CAT devant un ictère cholestatique
Dr N.Annane, L.Abid
Service de chirurgie viscérale. Pr. L.Abid
Hôpital de Bologhine
Introduction, définition
• L’ictère est un symptôme clinique coloration jaune des
téguments et des muqueuses BT≥ 50umol/l à un
obstacle au niveau des voies biliaires.
• L’ictère est fréquente en pratique quotidienne.
• La démarche diagnostique facilitée par l'échographie
abdominale.
• L’ étiologie :
Affections bénignes
Affections malignes
• La thérapeutique Facile à difficile Multidisciplinaire
Mécanisme de la cholestase
• L’obstacle mécanique sur la VBP cholestase
extrahépatique.
• Trouble de la sécrétion ou excrétion biliaire
cholestase intrahépatique.
physiopathologie
• Cholestase extrahépatique:
obstacle de la VBP dilatation des VB extrahépatique dilatation
des VB intrahépatique augmentation de la perméabilité
canaliculaire inversion de la polarité de l’hépatocyte ( éléments
normalement secrétés dans la bile, refluent dans le sang.
• cholestase intrahépatique:
- obstruction des VB intrahépatique(Tm comprimant les VB).
- altération des canaux biliaires (cirrhose biliaire primitif
(CBP).
-altération du système de transport à tout les niveaux de la cellule
hépatique (membrane basale, intracellulaire, canaliculaire).
• EMC hépatologie 1996
Circonstances de découverte
• Ictère obstructif
Syndrome cholédocien ou Ictère nu
Selles décolorées, urines foncées et prurit
• Hépatomégalie de stase bord antérieur du foie mousse
• Vésicule palpable vésicule de stase ou tumorale
• Présence de vomissements alimentaires et/ou d’un
méléna
• La démarche diagnostique a 03 étapes:
Diagnostic positif et de siège
Diagnostic étiologique bénin ou malin ?
Diagnostic de résécabilité
Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.
• Apprécier sa gravité.
• Rattacher à une cause.
• Traiter le symptôme et la cause.
Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.
• Apprécier sa gravité.
• Rattacher à une cause.
• Traiter le symptôme et la cause.
Démarche diagnostique
• L’interrogatoire : âge, ATCD, alcool, médicament.
-SF: douleur biliaire ou pancréatique, AEG,
fièvre , prurit, coloration des selles et urines.
• l’examen clinique: vésicule ou masse palpable.
• Biologie:
↗ BT (BC), PAL, des Ý GT, et cholestérol. ↓TP,
transaminases.
Quelques tableaux évocateurs
• Affections bénignes:
Bon état général, ictère régressif
• Cancer vésiculaire:
Ictère, vésicule palpable distendue ou tumorale
• Cancer de la VBP:
Ictère nu
• Cancer de la tête du pancréas:
Ictère, vésicule palpable de stase.
• Ampullome Vatérien:
Ictère, possibilité d’un méléna ou de fièvre.
Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.
• Apprécier sa gravité.
• Rattacher à une cause.
• Traiter le symptôme et la cause.
Complications de l’ictère
• Angiocholite non compliquée T° élevée allant de
38,5- 39°C.
• Angiocholite compliquée
- Abcès hépatique.
- Hémorragie digestive
-Trouble neurologique.
- Insuffisance rénale
• À long terme une cirrhose biliaire secondaire
Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.
• Apprécier sa gravité.
• Rattacher à une cause.
• Traiter le symptôme et la cause.
L’examen morphologique
• De nouvelles techniques d'imagerie médicale,
notamment la cholangiographie par résonance
magnétique (Bili- IRM) et l'échoendoscopie, sont
plus sensibles que la tomodensitométrie.
• Le cathétérisme rétrograde par voie endoscopique
ne garde que des indications à visée
thérapeutique.
Echographie abdominale
• Examen clé
- Etudier la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et
la voie biliaire principale.
- Préciser le contenu de la VBP
- Situer le niveau de l’obstacle: hilaire, pédiculaire ou bas
cholédoque.
- Echostructure de la glande hépatique.
- Etudier la vésicule biliaire: volume, paroi, contenu.
- Etudier le pancréas (échostructure, possibilité de tumeur,
diamètre du Wirsung).
- Rechercher la présence éventuelle d’adénopathies.
A la fin de l’examen échotomographique
• 1ere situation diagnostic étiologique fait
LVBP, KHF rompu, cancer vésiculaire, cancer hilaire, cancer de la tête du pancréas
• 2eme situation diagnostic étiologique non fait,
mais le siège de l’obstacle est reconnu.
Obstacle du tiers supérieur (hilaire)
Obstacle du tiers moyen
Obstacle du tiers inférieur
• Quels examens faire à partir de cette étape ?
bili-IRM, écho-endoscopie, TDM, IRM, CPRE.
Obstacle des tiers supérieur et moyen
Bili-IRM : Echo-endoscopie.
Avantage -Etudie bien le contenu des VB -Etudie bien les voies
biliaires jusqu’en sous
-Etudie bien les voies biliaires. hilaire.
-Siege de l’obstacle en le -le pancréas ainsi que la
caractérisant. sphère péri pancréatique.
-praticable quelque soit l’état du -Performante pour les
patient petites lésions
- Ne nécessite aucune
préparation
Inconvénient Ne permet pas de geste de - Examen invasif .
drainage - Opérateur dépendant.
- Ne permet pas de geste
de drainage.
Obstacle du 1/3 supérieur
Bili-IRM
obstacle du 1/3 inf LVBP
Obstacle du tiers inférieur
• écho-endoscopie est l’examen de choix (exploration de l’ampoule de
Vater, du pancréas et de la VBP)
• tomodensitométrie (scanner hélicoïdal et l’angio-scanner) cancer
de la tête du pancréas (étude de la tumeur, de ses connexions avec
les organes de voisinage et l’extension aux adénopathies).
• Bili-IRM couplée à l’IRM et l’angio-IRM a un avantage 1/3 inf
• CPRE Si sphinctérotomie envisagée (LVBP, KHF et ampullome)
Etiologies
Pathologie extra-hépatique:
Maligne:
- Kc pancréas, Kc VBP, ampullome Vatérien: ictère, fièvre, méléna,
évoque ce dernier.
- Compression / Tm de voisinage ou ADP tumorale
Bénigne:
- Lithiases des VBP.
- Traumatisme VBP.
- Parasite (ascaris, Kyste hydatique du foie, particulièrement
lorsqu’il se
rompe au niveau des voies biliaires), caillot sanguin.
- Cholangite sclérosante primitive; maladie inflammatoire chronique et
congénitale ne provoque pas de dilatation des voies biliaires.
- Compression / ADP inflammatoires
Etiologies
Pathologie intra-hépatique:
– Hépatite aigues: virale, alcoolique, médicamenteuses.
– Obstructions aigue des VSH(des veines sus hépatiques).
– Ischémie hépatique
– Lésions ductulaires: CSP intra-hépatique, GVH,
– Tumeurs primitives: carcinome hépatocellulaire.
– Cholangiocarcinome.
– Tumeurs secondaires
– Infiltrations hépatiques: granulomatoses:( tuberculose, sarcoidose), amylose,
maligne
– Infections: septicémie (endotoxines bactériennes)
– Cholestase constitutionnelle: Dubin Johnson, Rotor.
Autres: paranéoplasique, Grossesse, post-op, cirrhose
Démarche de la prise en charge
• reconnaitre l’ictère cholestatique.
• Apprécier sa gravité.
• Rattacher à une cause.
• Traiter le symptôme et la cause.
Conduite thérapeutique
• Drainage en urgence si angiocholite ne répondant pas au traitement
médical en 24 - 48h :
Chirurgie ou sphinctérotomie endoscopique .
L’intervalle entre l’apparition de l’ictère et le traitement doit être le
plus court possible (au maximum 1 mois).
• La préparation à l’intervention
Remplissage vasculaire, injection de vitamine K.
ATB si angiocholite
• Bilan pré opératoire:
Fonctions hépatique, rénale, cardiaque et respiratoire et une crase
sanguine.
Thérapeutique
• La chirurgie:
LVBP, KHF, Traumatisme de la VBP.
Cancer des voies biliaires, de la tête du pancréas, ampullome vatérien
• Le traitement endoscopique Sphinctérotomie endoscopique.
LVBP, KHF rompu dans les voies biliaires,
ampullome ampulectomie
• Le traitement radiologique
Le drainage par prothèse percutanée et trans-tumoral.
les prothèses trt palliatif ou préparation à l’intervention affection
néoplasique
Conclusion
• Ictère cholestatique origine multifactorielle
• Fréquent dans notre pratique quotidienne.
• C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
• Echographie abdominale examen clé
• La chirurgie reste jusqu’à l’heure actuelle l’arme thérapeutique
principale dans notre pays.
• L’amélioration du pronostic diagnostic et prise en charge
précoces.
