URGENCES

CHIRURGICALES
NEONATALES
 Introduction
 Définition PLAN:
 Urgences thoraciques
1-Atrésie de l’œsophage 2-Hernie
diaphragmatique
 Urgences abdominales
1)Atrésie duodénale
2)Atrésie de l’intestin grêles 3)Atrésie du
colon
4) Aganglionose colique ou maladie de
Hirschsprung
5)Imperforation anale
6) Iléus méconial
7) Péritonite méconiale
8) Entérocolite aiguë ulcéro-nécrosante
9) Volvulus de l’intestin sur mésentère commun
 Urgences uro-génitales:
1)Torsion testiculaire néonatale 2)Kyste
ovarien compliqué
 Les urgences parietales:
1) Omphalocéle
2) laparoschisis
 CAT
 INTRODUCTION

Les urgences chirurgicales du nouveau-né

comprennent les urgences néonatales
liées à une anomalie congénitale et
celles, éventuellement plus tardives,
consécutives à une pathologie acquise.
 DEFINITION

Situation pouvant relever d’un état

congénital ou acquis nécessitant une
chirurgie d’urgence et survenant entre
0 et 28 jours.
URGENCES THORACIQUES
ATRESIE DE L’ ŒSOPHAGE
Définition :

Il s’agit d’une malformation congénitale de

l’œsophage résultant d’un trouble de
l’embryogenèse entre la 4e et la 6e semaine du
développement.
Celui-ci est interrompu
et se termine en
cul-de-sac.
Fréquence 1/3000 à 1/4500 naissance

anténatal
Hydramnios
cul de sac œsophagien à l ’échographie
ou à la naissance
butée sonde gastrique
 Les différentes formes d’atrésie de l’ œsophage

Type I Type II Type III Type IV Type V

Atrésie isolée Atrésie avec Atrésie avec Variante du Deux ou
Sans fistule fistule trachéo- fistule trachéo- Type III plusieurs
œsophagienne œsophagienne fistules
dans le segment dans le segment inférieur.
supérieur le plus freq.
Dépistage d’une atrésie de l’œsophage
Seules les atrésies de types I et II peuvent être suspectées
à l’échographie lors du deuxième ou troisième mois de
grossesse : .Hydramnios
.Estomac non visible

Dépistage systématique à la naissance à l’aide d’une sonde

flexible que l’on pousse dans l’œsophage pour vérifier sa
continuité.
 Diagnostic post-natal:
-Ddétresse Rrespiratoire
- stase salivaire
- Butée de la sonde gastrique 8-10cm
de l’arcade dentaire
- test à la seringue
opacification avec 5 cc d’air
Si le dépistage n’est pas fait, il faut
être alerté par :
Hypersialorrhée avec alimentation
impossible
Fausses routes, encombrement
bronchique, détresse respiratoire
D’éventuels signes de l’association
d’autres malformations
IL FAUT:

vérifier la perméabilité par sonde nasale (sonde ni

trop molle ni trop dure) jusque dans l’estomac

injecter de l’air provoquant un bruit hydroaérique à

hauteur de l’estomac.

La radiographie thoraco-abdominale permet de voir le

cul de sac œsophagien supérieur et détermine le type
d’atrésie selon l’aération d’aval et les éventuelles
anomalies associées (vertèbres squelette , silhouette
cardiaque).
 EVOLUTION

Dès la première tétée ou par salivation répétée

risque d’inondation trachéo-bronchique
pouvant provoquer des lésions pulmonaires
graves.
 LE SYNDROME VACTERL

Il s’agit d’un syndrome polymalformatif

Vertébrales : hémivertèbre, scoliose, malformation des côtes.

Ano-rectales : imperforation anale, sténose intestinale.
Cardiaques : CIV, tétralogie de Fallot, PCA
Trachéo- œsophagien : trachéomalacie, atrésie de l’œsophage.
Rénales : rein en fer à cheval, anomalie des uretères ou de l’urètre,
absence d’un des deux reins.
« Limb » : anomalie des membres (doigts surnuméraires, membre
atrophié,…)
 CAT
-Mise en condition(sonde gastrique, abord veineux,
collecteur d’urine)
- Pas d’alimentation enterale

-Recherche d’autres malformations

-Le transport de l ’enfant doit être en position assise

-Aspiration régulière du cul de sac supérieur

-Nutrition parentérale jusqu'au contrôle de l ’anastomose

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
Anomalies de l’organogénèse du diaphragme.

La plus fréquente est hernie congénitale des coupoles

diaphragmatiques

Migration des viscères abdominaux dans le thorax.et

compression des poumons par les viscères herniés
surtout le foie.

CONSEQUENCES :

•DIMINUTION DU NOMBRE D’ALVEOLES

•HTAP AVEC PERSISTANCE DE L’EFFET DE SHUNT

 1/5000 naissances vivantes

Diagnostic est anténatal

Hernie postérolatérale gauche ++

Malformations associées: cardiaque, anomalies

chromosomiques, Poumon dysplasique…

Pronostic = fonction pulmonaire ++

C.A.T

Prise en charge en salle de naissance

Pas de ventilation au masque !
- Intubation, ventilation
- Voie veineuse
- Vidange gastrique Stabilisation
préopératoire
URGENCES ABDOMINALES
 1-ATRESIE DUODENALE
- Fréquence: 1/6 000 naissances.
- C’est une interruption de la continuité du duodénum,
complète ou incomplète.
- L’obstacle le plus souvent est sous-vatérien que sus-vatérien.
- Le pancréas annulaire n’est qu’une forme particulière
d’atrésie.
- un défaut du développement du duodéno-pancréas entre la
5ème et la 7ème semaine.
TABLEAU CLINIQUE:

le tableau clinique est celui d’une occlusion néonatale

haute:

- Vomissements dans les premières heures de vie:

• bilieux lorsque l’obstacle est sous-vatérien,
•ils sont clairs.
•Ballonnement épigastrique

- Un simple examen radiologique ASP permet de

confirmer le diagnostic:
- La présence d’air en aval de la zone distendue indique
qu’il s’agit d’un obstacle incomplet.
 CAT thérapeutique:
- Mise en condition
- Sonde gastrique pour aspiration
- rétablir la continuité digestive:
.soit par anastomose directe avec ou
sans plastie de la portion dilatée
.soit par résection d’un diaphragme
muqueux.
2-ATRESIE DE L’INTESTIN GRELE
Fréquence:1/10000-15000 naissances.
- Elles surviennent après la période d’organogenèse et sont dues à
un accident de la croissance
- Pas de malformations associées.
- Elles sont la conséquence d’un ou plusieurs accidents mécaniques
(volvulus partiel, invagination, bride)
ou vasculaires, entraînant l’ischémie ou la nécrose d’un segment
intestinal pendant la vie fœtale.
La conséquence de ces phénomènes est une interruption de la
continuité de l’intestin, complète ou incomplète.
diagnostic

- Diagnostic prénatale par l’échographie

Sinon tableau clinique d’une occlusion néonatale haute
. vomissements
.ballonnement abdominal
.sans émission méconiale normale.
.L'ASP: image en faveur d’une occlusion haute.

Traitement:

- résection intestinale limitée

- une anastomose termino-terminale en un temps
- une dérivation temporaire est nécessaire pour permettre la
croissance ou la revascularisation du segment déficient, durant
6 à 8 semaines où une nutrition parentérale totale est
indispensable.
3-Atrésie du côlon

Liée à un accident de croissance intestinale Rare

Réalise un tableau d’occlusion intestinale aigue
basse

Traitement:

-Dérivation suivie d’un rétablissement de la

continuité précoce
- anastomose des deux segments
4-Aganglionose colique ou maladie de
Hirschsprung

Pas de diagnostic prénatal

Il s’agit d’une anomalie de l’innervation
motrice du côlon ou de l’intestin,
caractérisée anatomiquement
par l’absence de plexus nerveux sous-
muqueux.( 30ème et le 60ème jour de la
gestation).
Le côlon non innervé ne peut propulser
le bol fécal, et le côlon d’amont se
distend passivement (mégacôlon
congénital).
Diagnostic
- tableau d’occlusion basse :
.une distension abdominale globale,
.un retard à l’élimination du
méconium
.accompagné de vomissements
tardifs.
Le diagnostic clinique est étayé par la
montée d’une sonde rectale qui permet
l’évacuation de méconium.
-l’ASP: une distension colique avec une
disparition des haustrations
-Prise en charge
- la sonde rectale
S’il est inefficace ou état général
altéré: une exploration chirurgicale
s’impose ce qui permet la confection de
colostomie en zone saine avec biopsie.
 Imperforation anale
malformation anorectale
(MAR).
C’est l’absence d’anus visible
ou en place à la naissance.
C’est une embryopathie et
les malformations associées,
urinaires ou génitales.
.
6-iléus méconial:

C’est l’obstruction de la lumière de l’iléon terminal

par du méconium durci et anormal.
L’étiologie la plus fréquente la mucoviscidose (98%).

L’iléus méconial peut être reconnu lors d’un

diagnostic prénatal par l’association d’un grêle
hyperéchogène et d’une distension.
7-péritonite méconiale:
La péritonite méconiale est liée à une perforation
digestive Prénatale.
Elle s’associe volontiers à une atrésie et
mucoviscidose.
La péritonite méconiale peut être reconnue à
l’échographie prénatale.
La présence de calcifications à l’ASP est très
fréquente : diagnostic différentiel de
mucoviscidose.
Le traitement est chirurgical.
 8-Entérocolite ulcéro-nécrosante:
Urgence digestive médico-chirurgicale néonatale !

Atteinte grêle et/ou colon:

.Nécrose ischémique et hémorragique
.Pneumatose sous muqueuse et/ ou sous séreuse
Facteurs de risque:
.Prématurité, alimentation
.Infection
.Situation hypoxie-ischémie
cliniques:

 RG, ballonnement abdominal, rectorragies AEG, choc

infectieux

radiologiques:

Dilatation des anses

Pneumatose digestive, pneumopéritoine

biologiques:

 CRP, acidose métabolique, thrombopénie, CIVD

TRAITEMENT
Médical:
Arrêt alimentation entérale, aspiration digestive.
Antibiothérapie: Céphalosporine 3e G +
métronidazole + aminoside
Maintien hémodynamique

Chirurgical:
iléostomie en zone saine
Rétablissement secondaire de la continuité
Complication: Sténoses intestinales séquellaires
 9-volvulus de l’intestin :

accident est rare, responsable de nécrose totale de l’intestin grêle.

C’est un trouble de la croissance de l’anse intestinale primitive
entre 8 et 9 S° de gestation
.
cliniquement :
-vomissement bilieux.
- un abdomen douloureux.
- Défense.
- L’émission de selles sanglantes.
Tardivement souffrance ischémique de l’intestin.

Le traitement permet de détordre l’intestin et de le

positionner en mésentère commun complet pour
prévenir les récidives.
LES URGENCES URO-GENITALES
1/ Torsion testiculaire néonatale
survient préférentiellement chez le nouveau-né et
l’adolescent.
Chez le nouveau-né, elle est très souvent méconnue,
bien qu’elle soit la cause la plus fréquente d’ anorchidie
unilatérale.

Elle est :
Soit prénatale : pas de douleur.
asymétrie testiculaire.
Soit postnatale: en qq heures ou qq jours se constitue
une grosse bourse douloureuse, avec un liquide un peu
foncé.

TRAITEMENT :
rapide par simple scrototomie
2:Kyste ovarien compliqué:

Diagnostic échographique anténatal (dernières

semaines) .
Apparition de cloisons et de sédiments à
l’intérieur du kyste une complication
hémorragique, une torsion.
Si le kyste folliculaire non compliqué est >3cm
une ponction écho-guidée est indiquée
le kyste compliqué devra être opéré.
LES URGENCES PARIETALES
OMPHALOCÈLE ET LAPAROSCHISIS
 Diagnostic anténatal l’accouchement
peut être programmé dans un centre
spécialisé

DÉPERDITION THERMIQUE ET HYDRO ÉLECTROLYTIQUE

RISQUE INFECTIEUX
OMPHALOCÈLE

La fréquence : 1/5000 naissances.

C’est une embryopathie les malformations

associées sont fréquentes :chromosomiques,
cranio-faciales , cardiaques…

Pronostic: bon si omphalocèle isolé

 C’est l’absence de fermeture de la paroi ventrale de
l’embryon avant la 9ème semaine de gestation (11 SA)
se présente comme une large hernie, centrée par le
cordon ombilical, où les viscères extériorisés sont
protégés par un sac.

La taille de l’ouverture pariétale est variable, de la

simple hernie contenant quelques anses grêles,
jusqu’à l’omphalocèle géante( foie ).

Le contenu du sac et la taille de l’omphalocèle sont

des critères pronostiques importants
LAPAROSCHISIS

Fréquence 1/10000 naissances. Plus rare

que l’omphalocèle.
Association fréquente à une prématurité et
ou une hypotrophie.
.
Il s’agit d’un défaut de la croissance pariétale,
probablement d’origine vasculaire, pendant la
phase finale de la délimitation pas
d’anomalies associées

Il s’agit d’un défaut latéro-ombilical droit,

sans sac, les anses intestinales baignent dans
le liquide amniotique. L’aspect des anses est
encouenné et cartonné, à des degrés variables.
Les anses sont reconnues extériorisées,
flottant dans le liquide amniotique, épaissies et
peu mobiles.

Une hypotrophie fœtale modérée est très

fréquemment observée.

L’aspect des anses et la qualité de la

vascularisation mésentérique peuvent fournir
des indications sur le pronostic
 TRAITEMENT

Prise en charge de l’omphalocèle et

laparoschisis
Mise en condition: REA
- Apports HE : 20 à 60 ml/kg/h -
Réchauffement
- Sac à grêle
- La réintégration des anses : tolérance
ventilatoire et hémodynamique
 Traitement chirurgical
omphalocèle
•Si petit volume : réintégration immédiate
• Si volumineux: Pansement compressif
•Réintégration progressif
•Fermeture plaque J8-J10
LAPAROSCHISIS:

Réintégration et fermeture en 1 seul temps

Si instabilité ou prématuré réintégration
progressive (SCHUSTER)
Technique de Schuster : deux feuilles de Silastic permettant réintégration progressive