TENTARA NASIONAL INDONESIA DISALIN DENGAN DITULIS TANGAN RANGKAP 8

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT DI FOLIO BERGARIS, HURUF KAPITAL, BOLPOIN

BIRU DAN SATU LEMBAR SAJA PAKAI MATERAI

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD

.........................., ......................... 2023

KEPADA
YTH. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
U.P. PANITIA PENERIMAAN
DI
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM V/BRAWIJAYA NOMOR
.......................... TANGGAL ...............................2023 TENTANG PENERIMAAN BINTARA
PRAJURIT KARIER TNI AD.
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : NAMA CALON..................................................

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SESUAIKAN DGN DATA CALON.....................
SUKU : SESUAIKAN DGN DATA CALON.....................
AGAMA : SESUAIKAN DGN DATA CALON.....................
ALAMAT : SESUAIKAN DGN DATA CALON.....................
............................................................................
PEKERJAAN : SESUAIKAN DGN DATA CALON.....................

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI TAMTAMA MELALUI PENDIDIKAN

SECATA PRAJURIT KARIER.

SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI

PERSYARATAN SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU TERMASUK :
1. PENENTUAN KORPS/KECABANGAN/KEJURUSAN SESUAI KEBUTUHAN
ORGANISASI TNI AD.
2. DITEMPATKAN DIMANA SAJA DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA
3. MENTAATI ATURAN PERKAWINAN YANG BERLAKU DI TNI AD.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

Materai
10.000

NAMA CALON
 SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
TENTARA NASIONAL INDONESIA RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT WARNA HITAM

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD

SURABAYA, 22 JUNI 2023

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
U.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan pengumuman Kaajendam V/Brawijaya Nomor .......................... tanggal
................................2023 Tentang Penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI AD.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : SURABAYA,18 JUNI 2003…………..............................
Suku : JAWA………………………………..................................
Agama : ISLAM………………………………..................................
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009,
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA, 60141
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA…………………………….....................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara melalui pendidikan Secaba Prajurit

Karier.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku termasuk :
1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.
2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya,

Materai
10.000

MUHAMMAD
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
WARNA BIRU

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAMA ORTU………...............................................................
Pekerjaan : PEKERJAAN ORTU...............................................................
Alamat : ALAMAT SESUAI KTP ORTU ..............................................
..................................................................................................
Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari :
Nama : NAMA CALON…….................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : TEMPAT & TGL LAHIR CALON…….....................................
Alamat : ALAMAT SESUAI KTP ORTU................................................
............................................................................................
Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan
dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan
diri untuk melakukan sebagaimana atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama
sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X
lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh Negara menurut hukum dan peraturan yang
berlaku.

Mengetahui KOTA ORTU, ...................... 2023)****

Lurah / Kepala Desa…ORTU..)** Saya yang bertanda tangan,

Ttd dan cap lurah warna biru Materai Ttd ortu warna biru
10.000

NAMA LURAH ORTU)*** NAMA ORTU)***

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua/wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika
sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali
dilengkapi dengan surat keterangan perwakilan dari kelurahan / desa setempat).
........ Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan balpoint tinta warna biru.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
WARNA HITAM

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, KAMIS tanggal DUA PULUH DUA bulan JUNI tahun dua ribu DUA PULUH
TIGA (2023) di SURABAYA, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD …………………………………………………………….

Tempat, tgl lahir : SURABAYA, 18 JUNI 2003……………………………………………..
Agama : ISLAM...............................................................................................
Kewarganegaraan : INDONESIA………………………………………………………………
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009, SIMOKERTO,
SURABAYA UTARA, 60141

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut
diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui .SURABAYA, 22 JUNI 2023

Orang tua / wali*) yang menyatakan,

Materai
10.000
BUDI WALUYO MUHAMMAD

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa KAPASAN

CAP
KEPALA JHOHAN
DESA
*) Coret yang tidak perlu
 TENTARA NASIONAL INDONESIA SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT WARNA HITAM

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI WALUYO…………………………………………....

Pekerjaan : PEDAGANG……………..………………………………....
Kami adalah orang tua/wali dari : MUHAMMAD ……………………………………………....
Agama : ISLAM ……………………..……………………………....
Kewarganegaraan : INDONESIA ……………………………………………....
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009,
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA 60141

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi
calon prajurit TNI AD di Ajenrem 084/BJ, Ajendam V/Brawijaya bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun
kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus
seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan
pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
seperti tercantum dalam KUHP sbb. :
Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal
209 (1) dan (2) kuh pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

SURABAYA, 22 JUNI 2023

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

MATERAI
10.000,-

BUDI WALUYO
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
WARNA HITAM

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA

BINTARA PRAJURIT KARIER/PRAJURIT SUKARELA

Berdasarkan Pasal 23 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004 tentang Tentara
Nasional Indonesia Pasal 17 Peraturan Pemerintah No 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Peraturan Menteri Pertahanan Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Administrasi
Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional Indonesia.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I Nama : MUHAMMAD …………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 18 JUNI 2003…………….…………..
Pendidikan : SMA/IPA/2022…………………………….…………..
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009,
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA 60141

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan

II. Aspers Panglima TNI/Aspers kas Angkatan, dalam hal ini bertindak atas nama negara.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Pihak pertama dan Pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan
dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama.

Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Bintara Prajurit
Karier/Prajurit sukarela selama SEPULUH tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama
SECABA PK RINDAM V/BRW

Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pertama, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pertama tersebut.

Pasal 4
Pihak pertama bersedia menundukkan diri kepada Hukum militer,Disiplin Militer, Sapta Marga dan Sumpah
Prajurit,peraturan yang berlaku dilingkungan militer.

Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama setelah lulus
pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas pertama.

Pasal 6
Pihak kedua menjamin hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama menjalani dinas keprajuritan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
............................... pada hari ......................................... tanggal ...................................... sebagai bukti
terjadinya hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

............., ........................ 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
…………………………….
Materai
10.000

( .....................................) ( MUHAMMAD)
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
WARNA HITAM

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, KAMIS tanggal DUA PULUH DUA bulan JUNI tahun dua ribu DUA PULUH TIGA
(2023) di SURABAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUHAMMAD ……………………………………………....
Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 18 JUNI 2003…………..…………………..
Agama : ISLAM ……………………..…………………………….....
Kewarganegaraan : INDONESIA ………………..……………………………....
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009,
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA, 60141
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi,
pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk
sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggu ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri menolak
atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangi diatas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI,apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Mengetahui SURABAYA, 22 JUNI 2023

Orang tua / wali*) yang menyatakan,

Materai
10.000

BUDI WALUYO MUHAMMAD

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa KAPASAN

CAP
KEPALA
JHOHAN
DESA
 TENTARA NASIONAL INDONESIA SEBELUM DIISI DI TEMPEL MATERAI BARU DI FC
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL, BOLPOIN
WARNA HITAM

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD ……………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 18 JUNI 2003…………..…………………
Nomor Pendaftaran : 050.0001/BA PK-P-REG/2023………..…………………
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009,
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA, 60141
Tempat Pendaftaran : AJENREM 084/BJ……………………..…………………

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon prajurit TNI AD di Panda V/Brawijaya
bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen yang
absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya ) yang saya serahkan ke
Panitia sebagai persyaratan administrasi calon prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus sebagai prajurit
ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak absah, saya siap
menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai prajurit dan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh
negara selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat buat dalam keadan sehat dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

SURABAYA, 22 JUNI 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD
KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA
STAF INTELIJEN 050.0001/BA PK-P-ATLET/2023
NOMOR PENDAFTARAN

FORMULIR BIODATA CALON PRAJURIT TNI AD

Nama Calon : MUHAMMAD ……………………………………………..
Nomor HP/Telp : 08785487545 ……………………………………………..
Alamat Calon : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA, 60141

1. DATA ORANG TUA KANDUNG

NO. NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : JL KAPASAN NO 17 JL.RT RW : JL. WONOSARI TEGAL 20
1 BUDI PEDAGANG
KEL/DS : KAPASAN KEL/DS : WONOKUSUMO
WALUYO KEC. : SIMOKERTO KEC. : SEMAMPIR
KOTA/KAB : SURABAYA KOTA/KAB: SURABAYA
PROV : JATIM PROV : JATIM
ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
NO. NAMA IBU PEKERJAAN JL.RT RW : JL KAPASAN NO 17 JL.RT RW : JL. BULAK BANTENG 22
SUNDARIANI KEL/DS : KAPASAN KEL/DS : SIDOTOPO WETAN
1 GURU
KEC. : SIMOKERTO KEC. : KENJERAN
KOTA/KAB : SURABAYA KOTA/KAB: SURABAYA
PROV : JATIM PROV : JATIM
2. DATA KAKEK DAN NENEK DARI PIHAK AYAH KANDUNG
NO. NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : JL WONOSARI TEGAL 20 JL.RT RW : JL. RAYA MANYAR 14
1 SUPARJO SWASTA KEL/DS : WONOKUSUMO KEL/DS : BARATAJAYA
(ALM) KEC. : SEMAMPIR KEC. : GUBENG
KOTA/KAB : SURABAYA KOTA/KAB: SURABAYA
PROV : JATIM PROV : JATIM

NO. NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

JL.RT RW : JL WONOSARI TEGAL 20 JL.RT RW : JL. IMAM BONJOL 25
1 SUSI (ALM) PENSIUNAN KEL/DS : WONOKUSUMO KEL/DS : TEGALSARI
GURU KEC. : SEMAMPIR KEC. : TEGALSARI
KOTA/KAB : SURABAYA KOTA/KAB: SURABAYA
PROV : JATIM PROV : JATIM

3. DATA KAKEK DAN NENEK DARI PIHAK IBU KANDUNG

NO. NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
JL.RT RW : JL. BULAK BANTENG 22 JL.RT RW : JL. BULAK BANTENG 22
1 ANGGA PURN TNI KEL/DS : SIDOTOPO WETAN KEL/DS : SIDOTOPO WETAN
KEC. : KENJERAN KEC. : KENJERAN
KOTA/KAB : SURABAYA KOTA/KAB: SURABAYA
PROV : JATIM PROV : JATIM

NO. NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA

JL.RT RW : JL. BULAK BANTENG 22 JL.RT RW : JL. JUANDA 64
1 DINI PENS PNS KEL/DS : SIDOTOPO WETAN KEL/DS : KEPANJEN
KEC. : KENJERAN KEC. : JOMBANG
KOTA/KAB : SURABAYA KOTA/KAB: JOMBANG
PROV : JATIM PROV : JATIM

SURABAYA, 22 JUNI 2023 MENGETAHUI : MENGETAHUI :

CALON LURAH/KEPALA DESA KAPASAN DANRAMIL TERDEKAT
CAP
CAP
DANRAMIL
KEPALA
MUHAMMAD DESA JHOHAN RUDIONO
MAYOR INF NRP 2920091828172
 DIBUAT RANGKAP 8, DIISI DGN HURUF KAPITAL,
TENTARA NASIONAL INDONESIA BOLPOIN WARNA HITAM
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD________ Agama : ISLAM___________
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN___
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : JL KAPASAN NO

Tempat Lahir : SURABAYA_________ 17 KAPASAN RT 001/RW 009 SIMOKERTO

Tanggal Lahir : 18 JUNI 2003________ SURABAYA UTARA, 60141______________
Suku : JAWA______________ _____________________________________
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 67 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS_______ INGGRIS (PASIF)__ ARAB (AKTIF)_____
Mata : BULAT HITAM_______ ARAB (AKTIF)_____ _________________
Ciri lain : TIDAK ADA_________ ________________ _________________
Golongan : _O________________ ________________ _________________
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : NEGERI 1 KAPASAN____ TIDAK ADA___________________________
SMP : NEGERI 2 SURABAYA___ _____________________________________
SMA : NEGERI 3 SURABAYA___ _____________________________________
PT/Akd : ______________________ Prestasi:
SD : LULUS TAHUN 2016______________ JUARA 1 KARATE TINGKAT NASIONAL
SMP : LULUS TAHUN 2019______________ 2022_________________________________
SMA : LULUS TAHUN 2022______________ _____________________________________
_____________________________________
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
KELUARGA :

1. Nama Ayah kandung & Alias* : BUDI WALUYO

Tempat/tanggal lahir : SURABAYA, 20 JUNI 1981
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA, 60141

2. Nama Ibu kandung & Alias* : SUNDARIANI

Tempat/tanggal lahir : SURABAYA, 25 SEPTEMBER 1982
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL KAPASAN NO 17 KAPASAN RT 001/RW 009
SIMOKERTO, SURABAYA UTARA, 60141

3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Panggilan : AHMAD

5. Saudara :1

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1 RIAN P 5 THN KANDUNG BALITA JL. KAPASAN NO 17 SBY
6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak : 2

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1 ASEP P 30 THN KANDUNG SWASTA JL WONOSARI TEGAL 20
SBY
2 SANDIANA W 28 THN KANDUNG PNS JL WONOSARI TEGAL 20
SBY

8. Saudara dari Ibu : ANAK TUNGGAL

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) :

a. OSIS, ANGGOTA, 2022

b.

c.

d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. KARATEKA

b.

c.

d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

SURABAYA, .22 JUNI.. 2023

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di palsukan
saya bersedia dituntut secara hokum.

Mengetahui Tanda tangan

Pas foto
Lurah / Kepala Desa KAPASAN
4x6
CAP Hitam Putih
KEPALA
DESA

JHOHAN MUHAMMAD