Format DN.05.
-KOP SURAT-
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS
Nomor : …………………….…………..
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
SUDAH DITERIMA DARI : ……………………………………...
UANG SEBESAR : Rp. ………………………………...
TERBILANG : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………………
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua
PPS/Ketua KPPS …………………………… Nomor
…………………………… Tanggal ……………………..
Nama :
Jabatan :
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka …………………………………........
Pada Tanggal :
Tujuan Tempat :
Dengan rincian sebagai berikut :
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1. Bantuan Transpor
Selama ….. Hari x Rp. ……………………; Rp.
Jumlah Rp.
Tasikmalaya, ……………………... 20…..
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
……………………………………. …………………………………….
Berangkat : ………………………… Tiba di : ………………………
Dari
Pada Tanggal : ………………………… Pada Tanggal : ………………………
Ke/Menuju : …………………………
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS Jabatan …………………
ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas
Berangkat : ………………………… Tiba di : ………………………
Dari
Pada Tanggal : ………………………… Pada Tanggal : ………………………
Ke/Menuju : …………………………
“Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Jabatan ………………… Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas
Format DN.05.B