AVIAÇÃO CIVIL

Sobrado, Valongo – PORTUGAL

05 de setembro de 2019, 15:24 UTC

Colisão com linhas de alta tensão - LALT

CIVIL AVIATION
Sobrado, Valongo - PORTUGAL
2019, Sept 05th, 15:24 UTC

Collision with power-lines - LALT

RELATÓRIO FINAL DE
INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA
AIRBUS HELICOPTERS AS350 B2 DE ACIDENTE

HELIBRAVO / CS-HFT ACCIDENT

SAFETY INVESTIGATION
FINAL REPORT
[2019/ACCID/13]

INFRAESTRUTURAS
E HABITAÇÃO
 2

Publicação || Published by:

GPIAAF – Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes
Ferroviários
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Nota: fotografia na capa por Tony Osborne || Note: cover photo by Tony Osborne.

Controlo documental || Document control

Informações sobre a publicação original || Original publication details
Título || Title Colisão com cabos durante combate incêndio || Wire strike during firefighting
Tipo de Documento || Document title Relatório de investigação de segurança || Safety Investigation Report
N.º do Documento || Document ID AC_2019/ACCID/13_RF
Data de publicação || Publication date 2020-07-08

Registo de alterações no caso do Relatório ter sido alterado após a sua publicação original
Record of revisions, in case the report has been amended after its original publication
N.º da vers. || Rev. ID Data || Date Resumo das alterações || Summary of changes
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2019/ACCID/13
 3

PREFÁCIO || FOREWORD

O Gabinete de Prevenção e Investigação de The Office for the Prevention and Investigation of
Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Accidents in Civil Aviation and Rail (GPIAAF) is the
Ferroviários (GPIAAF) é o organismo do Estado Portuguese State body with the mission of
Português que tem por missão, entre outras, investigating accidents, incidents and other
investigar os acidentes, incidentes e outras occurrences related to the safety of civil aviation
ocorrências relacionadas com a segurança da and rail transportation, in order to identify their
aviação civil e dos transportes ferroviários, respective causes, as well as to produce and
visando a identificação das respetivas causas, disseminate the corresponding reports.
bem como elaborar e divulgar os
correspondentes relatórios.
No exercício das suas atribuições, o GPIAAF In the exercise of its functions, GPIAAF is fully
funciona de modo inteiramente independente independent from any authority responsible for
das autoridades responsáveis pela segurança, de safety and the regulation of civil aviation and rail
qualquer entidade reguladora da aviação civil e transportation, as well as from any other party
do transporte ferroviário e de qualquer outra whose interests may conflict with the tasks
parte cujos interesses possam colidir com as assigned to this Office.
tarefas que estão confiadas ao Gabinete.
A investigação de segurança é um processo Safety investigation is a technical process
técnico conduzido com o único propósito da conducted only for the purpose of accidents
prevenção de acidentes o qual inclui a recolha e prevention and comprises the gathering and
análise da informação, a determinação das analysis of evidences, in order to determine the
causas e, quando apropriado, a formulação de causes and, when appropriate, to issue safety
recomendações de segurança. recommendations.
Em conformidade com o Anexo 13 à Convenção In accordance with Annex 13 to the International
sobre Aviação Civil Internacional, Chicago 1944, Civil Aviation Organisation Convention (Chicago
com o Regulamento (UE) n.º 996/2010 do 1944), EU Regulation No. 996/2010 from the
Parlamento Europeu e do Conselho, de European Parliament and Council (20th OCT 2010)
20/10/2010, e com o n.º 3 do art.º 11º do and article 11, No. 3 of Decree-Law nr. 318/99
Decreto-lei n.º 318/99, de 11 de agosto, a (11th AUG 1999), it is not the purpose of any
investigação e o relatório correspondente não safety investigation process and associated
têm por objetivo o apuramento de culpas ou a investigation report to apportion blame or
determinação de responsabilidades. liability.
Nos termos do n.º 4 do art.º 16.º do Regulamento According to section 16.4 of Regulation (EU)
(UE) n.º 996/2010, e em conformidade com as 996/2010 and to sections 6.3 and 6.4 of Annex 13
secções 6.3 e 6.4 do Anexo 13 à Convenção sobre to the Convention on International Civil Aviation,
Aviação Civil Internacional, o GPIAAF remeteu, GPIAAF has sent a draft version of the final report
para obtenção de comentários, uma versão seeking comments from the following entities:
preliminar do relatório final às seguintes
AFOCELCA
entidades: AFOCELCA
ANAC (Portugal)
ANAC (Portugal)
ANEPC
ANEPC
BEA (France)
BEA (França)
EASA (EU)
EASA (UE)
FAP
FAP
Operador - Helibravo
Operador - Helibravo
Foram recebidos comentários do Operador, FAP, GPIAAF received comments from the Operator,
EASA e BEA, os quais foram devidamente FAP, EASA and BEA, which were duly analysed
analisados e, quando aceites, integrados no texto and, if accepted, integrated into the text of this
do presente relatório final. final report.
No âmbito de processo do GPIAAF para melhoria Within GPIAAF’s process for continuous
contínua e monitorização de independência, o improvement and independence monitoring, this
presente relatório foi sujeito a revisão report was peer-reviewed by its UK counterpart,
metodológica pelo organismo homólogo do AAIB – Air Accidents Investigation Branch.
Reino Unido, AAIB – Air Accidents Investigation However, its final content is of the sole
Branch. Contudo, o seu conteúdo é da exclusiva responsibility of GPIAAF.
responsabilidade do Gabinete.

NOTA IMPORTANTE: IMPORTANT NOTE:

Este relatório foi preparado, somente, para The only aim of this report is to collect lessons
efeitos de prevenção de acidentes. O seu uso which may help to prevent future accidents. Its
para outro fim pode conduzir a conclusões use for other purposes may lead to incorrect
erradas. conclusions.

Notas para o Leitor: Notes to the Reader:

Neste relatório, a representação das unidades e In this report units and numbers are normally
números é feita em conformidade com o Sistema represented accordingly to the International
Internacional de Unidades (SI), com o disposto System of Units (SI), to the criteria in the
nas normas da série ISO/IEC 80000 e com a ISO/EIC 80000 series standards and to
norma portuguesa NP 9:1960. Nos casos Portuguese norm NP 9:1960. In special cases
especiais, em que outra unidade seja where a different unit is commonly used in the
correntemente utilizada no meio aeronáutico, aeronautical sector, this will be preferably
esta será indicada acompanhada da sua indicated, with the corresponding equivalence to
correspondência no SI. SI.
Sempre que relevante, as abreviaturas, When relevant, abbreviations, acronyms and
acrónimos e termos técnicos são explicados no technical terms are explained in the glossary.
glossário.
Este relatório é publicado em duas línguas, This report is published in two languages,
Português e Inglês. Em caso de discrepâncias Portuguese and English. In the event of any
entre as duas versões, prevalece o texto em discrepancy between these versions, the
Português. Portuguese text shall prevail.
Todas as referências temporais mencionadas All the times mentioned in this report, unless
neste relatório, salvo indicação em contrário, são otherwise indicated, are given in Coordinated
apresentadas em Tempo Universal Coordenado Universal Time (UTC).
(UTC).

2019/ACCID/13
 Índice || Index 5

ÍNDICE || INDEX
Sinopse || Synopsis ……………………………………………………………………………………………..09
Glossário || Glossary ……………………………………………………………………………………………13
1. INFORMAÇÃO FACTUAL || FACTUAL INFORMATION ....................................................................... 14
1.1. História do voo || History of the flight .................................................................... 14
1.2. Lesões || Injuries to persons ................................................................................... 16
1.3. Danos na aeronave || Damage to aircraft............................................................... 17
1.4. Outros danos || Other damage ............................................................................... 17
1.5. Pessoas envolvidas || Personnel information ......................................................... 18
1.5.1. Tripulação técnica de voo || Flight crew ................................................................. 18
1.6. Informação sobre a aeronave || Aircraft information ............................................ 19
1.6.1. Generalidades || General ........................................................................................ 19
1.6.2. Certificação || Certification ..................................................................................... 21
1.6.3. Aeronavegabilidade e Manutenção || Airworthiness and Maintenance................ 22
1.6.4. Sistema de armazenamento de combustível || Fuel storage system ..................... 22
1.6.5. Massa e Centragem || Weight and Balance ............................................................ 23
1.6.6. Combate a incêndios com sistema de balde|| Firefighting bucket system ............ 23
1.7. Informação meteorológica || Meteorological information .................................... 24
1.8. Ajudas à navegação || Aids to navigation ............................................................... 24
1.9. Comunicações || Communications ......................................................................... 24
1.10. Informação do aeródromo || Aerodrome information........................................... 25
1.11. Gravadores de voo || Flight recorders .................................................................... 25
1.12. Destroços e informação sobre os impactos || Wreckage and impact information 26
1.13. Informação médica e patológica || Medical and pathological information ........... 27
1.14. Fogo || Fire .............................................................................................................. 27
1.15. Aspetos de sobrevivência || Survival aspects ......................................................... 28
1.16. Ensaios e Pesquisas || Tests and Research ............................................................. 28
1.17. Informação sobre organização e gestão || Organizational and management
information .................................................................................................................................. 29
1.17.1. AFOCELCA || AFOCELCA .......................................................................................... 29
1.17.2. O operador aéreo, Helibravo || The air operator, Helibravo .................................. 30
1.18. Informação adicional || Additional information ..................................................... 31
1.18.1. Distribuição de energia nacional || National energy distribution lines .................. 31
1.19. Técnicas de investigação úteis ou eficazes || Useful or effective investigation
techniques .................................................................................................................................. 33

2019/ACCID/13
 Índice || Index 6

2. ANÁLISE || ANALYSIS ........................................................................................................................ 34

2.1. O combate aéreo aos incêndios florestais || Aerial firefighting mission ................ 34
2.1.1. Planeamento e execução da missão || Mission planning and accomplishment .... 34
2.1.2. Avaliação do risco || Risk assessment ..................................................................... 36
2.1.3. Linhas aéreas de transporte de energia || Aerial power transmission lines .......... 37
2.1.4. A gestão dos meios aéreos de combate aos incêndios || Aerial firefighting assets
management .................................................................................................................................. 40
2.2. AS350 B2 e as consequências de uma colisão || AS350 B2 crashworthiness ......... 41
3. CONCLUSÕES || CONCLUSIONS ........................................................................................................ 47
3.1. Constatações da investigação || Findings ............................................................... 47
3.1.1. A aeronave || The aircraft ....................................................................................... 47
3.1.2. Tripulação || Crew ................................................................................................... 47
3.1.3. Operações de voo || Flight operations ................................................................... 48
3.1.4. Sobrevivência || Survivability .................................................................................. 48
3.2. Causas/fatores contributivos || Causes/contributing factors ................................. 48
3.2.1. Causas prováveis || Probable causes ...................................................................... 48
3.2.2. Fatores contributivos || Contributing factors ......................................................... 49
4. Recomendações || Recommendations............................................................................................. 50
5. APENDICES || APPENDIXES ............................................................................................................... 53
5.1. Anexos com os comentários não adotados ou parcialmente adotados ||
Appendixes with not adopted or partial adopted comments ............................................................... 53
5.1.1. Comentários do BEA não adotados ou parcialmente adotados || BEA not adopted
or partial adopted comments............................................................................................................ 54

2019/ACCID/13
 Índice || Index 7

ÍNDICE DE FIGURAS || FIGURE ÍNDEX

Figura 1 ...................................................................................................................................................... 15
Sequência de eventos || Event sequence

Figura 2 ...................................................................................................................................................... 17
Danos nos cabos de transporte de energia || Power lines wire damage

Figura 3 ...................................................................................................................................................... 20
Detalhes de configuração da aeronave || Aircraft configuration detail

Figura 4 ...................................................................................................................................................... 23
Arranjo do projeto do sistema de armazenamento de combustível || Fuel storage system design arrangement

Figura 5 ...................................................................................................................................................... 23
Folha de massa e centragem da aeronave acidentada || Accident aircraft mass and balance sheet

Figura 6 ...................................................................................................................................................... 25
Base Afocelca de Valongo e distância ao incêndio || Valongo Afocelca base and fire distance

Figura 7 ...................................................................................................................................................... 26
Mapa de destroços || Wreckage mapping

Figura 8 ...................................................................................................................................................... 30
Cobertura aérea e terrestre afocelca || Afocelca aerial and terrestrial area coverage

Figura 9 ...................................................................................................................................................... 32
Rede distribuição energia – detalhe grande Porto || Energy distribution – Porto area

Figura 10 .................................................................................................................................................... 34
Trajetórias e pontos de descarga (perspetiva do ponto de impacto) || Trajectories and water drop spots (wire strike view)

Figura 11 .................................................................................................................................................... 35
Detalhe da envolvente do acidente e esteiras dos apoios || Accident boundaries and electrical posts configuration

Figura 12 .................................................................................................................................................... 39
Limitação da zona de operação || Operational zone limitation

Figura 13 .................................................................................................................................................... 43
Análise da dinâmica de colisão de aeronaves de asa rotativa para desenvolvimento de critérios de projeto melhorados ||
Analysis of rotorcraft crash dynamics for development of improved crashworthiness design criteria - DOT/FAA/CT-85/11

2019/ACCID/13
 Índice || Index 8

Página intencionalmente em branco || Page intentionally blank

2019/ACCID/13
 Resumo || Summary 9

SINOPSE || SYNOPSIS
Classificação || Classification
PROCESSO GPIAAF || GPIAAF PROCESS ID Acidente || Accident
2019/ACCID/13 Tipo de evento || Type of event
LALT - Colisão com cabos || Power line collision
OCORRÊNCIA || OCCURRENCE
Data || Date Hora || Time Local || Location Coordenadas || Coordinates
05-SET-2019 15:24 UTC Sobrado, Valongo, Portugal 41°13'07.9"N 8°28'04.0"W
AERONAVE || AIRCRAFT
Aeronave || Aircraft N.º de série || Serial Nr. Matrícula || Registration
AS350 B2 2097 CS-HFT
Categoria || Category Operador || Operator
Helicóptero pequeno porte || Small rotorcraft Helibravo
VOO || FLIGHT
Origem || Origin Destino || Destination
Valongo - heliporto privado || Valongo - private helipad Valongo - heliporto privado || Valongo - private helipad
Tipo de voo || Type of flight
Tripulação || Crew Passageiros || Passengers
Trabalho Aéreo (Combate aos incêndios) || Aerial Work
01 00
(Fire fighting)
Fase do voo || Phase of flight Condições de luminosidade || Lighting conditions
Em rota || En-route Diurno || Daylight
CONSEQUÊNCIAS || CONSEQUENCES
Lesões || Injuries Tripulação || Crew Passageiros || Passengers Outros || Other
Fatais || Fatal 1 0 0
Graves || Serious 0 0 0
Ligeiras || Minor 0 0 N/A
Nenhuma || None 0 0 N/A
Danos na aeronave || Aircraft damage Outros danos || Other damage
Destruída || Destroyed Danos em linha de energia || Damaged power cables

No dia 5 de setembro de 2019 um helicóptero On September 5, 2019, a Eurocopter AS350 B2

Eurocopter AS350 B2, com matrícula CS-HFT, helicopter, registered CS HFT, carried out wild
realizava operações de combate a um incêndio firefighting operations at Sobrado, in the Valongo
florestal na localidade do Sobrado, no município municipality.
de Valongo.
Quando se aproximava para efetuar a segunda On the approach to perform the second water
largada de água sobre o incêndio, ao transpor um dump over the fire line, when crossing an
obstáculo constituído por linhas de alta tensão, o obstacle made up of high voltage powerlines, the
balde suspenso e rotor de cauda da aeronave suspended bucket and the aircraft tail rotor
tocaram nos cabos, levando à perda de controlo touched the power cables, leading to the
do helicóptero, despenhando-se a poucos helicopter loss of control and crashing few
metros. meters.
Após o embate com o solo, de imediato deflagrou After the ground collision, an immediate fire
um incêndio que consumiu a aeronave e causou broke out that consumed the aircraft and caused
ferimentos fatais ao piloto e único ocupante. fatal injuries to the pilot and sole occupant.

2019/ACCID/13
 Resumo || Summary 10

Tipo de ocorrência || Occurrence type

LALT: Colisão com obstáculos enquanto em voo LALT: Collision with obstacles while intentionally
intencional próximo do terreno. operating near the surface.
F-POST: Fogo em resultado do impacto com o F-POST: Fire resulting from ground impact.
terreno.

Principais conclusões da Investigação || Investigation main conclusions

A investigação evidenciou, à semelhança de The investigation showed, similar to other

outros acidentes com aeronaves em combate a aircraft accidents in firefighting that occurred in
incêndios ocorridos no passado, que este tipo de the past, that this type of aerial operation,
operação aérea, autorizado fora dos normais authorized outside the normal international
padrões internacionais de segurança que safety standards that regulate the air navigation,
regulam a navegação aérea, pelas suas due to its specific adverse conditions
características específicas de condições adversas, characteristics, motivation, focus on the
motivação, foco no objetivo e auxílio às equipas objective and ground teams assistance, leads to
no solo, conduz à tomada de riscos adicionais, the taking of additional risks, which the
cuja avaliação e controlo ficam unicamente no assessment and control are left solely to the pilot.
piloto.
Em particular, tal resulta frequentemente numa In particular, this frequently results in power lines
aproximação excessiva às linhas aéreas de excessive approach, with results that are often
transporte de energia, com resultados muitas fatal, even when the lines are properly marked,
vezes fatais, mesmo quando estas estão as it was the event case. In this way, the
devidamente assinaladas, como era o presente investigation highlights the need for a mission’s
caso. Desta forma, a investigação deixa patente a primary objectives contractual reassessment
necessidade de uma reavaliação contratual das when operating close to those obstacles,
missões e dos seus objetivos primários quando establishing restricted areas.
em operação próxima daqueles obstáculos,
On the other hand, the investigation into the
fixando zonas interditas.
accident facts also revealed the need to adopt, in
Por outro lado, a investigação aos factos do rotary wing aircraft, available technical solutions
acidente, revelou também a necessidade de that increase the probability of occupants’
adoção, nas aeronaves de asa rotativa, de survival in case of collision with the ground.
soluções técnicas disponíveis que incrementam a
probabilidade de sobrevivência dos ocupantes
em caso de colisão com o solo.

Recomendações e seus destinatários || Recommendations and their addressees

As conclusões da investigação conduziram à As a result of the investigation conclusions, safety

emissão de recomendações de segurança aos recommendations were issued to the contractors
contratantes de meios aéreos para o combate of aerial firefight in Portugal, AFOCELCA and FAP,
aos incêndios em Portugal, a AFOCELCA e a FAP, aiming to set contractual operating limits with air
no sentido de definirem contratualmente com os operators so that aircraft do not operate near
operadores aéreos limites de operação em power transmission lines, defining a protection

2019/ACCID/13
 Resumo || Summary 11

relação aos cabos de transporte de energia envelope considered as safe by the respective
elétrica, fixando uma envolvente de proteção risk assessment for the aircraft type used on the
considerada como segura pela respetiva análise fire-fighting operation.
de risco ao tipo de aeronave.
À EASA foi recomendado que sejam emanadas It was recommended to EASA to produce
regras que exijam a aplicação retroativa de rulemaking documentation requiring retrofit of
soluções técnicas disponíveis no mercado para technical available improvements on fuel tank
aumentar a resistência à colisão dos tanques de crash resistance for rotorcraft, specially the
combustível para aeronaves de asa rotativa, em helicopters used in commercial operations.
especial nos helicópteros usados em operações
comerciais.
E por fim, ao operador, foi recomendado que To the operator, it was issued a recommendation
estabeleça um procedimento operacional para to establish an operational procedure to make
tornar obrigatório o uso de capacete de proteção the use of protective helmets mandatory by the
pelos pilotos envolvidos nas atividades de pilots involved in firefighting activities.
combate aos incêndios.

2019/ACCID/13
 Resumo || Summary 12

Página intencionalmente em branco || Page intentionally blank

2019/ACCID/13
 Glossário || Glossary 13

GLOSSÁRIO || GLOSSARY

ANAC Autoridade Nacional da Aviação Civil || National Civil Aviation Authority

ANEPC Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil || Emergency and Civil Protection
National Authority

ARC Certificado de Revisão da aeronavegabilidade || Airworthiness review certificate

ARO Serviço de reporte de tráfego aéreo || Air traffic services reporting office

CAMO Organização de Gestão da Continuidade de Aeronavegabilidade || Continuing

Airworthiness Management Organisation

CNOS Centro Nacional de Operações de Socorros || Rescue Operations National Center

EASA Agência da União Europeia para a Segurança da Aviação || European Union Aviation Safety
Agency

FH Horas de voo || Flight hours

fps Pés por Segundo || Feet per Second

ft Pé ou Pés (unidade de medida) || Feet (dimensional unit)

g Aceleração da Gravidade (9,81 m/s2) || Acceleration due to Earth’s gravity

GPIAAF Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes

Ferroviários

hPa Hectopascal

ICAO International Civil Aviation Organization

kt Nó (= 1 milha náutica/hora = 1,852 km/h) || Knot (= 1 NM/hour = 1,852 km/h)

LH Lado esquerdo || Left hand

METAR Comunicado Meteorológico de Rotina || Meteorological Aerodrome Report

MTOW Peso máximo de descolagem || Maximum takeoff weight

OEM Fabricante de equipamento original || Original Equipment Manufacturer

OM Manual de operações || Operations Manual

PIC Piloto Comandante || Pilot In Command

P/N Número identificação do componente || Part Number

RH Lado direito || Right hand

STC Certificado Suplementar de Tipo || Supplemental type certificate

TSN Tempo desde fabrico || Time Since New

TSO Período de tempo desde grande inspeção || Time Since Overhaul

UTC Tempo Universal Coordenado || Universal Time Coordinated

O piloto deverá usar lentes corretivas e ter consigo um par de óculos de reserva || The
VDL
pilot shall wear corrective lenses and carry a spare set of spectacles

2019/ACCID/13
 Informação factual || Factual information 14

1. INFORMAÇÃO FACTUAL || FACTUAL INFORMATION

1.1. História do voo || History of the flight

Às 15:04 (UTC) do dia 5 de setembro de 2019 um At 15:04 (UTC), on September 5th, 2019, an
helicóptero Eurocopter AS350 B2, com matrícula Eurocopter AS350 B2 helicopter registered CS-
CS-HFT, usando a designação de rádio CELCA02, HFT, using callsign CELCA02, on duty to
ao serviço da AFOCELCA e operado pela AFOCELCA and operated by Helibravo, was called
Helibravo, foi chamado a iniciar o combate a um for a forest firefighting near Sobrado, in Valongo
incêndio florestal, na localidade do Sobrado, no municipality.
município de Valongo.
O voo teve início às 15:10 a partir da base privada The flight began at 15:10 from Valongo’s private
de Valongo, a 1,2NM a Oeste do local do base, 1.2NM west of the crash site, carrying the
acidente, transportando, para além do piloto, pilot, a team of 5 firefighters and the firefighting
uma equipa de 5 bombeiros e o equipamento de equipment, a basket and a Bambi bucket.
combate a incêndios, cesto e balde tipo Bambi
bucket.
Após largar a equipa de intervenção, e de lhe ter After dropping the intervention team and the
sido posicionado o balde, o piloto regressou à Bambi bucket positioned, the pilot returned to
base e ponto de recolha de água para o primeiro the base for water collection and subsequent
abastecimento e descarga no incêndio. drop over the fire area.
Repetido o ciclo em menos de 5 minutos, na After repeating the cycle in less than 5 minutes,
segunda aproximação ao local do incêndio e em on the second approach to the fire site and in
coordenação com um outro meio aéreo coordination with another helicopter
(indicativo operacional H8), o piloto, conhecedor (operational call H8), the pilot, aware and
da existência e localização das linhas aéreas de position of the power lines at the scene,
transporte de energia existentes no local, define established the aircraft trajectory for the second
a trajetória para a segunda largada. water drop.
Após transpor uma primeira linha devidamente After crossing a first signalized very high voltage
sinalizada de muito alta tensão (400 kV) (400 kV) line, consisting of 14 conductors, the
composta por 14 condutores, a aeronave e o aircraft's and the suspended bucket collided with
balde suspenso colidiram com uma segunda the second line. This second line, mad of 8
linha. Esta segunda linha, composta por 8 conductors with 220 kV voltage, is positioned at
condutores com tensão de 220 kV, estava a lower elevation and at 45 meters horizontal
posicionada a uma cota inferior e a cerca de 45 distance from the first one.
metros de distância horizontal da primeira.
O troço da segunda linha envolvido no evento The second event line and non-signalized
caracteriza-se por um vão não sinalizado de 400 segment is characterized by a 400 meters line
metros, suportado por um poste a Este (A na supported by an east vertical configuration pole
figura abaixo) de esteira vertical e um outro a (A in the figure below) and a west horizontal
Oeste de esteira horizontal (B na figura). A linha configuration pole (B in the figure). The line
é constituída por seis condutores (duas linhas de consists of six aluminium/steel conductors (two
três fases) de alumínio/aço e dois cabos de three-phase lines) and two aluminium top guard
guarda superiores em alumínio com dois tubos cables with two internal optic fibber plumbing.
internos para serviço de fibra ótica. O ponto de The impact point occurred 159 meters from the
impacto foi a 159 metros do poste Oeste (B). west pole (B).

2019/ACCID/13
 Informação factual || Factual information 15

No momento em que o estabilizador vertical e o When the vertical stabilizer and the tail rotor
rotor de cauda atingem o cabo de guarda (a verde reach the guard cable (green in the figure), due to
na figura), por proximidade do sistema de the proximity of the bucket suspension system to
suspensão do balde ao condutor amarelo, the yellow conductor, a first electrical discharge
ocorreu uma primeira descarga elétrica (curto (short circuit) occurred. In sequence, 120ms later,
circuito). Em sequência, 120ms mais tarde, o the bucket collides with the line furthest
balde colide com o condutor mais afastado da conductor (shown in red in the figure), resulting
linha (representado a vermelho na figura) de in a new electrical discharge using the helicopter
onde resulta uma nova descarga elétrica and its accessories as a conductor between the
utilizando o helicóptero e seus assessórios como two red and green cables.
condutor entre os dois cabos vermelho e verde.

Figura 1 || Figure 1
Sequência de eventos || Event sequence .

Os cabos de aço e o sling de suporte do balde à The steel cables and the bucket support sling
aeronave fundam pelas descargas elétricas, system melted by the electric discharges,
permitindo a queda do balde. O rotor de cauda allowing the bucket to fall. The tail rotor, when
ao tocar no cabo de guarda, produziu um arco touching the guard cable, produced an intense
elétrico intenso, coerente com relatos de electric arc, consistent with witnesses’ reports
testemunhas sobre o impacto iluminado da about the aircraft flash impact on the cables,
aeronave nos cabos, também suportado nas supported by cable damage evidence and
evidências de danos nos cabos e confirmado confirmed by the energy company records.
pelos dados registados pela empresa de
transporte de energia.
Com as pás do rotor de cauda destruídas, as With the tail rotor blades destroyed and
vibrações induzidas por este potenciam uma consequent induced vibrations, it promotes a
rápida separação da caixa redutora (TGB), do rapid separation of transfer gear box (TGB), the
próprio rotor de cauda, assim como o

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 Informação factual || Factual information 16

estabilizador vertical, comportamento típico em tail rotor and the vertical stabilizer, typical
eventos de desbalanceamento severo de rotor. behaviour on severe tail rotor unbalance events.
Já sem rotor de cauda e sem estabilizador Without the tail rotor and the vertical stabilizer,
vertical, a aeronave inicia uma rotação no sentido the aircraft starts a counter clockwise rotation
anti-horário por efeito do torque aplicada ao due to the main rotor applied torque.
rotor principal.
A perda de controlo da aeronave foi inevitável e The aircraft loss of control was inevitable and
consequente queda em rotação, percorrendo consequent fall in rotation, flying a total distance
uma distância total de 84 metros até se imobilizar of 84 meters to laid down over the left side, six
sobre o seu lado esquerdo, seis segundos após o seconds after the wire strike. After the ground
impacto com os cabos. Após o embate com o crash, it immediately set off an intense fire that
solo, de imediato deflagrou um incêndio intenso completely consumed the aircraft.
que consumiu a aeronave na totalidade. Neste
In this process, the pilot and sole occupant of the
processo, o piloto e único ocupante da aeronave,
aircraft was fatally injured.
foi ferido fatalmente.
O serviço de tráfego aéreo foi de imediato The air traffic service was immediately alerted
alertado do acidente pelo piloto do segundo meio about the accident, by the second helicopter pilot
aéreo no teatro de operações (H8). in the firefighting operation (H8).
Os meios de combate ao incêndio já no terreno The firefighting teams already on the ground
foram, entretanto, reforçados a fim de apagar o were reinforced in order to extinguish the fire
incêndio e tentar socorrer o piloto. and try to rescue the pilot.
Devido à intensidade e carga térmica do incêndio Due to the fire intensity and thermal load in the
na aeronave, bem como pela dificuldade de aircraft, associated with the difficulty to access
acessos dos meios ao local, não foi possível the crash site, it was not possible to have the fire
extinguir o incêndio em tempo útil. extinguished in due time.
O GPIAAF foi notificado às 15:38, tendo de The GPIAAF was notified at 3:38 PM, and a civil
imediato deslocado uma equipa de investigação aviation investigation team immediately
de aviação civil para Valongo; iniciou a travelled to Valongo, arriving at 19:20 when it
coordenação da investigação com as autoridades began the coordination with the local authorities,
locais às 19:20, com o objetivo de recolha de with the purpose of evidence gathering on the
evidências. crash site.
Os trabalhos de investigação no terreno Investigation work continued through the next
prosseguiram no dia seguinte, tendo os destroços day. The wreckage was recovered and
da aeronave sido recolhidos e transportados para transported to the GPIAAF’s investigation
o hangar de investigação do GPIAAF para premises for further detailed analysis.
prossecução das perícias técnicas.

1.2. Lesões || Injuries to persons

Lesões || Injuries Tripulantes || Crew Passageiros || Passengers Outros || Others

Fatais || Fatal 1 0 0
Graves || Serious 0 0 0
Ligeiras || Minor 0 0 0
Nenhumas || None 0 0 n/a
TOTAL 1 0 0

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 Informação factual || Factual information 17

1.3. Danos na aeronave || Damage to aircraft

A aeronave ficou totalmente destruída em The aircraft was completely destroyed as a result
resultado do fogo pós-impacto. of the post-impact fire.

1.4. Outros danos || Other damage

Na colisão foram afetados três condutores da In the collision, three conductors of the Recarei -
linha de transporte de energia Recarei – Custóias Custóias power transmission line (220 kV) were
(220 kV), nomeadamente: affected, namely:
- dois cabos condutores de alumínio/aço (54 fios - two aluminium/steel conducting cables (54
de alumínio e 7 fios de aço), tendo cada cabo um aluminium wires and 7 steel wires), each cable
diâmetro de 28,62 mm. having a diameter of 28.62 mm.
- um cabo de guarda (terra) de alumínio/aço (12 - an aluminium/steel guard (ground) cable (12
fios de alumínio, 7 fios de aço e 2 tubos de aço aluminium wires, 7 steel wires and 2 steel tubes
com 20 fibras óticas, cada), tendo um diâmetro with 20 optical fibres each), having a total
total de 15,80 mm. diameter of 15.80 mm.

Figura 2 || Figure 2
Danos nos cabos de transporte de energia || Power lines wire damage .

De acordo com os registos do prestador de According to the electrical distribution service

serviços de distribuição elétrica (REN), às 15:24 provider (REN) records, at 15:24 there was a
ocorreu um defeito (curto circuito) entre a fase 8 defect (short circuit) between phase 8 shown in
representado a amarelo da figura e a terra, yellow in the figure and the ground, represented
representado a verde, o qual foi eliminado em in green, which was eliminated in 66 ms.
66 ms.
After 120 ms, a new defect occurred, this time
Após 120 ms ocorreu novo defeito, desta vez
between phase 0 (red) and ground (green),
entre a fase 0 (vermelho) e a terra (verde),
eliminated in 65 ms.
eliminado em 65 ms.

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 Informação factual || Factual information 18

Ainda de acordo com informação dos According to expert’s information, whenever the
especialistas, sempre que a distância entre o distance between the potential and the ground
potencial e a terra (cabo de guarda) é inferior à (guard cable) is smaller than the distance
distância entre as hastes de descarga das cadeias between the insulator segments discharge rods,
de isoladores, neste caso de aproximadamente in this case approximately 1.75 m, the conditions
1,75 m, estariam reunidas as condições para a would be met for the occurrence of a defect
ocorrência de um defeito entre a fase e a terra, between the phase and the ground, therefore
não sendo, portanto, necessário contacto físico there is no need for physical contact between
entre a fase 8 (amarelo) e o cabo de guarda. phase 8 (yellow) and the guard cable.
Após uma inspeção às linhas, o cabo de guarda After power lines inspection, the guard cable
(verde) e o cabo fase 0 (vermelho) foram (green) and the phase 0 cable (red) were replaced
substituídos por apresentarem danos due to significant damage by physical contact and
significativos por contacto físico e por arco by arc flash. The other cable involved, phase 8
voltaico. O outro cabo envolvido, fase 8 (yellow), had some minor damage with arc flash
(amarelo), apresentava alguns danos menores signs, having been considered operative by the
com indicação de arco voltaico, tendo sido electricity distribution service provider.
considerado operativo pelo prestador de serviços
de transporte de energia.

1.5. Pessoas envolvidas || Personnel information

1.5.1. Tripulação técnica de voo || Flight crew

PILOTO || PILOT
DETALHES PESSOAIS || PERSONAL DETAILS
Nacionalidade || Nationality: Portuguesa || Portuguese
Idade || Age: 36
LICENÇA DE TRIPULANTE TÉCNICO || FLIGHT CREW LICENCE
Tipo || Type: CPH
Habilitações || Ratings: AS350
Validade || Validity: (TR AS350)2020-06-30
Entidade Emissora || Issuing Authority: ANAC
Data do Último Exame Médico || Last Medical Exam Date: 2018-10-31
Limitações || Limitations: VDL1
EXPERIÊNCIA DE VOO || FLIGHT EXPERIENCE Total || Total

Horas de voo totais || Total flight hours: 1.740h

Últimos 90 dias|| Latest 90 days: 26:45h (no tipo || on type)

Últimos 28 dias || Latest 28 days: 5:50h (no tipo || on type)

Últimos 7 dias || Latest 7days: 5:50h

Últimas 24 horas || Latest 24 hours: 0:00h

1 VDL - Uso de lentes corretivas || Correction for defective distant vision

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 Informação factual || Factual information 19

O piloto registava 180 horas de experiência de The pilot logged 180h total flight time experience
tempo total de voo no tipo da aeronave on the accidented aircraft type, mainly on
acidentada, maioritariamente em operações de firefighting operations that he had been
combate a incêndios, em que participava desde participating since 2018.
2018. O último treino de refrescamento para esse The last recycle training for this type of operation
tipo de operação foi concluído em maio 2019. O was completed on May 2019. The training was
treino foi fornecido pelo operador da aeronave provided by the aircraft operator following CIA
em conformidade com a CIA 20/13 e aprovado 20/13 and approved by the civil aviation
pela autoridade da aviação civil. No treino é authority. On the training it is mentioned the
reforçada a operação junto ou a cruzar a 45 graus operation near or across power lines at 45
as linhas de transporte de energia e sempre degrees and always directly over a pylon or pole
diretamente sobre os postes, pois é as it is extremely difficult to see and judge the
extremamente difícil a visualização e julgamento relative height of the cables in between.
da altura relativa dos cabos entre postes.
Enquanto piloto militar, operava a aeronave EH- As military pilot, he operated the EH-101, multi-
101, multi-piloto e multi-motor ao serviço da FAP pilot and multi-engine aircraft serving on
na Esquadra 751 em tripulações de alerta Portuguese Air Force - FAP at Squadron 751 on
permanente de Busca e Salvamento na Base duty as Search and Rescue crews at Air Base No.
Aérea n.º 6 no Montijo, no Aerodromo de 6 in Montijo, at Airfield No. 3 in Porto Santo -
Manobra n.º 3 em Porto Santo – Madeira ou Madeira and at Air Base No. 4 in Lajes - Azores.
ainda na Base Aérea n.º 4 nas Lajes – Açores.
O piloto servia ainda como comandante da The pilot also served as commander of Cete´s
corporação de bombeiros da localidade de Cete local fire brigade, which, at the time of the
que, no momento do acidente, estava entre accident, was among others, fighting the fire on
outras, a combater o incêndio no terreno. the ground.
Estava no seu sexto dia de trabalho com pouco He was on his sixth day of duty, with under 6
menos de 6 horas de voo em todo o período. Não hours of flight time in the period. It was not
foi possível à investigação apurar objetivamente possible for the investigation to objectively
a carga de trabalho naquele período decorrente ascertain the workload in that period resulting
das atividades do piloto fora das funções de from the pilot's activities out of pilot in command
piloto comandante da aeronave acidentada. duties of the crashed aircraft.

1.6. Informação sobre a aeronave || Aircraft information

1.6.1. Generalidades || General

O helicóptero AS350 / EC130, comercialmente The AS350 / EC130 helicopter, commercially

conhecido como Ecureuil ou Esquilo, teve o known as Ecureuil or Squirrel, had its first type
primeiro certificado de tipo emitido a 19 de junho certificate issued on June 19, 1974 for the AS350B
de 1974 para o modelo AS350B que foi, ao longo model that has evolved over the decades to the
das décadas, evoluindo com as versões B1, B2, versions B1, B2, B3, B3+ (e), B4, EC130T2 and
B3, B3+ (e), B4, EC130T2 e ainda outras other military configurations.
configurações militares.
A versão B2 incorpora um motor de controlo The B2 version incorporates a hydro-mechanical
hidromecânico fabricado pela Safran Helicopter control engine manufactured by Safran
Engines (Turbomeca Arriel 1D1), acoplado a um Helicopter Engines (Turbomeca Arriel 1D1),
rotor principal de três pás a rodar no sentido coupled to a clockwise rotating three-blade main
horário. É uma aeronave de duplo comando, rotor. It is a dual control aircraft, operated as

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 Informação factual || Factual information 20

operada por apenas um piloto, sendo a posição single pilot, being the preferred piloting position
de pilotagem preferencial do lado direito on the right side, as most helicopters, and with
conforme a maioria dos helicópteros e com seat capacity for up to 6 passengers.
capacidade para até 6 passageiros.

Figura 3 || Figure 3
Detalhes de configuração da aeronave || Aircraft configuration detail .

O AS350 / EC130 é uma aeronave com custos de The AS350 / EC130 is an aircraft with low
operação reduzidos que permite executar um operating costs that allows it to perform a wide
leque alargado de missões, onde o fabricante missions scope, where the manufacturer
disponibiliza suplementos (SUPs) por forma a provides supplements (SUPs) in order to adapt
adaptar a aeronave às mais diversas the aircraft to the different market needs and
necessidades do mercado e opções técnicas para technical options to increase safety.
aumento da segurança operacional.
Um dos suplementos disponíveis, o SUP.12, One supplement available, the SUP.12, foresees
prevê a instalação de um suporte por baixo da an under-fuselage support installation to allow
fuselagem para permitir o acoplamento de um the attachment of a suspended load system,
sistema de carga suspensa, sendo possível, facilitating and allowing a bucket system
nomeadamente, instalar um sistema de balde installation, commercially known as Bambi
comercialmente designado de Bambi bucket que bucket used by the crashed aircraft for water
era usado pela aeronave acidentada no transport and dump on wild firefighting.
transporte de água para combate aos incêndios
florestais.
O suplemento 11 permite a suspensão de cargas The supplement 11 allows loads suspension up to
até 1160 kg (2557 lb) e o aumento da massa 1160 kg (2557 lb) and increases the aircraft
máxima de operação da aeronave dos 2250 kg maximum operating mass from 2250 kg (4961 lb)
(4961 lb) para os 2500 kg (5512 lb). to 2500 kg (5512 lb).
Atendendo às condições atmosféricas do dia e à Given the atmospheric conditions of the day and
massa estimada da aeronave, o gráfico de the estimated aircraft mass, the performance
performance referenciado no manual de voo graph referenced in the flight manual (5.1), and
(5.1), e considerando o cenário sem efeito de solo considering the scenario without ground effect

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 Informação factual || Factual information 21

(Hover performance out of Ground Effect - OGE), (Hover performance out of Ground Effect - OGE),
embora perto do limite máximo, permitia a although close to the limit, it allowed the
operação da aeronave. helicopter to operate.

1.6.2. Certificação || Certification

O helicóptero acidentado AS350 SN: 2097 saiu de The accidented helicopter AS350 SN:2097 was
fábrica em 1988 tendo sido entregue como delivered from factory in 1988 as AS350 B1
versão AS350 B1. Inicialmente registado como I- version. Initially registered as I-FLAO and later
FLAO, foi posteriormente convertido em AS350 converted into AS350 B2 by application of several
B2 pela aplicação de vários boletins de serviço, service bulletin, namely the n° 01.26 that
nomeadamente o n ° 01.26 que implicou a required a Turbomeca Arriel 1D1 engine
remotorização com um motor Turbomeca Arriel installation.
1D1.
A aeronave não cumpria com os atuais requisitos The aircraft did not comply with the current EASA
de certificação inicial da EASA, nomeadamente initial certification requirements, namely the CS
com o preconizado nas CS 27.561(b) Condições 27.561 (b) Emergency landing conditions and CS
de aterragem em emergência e CS 27.952 - 27.952 - Fuel system crash resistant. Such
Sistema de combustível resistente à colisão. Tais requirements did not exist at the first type
requisitos não existiam em 1974, data da certification in 1974.
certificação do tipo.
Para cumprir contratualmente com a missão de In order to contractually fulfil the wild firefighting
combate aos incêndios florestais, quando ao mission, when working to the Civil Protection
serviço da ANEPC, entre outros requisitos, a National Authority - ANEPC, among other
aeronave tem de estar equipada com o sistema requirements, the aircraft must be equipped with
corta cabos (WSPS) instalado na parte da frente a wire strike protection system (WSPS) installed
da carlinga. O sistema é composto por duas in the cockpit. The system consists of two high-
laminas de aço de alta resistência configuradas strength steel blades arranged to cut the wire in
para cortar um cabo aéreo numa eventual the event of a collision.
colisão.
Para que o sistema funcione, os cabos devem ter For the system to work properly, the cables must
um diâmetro limitado e atingir a aeronave na sua have a limited diameter and hit the aircraft on its
parte frontal com um ângulo praticamente front with an almost perpendicular flight path
perpendicular à linha de voo; ainda assim, a angle; even so, the aircraft must have a minimum
aeronave terá de possuir uma velocidade mínima speed to allow the cables to travel through the
para permitir que os cabos ao passarem pela "scissors" to be cut.
“tesoura” sejam cortados.
Devido à posição relativa dos cabos envolvidos no Due to the accident wires relative position, the
acidente, o sistema de proteção e corte não foi cut and protection system was not used. The
utilizado. O WSPS não seria efetivo devido à WSPS would not be effective due to the size of
dimensão dos cabos envolvidos no acidente. wires involved in the accident.

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 Informação factual || Factual information 22

Referência || Reference Aeronave || Airframe Motor || Engine

Fabricante || Manufacture Aerospatiale Turbomeca
Tipo/Modelo || Type/Model AS350 B2 Arriel 1D1
N.º de Série || Serial Nr 2097 9520
Ano de construção || Year of construction 1988 1997
Tempo desde Novo || T S N 8705:14 6554:34
Tempo desde Revisão || T S O 10:56 (last: 8694:10) 10:56 (last: 6543:30)
Data da última Inspeção || Last Insp. Date 13/08/2019 13/08/2019

A análise à documentação evidenciou que a The documentation analysis evidenced that the
aeronave cumpria com os requisitos legais de aircraft complied with the applicable legal
certificação aplicáveis. certification requirements.

1.6.3. Aeronavegabilidade e Manutenção || Airworthiness and Maintenance

A aeronave foi sujeita à sua última avaliação de The last aircraft airworthiness review was
aeronavegabilidade com a respetiva emissão do conducted on 16/11/2018 with the respective
seu ARC em 16/11/2018. ARC issuance.
A última ação de manutenção programada foi The last scheduled maintenance event was
realizada a 13 de agosto de 2019 com uma carried out on August 13, 2019 with the 50/100
intervenção 50/100 FH referente à aeronave e FH check for the aircraft and 100/200 FH for the
100/200 FH ao motor com número de ordem engine with order number 212-HFT-19. There
212-HFT-19. Não foram registadas anomalias were no significant discrepancies in the referred
significativas na referida intervenção ou checks nor maintenance snags reported during
reportados problemas de manutenção durante the following weeks.
as semanas seguintes.
A documentação da aeronave evidenciava uma The documentation evidenced an airworthy
condição aeronavegável, devidamente mantida condition and duly maintained aircraft by the
pelo operador e de acordo com os requisitos das operator in accordance with the Part M and 145
Parte M e 145 dos regulamentos da EASA. of the EASA requirements and regulations.

1.6.4. Sistema de armazenamento de combustível || Fuel storage system

A aeronave acidentada estava equipada com o The accident aircraft was equipped with the
tanque de combustível original de projeto, de original design fuel storage system,
fabrico em poliamida por processo de manufactured using spin-molded polyamide fuel
rotomoldagem. cell.
O tanque tinha uma capacidade de 540 litros, The fuel is contained in a 540 litres tank capacity
estava localizado na estrutura da fuselagem por located in the body structure beneath the
baixo do compartimento do sistema de transmission deck.
transmissão.

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 Informação factual || Factual information 23

Figura 4 || Figure 4
Arranjo do projeto do sistema de armazenamento de combustível || Fuel storage system design arrangement .

1.6.5. Massa e Centragem || Weight and Balance

A massa e centragem da aeronave estavam The aircraft weight and balance were within the
dentro dos limites estabelecidos pelo fabricante, manufacturer prescribed limits, when consider
tendo em consideração as modificações (SUPs) the embodied approved modifications (SUPs).
incorporadas e aprovadas.
Em detalhe, abaixo estão evidenciados os In detail, the accident flight calculations are
cálculos para o voo do acidente: shown below:

Figura 5 || Figure 5
Folha de massa e centragem da aeronave acidentada || Accident aircraft mass and balance sheet .

1.6.6. Combate a incêndios com sistema de balde|| Firefighting bucket system

O Bambi bucket é um sistema comummente The Bambi bucket is common usage on

utilizado no combate aéreo aos incêndios helicopters wild firefighting water dumping

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 Informação factual || Factual information 24

florestais com balde de água suspenso, aplicado bucket system, applying the above referred
à já referida modificação de carga suspensa. suspension load modification.
O balde em operação no momento do acidente The Bambi bucket in operation at the time of the
era o modelo Bambi bucket 1821 com capacidade accident was the model 1821 with 820 litres
máxima de 820 litros, com uma extensão total de water capacity and an overall length of 4.7
4,7 metros. meters.
A restrição de enchimento do balde aos The bucket water capacity restriction to the
autorizados 700 kg (ref.) de água por forma a authorized 700 kg (ref.), in order to achieve the
perfazer o valor máximo de 750 kg autorizados 750 kg authorized maximum value for the
para a carga suspensa, era assegurada através do suspended load, was ensured through the
mecanismo de cinta interna que era ajustada por internal cinch strap mechanism that was adjusted
forma a limitar a quantidade de água no balde. in order to limit the amount of water in the
bucket.
Para uma ação efetiva de combate ao incêndio For an effective firefighting action using the
utilizando o sistema de balde suspenso, o piloto suspended bucket system, the pilot should, as far
deve, dentro do possível, seguir um conjunto de as possible, follow a set of practices and
práticas e técnicas na aproximação tendo em techniques in the approach taking into account
conta a direção da descarga, velocidades e the water dump direction, speed and altitude.
altitudes.

1.7. Informação meteorológica || Meteorological information

O céu estava sem nuvens, com visibilidade The sky was clear, with visibility above 10 km and
superior a 10 km, a temperatura do ar estimada an estimated local air temperature around 32°C,
no local rondaria os 32°C, o vento de NE com 8 8 kt NE wind with local conditions for moderate
nós com condições locais para turbulência turbulence.
moderada.

1.8. Ajudas à navegação || Aids to navigation

Não aplicável. Not applicable.

1.9. Comunicações || Communications

A área de operação é categorizada como espaço The operation area is categorized as airspace G,
aéreo G, com serviço de informação de voo with a flight information service initiated with
iniciado com a ativação de plano de voo genérico generic flight plan activation to Porto ARO,
pelo ARO do Porto, mantendo comunicações maintaining bilateral communications when
bilaterais quando fora do teatro de operações ou outside firefighting operations or contact every
a cada 30 minutos para reportar operações 30 minutes for normal operations reporting.
normais.
Foi garantida a monitorização radar da aeronave, The aircraft's radar tracking was provided,
sempre que a cobertura local o permitiu. whenever local coverage allowed so.

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 Informação factual || Factual information 25

1.10. Informação do aeródromo || Aerodrome information

A operação era realizada a partir da base The operation was carried out from Afocelca
operacional do contratante Afocelca, sendo um contractor operational base, being a place
local preparado para as operações de aterragem prepared for take-off and landing operations, as
e descolagens, bem como para o enchimento do well as for bucket water filling in a dedicated
balde em charca dedicada. pond.
As referidas instalações distavam pouco mais de These facilities were slightly more than 1.2NM
1,2NM do incêndio e local do acidente, sendo from the fire and the accident site, being used as
utilizadas como ponto de recolha de água. a water filling spot.

Figura 6 || Figure 6
Base Afocelca de Valongo e distância ao incêndio || Valongo Afocelca base and fire distance .

1.11. Gravadores de voo || Flight recorders

A aeronave não estava equipada com gravadores The aircraft was not equipped with a flight data
de voo (FDR) ou de voz (CVR), nem tais recorder (FDR) or a cockpit voice recorder (CVR),
equipamentos são um requisito da atual neither equipment was required by current
regulamentação. regulation.

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 Informação factual || Factual information 26

1.12. Destroços e informação sobre os impactos || Wreckage and impact information

A disposição e estado dos diversos componentes The several aircraft wreckage components layout
da aeronave permitiu determinar a sequência de and condition allowed to determine the events
eventos: sequence:
- Cabos de suspensão do balde fundidos pela - Melted bucket suspension wires as result of the
descarga elétrica, permitindo a queda vertical do electric discharge, permitting the bucket vertical
mesmo; fall;
- Rotor de cauda e TGB separados do cone de - Tail rotor and TGB separated from the tail cone
cauda por desbalanceamento das pás, sendo que by blades unbalancing, with one of the blades
uma das pás sofreu desintegração também por suffering disintegration due to electrical
descarga elétrica; discharge;
- Separação do estabilizador vertical do cone de - Vertical stabilizer separation from the tail cone;
cauda;
- Cargo suspension system (cargo sling)
- Separação do sistema de carga suspensa (cargo
separation from the fuselage;
sling) da fuselagem;
- Small loose objects falling from the aircraft;
- Queda de pequenos objetos soltos da aeronave;
- Aircraft contact with the ground on its left side
- Contacto da aeronave com o solo sobre o seu
with passenger compartment deformations,
lado esquerdo com deformações do habitáculo,
without compromising the pilot's survival space.
sem comprometer o espaço de sobrevivência do
piloto.

Figura 7 || Figure 7
Mapa de destroços || Wreckage mapping

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 Informação factual || Factual information 27

Pela análise da área envolvente aos destroços, foi By the wreckage surrounding area analysis, it was
possível constatar uma dissipação significativa de possible to perceive a significant energy
energia durante a dinâmica de desaceleração da dissipation during the aircraft's deceleration
aeronave na vegetação e no solo. dynamics in the vegetation and on the ground.
No movimento de rotação da aeronave em In the aircraft rotation movement when in
contacto com as árvores ocorreu a separação do contact with the trees, separation of the tail cone
cone de cauda e sistema de transmissão traseiro and rear transmission system occurred due to the
motivado pelo momento inercial de rotação da aircraft inertial rotation moment over its vertical
aeronave sobre o seu eixo vertical. axis.
As evidências disponíveis mostram que o motor The available evidences show that the aircraft's
da aeronave encontrava-se em funcionamento engine was running at the time of ground
no momento da colisão com o solo, collision and operating for additional 20 seconds
permanecendo em operação por cerca de 20 until it stopped completely (not including 5
segundos, não incluindo os 5 segundos em seconds spin-down time).
desaceleração (spin-down) até parar por
completo.
Vários componentes do kit de comandos de voo Several components of the removable dual flight
duplo (comandos para segundo piloto) amovíveis controls kit (co-pilot controls) were found burned
foram encontrados queimados a cerca de oito about eight meters from the aircraft's main
metros dos destroços principais da aeronave, em wreckage and on ground not burned. This kit was
solo não consumido pelo fogo. O referido kit era usually carried on the left aircraft luggage
habitualmente transportado na bagageira compartment.
esquerda da aeronave.
This fact suggests a high-energy release
O facto indicia a ocorrência de explosão e (explosion) and fragmentation of aircraft
fragmentação de componentes após o início da components after the aircraft fire outbreak.
deflagração do incêndio na aeronave.
A explosão configura-se como uma rotura The explosion is configured as an instantaneous
instantânea do tanque de combustível da rupture of the aircraft's fuel tank, with
aeronave, com efeitos mais pronunciados sobre pronounced effects on its right side.
o seu lado direito.

1.13. Informação médica e patológica || Medical and pathological information

O relatório anátomo-patológico revelou a causa The anatomopathological report revealed that

de morte do piloto como tendo sido devida às the pilot's cause of death was due to burn injuries
lesões de queimadura em resultado de ação de as a result of the action of a thermal agent.
agente térmico.
O exame toxicológico realizado não revelou sinais The toxicology examination exhibited no sign of
de substâncias psicoativas. psychoactive substances.

1.14. Fogo || Fire

Não foi encontrada nenhuma evidência de fogo It was not found any evidence of fire prior to the
no pré-evento da colisão com a linha de alta power lines contact. The intense fire that
tensão. O intenso fogo que destruiu a aeronave destroyed the aircraft started after the ground
iniciou-se após o embate com o solo. collision.

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 Informação factual || Factual information 28

1.15. Aspetos de sobrevivência || Survival aspects

Foram usados dados de um vídeo capturado por A video captured by a camera carried by the fire
uma câmara da equipa que combatia o incêndio crew was used to determine the helicopter´s
no terreno, por forma a estimar a trajetória, trajectory, speed and crash dynamics. It was
velocidade e dinâmica do helicóptero após a estimated that the helicopter impacted the
colisão com os cabos. Foi estimado que o ground with small pitch and roll angles at a
helicóptero terá colidido com o solo com maximum combined speed (horizontal and
pequenos ângulos de arfagem e pranchamento, vertical) of 42ft/s.
com uma velocidade de colisão combinada
Note: This estimated scenario does not foresee
(horizontal e vertical) máxima de 42 ft/s.
all energy dissipation factors, being considered
Nota: Este cenário estimado não prevê todos os
the worst-case scenario.
fatores de dissipação de energia, tendo sido
considerada a combinação mais penalizadora.
Foi ainda estimado que a razão média de rotação It was further estimated that the average yaw
do helicóptero durante os primeiros dois rate of the helicopter during the first two seconds
segundos de voo, após a colisão com os cabos, foi of flight, after the wire strike, was 180 degrees
de 180 graus por segundo, atingindo o valor per second, reaching the maximum value slightly
máximo um pouco acima dos 360 graus por above 360 degrees per second toward the end of
segundo no final do sexto segundo desde o the 6th second flight time from the wire strike
contacto com os cabos até ao momento de until it crashed.
colisão com o solo.
O piloto não usava um capacete de proteção no The pilot did not wear a protective helmet at the
momento do acidente, conforme as boas práticas time of the accident, as best practices and
e recomendações em resultado de acidentes recommendations as a result of past accidents
passados (ex. recomendação GPIAA nº 11/2008). (ex. GPIAA Safety Recommendation 11/2008).
O corpo do piloto foi encontrado a 5 metros à The pilot's body was found 5 meters to the right
direita do assento do cockpit, sobre o cone de of the cockpit seat, over the tail cone and
cauda e estabilizador horizontal, situação que horizontal stabilizer, a condition that could not
não pode ter resultado da queda nem da have resulted from the crash or explosion, thus
explosão, evidenciando assim movimentação evidencing its own movement after the fall.
autónoma do mesmo após a queda.
Os registos de acidentes indicam uma elevada Studies of accident records have indicated that a
percentagem de mortes em acidentes quando high percentage of fatalities occur in accidents
está envolvido fogo no pós-acidente. O padrão involving post-crash fire. The pattern changed
muda drasticamente quando se consideram dramatically for aircraft containing crashworthy
apenas aeronaves que incorporam sistemas de fuel systems, where the fire death and injury
combustível resistentes a colisões, reduzindo rates are significatively reduced.
significativamente as taxas de mortalidade e de
ferimentos.

1.16. Ensaios e Pesquisas || Tests and Research

A pesquisa do evento centrou-se no: The event's research was focused on:
- a video study (3 seconds of video and 30
- estudo de um vídeo (3 segundos de vídeo e 30
seconds of audio) made available by the ground
segundos de áudio) disponibilizado pela equipa
firefighting team;
de solo em combate ao incêndio;

2019/ACCID/13
 Informação factual || Factual information 29

- estudo das evidências dos destroços e cabos - electrical wires debris evidence study;
elétricos;
- survival aspects conditions analysis and study.
- estudo e análise das condições e aspetos de
sobrevivência.

1.17. Informação sobre organização e gestão || Organizational and management

information

1.17.1. AFOCELCA || AFOCELCA

A Afocelca é um agrupamento complementar de Afocelca is a complementary grouping of

empresas do grupo The Navigator Company e do companies in the The Navigator Company group
grupo ALTRI que, com uma estrutura profissional, and the ALTRI group, whose mission is to support
tem por missão apoiar o combate aos incêndios the forest fires fighting over the grouped
florestais nas propriedades das empresas companies’ properties, in close coordination and
agrupadas, em estreita coordenação e collaboration with the National Emergency
colaboração com a Autoridade Nacional de Authority and Civil Protection – ANEPC.
Emergência e Proteção Civil – ANEPC.
Tem como objetivos a redução de custos de Its objectives are to reduce protection costs and
proteção e minimizar os prejuízos que os minimize the losses that forest fires represent for
incêndios florestais representam para as the group's companies, which own more than
empresas do grupo, detentoras de mais de 215 215 thousand hectares of forest in Portugal.
mil hectares de floresta em Portugal.
Compete à Afocelca, como entidade locatária dos It is Afocelca responsibility, as assets lessee, to
meios, a determinação das missões a cumprir determine the missions to be carried out by its
pelos seus helicópteros, aplicados helicopters, applying primarily in fires in the
prioritariamente no combate a incêndios nas interest areas of the associated companies, as
áreas de interesse das empresas associadas, e well as in the neighbouring areas when plagued
bem assim, nas áreas limítrofes quando assoladas by fires that may, predictably, put its interests at
por incêndios que poderão, previsivelmente, risk.
colocar em risco os seus interesses. Em situações
In emergency situations, ANEPC may request
de emergência, poderá a ANEPC requisitar
through CNOS and obtain Afocelca helicopters’
através do CNOS e obter o apoio dos helicópteros
support, as long as they are available, upon the
da Afocelca, desde que estes estejam disponíveis,
performed flight hours payment, in an amount
mediante o pagamento a esta entidade dos
corresponding to the overtime, established in the
tempos de voo efetuados, num valor
contract between Afocelca and the air operator.
correspondente à hora extra, estabelecida no
contrato entre a Afocelca e o operador aéreo.
A Afocelca dispunha em 2019 dos seguintes In 2019, Afocelca had the following resources:
meios:
― An operation centre (COA) - Single command
― Uma central de operações (COA) - Comando
with connection to the national alert
único com ligação à rede nacional de alerta;
network;
― Três helicópteros ligeiros, denominados
“Celcas”, para combate com água; ― Three light helicopters, called “Celcas”, for
water firefighting;
― Três equipas de combate helitransportadas
(ECH); ― Three heli transported combat teams (ECH);
― Twenty-nine ground combat teams (ECT);

2019/ACCID/13
 Informação factual || Factual information 30

― Vinte e nove equipas de combate terrestre ― Seventeen prevention and surveillance units
(ECT); (UPV);
― Dezassete unidades de prevenção e vigilância ― Seven teams with bulldozers’ machines
(UPV); (EMR);
― Sete equipas de máquinas de rasto (EMR); ― Eighteen liaison officers at the different
CDOS.
― Dezoito oficiais de ligação nos distintos CDOS.
O agrupamento definiu geograficamente a sua The group geographically defined its operation in
operação no território nacional por forma a the national territory in order to guarantee a
garantir um tempo de resposta adequado aos response time appropriate to the group's
interesses do grupo. interests.

Figura 8 || Figure 8
Cobertura aérea e terrestre Afocelca || Afocelca aerial and terrestrial area coverage

1.17.2. O operador aéreo, Helibravo || The air operator, Helibravo

A Helibravo Aviação integra o Grupo Sodarca que Helibravo Aviação is part of the Sodarca Group,
é gerido por uma família com tradições na área which is run by a family with aviation traditions
da aviação desde meados do século XX e since the mid-20th century as an agent for
enquanto agente dos fabricantes Boeing, Dornier Boeing, Dornier and Bell manufacturers. In 1992,
e Bell. Em 1992 iniciou a representação para it started to represent the Robinson Helicopter
Portugal da Robinson Helicopter Company com o Company Portugal with the Robinson R44 model,
modelo Robinson R44, dando maior visibilidade giving greater visibility to the rotary wing
ao negócio de asa rotativa. Sediada no business. Headquartered at the Cascais
Aeródromo Municipal de Cascais, dispõe de uma Municipal Aerodrome, it has a fleet of 14
frota de 14 helicópteros e um avião executivo. helicopters and an executive aircraft.

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 Informação factual || Factual information 31

A Helibravo, à data do evento, para além do Helibravo, at the date of the event, in addition to
contrato com a Afocelca, fornecia também the contract with Afocelca, also supplied aircraft
aeronaves e tripulações à ANEPC. and crews to ANEPC.
Os helicópteros dedicados a missões de combate The helicopters dedicated to rural firefighting
a incêndios rurais, com contrato revisto e de missions, with a revised contract and currently
gestão atual pela FAP, prevê o fornecimento de managed by Portuguese Air Force - FAP, provide
12 aeronaves AS350 B3, 4 aeronaves AS350 B2 e for the supply of 12 AS350 B3 aircraft, 4 AS350 B2
12 aeronaves Bell 212/412. aircraft and 12 Bell 212/412 aircraft.
Os contratos são válidos até 2022 inclusive, para The contracts are valid until 2022 inclusive, for
os períodos compreendidos entre maio e periods between May and October.
outubro.
O contrato atual entre a Helibravo e a Afocelca The current 3 years Helibravo - Afocelca contract,
tem a duração de 3 anos, tendo iniciado em 2018 initiated in 2018 will end in 2020, whose
e término previsto em 2020, cuja disponibilização availability for missions to ANEPC is coordinated
para missões ao serviço da ANEPC é coordenada directly between the two entities (Afocelca –
diretamente entre as duas entidades, sem que ANEPC), without any communication being made
seja feita qualquer comunicação ao operador to the air operator Helibravo.
aéreo.
O operador tinha definido no seu manual de The operator had defined specific fire-fighting
operações os procedimentos específicos de procedures in its operations manual, it reissued
combate a incêndios, contudo reemitiu e however and underlined the main activity
sublinhou as principais preocupações numa nota concerns in a service information note to its
informativa aos seus operacionais (SIN.04-2019 operational staff (SIN.04-2019 of Sep / 2019).
de Set/2019).

1.18. Informação adicional || Additional information

1.18.1. Distribuição de energia nacional || National energy distribution lines

Segundo um relatório publicado pela EDP According to a report published by EDP

Distribuição - Energia, S.A. em 31 de março de Distribuição - Energia, SA on March 31, 2019, the
2019, a rede de distribuição (excluindo as linhas distribution network (excluding the 400/200kV
de muito alta tensão 400/200kV apresentadas na very high voltage lines of figure 9 right) on
figura 9 à direita) a 31 de dezembro 2018 December 31, 2018 totalled 83089 km of high
totalizava 83089 km de linhas de alta e média and medium voltage lines, of which 15,169 km
tensão, dos quais 15169 km (18%) são referentes (18%) refer to underground or submerged cables.
a cabos subterrâneos ou submersos.
É, portanto, expectável uma densidade Therefore, it is expected a significant overhead
significativa de linhas aéreas em Portugal com os lines density in Portugal, with the remaining
restantes 67920 km compostos por 9008 km em 67,920 km composed of 9008 km on high voltage
linhas de alta tensão (60/130kV) e 58912 km com lines (60 / 130kV) and 58912 km with medium
linhas de média tensão (6/10/15/30kV). voltage lines (6/10/15 / 30kV).
Não sendo geograficamente uniforme, existem Not being geographically uniform, there are
áreas particularmente densas, nomeadamente a particularly dense areas, namely the area of
zona do vale do Tejo e na zona Norte junto ao Lisbon and in the North next to Porto.
grande Porto.

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 Informação factual || Factual information 32

As linhas de distribuição de energia na sua forma The power distribution lines in their aerial form
aérea constituem um risco para as atividades de constitute a risk for flight activities, with the
voo, estando o balizamento de tais obstáculos signalling of such obstacles provided in an ANAC
previstos numa CIA da ANAC, a 10/2003 - CIA, 10/2003 - Limitations in height and artificial
Limitações em altura e balizagem de obstáculos obstacles to air navigation signalling.
artificiais à navegação aérea.
Para a sinalização aérea das linhas de alta tensão Coloured red/orange and white balls are used for
são usadas bolas coloridas de vermelho/laranja aerial signalling of high voltage powerlines, which
ou branco, que são fixas às linhas de alta tensão are attached to the high voltage lines in order to
por forma a torná-las mais visíveis. make them more visible.

Figura 9 || Figure 9
Rede distribuição energia – detalhe grande Porto || Energy distribution – Porto área .

As linhas de alta tensão que foram atingidas pela The powerlines that were stroke by the aircraft
aeronave não estavam sinalizadas, e atendendo à were not marked, nor were they required by
atual regulamentação, tal sinalização não é current regulation, as they were near to other
requisito, uma vez que estavam na área de higher signalized powerlines.
influência de outra linha mais alta sinalizada.
A colisão com este tipo de obstáculos inflige The collision with these obstacles inflicts
danos catastróficos nas aeronaves devido às catastrophic damage to aircraft due to the
características físicas dos cabos condutores de physical characteristics of aluminium/steel
alumínio/aço, neste caso, com diâmetros de conductor cables, in this case, with diameters of
28,62 e 15,8 mm. 28.62 and 15.8 mm.

2019/ACCID/13
 Informação factual || Factual information 33

1.19. Técnicas de investigação úteis ou eficazes || Useful or effective investigation

techniques

Apesar de não existirem imagens disponíveis da Although there are no images available for the
colisão com os cabos, bem como dos momentos wire strike, as well as of the final moments (last 3
finais (últimos 3 segundos) antes do impacto no seconds) before the ground impact, it was
solo, foi possível determinar com exatidão o possible to accurately determine the collision
momento da colisão por reflexão da luz no meio moment by light reflection in the surrounding
envolvente produzida nos instantes das environment produced in the electrical
descargas elétricas, bem como pela análise do discharges moments, as well as the analysis of
espectro sonoro dos impactos e funcionamento the impacts sound spectrum and operation of the
dos vários componentes da aeronave (rotor several aircraft components (main rotor and
principal e motor). engine).
Relativamente aos cabos elétricos, a equipa da Regarding to the powerlines, REN team made a
REN fez uma análise detalhada aos registos das detailed analysis of the records of the phases
anomalias das fases e à condição dos três anomalies (short-circuits) and the condition of
segmentos das linhas envolvidas no acidente, the three segments of the accident involved
que permitiu confrontar as hipóteses iniciais e wires, which made it possible to confront the
confirmar a dinâmica do acidente. initial hypotheses and confirm the accident
dynamics.

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 Análise || Analysis 34

2. ANÁLISE || ANALYSIS

2.1. O combate aéreo aos incêndios florestais || Aerial firefighting mission

2.1.1. Planeamento e execução da missão || Mission planning and accomplishment

A circular de informação aeronáutica 10/99 da The ANAC aeronautical information circular

ANAC sobre as práticas de utilização do balde nas 10/99 on the bucket operation practices in wild
operações de combate aos incêndios florestais, firefighting operations, used as a reference in the
usado como referência nas formações de firefighting training, mentions:
combate aos incêndios, menciona:
“Velocidade e altura acima do solo afetam “Speed and height above the ground directly
diretamente o comprimento e concentração de affect the length and concentration of water in
água na área a “combater”. As largadas devem the area to be “covered”. The dump must be
ser feitas na linha de fogo, na cabeça do fogo se made over the fire line, in the fire head if not in
com chamas não muito elevadas ou nos flancos high flames or in the sides through the fire head
trabalhando para a cabeça do fogo se as chamas when in high flames. For active fires do not use
aí forem grandes. Largadas com velocidades de horizontal speeds below 15 - 20 Kts. (…) In new
translação inferiores a 15 – 20 Kts nunca devem ignition/small fires, water dumps are much more
ser feitas em fogos ativos. (…) Em fogos efficient if performed as requested by the ground
nascentes, as largadas são muito mais eficientes firefighters; coordination with the ground
se executadas em suporte aos bombeiros no brigade leader is absolutely essential. ”
chão; coordenação com o chefe da brigada é
absolutamente essencial.”

Figura 10 || Figure 10
Trajetórias e pontos de descarga (perspetiva do ponto de impacto) || Trajectories and water drop spots (wire strike view) .

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 Análise || Analysis 35

Como se mostra na figura acima, o ângulo de As shown in the figure above, the approach angle
aproximação para a segunda largada seria for the second water dump would be noticeably
visivelmente mais aberto, praticamente more open, nearly perpendicular to the power
perpendicular às linhas elétricas com zona de lines with the water dump zone closest to them,
largada mais próxima das mesmas, relativamente if compared to the first successful dump.
à primeira largada efetuada com sucesso.
Com base nas imagens recolhidas e nas práticas Based on the collected images and considering
de combate aéreo aos incêndios, foi traçado um the aerial firefighting practices, a probable
cenário provável para os últimos segundos de scenario was drawn for the last few seconds of
voo: flight:
No segundo circuito, a aeronave terá realizado In the second circuit, the aircraft, probably
uma aproximação a baixa velocidade para performed a low speed approach to allow the
permitir a largada sobre a frente de chama water dump over the flame front located near the
localizada próxima das linhas de energia. O power lines. The pilot, seated on the right,
piloto, sentado à direita, terá obtido as obtained the visual cues/references of the power
referências visuais das linhas através da posição lines through the position of their supports, as
dos suportes das mesmas, conforme as práticas the practices recommend.
recomendam.
Ao ultrapassar a primeira linha de obstáculos e When overcoming the first obstacles line and
enquanto comunica via rádio com a equipa de while radio communicating with the ground team
terra a eminente descarga de água, o piloto informing eminent water dump, the pilot
ajusta a trajetória da aeronave tendo em conta a adjusted the aircraft's trajectory taking into
observação do suporte/poste de esteira vertical account the observed vertical disposition
(tipo CW) à sua direita. Define a atitude da support/pole (type CW) on his right. Fine-tuned
aeronave por forma a ganhar alguma velocidade the aircraft attitude in order to increase
de translação e prepara-se para a descarga. horizontal speed and preparing for the dump.

Figura 11 || Figure 11
Detalhe da envolvente do acidente e esteiras dos apoios || Accident boundaries and electrical posts configuration .

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 Análise || Analysis 36

O espaço disponível para a entrada e largada The space available for entry and water dump
apresenta-se significativamente reduzido em was significantly reduced by about 8 meters
cerca de 8 metros na horizontal à sua esquerda, horizontally on his left, due to the line support
pela geometria do suporte (tipo Q) de geometry (type Q) using horizontal configuration,
configuração horizontal, em relação à if compared to the vertical disposition
configuração de esteira vertical à sua direita e configuration on the right and closest to his field
mais próxima do seu campo de visão. of view.
Não sendo situação única ou pouco frequente, a Not being a unique or uncommon situation, the
envolvente do incêndio apresentava-se com fire surrounding presented multiple constraints
múltiplos constrangimentos orográficos, as orographic, artificial obstacles, position and
obstáculos artificiais, posição e progressão da progression of the front fire, constituting a highly
frente de fogo, constituindo uma operação de risk operation.
risco elevado.

2.1.2. Avaliação do risco || Risk assessment

Ao cenário físico e às condicionantes já To the physical scenario and the aforementioned

mencionadas, não se pode excluir que para o conditions, it cannot be excluded that another
acidente em análise tenha contribuído um outro additional factor contributed to the accident
fator adicional, nomeadamente que o piloto under analysis, namely that the pilot felt one or
sentisse um ou vários dos tipos de pressão more pressure types, characterized in ICAO
caracterizados na circular 240-AN/144 da ICAO: circular 240-AN/144: mental pressure resulting
pressão mental decorrente da operação, pressão from the operation, motivational pressure and
motivacional e pressão dos pares. peer pressure.
A equipa de análise de segurança de helicópteros Joint Helicopter Safety Analysis Team (JHSAT)2,
(JHSAT)2 estabeleceu que o fator contribuinte has established that the most commonly cited
mais vezes mencionado nos relatórios de contributory factor in accident reports for the
acidentes para as categorias identificadas é identified categories is "pilot judgement and
"julgamento e ações do piloto". actions".
Seja na forma de pressão interna ou externa, a Whether internal or external format, pressure is
pressão é um fator psicossocial de performance a psychosocial factor of human performance,
humana, caracterizado como “intangível” que characterized as “intangible” that relates the
relaciona as pressões exercidas sobre um pressures exerted on an individual by the social
indivíduo pelo sistema social, onde se incluem system, where relationships with other people
relacionamentos com outras pessoas (família, are included (family, friends and colleagues).
amigos e colegas).
Será sempre difícil traçar uma relação direta It will always be difficult to draw a direct cause-
causa – efeito, mensurar ou avaliar and-effect relationship, to measure or evaluate
quantitativamente o contributo de um fator quantitatively the contribution of a human or
humano ou comportamental num evento, em behavioural factor in an event, particularly in the
particular nas ações de um profissional habituado actions of a professional used to dealing with high
a lidar com situações de pressão elevadas. pressure situations.
A demonstrada experiência em tarefas de defesa The demonstrated experience in life preserving
da vida e auxílio médico enquanto bombeiro tasks and medical assistance as volunteer
voluntário e enquanto piloto de busca e firefighter and as pilot on aerial search and rescue

2 From the International Helicopter Safety Team (IHST), an international industry-wide effort to improve helicopter safety.

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 37

salvamento aéreo em ambiente militar poderia, à in a military environment, would lead to exclude
partida, levar a excluir o referido fator pressão. the pressure factor.
A referida circular ICAO refere vários estudos na The mentioned ICAO circular refers several
área de fatores humanos e sugere uma studies in human factors and suggests a
abordagem determinística sobre a envolvência deterministic approach to the involvement of
dos fatores humanos num acidente. human factors in an accident.
O documento refere que respondendo The document states that answering
afirmativamente à questão abaixo enunciada, affirmatively to the question below, and among
entre outras, então, é provável que o fator em others, then, it is likely that the factor under
análise tenha de alguma forma influenciado a analysis has somehow influenced the sequence
sequência de eventos: of events:
Os fatores psicossociais motivaram ou Did psychosocial factors motivate or influence
influenciaram a abordagem do indivíduo a uma the individual's approach to a situation or the
situação ou à capacidade de lidar com stress ou ability to deal with stress or unforeseen events?
eventos imprevistos?

Estando o piloto a combater um incêndio por via Being the pilot on a firefighting operation, when
aérea quando no terreno estava uma corporação on the ground, was a firefighters’ volunteer
de bombeiros voluntários em relação à qual, para corporation to which, in addition to mission goals
além da partilha do espírito de missão e de uma and companionship, there was also a hierarchical
relação de companheirismo, havia também uma connection where the pilot was the corporation
ligação hierárquica onde o piloto era o commander, it cannot be excluded that there
comandante dessa corporação, não se pode could be, in a certain degree, a tendency to
excluir que pudesse haver, em determinado grau, diminish or relativize the risks, aiming the fastest
uma propensão para desvalorizar ou relativizar and successful fire control.
os riscos, em busca do melhor sucesso no rápido
domínio do incêndio.
No entanto, a atitude mental com foco nas The mental attitude with focus on flight
condições do voo é determinante nas necessárias conditions is decisive in the necessary and
e constantes avaliações do risco requeridas a um constant risk assessments required to a pilot with
piloto com as inúmeras ameaças apresentadas no the numerous threats presented in the
cenário vivenciado, especialmente em situações experienced scenario, especially in situations
de voo em que não existem regras concretas e where there are no specific and strict rules of
rigorosas de atuação, como é o caso destas action, as these operations near power lines.
operações junto a linhas aéreas.

2.1.3. Linhas aéreas de transporte de energia || Aerial power transmission lines

As entidades nacionais responsáveis por elaborar The national entities responsible for preparing
e aprovar políticas e estratégias para a rede and approving the policies and strategies for the
nacional de distribuição publicam anualmente os national electricity distribution network, annually
planos de desenvolvimento e investimento da publish the distribution network development
rede de distribuição/transporte (PDIRD/T). A and investment plans (PDIRD/T). The aerial
diminuição de linhas aéreas de distribuição em distribution lines decrease in rural areas
zonas rurais continua a não constituir um continues not to be an objective of these energy
objetivo dessas políticas energéticas, sendo policies; therefore assuming that this reality will
essencial a mitigação dos riscos na operação de not change soon, it is essential to mitigate the
combate aos incêndios por meio aéreo tendo risks in the aerial firefight operation.
como premissa a não alteração desta realidade.

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 Análise || Analysis 38

Vários estudos internacionais3 realizados ao Several international studies3 carried out over the
longo dos anos sobre a temática dos acidentes years on the wire strikes accidents subject,
aéreos por colisão com cabos elétricos, incluindo including firefighting operations, evidenced that
as operações de combate aos incêndios, accidents involving electrical cables or towers
caracterizam os acidentes que envolvem cabos have a 60% probability of being fatal.
elétricos ou torres com probabilidade de
In Portugal, statistics show that helicopters
fatalidade nos 60%. Em Portugal, as estatísticas
firefighting accidents involved in collisions with
evidenciam que os acidentes aéreos com
medium and high voltage wires have a fatality
helicópteros de combate a incêndios envolvidos
rate of 100%4.
em colisão com cabos de média e alta tensão,
têm uma taxa de fatalidade de 100%4.
Nos mesmos estudos são apontadas as principais In the same studies, it is pointed out the main
dificuldades para a sequência de deteção, difficulties for the event sequence starting with
reconhecimento e as necessárias ações evasivas the detection, recognition and the necessary
pelos pilotos. É referido que em 40% dos evasive actions by the pilots. It is said that in 40%
acidentes os pilotos estavam conhecedores da of accidents pilots were aware of the obstacles
presença dos obstáculos. presence.
É também certo que a experiência das tripulações It is also certain that the crew experience is no
não é garantia de sucesso na deteção dos guarantee of success in the obstacle detection.
obstáculos. A forma mais eficaz é evitar o voo a The most effective method is to avoid flying at a
baixa altitude numa determinada zona low altitude in a certain bounded area around
delimitada por estes obstáculos. these obstacles.
Ainda na realidade nacional, ao associarmos a Over the national scenario, when associating the
orografia irregular e tipo de vegetação que irregular orography, the vegetation type that
dificulta o contraste e visualização dos cabos com makes even difficult to differentiate and spot
a conhecida densidade de linhas de distribuição cables with the well-known density of power
de energia, obtém-se um quadro claro das zonas distribution lines, a clear picture of the risk zones
de risco e comprovado pelas estatísticas dos is obtained and confirmed by the fatal accidents’
acidentes fatais. statistics.
Ao longo dos anos, a indústria desenvolveu Over the years, the industry has developed
tecnologia, métodos e barreiras para mitigar este technology, methods and barriers to mitigate
tipo de acidentes, por forma a que o piloto não these types of accidents, so that the pilot is not
seja a única defesa para evitar as colisões com the only defence to avoid collisions or wire
cabos. strikes.
Em termos de tecnologia, são várias as The technology provides several approaches and
abordagens e dispositivos disponíveis, como o devices available, such as electronic obstacle
mapeamento e alerta eletrónico de obstáculos mapping and alert (TAWS), detection and alert of
(TAWS), a deteção e alerta de fluxo magnético magnetic flux emitted by cables, laser or Doppler
emitido pelos cabos, sistemas de deteção por detection systems, etc.
laser ou Doppler, etc.
Nenhum destes sistemas funcionará se a missão None of these systems will work if the mission
obrigar o piloto a voar propositadamente para forces the pilot to intentionally fly to or close to
junto dos cabos para efetuar uma largada de the cables to perform a water dump over a fire.
água sobre um incêndio. Desta forma, o treino In this way, training the crew in recognizing
das tripulações no reconhecimento das situações potential risk situations and how to avoid

3Ex. ATSB: Wire-strike accidents in general aviation: Data analysis 1994 to 2004
4
Acidentes envolvendo colisão com cabos em combate aos incêndios www.gpiaaf.gov.pt || Helicopter firefighting wirestrike
accident reports on GPIAAF website

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 39

de risco potencial e como evitar a exposição a exposure to that risk is an essential tool available
esse risco é uma ferramenta essencial ao dispor to operators.
dos operadores.
Em complemento a este treino essencial, In addition to this essential training, taking into
atendendo à dura realidade nas consequências account the harsh reality over the consequences
dos eventos nacionais com a envolvente of national events with the known environment,
conhecida, será tempo de alterar as regras de it is time to change the operation rules,
operação eliminando, tanto quanto possível, as eliminating as much as possible, the unsafe and
condições inseguras e potenciadoras do risco. risk-enhancing conditions. In the last 10 years,
Nos últimos 10 anos, ocorreram 15 eventos em there have been 15 events in Portugal involving
Portugal envolvendo colisão com cabos, dos wire strikes, resulting in 3 deaths and 4 serious
quais resultaram 3 mortos e 4 feridos graves. injuries.
Os acidentes de colisão com cabos são Wire strikes accidents are considered
considerados evitáveis. preventable.

Figura 12 || Figure 12
Limitação da zona de operação || Operational zone limitation .

Como principal condição insegura, que quando As the main unsafe condition, which when
eliminada, previne a ocorrência do acidente, é eliminated, prevents the accident from occurring,
indubitavelmente a realização de voos junto às it is undoubtedly the performance of flights along
linhas, situação que deverá ser reavaliada desde the lines, a situation that should be reassessed
logo na definição das missões e contratualmente from the outset on the mission’s definition and
firmada a sua interdição. contractually firmed its interdiction.
Sendo a operação de combate a incêndios uma Since the firefighting operation is a special
operação especial autorizada fora dos normais operation authorized outside the normal
padrões internacionais de segurança que international safety standards that regulate air
regulam a navegação aérea, a reavaliação navigation, the contractual reassessment of
contratual das missões e os seus objetivos missions and their primary objectives must
primários devem ter sempre presente se o que se always bear in mind if what is being attempted to

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 40

está a tentar defender na operação de combate protect in the firefighting operation, along the
ao incêndio junto às linhas de transporte de power transmission lines, justifies the risk
energia justifica o risco associado a essa associated with that operation.
operação.
Neste processo seria claramente de grande In this process, it would clearly be of great benefit
benefício para a segurança o estabelecimento de for safety, to establish a virtual limit area
uma superfície virtual limite em torno dos cabos (boundaries - figure 12) around the aerial wires,
aéreos (figura 12), dentro da qual as operações within the air operations and contractually
aéreas estejam contratualmente impedidas, prevented, removing the possibility of pilot
retirando a possibilidade de decisão ao piloto e decision and consequent pressure for the
consequente pressão para a execução de execution of such high risk manoeuvres.
manobras com elevado risco.

2.1.4. A gestão dos meios aéreos de combate aos incêndios || Aerial firefighting assets
management

A Autoridade Nacional de Emergência e Proteção The National Authority for Emergency and Civil
Civil, ANEPC, foi nos últimos anos e até 2019 a Protection, ANEPC, was over the recent years and
entidade gestora dos meios de combate aos until 2019 the entity that managed the
incêndios em Portugal. A contratação e gestão firefighting assets in Portugal. The hiring and
destes meios foi já amplamente debatida noutros management of these equipments has already
relatórios de investigação de acidentes e been widely debated in other accident and
incidentes publicados pelo GPIAAF. incident investigation reports published by
GPIAAF.
Por redefinição estratégica, a contratação e By strategic redefinition, the contracting and
gestão dos meios aéreos de combate aos management of aerial assets for the wild
incêndios florestais em Portugal passou, a partir firefighting in Portugal started, from 2020, to be
de 2020, a ser realizada pela Força Aérea carried out by the Portuguese Air Force - FAP.
Portuguesa - FAP.
Conforme acima referido, a aeronave envolvida As mentioned above, the aircraft involved in the
no evento estava ao serviço do contratante event was at the service of the private contractor,
privado, Afocelca, podendo, no entanto, ser Afocelca, but it could, however, be made
disponibilizada para o dispositivo nacional. available to the national system.
Um protocolo de colaboração entre as entidades A collaboration protocol between the entities
que remonta a junho de 2007, tem como objetivo that dates back to June 2007, aims to define the
definir a forma de colaboração entre a ANEPC, à collaboration terms between ANEPC, at the time
data ANPC e a Afocelca, no âmbito da troca de ANPC and Afocelca, aiming the information
informação das ocorrências de incêndios exchange on the wild fires occurrences and the
florestais e das condições básicas para a basic conditions for the use of Afocelca
utilização dos helicópteros da Afocelca aquando helicopters when requested by the ANEPC.
da solicitação por parte da ANEPC.
Este tipo de acidente decorre do tipo de atividade This type of accident arises from the activity risks
e não é específico ao contratante, sendo as and is not specific to the contractor, being the
constatações da investigação relevantes para investigation findings relevant for all entities that
todas as entidades que conduzem este tipo de conduct this type of operations, namely
operações, nomeadamente a ANEPC/FAP ou ANEPC/FAP or private.
privados.

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 41

Atendendo a esta nova gestão contratual pela Given this new contractual management by FAP,
FAP, será o momento para fazer os necessários it is time to make the necessary operational
ajustes operacionais com base em experiências adjustments based on past experiences from
de eventos de segurança passados e safety events, taking this opportunity to do it
aproveitando a oportunidade para fazer differently.
diferente.

2.2. AS350 B2 e as consequências de uma colisão || AS350 B2 crashworthiness

Segundo dados estatísticos com amostra a nível According to statistical data with a worldwide
mundial, os acidentes com aeronaves de asa sample, accidents involving rotorcraft show that
rotativa mantem-se praticamente constantes ao the rate of accident has been almost constant for
longo dos últimos 10 anos. the last 10 years
Na Europa, onde a idade média atual das In Europe, where the current average age for
aeronaves de asa rotativa a turbina é de 21 anos, turbine rotorcraft is 21 years, 670 AS350 aircraft
estão registadas 670 aeronaves do modelo model are registered and whose design and initial
AS350, cujo projeto e certificação inicial remonta type certification goes back to the 1970s.
aos anos 70.
Conforme ilustrado na figura 4, o sistema de As illustrated in figure 4, the AS350 fuel storage
armazenamento de combustível do AS350 está system is located directly under the transmission
localizado diretamente por baixo do sistema de system (MGB) and main rotor, both with
transmissão e rotor principal, ambos com uma appreciable mass.
massa apreciável. O tanque de combustível não The fuel tank, does not have a containment
possui um sistema de contenção (tipo bexiga), system (bladder type), in order to minimize the
por forma a minimizar o risco de possíveis risk of fuel leakages when damaged by the main
vazamentos ao ser danificado por deformação da structure deformation stressed by the
estrutura primária de suporte da caixa de transmission box and main rotor.
transmissão e rotor principal.
A EASA publicou em dezembro de 2018 um In December 2018 EASA published a Rotorcraft
roteiro de segurança para aeronaves de asa safety roadmap, considering the recent years
rotativa, tendo em consideração as estatísticas accident statistics, it is recognised that the
de acidentes dos últimos anos, reconhecendo current Part-21 changed product rule does not
que as atuais regras de projeto (Parte 21) não cover the introduction of new technologies into
abrangem a introdução de novas tecnologias em older designs.
projetos mais antigos.
Pelos dados recolhidos no acidente e analisados For the accident gathered data and analysed in
à luz dos métodos preconizados nos estudos the light of the methods followed in the studies
DOT/FAA/CT-85/11, Analysis of Rotorcraft Crash DOT/FAA/CT-85/11, Analysis of Rotorcraft Crash
Dynamics for Development of Improved Dynamics for Development of Improved
Crashworthiness Design Criteria, junho 1985, e Crashworthiness Design Criteria, June 1985 and
DOT/FAA/CT-91/7 Rotorcraft Crashworthy DOT/FAA/CT-91/7 Rotorcraft Crashworthy
Airframe and Fuel System Technology Airframe and Fuel System Technology
Development Program, outubro 1994, foram Development Program, October 1994, two
estimados dois cenários: scenarios were estimated:
Para estimar o pior cenário A, não foram For the worst-case scenario estimate, scenario A,
considerados: the following factors were not considered:

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 42

― a redução de variação de velocidade de - longitudinal velocity reduction due to the wire

translação pelo embate nos cabos; strike;
― o movimento de rotação (yaw); - the rotation movement (yaw);
― a redução da velocidade vertical pelo rotor - sink ratio reduction by the main rotor;
principal;
― dissipação de energia por contacto com a - energy dissipation by vegetation contact;
vegetação; - energy dissipation by the skid;
― dissipação de energia pelos patins; - energy dissipation due to aircraft's primary
― dissipação de energia por deformação da structure deformation.
estrutura primária da aeronave.
Para estimar o cenário B, mais realista, embora In order to estimate a realistic scenario B,
com limitações na obtenção de dados concretos although with limitations in obtaining specific
e assumidos alguns valores típicos de estudos data and assuming some typical values from
com ensaios destrutivos, foram considerados: studies with destructive tests, the following were
― variação de velocidade de translação pelo considered:
embate nos cabos (condições iniciais); - longitudinal velocity variation during the wire
― a redução de 4% energia por arrasto no strike (initial conditions);
movimento de rotação (yaw); - a 4% energy reduction due to drag in the
― a redução de 15% de energia dissipada no rotation movement (yaw);
amortecimento do rotor pelo uso do coletivo, - a 15% energy reduction due to main rotor
― dissipação de 9% de energia pelos patins; damping by the collective control applied,
― dissipação de 2% energia por contacto com a - 9% energy dissipation by the skid;
vegetação e deformação da estrutura - 2% energy dissipation by contact with
primária e rotura da secção da cauda. vegetation and primary structure deformation
and tail section rupture.
Os resultados de ambos os cenários foram The results of both scenarios were compared
comparados com dados de outros acidentes com with data from other accidents with an analysis
uma análise da dinâmica de colisão de aeronaves of rotorcraft crash dynamics and plotted in the
de asa rotativa e traçados no gráfico do estudo da below FAA study graph and published in
FAA abaixo e publicado no DOT/FAA/CT-85/11. DOT/FAA/CT-85/11.
O cenário A no gráfico representa uma razão de Scenario A embodies a sink rate of
descida de 4,11m/s=13,5ft/s, ângulo de impacto 4,11m/s=13,5ft/s, an estimated ground contact
de 20° e 12,3m/s=40,3ft/s para a velocidade de angle of 20° and a longitudinal velocity of
translação. 12,3m/s=40,3ft/s.
Já no cenário B foi considerada uma velocidade In scenario B, an initial longitudinal velocity of 10
inicial de translação de apenas 10 Kt, e uma Kt was considered, and a reduction of up to 30%
redução de até 30% na energia dissipada. in the dissipated energy.

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 43

Figura 13 || Figure 13
Análise da dinâmica de colisão de aeronaves de asa rotativa para desenvolvimento de critérios de projeto melhorados ||
Analysis of rotorcraft crash dynamics for development of improved crashworthiness design criteria - DOT/FAA/CT-85/11

É importante referir e sublinhar que ambos os It is important to mention and emphasize that
cenários A e B são teóricos, com várias premissas both scenarios A and B are theoretical, with
por ausência de dados específicos, no entanto several premises due to the absence of specific
ambos se configuram como eventos de data, however, both are configured as partial and
sobrevivência parcial e total respetivamente. total survival events, respectively.
É também de realçar que os factos do evento não It should also be noted that the event’s facts left
deixaram dúvidas à investigação de que o cenário no doubt to the investigation that the real
real se configurou como um acidente de scenario was configured as a survival accident,
sobrevivência possível e provável, excluindo os excluding the effects of post-crash fire.
efeitos do fogo pós-colisão.
A regulamentação atual de projeto, na sua Parte The actual design regulation as per Part 21, AMC
21, AMC 21A.3B(b) estabelece como condição 21A.3B(b) establish the unsafe condition as:
insegura:
An unsafe condition exists if there is factual
Existe uma condição insegura se houver evidência evidence (from service experience, analysis or
factual (da experiência de serviço, análise ou tests) that:
testes) de que:

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 44

(c) Os recursos de projeto destinados a minimizar (c) Design features intended to minimise the
os efeitos de acidentes sobrevivíeis não estão a effects of survivable accidents are not performing
desempenhar a função pretendida. their intended function.
Ainda no material guia GM 21A.3B(b) sobre o Additionally, on the guidance material, GM
mesmo tema: 21A.3B(b) on the determination of an unsafe
condition:
Na experiência de serviço, testes adicionais,
análises adicionais, etc., podem mostrar que In service experience, additional testing, further
certas suposições inicialmente aceites não estão analysis, etc., may show that certain initially
corretas. Assim, certas condições inicialmente accepted assumptions are not correct. Thus,
demonstradas como seguras são reveladas pela certain conditions initially demonstrated as safe,
experiência como inseguras. Nesse caso, é are revealed by experience as unsafe. In this case,
necessário determinar ações corretivas para it is necessary to mandate corrective actions in
restaurar um nível de segurança consistente com order to restore a level of safety consistent with
os requisitos de certificação aplicáveis. the applicable certification requirements.
Mesmo que o ocupante da aeronave tenha Even though an occupant has survived a crash,
sobrevivido ao acidente, permanece o problema the problem of surviving the post-crash
de sobreviver no ambiente pós-acidente. environment remains.
Conforme referido no estudo DOT/FAA/CT- As referred on DOT/FAA/CT-85/11 study,
85/11, as condições pós-acidente não- nonsurvivable post-crash conditions occur in a
sobrevivíveis ocorrem em percentagens relatively small percentage of accidents, but they
relativamente pequenas de acidentes, mas são account for a disproportionately large number of
responsáveis por um número injuries and fatalities.
desproporcionalmente elevado de feridos e
The key to post-crash survival is the time
fatalidades. A chave para a sobrevivência pós-
between the initial crash sequence and the onset
acidente é o tempo entre a sequência inicial do
of non-tolerable conditions. The primary post-
acidente e o início das condições não toleráveis.
crash hazards in aviation are fire and water. The
Os principais riscos pós-acidente na aviação são o
occurrence of either can reduce the available
fogo e a água. A ocorrência de qualquer um pode
escape time to seconds.
reduzir o tempo de evacuação disponível para
apenas alguns segundos.
A investigação constatou que foram iniciadas The investigation found that regulatory actions
ações regulatórias (EASA e FAA) com o objetivo have been initiated (EASA and FAA) in order to
de aumentar o número de aeronaves de asa increase the number of flying rotorcrafts that are
rotativa equipadas com tanques de combustível fitted with crashworthy fuel tanks and
e assentos resistentes a impactos. crashworthy seats.
Em detalhe e para o modelo da aeronave em In detail and for the specific aircraft model, EASA
específico, a EASA emitiu a 15 de maio de 2019 o issued a SIB No. 2017-18R1 on 15 May 2019,
SIB No. 2017-18R1 considerando a introdução considering that the installation of any of the
das modificações listadas como ações que irão modifications will reduce the risk of post-crash
contribuir para aumentar o tempo de evacuação fires and contribute to increase the occupant
dos ocupantes após um acidente de provável escape time after a survivable crash.
sobrevivência.
No mesmo documento, é referido que a On the same document it can be read that the
preocupação com a segurança descrita no SIB safety concern described in the SIB is not
não é considerada uma condição insegura que considered to be an unsafe condition that would
justifique uma AD - Diretiva de warrant Airworthiness Directive (AD).
Aeronavegabilidade.

2019/ACCID/13
 Análise || Analysis 45

Do lado do fabricante e seus parceiros foram On the manufacturer and its partners side,
desenvolvidas soluções para modificar/reequipar solutions were developed to modify/retrofit
as aeronaves que não cumprem com os atuais aircraft that do not comply with the current fuel
requisitos de certificação dos tanques de tank crashworthiness certification requirements
combustível resistentes à colisão (EASA CS27 ou (EASA CS27 or FAA CFR 27,952), namely:
FAA CFR 27.952), em detalhe:
- AVISO INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA N.º 3281- - SAFETY INFORMATION NOTICE No. 3281-S-28
S-28 com opções de modernização do sistema de with Crash Resistant Fuel System Retrofit Options
combustível resistente a colisões em and compliance with CFR 27.952.
conformidade com CFR 27.952.
- O STC específico para o AS350 B2, H9EU - Original STC number for AS350 B2, H9EU with
(original) com disposições para instalação de um provisions for Installation of a Crash Resistant
sistema de combustível resistente à colisão Fuel System (CRFS), or STC Number: SR02492AK
(CRFS), ou ainda o STC SR02492AK da Vector from Vector Aerospace Helicopter Services USA,
Aerospace Helicopter Services USA, Inc. Inc.
Para além do CRFS, foram desenvolvidas Other than CRFS, additional modifications were
modificações adicionais com o objetivo de developed and intend to minimize the hazard for
minimizar o risco para os ocupantes em caso de occupants in case of post impact fire developed
incêndio pós-impacto, nomeadamente um after a survivable crash as the engine overspeed
sistema para proteção de sobre rotação do motor protection with EASA major change 10066998,
com a modificação EASA 10066998, contudo, não not applicable however to AS350 B2 versions.
se aplica às versões AS350 B2.
As aeronaves do modelo AS350 B2 e não The aircraft model AS350 B2 non-VEMD
equipadas com VEMD, bem como versões equipped and earlier aircraft versions require
anteriores, requerem várias atualizações several manufacturer upgrades (or STC
preconizadas pelo fabricante (ou STC equivalent), as the installation of new airframe
equivalente), como a instalação de uma nova wiring for the dual fuel boost pumps, low
cablagem pela fuselagem para alimentar as pressure pump failure warning, capacitor fuel
bombas de combustível duplas, um sistema de gage and new filter unit with modified pre-
aviso de falha da bomba de baixa pressão, clogging bypass valve.
sistema capacitivo de aferição de combustível e
uma nova unidade de filtro modificado com
válvula de bypass e pré-colmatagem.
Ainda sobre um outro aspeto relacionado com a Another relevant survival aspect is the helmet
sobrevivência, embora não fosse possível prever protection usage. Although it was not possible to
a implicação direta do uso do capacete no cenário predict the direct implication of its usage in the
traçado, é provável que este tipo de proteção não outlined scenario, it is likely that this type of
fosse efetiva na carga térmica envolvida no protection would not be effective considering the
evento. thermal load involved in the event.
Contudo, o operador não garantiu um However, the operator did not guarantee a
procedimento robusto que garantisse o uso robust procedure that would guarantee the
sistémico de capacete de proteção por todos os systemic use of protective helmets by all pilots in
pilotos em todas as missões de combate aos all firefighting missions, according to best
incêndios, conforme práticas recomendadas. practices.

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 Análise || Analysis 46

Página intencionalmente em branco || Page intentionally blank

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 Conclusões || Conclusions 47

3. CONCLUSÕES || CONCLUSIONS

3.1. Constatações da investigação || Findings

3.1.1. A aeronave || The aircraft

a) A aeronave estava certificada, equipada e a) The aircraft was certified, equipped and
mantida de acordo com os regulamentos maintained in accordance with existing
existentes e procedimentos aprovados; regulations and approved procedures;
b) a aeronave estava aeronavegável quando b) The aircraft was airworthy when dispatched
despachada para o voo; for the flight;
c) A massa e o centro de gravidade da aeronave c) The mass and the centre of gravity of the
estavam dentro dos limites prescritos; aircraft were within the prescribed limits;
d) Não há evidência de defeitos ou mau d) There was no evidence of any defect or
funcionamento da aeronave que pudesse ter malfunction in the aircraft that could have
contribuído para o acidente; contributed to the accident;
e) Não havia evidência de falhas na estrutura da e) There was no evidence of airframe failure or
aeronave ou mau funcionamento dos sistemas system malfunction prior to the collision with the
antes da colisão com as linhas de energia; powerlines;
f) A aeronave foi destruída pelas forças geradas
f) The aircraft was destroyed by impact forces
no impacto com o solo e pelo incêndio pós-
and a post-impact fire;
impacto;
g) O motor parou de funcionar após o impacto g) The engine stopped after the ground impact;
com o solo;
h) O projeto inicial e atualmente obsoleto do h) The initial and now obsolescent design of the
sistema de armazenamento de combustível da aircraft’s fuel storage system contributed to the
aeronave contribuiu para deteriorar a capacidade ability of the aircraft to protect its occupants
de proteção dos ocupantes da aeronave durante during the post-crash fire.
o incêndio pós-impacto.

3.1.2. Tripulação || Crew

a) O piloto estava licenciado e qualificado para o a) The pilot was licensed and qualified for the
voo de acordo com os regulamentos existentes; flight in accordance with existing regulations;
b) O piloto estava clinicamente apto para
b) The pilot was medically fit to conduct the
conduzir o voo;
flight;
c) Não foram encontradas evidências de que o
piloto sofresse alguma doença ou incapacidade c) There was no evidence that the pilot suffered
súbita que pudesse ter afetado sua capacidade any sudden illness or incapacity which might have
de controlar a aeronave; affected his ability to control the aircraft;
d) As ações do piloto indicaram que ele estava d) The pilot’s actions indicated that he was aware
ciente das linhas de energia; of the power lines;
e) As evidências sugerem que fatores
psicossociais podem ter afetado o desempenho e) There is evidence suggesting that psychosocial
na gestão do risco pelo piloto; factors might have affected the pilot risk
management performance;

2019/ACCID/13
 Conclusões || Conclusions 48

f) O relatório anátomo-patológico revelou a f) A post-mortem examination of the pilot

causa de morte do piloto como tendo sido devida showed that the cause of death was due to 3rd
às lesões de queimadura de 3.º grau na degree burn injuries on the entire skin surface
totalidade da superfície cutânea (carbonização), (carbonization) as a result of a thermal agent
em resultado de ação de agente térmico; action;
g) Os testes toxicológicos realizados deram g) Toxicological tests were negative.
resultados negativos.

3.1.3. Operações de voo || Flight operations

a) O voo foi realizado de acordo com os a) The flight was conducted in accordance with
procedimentos do Manual de Operações do the procedures in the company Operations
operador; Manual;
b) O piloto realizou comunicações rádio normais b) The pilot carried out normal radio
com as unidades ATC, que, por sua vez, communications with the relevant ATC units, that
forneceram um serviço eficaz; in turn, provided prompt and effective service;
c) Após a colisão com os cabos, a aeronave iniciou c) After the wire strike, the aircraft began an
um voo descontrolado até colidir com o terreno; uncontrolled flight into terrain;
d) As condições climáticas em que a aeronave d) The weather conditions in which the aircraft
estava a operar não foram um fator. was operating were not a factor.

3.1.4. Sobrevivência || Survivability

a) O acidente foi considerado como tendo uma a) The accident was considered having a non-
probabilidade não negligenciável de negligible probability of survival, excluding the
sobrevivência, excluindo o incêndio pós-impacto; post-crash fire;
b) A aeronave não estava equipada ou certificada b) The aircraft was not equipped or certified with
com um sistema de armazenamento de a Crash Resistant Fuel Tank System – CFRS;
combustível resistente à colisão (CFRS);
c) The pilot succumbed to the effects of the post-
c) O piloto sucumbiu aos efeitos do fogo pós-
impact fire;
impacto;
d) O piloto não usava capacete de proteção. d) The pilot did not wear a protection helmet.

3.2. Causas/fatores contributivos || Causes/contributing factors

3.2.1. Causas prováveis || Probable causes

A causa determinada para o acidente foi o The cause for the accident was determined as
embate do balde e rotor de cauda nos cabos de Bambi bucket and tail rotor strike with high-
alta tensão ao voar a baixa altitude durante a voltage powerline while flying at low altitude
operação de combate a um incêndio rural. during firefighting operations.

2019/ACCID/13
 Conclusões || Conclusions 49

3.2.2. Fatores contributivos || Contributing factors

Contribuíram para o acidente: Contributed to the accident:

- a localização e progressão no terreno do - the wildfire location and advancing through hilly
incêndio florestal em terreno montanhoso, junto terrain and passing near and below powerlines
e por debaixo de linhas de alta tensão que that were crossing a canyon;
cruzavam o vale;
- a trajetória de descarga eleita pelo piloto com - the water discharge path chosen by the pilot
posição relativa praticamente perpendicular às with a relative position almost perpendicular to
linhas de energia; the powerlines;
- a posição relativa e disposição dos cabos nos - the powerline cables relative position and
respetivos suportes em configuração vertical à arrangement on its supports with vertical
direita do piloto e horizontal à sua esquerda; configuration on the pilot's right and horizontal
on the left;
- o foco do piloto em completar a missão de - the pilot’s focus on completing the firefighting
combate ao incêndio, relativizando o risco de mission, relativizing the imminent collision risk of
colisão iminente ao voar perto de linhas de alta flying close to powerlines within a complex
tensão em terreno de orografia complexa. orography terrain.

2019/ACCID/13
 Recomendações de Segurança ||Safety Recommendations 50

4. RECOMENDAÇÕES || RECOMMENDATIONS

De acordo com o artigo 17.3 do Regulamento In accordance with Article 17.3 of European
Europeu (UE) 996/2010 do Parlamento Europeu Regulation (EU) No. 996/2010 of the European
e Conselho, de 20 de outubro de 2010, sobre Parliament and Council of 20 October 2010, on
investigação e prevenção de acidentes e the investigation and prevention of accidents and
incidentes na aviação civil, a formulação de uma incidents in civil aviation, a safety
recomendação de segurança não constitui, em recommendation shall in no case create a
caso algum, presunção de culpa ou de presumption of blame or liability for an accident,
responsabilidade relativamente a um acidente, a a serious incident or an incident.
um incidente grave ou a um incidente.
O destinatário de uma recomendação de The addressee of a safety recommendation shall,
segurança deve, no prazo de 90 dias, informar à within 90 days, inform the safety investigation
autoridade responsável pelas investigações de authority which issued the recommendation, of
segurança que formulou a recomendação, das the actions taken or under consideration, under
ações tomadas ou em consideração, nas the conditions described in Article 18 of the
condições descritas no artigo 18 do referido aforementioned Regulation.
Regulamento.
Nesta seção são descritas as recomendações This section describes the recommendations
emitidas para mitigar as questões de segurança issued to address the safety issues identified in
operacional identificadas na investigação. the investigation.

À HELIBRAVO : To HELIBRAVO:
Recomendação de Segurança PT.SIA 2020/13 Safety Recommendation PT.SIA_2020/13
Recomenda-se ao operador Helibravo que It is recommended that the operator Helibravo
estabeleça um procedimento operacional que establishes an operational procedure to make
torne obrigatório o uso de capacete de the use of protective helmets mandatory by
proteção pelos pilotos envolvidos nas the pilots involved in firefighting activities.
atividades de combate aos incêndios.

2019/ACCID/13
 Recomendações de Segurança ||Safety Recommendations 51

À AFOCELCA : To AFOCELCA:
Recomendação de Segurança PT.SIA 2020/14 Safety Recommendation PT.SIA 2020/14
Recomenda-se à AFOCELCA que defina e It is recommended that AFOCELCA defines and
estabeleça contratualmente com os contractually establishes fire-fighting
operadores aéreos, limites de operação de operation limits with air operators, so that they
combate aos incêndios, por forma a que esta do not operate close to electric power lines,
seja interdita próxima de cabos de transporte particularly those of medium, high and very
de energia elétrica, particularmente os de high voltage in which the WPS is ineffective,
média, alta e muita alta tensão em que o WPS setting a boundary envelope at a distance
é ineficaz, fixando uma envolvente limite a uma considered safe by the respective risk analysis
distância considerada como segura pela for the aircraft type.
respetiva análise de risco ao tipo de aeronave.

À FAP - Força Aérea Portuguesa: To FAP - Portuguese Air Force:

Recomendação de Segurança PT.SIA 2020/15 Safety Recommendation PT.SIA 2020/15
Recomenda-se à FAP que defina e estabeleça It is recommended that FAP defines and
contratualmente com os operadores aéreos, contractually establishes fire-fighting
limites de operação de combate aos incêndios, operation limits with air operators, so that they
por forma a que esta seja interdita próximo de do not operate close to electric power lines,
cabos de transporte de energia elétrica, particularly those of medium, high and very
particularmente os de média, alta e muita alta high voltage in which the WPS is ineffective,
tensão em que o WPS é ineficaz, fixando uma setting a boundary envelope at a distance
envolvente limite a uma distância considerada considered safe by the respective risk analysis
como segura pela respetiva análise de risco ao for the aircraft type.
tipo de aeronave.
Nota: A presente recomendação é formulada à Note: This safety recommendation is
FAP na medida em que esta é agora a entidade formulated to FAP as it is now the entity
responsável pela gestão dos meios aéreos responsible for the management of the aerial
empregues no combate aos incêndios, e o fator assets used on firefighting, and the causal
causal que se pretende acautelar, determinado factor that is intended to be taken care of,
no presente acidente, é também relevante para determined in the present accident, is also
a operação agora a cargo da FAP. relevant to the operation now under FAP
responsibility.

Ainda sobre este tema, deixa-se neste relatório o On this topic, it is highlighted and non-formally
alerta e recomendação não formal a todos os recommended that all aerial firefighting
operadores de combate a incêndios florestais, operators, regardless of contractual relationship,
que, independentemente do tipo de relação mission or aircraft type employed, to the
contratual, missão ou tipo de aeronave unconditional adherence to this safety
empregue, adiram de forma incondicional a esta recommendation and practice of overflight
recomendação e prática de sobrevoo dos artificial air navigation obstacles with a safe
obstáculos artificiais à navegação aérea com uma distance, avoiding firefighting operations in these
distância segura, preterindo o combate aos areas, defending the aircraft and the lives of
incêndios nessas áreas, defendendo a aeronave e those involved in this high-risk operation.
a vida dos envolvidos nesta operação de elevado
risco.

2019/ACCID/13
 Recomendações de Segurança ||Safety Recommendations 52

Da mesma forma, são alertados todos os Likewise, all operators involved in firefighting
operadores envolvidos no combate a incêndios operation are alerted to develop procedures to
para desenvolver procedimentos necessários a ensure the use of protective helmets by their
garantir a utilização de capacetes de proteção crews.
pelas suas tripulações.

À EASA - Agência Europeia para a Segurança To EASA - European Aviation Safety Agency:
da Aviação:
Recomendação de Segurança PT.SIA 2020/16 Safety Recommendation PT.SIA 2020/16
Recomenda-se que a EASA siga os princípios It is recommended that EASA follow its
definidos na sua publicação Rotorcraft Safety Rotorcraft Safety Roadmap publication
Roadmap, produzindo regras que exijam a principles, producing rulemaking
aplicação retroativa das atuais melhorias de documentation requiring retroactive
resistência à colisão dos tanques de application of the current improvements in fuel
combustível para aeronaves de asa rotativa tank crash resistance for rotorcraft certified
certificadas antes da entrada em vigor das before the new certification specification for
novas especificações de certificação para o type design entered into force. Helicopters
projeto de tipo. Os helicópteros usados em used for Commercial Operations shall be
operações comerciais devem estar sujeitos a subject to this additional airworthiness
tais requisitos de aeronavegabilidade requirement for operations.
adicional.

Este relatório final foi homologado pelo diretor This final report was homologated by the director
do GPIAAF, nos termos do n.º 3 do art.º 26.º, do of the Portuguese SIA, as per article 26, no. 3, of
Decreto-Lei n.º 318/99. Decree-Law no. 318/99.

A equipa de investigação. The investigation team.

2019/ACCID/13
 53

5. APENDICES || APPENDIXES

5.1. Anexos com os comentários não adotados ou parcialmente adotados || Appendixes

with not adopted or partial adopted comments

Nota preliminar do GPIAAF: Preliminary GPIAAF Note:

Os anexos seguintes apresentam os The following Appendices present the comments
comentários ao projeto de relatório final, que to the draft report that were not adopted or
não tenham sido aceites ou parcialmente partially adopted by the investigation and
aceites pela investigação e integrados no integrated in the report, submitted by the
relatório, formulados pelas seguintes involved parties:
entidades:
Accredited representatives:
Representantes acreditados:
― BEA and BEA technical advisors, AH -
― BEA e respetivos conselheiros técnicos,
Airbus Helicopters and Safran Helicopter
a AH - Airbus Helicopters e Safran
Engines,
Helicopter Engines.
Os comentários são apresentados sem The comments are transcribed without editorial
quaisquer alterações, exceto no que concerne alterations, except for the removal of any names
à remoção de eventuais nomes de pessoas of mentioned persons.
mencionadas.
Quando relevante ou necessário, é também Whenever relevant, it is presented the GPIAAF
apresentada a justificação da investigação comments justifying the reasons for not
quanto à não aceitação ou adoção dos accepting or adopting the comments.
comentários.

Non adopted or partial adopted suggestions and comments to draft report as defined on Annex 13, chapter 6.3.
 54

5.1.1. Comentários do BEA não adotados ou parcialmente adotados || BEA not adopted or
partial adopted comments

Non adopted or partial adopted suggestions and comments to draft report as defined on Annex 13, chapter 6.3.
 5.1.1. Comentários do BEA não adotados ou parcialmente adotados || BEA comments not adopted or partial adopted (Cont.) 55

Page # Draft Final Report Text Extract Reason or comment Proposed amendment GPIAAF Position and comments

"The aircraft did not comply with the AH proposal:

current EASA initial certification "The aircraft comply with EASA requirements
requirements, namely the CS 27.561 applicable at the first certification in 1974, and Partially adopted - The proposed wording suggests that
19 (b) Emergency landing conditions and not with the current EASA requirements: there were EASA requirements on 1974. Wording revised to
CS 27.952 - Fuel system crash especially concerning the CS 27.561 (b) / clarify
resistant. Such requirements did not CS27§562 Emergency landing conditions and CS
exist at the time of type certification." 27.952 - Fuel system crash resistant. "
“Other than CRFS additional The EASA approval 10065664 modification, concerns the
modifications were developed and Arriel 2D engine variant only and not the Arriel 1D1
intend to minimize the hazard for variant which equipped the AS350B2 aircraft registered
Not adopted - The text reflects the improvements and
occupants in case of post impact fire CS-HFT. The aim of this modification is the shut off the
available solutions also on engines aiming to increase safety
43 developed after a survivable crash as Arriel 2D engine in case of a power turbine overspeed and SHE proposal: Remove the sentence
on a crash scenario. This also supports the SR to not use this
the engine overspeed protection with thus to avoid a blade shedding phenomenon. And
aircraft versions on commercial operations.
EASA major change 10066998, not furthermore we don’t know if a blade shedding occurred
applicable however to AS350 B2 during this accident, consequently Safran Helicopter
versions. “ engine asks to remove this paragraph of the report.
"h) The obsolescent design of the AH proposal:
aircraft’s fuel storage system "h) The initial design of the aircraft’s fuel storage
Partially Adopted - The text needs to reflect the already
45 contributed to the ability of the system contributed to the ability of the aircraft
available new technical solutions.
aircraft to protect its occupants to protect its occupants during the post-crash
during the post-crash fire." fire."

Non adopted or partial adopted suggestions and comments to draft report as defined on Annex 13, chapter 6.3.
Praça Duque de Saldanha, 31, 4.º - 1050-094 Lisboa
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2020