SURAT PERNYATAAN SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ..........................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................
5. Nama Orang Tua : ..........................................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................................
7. Alamat Orang Tua : ..........................................................................................
8. Nama Wali : ..........................................................................................
9. Pekerjaan Wali : ..........................................................................................
10. Alamat Wali : ..........................................................................................
11. Hubungan Keluarga dgn Wali : ..........................................................................................
12. No. Telp / HP : ..........................................................................................
Dengan Sungguh - sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
1. Akan giat belajar dengan tekun dan penuh semangat, serta menyelesaikan tugas tugas yang diberikan oleh
Bapak / Ibu Guru.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, Keluarga dan sekolah.
3. Mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, Kegiatan
ekstrakurikuler dan kegiatan sehari – hari di sekolah
4. Mentaati dan mematuhi aturan tata tertib sekolah yang berlaku.
5. Akan mengikuti minimal satu kegiatan ekstrakurikuler dan pengembangan diri yang dilaksanakan oleh
sekolah.
6. Menerima sanksi dari sekolah apabila saya melanggar peraturan (sepert : Bolos sekolah, Merokok,
Mengkonsumsi minuman keras, terlibat Narkoba, perkelahian, Bullying, Terlibat geng motor,
menikah, aborsi , LGBT, atau kriminal lainnya ), atau tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah, yang
berupa :
a) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skorsing)
b) Dikembalikan kepada Orang Tua atau Wali yang bersangkutan
c) Dikeluarkan dari sekolah
7. Menerima segala bentuk upaya mendidik yang dilakukan oleh Kepala sekolah, wakasek, , Bapak / Ibu
guru dalam proses belajar mengajar, sehingga segala dampak dan resiko yang ditimbulkannya tidak akan
melakukan tuntutan kepada pihak manapun secara hukum.
8. Menyadari sepenuhnya bahwa hakekatnya peraturan dan tata tertib yang diberlakukan oleh sekolah
adalah untuk kepentingan saya selaku siswa agar berhasil dalam menempuh pendidikan serta menjadi
insan yang berbudi pekerti luhur.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
ada paksaan atau tekanan dari manapun, dan saya siap menerima sanksi jika melanggar.
Kupang,.................................2024
Orang Tua / Wali Siswa Siswa Ybs,
Materai
10.000
........................................ ...........................................
Mengetahui
Wali kelas Guru BK
........................................... ............................................
Plh Kepala UPTD SMP N 20 Kupang Wakasesk Kesiswaan
........................................................ . ...............................................................
