SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………..
NISN : ………………………………….
Asal SMP/MTs : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………………………
Hubungan Wali dengan Siswa : ……………………………………………………………………………………………………
Nomor HP. : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMK Muhammadiyah Bawang
bersedia mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.
Bawang, …… Juli 2020
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik
Meterai
6000,-
(_________________________) (____________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan