PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN JAMPANGTENGAH
DESA JAMPANGTENGAH
SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah/ JAMPANGTENGAH, Kecamatan
JAMPANGTENGAH, Kabupaten / Kota Sukabumi, dengan ini menerangkan sebagai
berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas 125 m² terletak di jalan JELEBUD RT 005
/RW 002 Desa/Kelurahan JAMPANGTENGAH, Kecamatan JAMPANGTENGAH
Kabupaten/Kota Sukabumi, adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Nomor ............... Tanggal ................... tentang .....................,
atau tanah bekas milik Adat sesuai Girik/Petuk D/Letter C/ Pajak No 575/2916 Persil 89
Kelas 082 , yang penggunaannya berupa Kebun dengan batas-batasnya :
a. Sebelah Utara : tanah milik ibu imih
b. Sebelah Timur : tanah milik ibu Hj. Asyari
c. Sebelah Selatan : Kali Cipanitik
d. Sebelah Barat : tanah milik uci
Benar milik EUIS MUKMILLAH dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan JAMPANGTENGAH
Kecamatan JAMPANGTENGAH Kabupaten Sukabumi adalah sebagai berikut :
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh ..............................................................................
berdasarkan Leter C Nomor 575/2916 Persil No 89 Kelas : 082
b. Berikutnya pada tahun ........... dikuasai/dimiliki oleh .......................................................
berdasarkan .........................................................................................................................
c. Berikutnya pada tahun ........... dikuasai/dimiliki oleh .......................................................
berdasarkan .........................................................................................................................
d. Berikutnya pada tahun ........... dikuasai/dimiliki oleh .......................................................
berdasarkan .........................................................................................................................
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk
dalam kawasan hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).
Demikian Surat Keterangan ini diuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ..................................
Kepala Desa/Lurah/ JAMPANGTENGAH
( ...............................................)