Turen, 9 Agustus 2016
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
: 001/TPQ/AB/VIII/2016
: Penting
: 1 (Satu) bandel
: Pendirian Taman Pendidikan Al-Quran
Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat
kiranya Taman Pendidikan Al-Quran (TPQ) Nurul Izzah. Alamat : Jl.
Tendean RT/RW 01/08 Tanggung Kecamatan Turen ditetapkan sebagai
Taman Pendidikan Al-Quran terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan datadata yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala TPQ
Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I
KOP KUA
Turen, 9 Agustus 2016
Nomor
Lampiran
Perihal
:1 (Satu) bandel
:Pendirian Taman Pendidikan Al-Quran
Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di Tempat
Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa Tanggung, Tanggal ....................
Nomor
...................................,
Kepala
Kantor
Urusan
Agama
Kecamatan ............................. menerangkan bahwa :
Nama Lembaga
: .........................................
Tanggal Berdiri
: .........................................
Pendiri
: .........................................
Alamat
: .........................................
Benar benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Al Quran. Demikian surat
rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.
Kepala
....................................................
NIP. ............................................
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN ....................
KEPALA DESA ..........................................
JL. .......................................................................................................
SURAT KETERANGAN
Nomor :...........................................
CONTOH
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini,
Kepala
Desa
..............................
Kecamatan .......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lembaga
: .........................................
Tanggal Berdiri
: .........................................
Pendiri
: .........................................
Yang dikelola oleh
: .........................................
Alamat
: .........................................
TPQ tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran AlQuran. Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang
berkepentingan untuk menjadikan periksa.
Kepala
....................................................
NIP. ............................................
FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TPQ
1. Nama
2. Alamat
: TPQ NURUL IZZAH
:
2.a. Jalan
: Jl. Tendean RT/RW 01/08
2.b. Desa
: Tanggung
2.c. Kecamatan
: Turen
2.d. Kabupaten
: Malang
2.e. Provinsi
: Jawa Timur
2.f. Telephone/HP
: (0341) 824145
2.g. Website / email (jika ada):
[email protected]3.
4.
Didirikan pada tanggal
Pendiri TPQ (Pilih salah satu)
a. Nama Perorangan
b. Nama Yayasan/Lembaga
5. Metode yang digunakan
(Iqro,Qiroati dll)
6. Tempat melaksanakan kegiatan
(Masjid/Musholla/Langgar/Gedung)
7. Status tanah yang ditempati
(Pilih salah satu)
8. Bukti kepemilikan (Pilih salah satu)
9. Jumlah santri
L
= 24
P
= 31
Jumlah
= 55
10. Jumlah Ustadz
L
=4
P
=0
Jumlah
=4
11. Jumlah Rombongan Belajar (Kelas)
: 9 Agustus 2016
: Drs. Sutadji, S.HI, M.Mkes
:: UMMI
: Gedung
: Milik sendiri/Wakaf
: Sertifikat/Akta/Ikrar Wakaf/
:
:5
Turen, 9 Agustus 2016
Kepala TPQ
Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I
DAFTAR NAMA SANTRI TPQ
TPQ
: NURUL IZZAH
Alamat
: Jl. Tendean RT/RW 01/08 Tanggung
Kecamatan
: Turen
No.
Nama Santri
Alamat Santri
Nama Orang Tua
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
Asal Pendidikan Formal Santri
RA/TK SD/MI SMP/Mts SMA/MA
1 Agnes Candra Monica
JL. KH. AGUS SALIM RT 04.01
TANGGUNG
TURIONO
MALANG
2000-11-29
2 Agus Marwan
JL KALIMATI RT 07/03 JERU
SUNARTO
MALANG
2000-10-04
3 Anisa Rosalia Amanda
JL SIDOAYU RT 06/04 SIDOREJO
FATHUR ROHMAN
MALANG
2000-09-08
4 Dinda Ayu Effendi
JL JATIRENGGO RT 04/07 TALOK
SUPRIADI EFFENDI
MALANG
2001-08-14
5 Domig Dwi Setyawan
JL. PESANTREN II RT 29/04 KEDOK
ABDUL WAHAB
MALANG
2001-01-15
6 Dwi Ning Utami
JL. DIPONEGORO RT 02/07
TANGGUNG
NUR KHOLIS
MALANG
1998-08-15
Muhammad Fafa
7 Ardiansyah
JL BARENG RAYA II-N/557-B JERU
MUSTAKIM
KEDIRI
1999-11-13
8 Fahrul Rohman
DSN KRAJAN RT 05/01
WONOKERTO
MOH. MUHLIS
MALANG
2001-01-08
9 Fitra Agma Pradana
TERATAI 23 RT 15/04 SANANREJO
AGUS SUYANTO
MALANG
2000-12-27
10 Luqman Hakim Effendi
JL SUKOANYAR RT 16/04
WIROTAMAN
M. DJAMHURI
MALANG
2001-05-24
11 Muhammad Umamul Hilmi
JL.RAYA GADING RT 09/03 GADING
M. KHOIRON
MALANG
2001-02-10
12 Mochamad Zaenuri Roziqin
SUKOANYAR RT 15/04 WIROTAMAN
MESENAN HADI
MALANG
2000-08-18
13 Nadila Pramesti
JL. DUSUN KERAJAN RT 11/01
SEPANJANG
ISAMAK TOFAN
MALANG
2001-02-18
14 Puji Lestari
JL.PESANTERN II RT 30/04 KEDOK
DARMADI
MALANG
2001-01-31
15 Putri Amalia Nur Azizah
JL LETJEN S PARMAN
GONDANGLEGI
YAYUK
WAHYUNINGSIH
MALANG
2001-06-29
16 Refita Ilga Ismiliasari
JL.KH AGUS SALIM RT 04/01
TANGGUNG
MOH ISMAIL
MALANG
2001-07-09
17 Secillya Ruby Azure Shine
JL. HASANUDDIN RT 04/02
BANJAREJO
M.SALIM
MALANG
2001-10-06
Mochammad Selsadila
18 Amirulloh
JL. TEUKU UMAR RT 01/02
TANGGUNG
HANIS SUBANDI
MALANG
1999-11-28
19 Wahyu Aldio Ramadhani
JL WR SUPRATMAN NO.16
TANGGUNG
AGUS TRIONO
MALANG
2000-12-25
20 Yanuar Yogi Al Fandi
JL RAYA KEDOK RT 16/02 KEDOK
SUPARKO
MALANG
2000-06-23
21 Yougik Andra Rahmadi
JL. DIPONEGORO RT 03/07
TANGGUNG
MISNAN
MALANG
2000-09-15
22 Ahamad Wahyu Mukhlisin
DSN PATHUK RT 24/09 SUKOLILO
MISTAR
MALANG
2000-12-04
23 Nicken Afrillia
JL MUSHOLLA RT 04/07 TANGGUNG
TINNI RAHAYU
MALANG
2001-04-27
24 Bagas Gumelar Pamungkas
JL MENTARAMAN GANG 1 TALOK
DWI PURWANTI
SIDOARJO
1999-03-25
25 Dani Syahril Ramadan
JL DIPONEGORO RT 22/03
PAGELARAN
MUSTAKIM
MALANG
2001-11-28
26 Akbar Purnomo Fahrezi
JL SIDOMULYO I RT 24/06
NURCHOLIS
JAKARTA
2002-03-05
WANDANPURO
ICHWAN ARIFUDIN
27 Shabrina Ilmi Mufida
JL SUMBER MARON RT 13/03
KARANGSUKO
SUYANTO
TULUNGAGUNG 2002-02-03
Ananda Difa Fatkhur
28 Rohman
JL.MENTARAMAN RT 02/07 TALOK
FITRIADI
MALANG
2001-11-09
29 Nesha Aprila Wafa Rinsa
JL DIPONEGORO RT 03/07
TANGGUNG
NGATIYAH
MALANG
2002-04-12
30 Indah Nur Cahyani
JL SUDIMORO RT 01/01 SUDIMORO
WARSIYAM
MALANG
2002-01-27
31 Nasywa Zakiyah Ahmad
DUSUN DEMANG JAYA RT 05/01
BULULAWANG
LISMAINI
MALANG
2001-01-20
Mochamad Rafly
32 Andriansyah
JL KALI MATI RT 07/03 PANJER
NUNUK INDRAWANTI
MALANG
2001-09-19
33 Muhammad Ansori
JL BROJODANU RT 02/11
TANGGUNG
SUGIATI
MALANG
2001-04-04
34 Su'andani
JL BROJODANU RT 02/11
TANGGUNG
TUMINEM
MALANG
2002-05-27
35 Arie Nurcahya
JL RAYA KEDOK
RUDI HARTONO
MALANG
2001-11-04
36 Aisyah Nur Hamida
JL SD INPRES JERU
SRI MSRIAH
MALANG
2002-09-11
37 Galang Firmawan Putra
JL ADI DHARMA RT 24/03
PAGELARAN
NUR HAFIANTI
JAKARTA
2001-04-05
38 Ahmad Muhlas
JL ACHMAD YANI RT 12/24
BRONGKAL
NUR HOLIK
MALANG
2002-05-18
39 Rukfatun Nisak
JL BRONGKAL RT 03/01
SULIYEH
MALANG
2001-04-18
40 Nurus Zakia
JL KH ABDU GHONI RT 04/01
BRONGKAL
MARFU'A
MALANG
2002-03-23
41 Salman Saif Addy Usamah
JL KH HASYIM ASHARI TANGGUNG
ZUHROTUS SUAIDA
MALANG
2002-04-05
42 Wardah Kinanti
JL TENDEAN NO 24 TAMNGGUNG
MISBAHHATUN
MALANG
2001-08-02
43 Maulidatul Khusniah
Jl. WR. Supratman RT O2/04
TANGGUNG
MOCH.
SULKHAN
MALANG
1 Juni
2001
44 Rahmad Purwanto
Jl. RA. Kartini RT 04/07
TANGGUNG
Malang
17
Agustus
2000
Malang
8
OKTOBER
2002
Malang
22/05/200
2
Malang
23/10/200
1
Malang
4/2/2003
MALANG
19/05/200
2
MALANG
20/10/200
3
Malang
5/1/2003
Malang
3/7/2003
45 AISYAH SAVIRA NAJIHA
JL. MASJID RT 13/03
TUMPUKRENTENG
YUYUN
KRISDIANTO
EKA RAHAYU HARIANTO
46 PUTRI
JL. RAYA KEDOK RT 11/03
KEDOK
HARIYANTO
47 IVTIRIZKUL QUR'ANIAH
JL. KH. MUKSIN RT 02/01
BRONGKAL
MARSUKI
48 LAISA AYATUL AINIAH
JL. KH. MUKSIN BRONGKAL
MARSUKI
BUNYAMIN
49 LAILATUL ULA
JL. A. YANI BRONGKAL
50 DWI ROHMATUL FAIZA
JL. KH. ABD. GHONI
BRONGKAL
MOH IRFAN
51 AROFATUL FIKRIYAH
JL. SUPIT URANG
PAGEDANGAN
IBRAHIM
52 SHAFIRA AZZAHROH
JL. KH. HASYIM ASYARI
ABDULLAH
TANGGUNG
53 RUSDA NJANI
JL. KEBON ALAS
PAGEDANGAN
AINUL
MUTAMAKIN
54 NA'IMATUL MASRUHI
JL. KH. HASYIM ASYARI
BRONGKAL
NURUN NIDZOM
55 RATNA DWI MARTHALIA
DUSUN KRAJAN SEPANJANG
RADI
Malang
31/10/200
2
Malang
24/12/200
0
Malang
3 MARET
2003
Kepala TPQ
Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I
DAFTAR NAMA USTADZ/USTADZAH TPQ
TPQ
: Nurul Izzah
Alamat
: Jl. Tendean RT/RW 01/08
Kecamatan
: Turen
No
Nama
L/P
Pendidikan
Terahir
Tempat, tanggal Lahir
Mulai Diangkat
PNS/Non PNS
Fachrul Rozi Yaqub
Sampang, 31 Desember 1976
S1
2012
Non PNS
Muhammad Khoiron
Malang, 25 Mei 1972
D2
2013
Non PNS
Hari Subagya
Malang, 28 Mei 1993
S1
2015
Non PNS
Ainul Yaqin
Malang, 10 Mei 1993
SMA
2016
Non PNS
Kepala TPQ
Fachrul Rozi Yaqub, S.Pd.I
Alamat
Jl. Trunojoyo
RT/RW 44/04
Jl. Raya Gading
RT/RW 09/03
Gading
Bululawang
Jl. Soekarno Hatta
50 RT/RW 32/07
Jl. Raya
Talangsuko 185
RT/RW 01/05
Turen Malang
