`
Bekasi, 2 Rabiul 1441 H
29 November 2019
No : 06/YAN/XI/2019
Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Masjid An Nur Jatibening 2
dan Pemakaian Tanah Fasum untuk Masjid dan Areal Parkir
السلما هللعليكم هللورحمة هللا هللوبركاته
Kepada:
Yth. Bapak Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota Bekasi
di-BEKASI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Iskandar Mustafa
Tempat/ Tanggal lahir :
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Bertindak atas nama : Yayasan An Nur Jatibening 2 Bekasi
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang mana
bangunan tersebut ;
Digunakan sebagai : Masjid An Nur
Terletak di persil : Perum Jati Bening Dua Jl. Mangga No. 40 RT 12 RW 08
Kelurahan : Jatibening Baru.
Kecamatan : Pondok Gede - BEKASI
Status tanah : Fasum/ Fasos perumahan Jatibening Dua
Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan dengan melibatkan warga dengan
Pengawas/ Penanggung Jawab:
Kepada : Haji Adam Kadir
Nama : Haji Adam Kadir
Alamat : Jalan Cemerlang Jatibening
Keterangan lain : Luas Bangunan.........M2, Luas Tanah............M2
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat
permohonan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan IMB
2. Fotocopy Akta Tanah yang disahkan oleh Pengadilan Negeri setempat
3. Daftar Nama Persetujuan Warga Sekitar
4. Daftar Nama Jamaah Masjid An Nur
4. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir
5. Izin Prinsip Lokasi (IPL)
6. Gambar rencana bangunan
7. SK Panitia Pembangunan
8. SK Yayasan An Nur
9. Map snalhacter plastic warna merah
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, kiranya Bapak berkenan untuk
mengeluarkan surat Izin Mendirikan Bangunan tersebut.
Bekasi, 29 November 2019
Pemohon tersebut di atas
Materai Rp. 6.000
(Iskandar Mustafa)