Survei Mawas Diri
Puskesmas
No. Kode :
Kluwut
Datfar Terbitan :
No. Revisi :
Dinkes Kab.
Tilik Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : Puskesmas
Brebes
Kluwut
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas : Tika Sri Purwaningtias Meinita
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
berlaku
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas membuat perjanjian dengan lintas sector
sebagai sasaran kegiatan untuk menentukan waktu dan
tempat kegiatan
2. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
3. Apakah Petugas memaparkan materi / paparan tentang
Desa atau Kelurahan Siaga Aktif
4. Apakah petugas melakukan Diskusi dan menggali masalah
serta hambatan dalam pelaksanaan Keluarga Siaga Aktif
5. Apakah Petugas menyampaikan kesimpulan dari
pertemuan pembinaan desa atau Kelurahan Siaga Aktif
6. Apakah Petugas mengakhiri pertemuan dengan salam
CR= ……………………………….
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(……………………
)
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.