Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RAY DIO SANJAYA
Alamat : Jalan Tukad Bilok Gang I/01, Banjar/-Lingkungan Gulingan,
Kelurahan/Desa Sanur, Kecamatan Denpasar Selatan, Kota Denpasar
Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 31-12-1990
NIK : 5100012312480200
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini menerangkan dan menyatakan, bahwa objek dengan Hak Milik Nomor 858/Desa
Peguyangan, menurut Surat Ukur tertanggal 07-12-2011 (tujuh Desember dua ribu sebelas)
Nomor 754/2011, seluas 2707 M2 (dua ribu tujuh ratus tujuh meter persegi), dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah: 22.05.02.08.00820 dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) : 51.04.020.008.016-0023.0
terletak di:
- Provinsi : Bali.
- Kabupaten : Denpasar
- Kecamatan : Denpasar Utara
- Desa : Peguyangan
Tidak diperoleh dari hasil Tindak Pidana Pencucian Uang dan/ atau Terorisme.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Denpsar, 27-10-2023
Meterai Rp.10,000.-
(RAY DIO SANJAYA)