PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jalan Merbabu No. 04 Telp. 081234125828 Email : [email protected]
GAJAH
Kode Pos 63474
SURAT IZIN/REKOMENDASI
Nomor :451.1.2/01/405.30.04.01/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten
Ponorogo.
Dengan ini menerangkan bahwa:
Berdasarkan Surat dari Panitia Pembangunan Mushalla AL-IKHLAS RT. 01, RW.02, Dukuh
Pule, Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo perihal permohonan pembangunan
Masjid.
Memperhatikan surat dari:
1. Hasil Musyawarah Masyarakat RT. 01, RW.02, Dukuh Pule, Desa Gajah, Kecamatan Sambit,
Kabupaten Ponorogo
2. Berdasarkan Surat Keutusan Kepala Desa Nomor:188/05/405.30.04.2001/2023 tentang Pembentukan
Pengurus Musholla AL-IKHLAS RT.01, RW.02, Dukuh Pule, Desa Gajah, Kecamatan Sambit,
Kabupaten Ponorogo
3. Surat Panitia Pembangunan Mushalla AL-IKHLAS RT. 01, RW.02, Dukuh Pule, Desa Gajah,
Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo, tentang izin lingkungan RT. 01, RW.02, Dukuh Pule, Desa
Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo, dan dukungan dari lapisan Warga Masyarakat RT.
01, RW.02, Dukuh Pule, Desa Gajah, sebagaimana diperjelas pada lembaran tanda tanggan dukungan
terlampir.
Maka atas dasar tersebut diatas dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan dan
mengijinkan untuk di dirikanya MASJID/MUSHOLLA tersebut. Yang berlokasi di RT. 01, RW.02,
Dukuh Pule, Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo.
Demikian surat keterangan izin rekomendasi ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi
tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gajah, 03 Januari 2023
Kepala Desa Gajah
AGUS WIJAYA
FORM PERSETUJUAN WARGA UNTUK PENDIRIAN MASJIDJL.RAYAENDERKECAMATANPANGENAN
KABUPATENCIREBONJAWABARAT
Kami yang bertanda tangan dibawah ini warga desa Ender Kec. Pangenan Kab. Cirebon P r o p .
Jawa Barat, memberikan persetujuan untuk mendirikan sarana ibadah (Masjid
d e m i meningkatkan semangat kami da!am beribadah kepada "!!ah.swt