CAZ CLINIC

IV.1. FIA PACIENTULUI

Data ntocmirii: 16. 05. 2014

Iniialele numelui i prenumelui: M. T.
Naionalitate romn
Religie ortodox

Genul feminin

Vrst 57 ani

Stare civil cstorit

Copii: 1

Ocupaia agricultoare Reedina: mediul rural

Informaii generale despre pacient

Greutate 72 kg

nlime

Ochelari

OD -

nu

166 cm

Protez auditiv - Protez dentar-

OS -

Spitalizri anterioare : cu ocazia naterilor

Probleme anterioare de sntate : nu
Intervenii chirurgicale : nu
Diagnostic la internare: Hemoragie dugestiv superioar. oc hemoragic
Boli care limiteaz activitatea:
Afeciuni cardiace: nu
Afeciuni respiratorii: nu
Afeciuni renale: nu
Alte efeciunu (de specificat)
Alergii cunoscute:
Medicament Nu

reacie Nu

Aliment

Nu

reacie Nu

Animale -

Nu

reacie Nu

Alte forme de alergie Pulberi, polen

reacie Da

Tratamente :
Urmate: nu
Tratamente actuale :
Alimentaia :
Apetit: diminuat

Numr de mese 3/ zi

Ora de mas 7, 15, 21

Alimente preferate: fructele, lactatele i crnurile

Alimente pe care nu le poate consuma: rntauri, murturi, conserve
Buturi preferate: cafea, sucuri acidulate, ap mineral carbogazoas

Observaii
-prezint inapeten i grea, vrsturi cu snge i scaune de culoare neagr de
aproximativ 4 zile
Eliminarea
Urin
Cantitate 1600 ml/24 ore Aspect normal Numr miciuni: 4-5 Altele
Scaun
Aspect de culoare neagr de aproximativ 4 zile
Alte eliminri : nu a prezentat
Odihna-somnul
Obinuine privind odihna(ore)

7-8 ore/noapte

Mod de petrecere a timpului liber: discut cu pacientele din salon, citete ziare
Alte probleme legate de somn: nu se poate odihni din cauza anxietii i a atmosferei de
spital
Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientului: simte c o limiteaz, ar dori s poat s i
desfoare activitatea
Comportament: asertiv
Reacia pacientului la informaiile primite: are ncredere n serviciile de sntate, dar i este
team
Prefer singurtatea: nu
Are posibiliti de exprimare scris, verbal, nonverbal, paraverbal
Igiena personal
i efectueaz zilnic toaleta cavitii bucale i toaleta general, se mbrac i dezbrac
singur
Mersul (deplasarea): autonom
Altele
Comentarii personale: Pacienta este transportat cu salvarea la UPU deoarece a prezentat
semne de oc hemoragic i hemoragie digestiv superioar
Data internrii: 16.05.2014. Ora: 12, Mijloc de transport: salvarea
Motivele internrii:
ANAMNEZA:
a.Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sntoas

b. Antecedente personale, fiziologice i patologice: nu

c.Condiii de via i munc: condiii foarte bune de locuit, agricultoare
d.Comportamente (fumat, alcool): neag
e. Medicaie de fond administrat naintea internrii: nu
ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c n urm cu dou sptmni au aprut dureri
epigastrice i n urm cu 3 zile au aprut greuri i vrsturi cu snge, transpiraii, ameeli,
din cauza crora nu mai putea s se odihneasc i, n ziua internrii, a nceput s prezinte
tahicardie, astenie, senzaie de sete, motiv pentru care s-a adresat serviciului de ambulan
care a transportat-o la spital pentru investigaii i tratament.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Starea general influenat Talie 166 cm Greutate 72 kg
Starea de nutriie satisfctoare
Starea de contien perfect contient, anxioas
Facies palid
Tegumente palide
Mucoase palide, umede
Fanere aspect normal
esut conjunctiv-adipos bine reprezentat
Sistem ganglionar nepalpabil
Sistem muscular integru
Sistem osteo-articular integru
APARAT RESPIRATOR : murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare. Raluri
bronice.
APARAT CARDIOVASCULAR zgomote cardiace ritmice, T.A.= 90/50 mmHg, puls= 60
bti/min
APARAT DIGESTIV abdomen moale, ficat nepalpabil
FICAT, CI BILIARE, SPLINA nu se palpeaz
APARAT URO-GENITAL loji renale libere
SISTEM NERVOS relaii normale, ROT prezente
ANALIZATORI
ACUITATE VIZUAL miopie Vedere cromatic pstrat Vedere n relief pstrat
ACUITATE AUDITIV foarte bun Voce tare daVoce optit da
SISTEM ENDOCRIN : fr modificri

Examinri paraclinice:

Hematii =4.760.000/mm

Hb =10,34%

Ht=31%

Leuc = 7400/mm

Trombocite =180.000/ mm

V.S.H.=6 mm

Glicemie = 106 mg%

Uree = 34 mg%

Creatinina = 0,90 mg%

Proteine totale= 5,8g%

Bilirubina direct= 23 mmol/l

Bilirubina indirect= 33 mmol/l

Ionograma: Na+= 137 mmol/l, H+ =4,6 mmol/l, Ca++= 0,86 mmol/l

Ex. urin: A P Z - sed nimic patologic

Examen ecografic: vezic n retenie cu distensie

Intervenie chirurgical principal: Gastrectomie parial distal cu anastomoz

gastroduodenal.
Identificarea problemelor postoperator
1. durere
-datorit afeciunii i interveniei chirurgicale
2. Imposibilitatea de a avea o circulaie adecvat datorit hemoragiei manifestat prin
hipotensiunen arterial i tahicardie
3. imposibilitatea de a dormi i a se odihni manifestat prin oboseal i insomnie
-datorit durerii
4. alterarea mobilitii fizice
-datorit restriciilor date de intervenia chirurgical
5. dificultate n a elimina
-datorit imobilizrii la pat i sondajului vezical
6. alterarea confortului
-datorit spitalizrii
7. posibil dezechilibrare a nutriiei pre i postoperator

-datorit bolii i restriciilor impuse de intervenia chirurgical

8. imposibilitatea de a se mbrca i dezbrca
-datorit imobilizrii la pat
9. imposibilitatea de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele
-datorit imobilizrii la pat i drenului postoperator
10. posibil hemoragie n postoperator
-datorit interveniei chirurgicale
11. risc de infecie
-datorit punciei venoase i manevrelor chirurgicale
12. anxietate
13. cunotine insuficiente despre boal

Departajarea simptomelor pe nevoi

Diagnosticul medical la internare: Hemoragie digestiv superioar. Suspiciune neoplasm
gastric. oc hemoragic
Semne i simptome: durere, inapeten, greuri, hematemez, melen, hipotensiune
arterial tahicardie, transpiraii, senzaie de sete, astenie, ameeli, insomnie, oboseal,
anxietate.

Nr. crt

Nevoia

Dependent

1.

de a respira i a avea o circulaie

hipotensiune arterial

adecvat

tahicardie

2.

de a bea i a mnca

Independent

inapeten, greuri,
hematemez, melen

3.

de a elimina

-transpiraii
-senzaie de sete
-alterarea postoperatorie a
eliminrilor datorit
imobilizrii la pat i
sondajului vezical

4.
5.

de a se mica i a avea a bun postur

de a dormi i a se odihni

-alterarea mobilitii fizice

-insomnie
-alterarea confortului

6.

de a se mbrca i dezbrca

-imposibilitate de a se
mbrca i dezbrca

7.

de a menine temperatura corpului n

da

limitele normale
8.

de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja

tegumentele i mucoasele

-imposibilitate de a fi curat,
ngrijit, de a-i proteja
tegumentele i mucoasele

9.

de a comunica

10.

de a evita pericolele

da
-durere
-risc de infecie
-fric
-astenie, ameeli

11.

de a aciona conform propriilor

da

credine i valori, de a practica

religia
12.

de a se autorealiza

da

13.

de a se recreea

da

14.

de a nva cum s-i pstrezi sntatea

-cunotine insuficiente
despre boal

IV.2. PLAN DE NGRIJIRE

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacienta:

-Linitete pacienta explicndu-i

Obiectiv realizat n 3 zile.

1.Durere acut datorit bolii

-s neleag cauza durerii

c durerea este normal n

Pacienta este linitit i nu

i interveniei chirurgicale

- s neleag necesitatea

situaia dat.

prezint durere.

efecturii operaiei

-Administreaz, la indicaia

-s nu prezinte durere

medicului, medicaia analgezic

Evaluare din or n or.

i antispastic, cu respectarea
dozei i ritmului.

2.Imposibilitatea de a avea o Pacienta:

-Linitete pacienta.

Obiectiv realizat n 1 zi.

circulaie adecvat datorit

-s prezinte o bun circulaie

-Monteaz i supravegheaz, la

Pacienta are tensiunea

hemoragiei manifestat prin

Evaluare din or n or.

indicaia medicului, perfuzia, cu

arterial i pulsul n limite

hipotensiunen arterial i

respectarea dozei i ritmului.

normale.

tahicardie

-Monotorizeaz tensiunea
arterial i pulsul pacientului i le
noteaz n foaia de observaie.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

3. Imposibilitatea de a

Pacienta:

-Linitete pacienta explicndu-i

Obiectiv realizat n 3 zile.

dormi i a se odihni

-s se odihneasc corespunztor

c durerea este normal n

Pacienta nu mai solicit

manifestat prin oboseal i

-s nu mai prezinte durere

situaia dat.

analgezice i sedative pentru

insomnie datorit durerii i

Evaluare din 4 n 4 ore pre- i

-Administreaz, la indicaia

c nu mai prezint dureri i

bolii

postoperator.

medicului, medicaia analgezic

se poate odihni.

i sedativ, cu respectarea dozei

i ritmului.
-Creeaz condiii optime n salon,
de calm i linite, permind
accesul persoanelor strict
Diagnosticul de nursing

necesare acordrii ngrijirilor.

Intervenii

Obiective

Evaluare

4. Alterarea mobilitii

Pacienta:

-Dup actul chirurgical poziia

Obiectiv realizat n 48 de

fizice datorit restriciilor

-s solicite ajutor n mobilizare

pacientei este decubit dorsal.

ore.

impuse de intervenia

-s se mobilizeze ct mai precoce - Informeaz pacienta asupra

Pacienta se mobilizeaz cu

chirurgical

Evaluare din or n or.

necesitii mobilizrii ct mai

ajutor la ridicarea din pat i

precoce pentru prevenirea

se deplaseaz n salon

complicaiilor date de

nsoit de asistenta

imobilizarea la pat.

medical i peste 2 ore

-Ajut pacienta la mobilizarea

merge singur la grupul

activ i l supravegheaz.

sanitar.

- Antreneaz partenerul pacientei,

depistat ca persoana de sprijin n
anturaj, n acordarea de ajutor.
Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

5. Dificultate n a elimina

Pacienta:

-Informeaz pacienta asupra

Obiectiv realizat n 48 ore.

postoperator datorit

-s urineze fr sond ct mai

regimului alimentar postoperator,

Pacienta prezint tranzit

imobilizrii la pat i

repede posibil

a consumului de 2000 ml

intestinal gazos.

sondajului vezical

-s nu prezinte modificri

lichide/zi.

Se suprim sonda vezical.

calitative i cantitative urinare

-Asigur cantitii necesare de

Pacienta prezint eliminare

-s neleag necesitatea

lichide/zi: apa, ceaiuri, sucuri,

spontan de urin.

regimului

compoturi, supe.

-s i se reia tranzitul intestinal

-Extrage sonda vezical, la

normal

indicaia medicului.

-s solicite ajutor n eliminare

-Recolteaz urina, la indicaia

-s se alimenteze conform

medicului, pentru examene de

regimului

laborator.

Evaluare continu pn la

-Acord pacientei ajutor n

9

reluarea tranzitului intestinal i a

eliminare postoperator: n

eliminrilor urinare normale.

utilizarea plotii, o nsoete la

toalet.
-Urmrete reluarea tranzitului
intestinal i a eliminrilor urinare
normale.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

Pacienta:

-Realizeaz un climat de linite,

Obiectiv realizat n 24 de

6. Alterarea confortului

-s comunice cu echipa de

calm, asigurnd pacienta de

ore

datorit spitalizrii

ngrijiri pe toat perioada

ntreaga disponibilitate n

spitalizrii

acordarea ngrijirilor.

Se realizeaz o comunicare

-s fie linitit i convins de

-Se adreseaz calm pacientei i

eficient cu pacienta i

prezena personalului de ngrijire

partenerului ei, asigurndu-i c

familia ei att verbal ct i

i a persoanelor semnificative

echipa de ngrijire va face tot

afectiv.

din familie, pe toat perioada

posibilul pentru o evoluie bun.

Pacienta este convins de

spitalizrii.

- Antreneaz partenerul pacientei,

disponibilitatea echipei de

Evaluare permanent.

depistat ca persoana de sprijin n

ngrijire i se bucur c l

anturaj, n acordarea de ajutor n

poate avea alturi pe soul

postoperator.

su.

-Creeaz condiii optime n salon, Pacienta se simte n

de confort i intimitate,
10

siguran i este orientat

permind accesul persoanelor

temporo-spaial pe toat

strict necesare acordrii

perioada spitalizrii.

ngrijirilor.
-Mngie pacienta i o asigur de
Diagnosticul de nursing

Obiective

prezena ei n momentele dificile.

Intervenii

Evaluare

7. Posibil dezechilibrare a

Pacienta:

- Informeaz pacienta asupra

Obiectiv realizat n 4 zile.

nutriiei pre i postoperator

- s neleag necesitatea

necesitii perfuziei.

Pacienta prezint tranzit

datorit restriciilor impuse

perfuziei

-Informeaz pacienta n legtur

intestinal gazos.

de intervenia chirurgical

-s solicite ajutor n hidratare i

cu regimul alimentar pe care

alimentare

trebuie s l urmeze n primele

Evaluare din 4 n 4 ore.

zile- diet hidric fr reziduuri

alimentare: ceai i sup
strecurat-apoi alimente
semisolide i apoi solide.
- ncurajeaz pacienta s
comunice.
-Ajut pacienta s se hidrateze i
s se alimenteze.
-Urmrete hidratarea i
11

alimentarea pacientei.
-Urmrete starea general a
pacientei, aspectul faciesului,
Diagnosticul de nursing

Obiective

tegumentelor i mucoaselor.
Intervenii

Evaluare

8. Imposibilitatea de a se

Pacienta:

-Ajut pacienta n schimbarea

Obiectiv realizat n 72 ore.

mbrca i dezbrca datorit

-s fie ajutat n schimbarea

lenjeriei de corp.

Pacienta i schimb lenjeria

interveniei chirurgicale

lenjeriei de corp pn o va putea

- Antreneaz partenerul pacientei,

de corp ajutat de partenerul

efectua singur

depistat ca persoana de sprijin n

su.

Evaluare la 6 ore.
Obiective

anturaj, n acordarea de ajutor.

Intervenii

9. Imposibilitatea de a-i

Pacienta:

-Sftuiete pacienta despre

Obiectiv realizat n 72de

menine igiena datorit

- s neleag necesitatea

importana meninerii igienei.

ore.

imobilizrii la pat

meninerii igienei

- Ofer pacientei informaii

Pacienta i efectueaz

-s fie ajutat n meninerea

despre amplasarea toaletei,

toaleta parial.

igienei pn o va putea efectua

chiuvetei, duurilor, recipientelor

singur

de colectare a reziduurilor,

Evaluare la 6 ore.

spaiile unde accesul este permis

Diagnosticul de nursing

pentru pacieni i pentru

aparintori.
12

Evaluare

-Ajut pacienta n efectuarea

toaletei la pat.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

10. Risc de infecie datorit

Pacienta:

- Informeaz pacienta asupra

Obiectiv realizat.

punciei venoase i a

- s neleag necesitatea

necesitii recoltrii produselor

Pacienta se externeaz

manevrelor chirurgicale

recoltrii produselor biologice

biologice pentru analize de

vindecat chirurgical, fr

pentru analize de laborator i

laborator i montrii perfuziei i

semne de contactare a unei

montrii perfuziei

respect msurile de asepsie i

infecii noscomiale.

-s neleag necesitatea

antisepsie la recoltarea acestora i

tratamentului

la montarea perfuziei.

-s nu contacteze nici o infecie

-Pregtete i asigur materialele

noscomial

i instrumentele curate i sterile

Evaluare din 12 n 12 ore.

necesare i ajut medicul n

efectuarea diferitelor tehnici i
intervenii chirurgicale.
-Efectueaz, la indicaia
medicului, tratamentul, cu
respectarea dozei i ritmului de
administrare, a msurilor de

13

asepsie i antisepsie necesare.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

11. Risc de alterare a strii

Pacienta:

generale legat de

-s nu prezinte alterarea strii

Pacienta i revine din

hemoragie

generale.

anestezie i cere informaii.

Evaluare continu.

Pacienta prezint funcii

Diagnosticul de nursing

-Urmrete funciile vitale.

Evaluare

Obiective

Obiectiv realizat.

Intervenii

vitale n limite fiziologice.

Evaluare

12. Teama de consecinele

Pacienta:

-Linitete pacienta explicndu-i

Obiectiv realizat n 48 de

interveniei chirurgicale

-s-i exprime diminuarea

c asemenea temeri sunt normale

ore.

temerilor

n situaia dat..

Pacienta este mai linitit,

-s-i diminueze temerile

-Sftuiete i ncurajeaz pacienta dar pune n continuare

Evaluare din 2 n 2 ore.

s comunice ct mai mult posibil.

-Informeaz pacienta asupra
interveniei chirurgicale.
-Informeaz partenerul pacientei,
depistat ca persoana de sprijin n
anturajul ei, asupra problemelor.
14

ntrebri.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

13. Cunotine insuficiente

Pacienta:

-Ofer pacientei informaii despre Obiectiv realizat n 3 zile.

despre boal

- s neleag tratamentul

tratamentul prescris, tratamentul

Pacienta are cunotine

prescris, continuarea

pe care va trebui sa il urmeze n

suficiente despre boal

tratamentului n ambulator,

ambulator, despre regimul

restriciile impuse de

alimentar, despre regimul de

convalescen

munc i via din perioada de

Evaluare zilnic.

convalescen.
-Educaia pentru sntate a
familiei pacientei.

15

16