Judeul
timbru
fiscal
Localitatea
CERTIFICAT MEDICAL
17.5
Unitatea sanitar ..
L. S.
Servete la atestarea strii de sntate a
solicitantului.
Se elibereaz ntr-un exemplar, la cerere, de ctre
medicii din oricare
unitate sanitar n evidena creia
se afl persoana care solicit acest act.
CERTIFICAT MEDICAL Nr.
anul .. luna ... ziua ..
n baza referatului Dr. ........................................................................
numele i prenumele
n calitate de ........................................................................................
Se certific de noi c:...........................................................................
numele i prenumele
Codul numeric personal
n vrsta de .......... ani; sexul M/F,
Domiciliat n: jud. /sect. . loc. ..
str.
............................................
nr. ......... cu
B.I./C.I. seria ................ nr......................... avnd ocupaia de: ...
la
......................................................................................................
Este suferind de: ...................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: .....
Medic director,
L.S.
.
17.5; A5; t1