SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : .............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Asal SD : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
: .............................................................................................
Nomor HP/WA Aktif : .............................................................................................
Nama Orang Tua / Wali : .............................................................................................
Hubungan Wali dengan Siswa : .............................................................................................
Nomor HP Orang Tua / Wali : .............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMP Negeri 42 Samarinda
bersedia MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB SEKOLAH yang berlaku. Bila terjadi
pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, dengan
kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda,.....................................2023
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik
MATERAI
10000
(......................................................) (......................................................)
