Université DJILLALI LIABES de Sidi Bel Abbes Urologie
Faculté de médecine Taleb Mourad Dr. Bedjaoui
Lithiase rénale
I. Introduction
La maladie lithiasique est fréquente, comporte plusieurs inconnus de la genèse et
l'évolution des calculs, on en connaît certains facteurs favorisants les maladies
métabolique, stase, infection, contre lesquelles il est possible de lutter.
Le traitement repose sur la clinique dissociation des calculs, surtout actuellement la
pulvérisation par onde de choc, sans oublier certaines règles hygiéno-diététiques afin
d'éviter les récidives et les complications.
II. Physiopathologie
1/ Hyper-protidémie : ex : par augmentation de l'apport des protéines.
2/ Maladies métaboliques : hyper parathyroïdie...
3/ Infections ⇒ activation de l'uréase ⇒ hydrolyse modification du pH ⇒Alcalinisation
⇒ urines contiennent beaucoup de cristaux ⇒ augmentation de la concentration des
cristaux dans les urines.
4/ Stase ⇒ due aux uropathies malformatives (maladie des jonctions, amincissement ),
tumeurs (stase ⇨ infection ⇨ calculs).
Toute uropathie malformative peut entraîner des calculs par stase.
5/ Sans étiologies ⇒ Lithiase essentielle.
a) Chimie des calculs : Il existe 2 types de calculs :
1/ Minéraux
● Oxalo calciques : plus fréquents 80% , sont radio-opaques.
● Phospho-calciques : peuvent être coralliformes (prennent la forme de toute la voie
excrétrice), grosse calcul qui a 1 ou 2 prolongements, radio-opaque.
● Phospho-Ammoniaco-Magnésien : souvent coralliformes, c'est des calculs
d'infection développé en milieu alcalin infecté par des germes coralliasiques
(Potéius++), radio-opaque.
2/ Organiques
❖ Acide urique : multiples, radio-transparents.
❖ Cystine : rare, multiple, faiblement radio-opaque.
b) Formation du calcul
Beaucoup de calculs se forment par la cristallisation sur un micron particule protéinique et
polysaccharidique. Ces particules peuvent être absente ou en faible quantité chez les sujets
sains.
La cristallisation : il faut des facteurs :
➔ Augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables par
diminution de la diurèse ou augmentation substances cristallisables.
➔ Diminution de la diurèse par l'épuration rénale
➔ Augmentation de la concentration des substances cristallisables :
◆ Endogène : (maladies métaboliques) : hyperparathyroïdie, les maladies
osseuses : les fractures par une hypercalciurie, maladie de Paget, Maladie
de Kahler.
◆ Exogène : apport excessif en Ca, oxalate, protéines…
➔ Diminution des inhibiteurs de la cristallisation
Facteurs anatomiques : Stase urinaire qui peut intéresser toute la voie excrétrice,
congénitale ou acquise.
Infection : milieu favorisant, secondaire à un reflux.
Modification du pH : Les calculs cystiniques et urique se développent en milieu acide
(pH=5), les calculs phospho-calciques se développent en milieu alcalin.
Calcul sur corps étranger : en cas.d'emplacement d'une sonde urinaire ne pas dépasser
10-15 j.
III. Clinique
A. Signes fonctionnelles
1/ Douleur
Sa localisation dépend de la localisation du calcul.
■ Douleur rénale : Lombaire, permanente allant de l'angle costo-vertébral jusqu'au bord
externe de la masse sacro-lombaire pouvant irradier vers l'ombilic. Elle peut être
exacerbée par l'effort, les mouvements.
■ Douleur urétérale : colique néphrétique typique, violente permanente transfixante
spasmodique en coup de poignard sans aucune position antalgique.
■ Douleur vésicale : accompagne les phénomènes inflammatoires, paroxystique, peut
irradier vers l'urètre, avec des ténesmes. Parfois diagnostic différentiel avec
l'appendicite.
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2/ Infections urinaires
➥ Pyélonéphrite (la plus grave) : fièvre, AEG, douleur lombaire (traitement par voie
parentérale), pouvant détruire le rein, s'accompagne parfois de septicémie par le
parenchyme rénal.
Due généralement à un calcul obstructif responsable d'une stase urinaire infectée
ou parfois un reflux. C'est une vraie urgence thérapeutique.
➥ Les infections urinaires sans aucun signe général, même parfois certains calculs
peuvent exister sans aucune infection.
3/ Hématurie « au moment de la miction »
Accompagne souvent les calculs, pose parfois le diagnostic des calculs inapparents,
Rarement abondante, peuvent être micro ou macroscopique. Elles ont certaines
caractéristiques : précèdent les coliques néphrétiques et peuvent les succeder. Elle sont
provoquées à l'effort ou la marche par la mobilisation du calcul.
4/ Troubles néphrologiques : (rare)
➢ Insuffisance rénale : en cas d'association avec une infection sévère ⇒ souvent
réversible, en cas d'une stase aiguë ⇒ réversible à la levée de l'obstacle, en cas de
stase chronique ⇒ irréversible à la destruction du parenchyme rénal (diminution
de l'index cortico-papillaire).
➢ L'anurie calculeuse : en cas de 2 calculs qui bloquent les 2 voies excrétrices par
arrêt d la filtration glomérulaire.
NB : il existe des calculs asymptomatiques.
B. Examen Clinique
1/ Interrogatoire : rechercher les ATCD familiaux de lithiase (maladie lithiasique),
ATCD personnels à la recherche des facteurs favorisants la lithiase (maladies osseuses :
Ostéomalacie, Fracture, Hyperparathyroïdie, maladie de Paget, immobilisation prolongée,
les affections digestives qui nécessite un traitement riche en Ca…).
2/ Examen physique : généralement pauvre, légère sensibilité lombaire, en cas
d'hydronéphrose ⇒ gros rein à la palpation.
Contact lombaire positive : main gauche sur le rebord costo-vertébral et main droite palpe
le rein.
Ébranlement positive : Malade assis, ressent une douleur.
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C. Examens complémentaires
a) ASP : opacité 90% des calculs sont radio-opaques. + ASP profil : le calcul se
projette sur le rachis traduisant son appartenance au rétropéritoine.
b) UIV : permet le diagnostic topographique de la lithiase, pose le diagnostic des
calculs radio-transparents non visibles sur l'ASP. Se traduit par une lacune
entourée par le produit de contraste.
Bilan de retentissement : calcul bien toléré, calculs entraînant ou une stase en
amont. L'importance de la stase ne dépend pas de la taille du calcul. Le rein de
stase s'opacifie en retard par rapport au rein controlatéral, à la limite le rein peut
être muet soit par destruction complète ou transitoire lors la phase aiguë de la
colique néphrétique (jamais faire la radio au moment de la crise). . .
c) Uroscan : Pose le diagnostic topographique, très utile dans le diagnostic des
calculs transparents et dans le bilan de retentissement en cas de mutité à l'UIV +
enquête étiologique (tumeur, malformations).
d) Echographie rénale : voire le parenchyme, diagnostic des calculs
radio-transparents et le suivie du malade.
D. Examen biologique
Dans les urines : présence des cristaux, pH urinaire, dosage de la calciurie, phosphaturie,
uricurie, CBU.
Dans le sang : phosphorémie, calcémie, uricémie, bilan rénal (urée, créatinine).
Evolution:
IV. Evolution
Favorable
✓ Expulsion spontanée des calculs lors des crises de la colique néphrétique ou au dépend
du traitement.
✓ Calcul vivant en symbiose asymptomatique bien toléré.
✓ Calcul dissout par le trt médical.
Défavorable
➢ Infection aiguë (pyélonéphrite aiguë : frisson, fièvre, lombalgie) allant à la
septicémie.
➢ Anurie calculeuse : Obstruction de la voie excrétrice.
Ces 2 situations nécessitent un traitement en urgence : ATB + levée de l'obstacle.
■ Infections chroniques qui évoluent à bas bruit et détruisent le rein.
■ Récidives 10-20% peuvent être secondaire à la persistance d'un problème
métabolique, malformation urinaire congénitale ou acquise négligée ou d'une
maladie urinaire récidivante.
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V. Traitement
1/ Médical
★ De la colique néphrétique : Antispasmodique + Anti-inflammatoire + restriction
d'eau pendant la crise (ne pas boire de l'eau).
En cas de mal néphrétique : crise hyperalgique» trt par voie parentérale est
indispensable.
★ Augmentation de la diurèse : c'est le traitement de fond de la lithiase ⇒ Boire 2-3L
d'eau répartie dans la journée.
★ Traitement de la lithiase urique : Alcalinisation des urines avec un pH à 6,5 par :
Bicarbonate de Soude ou Pipérazine. Régime pauvre en viande abats volailles.
- En cas d'uricémie (acide urique élevé dans le sang) ⇒ Allopurinol, Zyloric.
- Ce traitement s'il est bien suivi il permet de dissoudre 80% des lithiases uriques.
2/ Moyens urologiques
1- La lithotripsie extra corporelle : permet la pulvérisation des calculs en sable qui vont
s'évacuer spontanément nécessitant la perméabilité de la voie excrétrice.
Faut faire d'abord un uroscanner pour voir la densité < 1000.
2- NLPC (Néphro-lithotonie-percutané) : consiste à introduire un néphroscope à travers
la paroi lombaire et création d'un tunnel trans-pariétale afin d'extraire et de pulvériser :
briser les calculs.
3- Urétéroscopie opératoire : Elle a fait la preuve de son efficacité depuis longtemps,
dans l'extraction des calculs, faible morbidité postopératoire et opératoire, elle permet le
traitement des causes urologiques de cette lithiase ex : les malades de jonctions, sténoses
urétrales, reflux, sclérose du col...
4- Chirurgie : pour les gros calculs coralliformes.
3/ Indications thérapeutiques
1/ Calcul urique : un traitement médical s'impose, en cas d'échec de ce traitement ⇒
chirurgie endoscopique ou chirurgie à ciel ouvert.
2/ Calcul radio-opaque : dépend du siège.
➔ Calcul caliciaire : de découverte fortuite qui n'a jamais posé de problème : 2ème
attitudes :
◆ Surveillance, suivie.
◆ Passer à directement à la lithotripsie extracorporelle.
➔ Calcul pyélique : (traitement urologique) : lithotripsie extracorporelle. S'il reste un
petit débris ⇒ NLPC si non chirurgie.
➔ Lithiase coralliforme : (chirurgie) : une fois enlevée, il peut rester de petites
lithiases résiduelles ➪ lithotripsie extracorporelle.
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➔ Calcul urétéral : > 9 mm qui n'as pas migré depuis 24 semaines ⇒ traitement
urologique.
➔ Calcul lombaire : peut bénéficier d'une lithotripsie extracorporelle ou une
urétéroscopie ou chirurgie.
➔ Calcul iliaque : urétéroscopie si non exérèse chirurgicale.
➔ Calcul pelvien : urétéroscopie la bonne décision.
