PUSKESMAS
KLUWUT
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
No. Dokumen : DT/UKM/V/ 2018
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1/1
Unit :……………............................................
Nama Petugas/Audite :……………............................................
Tanggal Pelaksanaan : ……………...........................................
No KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas meminta kepada Kepala Desa untuk
menghadirkan peserta Musyawarah Masyarakat Desa?
2 Apakah Petugas bersama FKD dan anggotanya mempersiapkan
alat dan bahan untuk Musyawarah Masyarakat Desa?
3 Apakah Petugas beserta FKD dan anggotanya mempersiapkan
tempat dan setting ruang untuk Musyawarah Masyarakat Desa?
4 Apakah Petugas bersama FKD mempersiapkan hasil Survei
Mawas Diri untuk didiskusikan dalam Musyawarah Masyarakat
Desa?
5 Apakah Musyawarah Masyarakat Desa dimulai dengan
pembukaan dengan menguraikan maksud dan tujuan oleh
pemimpin musyawarah yaitu Kepala Desa?
6 Apakah petugas dan FKD melakukan Pengenalan masalah
kesehatan oleh masyarakat sendiri?
7 Apakah Penyajian hasil Survei Mawas Diri oleh kelompok
Survei Mawas Diri?
8 Apakah Perumusan dan penentuan prioritas masalah kesehatan
atas dasar Survei Mawas Diri?
9 Apakah petugas dan FKD melakukan Penyusunan rencana
penanggulangan atau pemecahan masalah termasuk dalam
penganggarannya?
10 Apakah Petugas meminta kepada Kepala Desa untuk
menghadirkan peserta Musyawarah Masyarakat Desa?
Jumlah
Compliance Rate ( CR ) = / x 100% = %
Kluwut ,
Pelaksana/Auditor
(…………………………)
1/1
2/2