KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

STANDAR Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 1 kebutuhan staf rumah sakit Maksimal
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan
EP 1 perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. 0 10
(R).

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf.
EP 2 (D,W) 0 10

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan

kebutuhan dari masing-masing unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
STANDAR dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 1.1 meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan Maksimal
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang-undangan-

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah

sakit tentang pota ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan mengatur tenta rig
EP 1 penempatan dan penempatan kembali staf (R) 0 10

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolabc)rasi

dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis,
kualifikasi. (D,W) (lihat juga ap 6.2)
EP 2 0 10

EP 3 3. Ada pelaksanaan pengaturanpenempatan dan 0 10

penempatan
Jumlah kembali staf sesuai panduan (D,W) 0 30 0.00%

STANDAR Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran SKOR

KKS 2.1 terus
menerus perencanaan kebutuhan staf rumah SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
Maksimal
sakit.
 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus
EP 1 menerus polaketenagaan (R ) 0 10

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan

EP 2 selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W) 0 10

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan

EP 3 stafbiladibutuhkan minimal 1 (satu)tahunsekali. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit

STANDAR berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk SKOR
KKS 2.2 pengembangannya sesuai peraturan perundang- SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
undangan.
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit
dengan mempertimbangkan misi rumah sakit,
EP 1 keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang 0 10
digunakan dalam asuhan pasien (R )

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit

EP 2 kerja. (D,W) 0 10

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan

EP 3 rencana pengembangan pelayanan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetap

STANDAR kanpersyaratan pendidikan ,keterampilan, pengetahuan SKOR
KKS 2.3 an persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit .Setiap SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
staf rumah sakit mempunyai uraian tugas,tanggung
jawab dan wewenang.

Rumah sakit menetapkan pendidikan,keterampilan dan

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-
EP 1 undangan. (R) (Iihat juga TKRS.3) 0 10

Setiap namajabatan ada persyaratanpendidikan

EP 2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 0 10

Setiap staf rumahsakitmemiliki uraian tugas,

tanggungjawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak
EP 3 diijinkan melakukan praktik mandiri.(D,W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%
 Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
STANDAR ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan SKOR
,pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 2.4 Maksimal
rumah sakit Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas ,tanggung jawab danwewenang

Rumah sakit menetapkan pendidikan,keterampilan dan

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang-
EP 1 undangan. (R) (Iihat juga TKRS.3) 0 10

Setiap namajabatan ada persyaratan pendidikan

EP 2 keterampilan dan pengetahuan (D,W) 0 10

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggungjawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak
EP 3 diijinkan melakukan praktik mandiri.(D,W) 0 10

Jumlah 0 70 0.00%

Perencanaan""kebutuhan staf rumah sakit juga dengan

mempertimbangkan penempatan atau penempatan
STANDAR kembali harus memperhatikan faktor kompetensi. SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 3 Maksimal

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali

dari satu unit Iayanan kc lain unit layanan Karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf,
EP 1 termasuk mempertimbangkan nilai- nilai, kepercayaan 0 10
dan agama staf ( R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

EP 2 berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) 0 10

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

EP 3 berdasarkan pertimbangan nilai kepercay'aan dan 0 10
agama. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR Rumah
sakit menetapkan clan melaksanakan proses
SKOR
KKS 3 rekrutmen, evabasi, penempatan staf dan prosedur SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
lain.
 Ada regulasi tentang proses rekrutme n staf (lihat
juga,TKRS 3.3). (R )
EP 1 0 10

Proses rekrutmen diiaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

EP 2 0 10

EP 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

STANDAR menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 4 klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksimal

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

memastikan pengetahuan, keterampilan dan
EP 1 kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.( 0 10
R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi.

EP 2 (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) 0 10

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai

EP 3 bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 10

Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk

EP 4 evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 10

Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan

secaRa berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
EP 5 regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Rumah
sakit menetapkan proses seleksi untuk
menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 5 non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Maksimal

Ada regulasi yang menetapkan proses seieksi untuk

memastikan pengetahuan,keterampilan dan kompetensi
EP 1 staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. 0 10
(R )

Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai

EP 2 regutasi.(D,W) 0 10

Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai

EP 3 bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya (D,W) 0 10
 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja stafnonklinis.
EP 4 (D,W) 0 10

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan di dokumentasikan

secara berkaia minimal 1 (satu)tahun sekali sesuai
EP 5 regulasi. (lihat juga KKS.11)(D.W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

STANDAR kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 6 diperbaharui. Maksimal

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan,

EP 1 pelatihan dan kompetensi staf. (D,W) 0 10

File kepegawaian memuat uraian tugas anggotastaf.(D.W)

EP 2 0 10

File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

EP 3 0 10

File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)

EP 4 0 10

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian

EP 5 kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan
EP 6 didalam maupun diluarRS.(D,W)
EP 7 File kepegawaian diperbaharui. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di
STANDAR rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja SKOR
KKS 7 dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
bekerja.
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
EP 1 dankhususbagi staf klinis dan nonklinisbaru.(R ) 0 10

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan

EP 2 orientasi umum dan khusus.(D,W) 0 10

Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat

EP 3 pelatihan tentang orientasi umum dart khusus. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

STANDAR didalam ata udiluar rumah sakit, termasuk pendidikan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 8 profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau Maksimal
meningkatkan
 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan
sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di
EP 1 maksud dan tujuan ( R) 0 10

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program.

EP 2 (D.W) 0 10

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang
EP 3 relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W) 0 10

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas

untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti
EP 4 pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien

dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan
STANDAR dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 8.1 jantung paru. Maksimal

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf
EP 1 dan tingkat Ianjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah 0 10
sakit. ( R )

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan

EP 2 hidup Ian jut. (D,W) 0 10

Ada bukti staf teiah Iulus dari pelatihan dan dapat

EP 3 memperagakan. (D,W,S) 0 10

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau

EP 4 minimal dua tahun sekali. (D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR Rumah sakit menyetenggarakan pelayanan kesehatan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 8.2 dan keselamatan staf. Maksimal
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf
EP 1 dan penanganan kekerasan di tempat kerja. (R ) 0 10

Berdasarkan epidemologi sakit mengidentifikasi risiko

staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
EP 2 pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (Iihatjuga PPI.5). 0 10
(D,W)
 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan
konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
EP 3 pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). 0 10
(D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi

terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan
EP 4 upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. 0 10
(D,O,W)

Rumah sakit metaksanakan evaluasi, memberikan

konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf
EP 5 yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja.(D,W) 0 10

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan

EP 6 dicatat dan didokumentasikan.(D.W)'
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan
STANDAR dokumen kredensiaS dari anggota staf medis yang SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 9 diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara Maksimal
mandiri.
Proses penerimaan, kredensial penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis diatur dafam peraturan internal
EP 1 staf med is (medical staf bylaws). ( R ) 0 10

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah

sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regutasi
rumah sakft (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
EP 2 0 10

Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis

oieh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata Iaksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari Iuar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarakjauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG).
elektroensefabgram (EEG), dan elektromiogram (EMG),
EP 3 0 10
serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2
EP 2) (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%
 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap
STANDAR pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan Iairinya SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 9.1 Maksimal
dalam kredensialing staf medis.
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama
terhadap kredensial terkait pendidikan,izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-
EP 1 undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi 0 10
pendidikan atau organisasi profesiona! yang diakui.
(D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari

sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis
EP 2 meminta kewenangan ktinis canggih atau subspesialisasi 0 10
(D,W)

Jumlah 0 10 0.00%

STANDAR Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 9.2 transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis. Maksimal

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan

rumah sakit dan konsisten dengan popujasi pasien
rumah sakit, misi dan pelayanan yang diberikan untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan pasien (D.W) 0 10

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/

surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
primer,dan anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien dibawah supervisi sampai
EP 2 semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan 0 10
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli (D.W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan

mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi,
dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan diarsip
EP 3 kredensial individu tersebut.(D,W)

Jumlah 0 20 0.00%
 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,
obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima,menangani,memberikan layanan kliniks
STANDAR kepada pasien sesuai kualifikasinya. SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 10 Maksimal

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

EP 1 mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk 0 10
kewenangan tambahan (R )

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan

EP 2 rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. 0 10
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

EP 3 tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang 0 10
mengeluarkan kredensial (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis

anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat,
EP 4 nurse station) dimana anggota staf medistersebut 0 10
memberikan pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan

EP 5 spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk SKOR

melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 11 pasien yang diberikan oIeh setiap anggota staf medis. Maksimal

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin
staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP I).( R )
EP 1 0 10

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkefanjutan, etik dan disiplin staf medis
EP 2 untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan 0 10
pasien. (D,W)
 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis
direview secara obyektif dart berdasar bukti jika
EP 3 ada,dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal 0 10
rumah sakit (lihatjuga.TKRS.11.1).(D,W)

Data dan informasiberasal dari proses monitoring dikaji

sekurang- kurangnya setiap 12bulan oleh kepala unit
layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu,
maria jer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam
EP 4 file kredensial staf medis atau dokumen lain yang 0 10
reievan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian

kewenangan staf kiinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dart tindakan tersebut didokumentasi
dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf
EP 5 medis memberikan pelayanan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
STANDAR sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 12 kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa Maksimal
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis

Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelan jutan

kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan
EP 1 klinisnya tetap bertambah atau berkurang.(R) 0 10

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu

EP 2 diperbaharui secara periodik.(0,W) 0 10

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari
EP 3 sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan 0 10
(D)

Jumlah 0 30 0.00%
 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
STANDAR mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 13 staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, Maksimal
kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

Ada reguiasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
EP 1 kewenangan, pelatihan dan pengalaman). ( R ) 0 10

Tersedia dokumentasi pendidikan registrasi, sertifikasi,

EP 2 izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 0 10

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang

EP 3 seragam (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab SKOR

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 14 staf perawat sesuai peratu ran perundang-undangan. Maksimal

Ada penetapan rincian kewenangan kiinis perawat

berdasarkan pendidikan, registrasi sertifikasi, izin,
EP 1 pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R 0 10
)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan

EP 2 klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 10
(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf

EP 3 keperawatan.(D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR Rumah
sakit melakukan evaluasi kinerja staf
SKOR
KKS 15 keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
peningkatan mutu rumah sakit
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan
EP 1 berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu 0 10
rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada

EP 2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) 0 10

Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

EP 3 didokumentasikan dalam kredesial perawat atau 0 10
dokumen lainnya (D,W)
 Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial SKOR
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 16 Maksimal
klinis Iainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.

1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) Iainnya dan
EP 1 staf klinis Iainnya (pendidikan, registrasi, izin, 0 10
kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R )

Tersedia dokumentasi pendidikan registrasi, sertifikasi,

EP 2 izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya
EP 3 yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
EP 4 anggota profesional pemberi asuhan (PPA _Lainnya dan 0 10
staf klinis lainnya (D,W)

Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

STANDAR pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 17 profesional pemberi asuhan (PPA) Iainnya dan staf Maksimal
klinis Iainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Iainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
EP 1 pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis Iainnya. (R 0 10
)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan

EP 2 klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 10
(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

EP 3 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 0 10
lainnya (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%
 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab
STANDAR pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
KKS 18 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf Maksimal
klinis Iainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

Ada dokumentasi penilaian mutu profesionaf pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Iainnya
EP 1 berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu 0 10
rumah sakit (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA)

Iainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada - temuan
EP 2 dajam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) 0 10

Seluruh data proses review kinerja professional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial professional
EP 3 pemberiasuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau 0 10
dokumen lainnya(D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

CAPAIAN 0 920 0
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
1 (akurasi) identifikasi pasien Maksimal
EP 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 0 10
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (d ua)
identitas dan tidak boleh
EP 2 menggunakan nomor kamar pasien 0 10
atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan

sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan terapeutik.
EP 3 (O,W,S) 0 10

Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian obat, darah, produk
darah, pengambifan spesimen, dan
EP 4 pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 0 10
5.7). (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian radioterapi, menerima
cairan intravena, hemodiaisis,
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,katerisasi pasien
EP 5 koma jantung, prosedur radiologi 0 10
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.(O,W,S)

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

meningkatkan Efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi
STANDAR melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
II Maksimal

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi

asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
EP 1 0 10

Ada bukti pelatihan komunikasi

efektif antar profesional pemberi
EP 2 asuhan. (D,W) 0 10
 Pesan secara verbal atau verbal
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oIeh penerima pesan, dan
dikonfirmasiolehpemberipesan.
EP 3 (lihat juga AP 5.3.1 di maksuddan 0 10
tujuan). (D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis

Iengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
EP 4 secara lengkap. (D.W,S) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
2 Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
EP 1 identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang 0 10
perlu diwaspadai

EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
EP 3 pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan 0 10
kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus

EP 4 diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat 0 10
(restricted).

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
2.1 pemeriksaaan diagnostik kritis Maksimal
Rumah sakit menetapkan besaran
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostikkritis.
(Iihat juga AP 5.3.2). (R)
EP 1 0 10

Rumah sakit menetapkan siapa yang

harus melaporkan dan siapa yang
harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
EP 2 di rekam medis ([ihat juga AP 5.3.2 0 10
EP 2)- (D,W,S)

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
2.2 "Serah Terima" (hand over Maksimal
 Ada bukti catatan tentang hal-hal
kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan se'rah terima
EP 1 pasien 0 10
(hand over) (Iihat juga MKE S). (D,W)

Formulir, alat, dan metode

ditetapkan untuk mendukung proses
serah terima pasien (hand over) bila
EP 2 mungkin melibatkan pasien. (D,W) 0 10

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang

catatan komunikasi yang terjadi
waktu serah terima pasien (hand
EP 3 over) untuk memperbaiki proses. 0 10
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

STANDAR meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
3 Maksimal

Ada regulasi tentang penyediaan,

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu
di
EP 1 waspadai (R) 0 10

Rumah sakit mengimplementasikan

EP 2 regulasi yang telah dibuat (D,W) 0 10

Di rumah sakit tersedia daftar

semua obat yang perlu diwaspadai,
yang disusun berdasar data spesifik
EP 3 sesuai kebijakan dan prosedur 0 10
(D,O,W)

Tempat penyimpanan,pelabelan, penyimpanan obat yang pertu

diwaspada i, termasuk obat"look- like/sound- like" semua diatur di O
Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu tempat aman(D,O,W)
EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
3.1 mengelola penggunaan elektrolit konsentrat Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi
untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian
EP 1 dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 0 10
 Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi
EP 2 farmasi/depofarmasi.(D,O,W) 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
STANDAR memastikanTepat-Lokasi,Tepat-Prosedurdan Tepat-Pasien yang SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
4 menjalani tindakan dan prosedur Maksimal

Ada regulasi untuk melakukan

verifikasi sebelum, saat dan sesudah
operasi dengan tersedianya °'check
EP 1 list" (Surgical Safety Checklist clari 0 10
WHO Patient Safety 2009}. (R)

Rumah sakit menggunakan satu

tanda ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang
segera dapat dikenali dengan cepat
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur yang 0 10
ditetapkan rumah sakit. (D,O)

Penandaan dibkasi operasi atau

tindakan invasif dilakukan oIeh staf
medis yang melakukan operasi atau
EP 3 tindakan invasif dengan melibatkan 0 10
pasien. (D,O)

Sebelum operasi atau tindakan

invasif dilakukan, rumah sakit
menyediakan "check list" atau
proses Iain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
EP 4 dokumen dan peralatan yang 0 10
dibutuhkan sudah slap tersedia
dengan lengkap clan berfungsi
dengan balk. (D,O)

Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-
out yang dijalankan dikamar operasi sebelum operasi dimulai,
STANDAR dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
4.1 Pasien yang menjalani tindakan danprosedur. Maksimal

Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi atau

tindakan invasif dilakukan, tim bedah melakukan prosedur Time- Out
di daerah dimana operasi atau tindakan invasif dilakukan yang
EP 1 dilakukannya sesuai kebijakan clan prosedur yang ditetapkan di 0 10
rumah sakit (R)
 Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
EP 2 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 0 10

Rumah sakit menggunakan ,ketentuan yang sama tentang Tepat-

Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W) ' W
EP 3 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan
STANDAR melaksanakan "evidence-based hand hygiene guidelines" untuk SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
5 menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksimal

Ada regulasi tentang pedoman

kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO
EP 1 terkini. (R) 0 10

Rumah sakit melaksanakan program

kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai regulasi
EP 2 (D,W) 0 10

Staf rumah sakit dapat melakukan

cuci tangan sesuai dengan prosedur.
EP 3 (W,O,S) 0 10

Ada bukti staf melaksanakan lima

EP 4 saat cuci tangan. (W,O,S) 0 10

Prosedur disinfeksi di rumah sakit

EP 5 dilaku Kan sesuai dengan regulasi. 0 10
(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan

EP 6 evaluasi terhadap upaya 0 10
menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan kesehatan. (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
6 mengurangi risiko pasien jatuh. Maksimal
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera Karena
jatuh (R)
EP 1 0 10
 Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua
pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi,diagnosis,lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh dan rawat jalan sesuai kebijakan dan
EP 2 prosedur 0 10
(D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,asesmen lanjutan,

asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
EP 3 0 10

Langkah-langkah diadakan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi pasien
EP 4 dari situasi dan Iokasi yang 0 10
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 240 0.00%

 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Ditetapkan Komite atau Tim PPl untuk

melakukan koordinasi semua kegiatan
PPI yang melibatkan pemimpin rumah
STANDAR sakit, staf klinis dan non klinis sesuai SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 1 dengan ukuran, sena kompleksitas Maksimal
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.

Ada penetapan Komite atau Tim

pencegahan pengendalian
infeksi,dilengkapi dengan tanggung
jawab dan tugas meliputi 1) sampai
4)pada maksud dan tujuan dan
EP 1 sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan

koordinasi ketua Komite atau Tim
PPl dengan IPCN sesuai dengan
EP 2 ukuran dan kompleksitas 0 10
pelayanan rumah sakit. (D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan

kegiatanPPfoIehketuaorganisasi kepada
pimpinan rumahsakit
EP 3 setiap 3 bulan. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN

(Infection Prevention and Control
nurse) yang memiliki kompetensi
STANDAR untuk mengawasi serta supervisi SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 2 semua kegiatan pencegahan dan Maksimal
pengendalian infeksi.
 Rumah Sakit menetapkan perawat
PPI/IPCN (Infection Preventionand
Control Nurse) dengan jumlah dan
EP 1 kuatifikasi sesuai dengan regulasi. 0 10
(R)

Ada bukti perawat PPI/IPCN

melaksanakan pengawasan serta
supervisi semua kegiatan pencegahan
EP 2 dan pengendalian infeksi.(D,W) 0 10

Ada bukti terlaksana pelaporan

EP 3 perawat PPI/IPCN kepada ketua 0 10
Komite.Tim PPI.(D,W)

Jumlah 0 30

0.00%

Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI/{PCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse)
STANDAR yang jumlah dan kualifikasinya sesuai SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 3 dengan peraturan perundang- Maksimal
undangan

Rumah sakit menetapkan perawat

penghubungPPi/lPCLN(Infection
Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
EP 1 dengan peraturan perundang 0 10
undangan (R )

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan
EP 2 a) sampai dengan f) pada maksud dan 0 10
tujuan. (D,W)

Jumlah 0 20 0.00%
 Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung
STANDAR peiaksanaan program PPI. SKOR
PPI 4 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE

Tersedia anggaran yang cukup untuk

EP 1 menunjang pelaksanaan program PPI. 0 10
(R)

Tersedia fasilitas yang cukup

untuk menunjang pelaksanaan
EP 2 program PPI (O,W) 0 10

Rumah sakit mempunyai sistem

informasiuntuk mendukung program
PPI, khususnya terkait data dan analisis
EP 3 angka infeksi.(D,O,W) 0 10

Rumah sakit menyediakan sumber

informasi dan referensi terkini yang
dapat diperoleh dari a) sampai dengan
EP 4 f) pada maksud dan tujuan.(D,O,W) 0 10

0 40 0.00%

Rumah sakit mempunyai program PPl

dan kesehatan kerja secara
menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan
STANDAR pelayanan kesehatan pada pasien, staf SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 5 klinis, dan nonklinis. Maksimal
 Ada program PPI dan kesehatan kerja
yang komprensif di seluruh rumah sakit
untuk menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
EP 1 kesehatan lingkungan terkini, dan 0 10
peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI

untuk menurunkan risiko tertular
EP 2 infeksi pada pasien.(D,O,W,S) 0 10

Ada bukti pelaksanaan program PPI

untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
EP 3 nonklinis(kesehatan kerja).(lihat juga 0 10
KKS 8.4).(D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI

yang meliputi butir a) sampai dengan
EP 4 butir g) pada maksud dan tujuan.(D,W) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

Program surveiians rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar
STANDAR atas risiko dalam menetapkan fokus SKOR
PPI 6 program terkait dengan pelayanan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
kesehatan.

Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pelaksanaan surveilans
EP 1 meliputi butir a) sampai dengan f) pada 0 10
maksud dan tujuan .(R)
 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan
data dari butir a) sampai dengan
f),analisis dan interpretasi data,serta
EP 2 membuat prioritas untuk menurunkan 0 10
tingkat infeksi.(D,W)

Ada bukti pelaksanaan strategis

pengendalian infeksi berdasar atas
EP 3 prioritas untuk menurunkan tingkat 0 10
infeksi.(D,W)

Ada bukti rumah sakit membandingkan

angka kejadian infeksi rumah sakit
EP 4 dengan kejadian di rumah sakit lain. 0 10
(D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan
dari infeksi terkait iaya nan kesehatan
STANDAR untuk menurunkan angka infeksi SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 6.1 tersebut. Maksimal

Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi
serta diintegrasikan dengan prohram
EP 1 mutu dan keselamatan pasien.(D,W) 0 10

Ada bukti rumah sakit telah merancang

ulang penurunan infeksi berdasar atas
EP 2 investigasi dan hasil analisis.(D,W) 0 10

Ada bukti rumah sakit telah

EP 3 melaksanakan rancang ulang yang ada 0 10
di EP 2 (D,W)

0 30 0.00%
 Rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang
STANDAR dapat terjadi dan menyusun strategi SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 6.2 untuk menurunkari risiko infeksi Maksimal
tersebut.

Ada bukti rumah sakit secara proaktif

melakukan asesmen risiko infeksi yang
dapat terjadi paling
EP 1 sedikit setahun sekali.(D,W) 0 10

Ada bukti rumah sakit menyusun

EP 2 strategis untuk menurunkan risiko 0 10
infeksi tersebut.(D,W)

Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif
STANDAR yang berisiko infeksi serta SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7 menerapkan strategi untuk Maksimal
menurunkan risiko infeksi

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi

pada prosedur dan proses asuhan
invasif yang berisiko infeksi serta
EP 1 strategis untuk menurunkan risiko 0 10
infeksi.(R)

Ada bukti indentifikasi prosedur dan

proses asuhan invasif serta strategi
EP 2 untuk menurunkan risiko infeksi.(D,W) 0 10

Rumah sakit melaksanakan strategi

EP 3 untuk menurunkan risiko infeksi pada 0 10
prosedur dan proses asuhan invasif
yang beresiko tinggi. (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan
kegiatan pelatihan untuk menurunkan
risiko infeksi di dalam proses-proses
EP 4 kegiatan tersebut.(D,W) 0 10

0 40 0.00%
 Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang
pelayanan yang berisiko infeksi serta
STANDAR menerapkan strategi untuk SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.1 menurunkan risiko infeksi. Maksimal

Rumah sakit menerapkan risiko infeksi

pada proses kegiatan penunjang
pelayanan (medik dan nonmedik) yang
berisiko terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a)
EP 1 sampai dengan e) pada maksud dan 0 10
tujuan.(R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

EP 2 menurunkan risiko infeksi pada 0 10
kegiatan sterilisasi alat.(D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada
EP 3 kegiatan pengelolaan linen/londri. 0 10
(D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada
EP 4 kegiatan pengelolaan sampah.(D,W) 0 10

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada
EP 5 kegiatan penyediaan makanan.(D,W) 0 10

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

EP 6 menurunkan risiko infeksi di kamar 0 10
jenazah.(D,W)

0 60 0.00%

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

dengan melakukan pembersihan dan
STANDAR sterilisasi peralatan dengan balk serta SKOR
PPI 7.2 mengelola dengan benar. SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan sterilisasi sesuai
EP 1 dengan peraturan perundang- 0 10
undangan.(R)

Ada bukti alur

dekontaminasi,precleaning,cleaning,de
sinfeksi,dan sterilisasi peralatan medis
EP 2 di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan 0 10
prinsip-prinsip PPI.(D,O,W)

Rumah sakit mengoordinasikan

EP 3 pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di 0 10
luar pusat sterilisasi.(D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses

EP 4 sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 0 10
sterilisasi seragam.(D,OW)

0 40 0.00%

Rumah sakit mengidentifikasi dan

menerapkan proses untuk mengebla
perbekalan farmasi habis pakai
(supplies) yang sudah kadaluwarsa
STANDAR dan penggunaan ulang peralatan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.2.1 sekali-pakai apabila diizinkan oleh Maksimal
peraturan perundang-undangan.

Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai
dan yang akan digunakan kembali
EP 1 (reuse) meliputi butir a) sampai dengan 0 10
g) pada maksud dan tujuan.(R)

Ada bukti monitoring,evaluasi, dan

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
kembali(reuse) bahan medis habis
EP 2 pakai sesuai butir a) sampai dengan g) 0 10
pada maksud dan tujuan.(D,O,W)

Jumlah 0 20 0.00%
 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengefolaan linen/bndri dengan
STANDAR benar sesuai dengan peraturan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC
PPI 7.3 perunda ng-undangan. Maksimal

Ada unit kerja atau penanggung jawab

pengelola linen/londri yang
EP 1 menyelenggarakan penatalaksanaan 0 10
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(R)
Bangunan,alur,dan fasilitas londri
EP 2 sesuai dengan peratura perundang- 0 10
undangan.(O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh

pihak di luar rumah sakit, harus
memnuhi sertifikasi mutu dan sesuai
EP 2 dengan peraturan perundang- 0 10
undangan.(O,W)

0 30 0.00%

Pengelolan Iinen/londri dilaksanakan

sesuai dengan prinsip-prinsip
STANDAR pencegahan dan pengendalian infeksi SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC
PPI 7.3.1 (PPI). Maksimal

Ada regulasi pengelolaan linen/londri

EP 1 sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan.(R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada

pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan,transportasi,pencucian,pen
EP 2 geringan,penyimpanan,dan distribusi. 0 10
(O,W)

Petugas pada unit londri menggunakan

alat pelindung diri (APD) sesuai dengan
EP 3 ketentuan.(O,W) 0 10
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/londri sesuai dengan
EP 4 prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan 0 10
oleh pihak luar rumah sakit.(D,O,W)

Jumlah 0 40 0.00%

Rumah sakit mengurangi risiko infieksi

STANDAR melalui pengeldaan limbah infeksius SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.4 dengan benar. Maksimal

da regulasi tentang pengelolaan

limbah rumah sakit untuk
meminimaikan risiko infeksi yang
EP 1 meliputi butir a) sampai dengan e) 0 10
pada maksud dan tujuan. (R)

Pengelolaan Iimbah cairan tubuh

infeksius sesuai dengan reguiasi
dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
EP 2 serta tindak selanjutnya.(D,O,W) 0 10

Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah
sesuai dengan regdasi dan
dilaksana Kan monitoring, evaluasi,
EP 3 juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 10

Pengelolaan limbah cair sesuai

EP 4 dengan regulasi. (D,O,W) 0 10

Pelaporan pajanan Iimbah

infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
EP 5 evaluasi, serta tindak Ianjutnya. 0 10
(D,O,W)
 Ada bukti penanganan (handling)
serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola
EP 6 sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring terhadap kegiatan
butir a) sampai dengan e) pada
EP 7 maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 10

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan

oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dart sertifikasi mutu
EP 8 sesuai dengan peraturan 0 10
peru ndang-undangan (lihat MFK
5.1 WP 4). (D,O,W)

Jumlah 0 80 0.00%

Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat
STANDAR sesuai peraturan perundang- SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.4.1 undangan. Maksimal

Pemulasaraan jenasah dan bedah

EP 1 mayat sesuai dengan regulasi.(D,O,W) 0 10

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sudah dikelola
EP 2 sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan.(O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
EP 3 dengan peraturan perundang- 0 10
undangan.(D,W)

Jumlah 0 30 0.00%
 Rumah sakit menetapkan pengelolaan
STANDAR limbah benda tajam dan jarum secara SKOR
PPI 7.5 aman. SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE

Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pengelolaan benda tajam
dan jarum untuk menurunkan
cedera serta mengurangi risiko infeksi
yang meliputi butir a) dan
EP 1 b) yang ada pada maksud dan tujuan. 0 10
(R)

Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak bocor,
berwarna kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya sekali pakai
EP2 sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan.(O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum

EP 3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. 0 10
(O.W)

Bila pengelolaan benda tajam dan

jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki
EP 4 oizin dan sertifikasi mutu sesuai 0 10
dengan peraturan perundang-
undangan.(D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda

tajam dan jarum (lihat juga di PPI 7.2).
(D,O,W)
EP 5 0 10
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
EP 6 bila dilaksanakan oleh pihak luar 0 10
rumah sakit. (D,O,W)

Jumlah 0 60 0.00%

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

STANDAR terkak penyelenggaraan pelayanan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.6 makanan. Maksimal

Rumah sakit menetapkan regutasi

tentang pelayanan makanan di
rumah sakit yang meliputi butir a)
dan b) pada maksud dan tujuan.
EP 1 (R ) 0 10

Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/
pemorsian, dart distribusi
makanan
EP 2 sudah sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan, bahan
makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
EP 3 kelembapan, ventilasi, dan keamanan 0 10
untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-
EP 4 undangan. (D,W ) 0 10

0 40 0.00%

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan
STANDAR pengendalian mekanis dan teknis SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.7 Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum
EP 1 pada butir a) sampai dengan e) yang 0 10
ada pada maksud dan tujuan.(R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a)

sampai dengan e) sudah dilakukan
pengendalian mekanis dan teknis
EP 2 (mechanical dan engineering control). 0 10
(D,O,W)

0 20 0.00%

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada saat melakukan pembongkaran,
sTANDAR konstruksi, dan renovasi gedung. SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 7.7.1 Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/lCRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
EP 1 demolisi yang minimal meliputi 0 10
butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
 Rumah sakit telah melaksanakan
penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA
EP 2 pada semua renovasi,kontruksi dan 0 10
demolisi sesuai dengan regulasi.(R)

0 20 0.00%

Rumah sakit melindungi pasien,

pengunjung, dan staf dari penyakit
menular serta melindungi pasien yang
STANDAR mengalami imunitas SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 8 rendah(immunocompromised)dari Maksimal
infeksi yang rentan mereka alami.

Rumah sakit menetapkan regulasi

penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang
EP 1 mengalami imunitas rendah 0 10
(immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan

untuk pasien yang mengalami
imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang-
EP 2 undangan. (O,W) 0 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan pasien
EP 3 dengan immunocompromised). (D) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
 Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien dan proses transfer pasien
dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keiuar rumah
STANDAR sakit. SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 8.1 Maksimal

Penempatan dan transfer pasien

airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
EP 1 termasuk di rawat gawat darurat dan 0 10
ruang lainnya.(R)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan dan proses transfer
EP 2 pasien airbone diseases sesuai dengan 0 10
prinsip PPI.(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring

ruang tekanan negatif dan penempatan
EP 3 pasien secara rutin.(D,O,W) 0 10

Ada bukti dilakukan edukasi kepada

staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
EP 4 masuk dengan penyakit menular atau 0 10
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).(D,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring
EP 5 rujukan dengan rumah sakit lainnya. 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien infeksi "air borne" dalam
waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan
STANDAR negatif (ventilasi alamiah dan SKOR
PPI 8.2 mekanik). SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
 Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien infeksi "airborne"
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
EP 1 tekanan negatif (Ventilasi alamiah dan 0 10
mekanik ).(R)

Penempatan pasien infeksi "air borne"

dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
EP 2 termasuk di ruang gawat darurat dan 0 10
ruang lainnya.(O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
EP 3 tekanan negatif sesuai dengan prinsip 0 10
PPI.(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring

ruang tekanan negatif dan penempatan
EP 4 pasien secara rutin.(D,O,W) 0 10

Ada bukti dilakukan edukasi kepada

staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jiuka terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar
EP 5 dengan tekanan negatif (ventilasi 0 10
alamiah dan mekanik).(D,W)

Rumah sakit mempunyai jejaring

rujukan dengan rumah sakit lain untuk
EP 6 pasien air borne disease.(D,W) 0 10

0 60 0.00%
 Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk
STANDAR menangani bnjakan mendadak SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 8.3 (outbreak) penyakit infeksi airborne. Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi bila

terjadi iedakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne. (R) 0 10

EP 1

Rumah sakit menyediakan ruang

isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) 0 10
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
EP 2

Ada bukti dilakukan edukasi kepada

staf tentang pengelolaan pasien 0 10
infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakkit infeksi air borne.
EP 3 (D,W)
0 30 0.00%

Kebersihan tangan menggunakan

sabun dan desinfektan adalah sarana
STANDAR efektif untuk mencegah dan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 9 mengendalikan infeksi. Maksimal

Rumah sakit menetapkan regulasi

hand hygiene yang mencakup kapan, di
mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan 0 10
(hand rubs) sena ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)

EP 1
 Sabun,disinfektan,serta O
tissu/handuk sekali pakai tersedia 0 10
di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)
EP 2

Hand hygienesudahdilaksanakan
dengan balk. (S,O) 0 10
EP 3

Ada bukti pelaksanaan pelatihan

hand hygiene kepada semua 0 10
pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
EP 4
0 40 0.00%
Sarung tangan, masker, pelindung
STANDAR mata, sena alat pelindung diri lainnya SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 9.1 tersedia dan digunakan secara tepat Maksimal
apabila disyaratkan.
Rumah sakit menetapkan regulasi
penggunaan alat pelindung diri, tempat
yang harus menyediakan alat
EP 1 pelindung diri, dan pelatihan cara 0 10
memakainya.(R)

Alat pelindung diri sudah digunakan 0 10

EP 2 secara tepat dan benar.(W,O)

Ketersediaan alat pelindung diri sudah 0 10

EP 3 cukup sesuai dengan regulasi.(O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan

penggunaan alat pelindung diri kepada 0 10
semua pegawai termasuk tenaga
EP 4 kontrak.(D,W)
0 40 0.00%
 Kegiatan PPl diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara
STANDAR epidemiologik penting bagi rumah SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 10 sakit. Maksimal

Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan
data indikator mutu
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 0 10

EP 1

Ada bukti pertemuan berkala

antara Komite PMKP (Peningkatan
EP 2 Mutu dan Keselamatan Pasien) 0 10
dengan Komite atau Tim PPl untuk
membahas hasil surveilans dan
merancang uiang untuk perbaikan.
(D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan

dianalisis untuk mendukung
kegiatan PPl termasuk data infeksi 0 10
berdasar atas epidemiologik
penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPl 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)
EP 3

Ada bukti penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi 0 10
kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan(lihat PPl6 EP 2 dan EP3). (D,W)
EP 4
0 40 0.00%
 Rumah sakit melakukan edukasi
tentang PPl kepada staf klinis dan
STANDAR nonklinis, pasien, keluarga pasien, SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
PPI 11 serta Maksimal
petugas Iainnya yang terlibat dalam
pefayanan pasien.

Rumah sakit menetapkan regulasi

Program pelatihan dan edukasi tentang
PPl yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang ada pada 0 10
maksud dari tujuan. (R)

EP 1

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk

semua staf klinis dan nonklinis
sebagaio bagian dari orientasi pegawai 0 10
baru tentang regulasi dan praktik
program PPI.(lihat KKS 7dan TKRS 5.4).
EP 2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara

EP 3 berkala bila ada perubahan regulasi, 0 10
serta praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus (new//re-
emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis.(D,W)

Ada buktipelaksanaanedukasi untuk 0 10

pasien,keluarga,dan pengunjung
EP 4 tentangprogramPPl (D,W)

5. Ada bukti pelaksanan

penyampaian temuan dan data
berasal dari kegiatan pengukuran 0 10
mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagiandari
edukasi berkala rumah sakit(D)
EP 5
0 50 0.00%
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Rumah sakit
berkomunikasi dengan
masyarakat untuk
STANDAR memfasilitasi akses SKOR
MKE 1 masyarakat ke pelayanan
di rumah sakit dan
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
informasi tentang
pelayanan yang
disediakan oIeh rumah

Terdapat regulasi tentang

pedoman komunikasi
efektif yang meliputi
komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien
EP 1 dan keluarga, sena antar 0 10
staf klinis. (R )

Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif antara rumah sakit
EP 2 dengan masyarakat. (D, W) 0 10
(Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif dengan pasien dan
keluarga. {D,W) (Lihat juga
EP 3 HPK.2-1; HPK 2.2; ARK 1.3; 0 10
PAP.2.4)

Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif antar staf klinis.
EP 4 (D,W) ( lihat juga ap, PAP,
SKP2,TKRS3.2EP2)

Jumlah 0 30 0.00%
 Strategi komunikasi
dengan masyarakat,
STANDAR pasien dan keluarga SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 1.1 didasarkan pada Maksimal
pengenalan populasi yang
dilayani rumah sakit.

Ada demografi populasi

sebagai dasar strategi
komunikasi dengan
EP 1 komunitas dan populasi 0 10
yang ditayani rumah sakit
(D,W).

Demografi sekurang-
kurangnya dapat
menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat
pendidikan termasuk buta
huruf, bahasa yang
EP 2 digunakan termasuk 0 10
adanya hambatan dalam
berkomunikasi (D,W)

Rumah sakit menyediakan

informasi tentang jenis
pelayanan waktu
pelayanan sena akses dan
EP 3 proses untuk mendapatkan 0 10
petayanan. (D,W)

Rumah sakitmenyediakan
informasi tentang kualitas
pelayanan.(0,W)
EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
 Rumah sakit memberikan
informasi kepada pasien
STANDAR dan keluarga tentang jenis SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 2 asuhan dan pelayanan, Maksimal
sena akses untuk
mendapatkan pelayanan

Tersedia informasi untuk

pasien dan keluarga
tentang asuhan dan
pelayanan yang disediakan
deh rumah sakit, dalam
EP 1 bentuk website atau 0 10
brosur. (D,O,W)

lnformasi untuk pasien dan

keluarga juga menjelaskan
akses terhadap pelayanan
EP 2 yang disediakan oleh 0 10
rumah sakit (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan

informasi tentang
alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain
apabila rumah sakit tidak
dapat menyediakan
EP 3 asuhan dan pelayanan 0 10
yang dibutuhkan pasien.
(D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Komunikasi dan edukasi

kepada pasien dan
STANDAR keluarga diberikan dalam SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 3 Maksimal
format dan bahasa yang
mudah dimengerti.
 Sesuai dengan demografi
komunitas dan populasi,
komunikasi dan edukasi
pasien dan keluarga
menggunakan format yang
EP 1 praktis clan mudah 0 10
dipahami (D,W)

Materi komunikasi dan

edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam
bahasa yang dimengerti
(D,O)

EP 2 0 10

Rumah sakit menyediakan

penerjemah sesuai
kebutuhan, bila di RS tidak
ada petugas penterjemah
maka diperlukan adanya
EP 3 kerja sama dengan pihak 0 10
terkait. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Ada komunikasi efektif

untuk menyampaikan
STANDAR informasi yang akurat dan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 4 tepat waktu di seluruh Maksimal
rumah sakit
termasuk yang "urgent".
 RS menetapkan informasi
yang harus disampaikan
secara akurat dan tepat
waktu kc seluruh rumah
sakit. (R )

EP 1 0 10

Ada bukti proses

penyampaian informasi
yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang
EP 2 "urgent" antara lain code 0 10
blue dan code red. (D,W,S)

Jumlah 0 20 0.00%

lnformasi tentang asuhan

pasien dan hasil asuhan
STANDAR dikomunikasikan antar SKOR
MKE 5 staf klinis selama bekerja SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
dalam shift atau antar
shift.

Terdapat regulasi tentang

EP 1 tata cara berkomunikasi 0 10
(R )

Informasi kondisi pasien

antar staf klinis termasuk
PPA berdasarkan pada
proses yang sedang
berjalan atau pada saat
EP 2 penting tertentu dalam 0 10
proses asuhan ditulis
dalam rekam medis. (D,O)
 Setiap pasien setelah rawat
inap dibuat ringkasan
pulang. (D,W) (Iihat juga
MIRM.15)

EP 3 0 10

Setiap pasien rawat jalan

dengan diagnosis
kompleks dibuat profit
ringkas medis rawat jalan-
(D,O,W) (Iihat juga ARK.4.3)

EP 4

lnformasi yang
dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan
peiayanan yang telah
diberikan pada proses
transfer dan rujukan (D,O)
EP 5 (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

Terdapat bukti
dokumentasi pada proses
serah terima (handover).
{D,W) (lihat juga SKP.2.2)

EP 6

Jumlah 0 30 0.00%
 Rumah sakit menyediakan
edukasi untuk menunjang
STANDAR partisipasi pasien dart SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 6 keluarga dalam proses Maksimal
asuhan.

Ada penetapan organisasi

promosi kesehatan rumah
sakit yang
mengkoordinasikan
EP 1 memberikan edukasi 0 10
kepada.( R )

Ada bukti organisasi

promosi kesehatan rumah
sakit telah berfungsi sesuai
EP 2 peraturan perundang- 0 10
undangan.(0,W)

Edukasi dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien
EP 3 dan keluarga di seluruh 0 10
rumah sakit (D,O,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menyediakan

edukasi untuk menunjang
STANDAR partisipasi pasien dart SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 6 Maksimal
keluarga dalam proses
asuhan.

Ada penetapan organisasi

promosi kesehatan rumah
sakit yang
mengkoordinasikan
EP 1 memberikan edukasi 0 10
kepada.( R )
 Ada bukti organisasi
promosi kesehatan rumah
sakit telah berfungsi sesuai
EP 2 peraturan perundang- 0 10
undangan.(0,W)

Edukasi dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien
EP 3 dan keluarga di seluruh 0 10
rumah sakit (D,O,W)

Jumlah 0 30 0.00%

PPA yang memberikan

STANDAR edukasi harus mampu SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 7 memberikan edukasi Maksimal
secara efektif.
Profesional pemberi
asuhan sudah terampil
EP 1 melakukan komunikasi 0 10
efektif (D,W)

Profesional Pemberi
Asuhan memiliki
pengetahuan yang cukup
EP 2 tentang materi yang 0 10
diberikan (W)

Jumlah 0 20 0.00%

Agar edukasi pasien dan

keluarga bisa efektif, staf
harus melakukan asesmen
STANDAR kemampuan, kemauan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 8 Maksimal
belajar dan kebutuhan
edukasi sena dicatat di
dalam rekam medis
 . Dilakukan asesmen
kemampuan dan kemauan
belajar pasien dari
keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di
EP 1 maksud dan tujuan dan 0 10
dicatat di rekam medis.
(D,O)

didakukan asesmen
kebutuhan edukasi untuk
pasien dan dicatat di
EP 2 rekam medis (D,O). 0 10

Hasil asesmen digunakan

untuk membuat
perencanaan kebutuhan
EP 3 edukasi (D,O) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

Pemberian edukasi
STANDAR merupakan bagian penting SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 9 dalam proses asuhan Maksimal
kepada pasien
Ada bukti pasien diielaskan
tenta ng hasil asesmen,
diagnosis dart rencana
asuhan yang akan
EP 1 diberikan. (D,O) (Lihat juga 0 10
HPK.2.1)

Ada bukti pasien dijelaskan

tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasii
asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan.
EP 2 (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 0 10
clan HPK 2.1)
 Ada bukti edukasi asuhan
EP 3 lanjutan dirumah.(D,W) 0 10

Bila dilakukan tindakan

medik yang memerlukan
persetujuantindakan
kedokteran (informed
consent), pasien dan
keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang
EP 4 dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan.
{D,W)

Pasien dan keluarga

diberikan edukasi tentang
hak dan tanggung jawab
mereka untuk
berpartisipasi pada proses
EP 5 asuhan (D,W)(lihat juga
HPK.2.2)

Jumlah 0 30 0.00%

Edukasi pasien dan

keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien:
penggunaan obat yang
STANDAR aman, penggunaan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 10 peralatan medis yang Maksimal
aman, potensi interaksi
antara obat dengan
makanan, pedoman
nutrisi, mana jemen nyeri
dan teknik rehabilitasi
 Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman,
potensi efek samping
obat, potensi interaksi obat
antar obat konvensional ,
EP 1 obat bebas, suplemen atau 0 10
obat bebas, suplemen
atau

Pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meiiputi
EP 2 keamanan dan efektivitas 0 10
penggunaan peralatan
medis (D.W)

Pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga terk-
ait dengan asuhan yang
diberikan meliputi diet dan
nutrisi yang memadai
EP 3 (D,W) (lihat jl!,ga pap.4 ep 0 10
7)

Pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W)
EP 4 (Iihat juga HPK.2.5 dan
PAP.6;AP.1.5)
 Pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
EP 5 diberikan meliputi teknik
rehabilitasi (D,W)

Pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara
cuci tangan yang aman
EP 6 (D,W,S) (fihat juga SKP.5
dan PPl.9 EP 6)

Jumlah 0 30 0.00%

Metode edukasi
mempertimbangkan nilai-
nilai dan pilihan pasien
dan keluarga, dan
STANDAR memperkenankan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 11 interaksi yang memadai Maksimal
antar pasien-keluarga dan
staf klinis agar edukasi
efektif dilaksanakan.

PPA harus menyediakan

waktu yang adekuat dalam
EP 1 memberikan edukasi (W) 0 10

Bila diperlukan, pemberian

edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan secara
EP 2 kotaboratif oleh PPA 0 10
terkait. (D,W)
 Pada proses pemberian
edukasi, staf harus
mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat
EP 3 agar dapat sebagai peserta 0 10
aktif. (W,S)

Ada bukti dilakukan

verifikasi untuk
memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami
EP 4 materi edukasi yang
diberikan (D,W)

lnformasi verbal diperkuat

EP 5 dengan materi tertulis. (D)

Jumlah 0 30 0.00%

Dalam menunjang
keberhasilan asuhan yang
STANDAR berkesinambungan, upaya SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI RTL STATUS PIC DEADLINE
MKE 12 promosi kesehatan harus Maksimal
dilakukan berkelanjutan.

Rumah sakit
mengidentifikasi sumber—
sumber yang ada di
komunitas untuk
mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk
EP 1 menunjang asuhan pasien 0 10
yang berkelanjutan (D)
 Pasien dan keluarga dirujuk
agar mendapatkan edukasi
dan pelatihan yang
diperiukan untuk
menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan
EP 2 yang optimal setelah 0 10
meninggalkan rumah
sakit(D,W) (lihat juga ARK
4.1)

Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana
pemulangannya kompleks.
EP 3 {D,W) (lihat juga ARK 3) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%