PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 NPSN 10807061 Email :
[email protected] website : www.sman15-bdl.sch.id
Bandar Lampung, Januari 2019
Kepada Yth,
Lampiran : 2 (dua)berkas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan Perubahan Data Penugasan PTK Provinsi Lampung
pada Aplikasi Dapodik di -
Tempat
Bersama surat ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Lampung untuk Perubahan Data Penugasan PTK pada Aplikasi Dapodik, atas nama:
1. Nama :
2. NIP :
3. NUPTK :
4. NIK :
5. Tempat/Tgl Lahir :
6. Pangkat/Gol. Ruang :
7. Status Kepegawaian :
8. Nomor Sertifikat Pendidik :
9. Jenis PTK :
10. Alamat Sekolah :
- Unit kerja :
- NPSN :
- Alamat :
- Kab/Kota :
- Kecamatan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan bermaterai diketahui oleh kedua pihak Kepala Sekolah
2. Fotocopy SK Penugasan/Nota Tugas/Surat Tugas dari Instansi yang berwenang
3. Focopy SK Pembagian Tugas/SK Beban Mengajar dari kedua sekolah
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Sekolah,
Nama Kepala Sekolah Nama PTK
NIP. 123456780