UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CAMPUS NOVA IGUAÇU
CURSO DE PSICOLOGIA
ANA CLARA RAMOS DE SOUZA – 2021.08.088.41-2
GISELE SANTOS PRAXEDES – 2022.02.178.42-1
PAULA GLÉZIA FERREIRA DA SILVA DE PONTES – 2022.12.019.94-4
PLANO DE AVALIAÇÃO PARA O CASO CLÍNICO 7 – LUCIANA.
NOVA IGUAÇU/RJ
2025
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CAMPUS NOVA IGUAÇU
CURSO DE PSICOLOGIA
PLANO DE AVALIAÇÃO PARA O CASO CLÍNICO 7 – LUCIANA.
Trabalho apresentado a
Universidade Estácio de Sá do
campus Nova Iguaçu, como
requisito parcial para
aprovação na disciplina
Psicodiagnóstico – ARA1104
com a orientação docente de
Isabela Ferreira Rocha Nunes.
NOVA IGUAÇU/RJ
2025
• DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Luciana
Idade: 30 anos
Sexo: Feminino
Escolaridade: Ensino Superior Completo
Profissão: Professora de Inglês
Religião: Não informada.
Tratamento psicoterápicos anteriores: Histórico pregresso com psicoterapia.
Comportamento/ideação suicida: ( ) Sim (x) Não
Data da avaliação: 19/05/2025 Responsável
(se houver): Não há.
Avaliadoras:
Ana Clara Ramos de Souza
Gisele Praxedes
Paula Glézia Ferreira da Silva de Pontes
ESTUDO DE CASO – CASO CLÍNICO Nº 7
Luciana, uma mulher de 30 anos, casada há cinco anos com Joaquim, procurou o serviço
psicológico relatando sentir-se constantemente inquieta, com a sensação de estar “com os
nervos à flor da pele”. Trabalha como professora de inglês em uma escola particular e, há
cerca de um ano, passou a complementar sua renda oferecendo aulas particulares para
adolescentes interessados em intercâmbio, além de reforço escolar. Desde então, vem
percebendo um aumento significativo em seus níveis de ansiedade e tensão corporal,
acompanhados por cansaço persistente e dificuldade para relaxar, especialmente no final
do dia. Dormir também se tornou uma tarefa difícil, com episódios frequentes de insônia.
Luciana tem um histórico anterior de psicoterapia, iniciado na época da faculdade em
função de sintomas de ansiedade, e já havia buscado ajuda psicológica na adolescência,
período em que vivenciou um episódio depressivo. Em sessão, demonstrou ser bastante
verbal, mantendo contato visual e engajando-se nas discussões com a terapeuta. Chegou
ao consultório com 30 minutos de antecedência, relatando grande preocupação com a
possibilidade de se atrasar — situação que descreve como recorrente, especialmente
quando precisa se deslocar de um compromisso para outro. Um episódio marcante
ocorreu quando, preocupada com um possível atraso para uma aula on-line, enviou uma
mensagem para a aluna enquanto dirigia, quase se envolvendo em um acidente de trânsito
devido à distração provocada pela ansiedade. Além das preocupações com pontualidade,
Luciana compartilhou que seus pensamentos costumam se estender a diversas áreas de
sua vida. Pequenas situações do cotidiano funcionam como gatilhos para preocupações
futuras. Relatou, por exemplo, que ao conversar com uma amiga sobre maternidade,
passou a se angustiar com a possibilidade de não conseguir emagrecer após uma eventual
gravidez. Também no ambiente de trabalho, apesar da experiência profissional, sente a
necessidade de se preparar excessivamente para as aulas, com receio de que falte
conteúdo. Para compensar essa preocupação, planeja mais atividades do que o necessário
e acaba acelerando o ritmo da aula para cobrir todo o conteúdo previsto. Reconhece que
muitas dessas situações se baseiam em antecipações de problemas que frequentemente
não se concretizam, mas mesmo assim sente dificuldade em interromper esse padrão. Esse
funcionamento ansioso tem gerado impacto significativo em seu bem-estar físico e
emocional. Relata dores musculares frequentes, especialmente no pescoço e ombros, para
as quais utiliza medicamentos sem prescrição médica. Os hábitos alimentares também
foram alterados, com aumento no consumo de fast food e doces, o que resultou em ganho
de peso e preocupações adicionais com a saúde, especialmente após um exame de rotina
indicar colesterol elevado. Sua rotina diária é marcada por uma constante necessidade de
controle: verifica mensagens no celular diversas vezes, antecipa problemas em conversas
cotidianas e sente-se insegura sem garantias de que tudo ocorrerá conforme o planejado.
O pensamento “E se…? ” aparece de forma recorrente, acompanhado de tensão física,
inquietação e dificuldade de concentração. Luciana refere que suas preocupações têm
consumido tempo e energia, dificultando o desempenho eficiente no trabalho e
impactando negativamente sua vida pessoal. A frequência aos momentos de lazer com o
marido e com amigas diminuiu, e ela abandonou a prática de exercícios físicos devido à
fadiga constante. Durante a primeira sessão, chorou ao relatar que sente que não está
conseguindo dar conta das próprias atividades. Apesar das dificuldades, mostra-se
motivada para o processo terapêutico e descreve-se como uma pessoa dedicada, proativa
e companheira. Relatou histórico familiar de saúde mental, com o pai tendo passado por
episódio depressivo e a mãe, por quadros crônicos de preocupação. Ao ser questionada
sobre humor nas últimas semanas, negou sentimentos persistentes de tristeza, mas
reconheceu um cansaço contínuo que, segundo ela, espera que seja aliviado com o suporte
psicológico.
• QUEIXA PRINCIPAL
Aumento dos níveis de ansiedade, tensão muscular, cansaço persistente, dificuldade para
relaxar, problemas para dormir, preocupação excessiva com eventos futuros (reais e
irreais), preocupação com a aparência após a gravidez, auto sobrecarga de tarefas
profissionais, tensão muscular nos ombros e pescoço (paciente se automedica), hábitos
alimentares alterados de forma disfuncional (aumento de consumo de fast food e doces
contribuindo o aumento da massa corporal e problemas de saúde adicionais), excessiva
necessidade de controle, insegurança e frustração quando algo foge do planejamento,
tentativa de antever situações que podem ou não acontecer, dificuldade de concentração,
desgaste emocional afetando o desempenho profissional, baixa na frequência de
momentos de lazer com família e amigos, abandono na prática de exercícios por conta da
fadiga.
• HIPÓTESE
Transtorno de Ansiedade Generalizada – TAG (DSM-V 300.02)
1. Preocupações excessivas: Dificuldade em controlar pensamentos sobre eventos
futuros ou situações que podem ser ameaçadoras;
2. Agitação ou nervosismo: Sentir-se tenso, inquieto ou ansioso;
3. Cansaço fácil: Sentir-se esgotado ou debilitado, mesmo com atividades leves;
4. Dificuldade de concentração: Dificuldade em focar a atenção em tarefas ou em
manter a mente concentrada;
5. Irritabilidade: Ser mais propenso a ficar irritado ou com raiva;
6. Tensão muscular: Sentir dores, rigidez ou desconforto muscular;
7. Perturbação do sono: Dificuldade em adormecer, manter o sono ou dormir de
forma reparadora;
8. Outros sintomas físicos: Além dos mencionados, a ansiedade também pode
manifestar-se através de sudorese, náusea, diarreia, coração acelerado, falta de ar,
tontura, tremor, calafrios, ondas de calor e formigamento.
Dos critérios relacionados acima, a paciente apresentou preocupações excessivas,
agitação ou nervosismo, cansaço fácil, dificuldade de concentração, tensão muscular
e perturbação do sono. Paciente mencionou que a mãe possuía quadros crônicos de
preocupação.
PLANO DE AVALIAÇÃO – TAG
Tratando-se de um quadro psicopatológico de Transtorno de Ansiedade Generalizada
(TAG) como uma das hipóteses, foi necessário nos encontros a busca pelo histórico
clínico da paciente como forma de aprofundar, investigar, identificar e avaliar possível
histórico e fatores que desencadeiam e/ou agravam os sintomas da ansiedade. Foram
escolhidos instrumentos que permitem perscrutar o caso a fim de descartar outras
condições que por ventura podem conflitar com o possível diagnóstico. O processo de
avaliação ocorrerá através de, aproximadamente, 5 encontros, podendo haver alteração
de acordo com a necessidade.
1. HISTÓRIA CLÍNICA: A partir da entrevista inicial, aprofundar a história da
paciente sobre os sintomas, preocupações, sua frequência e intensidade, e como eles
afetam a vida diária. Investigar se há histórico de TAG ou outros transtornos de
ansiedade na família, identificar possíveis fatores desencadeantes ou agravantes da
ansiedade, avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de tratamentos anteriores.
2. EXAME FÍSICO: Realizar um exame físico completo para descartar possíveis
causas orgânicas para os sintomas de ansiedade. Solicitar exames de sangue e outros
exames, se necessário, para investigar causas médicas.
3. AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA: Avaliar se o paciente atende aos critérios
diagnósticos do DSM-5-TR para TAG, utilizar escalas de avaliação como a GAD-7 para
mensurar a gravidade dos sintomas e o impacto do TAG na vida do indivíduo, e avaliar
o nível de sofrimento do paciente e o impacto da ansiedade em suas atividades diárias
e relacionamentos.
4. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL: Identificar fatores de risco sociais, econômicos e
culturais que podem contribuir para o desenvolvimento ou manutenção do
TAG. Avaliar o estilo de vida do paciente, incluindo dieta, exercícios, sono, etc. Avaliar
também o nível de suporte social do paciente, incluindo família, amigos e outros grupos
de apoio.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Afastar a possibilidade de que os sintomas de
ansiedade sejam devidos a outras condições médicas ou psiquiátricas, como depressão
ou transtorno de pânico. Avaliar se os sintomas são mais característicos de TAG ou de
outros transtornos de ansiedade.
Transtorno Depressivo Maior – TDM (DSM-V F32.0)
1. Fadiga e perda de energia: Dificuldade em realizar tarefas diárias e sensação de
cansaço constante.
2. Alterações de sono: Insônia, dificuldade em adormecer ou sono excessivo.
3. Alterações de apetite: Perda ou aumento de apetite.
4. Dificuldade de concentração: Dificuldade em focar, lembrar e tomar decisões.
5. Baixa autoestima e autoconfiança: Sensação de culpa, inutilidade e
pessimismo.
6. Ideias de morte ou suicídio: Em casos mais graves.
Dos critérios relacionados acima, a paciente apresentou fadiga e perda de energia,
alterações de sono, cansaço fácil, alterações de apetite e dificuldade de concentração.
Paciente mencionou que pai passou por episódio depressivo.
PLANO DE AVALIAÇÃO – TDM
Em se tratando de um quadro psicopatológico de Transtorno Depressivo Maior (TDM)
como outra hipótese a ser analisada, será necessário nos encontros a busca pelo histórico
clínico da paciente através da anamnese como forma de investigar, identificar, obter e
avaliar possível histórico médico e familiar e sintomas de depressão através da alteração
do humor. Foram escolhidos instrumentos e ferramentas que nos auxiliam a realizar a
intervenção de acordo com a necessidade e demanda do paciente. O processo de avaliação
ocorrerá através de, aproximadamente, 5 encontros, podendo haver alteração de acordo
com a necessidade.
1. ENTREVISTA CLÍNICA E ANAMNESE: Obtenção do histórico do paciente,
incluindo histórico médico, familiar, social, uso de substâncias e histórico de eventos
de vida que possam ter contribuído para a depressão. Avaliação detalhada dos sintomas
de depressão, como alterações de humor, sono, apetite, energia, concentração, e
pensamentos suicidas. Avaliação do estado mental do paciente, incluindo aspectos
como humor, cognição, pensamento e comportamento.
2. FERRAMENTAS DE TRIAGEM: Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9) (é
um questionário breve e auto administrado que auxilia na identificação e avaliação da
gravidade dos sintomas depressivos), Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar
(HADS) (uma escala que avalia os níveis de ansiedade e depressão, especialmente útil
em ambientes hospitalares) e Inventário de Depressão de Beck (BDI) (um instrumento
que avalia a gravidade dos sintomas depressivos). A Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS) é uma entre tantas outras escalas que pode também ser utilizada para avaliar a
gravidade e progressão da depressão.
3. AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE: Critérios DSM-5 (utilização dos critérios
diagnósticos do Transtorno Depressivo Maior, segundo o Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5) e Escores e Pontuações (interpretação dos
escores obtidos nas escalas para determinar a gravidade da depressão – leve, moderada,
grave).
4. AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO: Anamnese detalhada com perguntas
diretas e abertas sobre histórico de tentativas de suicídio, pensamentos suicidas e planos
de suicídio; Avaliação de Fatores de Risco onde faz a identificação de fatores que
aumentam o risco de suicídio, como história familiar, isolamento social e uso de
substâncias e intervenções com adaptação do plano de tratamento para garantir a
segurança do paciente, incluindo encaminhamento para serviços de emergência se
necessário.
5. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO:
Seguimento Regular (avaliação contínua dos sintomas e da eficácia do tratamento,
utilizando as mesmas ferramentas de avaliação), Ajustes no Plano (adaptação do plano
de tratamento com base na resposta do paciente, incluindo ajustes na medicação ou na
terapia) e Acompanhamento em longo prazo (avaliação da manutenção da melhora e
prevenção de recaídas).
BDI-II – INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK
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TOTAL DE PONTUAÇÃO: 28 PONTOS – DEPRESSÃO MODERADA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: ARTMED, 2023, 5a. ed.
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