Anexo IV – Atestado Técnico de Segurança de Edificação
(MODELO A4)
À PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SUBPREFEITURA SP - _________
Exmo(a). Sr(a). Subprefeito(a),
ATESTADO TÉCNICO DE SEGURANÇA DE EDIFICAÇÃO
(MODELO: ART. 26 - § 3º - DO DECRETO Nº 49.969/08)
Eu, _____________________________________________________,
portador da cédula de identidade nº______________________, CPF
nº_______________________, Engenheiro de Segurança, CREA/SP CAU/SP nº
______________________, com Anotação de Responsabilidade Técnica ART nº
________________ Registro de Responsabilidade Técnica RRT nº _____________,
devidamente recolhida, conforme cópias documentais anexas, estando domiciliado a
__________________________________________, nº ________, bairro
_______________, Cidade ___________________, CEP _________, e inscrito no Cadastro
de Contribuintes Mobiliários – CCM, sob nº ______________________, venho por meio
deste, na qualidade de Responsável Técnico, visando à obtenção de Auto de Licença de
Funcionamento junto ao processo administrativo nº ______________________,
ATESTAR, sob penas da lei, que as fundações, estruturas, instalações prediais (elétrica,
gás, hidráulica e outras), equipamentos do sistema de segurança contra incêndio e demais
requisitos de segurança da edificação, situada na __________________________________,
nº______, bairro _________________, nesta Capital, utilizada pelo estabelecimento
____________________________________________, CNPJ nº _________________ e
CCM nº _________________, encontram-se em condições satisfatórias, nos termos da
legislação e normas técnicas pertinentes.
Declaro ainda que foram nominados no verso do presente os responsáveis técnicos
por projetos específicos e sua execução, encontrando-se a respectiva documentação
(projetos, relatórios, atestados técnicos, contratos de manutenção e outros) à disposição da
Fiscalização, para pronta exibição.
São Paulo, ______, de _________________ de ______.
________________________________________
Engenheiro de Segurança
ATENÇÃO
Não há necessidade de preenchimento do(s) campo(s) específico(s) no verso, nos casos em que o
declarante for responsável pelo seu projeto e/ou execução.
ATESTADO TÉCNICO DE SEGURANÇA DE EDIFICAÇÃO - VERSO
(RELAÇÃO DOS DEMAIS RESPONSÁVEIS TÉCNICOS)
FUNDAÇÕES
Autor do Projeto ________________________________________________CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
ESTRUTURAS
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
INSTALAÇÕES HIDRÁULICAS
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
INSTALAÇÕES ELÉTRICAS – ABNT NBR 5410
Autor do Projeto _________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT __________
Responsável pela Execução ________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT __________
SISTEMA DE PROTEÇÃO CONTRA DESCARGAS ELÉTRICAS ATMOSFÉRICAS – ABNT NBR 5419
Autor do Projeto _________________________________________________CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução ________________________________________CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento não necessita de sistema de proteção contra descargas elétricas atmosféricas.
INSTALAÇÕES DE GÁS
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento não possui instalações de gás.
HIDRANTES DE INCÊNDIO – ABNT NBR 13714
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento está desobrigado da instalação de sistema de segurança contra incêndios - Lei nº 11.228/92
e Decreto nº 32.329/92.
ILUMINAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ABNT NBR 10898
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento está desobrigado da instalação de sistema de segurança contra incêndios - Lei nº 11.228/92
e Decreto nº 32.329/92.
SISTEMA DE PROTEÇÃO POR EXTINTORES DE INCÊNDIO – ABNT NBR 12693
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento está desobrigado da instalação de sistema de segurança contra incêndios - Lei nº 11.228/92
e Decreto nº 32.329/92.
SISTEMA DE ALARME DE ACIONAMENTO MANUAL
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento está desobrigado da instalação de sistema de segurança contra incêndios - Lei nº 11.228/92
e Decreto nº 32.329/92.
SINALIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA
Autor do Projeto ________________________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
Responsável pela Execução _______________________________________ CREA CAU __________ ART RRT ___________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento está desobrigado da instalação de sistema de segurança contra incêndios - Lei nº 11.228/92
e Decreto nº 32.329/92.
BRIGADA DE COMBATE A INCÊNDIO – ABNT NBR 14276 e NBR 14277
Responsável pelo treinamento (Profissional Habilitado) ___________________________ DOCUMENTO _________ Nº _______________
O imóvel a ser ocupado pelo estabelecimento está desobrigado da formação de brigada.
OBSERVAÇÕES: _________________________________________________________________________________________________
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