Pathologie chirurgicale et soins
infirmiers
Chirurgie Urologique
Fatima ES-SABIR
Infirmiers polyvalents S3 1
INTRODUCTION
La chirurgie urologique se consacre au diagnostic et au
traitement des atteintes congénitales, infectieuses,
lithiasiques, traumatiques et tumorales des appareils
urinaires masculin et féminin (rein, bassinet, uretère, vessie,
urètre) et de celles de l’appareil génital masculin (prostate,
testicule, verge).
L’urologie est à la fois une spécialité chirurgicale mais aussi
médicale.
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Spécificités chirurgicales en urologie
Chirurgie du haut Chirurgie du bas
appareil urinaire appareil urinaire
Chirurgie à ciel Chirurgie
ouvert coelioscopique
Chirurgie
endoscopique
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Plan
❖ La néphrectomie
❖ La prostatectomie
❖ La cystectomie
❖ La stomie
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Rappel anatomique
appareil urinaire
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❖ Les reins sont des organes en
forme de haricot, pesant environ
150 gr et situés dans l’espace
rétropéritonéal (en arrière de la
cavité abdominale), de part et
d’autre de la colonne vertébrale.
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Les fonctions du rein sont :
❑ La régulation de l’équilibre hydro-électrolytique et l’
élimination des déchets.
❑ La sécrétion endocrine. Le rein sécrète 2 hormones :
- L’érythropoïétine (EPO), qui stimule la formation des
globules rouges au niveau de la moelle osseuse.
- La rénine qui augmente la TA et stimule la production
d’aldostérone par les glandes corticosurrénales (et donc la
rétention du sodium par les reins).
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La néphrectomie
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DEFINITION
❖ La néphrectomie c’est l’ablation d’un rein.
❖ Elle peut être de trois types soit :
- Partielle : Elle consiste en une exérèse d’une partie
du rein lorsque celui-ci n’est pas atteint totalement et
qu’il reste une partie saine et fonctionnelle.
- simple : elle consiste en l’ablation du rein après
ligature des pédicules vasculaires et de l’uretère.
- Totale ou élargie : (rein, glande surrénale et
graisse péri-rénale, curage ganglionnaire), Elle est
indiquée en cas de cancer du rein, peut être effectuée
par laparotomie ou par laparoscopie
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LES INDICATIONS
❖ Le cancer du rein ou des voies urinaires.
❖ Le reflux vésico-urétéral négligé (le passage
à contre-courant, de l'urine vésicale dans
l'uretère et le rein), qui a abouti à une
destruction du rein.
❖ Toute autre cause de rein non fonctionnel :
pyélonéphrites chroniques (infection
bactérienne du rein), malformation
congénitale du rein…
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Voix d'abord
❖ Position de lobotomie : L’incision est le long
des espaces séparant les dernières côtes et
l’abdomen : patient en décubitus latéral
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Complications
❖ risque hémorragique
❖ risque infectieux : en particulier de la paroi et
du poumon adjacent.
❖ complications digestives : retard à la reprise du
transit intestinal.
❖ Douleur liée à l’emplacement de la plaie
opératoire, à la position sur la table
d’opération, à la distension abdominale.
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La prostatectomie
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Rappel anatomique
❖ La prostate est une glande
masculine, formée par 2 lobes.
❖ C'est une est une glande
exocrine. Elle sécrète et stocke le
liquide séminal.
❖ Le liquide séminal joue un rôle
important dans la fertilité
masculine car il assure la
liquéfaction du sperme, ce qui
favorise la mobilité des
spermatozoïdes qu’il contient.
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Les pathologies de la prostate
L’adénome prostatique
C'est une augmentation du volume de
la prostate, fréquente chez les hommes
à partir de 50 ans.
Les lobes hypertrophiés de la prostate
peuvent obstruer l’urètre prostatique,
ce qui cause une rétention urinaire et
une vidange incomplète de la vessie
lors de la miction.
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Les pathologies de la prostate
Le cancer de la prostate
• C'est le type de cancer le plus fréquent chez les hommes.
• L’extension de la tumeur peut se faire aux structures avoisinantes :
ganglions pelviens, vessie, vésicules séminales, rectum.!
• Souvent des métastases à distance : os (rachis lombaire, bassin, …),
poumons, cerveau, …
====Importance du dépistage
Le cancer prostatique est hormono-dépendant : il est sensible aux
œstrogènes.
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Examens complémentaire
❖ L’échographie du petit bassin : elle permet de mesurer la taille
de la prostate
❖ Le toucher rectal : il permet d’apprécier le volume et la
consistance de la prostate. Il fait partie des examens de
dépistage qui devraient être réalisés systématiquement par tous
les hommes de plus de 50 ans.
❖ le dosage de PSA = antigène spécifique de la prostate. Norme
˂ 3 μg/L de sang).
❖ Biopsie prostatique
❖ Examens d’extension métastasique : Scintigraphie osseuse,
Scanner thoracique 17
Biopsie prostatique 18
Les différents types de chirurgie de la prostate
1) La résection endoscopique
C’est la méthode la plus souvent utilisée.
L’adénome est enlevé par voie transurétrale au moyen d’un
instrument endoscopique doté d’un système optique et d’un
dispositif électrique permettant la résection de l’adénome par
petits copeaux.
En cas d'adénome de petite taille (˂ 50 – 60 gr)
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La résection endoscopique
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Les différents types de chirurgie de la prostate
2) L’adénomectomie prostatique
On enlève uniquement l’adénome (soit la partie centrale de la
prostate).
3) La prostatectomie radicale
Cette intervention consiste en l’ablation totale de la prostate, de
la base de la vessie et des vésicules séminales.
Cette intervention est réalisée en cas de cancer de la prostate.
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Soins peri opératoires
❖ Soins préopératoires standards.
❖ Soins post opératoires :
Le patient ayant subit une prostatectomie porte une sonde vésicale à
3 voies avec un lavage vésical continu pour éviter la formation de
caillots dans la vessie :
- Adapter le débit du lavage continu à l’aspect du liquide recueilli
- Stopper le lavage continu dès que le liquide recueilli est clair, sur
PM
- Surveiller les tubulures afin de s’assurer qu’elles ne sont ni
coudées, ni comprimées, ni bouchées 23
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Soins peri opératoires
❖ Surveillance :
- Surveiller l’apparition d’un globe vésical et sonder si nécessaire
- Surveiller la fréquence, le volume et l’aspect des mictions
- Inciter le patient à s’hydrater en suffisance
- Surveillance des drains (risque hémorragique)
- Surveiller la survenue d'obstacle dans la sonde : Une association
douleur – globe vésical – envie impérieuse d’uriner peut signer une
sonde bouchée
- + tous les éléments de soins infirmiers post opératoires communs à
toutes les interventions chirurgicales. 25
La cystectomie
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La vessie : rappel anatomo-physiologique
❖ La vessie est un organe creux qui
permet le stockage des urines.
❖ Elle a une capacité physiologique de
300 ml mais celle-ci peut atteindre 2 L
en cas de rétention.
❖ Lorsque la vessie se remplit d’urine, le
sphincter interne du col vésical (muscle
lisse et involontaire) se contracte et se
ferme. A partir de 300 ml d’urine, le
réflexe de miction se déclenche mais le
sphincter externe (muscle strié et
volontaire) peut se contracter et
permet de retarder la miction.
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Indications et types de cystectomies
❖ La cystectomie est pratiquée essentiellement dans les cas de
tumeur infiltrante de la vessie.
❖ Chez l’homme, on pratique une cystoprostatectomie, c’est-
à-dire l’ablation de la vessie, de la prostate et des vésicules
séminales.
❖ Chez la femme, on pratique une pelvectomie antérieure avec
ablation de la vessie, de l’urètre, de l’utérus et des 2 tiers de
la paroi antérieure du vagin.
❖ cette chirurgie induit une dérivation définitive des urines avec
urétérostomie.
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Les differentes types de dérivations urinaires
intervention de Bricker (morceau de grêle avec
abouchement cutané)
Entérocystoplastie = intervention de
Camey.
abouchement des uretères dans une portion
d'intestin : Intervention de Coffey
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La stomie : de quoi s’agit-il ?
❖ Le terme est emprunté au grec « stoma »
qui signifie « bouche ».
❖ C'est l'abouchement d'un viscère à la peau,
en dehors de son emplacement naturel. Elle
peut être digestive (iléostomie, colostomie,
gastrostomie) ou urinaire (urétérostomie,
cystostomie, urétrostomie).
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Urétérostomie cutanée transiléale
Définition
❖ Cette technique consiste en l’implantation des 2
uretères dans un segment de l’intestin grêle isolé du
tube digestif.
❖ Ce segment est directement abouché à la peau
(stomie) et permet l’écoulement des urines.
❖ L'émission continue (non continente) des urines
nécessite le port d'une poche de recueil.
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❖ La stomie urinaire se situe à droite sur
l’abdomen; 2 sondes tuteurent les 2
uretères et sortent par l’orifice de la stomie.
❖ Une stomie doit être rose à rouge, surélevée
au-dessus du niveau de la peau et humide.
❖ La manipulation de ces sondes nécessite
l’utilisation de compresses stériles et de
NaCl 0,9 % pour le nettoyage.
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La période préopératoire
1) Préparation physique
❖ Préparation générale : commune à toutes les interventions abdominales
lourdes.
❖ Préparation digestive : l’objectif est de mettre le tube digestif au repos
et de s’assurer qu’il soit vide et propre. De cette façon, le greffon et les
anastomoses seront de bonne qualité.
+ Antibiothérapie pour réduire la flore intestinale
+ Régime sans résidu strict
+ Supplément hyper protéiné + boissons légères en quantité suffisante
❖ La veille de l’intervention : Diète hydrique à partir de 13 h.
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2) Préparation psychologique : Elle a un triple objectif
• Obtenir du patient qu’il collabore à sa préparation physique
(respect du régime, …)
• Obtenir du patient et de sa famille le plus de sérénité possible
durant l’intervention et le séjour en réanimation.
• Informer, dédramatiser, écouter, … le patient par rapport à sa
future stomie, aux changements profonds qu’elle va apporter
dans sa physiologie, sa morphologie, son image de soi, sa
sexualité...
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La période postopératoire
1) La surveillance postopératoire
Les premiers jours, le patient est surveillé en réanimation de façon intensive :
• Débit urinaire
• Aspect des urines (elles peuvent être hémorragiques en postopératoire)
• Aspect de la stomie : elle doit être bien rose, bien vascularisée. Il est normal
qu’elle soit œdématiée : cet œdème va se résorber dans les semaines qui
suivent. Elle peut également être encombrée de mucosités brunâtres, provenant
de la muqueuse du segment grêle.
Cette surveillance a pour but de dépister les complications précoces :
Hémorragie, Désinsertion de la stomie, Ischémie, Nécrose, Ulcération, abcès
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La période postopératoire
1) La surveillance postopératoire (suite)
Après le retour du patient dans le service, la surveillance porte
sur :
• Transit intestinal
• T°
• Débit et aspect des urines
• Aspect de la stomie
Les drains urétéraux sont enlevés aux 14ème – 15ème jours.
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La période postopératoire
2) Risques
❖ saignement de la stomie
❖ irritations cutanées péristomiales :
- réactions au protecteur cutané
- allergies
- dermite cutanée due à la macération de la peau par des fuites
d’urines sous l’appareillage
❖ nécrose de la stomie partielle ou totale
❖ abcès péristomial
❖ sténose de la stomie 37
désinsertion (lâchage de la nécrose sténose de la stomie
stomie soit partielle soit
totale)
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La période postopératoire
2) Les soins de stomie
❖ Pendant les 2 premières semaines, la stomie nécessite des
soins aseptiques (port de gants stériles et dispositif stérile), vu
la présence des drains urétéraux pouvant provoquer une
infection rénale ascendante.
❖ Après l’ablation des drains, le soin de stomie devient un soin
d’hygiène qui peut être inclus dans la toilette quotidienne. On
utilise alors du matériel classique, non stérile.
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La période postopératoire
3) L’aspect psychologique
❖ Une fois de retour dans le service, le patient passe par une phase
de récupération physique mais aussi psychologique.
❖ l’infirmier doit rester vigilant à ses réactions, notamment lors des
soins : lorsqu’il découvre sa stomie.
❖ Celle-ci peut engendrer des larmes, du dégoût, une perte d’estime
de soi : il faut encourager le patient à verbaliser ses émotions,
instaurer un dialogue, rassurer…
❖ Commencer l’éducation à l’autonomie, lorsque les soins de stomie
ne demanderont plus de précautions d’asepsie particulières.
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La période postopératoire
4) Education du patient :
❖ La finalité de cette éducation est de permettre au patient :
• d’acquérir certaines connaissances théoriques concernant la
physiologie urinaire
• d’accepter sa stomie et d’être capable de se réinsérer dans sa
vie de famille, sociale et professionnelle
• d’être capable de réaliser les gestes pratiques nécessaires à
l’entretien de sa stomie.
• Apport hydrique important (1,5 à 2 L/jour) : de manière à
prévenir certaines complications telles que les infections, les lithiases.
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Les soins de stomie en post opératoire en
présence des sondes urétérales
1) Matériel
- Solution HA
- Gants non stériles
- Appareillage adapté non stérile : système 2 pièces (plaque +
poche) ou 1 pièce (poche)
- Set à pansement stérile
- compresses stériles
- Flacon de Nacl 0,9 %
- Ciseaux, modèle de découpe
- Ceinture de fixation selon le type d’appareillage, et si problème
d'étanchéité avec appareillage
- Sac à déchets
- Rasoir si nécessaire 42
- Récipient pour la collecte d'urine
2) déroulement du soin :
❖ Les 2 sondes urétérales seront enlevées sur PM entre le 10e et le 12e jour post
opératoire. Elles nécessitent de les manipuler avec des pinces anatomiques et
/ou des compresses stériles ainsi que du NaCl 0,9%.
- se décontaminer les mains
-Avertir, installer le patient et protéger le lit
-Vérifier la date de péremption et préparer le matériel
-mettre les gants
-vidanger la poche
-Décoller la poche lentement de haut en bas
-S’assurer de ne pas tirer sur les sondes urétérales car
elles ne sont pas fixées à la peau 43
La présence de mucus intestinal est normale
- Manipuler les sondes urétérales avec les pinces
anatomiques stériles et les placer sur des
compresses stériles
- Nettoyer la stomie avec du NaCl 0,9%
- Observer la stomie, les points de suture et la
peau péristomiale
- Sécher délicatement et soigneusement avec des compresses, Une peau humide
empêchera la
- Contrôler le diamètre de la stomie à l’aide du modèle de découpe.
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- découper la plaque de base selon le modèle
introduire les sondes urétérales à travers la
plaque avec les pinces anatomiques
- coller la plaque en insistant au centre pour
éviter les fuites
- introduire les sondes urétérales
dans la poche avec les pinces
anatomiques.
- fixer la poche à la plaque
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Précautions
❖ Les stomies urinaires et digestives se soignent selon les mêmes grands
principes de base. Quelques problèmes sont néanmoins spécifiques aux
stomies urinaires.
❖ Protection de la zone cutanée péristomiale :
• Exclure tout traumatisme de cette zone : par des produits irritants
(alcool, dakin, éther, …). Il faut utiliser exclusivement du savon de Marseille et de
l’eau claire. La zone doit être parfaitement séchée
• Eviter au maximum le contact peau – urine : Adapter avec précision le
diamètre de la plaque protectrice à celui de la
Stomie (+ 3 à 5 mm)
Changer suffisamment souvent la plaque (qui se désagrè progressivement au
contact des urines)
Utiliser de la pâte stomahésive qui renforce l’étanchéité du système 46
