Dr. B.
Morattel
L’avant-bras / Poignet
Fracture des 2 os de l’avant-bras
Il existe 4 sortes de fractures des 2 os de l’avant-bras. Pour bien comprendre le principe, de ces fractures, il faut
comprendre la biomécanique de l’avant-bras. On distingue 3 éléments essentiels à la pro-supination, la PRUJ (proximal
radio-ulna joint), la MI (membrane interosseuse) et la DRUJ (distal radio-ulnar joint). L’avant-bras a besoin de ces 3
éléments intègre pour effectuer une pro-supination.
L’atteinte de la MI se traduit au minimum par la fracture d’un des 2 os de l’avant-bras
1: Atteinte de la MI seule : Fracture diaphysaire des 2 os de l’avant-bras
2: Atteinte PRUJ+MI : Fracture de Monteggia : Fracture cubitus diaphysaire avec lésion tête radiale ou PRUJ
3: Atteinte MI+DRUJ : Fracture de Galeazzi : Fracture du radius diaphysaire avec lésion du cubitus distal ou PRUJ
4: Atteinte PRUJ+MI+DRUJ : Lésion de Essex Lopresti : Pas forcément de fracture associée !! Disjonction PRUJ+DRUJ avec
déchirure de la MI sur toute sa longueur. Lésion grave à ne pas manquer !
Anamnèse : Chute avec en général réception sur le poignet + torsion de l’avant-bras avec le poids du corps dessus.
Status : Hématome, tuméfaction, douleurs au niveau l’avant-bras.
Imagerie : Rx avant-bras (Face / Profil). +/- rx poignet et coude face-profil. Rechercher un espace anormal au niveau de la
PRUJ ou de la DRUJ.
En cas de doute demander un comparatif controlatéral.
Attitude :
Réaligner et BAB. Contrôler le status neuro-vasculaire
Chirurgical par ROOS dans les 12h
Toujours penser à une lésion d’Essex-Lopresti devant un avant-bras sans fracture à la radio mais anormalement
douloureux et tuméfié !
Fracture isolée de la diaphyse cubitale
Anamnèse : Choc direct contre le cubitus. Souvent dans un contexte pour se protéger, penser à de la
maltraitance (pédiatrie !! Violence conjugale, bagarre, etc…!)
Dr. B. Morattel
Status : Hématome, tuméfaction locale
Imagerie : Rx avant-bras (Face / Profil).
Attitude :
En principe conservateur par 4 semaines d’immobilisation (2-3 semaines de BAB puis AB 1-2 semaines
Entorse du poignet
Anamnèse : Chute avec réception sur le poignet
Status : Douleur et tuméfaction locale
Imagerie : Rx poignet (Face / Profil). (+/- incidences scaphoïde si doute clinique)
Penser à contrôler également les os du carpe (fracture du scaphoïde, disjonction scapho-lunaire, …)
Attitude :
Selon la clinique, une grosse entorse nécessitera une contention +/- plâtrée pour 3-4 semaines, une petite nécessitera peut-
être qu’une bande élastique. Une petite entorse peut guérir en quelques jours, une grosse entorse peut faire mal parfois
jusqu’à 3 mois !
Une douleur sur le versant cubital persistante peut être un signe d’une lésion du TFCC, en cas de doute montrer le patient à
un chef de clinique pour confirmer l’indication à une IRM et en cas de confirmation, présenter le patient au Dr Husmann.
Fracture du radius distal
Fracture la plus courante (17.5% de toutes les fractures)
Anamnèse : Chute avec réception sur le poignet
Status : Douleur et tuméfaction locale
Imagerie : Rx poignet (Face / Profil). +/- CT
Fracture Pouteau-Colles : Fracture extra-articulaire avec bascule dorsale (chute avec poignet en extension)
Fracture de Goyrand-Smith : Fracture extra-articulaire avec bascule palmaire (chute avec poignet en flexion)
Fracture de Chauffer : Fracture de la styloïde radiale
Fracture de Barton : Fracture intra articulaire avec trait palmaire (Volar Barton) ou dorsal (Dorsal Barton)
Fracture Die-punch : Enfoncement du semi-lunaire dans la colonne lunaire
Attitude :
+/- réduction fermée (sous bonne antalgie +/- doigtier japonais, +/- anesthésie intra-fracturaire)
Plâtre en position neutre (30° d’extension du poignet) pour les fractures non déplacées ou avec légère bascule palmaire
Plâtre en légère flexion – ulnadduction pour les fractures avec bascule dorsale
Conservateur : Fracture non déplacée, en principe on accepte une bascule dorsale inférieure à 20° ou palmaire inférieure à
5-10°
4 semaines d’AB suivi +/- d’une attelle velcro 2 semaines si nécessaire.
Chirurgical :
Dans les 6 à 12h
Fractures ouvertes ou atteinte neuro-vasculaire
Dans les 10 jours
En principe si une réduction fermée est nécessaire, une opération le sera aussi en raison du risque important de tassement
secondaire chez les patients porotiques. Fractures intra articulaires déplacées.
Dr. B. Morattel
Les os du carpe
Fracture du scaphoïde
Le scaphoïde est un os en forme de haricot. Sa vascularisation est rétrograde, ce qui signifie que plus la fracture est
proximale, moins elle est vascularisé et plus elle est à risque de non consolidation et pseudarthrose.
Anamnèse : Chute avec réception sur le poignet en hyper extension, en général chez une population de 15 à 40 ans.
Status : Douleur en ulnadduction (pratiquement dans tous les cas), douleurs en pronation, palpation douloureuse en dorsal,
à la base de la tabatière anatomique ou sur le tubercule palmaire, piston (pression axiale du pouce en direction du poignet),
rarement tuméfaction.
Imagerie : 4 incidences scaphoïd, en cas de doute refaire des radiographies à J10 et si persistance clinique de doute : IRM
Attitude :
Traitement conservateur :
- Arrachement millimétrique du tubercule : 4 semaines de manchette scaphoïde avec IP pouce libre
- Fracture non visible aux radios ou visible et non déplacée : 8 à 12 semaines de manchette scaphoïde avec Rx
toutes les 4 semaines
Traitement chirurgical
En principe, une fracture de scaphoïde qui se voit lorsqu’on se trouve à 2m de la radio est à opérer. Fracture déplacée
Dr. B. Morattel
- Vissage percutané dans les 10 jours
Pseudarthrose (5 à 10% des cas) Adresser au Dr Husmann
Vascularisation du scaphoïde Taux d’union selon la localisation Fracture arrachement du tubercule
Disjonction scapho-lunaire
Anamnèse : Chute avec réception sur le poignet en hyper extension, ulnadduction et supination, en général chez une
population de 15 à 40 ans pour les formes aigue. Forme chronique chez la personne âgée (50% chez les >80 ans)
Status : Douleur localisée principalement dorso-radiale, tuméfaction dorsale. Test de Watson (souvent difficile à faire en
aigu, plus facile après quelques semaines, on positionne le poignet en extension-ulnadduction, on applique une pression sur
le tubercule antérieur du scaphoïde puis on ramène le poignet en flexion-radioduction, le test est positif si on ressent un
ressaut)
Imagerie : poignet face/profil (+/- incidences scaphoïde en cas de doute sur une fracture associée), IRM
Un gap de >3mm entre le scaphoïde et le semi lunaire est considéré comme suspect.
DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) sur le profil : le scaphoïde va basculer en palmaire (Humpback deformity) et
l’angle sur le profil entre le semi-lunaire et le scaphoïde va augmenter (tracer une ligne passant par les 2 sommets du semi-
lunaire puis tracer la perpendiculaire à celle-ci. Puis tracer une 3ème ligne passant dans l’axe du scaphoïd et mesurer l’angle
entre la 2ème et la 3ème ligne, un angle de plus de 60° est pathologique.
GAP entre le Scaphoïd et le semi-lunaire Angle SL normal DISI
Dr. B. Morattel
A l’inverse, si cet angle est inférieur à 30°, on parle de VISI (Volar Intercalated Segment Instability), cela s’observe après une
lésion des ligaments luno-triquétral, un gap est visible sur la radio de face entre le semi-lunaire et le triquétrum, beaucoup
plus rare mais à ne pas manquer non plus.
Attitude :
Conservateur si lésion chronique chez la personne âgée ou si e déplacement est minime.
Réparation chirurgicale Adresser au Dr Husmann
Fracture du crochet de l’hamatum
Anamnèse : Choc direct contre le crochet, souvent avec un manche de club de golf (fracture du golfeur) ou avec le manche
d’une raquette de tennis, crosse de Hockey, batte de baseball, …
Status : Douleurs en regard du crochet, +/- hématome, +/- paresthésies du nerf cubital. (Le crochet de l’hamatum se palpe
environ 1-2cm plus palmaire et 1-2cm plus distal au pisciforme)
Imagerie : Poignet face-profil, incidence tunnel carpien, CT ou IRM
Attitude :
Conservateur si fracture non déplacée par 4 à 6 semaines d’AB. Contrôle RX à 10j et 4 semaines. 40 à 50% de non-union
mais la majorité des patients sont asymptomatiques malgré la non union
Chirurgical par excision : Pseudarthrose symptomatique, fracture avec symptômes neurologiques sur le nerf cubital
Chirurgical par vissage : Jeunes athlètes avec fracture déplacée (en discuter avec le Dr Husmann)
Fracture bien visible sur l’incidence tunnel carpien
Luxation du radio-carpienne
Accident grave qui peut être facilement manqué car le carpe se réduit très souvent spontanément. Lors d’une luxation,
souvent les ligaments s’attachant sur le semi-lunaire se rompent et le semi-lunaire reste luxé alors que le reste du carpe se
remet en place. C’est une urgence chirurgicale car la vascularisation du semi-lunaire dans cette situation est compromise et
le risque de nécrose élevé.
Anamnèse : Choc violent avec le poignet en hyperextension (luxation dorsale) ou hyperflexion (luxation palmaire)
Status : Tuméfaction souvent importante du poignet et très douloureux. +/- trouble neuro-vasculaire, parfois le semi-
lunaire peut être palpé en dorsal
Imagerie : Poignet face-profil, +/-CT.
Attitude :
Réduction fermée aux urgences si le carpe est encore luxé (en principe assez facile en tractant le poignet)
Dr. B. Morattel
Conservateur si aucune lésion ligamentaire par 4 semaines d’AB
Chirurgical urgent : semi-lunaire luxé après réduction Appel du CDC quelle que soit l’heure
Chirurgical dans les 10 jours : Semi-lunaire en place, fracture du scaphoïde et/ou disjonction scapho-lunaire et/ou triquétro-
lunaire.
Semi-lunaire luxé en palmaire après réduction Semi-lunaire luxé en dorsal après réduction
Autres fractures du carpe
La grande majorité des fractures du carpe autre que le scaphoïde ou triquetrum sont en général de petits arrachement
dorsal dans le contexte d’une entorse du poignet et sont à traiter exactement comme une entorse du poignet
Anamnèse : Divers, souvent même mécanisme qu’une entorse de poignet, ou choc direct.
Status : Souvent similaire à une entorse du poignet
Imagerie : Poignet face-profil, +/-CT.
Attitude :
En principe, conservateur par 4 semaines d’immobilisation
Dr. B. Morattel
Le pouce
Fracture de la base du 1er métacarpien
Anamnèse : Le plus souvent suite à un choc axial sur le pouce en flexion
Status : Douleurs et tuméfaction de la base du pouce. Rechercher un trouble de la rotation.
Imagerie : Pouce face/Profil +/- CT
Attitude :
Immobilisation dans un AB + Pouce (IP peut être laissée libre
Conservateur : fracture non déplacée : 4 semaines d’immobilisation, contrôle radiologique à 1-2-4 semaines
Chirurgical si déplacé (dans les 10 jours)
Entorse de la 1ème MCP et pouce du skieur
La plupart des entorses de la 1ère MCP sont des entorses simples qui se traitent par une immobilisation de quelques
semaines. Cependant, le pouce du skieur (entorse instable du ligament collatéral ulnaire (LCU)) lui se traite en principe
chirurgicalement car lorsque le LCU se déchire, l’aponévrose de l’adducteur du pouce vient s’interposes entre les moignons
du ligament (appelé lésion de Stener) et ainsi empêche la cicatrisation correcte du ligament.
Anamnèse : Torsion du pouce : rechercher une torsion en valgus
Status : Douleurs et tuméfaction au niveau de la MP.
Tester la stabilité de la MP en valgus :
Commencer par tester la stabilité du côté sain pour se faire une idée. On met le pouce en légère flexion au niveau de l’IP,
puis on exerce une force rapide en valgus pour mettre sous tension le ligament collatéral ulnaire en appliquant un contre-
appui sur le 1er métacarpe. Une fois qu’on s’est fait une bonne idée de la stabilité du côté sain, on teste le côté atteint
(après avoir fait une radio pour s’assurer de l’absence de fracture !!!) et avertir le patient que cela va lui faire mal. Ne tester
qu’une ou 2 fois car cela fait mal, en cas de doute appeler le CDC ou reconvoquer le patient lorsqu’un CDC est présent dans
l’hôpital le lendemain.
Une instabilité se traduit par un arrêt mou et une augmentation de l’ouverture en valgus lors du test par rapport au côté
sain.
Dr. B. Morattel
Imagerie : Poignet pouce, +/-IRM.
Attitude :
Toujours conservateur par 2 à 4 semaines d’immobilisation selon la clinique pour les entorses ne concernant pas le
ligament collatéral cubital, et les entorses stables du ligament collatéral cubital.
Chirurgical dans les 10 jours pour les entorses instables du ligament collatéral cubital (pouce du skieur)
En cas de lésion chronique : En discuter avec le Dr Husmann
Rhizarthrose (= Arthrose trapézo-métacarpienne)
Anamnèse : Apparition progressive de douleurs à la base du pouce. Souvent très douloureux lorsqu’on veut ouvrir un boal
par exemple
Status : Douleurs +/- déformation en regard de la TM. Grinding test dououreux
Imagerie : Pouce face/Profil
Attitude :
Attelle semi-rigide pour rhizarthrose
Infiltration cortisonnée
Chirurgical lorsque les douleurs ne peuvent plus être maitrisées par des mesures conservatrices : adresser au Dr Husmann.
Trapézectomie avec ténosuspension vs arthroplastie trapézo-métacarpienne
Dr. B. Morattel
Métacarpes et phalanges
Fracture d’un métacarpe
40% des fractures de la main
Anamnèse : Le plus souvent suite à un choc axial (coup de poing), choc direct ou mécanisme de torsion
Status : Douleurs et tuméfaction sur le dos de la main. Rechercher un trouble de la rotation.
Imagerie : Main face/oblique/profil. +/- CT si fracture de la base avec doute sur une luxation carpo-métacarpienne
Attitude :
Immobilisation dans une attelle palmaire longue ou iselin en immobilisant également les doigts longs adjacents en position
intrinsèque plus.
Conservateur : fracture non déplacée : 4 semaines d’immobilisation, contrôle radiologique à 1-2-4 semaines +/- syndactilie
de la 4e à la 6è semaine.
Chirurgical si déplacé (dans les 10 jours), si dérotation ou si raccourcissement. Fracture de la tête intra-articulaire déplacée.
On tolère jusqu’à 45° de bascule pour une fracture sous-capitale du 5è métacarpe. Les fractures isolées simple du 4è ou du
3è métacarpe se déplacent de façon exceptionnelle en raison de la forte attache aux muscles interosseux.
Fracture de phalange
Anamnèse : En général dû à un trauma direct sur le doigt ou une torsion
Status : douleurs, tuméfaction, déformation, dérotation
Imagerie : Doigt face/profil
Attitude :
Conservateur si fracture non déplacée par 4 semaines d’iselin ou attelle palmaire longue pour une fracture de P1, contrôle à
1-2-4 sem
Turbostrip 3 semaines pour une fracture de P2, contrôle Rx à J10 et J21
Turbostrip 2 à 3 semaines avec IPP libre pour une fracture de P3 contrôle à J7 et entre 2 et 3e semaine
Chirurgical si fracture déplacée avec déformation du doigt ou trouble de la rotation. Déplacement intra-articulaire.
Dr. B. Morattel
Fracture de la houppe
Anamnèse : Choc direct sur le bout du doigt (coup de marteau)
Status : douleurs, tuméfaction, hématome sous-unguéal
Imagerie : Doigt face/profil
Attitude :
Toujours conservateur si les tissus mous sont préservés. L’immobilisation n’a qu’un but antalgique, dès que la douleur
passe, toute contention peut être retirée.
Peut nécessiter de trouer l’ongle s’il y a un hématome sous unguéal de plus de 40% de la surface de l’ongle. Dans ce cas
aucun antibiotique n’est nécessaire car n’est pas considéré comme une fracture ouverte.
Luxation MP
Anamnèse : Torsion en hyperextension du doigt. (luxation palmaire très rare)
Status : douleurs, tuméfaction et impotence fonctionnelle
Imagerie : main face/oblique/profil recherche fracture de la tête associée ou luxation multiple
Attitude :
Réduction (+/- Meopa ou anesthésie locale) accentuer l’hyerextension, traction sur le doigt et pousser la base de P1 avec
l’autre main tout en ramenant le doigt dans l’axe (toujours en tractant)
Puis 10 jours d’iselin ou attelle palmaire longue suivi de 2 semaines de syndactylie, contrôle à 10j et 3 semaines. 3 semaines
d’AB + pouce si la luxation concerne la 1ère MCP.
Rarement, la plaque palmaire peut venir s’interposer et rendre la réduction bien plus compliquée, voir irréductible
Réduction ouverte dans les 24h.
Luxation IPP et IPD
Anamnèse : Torsion en hyperextension ou hyperflexion de l’articulation
Status : douleurs, tuméfaction et impotence fonctionnelle
Imagerie : doigt face/profil recherche fracture de la tête associée
Dr. B. Morattel
Attitude :
Réduction (+/- Meopa ou anesthésie commissurale) accentuer l’hyerextension ou l’hyperflexion, traction sur le doigt et
pousser la base de la phalange luxée avec l’autre main tout en ramenant le doigt dans l’axe (toujours en tractant)
Puis 10 jours de turbostrip suivi de 10 jours de syndactylie, contrôle à 10j et 3 semaines. Idem pour l’IP du pouce.
Prescrire rapidement de l’ergothérapie et avertir le patient qu’il est fréquent qu’il persiste une raideur par la suite.
Mallet finger osseux
Anamnèse : Souvent mouvement d’hyperflexion de l’IPD avec un choc
Status : douleurs, tuméfaction, flexum IPD et extension active IPD impossible
Imagerie : doigt face/profil En précisant au TRM de pas essayer de redresser le doigt avec un stylo !
Attitude :
Turbostrip 24h/24 avec une légère extension de l’IPD et nouveau contrôle de profil dans le turbostrip.
TTT conservateur : turbostrip et prescrire dès que possible une attelle de Stack sur mesure en ergothérapie pour une durée
totale de 6 semaines. Contrôle Rx après la mise en place de l’attelle de Stack (dans les 10 premiers jours idéalement), 3 sem
et 6 sem.
TTT chirurgical si le fragment est gros (>50% de la surface articulaire), s’il y a un gap important entre le fragment et la
phalange (>2mm), s’il y a une subluxation palmaire de la phalange, si le fragment ne se réduit pas correctement dans le
turbostrip. Technique d’Ishiguro, dans les 10 jours.
CAVE : Le patient ne doit jamais enlever son attelle car si l’IPD fléchit, le traitement est à recommencer à 0 ! Si toutefois
pour une raison valable il doit la retirer, il doit maintenir son IPD en extension (en s’aidant d’une table par exemple.)
Si mal traité, évolution en col de cygne
Dr. B. Morattel
Mallet finger tendineux
Anamnèse : Souvent mouvement d’hyperflexion de l’IPD sans choc (en bordant un lit ou main dans la poche)
Status : Flexum IPD extension active IPD impossible, souvent peu/pas douloureux
Imagerie : doigt face/profil En précisant au TRM de pas essayer de redresser le doigt avec un stylo !
Attitude :
Turbostrip 24h/24 avec une légère extension de l’IPD, pas de Rx de contrôle nécessaire
Prescrire dès que possible une attelle de Stack sur mesure en ergothérapie pour une durée totale de 8 semaines 24h/24
puis encore 1 mois pour la nuit et les activités à risque. En général ces patients sont bien suivis par les ergothérapeutes et il
n’est pas nécessaire de revoir le patient dans les 2 premiers mois.
CAVE : Le patient ne doit jamais enlever son attelle car si l’IPD fléchit, le traitement est à recommencer à 0 ! Si toutefois
pour une raison valable il doit la retirer, il doit maintenir son IPD en extension (en s’aidant d’une table par exemple.)
Si mal traité, évolution en col de cygne
Entorse IPP et fracture de la plaque palmaire
Anamnèse : Souvent choc axial sur le doigt avec un ballon
Status : Douleurs et tuméfaction IPP
Imagerie : doigt face/profil
Attitude :
Turbostrip 10 jours puis syndactilie 10-15 jours supplémentaire. Peut être suivi par le médecin traitant. Même traitement
avec ou sans arrachement de la plaque palmaire
Arthrose et polyarthrite rhumatoïde
Anamnèse : Installation progressive de douleurs et de déformation au niveau de la main
Status : Douleurs localisées au niveau de certaines articulations. Raideur. Déformation en coup de vent dans la PR. Nodules
de Bouchard (IPP ou d’Heberden (IPD) sur les doigts.
Déformation en coup de vent (PR) Nodules de Bouchard (IPP) et Heberden (IPD)
Imagerie : Zone douloureuse face/profil
Attitude :
En principe traitement symptomatique, antalgie simple, immobilisation temporaire (ne jamais immobiliser trop longtemps
car cela peut s’enraidir rapidement. Si échec du traitement conservateur : demander conseil au Dr Husmann. Possibilités
chirurgicales : arthrodèse/prothèse du poignet, arthrodèse STT, MP, IPP, IPD, Résection de la 1ère rangée, ….
Dr. B. Morattel
Plaies de la main
Amputations traumatiques
Les amputations de membre (bras ou jambe) sont rarissimes aux ehnv étant donné qu’en principe ils sont redirigés
directement sur le CHUV par les ambulanciers. Cependant, si la situation devait se présenter un jour, il convient de suivre la
procédure habituelle : ABC, contrôler le saignement (de préférence par pansement compressif plutôt que par garrot). Et
appeler au plus vite le CDC.
Les amputations sont à considérer comme des fractures ouvertes, ne pas oublier de donner rapidement des
antibiotiques et de faire un bilan radiologique (du membre amputé et de l’amputat quand celui-ci est disponible)
Concernant les amputations de doigts :
Amputation fraiche (< 6h) sans la partie manquante ou dégantage : ad moignon, prise en charge sur Yverdon
Amputation fraiche et nette (<6h) avec le doigt amputé bien conservé, niveau d’amputation proximal à l’IPD,
amputation du pouce ou toute amputation pédiatrique : Pansement compressif sur la main, emballer l’amputat
dans des compresses légèrement humide, mettre dans un emballage hermétique puis mettre le tout dans de
l’eau avec des glaçons. Avis +/- transfert au centre de la main au CHUV (AVEC l’AMPUTAT !)
Autre (amputation >6h, amputation distale à IPD, amputation très souillée, amputation pas nette, …) appel du
CDC pour prise de décision
Conservation d’un amputat Dégantage Rx de la main + amputat
Lésion d’un tendon extenseur
Anamnèse : Plaie sur le dos de la main
Status : Explorer les plaies !! Un tendon ça bouge, la lésion du tendon n’est pas forcément en regard de la plaie, cela
dépend de la position du doigt et du poignet lors de l’accident. Si le tendon est visible dans la plaie, il convient de l’explorer
convenablement, voire parfois d’agrandir la plaie afin de mieux visualiser le tendon, et de faire bouger le doigt et le poignet
en flexion-extension. Tester l’extension des doigts avec la main à plat sur une table et demandez au patient de lever un
doigt après l’autre. En cas de doute : appeler un CDC ou un MC
On distingue 8 zones
Dr. B. Morattel
Imagerie : Pas forcément nécessaire dans l’urgence. Parfois l’US ou l’IRM peut aider.
Attitude :
Si la lésion est de moins de 50% du tendon : Immobilisation 2 à 4 semaines, rééducation en ergothérapie
Si la lésion est de plus de 50% Suture aux urgences par 1 point de Kessler modifié à l’ethibond de bon calibre complété
par un surjet épitendineux de PDS, prolène ou ethilon de plus petit calibre peut être fait aux urgences par un assistant
entrainé.
Si l’assistant ne l’a jamais fait ou n’est pas sûr de lui, appel d’un CDC ou MC la journée. En dehors des heures « ouvrables »,
refermer la peau et reconvoquer le patient dans les 48h pour une exploration et suture par quelqu’un de confirmé.
Immobilisation dans un plâtre dans une position diminuant la tension sur le tendon (ou attelle thermoformée
pour doigt pour les zones 1 à 3) en fonction de la zone atteinte avec protocole de rééducation en ergothérapie.
Rediscuter avec CDC ou MC du protocole de rééducation en ergothérapie
Avertir le patient que les suites vont être longues (2-3 mois)
En cas de lésion chronique, demander l’avis au Dr Husmann
Lésion d’un tendon fléchisseur
Anamnèse : Plaie palmaire profonde, souvent avec lésion d’un ou 2 nerfs digitaux.
Status : Explorer les plaies !! Un tendon ça bouge, la lésion du tendon n’est pas forcément en regard de la plaie, cela
dépend de la position du doigt et du poignet lors de l’accident. Si la plaie est profonde et qu’une lésion de la gaine est
visible, il convient de faire une exploration au bloc opératoire. En cas de doute appeler le CDC ou MC, ou en dehors des
heures suturer la peau et reconvoquer le patient le lendemain. Immobilisation plâtrée jusqu’à l’exploration au bloc.
Tester les fléchisseurs en posant la main, dos sur la table. Bloquer les autres doigts et tester le FDP en bloquant l’IPP, puis
tester de FDS en bloquant les autres doigts (comme ci-dessous).
Imagerie : Pas forcément nécessaire dans l’urgence. Parfois l’US ou l’IRM peut aider.
Attitude :
Une exploration correcte d’un fléchisseur ou une suture se fait au bloc opératoire. A suite se fait selon un protocole de
rééducation précis qui sera précisé par l’opérateur. L’exploration chirurgicale peut se faire dans les 24-48h après la lésion. Si
aucun opérateur ne sait suturer de fléchisseur dans un délai rapide, adresser le patient au centre de la main.
Lésion d’un nerf
Anamnèse : Plaie palmaire profonde en regard d’un pédicule
Status : Perte de sensibilié distale à la plaie
Imagerie : En principe pas nécessaire
Dr. B. Morattel
Attitude :
Si la plaie est distale au 1/3 distal de P2 (distale à l’IP pour le pouce) une suture de nerf n’est en principe pas possible car le
nerf fait de multiples ramifications à partir de ce niveau. Une suture simple suffit et informer le patient qu’il peut peut-être
récupérer de la sensibilité au bout de 12 mois.
Si la plaie est proximale aux niveaux ci-dessus, si nécessaire faire quelques points de rapprochement, un pansement
bétadiné et adresser le patient au centre de la main selon les délais qu’ils proposent lors de l’appel du médecin de garde sur
place.
Lésion d’une artère
Anamnèse : Plaie palmaire profonde en regard d’un pédicule. En principe, pratiquement toujours associé à une lésion d’un
nerf.
Status : Selon la localisation. Faire un pansement compressif (pas de garrot ! Sauf si pas possible autrement) Test d’Allen si
la lésion est proximale
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
Si la plaie est distale au 1/3 distal de P2 (distale à l’IP pour le pouce) une suture d’artère n’est en principe pas possible car
l’artère fait de multiples ramifications à partir de ce niveau. Une suture simple suffit avec un pansement compressif sans
effet garrot.
Si la plaie est proximale aux niveaux ci-dessus, un pansement bétadiné compressif et adresser le patient au centre de la
main selon les délais qu’ils proposent lors de l’appel du médecin de garde sur place.
Ongle
Hématome sous unguéal
Anamnèse : Choc direct contre le bout du doigt
Status : Hématome sous unguéal visible.
Imagerie : Doigt F/P
Attitude :
En cas de fracture de houppe, cela ne change pas le traitement. Ce n’est pas considéré comme fracture ouverte.
Si hématome spontanément drainé en distal : pansement rembourré quelques jours, pas de contrôle nécessaire.
Si hématome < 40% de la surface de l’ongle : antalgie simple, aucun geste ou contrôle supplémentaire nécessaire
Si hématome > 40% : drainer l’hématome Désinfecter l’ongle et effectuer 2 trous à l’aide d’une aiguille rose en tournant
l’aiguille sur elle-même, en général une anesthésie n’est pas nécessaire. Pansement rembourré quelques jours. Pas de
contrôle nécessaire.
Dr. B. Morattel
Avulsion de l’ongle
Anamnèse : Trauma direct, écrasement
Status : Avulsion complète ou partielle. Rechercher plaie sous unguéale à suturer
Imagerie : Doigt F/P
Attitude :
En cas d’avulsion proximale ou complète Désinfection large, anesthésie en bague, finir de décoller l’ongle et le laisser
tremper dans de la bétadine. Suturer le doigt ou le lit de l’ongle (vicryl 4.0 ou 5.0 pour le lit de l’ongle). Puis découper
l’ongle (ou découper une seringue pour fabriquer une sorte de prothèse unguéale lorsque l’ongle n’est pas disponible) et le
remettre en place fixé par un gros point en croix allant d’un bourrelet à l’autre (ethilon 4.0 ou 3.0) à laisser en place 3
semaines. Ne jamais suturer à travers l’ongle !
Avertir le patient que la repousse ne sera pas belle, fine et cassant, et qu’il faut compter 2-3 repousses complètes avant que
l’ongle reprenne une forme normale
Paronychie
C’est une infection autour de l’ongle, à ne pas confondre avec un panaris qui est une infection de la pulpe
Anamnèse : Début progressif, sensation que « ça tappe »
Status : Rougeur, chaleur et tuméfaction de la base de l’ongle, parfois un peu de pu peut sortir de la base.
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
Paronychie débutante (sans collection) : Bains de Dakins (3x/j) avec pansements goudronnés entre les bains de dakins
(Ichtholan crème)
Paronychie avec abcès : Lamellectomie : Anesthésie en bague puis décollement d’une fine lamelle de l’ongle sur toute sans
longueur jusqu’à la matrice. Ceci permet d’évacuer le pu qui se trouve sous l’ongle (ce qui n’est en principe pas le cas lors
d’une simple incision). Pansement jelonet + bétadine crème, contrôle entre 48 et 72h.
Antibiotiques uniquement chez des patients immunodéprimés
Dr. B. Morattel
Infections
Phlegmon des fléchisseurs
Anamnèse : Début progressif, souvent anamnèse de plaie type piqûre de rosier, morsure de chat, objet sale…
Status : Rougeur, chaleur et tuméfaction du doigt avec douleurs le long du fléchisseur à l’extension passive du doigt.
Douleurs à la palpation du trajet du fléchisseur.
Un labo à la recherche des paramètres infectieux est nécessaire en cas de suspicion.
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
Ad drainage au bloc dans les 6h. En principe pas d’antibiotique avant le bloc opératoire sauf en cas d’état septique du
patient.
Panaris
C’est une infection de la pulpe, à ne pas confondre avec une paronychie qui est une infection autour de l’ongle
Anamnèse : Début progressif, sensation que « ça tappe »
Status : Rougeur, chaleur et tuméfaction de la pulpe
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
Drainage par une petite incision latérale longitudinale, rinçage.
Dr. B. Morattel
Phlegmon du dos de la main
Anamnèse : Début progressif, souvent suite à une plaie dorsale négligée
Status : Rougeur, chaleur et tuméfaction du dos de la main. Rechercher un trajet lymphangitique
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
En fonction de la sévérité. Antibiotiques IV (augmentin 2.2) une dose aux urgences puis 10 jours d’augmentin per os.
Immobiliser la main et tous les doigts dans une attelle plâtrée et contrôler aux 2 jours.
Incision – drainage que pour les cas graves.
Autre
Tendinite de De Quervain
Tendinite de la 1ère coulisse des extenseurs, principalement de l’adducteur du pouce
Anamnèse : Début progressif. Touche souvent les femmes venant d’accoucher et qui allaitent leur bébé (retiennent la tête
du bébé avec le pouce en forçant l’adduction)
Status : Parfois tuméfaction, test de Finkelstein (ulnadduction du poignet avec le pouce fléchit douleurs +++)
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
Rechercher dans l’anamnèse le mouvement provoquant et essayer de changer ses habitudes pour plus le faire.
AINS locaux, +/- per os. Eventuellement attelle immobilisant le pouce. Infiltration.
Cas graves et réfractaires après au moins 6 mois de traitement bien conduit : éventuellement opération.
Tendinite
Au niveau de la main, il existe une multitude de tendinites.
Anamnèse : Début progressif. Chercher un mouvement répétitif fait par le patient.
Status : Parfois tuméfaction, stress test, palpation du tendon douloureuse
Imagerie : En principe pas nécessaire
Attitude :
Rechercher dans l’anamnèse le mouvement provoquant et essayer de changer ses habitudes pour plus le faire. (par
exemple mettre un petit coussin pour surélever le poignet chez une secrétaire avec une tendinite des extenseurs lorsqu’elle
tape à l’ordinateur.
AINS locaux, +/- per os. Immobilisation +/-Infiltration.
Avertir le patient qu’il n’existe pas de traitement miracle et que la guérison sera longue !
Tunnel carpien
Anamnèse : Début progressif. Douleurs / fourmillements dans les 3 premiers doigts, réveils nocturnes, …
Status : Tinnel, Phalen
Imagerie : En principe pas nécessaire. Un ENMG peut par contre être nécessaire chez un neurologue
Attitude :
Dr. B. Morattel
Tunnel carpien débutant ou alors sévère en attendant l’opération : Attelle type Spencer à porter principalement la nuit.
Adresser le patient au Dr Husmann
Doigt à ressaut (ténosynovite sténosante)
Anamnèse : Début souvent progressif mais peut se manifester directement par un doigt « bloqué » en flexion.
Status : Douleurs à la palpation de la poulie A1 lors de la mobilisation passive du doigt. Parfois ressaut perceptible.
Imagerie : En principe pas nécessaire.
Attitude :
Infiltration pour les cas léger
Sinon adresser le patient au Dr Husmann pour une ténolyse chirurgicale.
Dupuytren
Anamnèse : Début progressif sur plusieurs années. Indolore
Status : Nodules palmaires, parfois extension impossible des doigts
Imagerie : En principe pas nécessaire.
Attitude :
Si le patient désire une chirurgie, adresser au Dr Husmann. Aucune urgence, intervention que si le patient est gêné.
Kyste du poignet
Anamnèse : Début progressif douloureux ou inesthétique
Status : Souvent palpable sur la face dorsale du poignet ou dans la gouttière du pouls
Imagerie : En principe pas nécessaire. Eventuellement IRM en cas de doute clinique
Attitude :
AINS locaux, Attelle type Spencer
Si le patient désire une chirurgie, adresser à un MC ou CDC qui est d’accord d’opérer le patient.
Kyste des doigts
On distingue 4 principaux kystes. Les « nodules de Bouchard » au niveau IPP et les « nodules d’Heberden » qui sont associés
à l’arthrose des doigts. Les kystes de poulies et les kystes tenosynoviaux qui eux peuvent parfois être douloureux.
Anamnèse : Début progressif, en principe les nodules de Bouchard et d’Heberden sont indolores mais plutôt inesthétiques.
Les kystes de poulie ou ténosynoviaux eux peuvent être gênant ou douloureux.
Status : Nodule bien visible en dorsal de l’IPP (Bouchard) ou de l’IPD (Heberden) en principe pas directement douloureux,
l’arthrose sous-jacente peut être douloureuse. Un kyste de poulie peut être palpable en général sous forme d’une petite
bille douloureuse en regard d’une poulie. Un kyste ténosynovial va bouger avec le tendon.
Imagerie : En principe pas nécessaire. Eventuellement Doigt F/P pour l’arthrose associée aux nodules de Bouchard et
d’Heberden. US ou IRM en cas de doute pour les autres kystes.
Attitude :
Bouchard-Heberdon : en principe aucun traitement, ou alors traitement de l’arthrose des doigts.
Poulie – tenosynovial : AINS locaux ou excision chirurgicale si le patient est très gêné
Dr. B. Morattel
Lésion de poulie
Anamnèse : Douleur vive en regard d’une poulie lors d’un effort continu avec un doigt. Lésion typique de la pratique de
l’escalade
Status : Douleurs en regard de la Poulie A1 – A2, parfois corde d’arc palpable
Imagerie : En principe pas nécessaire.
Attitude :
Prescrire une bague de poulie en ergothérapie à porter 4 semaines puis 4 semaines supplémentaires pour les activités à
risque. Pas d’escalade minimum 3 à 6 mois.
Lésion de dossière
Anamnèse : Souvent suite à un choc contre le dos de la main en regard de la MCP ou dans le cadre d’une PR.
Status : Le tendon se « luxe » à la flexion dans une des commissures adjacente. Souvent peu douloureux.
Imagerie : En principe pas nécessaire.
Attitude :
Dans le cadre d’une PR : aucun
Post-traumatique dans les 6 premières semaines : Attelle d’extension 4 à 6 semaines.
Chronique post traumatique : Réparation chirurgicale
Corps étranger
Anamnèse : Souvent anamnèse assez précise du patient.
Status : selon la localisation du corps étranger
Imagerie : Rx ou US de la zone concernée si nécessaire
Attitude :
Aigu ou si gêne clairement explicitée par le patient: Exploration et si possible extraction. Attention à ne pas blesser de
structure noble. Si le corps étranger ne peut pas être enlever dans un temps raisonnable aux urgence suture simple et
reconvoquer pour une exploration au bloc opératoire. En fonction du corps étranger et de la localisation en discuter avec le
CDC de garde, par exemple une grosse écharde sur le trajet d’un fléchisseur peut se transformer en phlegmon d’ici le
lendemain matin !
Chronique : Aucun traitement
