ANEXA 22 C
Unitatea sanitar cu paturi ....
Nr. Contract ncheiat cu casa de asigurri de
sntate..
ADEVERIN
Nr. ../data.
Se adeverete prin prezenta c pacientul ..(nume prenume)
CNP..
este internat ncepnd cu data de ..n secia.
cu FOCG nr.
Prezenta s-a eliberat n vederea prescrierii de medicamente cu i fr
contribuie personal n ambulatoriu pentru medicamentele i materialele
sanitare din programele naionale de sntate, pentru medicamentele aferente
bolilor pentru care este necesar aprobarea comisiilor de la nivelul Casei
Naionale de Asigurri de Sntate/caselor de asigurri de sntate, precum
si pentru medicamentele aferente afeciunilor cronice altele dect cele
cuprinse n lista cu DCI-urile pe care a depus-o spitalul la contractare.
Semntura,
cod paraf
medic ef de secie
NOT: se menioneaz n foaia de observaie clinic general numrul i
data adeverinei.