SURAT GUGATAN CERAI

Palembang, 24 Desember 2019

Hal : Gugatan Cerai
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Palembang
di-
Sumatera Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Erlisa Pratiwi Irawan Bint Utomo
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D4 Akuntansi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Tempat kediaman di : Jln. Silaberant Gang. Satria 1 Rt 004 Rw 24 Kec.
Seberang Ulu II Kel. Jaka Baring, Kota Palembang
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat

Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya:

Nama : Nailul Author Bin Edyan
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1 Hukum
Pekerjaan : Karyawan di PT Angin Ribut
Tempat kediaman di : Jln. Silaberant Gang. Satria 1 Rt 004 Rw 24 Kec.
Seberang Ulu II Kel. Jaka Baring, Kota Palembang
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat.

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

1. 1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal 28 Febuari 2016 , dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan Seberang Ulu II sesuai Kutpan Akta Nikah Nomor : 5171-KW-22112016-0015;
tanggal 28 Februari 2016
2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak
bersyarat) terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku
Kutpan Akta Nikah tersebut ;

3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tnggal di Jln
Silaberanti Gang satria II Rt 006 Rw 25 2 tahun 4 bulan dan selama pernikahan tersebut
Penggugat dengan Tergugat telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah
di karunia’i 1 Orang anak masing - masing bernama :
a) Remilda Chairunisa lahir tanggal 10 Desember 2016.

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun
sejak bulan Maret tahun 2018. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat
mulai goyah, yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan
pertengkaran yang penyebabnya antara lain :

5. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut

mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tdak ada kebahagiaan lahir dan
batn dan tdak ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;

6. Pertengkaran berawal dari adanya perselingkuhan antara pihak tergugat dengan salah
satu teman kerja, karna hal itu yang membuat tergugat tdak pernah bertahan lama saat
pulang kerumah.

7. pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tdak
berhasil.

8. Atas dasar uraian diatas gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah
No. 9 tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116.

9. Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang tmbul akibat perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas
Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menceraikan perkawinan Penggugat ( ERLISA ) dengan Tergugat ( NAILUL );
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;

SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

Tanda tangan tanpa materai

( ERLISA PRATIWI IRAWAN )
 FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO,
SAMA DENGAN GUGATAN DI ATAS HANYA DITAMBAH POINT DI BAWAH INI

Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu nomor : 470/12/413.312.23/2019 yang dikeluarkan
oleh Kelurahan Jakabaring Kecamatan Seberang Ulu II Kabupaten Kota
Palembang Propinsi Sumatera Selatan.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis

hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

Primer:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.
2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. dst..
4.Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara

Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo
et bono).
 PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI
DAN PERMOHONAN PRODEO

TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT

1. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar
dan nama orang tua anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh:
Ir.Nurlaila Binti H. Hasan (Penggugat) dan Amir Bin Sutomo (Tergugat).
2. Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama tersebut
dengan alias. Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti
H.Hasan
3. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai.
4. Isilah agama anda.
5. Isilah pendidikan terakhir anda.
6. Isilah nama pekerjaan anda saat ini.
7. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal
saat ini lengkap dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan,
kecamatan, kabupaten atau kota. Apabila anda tidak mengetahui alamat
suami saat ini, maka isilah alamat suami dengan menggunakan alamat
terakhir yang anda ketahui, lalu berikan keterangan bahwa anda tidak
mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (“sekarang tidak
diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah
Republik Indonesia”).

TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah,
No. Kutipan Akta Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.
2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat
tinggal selanjutnya saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa
lama anda tinggal bersama dengan suami.
3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama
masing-masing anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat
keterangan lahir.
4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami.
5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak.
6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda
dan suami.
7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang
atau pisah rumah dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau
rumah.
8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi.
 9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami.
10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak
ada lagi harapan untuk hidup rukun sebagai suami istri.
11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam
pengasuhan anda, jika anda menuntutnya.
12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma
-Cuma)

ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN

Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider.
Poin no 2 dan 4 dituliskan jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-
Cuma).

TANDA TANGAN
Buatlah Gugatan rangkap 8 (delapan) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli
(bukan fotokopi). Tuliskan juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.

===SEMOGA BERMANFAAT, Amin.===