Sécurité Sociale ese cheat! DECLARATION ET DEMANDE D’AFFILIATION D’UN ASSURE SOCIAL NUMERO D'IMMATRICULATION Lag Litas tits w4 Numéro & recopier @ partir de la carte nationale d'immatriculation ‘pour tout assuré deja immatriculé 4 la Sécurité Sociale DECLARATION DE L’EMPLOYEUR OU DE L’ORGANISME ASSIMILE bts Numéro Employour Vemployeur ou organisme assimilé soussigné (Nom. Prénom ou raison social) Déclare que Tassuré désigné ci-dessous est embauché & compter du (date de recrutement) En qualllé Ue (profession uu situation Ue eosuré) Fait @ le ‘Signature et Cachet RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE Nom. . [este BA ae Prenom Vt ts Nom de repoux Date de naissance Go a tleudenaissance Le Commune de Nofesonce...-1 11 11 tt bptr yy rir rirr ir yy yr iii Witaya de nstaeance: Leprriaiiprriritisviriirn Prénom du pare, Lripiriririiiis Nom de la mere, i ed a ey Prénom de la mere. Leeritiritiriis Sexe Massculin ~ Ferninin Situation de famille Célibataire- Marié(e) - Veut(ve) - Séparé(e) - Divoreé{e) Nationalité bao. =} Adresse Complete Lepr iire errr rrr iiss iii ee Gp pe fp Code postalRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT __ CADRE RESERVE an i ee et a : een Ream = ene fo Lye ol ‘ tes 4 Lui 4 : ieee LiLavut is i ee LL e . oon “init a F are cnn pete ee ELE ITA ene age ane Sl eae fa , reeset run a i een bu mT rene ree Lat zi a 4 LN ui REMARQUE | + Inserire ci-dessus, les enfants (légitimes ou reeueillie) d la charge de Vassuré ou de son conjoint. > Enfants aigés de moins de 18 ans > Enfants agés de 18 & 20 ans, lorsqu‘ils sont en apprentissage ou scolarisés. > Sans limitation d’age, lorsque l'enfant est infirme ou atteint de maladie incurable. » Sans limitation d’Age, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré. Pour Vassuré de sexe féminin, ses enfants doivent étre inscrits dans le eas oft le pére n’owvre pas droit & Vensemble ou & une partie des Prestations.RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROM —-_ CADRE RESERVE J i nom @ PRENOM CATE DE WAISOANCE i a ee eas 4 im Lut 4| eu aang _. ; inde 1 Jt 1 soot j et Jt 1 4 m 5] T Nom de Jeune file pour lex femmes martes REMARQUE ¢ Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui méme assuré social, et ily @ liew de fournir dans ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur U’honneur de mon activité professionnelle. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE A le Signerede fsaurd I aaa —— DATE DE NAISSANCE 80 : ir poo uuu \ ot nt ener ses 1 wile 1 poo lfc 1 est it pos uuu 1 DECLARATION DE LASSURE Lasurésounsgné (Nom et Prénom de Fass. Diéclore quo le informations fgurentsurla présente demande afilaticn sont exact et completes. En outre, je m’engage & informer immédiatoment a cslese de tout changement powvant intarvenir dans ma situation femiliale ou dans la situation sovio-professionnelle de Fun de les ayants aro.Numér ‘Situation oe far ‘tatu Postion National Numé Date oe recrutoment i Numéro subsistant 7 Clase erengéco La Mose de paiement... esl Cade banque ou C.C.P code ‘Numéro mutuals CADRE RESERVE ALA CAISSE| ro acte de naissance: ro emioyeur. vs et od VISA SERVICE IMMATRICULATION Assure immavicule provisoiement sous le numéeo [i | contre payeur (aa) VISA SERVICE INFORMATIQUE wainies eee Immatricuaton provisoire confirmée, ate a signature, VISA SERVICE IMMATRICULATION sours amie te Noree Bxrsrcurne A) Cate demande d'effitaton dl ere obliguilrement aocompagnse ‘tes places justifies suivants * 1. Ue photocople dela carte nationale mapieulation pour tout ‘amr dja immuolutd dt Sure Socal 5. dine foe Feito individ act eon que Vasuré 4. Une pide usifent la qual ayant droit (hfe, attain sar ‘Mitre torte te Schoo) ee ee nee etary eign por mar efiche dat ce 1B) Jeindre un formulaire de chi ‘posal des preston. AvzxnssemenT smplayeur on Vorganiame remplsant ex obtiations de empl jour bal nous peed anton pobre par lao, adreaser soa ‘propre rompostabied of a plat tard gas ets jours tabeant ‘eertement come decoration ct demanded offtiation dument vine 8 y= he penne compat A te fin oat, Demanpe p'AFFILiaTion Securrre Sociate Déposés par Nom Prtmone Nate: Aupris de (Cocke et Sgnanire Agen Service: Date