PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor : 474.4 /305/ Ds.JM / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa

Nama Lengkap : MAULIDIYAH

Tempat, Tgl Lahir : Jaya makmur, 01 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Perawan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Jaya makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai

Bahwa dengan benar nama tersebut diatas adalah Penduduk/Warga Desa Jaya makmur Kecamatan Nuhon
Kabupaten Banggai. Dan nama tersebut sudah tercatat/terdaftar didalam buku register kependudukan di Desa.
Hingga dikeluarkannya surat keterangan ini yang bersangkutan sementara mengurus Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang baru.

Demikian Surat Keterangan Kependudukan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jaya Makmur

Pada tanggal : 27 Desember 2021

Mengetahui,
Pj.KEPALA DESA JAYA MAKMUR

I PUTU TEGES
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / Ds. JM / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I PUTU TEGES
Jabatan : Kepala Desa Jaya Makmur
Dengan ini Menerangkan dengan benar bahwa

Nama : FEBRI FIRMAN NOVIKA

Tempat Tanggal Lahir : Bunta, 15 FEbruari 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Jaya Makmur Kec. Nuhon Kab. Banggai

Bahwa Pihak kami tidak keberatan atas berdirinya sebuah bangunan Penyulingan Minyak Nilam dengan
Ketinggian ( 3 M ) 1 Lantai, yang terletak di Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai
dengan Batas – Batas sebagai Berikut :
a. Sebelah Utara Dengan : Tanah Lamundu
b. Sebelah Selatan Dengan : Jalan Poros
c. Sebelah Timur Dengan : Giman
d. Sebelah Barat Dengan : Lamundu

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Mengetahui, Jaya Makmur, 14 Oktober 2021

Camat Nuhon Pj. KEPALA DESA JAYA MAKMUR

….…………………… I PUTU TEGES

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : PARSA
JABATAN : Kepala Desa
ALAMAT : Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai

Setelah dilakukan penelitian/verifikasi berkas Pengajuan Penggantian Spesimen di PT Bank SulTeng Luwuk,
maka dengan ini kami memberikan Rekomendasi kepada :
I. NAMA : SUYADI
JABATAN : Pj. KEPALA DESA
ALAMAT : DESA JAYA MAKMUR KEC. NUHON

II. NAMA : NURSAHID

JABATAN : BENDAHARA DESA
ALAMAT : JAYA MAKMUR KEC. NUHON

Guna mendapatkan rekening Pemerintah Desa dari PT Bank SulTeng Luwuk.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 11 November 2019.

Mengetahui,
Pj. KEPALA DESA JAYA MAKMUR

SUYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN SPPT

Nomor : 474 / 102 / Ds. JM / V / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : WILDAN
Umur : 50 Tahun
Alamat : Damai Makmur Kecamatan Nuhon Kab. Banggai

Adalah benar Pemilik Tanah dengan No Sertifikat : 186 / HEK JAYA MAKMURdan Nomor Wajib Pajak
72.02.031.014.007.0130.0Tanah Tersebut berada di Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon.

Adapun di SPPT Pajak Tercatat dengan :

Nama Wajib Pajak : NADI SUYITNO
Nomor Wajib pajak : 72.02.031.014.007.0130.0
Alamat Wajib Pajak : Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kab. Banggai

Dikarnakan NADI SUYITNO yang merawat dan memelihara Pekarangan tersebut sehingga Nama di SPPT Pajak
tercantun Nama NADI SUYITNO untuk mempermudah penagihan Pajak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 29Mei2015

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON

SURAT KETERANGAN
Nomor :................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : AHMAT KIDJAB

Jabatan : KUPT Pelayanan Terpadu Kec Nuhon
Alamat : Desa Tomeang Kec. Nuhon Kab. Banggai

Bahwa berdasarkan hasil survey sdr MUTAWIIN adalah benar mempunyai sebidang Tanah Pekarangan
dengan ukuran sebagai berikut :
Lebar : 25 M
Panjang : 100 M
yang terletak di Dusun 2 (Dua) Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon.

Bahwa tanah pekarangan tersebut adalah peralihan Hak dari saudara Abdillah kepada saudara Mutawiin
berdasarkan Surat Penyerahan / Akta Jual Beli Nomor : 209/Kec Nuhon/2012

Bahwa surat keterangan hasil survey dilapangan ini dibuat untuk dasar pertimbangan peralihan SPPT
Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkantoran (PBB-P2) dari saudara Abdillah/Sri Suprianti kepada
saudara Mutawiin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tomeang, .................................

Kepala UPT Pelayanan Terpadu

Kecamatan Nuhon

( AHMAT KIDJAB)

NIP........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN KESALAHAN TANGGAL DAN TAHUN LAHIR

Nomor : 474 / 238 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MUGIYATNO

Tempat, Tgl Lahir : Rantau jaya, 26-06-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga Desa Jaya Makmur, yang kesalahan tanggal dan tahun lahir,
adapun tahun lahir yang benar adalah 01-07-1945 dengan NIK 7201130107450021.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 21 November 2017

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 45 / Ds. JM / VI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menyatakan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : IWAN SATA

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 27 Mei 1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Jaya Makmur Kec. Nuhon Kab. Banggai
Dengan:
Nama Lengkap : PEBRI PURWANTO
Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 27 Mei 1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Jaya Makmur Kec. Nuhon Kab. Banggai

Nama - nama tersebut diatas adalah benar pengendara motor Supra Fit yang ditilang oleh POLANTAS karna
Kenalpot motornya Henderbon, Motor tersebut ditilang di Desa Sumber Mulya Kec Simpang Raya dan sekarang
motor tersebut ditahan di POLSEK Bunta.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 14 Juni 2016

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 198 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : SUHARTIN

Tempat, Tgl Lahir : Luwuk, 17-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun IV
RT/RW : 08
Desa : Sausu Taliabo
Kecamatan : Sausu
Kabupaten : Parigi Moutong
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar Anak Kandung dari pasangan suami istri An. KADIR dengan An. SRI
UTAMI (Alm) yang pernah berdomisili di Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai pada tahun
1985.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan Pengurusan
Pernikahan.

Jaya Makmur, 25 Juni 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 57 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 21-03-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin (Secara Agama)

Bahwa nama tersebut diatas benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur yang setatusnya sudah kawin secara
Agama, dan sekarang sudah mempunyai 2 (Dua) orang Anak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan Pengurusan
Kartu Keluarga.

Jaya Makmur, 05 April 2017

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 141 / 85 / Ds. JM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MULYONO

Tempat, Tgl Lahir : Ponorogo, 10-07-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/Dusun : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Bengkel
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai, yang memiliki usaha berupa Bengkel, usaha tersebut sudah berjalan sejak tahun 2000 dan sampai
sekarang.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 29 April 2018

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Nomor : 474 / 55 / Ds. JM / IV / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MOH. ALI AMSUN

Tempat, Tgl Lahir : Banyu Wangi, 03-06-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar akan mendirikan Usaha Penyulingan Nilam di Desa Jaya Makmur Kecamatan
Nuhon Kabupaten Banggai, dan tetangga-tetangga yang berada di dekat lokasi Penyulingan Nilam tidak ada yang
keberatan apabila akan didirikan usaha tersebut.
Daftar tanda tangan tetangga yang menyetujui terlampir

Demikian Surat Persetujuan Tetangga ini dibuat dengan benar dan ditandatangani oleh tetangga yang berada di
dekat lokasi Usaha tersebut, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 12 April 2019

Kepala Desa Jaya Makmur

PARSA
 LAMPIRAN DAFTAR PERSETUJUAN TETANGGA

NO NAMA LENGKAP ALAMAT TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15

Jaya Makmur, 12 April 2019

Kepala Desa Jaya Makmur

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 474 / 283 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

An. Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : KHASANAH

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 10-08-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Menikah

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai Provinsi Sulawesi Tengah dan berstatus BELUM MENIKAH.

Demikian Surat Keterangan Belum Kawin ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagai persyaratan
melamar kerja.

Jaya Makmur, 14 Oktober 2019

An.KEPALA DESA JAYA MAKMUR

Plt. SEKRETARIS DESA

WISNU KUNTADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN TIDAK BERDOMISILI

Nomor : 474 / 200 / Ds. JM / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : HIKMAN MAASAR

Tempat, Tgl Lahir : Parigi, 17-02-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon, sampai
dikeluarkannya surat keterangan ini dikarnakan nama tersebut sudah TIDAK BERDOMISILI di Desa Jaya
Makmur Kecamatan Nuhon.

Demikian Surat Keterangan Tidak Berdomisili ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagi persyaratan
pengurusan Akte Kelahiran Anak Kandungnya.

Jaya Makmur, 05 Oktober 2017

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 21 / Ds. JM / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pj. Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : NASUHA

NIK : 7201024205880001
Tempat Tgl Lahir : Jaya Makmur , 02-05-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : -/-
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Janda

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat yang Berdomisili di Desa Jaya Makmur Kecamatan
Nuhon Kabupaten Banggaib sampai dikeluarkannya surat Keterangan Domisili dikarnakan E-KTP Belum Ada.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta n untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 21 Januari 2020

Pj.Kepala Desa Jaya Makmur

SUYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 225 / Ds. JM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : KALAM

Tempat, Tgl Lahir : Tulung Agung, 01-07-1932
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tdk Bekerja
Status Perkawinan : Duda

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai, sampai dikeluarkannya surat keterangan ini sebagai persyaratan pengurusan Akte Kelahiran.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta n untuk
dipergunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 09 Oktober 2018

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 10 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : TUKUL

Tempat, Tgl Lahir : Lumajang, 31-12-1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 16 Januari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW :
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA dan NIK

Nomor : 474 / 294 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WISNU KUNTADI

Jabatan : Plt. Sekretaris Desa

Alamat : Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai

Menerangkan dengan benar bahwa ada kesalahan dalam penulisan NIK 7201134704510001 yang
tercantum di dalam KTP An. SRI SUPRIATI adalah Orang yang sama dengan NIK yang tercantum dalam daftar
penerima Rastra An. SRI SUPRIYANTI.

Demikian Surat Keterangan Beda Nama dan NIK ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 21 Oktober 2019

An. KEPALA DESA JAYA MAKMUR

Plt Sekdes

( WISNU KUNTADI )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 298 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pj. Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : ROMI SOAIB

Tempat, Tgl Lahir : Bunta, 01-07-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon
Kabupaten Banggai, dengan NIK 7201130107730027 sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna KTP
belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 14 November 2019

Pj. KEPALA DESA JAYA MAKMUR

( SUYADI )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 306 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : AINURAHMAH

NIK : 7201136612860001
Tempat, Tgl Lahir : Damai Makmur, 08-05-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 05 Desember 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

( SUYADI )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 215 / Ds. JM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : RAHMAN

Tempat, Tgl Lahir : Morowali, 11-12-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 03 Oktober 2016

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474 / 27 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : PAIMIN

Tempat, Tgl Lahir : Trenggalek, 01-07-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Pernah Kawin( Duda )

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 1 Februari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 474 / 156 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : PARJI

Tempat, Tgl Lahir : Tulung Agung, 12-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 8Mei2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 47 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MOHAMAD HENDRA KATOBA

Tempat, Tgl Lahir : Luwuk, 05-01-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/04
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 10 Februari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 48 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :
 Nama Lengkap : SUCI NUR HIDAYAH
Tempat, Tgl Lahir : Trenggalek, 01 Juli 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 10 Februari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 82 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : HUZAIPAH

Tempat, Tgl Lahir : Bali, 01-07-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
 RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 04 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 83 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MASRIAH

Tempat, Tgl Lahir : Bali, 27-07-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
 Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 04 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 84 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : SOFYAN

Tempat, Tgl Lahir : Sidomulyo, 27-03-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 04 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 85 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MUDRIKA

Tempat, Tgl Lahir : Banyuwangi, 21-03-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.
 Jaya Makmur, 04 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 89 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : BAHRUL AMSORI

Tempat, Tgl Lahir : Madiun, 17-07-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 05 Maret2014

 KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 90 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : RIANAH

Tempat, Tgl Lahir : Tulung Agung, 28-08-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 05 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

 (PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 92 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : FADLIAH

Tempat, Tgl Lahir : Tomeang, 02-04-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 06 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474 / 124 / Ds. JM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MAHMUDI

Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai

Bahwa nama tersebut diatas benar telah kehilangan Sertifikat sewaktu mengurus Balik Nama Sertifikat yang
ditangani Ibu RUMAYA TULE sejak Tahun 2011.
Adapun Data Sertifikat tersebut sebagai berikut :
- Sertifikat Atas Nama GIRAN
- Nomor Hak Milik 445 Hek Jaya Makmur
- Nomor Surat Ukur 6908/1985
- Luas Tanah 10.000 M2
- Alamat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 11 Mei 2018

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 210 / Ds. JM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : WAHAB WARDOYO

Tempat, Tgl Lahir : Pekalongan, 15 Juni 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai sampai dikeluarkannya surat
keterangan ini dikarnakan saat ini nama tersebut diatas tinggal di Desa Pandelengi Kecamatan Ampana Kota
Kabupaten Tojo Una-Una.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 25 Mei 2016

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 51 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : SUTARMIATI

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 05-07-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 11 Februari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 52 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : SULIKAH

Tempat, Tgl Lahir : Blora, 18-12-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 12 Februari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 57 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : SULIANTO

Tempat, Tgl Lahir : Lumajang, 11-03-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 20 Februari2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474 / 107 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : SUPRAYITNO

Tempat, Tgl Lahir : Sidoarjo, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 17 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 474 / 108 / Ds. JM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : YETI

Tempat, Tgl Lahir : Toili, 01-07-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai sampai dikeluarkannya surat keterangan ini karna e-KTP belum jadi masih dalam proses pembuatan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 17 Maret2014

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 474 / 246 / Ds. JM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : DWI FITRIANI

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 27-08-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai dengan NIK 7201136708830003.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 15 November 2018

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

(PARSA)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 247 / Ds. JM / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala DesaJaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : KALSUM

Tempat, Tgl Lahir : Jembrana, 27-07-1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten
Banggai dengan NIK 7201136707570001.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta untuk dapat
digunakan dimana perlunya.

Jaya Makmur, 15 November 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 474 / 02/ Ds. JM / I / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : ENDANG LESTARI

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 17-01-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/04
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kab Banggai.
Sampai dikeluarkannya surat keterangan ini dikarnakan KTP-el masih belum jadi dan masih dalam proses
pengurusan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagi persyaratan pengurusan
sidang perceraian.

Jaya Makmur, 03 Januari 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 03/ Ds. JM / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :
 Nama Lengkap : WINDATUN NIKMAH
Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 25-11-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kab Banggai
dengan NIK 7201136511010001. Sampai dikeluarkannya surat keterangan ini dikarnakan KTP-el masih belum
jadi dan masih dalam proses pengurusan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagi persyaratan mengikuti
sidang perceraian.

Jaya Makmur, 07 Januari 2019

An.KEPALA DESA JAYA MAKMUR

SEKRETARIS DESA

SUYADI
Nip. 19670628 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN KORBAN BENCANA

Nomor : 474 / 21 / Ds. JM / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : PENI PIRAHAYU

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 29-03-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 01/01
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa UNTAD
Status Perkawinan : Belum Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai
Provinsi Sulawesi Tengah, yang menimba ilmu di Perguruan Tinggi UNIVERSITAS TADULAKO Palu, dan
sebagai Korban Bencana Gempa Bumi dan Stunami Palu dan Donggala pada tanggal 28 September 2018.

Demikian Surat Keterangan Korban Bencana ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagimana
perlunya.

Jaya Makmur, 25 Januari 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA
Nip. 19670628 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 474 / 22/ Ds. JM / I / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : DWI FITRIANI

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 27-08-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kab Banggai
dengan NIK 7201136708830003. Sampai dikeluarkannya surat keterangan ini dikarnakan KTP-el masih belum
jadi dan masih dalam proses pengurusan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagi persyaratan persalinan.

Jaya Makmur, 30 Januari 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 191 / Ds. JM / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : NUR HIDAYAT

Tempat, Tgl Lahir : Jaya Makmur, 27-11-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat yang Berdomisili di Desa Jaya Makmur Kecamatan
Nuhon Kabupaten Banggai, dengan NIK 7201132711980001, Sampai dikeluarkan surat keterangan ini dikarnakan
E-KTP hilang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta n untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 18 Juni 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 474 /262 / Ds. JM / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : LINA ANJAR WATI

Tempat, Tgl Lahir : Jember, 10 Juni 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/02
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat yang Berdomisili di Desa Jaya Makmur Kecamatan
Nuhon Kabupaten Banggai, dengan NIK 3509125006000002, Sampai dikeluarkan surat keterangan ini dikarnakan
E-KTP belim jadi.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta n untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 11 September 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 /263 / Ds. JM / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : DJASRIANTO LANGKADJA

Tempat, Tgl Lahir : Bunta, 01-05-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat yang Berdomisili di Desa Jaya Makmur Kecamatan
Nuhon Kabupaten Banggai, dengan NIK 7201020105740001.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta n untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 28 September 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN NUHON
DESA JAYA MAKMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 /264 / Ds. JM / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa Jaya Makmur Kecamatan Nuhon Kabupaten Banggai.
Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : ISMAWATI

Tempat, Tgl Lahir : Sulawesi, 11-11-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jaya Makmur
RT/RW : 02/03
Desa : Jaya Makmur
Kecamatan : Nuhon
Kabupaten : Banggai
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar warga masyarakat yang Berdomisili di Desa Jaya Makmur Kecamatan
Nuhon Kabupaten Banggai, dengan NIK 5101045111820005.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkuta n untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jaya Makmur, 28 September 2019

KEPALA DESA JAYA MAKMUR

PARSA