. Бытовые помеще­
ния оборудуют автономными системами вытяжной вентиляции, преимуще­
ственно с естественным побуждением. Помещения загрузочной экспедиции,
вестибюлей оборудованы тепловыми завесами. Оборудование и моечные
ванны, являющиеся источником выделения влаги, тепла и газов, оборудуют
локальными вытяжными системами. На объектах малой производительности
допускается устройство двойных дверей, с шириной порога, обеспечивающей
последовательное их открывание. Интенсивность теплового облучения на ра­
бочих местах от производственного оборудования не превышает 70 Вт на 1 м2
при облучаемой поверхности тела человека 25—50%. При неблагоприятном
воздействии теплового облучения на организм необходимо применять секци­
онно-модульное оборудование; своевременно выключать секции электроплит
или переключать на меньшую мощность; на рабочих местах у плит, печей,
жарочных шкафов и другого оборудования, работающего с подогревом, при­
менять воздушное душирование. В цехах для приготовления холодных блюд,
закусок, крема и отделки тортов и пирожных предусматривается северо-за­
падная ориентация, а также применяются устройства для защиты от инсоля­
ции. Для освещения производственных помещений и складов применяются
светильники во влаго-, пылезащитном исполнении. Светильники размещают
над плитами, технологическим оборудованием, разделочными столами. При
необходимости на рабочих местах оборудуют дополнительные источники ос­
вещения. Осветительные приборы, арматура, остекленные поверхности окон
и проемов содержат в чистоте и очищают по мере загрязнения.
При проектировании, реконструкции и эксплуатации производственных
помещений выполняются мероприятия по защите от шума: отделка помеще­
ний звукоизолирующими строительными материалами; установка электро­
двигателей на амортизаторы с применением звукопоглощающих кожухов,
а также оборудования на вибропоглощающие фундаменты; своевременная
профилактика и ремонт оборудования, ограничение.выходной мощности му­
зыкального оформления, устройство подвесных потолков на расстоянии 40—
50 см от перекрытия.
Объемно-планировочные и конструкторские решения помещений преду­
сматривают поточность технологических процессов, исключающих встречные
потоки сырья, сырых полуфабрикатов и готовой продукции, использованной
и чистой посуды, а также встречного движения посетителей и персонала.
Стены производственных помещений на высоту не менее 1,8 м отделывают
облицовочной плиткой или другими материалами, выдерживающими влажную
512 Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

уборку и дезинфекцию, а в складских помещениях окрашивают влагостойкой

краской на 1,8 м. Полы выполняются из ударопрочных, исключающих сколь­
жение материалов, и имеют уклоны к сливным трапам. Полы по путям загрузки
сырья и продуктов в складских и производственных помещениях не имеют по­
рогов. Для загрузки сырья и продуктов оборудуется платформа с навесом.
На объектах общественного питания не допускается наличие насеко­
мых и грызунов. Администрация объекта обеспечивает во всех помещениях
и на территории объекта проведение мероприятий по борьбе с насекомыми
и грызунами в течение всего года.
Объекты общественного питания обеспечены оборудованием и предметами
материально-технического оснащения. Разделочный инвентарь закрепляется
за каждым цехом и имеет специальную маркировку. Для разделки мяса, рыбы,
овощей и других продуктов имеются специальные ножи и разделочные доски
из твердых пород дерева (ясеня, березы, клена, дуба), гладко выструганные, без
щелей и зазоров. Разделочные доски и ножи маркируются в соответствии с об­
рабатываемым на них продуктом: «СМ» — сырое мясо, «СР» — сырая рыба,
«СО» — сырые овощи, «ВМ» — мясо вареное, «ВР» — вареная рыба, «ВО» — ва­
реные овощи, «МГ» — мясная гастрономия, «Зелень», «КО» — квашеные овощи,
«Сельдь», «X» — хлеб, «РГ» — рыбная гастрономия. После каждой технологи­
ческой операции разделочный инвентарь подвергают обработке: механической
очистке, мытью горячей водой с моющими средствами, ополаскиванию горя­
чей проточной водой. Разделочный инвентарь для сырой и готовой продукции
хранится изолированно друг от друга, в специально отведенном месте.
Для приготовления и хранения готовой пищи используется посуда
из нержавеющей стали. Алюминиевая и дюралюминиевая посуда использу­
ется только для приготовления и кратковременного хранения пищи (не более
1 ч). Не используется посуда с трещинами, отбитыми краями, деформирован­
ная, с поврежденной эмалью.
Для мытья посуды ручным способом предусмотрены трехсекционные ван­
ны для столовой посуды, двухсекционные — для стеклянной посуды и сто­
ловых приборов. На объектах малой производительности устанавливаются
трехсекционные моечные ванны с первоочередным мытьем стеклянной посу­
ды. Мытье столовой посуды производится в следующем порядке:
• механическое удаление остатков пищи;
• мытье в воде с добавлением моющих средств в первой секции ванны;
• мытье во второй секции ванны в воде температурой не ниже 40 °C и до­
бавлением моющих средств в 2 раза меньшем количестве, чем в первой
секции ванны;
• ополаскивание посуды в третьей секции ванны горячей проточной водой
температурой не ниже 65 °C;
• просушивание посуды на решетчатых полках, стеллажах.
Мытье стеклянной посуды и столовых приборов производят в двухсекци­
онной ванне при следующем режиме:
• мытье водой температурой не ниже 40 °C с добавлением моющих средств;
• ополаскивание проточной водой температурой не ниже 65 °C;
• просушивание на сетках, стеллажах.
Санитарно-гигиенические требования к устройству и содержанию предприятий..._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 513

Чистую столовую посуду хранят в шкафах или на решетках. Чистые сто­

ловые приборы хранят в зале в специальных ящиках-кассетах ручками вверх.
Кассеты для столовых приборов ежедневно подвергают мытью и просушива­
нию. В моечных отделениях вывешивается инструкция о правилах мытья по­
суды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих
и дезинфицирующих средств.
Транспортировка продовольственного сырья и пищевых продуктов осу­
ществляется специальным, чистым транспортом, на который выдается са­
нитарный паспорт в установленном порядке. Кузов автотранспорта изнутри
оборудуется стеллажами и обивается материалом, поддающимся мытью. Лица,
сопровождающие продовольственное сырье и пищевые продукты и выполня­
ющие их погрузку и выгрузку, пользуется специальной одеждой (халатом, ру­
кавицами), имеют личную медицинскую книжку. Скоропортящиеся пищевые
продукты перевозят охлаждаемым транспортом. Кулинарные и кондитерские
изделия перевозят в промаркированной и чистой таре. Транспортная тара
маркируется в соответствии с требованиями действующих стандартов, соот­
ветствующую каждому виду продукции. Поступающие на объекты продоволь­
ственное сырье и пищевые продукты должны находиться в исправной, чистой
таре. На объектах не принимаются:
• продовольственное сырье и пищевые продукты без сопроводительных
документов, подтверждающих их качество и безопасность;
• мясо и субпродукты всех видов сельскохозяйственных животных без
клейма и ветеринарного свидетельства;
• рыба, раки, сельскохозяйственная птица, непотрошеная птица (кроме
дичи) без ветеринарного свидетельства;
• яйца с загрязненной скорлупой, насечкой, теком, разбитые, а также сырые
яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезу, утиные и гусиные яйца;
• консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши»,
банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;
• крупа, мука, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вре­
дителями;
• овощи и фрукты с наличием плесени и признаками гнили;
• грибы несъедобные, некультивируемые съедобные, червивые, мятые;
• пищевые продукты с истекшим сроком годности и признаками недобро­
качественности;
• продукция домашнего изготовления.
Продукты хранятся по видам продукции: сухие (мука, сахар, крупа, мака­
ронные изделия и др.), хлеб, мясные, рыбные, молочно-жировые, гастроно­
мические, овощи и фрукты. При хранении пищевых продуктов соблюдаются
правила товарного соседства, нормы складирования, сроки годности и усло­
вия хранения. Продукты, имеющие специфический запах (специи, сельдь),
хранятся отдельно от воспринимающих его продуктов (масла сливочного,
сыра, яиц, чая). Охлажденные мясные туши, полутуши, четвертины подвеши­
вают на крючьях так, чтобы они не соприкасались между собой, со стенами
и полом. Мороженое мясо хранят на стеллажах или подтоварниках штабелями.
514_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

Субпродукты, птица, рыба мороженые хранятся в таре поставщика на стел­

лажах или подтоварниках. Сметану, творог хранят в таре с крышкой. Масло
сливочное хранят в заводской таре или брусками, завернутыми в пергамент,
в лотках, топленое масло — в таре производителя. Крупные сыры хранят без
тары на чистых стеллажах. При укладке сыров один на другой между ними
прокладывают картон или фанеру. Мелкие сыры хранят в потребительской
таре. Готовые мясопродукты (колбасы, окорока, сосиски, сардельки) хранят
в таре поставщика или производственной таре. Яйцо в коробах хранят на под­
товарниках в помещениях при температуре не выше 20 °C и относительной
влажности 65—70%. При закупке яиц на длительное пользование (более 2 нед)
их хранят в холодильнике. Яичный порошок хранят в сухом помещении, ме­
ланж — при температуре не выше —6 °C. Крупу и муку хранят в мешках на под­
товарниках и в штабелях на расстоянии до пола не менее 15 см. Макаронные
изделия, сахар, соль хранят в таре поставщика на стеллажах или подтоварни­
ках. Чай и кофе — на стеллажах в сухих, проветриваемых помещениях. Хлеб —
на стеллажах, в шкафах. Для хлеба выделяется отдельная кладовая. Ржаной
и пшеничный хлеб хранят раздельно.
При приготовлении блюд кулинарных и кондитерских изделий соблюдается
поточность технологических процессов. Обработка сырых и готовых продуктов
проводится раздельно в специализированных цехах. Мясо дефростируют двумя
способами. Медленное размораживание проводится в дефростере при темпера­
туре от 0 до 6 °C, при отсутствии дефростера — в мясном цехе на производствен­
ных столах. Субпродукты дефростируют на воздухе или в воде. Перед тепловой
обработкой их вымачивают в холодной воде. Тушки птицы размораживают
на воздухе, промывают проточной водой и укладывают разрезом вниз для оте­
кания воды. Для обработки сырой птицы выделяют отдельные столы, разделоч­
ный и производственный инвентарь. На объектах малой производительности
птицу обрабатывают на столе, предназначенном для мяса, с использованием
отдельного разделочного инвентаря, очередности обработки и последующей
дезинфекции поверхности стола после завершения работы с мясом птицы.
Рыбу размораживают на воздухе или в холодной воде с температурой не выше
12 °C из расчета 2 л на 1 кг рыбы. Соль добавляют из расчета 7—10 г на 1 л. Сала­
ты, винегреты в незаправленном виде хранят при температуре 4+2 °C не более
6 ч. Салаты и винегреты заправлять следует перед отпуском. При обслуживании
большого количества посетителей по принципу шведского стола готовые сала­
ты выкладывают за 30 мин до отпуска. Время нахождения салатов без холода
при этом не превышает полутора часов с момента выкладки. Салаты из свежих
овощей, фруктов и зелени готовят партиями в зависимости от спроса.
Готовность изделий из мяса и птицы определяется выделением бесцветного
сока в месте прокола и серым цветом на разрезе продукта, а также температу­
рой в толще продукта: для натуральных рубленых изделий — не ниже 85 °C, для
изделий 1 из котлетной массы — не ниже 90 °C. Температура измеряется специ­
альным спиртовым термометром и выдерживается в течение 5 мин. Ртутные
термометры не используют. Готовность изделия из рыбного фарша и рыбы
Санитарно-гигиенические требования к устройству и содержанию предприятий..._ _ _ _ _ _ _ _ _ 515

определяется образованием поджаристой корочки и легким отделением мяса

от кости в порционных кусках.
На объектах запрещается:
• изготовление и продажа изделий из мясной обрези, свиных баков, диа­
фрагмы, крови, рулетов из мякоти голов;
• изготовление макарон по-флотски;
• изготовление творога из непастеризованного молока и приготовление
фаршированных блинчиков;
• использование сырого и пастеризованного фляжного молока в натураль­
ном виде без предварительного кипячения;
• переливание кисломолочных напитков из потребительской тары в емко­
сти, их порционируют из производственной потребительской упаковки
в стаканы или подают на раздачу в заводской упаковке;
• использование простокваши-самокваса в качестве напитка, приготовле­
ние из него творога;
• приготовление и использование овощных, мясных, рыбных, грибных
консервов в герметичной таре;
• приготовление кисломолочных напитков, производство пива, алкоголь­
ных и безалкогольных напитков.
Продукция готовится партиями по мере ее спроса и реализации. Не ис­
пользуются готовые блюда на следующий день после их изготовления. Све­
жеприготовленная пища не смешивается с остатками от предыдущего дня.
Готовые первые и вторые блюда должны находиться на мармите или горячей
плите не более 2 ч с момента изготовления. Салаты, винегреты, гастрономиче­
ские продукты, другие холодные блюда и напитки выставляют в порционном
виде в охлаждаемый прилавок-витрину и реализуют в течение 1 ч. Готовые
кулинарные изделия (пирожки, чебуреки, котлеты и другие кулинарные из­
делия) по истечении 30 мин с момента снятия с плиты выставляют в холодиль­
ное оборудование при последующем вторичном разогреве в микроволновой
печи.
При необходимости транспортирования готовую продукцию доставля­
ют в термосах и в специально выделенной посуде с плотно закрывающимися
крышками. Срок хранения горячих первых и вторых блюд в термосах не пре­
вышает 3 ч (включая время их транспортировки). Полуфабрикаты, готовые
блюда и другие изделия, вырабатываемые объектами для реализации через
торговую сеть, изготавливаются по технологическим инструкциям, техниче­
ским регламентам и другим документам, на которые выдается санитарно-эпи­
демиологическое заключение в установленном порядке.
Пищевые отходы собирают в специальную промаркированную тару
с крышками, которую помещают в отдельную охлаждаемую камеру или поме­
щение. Бачки и ведра после удаления отходов промывают моющими и дезин­
фицирующими средствами, ополаскивают горячей водой и просушивают. Для
мытья тары для пищевых отходов выделяется место со сбросом сточных вод
в канализацию. Для транспортирования отходов используется предназначен­
ный для этой цели транспорт.
516 Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ОРГАНИЗАЦИИ ПРОДОВОЛЬСТВЕННОЙ ТОРГОВЛИ
Рынок — это обмен, организованный по законам товарного производства
и обращения, совокупность отношений товарного обмена и механизм взаи­
модействия покупателей и продавцов, иными словами — соотношение спро­
са и предложения. Рынок — сфера обмена внутри страны и между странами,
связывающая между собой производителей и потребителей продукции. Углу­
бленное понимание категории «рынок» требует учета его места во всей системе
общественного производства. Эта система включает четыре сферы экономи­
ческой деятельности:
• производство;
• распределение;
• обмен;
• потребление.
Рыночная структура неоднородна. Рынок как развитая система отношений
товарного обмена представляет собой систему отдельных взаимосвязанных рын­
ков, элементов большого рынка, включающего рынок рабочей силы, финансо­
вый рынок, рынок средств производства, потребительский рынок, рынок услуг,
рынок технологий, рынок духовных благ. Элементы рынка (отдельные рынки)
не одинаковы по своему значению. Огромное экономическое значение имеет
потребительский рынок, т.е. рынок пищевых продуктов, продовольствия, одеж­
ды, обуви, легковых автомашин и других предметов потребления. Без развития
этого рынка теряется общественный смысл отношений обмена.
Проектирование, строительство, реконструкцию продовольственных рын­
ков проводится по проектам, согласованным в установленном порядке с ор­
ганами и учреждениями государственного санитарно-эпидемиологического
надзора. Специализация и зонирование территории рынка определяются ад­
министрацией рынка.
Территория рынка имеет функциональные зоны: торговую, складскую
и хозяйственную.
• В торговой зоне отводятся следующие площади: для торговли сельско­
хозяйственными продуктами, продовольственными товарами (отдельно
мясными, рыбными, молочными), для предприятий общественного пи­
тания и бытового обслуживания и лабораторной службы.
• В складской зоне располагаются помещения для хранения продоволь­
ственных товаров, холодильные устройства.
• В хозяйственной зоне находятся площадки с контейнерами для сбора му­
сора, стоянки для автотранспорта, туалеты.
Земельный участок рынка располагается на расстоянии не менее 1,5 км
от свалок, скотомогильников и не менее 500 м от промышленных предприятий
и складов, а также объектов, которые могут быть источниками загрязнения рын­
ка вредными химическими, биологическими и радиоактивными веществами,
влияющими на здоровье населения. Территория рынка, в том числе подъезд­
ные пути, тротуары и разгрузочные площадки, заасфальтирована или замощена
(твердое покрытие) и имеет уклоны, обеспечивающие сток дождевых и талых
Санитарно-гигиенические требования к организации продовольственной торговли_ _ _ _ _ _ _ _ _ 517

вод в ливневую канализацию. Для торговли с автомашин продовольственными

товарами крупными партиями на территории продовольственного рынка преду­
сматривается отдельная площадка, оборудованная удобным въездом-выездом.
На территории продовольственных рынков оборудованы туалеты для персонала
и посетителей с подключением к инженерным сетям водопровода и канализа­
ции, количество расчетных мест — не менее одного на каждые 50 торговых мест.
Для посетителей и персонала на территории рынка оборудованы устрой­
ства для мытья рук, торгового инвентаря, фруктов и овощей, расчетное коли­
чество кранов не менее одного на каждые 50 торговых мест.
При отсутствии водопровода рынки обеспечиваются водой из местных ис­
точников водоснабжения, при их отсутствии воду подвозят специальным ав­
тотранспортом.
Объекты торговли скоропортящейся продукции оснащаются холодильным
оборудованием для раздельного хранения сырых и готовых продуктов. Запас
скоропортящихся пищевых продуктов соответствует нормам складирования
с учетом емкости холодильного оборудования.
При расстановке оборудования обеспечивается свободный доступ для
проведения уборки и мытья помещений. Решетки, стеллажи, поддоны для
хранения продукции имеют гладкую поверхность, легко моются и дезинфици­
руются. Для сбора мусора в торговых и складских помещениях имеются пе­
дальные бачки или ведра с крышками.
Хранение и реализацию пищевых продуктов осуществляют в соответствии
с действующей нормативной документацией для каждого вида продукции. За­
прещается прием, хранение и реализация скоропортящихся пищевых продуктов
на продовольственных рынках, не обеспеченных холодильным оборудованием,
реализация продуктов питания с истекшим сроком годности. Продажа растение­
водческой продукции разрешается только после проверки наличия остаточного
количества пестицидов и нитратов. На рынках запрещается продажа гермети­
чески упакованных консервированных продуктов домашнего приготовления,
мясных и рыбных, овощных, мучных, кондитерских, кулинарных изделий и по­
луфабрикатов, напитков домашнего приготовления, грибов свежих и перерабо­
танных домашнего приготовления, лекарственных растений и препаратов.
При перевозке продовольственного сырья и пищевых продуктов соблюда­
ются санитарные правила для каждого вида продуктов с разграничением усло­
вий доставки сырых и готовых продуктов. Для перевозки продовольственного
сырья и пищевых продуктов используются транспортные средства, специаль­
но предназначенные или оборудованные для таких целей и имеющие оформ­
ленные в установленном порядке санитарные паспорта. В теплое время года
транспортировка проводится при температуре не выше 6 °C, не более 6 ч в спе­
циальном транспорте с охлаждаемыми кузовами и не более 1 ч в изотерми­
ческих кузовах без холода. Живую рыбу перевозят в автомобилях-цистернах
с термоизоляцией, имеющих емкости для льда и оборудование для насыще­
ния воды воздухом. Запрещается использование транспорта, перевозящего
продовольственное сырье и пищевые продукты для других целей. Водитель
специального транспорта по перевозке продовольственного сырья и пищевых
продуктов обязан иметь чистую спецодежду, личную медицинскую книжку
518_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

и соблюдать правила личной гигиены и правила транспортировки пищевых

продуктов. Проводится ежедневная санитарная обработка и ежедекадная
(1 раз в 10 дней) дезинфекция специального транспорта по перевозке продо­
вольственного сырья и пищевых продуктов. Ответственность за соблюдение
правил перевозки пищевых продуктов и состояние транспорта несут его вла­
дельцы. Все лица, принимающие участие в транспортировке, хранении и ре­
ализации пищевых продуктов, при поступлении на работу и в дальнейшем
проходят медицинское обследование и гигиеническое обучение.
Для проведения ветеринарно-санитарной экспертизы продуктов и сырья
животного происхождения на рынках организованы лаборатории ветеринар­
но-санитарной экспертизы, проводимые уполномоченным государственным
органом в области ветеринарии. Лаборатории ветеринарно-санитарной экс­
пертизы имеют следующий набор помещений:
• для экспертизы мясного сырья, яиц и рыбы;
• экспертизы молока и молочных продуктов, меда, растительного сырья;
• мойки инвентаря;
• стерилизации мяса с холодильным оборудованием для хранения конфи­
ската;
• хранения дезинфицирующих и моющих средств, инвентаря;
• санитарные и бытовые помещения для персонала.
Рабочие столы для экспертизы туш убойных животных, мясных продуктов,
рыбы, мяса птицы покрывают мраморной крошкой, кафелем или обивают
оцинкованным железом. Столы, не которых проводят исследования моло­
ка, молочных и растительных продуктов, покрыты оцинкованным железом
или пищевым пластиком. В лабораториях, осуществляющих до 50 экспертиз
в день, совмещается смотровой зал для экспертизы молочного и растительного
сырья с лабораторией, помещение для стерилизации мяса со смотровым залом
для экспертизы мясного сырья.
Администрация продовольственного рынка:
• обеспечивает торгующих на продовольственном рынке торговыми места­
ми, инвентарем и специальной одеждой;
• предоставляет для торгующих складские помещения и холодильные ка­
меры для хранения продукции;
• проводит мероприятия по благоустройству и реконструкции рынка, соз­
данию благоприятных условий, повышающих культуру торговли;
• содержит в надлежащем санитарном состоянии территорию рынка;
• обеспечивает контроль за соблюдением торгующими санитарных правил
и правил ветеринарно-санитарного надзора;
• обеспечивает наличие достаточного количества уборочного инвентаря,
моющих и дезинфицирующих средств для работников рынка;
• систематически проводит дезинфекционные, дезинсекционные и дера­
тизационные мероприятия.
Руководители организаций, осуществляющие предпринимательскую дея­
тельность, и продавцы:
• обеспечивают реализацию качественных продуктов питания и несут от­
ветственность за торговлю недоброкачественной продукцией;
Санитарно-гигиенические требования к производству молока и молочных продуктов 519

• содержат предприятие, торговое место в чистоте;

• строго соблюдают условия, сроки хранения и правила отпуска продуктов
и товарного соседства;
• предохраняют продукты от загрязнения;
• реализуют товары только при наличии сопроводительной документации,
удостоверяющей качество и безопасность продукции;
• соблюдают правила личной гигиены, работают в чистой санитарной
одежде, своевременно проходят медицинские осмотры;
• соблюдают требования к транспортировке продовольственного сырья
и пищевых продуктов.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ПРОИЗВОДСТВУ МОЛОКА И МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ
Молоко — многокомпонентная полидисперсная система, в которой все со­
ставные вещества находятся в тонкодисперсном состоянии, что обеспечивает
молоку жидкую консистенцию.
Молочные продукты относятся к той категории продуктов, которые в тер­
минах официальной лексики принято называть товарами повседневного спроса.
Потребление молочной продукции напрямую влияет на состояние здоровья на­
ции: как утверждают ученые, молоко — один из базовых продуктов питания,
важная составляющая здорового рациона людей всех возрастов во всем мире.
Расположение производственных цехов обеспечивает поточность техно­
логических процессов, исключающих контакты сырой и готовой продукции,
как для организаций большой, так и малой мощности (мини-производства).
Объект малой мощности имеет следующий набор производственных поме­
щений: приемную молока, производственный цех, совмещенный с моечной
производственного инвентаря, моечную оборотной тары, заквасочную, склад
готовой продукции, производственную лабораторию, бытовые помещения
с гардеробной, туалетную комнату, административные помещения. Приемка
молока производится в закрытом помещении или на разгрузочной платформе,
оборудованной кронштейнами и шлангами. Шланги для перекачивания моло­
ка из фляг имеют наконечник из нержавеющей стали длиной 80—100 см. Для
откачивания молока из цистерны оборудованы шланги с накидной гайкой,
подключаемые к входным патрубкам цистерн. Цех по производству кормовых
продуктов (заменители цельного молока) размещается в отдельном, изолиро­
ванном от основного производства помещении.
Пищевые компоненты и пищевые добавки хранятся в упаковке завода-
производителя и в отдельном помещении. В этом же помещении проводится
их подготовка к использованию в производстве.
Все процессы приемки, переработки и хранения молока и молочной про­
дукции, независимо от мощности объектов, проводятся в условиях чистоты
и охраны их от загрязнения и порчи, от попадания в них посторонних предме­
тов и веществ. Поступающие для переработки молоко, сливки сопровождают­
ся документами, удостоверяющими их безопасность и качество, подвергаются
входному производственному лабораторному контролю. Не принимается
520_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

молоко из животноводческих организаций и физических лиц без докумен­

тов о ветеринарно-санитарном благополучии животных по инфекционным
заболеваниям. Молоко и сливки, полученные от здорового скота из живот­
новодческих хозяйств, неблагополучных по инфекционным заболеваниям,
принимаются только после термической обработки. В сопроводительных до­
кументах отмечается о термической обработке такого молока с указанием тем­
пературы и времени пастеризации. Производственная лаборатория объекта
проверяет каждую партию молока или сливок из животноводческих хозяйств,
неблагополучных по инфекционным заболеваниям, на эффективность пасте­
ризации. Продукция принимается после получения отрицательной реакции
на пероксидазу. Молоко и сливки от здорового скота из животноводческих
организаций, неблагополучных по инфекционным заболеваниям, использу­
ются на производство топленого масла. Поступающее на переработку молоко
охлаждается и хранится с соблюдением следующих правил:
• вновь принятое охлажденное молоко не смешивается с хранившимся ох­
лажденным молоком;
• молоко с кислотностью не более 18 "Тернера (далее — °Т), охлажден­
ное до 4 °C, хранят до отправки на производство 6 ч, а охлажденное
до 6 °C — 4 ч;
• при длительности транспортирования готового молока в торговую сеть
до 10 ч его отгружают с температурой не выше 6 °C; при длительности
транспортирования до 16 ч его охлаждают до температуры не выше 4 °C.
Перед приемкой молока молочные шланги и штуцеры цистерн дезинфи­
цируют и моют питьевой водой. После окончания приемки молока шланги
промывают, дезинфицируют, закрывают заглушкой или водонепроницаемым
чехлом и подвешивают на кронштейны. Принятое молоко и сливки после
фильтрации и охлаждения до температуры 4—6 °C направляют на пастериза­
цию. Сепарирование, нормализацию и гомогенизацию молока и сливок про­
водят перед пастеризацией. В случае сепарирования пастеризованного молока
полученные сливки, обезжиренное молоко и нормализованную смесь под­
вергают дополнительной пастеризации. Перед запуском пастеризационно­
охладительных установок проверяется готовность оборудования и системы
авторегулирования температуры пастеризации.
После пастеризации молоко или сливки охлаждают до температуры 4—6 °C
и направляют на розлив. Максимальный срок допустимого хранения пастери­
зованного молока до розлива составляет не более 6 ч. В случае продления срока
хранения пастеризованного молока в танке перед розливом молоко подвергается
повторной пастеризации. В аппаратном цехе ведется журнал движения пасте­
ризованного молока с указанием времени заполнения и освобождения танков.
При производстве кисломолочных продуктов молоко или сливки после
пастеризации охлаждают до температуры сквашивания и сразу направляют
на заквашивание.
Для производства сметаны используются свежие сливки. Созревание сме­
таны проводится в холодильных камерах при температуре от 0 до 8 °C. Созре­
вание сметаны, расфасованной во фляги и бидоны, осуществляется в течение
12—48 ч, в мелкую потребительскую тару — от 6 до 12 ч.
Санитарно-гигиенические требования к производству молока и молочных продуктов_ _ _ _ _ _ _ 521

При производстве детских кисломолочных продуктов пастеризованное

молоко и смеси охлаждают до температуры 2—6 °C, после чего их направляют
на розлив или на последующую высокотемпературную обработку. В детские
молочные продукты в целях адаптации их состава к составу женского молока,
повышения биологической и пищевой ценности добавляют различные компо­
ненты (витамины, минеральные вещества, сахар, БАД).
При розливе кисломолочных продуктов на одном разливочно-укупороч­
ном автомате соблюдается следующая последовательность розлива:
• продукты, выработанные с бифидобактериями;
• с чистыми культурами молочнокислых бактерий;
• с пропиновокислыми бактериями;
• с ацидофильной палочкой и на кефирном грибке.
Все детские молочные продукты выпускаются в расфасованном виде в объ­
емах не более 200 мл на 1 г. Продукцию из битых, недолитых бутылок и пакетов
с пастеризованным или стерилизованным молоком или сливками сливают че­
рез слой лавсана, с кисломолочными напитками — через двойной слой марли,
после чего молоко или сливки направляют на повторную пастеризацию или
стерилизацию, кисломолочные продукты — на промышленную переработку.
Готовую молочную продукцию упаковывают в потребительскую и транспорт­
ную тару из стекла, металла и полимерных материалов.
Приготовление лабораторной и производственной закваски производится
в соответствии с технологической инструкцией данного объекта. Отделение
по приготовлению бактериальных заквасок размещается в производственном
здании изолировано от производственных помещений и максимально прибли­
жено к цехам, использующим закваски. В заквасочном отделении выделяются
помещения для приготовления кефирной и ацидофильной заквасок, мойки,
дезинфекции и хранения посуды и инвентаря. Термостаты и холодильники,
используемые для приготовления и хранения заквасок, не используются для
других целей. В микробиологической лаборатории предусмотрены отделение
или бокс для приготовления лабораторной закваски и работы с чистыми куль­
турами. Стерилизация молока для приготовления пересадочной лабораторной
закваски на стерилизованном молоке проводится в заквасочном отделении
или в микробиологической лаборатории. При производстве закваски на пасте­
ризованном молоке весь цикл ее приготовления — пастеризация, охлаждение
молока до температуры заквашивания, сквашивание и охлаждение закваски —
производится в одной емкости. На каждую партию закваски оформляются
документы, удостоверяющие безопасность и качество, после чего закваска
передается на производство. Не используются закваски (сухая лабораторная
или производственная,) с истекшим сроком годности и повышенной кис­
лотностью. Приготовление лабораторной закваски, контроль за качеством
лабораторной, пересадочной и производственной заквасок осуществляется
производственной лабораторией.
Объект обеспечивается достаточным количеством складских помещений
для хранения сырья, готовой продукции, упаковочных и вспомогательных
материалов. Для хранения пищевого сырья и вспомогательных материалов
используются подтоварники, стеллажи, полки. Размещение сырья, припасов
522 Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

и готовой продукции в камере или на складе для ее хранения осуществляется

по партиям с указанием даты, смены выработки и номера партии. Температура
и влажность в камере или на складе хранения готовой продукции контролиру­
ются лабораторией 2—3 раза в смену.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДПРИЯТИЯМ

МЯСОПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Мясоперерабатывающая промышленность представляет собой перераба­
тывающую отрасль пищевой промышленности. Отметим, что современные
организации, занятые мясопереработкой, выпускают очень широкий ассорти­
мент готовой продукции: различные виды мясопродуктов, мясных полуфабри­
катов, колбасных изделий (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Мясоперерабатывающая промышленность

К сырью в мясоперерабатывающей промышленности относятся мясо в ту­
шах и полутушах, субпродукты, шпик, пищевая кровь и другие продукты,
получаемые от переработки скота. Основными материалами выступают пше­
ничная и картофельная мука, крахмал, соевый белок, яйца, различные виды
специй, натуральная и искусственная оболочка и т.д.
Объекты по переработке мяса размещаются на отдельной территории и ого­
раживаются. Территория объекта имеет следующие основные зоны:
• административную — часть территории, на которой размещаются здания
административных помещений, контрольно-пропускной пункт, стоянка
для легкового транспорта;
• хозяйственную — часть территории со зданиями вспомогательного на­
значения, контрольно-пропускным пунктом, ремонтно-механическими
мастерскими, сооружениями для хранения топлива, строительных и под­
собных материалов, складскими помещениями, площадкой с контейне­
рами для сбора мусора и отходов, дворовыми туалетами;
• зону предубойного содержания скота с загонами, карантинным отделе­
нием, изолятором, санитарной бойней и пунктом санитарной обработ­
ки и дезинфекции автотранспорта. Санитарная бойня имеет отдельный
въезд с улицы;
• производственную — часть территории, на которой расположены зда­
ния основного производства, а также подразделение производственного
Санитарно-гигиенические требования к мясоперерабатывающей промышленности 523

контроля по определению соответствия продуктов и сырья животного

происхождения ветеринарным требованиям, медицинский пункт (при
количестве работающих от 50 до 300); здравпункт (при количестве ра­
ботающих свыше 300); бытовые помещения; столовая (при количестве
работающих в смену более 30 человек); комната приема пищи (при ко­
личестве работающих в смену до 30 человек); служебное помещение для
ветеринарных инспекторов;
• зону водопроводных и канализационных сооружений.
Мощность объекта определяется объемом перерабатываемого мяса в одну
смену. Они подразделяются на объекты:
• малой мощности — с объемом перерабатываемого мяса до 3 т;
• средней мощности — до Ют;
• большой мощности — более Ют.
Независимо от мощности и профиля объекта в процессе производства обе­
спечиваются:
• поточность технологических процессов;
• изоляция грязных процессов от чистых;
• механизация и автоматизация технологических процессов, удобная связь
между цехами.
При производстве мясной продукции, в зависимости от назначения, ас­
сортимента продукции и мощности организации, предусмотрены следующие
группы помещений:
• база предубойного содержания скота, включающая карантин, изолятор, са­
нитарную бойню. База имеет отдельный въезд с улицы и оборудуется площад­
кой для приема скота, отдельными бытовыми помещениями для рабочих;
• цех первичной переработки скота с отделениями обработки субпродук­
тов, кишок, пищевых жиров, пищевого и технического альбумина и кон­
сервирования шкур;
• колбасный цех (с обвалочным, фаршесоставительным, посолочным,
шприцовочным, осадочным, варочным, коптильным, сушильным и дру­
гими отделениями, цехами или камерами). При колбасном цехе до­
пускается организация производства мясных полуфабрикатов (мясо
кулинарной разделки — крупно- и мелкокусковое, рубленое, мясомуч­
ные и вакуумированные изделия и др.);
• холодильные камеры для хранения сырья и готовой продукции;
• консервный цех;
• цех кормовых и технических продуктов;
• цех медицинских препаратов;
• вспомогательные цеха (раздельные моечные внутрицехового инвентаря
и оборотной тары, складские для готовой продукции, сырья, тары, вспо­
могательных материалов и пищевых добавок);
• для переработки птицы должны оборудоваться изолированные отделения
при основных цехах.
Помещения для убоя животных обеспечивают отдельным боксом для про­
цессов освобождения желудков и кишок от содержимого и мездрения шкур
линиями убоя, сконструированными таким образом, чтобы исключить пере­
крестные загрязнения между чистой зоной и зоной с повышенной опасностью
524_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

загрязнения. Чистой зоной является участок линии убоя животных после уда­
ления с туши шкуры и внутренних органов.
При отсутствии санитарной бойни убой ослабленных и больных животных
осуществляется в общем убойном цехе в отдельные дни или в конце смены после
убоя здоровых животных (при отсутствии продуктов убоя здорового скота) с по­
следующей уборкой и дезинфекцией помещения, оборудования и инвентаря.
Внутрицеховые трубопроводы в соответствии с их назначением выделяют
в отличительные цвета и содержат в чистоте.
Полы во всех помещениях ровные, гладкие, покрыты водонепроницаемыми
материалами суклоном в сторону трапов, расположенных в стороне от рабочих
мест и проходов. Полы производственных цехов, связанных с повышенным
выделением влаги и загрязнением пола жиром, оборудуются деревянными ре­
шетками. В жировых и отдельных цехах, где по условиям производственных
процессов полы и стены могут быть загрязнены жиром, их промывают горя­
чим раствором мыла не реже 2 раз в день. Текущий ремонт помещений прово­
дится по мере необходимости, но не реже 1 раза в 6 мес. Побелка или покраска
стен и потолков производственных, бытовых и вспомогательных помещений
совмещается с дезинфекцией.
Чаны, ванны, металлическая посуда, лотки, желоба, поверхности столов
дровные, без щелей и зазоров, легко очищаются. Столы для приема и спуска
по желобам и люкам сырья обивают жестью и оборудуют ограждениями. Для
обвалки и жиловки мяса используются доски из твердых пород дерева, кото­
рые по окончании смены очищается и дезинфицируют или обрабатывают па­
ром в паровой камере.
На территории выделяется зона (база) для предубойного содержания скота,
на которой размещены:
• железнодорожная и автомобильная платформы с загонами, имеющими
навесы и расколы для приема животных и ветеринарного осмотра;
• здания (навесы) для предубойного содержания животных;
• помещения для проводников и гонщиков скота;
• дезинфекционная камера для санитарной обработки одежды и бытовые
помещения;
• площадка для сбора и временного хранения навоза и каныги;
• пункт санитарной обработки автотранспорта и инвентаря, используемых
для транспортировки убойных животных и птицы;
• карантин, изолятор и санитарная бойня для скота;
• сооружения для обеззараживания сточных вод.
Площадка (помещение) для карантинного содержания скота с изолятором
и санитарной бойней (камерой) размещается на обособленном участке, ограж­
денном сплошным забором высотой 3 м. Изолятор размещается в закрытом
помещении. При размещении в едином блоке карантинного отделения перед
изолятором предусматривается тамбур, в котором устанавливаются шкафы
для специальной одежды рабочих, умывальник, емкость с дезинфицирующим
раствором и коврик для дезинфекции обуви. Санитарная бойня имеет отдель­
ный въезд для больных животных, площадку для его приема и ветеринарного
осмотра. При изоляторе оборудуется обособленное помещение для вскрытия
Санитарно-гигиенические требования к мясоперерабатывающей промышленности_ _ _ _ _ _ _ _ 525

трупов животных с тележками для их вывоза. Площади загонов для скота со­
ответствуют мощности организации. Загоны оборудуют поилками для водопоя
с подводкой воды, кормушками и устройствами для привязи животных. Полы
покрывают твердым покрытием. Изгороди, ворота и запоры устанавливают
так, чтобы исключить возможность травмирования животных. Помещения
и открытые загоны для содержания скота ежедневно очищают от навоза, ко­
торый вывозится на навозохранилище. Для удаления навоза из многоэтажных
цехов предубойного содержания скота устраивают специальный бункер с за­
грузочными люками на каждом этаже.
Подвесные пути и конвейерные линии цеха первичной переработки скота
исключают возможность соприкосновения мясных тущ с полом, стенами и тех­
нологическим оборудованием. На участках обескровливания, зачистки и мойки
туш устанавливают желоба (металлические, бетонные, облицованные плиткой)
с уклоном к трапам для стока жидкости. Опорожнение желудков и преджелуд-
ков убойных животных от содержимого, а также мездрение шкур проводится
в специально выделенных участках цеха первичной переработки скота. На участ­
ке обескровливания туш под подвесными путями для сбора технической кро­
ви оборудуются поддоны с уклоном к трапам, на участке зачистки и обработки
туш — желоба для сбора стоков и емкости (накопители) для сбора обрези. Кровь
транспортируется к местам переработки в условиях, исключающих ее загрязне­
ние. Продукты переработки крови упаковывают и хранят в помещениях, изоли­
рованных от технического альбумина и других непищевых продуктов.
Оборудование для сушки пищевого альбумина имеет собственные вентиля­
ционные устройства. В кишечном цехе оборудование и рабочие места для обра­
ботки кишок размещают по ходу технологического процесса в целях исключения
загрязнение готовой продукции и цеха с содержимым кишок и смывными во­
дами после их промывки. Содержимое кишок удаляют через люки, соединенные
с канализацией. К рабочим местам в кишечном цехе подводится холодная и горя­
чая вода, для сортировки (продувки) кишок подается сжатый воздух. Дробление
и опиловка костей, предназначенных для вытопки жира, производятся в отдель­
ном помещении жирового цеха. Изделия из субпродуктов и крови изготавливают
в обособленном помещении. Размораживание, сортировку и промывку субпро­
дуктов, используемых в колбасном производстве, проводят в камере разморажи­
вания холодильника, а при ее отсутствии — в отдельном помещении колбасного
цеха. Условно годное мясо и субпродукты используют для изготовления мясных
хлебов, для чего оборудуют электрическими или газовыми печами специальное
отделение. Мясной фарш и фарш из субпродуктов готовят в специальных поме­
щениях или в соответствующих отделениях колбасного цеха.
Мясо на переработку принимается при наличии ветеринарного свидетель­
ства о благополучии животных по инфекционным заболеваниям. Поступа­
ющее на производство мясо (туши, полутуши, четвертины) подвергается
сухому туалету, срезам клейма, в случае необходимости — промывке водой.
Температура мяса, поступающего на обвалку, не выше 4—6 °C. Если мясо по­
ступило с более высокой температурой, оно подлежит переработке в течение
2—3 ч или его помещают в холодильную камеру для охлаждения.
526 Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

Разделка туш на части крупного и мелкого рогатого скота, свиней прово­

дится по установленной схеме (рис. 14.2). Обвалка мяса проводится на рабочих
столах высотой 100—110 см и шириной 150—160 см. По длине стола уклады­
ваются доски, изготовленные из твердых пород дерева. В сырьевом цехе тем­
пература воздуха 12 °C и относительная влажность 70%. Посол (созревание)
мяса для производства колбасных изделий и мясных копченостей произво­
дится в посолочной камере при температуре 4 °C. Посоленное мясо загружа­
ют в блочные тазики или тележки, установленные в камере созревания мяса.
На каждую партию посоленного мяса устанавливают бирку с указанием со­
рта мяса и даты посола. Время выдержки мяса в камере для вареных колбас
составляет 24—48 ч, для полукопченых — 72 ч. При созревании мяса в кусках
время выдержки увеличивается до 4—7 сут в зависимости от вида изделия. На­
полнение оболочек фаршем проводят на пневматических, гидравлических или
вакуумных шприцах. Воздух, попавший в батон вместе с фаршем, удаляют пу­
тем прокола оболочки. Батоны, заполненные фаршем, в цехе хранятся не более
2 ч при температуре помещения 15—20 °C. Полукопченые, варено-копченые
и сырокопченые колбасы проходят процесс осадки (выдержки батонов в под­
вешенном состоянии) в охлажденных камерах при температуре 4-8 °C и от­
носительной влажности 80—85%. Термическую обработку колбас и мясных
копченостей проводят в стационарных обжарочных или варочных камерах
и термических агрегатах. Камеры для термической обработки оснащены при­
борами для контроля и регулирования температуры и относительной влажно­
сти. Режимы термической обработки колбасных изделий (температура и время
обработки) должны соответствовать действующим технологическим инструк­
циям, установленным для данного объекта, и регистрироваться в специальных
журналах. Конец варки колбасных изделий определяется температурой внутри
батона. Для обжарки и копчения колбасных изделий и мясных копченостей ис­
пользуется дым, получаемый от опилок или дров лиственных пород. Охлажде­
ние вареных колбас проводится холодной водой под душем втечение 7—10 мин
до температуры внутри батона не выше 30 °C, после чего колбасу помещают
в камеру с температурой 8—10 °C и относительной влажностью — 85—90%.

Рис. 14.2. Разделка туш

Санитарно-гигиенические требования к мясоперерабатывающей промышленности_ _ _ _ _ _ _ _ _ 527

Объект обеспечивается достаточным количеством складских помещений

для хранения сырья, готовой продукции, упаковочных и вспомогательных
материалов. Для хранения пищевого сырья и вспомогательных материалов
используются подтоварники, стеллажи, полки. Соль хранится в закрытых по­
мещениях с водонепроницаемыми полами. Условно годное мясо хранится
в отдельной камере или в общей камере на участке, отгороженном сетчатой
перегородкой. Холодильные камеры ремонтируют, моют и дезинфицируют
после освобождения их от груза, в периоды подготовки холодильника к массо­
вому поступлению грузов, при выявлении плесени на стенах, потолках, обору­
довании камер и при поражении плесенью хранящейся продукции. Для мойки
и дезинфекции инвентаря, транспортных средств оборудуют моечные отделе­
ния с водонепроницаемым полом, подводкой острого пара, горячей и холод­
ной воды и трапами для стока смывной воды в канализацию.

Процесс убоя животных

К убою допускаются здоровые животные, а также допускается убой на мясо
животных, находящихся под угрозой смерти (тяжелые травматические по­
вреждения, переломы, ожоги и иные повреждения).
Перед убоем следует проверить состояние здоровья животного для исклю­
чения каких-либо заболеваний и измерить температуру тела. У крупного ро­
гатого скота температура не должна превышать 39,5 °C и быть ниже 37,5 °C,
у овец — соответственно 40 и 38,5 °C. У свиней убой запрещается при повы­
шенной (выше 40 °C) или пониженной (ниже 38 °C) температуре тела.
Перед убоем животных выдерживают 48 ч в загоне предубойного содержа­
ния. Такая выдержка необходима для снятия стресса и восстановления сил жи­
вотного после длительной транспортировки, а также для равномерной подачи
животных на конвейер. В целях гигиены при процессе убоя, для того чтобы
внутренности животных были чистыми, их не кормят: крупный рогатый скот,
овец и коз до убоя в течение 24 ч, а свиней —12ч.
Подгон животного осуществляется специальными погонными приспособ­
лениями. В редких случаях используется электрошок, в основном для того,
чтобы успокоить слишком буйное животное и заставить его двигаться в нуж­
ном направлении. Как правило, это осуществляется специальными опахала­
ми, особым направлением света либо с помощью виброплощадок. В любом
случае следует стараться использовать меньше шокирующих воздействий,
чтобы не вводить животное в стресс, из которого оно выходит слишком долго.
Оглушение (лучше с кровопусканием) является одним из самых важных про­
цессов современного убоя скота. Во-первых, из гуманистических соображений
перед самим убоем животное следует выводить из сознательного состояния,
чтобы оградить его от страданий и агонии. Во-вторых, отсутствие стресса у жи­
вотных перед убоем оказывает позитивное воздействие на качество заготавли­
ваемого сырья. В результате стресса меняются химический состав мяса, а также
физическое состояние мышечных волокон. Нельзя забывать и о посмертном
окоченении, с которого начинается череда процессов биохимического характера,
также меняющих химический состав мышечных тканей. От характера протека­
528_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV . Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

ния посмертного окоченения зависит длительность хранения свежего мяса. Чем

позже оно наступает и чем дольше длится, тем это лучше для длительного хране­
ния полутуш. Характер протекания посмертного окоченения зависит от эмоци­
онального состояния животного. Неправильное оглушение животного чревато
длительной предсмертной агонией, что только ускорит посмертное окоченение
и сократит период хранения свежего мяса. Именно поэтому надо дождаться пол­
ного обескровливания животного (чтобы вытекали стрессовые гормоны и БАВ)
и только потом продолжить дальнейшие технологические процессы.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К ПРЕДПРИЯТИЯМ ХЛЕБОПЕКАРНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Хлебопекарная промышленность — отрасль пищевой промышленности,
вырабатывающая различные сорта хлеба, хлебобулочных и бараночных изде­
лий, лечебных и диетических хлебных изделий, сдобных и простых сухарей.
Продукция хлебопекарной промышленности отличается большим разноо­
бразием. Для хлебопекарной промышленности характерны высокая транс­
портабельность основного сырья — муки, малая транспортабельность готовой
продукции: невозможность длительного хранения большинства видов хлебных
изделий (ввиду их черствения) и вследствие этого — работа по ежедневному
(меняющемуся по величине и ассортименту) заказу торгующих организаций.
Производство по изготовлению хлеба и хлебобулочных изделий располагает­
ся по отношению к жилым зданиям на расстоянии не менее 50 м и не размешается
в жилых зданиях. Около 35% территорий озеленяется деревьями и кустарника­
ми, не дающими при цветении хлопьев, волокон, опушенных семян, которые
могут засорять оборудование и пищевую продукцию. Территория подразделя­
ется на производственную и хозяйственную зоны. В производственной зоне
размещаются главный производственный корпус, складские помещения для
сырья и готовой продукции, бытовые помещения, здравпункт. В хозяйствен­
ной зоне — ремонтные мастерские, склад тары и топлива, котельная, гараж,
площадка с контейнерами для сбора мусора, санитарные дворовые установ­
ки. Хозяйственная зона располагается с подветренной стороны по отношению
к производственной зоне на расстоянии не менее 25 м, отделяется зелеными
насаждениями (деревьями, кустарниками) шириной не менее 3 м. Все проезды
и проходы на территории заасфальтированы или замощены. Территорию уби­
рается ежедневно с предварительным поливом водой. В зимнее время проходы
и проезды очищают от снега и льда, во время гололеда — посыпают песком. Для
сбора мусора используют металлические контейнеры, которые устанавливают
на асфальтированной площадке, размеры которой в 3 раза превышают площадь
основания бачков и располагается не ближе 25 м от производственных и вспо­
могательных помещений. Удаление отходов и мусора производиться по мере на­
копления, но не более чем на 2/3 емкости контейнера и не реже 1 раза в день.
После освобождения контейнеры моют и дезинфицируют. Вывоз мусора осу­
ществляется специальным транспортом, который не используют для перевозки
сырья и готовой продукции. При централизованном сборе мусора в организа­
цию доставляют чистые, продезинфицированные мусоросборники.
Санитарно-гигиенические требования к предприятиям хлебопекарной промышленности_ _ _ _ _ 529

Источник централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения,

водоснабжение организаций и воду, используемую для технологических, хо­
зяйственно-бытовых, питьевых нужд, выбирают соответственно. Можно
использовать техническую воду для охлаждения компрессоров, поливки тер­
ритории, подводки к смывным бачкам и писсуарам в туалетах. Системы тру­
бопроводов питьевого и технического водоснабжения разделены и окрашены
в отличительные цвета. Вода на хозяйственно-питьевые и противопожарные
нужды сохраняется в не менее двух накопительных резервуарах. Вода в резер­
вуарах обмениваются через каждые 48 ч. Резервуары имеют скобы, лестницы
и люки. Помещения и резервуары изолированы, опломбированы и содержат­
ся в чистоте. Очистку и дезинфекцию накопительных резервуаров проводят
не реже 1 раза в 3 мес, при аварийных ситуациях, после проведения ремонтных
работ и обязательно регистрируют в специальном журнале.
В производственных помещениях проводят подводку холодной и горячей
воды с установкой смесителей из расчета один кран на 500 м2 цеха и не менее од­
ного смывного крана на помещение. В цехе — раковины для мытья рук со сме­
сителем и мылом, разовыми полотенцами или электрополотенцем. В каждом
производственном цехе раковины располагают при входе и в местах, удобных
для пользования, на расстоянии не более 15 м от рабочего места. Для питье­
вых целей устанавливают питьевые фонтанчики или сатураторные установки.
Не используется горячая вода из системы водяного отопления для технологиче­
ских процессов, санитарной обработки оборудования и помещений. Внутрен­
няя система канализации производственных и хозяйственно-бытовых сточных
вод разделена с самостоятельным выпуском в дворовую сеть. При размеще­
нии организаций в неканализованных населенных пунктах предусматривается
устройство местной канализации. Бетонированная яма для приема сточных вод
оборудуется крышкой и очищается по мере накопления на 2/3 объема.
В помещениях, связанных с изготовлением крема, отделкой тортов и пи­
рожных, необходима северо-западная ориентация освещений. В южных
районах для защиты от избыточной инсоляции в летний период года обо­
рудованы защитные устройства. Световые проемы окон, фонарей очищают
1 раз в квартал, разбитые стекла своевременно заменяют и только стеклом.
Люминесцентное освещение установливают в пекарном, тестомесильном, те­
сторазделочном, заварочном и дрожжевом отделениях, хлебохранилище, экс­
педиции, административно-бытовых помещениях.
Производственные помещения и цеха организации располагают так, что­
бы обеспечить поточность технологических процессов и отсутствие встречных
и перекрещивающихся потоков сырья и готовой продукции. Складские по­
мещения оборудуют специальными платформами для разгрузки сырья и по­
грузки готовой продукции и обеспечены навесами для защиты от атмосферных
осадков. Для транспортировки сырья и готовой продукции предусмотрены раз­
дельные грузоподъемники. Пол в складских помещениях плотный, без щелей,
зацементирован, стены гладкие. В складском помещении устанавливают хо­
лодильные камеры для хранения скоропортящегося сырья и полуфабрикатов.
Технологическое оборудование и аппаратуру располагают таким образом,
чтобы обеспечить поточность технологического процесса и свободный доступ
530_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

к ним (рис. 14.3). Поверхность оборудования, аппаратуры и инвентаря легко

подвергается очистке, мойке и дезинфекции. Новые металлические формы
и листы, предназначенные для выпечки мучных изделий, до применения про­
каливаются в печах. Не используется листы и формы с неровными краями, зау­
сенцами, вмятинами. Формы для хлеба и кондитерских изделий периодически
(по мере необходимости) подвергают правке (ликвидации вмятин и заусенец),
нагар удаляют путем обжига в печах. Каждая линия, подающая муку в силос,
оборудуется мукопросеивателем и магнитным уловителем металлических при­
месей. Мукопросеивательная система герметизирована (трубы, бураты, короб­
ки шнеков, силосы без щелей), не реже 1 раза в 10 дней разбирается, очищается
и одновременно проходит обработку против мучных вредителей.

Рис. 14.3. Технология производства хлеба

Подготовка сырья к производству проходит в отдельном подготовительном
отделении. Готовая продукция хранится в помещении экспедиции и скла­
да на вагонетках, контейнерах или в штабелях с соблюдением между ними
проходов и проездов. Способы и условия хранения сырья, полуфабрикатов
и готовой продукции исключают возможность попадания в них посторонних
предметов. В случае обнаружения в партии сырья или готовой продукции по­
сторонних предметов, мучных вредителей партия не допускается в производ­
ство, составляется соответствующий документ о дальнейшем использовании
забракованной продукции.
Мешки из-под муки хранятся в помещении, где установлена машина для
выбивания мешков. Мучной смет, выбой из мешков собирают в специальную
тару с пометкой «Санитарный брак» и хранят в отдельном помещении.
Все сыпучее сырье и готовую продукцию вторичной переработки перед ис­
пользованием пропускают через магнитоуловители и просеивают через сита.
Магниты устанавливаются в точках ссыпки продукции, на столах разборки
продукции для вторичной переработки и на установке для просеивания муки,
собранной из циклонов-уловителей.
Мука хранится отдельно от всех видов сырья. При хранении муки соблюда­
ются следующие условия:
• приемные устройства постоянно закрыты, приемные гибкие рукава убра­
ны в помещение и подвешены; перед подключением муковоза к приемным
Санитарно-гигиенические требования к предприятиям хлебопекарной промышленности_ _ _ _ _ 531

устройствам производится осмотр внутреннего содержимого выпускного

патрубка муковоза, сохранность пломб на загрузочных люках муковозов;
• воздушные фильтры на силосах и бункерах в исправном состоянии и очи­
щаются не менее 1 раза в сутки;
• все лазы и люки закрываются; не направляется мука в производство, ми­
нуя оборудование для просеивания и магнитоуловителей;
• после ремонта и очистки мукопроводов, переключателей, питателей, бун­
керов и силосов проводится повторный осмотр оборудования.
Соль хранят в отдельных закромах или ларях с крышками, а также в рас­
творенном виде в снабженных фильтрами емкостях и подается в производство
только растворенной и в профильтрованном виде. Дрожжи поступают в органи­
зацию прессованные, сушеные или в виде дрожжевого молока. Прессованные
дрожжи и дрожжевое молоко хранят при температуре от 0 до 4 °C. Жиры, яйца,
молоко и молочные продукты хранятся в холодильных камерах при температуре
от 0 до 4 °C. Яичный меланж хранится при температуре от —6 до +5 °C, срок хра­
нения дефростированного меланжа — не более 4 ч. Красители, ароматизаторы,
кислоты и другие пищевые добавки хранят в заводской упаковке. Пересыпание
и переливание красителей, ароматизаторов, кислот и других пищевых добавок
в другую посуду для хранения не допускается. Растворы красителей и аромати­
заторов готовят работники лаборатории организации и выдают на производ­
ство в емкостях с указанием наименования и концентрации. Свежие фрукты
и ягоды перед использованием промывают и просушивают. Ягоды используют
после термической обработки как наполнители кремов. Для кондитерских из­
делий используют свежие, чистые куриные яйца с неповрежденной скорлупой,
прошедшие овоскопирование и сортировку. Распаковка ящиков с яйцами, их
обработка и получение яичной массы проводятся при соблюдении поточности.
Не используются для изготовления любого крема яйца водоплавающих птиц,
куриные яйца с насечкой, яйцетеком и боем, миражные яйца, яйца из хозяйств,
неблагополучных по туберкулезу, сальмонеллезу. Яйца водоплавающих птиц
используют только для выпечки мелкоштучных хлебобулочных и мучных кон­
дитерских изделий. Яичную скорлупу после разбивания яиц водоплавающей
птицы собирают в отдельные бачки и немедленно сжигают.
Крем производится только в требуемом количестве для работы одной смены.
Все остатки крема используют в ту же смену только для выпечки полуфабри­
катов и мучных изделий с высокой термической обработкой. Кремы из сбитых
сливок, заварной, творожный, белково-сбивной сырой и белково-сбивной
заварной не хранят и используют немедленно после приготовления. Находя­
щиеся в работе отсадочные мешки, наполненные кремом, во время перерывов
в работе складывают в чистую посуду и хранят на холоде. Для доставки крема
на рабочие места используется чистая посуда из нержавеющей стали или алю­
миния, с закрывающийся крышкой и маркировкой «Крем». На рабочих местах
емкости с кремом крышками не закрываются. Изделия с кремом после изго­
товления охлаждаются в холодильной камере. Продолжительность хранения
готовых изделий на производстве до их охлаждения не превышает 2 ч.
Хлеб, выбранный из печи, укладывают в лотки и направляют на вагонетках
или контейнерах в экспедицию для охлаждения. Хлеб, пораженный «тягучей»
532_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

(картофельной) болезнью, не допускается для пищевых целей, не подлежит

переработке и немедленно удаляется с хлебопекарной организации. Для пред­
упреждения распространения картофельной болезни проводят профилактиче­
ские мероприятия. Хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, возвращаемые
из торговой сети, перерабатываются в организации-изготовителе. На перера­
ботку принимаются изделия незагрязненные и без признаков микробиологи­
ческой порчи. Замоченные хлеб и хлебобулочные изделия, предназначенные
для переработки, используются при выработке хлеба из муки того же сорта или
сортом ниже.
Лабораторный контроль за качеством сырья, вспомогательных материалов,
готовой продукции и соблюдением технологических и санитарно-гигиениче­
ских режимов производства хлеба, хлебобулочных изделий проводится лабо­
раторией организации, а при ее отсутствии — аккредитованной лабораторией,
имеющей право на выполнение этих видов исследований.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
ЗА ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕСТИЦИДОВ
Пестициды (от лат. pestis — «зараза» и caedo — «убиваю») — группа хими­
ческих и биологических соединений и препаратов, используемых для борь­
бы с вредителями и болезнями растений и животных, сорными растениями,
вредителями сельскохозяйственной продукции, для регулирования роста рас­
тений, предуборочного удаления листьев и подсушивания растений. Особен­
ностями, определяющими потенциальную опасность пестицидов для человека
и среды его обитания, являются высокая биологическая активность при малых
уровнях воздействия, способность к циркуляции в окружающей среде и воз­
можность контакта с ними населения.
За прошедшие тысячелетия культура земледелия накопила определенный
опыт защиты растений от болезней, вредителей и сорной растительности.
Гигиена и безопасность труда, охрана окружающей среды при работе с пе­
стицидами и агрохимикатами обеспечиваются максимальной механизацией
и автоматизацией трудоемких и опасных работ, способов внесения препаратов,
строгим соблюдением правил техники безопасности, государственных санитар­
но-эпидемиологических правил и нормативов, природоохранных требований.
Все работы с пестицидами 1-го и 2-го класса опасности, а также применение
пестицидов ограниченного использования осуществляются только лицами,
имеющими специальную профессиональную подготовку. При использова­
нии пестицидов и агрохимикатов, в том числе в условиях личных подсобных
хозяйств, соблюдаются меры безопасности, установленные действующей нор­
мативной и технической документацией и указанные на тарных этикетках
и в рекомендациях по применению конкретных видов препаратов. Персонал,
непосредственно участвующий в организации и выполнении работ по приме­
нению, транспортировке и хранению пестицидов и агрохимикатов, подбирает­
ся из лиц, имеющих специальную профессиональную подготовку. Указанный
персонал ежегодно обучается на семинарах или проходит переподготовку
Санитарно-гигиенический контроль за применением пестицидов_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 533

на курсах сельскохозяйственных институтов, других учебных заведений и науч­

но-исследовательских организаций, уполномоченных на проведение обучения
по вопросам, связанным с применением пестицидов и агрохимикатов. Лица,
привлекаемые для работы с пестицидами и агрохимикатами, в установленном
порядке проходят обязательный медицинский осмотр, а также инструктаж
по технике безопасности с регистрацией в специальном журнале. В соответствии
с утвержденными программами гигиенической подготовки специалистами уч­
реждений Госсанэпидслужбы проводится обучение персонала по вопросам
соблюдения санитарных норм, правил и гигиенических требований при обра­
щении пестицидов и агрохимикатов, включая их хранение и транспортировку.
Ядовитые пестициды могут поступать в организм следующими путями.
• Пестициды непосредственно поступают в организм, когда обработанные
ими фрукты и овощи не моют перед едой должным образом.
• Когда большое количество пестицидов распыляют на зерновые культуры
во время их роста, некоторое количество пестицидов проникает в плоды
урожая и становится их частью. Пестициды поступают в организм и при
употреблении людьми и животными загрязненных фруктов или зерна
и вызывают ряд нарушений.
• Пестициды, которые распыляют на злаковые культуры в целях их защиты,
смешиваются с почвой и водой. Из почвы и воды пестициды всасывают­
ся растущими растениями вместе с другими минеральными веществами.
При употреблении зерна в пищу пестициды поступают в организм живот­
ных и людей.
• Некоторые из химических веществ, применяемых для обработки злако­
вых культур, смываются в водоемы, озера, реки и подземные воды. Упо­
требление загрязненной воды или рыбы, выращенной в такой воде, также
приводит к поступлению пестицидов в организм человека.

Последовательность обращения пестицидов в пищевой цепочке

Пестициды включаются в пищевую цепочку на уровне растений. Ядови­
тые химические вещества проникают в организм при употреблении человеком
и животными в пищу растений или продуктов из них (например, зерна). Вред­
ные вещества концентрируются на каждом последующем уровне пищевой це­
почки. Для лучшего понимания рассмотрим следующую пищевую цепочку:
трава -> овца или коза -» человек.
В этой пищевой цепочке в траву из почвы поступают вредные химические со­
единения. Овца или коза получают эти вещества при поедании травы. При употре­
блении молока или мяса животных вредные накопившиеся химические вещества
в молоке или мясе поступают в организм человека и накапливаются там. Экс­
периментально подтверждено, что вредные химические вещества, находящиеся
в почве, воде, концентрируются на каждом последовательном пищевом уровне
(растения -> животные -> человек), так что в итоге вредное вещество на каждом
последующем уровне в пищевой цепочке (например, человек) содержится в про­
дукте в максимально вредном количестве. Обнаружено, что в воде мелких водое­
мов, озер или рек содержалось небольшое количество (0,2 промилле, т.е. 0,2 части
534 Глава XIV. Санитарно-гигиенические требования к пищевым предприятиям

вещества на 1 млн частей воды) вредных химических веществ. Водоросли и про­

стейшие организмы, потребляющие эту воду, содержали более высокую концен­
трацию (5 промилле) вредных веществ. Рыба, питающаяся этими организмами,
имела еще более высокое содержание (240 промилле) веществ, а в организме птиц
и людей, употребляющих в пищу рыбу, содержалось 1600 промилле вредных хи­
мических веществ. Эта пищевая цепочка может быть представлена следующим
образом: вода -> водоросли и простейшие -> рыба -* птица и человек.
Обнаружено, что количество ядовитых химических веществ, накопленных
в организме человека, выше, чем в других организмах, находящихся в пище­
вой цепочке ниже уровнем.
Для предупреждения накопления в почве стойких и активно мигрирующих
пестицидов строго соблюдаются установленные для каждого пестицида ре­
гламенты и рекомендации. Объектом контроля должны быть почва сельско­
хозяйственных угодий, грунты теплиц, а также участков водоохранных зон
поверхностных водоемов, поверхностных и подземных источников хозяй­
ственно-питьевого водоснабжения, места массового отдыха населения, тер­
ритории складов хранения пестицидов и агрохимикатов, сельхозаэродромов.
Охрана атмосферного воздуха обеспечивается строгим выполнением тех­
нологических и гигиенических требований при применении пестицидов и аг­
рохимикатов. Не применяются пестициды при ветровом режиме более 3—4 м/с
и с наветренной стороны к селитебной зоне. Массивы культур, требующих
многократной обработки, располагаются на расстоянии не менее 1 км от насе­
ленных пунктов с учетом гидрогеологической характеристики участков полей,
сезонной розы ветров и конкретного направления ветра в период обработки.
В масштабах района чередуется ассортимент препаратов, применяемых в те­
чение разных вегетационных сезонов. При обработке пестицидами различных
объектов предусматриваются меры по охране водоисточников. Не применя­
ются стойкие и активно мигрирующие в почву пестициды на площадях с недо­
статочно защищенными подземными водоисточниками. Не применяются
пестициды в первом поясе зоны строгого режима источников централизован­
ного хозяйственно-питьевого водоснабжения и в зонах питания 2-го пояса
зоны санитарной охраны (ЗСО) подземных централизованных водоисточни­
ков. На всей территории 2-го пояса ЗСО устанавливается целенаправленный
текущий надзор со стороны территориальных учреждений Госсанэпидслужбы
за использованием пестицидов. При применении пестицидов и агрохимика­
тов все источники нецентрализованного водоснабжения (колодцы, скважи­
ны и др.) надежно укрывают. Обработка водоемов может проводиться только
специально зарегистрированными для этих целей пестицидами и специально
выделенными бригадами. Не загрязняются пестицидами и агрохимикатами
водоемы, являющиеся приемниками термальных вод, а также комбинирован­
ное загрязнение водоемов тепловым сбросом. Органы санитарного надзора
проводят выборочный контроль за содержанием пестицидов в источниках хо­
зяйственно-питьевого и водоемах культурно-бытового водопользования.
Остаточные количества пестицидов в сельскохозяйственной продукции
и продуктах ее переработки контролируются производителями. Ответствен­
Санитарно-гигиенический контроль за применением пестицидов 535

ность за организацию контроля и соответствие продукции гигиеническим

требованиям несут руководители предприятий-производителей сельскохозяй­
ственной продукции и продуктов ее переработки. Сельскохозяйственная про­
дукция, направляемая для реализации населению, хранения и переработки,
имеет документ производителя о качестве продукции, оформленный в соот­
ветствии с требованиями действующего законодательства. Не используются
для производства пищевые продукты продовольственного сырья с повышен­
ным содержанием остаточного количества пестицидов и токсичных элементов
в тех случаях, когда в конечном продукте содержание токсикантов не может
быть уменьшено до допустимых концентраций путем промышленной кули­
нарной и технологической обработки.
При борьбе с грызунами в хранилищах, загруженных продовольственны­
ми запасами или кормами для сельскохозяйственных животных и птиц, строго
соблюдаются меры предосторожности, предотвращающие их загрязнение пе­
стицидами. Не используются посуда и тара из-под пестицидов и агрохимика­
тов для иных целей, в том числе для хранения воды и фуража, приготовления
корма для сельскохозяйственных животных и птиц.
Транспортировка пестицидов и агрохимикатов осуществляется только в спе­
циально оборудованных транспортных средствах и в соответствии с требова­
ниями правил перевозки опасных грузов, действующих на различных видах
транспорта. При транспортировке пестицидов и агрохимикатов исключается
возможность негативного воздействия препаратов на здоровье людей и окружа­
ющую среду. Не используется специализированный транспорт не по назначе­
нию. Погрузочно-разгрузочные работы механизируются. Транспортные средства
после завершения работ подвергаются влажной уборке и обезвреживанию.
Симптомы отравления пестицидами при приеме продуктов питания: голово­
кружение, дрожь, головная боль, повышенная утомляемость, тошнота, ухудше­
ние аппетита и сна. Для предотвращения отравления остаточным количеством
пестицидов в продуктах питания последние стоит покупать в магазинах, добро­
совестно контролирующих содержание токсичных веществ в пище. Поскольку
после опрыскивания пестицидами их большая часть находится на поверхности
продуктов питания, после покупки овощей, фруктов и ягод их следует промыть
в проточной воде. При этом примерно 60% пестицидов, присутствующих в еде,
смывается. Также эффективно удаление пестицидов путем механического сня­
тия кожуры, кожицы, скорлупы, листьев. Измельчение и бланшировка, а так­
же любая термическая обработка (обжаривание, варка, тушение) способствуют
снижению содержания пестицидов в продуктах питания примерно в 3 раза.
Таким образом, актуальность проблемы безопасности продуктов питания
с каждым годом возрастает, так как именно обеспечение безопасности продо­
вольственного сырья и продуктов питания является одним из основных факто­
ров, определяющих здоровье людей и сохранение генофонда. Именно поэтому
остро стоят проблемы, связанные с повышением ответственности за эффектив­
ность и объективность контроля за качеством пищевых продуктов, гарантиру­
ющих их безопасность для здоровья потребителей. В этом плане проведение
гигиенической экспертизы пищевых продуктов служит архиважным звеном
в плане предупреждения различных неинфекционных и инфекционных забо­
леваний.
 ЛИТЕРАТУРА
Аблаев Н.Р., Тажибаев Ш.С. Витамины в действии: Учебное пособие. —Алматы, 2005. —
163 с.
Айдаболова К.А. Балабакшада+ы балаларды сауыктыру жэне емдеу-профилактикалык, ic-
шаралары, эд1стемел1к нускау. — Астана, 2007. — 160 с.
Айджанов М.М. Вероятные параллели между индексом массы тела и уровнем дохода
у населения в возрастной группе от 15 до 60 лет //3 доровье и болезнь. — 2009. —
№2.-С. 18-20.
Ахметов М., Ахметова Л. АГ. Тагам гигиенасы пашне арналган оку куралы. — Астана,
2010.-73 с.
Бровко О.Г., Гордиенко А.С.,А.Д. Дмитриева и др. Товароведение пищевых продуктов. —
4-е изд., перераб. — М.: Экономика, 2009. — 424 с.
Булдаков А. С. Пищевые добавки: Справочник. — М.: ДеЛипринт, 2003. — 436 с.
ВандерХаар Ф., Шарманов Т.Ш., Цой И.Г. Отчет о достижении универсального йодирова­
ния соли в Казахстане. — Астана, 2007. — 69 с.
Ветеринарно-санитарная экспертиза пресноводной рыбы / Под ред. П. В. Миктюка. —
М.: Агропромиздат, 1989.
Голубев В.Н., Чичева-Филатова Л.В.. Шленская Т.В. Пищевые и биологически активные
добавки. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 208 с.
Грищенко Л.И., Акбаев М.Ш., Васильков Г.В. Болезни рыб и основы рыбоводства. — М.:
Колос, 1999.
Гугушвили Н.Н., Сенченко Б.С., Кавунник А.М. Ветеринарно-санитарная экспертиза при
инфекционных и инвазионных болезнях животных. — Краснодар: КубГАУ, 2000. —
342 с.
Даленов Е.Д., Абдулдаева А.А. Бала организмшщ калыпты дамуындагы тагамдык
талшыктардыц мацызы // Валеология. — 2007. — № 3. — С. 9—12.
Даленов Е.Д., Калцамбай З.С., Абдулдаева А.А. Емдж тагамдар турлерк — Астана,—
2009. - 204 с.
Дмитриченко М.И., Пилипенко Т.В. Теоретические основы товароведения продоволь­
ственных товаров. — М.: Дашков, 2004. — 188 с.
Доронин Н.А., Доронина А.П. Ветеринарно-санитарная экспертиза морской рыбы. — М.:
Колос, 1999.
Доценко В.А. Организация лечебно-профилактического питания / В.А. Доценко, Г.И. Бон­
дарев, А.Н, Мартинчик. — Л.: Медицина, 1987.
Дубцов Г.Г. Товароведение пищевых продуктов.— М.: Мастерство: Высшая школа,
2001.- 264 с.
Жиряева Е.В. Товароведение. — СПб.: Питер, 2002. — 416 с.
Жумабекова БЖ. Рекомендации по паразитозам рыб Иртышского бассейна. — Павло­
дар: ПГПИ, 2010,- 15 с.
Кадырова Р.Х., Шакиева Р.А. Конина в лечебном питании. — Алма-Ата: Кайнар, 1989. —
176 с.
Казанцева Н.С. Товароведение продовольственных товаров: Учебник. — М.: Издатель­
ско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2007. — 400 с.
Касторных М.С. Товароведение и экспертиза пищевых жиров, молока и молочных про­
дуктов: Учебник для вузов / Касторкин М.С., Кузьмина В.А., Пучкова Ю.С. и др. /
Под ред. М. С. Касторных. — М.: Издательский центр «Академия». — 2003. — 288 с.
Кондрашева Е.А., Коник Н.В., Пешкова Т. А. Товароведение продовольственных товаров:
Учебное пособие. — М.: Альфа-М: ИНФРА-М. — 2007. — 416 с.
Королев А.А. Гигиена питания: Учеб, для студ. высш. учеб, заведений. — 2-е изд., пере­
раб. и доп. — М.: Издательский центр «Академия», 2007. — 528 с.
Литература 537

Коснырева Л.М. Товароведение и экспертиза мяса и мясных товаров: Учебник для сту­
дентов высш. учебн. заведений/Л.М. Коснырева, В.И. Криштафонович, В.М. Позд-
няковский. — М.: Издательский центр «Академия», 2005. — 320 с.
Кругляков Г.Н., Аруглякова Г.В. Товароведение мясных и яичных товаров. Товароведе­
ние молочных товаров и пищевых концентратов: Учебник. — М.: Издательско-кни­
готорговый центр «Маркетинг», 2001. — 488 с.
Кругляков Г.Н. Товароведение мясных, яичных товаров, пищевых жиров и молочных то­
варов [Текст]: Учебник / Г.Н. Кругляков, Г.В. Круглякова. — М.: Издательско-тор­
говая корпорация «Дашков и К°», 2007. — 488 с.
Крусъ Г.Н. Технология молока и молочных продуктов. Г.Н. Крусь, А.Г. Храмцов, З.В. Во­
локитина, С.В. Карпычев / Подред. А.М. Шалыгиной. — М.: Колос, 2008. — 455 с.
Кусаинова А.С. Эпидемиологические особенности описторхоза на современном этапе:
Автореф. дис. — Караганда, 2010. — 21 с.
Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. — М.: Медицина. — 2003. — 383 с.
Кучма В.Р.. Степанова М.И., Текшева Л.М. Гигиенические проблемы здоровьесберегаю­
щего воспитания и обучения в процессе модернизации школы // Вестник СПбГМА
им. И.И. Мечникова. — 2003. — № 1—2. — С. 44—55.
Лаушкина Н.Н. Послеубойная ветеринарно-санитарная экспертиза сельскохозяйствен­
ных животных: Методические рекомендации. — Орел, 2003. — 11 с.
Лукин Н.Д. Пищевые добавки на основе сахаристых крахмалопродуктов // Пищевая
промышленность. — 1996. — № 6. — 14 с.
Малютин С., Самарин С. Академия спортивного питания. — М., 1997.
Методические рекомендации в области оздоровительного (функционального) питания
при различных состояниях / Утв. Единым реестром программы «Здоровое пита­
ние — здоровье нации» № 324.09-МСФ/ОЗ от 18.02.2009 г. — М., 2009. — 78 с.
Мефодьев В.В., Ефимова Н.А., Бычков В.Г. Материалы IX съезда Всероссийского науч,-
практ. общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. — М., 2007. —
Т. 1.-С. 356-357.
Микробиология и санитария: Учебное пособие для студентов по специальности «Това­
роведение и экспертиза товаров» учреждений, обеспечивающих получение высшего
образования / И.Ю. Ухарцева и др. — Минск: ИВЦ Минфина, 2006. — 332 с.
Микулович Л.С. Товароведение продовольственных товаров: Учебник, — Минск: Выс­
шая школа, 2006. — 416 с.
Микулович Л. С. Товароведение продовольственных товаров с основами микробиологии,
санитарии и гигиены: Учебное пособие. — Минск: Высшая школа, 2002. — 429 с.
Мудрецова-Висс К.А., Дедюхина В.П. Микробиология, санитария и гигиена: Учебник. —
4-е изд., испр. и доп. — М.: ФОРУМ; ИНФРА-М, 2008. — 400 с.
Нечаев А. П. Технология пищевых производств / А. П. Нечаев, И.С. Шуб, О. М. Аноши­
на, и др. / Под ред. А.П. Нечаева. — М.: Колос, 2007. — 768 с.
Нечаев А. Н., Болотов В.М. Пищевые красители. Пищевые ингредиенты (сырье и добав­
ки). - М„ 2001. - 214 с.
Нечаев А.П., Кочетков А.А., Зайцев А.Н. Пищевые добавки. — М.: Колос, 2001. — 256с.
Нечаев А.П., Смирнов Е.В. Пищевые ароматизаторы // Пищевые ингредиенты (сырье
и добавки). — 2000. — № 2. — С. 8.
Николаев М.А. Средства информации о товарах. — М.: Экономика, 1997. — 176 с.
Николаева М.А. Теоретические основы товароведения: Учебник для вузов. — М.: Норма,
2006. - 448 с.
Окорокова Ю.И., Еремин Ю.Н. Гигиена питания. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1981.
Орещенко А.В. Берестень А.Ф. О пищевых добавках и продуктах питания // Пищевая
промышленность. — 1996. — № 6. — 4 с.
538 Литература

Ормантаев К.С., Машкеев А.К. Проблемы здоровья детей в условиях экологического

неблагополучия Казахстана // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. — 2003. —
№ 3. - С. 3-6.
Особенности санитарно-микробиологического контроля сырья и продуктов питания
животного происхождения: Учебное пособие / Сост. Н.И.Хамнаева — Улан-Удэ:
Изд-во ВСГТУ.
Патяковский В.М. Гигиенические основы питания и экспертизы продовольственных то­
варов. — Новосибирск: изд-во Новосибирского ун-та, 1999. — 431 с.
Петровский К.С. Гигиена питания: Руководство / К.С. Петровский: В 2 т. — М.: Меди­
цина. — 1971.
Пилат Т.Л., Иванов А.А. Биологически активные добавки к пище. —М.: Авалон, 2002. —
710с.
Поздняковский В.М. Экспертиза мясаимясопродуктов[Текст]:Учебноепособие/В.М. Позд-
няковский. — Новосибирск, Сибирское университетское изд-во, 2000. — 526 с.
Покровский В.И. и др. Политика здорового питания. Федеральный и региональный
уровни. — Новосибирск, 2002. — 344 с.
Поморцева Т.И. Технология хранения и переработки плодоовощной продукции. — М.:
ПрофОбрИздат, 2001.
Потребности к энергии и белке // Доклад Объединенного консультативного совещании
экспертов ФАО/ВОЗ. — ВОЗ. Женева, 1987.
Пшендин П.И. Рациональное питание спортсменов. — СПб.: Гиорд, 2000. — 160 с.
Расширение ассортимента рыбной продукции // Рыбное хозяйство. — 2002. — № 2. —
С. 52-53.
Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний // Доклад Совместного
консультативного совещания экспертов ВОЗ/ФАО (Серия Тех. докл. ВОЗ № 916). —
ВОЗ. Женева, 2003,- 196 с.
Рзянкина М.Ф., Андрюшкина Е.Н. Здоровье детей в образовательных учреждениях. Орга­
низация и контроль. — Ростов н/Д.: Феникс, 2007. — 376 с.
Рогозкин В.А., Пшендин А.И., Мишина П.Н. Птанне спортсменов. — М.: Физкультура
и спорт, 1989.
Руководство по изучению питания и здоровья населения / Под ред. А.А. Покровско­
го. — М.: Медицина, 1964. — 280 с.
Руководство по методам анализа качества и безопасности пищевых продуктов / Под ред.
И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна. — М.: Брандес; Медицина, 1998.
Рыба и рыбные продукты. Рыба копченая, вяленая, сушеная. Рыбные консервы и пре­
сервы. ГОСТ. — М: Агропромиздат, 1988.
Сальков Т.Р. Комментарий к Федеральному закону от 12 июня 2008 г. № 88 — ФЗ «Тех­
нический регламент на молоко и молочную продукцию» (постатейный). — М.: Дело­
вой двор, 2009. — 552 с.
Сеймов З.С. Кумыс. Шубат. — Алматы, 2005. — 288 с.
Сенченко Б. С. Ветеринарно-санитарная экспертиза продуктов животного и раститель­
ного происхождения. Серия «Технология пищевых производств». — Ростов-н/Д:
Издательский центр «МарТ», 2001. — 704 с.
Скурихин И.М., Нечаев А. П. Все о пище с точки зрения химика. — М.: Высшая школа, 1991.
Соловейчик Л.Л., Басанец А. И. Справочное пособие по ветеринарно-санитарной экс­
пертизе мясных, молочных, рыбных и растительных продуктов, меда и яиц. — М.:
Колос, 1976.
Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях
/ Разработано: ГУ НИИ питания РАМН (академик РАМН, профессор Тутельян
В.А., профессор Васильев А.В., чл.-кор. РАМН профессор Гаппаров М.Г., профес­
сор Погожева А.В., д.м.н. Шарафетдинов X. X.); НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Литература 539

(профессор Попова Т.С.); М3 РФ (профессор Махакова Г.Ч.); Саратовский госу­

дарственный медицинский университет (профессор Гроздова Т.Ю., к. м.н. Попова
И.Ю.) / Методические рекомендации — 2005. — 32 с.
Сравнительный анализ политики в области питания в Европейском регионе.
EUR/06/5062700/BD/2 - ВОЗ. Копенгаген. - 2006. - 121 с.
Тажибаев Ш.С. Разговор о здоровом питании школьников / Под ред. Т.Ш. Шармано­
ва. — 2008. — 129 с.
Тажибаев Ш.С., Оспанова Ф.Е., Ергалиева А.А., Сарсембаева А.П. О профилактике ане­
мии, йододефицита и дефицита витаминов у школьников. — Алматы, 2008. — 139 с.
Твердохлеб Г.В. Технология молока и молочных продуктов / Г.В. Твердохлеб, З.Х. Дила-
нян, Л.В. Чекулаева и др. — М.: Агропромиздат, 1991. — 463 с.
Тель Л.З. Валеология — философия жизни. — Т. 2. — Астана, 1999. — 480 с.
Тель Л.З. Наука о процессах здоровья и выздоровления. — Алматы, 2011. — 702 с.
Тель Л.З., Даленов Е.Д. Валеология для медицинских вузов. — Астана, 2003.
Терехин С.П., Ахметова С.В. Лечебное питание: Учебно-методическое пособие. — Алма­
ты: ТОО «Эверо», 2011. — 500 с.
Товароведение и организация торговли продовольственными товарами: Учеб, для нач.
проф. образования/А.М. Новикова, Т.С. Голубкина, Н.С. Никифорова, С.А. Проко­
фьева. — 2-е изд., стер. — М.: ПрофОбрИздат, 2002. — 480 с.
Товароведение и экспертиза потребительских товаров: Учебник. — М.: ИНФРА-М,
2006. - 544 с.
Товароведение и экспертиза продовольственных товаров: Учебник / Под ред. проф.
Л.Г. Елисеевой. — М.: МЦФЭР, 2006. — 800 с.
Товароведение продовольственных товаров: Учебное пособие / Л.С. Микулович,
А.В. Локтев, И.Н Фуре и др. / Под общ. ред. О.А. Брилевского. — Минск: БГЭУ,
2001. -614с.
Товароведение продовольственных товаров: Учеб. пособие/Л.С. Микулович, О.А. Бри-
левский, И.Н. Фуре и др. — Минск: БГЭУ, 2008. — 484 с.
Товароведение продовольственных товаров: учебник / В.А. Тимофеева. — 5-е изд-е,
доп. и перераб. — Ростов н/Д: Феникс, 2005. — 416 с.
Товароведение упаковочных материалов и тары для потребительских товаров: Учеб, по­
собие для студ. высш. учеб, заведений / Т.И. Чалых, Л.М. Коснырева, Л.А. Пашке­
вич. — М.: Издательский центр «Академия», 2004. — 368 с.
Тутельян В.А., Спиричев В. Б. Микронутриенты в питании здорового и больного челове­
ка// Вопросы питания. — 2002. — № 2. — С. 7—15.
Уилкокс Б.Дм. Почему японцы не стареют. Секреты страны восходящего солнца. — М.:
РИПОЛ классик, 2010. — 544 с.
Федоров Ю. С. Товароведение яичных товаров: Учебное пособие. —Мн.: БГЭУ, 1998. —65с.
Фелленберг Г. Загрязнение природной среды. Введение в экологическую химию: пер.
с нем. — М.: Мир, 1997. — 232 с.
Цой И.Г., Синявский Ю.А. Роль факторов питания в комплексном лечении различных
видов патологии. — Алматы, 2006. — 88 с.
Чепелева Г.Г. Товароведение и экспертиза молочных товаров: лабор. практикум. —
Красноярск: Краснояр. гос. торг.-экон. ин-т, 2009. — 168 с.
Чепурной И. П. Товароведение и экспертиза кондитерских товаров.— М.: Дашков,
2002. - 404 с.
Шарманов Т.Ш. Казахстан в контексте глобальных проблем питания. — Алматы: Баспа,
2000. - 224 с.
Шарманов Т.Ш. Мировое здравоохранение до и после великой Алматинской конферен­
ции. — Алматы, 2003. — 232 с.
Шарманов Т.Ш. Питание — важнейший фактор здоровья человека. — Алматы: Асем-
Систем, 2010. — 480 с.
540 Литература

Шарманов Т.Ш. Экономика здравоохранения и перспективы государственной службы

охраны здоровья в Казахстане. — Алматы, 2000. — 96 с.
Шепелев А.М. Товароведение и экспертиза рыбы и рыбных товаров: Учебное пособие. —
Ростов-н/Д: Издательский центр «Март», 2001.
Шепелев А. Ф Товароведение и экспертиза вкусовых и кондитерских товаров. — М.: Фе­
никс, 2002. — 210 с.
Шепелев А.Ф., Печенежская И. А., Кожухова О.И., Туров А. С. Товароведение и экспертиза
мясных, рыбных и молочных товаров: Учебное пособие. — Ростов-н/Д: Феникс, 2002.
Шепель А.Ф., Печенежская И. А., Кожухова О.И. и др. Товароведение и экспертиза про­
довольственных товаров: Учебное пособие. — Ростов-н/Д: Издательский центр
«Март», 2001. — 680 с.
Ших Е.В. Витаминный статус пациентов с заболеваниями органов дыхания // Вопросы
питания. — 2002. — № 2. — С. 14 16.
Экспертиза рыбы, рыбопродуктов и нерыбных объектов водного промысла. Качество
и безопасность / В.М. Поздняковский, О.А. Рязанова, Т.К. Каленик, В.М. Дацун. —
Новосибирск: изд-во Сиб. ун-та, 2007. — 311 с.
American Academy of Pediatrics, Clinical report: Prevention of rickets and vitamin D deficiency:
new guidelines for vitamin D intake // Pediatrics 111:908, 2003
American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other
chemicals into human milk//Pediatrics. — 2001. — N 108. — 776 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition // Soy protein J101. — 1998. — 148 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: The use of whole cow’s
milk in infancy // Pediatrics. — 1998. — N 91. — 515 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Iron fortification of infant
formulas // Pediatrics. — 1999. — N 104. — 119 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Hypoallergenic infant
formulas // Pediatrics. —2000. — N 106. — 346 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: The use and misuse of fruit juice in
pediatrics// Pediatrics. — 2001. — N 107. — 1210 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric nutrition handbook ed.
5 Elk Grove Village, III. — 2004, The Academy.
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding, Breastfeeding and the use of human
milk // Pediatrics. — 2005. — N 115. — 496 p.
American Academy of Pediatrics, Position of the American Dietetic Association: promoting and
supporting breastfeeding //J. Am. Diet. Assoc. — 2005. — N 105. — 810 p.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Prevention of pediatric overweight
and obesity//Pediatrics. — 2003. — N 112. — 424 p.
American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association: Local support
for nutrition integrity in schools //J. Am. Diet. Assoc. — 2000. — N 100. — 108 p.
American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association: Dietary guidance
for healthy children aged 2 to 11 years // J. Am. Diet. Assoc. — 2004. — N 104. — 660 p.
American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association: Food fortification
and dietary supplements // J. Am. Diet. Assoc. — 2001. — N 101 (1). — 115 p.
American Dietetic Association: Guidelines for adolescent preventive services recommendations
monograph, available at www.ama-assn.org/ama/upload/mm/39/gapsmono.pdf
Angelsen N.K. et al. Breastfeeding and cognitive development at age 1 and 5 years // Arch. Dis.
Child.- 2001.-N85,-183 p.
Barlow S.E., Dietz W.H. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommen­
dations // Pediatrics. — 1998. — N 102 (3). — 29 p.
Block R. W., Krebs N.F. American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect,
Committee on Nutrition: Failure to thrive as a manifestation of child neglect // Pediatrics. —
2005.-N 116. - 1234 p.
Литература 541

Carruth P.R. et al. Developmental milestones and self-feeding behaviors in infants and
toddlers // J. Am. Diet. Assoc. — 2004. — N 104. — 51 p.
Cameron M.E., van Staveren W.A. Manual on methodology for food consumption studies // Oxford
University Press, New York. — 1988.
Daniels S.R et al. The utility of body mass index as a measure of body fatness in children and
adolescents: differences by race and gender // Pediatrics. — 1997. — N 99. — 804 p.
Dietz W.H., Gortmaker S.L. Preventing obesity in children and adolescents // Annu Rev. Public.
Health. - 2001. - N 22. - 337 p.
Fox M.K. et al. Feeding infants and toddlers study: what foods are infants and toddlers
eating? //J. Am. Diet. Assoc. — 2004. — N 104. — 22 p.
Freedman D.S. et al The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and
adolescents: the Bogalusa Heart Study//Pediatrics. — 1999. —N 103 (6Pt.l). — 1175 p.
French S.A. et al. Environmental influences on eating and physical activity // Annu Rev Public
Health. - 2001. - N 22. - 309 p.
Foods, Nutrition & Sports Perfomance. Ed. by C. Wiliams, London. — 1991.
GiddingS.S. et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for
practitioners // Pediatrics. — 2006. — N 117. — 544 p.
GiddingS.S. et al. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for
practitioners: consensus statement from the American Heart Association // Circulation. —
2005. -N 112.- 2061 p.
Hediger M.L. et al. Association between infant breastfeeding and overweight in young children
//J.A.M.A. - 2001. - N 285. - 2453 p.
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for calcium,
phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride, Washington, DC. — 1997, National
Academies Press.
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for thiamin,
riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, panthothenic acid, biotin, choline,
Washington, DC. — 1998, National Academies Press.
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for dietary
antioxidants and related compounds, Washington, DC. —, 2000, National Academies Press
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference mtakesforvitamin A, vitamin
K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel,
silicon, vanadium, and zinc, dietary antioxidants and related compounds, Washington,
DC. — 2001, National Academies Press.
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for energy,
carbohydrates, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients),
Washington, DC. — 2002, National Academies Press.
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for water, potassium,
sodium, chloride, and sulfate, Washington, DC. — 2004a, National Academies Press.
Kreipe R.E., BirndorfS.A. Eating disorders in adolescents and young adults // Med. Clin. North.
Am. - 2000. - N 84 (4). - 1027 p.
Neumark-Stainzer D. et al. Factors influencing food choices of adolescents: findings from focus-
group discussions with adolescents//.! Am Diet Assoc. — 1999. — N 99 (8). — 929 p.
Oddy W. H. Breastfeeding protects against illness and infection in infants and children: a review
of the evidence//Breastfeed Rev. — 2001. — N. 9. — 11 p.
Ogden C. L. et al. Prevalence of overweight and obesity in the US, 1999—2004 // J.A.M.A. —
2006. -N 295,-1549 p.
Obesity: preventing and managing the global epidemic // Report of a WHO Consultation (WHO
Techn. Report Series, No. 854) — WHO, Geneva. — 2000.
Polhamus В. et al. Pediatric Nutrition Surveillance 2007 Report. Atlanta: U. S. Department of
Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. — 2009.
542 Литература

Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert
Committee // WHO Technical Report Series 854. — WHO, Geneva. — 1995.
RodriguegN.R. Optimal quantity and composition of protein for growing children // J. Am.
Coll. Nutr. - 2005. - N 24. - 150 p.
Rampersaud G.C. et al Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic
performance in children and adolescents //J. Am. Diet. Assoc. — 1995. — N. 95. — 1121 p.
Sanders T. A. Vegetarian diets and children // Pediatr. Clin. North. America. — 1995. — N 42
(4). - 995 p.
Sigman-Grant M. Strategies for counseling adolescents // J. Am. Diet. Assoc. — 2002. — N 102
(3 suppl). — 32 p.
Skinner J. D. et al. Meal and snack patterns of infants and toddlers // J. Am. Diet. Assoc. —
2004.-N 104.-65 p.
StangJ. et al. Relationships between vitamin and mineral supplement use, dietary intake, and
adequacy among adolescents // J. Am. Diet. Assoc. — 2000. — N 100 (8). — 905 p.
Story M. et al Individual and environmental influences on adolescent eating behavior //
J. Am. Diet. Assoc. — 2002. — N 102 (3 Suppl.). — 40 p.
Tel L. Changes in normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging // Am.
Rev. Respir. Dis. — 2011. — P. 72—79.
Tell L.Tobe Healthy and Happy-To live a long Live. Cleveland. — Astana. USA, Kazakhstan. —
2011,- 153 p.
Trahms C. etal. Nutrition in infancy and childhood, ed. 6, New York. — 1997, McGraw-Hill.
Vitamin and mineral requirements in human nutrition. Second edition. WHO/FAO, 2004,
362 p. (Потребность людей в витаминах и минералах. Второе издание. ВОЗ/ФАО. —
2004.- 362 с.).
Weinerb L. et al. Hunger: its impact on children’s health and mental health // Pediatrics. —
2002. - N 110. -41 p.
Williams M.H. Nutritional aspects of human physical and athletic performance. Springkid,
lllinoice: C.C. Thomas. — 1976. — 157 p.
Wooton S. Basic principles of Nutrition in Relation Training 14, Fisa coaches conference. —
19X5. - P. 176-191.
Постановление Правительства Республики Казахстан от 26 января 2002 г. № 128 «Об ут­
верждении натуральных норм на питание и минимальных норм оснащения мягким
инвентарем государственных организаций здравоохранения Республики».
Приказ министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 февраля 2007 г. № 142
«Об утверждении Правил государственной регистрации, перерегистрации и отзы­
ва решения о государственной регистрации продуктов детского питания, пищевых
и биологически активных добавок к пище (нутрицевтиков), генетически модифици­
рованных источников, красителей, материалов и изделий, контактирующих с водой
и продуктами питания, химических веществ, отдельных видов продукции и веществ,
оказывающих вредное воздействие на здоровье человека».
Санитарно-эпидемиологические правила и нормы РК «Санитарно-эпидемиологиче­
ские требования к производству, качеству и безопасности расфасованных в емко­
сти питьевых, минеральных природных и искусственно минерализованных вод»
от 24 марта 2005 г. № 147.
Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам оптовой
и розничной торговли пищевой продукцией» / Утверждены постановлением Прави­
тельства Республики Казахстан от 17.01. 2012 года № 88.
Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам произ­
водства кондитерских изделий» / Утверждены постановлением Правительства Ре­
спублики Казахстан от 01 февраля 2012 г. № 183.
Литература 543

Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам по про­

изводству пищевой продукции» / Утверждены постановлением Правительства Ре­
спублики Казахстан исх. № 200 от 03.02.2012 г.
Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам по про­
изводству алкогольной продукции, безалкогольной продукции и питьевой воды,
расфасованной в емкости» / Утверждены постановлением Правительства Республи­
ки Казахстан исх. № 1432 от 01.12.2011 г.
Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам обще­
ственного питания» / Утверждены постановлением Правительства Республики Ка­
захстан исх. № 1665 от 30.12.2011 г.
Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам воспита­
ния и образования детей и подростков» / Утверждены постановлением Правитель­
ства Республики Казахстан исх. № 1684 от 30.12.2011 г.
Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к водоисточни­
кам, местам водозабора для хозяйственно-питьевых целей, хозяйственно-питьево­
му водоснабжению и местам культурно-бытового водопользования и безопасности
водных объектов» / Утверждены постановлением Правительства Республики Казах­
стан исх. № 104 от 18.01.2012 г.
 Учебное издание

Тель Леонид Зигмондович

Даленов Ерболат Дербисалиевич
Абдулдаева Айгуль Абдуллаевна
Коман Игорь Эдуардович

НУТРИЦИОЛОГИЯ

Главный редактор издательства Т.А. Андреева

Зав. редакцией Л. 2?. Андреева
Менеджер проекта А. М. Абишева
Выпускающий редактор С.Ю. Федотова
Корректоры М.Ю. Никитина, Н.Н. Ширяева
Компьютерная верстка Л. О. Михеева
Дизайн обложки Н.А. Лён
Технолог Ю.В. Поворова

Подписано в печать 23.03.2017.

Формат 70* 100 '/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 43,86 усл. печ. л.
Доп. тираж 500 экз. Заказ № К-3419.

ООО «Издательство «Литтерра».

117593, Москва, Соловьиный пр., д. 18А.
Тел.: (495) 921-38-56.
Интернет-адрес издательства:
www.litterra.ru, e-mail: [email protected].

Отпечатано в АО «ИПК «Чувашия».

428019, г. Чебоксары, пр-т И. Яковлева, д. 13.