0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)

9 tayangan761 halaman

Ket Domisili

Dokumen ini adalah serangkaian surat keterangan domisili dari Kepala Desa Pagergunung, Kecamatan Ulujami, Kabupaten Pemalang. Setiap surat menyatakan bahwa individu yang disebutkan adalah penduduk desa dan mencantumkan informasi pribadi seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, dan pekerjaan. Surat-surat ini dikeluarkan untuk keperluan administrasi dan legalitas penduduk desa.

Diunggah oleh

ntan_nout

Hak Cipta

Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.

Format Tersedia

Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)

9 tayangan761 halaman

Ket Domisili

Diunggah oleh

ntan_nout

Hak Cipta

Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.

Format Tersedia

Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Anda di halaman 1/ 761

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SULISTIYO ADI WIBOWO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 20 Oktober 2010
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat :
RT / RW : 03/06
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda
Pekerjaan : -
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 6 Pebruari 2015

Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Desa

SULISTIYO ADI WIBOWO KARTONO

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/8/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DURMAT
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 01 Juli 1942
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat :
RT / RW : 01/02
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda
Pekerjaan : Dagang
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 12 Pebruari 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

DURMAT TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/9/V11/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :WARSETNO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 04 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat :
RT / RW : 05/04/
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda
Pekerjaan : penjahit
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 18 Pebruari 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

SRI WINARSIH TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/10/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WAHYONO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 01/03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 5 Maret 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

WAHYONO TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/11/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RUMINI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 01 Juli 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 01/02
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 16 Maret 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

RUMINI TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/12/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LUTFIANA ATIKA NUGRAHENI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 03 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 01/06
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda
Pekerjaan : Mahasiswi
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 16 Maret 2015

Tanda Tangan Pemegang SEKDES

LUTFIANA ATIKA NUGRAHENI KARTONO

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/13/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SISWO WIJANARKO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 08 April 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 01/03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 24 Maret 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

SISWO WIJANARKO TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/24/VI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SITI SUPAENAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 18 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 03/05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 9 Juni 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

SITI SUPAENAH TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/25/VI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUHERMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 28 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 04/02
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 9 Juni 2015

Tanda Tangan Pemegang Plt.Sekdes

SUHERMAN RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/27/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LENGGUK
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang , 1 Juli 1944
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 03/01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami,dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 7 Oktober 2015

Tanda Tangan Pemegang Plt. Sekdes

LENGGUK RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Pagergunung, 11 September 2015

Mengetahui Ketua RT /RW
Kepala Desa Pagergunung

TOHIRIN (.................................)

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/48/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASPARI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 02/01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Dagang
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 6 Oktober 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

CASPARI TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/49/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUNANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 04/03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Buruh
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 8 Oktober 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa
MUNANTO TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/54/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :CV MADINAH JAYA SEJAHTERA
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
RT / RW : 02/01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Status :
Pekerjaan :
Bahwa CV MADINAH JAYA SEJAHTERA benar-benar berada di wilayah desa kami,
dan CV tersebut sekarang masih ada dan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 26Oktober 2015

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

Nomor : 474.4/01/I/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :POS PAUD ”BUDI LUHUR”
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 004 RW 03
Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 4 Januari 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/2/I/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :KARYU
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01Juli 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 03/01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 11 Januari 2016

Plt.Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/37/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : GUGUM GUMILAR
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 04-03-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 01/03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Dagang
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 17 Mei 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/38/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : POS PAUD ”BUDI LUHUR”
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 004 RW 03
Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 23 Mei 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/39/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUWARNI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 01/02
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 30 Mei 2016

Plt Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/40/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KUSMANTORO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 1 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 004/05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 31 Mei 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

ERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/43/VI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KARAL
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01 Juli 1946
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat :
RT / RW : 03 / 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Buruh
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 25 Jumi 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 476.4/66/IXI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :MELANI RATNA SARI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 12 Mei 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 03 / 03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda/Janda
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdiomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 16 September 2016

Tanda tangan Plt.Sekretaris Desa

MELANI RATNA SARI RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 476.4/ /IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
RT / RW : /
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda/Janda
Pekerjaan :
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan masih ada dan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 14 September 2016

Tanda tangan Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 476.4/ 67 /IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa Gedung PKD Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang dengan luas 20 M2 menempati Tanah Milik
Pemerintah Desa Pagergunung.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 22 September 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 476.4/ 68 /IX/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : PONDOK PESANTREN ”NURUL FALAAH”
Nama Pengasuh : KYAI MUH.MASRUKHAN:
Alamat :
RT / RW : 005 / 01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Pondok Pesantren Tersebut di atas berdomisili di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 28 September 2016

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami – Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Pagergunung,22 November 2016

Kepala Desa

Kepala Desa

TOHIRIN
Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 475.4/05/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TARMUJI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang,24 Agustus 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 03 / 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Petani
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,9 januari 2017

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/09/I/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASRIAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang,1 Januari 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 01 / 03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin//Duda /Janda
Pekerjaan : Petani
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di wilayah desa kami, dan menurut
catatan kependudukan kami yang bersangkutan berdomisili di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 9 januari 2017

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/66/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SITA ROZALIA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 30 Agustus 1995
NIK : 3327122703090034
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 004 / 04 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Karyawan
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini masih berdomisili di Desa Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 18 Mei 2017
Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

SITA ROZALIA TOHIRIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/67/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SURYI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 10-02-1943
NIK : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 002 / 03 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Buruh
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini masih berdomisili di Desa Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 29 Mei 2017

Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Desa

SURYI RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/68/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : INDRA SUSENO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 18-08-1997
NIK : 3327131808970004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 002 / 03 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Belum kerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini masih berdomisili di Desa Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 29 Mei 2017

Drs.YANUAR NITBANI TOHIRIN

Pembina
NIP. 19740323 199303 1 001
Alamat : Jl.Raya Desa Pagergunung No 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/73/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; POS PAUD BUDI LUHUR
Berdiri sejak : Tahun 2008
Ijn Oprasional : Tahun 2010
Kepala Sekolah : Turah Wijayanti S.Pd
Alamat : Desa Pagergunung Rt 04 Rw 03 Kec.Ulujami Kab.Pemalang.
Provinsi Jawa Tengah.
Adalah benar-benar berdomisili di Desa Pagergunung Rt 04 Rw 03 Kec.Ulujami
Kab.Pemalang, Provinsi Jawa Tengah.Sejak Tahun 2008 sampai sekarang.
. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 8 Juni 2017

Mengetahui,
Camat Ulujami Kepala Desa

Drs.YANUAR NITBANI TOHIRIN

Pembina
NIP. 19740323 199303 1 001

Alamat : Jl.Raya Desa Pagergunung No 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

No kode Desa
3327132005

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/74/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; TK PERTIWI SETYA BUDHI
Berdiri sejak : 6 Januari 1975
Ijn Oprasional : 5 Januari 1989
Kepala Sekolah : Suhartini
Alamat : Desa Pagergunung Rt 04 Rw 03 Kec.Ulujami Kab.Pemalang.
Provinsi Jawa Tengah.
Adalah benar-benar berdomisili di Desa Pagergunung Rt 04 Rw 03 Kec.Ulujami
Kab.Pemalang, Provinsi Jawa Tengah.Sejak Tahun 1975 sampai sekarang.
. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 8 Juni 2017

Mengetahui,
Camat Ulujami Kepala Desa

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

CASUMI TOHIRIN

Alamat : Jl.Raya Desa Pagergunung No 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/78/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; RASTONO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang ,12-06-1978
NIK : 3327131206780001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 005 / 05 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Petani
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini masih berdomisili di Desa Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 12 Juni 2017

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

RASTONO TOHIRIN

Alamat : Jl.Raya Desa Pagergunung No 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/79/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; LINDA MAWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang ,03-04-1986
NIK : 3327134304860012
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 001 / 06 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Mengurus rumah tanggga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini masih berdomisili di Desa Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 15 Juni 2017

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

LINDA MAWATI TOHIRIN

Alamat : Jl.Raya Desa Pagergunung No 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/80/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; JAENI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang ,08-06-1979
NIK : 3327134806790003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 002 / 06 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin/Belum Kawin/Duda /Janda
Pekerjaan : Buruh
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini masih berdomisili di Desa Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 15 Juni 2017

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

JAENI TOHIRIN

Alamat : Jl.Raya Desa Pagergunung No 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/81/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; RAVIKA MARTA SARI
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Enim, 16-02-1992
NIK : 3327135602920004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 002 / 04 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Belum Kawin/kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Belum kerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili atau bertempat tinggal di RT 002 RW 04
Desa Pagergunung kec.Ulujami
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,16 Oktober 2017

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa

RAVIKA MARTA SARI TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunumg 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJ

AMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/ 109/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ; RAYUTI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang,
NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 004 / 04 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten : Pemalang
Agama : Islam Status : Belum Kawin/kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili atau bertempat tinggal di RT 004 RW 04
Desa Pagergunung kec.Ulujami
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,18 Oktober 2017

Titik Pertama: RT 04 RW 04
Titik Kedua : RT 03 RW 03
Titik Ketiga : RT 05 RW 06

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 08 Februari 2018
Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/4/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 12 Juni 1989
NIK : 3327131206890014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :-
RT / RW : 005 / 002 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini sebenarnya berdomisili di RT 005 RW 02 Desa
Pagergunung kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 14 Februari 2018

Tanda tangan Pemohon Sekretaris Desa

ARMAN RASDI

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/5/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Sekretariat PAMSIMAS terletak di Balai Desa Pagergunung, RT 004 RW 003
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 20 Februari 2018

TOHIRIN
Alamat :Jl Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/14/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TOHIRIN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Pagergunung Kec.Ulujami Kab.Pemalang

Bahwa Pondok Pesantren ”NURUL FALAAH”berada di RT 005 RW 01 Desa Pagergunung

Kec.Ulujami Kab.Pemalang,serta sudah aktif berdiri pada tanggal 19 bulan Maret tahun 2005.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,14 Maret 2018

MUHAMAD HILMI BAHTIAR TOHIRIN

MUKTI INDRIYANTI TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/24/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RUKIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pekalongan, 23-03-1990
NIK : 3326056303900001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 001 / 001 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 001 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 04 Mei 2018

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

RUKIMAH TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/25/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TAHAR
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 1947
NIK : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 003 / 004 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Duda
Pekerjaan : Tani
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 003 RW 04 Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 09 Mei 2018

Tanda tangan Pemohon Sekretaris Desa

TAHAR RASDI

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/26/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TARSUMI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 08-10-1943
NIK : 3327134810430001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 003 / 002 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Janda
Pekerjaan : Petani
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 003 RW 02 Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 11 Mei 2018

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

TARSUMI TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/29/V/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :MADRASAH IBTIDAIYAH ROUDLOTUL MUTA’ALIMIN
NSM : 111233270088
NPSN : 69854226
SK Nomor : Kd.11.27/4/PP.03.2/3015/2013
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 004 RW 01
Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Pagergunung, 22Mei 2018

Camat ulujami Kepala Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSIYANTI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 14-12-1993
NIK : 3327135412930001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 001 / 003Desa : Tengengkulon
Kecamatan : Siwalan
Kabupaten/Kota : Pekalongan
Agama : Islam Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Yang bersangkutan benar-benar penduduk desa kami dan saat ini berdomisili di RT 001 RW
05 Desa Pagergunung kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 01 Agustus 2018

Kepala Desa

TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/56/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WAGIYONO (DIYONO)
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 11-04-1989
NIK : 3327131104990006
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 003 / 006Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Yang bersangkutan benar-benar penduduk desa kami dan saat ini berdomisili di RT 003 RW
06 Desa Pagergunung kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 11 Agustus 2018

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RAIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang ,01 – 07 - 1951
Jenis Kelamin :perempuan
Alamat :
RT / RW : 005 / 02Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa kami dan saat ini berdomisili di RT 005RW
02 Desa Pagergunung kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Tanda Tangan Pemegang Pagergunung, 14 November 2018
Kepala Desa

Kepala Desa

TARMI TOHIRIN
Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 474.4/95/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RAYUTI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1977
NIK : 3327134107770295
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 004 / 005 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 004 RW 05Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 22 November 2018

Tanda tangan Pemohon Sekretaris Desa

RAYUTI RASDI

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/102/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASEM
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 13-01-1953
NIK : 3327135301530001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 001 / 004 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 001 RW 04Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 28 November 2018

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

CASEM TOHIRIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/114/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSYANTI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 10-02-1977
NIK : 3327135002770007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 004 / 002 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : -
Pekerjaan : tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 004 RW 02Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 03 Desember 2018

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

SUSYANTI ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/115/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TURAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 07-02-1989
NIK : 3327134702890001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 003 / 002 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : -
Pekerjaan : tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 003 RW 02Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 03 Desember 2018

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

TURAH ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/116/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SARNI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 11-06-1969
NIK : 3327135106690001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 005 / 006 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : -
Pekerjaan : tidak
bekerjaPAGERGUNUNG

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 005 RW 06Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 03 Desember 2018

Tanda tangan Pemohon Sekretaris Desa

SARNI RASDI

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4/117/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Instansi : POS PAUD ”BUDI LUHUR”
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 004 RW 03
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Instansi tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 05 Desember 2018

Mengetahui
Camat Ulujami Sekretaris Desa

RASDI

NIP

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 474.4/03/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DARINI
Tempat / Tgl. Lahir : Kendal, 31-12-1950
NIK : 3324112210180003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 002 / 006 Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : cerai mati
Pekerjaan : Petani
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 002 RW 06 Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 06 Februari 2019

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

DARINI ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/04/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TPQ ASY SYIBYAN
Alamat : Desa Pagergunung RT 005 RW 01
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
TPQ tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten
Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 08 Februari 2019
Kepala Desa

ALIMI N

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/05/Ii/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROBBY PANGESTU
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 30-07-1998
NIK : 3327133007980005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 005 / 003 Desa : Tugu
Kecamatan : Cimanggis
Kabupaten/Kota : Depok
Agama : Islam Status : belum kawin
Pekerjaan : -
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 003 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 11 Februari 2019

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

ROBBY PANGESTU ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/05/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Pondok Pesantren Putra Putri Nurul falah
Alamat : Desa Pagergunung RT 005 RW 01
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Pondok Pesantren tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan
Ulujami Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 11 Februari 2019

Pagergunung, 27 Februari 2019

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

LATIP ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/08/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TUKINO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 12-08-1992
NIK : 3327121208920003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 023 / 004 Desa : Sarwodadi
Kecamatan : Comal
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung
kec.Ulujami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 19 Februari 2019

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa
TUKINO ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/09/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : POS PAUD ”BUDI LUHUR”
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 004 RW 03
Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
PAUD tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung, 01 Maret 2019

Camat Ulujami Kepala Desa

Drs. YANUAR NITBANI ALIMIN

Pembina Tk. I
NIP. 19740323 199303 1 001
Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Drs. YANUAR NITBANI ALIMIN

Pembina Tk. I
NIP. 19740323 199303 1 001

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/17/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DARYANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 02-04-1967
NIK : 3173080204670006
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :
RT / RW : 02 / 05 Desa : Srengseng
Kecamatan : Kembangan
Kabupaten/Kota : Jakarta barat
Agama : Islam Status : kawin
Pekerjaan : wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 03 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang. Surat ini agar dapat diguanakan untuk administrasi Pajak.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 16 April 2019

Tanda tangan Pemohon Kepala Desa

DARYANTO ALIMIN

Alamat Jl Raya Desa Pagergunung 5 Ulujami 52371

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RASTONO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 08-02-1973
NIK : 3327130802730005
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :
RT / RW : 01 / 06
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 01 RW 06 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang. Surat ini agar dapat diguanakan untuk persyaratan pernikahan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 31 Mei 2019

Mengetahui, Kepala Desa
Camat Ulujami

....................... ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/50/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NINIK ELIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1974
NIK : 332713410774299
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 04 / 01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Status : cerai mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah desa kami,dan menurut catatan
kependudukan yang bersangkutan saat ini berdomisili di RT 04 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 30 September 2020

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN KEDUDUKAN/DOMISILI

Nomor : 474.4/51/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Organisasi : KELOMPOK WIRAUSAHA PEMUDA TEGER MUDA
Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung RT 004 RW 02
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang
Nama Ketua : Nurman Ali

Nomor : 474.4/52/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUSHOLLA NURUL FALAAH
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 005 RW 01
Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung, 09 Juni 2021

Camat Ulujami Kepala Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KURNIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 03-03-1985
NIK : 1608064303850001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl kalibaru Barat
RT / RW : 004 / 015
Desa : Kalibaru
Kecamatan : Cilincing
Kabupaten/Kota : Jakarta Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami,dan menurut catatan kependudukan
yang bersangkutan saat ini di RT 03 RW 03 Desa Pagergunung kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 23 Juli 2021
Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/65/VII/2018 66 d pkai diani

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KURIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 16-09-1963
NIK : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 004 / 004
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami,dan menurut catatan kependudukan
yang bersangkutan saat ini di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 26 Juli 2021

Pagergunung, 20 September 2021

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/80/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LAILUL MUNAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pekalongan,21-08-1996
NIK : 33226156108960002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 006 / 002
Desa : Mulyorejo
Kecamatan : Tirto
Kabupaten/Kota : Pekalongan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 20 September 2021

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 475.4/81/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SLAMET PUJIYANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 10-09-1997
NIK : 3327131009970010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 003 / 004
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 04 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 27 September 2021

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 475.4/82/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIHASAN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 05-10-1980
NIK : 3327122106800007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 007 / 003
Desa : Ambokulon
Kecamatan : Comal
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 29 September 2021

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/83/X/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KIRANA APRILITA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 03-04-2007
NIK : 3175064304071007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
RT / RW : 001 / 005
Desa : Cakung Barat
Kecamatan : Cakung
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 04 Oktober 2021

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 475.4/90/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG SUTRISNO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang ,19-12-1980
NIK : 3216071912800008
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat :
RT / RW : 002 / 002
Desa : KLEGEN
Kecamatan : COMAL
Kabupaten/Kota : PEMALANG
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 17 November 2021
Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/91/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MARDHIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang ,25-04-1993
NIK : 3327136504930003
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat :
RT / RW : 002 / 002
Desa : KLEGEN
Kecamatan : COMAL
Kabupaten/Kota : PEMALANG
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 17 November 2021

Pagergunung, 30 Desember 2021

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/102/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SAHUDI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 12-04-1984
NIK : 3327131204840012
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 001 / 005
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Jahit
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 30 Desember 2021

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 475.4/1/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : POS PAUD BUDI LUHUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/5/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASRIAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 53 tahun
NIK : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 005 / 004
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 04 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 02 Februari 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/6/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AJENG DIAN SILVIANI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 16-10-1992
NIK : 3327095610920006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 001 / 001
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 02 Februari 2022

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/7/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : BUMDES PARIKESIT

Bahwa BUMDES PARIKESIT tersebut benar-benar berdomisili di Jalan Raya Desa

Pagergunung RT 004 RW 03 Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 07 Januari 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/07/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KARTONO
Tempat / Tgl. Lahir : Demak, 01-07-1963
NIK : 3327130107630677
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor : 475.4/14/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ADHAM PRAMUDITYA RAMADHAN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 05-08-2013
NIK : 3327130508130005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 002 / 03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : ULUJAMI
Kabupaten/Kota : PEMALANG
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 25 Februari 2022
Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/15/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RUSMIYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 21-03-1963
NIK : 3327136103630002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 002 / 03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : ULUJAMI
Kabupaten/Kota : PEMALANG
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 25 Februari 2022

Pagergunung, 20 April 2022

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/81/IV/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BIAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-41
NIK : 3327134107410109
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004 / 01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 30 April 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 475.4/88/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASUNI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1060
NIK : 3327134107600646
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004 / 02
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 02 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 30 April 2022
Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/89/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CARYO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1953
NIK : 3327130107530796
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 003 / 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 30 April 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/90/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WARSITI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1954
NIK : 3327134107540298
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 005 / 06
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 06 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 30 April 2022

Kepala Desa
ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/91/IV/2021

Pagergunung, 12 Mei 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/104/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANDINI KASYAH PUTRI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 03-01-2010
NIK : 3327122305180008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebojongan
RT / RW : 005 / 03
Desa : Kebojongan
Kecamatan : Comal
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 13 Mei 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 2371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/111/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TURBI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 10-04-1948
NIK : 3327135004480001
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004 / 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 07 Juni 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/112/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : J. WAHIR CHAMIM S.
Tempat / Tgl. Lahir : K
NIK : 3327135004480001
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004 / 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 07 Juni 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 475.4/107/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASUNI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 02-01-1975
NIK : 3327134201750010
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004 / 02
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 02 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 07 Juni 2022
Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 475.4/117/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CHELSA WIDYA AGUSTIN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 23-08-2007
NIK : 3327136308070001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004/ 005
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,16 Juni 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/118/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RESTU AFRIANISA FRIDA
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 12-09-2016
NIK : 3175065209160010
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Jl. Rawa bebek
RT / RW : 008/ 001
Desa : Pulo gebang
Kecamatan : Cakung
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,16 Juni 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/20/I/2021

Pagergunung,25 Januari 2021

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/20/I/2021

Pagergunung,25 Januari 2021

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/21/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekreatris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMAD JAMALUDIN AL AFGANI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 28-01-2010
NIK : 33271332801100003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 002/ 002
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 02 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,25 Januari 2021

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/22/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMAD VINCENT BERLYANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 07-06-2010
NIK : 3327130706100001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 003/ 006
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 06 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,25 Januari 2021

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/23/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JASMINE OKTIFIA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 07-10-2010
NIK : 3327134710100007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 003/ 006
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 06 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung,25 Januari 2021

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MTDA ROUDLOTUL MUTA’ALIMIN PAGERGUNUNG
Tahun berdiri : 1983
Alamat : Jalan Desa Pagergunung RT 004 RW 01
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Instansi tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 28 Juni 2022
Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/121/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALIMIN
Jabatan : Kepala Desa Pagergunung
Alamat : Desa Pagergunung RT 3 RW 3 Kec. Ulujami - Pemalang
menerangkan bahwa :
Nama : IVAN WAHANANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 09 – 07 – 2003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : belum Kawin
Kewarganegaraan ; WNI
Alamat : Desa pagergunung RT 03 RW 02 Kc. Ulujami - Pemalang
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Pagergunung RT 03 RW 02 Kec. Ulujami Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagergunung, 29 Juni 2022

Pagergunung, 07 Juli 2022

Pagergunung, 25 Juli 2022

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/136/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M SUGIARTO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 18-04-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 001/ 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 27 Juli 2022

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 475.4/137/VIII/2022

Pagergunung, 02 Agustus 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSHOLLA DARUL ULUM

Alamat : RT 003 RW 03 Gg Mahoni
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.

Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami

Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 17 Oktober 2022

Kepala Desa
ALIMIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/158/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TAYIR
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004/ 05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : ULUJAMI
Kabupaten/Kota : PEMALANG
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 05 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Pagergunung, 18 Oktober 2022
Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/159/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUTIARA OKTAVIRA
Tempat / Tgl. Lahir : Tangerang, 21-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Pesantren
RT / RW : 003/ 01
Desa : Jurangmangu Timur
Kecamatan : Pondok Aren
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 20 Oktober 2022

Pagergunung, 25 Oktober 2022

Sekretaris Desa

RASDI
Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/165/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CASNITI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-03-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Samong
RT / RW : 003/ 04
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 03 November 2022

Kepala Desa

ALIMIN
Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/166/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASJID AL MUJAHIDIN

Alamat : RT 04 RW 03
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.

Nomor : 475.4/169/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AISYAH RAHMAWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Solo, 21-06-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 001/ 01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 21 November 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/170/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSTAQIM
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 05-02-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Srengseng
RT / RW : 002/ 04
Desa : Srengseng
Kecamatan : Kembangan
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Agama : Islam

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 22 November 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUSHOLLA DARUL ULUM
Alamat : Jalan Raya Pagergunung RT 003 RW 03
Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Musholla tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten
Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung, 29 November 2022

Camat Ulujami Kepala Desa

Drs. JOKO SUTRISNO, M.Si. ALIMIN

Pembina Tk. I
NIP. 19661008 198603 1 002

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/175/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL GHONI

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 27-02-1990
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Bumirejo
RT / RW : 001/ 01
Desa : Bumirejo
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 29 November 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/176/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CARYAT
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1952
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 004/ 01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 07 Desember 2022

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/176/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR HIDAYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 08-08-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 001/ 01
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 12 Desember 2022

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/180/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAJELIS TAKLIM AL BAROKAH
Alamat : RT 001 RW 04 Desa Pagergunung
Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Majelis taklim tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung, 13 Desember 2022

Camat Ulujami Kepala Desa

Nomor : 475.4/002/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FERY SETYAWAN

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 03-07-1999
NIK : 3327130307990011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
RT / RW : 001 / 09
Desa : Sukorejo
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 04 Januari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/003/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 06 Januari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 24 Januari 2023

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/021/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIO WIDE YANTO

Tempat / Tgl. Lahir : Pekalongan, 06-10-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kemukten
RT / RW : 001/ 03
Desa : Karyomukti
Kecamatan : Kesesi
Kabupaten/Kota : Pekalongan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 24 Januari 2023

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/022/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIS WIBOWO

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-05-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 001/ 03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 26 Januari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/023/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AL IMRON
Tempat / Tgl. Lahir : Tegal, 12-06-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 005/ 06
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 06 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 27 Januari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/024/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DANNIK SUHARWATI

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 05-05-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rawasari Timur III no. 25
RT / RW : 004/ 02
Desa : Cempaka Putih Timur
Kecamatan : Cempaka Putih
Kabupaten/Kota : Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 3 Februari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/025/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DARYUNI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 25-12-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : dsn Jagatamu, Pagergunung
RT / RW : 003/ 04
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 06 Februari 2023

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/026/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CANTRIKA DEWI

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 14-04-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jagatamu, Pagergunung
RT / RW : 003/ 04
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 07 Februari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/027/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PRESTIWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 03-10-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dokanjati
RT / RW : 003/ 02
Desa : Pamutih
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 08 Februari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/028/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI ERLANGGA

Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 12-06-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dokanjati
RT / RW : 003/ 02
Desa : Pamutih
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 08 Februari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/029/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAREAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 05 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 13 Februari 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

Nomor : 475.4/33/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : BUMDES PARIKESIT

Nama Organisasi : BUMDES PARIKESIT

Nama Organisasi : YAYASAN IKATAN ALUMNI ALFADLU KALIWUNGU

Alamat : RT 002 RW 04
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang

Bahwa organisasi tersebut benar-benar berdomisili di RT 002 RW 04 Desa Pagergunung

Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 15 Agustus 2023

Kepala Desa Pagergunung

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/70/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SIDIQ ROMAWAN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 07-12-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kendalduwur
RT / RW : 01/02
Desa/Kel : Sidorejo
Kecamatan : Comal
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Bahwa yang bersangkutan sekarang bertempat tinggal di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 18 Agustus 2023

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/70/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASJID AL MUJAHIDIN

Alamat : RT 04 RW 03 Jl Kemuning
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.

Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami

Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung, 01 Mei 2023

Camat Ulujami Kepala Desa

.......................... ALIMIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/72/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WAHYONO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 04-11-1943
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Padek
RT / RW : 03/01
Desa/Kel : Padek
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Bahwa yang bersangkutan sekarang bertempat tinggal di RT 03 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 07 September 2023

Sekretariat Desa

AGUS SALIM

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/73/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : SDN 05 PAGERGUNUNG

Alamat : RT 002 RW 05
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang

Nomor : 475.4/83/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROFATIKA ISNAENI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 16-09-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagergunung
RT / RW : 002/ 03
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 03 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 20 November 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 475.4/84/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LUKMAN BAYAKI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 23-09-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Genteong Wetan
RT / RW : 01/011
Desa : Kalijambe
Kecamatan : Sragi
Kabupaten/Kota : Pekalongan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 04 Desember 2023

Sekretariat Desa

ADHI NATALOKA

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 475.4/85/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FARID
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 13-03-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Pondok AFI 1 Blok A1 No 20
RT / RW : 22/004
Desa : Kedung Pengawas
Kecamatan : Babelan
Kabupaten/Kota : Bekasi
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 01 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 06 Desember 2023

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/05/II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASJID AL MUJAHIDIN

Alamat : RT 04 RW 03 Jl Kemuning
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Nama tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung, 06 Februari 2024

Camat Ulujami Kepala Desa

Sekretariat Desa

INTAN RACHMAWATI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/011/III/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NAELUL AMANAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 04-12-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
RT / RW : 001/ 02
Desa : Kendal Duwur, Sidorejo
Kecamatan : Comal
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 19 Maret 2024

Sekretaris Desa

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/012/IV/2024

Mengetahui Pagergunung, 04 April 2024

Camat Ulujami Kepala Desa

MUHIBIN, Amd SH. ALIMIN

Pembina
NIP. 19720112 199603 1 004

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/013/IV/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SRI MULYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Pekalongan, 20-08-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
RT / RW : 007/ 06
Desa : Lagoa
Kecamatan : Koja
Kabupaten/Kota : Jakarta Utara

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 25 April 2024

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 27 Mei 2024

Sekretariat Desa Pagergunung
ADHI NATALOKA, S.Pd

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/018/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ELANG ARKA PRADANA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 13-02-2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat :
RT / RW : 05/002
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di RT 06 RW 02 Kampung Jelupang Serpong

Utara Tangerang Banten.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 03 Juni 2024

Sekretaris Desa Pagergunung
RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/019/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WINARSIH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-03-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
RT / RW : 09/004
Desa : Karangtalok
Kecamatan : Ampelgading
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 06 Juni 2024

Sekretariat Desa Pagergunung
INTAN RACHMAWATI,S.Si

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/020/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KHONISAH MARSA PUTRI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 11-03-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 03 RW 04 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMA Negeri 1 Ulujami

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2007 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 13 Juni 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI
Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/021/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ALYA SHAFIRA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-01-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 05 RW 05 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMA Negeri 1 Ulujami

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 05 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2007 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 13 Juni 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/022/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : IRGI GUNTUR SAPUTRO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 27-04-2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 04 RW 02 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMA Negeri 1 Ulujami

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 02 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2007 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 14 Juni 2024

Kepala Desa Pagergunung

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/023/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAYU GEMILANG
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 07-03-2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 01 RW 01 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMA Negeri 1 Ulujami

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2007 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 14 Juni 2024

Kepala Desa Pagergunung

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/025/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KOMARIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 08-01-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat KTP : RT 01 RW 03 Desa Karyomukti Kesesi

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 19 Juni 2024

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/041/VI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ALIFAH PRIHARTATI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 07-05-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 01 RW 03 Desa Pagergunung Ulujami

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2009.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 02 Juli 2024

Sekretariat Desa Pagergunung

INTAN RACHMAWATI, S.Si

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/042/VII/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ALIMIN
Jabatan : Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TPQ Darussalam Pagergunung
Alamat : Jalan Desa Pagergunung RT 001 RW 04
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Instansi tersebut diatas benar-benar ada di Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang. Telah melakukan kegiatan secara aktif di alamat tersebut sejak tanggal 25
Maret 2011 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pagergunung,17 Juli 2024

Camat Ulujami Kepala Desa

..................................... ALIMIN

Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung No. 05 Ulujami-Pemalang 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
ESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/044/VIII/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RASITI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 26 – 09 - 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 014 RW 0 Desa Lagoa Koja Jakut

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 05 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 2 Agustus 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/045/VIII/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : BUMDES PARIKESIT

Bahwa BUMDES PARIKESIT tersebut benar-benar berdomisili di Jalan Raya Desa

Pagergunung, 08 Agustus 2024

Kepala Desa

ALIMIN

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/046/VIII/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARIF SUHENDRA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 23-11-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat :
RT / RW : 01/003
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 03 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 08 Agustus 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
ESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/047/VIII/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BINTANG MUJIYANTI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 24-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 02 RW 06 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMK Islam Nusantara Comal

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 06 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2007 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 22-08-2024
Sekretariat Desa Pagergunung

INTAN RACHMAWATI, S.Si

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/048/IX/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WATNO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-05-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Jahit
Alamat :
RT / RW : 04/004
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 02 September 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/046/IX/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : BUMDES PARIKESIT

No Badan Hukum : AHU-01490.AH.01.33.TAHUN 2021
Alamat : Jalan Raya Desa Pagergunung RT 004 RW 03
Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang
Nama Direktur : Eko Budiyanto
Nama Bendahara : M. KHOIRUL UMAM
Bahwa BUMDES PARIKESIT tersebut benar-benar berdomisili di Jalan Raya Desa
Pagergunung RT 004 RW 03 Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami Kabupaten Pemalang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 03 September 2024

Sekretariat Desa

ADHI NATALOKA, S.Pd

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/049/IX/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROHMAT
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 13-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat :
RT / RW : 03/004
Desa : Wiyorowetan
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 05 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 24 September 2024

Sekretariat Desa Pagergunung

INTAN RACHMAWATI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/050/X/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ALJUPRI
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 11-11-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Jahit
Alamat :
RT / RW : 03/005
Desa : Gandu
Kecamatan : Comal
Kabupaten/Kota : Pemalang
Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 03 RW 02 Desa Pagergunung
kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 02 Oktober 2024

Sekretariat Desa Pagergunung

INTAN RACHMAWATI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
ESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/051/X/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HESTIYANINGSIH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 17-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 04 RW 04 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMA N 1 ULUJAMI

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2007 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 17 Oktober 2024

Sekretariat Desa Pagergunung

INTAN RACHMAWATI, S.Si

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
ESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475.4/052/X/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WAHYU BINO REYHAN
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 29-12-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 02 RW 01 Desa Pagergunung Ulujami
Asal sekolah : SMA N 1 ULUJAMI

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 02 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang sejak 2006 dan sudah melakukan proses perekaman e KTP dan
sedang dalam proses cetak.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 18 Oktober 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/051/X/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SITI ANISAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 19-05-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
RT / RW : 02/006
Desa : Pegundan
Kecamatan : Petarukan
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 18 Oktober 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475.4/052/X/2024

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 04 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 18 Oktober 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

Nomor : 476.4/060/XII/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIKKA YULIANA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 05-06-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
RT / RW : 002/002
Desa : Samong
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 05 RW 02 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 05 Desember 2024

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 476.4/063/XII/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretariat Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NADA NADIFA
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 01-07-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat :
RT / RW : 004/07
Desa : Limbangan
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 04 RW 01 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 23 Desember 2024

Sekretariat Desa Pagergunung

INTAN RACHMAWATI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN ULUJAMI
DESA PAGERGUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 476.4/001/I/2025
Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pagergunung Kecamatan Ulujami
Kabupaten Pemalang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WINARSO
Tempat / Tgl. Lahir : Pemalang, 10-07-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
RT / RW : 001/05
Desa : Pagergunung
Kecamatan : Ulujami
Kabupaten/Kota : Pemalang

Bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal di desa kami di RT 01 RW 05 Desa Pagergunung

kec.Ulujami Kab. Pemalang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pagergunung, 09 Januari 2025

Sekretaris Desa Pagergunung

RASDI

Alamat : Jl.Raya Pagergunung No 05- Ulujami 52371

Anda mungkin juga menyukai

D OMISILI
100% (1)
D OMISILI
1 halaman
002.SK Domisili
Belum ada peringkat
002.SK Domisili
1 halaman
Pengantar Lain (Repaired)
Belum ada peringkat
Pengantar Lain (Repaired)
561 halaman
SKCK Dan SIM
Belum ada peringkat
SKCK Dan SIM
924 halaman
Surat Keterangan Wali & Wali Nikah
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Wali & Wali Nikah
186 halaman
DOMISILI
Belum ada peringkat
DOMISILI
1 halaman
Domisili
Belum ada peringkat
Domisili
4 halaman
Keterangan Bea Siswa
Belum ada peringkat
Keterangan Bea Siswa
2 halaman
Surat Desa Fix - Doc1
Belum ada peringkat
Surat Desa Fix - Doc1
24 halaman
Domisili 2023
Belum ada peringkat
Domisili 2023
1 halaman
SKD Kuswandy
Belum ada peringkat
SKD Kuswandy
1 halaman
Surat Keterangan Pasaribu Tobing
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Pasaribu Tobing
2 halaman
Domisili
Belum ada peringkat
Domisili
30 halaman
Surat Keterangan Domisili Paud Azzahra-Tk Margo Mulyo-Sdn 01 Pagergunung
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Domisili Paud Azzahra-Tk Margo Mulyo-Sdn 01 Pagergunung
5 halaman
Surat Keterangan Usaha 1
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Usaha 1
1.334 halaman
Surat Ket Usaha
Belum ada peringkat
Surat Ket Usaha
3 halaman
Surat Keterangan Domisili Firda
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Domisili Firda
2 halaman
LMDH Domisili
Belum ada peringkat
LMDH Domisili
1 halaman
SURAT KETERANGAN Domisili
Belum ada peringkat
SURAT KETERANGAN Domisili
2 halaman
Desa Cenggini: Pemerintah Kabupaten Tegal Kecamatan Balapulang
Belum ada peringkat
Desa Cenggini: Pemerintah Kabupaten Tegal Kecamatan Balapulang
11 halaman
SKCK
Belum ada peringkat
SKCK
8 halaman
DOMISILI Pangarengan2
Belum ada peringkat
DOMISILI Pangarengan2
1 halaman
Domisili Pariyem
Belum ada peringkat
Domisili Pariyem
1 halaman
SURAT-KETERANGAN-USAHA (Repaired)
Belum ada peringkat
SURAT-KETERANGAN-USAHA (Repaired)
3 halaman
Domisili New
Belum ada peringkat
Domisili New
1 halaman
A. SUKET DOMISILI Rifta Nur Erwandanti
Belum ada peringkat
A. SUKET DOMISILI Rifta Nur Erwandanti
1 halaman
DOMISILI
Belum ada peringkat
DOMISILI
2 halaman
DOMISILI
Belum ada peringkat
DOMISILI
18 halaman
Surat Keterangan Duda
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Duda
40 halaman
Surat Keterangan Domisili
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Domisili
374 halaman
Kecamatan Mandalawangi: Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Sinarjaya Kecamatan Mandalawangi
Belum ada peringkat
Kecamatan Mandalawangi: Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Sinarjaya Kecamatan Mandalawangi
4 halaman
Surat Keterangan Berdomisili (Kosasih)
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Berdomisili (Kosasih)
1 halaman
Blanko SK Domisili
Belum ada peringkat
Blanko SK Domisili
2 halaman
Domisili Honda
Belum ada peringkat
Domisili Honda
37 halaman
Surket Bangunsari
Belum ada peringkat
Surket Bangunsari
1 halaman
Surat Keterangan Domisili
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Domisili
1 halaman
SK Domisili Kelompok Tani
Belum ada peringkat
SK Domisili Kelompok Tani
2 halaman
SK An Amarudin
Belum ada peringkat
SK An Amarudin
1 halaman
Surat Keterangan 40 Orang Pekerja Pengan
Belum ada peringkat
Surat Keterangan 40 Orang Pekerja Pengan
46 halaman
Blanko SK Domisili Blanko
Belum ada peringkat
Blanko SK Domisili Blanko
5 halaman
Surat Domisili Desa Bengle 2
Belum ada peringkat
Surat Domisili Desa Bengle 2
4 halaman
Domisili
Belum ada peringkat
Domisili
3 halaman
Surat Domisili Cibeureum
Belum ada peringkat
Surat Domisili Cibeureum
2 halaman
Keterangan Sudah Menikah
Belum ada peringkat
Keterangan Sudah Menikah
1 halaman
Ket Domisili
Belum ada peringkat
Ket Domisili
2 halaman
Contoh Domisili
Belum ada peringkat
Contoh Domisili
1 halaman
Surat Keterangan Domisili
Belum ada peringkat
Surat Keterangan Domisili
3 halaman
Surat Ket. Domisili
Belum ada peringkat
Surat Ket. Domisili
13 halaman
Rere Domisili
Belum ada peringkat
Rere Domisili
1 halaman
SKD OK-41.pdf - 20250502 - 152252 - 0000
Belum ada peringkat
SKD OK-41.pdf - 20250502 - 152252 - 0000
1 halaman
Keterangan Beda Tanggal Lahir
Belum ada peringkat
Keterangan Beda Tanggal Lahir
3 halaman
Surat Domisili
Belum ada peringkat
Surat Domisili
24 halaman
Surat Domisili
Belum ada peringkat
Surat Domisili
1 halaman
Contoh-Surat-Keterangan-Domisili 2
Belum ada peringkat
Contoh-Surat-Keterangan-Domisili 2
1 halaman
Surat Keterangan3
Belum ada peringkat
Surat Keterangan3
1 halaman
Surat Keterangan5
Belum ada peringkat
Surat Keterangan5
1 halaman
Surat Keterangan4
Belum ada peringkat
Surat Keterangan4
1 halaman
Surat Keterangan1
Belum ada peringkat
Surat Keterangan1
1 halaman
Sampul Dan Daftar Isi
Belum ada peringkat
Sampul Dan Daftar Isi
1 halaman
Surat Kematian (Nik)
Belum ada peringkat
Surat Kematian (Nik)
1 halaman
Daftar Hadir Nonton Bareng
Belum ada peringkat
Daftar Hadir Nonton Bareng
3 halaman
Daftar Nama Linmas
Belum ada peringkat
Daftar Nama Linmas
2 halaman
Undangan PPS
Belum ada peringkat
Undangan PPS
5 halaman
Buku Ajar PLH Final
Belum ada peringkat
Buku Ajar PLH Final
79 halaman
Ujian Mid Pak Ali
Belum ada peringkat
Ujian Mid Pak Ali
6 halaman
Chi Square
Belum ada peringkat
Chi Square
18 halaman