Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ.

Nineli Revenco
Conducătorul grupei: сonferentiar
universitar :Olga Cirstea
Curator: Tatiana Turcanu, grupa 1334, anul V
,Medicina I

FOAIE
DE OBSERVAŢIE
CLINICĂ a
Copilului: Lepnev Vadim , 5 ani
Diagnosticul clinic: Bronșită acută obstructiva

Începutul curaţiei ( data ) 11.06.2018

Finalizarea curaţiei (data) 13.06.2018

Numele, Prenumele copilului –Lepnev Vadim Alexandru

Data naşterii: 05.07.2012

Vârsta 5 ani

Domiciliul:or. Chisinau, b-dul Moscovei 14, ap. 185

Data spitalizarii:08.06.2018

Data externării : 14.06.2018

Zile pat spitalizare: 6zile

Trimis de : CNAMUC

Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumonie acuta bilaterala.

Diagnostic la internare: Bronșită acută obstructivă.

I. ANAMNEZA BOLII.

1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze la internare: febra 37.5-38.5’C; tusea(umeda, productiva); dureri

abdominale; dureri de cap.

Acuze la ziua curaţiei – la momentul curației pacientul prezenta tusea

uscata, subfebrilitate-370 C.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Se consideră bolnav de pe data de 3.06.2018, cind au aparut primele

simptome de boala(febra 38.5’C, dureri abdominale, tusea uscata). Pe data
de 4.06.2018 parintii au apelat la medic de familie, care a diagnosticat
pacientul cu viroza, si cu indicatii de urmatorul tratament (Ingalipt,
spalaturi nazale, spray nazal, Nurofen). A indreptat pe pacientul la medic
specialist(ORL, chirurg) pe data de 06.06.2018. Dupa consultarea
specialistilor diagnoza de viroza a fost confirmata, dar medic-chirurg, a
negat semne de abdomen acut. Starea bolnavului nu se amelioreaza pe
parcursul acestor zile. Pe data de 08.06.2018 bolnavul apeleaza la medic de
familie, care indica AGS(rezultat: leucocitoza 12X10^9). Medicul de familie a
indicat in caz daca febra se ridica noaptea repetat, sa apeleze la ambulanta.
La orele 01:00 noaptea parintii au chemat ambulanta. Si copilul a fost adus
la Spitalul Republican de copii nr.3 «V. Ignatenco» cu urmatoarele
acuze(febra 38.5’C; dureri abdominale; dureri de cap; tusea umeda
productiva).

II. ANAMNEZA VIEŢII.

1. Date despre perioada perinatală:

Copil născut de la sarcina 1, naşterea 1;
Evoluţia sarcinii; fără complicații pe parcurs ; intretinuta si indusa pe
hormoni.
Patologii ale mamei în timpul sarcinii nu au fost . Mama are
polichistoza ovariana si pielonefrita cronica.
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii :mama a respectat mesele
principale ale zilei , a efectuat profilaxia cu Fe de la săptămîna a 16 a de
sarcină cu Sorbifer
Noxe profesionale alcool,fumat,droguri-neagă
Iminenţă de avort spontan nu a suportat;

Evoluţia naşterii: prematura, 35 săptămîni;

Perioada neonatală: Masa= 2800,Talia=46 cm , PC=31cm , PT=29cm; a
ţipat deodată, scor Apgar 1 minută=9,5 la a 5a minută=9; icterul
neonatal fiziologic,la a 3a zi , a durat 7 zile Bilirubina indirect=
<12mg% ; traume perinatale nu a suportat; ziua externării din
maternitate la data de 13.07.2018, masa la externare=2900,
vaccinoprofilaxia a fost efectuată in maternitate la a 2 a zi , vaccinul
BCG-1;HepB-0 ; cordonul ombilical a căzut la a 5 a zi , cicatrizarea
ombilicală fără complicații; timpul de expunere la sîn a copilului
imediat după naştere primele 30 minute;
A fost respectat lanțul cald și lanțul curat.

Nu a suportat patologii în această perioadă. Mai departe copilul a fost

vaccinat conform calendarului.

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:Copilul s-a dezvoltat

armonios .
La momentul curației M=21kgTalia=117cm
Dezvoltarea neuro-psihică :
 Comportament motor: poate sari coarda, poate sta pe un picior minim 8
secunde, merge pe virfuri distante lungi.
Comportament cognitiv: copiaza patratul si triunghiul;deseneaza
personae din 6 parti.
Comportament verbal: vorbirea este fluenta, bine articulata; pune
intrebari ce vizeaza semnificatia cuvintelor; predomina intrebarea «De
ce?».
Comportament social-afectiv: insuseste elemente de comportare in
societate, vrea sa semene cu prietenii; incepe sa-si controleze emotiile in
anumite situatii; ii place sa cinte, danseze si sa insceneze; se formeaza
aptitudini fiziologice.
Vîrsta biologică corespunde vîrstei calendaristice .
3. Alimentaţia copilului.
Copilul a fost alimentat strict la sîn în primele 6 luni, la cererea
copilului,cel puțin de 8ori în 24h, după vîrsta de 6 luni s-a început
diversificarea alimentație cu introducerea complementului (pireuri de
morcov,cartofi,bostan,terciuri de griș,hrișcă,ovăz-cîte 200ml la o masă,
de 3 ori pe zi );
Alimentația la sîn pînă la vîrsta de 1 an si 2 luni .În alimentația copilului
nu se utilizează sarea .
În prezent este alimentat cu mîncarea obișnuită pe care o consumă și
părinții.
În concluzie,copilul este alimentat rațional,respectîndu-se mesele
principale ale zilei.
4. Vaccinoprofilaxia= este vaccinat confor calendarului vaccinării.

5.S-a efetuat profilaxia cu vit.D de la vîrsta de 2 săptămîni pînă la vîrsta de

2 ani, cite o picătură o dată pe zi în soluție apoasă=500UI.

6. Patologii suportate: sufera de de raceli, tratate ambulator simptomatic

cu Paracetamol, spray pentru gît , consum de lichide . are adenoizi. La 3 ani
a facut alergie cu edem quincke .

7. Antecedentele eredo-colaterale tata copilului nu prezintă . Mama este

bolnava de pielonefrita din copilarie. Copilul este allergic(din spusele
mamei la coloranti)
8. Condiţiile de trai: bune. Tata: lucrează peste hotare , vîrsta de 32
ani,fumător de 5 ani,consumă alcool ocazional.Sănătos. Mama 30 de
ani,casnică, nu bea și nu consumă alcool.

9.Anamneza epidemiologică , În contact cu bolnavii infecțioși nu s-a

aflat..Nu frecventează grădinița.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

La momentul curației pacientul prezenta stare generală satisafactoare.

Atitudinea pacientului pozitiva, contactul cu cei din jur adecvat. Poziţia
pacientului: activă, Conştiinţa: clară, Dispoziţia: bună. Somnul calm, fara
intreruperi. Pofta de mâncare pastrata.

Constituția: normostenic.
Greutatea- 21kg ,corespunde percentilei 75
Talia-118cm ,corespunde percentilei 75
Perimetrul craniului-50.7 cmcorespunde percentilei 25
Perimetrul toracic- 54cm corespunde percentilei 25
IP -1.16 IN-0.97

Tegumentele roz-pale, fără erupţii cutanate

Turgor și elasticitatea: păstrate; plica cutanată revine < 2sec

Sistemul limfatic:ganglionii nu se palpeaza ,indolori

Articulațiile: indolore, netumefiate, cu mişcări articulare depline
Sistemul muscular: normotonie; mişcarea - păstrată
Organele senzitive:
 ochi– văz Norma

 urechi– auz Norma

 nas - miros afectat, rinoree de tipseroasă ,

Aparatul respirator:

Inspecţia: Frecventa -29 respirații pe minut SpO2=98%

Respirația ritmică,cu expir si inspire regulat
Tipul respirației: mixtă;
Aripile nazale participă în actul de respirației;
vestibulul faringian -normal,
amigdalele – edemațiate ,hiperemiate ,fără depuneri purulente
Tusea la momentul examinării semiproductivă
 Palpaţia: Cutia toracică-simetrică, de conformație normostenică,fără
deformări globale sau locale,elasticitatea cutiei toracice păstrată; freamatul
vocal accentuat pe dreapta la nivelul coastei 4-5;

Percuţia topografică:

Înălțimea apexelor plămînilor din Dreapta Stînga

partea

Anterior 6 cm superior de 6 cm superior de

clavicula clavicular

Posterior procesul spinos procesul spinos

C6 C6

Lățimea benzilor Kroning 6cm 6 cm

Limita inferioară a plămînilor:

lin. parasternală Spațiu intercostal 7 ------------

lin. Medioclaviculară Marginea superioară a -------------

coastei 6
lin. axilară anterioară Marginea superioară a Marginea supe-
coastei 7 rioară a coastei 7

lin. axilară medie Marginea superioară a Marginea supe-

coastei 8 rioară a coastei 8

lin. axilară posterioară Marginea superioară a Marginea supe-

coastei 9 rioară a coastei

lin. Scapulară Marginea superioară a Marginea supe-

coastei 10 rioară a coastei 10
lin. Paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul
11 vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia 6 cm 6 cm

axilară medie

Lățimea hilului pulmonar 2 cm 2 cm

Auscultaţia murmur vezicular clar

Sistemul Cardiovascular:FCC=118 b/min

Edeme absente
microcirculația periferică:neafectată
șocul apexian:se palpează în spațiul V i/c stîng
limitele cordului: păstrate
zgomotele cardiace: ritmice; clare
sufluri: absente

Tractul Digestiv:
limba: saburală, fără depuneri
abdomen: moale, indolor la palpare
ficat: elastic; suprafață netedă, nu se palpeaza
splina:nu se palpează
scaunul regulat, bine oformat

Sistemul uro-genital:
edeme: absente
lumbalgii: S.Giordani -negativ bilateral
micții: libere, indolore

Sistemul endocrin fără particularități patologice

IV. Diagnosticul prezumtiv

 În baza acuzelor la internare: Tusă umeda, productiva. Febră 38,5.
SpO2=98%

A examenului obiectiv:
Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvența - 29 respirații pe minut
SpO2=98%
Respiratia ritmica,cu expir si inspir normal
Tipul respiratiei: mixta;
Aripile nazale participa in actul de respiratie;
vestibulul faringian -normal,
amigdalele – edematiate ,hiperemiate ,fara depuneri purulente
Tuse la momentul examinarii semiproductiva;
Palpaţia: Cutia toracica-simetrica, de conformatie normostenica,fara
deformari globale sau locale,elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Auscultaţia: respiratia aspra, raluri umede pe dreapta. Putem pune
diagnostic prezumtiv:

Bronșită acută obstructivă

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

Analiza generala a singelui

Analiza generala a urinei

Radiografia cutiei toracice

Saturatia oxigenului

VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice –

Investigatiile efectuate:An.gen. singe:
Data HB Er Leu Tb N S E Limf M VSH
08. 06. 129 4.43 12.7 352 62.4 38% 1% 22.4. 13.4 6.5
18 % % %
Norma 110- 3.5- 5-12 160- 0.5-5 26-60 0.5-7 26-60 2-10 2-18
140g/l 4.5* *109/l 390* % % % % % mm/
1012/l 109/l H
Concluzie: leucocitoza cu deviere spre stinga
 An. gen. urină
Data. Ca Cu De Glu Re Tra Pr c.ce Ep LeEr.m cili M Bac
nt. loa ns coza act nsp ot. toni it. u.od/n ndr uc. t.
re or emo i
d
08.06. 0.0 ga 10 Neg aci Tra Ne Ne 1-2 1-2 0-1 Ne Ab Ab
2018 1 lb 18 . da nsp. g. g. g. s. s.
.

Radiografia cutiei toracice:– 08/06/18

Concluzie:Desen pulmonar accentuat. Fara modificari
infiltrative,Sinusurile libere. Cordul in norma.

Saturatia oxigenului – SaO2- 98%

VIII Diagnostic diferential

Diagnosticul clinic definitiv :

Bronșită acută obstructivă.

IX. Etiologia şi patogenia bolii

Etiologia BAO
Viruşi
 RS-virus
virusul paragripal
adenovirus
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Etiologia bronşiolitei acute

RS-virusul (50%)
adenovirusurile
virusul paragripal
Mycoplasma pneumonia

Factorii de risc prenatal în BAO

Fumatul mamei în timpul gravidităţii
Sindrom de „abstinenţă alcoolică fetală”
Retard în dezvoltare intrauterină
Alimentaţie cu potenţial alergizant
Medicaţie (antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene)

Factorii de risc favorizanţi endogeni pentru dezvoltarea BAO la copil

Diateza exudativ-catarală
Diateza alergică
Diateza limfatico-hipoplastică
Prematuritatea
Focare cronice ORL de infecţie
sinuzite, tonzilite, vegetaţii adenoide

Factorii de risc predispozanţi pentru dezvoltarea BAO la copil

Antecedente alergologice familiale
astmul la părinţi, bunei, fraţi
rinita alergică, polinoze alergice în familie
dermatita atopică la rude apropiate
hiperimunoglobulinemie E familială
X. Tratamentul pacientului:

Tratament nemedicamentos

Măsuri generale: dietă hipoalergică, ceaiuri calde, drenaj postural,

kineziterapie respiratorie. Regim hidric: optimizat la gradul de
deshidratare produs de febră, tahipnee, transpiraţie – prioritate la lichide
orale.

Tratament simptomatic: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene,

fluidificarea secreţiilor, jugularea sindromului febril, dacă este prezent.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos

Bronhodilatatorii(Salbutamol)- 1puf.x3-4ori/24ore-5-7zile,sau pastile

2mg.x3-4ori/24ore-5-7zile

Antibioticotrapie nu se indica de rutina,doar in prezenta semnelor de

infectie bacteriana,conform sensibilitatii germenilor identificati.

Tratament hormonal parenteral-indicat in formele

severe(dexametazon0,3-0,5mg/kg sau prednizalon1-2mg/kg )

-O2 la necesitate

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

11.06.2018
Starea generala in dinamica stabila, fara agravare. Tusea se mentine.
Dimineata a suportat puseu febril, care a cedat la administrarea
antipireticelor. Tegumentele sunt palide, curate. Zgomotele cardiace
sunt ritmice, sonore. Auscultativ respiratia aspra, raluri umede pe
dreapta. Abdomenul este moale. Dolor in regiunea epigastrala. Mictiile
libere. Scaun format, regulat.
ToC-370C
FR-30 R/min
FCC-117 b/min
Continua tratamentul confrom listei de indicatii.
 12.06.2018
Starea generala in dinamica stabila, fara agravare. Tusea era doar
dimineata. Tegumentele sunt palide, curate. Zgomotele cardiace sunt
ritmice, sonore. Auscultativ respiratia aspra, raluri umede pe dreapta.
Abdomenul este moale. Dolor in regiunea epigastrala. Mictiile libere.
Scaun format, regulat.

ToC-36,80C
FR-29 R/min
FCC-110 b/min

Continua tratamentul conform listei de indicatii.

13.06.2018

Starea generala in dinamica stabila, fara agravare. Tusea aproape a

disparut. Tegumentele sunt palide, curate. Zgomotele cardiace sunt
ritmice, sonore. Auscultativ respiratia aspra, raluri umede pe dreapta.
Abdomenul este moale. Dolor in regiunea epigastrala. Mictiile libere.
Scaun format, regulat.

ToC-36,90C
FR-28 R/min
FCC-118b/min

Continua tratamentul conform listei de indicatii.

XIII. Prognosticul.

Prognosticul pentru viață favorabil,odată cu vindecarea completă a bolii

pacientul poate sa-și reia activitațile cotidiene .

XIV. Epicriza.
Lepnev Vadim 05 iulie 2012 cu vîrsta de 5 ani , or. Chisinau, b-dul
Moscovei 14, ap.185. A fost internat la data de 08.06.2018

Diagnosticul de trimitere de Bronhopneumonie acută.

Internat cu diagnosticul de Bronșită acută obstructivă

Acuze la internare-tusea umeda, productive. preponderant dimineata,febră

38,50C , dureri abdominale, dureri de cap.

Acuze la ziua curaţiei – la momentul curației pacientul prezenta tusea

semiproductivă, subfebrilitate-370 C.

Se consideră bolnav de pe data de 3.06.2018, cind au aparut primele

simptome de boala(febra 38.5’C, dureri abdominale, tusea uscata). Pe data
de 4.06.2018 parintii au apelat la medic de familie, care a diagnosticat
pacientul cu viroza, si cu indicatii de urmatorul tratament (Ingalipt,
spalaturi nazale, spray nazal, Nurofen). A indreptat pe pacientul la medic
specialist(ORL, chirurg) pe data de 06.06.2018. Dupa consultarea
specialistilor diagnoza de viroza a fost confirmata, dar medic-chirurg, a
negat semne de abdomen acut. Starea bolnavului nu se amelioreaza pe
parcursul acestor zile. Pe data de 08.06.2018 bolnavul apeleaza la medic de
familie, care indica AGS(rezultat: leucocitoza 12X10^9). Medicul de familie a
indicat in caz daca febra se ridica noaptea repetat, sa apeleze la ambulanta.
La orele 01:00 noaptea parintii au chemat ambulanta. Si copilul a fost adus
la Spitalul Republican de copii nr.3 «V. Ignatenco» cu urmatoarele
acuze(febra 38.5’C; dureri abdominale; dureri de cap; tusea umeda
productiva).

La momentul curației pacientul prezenta stare generalăstabila, fara

agravari. . Atitudinea pacientului pozitiva, contactul cu cei din jur adecvat.
Poziţia pacientului: activă. Conştiinţa: clară. Dispoziţia: bună. Somnul:
calm, fara treziri. Pofta de mâncare pastrata.

Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor la internare: tusea umeda, productiva. Febră 38,5.

 A examenului obiectiv: Aparatul respirator:

Aparatul respirator:

Inspecţia: Frecventa -29 respirații pe minut SpO2=98%

Respirația ritmică,cu expir si inspire regulat
Tipul respirației: mixtă;
Aripile nazale participă în actul de respirației;
vestibulul faringian -normal,
amigdalele – edemațiate ,hiperemiate ,fără depuneri purulente
Tusea la momentul examinării semiproductivă

Palpaţia: Cutia toracică-simetrică, de conformație normostenică,fără

deformări globale sau locale,elasticitatea cutiei toracice păstrată.

Auscultaţia: respiratia aspra,murmur vezicular diminuat , raluri umede pe

dreapta. SaO2 – 98%

Presupunem urmatorul diagnostic:

Bronșită acută obstructivă.

Rezultatele investigaţiilor paraclinice

Investigatiile efectuate:An.gen. singe:

Data HB Er Leu Tb N S E Limf M VSH
08. 06. 129 4.43 12.7 352 62.4 38% 1% 22.4. 13.4 6.5
18 % % %
Norma 110- 3.5- 5-12 160- 0.5-5 26-60 0.5-7 26-60 2-10 2-18
140g/l 4.5* *109/l 390* % % % % % mm/
1012/l 109/l H
Concluzie: leucocitoza cu deviere spre stinga .

An. gen. urină

Data. Ca Cu De Glu Re Tra Pr c.ce Ep LeEr.m cili M Bac
nt. loa ns coza act nsp ot. toni it. u.od/n ndr uc. t.
re or emo i
d
08.06. 0.0 ga 10 Neg aci Tra Ne Ne 1-2 1-2 0-1 Ne Ab Ab
2018 1 lb 18 . da nsp. g. g. g. s. s.
.
SaO2- 98%

Radiografia cutiei toracice:– 08.06.2018

Concluzie:Desen pulmonar accentuat. Fara modificari

infiltrative,Sinusurile libere. Cordul in norma.

Diagnosticul clinic definitiv : Bronșită acută obstructivă

- Tratament nemedicamentos

Tratament nemedicamentos

Măsuri generale: dietă hipoalergică, ceaiuri calde, drenaj postural,

kineziterapie respiratorie. Regim hidric: optimizat la gradul de
deshidratare produs de febră, tahipnee, transpiraţie – prioritate la lichide
orale.

Tratament simptomatic: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene,

fluidificarea secreţiilor, jugularea sindromului febril, dacă este prezent.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos

Bronhodilatatorii(Salbutamol)- 1puf.x3-4ori/24ore-5-7zile,sau pastile

2mg.x3-4ori/24ore-5-7zile

Antibioticotrapie nu se indica de rutina,doar in prezenta semnelor de

infectie bacteriana,conform sensibilitatii germenilor identificati.

Tratament hormonal parenteral-indicat in formele

severe(dexametazon0,3-0,5mg/kg sau prednizalon1-2mg/kg )

-O2 la necesitate
Pacientul este externat la a 6a zi de spitalizare,la data de 14.06.2018. .Starea
genarală este satisfacatoare. Copilul este activ, lipsește tusea care la
momentul curației era semiproductivă, este absentă subfebrilitatea .SpO2=
99%

Recomandări

1)Evitarea expunerii la temperature joase.

2)Alimentația echilibrată cu supliment de vitamine

3)Masaj al cutiei toracice timp de 5 zile.

4)Supravegherea la medicul de familie.

5)Plimbări la aer curat.

6)AcidoLac cîte un plic pe zi timp de 6 zile.

XV. Bibliografie

Pediatrie Nineli Revenco

Protocol Clinic Național Bronșita obstructivă acută la copii

Fișa de observație a pacientului Lepnev Vadim

Semnătura studentului curant

Tatiana Turcanu……………………….