UNIVERSIDADE ZAMBEZE

FACULDADE DE CIENCIAS DE SAUDE

Curso de Farmácia

Bioquímica Clínica
 LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
INTRODUÇÃO
Química Fisiológica
fisiologia humana bioquímica Patologia clínica

Auxílio de
diagnóstico
de doenças
Fisiologia, de acordo com o Concise Oxford Dictionary, é a “ciência das funções
normais e dos fenômenos que se passam nos seres vivos”. Se ocupa
particularmente dos aspectos químicos destas funções e destes fenômenos, sendo
um dos meios pelos quais pode ser estudada a fisiologia (BALDWIN, 1972).

A bioquímica clínica, também chamada de química clínica, é o ramo

da medicina laboratorial que utiliza métodos químicos e bioquímicos
para o estudo das doenças.
O ramo na bioquímica clínica de forma geral, mas não exclusivamente, abrange os estudos não morfológicos, como
a pesquisa de alterações no sangue e na urina. Além desses fluidos, ainda podem ser feitas análises de outros
fluidos corporais, como do líquor, das secreções da cavidade nasal e oral, das secreções gástricas, entre outras.
 Os exames relacionados à bioquímica abrangem cerca de um terço dos testes de um laboratório
clínico;

 Os laboratórios clínicos têm o papel de produzir e fornecer informações diagnósticas no suporte às

decisões clínicas;

 A realização de exames laboratoriais ocorre em um ambiente extremamente complexo, onde

coexistem procedimentos, equipamentos, tecnologia e conhecimento humano (SHCOLNIK, 2012), e
que estão em constante modificações por questões tecnológicas, científicas ou de mercado.

 A qualidade dos laboratórios clínicos é de extrema importância, e tem sido impulsionada por
requisitos legais e de reconhecimento da qualidade via programas de acreditação.
Em primeiro lugar estão indicados requisitos da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária) como a RDC 302/2005, regulamento técnico amplo que define as normas para o
funcionamento dos laboratórios clínicos. Por se tratar de legislação sanitária, é de
cumprimento obrigatório. O laboratório que não atender às exigências da legislação pode
sofrer sanções e até suspensão de suas atividades. Em segundo lugar, estão os requisitos
dos programas de acreditação de laboratórios, um exemplo são as diretrizes e normativas
da PALC – Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira de
Patologia Clínica – SBPC/ML, utilizada por laboratórios que apresentam bons conceitos de
Trabalho
controle deprático I – Construir um laboratório de bioquímica nos bairros; principais
qualidade.
características de laboratório clínico, bem como sua aplicabilidade na rotina laboratorial.
A INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS

diagnóstico e para o acompanhamento de um tratamento;

Os resultados dos exames bioquímicos podem ser úteis na triagem de doenças e no prognóstico
são utilizados para utilização dos testes em pesquisa científica sobre a
base das doenças

o desenvolvimento de novos fármacos

 EXAMES BÁSICOS E ESPECIALIZADOS

Os laboratórios clínicos e hospitalares oferecem serviços bioquímicos básicos, entretanto, não

necessariamente no mesmo nível, ambos podem disponibilizar “análises básicas”, sendo testes
requeridos rotineiramente para vários pacientes e com frequência;

Os exames especializados referem-se a uma variedade de especialidades dentro da bioquímica clínica.

O laboratório clínico pode não ser totalmente equipado para a realização dos exames bioquímicos
solicitados pelo médico, portanto, para o diagnóstico, por exemplo, de alguma doença rara que requer
a utilização de exame bioquímico, pode-se encaminhar a amostra do paciente para centros de
referências que realizarão os testes específicos
Exames básicos Exames especializados
Sódio, potássio e bicarbonato Hormônios
Ureia e creatinina Proteínas específicas
Cálcio e fosfato Elementos traço
Proteínas totais e albumina Vitaminas
Bilirrubina e fosfatase alcalina Drogas
Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase Lipídeos e lipoproteínas
(AST) Metabólitos intermediários
Tiroxina livre (FT4) e hormônio estimulante da tireoide (TSH) Análise de DNA
γ-glutamil transferase (γGT)
Creatina cinase (CK)
H+, PCO2 e PO2 (gases no sangue)
Glicose
Amilase
Existem duas formas básicas para realizar a análise do material coletado para o exame: análises automatizadas e
análises manuais. A última pode ser realizada através de kits comerciais ou reagentes preparados no laboratório.

A forma com que um exame será realizado varia de acordo com a demanda, o tipo de laboratório, entre outras
circunstâncias.

Um critério para a adoção de determinados procedimentos de análise é a frequência com que um exame é solicitado.
Exames que são realizados em grande quantidade e diariamente por um laboratório (por ex., perfil lipídico e
glicêmico sanguíneo, bilirrubinas e catecolaminas urinárias) são, muitas vezes, automatizados.

Já exames cuja demanda não é tão alta, comumente são feitos de forma não automatizada, tanto através de kits
comerciais previamente prontos como a partir de reagentes preparados dentro do próprio laboratório (Figura 2).
Didaticamente, os processos que envolvem desde o pedido de exame, até entrega do
resultado ao paciente podem ser divididos em três fases:

A fase pré-analítica: Consiste na preparação do paciente, coleta, manipulação e armazenamento do espécime

diagnóstico, antes da determinação analítica. A fase pré-analítica, portanto, engloba todas as atividades que
precedem o ensaio laboratorial, dentro ou fora do laboratório de análises clínicas

A fase analítica inicia-se com a validação do sistema analítico, através do controle da qualidade interno na amplitude
normal e patológica, e se encerra quando a determinação analítica gera um resultado.

Já a fase pós-analítica inicia-se após a geração do resultado analítico, quantitativo e/ou qualitativo, sendo finalizada
após a entrega do laudo conforme legislação vigente

Cada fase é de suma importância em um laboratório clínico. Erros que ocorram na fase inicial, média ou final vão
consequentemente alterar o resultado final da análise.
 Variações nos ensaios laboratoriais
As variações dos componentes biológicos presentes nos fluídos orgânicos apresentam oscilações constantes de seus
níveis.

Por exemplo, temos um ritmo circadiano, que influencia as diversas secreções fisiológicas. Assim, para a maior parte
dos exames é necessária a padronização de horários, para que para que os valores obtidos possam ser comparados
aos valores de referência.

A interpretação dos analitos de uso diagnóstico pode ser alterada através dessas oscilações presentes no
componente biológico
 IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS

O laboratório clínico integra a cadeia de assistência à saúde, desempenhando um papel vital e contribui para mais
de 70% das decisões médicas, como admissão de pacientes em unidades de saúde, diagnóstico e prognóstico de
doenças, seleção da terapia mais adequada, avaliação da resposta aos tratamentos e avaliação de critério de cura
ou de altas hospitalares.
De acordo com CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (2008, s.p.) a medicina
laboratorial na assistência à saúde é:

É crucial para muitas tomadas de decisão clínicas e fornece informações importantes a médicos, enfermeiras e
outros profissionais de saúde sobre prevenção, diagnóstico, tratamento e gerenciamento de doenças,
representando um elemento essencial para o sistema de assistência à saúde. De acordo com esse relatório, os
exames citológicos, por exemplo, ainda são o padrão ouro (gold standard) para detecção de muitos tipos de
doenças, incluindo formas comuns de câncer, como o uterino e cervical, leucemias e linfomas. O laboratório clínico
dá suporte à prática da medicina baseada em evidências e ao desenvolvimento de diretrizes clínicas que auxiliam
médicos e pacientes na tomada de decisões sobre saúde em circunstâncias específicas.
 NOÇÕES DE COLETA, SEPARAÇÃO E ARMAZENAMENTO
DO MATERIAL
Para realizar os exames gerais e bioquímicos é essencial que o laboratório receba a amostra correta para o teste
requisitado, juntamente com informações para assegurar que o teste ideal seja realizado, fazendo com que o
resultado retorne ao médico requisitante no prazo.

É importante a inclusão do máximo de detalhes no formulário de requerimento a fim de auxiliar tanto a equipe
do laboratório quanto o médico na interpretação dos resultados.

A forma da coleta de uma amostra de sangue é fundamental para a viabilização das análises. As amostras de
sangue podem ser coletadas em tubos comuns ou em tubos com anticoagulantes.

Quando coletado em tubos comuns, o sangue coagula; assim, após a centrifugação do material (sangue coagulado)
obtém-se uma amostra de soro – o que, para muitas análises bioquímicas, é a amostra recomendada.
Já quando o sangue é coletado em tubos com anticoagulantes, como a heparina, o sobrenadante obtido é o plasma,
sendo quase idêntico à fração livre das células na corrente sanguínea, mas que contém o anticoagulante – essa forma
de coleta é recomendada quando o que será analisado for instável e for necessário obter e congelar rapidamente a
amostra.

A coleta com anticoagulante também é utilizada quando é necessário a realização de testes de coagulação, neste
teste, após a centrifugação, o sobrenadante será composto de proteínas e por todos os fatores de coagulação, ao
utilizar um anticoagulante como a heparina ou o citrato de sódio a coagulação não irá acontecer, pois houve um
bloqueio na cascata de coagulação e consequentemente a inibição da formação do coágulo
Tubos de coleta a vácuo mais comumente utilizados na rotina laboratorial
Coleta de amostra de urina

Frascos de amostra de urina, para análises de rotina não possuem conservantes e devem ser refrigerados,
entretanto, alguns frascos podem conter conservante para inibir o crescimento bacteriano, ou ácido para
estabilizar certos metabólitos. Eles devem ser grandes o suficiente, normalmente frascos de um litro, para coletar
uma amostra completa de 24 horas. Amostras de urina aleatórias são coletadas em frascos “universais”

Outros tipos de amostras

Para alguns testes, fluidos ou tecidos específicos podem ser necessários. Há protocolos específicos para a
manipulação e transporte dessas amostras para o laboratório. Cada laboratório local apresenta um protocolo de
coleta de amostras específicas
Análise de resultados variáveis

As medidas bioquímicas podem variar pelo analito ou por condições biológicas. A analítica está relacionada a uma
variação da performance do exame, já as biológicas estão relacionadas a alterações reais que ocorrem nos líquidos
corporais dos seres humanos ao longo do tempo.

Vários termos podem definir a performance dos resultados bioquímicos, dentre eles temos, precisão e exatidão;
sensibilidade e especificidade; garantia de qualidade e intervalos de referência.

 Exame positivo (anormal) na ausência de doença;  Exame negativo (normal) na ausência de doença;

 Exame positivo (normal) na presença de doença;  Exame negativo (anormal) na presença de doença;

100 % Sensibilidade
Gold standard; Padrão ouro
100 % de especificidade
 Sensibilidade analítica e especificidade

A sensibilidade analítica está relacionada à capacidade de detecção a partir de uma quantidade mínima de
substância analisada.

A especificidade analítica está relacionada à capacidade do teste de discriminar substâncias que são as reais
substâncias que possam interferir na análise.

Sensibilidade e especificidade (testes)

A sensibilidade e a especificidade são caracterizadas como as propriedades de um teste. A sensibilidade nos indica
a capacidade de um teste em identificar, dentre as pessoas com suspeita da doença, aquelas realmente doentes. Já
a especificidade é a capacidade do mesmo teste ser negativo nos indivíduos que não apresentam a doença que
está sendo investigada.
 Presente Ausente Total
a b a+b
Verdadeiro-positivo Falso-positivo
Teste c d c+d
Falso-positivo Verdadeiro
negativo
Total a+c b+d a + b + c+ d

Sensibilidade: É a proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes

Expressa a probabilidade de um teste dar positivo na presença de doença, isto é, avalia a

S= capacidade do teste detectar a doença quando ela está de facto presente.
Especificidade É a proporção de verdadeiros negativos entre todos os sadios. Expressa a probabilidade de um teste
dar negativo na ausência da doença, isto é, avalia a capacidade de o teste afastar a doença quando

E=
Ela está ausente. É estimada da seguinte forma:

Estas propriedades são inerentes a todo teste diagnóstico e devem ser consideradas ao solicitá-
lo.

VALOR PREDITIVO

Dado que o exame foi realizado, uma questão deve estar na presente no analista clínico:

QUAL É A PROBABILIDADE DE UM RESULTADO POSITIVO TER REALMENTE IDENTIFICADO A DOENÇA ?

VALOR PREDITIVO POSITIVO: É a proporção de verdadeiros-positivos entre todos os indivíduos com teste positivo.

VPP =
Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença.
VALOR PREDITIVO NEGATIVO: É a proporção de verdadeiros-negativos entre todos os indivíduos com teste negativo.

VPN =
Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença.

DETERMIMANTES DO VALOR PREDITIVO

O valor preditivo não é apenas propriedade do teste, sendo determinado, não apenas pela sensibilidade e pela
especificidade mas também pela prevalência da doença na população testada. Neste caso, a prevalência da doença
deve ser interpretada como a probabilidade de o indivíduo ter a doença antes da realização do teste diagnóstico, por
isso ela é denominada também PROBABILIDADE PRÉ-TESTE.
 Precisão e exatidão

 A precisão é um indicador da reprodutibilidade de um analito.

 A exatidão nos mostra qual a proximidade do valor mensurado está para o real, garantindo assim a
confiabilidade do método analítico utilizado.

 O objetivo de todo método bioquímico é prover precisão e exatidão.

 A automação das análises melhorou a precisão na maioria dos casos

 GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA

A qualidade é definida como conformidade às exigências dos usuários ou

consumidores e satisfação das suas necessidades e expectativas.

A qualidade apresenta princípios universais de gestão que incluem quatro vertentes, são
elas: foco no consumidor, comprometimento da gestão, treinamento, capacidade e controle
do processo e medição através das ferramentas de melhoria da qualidade

os custos gerados no contexto da qualidade também devem ser

inseridos dentro do contexto de gestão laboratorial.

Se a qualidade significa conformidade às exigências, então “custos de qualidade” devem ser

entendidos em termos de “custos para conformidade” e “custos de não conformidade”.
 Processos de trabalho de uma organização para a saúde a partir das funções de cada profissional na organização,
são eles:

Médico/Profissional de Saúde Administrador da área de saúde

• •
Exame do paciente Processos para admissão de pacientes
• •
Testagem do paciente Rastreamento dos serviços realizados no paciente
• •
Diagnóstico do paciente Alta do paciente
• •
Tratamento do paciente Cobrança de custos e serviços
 Diretor do Laboratório Laboratorista

• •
Processos para obtenção de amostras Obtenção das amostras
• •
Processamento de amostras Análise das amostras
• •
Análise das amostras Medidas de controle de qualidade
•
Laudos dos resultados dos testes

Liberação dos resultados dos testes dos pacientes

 Para a gestão de qualidade em um laboratório de saúde

O estabelecimento de métodos laboratoriais de qualidade (QLPs): incluem métodos analíticos, assim como
políticas gerais, práticas e procedimentos que definem como todos os aspectos do trabalho são realizados.

Controle de qualidade (QC): enfatiza os métodos de controle estatísticos,

Avaliação da qualidade (QA): está relacionado primeiramente com as medidas limítrofes e o monitoramento do
desempenho do laboratório, tais como tempo de resposta, identificação de amostra, identificação do paciente e
utilidade do teste

sistemas de qualidade (QSs): como um “conjunto de elementos-chave da qualidade que devem existir para as
operações de trabalho da organização a fim de funcionar de maneira a atingir os objetivos estabelecidos para a
qualidade da organização”
A infraestrutura exigida por um laboratório para fornecer serviços laboratoriais de qualidade está descrita a
seguir:

1. Documentos e registros
2. Organização
3. Pessoal
4. Equipamento
5. Compra e inventário
6. Controle de processo
7. Gestão da informação
8. Gestão da ocorrência
9. Avaliação: externa e interna
10.Avaliação do processo
PROCESSOS DE TESTAGEM EM LABORATÓRIO E SEUS ERROS POTENCIAIS
 CONTROLE DE VARIÁVEIS

O controle das variáveis pré-analíticas e analíticas dentro de uma rotina laboratorial é de

extrema importância para a gestão de qualidade.

(1)Utilização de teste e diretrizes práticas,

(2)Identificação do paciente, DIFÌCIL CONTROLE
(3)Tempo de resposta,
(4)Cadernos de laboratório,
VARIÁVEIS PRÉ-ANALÍTICAS
(5)Erros de transcrição,
(6)Preparação do paciente,
(7)Coleção de amostras,
(8)Transporte de amostras e
(9)Separação de amostras e distribuição das
alíquotas.
 O processo criterioso que envolve métodos analíticos confiáveis são

(1) qualidade da água,

(2) calibração de balanças analíticas,

(3) calibração de vidraria volumétrica e pipetas,

VARIÁVEIS ANALÍTICAS
(4) estabilidade da fonte de energia elétrica e

(5) temperatura dos banhos-maria, refrigeradores, freezers,

centrífugas, etc.

O processo criterioso que envolve métodos analíticos confiáveis são a seleção, avaliação, implementação,
manutenção e controle.
 DOCUMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS ANALÍTICOS

É importante a documentação deste processo, pois fornece instruções em detalhes para o indivíduo que necessita
seguir a fim de completar aquela atividade.

O CLSI descreve quais são as seções incluídas em uma política de laboratório, processo ou procedimento:

• Proposta: descrever o que o documento se presta a arquivar.

• Escopo ou aplicabilidade: descreve a extensão da atividade ou da área sobre a qual a atividade se estende.
• Referências: nomes das fontes de documentos a partir das quais o conteúdo foi diretamente retirado. A
utilização de referências on-line é aceitável. O link da rede para as referências e os dados acessados deve ser
incluído.

• Documentos relacionados: esta é a lista de documentos referidos no corpo do documento ou conteúdo do qual
o leitor vai precisar para completar a tarefa ou o processo. Se utilizada, esta seção fornece uma listagem de
outros procedimentos que estão referidos na descrição do procedimento.
• Anexos ou apêndices: estes podem incluir informações em tabelas, exemplos de formulários ou diagramas
úteis, dando, assim, informações adicionais aos leitores (CSLI, 2013).
 PRINCÍPOS GERAIS DE GRÁFICOS CONTROLE

SISTEMA DE LEVEY-JENNINGS

Gráficos controle são dispositivos gráficos simples nos quais os valores observados são
representados versus o tempo, quando as observações são realizadas.

Os valores conhecidos são representados por um intervalo de valores aceitável, como indicado no gráfico por linhas
para os limites de controle superior e inferior.

Quando os pontos representados estão dentro dos limites de controle, essa ocorrência,
geralmente, é interpretada pela média com que o método está sendo desempenhado
apropriadamente;
Os limites do controle são usualmente calculados a partir da média (x) e dos desvios padrões (SD) obtidos de
medições repetidas em espécimes conhecidas por um método específico de análise, que deve para ser controlado.
 GRÁFICO MULTIRREGRAS DE WESTGARD

Utiliza cinco regras de controle diferentes para julgar a aceitabilidade de uma corrida
analítica.
Por comparação, um procedimento de regra única de controle utiliza um único critério ou um único par de limites de
controle, assim como um gráfico de Levey-Jennings, com limites de controle calculados como x ± 2DP (média mais ou
menos dois desvios-padrão) ou x ± 3DP (média mais ou menos 3 desvios-padrão).

Nas “Regras de Westgard” utiliza-se 2 ou 4 medições de controle por corrida, o que significa que elas são
apropriadas a diferentes níveis de controle.

Algumas regras de controle alternativas são mais apropriadas quando três materiais de controle são analisados, o
que é comum para aplicações em hematologia, coagulação e imunoensaios
ORGANOGRAMA DAS REGRAS MÚLTIPLAS DE WESTGARD
 CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE

Todos os procedimentos de controle descritos anteriormente têm focado no acompanhamento por um único
laboratório. Estes procedimentos constituem o que é muitas vezes chamado de QC interno, para distingui-los dos
procedimentos usados para comparar o desempenho de diferentes laboratórios, este último conhecido como QA
externa.

Os dois procedimentos são complementares: QC interno é necessário para o acompanhamento diário da

precisão e acurácia do método analítico, e QA externo é importante para a manutenção da precisão de longo
prazo de métodos analíticos.

Existem vários programas de controle de qualidade externos disponíveis para o laboratório clínico. O
funcionamento básico destes programas envolve a participação de laboratórios, onde serão analisadas o mesmo
lote de material de controle, geralmente diariamente como parte das atividades internas de QC.
Em seguida, os resultados serão então organizados em tabelas e enviados para o grupo patrocinador para análise
desses resultados. Os relatórios resumidos de síntese são preparados pelo patrocinador daquele programa e
distribuídos a todos os laboratórios participantes.

São mais comumente utilizados em controle externo de qualidade os seguintes programas:

• Teste de proficiência
• Processo Seis Sigma
 FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA

A análise da absorção da luz pela matéria é a forma mais usual de determinar a concentração de compostos
presentes em solução. A maioria dos métodos utilizados em bioquímica clínica envolve a determinação
espectrofotométrica de compostos corados (cromóforo) obtidos pela reação entre o composto a ser analisado e o
reagente (cromogênico), dando origem então a um produto colorido.

Os métodos que são baseados nestes princípios são denominados métodos colorimétricos, sendo geralmente
sensíveis e bem específicos. A utilização de compostos coloridos exibe uma grande vantagem, pois estes compostos
absorvem luz visível (região visível do espectro eletromagnético)
ESPECTROFOTÔMETRO