Annexe 1
Identification de l’Employeur
(Entreprise)
Raison sociale : ...........................................................................................................................................................
Succursale : NON OUI Société mère : ........................................................................
Secteur activité : ..........................................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Fax : ...................................................................................................................................................................................
Tél : .....................................................................................................................................................................................
Ville : ..................................................................................................................................................................................
Commune : .....................................................................................................................................................................
Taille en termes d’effectif : ....................................................................................................................................
Statut juridique : ..........................................................................................................................................................
N° d’affiliation au régime de sécurité sociale 1 : ........................................................................................
N° du Registre du Commerce 2 : ......................................................................................................................
N° de la Patente : .......................................................................................................................................................
N° de l’Identifiant Commun de l’Entreprise ICE : .....................................................................................
Personne de contact :
Nom : .................................................................................................................................................................................
Fonction : .........................................................................................................................................................................
Numéro de GSM : ......................................................................................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................
Prestataire / Intermédiaire 3 :
Nom / Raison sociale : ............................................................................................................................................
Numéro de patente : .................................................................................................................................................
Contact : ..........................................................................................................................................................................
Fonction : .........................................................................................................................................................................
Numéro de Tél : ...........................................................................................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................
1
S’il s’agit d’une succursale ne disposant pas d’un numéro de CNSS, inscrire le N° d’affiliation de la société mère.
2
Le numéro du registre du commerce ou de la patente est obligatoire si l’entreprise ne dispose pas d’un numéro d’affiliation à la
CNSS.
3
Si la demande est introduite par un prestataire intermédiaire, en plus des informations sur le prestataire intermédiaire, les
informations de la personne de contact au sein de l’entreprise doivent obligatoirement renseignées.
